Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами верхней трети большеберцовой кости и их последствиями

На правах рукописи

Бекреев Дмитрий Александрович

ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 цлр 2012

Уфа 2012

005011857

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Челноков Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии и ВПХ

доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП

Ведущее учреждение: ГБУЗ «научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского», г. Москва

Защита диссертации состоится « »_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке БГМУ (450000, г. Уфа, ул. Пушкина, 96).

Автореферат разослан « »_ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.М. Валеев

Актуальность проблемы

Лечение переломов проксимальной трети болыпеберцовой кости, встречающихся в 5 - 11 % от всех переломов костей голени, является одной из актуальных проблем современной травматологии (Court-Brown С.М. et al., 1995; Tytherleigh-Strong G.M. et al, 1997; Bono C.M. et al., 2001). Около 80% из них являются высокоэнергетическими, полученными вследствие прямой травмы (Court-Brown С.М. et al, 1995). Биомеханические и анатомические особенности данной области - наличие короткого центрального фрагмента, малое количество мягких тканей, действие связки надколенника и латеральной группы мышц голени — предъявляют особые требования к репозиции и фиксации переломов.

Накостный остеосинтез (Perren S.M, 1979; Bono С.М. et al, 2001) сопровождается обширным скелетированием, что приводит к нарушению кровоснабжения кости и является одной из причин образования псевдоартрозов, рефрактур после удаления пластины, хирургической инфекции (Буачидзе О.Ш, Оноприенко Г.А, 1988; Helfet D, 1992; Рузибаев З.А, 1993; Davison B.L, 2003). Чрескостный остеосинтез, обладающий такими качествами, как минимальная операционная травма, сохранение кровоснабжения области перелома, возможность управления отломками, как в ходе остеосинтеза, так и в послеоперационном периоде, по праву относится многими авторами к методу выбора при повреждениях проксимального отдела болыпеберцовой кости (Стецула В.И, Девятов А.А, 1987; Скороглядов и др., 1999; Court-Brown С.М. et al, 1999; Bono С.М. et al, 2001; Соломин JI.H, 2005). Однако, замедленная консолидация переломов, часто встречающаяся при высокоэнергетической травме, требует длительного нахождения больных в аппарате, что сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры и необходимостью постоянного контроля на протяжении всего периода фиксации (Соломин Л.Н, 2005).

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении переломов проксимальной трети болыпеберцовой кости традиционно связывают с большим количеством осложнений, приводящих в 28% случаев к повторным операциям (Lang G.J. et al, 1995).

Основными трудностями при штифтовании переломов данной локализации являются вальгусная и антекурвационная деформация, смещение дистального отломка кзади (Tornetta Р., 1996; Mueller С.A. et al. 2005; Kim К.С. et al. 2007).

На сегодня предложены методики предупреждения появления и коррекции этих деформаций: остеосинтез через расширенный доступ при разогнутом коленном суставе (Tornetta P., Collins Е., 1996), предварительная монокортикальная накостная фиксация пластиной (Mattews D.E. et al., 1997; Кіш К.С. et al., 2007), применение отклоняющих винтов (Krettek С. et al., 1999; Ricci W. et al., 2001; Feibel RJ. et al., 2009). Эти приемы увеличивают инвазивность операции, удлиняют ее время, либо сопровождаются открытой репозицией или артротомией коленного сустава.

Стандартные интрамедуллярные стержни, успешно применяющиеся при диафгоарных переломах в средней или нижней трети, при переломах в верхней трети болыпеберцовой кости приводят к смещению отломков, и не обеспечивают стабильной фиксации короткого проксимального фрагмента (Henley М.В. et al., 1993; Whyne C.M. et al., 2002; Mueller C.A. et al., 2005).

Перечисленные проблемы вынуждают использовать в лечении этих повреждений альтернативные методы хирургической стабилизации (Lang GJ. et al., 1995; Скороглядов А.В. и др., 1999; Bono С.М. et al., 2001).

Таким образом, проблема закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах проксимального отдела болыпеберцовой кости является актуальной и требует совершенствования как методик и приемов остеосинтеза, так и фиксаторов для остеосинтеза переломов этой локализации.

