Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ангиография принеотложных состояниях

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. МОСКВЫ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

^ _ На правах рукописи

РГ6 од

2 2 |>{Д|] 1235 ' УЛК б1613/14"<)73-755-4_085

БЕЛОЗЕРОВ Георгий Евгеньевич

АНГИОГРАФИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

СОСТОЯНИЯХ (Причины и профилактика осложнений)

14.00.27 —Хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Московском городском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор РАБОТНИКОВ B.C.

доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ П.А.

доктор медицинских наук, профессор КРИВЕНКО Э.В.

Ведущая организация — Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Защита состоится «. /С?.....» ....... 1995 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д—155.02.01 Московского городского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского городского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан « ..1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

ГУЛЯЕВ A.A.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Ангиография и рентгено-эндоваскулярная хирургия продолжают оставаться новым направлением клинической медицины. Ангиография сохраняет свою значимость несмотря на интенсивное развитие современных неинвазивных методов диагностики.

Неотложная ангиография отличается рядом особенностей, которые связаны с тяжестью общего состояния больного, необходимостью коррекции изменений гом'еостаза, необходимостью быстрого установления точного топического диагноза для оперативного выбора правильной лечебной тактики. Проведение Енутрисосудистых катетерных манипуляций в таких условиях значительно повышает опасность осложнений, что требует знания мер их профилактики и лечения. Имеющиеся в литературе работы посвяшень; главным образом методологическим особенностям и осложнениям плановой ангиографии. Кроме того, в них рассматриваются лишь некоторые частные аспекты этой проблемы (Ю. С.Петрссян, 1Э77; И.Х.Рабкин, 1977; Л.И.Клио-нер, В.Р.Мамулашвили, 1985; Н.Ь.АЬгатэ, 1983 и др.). Первые работы, посвященные проблеме неотложной ангиографии были выполнены в НИИ скорой помощи им.Н. В. Склифосовского (Ю.С.Иоффе. 1964; В.В.Лебедев, 1969). Однако, неизученными являются вопросы, посвященные условиям возникновения осложнений ангиографии при неотложных состояниях, мерам их профилактики и лечения. Вместе с тем, правильная организация неотложных ангиографических исследований, знание условий возникновения осложнений. путей их предупреждения и лечения определяют безопасность больного, целесообразность проведения эндоваскулярного вмешательства и его тактику. Это определяет необходимость научного анализа большого клинического материала с позиций возникающих при ангиографии осложнений, определении их частоты и характера, оценке патогенетических механизмов их возникновения, разработки принципов их профилактики и лечения, пересмотра применяемых при неотложных состояниях методик ангиографии.

Цель работы. Усовершенствование ангиографической диагностики и стандартизация методик неотложной ангиографии на основе анализа осложнений.

Задачи исследования.

1.Усовершенствование и стандартизация методик неотложной ангиографии.

2.Изучение частоты, характера и патогенетических механизмов осложнений. возникающих при неотложной ангиографии.

3.Разработка классификации осложнений при неотложной ангиографии.

4.Разработка методов профилактики и лечения осложнений неотложной ангиографии.

Научная новизна. Настоящая работа является первым отечественным исследованием, основанным на большом клиническом материале, разработанным в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за 11 лет. Впервые в стране произведен анализ осложнений, возникающих при различных неотложных ангиографических исследованиях и рентгено-эндоваскулярных вмешательствах. Впервые разработана классификация ангиографических осложнений, возникающих при исследовании больных с неотложными состояниями. На основе созданной классификации разработаны комплексы мер профилактики и лечения ангиографических осложнений. На основании анализа более 29 тысяч ангиографических исследований даны практические рекомендации к применению каждого метода при различных неотложных состояниях. Представлен критический анализ каждого ангиографического метода в зависимости от возникающих при этом осложнениях.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили разработать комплекс мер профилактики возникновения ангиографических осложнений при неотложных состояниях. На основании проведенных исследованш и стандартизации ангиографических методик, а также применения разработанных мер профилактики удалось снизить число осложнений, возникавши;

фи неотложных рентгеноэндоваскулярных вмешательствах, что соответственно позволило уменьшить время проведения больного в стационаре.

Внедрение в практику. Научные выводы и рекомендации работы внедрены в клиническую практику и применяются в работе отделения ангиографии и эндоваскулярной хирургии Московского городского НИИ скорой помада им.Н.В. Склифосовского. ЦВКГ N 3 им. А.А.Вишневского.

По теме диссертации имеются 2 рационализаторских предложения.

Апробация диссертации состоялась 15 февраля 1995 г. на совместном шседании Проблемно-Плановой Комиссии (ППК) N 3 "Острая кровопотеря", 1ПК N 5 "Неотложная хирургия сосудов", ППК N 6 "Хирургические заболе-¡ания и повреждения нервной системы" Московского городского НИИ скорой юмощи им.Н. В. Склифосовского.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

¡а:

* Всесоюзном симпозиуме по ангиографии, Москва, 1977 г.

* Республиканской научной конференции хирургов Украины, Харьков, 1981 г.

* IX Всемирном Конгрессе Кардиологов, Москва, 1982 г.

* Всесоюзном симпозиуме по ангиографии, Москва, 1982 г.

* XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, Таллин, 1984 г

* Заседании секции ангиологов Московского научного общества рент

генологов и радиологов, Москва, 1984 г. и 1992 г.

* Городской научно-практической конференции "Тромболитическая терапия в неотложной кардиологии", Москва, 1986 г.

* I Республиканской научно-практической конференции Казахстана "Рентгено-контрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия", Алма-Ата, 1986 г.

* Всесоюзной научной конференции с участием иностранных специа-

листов "Хирургическое лечение острых нарушений коронарного кровообращения", Иркутск, 1987 г.

* IX Всесоюзном симпозиуме по ангиографии, Москва, 1989 г.

* Международном симпозиуме СССР-ФРГ, Москва, 1989 г.

* I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов.Москва, 1990 г.

* Пленуме проблемной комиссии по неотложной хирургии. Ярославль, 1994 г.

* Четвертой сессии общего собрания РАМН. Москва, 1995.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, имеет 26 таблиц и 42 рисунка, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (библиографический указатель содержит 309 отечественных и зарубежных источника).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу данной работы представляет анализ результатов 29832 ангк-ографических исследований и эндоваскулярных вмешательств, проведенных у 14885 больных за 11 лет. Из них 10205 исследований у 4860 больных (34,2%) выполнено по экстренным показаниям. 19627 ангиографических исследований у 9347 других больных (65.8%) произведены в плановом порядке. Кроме того, проанализированы результаты ангиографических исследований , проведенных за последние 3 года с помощью неионного контрастного вещества - Омнипак.

Больные, которым проводились ангиографические исследования и эн-доваскулярные хирургические вмешательства, были госпитализированы в институт бригадами скорой медицинской помощи с различными неотложными

заболеваниями. Это больные острым крупноочаговым инфарктом миокарда и другими формами ишемической болезни сердца, острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, острыми субарахноидальными кровоизлияниями различного генеза, в том числе с артериальными и арте-рио-венозными аневризмами головного мозга, опухолями головного мозга с осложненным течением, черепно-мозговой травмой, желудочно-кишечными и легочными кровотечениями различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмами различных отделов аорты с разрывом или расслоением, острой или хронической ишемией нижних и верхних конечностей, ише-мическими синдромами органов брюшной полости и забрюшиниого пространства, травматическими повреждениями и ранениями сердца, магистральных сосудов, органов груди и живота.

13278 исследований (44,5%) выполнено больным с нейрохирургической патологией. 3707 ангиографических исследований (32,5%) произведено больным с патологией аорты и периферических артерий. Больным с различными формами ишемической болезни сердца произведено 2546 селективных коронарографий и 1173 левых вентрикулсграфий (12,5%). 2544 исследования (8,5%) включали в себя артериографию ветвей брюшной аорты, катетеризацию правых отделов сердца, ангиопульмонографию, флебографию различной локализации и другие методики. 584 больным (2%) проведены различные виды рентгеноэндоваскулярных вмешательств: баллонная дилатация, эмболизация сосудов при кровотечениях, селективный тромболизис, имплантация "кава-фильтра" при тромбоэмболии легочной артерии, катетеризация перикарда и др. Эндоваскулярные хирургические вмешательства проводились при невозможности достижения желаемого лечебного результата другими хирургическими методами, или в случаях, когда преимущество эн-доваскулярного вмешательства было очевидно.

Неотложные ангиографические исследования выполнены 4860 больным. 3742 из них (77%) - больные нейрохирургического профиля. 768 больных (15.8%) поступали на исследование с клинической картиной острой непроходимости аорты и артерий конечностей расслоения или разрыва аневризм

аорты. 268 больных (5, 5%) нуждались в неотложных эндоваскулярных вмешательствах. 82 больным (1,7%) ангиографическое исследование проводилось по-поводу травм паренхиматозных органов.

Ангиографические исследования и эндоваскулярные вмешательства всегда предпринимались в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий. Мы никогда не рассматривали эндоваскулярные методы диагностики и лечения, как единственно возможную альтернативу в тех или иных случаях. Анализируя полученные результаты мы стремились выявить резервы дальнейшего совершенствования неотложных ангиографических исследований и эндоваскулярных вмешательств, повышения их эффективности и безопасности.

Ангиографические исследования включали в себя церебральную ангиографию, селективную артериографию ветвей аорты, аортографию различных отделов, периферическую аортоартериографию, коронарографкю, зондирование полостей сердца, ангиопульмонографию, флебографию различных анатомических зон, различные виды эндоваскулярных вмешательств.

