Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Закрытые повреждения больших слюнных желез при травматических переломах нижней челюсти, диагностика и лечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

(Экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ЛАСТОВКА Александр Сергеевич

14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь — 1990 г.

йабота выполнена :га кафедре хир^'ргической стоматологии и в Экспериментально-биологической клинике Минского орцена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института Министерства здравоохранения БССР.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор 0. П. ЧУДАКОВ

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Г.И.КРАВЦОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Ф.РСЫАЧЕВА доктор медицинских наук, профессор В.В.БОГАТОВ

Ведущее учреждение - Военно-медицинская ордена Лзнина Краснознаменная академия им. С.М.Кирова.

Ракита диссертации состоится " 199 / года

в часов на заседании специализированного Совета

К 084.38.01 щи Тверском государственном медицинском институте, г.Тверь, ул.Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "//" о<г*е\8/>§ 199 О г.

Ученый секретарь специализированного Совета доцент Г.В.Старенысова

•critkîi^

4ТШ i I

t ^tm ОБЩАЯ ХАРАШШСШКА РАБОТЫ

t/Mix . Актуальность проблемы. Одновременно с постоянным ростом tpTagftfe травматизма в современных условиях, увеличивается частота механических повреждений костей лицевого скелете, среди которых от 45# до 90,9% приходится на переломы нижней челюсти (Н.И.Александров, В.А.Козлов, 1981; Б.Д.Кгбаков, В.А.Малышев, 1981} D.H. Вернадский, 1985; А.А.Матчкн и соавг., ISS8; j.Ceoara et al I9SO; K.R.Zerwec , 1984). Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти на современном этапе является актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии. Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований (В.С.Дштриева, 1984; И.С.Карапетян и соавт., 1984; В.П.Зуев, 1985; L.Kessler, 1983), посвященных изучению патогеьеза заживления переломов нижней челюсти, разработке способов диагностики и лечения их, отдельные вопросы данной проблемы требуют более углубленного исследования.

В настоящее время при травматических переломах нижней челюсти возможность закрытого повреждения больших слюнных желез, вследствие их тесного анатомо-топогра4?ического расположения, как правило, не учитывается врачами кал в диагностическом, тактическом, так и лечебном аспектах. Между тем данные органы имеют немаловажное значение в обеспечен™ нормального течения процесса репарагивной регенерации костной ¿ткани, посредством своих экскреторной и инкреторной функций (А.Г.Бабаева, Е.А.Щубникова, 1978; М.Г.Рыбакова, 1978; О.И.Сукманский, 1981; М.А.Уланова, 1983; В.С.Дмитриева и соавт., 1984; R.E.Cone, 1980; F.j.Grur.i-bacher, 1988).

Более того, в отечественной и зарубежной специальной литературе травмы больших .слюнных желез рассматриваются как открытый (ранеше) их повреждения (А.В.Клементов, I97Ô; А.Ф.Киселева и соавт., 1986; А.М.Солнцев, В.С.Колесов, IS86; И.С.Ромачева и соавт., 1987; D.H.Rice, Ii^î U.ïiomer ,1982; O.Seiiert <4 ч! ., I98ù). Сведения о закрытых {тупых] повреждениях больших слюнных железах единичны.

Становится очевидным, что изучение закрыла поврехдоннП больших слюнных желез при травматических неогнестрелыш nej*ломах: шишей челюсти, разработка наиболее а^октивнь'ч методов гностики п лечения их, позволит посполжть этот пробел в совче-

менной травматологии челюстно-лицевой области. ; ,<

Целью работы явилось изучение в зкспершентально-клиничес-ких условиях состояния больших слюнных желез при травматических переломах нижней челюсти, а также разработка наиболее информативных методов диагностики и комплексного лечения в случаях закрытого повреждения данных органов, как одного из факторов нормального течения процесса репаративной регенерации костной ткани.

Задачи исследования:

1. В экспериментальных условиях на кроликах порода "Шиншилла" разработать модели закрытого повреждения околоушной и подншшечелгастной слюнных желез при травматически?;: переломах нижней челюсти в области ветви, отростков и тела ее. При этом изучить морфологическую характерлстаку указа!пых слюнных желез, находящихся как в зоне травматического очага, так и на противоположной повреждению стороне.

2. В клинически:; условиях изучить характер изменений со стороны околоушных и поднижнечелюстннх слюнных желез при неогае-стрельных травматических переломах нижней челюсти, определить механизм закрытого повреждения больших елгашых нелез, попадающих

в травматический очаг, а такжз выявить наиболее инфорлативные клинические и лабораторные тесты, подтверждайте данное повреж-'дение.