Цель исследования:

Разработка и совершенствование технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов проксимальной трети болыпеберцовой кости и их последствий.

Задачи:

1. Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов проксимальной трети большеберцовой кости с использованием технологии чрескостного остеосинтеза.

2. Разработать конструкцию интрамедуллярного большеберцового стержня для улучшения его фиксирующих возможностей при остеосинтезе переломов, локализующихся в проксимальной трети большеберцовой кости.

3. Применить в клинической практике разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов верхней трети большеберцовой кости и авторский вариант фиксатора, определить показания к их применению.

4. На основании способа разработать технологию лечения переломов проксимальной трети большеберцовой кости методом интрамедуллярного остеосинтеза.

5. Проанализировать результаты лечения больных с переломами проксимальной трети большеберцовой кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, изучить ошибки и осложнения, предложить меры по их профилактике.

Положения, выносимые на защиту:

Разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с применением технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и шгграмедуллярный большеберцовый гвоздь обеспечивают эффективное выполнение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием может являться методом выбора при оперативном лечении больных с любыми внесуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости.

Новизна исследования

Обоснована целесообразность использования приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову при интрамедулярной фиксации переломов проксимальной трети большеберцовой кости.

Разработан новый способ оперативного лечения больных с переломами проксимального трети большеберцовой кости, сочетающий приемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову для устранения типичных смещений и закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием.

Определены современные требования к интрамедуллярным фиксаторам для проксимального отдела большеберцовой кости и инструментам для их имплантации, на основе чего разработаны новые фиксаторы для закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза с расширенными возможностями фиксации проксимального отломка большеберцовой кости.

На репрезентативном клиническом материале оценены возможности и особенности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов проксимальной трети большеберцовой кости, на основании чего разработана и утверждена новая медицинская технология.

Практическая значимость

Разработан малоинвазивный способ лечения больных с переломами проксимальной трети большеберцовой кости, который будет способствовать улучшению анатомо-функциональных результатов лечения и социально-трудовой реабилитации больных.

Предложенный способ, сохраняя все преимущества малоинвазивной хирургии, позволяет избежать фиксации стержнем в положении типичного вальгусно-антекурвационного смещения, не требуя при этом расширенного чрессуставного доступа, использования костедержателей, открытой репозиции и провизорной фиксации пластиной.

Разработанный способ и интрамедуллярный болыпеберцовый гвоздь расширяют возможности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза и обеспечивают его выполнение для всех типов переломов проксимального отдела большеберцовой кости.

Предложенный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза доступен для практического применения с использованием доступного материально-технического обеспечения, не требует сложного дополнительного оборудования.

Предложенные интрамедуллярные стержни с расширенными возможностями фиксации при околосуставных переломах серийно выпускаются отечественными производителями, что делает метод доступным для учреждений отечественного практического здравоохранения с ограниченным бюджетом.

Апробация работы

Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии и циклах усовершенствования врачей по специальности «травматология и ортопедия» Уральской государственной медицинской академии.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и представлены: на IV конгрессе ASAMI (Япония, Киото, 2006), на конгрессе Orthopaedic Trauma Association (США, Бостон, 2007), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008), научно-практической конференции «Современные теоретические и практические аспекты остеосинтеза» (Украина, Донецк, 2010), на XII конгрессе European Society of Trauma and Emergency Surgery (Milan, 2011), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летнему юбилею Уральского ПИИ травматологии и ортопедии (Екатеринбург, 2011). Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела «Лечение переломов и их последствий» РОСНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербурга, травматологического отделения №1 Краевой клинической больницы №2 г.Хабаровска, травматологического отделения Муромской городской больницы №3, травматологического отделения городской

больницы г.Ходыженска Краснодарского края, Областной клинической больницы - центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф г. Харькова, отделения травматологии ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга.

Начато серийное производство разработанных нами гвоздей дня большеберцовой кости Ме1аВ1ар1х-Т и Ме1аЕНар1х-ТМ (производитель ФГУПЦИТО).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста включая список литературы и приложение. Текст иллюстрирован 44 рисунками, содержит 11 таблиц. Библиографический указатель включает 195 источников, из них отечественных - 78, иностранных - 117.

