Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Полифасцикулярный остеосинтез

На правах рукописи

Макарова Екатерина Вячеславовна

Полифасцикулярный остеосинтез

14.01.15. Травматология и ортопедия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ОКТ 2014

Москва - 2014г.

005553370

005553370

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России - Николай Андреевич Шестерня

Официальные оппопепты:

Зоря Василии Иосифович - доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Очкуреико Александр Алексеевич - доктор медицинских наук,

профессор, заведующий организационно-методическим отделом ФГБУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздрава Р.Ф., профессор кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Защита состоится « /3 » 2014 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первый МГМУ им. И. М. Сеченова по адресу: 117998г. Москва, Нахимовский проспект д.49 и на сайте организации: www.mrna.ru.

Автореферат разослан « _2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность

В последние десятилетия в травматологической практике широко применяют внеочаговый чрескостный остеосинтез. Компрессия, дистракция или длительное удержание отломков в нейтральном положении возможны только при чрескостном остеосинтезе.

Следует учитывать, что по данным Курганского НИИТО без соблюдения тщательной техники наложения кольцевидных аппаратов внешней фиксации отмечаются инфекционные осложнения в зоне каждой третьей спицы. Пенетрация сосудов, тромбоз, поздние эрозии, артериовенозные фистулы и даже формирование аневризмы встречаются среди других осложнений чрескостного остеосинтеза [Шевцов В.И.].

К недостаткам остеосинтеза стержневыми аппаратами относятся: возможные переломы кости по ходу проведенных через два кортикальных слоя стержней, переломы и миграция стержней, необходимость дополнительной протекции конечности после демонтажа аппарата [Шестерня Н.А.].

Способ лечения перелома должен быть простым, безопасным для больного и доступным большинству травматологов. Этим принципам соответствует метод полифасцикулярного остеосинтеза, технология которого объединяет позитивные особенности спицевых и стержневых аппаратов.

Цель исследования: научное обоснование системы чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза и улучшение результатов лечения переломов различной локализации.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, которым производился полифасцикулярный остеосинтез, выявить позитивный эффект чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза.

2. Оценить эффективность различных вариантов монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза при внутри- и околосуставных переломах.

3. Оценить эффективность различных вариантов монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, в зоне голеностопного сустава, а также при переломах пяточной кости.

4. Выявить эффективность применения полифасцикулярного остеосинтеза при артродезировании голеностопного сустава и удлинении длинных трубчатых костей нижней конечности.

5. Модернизировать основной блок для полифасцикулярного остеосинтеза с целью расширения показаний к применению аппарата и повышения безопасности в работе с конструкцией, а также уменьшения вероятности металлоза. Создать устройство для скусывания спиц при полифасцикулярном остеосинтезе.

Научная новизна

Выявлен позитивный эффект чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза на основании проведенного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов, которым производился полифасцикулярный остеосинтез.

Отработаны схемы монтажа аппаратов для полифасцикулярного остеосинтеза при лечении повреждений различной локализации.

Полифасцикулярный остеосинтез оказался высокоэффективным при вертельных переломах у лиц пожилого возраста, переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, при диафизарных переломах костей голени, в зоне голеностопного сустава, при переломах пяточной кости, а также при артродезировании голеностопного сустава и удлинении длинных трубчатых костей нижней конечности.

Разработаны модернизированный блок для полифасцикулярного остеосинтеза и устройство для скусывания спиц, что позволяет расширить показания к применению аппарата при переломах других локализаций и повысить уровень безопасности в работе с конструкцией, а также уменьшить вероятность металлоза и миграции спиц (Патент РФ №130215, Патент РФ №138419).

Практическая значимость

Метод полифасцикулярного остеосинтеза может быть применен в широкой практике лечебных учреждений страны, начиная от уровня центральных районных больниц. Метод позволяет снизить число осложнений при чрескостном остеосинтезе, а также расширить диапазон его применения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полифасцикулярный остеосинтез наиболее эффективен при вертельных переломах, переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, при диафизарных переломах костей голени, переломах в зоне голеностопного сустава, при переломах пяточной кости, а также при артродезировании голеностопного сустава и удлинении длинных трубчатых костей нижней конечности.