3. Разработать и применить методику патогенетической терапии закрытых повреждений больших елюнннх желез,, используя при этом наиболее информативные тесты, подтверйдашре эффективность ее.

4. Изучить в сравнительном аспекте динамшеу изменений в поврежденных слюнных И' ле&ах и взаимосвязь их с процессом заживления перелома чикней челюсти пря разлшв-мх методах лечения больных с сочетанннм повреждением .этих органчых структур..

Основные положения диссертация, внносимые на заыи'су:

I. При трашитичеоких переломах низшей челюсти, наряду с нарушением целостности челюстной кости, возуаша закрытая травма больших сл«нних желез, попадачп^х [5 зону повреждения вследствие их тесного топографо- латог веского располсыешя, с выри-кеншлш сгр7итурюми и аушпу.о^льшлд'л иапепешт.-.и со стороны этих органов*

2. Диагностическими критериями закрытого повреждения больших слюнных желез является: патологические изменения со стороны устьев и внежолезистой части основных выводных протоков их, нарушение слюновыделительной функции и изменение характера секрета, а также смещение кислотно-щелочного состояния его в стоюону ацидоза с выраженным угнетением буферных систеи, цитологические изменения изолированного секрета этих хелез.

3. Комплексный подход к лечению пациентов о сочетанным повреждением нихне"; челости и расположенных рядоц с ней больших слюнных хелез приводит к устранению патологических изменений в железах и тем самым способствует нормальному течению процесса репаративной регенерации костной ткани.

Научная новизна, впервые в травматологии челюстно-лицевой области разработапа экспериментальная модель закрытых повреждений подникнечелюстных и околоушных слюнных хелез при травматических переломах нижней челвсти различной локализации и изучен характер морфологических изменений, развивающихся в данных органах при тупой травме их.

разработана концепция механизма повреждения больших слюнных хелез при травматических переломах нихнеЧ челюсти и определены характерные диагностические клинический и лабораторные признака, подтверждающие это повреждение.

Впервые разработаны патогенетические методы лечения закрытых повреждений больших слюнных желез при травматических переломах нижней челюсти, и доказана необходимость применения такого лечения, как возможного профилактического мероприятия осложнений процесса репаративной регенерации костной ткани, а также развития хронического процесса в самих слюнных железах.

Практическая ценность работы. В результате проведенных экспериментально-клинических исследований установяена необходимость целенаправленного обследования пациентов с травиатическиии переломами нижней челюсти на предмет возможного закриюго повреждения больших слюнных нелез, попадающих в травматический очаг. Данное обстоятельство рассматривается как немаловажный Фактор, способный нарушить нормальное течение процесса репаративной регенерации костной ткани.

Выявленные в результате работы наиболее информативные клинические и лабораторные диагностические критерии позволяет выявить закрытое повреждение слюнной железы пра травматическсм ш.—

реломе нижней челюсти в ранние сроки с момента травны.

Комплексная терапия травматического перелома нижней целости в сочетании с разработанными методами патогенетического медикаментозного и физиотерапевтического лзчения закрытого повреждения больших слюнных желез обеспечивает купирование патологического процесса т слюнных железах и позволяет снизить процент возможных осложнений со'стороны поврежденной' челюсти.

По результатам исследований проведены методические семинары с практическими хирургами-сгоыатологами как поликлинического, так и стационарного звеньев г.Минска.

Апробация работы, иатзриалы диссертации доложены на секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов г.Минска (1988), на 2-ом съезде стоматологов Закавказья в г.Тбилиси (1963), на объединенном заседании научной проблемной комиссии по ономатологии Минского медицинского института, кафедр хирургической стоматологии и патологической анатомии (1990), рне дрены в раиоту клинических отделений челюстно-лицевой хирургии № I, 2 9-ой клинической больницы г.Минска и экспериментально-Оиологиче-скую клинику Минского медицинского института, а также в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии Минского медицинского института.

