Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Применение гидроксиапатит-содержащего материала в хирургии шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

Никурадзе Владимир Константинович

Применение гидроксиапатит-содержащего материала в хирургии шейного отдела позвоночника

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

г 7 МАР 2014

Москва-2014

005546324

005546324

Работа выполнена в ГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоиразгнтия России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кавялерскмм Геннадий

Михайлович

Официальные оппоненты:

Митбрейт Иосиф Моисеевич, доктор медицинских наук, профессор, консультант ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗ г.Моеквы.

Кулешов Александр Алексеевич, доктор медицинских наух. профессор, руководитель группы вертебрологии ЦИТО им. Н.К.Приоронг»

Сампиев Мухаммад Таблиханович, доктор медицичсчих к;;.ук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-пс::евой хкрургки РУДН.

Ведущая организация: Московский государственный медико-ст.'-'датологический университет имени А.И.Евдокимова

Защита диссертации состоится "___"_____2014 ;; часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.11 б ГБОУ Перзън*: Московский государственный медицинский университет имени И.М Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской я.>езицинской академии им. И.М.Сеченова (117998 г.Москва, ул. Нахимовский пр-т, д. 49) и на сайте Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (www.mma.ru).

Автореферат разослан «_»______2014 го»д

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы. Актуальность работы

Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника сопровождаются сложным симптомокомплексом, обусловленных как разрушением опорных структур, так и компрессией спинного мозга, корешков, позвоночных артерий. На этом основании патогенетические требования к лечению данной патологии больше включают необходимость адекватной декомпрессии компрессированных структур с реконструкцией опорной функции позвоночника [С.Т.Ветрилэ, 2002; А.Н.Коновалов с соавт, 1998; А.Г.Аганесов, 2000; Lee М.С. et al, 2004; Timoty J. et al, 2004].

Указанными требованиями обладают операции передним доступом, история которых насчитывает более 50 лет. За этот период созданы оригинальные способы оперативных вмешательств, существенно расширивших показания к хирургическому лечению травм и заболеваний шейного отдела позвоночника [Г.Х.Грунтовский, 1992; В.Н.Зильберпггейн, 1992; К.С.Обадже, 1982; В.Р.Рукс, 1988; А.И.Проценко, 1991; Г.С.Юмашев с соавт., 1984; Cloward R.B. et al, 1971; Ulmar В. et al, 2002; и другие].

Тем не менее, проблема декомпрессивно-стабилизирующих операций далека от разрешения, так как в ней присутствуют дискутабельные и недостаточно освещенные вопросы.

В первую очередь это касается надежности способа стабилизации и выбора материала для его осуществления.

При традиционном способе межтелового спондилодеза с использованием костных аутотрансплантатов необходима дополнительная операция по забору трансплантата, что негативно сказывается на продолжительности и травматичности вмешательства. Кроме того, в послеоперационном периоде необходима длительная иммобилизация шеи ортезом для профилактики миграции или рассасывания аутотрансплантата [Дианов C.B., 2001; Калайтанов

з

А.В., 2005; Ю.В.Румянцев, 1976; McDonnell M.F. et al, 1996; Scuibba D.M., 2007]. Спондилодез аутотрансплантатами в сочетании с металлическими фиксаторами уменьшил вероятность указанных осложнений, но не исключает разрушения или миграции ям гиганта. Кроме того, необходима повторная операция по извлечению металлических конструкций.

Применение алло- или гетерокостных трансплантатов не исключает указанных ортопедических осложнений и требует длительного периода иммобилизации шеи для достижения прочного костного блока позвоночных сегментов. В последние десятилетия разработаны способы стабилизации позвоночника с применением металлических или керамических пористых (сетчатых) имплантатов [Л.В.Бабкин, 2010; Д.А.Бисюков с соавт., 1999; Г.Х.Грунтовский, 1992; М.Ю.Сизиков с соавт., 1999; Dorai Z. et al, 2003; Jang J.S. et al, 2002].

Недостатками данных имплантатов при замещении тел позвонков являются опасность разрушения тел здоровых позвонков при ранней реабилитации больных, ввиду несоответствия биомеханических показателей губчатой кости и имплантата. По биомеханическим показателям наиболее близки к губчатой кости тел позвонков пористые углеродные имплантаты, но материал хрупок, что затрудняет его внедрение в дефект позвоночника, возникающий после достижения декомпрессии спинного мозга [И.Н.Лавров с соавт., 1987; Х.А.Мусалатов, 1990].

На основании изложенного можно констатировать имеющуюся необходимость в модернизации декомпрессивно-стабилизирующих операций путем применения новых материалов для спондилодеза, лишенных перечисленных выше недостатков. В частности, к ним относят ГАП-содержащие материалы. Применение ГАП-содержащего материала «КоллапАн» известно в хирургии шейного отдела позвоночника [В.Г.Германов, 1999; Г.М.Кавалерский с соавт., 2010; Д.М.Козлов, 2005; К.В.Сотиков, 2007].

Однако, данные авторы использовали «КоллапАн» избирательно, только для определенной категории больных и на статистически недостоверном количестве наблюдений. Кроме того, надежность костного блока от применения «КоллапАна» изучена в сроки, не превышающие 2 года.

Следовательно, дальнейшее изучение возможностей ГАП-содержащего материала в хирургии шейного отдела позвоночника становится оправданным, тем более, что остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала позволяют признать его пригодным для более широкого использования в декомпрессивно-стабилизирующих операциях.

Цель исследования. Целью исследования является повышение эффективности декомпрессивных и стабилизирующих операций у больных с травмами и заболеваниями шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать способы применения ГАП-содержащего материала «КоллапАн» применительно к декомпрессивно-стабилизирующим операциям у больных с травмами и заболеваниями шейного отдела позвоночника.

2. Дать клиническую оценку эффективности декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением коллапанопластики.

3. Рентгенологически и методом КТ установить сроки формирования костного блока от использования предложенных способов коллапанопластики.

4. Выявить особенности процесса формирвания новообразованной кости за счет «КоллапАна».

5. Установить вероятность формирования костного (костно-углеродного) блока у больных с угнетенным локальным остеогенезом.

6. Исследовать остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства «КоллапАна» в зависимости от материала, используемого в качестве интраоперационного фиксатора стабилизируемых позвонков.

7. Установить надежность предложенных модификаций декомпрессивно-стабилизируюгцих операций по профилактике ортопедических осложнений отдаленного послеоперационного периода.

8. Определить возможности «КоллапАна» по профилактике раневой инфекции, в том числе у больных острым и хроническим неспецифическим спондилитом в стадии обострения.

9. Определить возможные осложнения от применения предложенных модификаций декомперессивно-стабилизирующих операций и меры их профилактики.