Содержание работы

В первой главе «Лечение больных с переломами верхней трети большеберцовой кости» проведен анализ различных способов лечения повреждений данной локализации, определены проблемы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (ЗИО) и их причины в лечении пациентов этой категории, обоснована актуальность совершенствования хирургических технологий и фиксаторов.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена характеристика больных, а также методов диагностики и системы оценки полученных результатов.

Работа основана на результатах лечения 80 пациентов с повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости. Мужчин было 54 (67,5%), женщин - 26 (32,5%). У трех больных имелись повреждения проксимальных отделов обеих большеберцовых костей, таким образом, количество переломов составило 83. Из них в 20 случаях были открытые переломы, в 18 - несросшиеся переломы и псевдоартрозы.

В зависимости от типа повреждения по классификации ЛОМБЕР все больные были разделены на 2 группы: группа I (26 переломов у 26 больных) включала эпиметафизарные и метафизарные повреждения - 41А1, 41А2,

41С1, 41С), группа II (57 переломов у 55 больных) - переломы верхней трети диафиза 42А, 42В, 42С. Один пациент с переломами проксимальных отделов обеих большеберцовых костей вошел в обе группы. В группе I закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполнен 11 пациентам, чрескостный остеосинтез - 15, в группе II методом ЗИО пролечено 43 пациента, методом чрескостного остеосинтеза 12 больных. Таким образом, закрытый интрамедуллярный остеосинтез использовался при лечении 53 больных с 56 переломами, внеочаговый остеосинтез применялся у 27 пациентов (27 переломов). Чрескостный остеосинтез применялся у больных, находившихся на лечении, когда методика интрамедуллярного остеосинтеза еще не позволяла фиксировать околосуставные переломы и переломы верхней трети диафиза.

Одномоментно методом закрытого штифтования зафиксировано 42 перелома. В случаях открытых или множественных повреждений, а также при давности травмы более 30 оперативное лечение выполнено в два этапа -1) чрескостный дистракционный остеосинтез, 2) закрытый интрамедуллярный остеосинтез. В 21 случае применяли предложенные нами гвозди Ме1аБ1аР1х-Т, в остальных случаях использовались гвозди других фирм, из которых наиболее часто применялись гвозди ЦШ.

Анализ результатов лечения проводили по динамике восстановления клинических параметров, а также по оценке параметров качества жизни опросника ББ-Зб, представленных в виде процентов и выраженных в виде восьми шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 представляет полное здоровье.

Третья глава «Хирургическое лечение больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости» посвящена описанию разработанного способа закрытого интрамедуллярного остеосинтеза и авторских вариантов большеберцового интрамедуллярного гвоздя для лечения околосуставных переломов (Ме1аО]аР1х-Т и Ме1аЕ)1аР1х-ТМ).

Основу способа составляло использование спицевого дистрактора, представляющего собой аппарат Илизарова специальной компоновки, имеющий ряд особенностей для решения проблем закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов проксимальной трети большеберцовой кости. Через проксимальный отломок во фронтальной плоскости проводились две спицы перпендикулярно оси фрагмента. Наиболее проксимальная спица - на 0,5-1 см ниже щели коленного сустава в задней полуокружности большеберцовой кости (точно кпереди от головки малоберцовой), вторая - максимально близко к нижнему концу центрального отломка через бугристость большеберцовой кости, максимально кпереди. В периферическом отломке проводилась одна спица во фронтальной плоскости через дистальный метафиз большеберцовой кости. Далее компоновался аппарат из 2 полуколец, соединенных 3 телескопическими стержнями. Размер полуколец выбирался так, чтобы при дальнейшем штифтовании они не мешали кондуктору. Спицы натягивались и закреплялись при разогнутом коленном суставе. Наиболее проксимальная спица крепилась спицефиксаторами непосредственно к полукольцу. Более дистальная спица, проведенная через бугристость большеберцовой кости, прикреплялась к этой же опоре с помощью кронштейнов. С помощью этих двух спиц осуществлялось эффективное управление положением проксимального отломка, предупреждая запрокидывания его при сгибании в коленном суставе. Далее выполняли растяжение по телескопическим тягам до восстановления длины большеберцовой кости. К крайним отверстиям проксимальной опоры шарнирно крепилась П-образная подставка из телескопических стержней и пластины с отверстиями. Регулируя высоту подставки, создавали угол сгибания в коленном суставе до прямого и далее до острого угла.