Ангиографические исследования проводились круглосуточно в трех рентгенооперационных. Использовались две ангиографические установки "Tricloros-5C" к одна универсальная ангиографическая установка "Angios-сор-С" с приставкой для дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) "Angiotron-CMP" фирмы "Siemens" (Германия). Все они снабжены крупнокадровыми АОТ, 70 мм. фотокамерой "Сиркам", 35 мм. кинокамерой "Ареф-лекс" и видеомагнитофоном, ЭКГ-монитором и аппаратом для регистрации давления "Мингограф-805". Все рентгенооперационные снабжены дефибрилляторами, наркозными аппаратами, централизованной подачей кислорода, необходимым набором медикаментов для оказания экстренной и реанимационной помощи.

В связи с многопрофильностью проводимых неотложных ангиографических исследований практически всех сосудистых бассейнов мы применяли пункции общей бедренной артерии, подмышечной артерии, транслюмбальную высокую или низкую пункцию аорты, общей сонной артеши. подключичной

вены, бедренной вены.

В качестве рентгено-контрастных средств, вводимых в кровоток, мы традиционно применяли Верографин 60% и 76%, Урографин 76%, Триомбраст 76%. в последние 3 года при исследовании всех сосудистых бассейнов мы используем неионное рентгено-контрастное вещество современного поколения Омнипак 240 мг. и 480 мг. 50.0 мл (фирма "Мусотей", Норвегия), введение которого легко переносится больными и не вызывает у них никаких побочных реакций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Ангиография в неотложной нейрохирургии.

При черепно-мозговой травме (ЧМТ) ангиографические исследования проведены у 2387 больных. У 2064 больных (86%) церебральная ангиография произведена по экстренным показаниям в сроки от 2 до 16 часов от момента получения травмы, и 323 больным - в планово-отсроченном порядке (от 1 суток до 2 недель).

Из 2064 больных, которым произведено неотложное ангиографическое исследование головного мозга, у 1462 больных выполнена односторонная каротидная артериография (КАГ), у 572 больных - двухсторонняя КАР. и в 32 случаях было необходимо проведение обоих каротидных и вертеброба-зиллярного бассейнов. Таким образом, 2064 больным произведено 2702 исследования (1,3 исследования на 1 больного).

До проведения церебральной ангиографии оценивались клинические данные, с учетом неврологической симптоматики определялась сторонность травматического повреждения. Для уточнения локализации травмы головного мозга проводили эхоэнцефалографическое исследование, выявляющее смещение срединных структур в здоровую сторону.

Ангиографические исследования головного мозга произведены у 3487 больных с__суба_рахноидалькым>т кровоизлияниями (САК), что составило

48,2% от общего количества больных нейрохирургического профиля.

У всех больных диагноз субарахноидального кровоизлияния был верифицирован при помощи люмбальной пункции и определении в ликворе крови макро- либо микроскопически.

1432 из 3487 больных (41%) были госпитализированы по экстренным показаниям. Всем больным проводили рентгенографию черепа для исключения травматического генеза кровоизлияния, эхолокацию - с целью выявления смещения срединных структур мозга, у 30% больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ), которая выявляла грубую патологическую электрическую активность при наличии внутримозговой гематомы или артериального спазма. 1432 больньм ангиография проведена в день поступления в экстренном порядке.

2055 другим больным исследование проведено в отсроченном порядке в сроки 3-14 суток от момента поступления после начала медикаментозного лечения, соответствующей подготовки к исследованию, коррекции гоме-остаза и общего состояния. Из них 191 исследование произведено повторно, так как при первом экстренном исследовании были выявлены лишь косвенные признаки аневризмы артерий головного мозга: артериальный спазм в интракраниальных отделах, подозрение на тромбирование полости аневризмы и т.д. Сроки повторных исследований определяли на основании изученной нами динамики артериального спазма в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. 124 церебральных ангиографии проведены проведены после операции клипирования аневризмы с целью послеоперационного ангиографического контроля.

Всего у 3487 больных проведено 7820 ангиографических исследований, т.е. 2,2 исследований на каждого больного. Необходимо отметить, что до 1986 года катетеризация позвоночной артерии и исследование вер-тебро-базиллярного бассейна в экстренном порядке не проводились из-за повышенного риска осложнений. Вертебральную ангиографию выполняли только в плановом порядке. Однако, внедрение в клиническую практику дигиталыюй субтракционной ангиографии (ЛСА), которая позволяет 'су-

щественно снижать дозу и скорость введения контрастного вещества, вер-тебральную ангиографию стали применять практически во всех случаях су-барахноидальных кровоизлияний.

Из 3487 больных с субарахноидальными кровоизлияниями осложнения церебральной ангиографии отмечены у 86 больных (2,47%). При выполнении экстренной ангиографии отмечено 52 осложнения на 1432 больных, что составляет 3,6%. При планово-отсроченной ангиографии осложнения отмечались у 34 больных на 2055 пациентов - 1,7%, - что вдвое ниже, чем при неотложной ангиографии.

3944 исследования выполнены у 1972 больных с помощью прямой пункции общих сонных артерий (50,4%). При этом в 41 случае отмечались су-бинтимальные введения контрастного вещества с гематомой на шее, что составило 1%. Аллергические реакции на введение контрастных препаратов отмечены у 3 больных (0,05%).

3876 исследований выполнены по методике БеЫадег у 1515 больных. Из местных осложнений отмечены:

1. Гематома бедра - 17 больных - 1,1%

2. Паравазальное введение проводника - 11 больных - 0,7%

3. Тромбоз бедренной артерии - 2 больных - 0,1%

Из общих осложнений следует отметить: преходящие нарушения мозгового кровообращения у 8 больных (0,5%), 6 из них - при выполнении вер-тебральной ангиографии.

Из 3487 больных с субарахноидальными кровоизлияниями имели место 4 летальных исхода; все они развились при катетеризационной КАГ вследствие тромбоза в бассейне внутренней сонной артерии. Частота летальности, таким образом, составила 0,10%. Три летальных исхода имели место после церебральной ангиографии, выполненной по неотложным показаниям у 1432 больных - 0,20%. У 1 из 2055 больных с планово-отсроченной церебральной ангиографией имело место летальное осложнение, что составило 0, 05%.

Церебральная ангиография при острых, нарушениях .мозгового кровооб-

ращения (ОНМК) выполнена 926 больньм. Произведено 1574 исследования, включающих аортографию дуги с устьями всех брахиоцефальных ветвей, исследование обоих каротидных и вертебро-базиллярного бассейнов с визуализацией их экстра- и интракраниальных отделов. 152 больным с клиническим диагнозом геморрагический инсульт выполнено 276 исследований каротидных бассейнов.

774 больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу произведено 1398 исследований. 105 из них (13,6%) церебральная ангиография проведена в первые сутки от начала заболевания, остальным больным - в более поздние сроки. 58 больных исследованы нами после проведения операции экстра-интероанастомоза между височной и средней мозговой артериями на предмет функционального состояния анастомоза.

При ангиографии окклюзия внутренней сонной артерии выявлена в 194 случаях (27%). в 158 из этих случаев окклюзия локализовалась в бифуркации общей сонной артерии, и в остальных 36 - в области сифона внутренней сонной артерии или на уровне I шейного позвонка.

Сужение внутренней сонной артерии, явившееся причиной нарушения мозгового кровообращения, выявлено нами в 151 случае (21%). Чаще стенозы локализовались в области бифуркации общей сонной артерии (62 случая), и реже в области сифона внутренней сонной артерии (48 случаев).

Патологическое петлеобразование, извитость внутренней сонной артерии выявлены нами в 177 случаях (25%). В 22 случаях (12%) петлеобразование было двухсторонним.

Окклюзия средней мозговой артерии выявлена в 98 наблюдениях (14%), окклюзия передней мозговой артерии - в 27 наблюдениях (4%). Сужения, связанные со спазмом внутримозговых артерий, выявлены у 32 больных. У 41 больного выявлена окклюзия вертебральной артерии (6%).

У 37 больных (5%) причина ишемического нарушения мозгового кровообращения не была установлена.

Пои ангиограФическом исследовании больных с шемическиш инсуль-

- И -

тами были отмечены следующие осложнения: зкстравазация контрастного вещества при пункции общей сонной артерии в 2-х случаях, нарушение мозгового кровообращения с кратковременной потерей зрения после вер-тебральной ангиографии - в 2-х случаях, гематома бедра у 5 больных. Кожные проявления аллергической реакции на контрастное вещество в виде эритематозных высыпаний и зуда отмечены у 2 больных.

Из серьезных осложнений: в 2 случаях развился тромбоз внутренней сонной артерии после катетеризационной ангиографии, закончившийся смертью больных.

Таким образом, при ангиографическом исследовании 774 больных осложнения отмечены в 14 случаях (1,8%).

Летальный исход имел место у 2 больных, что составило 0.3%.

Из 774 больных 105 исследовались нами в экстренном порядке. У этих больных при ангиографии имели место следующие осложнения: из 62 пункций сонных артерий в 1 случае отмечена зкстравазация контрастного вещества (1,6%), в 1 случае - гематома-шеи (1,6%). Нарушения мозгового кровообращения при неотложной вертебральной ангиографии развились у 2 больных (1,9%). Гематома бедра - в 2 случаях (1,9%). Таким образом всего осложнения были отмечены в 7 случаях (6,6%). При плановой ангиографии на 659 пациентов отмечено 7 случаев осложнений (1%). Необходимо отметить, что такие осложнения, как преходящие нарушения мозгового кровообращения встречались только у больных, которым было произведено неотложное ангиографическое исследование.