Научная новизна работы. Научная новизна исследования заключается в доказательстве возможности применения ГАП-содержащего материала «КоллапАн» в качестве пластического материала при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночника. Впервые, на статистически достоверном количестве наблюдений подтверждены остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства материала при замещении послеоперационных дефектов тел шейных позвонков. Доказано формирование костного и костно-углеродного блока вследствие замещения материала «КоллапАн» костной тканью. Впервые показана возможность сформированного костного блока после применения «КоллапАна» у больных с сохраненным или угнетенным остеогенезом. Впервые доказано формирование костного блока при сочетании «КоллаАна» с различными материалами, используемыми для внутренней фиксации позвоночника. Новым в работе является доказательство возможности костного блока за счет «КоллапАна» при условии ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде. Доказанным является отсутствие специфических осложнений от применения «КоллапАна», в частности, нейротоксичности,так как сроки регресса

вертеброгенных неврологических осложнений обусловлены не материалом для спондилодеза, а эффектом декомпрессии спинного мозга.

Практическая значимость. Разработанные модификации декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением «КоллапАна» позволяют расширить показания к хирургическому лечению травм и заболеваний позвоночника, повышают их эффективность. Первично-стабильный спондилодез с применением «КоллапАна» разрешает раннюю реабилитацию больных. Тем самым снижается риск гиподинамических осложнений и создаются условия для регресса вертеброгенных неврологических синдромов. Кроме того, применение «КоллапАна» обеспечивает полноценный костный или костно-углеродный блок, что исключает ортопедические последствия декомпрессивно-стабилизирующих операций. Материал «КоллапАн» способствует формированию костного блока у больных со сниженным местным остеогенезом, вследствие заболевания, или расширенной резекции тел позвонков. Это позволяет расширить показания к декомпрессивно-стабилизирующим операциям применительно к лечению больных с неспецифическим спондилитом и опухолями тел позвонков. Материал «КоллапАн» отечественного производства, недорог, не требует специального технического обеспечения, что облегчает его применение в практической вертебрологии.

Положения и результаты диссертации, выносимые на защиту.

1. Оптимальным условием для формирования костного блока стабилизируемых позвонков за счет «КоллапАна» является создание первично-стабильного спондилодеза.

2. Сроки образования костно-углеродного блока при коллапанопластике не зависят от материала, используемого в качестве внутреннего фиксатора позвоночника.

3. Костный блок от применения «КоллапАна» без спондилодеза происходит при условии внешней фиксации шеи ортезом, но интенсивность его формирования ниже, по сравнению с интраоперационной фиксацией позвоночника.

4. «КоллапАн» не обладает нейротоксическим действием и не отражается негативно на регрессе вертебрологических спинальных синдромов.

5. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства «КоллапАна» обеспечивают достижение костного (костно-углеродного) блока позвонков в условиях снижения репаративной способности костной ткани.

6. Костный (костно-углеродный) блок позвонков надежен и исключает поздние ортопедические осложнения декомггрессивно-стабилизирующих операций.

7. Применеие «КоллапАна» является одной из действенных мер профилактики раневых осложнений и рецидива нагноения у больных с неспецифическим спондилитом.

Связь с планом научных исследований.

Работа является фрагментом плановой темы - «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований»

Номер госрегистрации - 01.2006.06352 Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Республиканской конференции «Вертебрология. Поиски решений». М., 1997г.; «Актуальные проблемы

травматологии и ортопедии», Н.Новгород, 2001; «Актуальные проблемы лучевой диагностики», Курган, 2003г.; на 8-м Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье»; Санкт-Петербург; 2003; Всероссийской конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», М., 2004; Республиканской конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», Курган, 2006г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов России; Самара, 2006г; Республиканской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2006г.; 30-й Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов травм и ортопедических заболеваний, Москва, 2007г; научно-практической конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва, 2007г., республиканской конференции «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», Москва, 2008г; на международной Пироговской конференции, Москва, 2008г; республиканской конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедию), Санкт-Петербург, 2010г; на научно-практической конференции по применению «КоллапАна», Москва, 2009, 2010, 2011гг.; на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, Москва, 2012г.

Личный вклад автора.

Автором предложено 4 модификации декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением «КоллапАна». Большинство больных анализируемой группы оперированы им лично. Анализ исследований в послеоперационном периоде, включая отдаленные результаты, процесс формирования костного (костно-углеродного) блока и его надежность прослежены им лично.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику травматологических и нейрохирургического отделений ГКБ№7 (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ

им.И.М.Сеченова). Материалы диссертации использованы для обучающих программ студентов 5-го курса, интернов и ординаторов кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 54 научных работ, в том числе 22 статьи в журналах, из них в 10 рекомендованных ВАК, в Зх зарубежных журналах и монография.

Структура и объем работы. Работа изложена на 207 страницах текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 286 источников, в том числе 131 -иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Материалом исследования служили клинические наблюдения за 188 больными, находившиеся на лечении в ГКБ№7 за 10-летний период. В анализируемую группу отнесены пациенты с травмами и заболеваниями, включающими практически весь спектр хирургической патологии шейного отдела позвоночника. В группе преобладали наблюдения с повреждениями шейного отдела позвоночника (114 больных - 60,6%). Преобладание наблюдений повреждений позвоночника объясняет относительно молодой контингент больных. Так, возраст до 40 лет отмечен у 100 больных (53,2%), в том числе у 95 больных (50,5 %) с острыми и застарелыми повреждениями шейного отдела позвоночника. Дегенеративные и воспалительные заболевания преобладали среди больных старших возрастных групп, в том числе 22 больных (11,7 %) с шейным остеохондрозом и 11 больных (5,9%) со стенозом позвоночного канала были старше 50 лет. Преобладание больных старшего возраста в подгруппах с опухолями позвоночника - известный факт,

ю

подтвержденный на нашем материале, так как всего 2 из 24 больных с опухолями тел позвонков были моложе 20 лет. В клинической картине в большинстве наблюдений (176 больных - 93,6%) присутствовал локальный болевой и корешковый синдром, или их сочетание.

Степень выраженности неврологических синдромов мы учитывали в соответствии с классификацией Франкеля, согласно которой преимущественно больные отнесены к группе С (135 больных - 71,8%). В более тяжелую группу В отнесены 12 больных, в том числе 7 из 12 больных со стенозом позвоночного канала. Относительно легкую группу Д составили 33 больных (17,6%), а группу Е - 8 больных (4,3%). Большинство больных (61,6%) квалифицированные специалисты и 21 учащийся (11,2%). Пенсионеры и инвалиды составили соответственно 14 (7,4%) и 19 больных (10,1%).

Помимо классических клинических методов обследования отправным пунктом алгоритма диагностики является рентгенография шейного отдела позвоночника. Практически во всех наблюдениях данным методом получена информация о наличии травмы или патологии позвоночника. По показаниям использованы дополнительные косые проекции, функциональные рентгенограммы.

Рентгенконтрастные методы диагностики применены нами в 23 наблюдениях на начальном этапе исследований, в том числе у 18 больных применена миелография.

Компьютерная томография (КТ) применена у 165 больных для выявления деструкции костных структур, статических деформаций, стеноза позвоночного канала костными фрагментами, оссификацией связок, остеофитами тел позвонков. Метод КТ оказался весьма информативным для оценки эффекта декомпрессии спинного мозга. Кроме того, этот метод позволяет проследить процесс формирования костного блока с использованием количественных показателей тканей по шкале Хаусфилда.