Следующим ключевым моментом предложенного способа являлось использование отклоняющих спиц для предупреждения появления угловых деформаций при введении гвоздя. С этой целью в центральный отломок проводили 3 спицы (Рисунок 1): две спицы в саггитальной плоскости, препятствующие медиальному смещению точки введения гвоздя и

направлявшие гвоздь к медиальной стенке костной трубки (сгшцы 2 и 3); третья спица проводилась во фронтальной плоскости и отклоняла гвоздь к передней стенке (спица 1).

Рисунок 1. Схема проведения отклоняющих спиц в двух проекциях: 1 - спица на уровне медиального края межмыщелкового возвышения 2 - спица, отклоняющая гвоздь к медиальной кортикальной пластинке 3 - спица во фронтальной плоскости, отклоняющая гвоздь к передней кортикальной пластинке

Введение гвоздя осуществлялось через точку входа, располагавшуюся на переднем межмыгцелковом поле. Дальнейшее продвижение фиксатора в центральном отломке определялось положением отклоняющих спиц, при этом, как правило, устранялись все остаточные смещения.

Проксимальное запирание гвоздя осуществлялось в разных плоскостях двумя или тремя винтами, в зависимости от длины центрального отломка. Дистальное блокирование выполнялось после рентгенологическог о контроля длины сегмента.

Для лечения больных с данными повреждениями нами были предложены 2 авторских варианта интрамедуллярных гвоздей MetaDiaFix-T и MetaDiaFix-TM, обладающих улучшенными свойствами для остеосинтеза околосуставных переломов болыцеберцовой кости (Рисунок 2).

Гвоздь MetaDiaFix-T был разработан на базе гвоздя UTN и имел ряд существенных отличий от своего прототипа. Изгиб штифта (изгиб Herzog)

располагался на расстоянии 50 мм от проксимального конца стержня, что предупреждало смещение дистального отломка кзади. На верхнем конце были выполнены два круглых отверстия и ниже них - одно овальное отверстие. Два круглых отверстия располагались под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и 90 градусов друг к другу на разных уровнях. Нижний край второго круглого отверстия находился на расстоянии 33 мм. На нижнем закругленном конце гвоздя были выполнены овальное отверстие во фронтальной плоскости и круглые отверстия в переднезадней и фронтальной плоскостях. Нижний край овального отверстия находился на расстоянии 3 мм от скругленного конца гвоздя. В это отверстие можно было ввести два винта, что заклинивало их, создавая угловую стабильность, то есть позволяло стабилизировать самые дистальные переломы. Таким образом, в проксимальный и дистальный отломки возможно было вводить по 4 запирающих винта. Диаметр стержня мог быть 12 мм (используемые блокирующие винты 6 мм), 10,5 мм и 9 мм (используемые блокирующие винты 5 мм). Минимальная длина проксимального отломка для данной версии составляла 35 мм.

Гвоздь Ме1аОтР1х-ТМ является модификацией гвоздя Ме1аОшр1х-Т и отличается от него дизайном верхнего конца стержня и количеством винтов, вводимых в проксимальный отломок. Верхний конец стержня был цилиндрической формы с двумя пазами для присоединения к рукоятке-кондуктору, что увеличивало прочность их соединения. На проксимальном конце были выполнены три круглых отверстия, располагавшихся под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и под 90 градусов друг к другу на разных уровнях и ниже них - одно овальное отверстие. Центр второго круглого отверстия располагался на расстоянии 22 мм от верхнего конца гвоздя, центр третьего круглого отверстия располагался на расстоянии 32 мм от проксимального конца гвоздя. Дистальная часть гвоздя полностью соответствовала предыдущей версии. Таким образом, была создана возможность введения в проксимальный отломок 4 запирающих винта. Диаметр стержня и запирающих винтов также соответствовал гвоздю

МеІаОіаРіх-Т. Минимальная длина проксимального отломка для стержня Ме(аОіаРіх-ТМ составляла 25 мм.