Цо теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, получено авторское свидетельство об изобретении.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы (I глава), 7 глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждению полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 229 отечественных и 81 иностранных источников. Материалы диссертации излояены на 215 страницах, в том числе на 132 страницах текста, содержат Ю таблиц, 55 рисунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДИК СОгСГБЕНШЙ ИССЛЕДОВАНИИ

Экспери"ентальные исследования проводились на базе экспериментальна-биологической клиники Минского медицинского института. На 32 кролик, с породы "Шиншилла" изучена морфологическая характеристика околоуш :гх г поднятие челюстных слюнных желез при травматических перелома;: нижней челюсти различной локализации. С цел иоделирования травматического перелоиа нижней челюсти м прибли^ хвния последнего к 'олее естественниц условиям, нами разработано

и кспользошю специальное устройство, позволяющее наносить «а-крытое (тупое) дозкрованпое повреждение в строго заданной ана-тоиатичеокой области. Сила удара составляла 7-10 кг/си2. Данная манипуляция проводилась под кратковременным масочный наркозом. В зависимости от локализации перелома нижней челюсти и Зоны поврежденных при этом нягкотканнах образований, все животные нами были распределены на две группы. В первой группе (16 животных) травматический перелом нижней челюсти воспроизводился в обласги тела ее, в проекции поднижнечелюстной слюнной железы. В этой опытной группа проводилось исследование поднижнечелюстных пленных желез. Во второй группе (16 кроликов) травматический перелом нижней челюсти воспроизводили в облами ветви а ее отростков, с исследованием околоушных слюнных желез. Животные обеих изученных опытных групп выводились из опыта в сроки через I, б, часов л через 3, 5, 7, 10, 14 суток с момента травмы. На каждый указанный срок брали по два кролика нз каждой опытной группы. Исследованию подвергали слюнные железы как на стороне повреждения, так и одноименные яелези на противоположной травме интактной стороне. Контрольную группу составили 10 животных с интактпыми слюггаыия железами без перелома нижней челюсти.

В клинике челюстно-лицевой хирургии'МГМЙ на базе 9-ой клинической больницы г.Цинска обследование проведено у 120 пациентов с травматическими переломани вджней челюсти на наличие закрытого повреждения околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. При локалазации перелома в области "оризонгальиого сегмента чь-люсти исследовали состояние поднижнечелюстных слюнных желез (60 больных), а при локализации перелома в области ветви и отростков - состояние околоушных слюнных желез (60 больных).

В первые трое суток с момента травмы с целью выявления закрытого повреждения больших слюнных желез всем пакетам с травматическими переломами нижней челюсти проводились обаде, частные и специальные методы исследования. В перечень частных и специальных методов исследования включали сиалографию и реографию слюнных желез, а также комплекс лабораторных методов исследования секрета этих желез как.* определение бяохиияческого и цитологического состава секрета, степень его лязоцяияол активности и ВДО (кислотно-щелочное состояние). Оценку реограмм слюяних *ел«з проводили по качественным параметрам - характеру восходите а а нисходящей частей, {>орме верни ни и расположению дикротичесгого

зубца. Б качестве рентгеноконтрастного вещества при спалографи-ческом исследовании нами использовался 763? водпий раствор веро-графина.

Для лабораторного качественного анализа исследовали изолированный секрет слюнных желез, который получали с помоцью пола-этилрновых катетеров (из околоушных) и разработанного нами специального устройства в виде электроиикроотсоса (из нодшгашче-ягстных слюнных жьлеэ). Слюноотделение стимулировали 0,556 раствором лимонной кислоты.

Контрольную группу составили 15 человек (практически здоровые люди).

У пациентов, с выявленными закрытыми повреждениями больших слюнных келеэ, изучали динамику измененных параметров в сроки 7, 14 и 21 сутки с момента травмы в зависимости от способа проводимого лечеьия! лечение только перелома нижней челюсти без учета патологического состояния со стороны больших слюнных яелез (29 больных); сочетание лечения перелома с медикаментозной терапией поврежденных слюнных келез (применение конгрикала, "Уроса-ла", з^ раствор йодида калия) - 27 больпых; сочета:ше лечения перелома с воздействием ьа поврежденные слппше келезы излучени-е,к гелий-неонового лазера (ИГНЛ) плотностью мощности до I ивг/си^ (СО больных).