Магнитно-резонансная томография (MPT) использована нами у 74 больных. Сцинтиграфия с радиоактивным йодом применена у 19 больных, для выявления распространенного метастазирования у больных с опухолями или поиск первичной опухоли.

Электрофизиологические методы обследования применены у 39 больных. Электромиография использована у 28 больных для верификации клинически слабо выраженных корешковых и спинальных синдромов, а у 11 больных дуплексное сканирование позвоночных артерий ввиду присутствия симптомов нарушения кровотока в задней черепной ямке.

Лабораторные методы обследования у изучаемой категории больных были выполнены в соответствии с объемом исследований в рамках требований Департамента здравоохранения г.Москвы. Программа лабораторных исследований расширена у больных спондилитом (посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам), а у больных с опухолями изучены онкомаркеры.

На основании вышеописанной программы исследований в дооперационном периоде диагноз установлен у 186 больных. Всего в 2-х случаях опухолевая деструкция тел позвонков до операции не была точно установлена. Окончательный диагноз опухолевого поражения у данных больных подтвержден результатами гистологического исследования операционного материала.

Всего пи тологическое исследование операционного материала выполнено 74 больным с дегенеративными, воспалительными и онкологическими заболеваниями. Во всех случаях получено подтверждение указанной патологии позвоночника.

Проведенным обследованием группы больных достоверно установлен компрессионный патогенез клинических проявлений травм и заболеваний

шейного отдела позвоночника, что послужило основанием к применению декомпрессивно-стабилизирующих операций.

В зависимости от объема резекции позвонков, необходимой для достижения декомпрессивного эффекта, нами использованы следующие модификации операций:

1.Круговая коллапанопластика гранулированными материалом.

2.Частичная коллапанопластика дефекта позвонков гранулами «КоллапАна». 3. Частичная коллапанопластика пластинчатым материалом.

4. Тотальная коллапанопластика выполняется без применения костного транспалнтата или имплантата.

Эффективность примененных модификаций операций изучены в раннем (до 3-х недель), позднем (по достижению костного блока позвонков) и отдаленном (более года) послеоперационном периоде.

Помимо клинического обследования для объективизации декомпремирующего эффекта больным выполняли КТ или МРТ. Процесс формирования костного блока прослежен рентгенологически визуально и с количественной оценкой методом КТ.

Полученные результаты анализированы с применением кибернетического способа обработки материалов исследований по таблицам В.С.Генеса.

В анализируемой группе наибольшее количество наблюдений составили

больные с острой (52,1%) или застарелой травмой (8,5%). Все пациенты

относятся к категории так называемых «неосложненных» повреждений, так как

отсутствовали грубые спинальные нарушения. Однако, у 59,6% больных

присутствовали признаки миелорадикулопатии или корешковые нарушения. В

прочих наблюдениях преобладал болевой синдром, но присутствовали

рефлекторные или сенсорные нарушения. В соответствии с видом

повреждения, наличием вертеброгенных синдромов использованы следующие

13

операции передним доступом. Операция открытого вправления вывихов и подвывихов позвонков выполнена 48 больным (42,1 %), межтеловой спондилодез - 24 больным (21,1%) и транскорпоральная декомпрессия спинного мозга - 42 больным (36,8%). Во всех наблюдениях применена круговая коллапанопластика послеоперационного костного дефекта. Отказ от классического способа костной пластики аутотрансплантатом позволил сократить продолжительность операции в среднем на 40 минут и снизить кровопотерю в среднем, до 100мл.

Через 3 месяца после операции оценка эффекта по классификации Франкеля показывает существенное преобладание больных группы Е (87 больных -76,3%). В группу С с остаточным неврологическим дефицитом отнесено всего 9 больных (7,9%), но остаточные явления касались сенсорной и рефлекторной сферы, не сказываясь на качестве жизни больных.

Рентгенологическое обследование больных после операции показало достижение костного блока во всех наблюдениях. Однако, сроки образования костного (костно-углеродного) блока у больных анализируемой группы были различными и зависели от количества стабилизированных сегментов.

Так, статистически достоверно формирование блока двух позвонков (одного сегмента) в течение 8 недель - 41 из 50 больных (82 ±5%). Для операции межтелового спондилодеза со стабилизацией двух позвоночных сегментов продолжительность образования блока 9-10 недель - 18 из 22 больных (82 ±8%). Для транскорпоральной декомпрессии характерна большая продолжительность формирования блока (10-12 недель) - 37 из 42 больных (88 ±5%). При этом у значительного количества больных данный процесс завершился через 12 недель - 23 из 42 больных (55 ±8%).

Наши данные показывают, что продолжительность образования блока позвонков зависит от объема резекции позвонков. Чем обширнее резекция, тем процесс более продолжителен, так как снижаются репаративные функции

костного ложа. Так, из 22 больных после спондилодеза двух сегментов в срок до 10 недель достигнут блок у 20 больных (91 ±6%). Для транскориоральной декомпрессии потребовалась субтотальная резекция позвонка до задней продольной связки. При этом репаративный остеогенез по сравнению с операцией спондилодеза существенно снижается, так как костная ткань сохраняется только в боковых массах тела резецированного позвонка. Действительно, после транскорпоральной декомпрессии наиболее типичным оказалось формирование блока за 11-12 недель (26 из 42 больных - 62 ±8%).

В целом, можно констатировать несомненно положительный результат лечения во всех наблюдениях с существенным и достоверным преобладанием хороших результатов (105 больных - 92,1%). Удовлетворительный результат признан у 9 больных (7,9%) по причине невосстановленной профессиональной трудоспособности (2 больных - 1,8%) и сохранения нарушений в чувствительной и рефлекторной сферах (7 больных - 6,1%). На нашем материале получены результаты сходные с данными других авторов по клиническому эффекту операций передним доступом. В частности отметим сходную интенсивность регресса неврологических синдромов. Это позволяет заключить, что применение «КоллапАна» негативно не сказывается на данном процессе и материал не обладает нейротоксическим действием. Далее укажем на положительный ортопедический эффект операции. Костный (костно-углеродный) блок достигнут во всех наблюдениях в сроки, сходные с костнопластической стабилизацией и при условии ранней реабилитации больных. Это подтверждает остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала «Коллапан». Надежность новообразованной кости подтверждена поздними и отдаленными результатами.

При рентгенологическом обследовании у всех 109 больных через год после операции отсутствовали признаки несостоятельности спондилодеза или формирования локального кифоза по причине снижения прочности новообразованной кости.

Компьютерная томография через год после операции выполнена 70 больным и во всех случая данные КТ совпали с рентгенологическими показателями достигнутого костного или костно-углеродного блока стабилизированных позвонков. При этом прочность новообразованной кости по шкале Хаусфилда в 64 случаях (92±3%) соответствовала губчатой кости тел позвонков. В прочих случаях (8±3%) плотность новообразованной кости была выше соседних участков тела позвонка, приближаясь по прочности к компактной костной ткани.