Кроме того, в данной главе имеется краткое описание использовавшейся техники операции чрескостного остеосинтеза при лечении переломов верхнего отдела большеберцовой кости.

Описание обоих методов лечения дополнены клиническими примерами.

фиксации переломов проксимального отдела большеберцовой кости. а)1ШЧ б) \letaDiaFix-T в) Ме1а1)шИх-ТМ Результаты

Разработанный нами способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза позволил восстановить ось большеберцовой кости в 53 случаях (94,6%), из них в 39 случаях применена одномоментная тактика. В 14 случаях применено двухэтапное лечение. Из 3 случаев неудачного восстановления оси в 2 причиной послужило попытка одномоментной коррекции при давности травмы более 30 дней. Повторная операция была выполнена только у одного пациента со смещением отломков по ширине.

Средние значения амплитуды движений в коленном суставе в 1 месяц у больных I группы составили 103,8°±7,4 у больных с ЗИО и 98,5°±3,6 у больных с ЧКО. К 3 месяцам значения амплитуды увеличились 135,7°±7,8 и П0°±3,5 соответственно. В 1 год средние значения амплитуды составили 147,5°±1,7 при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе и 133,3°±6,5 при

чрескостном остеосинтезе. При этом статистически значимые различия получены во всех сроках наблюдения, кроме 1 месяца (Р<0,05).

У больных II группы статистически значимые различия средних значений амплитуды движения в коленном суставе получены в первые три месяца после операции (Р<0,05) и составили в 1 месяц 114,2°±3,8 при интрамедуллярном остеосинтезе и 92,2°±7,6 при чрескостном остеосинтезе, в сроке 3 месяца 131,3°±2,9 и 117,5°±6,8 соответственно. В последующем наблюдалось выравнивание показателей и к году они достигли 143,8°±1,7 при ЗИО и 137,5°±2,1 при ЧКО.

При сравнении средних значений амплитуды движений в голеностопных суставах у больных I и II групп статистически значимых различий не было получено ни в один срок наблюдения.

Полная нагрузка на конечность в раннем послеоперационном периоде не разрешалась пациентам, имеющим внутрисуставные повреждения. Во всех остальных случаях пациентам разрешалась частичная нагрузка на ногу в 1-е сутки после операции. При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе без дополнительной опоры к 3 месяцам передвигалось 28,6% больных из I группы и 23,3% больных из II группы. Через 1 год без использования трости или одного костыля передвигалось 83,3% больных с эпиметафизрными переломами (I группа) и 93,2% больных с диафизарными переломами (II группа).

Сращение у больных с закрытыми переломами проксимального отдела большеберцовой кости после первичного интрамедуллярного остеосинтеза было достигнуто в 92,3% случаев, в остальных случаях сращение достигнуто после повторной операции. У пациентов с закрытыми переломами, оперированными методом чрескостного остеосинтеза сращение отмечено в 100%. У больных с открытыми переломами сращение после первичного интрамедуллярного остеосинтеза достигнуто в 76,9%, после выполненных повторных операций сращение отмечено у всех оставшихся пациентов с открытыми повреждениями. При применении чрескостного остеосинтеза у больных с открытыми переломами сращение отмечено в 85,7%, это объясняется тем, что у одного пациента результат неизвестен по причине

выхода его из-под наблюдения в сроке 1 год. У больных с последствиями переломов сращение после первичного ЗИО наступило в 90% случаев, в других случаях сращение наступило после реостеосинтеза. При чрескостном остеосинтезе больных с несращениями и псевдоартрозами консолидация наступила в 85,7%. У одного больного с псевдоартрозом сращение наступило после реостеосинтеза.

Оценка результатов лечения по опроснику 8Р-36 производилась по трем из восьми показателям, отражающих физическую активность больного и влияние на неё боли и являющихся наиболее значимыми для больных с повреждениями опорно-двигательной системы: «физическое функционирование», «физическое ролевое функционирование» и «телесная боль».

