Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Замещение тел шейных позвонков углеродными имплантантами

РГ8 ОД

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКА1ЕШ- иы.И.И.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ТОМСКИИ МИХАИЛ ИННОКЕНТЬЕВИЧ

ТЖ -616.711.1-089.843:546.26

ЗАМЕЩЕНИЕ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ УГЛЕРОДНЫМИ ШПЛАНТАТАШ

14.00.22 - травматология п ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1994

. г

/ , у Г'-' /

Раоота выполнена в Московской медицинской Акапелшп имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель: Член-корр.РАМН,

профессор ' Г.С.ШАШЕВ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских паук,

профессор - - В.И.СУ1ОНОСЕШО

Доктор медицинских наук, профессор И.И.МИШ'ЕЙТ

Ведущая организация: Российский 1Ьсударственны2 медицинские университет им.Н.И.Пиро-I гова

Защита диссертации состоится 1994 г. в % —

часов ва заседании специализировапнохо совета Д 074.05.09 в Московский медицинской Академии яы. И.И.Сеченова (Москва, Б.Паро-говская, 2/6).

С диссертацией ыоено ознакомиться в библиотеке Академии. Автореферат разослан " " _1994 г.

Ученый секретарь специализированного

совета Д 074.05.09 доктор медицинских

наук, профессор . О.ПЖургузов

- I -

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Разработка и внедрение в практику деком-премирупцих операций передним доступом существенно расширили возмоаности хирургического лечения патологии шейного отдела позвоночника. Однако в настоящей проблеме существувт дяскутабель-ные и недостаточно освещенные вопросы. В частности до настоящего времени нет единой тактики по вопросу замещения тел шейных позвонков. Применяемые для этой цели различные способы костной пластики не лишены недостатков. Замещение тел позвонков аутокос-тью сопряжено с второй операцией для забора аутотрансплантатов, а при замещении нескольких позвонков или сникепноз репаративной способности костного лона высока вероятность рассасывания костных аутотрансплантатов (И.Р.Воронович,1994,1586; А-й.Проценко с соавт.,1993; /7¿те*5« ,1934; ¿олг ,1990 и др.).

Замещение тел шейных позвонков костными аллотрансплангага-ми наиболее широко применяется в клинической практике. Но данный способ требует длительного времени, т.к. костше аллотранс-плантаты перестраиваются медленно. Присутствуют трудности и материального порядка, в связи с необходимостью создания костного банка (В.В.Колесов, 1985; М.А.Никольский,1988; ^а/Дь ,1982; Т/тоЩ ¿яв ",1992).

С целью ускорения реабилитации больных после замещения тел позвонков костными аллотрансплантатами предложены способы фиксации их металлическими конструкциями (А.А.Тикк, 1386; 1984; ие.г!сА ,1991). Однако в этом случае требуется пов-

торная достаточно сложная операция для извлечения металлических конструкций. Следует отметить факт ограниченной возможности применения современных методов диагностики (ШРТ, КТ) после йлк-

сац!Ш костных трансплантатов металлическими конструкциями.

Перспективным направлением в решении вопроса модернизации способов замещения тел шейных позвонков следует признать использование шплантатов (Н.И.Хвисюк с соавт.,1987; Х.Лль-Кусус,' 1988; Uo.bg г./ ив Д983; ,1985). Вглесте с тем, из-

вестные имплантаты на основе полимеров, керамики ш металла не лишены недостатков. К ним относят различия в биомеханических характеристиках 1сшлантата и губчатой кости тел позвонков, приводящими к разрушении позвонков пмплантатом под воздействием нагрузок, испытываемых шейным отделом позвоночника. Литературные сведения указывают, что данный недостаток отсутствует у имплан-татов на основе углерода (И.Н.Лавров с соавт.,1987; Х.А.Мусала-тов, 1990; А.И.Проценко,1Э91). Но количество наблюдений замещения тел шейных позвонков углеродным имплантатом статистически недостоверно и требуется дальнейшее изучение данного способа.

Цель и задачи работы. Целью планируемого исследования является повышение ^¿¡активности хирургического лечения больных с патологией, требувщей расширенной резекции и замещения тел шейнйх позвонков. Достпкеше цели исследования определено путем решения следующих задач:

1. Изучить клинический эффект замещения тел шейных позвонков углеродными икплантатами.

2. Методой рентгенографии, функциональной рентгенографии и КТ проследить процесс формирования костно-углеродно-го блопа.

3. Дать оценку прочности костно-углеродного блока по материалам отдаленных результатов лечения.

4. Изучить оппбки и ослоанения, возможные при использовании уп.»ароднь*х «..итяапгатгв для занесения тел шейных

позвонков.