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием стандартных пакетов программ на электронно-вычислительной машине класса ОМ-Ч (СЬГНОЗ) при сравнении групп по коэффициенту ¿ишера-стьюдеита. различия счиаались достоверными при р< 0,05 (П.Ф.Рокицккй, 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Исследования, проведенные в экспериментальной разделе работы, показали, :то при травматических переломах нижий челюсти наблюдаются вырагепше патологические изменения в слюнных железах, находящие.. в зоне воздействия трав-иирущего фактора, вл^куцве за еоо'о? аналогичные изменения структура сишетр"чних одноииениых сргаиос ка стороне противополоаной цоврегдеичю. При этой а цоррсаденннх слснних ксладах отмечаотся ка.1 п,;п;наки '«посредственного повиоджня я гибели охд&яьпнх «р/ктура-.« элементов хзкваи в ¡и.зуд»тд трасии и;:, ?ак в глубокие дшлуоИчсссве и не «у.обао-пме ские *иш.>ке&м> со оюуоии ор-г:>иику структур, атрофия -слз»истой г паки и т>с деду «идее »кедыод «й «кроной • йвед»к»",ешгЛ ткнагч, с зхешшт&м- модснвахориоК

регенерации железистой ткани. Морфологкческие изменения, развивающиеся и поврездешшх слюнных аелезах, по своему характеру на-поиинавт хронические фирмы еналоаденита, которые характеризуются круглоклеточной инфильтрацией строыы, внутридоль:овыи и иеждоль-коеш! склерозом с деформацией выводных протоков, атрофией а вакуольной дистрофией клеточных элементов паренхимы гелези, дистрофией эпителия протоков, <з также сиалоэы, характеризующиеся пролиферацией злителия и ииоэпигелия, дистрофическими и некро-биотическими изиенеш1..ии ащшарних клеток, замещением железистой ткаии кпровыш: клетками.

Признаки прямого повреждения железистой ткани больше проявляются со стороны околоуиних слюнных желез. Это можно объяснить теи, что подникнечелвстние слюнние железа располагаются под телом низгпей челюсти, я обладает большей степенью подв. -гности по сравнению с околоуыной слюнной железой, а следовательно, больше защищены от повреждающего фактора. Околоушная слюнгэя железа располагается на наружной поверхности ветви нижней челюсти, и малоподвижна, поэтому при попадании ее в зону повреждения, разрушительная сила для зелезистой ткани становится значительной. Наряду с непосредственный повреждением железистой ткани, при тупой повреждении слюнной железы, отмечаются выраженные перикапсу-лярные кровоизлияния, с развитием в последующей процесса рубцз-вания вокруг этой железы. При зтом^ не исклвчается возможность вовлечения в данный процесс периферических отделов вегетативной нервной системы поврежденного органа, которая, в свою очередь, имеет определяющее значение как для структурной, так и функциональной характеристик слюнных желез, в связи с этим, вероятно, и наблюдаются в слюнных железах морфологические изменения, характерные для сиалозов, под которыми понимаются первично невос-палигелыше дистрофические заболевания слюнных желез, вызванные нарушениями метаболизма в железе вследствие нейро-гуморалышх дискорреляций, и, в частности, вегетативной.

В результате проведенных исследовании нами выявлено, что при закрытых повреждениях больших слюнных желез, наблюдаются аналогичные морфологические изменения в парных одноименных железах на противоположной интактной стороне, за исключением признаков непосредственного повреждения. Дания содружественная реакция одноименпых слюнных хелез объясняется их тесно!! лгЛро-гу-моральной связью. Гйтологическпе изиевепяя со сторогш больпгх

слюнных желез, выявленные при ыорфологическом исследовании данных органов, сохраняются на протяжении всего исследуемого периода, тогда клинически наступает выздоровление животных по отношению к травматическому перелому нижней чслюсти.

В клиническом разделе работы на основании характерных клинических и лабораторных изменений со стороны исследуемых слюнных желез в первые трое суток с момента травмы, мы распределили всех пациентов с травматическими переломами нижней челюсти на четыре условные подгруппы (А, В, С, Д), в количественном и процентном отношении представленные в таблице I.

Таблица I

Клинические подгруппы пациентов ! Поднижнечелюстные ! 1 слюнные железы ! Околоушше{ слюнные ; железы , Всего ! *

А 6 5 II 9,2

В ТО 10 23 19,2

С 17 23 40 33,3

Д 27 19 46 38,3

Итого 60 60 120 100

Для подгруппы "А" характерным являлось отсутствие коллатерального отека и инфильтрации мягких тканей в области расположения изучаемых слюнных яелез и безболезненная пальпация в дан-пых областях. Изучив состояние слюнных желез на стороне повреждения и противоположной еау, мы не обнаружили каких-либо существенных отклонений изучаемых параметров от варианта нормы, у всех пациентов данной подгруппы имел место непрямой механизм травмы нижней челюсти (удар ч подбородочный отдел челпети), и смещение костных отломков кости было не выражено, при этом слюнные железы не попадали в зону повреждения, состояние больных этой подгруппы расценивалось нами как отсутствие закрытого повреждения слюшшх гелез при травме-иче, .шм переломе иилнеЯ челюсти, с отсутствием носттравматического реактивного состояния со стороны околочелю-стаих и.,.'ких тканей. Процесс консолидации перелома нижней челюсти у данных пациентов протекал без осложнений.