При сравнении показателей физического функционирования достоверные различия получены в первые три месяца после операции (Р<0,05) и составили в 1 месяц 45,1%±2,1 при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе и 40,2%±2,1 при чрескостном остеосинтезе, в 3 месяца -68,6%±2 и 57,5%±2,5 соответственно. К 1 году отмечено выравнивание показателей при интрамедуллярном и чрескостном остеосинтезе (Р>0,05).

Достоверные различия (Р<0,05) получены так же при сравнении показателей ролевого физического функционирования в сроке 1 месяц (57,5%±4,3 у больных с интрамедуллярным остеосинтезом и 30,7%±4,9 у больных с чрескостньм остеосинтезом) и в сроке 3 месяца (63,7%±4,9 и 48,9%±5,3 соответственно). В 1 год они составили 77,6%±6,1 при ЗИО и 76,6%±6,6 при ЧКО и различия их не являлись статистически значимыми (Р>0,05).

Аналогичная картина наблюдалась при сравнении показателей «телесная боль». Достоверные различия (Р<0,05) отмечены в первые три месяца после операции. Через 1 месяц после операции показатель составлял у больных с закрытым интрамедуллярным остеосинтезом 50,5%±2,6, а у больных с чрескостным остеосинтезом 36,4%±5. К 3 месяцам - 66,5%±4,7 и 50,1%±4,9 в группах интрамедуллярного и чрескостного остеосинтеза соответственно. В 1 год достоверных различий получено не было (Р>0,05).

Ошибки, допущенные при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе были разделены нами на тактические и технические. К тактическим ошибкам были отнесены: попытка одномоментной коррекции при застарелой травме -3 случая; дефект планирования, не выявленный проксимальный перелом - 1 случай. Тактические ошибки были представлены следующими: недостаточная длина винтов (фиксировались только в одном кортикальном слое) - 1 случай; Недостаточное количество блокирующих винтов в проксимальном отломке - 1 случай. Основное количество ошибок при интрамедуллярном остеосинтезе было допущено на стадиях отработки методики.

Осложнения, встретившиеся при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе, были представлены следующими:

• Неполное устранение угловых смещений - 3 случая

• Несостоятельность фиксации - 4 случая

• Замедленная консолидация у 1 больной

• Перелом стержня у 2 больных

• Нагноения - 3 случая

Из всех 13 случаев осложнений, 6 были вызваны, допущенными при остеосинтезе, ошибками и могут быть предотвращены по мере накопления опыта. Из 3 случаев нагноения, в 2 развитие инфекции произошло у больных с открытыми переломами, сопровождавшихся обширным повреждением мягких тканей и не связаны с методом оперативного лечения.

Повторные операции выполнены у 2 пациентов после закрытых переломов и у 4 после открытых. Из них реостеосинтез потребовался по поводу несостоятельности фиксации у 2 пациентов, неустраненного смещения отломков у 1 пациента, замедленной консолидации перелома у 1 пациента, перелома фиксатора - у 1 пациента, нагноения - у 1 пациента. Во всех случаях было достигнуто сращение.

Выводы

1. Использование технологии чрескостного остеосинтеза создает качественно новые условия для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости, позволяя

добиться восстановления и удержания оси большеберцовой кости, не прибегая к открытой репозиции и внутрисуставному доступу.

2. Метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с помощью приемов чрескостного остеосинтеза и использованием интрамедуллярного гвоздя с расширенными возможностями проксимального запирания, обеспечивает хорошие анатомо-функциональные результаты при переломах проксимального отдела большеберцовой кости.

3. Разработанные интрамедуллярные гвозди МеІаОіаГіх-Т и МеІаІ)іаІ;іх-ТМ обеспечивают надежную фиксацию короткого центрального отломка при околосуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости, что позволяет проводить раннюю функциональную реабилитацию и не ограничивать нагрузку на конечность у больных с внесуставными переломами.

4. Использование разработанных интрамедуллярных стержней позволяет выполнять остеосинтез переломов проксимального отдела большеберцовой кости с длиной центрального отломка не менее 2,5 см (гвоздь МеІаБіаРіх-ТМ) и не менее 3,5 см (гвоздь МеІайіаРіх-Т)

5. Использование чрескостного остеосинтеза в качестве первого этапа оперативного лечения, с последующим дозированным устранением смещений, позволяет эффективно выполнить закрытый интрамедуллярный остеосинтез при неправильно срастающихся переломах проксимального отдела большеберцовой кости.