Научная новязт работы. Новым в работе является применение углеродных иглплантатов для замещения тел двух н более позвонков. Впервые изучен процесс формирования костно-углеродного блока с применением метода компьютерной томографии с детонештаиетрией. Проведенными исследованиями установлена возмоаность формирования костно-углеродного блока при сочетании углеродных шлпланта-тов и костных аутотрансплантатов. В работе изучены отдаленные результаты предлокеиных способов операций замещения тел шейных позвонков и доказана устойчивость костно-углеродного блока к длительным нагрузкам.

Практическая ценность работы. Предложенные модификации операции замещения тел позвонков позволяют расширить показания к хирургическому лечению патологии шейного отдела позвоночника, в частности к опухолям с локализацией в передних опорных структурах позвоночника.Применение углеродных шплантатов сокращает продолЕИтельность операции.-Простата хранения, стерилизации и пластнчёские свойства углеродных имплантатов обеспечивают более широкое внедрение операции замещения тел шейных позвонков в практику ортопедов-травматологов.

Прочная■стабилизация позвоночника углеродными гаплантзта-ми допускает раннюю реабилитацию больных, сникает опасность гиподинамических осложнений послеоперационного периода, сокращает продолаительность лечения больных.

Внедрение в практику. Разработанные методы операции замещения тел шейных позвонков внедрены в практику базовых 67-й и 7-2 городских клинических больниц, в отделении пластической хирургии 83-й Городской клинической больницы.

Публикади. Основные полонешш диссертационной работы из-локены в 4-х статьях, из которых две опубликованы и 2 принято в печать.

Апробапдг работы. Результаты исследований по теме диссертации долонены на российско-американском симпозиуме 12.10.93 (ШЛО, г. Москва) и ш ваучно-практической конференции кафедры травка-тологии, ортде.ттпд и военно-полевой хирургии ШЛА ни.И.Ы.Сеченова и 67-й Городской клинической больницы (Москва, февраль, 1994г)

Пологе1Е1, ваносшые на защиту

1. Спосай замещения тел шейных позвонков комбинацией из углеродного ишяинтата и костных аутотрансплантатов.

2. Пршезеняе углеродных ииплантатов не сникает репаратив-ных процессов костного лона, что способствует формированию прочного кзстно-угаеродного блока.

О. В отдаленные сроки после операции костно-углеродный блок сохраняет прочность к физиологическим нагрузкам, испытываемым шейным отделе: позвоночника.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице ыалжшписи, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, пражгаеских рекомендаций. Указатель литературы содержит 117 отечественных и 126 иностранных источников. В диссертации Н рисун^г я 14 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа содержит анализ данных клинических, рентгенологических (включая ко1Щ)астше способы) методов диагностики, компьютерной и ядепЕо-глагштно резонансной томографии 72 больных. Большинство бешелх (49) было оперировано по поводу травм шейных

зозвонков, а в 23 случаях операция замещения тел позвотесов применена для лечения опухолей цепного отдела позвоночника.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалом для нашего исследования послусили клинические наблюдения за 72 больными, оперированными в отделении патологии позвоночника 67 Городской клиническом больницы. Больпзнство больных (49) било оперировано по поводу повреждений шеШшх позвонков, которые из-за механизма травмы наиболее часто встречается у лиц молодого возраста. При этом 40 больных с воврекдениякз шейных позвонков имели возраст от 21 года до 40 лет. В старсей возрастной группе (свыше 50 лет) не наблюдали больных с тратами шейных позвонкоз. И всего 2- пациента с повреждениями позвонков плели возраст соотвественно 42 и 45 лет. ' ";

Вторую группу составили больные, которым операция замещения тел шейных позвонков выполнена по поводу опухолевого поранения позвоночника. Данные больные относились к старштз возрастным группам, в той числе возраст от 41 до 50 лет. отмечен у 7 больных и старше 50 лет было 16 больных.

Таким образом, в возрастном аспекте группа I (больные с травмами шейного отдела позвоночника) характеризовалась сохранением процесса остеорепарации, а груша 2 (опухоли) - деструктивными процессами в позвоночнике. При поступлении в стационар для хирургического лечения все больные были нетрудоспособны, в том числе Ь 6 больных имели инвалидность, при тог л 28 пациентов иглели П-в группу инвалидности. Из числа 10 учащихся на момент госпитализации все имели академические отпуска из-за невозмогности посещать занятия.

- б -

Клинические неврологические синдромы у больных обеих групп били сходнши, так как в основе их патогенеза бил вертеброген-ный фактор - компрессия спинного мозга, корешков II сосудов фрагментами деструктивно измененных или разрушенных при травме тел позвонков и ыеапозвонковых дисков (таблица I). Следует признать, что у всех больных имела место комбинация синдромов, но всегда моано было выделить один из них преобладающий в клинической картине. ¡Лиелопатическик синдром присутствовал у 48 больных и характеризовался типичными для данного синдрома симптомами верхнего вялого и шшнего спастического парапареза. Отличитель-11Ш.1 признаком ииелопатии в анализируемой группе от ишемичесхой формы цервикальной миелопатш является присутствие у больных выраженной коре^совой боли с отчетливо регистрируемыми корешковыми нарушениями болевой и тактильной чувствительности. Чувствительные проводниковые нарушения встречались гораздо реке, всего у 13 из 48 больных (27^6^).