Для подгрупп "1." характерным аьиялось наличие коллатерального либо инфильтрации мяшп тканей п области рлспоиоже-иьп изучаемы! сшших жедьз V*» (шл^звеииой нальпациай дсшиоЧ Облает. При ОСИОТрб ЛОДОСТИ рХЧ>. со сторош устдев ('•■.: НОВ Ш1Х вывод-

них протоков и по ходу внежелезистой части последних какие-либо патогюгические изменения отсутствовали, нарушений со сторон» слшообразовательной и слюновыделительной функции, а также изменений характера секрета слюиних желез у ртих больных мы не отмечали. Сиалографическая картина слюнных хелез соответствовала варианту нормы, и только у отдельных пациентов тень паренхимы слюнной железы на стороне повреждения дифференцировалась в пенсией степени по сравнении с контролем. При реографчческом исс.>/«~ довании слюнных желез выявлены умеренные нарушения в виде некоторого снижения амплитуды и притупления вергаини реографичеокоП кривой, а также несколько меньгаий подъем амплитуды ее при функциональной нагрузке по сравнению с контролем, цит о граммы маэков секрета слюнных згелез соответствовали норме. У (Зольных данной подгруппы имел место либо непрямой механизм повреждения без выраженного смещения или с незначительным смещением костных отломков нижней челюсти, либо прямой механизм травин, но без выраженного смещения костных отломков нижней челюсти. Мы расценивали состояние этих пациентов, как наличие травматического перелета нижней челюсти с наличием посттравматического реактивного состояния околочелюепшх мягких тканей, по без закрытого повреждения больших слюнных желез. Изменение параметров при сиалографнчаексл! и реографическом исследовании слюнных желез, ми связывали с наличием коллатерального отека и инфильтрации мягких тканей и по. ласти расположения слюнных желез. Так, после исчезновения реактивного с-ютоягшя околочелюстнкх мягких тканей на 7 - I'» суткй с момента травмы, отмечалась и нормализация измененных парапет-ров оо стороны слюнных келез. Процесс консолидации отломкен челюстной кости н данной подгруппе протекал без осложнений.

для больных' подгруппы "О" характерным была асиметрия лица за счет коллатерального отека и инфильтрации мягких тканей п области расположения слмшоЯ железы на стороне зерзгш, палмкпцеи данной области онла умеренно или резко бодеэно-шоН. Олиглкл'м оболочка полости рта по ходу основных выводных протоков с приду:» желез и в облими усхыгн их имела бледно-розовуь окраску, п-ьп-ы»--цпл била беаболезнйнвой. У птих пациентов данной подгрутм отдо-м ли заметнее оиир-гни'.! I. т-новыде тателъноа Функции исоледуоких ьды-» ль* жьясэ как сторзяв по ърыдеппя, так !( на протлегпоя^-ь»-:. Стер-.: дашге п ль я б.;л мутным, у больмнетуа пациент 1-в ям л

вязкую консистенцию, но не содержал никаких посторонних включений. На сыалограшах слюнных желез на стороне травмы у одних больных прослеживались лишь только протоки более крупного порядка, у других - отмечался некоторый стеноз выводных протонов всех уровней с плохой дифференциацией тени паренхимы железы. Отдельные пациенты имела сиалографическую картину, близкую к норме. При реографическоы исследовании отмечалось снижение амплитуды и притупление вершины реографической кривой, у единичных болышх - меньиая степень выраженности дикротического зубца в смещение его к вершине. При функциональной нагрузке появлялось умеренное повышение амплитуды основной волны, однако в меньшей степени по сравнению с контрольной группой, при цитологическом исследовании секрета слюнных желез находили лишь клетки многослойного плоского эпителия, количество которых Сило несколько повышенным. При лабораторном исследовании секрета слюнных желез подтверждалось угнетение слюновыделительной функции определением повышенного содержания мочевины, при нормальном ее содержании в крови, а такае выраженное нарушение ЩС секрета в сторону ацидоза и угнетения буферных систем, у пациентов данной подгруппы имел место либо прямой механизм повреждения с различной степенью смещения костных отломков нижней челюсти, либо непрямой механизм травмы, но также с выраженным смещением костных отломков нижней челюсти. Интерпритируя полученнче данные, мы считаем, что у больных данной подгруппы наряду с травматически! переломом нижней челюсти, имеет несго закрытое повреждение больших слюнных желез с умеренно выраженными патологическими изменениями со стороны их. Повреждение слюнных желез, по нашему мнению, может происходить либо при попадании желез в зону приложения травмирующего фактора, либо путем выраженного смещения костных отломков нижней челюсти, то есть непрямой механизм повреждения железы.