Всего при церебральной ангиографии у 7234 больных, которым было выполнено 13287 исследований, имело место 123 осложнения, что составило 1,7% (Таблица 1). Наиболее часто эти осложнения встречаются при су-барахноидальных кровоизлияниях (2,4%). Летальность составила 0,8%. Все летальные исходы явились следствием тромбоза интракраниальных артерий на фоне спзма. Не исключена роль контрастного вещества в провокации или усилении спазма интракраниальных сосудов, гемодинамического удара при его введении. Осложнения чаще встречались пои экстренных ангиогра-

фических исследованиях, и их частота составила 2%. При плановой ангиографии этот показатель был равен 1, 4%. Летальность при экстренной церебральной ангиографии составила 0,1%, при плановой - О,03%.

При рассмотрении осложнений, связанных с методикой исследования (пункционная, катетеризационная) нами обнаружено, что их частота в обеих группах больных почти одинакова. На 6487 пункционных каротидных ангиографических исследования зарегистрировано 68 осложнений (1%). На 6791 исследований по методике БеХсИадег было 52 осложнения, что составляет 0,8%. Однако, необходимо отметить, что летальные осложнения, осложнения, требующие хирургического или другого активного лечения чаще встречались при катетеризационной технике (17 против 6), и отмечались в первой группе в 0,09% случаев, и во второй - в 0, 3%. Следует отметить, что преходящие нарушения мозгового кровообращения отмечены в 12 случаях. 4 из них отмечались при пункционной каротидной ангиографии. При катетеризационной технике лишь в 1 случае отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения. 7 таких осложнений приходится на долю вертебральной ангиографии, что составляет 0, 3%.

2.Ангиография в неотложной кардиологии.

Больным с различными формами ИБС произведено 2546 селективных ко-ронарографий У 1273 больных. Этим больным проведено 1145 вентрикулог-рафий. 198 больным коронарографическое исследование проведено в первые часы острого инфаркта миокарда.535 больных были исследованы нами в по-достром периоде инфаркта миокарда - 25-30 дней в начале заболевания перед выпиской из стационара. Остальные 610 больных подвергнуты коро-нарографическому исследованию по поводу различных форм ИБС ( постинфарктный кардиосклероз, различные формы стенокардии и т.д. )

Окклюзия коронарных артерий у больных в подостром периоде инфаркта миокарда выявлены у 256 пациентов (48%). В 6% случаев выявлены стенозы коронарных артерий. Двухсосудистые поражения (49%) выявлялись реже. чем однососудистые (38%) и множественные (13%). Коллатеральное

кровообращение выявлено у 233 больных (21%), как правило при коронарной окклюзии (91%).

Аневризма левого желудочка выявлена у 173 больных с поражением

Таблица 1

Осложнения церебральной ангиографии, р < 0,05.

Виды осложнений чмт САК ОНМК Всего

п=2387 п=3487 п=926

I. Летальные - 4 2 6

II.Потребовавшие

хирургического

вмешательства:

1.Тромбоз бед-

ренной артерии 2 2 - 4

2.Преходящее НМК 2 8 2 12

3.Кровотечение 1 - - 1

III.Не требующие

хирургического

вмешательства

1.Аллергическая

реакция 2 3 2 7

2.Гематома бедра 5 17 5 27

3.Экстравазация

контрастного в-ва 10 41 3 54

4.Паравазальное

введение проводника 1 И 12

ВСЕГО: 23 86 14 123

(0.9%) (2,4%) (1, 4%) (1,7%)

ПМЖВ. Причем у больных с окклюзиями ПМЖВ аневризма отмечена в два раза чаще(84%), чем у больных со стенозами ПМЖВ (43%).

Коронарография и внутрикоронарный тромболизис в острой стадии крупноочагового инфаркта миокарда выполнены у 198 больных. Во всех случаях применяли разработанную нами методику коаксиальной суперселективной катетеризации тромбированной коронарной артерии, механической перфорации тромба и введения тромболитического препарата непосредственно в тромб. Для внутрикоронарного тромболизиса нами был применен препарат Стрептокиназа - авелизин производства ГДР и отечественный препарат - Целиаза.

В группе больных, которым мероприятия по рекакализации коронарной артерии были предприняты в пределах первых 6 часов от начала заболевания эффективность реканализации составила 77,Ъ%. Интракоронарный тромболизис показан больным острым инфарктом миокарда в первые 6 часов от начала заболевания. Возраст больного не имеет решающего значения при определении показаний к внутрикоронарному тромболизису. К относительным противопоказаниям относятся осложненное течение инфаркта миокарда и стойкие нарушения ритма , возникающие при проведении диагностическтй коронареграфии. Успех интракоронарной тромболитической терапии зависит в первую очередь от времени ее проведения.

При выполнении плановой коронарографии и вентрикулографии, которые были произведены 1145 больным наиболее частым осложнением являлось были нарушение сердечного ритма - 16 случаев - 1,4%. В И случаях у больных возникали нарушения ритма , потребовавшие введения в сосудистое русло медикаментозных препаратов: лидокаина - 60 - 120 мг. У 7 больных после вентрикулографии появлялась тахикардия до 130 - 140 ударов в минуту. В 4 других случаях после введения контрастного вещества в коронарное русло возникала брадикардия с неполной А-У блокадой, которая купировалась введением в аорту 0,5 - 1,0 раствора 0.1% атропина. Фибрилляция желудочков возникала в 3 случаях В одном случае во время

введения катетера была полностью обтурирована правая коронарная артерия , после введения контрастного вещества в последнюю, у больного возникла фибрилляция желудочков. Сердечный ритм был восстановлен применением электроимпульсной терапии. В одном случае фибрилляция желудочков возникла у больного после введения контрастного вещества в левую коронарную артерию, и в одном случае фибрилляция возникла сразу после окончания коронарографического исследования. В обоих случаях сердечный ритм был восстановлен. Необходимо отметить , что в обоих последних случаях было многососудистое тяжелое поражение коронарных артерий. У 2 больных развился острый инфаркт миокарда. В одном случае у больного с резким стенозом ПКА через 30 минут после коронарсграфии в палате развился острый трансмуральный инфаркт миокарда по задней стенке левого желудочка. В другом случае при коронарографии наступил тромбоз дистальной трети правой коронарной артерии.

4 коронарографических исследования закончились летальным исходами ( 0,35%). В двух случаях причиной смерти явился острый тромбоз левой коронарной артерии.

В одном случае у больного во время левой вентрикулографии возникло преходящее нарушение мозгового кровообращения. В 4 случаях отмечалась аллергическая реакция на контрастное вещество в виде кожных проявлений. В 12 случаях после исследований отмечалась гематома бедра.

Таким образом , при исследовании больных с ИБС осложнения возникали в 3,5% случаев (Таблица 2).

При исследовании больных с острым инфарктом миокарда на 198 исследований было 35 осложнений ( 17,7%).

В момент реканализации коронарной артерии наш выявлены различные нарушения ритма и проводимости сердца, связанные, как правило, с ре-перфузией. Мы наблюдали желудочковые экстрасистолы, атриовентрикуляр-ные блокады, желудочковые экстрасистолии в виде бигемении и тригемении у 9 больных. В 2 случаях желудочковые экстрасистолии перешли в фибрилляцию. что потлебовало применения электроимпульсной терапии. В осталь-

пых наблюдениях нарушения ритма при восстановлении кровотока в коронарной артерии продолжались в течении 10-15 минут и проходили самостоятельно. Летальные исходы отмечались в 7 случаях ( 3,5%).

Смерть наступила в 2 случаях во время вмешательства, а в 4 -спустя 4-72 часа после вмешательства. Следует подчеркнуть, что причина смерти у этих больных была связана не только, и но столько с внутрико-ронарным тромболизисом, сколько с тяжестью основного заболевания, с осложненным течением острого инфаркта миокарда, выражавшемся в нарушениях сердечного ритма, сердечной недостаточности. Тем не менее, мы расцениваем эти летальные исходы, как осложнения после проведения ВКТЛТ. Реперфузионный синдром, развивающийся в результате лизиса внут-рикоронарного тромба, мог отразиться на нарушениях сердечного ритма. В 5 из этих 6 случаев по результатам аутопсии развилась геморрагическая форма инфаркта миокарда, хотя в исследованиях И.Е.Таланкиной /8/ показано, что развитие данной морфологической формы не связано с влиянием фибринолитических средств.

Кровотечения из бедренной артерии с образованием обширной гематомы бедра отмечались у 19 больных ( 10%) . У большинства этих больных ( 13 наблюдений) катетер не оставлялся в бедренной артерии. Это происходило на первых этапах нашей работы. После того, как мы стали удалять катетер из бедренной артерии через 1 сутки после тромболизиса, это осложнение встречалась намного реже.

В одном случае возникло кровотечение из "немой" язвы двенадцатиперстной кишки, которое было остановлено эндоскопическим вмешательством.

Осложнения при экстренной коронарографии в острой стадии инфаркта миокарда отмечались значительно чаще (17,7%), чем при плановых исследованиях у больных хронической ИБС (3,5%).

Таблица 2

Осложнения, возникающие при исследовании больных ИБС.

р < О, 05

Плановые, п-1145 Экстренные, п=198

Летальные 4 (0,35%) 7 (3,5%)

Инфаркт миокарда 2 (0, 2%) -

Нарушения ритма 16 (1,5%) 11 (5,6%)

Нарушения мозгового

кровообращения 1 (0, 1%) -

Гематома бедра

с кровотечением 12 (1%) 17 (8,6%)

Кровотечения другой

локализации - 2 (1%)

Аллергические реакции 4 (0,35%) -

ВСЕГО 39 (3,5%) 35 (17,7%)

3. Ангиография в неотложной ангиохирургии.