Таблица I

.Частота неврологических синдромов у больных

Вид синдрома

_ Ха£актер_патолотаи___Всего__

повреждения опухоли тел „+т

позвоночника позвонков й ' (I группа) (П группа)

миелопатия 30

корешковый 17

позвоночной артерии 2

Всего 49

18 5

нет

48 67±6 22 30±5 2 3*2

23

72 10052

Корешковый спндром имел место у 22 больных и характеризовался типичными корешковыми болями с вялым монопарезом у 20

больных и парезом у о-х больных. У больных с рапикулярным синдромом отмечено достаточно выраженное повышение рефлексов с ник-них конечностей, что указывало1 на компрессию не только корешков, но и спинного мозга. Однако преобладала сикптшатика каг-прессии корешков, что и позволило нам ведущвк синдромом признать корешковый.

Аналогична ситуация у больных с синдромом позвоночной арте-рш, так как у данных больных помимо надочаговых церебральных симптомов в клинике присутствовали нарушения функция корешков и спинного мозга. Однако, последние были менее выракены, чем проявления нарушений кровотока в позвоночных артериях. Таким образом, в анализируемой группе больных присутствовала различной степени выраженности миелорадшулопатия, но мы сочли целесообразным описывать клиники по ведущему неврологическску синдрому.

Вертеброгенный патогенез миелорадикулопатии пшггвернден рентгенологически:-! обследованием с применением контрастных методов диагностики, МРТ и КТ.

В соответствии с целью и задачами работы нами модернизировано 2 способа операции замещения тел шейных позвонков: с применением углеродного композитного материала "Остек" и углеродной синтактической пены (УСП).

Способ замещения тел позвонков имплантатогл из "Остек" заключается в применении комбинации имплантата и утилизованной в ходе операции аутокости. Имплантат при этой модификации играет роль фиксатора, создающего необходимые условия для перестрожи аутотрансплантатоз с формированием единого костно-углеродного блока.

Настоящий способ замещения тел иейпых позвонков показан

больным, нуждающимся в транскорпорально;: декомпрессия при условии отсутствия деструкт;ш1шх процессов в телах позвонков, в то:.: ч:;сле при слсцуздей патологии:

1. Застарелые переломо-вывихп, вывихи и подвывихи позвонков, осложненные мкелорадшсулолатией.

2. Ослокненные повреждения позвоьков в остром периоде травмы.

о. ILeiu.uii остеохондроз с синдромом миелопатии.

4. Лолигьаая форма оеси&пкации задней продольной связки.

Операция противопоказана при деструкции тел позвонков опухолевой ила воспалительной атиологии, когда невозможно прилепить утшшзоваш1у.э аутокость. В анализируемо"; группе больных данный способ замещения тел позвонков применен у 49 больных, в том числе у 4? больных с застарелыми повреждениями позвонков и у 2-х Сслышх с посттравматической оссификацлей задней продольной связки.

Способ операции с применением УСП разработан для лечения больных с опухеялми или пограничными с ними заболеваниями, когда невозможно дополнить пластику дефекта утилизованной аутокос-тью.

Кмш:;ттат из углеродно!: синтактической пены готовят накануне операции, придавая ему форму параллелипипеда с фиксирующими выступами на концах. По размеру имллантат долхен несколько (на 2-3 мм) превышать размер планируемого дефекта в телах позвонков. Окончательно формируют имллантат в ходе операции так, чтобы имллантат на всем протякешш приткал к стенкам костного лона, образованным после резекции тел позвонков. Имллантат внедряют с пазы тел позвонков, заполненные лостннн цементом, в режиме 'дистракции г.озвоночшнеа. После прекращения длстракции

имплантат плотно ущемляется телами позвонков. Дополнительно п.;плаптат фиксируется внедренными в пази выступами, что предупреждает его миграцию.

Предлоненная модификация заменения тел шейных позвонков применения нами у 3-х больных.

В ходе операции установлено, что имплантат данной формы внедрить в позвоночник достаточно трудно. Углеродная синтактическая пена материал хрупкий и при ударе по имплантагу возмок-но разрушение фиксирующих выступов. Мы'учли данный недостаток и в дальнейшем отказались от монолитного имплаптата пвпменив составной имплантат с перемещающимися сердечниками. йлшантат представляет собой полую станину с окном по передней поверхности. Полость станины содержит перемещающиеся сердечкии, которые выполнены из' компактного материала "Остек".