2. Разработанные схемы монтажа аппаратов для полифасцикулярного остеосинтеза предусматривают наличие двух баз блоков на проксимальном и дистальном фрагментах.

3. Модернизированный блок для полифасцикулярного остеосинтеза и устройство для скусывания спиц позволяют расширить диапазон применения аппарата и повысить безопасность в работе с конструкцией, исключить миграцию спиц, а также уменьшить вероятность металлоза за счет использования спиц с биоинертным напылением.

Внедрение в практику

Методика полифасцикулярного остеосинтеза включена в программу постдипломного профессионального образования травматологов-ортопедов, а также внедрена в практическую деятельность ЦВКГ ФСБ Российской Федерации, в ЦИТО им. H.H. Приорова, в госпитале Ветеранов войн №2 и других лечебных учреждений г. Москвы. Блок для полифасцикулярного остеосинтеза включен в каталог медицинских изделий, выпускаемых ФГУП «ЦИТО» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в материалах Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва, 4-5 марта 2011г., I Молодежного международного форума медицинских наук «Мес1\УАУ8», Москва, 27-28 ноября 2012г., I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы». Москва, 25-26 февраля 2013г.; II конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», Москва, 13-14 февраля 2014г., на заседании Кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ 22 мая 2014г.

Личный вклад автора

Автором проведен углубленный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных 86 пациентов, которым был произведен полифасцикулярный остеосинтез. Автор принимал непосредственное участие в операциях с применением полифасцикулярного остеосинтеза. Является соавтором двух патентов РФ на модернизированный блок для полифасцикулярного остеосинтеза и устройства для скусывания спиц. Интерпретированы данные клинических исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15 -травматология и ортопедия, а именно посвящена методом лечения повреждений опорно-двигательной системы, их последствий, профилактике осложнений, что будет способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности лечения и улучшению его качества.

Области исследования: клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации издано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 - патента на изобретение полезных моделей.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, клинический материал и методы обследования, технология полифасцикулярного остеосинтеза, клинические аспекты полифасцикулярного остеосинтеза в травматологии и ортопедии), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы - 249 источников; из них 154 отечественных и 95 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 103 рисунками и 14 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучении эффективности чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза переломов различной локализации. Анализу подвергнуты данные клинического применения полифасцикулярного остеосинтеза у 86 больных с повреждениями за период с 2001 по 2012 годы. Период наблюдения после операции составил от 1 года до 10 лет.

В табл. 1 приведены сведения о распределении больных по локализации зоны перелома. Лиц мужского пола было - 45, женщин - 41. Наиболее часто полифасцикулярный остеосинтез применялся при вертельных переломах - 45 наблюдений.

Локализация м. Ж. ВСЕГО %

Вертельные переломы 15 30 45 52,33

Переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости 3 3 6 6,98

Переломы диафиза костей голени 7 1 8 9,30

Артродезирование голеностопного сустава 4 4 4,65

Переломы пяточной кости 8 8 9,30

Другие 8 7 15 17,44

ВСЕГО 45 41 86 100

Возраст больных колебался от 20 лет до 88 лет. Средний возраст пациентов на момент выполнения оперативных вмешательств составлял 61,2 года (Табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст на момент операции (лет) ВСЕГО

20-35 36-50 51-65 66-80 81 и более

Мужчины 4 29 1 11 45

Женщины 2 6 3 29 1 41

ВСЕГО 6 35 4 40 1 86

% 6,98 40,70 4,65 46,51 1,16 100,0

Наиболее часто обращались больные в возрастные периоды 36-50 лет (35 пациентов), 66-80 лет (40 пациентов). В молодом возрасте обратилось (8,3%) больных, а в пожилом и старческом возрасте -47,6%.

При оценке рентгенологических результатов операций принимали во внимание наличие признаков консолидации перелома, выраженность процессов ремоделирования костной ткани. У десяти больных с сопутствующим остеопорозом выполнялась денситометрия по ортопедической программе сразу после операции, через 6 и 12 месяцев. Повторные осмотры пациентов выполняли на следующий день после операции, еженедельно до снятия аппарата и далее через 3, 6 и 12 месяцев.