Ангиографические исследования у больных с сосудистыми заболеваниями выполнены 3772 пациентам . из них 768 больным (20%) по неотложным показаниям. Каждому больному было проведено 2,6 исследования , всего 9707 исследований. Ангиографические исследования выполнялись по различит методикам , представленным в Таблице 3.

При пункции мы используем иглу без мандрена, позволяющую пунктировать одну стенку сосуда, что снижает травматичность манипуляции. У 425 больных проведена ДСА с введением контрастных препаратов в полость гтавого псеисеплия.

Таблица 3

Методики ангиографических исследований сосудистых больных.

р < 0,05

1 - Катетеризация через бедренную артерию

по Селдингеру — 2521 - - 66, 8%

2 - Внутривенная ангиография с помощью ДСА --- 425 - - 11,3%

3 - Аортоартериография через подкрыльцовую

артерию --- 305 - - 8,1%

4 - Транслюмбальная аортоартериография --- 274 - - 7,3%

5 - Пункционная артериография — 247 — - 6,5%

Транслюмбальная аортоартериография выполнена 274 больным (7,3%) сочетанными поражениями магистральных артерий нижних и верхних конеч ¡гостей.

Нами предложен усовершенствованный метод транслюмбального доступ для катетеризации брахисцефальных артерий при невозможности проведени катетера в аорту чрезбедренным или подкрыльцовым доступом.

Пункционная артериография выполнена нами 247 больным - (6,5%) Пункционная артериография является методом выбора при односторонне локализации окклюзии дистальных отделов бедренных, подколенных и ма гистральных артерий голени.

Ангиография в неотложной сосудистой хирургии выполнялась у боль ных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечное тей (53,2%), брахиоцефальных артерий (14,9%), поражениями терминально го отдела аорты (2,8%), при аневризмах аорты (7,6%), при травма) тромбозах и змболиях периферических артерий (21,5%).

Чрезбедренная катетеризация аорты по Селдингеру выполнена 11< больным. Летальных осложнений при методике Селдингера мы не наблюдал! Тромбоз бедренной артерии отмечен в 3 случаях, что соответствует

О,15% - от числа больных и О,08% от числа исследований. Паравазальное введение проводника и катетера отмечено в 2 случаях - 0,1% - от числа больных , - 0,05% - от числа исследований. Гематома бедра отмечена у 7 больных - 0,3%, от числа исследований - 0,2%. Аллергические реакции выявлены у 2 больных - 0,1%, - 0,05% - от числа исследований. Всего осложнений - 1,2%.

Внутривенная аортоартериография путем введения контрастного вещества в правое предсердие выполнена 276 больным с окклюзионно-стено-тическими поражениями артерий нижних конечностей - 13,1%. При выполнении данной методики в 1 случае имел место пневмоторакс при катетеризации подключичной (0,4%), в 3 случаях - аллергические реакции (1,2%). Всего осложнений - 1,6%.

Аортоартериография через подкрыльцовую артерию выполнена 215 больным в 10, 7% случаев, при этом отмечены следующие виды осложнений: гематома подмышечной артерии отмечена у 7 больных (3,3,%), в 17 случаях (8%) катетер не удалось провести в нисходящую аорту из-за анатомических особенностей отхождения левой подключичной артерии от дуги аорты и контрастное вещество вводилось в восходящую аорту с ангиорентгеносьем-кой сосудов нижних конечностей. Всего осложнений 3,3%.

Транслюмбальная аортоартериография выполнена 181 больному в 9% случаев. Имели место 2 летальных осложнения (1,1%). У 17 больных (9,4%) произошло парааортальное введение контрастного вещества. Всего 19 случаев осложнений (7%).

При пуккционной артериографии у 194 больных осложнения имели место в 9,7% случаях. Среди них гематома бедра (1%), паравазальное введение контрастного вещества (4%), тромбоз артерии (0,5%).

Оклюзионно-стенотические поражения брахиоиефальных артерий выявлены при ангиографии у 562 больных. Благодаря применению ДСА и адекватному обезболиванию (более 80% больных исследовались под внутривенным наркозом), мы не отмечали ни одного серьезного осложнения.У трех больных из этой группы отмечена гематома бедоа , что составило 0,5%.

При исследовании брахиоцефальных артерий транслюмбальным доступом мы не имели ни одного осложнения.Методика была применена у 11 больных.

При внутривенной ангиографии с помощью ДСА, больных данной группы хроршо визуализируются только экстракраниальные сосуды, интракраниаль-ные артерии контрастируются нечетко, в связи с чем методика внутривенной ангиографии при поражении брахиоцефальных артерий не получила широкого распространения.

Окклюзионно-стенотические поражения терминального отдела аорты и ее ветвей исследовались нами у 107 больных. Это были больные с атеросклерозом терминального отдела аорты , часто ее окклюзий - 54 случая (50%), с вазоренальной гипертонией - 34 случая (32%), со стенозом чревного ствола и мезентериальных сосудов - 19 больных (18%). В этой группе больных мы не имели осложнений.

Аневризмы грудной и брюшной аорты были выявлены нами у 2S4 больных. Из них у 11 - расслаивающие аневризмы III типа по Дебекки, I типа - у 2 больных. У 271 больного были выявлены аневризмы атеросклероти-ческой этиологии, причем аневризмы брюшного отдела аорты выявлены у 253 больных ( 93%). У 17 больных (7%) аневризмы захватывали как брюшную аорту, так и грудной ее отдел. Из 253 больных с аневризмой брюшного отдела аневризматические расширения подвздошных артерий выявлены у 98 больных (39%). Инфраренальные аневризмы составили 78% от общего числа аневризм брюшной аорты.

Катетеризационная методика катетеризации аорты по Селдингеру произведена нами у 54 больных (19%) , причем в 12 случаях (22%) она не удалась из-за невозможности проведения катетера через измененные подвздошные артерии, через тромбированную полость аневризмы. Поэтому, при исследовании этих больных была применена методика подкрыльцового доступа и внутривенного с помощью ДСА. Внутривенная ангиография применена нами у 107 больных (38%), причем подключичная катетеризация у 43 больных (40%) и катетеризация через бедренную вену у 74 больных (60%).

Таким образом осложнения при исследовании больных с сосудистыми

заболеваниями отмечены у 58 больных, что составило 1,5%, от числа исследований - 0,6% (Таблицы 4,5).

Таблица 4

Осложнения, встречающиеся при различных методиках ангиографических исследований. р < 0,01

методика исследования количество больных осложнения %%

1. катетеризационная

методика Селдингера 2521 17 — 0,1%

2. транслюмбальная

аортоартериография 274 19 — 1%

3. катетеризация через

подкрыльцовую артерию — 305 7 2, 3%

4. пункционная артериография — 247 И — 4%

5. внутривенная ангиография

с помощью ДСА 425 4 1%

Таким образом, при исследовании больных с сосудистой патологией наиболее оптимальной и безопасной методикой является чрезбедренная катетеризация аорты по Сельдингеру. При невозможности проведения катетера через бедренную артерию необходимо использовать подкрыльцовую катетеризацию, или проводить дигитальную субтракционную ангиографию с внутривенным введением контрастного вещества. При аневризмах брюшного отдела аорты оптимальной методикой является внутривенное введение контрастного вещества с использованием возможностей ДСА. Не рекомендуется катетеризация аорты через пораженные атеросклерозом артерии, что может осложниться их тромбозом.

Таблица 5

Осложнения при ангиографических исследованиях больных в сосудистой хирургии. р < 0, 01

Плановые, п=3004 Экстренные, п=758

Летальные 1 (0,03%) 1 (0, 1%)

Тромбоз 3 (0,1%) • 1 (0,1%)

Паравазальное введение 6 (0,2%) 4 (0,5%)

инструмента

Гематома бодра 9 (0,3%) 3 (0,4%)

Гематома подкрыльцовой 5 (0,2%) 2 (0,3%)

области

Парааортальное введение 15 (0,5%) 2 (0,3%)

контрастного вещества

Аллергические реакции 4 (0,1%) 1 (0. 1%)

Пневмоторакс - 1 (0, 1%)

ВСЕГО 43 (1,4%) 15 (2%)

4. Ангиография и эндоваскулярная хирургия при острых состояниях и травматических повреждениях органов груди и живота.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при неотложных состояниях проведены у 584 больных. Они включали в себя: внутрикоронарную тромбо-литическую терапию (ВКТЛТ), рентгеноэндоваскулярную баллонную дилата-иию сосудов (РЭД), оентгеноэндоваскуляоную эмболизацию сосудов (РЭЭ),

имплантацию зонтичного фильтра (кава-фильтр) в нижнюю полую вену, чрескожную катетеризацию перикарда. РЭД артерий различной локализации проведены нами в 300 случаях, причем в большинстве случаев это были артерии таза и нижних конечностей (240 вмешательств). РЭД почечных артерий при их стенозах у больных с вазоренальным характером гипертонической болезни мы произвели в 33 случаях. Проведено 16 РЭД ветвей дуги аорты: подключичных артерий, общих сонных артерий, внутренних сонных артерий, устьев позвоночных артерий. К дилатации устья чревного ствола при выраженной клинической картине брюшной жабы прибегали лишь в 3 случаях. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация предпринята нами в 43 случаях. У 4 больных с помощью эмболизации бронхиальных артерий осуществлена остановка легочного кровотечения. При кровотечении из язвы или опухоли желудка у 26 пациентов эндоваскулярные методы гемостаза были единственно возможными з связи с неоперабельностью. связанной с тяжестью состояния больных, с выраженной анемией. В 10 случаях в связи с кровотечением проводили эмболизацию артериальных стволов, кровоснаб-жающих гепато-панкреато-дуоденальную зону в связи с кровотечениями различного генеза, в том числе травматическими. У 3 больных произведена эмболизация ветвей почечной артерии в связи с травмой почки, осложненной кровотечением. У 198 больных в острой стадии инфаркта миокарда проведена экстренная селективная коронарография с проведением внутри-коронарного тромболизиса. У 35 больных с клинической картиной тромбоэмболии ветвей легочной артерии нами проведен стандартизированный комплекс эндоваскулярных вмешательств, включающий в себя ангиопульмо-нографию, ретроградную илио-каваграфию и имплантацию зонтичного фильтра (кава-фильтр) в нижнюю полую вену. В большинстве случаев катетер оставляли на несколько суток в стволе легочной артерии для проведения селективной тромболитическсй терапии. У 8 больных в связи с эксудатив-ным перикардитом проводили чрескожную пункцию и катетеризацию перикарда.