6. Методика ЗИО с использованием приемов чрескостного остеосинтеза, являясь симбиозом двух технологий, может стать методом выбора при лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости.

Практические рекомендации

Предоперационное планирование должно включать рентгенографию всего сегмента в 2 проекциях для уточнения характера перелома, длины центрального фрагмента, при необходимости - КТ.

При наложении дистрактора в центральный отломок вводится две спицы: натяжение и закрепление их в кольцах дистрактора следует

производить при разогнутом коленном суставе, когда отсутствует натяжение собственной связки надколенника.

Формирование точки входа следует производить под рентгенологическим контролем с целью предупреждения ее дистального и(или) медиального смещения.

Использование отклоняющих спиц более предпочтительно, чем винтов, так как введение их менее трудоемко и не создает опасности заклинивания стержня и раскола костного отломка при слишком агрессивном их проведении.

Для фиксации необходимо использовать большеберцовые интрамедуллярные гвозди с высоким расположением изгиба Негго§а и расширенными возможностями проксимального блокирования. В центральный отломок следует вводить не менее двух запирающих винтов в разных плоскостях.

В случае лечения оскольчатого перелома без торцевого упора целесообразней использовать гвозди большего диаметра 12 мм и запирающие винты 6 мм, обладающие большей усталостной прочностью.

При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома, закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан после дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Челноков А.Н., Виноградский А.Е., Бекреев Д. А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез: новые решения // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 20012005: сборник статей. - Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. -С.108-118.

2. Челноков А.Н., Бекреев Д.А. Штифтование при проблемных локализациях переломов большеберцовой кости: симбиоз технологий // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ.ЮО-летию со дня основания РНИИТО им.Р.Р.Вредена, СПб, 20-22 сентября 2006. - 2006. -№ 2. - С.296.

3. Челноков А.Н., Виноградский А.Е., Бекреев Д.А. Штифтование при проблемных локализациях переломов большеберцовой кости: симбиоз технологий // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ. 100-летию со дня основания РНИИТО им.Р.Р.Вредена, СПб., 20-22 сентября 2006. -2006. - № 2. - С.296-297.

4. Chelnokov A.N., Bekreev D.A. Nailing in metaphyseal fractures of the tibia- Ilizarov-based approach [Poster 2-B-29] // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan. - Kyoto, 2006. - P.39.

5. Chelnokov A.N., Bekreev D.A. Nailing in metaphyseal fractures of the tibia - Ilizarov-based approach [Abstracts] // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan. - Kyoto, 2006. - P.216.

6. Chelnokov A.N. Metaphyseal fractures of the tibia.. Fixator-assisted nailing/ A.N.Chelnokov, D.A.Bekreev // Combined AIOD - GKS Meeting «Osteosynthesis International» 2007, September, 14th-15th. - Strasbourg, Europe; Palais de la Musique et des Congrès. - www.aiod-osteoint2007.eu

7. Chelnokov A.N., Bekreev D.A. Nailing in Metaphyseal Fractures of the Tibia: The Ilizarov-Based Approach // OTA-2007, 23rd Annual Meeting, 17-20 October 2007, Hynes Convention Center. - Boston, Massachusetts, USA. - Poster № 41. -P.217-218.

8. Chelnokov A.N. Fixator-assisted nailing in metaphyseal fractures of the tibia / A.N.Chelnokov, D.A.Bekreev // Annual Congress № 27 Israel Society for Surgery of the Hand: the Israel Orthopaedic Association. - December. - 2007. -P.10.

9. Бекреев Д.А. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости: закрытый интрамедуллярный остеосинтез с помощью спицевых дистракторов / Д.А.Бекреев, А.Н.Челноков // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. -С.49-50.

10. Челноков А.Н. Оптимизация техники закрытого штифтования при переломах верхней трети большеберцовой кости / А.Н.Челноков,

Д.А.Бекреев // Всероссийская конференция, посвященная 50-летию AO/ASIF, 27-28 ноября 2008 года, г.Москва: материалы. - М, 2008. - С.110-111.