После операции больным проводили антибиотикопрофилактику по стандартным схемам, профилактику тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде выполнялся стандартный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий, рассчитанный на 7-дневное пребывание в стационаре, с последующим продолжением в поликлинических условиях до 3-х месяцев.

Оценку функционального состояния проводили по Э.Р.Маттису.

Контрольную группу составили 103 больных, данные которых отражены в итоговом отчете по Государственной Программе С-18 (ответственный исполнитель — Шестерня Николай Андреевич). Для поиска оптимальных вариантов лечения переломов различной локализации по этой программе на каждого из 5167 больных были заполнены карты, пригодные для компьютерной обработки, в том числе при закрытых внутрисуставных переломах - 1244 карт.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением интегрированного пакета прикладных программ «Statistica 6 for Windows». Определение достоверности различий средних значений проводилось с помощью t-критерия Стьюдента.

Технология полифасцикулярного остеосинтеза

Аппарат для полифасцикулярного остеосинтеза формируется из блоков, в которых фиксируются пучки расходящихся спиц (рис.1).

Блок состоит из следующих частей:

1. Блок с шестью каналами (осевая линия которых расположена вдоль усечённого конуса) для проведения спиц диаметром 1,8мм. На боковых гранях блока имеются резьбовые отверстия для монтажа аппарата.

2. Конусная шайба для прижима спиц к конусу.

3. Шестигранная гайка.

Рис. 1. Блок в собранном виде с резьбовой штангой и соединительными элементами аппарата Илизарова. Рис.2. Три расходящиеся спицы проведены через блок. Рис.3. Конусная шайба одета поверх спиц.

При установке блока используется, как правило, 3-4 спицы, соблюдая симметрию. Первую спицу проводят через ближайший кортикальный слой кости и упираются во второй кортикальный слой (рис.2-3).

Вторую и последующие спицы проводят через два кортикальных слоя. При этом выстоящие концы спиц отличаются по длине с первой спицей на толщину кортикального слоя кости. Другими словами, соизмеряя концы спиц относительно первой, можно до 1мм рассчитать глубину введения последующих спиц без контрольной рентгенографии. Более того, первая спица, введенная до второго кортикального слоя, «работает» также как спица с упорной площадкой в аппарате Илизарова. Далее, когда проведены 3-4 спицы, конусную шайбу провизорно одевают поверх спиц и приближают по конусу к основному блоку (рис.4.).

Рис.4. Шестигранная гайка в момент монтажа блока.

Рис.5. Затягивание шестигранной гайки прочно фиксирует спицы к основному блоку, превращая всю конструкцию в единую систему «кость-спицы-блок».

Рис.6. Блок сформирован и готов для последующего монтажа аппарата.

Монтаж блока завершается установкой шестигранной гайки с помощью специальных ключей (рис.5-6). Правильность установки блока подтверждается рентгенологически.

Полифасцикулярный остеосинтез при вертельных переломах у лиц пожилого возраста предполагает следующий вариант монтажа: база из 2-х блоков формируется с медиальной и латеральной стороны дистального метафиза бедра (рис.7).

Рис.7. Модель остеосинтеза чрезвертельного перелома. Проксимальная и дистальная «базы» в собранном виде. Внешний вид конструкции и рентгенограмма в 2-х проекциях.

Проксимальная база состоит из 2-х блоков, причём первоначально проводят в головку и шейку бедра 2 спицы-ориентиры с соответствующим рентгенологическим контролем. На эти спицы устанавливают блоки и вводят через каналы дополнительно по 3-4 спицы. Осуществляют рентгенологический контроль за правильным размещением пучков спиц в головке и шейке бедра. Блоки окончательно монтируют и соединяют между собой в единую систему, обеспечивая перенос нагрузки с верхнего полюса головки бедра на пару блоков в зоне дистального метафиза.