Применяют имплантат следующим образом. После резекции тел позвонков измеряют ширину, глубину и высоту образованного дефекта. В строгом соответствии с полученными размерам формируют станину имплаптата. Для большей уверенности в то^:, что при установке имплантат не сдавит спинной мозг монно на 2-3 ли сделать меньшим его сагитальный размер. Убедившись в прочной соприкосновении имплантата с телами здоровых позвонков через озно в станине вбивают сердечники поочередно в проксимальный п детальный позвонок. Для предупрендения их миграции заполняют станину имплантата костным цементом.

Предложенный способ замещения тел позвонков вешоаен к применению во всех случаях, при которых показана транекгрлоральная декомпрессия спинного мозга. Однако, по причине ел0220сти формирования составного имплантата при ручной его обработке мы ограничили показания к нему категорией больных с деструктивными про-

цессами в телах позвонков. Всего нами било оперировано 20 больных с опухо^глп, которым замещение тел позвонков осуществлено составные кхлактатоь:.

Хирурпгсеское лечение с применение:,; предложенных способов замещения тел позвонков предусматривало транскорпоральную декомпрессию сшеного мозга и корепыов. Декомпрессия сшшного мозга и корешков Еаравне с прочной стабилизацией пораженных позвоночных сешентсз обеспечили получение пологительного эффекта операции в блигайагц послеоперационном периоде. В первую очередь следует отмопаь анальгезирупций эффект операции. В течение первой недели после операции прекращение корешковой боли отмечено у 58 больных, а в 14-ти наблюдениях интенсивность боли существенно снизилась. Полное прерывание болевого корешкового синдрома зарегистрировало у всех больных в течение 2-х недель после операции.

■ ¡.¡едлешее спивались рефлекторные боли, носившие у 44 больных характер с ^иаталгии с локализацией в ненлопаточной области и надплечье. В течение первой недели симнаталгия сохранилась у 38 из 44 больных (Б6^5р), хотя в большинстве случаев интенсивность си-лшзалгпи бала гораздо меньшей, чем до операции. Так всего 12 баллигл потребовалось назначение анальгетиков для купирования скгаталгиа.

Постекишо боли сливались и через 3 недели симпаталгия зарегистрировав всего у 15 больных, а через месяц - у 3 больных (12± 4?). Однако интенсивность боли у данных 9 больных была незначительна!. Боли стали менее кгучими, возникали по ночам и достаточно легко купировались ненаркотическими анальгетиками.

Нами и огг.-ече;.,) сусзствешшх различий в динамике болевого синдрома- в оба'.з: группах ..-одышх. вероятность сохранения спила-

талгии после операции оказалась равно;';. Так из 25 бадьных с опухолями симпаталгия сохранилась у Ь-х больных (13£?£), а из 49 болышх с посттравматпческои м:1елорад;п:улопатиеГ: соответственно у 6 болышх (12^5Я).

Таким образом, по показателю динамики боли отмечен несомненный эффект хирургического лечения. До операщш всем больным мы были вынукдены назначать в течение суток неоднократно инъекции анальгетиков, в том числе 12 больным с опухолями назначались наркотики. После операции наркотики назначались только в первые 2-е дня для купирования боли в ране. В дальнейшем наркотики не применялись у всех 72 больных.

Подобный высокий анальгезирутаций эффект операции несомненно обусловлен адекватной декомпрессией корешков спинного мозга и наценкой стабилизацией позвоночника.

Прочной стабилизацией позвоночника ми объясняет быстрый клинический эффект операции у 2-х больных с синдромом позвоночной артерии. Нарушение кровотока в системе позвоночных артерий было обусловлено посттрашатической нестабильностью позвоночника. Поэтому стабилизация пораженных сегжцтов обеспечила восстановление кровотока и у больнцх после операции в течение 3-х дней прекратились головные боли и головокрунения. Если до операции у данных больнцх головокрукенпя возникали при калейшем движении и требовалась иммобилизация шеи, то после операции через 3 дня больные свободно передвигались не применяя головодерна-телъ. Прочие клинические проявления компрессии спинного мозга и корешков регрессировали медленнее. Отчетливая динамика радику-лярного синдрома и миелопатии отмечена через месяц после операции.