Летальные осложнения пои сентгеноэндоваскуляркых вмешательствах

отмечены в 11 случаях, что составило 1,88%. 7 из них имели место после проведения ВКТЛТ в острой стадии инфаркта миокарда, 2 больных умерли в результате РЭЭ по-поводу продолжающихся кровотечений, 3 больных - после проведения РЭД.

После проведения РЭЭ у 43 больных осложнения отмечены у 7 больных, что составило 16,3%. У 5 больных после вмешательства сформировалась массивная гематома бедра из места пункции общей бедренной артерии. Двое больных умерли (4,65%).

РЭД артерий таза и нижних конечностей, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий и коронарных артерий проиведена нами у 300 пациентов. Летальные осложнения имели место в 3 случаях (1%). В одном случае во время баллонной коронарной ангиопластики в результате отслойки интимы и обтурации коронарной артерии развился острый транс-муральный инфаркт миокада, осложнившийся кардиогенным шоком. В двух других случаях проводилась РЭД у тяжелых больных с атеросклерозом бедренных артерий и начинающейся гангреной. После проведения вмешательства развился тромбоз в дилатированном сегменте артерии. Открытая реконструктивная операция на артериях в этих случаях была невозможна. В связи с нарастающей ишемией нижней конечности на фоне тяжелого состояния больных по витальным показаниям была проведена ампутация на уровне верхней трети бедра. В обоих случаях смерть наступила от развившейся сердечно-сосудистой недостаточности на фоне интоксикации.

У 27 из 300 больных (9%), которым проводилась РЭД, имели место осложнения, которые потребовали хирургического либо консервативного активного лечения. В 1 случае коронарной ангиопластики развился внут-рикоронарный тромбоз и инфаркт миокарда - проводили ВКТЛТ. В 1 случае при дилатации почечной артерии развился инфаркт почки. Тромбоз периферических артерий в результате проведения РЭД на них развился у 23 больных; в 6 случаях это привело к клинической картине острой ишемии нижней конечности и потребовало экстренной тромбэктомии. У 1 больного имела место перфорация баллонным катетером бедренной артерии в пюоцес-

се манипуляций. У 1 больного сформировалась ложная аневризма подмышечной артерии в месте пункции. Следует подчеркнуть, что у больных с множественными стенотическими поражениями артерий таза и нижних конечностей с целью одномоментного устранения нескольких стенозов методом РЭД по разработанной нами тактике мы использовали чрезподмышечный доступ.

У 31 из 300 больных (10,3%), которым проводилась РЭД, отмечены осложнения, не потребовавшие активного лечения. У 4 больных во время баллонной коронарной ангиопластики имели место нарушения ритма сердца, которые были купированы. Преходящие нарушения мозгового кровообращения при проведении РЭД брахиоцефальных ар терий отмечены в 3 случаях. У 24 больных сформировалась гематома в месте катетеризации общей бедренной артерии.

Таким образом, общее число.осложнений после проведения РЭД составило 61 (20,3%).

При илио-феморальных тромбозах с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии нами проводился стандартизированный комплекс зндоваску-лярных вмешательств у 35 больных. Летальных осложнений при этом не было. Имели место 2 осложнения (5,7%), связанные о техникой проведения данного вмешательства. Мы имели эти осложнения на первых этапах нашей работы. В одном случае при проведении катетера через правые отделы сердца имела место перфорация проводником стенки правого предсердия, потребовавшая экстренной катетеризации перикарда. Во втором случае при установке зонтичного фильтра проводник со всей катетерной системой был проведен в левую почечную вену, впадавшую в нижнюю полую вену под острым углом. Без предварительной каваграфии был имплантирован зонтичный фильтр, который зафиксировался в устье левой почечной вены. В связи с редукцией кровотока зонтичным фильтром в левой почечной вене у больной развился инфаркт левой почки.

Таким образом, летальные осложнения при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах отмечены нами у 11 больных, что составило 1,88%. Осложнения. требующие активного хипупгического либо консервативного лече-

ния, имели место у 33 больных (5,65%). Отрыв атеросклеротических бляшек с последующей окклюзией сосуда при баллонной дилатации отмечался у 23 больных, из них 6 были прооперированы в экстренном порядке. В 1 случае отмечалась аневризма подмышечной артерии, в одном - перфорация артерии баллонным катетером. У 1 больной при РЭД почечной артерии развился инфаркт почки. У 1 больного при имплантации кава-фильтра прои-зощла перфорация стенки правого предсердия, потребовавшая экстренной катетеризации перикарда. В 4 случаях после рентгеноэндоваскулярного вмешательства возникли гематомы различной локализации с последующим нагноением. 2 желудочно-кишечных кровотечения и 2 фибрилляции желудочков явились осложнениями после проведения ВКТЛТ. Наиболее тяжелые осложнения встречались при лечении острого инфаркта миокарда. Тромбозы и эмболии чаще встречались при рентгеноэндоваскулярной баллонной дилатации.

Анализ всех 584 неотложных рентгеноэндоваскулярных вмешательств, проведенных как с помощью традиционной ангиографической и субтракцион-ной техники, показал, что ДСА является ценным методом динамического ангиографического контроля в неотложной рентгеноэндоваскулярной хирургии. Основными достоинствами ДСА при проведении эндоваскулярных вмешательств являются быстрота диагностики, информативность, оперативность определения рентгенохирургической тактики, возможность значительного снижения дозы и скорости введения контрастного вещества, возможность повторных контрольных ангиографических исследований в процессе вмешательства. Вместе с тем, ДСА имеет ряд особенностей, которые ограничивают его применение при коронарной патологии, при илио-феморальных тромбозах.

Ангиография и эндоваскулярная хирургия при травматических повреждениях органов груди и живота применена нами у 131 больного с травмами почек, печени, легких, аорты и ее ветвей, сердца. У 81 больного диагностирована травма почек. 26 больных перенесли травму печени. 14 больных доставлены в Институт с травматическими повреждениями аорты. У 2

больных выявлено кровотечение из висцеральных ветвей аорты: в одном случае из а. gastroduodenalis вследствие ее ножевого ранения, и во втором - из a.lienalis вследствие ее травматического повреждения. Селективная коронарография и левая вентрикулография произведена у 8 больных с ранениями сердца, перенесшими ушивание сердца, в отсроченном периоде травмы.

По экстренным показаниям в рентгенооперационной трансфеморальным доступом по Seidinger производилась селективная катетеризация соответствующих зоне травмы артериальных бассейнов.

При травме органов живота исследование начинали с обзорной аор-тографии в двух проекциях с получением артериальной, паренхиматозной и венозной фаз. После анализа аортограмм при необходимости выполняли селективную артериографию (почечную, печеночную и т.д.) также с визуализацией паренхиматозной и венозной фаз.

В случаях продолжающихся травматических кровотечений проводили суперселективную катетеризацию артериальных ветвей - источников кровотечения - и их эндоваскулярную эмболизацию крушюи мелкодисперсными эмболами (спирали Gianturce, гидрогель, ивалон). Методы эндоваскуляр-ного гемостаза применены нами у 6 больных: у 3 больных с травмой почки произведена эмболизация ветвей а.renalis; у 1 больной с ножевым ранением печени и нижней доли правого легкого произведена эмболизация а.bronchlalls; в 2 случаях осуществлена эндоваскулярная остановка кровотечений из a.lienalis и а.gastroduodenal3s при их ножевых ранениях.

Разработана ангиографическая семиотика травматических повреждений почек, печени.

Экстренная аортография в двух проекциях была произведена 14 больным, поданным на исследование с клиническим дмагнозом "травма аорты". У 5 больных диагностировано травматическое расслоение аорты; причем у 4 из них выявлена картина расслоения в типичном месте - в области перешейка аорты тотчас дистальнее левой подключичной артерии, и у 1 больного - в восходящем отделе гпудной аооты (надклапанное оасслое-

ние). Ангиографическая картина при этом сопровождалась наличием полуконтрастной тени вдоль контрастного контура аорты, отсутствием ветвей аорты в этой зоне. У 8 больных обнаружен травматический разрыв аорты, характеризующийся наличием экстравазации контрастного вещества, узура-цией контура аорты в зоне травмы. У 1 больного имело место ножевое ранение инфраренального отдела брюшной аорты с образованием ложной аневризмы.