Чрескостный полифасцикулярный остеосинтез выполнен у 45 больных с вертельными переломами (Табл.3-4). Среди больных, оперированных по поводу чрезвертельного перелома, преобладали женщины. Из них 58% были в старшей возрастной группе (75-89 лет). У 25% отмечен выраженный остеопороз, у 55% -умеренный. Сроки фиксации составили в среднем 47,9 +1-2,2 дня.

Функциональные результаты по Маттису при вертельных переломах: • отличный результат (90-100 баллов) получен у 20 больных (44,4%), хороший (80-89 баллов) - у 25 пациентов (55,6%).

Таблица 3. Распределение больных с межвертельными переломами в зависимости от возраста, пола и типа перелома___

Пол Возраст Тип перелома Всего

ДО 70 лет 71-80 Старше 80 стабильный нестабильный

Мужчины 3 1 2 4 2 6

Женщины 2 15 6 16 7 23

Всего 5 16 8 20 9 29

Таблица 4. Распределение больных с чрезвертельными переломами в зависимости от возраста, пола и типа перелома___

Пол Возраст Тип перелома Всего

ДО 70 лет 71-80 Старше 80 стабильный нестабильный

Мужчины 6 3 - - 9 9

Женщины - 4 3 3 4 7

Всего 6 7 3 3 12 16

Для сравнения использованы данные Отчета по завершении Государственной Отраслевой научно-технической программы в области медицины С. 18. - «Разработать новые методы комплексного лечения и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи больным с переломами костей». При закрытых переломах вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста (открытая репозиция + остеосинтез пластиной - 31 больной) функциональные результаты составили М - 81,26 +/- 1,36 баллов. При чрескостном остеосинтезе аппаратом наружной фиксации (13 больных) - М - 81,31 +/- 1,69 балла

Столь высокий удельный вес благоприятных исходов при вертельных переломах при чрескостном полифасцикулярном остеосинтезе можно объяснить закрытой репозицией костных отломков, бескровностью оперативного вмешательства и ранней активизацией пациентов.

Схема монтажа блоков при переломе мыщелков большеберцовой кости:

проксимальная пара блоков в зоне эпиметафиза формируется в горизонтальной

плоскости, причем пучки спиц устанавливают отдельно в каждом мыщелке большеберцовой кости, что позволяет обеспечить компрессию в горизонтальной плоскости, манипулируя межблоковыми штангами.

Рис.8. Рентгенограммы до операции.

Рис.9. Рентгенограммы после операции. Полифасцикулярный остеосинтез. Рис.10. Рентгенограммы перед снятием аппарата

Рис. 11 Объем движений в коленном и голеностопном суставах в послеоперационном периоде.

Опорная (дистальная) пара блоков формируется в зоне диафиза большеберцовой кости. Далее базы соединяют между собой резьбовыми штангами и получается Т-образный вариант монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза (рис.8-10). Дистальная база может быть усилена за счет формирования третьего блока.

Репозиция по длине и устранение угловых отклонений обеспечивается штангами между дистальной и проксимальной базами. Рентгенологический контроль осуществляют сразу после операции для завершения репозиции отломков и контроля их положения в дальнейшем.

Больным разрешали ранние пассивные движения в коленном суставе (рис.11). Полная нагрузка разрешалась через 6 недель после операции. Аппарат демонтировали примерно через 3 месяца, т.е. после консолидации перелома.

Распределение больных с переломами проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости в зависимости от возраста:

• до 40 лет - 1 пациентка,

• 41 -60 лет - 5 пациентов.

Стабильный тип перелома отмечен в 1 случае, нестабильные - у 5 пациентов. Функциональные результаты по Маттису при переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости:

• отличный результат(90-100 баллов) получен у 3 пациентов (50%),

• хороший(80-89 баллов) - у 3 (50%).

При сравнении полученных данных с материалами «Программы С.18» остеосинтез аппаратом Илизарова при закрытых переломах внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости у 28 больных получены хорошие результаты (84,32 +/- 2,38 балла). Открытая репозиция + фиксация винтом или спицами. - (31 больной) также обеспечивали хорошие исходы (84,06 балла +/-1,7). Но следует учитывать, что осложненные случаи в последнее исследование не были включены.