Для подгруппы "Д"характерным было наличие выраженного коллатерального отека и инфильтрации мягких тканей с болезненной пальпацией в области расположения слюнных желез. У отдельных больных лальпахорно определялась несколько увеличенная в размерах, умеренно плотная и болезненная слюнная железа на стороне повреждения. В полости рта на стороне травмы определялись кровоизлияния в слизистую оболочку по ходу основного выводного протока слюнной железы, а так же в области устья последнего. У других пациентов отмечалась лишь умеренная гиперемия и отечность слизи-

стой оболочки п указанной облссти. Часть пациентов данной подгруппа вообще не имела какой-либо видимой патологии при осмотре полости рта. Однако у всех пациентов мн отмечали выраженное спи-тгенио слшовыделителыюй функции исследуемые желез вплоть до полного прекращения ее, что подтверждалось значителышл и сто!?-кии повышением содержания мочевины в секрете. Причем, такие изменения, как правило, носили двусторонний характер. Секрет слюнных желез на стороне травмы ийел повышенную вязкость, был мутный, в некоторых наблюдениях отмечалось наличие в секрете свежей крови в первые сутки и от желтовато-бурой до темно-бурой окраски секрета на 2 - 3 сутки с момента травмы. У большинства пациенто? секрет содержал хлопьевидные или крошковидпио включения. При оиалографичсскон исследовании слюнных желез слабо дифференцировались выводные протоки 2-3 порядков и тень паренхимы железы. У отдельных больных отмечали сужение диаметра внводннх протокол всех порядков, а также прерывистость некоторых из них. Однако у некоторых пациентов сиалографическая картина была близка к норне. На реограммах слшних желез констатировали уяеньиеяио амплитуды и крутизны восходящей части с притуплением вершины реогра-фической кривой, меньшую выраженность дикрогического зубца и смещение его к вершине, слабое увеличение амплитуды основной рео-граимы при функциональной нагрузке, в этой подгруппе больных значительную информативность приобретало цитологическое исследование секрета слюнных желез, так, в первые сутки с момента травмы в мазках сещота слюнных желез на стороне повреждения отмечалось присутствие нейтрофильлнх лейкоцитов, свежих п разрушенных эритроцитов. На 3 сутки после травмы эритроциты в мазках отсутствовали, но в значительном количестве были клетки как поверхностных, так и глубоких слоев многослойного плоского эпителия, "голые" ядра (часть из которых находилась в состоянии дегенерации), количество ноитрофилшлс лейкоцитов значительно увеличивалось по сравнении с первоначальным, исследованием, с признаками разруие» пня некоторых из них. Диалогичный юю-очпий состав определяли п 1< мазках секрета одноадошнх иитактннх слпяшпс желе.?, однако эритроциты полностью отсутствовали и количественная характеристика клеточного спвхпга била менее выражена по сравнению с по-пройденной талезой. при лабораторном ссделоваияи иаоякровакно-го с. <ф«та •лг'Нкых аияеэ у пацкенхоа данной подгрукпн нарушения №0 отиочалче. н янтп гельно больней сте-ем: по сравнение с па-

циь'ятшш б других клинических подгруппах. У всех пациентов имел прямой механизм повреждения с различчой степенью выражен-поо'М смещения костных отломков нижней челюсти. Анализ получении,: результатов при обследовании пациентов данной подгруппы по-кг.иал, что при такой травматической переломе нижней челюсти име-¿•I1 моею закрытое повреждение больших слюнных желез с резко вы-ракеыниыи патологическими изменениями со стороны последних.