С катамнезом более 10 лет ортопедический результат оценен у 29 больных. Во всех наблюдениях констатирован сохранный костный (костно-углеродный) блок оперированных позвоночных сегментов. Наблюдений рассасывания новообразованной кости, локального кифоза или несостоятельности спондилодеза не установлено.

Больший объем резекции позвонков для транскорпоральной декомпрессии спинного мозга потребовался у больных с шейной миелопагией, обусловленной остеохондрозом или оссификацией задней продольной связки (40 больных -35%).

Круговую коллапанопластику остаточного костного дефекта в позвоночнике

применили у 13 больных. В 27 случаях (68±8%) при декомпрессии с резекцией

задней продольной связки коллапанопластика исполнена частичным

заполнением материалом костного дефекта в передних опорных структурах

позвоночника. Клинический эффект декомпрессии и стабилизации отчетлив и у

данной категории больных. Однако, положительная динамика

неврологического статуса происходит гораздо медленнее, по сравнению с

группой больных с повреждениями шейного отдела позвоночника. Это вполне

объяснимо большей длительностью существования вертебро-спинального

конфликта. Однако, через 3 месяца в большинстве наблюдений (28 больных -

70±3%) констатирован полный регресс неврологических нарушений, а в 7

случаях (18±6%) частичный. Всего у 5 больных (12±5%) неврологический

16

статус сохранился на исходном уровне. Костный (костно-углеродный) блок оперированных позвоночных сегментов достигнут во всех наблюдениях, но в различные сроки.

При круговой коллапанопластике интенсивность образования новой костной ткани происходит быстрее, в среднем за 10 недель, а при частичной медленнее — 12 недель.

Отметим, что для обоих видов коллапанопластики задействовано примерно равное количество материала, а результат получен различный. Это, по нашему мнению свидетельствует, что остеоиндуктивные свойства материала преобладают над остеокондуктивными.

Суммарная оценка эффективности декомпрессивно-стабилизирующих операций в данной группе больных с шейным остеохондрозом оказалась достаточно высокой. Через год после операции неудовлетворительных результатов лечения нет. Во всех наблюдениях получен положительный результат со статистически достоверным преобладанием доли хороших результатов лечения (29 больных, 72±7%). Удовлетворительные результаты отмечены в 11 случаях (28±7%) у больных с шейной миелопатией. В их число отнесено 5 больных, у которых после операции не получено регресса в неврологическом статусе. Но через год после нет и признаков прогрессировали! миелопатии, что можно признать положительным результатом.

В этом мы убедились и при анализе отдаленных результатов лечения. С катамнезом от 2-х до 10-ти лет после операции обследовано 19 больных. Во всех случаях клинический отдаленный результат лечения соответствовал раннему результату. Рентгенологически констатировано достигнутое состояние стабилизации оперированных позвоночных сегментов костным блоком. Ортопедических осложнений в виде кифозирования позвоночника, рассасывания новообразованной за счет «Коллалана» кости не отмечено.

Признавая эффективность «Коллапана» в достижении костного блока отметим, что резултат получен у категории больных без угнетения локального остеогенеза, которое присутствует у больных с деструктивным поражением тел шейных позвонков при опухолях или воспалительных заболеваниях.

Опухоли тел шейных позвонков составили на нашем материале 24 клинических наблюдений (12,8%). В большинстве случаев имело место метастатическое поражение (22 больных - 92±6%) и всего в двух случаях тела позвонков поражены доброкачественными опухолями (остеобластома и хондрома).

В клинической картине опухолей тел позвонков доминировал локальный болевой синдром - цервикалгия. Неврологические вертеброгенные синдромы у больных с опухолями тел шейных позвонков были выражены слабо. Всего 5 больных (21 ±9%) отмечали парестезии и снижение силы в кистях. В прочих 19 случаях имелись изменения в рефлекторной и чувствительной сферах. Согласно классификации Франкеля преобладали больные группы Б (22 больных - 92±6%). В группу Е отнесено 2 пациента с доброкачественными опухолями. В данных наблюдениях практически отсутствовали знаки неврологической патологии, но присутствовала достаточно выраженная цервикалгия.

Технически операция при опухолях позвонков существенно отличается от операций при травмах, шейном остеохондрозе или оссификации задней продольной связки большим объемом резекции. Удалялось тело позвонка с боковыми массами, задней компактной пластинкой, смежными дисками и продольными связками. Следовательно, в пределах послеоперационного дефекта костная ткань присутсвовала только в дистальном и проксимальном отделах.

Коллапанопластику осуществляли замещением передних отделов дефекта пластинчатым материалом. Для профилактики миграции пластинок

«КоллапАна» мобилизовали лестничные мышцы и ушивали их над местом спондилодеза редкими швами.

Эффект операции констатирован во всех случаях в ближайшие сроки после операции. В течение 5 дней цервикалгия купирована у всех больных. Неврологические нарушения подверглись регрессу позднее. Через 2 месяца после операции всего у 5 больных (21 ±9%) отмечали сохранение парастезий в кистях. Согласно классификации Франкеля в группу О отнесены 5 (больных -21 ±9%), а прочие 19 больных (78 ±9%) в групп)' Е.

Всем больным, оперированным по поводу метастазов в тела шейных позвонков, через месяц после операции онкологами начата химиотерапия. Это могло негативно сказаться на остеогенезе и трансформации «КоллапАна» в костную ткань. Тем не менее, существенного снижения интенсивности формирования костного блока в группе больных с метастазами не отмечено. Костный блок констатирован во всех наблюдениях, в среднем, через 14 недель после операции.

Через год после операции обследованы все больные. Изменений в оценке результатов лечения нет. Нами не отмечено наблюдений продолженного роста опухоли. Неврологический статус соответствовал раннему результату, а костно-углеродный блок оказался состоятелен. Все больные сохранили способность к движениям, вели активный образ жизни, в том числе 8 больных с метастазами сохранили трудоспособность по основной специальности (экономист -4 больных; инженерно-технические работники - 3 больных; научный сотрудник - 1 больная).

Из числа больных с метастазами в шейный отдел позвоночника в срок до 2-х лет после операции умерло 6 больных. Причиной смерти были множественные метастазы и кахексия у 5 больных, а в одном случае тромбоэмболия легочной артерии. Необходимо отметить, что все умершие в течение послеоперационного периода вели достаточно активный образ жизни.

Нуждались в уходе только в последние недели жизни. Продолжительность жизни более 3-х лет после операции отмечена у 7 больных. В данных наблюдениях при обследовании констатировано отсутствие продолженного роста опухоли, сохранность прежнего неврологического статуса и костно-углеродного блока оперированного позвоночного сегмента. Причиной смерти 9 больных различны, но всего в 2-х случаях смерть последовала ввиду множественных метастазов в позвоночник и спинальных осложнений.