При переломах диафиза костей голени в остром периоде и, особенно, при открытых и огнестрельных повреждениях аппарат для полифасцикулярного остеосинтеза имеет преимущества перед известными средствами фиксации (стержневые, аппарат Илизарова, Волкова - Оганесяна и др.).

Аппарат монтировали по следующей схеме: 2 блока устанавливали выше перелома с медиальной и латеральной стороны; 2 блока устанавливали также ниже перелома с медиальной и латеральной стороны; по одному блоку - на уровне дистального и проксимального метафизов.

Блоки соединяли между собой резьбовыми штангами и флажками с таким расчетом, чтобы между "базами" работали 4 резьбовых штанги. С помощью

последних создавалась компрессия или дистракция, устранялись угловые смещения.

Распределение больных с переломами диафиза костей голени в зависимости от возраста, пола и типа перелома: до 40 лет: 4, из них мужчин - 3, женщин - 1; 41-60: 4, из них мужчин - 4.

Открытых переломов - 3, закрытых - 5. Функциональные результаты по Маттису при переломах диафиза костей голени:

• отличный результат(90-100 баллов) получен у 2 пациентов (25%),

• хороший(80-89 баллов) - у 6 (75%).

При оперативном лечении переломов пяточной кости использовали шесть блоков по 3 блока с медиальной и латеральной стороны. Одна пара блоков установлена в зоне пяточного бугра; вторая пара блоков монтируется на уровне кубовидной кости по латеральной поверхности стопы и на уровне клиновидных костей с медиальной стороны; третья пара - в зоне дистального метафиза большеберцовой кости также с медиальной и латеральной стороны.

Каждая пара блоков соединяется между собой резьбовыми штангами от аппарата Илизарова, представляя собой завершенную опорную "базу". Далее эти три базы также соединяют между собой резьбовыми штангами. Увеличивая или уменьшая длину этих соединительных штанг, контролировали положение костных фрагментов пяточной кости, а вернее, положение пяточного бугра относительно переднего отдела пяточной кости. При полифасцикулярном остеосинтезе обеспечивается передача нагрузки с большеберцовой кости на стопу, минуя плоскость перелома.

После завершения монтажа аппарата приступали к репозиции перелома. При этом штангами между «базами» на большеберцовой кости и среднем отделом стопы создавали дистракцию. Также производили дистракцию штангами между большеберцовыми и пяточными блоками. А штанги между пяточными блоками и блоками в среднем отделе стопы укорачивали, что позволяло воссоздать свод стопы.

Больным разрешали ходить с помощью костылей, приступая на передний отдел стопы, в конце первой недели после операции.

Перевязки выполнялись в амбулаторных условиях через каждые 3-5 дней. Через два месяца осуществляли рентген-контроль. Как правило, отмечали консолидацию перелома. Аппарат демонтировали. Накладывали гипсовую повязку-сапожок с хорошо моделированным сводом стопы. Больным разрешали полную нагрузку. Гипсовую повязку снимали через месяц. Опорность конечности была восстановлена во всех случаях. Движения в голеностопном суставе не ограничены. Сила икроножной мышцы хорошая.

Клинический пример. Больной С., 20 лет. Диагноз: многооскольчатый перелом правой пяточной кости (рис.12-13).

Рис. 12. КТ. Многоплоскостной перелом пяточной кости.

Рис. 13. Рентгенограмма. Многооскольчатый перелом правой пяточной кости. Рис 14. Установлено два блока на большеберцовой кости и один блок в зоне первой клиновидной кости. Рис.15. Соединение блоков на пяточной кости с помощью поперечной штанги и флажков из системы остеосинтеза по Илизарову.

Вариант монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза в подобной ситуации предполагает использование шести блоков. Три из них монтируют с медиальной стороны, а другие три блока - с латеральной (рис.14-18).

Рис. 16. Блоки по медиальной стороне между пяточной костью и средним отделом стопы соединены резьбовой штангой. Рис.17. Продолжение монтажа. Установлена поперечная штанга между блоками в среднем отделе стопы. Рис.18. Завершение монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза.