- 12 -

Б болыхнстве наблюдений (50 больных - регресс мие-

лоращьсулопггик квалифицирован нами как значительное улучшение. У данных Сагышх полностью восстановлена сила мышц, но сохранились пшестезиа и нарушения рефлекторной с^еры. Характерно, что среди бальЕзс с отчетливы:.! регрессом глкелорадикулопатии все 23 больных с опухолями шейных позвошов. При этом у данных больных мы не примесмш биостимулиругацие препараты и физиотерапию. По нашему мненшэ данное наблюдение связано с более грубой компрессией спинного глаз га и корешков у больных с посттравматической миелорадшцрэпатие?.. У данных больных компремирунжим фактором слуглли костные структуры повревденного позвоночного сегмента п осснфнкатк разрушенных дисков и связок. У больных с опухолями компремнруЕцзм фактором являлись эластичные опухолевые массы. Кроме того, больные с опухолями быстрее обращались за помощью из-за более варакенного болевого синдрома, чем сольные с миело-радлкулопаЕ2й травматической этиологии. Следовательно из-за большей цро-олг-лтсльности и более грубой компрессии у больных с посттрав^атмчаской кпелораднкулопатие»: в данных период могло оклдать в достоверном количестве наблюдений регресс неврологических шртгешй, но подобная вероятность сохраняется и для частичного оф>с::та хирургического лечения.

Последраетл наблюдением за болыщми установлено, что регресс неврологических ослоанений возможен в течение 3-х месяцев (таблица 2). В дальнейшем регресс ыиелорадикулопатии прекращается или ста!дшггся трудноразличимым. Через 3 месяца после опера-ц;ш в болк^нсгве наблюдений (39 больных - отмечен пол-

ный регресс нарушений-в двигательной, чувствительной и рефлекторной сферах. 3 достоверном и существенном количестве наблюдешш

Таблица 2

Оценка динамики неврологического статуса через 3 месяца после операции

Ведущий синдром

Опеша_степени_регоесса и к-во_балы :их_

полный частичный без пере- _ В с е г о

мен абс. № т

миелопатический

17 30 I 48 67±6

корешковый

позвоночной артерии

20

2

22 30Ь5

2

2 3*2

32 44±6

I 1±1

72

10052

установлен частичный регресс миелорадикулопатил со значительным преобладанием больных, у которых в клинике ведущим синдромом был миелопатический.

Однако, следует указать, что остаточные явления касались преимущественно рефлекторной и чувствительной сфер и практически не регистрировались больным. Всего у 3-х больных зарегистрировано умеренное снизенпе силы мышц, но гораздо менее выраЕен-ное, чем до операции. В одном наблюдении сохранялся исходный неврологический статус, но не отмечен и прогресс миелопатии, что мы таяае рассматриваем как пологитзльшй эффект хирургического лечения.

Проведенный анализ клинического эффекта операции с замещением тел позвонков углеродными имплантатаыи позволяет сделать следующее заключение. Стабилизация позвоночника имплантатами оказалась напекным способом сохранения достигнутой в ходе операции декомпрессии спинного мозга, коресков и позвоночных артерий. Высокая прочность споддилодеза позволила активизировать больных

- 14 -

в бллкайшке сроки после операции, что явилось одним из факторов достаточно быстрого регресса клинических проявлеш;:'. миело-радшсулопагик. По данному показателю предложенный способ операции не уступает аналогичным, но лишен присущих им недостатков, в частности позволяет применить современные способы обследования больных в послеоперационном периоде.

Программой исследований предусматривалось енемесячное рентгенологическое обследование больных до констатации создания кост-но-углеродного блока. Параллельно с рентгенологическим обследованием больны:,; выполнялась компьютерная томография с детонсино-метрией участков замещенных позвонков и здоровых позвонков. Окончательное подтверждение костно-углеродного блока подтверкдали результатами функциональной рентгено1рафик. В дальнейшем больные находились на диспансерном наблюдении с еяегодным рентгенологическим обследованием. При наличии сомнений в целостности костно-углеродного блока предусматривалась компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Результаты наблюдений за 49 больными, которым выполнена модификация замещения тел позвонков с применением имплантата из "Остек" позволяют считать, что предположение о соблюдении при этой операции необходимых условий для формирования костно-углеродного блока оказалось правильным.

Костно-углеродный блок был достигнут у всех 49 больных.При этом мы не отметили существенных различий сроков формирования костно-углеродного блока , от уровня оперативного вмешательства. С равной долей вероятности в срок до 3-х ыес.сформирован костный блок высокобильных верхних и малоподвижных вднних позвоночных сегментов. Это является достоверным признаком обеспечения по предложенному способу неподвигности костных аутотранспланта-

- 15 -

тов, что является одним из условий для их перестройки.

Очевиден и Лакт соблюдения средних сроков 'нормирования костного блока, т.к. з большинстве наблюдений анализируемой группы костно-углеродный блок достигнут за 3 месяца (43 б-х -88-5^). Это соответствует литературным данным о перестройке костных аутотрансплантатов при использовании аналогичных способов замещения тел позвонков (В.В.Колесов, 1985; А.И.Проценко, 1991). Всего в 2-х случаях констатировано замедление образования костно-углеродного блока на I месяц. Однако, подобный исход статистически недостоверен и несущественен.

