Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Закрытые методы лечения абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.381+617.5531-089+616-073432.19

МОИСЕЕНКОВА Елена Валерьевна

ЗАКРЫТЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

- г -

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и городской клинической больнице В 15 города Москвы.

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Шаповальянц

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

доктор медицинских наук, профессор И.И.Затевахин

Ведущее учреждение :

Научно - исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится "_" _ 1997 года в

14 часов на заседании Специализированного Совета № К О8411}0А Российского государственного медицинского университета по адресу : 117869 , Москва, ул.Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_" _ 1997 года.

Ученый секретарь Специализированного совета д.м.н., профессор

А. П. Чадаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение больных с интраабдоминальными гнойниками в настоящее время остается актуальной проблемой в хирургической практике (Зюбрицкий Н.М. 1986г.. Малиновский H.H. 1986г.). Оперативное вскрытие достаточно травматично. Это при запоздалой и детализированной диагностике усугубляет тяжесть состояния больного (Батян Н.П. 1975г., Кривицкий Д.И. 1990г.). .

Высокая летальность в группе патентов с абсцессами брюшной полости (от 23,7 % до 60 %) заставляет хирургов искать методы раннего выявления патологических очагов и приемы щадящей санации. Широкое внедрение в повседневную практику ультразвука и компьютерной томографии позволили значительно улучшить топографическую диагностику жидкостных образований, ускорив поиск. Это стало возможным после определения семиотики гнойников (Буянов В.М. 1988г., Волынский D. Д. 1987г., Михайлусов С. В. 1988г. ).

В отечественной и зарубежной литературе постепенно появляются сведения о чрескожных пункциях и дренировании интраабдоминальных гнойных полостей с целью диагностики и лечения. Для закрытых вмешательств используют постоянный визуальный контроль с применением эхотомографии и компьютерной томографии (Брискин Б.С. 1996г., Буянов В.М.1990г., Дамянов Д.1990г.. Михайлусов C.B.1992г., Нуднов Н.В.1992г., Тодуа Ф.И.1989г., Helenon 0.1989, Humann В.1989. Wong К.P.1990 и др.). Однако среди хирургов складываются противоречивые мнения относительно эффективности закрытой санации по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами (Альперович Б.И. 1993г., Olak J.1986 ). Не решены многие технические аспекты подобного лечения . а также не определены особенности ведения больных с после чрескожного дренирования.

ЦЕЛЬЮ исследования является улучшение результатов лечения больных с абсцессами брюшной полости путем внедрения в хирургическую практику закрытой санации под контролем ультразвука.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Определение показаний к закрытому методу ведения больных с интраабдоминальными абсцессами в зависимости от эхосемиотики.

2.Разработка диагностических критериев для выбора методики закрытой санации гнойников (пункции или дренирование).

3. Разработка рекомендаций по ведению больных после дренирования под контролем ультразвука.

4.Коррекция направленной антибактериальной терапии как основного метода комплексного лечения пациентов с абсцессами брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В результате исследования установлено место закрытого лечения абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука в клинической практике. В результате определения показаний к чрескожному методу разработаны критерии выбора различных методик щадящей санации в зависимости от эхосемиотики интраабдоми-нальных гнойников. Выявлена эффективность чрескожного вмешательства с учетом технических аспектов. Разработана тактика ведения больных при закрытой санации, позволяющая оптимизировать лечение. На основе анализа результатов обоснована необходимость дальнейшего совершенствования нетрадиционного подхода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Показана необходимость дифференцированного подхода к различным вариантам лечения абсцессов брюшной полости. Установлена эффективность закрытого метода под контролем ультразвука. Предложена малотравматичная, доступная и простая санация с помощью чрескожных манипуляций. Разработанная тактика ведения пациентов с интраабдоминальными гнойниками позволила уменьшить число вынужденных традиционных операций и снизить летальность более чем в 6,5 раз.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы и15 г.Москва.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на :

1. Научно-практической конференции "Современные проблемы хирургии" май 1993 г., г.Мытищи;

2.Конференции врачей-хирургов городской клинической больницы № 15 г. Москвы , март 1997 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в отечественной медицинской печати.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 220 работ, в том числе 79 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Решение поставленных задач проведено на основе обследования и лечения 269 больных с внутрибрюшными гнойниками различной локализации и генеза. Контрольную группу оперированных пациентов составили 108 человек. Чрескожная санация применялась в 161 наблюдении (основная группа). В зависимости от обьема щадящего лечения пациенты распределились на 4 подгруппы, в которых применяли: только тонкоигольные пункции - 23 случая (14,3%), сочетание пункций и дренирования - 18 (11.2%), чрескозяное дренирование - 99 (61,5%). сочетание закрытого метода и оперативного вскрытия - 21 больной (13%).

Средний возраст пациентов основной группы составил 46,3+_5,2 года, контрольной - 47,2+4,9 (Р < 0,05).

Метод закрытой санации под контролем ультразвука применен при 190 гнойниках. Традиционная способом вскрыто и дренировано 145 очагов. Средний объем полостей составил в основной группе 160,0+ 3,2 мл, в контрольной - 154,8+2,8 мл (Р < 0,05). Расположение абсцессов в брюшной полости было различным и определялось характером основного заболевания и перенесенной операцией. Множественные абсцессы отмечены у 10,6 % пациентов основной группы и 15,7 % контрольной. Паренхиматозные гнойники составили более 1/3 наблюдений. Чаще абсцессы обнаружены в паренхиме печени - 28,4 % в основной и 28,8 % в контрольной группах, а также между петлями кишечника 25,8 % и 28,3 %, под печенью 17,9 % и 20 %.