Выживаемость после операции со сроком 4 года констатирована у 4-х больных. Прочие больные умерли от множественного метатстазирования и кахексии. Спинальных осложнений среди умерших в срок от 3-х до 4-х лет не отмечено. При обследовании 3-х выживших больных у больной С. выявлен рецидив метастатической опухоли с деструкцией дужки С5 позвонка при наличии состоятельного костно-углеродного блока С4-С5-С6. Больная оперирована повторно задним доступом. Метастаз удален. Ввиду состоятельности межтелового спондилодеза задней фиксации не проводили. Больная выписана в удовлетворительном состоянии без спинальных нарушений. Большая продолжительность жизни соответственно 5 и 7 лет после операции зафиксирована у 2-х больных. Клиническая оценка результата лечения данных больных прежняя, так как изменений в неврологическом статусе нет, а костно-углеродный блок состоятелен. Ортопедических последствий операции рентгенологически не установлено.

Таким образом, хирургическая тактика с применением декомпрессивно-стабилизирующих операций оказалась действенной в лечении солитарных метастазов в тела шейных позвонков по критерию качества жизни больных. Декомпрессивный эффект с удалением метастаза оказался достаточно длительным из-за достижения костно-углеродного блока оперированных позвоночных сегментов. По нашему убеждению, материал «КоллапАн» способствует формированию новообразованной кости в условиях снижения репаративной способности костного ложа при расширенной резекции тела

позвонка, необходимой для удаления опухоли и полноценной декомпрессии спинного мозга. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства «КоллапАна» сохраняются при проведении химиотерапии, негативно сказывающейся на течении репаративных процессов. Сформированный костно-углеродный блок оказался достаточно прочным, так как в отдаленные сроки не отмечено наблюдений рассасывания новообразованной кости, смещения фиксаторов или формирования кифоза на уровне операции.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением «КоллапАна» применены для хирургического лечения 10 больных с неспецифическим спондилитом. Отличительной особенностью предложенной хирургической тактики является оперативное лечение у больных с острой формой спондилита или в периоде обострения хронического воспаления. Больные поступали с клинической картиной сепсиса, характерными изменениями периферической крови, а септицемия присутствовала в 8 наблюдениях. Во всех наблюдениях присутствовала цервикалгия, с трудом купирующаяся анальгетиками и фиксацией шеи ортезом.

Неврологические вертеброгенные синдромы в анализируемой группе больных были слабо выражены и преимущественно в рефлекторной и чувствительной сферах. Всего в 2-х случаях присутствовало снижение силы в кистях в пределах до 4-х баллов. Оценка неврологического статуса по Франкелю следующая: группа Е - 5 больных (50±17%), группа О - 3 больных (30±15%), группа С - 2 больных (20±13%).

В процессе стационарного лечения яркие клинические проявления сепсиса удавалось купировать, но лабораторные методы диагностики указывали на сохранение гнойного воспаления. На этом основании сочли необходимым хирургическое лечение, но выбор способа операции определяли от операционных находок.

Санация гнойного очага с декомпрессией спинного мозга является обязательной. Стабилизация позвоночника показана в случае пролиферативной формы воспаления, то есть в случае, когда очаг выполнен грануляционной тканью, секвестрами диска и кости. При наличии жидкого гноя непосредственно в очаге или гнойных натечников от интраоперационной стабилизации мы воздерживаемся. В подобных случаях после некрсеквестрэктомии образованную полость тампонируем «КоллапАном», а фиксацию позвоночника осуществляем внешним способом - «НАЬО»-аппаратом или жестким ортезом.

В соответствии с разработанными показаниями декомпрессивно-стабилизирующие операции выполнены 8 больным. После некрсеквестрэктомии спондилодез осуществлен углеродным имплантатом с частичной коллапанопластикой пластинчатым материалом. В 2-х случаях в ходе операции выявлены гнойные натечники и после санации очага операция закончена рыхлой тампонадой очага гранулами «КоллапАна», то есть применен тотальный способ коллапанопластики.

В послеоперационном периоде продолжали антибактериальную терапию, согласуя раневую флору с чувствительностью к антибиотикам. Из-за опасности рецидива спондилита дренаж раны осуществляли в течение 7 дней, то есть до убеждения в отсутствии рецидива спондилита.

В течение ближайшего послеоперационного периода нами не отмечено случаев раневой инфекции, рецидива спондилита или генерализации гнойной инфекции. Во всех наблюдениях отсутствовали признаки интоксикации с постепенной положительной динамикой картины периферической крови.

Наиболее выражен анальгетический эффект операции, при том, что болевой синдром был ведущим в клинической картине до операции. Боль купирована в течение 3-4 дней и в дальнейшем не было необходимости в назначении анальгетиков. Регресс неврологических осложнений неспецифического

спондилита происходит более быстро, чем у больных с травмами или шейным остеохондрозом. Через 3 месяца после операции во всех наблюдениях констатировано отсутствие нарушений в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах. По классификации Франкеля все 10 больных отнесены в группу Е. Столь быстрый и полный регресс неврологических осложнений объясняем непродолжительной компрессией спинного мозга и мягкотканым компремирующим фактором (грануляциями).

Наличие воспаления в шейном отделе позвоночника не отразилось на сроках формирования костно-углеродного блока. При стабилизации одного позвоночного сегмента (2 больных) костно-углеродный блок наступил через 6 недель после операции, а при стабилизации 2-х позвоночных сегментов (6 больных) через 10 недель.

Гораздо медленнее происходит формирование костного блока после операции некрсеквестрэктомии с тотальной коллапанопластикой костного дефекта. Данную операцию применили у 2-х больных с экссудативной формой спондилита, при которой применение интраоперационной стабилизации позвоночника мы считаем опасной. В обоих случаях костный блок за счет «КоллапАна» достигнут через 6 месяцев после операции.

Столь продолжительное образование костного блока при тотальной коллапанопластике очевидно является следствием двух причин. Первая -меньшая надежность стабилизации позвоночника внешними фиксаторами, по сравнению с интраоперационной фиксацией имплантатом. Вторая - меньшая кондуктивная способность «КоллапАна», по сравнению с индуктивной способностью материала, так как для замещения обширных костных дефектов, очевидно, необходима более выраженная способность материала к остеокондукции.

Через год после операции обследованы все 10 больных. Измепнений оценки клинического эффекта операции нет. Рентгенологически костный блок

пораженных позвоночных сегментов состоятелен во всех наблюдениях. Суммарная оценка результатов лечения всех больных признана хорошей.

С катамнезом до 5 лет обследовано 5 больных. Оценка результатов прежняя с констатацией прочного блока оперированных позвоночных сегментов. Ортопедических осложнений позднего операционного периода не зарегестрировано. С давностью 10 лет после операции под нашим наблюдением находятся 2 больных, в обоих случаях клинический результат лечения хороший, костно-углеродный блок состоятелен.