Достоверным и существешшм является образование костно-углеродного блока в пределах от 2-х до 3-х месяцев (47 больных -96^3/») со значительны!/, преобладанием наблюдении йормкрования блока в течение 3-х месяцев.

Характерным оказалось сохранение периодичности формирования костно-утлеродного блока. Процесс перестройки аутотрансплантатов происходил в соответствии с известными периодами: начальный, промежуточный и заверщаыций. В начальном периоде аутотранс-плантаты теряют свои контуры, как-бы сливаясь в один конгломерат. Однако в конгломерате присутствуют участки уплотнения и разрянешш костной ткани на всем его протяжении, в.том числе и на участках, подлешщих к углеродному имплантату. Подобная рентгенологическая картина отмечена нами у всех 49 больных через месяц после операции. Спустя 2 месяца после операции практически у всех 49 больных зарегистрирован костно-углеродный блок. Однако,в 44 наблюдениях структура блока была неоднородной с преобладанием участков повышенной плотности костной ткани. Подобная рентгенологическая картина характерна для промекуточного периода перестройки костных трансплантатов. В 5 наблюдениях че-

рез 2 месяца после операция констатирован сформированный костный блок за счет аутотрансплантатов с типичным соответствием плотности костного лога и участков, замещенных аутокостью. В данных наблюдениях, по нашему мнению, промежуточный период перестройки аутотрансплантатов был настолько короток, что нам не удалось его выявить.

Завершающий период формирования костно-углеродного блока характеризуется образованием единого конгломерата, соответствующего- структуре здоровых тел позвонков. В большинстве случаев (47 больных) завершился процесс формирования костно-углеродного блока за 3 месяца. При этом нами отмечена•следующая особенность. Во всех 49 наблюдениях в процессе перестройки аутотрансплантатов сохраняется статика позвоночника, соответствующая блинайшим срокам после операции. Это свидетельствует о том, что несмотря на отсутствие иммобилизации позвоночника углеродный имплантат прочно фиксирует оперированные позвоночные сегменты. Тем самым сохраняется одно из основных условий, необходимых для нормального процесса перестройки аутотрансплантатов.

Аналогичные результаты получены нами и при компьютерной томографии, которую мы применили у 35 больных. При этом оказалось, что визуальная оценка компьютерных томограмм менее информативна о процессе перестройки аутотрансплантатов, чем обзорная рентгенография. Более достоверные сведения получены путем детонсино-метрии участка замещенного костного дефекта и пограничных с ним отделов. Сказалось, что в процессе перестройки аутотранспланта-ты вначале теряют свою прочность, а затем постепенно их структура уплотняется, достигая через 3 месяца после операции плотности нестабилизировашшх тел позвонков. При это;.: уплотнение структуры идет равномерно по всей площади замещенного дефекта тела

позвонка, в том числе и на участке непосредственного примыкания кости к углеродному имплантату. Практически ни в одном наблюдении по данным ЛТ и на обзорных рентгенограммах наш не зарегистрирована реакция кости на имплантат в виде остеопороза или остеосклероза пограничных с кии участков.

Таким образам, результаты исследований показывают, что применение модификации операции замещения тела позвонка с использованием углеродного материала "Остек" обеспечивает создание кост-но-углеродного блока с сохранением достигнутой в ходе операции коррекции позвоночника. Подобный результат возможен в случае соблюдения всех требуемых условий,"необходимых для перестройки костных аутотрансплантатов. Кз этого следует, что предлоненная модификация операции обеспечивает необходимый уровень стабильности оперированных позвоночных сегг.ептов, а применение имплантата не сказывается на репаратпвных процессах костного лона, обеспечивая достижение костно-углеродного блока в обычные сроки. •

Процесс формирования костно-углеродного блока при замещении тел позвонков имплантатами из УСП более длителен и имеет существенные отличия от вышеописанных наблюдений с применением материала "Остек". Данные особенности обусловлены следующими различиями в анализируемых группах больных. Среди больных 2-й группы объем резекции в большинстве наблюдений был большим, чем среди больных 1-й группы с посттравматической миелорадикулопатией.

Так, в 8 наблюдениях 2-й группы выполнено замещение 3-х и более псзвонков, а среди больных 1-й группы в 45 из 49 случаях произведено замещение одного позвонка.

Кроме того, 2-я группа характеризовалась деструктивными процессами костной ткани, что естественно сказывалось на репаративных процессах костного лона я кояно было озидать более медленно-

го формирования костно-углеродного блока. Далее следует отметить, что в 14 наблюдениях больных 2-й группы операция была выполнена по поводу злокачественных опухолей и метастазов. Это потребовало удаления и боковых масс тел позвонков, поэтому имплан-тат контактировал с костной тканью только концевыми отделами.