8 больным, перенесшим ушивание сердца по-поводу травмы сердца, в подостром периоде травмы была произведена селективная коронарография и левая вентрикулография на предмет исключения повреждения коронарных артерий и межжелудочкоЕОй перегородки.

Все ангиографические исследования и рентгеноэндоваскулярные вмешательства при травме груди и живота были выполнены по экстренным показаниям. При этом мы не имели ни одного летального исхода, связанного с эндоваскулярными процедурами.

В связи с вышеизложенным мы считаем, что ангиография является одним из наиболее информативных методов исследования при травматических повреждениях органов грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющим оперативно определять тактику лечения, характер и объем хирургического вмешательства как в остром, так и в подостром периоде травмы.

Ангиографическое исследование при проникающих и непроникающих травмах внутренних органов, сопровождающихся кровотечением, позволяет в ряде случаев выявить точную локализацию его источника и провести быстрый и надежный гемостаз с помощью эндоваскулярной эмболизации.

Заключение.

На 29832 ангиографических исследований были отмечены 296 случаев осложнений - 1%. От количества больных ото составило - 2.1%. Летальные осложнения отмечались в 23 случаях - 0.16% от числа больных и 0.08% от числа исследований.

Наиболее частым осложнением при ангиографических исследованиях является гематома в месте пункции или введения катетера (Таблица 6). Таких осложнений отмечено 112, что составляет 0,75% от общего количества больных и 37,8% от общего числа осложнений.

При экстренной ангиографии это осложнение отмечалось в 55 случаях - 1,2% и составляет 38,7% от числа осложнений неотложной ангиографии.

Необходимо отметить , что при виутрикоронарном тромболизисе мы зтаечали 18 случаев наружных кровотечений из бедренной артерии с образованием гематомы бедра, что составило 9,2%. Эти осложнения отмечались т первых этапах нашей работы. Во избежание данного осложнения , впсс-чедствии мы не удаляли катетер из бедренной артерии непосредственно юсле тромболизиса, а оставляли его в бедренной артерии, выведя его в Зрюшную аорту на 1 сутки, что позволило нам после этого приема избегать возникновения этого осложнения.

Нарушение сердечного ритма при исследовании больных с ИКС отмечаюсь у 27 больных. Причем у трех больных это была фибрилляция желудоч-сов. Во всех трех случаях нам удалось справиться с этим грозным ослож-гением с помощью электроимпульсной терапии.

Несложные нарушения ритма сердца ( экстрасистолия, тахикардия, шгемения и т.д.) возникали у больных с хронической ИБС , как правило, 1ли после левой вентрикулографии , или после введения контрастного ве-даства в коронарную артерию. Все эти нарушения ритма сердца купирова-шсь внутривенным введением лидокаина. Нарушения ритма , возникающие у юльных острым инфарктом миокарда, явились результатом реперфузионного :индрома. Они были непродолжительными , как правило , проходили самос-юятельно или купировались медикаментозно.

Таблица 6

ОСЛОЖНЕНИЯ АНГИОГРАФИИ.

р < 0, 01

Виды осложнений Плановая АГ Экстренная АГ

П=10205 п=4680

Абс. % Лбе. %

1. Летальные 8 0.08%

2.Инфаркт миокарда 2 0,02%

3. Тромбоз бедренной

артерии 4 0,04%

4.Кровотечение из места пункции

5.Преходящие нарушения мозгового кровообращения 4 0,04%

6.Нарушения сердечного ритма

а) фибрилляция

желудочков 1 0.01%

7.Окклюзия дилатируемо-го сосуда 23 0,2%

15 4

18

0,3% 0,9%

О, 09%

О, 4%

0,2%

О, 04%

8.Перфорация сосуда баллонным катетером 1

0,01%

9.Инфаркт почки 1

10.Перфорация сердца И.Гематома бедра 31

12.Гематома шеи 21

13.Параваза.льное введение инструмента 9

14.Кровотечение из других органов

15.Пневмоторакс

16.Аллергическая реакция 14

17.Гематома подкрьшь-

вой области 5

18.Парааортальное введение контрастного Еещества 15

19.Артериовенозное соустье

0,01% 1 0,02%

1 0,02%

0,3% 20 0,04%

0,2% 33 0,7%

0,09% 13 0,28%

2 0,04%

1 0,02%

0,14% 5 0,2%

0,05% 2 0,04%

0,15% 2 0,04%

1 0,02%

ИТОГО : 154 1,5% 142 3%

Одним из частых осложнений при ангиографических исследованиях является аллергическая реакция на введение контрастного вещества. Аллер гическая реакция проявлялась в виде тошноты, рвоты, крапивницы, повышения температуры. На первых этапах нашей работы мы пользовались контрастными веществами: триомбраст - отечественного производства, урогра-фин - производства ФРГ, верографин - производства Чехословакии, и при этом имели в 0,16% случаев данное осложнение. Чаще оно встречалось в экстренной ангиографии - до 0,2% , так как тщательной подготовки больного к исследованию не проводилось, а расспросить пациента о переноси-

мости препаратов йода просто не удавалось из-за тяжести состояния больного. При исследовании плановых больных за ночь до исследования мы назначаем димедрол, а в случае возникновения аллергической реакции назначаем десенсибилизирующую терапию: в виде внутривенного введения 2% раствора соды, хлористого кальция, супрастина.

Необходимо отметить . что в последние три года, пользуясь неионным контрастным веществом "Омнипак" фирмы "Никомед" при исследовании 1444 больных, мы не наблюдали ни одного подобного осложнения.

Паравазальное введение проводника или катетера отмечалось наш в 22 случаях, причем чаще (в 3 раза) - при экстренной ангиографии. В последние годы для профилактики данного осложнения мы используем проводники типа ",7".

Одним из частых осложнений при транслюмбальной аортографии является парааортальное введение контрастного вещества. Это осложнение наблюдалось наш в 7% случаев. Во избежание этого осложнения, конец транслюмбальной иглы необходимо устанавливать строго в середине просвета аорты, пользоваться иглой с боковыми отверстиям или использовать катетеризационную транслюмбальную технику , усовершенствованную в нашем отделении. Кроме того, использование ДСА значительно снижает необходимость транслюмбальной пункции аорты.

При баллонной дилатации стенозов периферических артерий одним из частых осложнений наблюдалась окклюзия артерий тотчас после ее дилатации. Это осложнение встречалось в 7,7% случаев от всех рентгеноэндо-васкулярных баллонных дилатаций. Как правило, окклюзия возникала ^ больных , которым производилась реканализация артерии (19 больных -83%). У трех пациентов окклюзия возникла в области сужения артерм после ее дилатации. Окклюзия артерии , очевидно, наступает вследствие отслойки интимы, ее разрыва на фоне атероматоза сосуда или в результате отрыва атероматозных бляшек в дистальное русло , чаще при дилатацш бедренных и подколенных артерий - 14 больных ( 61%). У двух больны) после окклюзии с помощью внутриартериальной тромболитической инфузш

1велизином - 200000Щ, удалось добиться восстановления артериального :ровотока. Остальных больных пришлось оперировать

Преходящие нарушения мозгового кровообращения возникали у больных гри каротидной (6 больных) и вертебральной (7 больных) ангиографии. )то осложнение проявлялось в виде временной афазии , потери зрения, 'емиплегии.

Во всех 13 случаях эти нарушения возникали у больных, которым ^следование проводилось под местной анестезией. При возникновении [анного осложнения больные получали сосудорасширяющую терапию. Наруше-ше мозгового кровообращения возникает у больных с внутримозговым шазмом артерий на фоне субарахноидального кровоизлияния или на фоне 1теросклероза церебральных артерий.

В связи с этим обстоятельством , для предупреждения этого положения перед ангиографическим исследованием больные должны получать со-)тветствующую терапию, а ангиографические исследования у больных с су-;арахноидальными кровоизлияниями и ишемическими инсультами должны лро-¡одиться под внутркзенным наркозом.

Тромбоз артерии возникал в 8 случаях , в 7 случаях сразу после [сследования, в одном случае - во время проведения ангиографии. У 4 юльпых тромбоз возник на фоне измененной артерии: в трех случаях бед-)енной и в одном случае - наружной подвздошной артерии. У одного боль-юго тромбоз бедренной артерии возник после пункции подвздошно - бедренного шунта, что является явным нарушением методик ангиографических :сследований.

Необходимо отметить, что на первых этапах напей работы мы не вво-[или гепарин больным с субарахноидадьным кровоизлиянием и внутричереп-:ыми гематомами, опасаясь увеличения внутримозговой гематомы, и при ■том имели три случая тромбоза неизмененной бедренной артерии. Начиная : 1984 года, всем больным после введения катетера в аорту вводится ¡000 ЕЛ гепарина. При этом мы не имели осложнений ни со стороны мозго-¡рго кпо"оо{5пятрнич - ни со стооочы белпеняой атзтеиии.

Следует отметить, что когда катетеризация аорты проводится через измененные атеросклерозом подвздошные артерии , в последние пять лет мы сразу проводим баллонную дилатацию этих сосудов, что является : во-первых - профилактикой тромбоза, а во-вторых - эффективным методом лечения этой группы больных. Такая тактика была применена нами с успехом у 12 больных.

Такие осложнения, как: инфаркт почки, перфорация сердца, пневмоторакс, артериовенозная аневризма - встречались очень редко , в единичных случаях. Они зависели, в первую очередь, от техники исследования и качества ангиографического инструментария.

Летальные осложнения отмечены в 0,08% при плановых исследованиях и в 0,3% случаях при экстренных эндоваскулярных вмешательствах.