11. Chelnokov A.N., Bekreyev D.A. Metaphyseal fractures of the tibia: the Ilizarov-based approach to nailing // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International: Program and Abstract Book, 28-30 May 2008, Saint Petersburg - Russia. -P.260-261.

12. Челноков A.H. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при переломах проксимального отдела большеберцовой кости / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев // Хирургия повреждений и их последствий: научно-практическая конференция. - Екатеринбург, 2009. - С.39-41.

13. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении несращений длинных костей: медицинская технология / А.Н.Челноков, Л.Н.Соломин, П.А.Иванов, Д.А.Бекреев; Росздрав; ФГУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина Росмедтехнологий». - Екатеринбург, 2009. - 38 с. (Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2009/089 от 21.04.2009)

14. Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении высоких переломов большеберцовой кости / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев // Травма: науково-практичний журнал. - 2010. - Том 11, № 3. - С.348-352.

15. Челноков А.Н. Закрытое штифтование при переломах верхней трети большеберцовой кости / А.НЛелноков, Д.А.Бекреев // Вестник травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. - 2010. - № 2. - С.75-80.

16. Челноков А.Н. Устранение угловых смещений при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе высоких переломов большеберцовой кости / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев // Збірник наукових праць XV з'їзду ортопедів-травматологів України / сборник научных трудов XV съезда ортопедов-травматологов Украины, г.Днепропетровск, 16-18 сентября 2010 года. -Днепропетровск, 2010. - С.260.

17. Челноков А.Н. Пути снижения инвазивности закрытого штифтования при переломах верхней трети большеберцовой кости / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200-

го

летаю со дня рождения Н.ИЛирогова, 11-12 ноября 2010 года: материалы. -М., 2010.-С.418.

18. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости: медицинская технология / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев; ФГУ «УНИИТО им.В.ДЛаклина Росмедтехнологий». - Екатеринбург, 2010. - 24 с. (Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/081 от 18.03.2010)

19. Челноков А.Н., Бекреев Д.А. Интрамедуллярный остеосинтез при переломах верхней трети большеберцовой кости - техника на основе чрескостного остеосиитеза//Гений ортопедии. -2011.-№ 2. -С.112-116.

20. Челноков А.Н., Бекреев Д.А. Интрамедуллярный остеосинтез при переломах верхней трети большеберцовой кости - техника на основе чрескостного остеосиитеза // Гений ортопедии. - 2011. - № 2. - СЛ12-116.

21. Chelnokov A.N., Bekreev D.A. Proximal third tibial fractures: fixator assisted nailing // Osteosynthese international 2011, 14-17 September 2011, Thessaloniki, Greece / Injury: Int.j.care injured. - Vol.42, Suppl.3. -P.56.

22. Chelnokov A., Bekreev D. Fixator-Assisted Nailing in Proximal Third Tibia Fractures // Eur.J.Traum.Emerg.Surg. - Suppl. - 2011. - Vol. 37: Abstracts of the 12th European Congress of Trauma and Emergency Surgery, April 27 -30 2011, Milan/Italy. - S.77-S.78.

23. Пат. на полезную модель 63211 РФ, МПК11 А 61 В 17/56. Интрамедуллярный болыпеберцовый гвоздь для околосуставных переломов / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев, П.А.Иванов (РФ). - № 2006115370/22; заявл.04.05.2006; опубл.27.05.2007, Бюл. № 15. - 1 с.

24. Пат. 2350295 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/58. Способ закрытого интрамедудлярного остеосиитеза большеберцовой кости / Челноков Александр Николаевич, Бекреев Дмитрий Александрович, Шарафиев Руслан Рафикович; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.В.ДЛаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». — № 2007133789/14; заявл. 10.09.2007; опубл.27.03.2009, Бюл. № 9. - 2 с.

25. Пат. на полезную модель 81636 РФ, МПК11 А 61 В 17/56. Интрамедуллярный гвоздь для большеберцовой кости / А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев (РФ). -№ 2008139811/22; заявл.07.10.2008; опубл.27.03.2009, Бюл. №9.-1 с.

Подписано в печать 24.02.12 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 632. Гарнитура «ТіпіезКеїуКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123