Таким образом, 2-я группа больных характеризовалась более худшими условиями формирования костно-углеродного блока и это сказалось на длительности процесса.

Процесс врастания имплантатов с образованием костно-углеродного блока в течение года просленен у всех 23 больных. Признаков миграции имплантата или перфорации им здоровых тел позвонков нами не зарегистрировано. У больных отсутствовали общие и местные симптомы отторнения имплантата. 3 пограничных с имплантатами участках костного лона не выявлено остеопороза или остеосклероза. Однако, по данным КТ присутствовала четкая граница мекду имплантатом и костным лояем. Данный период нами классифицирован как начальный, в течете которого отсутствуют рентгенологические и гЛ-признаки вживления имплантата. Длительность этого периода по нашим данным составила 4 месяца. В течение начального периода мы исключили двигательные нагрузки на шейный отдел позвоночника применяя иммобклизирующий воротник типа Шанца.

Промегуточшй период образования костно-углеродного блока характеризуется появлением признаков прорастания имплантата костной тканью. Рентгенологически прорастание имплантата костью проявляется снияенпем прозрачности шплантата. Визуально компьютерные томограммы этого периода практически не отличимы от томограмм начального периода. Однако по данным КТ-детонсиншетрш отмечено возрастание плотности участков имплантата, соседних с костным лонем. Это является подтверидением врастания костной

ткани в имплантат.

Процесс врастания костной ткани в поры имплантата медленный. В среднем через 6 месяцев после операции констатировано наличие костной .ткани по все;: площади соприкосновения ш.:плантата с костным лоЕем. Мы считаем данный признак как факт окончания промежуточного периода формирования костно-углеродного блока с прочным соединением имплантата в кости. Прочность костно-углеродного блока в этот период подтверждена рентгенфункциональным исследованием, так как во всех 23 случаях при сгибании и разгибании шеи отсутствовала подвинность стабилизированных позвоночных сегментов. На этом основании в конце промежуточного периода мы прекращали иммобилизацию шеи и разрешали больным двинения головок и шеей. Наблюдений миграции имплантата, разрушений имплантата или здоровых позвонков мы не зарегистрировали, что такне является подтверждением прочного костно-углеродного блока в промекуточном периоде его формирования.

Для завершающего периода формирования костно-углеродного блока характерным является постепенное прорастание костной ткани з участки имплантата, которые не имеют непосредственного контакта с костныгл логем. Имплантат как бы обрастает костной тканью. Но при этом отсутствуют признаки инкапсуляции имплантата, так как нет границы пли полости мевду имплантатом и образованной костью. По данным КТ-детонсинометрии различить границу имплантата в этот период слогно, так как коэффициент абсорбции по1раничных участков имплантата соответствует костной ткани. Визуально на КТ и рентгенограммах в завершающем периоде отчетливо прослеживается формирование единого костно-углеродного блока по всему протяке-нию дефекта тел и позвонков.

Продолжительность завершающего периода различна и зависит

- 20 -

от количества замещенных тел позвонков. Оказалось, что через год после операции из 15 больных, у которых сформирован костно-углеродный блок в 14 наблюдениях операция выполнена с замещением не более 2-х позвонков. Из Б наблюдений замещения 3-х и более позвонков в этот срок не завершено формирование, костно-угле-родного блока у 7 больных. Среди данных 7 больных прослекен дальнейший процесс формирования костно-углеродного блока в 2-х наблюдениях соответственно после замещения тел 5 и 4-х шейных позвонков. После замещения тел 3-х позвонков завершилось формирование костно-углеродного блока через 2 года после операции, а после удаления 5 позвонков - через 3 года. В 5 наблюдениях нам не удалось проследить окончательно формирования костно-углеродного блока по причине смерти больных в срок до 2-х лет после операции.

Данным больным операция выполнена по поводу метастазов рака молочной келезы в тела шейных позвонков.

Таким образом, применение икплантата из УСП обеспечивает создание костно-углеродного блока при условии спикеиной репара-тизной способности костного лога, т.е. в ситуациях, при которой применение- костной пластики не исключает вероятность негативного исхода хирургического лечения. Предложенная модификация замещения тел-позвонков ишлантатом из УСП позволила избежать известных послеоперационных ослоянений (миграция имплантатов, переломы тел позвонков, отторвение имплантатов) при условии сохранения нагрузки на шейный отед позвоночника. Это подтверждает предполо-кение об идентичности биомеханических характеристик имплантатов из УСП и губчатой кости тел позвонков.

Надекность костно-углеродного блока нами оценивалась по отдаленным результатам лечения, в том числе у большинства больных (51 больной - 71-5%) срок наблюдений превышал 2 года, а в 21 слу-

- 21 -

чае (29±5/5) с момента операции прошло более 4-х лет.