Анализируя осложнения при нейрохирургических исследованиях , необходимо остановиться на том, что ангиография без помощи ДСА у больных с субарахноидальными кровоизлияниями являлась опасным для больных методом исследования, особенно при исследовании вертебрального бассейна, приводила к тотальному спазму внутримозговых сосудов. Это обстоятельство усугублялось тяжелым общим состоянием больного, отсутствием гепа-ринизации, местным обезболиванием и недостаточно тщательной подготовкой больного к исследованию. В то время мы не имели неионных контрастных веществ , что имеет немалое значение при исследованиях сосудое мозга.

Одним из опаснейших осложнений коронарографии является тромбо: коронарных артерий, возникающий на фоне атеросклероза венечных артерш или их спазма во время катетеризациии и введения контрастного веществ; в коронарное русло, несмотря на гепаринизацию больного. Тромбоз коронарной артерии во время плановой коронарографии возник у трех больны: и привел к летальному исходу. Двум больным при остром тромбозе коронарной артерии был проведен с успехом внутрикоронарный тромболизис . : одном случае больной перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. В друго: , при тромбозе ветви тупого края . который привел к клинической смер

ти, были своевременно проведены реанимационные мероприятия и внутрико-ронарный тромболизис, мы не наблюдали развития инфаркта миокарда.

При"исследовании больных в первые часы инфаркта миокарда отмечено 7 летальных исходов ( 3,5%). Во время коронарографии умерло двое больных. У одного из них смерть наступила сразу после проведения левой вентрикулографии, вследствие фибрилляции желудочков, перешедшей в остановку сердца. Другой больной умер во время коронарографии. После введения контрастного вещества в неинфарктзависимую коронарную артерию возникла фибрилляция желудочков , перешедшая в остановку сердца. В обоих случаях реанимационные мероприятия оказались безуспешными . Необходимо отметить, что у этих умерших на аутопсии было выявлено тяжелое атерссклеротическое поражение обеих коронарных" артерий с тромбозом одной из артерий, соответствующей зоне инфаркта миокарда. В одном случае причиной смерти послужила отслойка интимы во время механической перфорации тромба. Б двух случаях больные умерли в результате кровотечения после тромболизчеа. В одном случае кровотечение возникло из злокачественной опухоли прямой кишки; в другом - из-за кровотечения, возникшего из бедренной артерии, которое не отмечалось снаружи , а распространилось в забрюшинное пространство. В одном случае смерть произошла на седьмые сутки после успешного тромболизиса 11МЖБ е результате разрыва левого желудочка. Причиной смерти одного больного явился рет-ромбоз коронарной артерии , возникший при контрольной коронарографии через сутки после успешной реканализации ПМЖВ. Таким образом, в двух случаях, когда смерть наступила от кревопотери , ее можно было предотвратить. В одном случае при имеющейся опухоли прямой кишки тромболизис был противопоказан, анамнез был собран недостаточно хорошо, в другом случае кровотечения из бедренной артерии, был очевидно недостаточный контроль за се состоянием.

С большой осторожностью следует относиться к применению впутрико-ронарного механического разрушения тромба. Это вмешательство не пока-зэчо больным пои множественных поражениях кооонашых астерий и у лип

пожилого возраста, а также при локализации тромба в дистальных отделах коронарной артерии.

При исследовании больных с сосудистой патологией летальные осложнения отмечены в двух случаях: одно - при плановом исследовании (0,03%), второе - при экстренном исследовании (0,13%). Оба осложнения возникли при транслюмбальной аортографии: первое от кровотечения (заб-рюшинная гематома) в результате пункции аорты в зоне кальцинированной атероматозной бляшки; второе от неадекватной подготовки больного к исследованию (недостаточная премедикация и обезболивание). Больного был доставлен на исследование из другого лечебного учреждения машиной скорой помощи. Смерть наступила в ангиографической операционной от сердечно сосудистой недостаточности.

Таким образом, при неотложных ангиографических и эндоваскулярных хирургических вмешательствах мы предлагаем следующую классификацию осложнений (Таблица 7).

Как видно из предложенной нами классификации, мы не делили осложнения на сердечные, почечные, мозговые, так как мы ни разу не отмечали почечных осложнений, которые отмечались раньше при применении некачественных контрастных препаратов. Пользуясь последние три года неионным контрастным веществом "Омнипак" (исследования выполнены 1444 больным) мы не наблюдали ни одной аллергической реакции. Этот препарат не приводил к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, к серьезным нарушениям сердечного ритма. Мы ни разу не отмечали спазма сосудов на введение данного контрастного препарата.

Мы считаем, что различие осложнений на общие и местные также нецелесообразно, так как такие ятрогенные осложнения, как пневмоторакс, инфаркт почки, перфорация сердца, кровотечения из других органов можно отнести как в ту, так и в другую группу. В связи с этим обстоятельством считаем целесообразным в первую очередь различать осложнения по их тяжести.

Таблица 7

Классификация осложнения неотложных рентгено-эндоваскулярных вмешательств.

1.Летальные осложнения.

2.Тяжелые осложнения, требующие активного лечения:

- тромбоз бедренной артерии

- кровотечение из места пункции

- фибрилляция желудочков сердца

- кровотечение из других органов

- инфаркт почки

- пневоторакс

- артериовенозное соустье

- перфорация сердца

3.Осложнения, не требующие активного лечения:

- гематома бедра

- гематома шеи

- гематома подкрыльцовой области

- паравазальное введение инструмента

- паравазальное введение контрастного вещества

- нарушения сердечного ритма

- преходящие нарушения мозгового кровообращения

- аллергические реакции

Тщательное выполнение методики ангиографического исследования и эндоваскулярного вмешательства, подготовленный персонал, совершенное оборудование и инструментарий, готовность к проведению комплекса мер 110 профилактике й ГВЛЧКПРМРЧ^ОМ^Г ДРЧ°Н/ГЮ ППЛПУСНРНИЙ пп "ИГ. Пфпт прово-

дить неотложную ангиографию и рентгеноэндоваскулярные вмешательства достаточно безопасно для больного.

Только при условии выполнения всех перечисленных обстоятельств можно рассчитывать на то, что рентгеноэндоваскулярные вмешательства помогут улучшить результаты диагностики и лечения больных.

Выводы.

1. Неотложная ангиография и эндоваскулярная хирургия является высокоинформативным методом диагностики и эндоваскулярного лечения больных при неотложных состояниях, в связи с чем в лечебных скоропомощных учреждениях ангиографическая служба должна работать круглосуточно.

2. Неотложная ангиография имеет ряд особенностей, главными из которых является: быстрая подготовка больного к исследованию, выбор оптимальной методики, адекватное обезболивание, минимальное время исследования, быстрое установление диагноза и определение общей лечебной тактики, включая экстренное эндоваскулярное вмешательство.

3. Применение дигитальной субтракционной ангиографии и использование неионных контрастных препаратов позволяет исследовать любые сосудистые бассейны, а также значительно расширяет объем ангиографичес-кого исследования.

4. Осложнения при ангиографических исследованиях и эндоваскуляр-ных вмешательствах наблюдаются в 2,1% случаев. При плановых исследованиях этот показатель равен 1,5%, при экстренных - 3%.

5. Осложнения неотложной ангиографии могут быть разделены на летальные, тяжелые и осложнения, не требующие активного лечения:

а) летальные осложнения неотложной ангиографии имеют место в 0,3% случаев, плановой - 0, 08%;

б) тяжелые осложнения, требующие активного лечения: при неотложной ангиографии - в п. в%. ттри плановой - в 0.4%:

в) осложнения, не требующие активного лечения: при неотложной ангиографии - в 2,1%, при плановой ангиографии - в 1% случаев.

6. Оптимальным методом ангиографического исследования является чрезбедренная катетеризация по Селдингеру. Осложнения при ней отмечены в 1,2% случаев. Самым опасным методом исследования является транслюм-бальный доступ, при котором отмечены осложнения в 7% случаев.

7. В случае тромбоза артерии, возникшего во время ангиографического исследования, целесообразно тотчас применение внутрисосудистого селективного тромболизиса.

8. При выполнении внутрикоронарного тромболизиса необходима суперселективная катетеризация тромба коаксиальным катетером и введение тромболитика непосредственно в тромб, что увеличивает успех реканали-зации. Грозным осложнением при внутрикоронарном тромболизисе, приводящим к летальному исходу, является кровотечение.

9. Исход осложнений неотложной ангиографии и эндоваскулярных вмешательств зависит от знания патогенеза и грамотного своевременного лечения данного осложнения.

Практические рекомендации.

1. При экстренной ангиографии в нейрохирургии самым безопасным и оптимальным методом исследования является чрезбедренная катетеризация брахиоцефальных артерий по Сельдингеру.

2. Дигитальная субтракционная артериальная ангиография с применением контрастных препаратов типа "Омнипак" создает безопасные условия для исследования любого брахиоцефального бассейна. Применение внутривенной дигитальной субтракционной ангиографии в нейрохирургии нецелесообразно из-за малой информативности метода.

3. При исследовании больных с сосудистой патологией лишь в крайнем случае рекомендуем пользоваться транслюмбалъным доступом из-за

большого количества осложнений. При аневризмах брюшного отдела аорты оптимальной методикой ангиографического исследования является внутривенная ангиография с помощью дигитальной субтракции или подкрыльцовый доступ.

4. Исгйьзуя чрезбедренный доступ по Сельдингеру при измененной подвздошной артерии, целесообразна ее баллонная дилатация тотчас после диагностического исследования. Категорически не рекомендуется пункция протеза артерии или шунта.