Рис. 19. Рентгенограмма после репозиции пяточной кости в аппарате для полифасцикулярного остеосинтеза. Боковая проекция. Угол Бёлера восстановлен.

Рис.20. Рентгенограмма. Видна правильная установка спиц через пяточный бугор (спицы не выходят за пределы кортикальных слоев). Одна спица «работает» в двух блоках.

Пары блоков соединяют между собой поперечными штангами, которые стабилизируют блоки относительно друг друга и препятствуют миграции в латеральную или медиальную стороны

С помощью гаек на поперечных штангах создается легкая компрессия, смещения блоков при этом не происходит. После завершения монтажа аппарата приступают к репозиции перелома. При этом штангами между «базами» на большеберцовой кости и среднем отделом стопы создают дистракцию. Также создают дистракцию штангами между большеберцовыми и пяточными блоками. А штанги между пяточными блоками и блоками в среднем отделе стопы укорачивают для воссоздания свода стопы (рис. 19-20).

Больному разрешено ходить с костылями, приступая на передний отдел стопы, в конце первой недели после операции. Через два месяца произведены контрольные рентгенограммы, отмечена консолидация перелома. Аппарат был демонтирован. Наложена гипсовая повязка-сапожок с хорошо моделированным

сводом стопы. Больному разрешена полная нагрузка. Гипсовая повязка снята через месяц. На кожных покровах в местах проведения спиц нет косметических дефектов. Опорность конечности восстановлена полностью. Движения в голеностопном суставе не ограничены. Сила икроножной мышцы хорошая. Результат лечения отличный.

Распределение больных с переломами пяточной кости в зависимости от возраста, пола и типа перелома: до 30 лет - 3, от 31 до 50 - 5,

Одноплоскостных переломов - 1, многоплоскостных - 7.

Функциональная оценка результата лечения по Маттису через 2 года после операции: 92 балла (отличный результат).

При артродезировании голеностопного сустава аппарат монтировали по аналогичной схеме. У 4 больных выполнено артродезирование голеностопного сустава с применением аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза. Функциональные результаты по Маттису при артродезировании голеностопного сустава:

• отличный результат (90-100 баллов) получен у 2 пациентов (50%),

• хороший (80-89 баллов) - у 2 (50%).

Подобный тип монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза в зоне голеностопного сустава был неоднократно применен при многооскольчатых и многоплоскостных переломах пяточной кости, таранной кости, в том числе заднемедиального отростка таранной кости, ладьевидной кости, клиновидных костей, при повреждениях в суставе Шопара, а также в суставе Лисфранка.

Возможности полифасцикулярного остеосинтеза нами были использованы также при удлинении бедренной кости в зоне дистальной трети эпиметафиза и большеберцовой кости в проксимальном отделе. Размещение блоков в метафизарных зонах бедренной и большеберцовой костей не мешало движениям в коленном суставе, что является важным преимуществом данной технологии.

При анатомо-функциональной оценке по Э.Р.Маттису у больных в остром периоде, т.е. сразу после перелома, показатели были очень низкими (таблица 5).

Таблица 5. Усредненное количество баллов по системе Э.Р.Маттиса у больных в

Пяточная кость Вертельные переломы Переломы прокснмаль ного эпиметафиза большеберцовой кости Диафиз голени, открытый перелом

Всего 32 37,2 40,6 22

Таблица 6. Усредненное количество баллов по системе Э.Р.Маттиса у больных

Пяточная кость Вертельные переломы Переломы проксималь ного эпиметафиза большеберцовой кости Диафиз голени, открытый перелом

Всего 91 88 92.3 71

Как видно из таблицы 6 у больных через год после чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза наилучшие показатели достигнуты в группе переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (92,3 балла по шкале Маттиса). При переломах пяточной кости получены отличные результаты (91 балл). При вертельных переломах - хорошие результаты (88 баллов). Более скромные результаты достигнуты при открытых переломах диафиза костей голени (71 балл). Различия по сравнению с исходным состоянием статистически достоверно (р X < 0,001).

В результате настоящего исследования создана полезная модель (рис.21) -усовершенствованный блок для полифасцикулярного остеосинтеза. (Патент РФ №130215).