Проведенные исследования показали прочность сформированного костно-углеродного блока. Во всех наблюдениях в течение всего послеоперационного периода не отмечено случаев изменения статики шейного отдела позвоночника.

Надекность костно-углеродного блока подтверждают и данные о трудоспособности больных. За исключением 5 больных с метастазами рака после операции восстановлена трудоспособность з 67 больных. Вполне естественно, что на1рузки на иейный отдел позвоночника у трудоспособных бальных больше,.чем у инвалидов. С учетом факта отсутствия иммобилизации шеи и повышенных нагрузках на шейный отдел позвоночника в течение длительного времени сохранилась исходная статика позвоночника, что является достоверным признаком прочности и надегности образованного кзстно-утлеродно-го блока.

Таким образом, предлоненные модификации операции замещения тел шейных позвонков позволили обеспечить необходимую для ранней реабилитации больных прочность стабилизированных позвоночных сегментов. В результате этого оказалось возмонным создать условия для регресса клинических проявлений миелорадикулопатии. Сформированный костно-углеродный блок надекен к статическим и динамически нагрузкам и является действенным методом профилактики послеоперационных кифозов. Отсутствие специфичных для углеродных имплантатов осложнений положительно сказывается на формировании костно-углеродного блока. Применение имплантатов из УСП обеспечивает формирование костно-углеродного блока у больных со сникенной остеорепарацией, в том числе и у больных с опухолями.

- 22 -

ВЫ ВОДЫ

1. Замещение тел шейных позвонков углеродными имплантатами позволяет прочно стабилизировать позвоночные сегменты, создает условия для ранней реабилитации больных и эффективного регресса миелорадихулопатии в случаев,

2. Модификация операция с применением имплантата из "Остек" и утилизовашой кости обеспечивает формирование ко'стно-углеродно-го блока при сохранении нагрузки на позвоночник в среднем за 3 месяца. Соответствие физико-механических свойств имплантата и костной ткани тел позвонков позволило исключить разрушение костно-углеродного блока от длительного воздействия нагрузок, испытываемых шейным отделом позвоночника.

3. Применение имплантата из углеродной синтактической пены позволяет достичь костно-утлеродного блока у больных со сникен-нымл репаративншли способностями костной ткани, а такне после расширенной резекции позвонков.

4. Результаты компьютерной томографии показывают, что иы-плантат из углеродной синтактической пены прорастает костной тканью на участках, пограничных с костным лонем в срок до 6 месяцев.

В прочие участки поверхности имплантата костная ткань врастает медленнее, а интенсивность данного процесса находится в прямо-пропорциональной зависимости от количества замещенных позвонков.

5. Процее формирования прочного костно-утлеродного блока при использовании имплантата из углеродной синтактической пены длителен и завершается в срок до 2 лет после операции.

6. Углеродные имплантаты не вызывают общих и местных реакций, длительное время'сохраняют прочность к нагрузкам, испытываемыми шейным отдело;.' позвоночника. Это позволяет рекомендовать ут-

леродные имплантаты для дальнейшего внедрения в практику хирургии позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЛЕНДАЦИИ Преимущества способа замещения тел шейных позвонков углеродными имплантатами позволяют шире рекомендовать данный способ для хирургического лечения травм-и заболеваний шейного отдела позвоночника. Для больных с сохранением репаративной способности костной ткани показано применение модификации операции, включающей сочетание имплантата и утилизованной аутокостя. При хирургическом лечении деструктивных процессов в телах позвонков (опухоли и пограничные с ними заболевания) целесообразнее применять имплантата из углеродной синтактической пены.

С целью сокращения продолжительности операции необходимо заранее придавать имплантату требуемую форму и размеры с небольшим допуском дли тлеть несколько различных по форме и размерам имплантатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЫЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Замещение тел шейных позвонков углеродными имплантатами из углеродной синтактической пены.//Совр.подходы з диагностике и лечении патологии позвоночника а сшитого мозга.-М.,1993.-С.46 (Соавторы:А.И.Проценко, В.В.Швец, Ю.Е.Капанадзе).

2. Стабилизация шейного отдела позвоночника углеродным композитным имплантатсм после транскорпоральнок декалгоессии сшшного мозга. //Совр. подходы в диагностике и лечении патологии позвоночника и спинного мозга.-М..I9S3.-C.45 (Соавторы: А.И.Про-ценко, В.В.Швец).

3. Хирургическое лечение повреждений шейних позвонков // Принято в печать в МеквузовскиЯ сб. мед.ин-та Якутского 17. (Соавторы Проценко А.И., Шашев Г.С.)

4. Замещение тел шейных позвонков углерод!цеди имплантатами.// Принято в печато в межвузовски- сб.мед.ин-та Якутского В'.

(Соавторы Проценко А.;.'., Шашев Г.С.)