Рассматривая особенности формирования костного (кос'тно-углеродного) блока мы отметили, что процесс замещения «КоллапАиа» находится в прямой зависимости от нескольких факторов. В первую очередь от количества стабилизируемых позвоночных сегментов. Наиболее быстро формируется костный блок при стабилизации одного сегмента - от 6 до 8 недель. При стабилизации двух позвоночных сегментов срок вариабелен и может достигать 14 недель. Нами анализирована группа из 95 больных после субтотальной резекции тела позвонка и стабилизации двух позвоночных сегментов. Формирование новообразованной кости при использовании «КоллапАна» отлично от костно-пластической стабилизации, так как процесс происходит не циклично, а постепенно. Рентгенологически формирование новообразованной кости при коллапанопластике характеризуется постепенным уплотнением ткани на месте имплантата до плотности компактных пластинок здоровых позвонков. При этом отсутствуют участки разрежения, соседствующие с более плотными участками, что характерно для хрящевой ткани. КТ с денситометрическим контролем по шкале Хаусфилда так же подтверждает поступательный характер формирования новообразованной кости при коллапанопластики.

КТ выполнено 36 больным со стабилизацией двух позвоночных сегментов. Круговая коллапанопластика выполнена 20 больным, а в 16 случаях

использована методика частичного замещения «КоллапАном» передних отделов костного дефекта в позвоночнике.

Результаты исследований показывают более интенсивное возрастание плотности ткани на участке имплантируемого материала при использовании кругового способа коллапанопластики. Однако, для обоих способов коллапанопластики возрастание плотности ткани постепенное, без резких скачков, а так же при отсутствии наблюдений снижения плотности ткани по сравнению с предыдущим исследованием. В срок рентгенологической констатации костного блока плотность новообразованной кости приближалась к плотности компактной кости замыкательных пластинок.

Известна возрастная особенность репаративных процессов, интенсивность которых снижена в старших возрастных группах. Эта особенность прослежена и на нашем клиническом материале. Так, средний срок формирования новообразованной кости в 10 недель присутствует у лиц молодого возраста, оперированных по поводу травм. У больных с шейным остеохондрозом в 9 случаях (32±9%) этот срок составил, в среднем 14 недель. Для больных с оссификацией задней продольной связки этот срок еще более типичен (7 больных - 58±5%).

Отдавая должное возрастному аспекту в оценке интенсивности формирования

новообразованной кости, по нашим данным, большее значение имеет объем

транскорпоральной декомпрессии и специфичного для него способа

коллапанопластики. Так, из числа 75 больных, перенесших субтотальную

резекцию тела позвонка с круговой коллапанопластикой средняя

продолжительность трансформации «КоллапАна» в костную ткань в 10 недель

констатирована у 64 больных (85±4%), то есть, в достоверном и существенном

количестве наблюдений. Использование частичной коллапанопластики при

транскорпоральной декомпрессии с иссечением задней продольной связки

сопровождается большей продолжительностью образования новой кости. Так,

из 20 больных с данным объемом операции и частичной коллапаногщастикой в

25

16 случаях (80±9%) костный блок констатирован за 14 недель, а в 4-х случаях (20±9%) - через 12 недель. Дефицит репаративной функции костного ложа в данном случае компенсируется остеокондуктивными свойствами биокомпозитного материала «КоллапАн», так как во всех подобных случаях достигнут костный блок. Нами не отмечено различий биологических характеристик от формы имплантата. При идентичных объемах резекции тела позвонка замещение имплантата костной тканью происходит в равные сроки, как от применения гранул «КоллапАна», так и в случае пластинчатой формы материала.

В качестве интраоперационного фиксатора поврежденных позвоночных сегментов нами использованы костные аллотрансплантаты или углеродные композитные имплантаты. Различий в сроках формирования новообразованной кости от применения имплантатов или костных аллотрансплантатов нами не установлено. На этом основании в последние годы мы практически не применяем костные аллотрансплантаты в качестве интраоперационных фиксаторов позвоночника, так как использование имплантатов сокращает операцию в среднем на 30 минут.

Надежность новообразованной кости к статическим и динамическим нагрузкам, испытываемым шейным отделом позвоночника нами изучена по результатам обследования 64 больных в отдаленном послеоперационном периоде с катамнезом более 5 лет.

Результагы рентгенологического обследования больных показали, что во всех наблюдениях отсутствовали осложнения, специфичные для позднего периода костно-пластической стабилизации позвоночника. Нами не выявлено наблюдений рассасывания новообразованной кости, миграции имплантата, коллапса костных аллотрансплантатов с образованием локального кифоза. Во всех наблюдениях констатировано сохранение статики позвоночника, соответствующей раннему послеоперационному периоду.

Местных и общих специфических осложнений от применения «КоллапАна» нами не установлено. Материал не обладает нейротоксическим действием, что подтверждается послеоперационной положительной динамикой неврологических вертеброгенных синдромов в обычные сроки.

Таким образом, применение коллапанопластики позволяет расширить показания к декомпрессивно-стабилизируюшим операциям для лечения травм и заболеваний шейного отдела. Разработанные модификации коллапанопластики облегчают технику операции, снижают риск осложнений раннего и отдаленного послеоперационных периодов. Коллапнопластика допускает применение костных аллотрансплантатов или углеродных имплантатов в качестве интраоперационного фиксатора оперированных позвоночных сегментов. На материале 188 клинических наблюдений подтверждены остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала «КоллапАн», обеспечивающие формирование прочной новообразованной кости и образование надежного костного (костно-углеродного) блока позвоночных сегментов. Предложенные модификации операций с коллапанопластикой способствуют достижению костной стабилизации позвоночника при условии ранней реабилитации больных. Тем самым создаются условия для регресса неврологических вертеброгенных синдромов и снижается риск гиподинамических осложнений послеоперационного периода. Сформированный за счет «КоллапАна» костный (костно-углеродный) блок надежен, устойчив к статическим и динамическим нагрузкам, исключает поздние ортопедические осложнения (рассасывание новообразованной кости, коллабирование трансплантата и угловой кифоз, миграция или разрушение имплантатов, деструкция тел здоровых позвонков), характерных для костнопластических способов стабилизации шейного отдела позвоночника.

Выводы.

1. Предложенные модификации коллапанопластики включают дифференцированное использование материала «КоллапАн» в

27

зависимости от вида хирургической патологии и необходимого объема декомпрессии спинного мозга и корешков.

2. Применение «КоллапАна» не отражается на декомпрессивном эффекте операции и регрессе неврологических вертеброгенных синдромов происходит в обычные сроки.

3. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала обеспечивают достижение костного (костно-углеродного) блока оперированных позвоночных сегментов. Сроки формирования костного блока находятся в прямой зависимости от объема резекции тел шейных позвонков. Стабилизация одного позвоночного сегмента происходит в среднем за 8 недель.

4. Больший объем и протяженность декомпрессии негативно сказываются на замещении «КоллапАна» новообразованной костью, замедляя формирование костного блока, в среднем, на 4 недели.

5. Биологические свойства «КоллапАна» не зависят от формы материала. В равные сроки достижим костный (костно-углеродный) блок от применения гранулированной или пластинчатой формы материала. Использование в качестве внутреннего фиксатора позвонков костных аллотрансплантатов или углеродного имплантата не сказывается на биологических свойствах материала «КоллапАн».

6. Импрегнация материала «КоллапАн» антибиотиками широкого спектра действия допускает его применение для хирургического лечения неспецифического острого или хронического спондилита в стадии обострения с достоверным снижением риска раневой инфекции или генерализацией гнойного воспаления.