Рис.21. Чертеж устройства и внешний вид блока с шестью отверстиями (осевая линия которых расположена вдоль усечённого конуса) для проведения спиц. На боковых гранях блока имеются резьбовые отверстия для монтажа аппарата (АА - 1), шестигранной гайки - (2), конусной шайбы, используемой для прижима спиц к конусу - (3), устройства для закрытия выступающих концов спиц из блока - (4), спиц, расходящихся под углом 4° - (5).

Принципиальные отличия модернизированных блоков:

• уменьшение угла дивергенции каналов для спиц (с 8° до 4°) в блоке,

• использование устройства для закрытия выступающих концов спиц из блока (для профилактики травматизации кожных покровов бригады хирургов, как во время операции, так и в послеоперационном периоде);

• исключение компрессирующего резьбового винта в центральном канале блока;

• применении спиц, диаметр которых составляет 1,8мм, с копьевидной заточкой и биоинертным покрытием с повышенной прочностью карбидом вольфрама.

Модернизированный блок для полифасцикулярного остеосинтеза позволяет расширить диапазон применения аппарата при переломах других локализаций и повысить безопасность в работе медицинского персонала, а также уменьшить вероятность металлоза и миграции спиц.

В результате настоящего исследования также создана полезная модель -устройство для скусывания спиц при полифасцикулярном остеосинтезе (Патент РФ №138419). Устройство для скусывания спиц при полифасцикулярном остеосинтезе состоит из разъемного держателя спицы и собственно скусывающего элемента, причем корпус конструкции состоит из двух полувтулок с ручками, расположенными под углом 90° к ручкам, с помощью которых зажимается спица, подлежащая скусыванию, а ручки соединены между собой осью (рис.22).

цангового элемента с режущими лепестками, 5 - цанговый элемент, 6 - ручка для обеспечения вращательно-поступательных движений цангового элемента, 7 - ось, соединяющая ручки между собой.

На одной из ручек имеется монолитно соединенная гайка для обеспечения поступательного движения цангового элемента, который имеет 4 лепестка с режущими кромками, причем внутренний канал позволят устанавливать спицы диаметром 1,8 -2,0 мм, а наружная поверхность цанги снабжена метрической резьбой М10 с шагом 1,0 мм для обеспечения вращательно-поступательных движений цанговой втулки, которая при вращении за ручку осуществляет поступательное движение и сближается с внутренним конусом. При этом режущие элементы цанги вступают в контакт с наружной поверхность спицы, подлежащей скусыванию на заданном уровне.

Устройство обеспечивает легкое, быстрое, атравматичное для оператора скусывание спиц диаметром 1,8-2,0мм на любом заданном уровне, особенно при полифасцикулярном остеосинтезе.

Выводы:

1. Полифасцикулярный остеосинтез обеспечивает надежное удержание отломков на период консолидации при: внутри- и околосуставных переломах (вертельных переломах, надмыщелковых переломах бедренной кости, переломах плато болынеберцовой кости, переломах пяточной кости); открытых переломах костей голени и стопы; артродезировании голеностопного сустава; при одновременном удлинении бедра и голени без замыкания коленного сустава; при замедленной консолидации после интрамедуллярного остеосинтеза.

2.Аппарат сочетает в себе преимущества спицевых и стержневых устройств:

• кровопотеря при установке аппарата практически исключается;

• пациент остается мобильным в течение всего процесса лечения;

• снижается риск развития инфекции в спицевых каналах;

• при монтаже аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза футлярные пространства остаются практически интактными;

• аппарат легко устанавливается у тучных больных, которым невозможно подобрать кольца от аппарата Илизарова.

3. Модернизированный блок для полифасцикулярного остеосинтеза и устройство для скусывания спиц позволяют повысить безопасность в работе с конструкцией и расширить диапазон применения аппарата, а также уменьшить вероятность металлоза за счет использования спиц с биоинертным напылением.

Практические рекомендации.