Проследив динамику измененных параметров у пациентов в подгруппах "С" и "Д" при различных способах лечения, обнаружено, что комплексная терапия только травматического перелома ник-неь челюсти, без учета патологии со стороны слюнных желез, не устраняют в должной мере те патологические изменения, которые цуьи иесто при закрытом поврежденич этих органов. Па фоне та-ииго лечения, которое не обладает выраженным тропизмом с слюн-ш!н ьелезаи, отмечается замедление процесса.нормализации изме-испш параметров со стороны последних, иногда наступает ухудшении таковых (на 7 - I*» сутки с момента травмы), а в ряде слу-ч^оь данная патология со стороны слюнных желез сохраняется на и (/от жжении длительного периода (до 21 суток с момента травмы), иышигрл даже на консолидации перелоиа нижней челюсти, которая нлшдается к указанному сроку. При згой у определенной часта полышх на фоне длительно сохранявшихся патологических изменении со стороны слюнных желез, отмечается нарушение нормального очинил процесса консолидации травматического перелома нижней Чииисти.

При включении в комплексное лечение травматических переложив пикией челюсти препаратов, обладающих выраженным тропизмом . 1. слглшш! железам (контрикал, уросал, раствор йодида калия), (мил установлено, что в результате такой терапии к 14 - 21 сут-¿сш о момента травмы отмечается полная нормализация патологиче-,;ки измененных параметров у превалирующего большинства больных.

ш атом, ни у одного из этих пациентов не было выявлено ухуд-аьиш исследуемых параметров, а также нарушения процесса консолидации перелома нижней челюсти. Такое лечение следует рас-цвшвать как патогенетическое по отношению к тем изменениям в зимних железах, которые были выявлены при клинико-лабораторном л л.сиерииентальном исследованиях.

ИавОйяьиая эффективность в лечении пациентов с закрытыми ¡ывр. зденинии больиих слюнных желез при травматических передо-

мах нижней челюсти нами получена с применением воздействия на слюнные железы ИРНЛ малой плотности мощности (до I мВт/см^) на фоне комплексного лечения перелома челюсти, так, полная нормализация измененных параметров со стороны слюнных гелез при этом наблюдалась нами в кратчайшие сроки (на 7 - I't сутки с момента травмы).

Изменений параметров в сторону их ухудшения, а также нарушения процесса регенерации костной ткани у больных с применением ИГНЛ не было. При этом отчетливо проявлялся обезболивавпий, противоотечный и противовоспалительный эффекты лазерного излучения, а также общеукрепляющее его действие. Наряду с этим, ми наблюдали выраженное усиление секреции поврежденных слюнных желез под действием ИГНЛ, что, вероятно, достигается опосредованно, за счет улучшения гемодинамики, трофики и микроциркуляции слюнной железы.

ВЫВОДЫ

1. Травма, вызывающая перелом нижней челюсти, приводит к характерным морфологическим и функциональным.изменениям в больших слюнных железах, попадающих в зону травматического очага. При этом возможны два варианта механизма закрытого повреждения поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез: путем прямого воздействия травмирующего фактора на область расположения слюнных желез, и в результате непрямого механизма повреждения - при значительном оиещении костных отломков нижней челюсти.

2. Закрытое повреждение слюнной железы как в эксперименте, так и в клинике, характеризуется содружественной реакцией со стороны одноименной интактной железы, что может быть обусловлено теспой пейро-гуморальной связью этих парных органов.

5. Закрытое повреждение больших слюнных желез морфологически характеризуется глубокими дистрофическими и некробиотически-ми изменениями паренхиматозных структур желез с последующей их атрофией и замещением соединительной и жировой тканью. При отом имеет место выраженный процесс рубцев_дия в паракапсуляриой области с наруи°нием гемодинамики и неврогепной регуляции данных органов.

it. Наличие отека, гиперемии и кровоизлияний по ходу основного выводного протока; угнетение секрзторной функции; измене-пне илота, снижение прозрачности и увеличение вязкости слюны; выраженное смещение кк .лотно-щг ючного стояния секрета ь сто-

решу ацидоза с угнетением буферных систем; изменение цитограмм секрета, могут быть взяты как тесты, подтверждающие закрытое повреждение слюнных желез,

5. Данные сиалографического и реографического исследований ояшных келез не являйся патогномоничными для закрытого повреждения этих органов, поскольку обусловлены посттравматическим отеком и инфильтрацией мягких тканей в области расположения слюнных желез.

6. Медикаментозное лечение, применяемое в комплексной терапии больных с травматическими переломами нижней челюсти, является недостаточным для купирования патологических изменений со стороны поврежденных поднижнечелюстных и околоушных желез, что приводит к развитию интеркурентного течения таких изменений у 34,5$ пациентов и замедленной консолидации перелома нижней челюсти у 10,3$ больных.