7. Биологические свойства материала сохраняются в условиях угнетенного локального остеогенеза у больных с деструктивными заболеваниями шейного отдела позвоночника. Замедленное формирование костного (костно-углеродного) блока после декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных с опухолями шейных позвонков свидетельствует о

28

преобладании остеоиндуктивных свойств «КоллаиАна» над матричными остеокондуктивными свойствами.

8. Сформированный костный (костно-углеродный) блок надежен к статическим и динамическим нагрузкам, испытываемых шейным отделом позвоночника, исключает поздние ортопедические осложнения декомпрессивно-стабшшзирующих операций.

9. Специфических осложнений от применения коллапанопластики у используемой категории больных не установлено.

Практические рекомендации

Предложенные модификации коллапанопластики позволяют улучшить результаты хирургического лечения травм и заболеваний шейного отдела позвоночника с применением декомпрессивно-стабилизирующих операций. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала «КоллапАн» обеспечивают стабилизацию позвоночника без применения костной пластики аутотрансплантатами, что снижает продолжительность и травматичность операции. Биологические свойства материала «КоллапАн» способствуют достижению надежной стабилизации оперированных позвоночных сегментов, исключающей ортопедические осложнения позднего послеоперационного периода. Импрегнация материала антибиотиками широкого спектра действия служит профилактикой раневой инфекции и допускает применение предложенных модификаций декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных с острым неспецифическим спондилитом.

Необходимым условием для замещения «КоллаиАна» новообразованной костной тканью является первично-стабильный спондилодез оперированных позвоночных сегментов. В качестве внутреннего фиксатора позвоночника допускается применение костных аллотрансплантатов или углеродных имплантатов, не сказывающихся на биологических свойствах материала. При исполнении коллапанопластики костный дефект в позвоночнике рыхло тампонируют гранулами или пластинами. Для предупреждения миграции

материала из костной раны ушивают переднюю продольную связку или выполняют транспозицию лестничных мышц. Ушивание связки или мышц выполняют редкими швами для обеспечения оттока крови или экссудата из костной раны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Проиенко А.И., Никурадзе В.К., Ключников М.А., Худойбердиев К.Т. Стеноз шейного отдела позвоночного канала вследствие оссификации задней продольной связки// «Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова», 1996.-N 1.-С.12-15

2. Проценко А.И., Никурадзе В.К., Каркалин К.А. Операция передней декомпрессии с лигаментэктомией в хирургическом лечении посттравматической шейной миелорадикулопатии // В кн.: «Актуальные проблемы вертебрологии и артрологии», Самарканд, 2001, стр.31-32

3. Невзоров В.А., Никурадзе В.К., Германов В.Г. Декомпрессивно-стабилизирующие операции передним доступом при хирургическом лечении последствий гнойного спондилита // В кн.: «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах». Курган, 2003г, стр.217-218

4. Проценко А.И., Алиев М.Д., Козлов Д.М., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н. Стабилизация шейного отдела позвоночника ГАП-содержащими материалом и углеродным имплантатом у больных с опухолями тел позвонков// В кн.: «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах». Курган, 2003г, стр.218219

5. Проценко А.И., Германов В.Г., Невзоров В.А., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Каркарин К.А. «КоллапАн» при декомпрессивно-стабилизирующих

операциях на шейном отделе позвоночника // В кн.: «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». Москва, 2003, стр.261-262

6. Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Козлов Д.М. Замещение тел шейных позвонков с применением ГАП-содержащих материалов // Тезисы докл. «Человек и его здоровье - Восьмой Российский национальный конгресс». С-Петербург, 2003, стр.126

7. Алиев М.Д., Проценко А.И., Каранадзе А.Н., Калистов В.Е., Невзоров В.А., Никурадзе В.К., Козлов Д.М. Нейроортопедические принципы лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника, осложнённых компрессией спинного мозга и корешков // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н Блохина РАМН. Москва, 2003, №2., стр.101-104

8. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Невзоров В.А., Никурадзе В.К., Быкова Е.В. Хирургическое лечение последствий гнойного спондилита // «Нейрохирургия», 2003, №4, стр.18-22.

9. Проценко А.И., Козлов Д.М., Каранадзе А.Н., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К. Хирургическое лечение опухолей шейного отдела позвоночника, осложненных спинальным синдромом.// В кн.: «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение», Москва, 5-7 октября 2004г., стр.138

10. Проценко А.И., Невзоров В.А., Сотшсов К.В., Никурадзе В.К., Германов В.Г., Гордеев Г.Г. Хирургическое лечение гнойного спондилита // В кн.: «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение», Москва, 5-7 октября 2004г., стр. 139

11. Проценко А.П., Германов В.Г., Никурадзе В.К., КаркаринК.А. Передняя декомпрессия и стабилизация в лечении посттравматической шейной

миелопатии// В кн.: «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». М.2004, стр.126-127

12. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Умаров А. Хирургическое лечение гнойного спондилита // «Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова», 2006.^ 2.-С.37-40

13. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Умаров А. Современные методы лечения гнойного спондилита // «Медицинская помощь», 2006.-К' 5.-С.3-6.

14. Проценко А.И., Козлов Д.М., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Умаров А. Декомпрессивно-стабилизирующие операции в лечении опухолей шейного отдела позвоночника// В кн.: «Травматология и ортопедия 21 века». Самара, 2006г, стр.837

15. Проценко А.И., Невзоров В.А., Сотиков К.В., Никурадзе В.К., Гордеев Г.Г., Умаров А. Хирургическое лечение гнойного спондилита с применением ГАП-содержащего материала// В кн.: «Травматология и ортопедия 21 века». Самара, 2006г, стр.732-733

16. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Германов В.Г., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н., Умаров А. Лечение больных с опухолями тел позвонков, осложненными компрессией спинного мозга // «Ортопедия, травматология и протезирование», 2006, №3, стр.20-24. (Украина)

17. Проценко А.И., Козлов Д.М., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Умаров А. Хирургическое лечение опухолей шейного отдела позвоночника, осложненных компрессией спинного мозга// В кн.: «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган, 2006г, стр.327328

18. Кавалерский Г.М., Козлов Д.М., Невзоров В.А., Согиков К.В., Никурадзе В.К., Гордеев Г.Г., Умаров А. Декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением ГАП-содержащего материала в лечении гнойного спондилита // В кн.: «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган, 2006г, стр. 176-177

19. Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Каранадзе

A.Н., Умаров А., Оперативное лечение первично-хронического гнойного спондилита // «Медицинская помощь», 2006.-Ы 4.-С.30-32

20. Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К. Возможности ГАП-содержащего материала «КоллапАн» в лечении гнойного спондилита // «Вестник морской медицины» (Украина), 2006, №3, стр.231-236.

21. Кавалерский Г.М., Германов В.Г., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н., Сотиков К.В., Умаров А. Использование искусственных биокомпозиционных материалов в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника // «Медицинская помощь», 2006, №1, стр. 17-20

22. Проценко А.И., Козлов Д.М., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н. Хирургическое лечение опухолей шейного отдела позвоночника// В кн.: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», С.-Петербург, 2006г., стр.243 -244.

23. Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Невзоров

B.А. Оперативное лечение гнойного спондилита с применением ГАП-содержащего материала// В кн.: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», С.-Петербург, 2006г., стр.244.

24. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К. Спондилодез с применением «КоллапАна» в лечении повреждений шейного отдела позвоночника// «Биоматериалы», 2007, №7, стр.9

25. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В .К., Каранадзе А.Н. Хирургическое лечение опухолей шейного отдела позвоночника с применением «КоллапАна»// «Биоматериалы», 2007, №7, стр. 9-10.

26. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К., Гордеев Г.Г. Применение композитных материалов для замещения тел шейных позвонков// В кн.: «Современные проблемы травматологии и ортопедии», М., 2007, с.73.

27. Гордеев Г.Г., Сотиков К.В., Никурадзе В.К., Умаров А. Применение «КоллапАна» в лечении неспецифического спондилита// В кн.: «Хирургия позвоночника - полный спектр», М., 2007, стр. 113-114.

28. Проценко А.И., Умаров А., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н. Оперативное лечение опухолей шейного отдела позвоночника с применением ГАП-содержащего материала.//В кн.: «Хирургия позвоночника - полный спектр», М., 2007, стр. 139-140.

29. Проценко А.И., Сотиков К.В., Никурадзе В.К., Умаров А. Возможности ГАП-содержащего материала в хирургическом лечении неспецифического спондилита// В кн.: «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», М., 2008, стр.233-234

30. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н. Замещение пострезекционных дефектов при опухолях шейного отдела позвоночника// В кн.: «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», М., 2008, стр.233-234

31. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К., Гордеев Г.Г. Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков//В кн.: «Остеосинтез и Эндопротезирование», М.,2008, стр.157.

32. Проценко А.И., Умаров А.Ш., Никурадзе В.К., Гордеев Г.Г. Хирургическое лечение повреждений шейных позвонков // «Медицинская помощь», 2008.^ 4.-С. 18-22.

33. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С., Гордеев Г.Г. Оперативное лечение повреждений в шейном отделе позвоночника // «Ортопедия, травматология и протезироваш1е»(Укра11на), 2009, №3, стр.60-64.

34. Никурадзе В.К., Фазилов Ш.К., Каранадзе А.Н., Умаров А. Декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением «КоллапАна» в лечении опухолей позвоночника // Искусственные материалы в травматологии и ортопедии. М, 2009, стр 55-58

35. Проценко А.И., Гордеев Г.Г., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Фазилов Ш.К., Умаров А. Коллапанопластика в лечении патологических переломов шейных позвонков// В кн.: «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», М., 2010, с.36-37.

36. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С. Возможности коллапанопластики при реконструктивных операциях на телах шейных позвонков// В кн.: «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», М., 2010, с.38-39.

37. Проценко А.И., Каранадзе А.Н., Гордеев Г.Г., Фазилов Ш.К., Никурадзе В.К. Хирургческое лечение патологических переломов тел шейных позвонков //«Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова», 2009.-N 2., С.47-51

38. Проценко А.И., Умаров А., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С., Фазилов Ш.Х., Г.Г.Гордеев Возможности коллапанопластики при операциях на телах шейных позвонков// В кн.: «Современные технологии в травматологии и ортопедии», М., 2010, стр.230-231

39. Проценко А.И., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Фазилов Ш.К., Гордеев Г.Г. Нейроортопедическая тактика при лечении опухолей тел

позвонков, осложненных компрессией спинного мозга // «Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова», 2012.-С.50-54.

40. Кавалерский Г.М., Каранадзе А.Н., Г.Г.Гордеев, Ш.Х.Фазилов, Никурадзе В.К. Лечение патологических переломов тел шейных позвонков//«Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова», 2010, №1, стр.54-58.

41. Проценко А.И., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Фазилов Ш.К. Нейроортопедическая тактика лечения больных с метастазами в телах шейных позвонков// В кн.: «Сборник тезисов 9 съезда травматологов-ортопедов», Саратов, 2010г, стр.678-679

42. Проценко А.И., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Фазилов Ш.К., Мехтиханов Д.С. Применение биокомпозитного материала при реконструктивных операциях на шейном отделе позвоночника// В кн.: «Современные повреждения и их лечение», М., 2010, стр.374-375

43. Проценко А.И., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С., Умаров А. Оперативное лечение травм шейного отдела позвоночника// В кн.: «Современные повреждения и их лечение», М., 2010, стр.375

44. Проценко А.И., Мехтиханов Д.С., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н. Сравнительная оценка стабилизации шейного отдела позвоночника с применением аутокости и «КоллапАна»// В кн.: «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», М., 2011, стр.39-41

45. Проценко А.И., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Фазилов Ш.К. Декомпрессивно-стабилизирующие операции с коллапанопластикой в лечении опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника// В кн.: «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», М., 2011, стр.41-43

46. Проценко А.И., Фазилов Ш.К., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Умаров А. Замещение обширных дефектов тел шейных позвонков с применением «КоллапАна»// В кн.: «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», М., 2011, стр.43-46

47. Проценко А.И., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С. Хирургическая тактика в лечении травмы шейного отдела позвоночннка // «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова», 2011. № 1. С. 43-47.

48. Кавалерский Г.М., Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Черкашина З.А., Гажев A.M., Сотиков К.В., Никурадзе В.К. Хирургическое лечение больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой с применением гидроксиаппатит содержащего материала// Биоматериалы 2011 - №13 - стр 4-6

49. Проценко А.И., Умаров А., Мехтиханов Д.С., Фазилов Ш.К., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К. Применение композитных материалов для замещения тел шейных позвонков// «Московский хирургический журнал», 2011- №2, стр.61-64.

50. Проценко А.И., Мехтиханов Д.С., Никурадзе В.К., Умаров А. Межтеловой спондилодез в лечении травм шейного отдела позвоночника // «Московский хирургический журнал», 2011- №2, стр.4043.

51. Проценко А.И., Фазилов Ш.К., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К., Гордеев Г.Г., Мехтиханов Д.С. Возможности коллапанопластики при реконструктивных операциях на шейном отделе позвоночника // «Российский медицинский журнал», 2011.-N 4.-С.27-29.

52. Кавалерский Г.М., Гордеев Г.Г., Каранадзе А.Н., Никурадзе В.К. Лечение патологических переломов тел шейных позвонков // Биоматериалы 2012 -№14- стр 10-11

53. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Никурадзе В.К. Коллапан в хирургии травм и заболеваний шейного отдела позвоночника // М., издательство «Типография НТ- принт», 2013, 107с.

54. Проценко А.И., Никурадзе В.К., Костюков В.В. Опыт применения «КоллапАна» при операциях замещения тел шейных позвонков// В кн.: «Применение композиционного материала КоллапАн в костной хирургии» М.,2013. - стр.38-41.