Чрескостный полифасцикулярный остеосинтез является высокоэффективным методом, т.к. создает оптимальные условия для сращения фрагментов на всех уровнях. Но он должен выполняться специально подготовленной бригадой врачей, с тщательным соблюдением протокола, строгим соблюдением правил асептики и антисептики, при условии точной репозиции отломков, с биомеханически обоснованной компоновкой аппарата.

При вертельных переломах нагрузка с проксимальной базы передается на дистальную через две латеральных штанги и одну косую, которая соединяет внутренний блок дистальной пары с дистапьным блоком проксимальной пары.

При переломах мыщелков большеберцовой кости осуществляют монтаж аппарата по Т-образной схеме, причем проксимальная пара блоков позволяет создавать компрессию между мыщелками за счет резьбовых штанг, установленных в горизонтальной плоскости. Угловые отклонения и смещения по длине устраняются с помощью вертикально расположенных штанг между проксимальной и дистальной парами блоков.

При переломах костей голени аппарат монтируют по следующей схеме: 2 блока устанавливают выше перелома с медиальной и латеральной стороны; 2 блока устанавливают ниже перелома с медиальной и латеральной стороны; по одному блоку устанавливают на уровне дистального и проксимального метафизов. Блоки соединяют между собой резьбовыми штангами и флажками с таким расчетом, чтобы между "базами" работали 4 резьбовых штанги. С помощью последних создается компрессия или дистракция, устраняются угловые смещения.

При переломах пяточной кости и при артродезировании голеностопного сустава аппарат собирают из трех пар блоков: в зоне дистального метафиза большеберцовой кости, в зоне пяточного бугра, в зоне кубовидной и первой клиновидной костей.

Перевязки проводят не реже одного раза в неделю. При этом тщательно обрабатывают антисептиками кожные покровы вокруг спиц, проверяют прочность соединения всех элементов конструкции для полифасцикулярного остеосинтеза.

По достижении консолидации перелома аппарат демонтируют и зоны проведения спиц укрывают асептической повязкой на 3-5 дней. Больному рекомендуют ограничить нагрузку на поврежденную конечность в течение 2-3 недель после снятия аппарата.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Шестерня H.A., Жарова Т.А., Макарова Е.В., М.Камруззаман. Полифасцикулярный остеосинтез - путь оптимизации условий реабилитации при переломах // Материалы Научно-практическая конференция «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата». - Москва. - 4-5 марта 2011г. - С. 108.

2. Шестерня H.A., Иванников C.B., Макарова Е.В, М.Камруззаман Полифасцикулярный остеосинтез при переломе пяточной кости.// Московский хирургический журнал. - Москва. - 2011 - 5 (21) - С. 4547.

3. Шестерня H.A., Макарова Е.В. Полифасцикулярный остеосинтез // Материалы I Молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS». - Москва. - 27-28 ноября 2012г. - С.123.

4. Макарова Е.В., Шестерня H.A. Полифасцикулярный остеосинтез при вертельных переломах // Материалы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы». -Москва. - 25-26 февраля 2013г. - С. 114-115.

5. Макарова Е.В., Шестерня H.A., Иванников C.B. Полифасцикулярный остеосинтез в травматологии и ортопедии // Московский хирургический журнал - Москва. - 2013 - 3 (31) - С.11-15.

6. Патент РФ на полезную модель №130215. Блок для полифасцикулярного остеосинтеза / Шестерня H.A., Иванников С.В, Макарова Е.В. // Заявка №2013110033/14, приоритет полезной модели 06.03.2013. Опубликовано 20.07.2013 -Бюл.№ 20.

7. Патент РФ на полезную модель №138419. Устройство для скусывания спиц при полифасцикулярном остеосинтезе / Шестерня H.A., Иванников С.В, Гуськов C.B., Макарова Е.В. // Заявка №2013146872/14. Приоритет полезной модели 22.10.2013. Опубликовано 20.03.2014 - Бюл. № 8.

8. Шестерня H.A., Иванников C.B., Макарова Е.В. Полифасцикулярный остеосинтез - перспективный метод лечения переломов // Врач. -Москва, - 2014 - №5 - С.19-23.

Подписано в печать 30.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3565-9-14 Типография ООО "Ан-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39