5. При исследовании больных острым инфарктом миокарда необходима постоянная готовность персонала к реанимационным мероприятиям, адекватное обезболивание, быстрота исследования.

6. При эмболизащш кровоточащего сосуда необходима предварительная тщательная ангиографическая оценка сосудистого бассейна, частьк которого является источник кровотечения.

7. Наиболее частым осложнением неотложной ангиографии и эндовас-кулярных хирургических вмешательств является гематома в области введения иглы или катетера. Зто осложнение встречается в 1,2% случаев.

8. Количество осложнений неотложной ангиографии зависит от следующих факторов:

а) тяжести состояния больного;

б) адекватного обезболивания;

в) быстроты исследования и квалификации персонала;

г) современного оборудования и инструментария:

д) гепаринизации больного;

е) высококачественных контрастных препаратов;

ж) готовности к реанимационньм мероприятиям.

Список опубликованных по теме диссертации работ.

1. Ошибки и осложнения при первом опыте зондирований и контрастных исследований сердца и сосудов.// Вопросы ангиографии: Сборник научных трудов, - М., 1977,- С.94-95 (соавт. Н.Т.Адамов).

2. К методу контрастного исследования и рентгеноанатомии бронхиальных артерий.// Мед.журнал Узбекистана.- 1977,- N 8,- С.67-71.

3. Бронхиальная артериография в диагностике легочных кровотечений.// Актуальные вопросы хирургии. Вып.1.- Ташкент. 1978,- С.4-5.

4. Ангиографическая диагностика травмы печени.// Тезисы Республиканской конф.хирургов.- Харьков. 1981.- С.6-7. (соавт. Т.А.Ахадов).

5. Катетеризация артерий и вен.// В кн. Стандартизация ангиогра-фических исследований, - м., 1981,- С.6-8.

6. Реканализашя коронарных артерий у больных острым инфарктом миокарда.// Тез.докл. IX Всемирного Конгресса Кардиологов.- М., 1982,-С.299. (соавт. Б.Д.Комаров, Л.С.Зингерман, А.П.Голиков, Н.В.Ершова, Т.В.Зверева).

7. Рентгено-эндоваскулярная дилатация подвздошных и бедренных артерий.// Рентгеноэндоваскулярная хирургия: Тез. докл. VI Всесоюзн.сим-поз.по ангиографии. - М., 1982,- С. 64-65. (соавт. Л.С.Зингерман, Г. А. Ахадов).

8. Рентгено-эндоваскулярная хирургия при экстренной коронарогра-рии у больных в острой стадии инфаркта миокарда. // Рентгеноэндоваску-чярная хирургия: Тез. докл. VI Всесоюзн. симпоз. по ангиографии.- М.. [982,- С. 23-25. (соавт. Л.С.Зингерман, А.П.Голиков, Н.В.Ершова).

9. Ангиографическая диагностика травмы печени и селезенки.// Экстренная хирургическая помощь при травме органов брюшной полости: 'есп.сб.научных работ.- М., 1983.- С.21-26 (соавт. Л.С.Зингерман, '. А. Ахадов).

10. Реканализация коронарных артерий при их тромбозе в острой :тадии инфаркта миокарда.// Тез.докл. XI Всесоюзного съезда рентгено-.огов.- Таллин, 1984.- С. 171-172 (соавт. Л.С.Зингерман).

11. Случай успешного применения внутрикоронарной тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда.// Грудная хирургия.-1985,- К 2.- С.47-49. (соавт. В.П.Керцман, И.Ю.Сачкова, Т.В.Зверева).

12. Результаты внутрикоронарной тромболитической терапии в острой стадии инфаркта миокарда. // Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тезисы VII Всесоюзного симпозиума.- М., 1985,- С.66-67. (соавт. Л.С.Зингер-ман).

13. Осложнения рентгено-эндоваскулярной тромболитической терапии в острой стадии инфаркта миокарда.// Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тезисы VII Всесоюзного симпозиума,- М., 1985,- С.87-88. (соавт. И.Е.Галанкина).

14. Применение ДСА для прижизненного исследования глазничной артерии. // Применение ДСА в клинической практике: Материалы Межд.симп. СССР-ФРГ. - М., 1986.- С. 50-53. (соавт. Л. С.Зингерман, И. С. Поздышева, А.В.Золотаревский).

15. Варианты внутрикоронарной тромболитической терапии при инфаркте миокарда в зависимости от локализации коронарного тромбоза.// Ангиографическая диагностика и рентгено-эндоваскулярная хирургия неотложных состояний груди и живота.- М., 1986,- С.20- 24. (соавт. Л. С.Зингерман. А.П.Голиков, Т.В.Зверева).

16. Клинико-электрокардиографические аспекты при восстановлении коронарного кровотока у больных инфарктом миокарда. // Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Респ. сб. - М., 1986,- С. 3-10. (соавт. А.П.Голиков, В.Ю.Полумисков, А.А.Берестов, Д.В.Руднев).

17. Внутрикоронарный тромболизис при инфаркте миокарда.// Рентге-ноконтрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия: Мат. I Респ.конф.- Алма-Ата, 1986,- С. 101-103. (соавт. Л.С.Зингерман).

18. Ангиографическая диагностика острого инфаркта миокарда. // Рентгеноконтрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия: Мат. I Респ.конф,- Алма-Ата, 1986,- С.210-212. (соавт. И.Н.Линдо, Г. В. Казаку).

19. Лечение больных o окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей методом рентгено-эндоваскулярной дилатации.// Мат.I Респ.конф.- Алма-Ата, 1986.- С.104-105. (соавт. А.Б.Климов, В.С.Алябьев) .

20. Актуальные вопросы внутрикоронарного тромболизиса.// Хирургическое лечение острых нарушений коронарного кровообращения: Тез.докл.Всесоюзн.конф. - Иркутск, 1937.- С.27-28. (соавт. А.П.Голиков, Л.С.Зингерман, Т.В.Зверева).

21. Ангиографические признаки острого коронарного тромбоза у больных острым инфарктом миокарда.// Хирургическое лечение острых нарушений коронарного кровообращения: Тез.докл.Всесоюзн.конф.- Иркутск, 1987,- С.37-38. (соавт. Г. С. Топчиян).

22. Некоторые аспекты внутрикоронарного тромболизиса.// Рентге-но-эндоваскулярная реваскуляризация:' Тез. VIII Всесоюзн.симп.- Москва-Ереван, 1987,- С.166-167. (соавт. Л.С.Зингерман, Г.С.Топчиян, Д.В.Руднев).

23. О возможности спонтанного лизиса тромба коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда.// Кардиология,- 1988,- N 5,-С.24-28. (соавт. Л. С.Зингерман, А.П.Голиков, Г.С.Топчиян, И.Е.Таланкина) .

24. Интракоронарная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда.// Советская медицина.- 1988,- М 9,- С.3-5. (соавт. А.П.Голиков, Л.С.Зингерман, О.А.Кулиев).

25. Состояние артериального коронарного русла у больных в раннем постинфарктном периоде.// Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии: Респ.сб.научн.трудов.- М., 1988.- С.91-99. (соавт. Л.С.Зингерман, Г.С.Топчиян).

26. Сравнительное изучение частоты осложнений традиционной и ди-гитальной субтракционной ангиографии.// Компьютерная томография и другие современные методы диагностики: Мат.межд. симпоз. СССР-ФРГ.- М.. 1989.- С.32-38.

27. Опыт применения дигитальной субтракционной ангиографии в неотложной эндоваскулярной хирургии.// Компьютерная томография и другие современные методы диагностики: Мат.межд.симпоз. СССР-ФРГ. - М., 1989.-С.141-150. (соавт. Л.С.Зингерман, Г.С.Топчиян, А.Г.Захаров).

28. О возможности ангиографической диагностики геморрагического инфаркта миокарда.// Вестник рентгенологии и радиологии,- 1989,- N 1.-С.19-24. (соавт. Л.С.Зингерман, Г.С.Топчиян, И.Е.Галанкина).

29. Транслюмбальная катетеризация коронарных артерий.// Рац.предложение,- Удостоверение N 610 от 19.03.1990 г. НИИ СП им.Н.В.Склифо-совского. (соавт. Л.С.Зингерман).

30. Транслюмбальная катетеризация брахиоцефальных артерий. // Рац.предложение.- Удостоверение N 611 от 19.03.1990 г. НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

31. Осложнения рентгено-эндоваскулярных вмешательств.// Мат.межд.симпоз. по сосудистой и рентгено-эндоваскулярной хирургии.-Алма-Ата, 1991.- С.141-143.

32. Транслюмбальная ангиография брахиоцефальных и коронарных артерий.// Мат. межд.симпоз. по сосудистой и рентгено-эндоваскулярной хирургии. - Алма-Ата, 1991.- С.146-147. (соавт. Л.С. Зингерман).

33. Стандартизация полипроекционных исследований при ангиографической диагностике окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий.// Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. Респ.конф,- Томск, 1993.- С. 11-12. (соавт. А.Г.Захаров, И.С.Поздышева, М. А.Литинский, П.П.Марков).

34. Значение ангиографической диагностики в неотложной нейрохирургии. // Мат.1 съезда нейрохирургов Украины. - Киев, 1993.- С. 88-89. (соавт. И. С. Поздышева, Г.Ю.Евзиков, А.П.Негрецкий).

35. Ангиографическая диагностика при травмах груди и живота./, Актуальные вопросы неотложной: Сборник научных трудов.- М., 1994. С.114-118. (соавт. Г.С.Топчиян, Е.С.Владимирова).