7. Использование контрикала, уросала, 3$ раствора йодида калия и воздействие на слюнные железы ИГНЛ низкой плотности мощности (I мкв/сы^) в сочетании с комплексной терапией переломов нижней челюсти, следует расценивать как необходимое этиотропное и патогенетическое лечение закрытых повреждений больших слюнных келез и эффективное мероприятие в профилактике осложнений процесса регенерации челюстной кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с травматическими переломами низшей челюсти в момент поступления их в специализированное отделение, необходимо целенаправленно исследовать состояние боль-иих слюнных келез, попадающих в зону травматического очага, ■ на предмет выявления закрытого повреждения их. Больные с выраженным коллатеральным отеком или плотной инфильтрацией мягких тканей в области расположения поднижнечелюстных или околоушных слюнных нелез, а также болезненной пальпацией в данной области, должны быть отнесены к группе риска.

2. У пациентов с подозрением на закрытое повреждение больных слюнных желез до проведения бимаксилярного шинирования и межчелюстного вытяжения должно быть исследовано: состояние слизистой оболочки полости рта в области устьев и по ходу внежеле-зистой части основнгх выводных протоков слюнных гселез, состояние секреторной функции и характер секрета, клеточный состав изолированной слюны.

3. При выявлении патологических изменений со стороны больших слюнных желез, подтверждающих закрытое'повреждение их, в комплексное лечение этих пациентов, наряду с лечением перелома нижней челюсти, следует обязательно включать и лечение, направленное на купирование патологических изменений в поврежденных слюнных хелезах.

i\, в лечении закрытых повреядений больших слюнных желез показано проведение лечебного массака слюнных яелез и употребление для пптья подкисленных растворов с целью физиологической стимуляции слюноотделения и уменьшения застоя секрета в системе выводных протоков слюнных келез. Патогенетической терапией для этих пациентов будет применение в комплексном лечении травматических переломов медикаментозных препаратов, обладающих выраженным тропизмом к слюнный железам (контрикал, уросал, 3^ раствор йодида калия), наибольиув эффективность в лечении таких повреждений возможно получить при воздействии на слюнные железы ИГНЛ ■ с плотностью мощности до I ывт/си2.

5. реабилитация пациентов с травматическими перелоиами нижней челюсти долина проводиться как по отношении к травме самой кости, гак и по отношению к закрытому повреждению больших слюнных тслез, которые попадают при атом в травматический очаг. Данное обстоятельство необходимо учитывать ne только в госпитальный, но и в постгоспитальный периоды.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Характеристика травматических переломов никней челюсти и ах осложнений за пять лет по данным клиники хирургической згоиатологии минского медицинского института // организация, профилактика- и реабилитация в стоматологии: тез. докл. 2-го зъезда врачей-стоматологов БССР, Витебск, 29 -- 30 октября 198?. -Чинек, 1987. - Ч. I- - С. 28 - 30.

2. Способ забора изолированного секрета слюнных желез // ¡торой съезд стоматологов Закавказья s Материалы, '/били ел, 1-2 шля 1988. - Тбилиси, 1988. - С. 219 - 221. (1! соавторстве

)• П. Чудаков).

3. Способ моделирования закрытых траг; t челпетно-лице вой )блаетп у лаборагоря-л кивотных // заболевания челвегяо-лвцепоц ¡истемн и их профилактика: Тез, докл., Таллин, 9 - 10 декабря :98о. - Tapi/, 1988. - С. 32 - 33. (В соавторстве „.П.Чудаков).

роль диагностики закрытых повреждений больших слипых аелез при травматических переломах нижней челюсти в иедицинской реабилитации больных // Хирургическая реабилитация в стоматологии. - Минск: Беларусь, 1990. - С. 28 - 31.

5. Обоснование медицинской реабилитации больных с закрытыми повреждениями больших слюнных желез при травматических переломах нижней челюсти // Хирургическая реабилитация в стоматологии. - Минск: Беларусь, 1990. - С. 54 - 57.

6. Устройство для моделирования травматического перелома лабораторного животного. Авторское свидетельство В 1461426 А1 от 28.02.89. Б»л. й 8. (В соавторстве О-П-Чудаков).

Подписано „ печати НМК Формат 60x8ТТЦ

иеч-л- Ч¿'4Тира* ЛУ она. Бесплатно. Залаз Ш1П ЬелИИИНТИ. 220004, Ииисн, пр. Ыашерова, 23.