Абсцессы брюшной полости явились осложнением основного заболевания или проведенных операций. Причем формирование после хирургического лечения происходило в 3 раза чаще. Без предшествующих

вмешательств гнойники определялись у пациентов с заболеваниями ге-патобилиарной зоны - более 30 %, и желудочно-кишечного тракта -более 40 %. При анализе структуры основной патологии и сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной группы качественных расхождений не было.

Наиболее частыми жалобами у пациентов с интраабдоминальными абсцессами явились повышение температуры тела выше 38 градусов, локальные боли, инфильтрат. В 70 % случаев выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У половины больных имели место анемия, азотемия, гипопротеинемия. повышение уровня трансаминаз. При бактериологическом исследовании содержимого гнойной полости проводили идентифицикацию возбудителей , определяли чувствительность к антибиотикам для коррекции направленной антибактериальной терапии.

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больным с абсцессами брюшной полости производили различные клинико-лабораторные и инструментально-диагностические исследования. Косвенные признаки гнойника определяли при рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в виде уровня жидкости под диафрагмой, плеврита, пневмонии. Компьютерную томографию применяли в единичных случаях для подтверждения наличия внутрибрюшного гнойника при сохраняющихся сомнениях, несмотря на предварительное обследование. Эндоскопические методы (лапароскопия и колоноско-пия) также редко использовались в основном для дифференцирования инфильтратов брюшной полости. Всем пациентам после дренирования внутрибрюшных гнойников производили фистулографию для определения обьема полости, затеков и сообщения с просветом полых органов.

Ультразвуковое сканирование с целью диагностики гнойников брюшной полости проводили всем пациентам основной группы и каждому четвертому больному в контрольной, В процессе исследования определяли количество очагов, их расположение, отношение к анатомическим структурам. Эхотомографию производили с помощью ультразвукового аппарата "А1ока" ББО-бЗО, работающего в режиме реального .времени и серой шкалы, с набором линейных, конвексного и секторального датчиков 2.5 мГц, 3,5 мГц и 5 мГц. Для чрескожных манипуляций использовали пункционный линейный датчик изт-5018 ? 3,5 мГц со встроенным фиксирующим устойством. Манипуляции производи-

лись атравматическими иглами Хиба, дренирующие вмешательства -стилет-катетерами с полихлорвиниловыми трубками диаметром 3 и 5 мм, с зонтичным наконечником.

3. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАКРЫТОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА Все виды закрытого лечения (пункции и дренирование) проводили под местной анестезией. При этом постоянный визуальный контроль использован на экране монитора. Заданная по специальной программе траектория соблюдалась с помощью фиксирующего устройства пункционного датчика. Выбирали кратчайшее расстояние от передней брюшной стенки до полости абсцесса минуя полые органы. Глубина пункции зависела от расположения очага и колебалась ог 1,6 см до 10,0 см (в среднем 4.3+2,1 см). Поверхностно расположены были поддиафрагмальные гнойники. С помощью полипозиционного метода сканирования щадящую санацию интраабдоминальных гнойников проводили, добиваясь наилучшей акустической доступности очага. В нашем исследовании на спине пролечено 43,7 % абсцессов, на левом боку 40,5 % , на правом 15,8 %. В 22.1 % наблюдений траектория чрескожных вмешательств проходила через паренхиму печени, в 2 случаях через левый плевральный синус. Осложнений при этом не отмечено.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. ОСОБЕННОСТИ ЭХОСЕМИОТИКИ ВНУТРИБРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ ПРИ

ЗАКРЫТОЙ САНАЦИИ При ультразвуковом сканировании опредены особенности всех 190 жидкостных образований, необходимые для выбора методики чрес-коясной санации. Наличие пространства, свободного от полых органов, является необходимым условием проведения закрытой санации абсцессов. Ширина "акустического окна" зависела от локализации очага, глубины расположения, обьема полости и колебалась от 0,4 см до 10,5 см (в среднем 4,5+1,5 см). При плохой акустической доступности, если "окно" менее 1,0 см, применяли исключительно тонкоигольные пункции из-за опасности повреждения полых органов (Рис.1).

Выбор методики закрытой санации зависел и от обьема полости. Гнойники менее 50,0 мл санированы при помощи тонкоигольных пунк-

1,'л-ТН ни'.Г. '/.(•-».••и,. './М- ' '7111П.Т1 . «)•>•

■ . '■".•' ЦТ: 11: 1Й

Рис. 1. Отсутствие "акустического" окна для чрезкожной санации.

1 - передняя брюшная стенка

2 - петли кишечника

3 - полость гнойника

ций. Полости более 50,0 мл дренированы сразу. Если же объем абсцесса превышал 280,0 мл , устанавливали две трубки для создания проточно-промывной системы.

Имела значение и форма очага. При ультразвуковом исследовании 33,7 % абсцессов были округлой формы в виде эллипса с ровными очертаниями (Рис.2). Плоские гнойники в виде "серпа" или узкой полоски встречались в 5, 3 % наблюдении (исключительно поддиафраг-мальные)(Рис. 3). Неправильные очертания отмечены у межкишечных абсцессов в 56,8 % случаев (Рис.4). Сложная "гантелеобразная" форма полостей выявлена при сканировании лишь в 4,2 % пациентов с абсцессами различной локализации ( Рис.5). Плоские гнойники велись только чрескожными пункциями из-за опасности повреждения полых органов. Очаги сложной формы дренировали двумя трубками для адекватной санации. Очаги округлой и неправильной формы велись соотвест-венно обьему и акустической доступности.

Выбор методики закрытой санации определялся также содержимым гнойной полости (Рис.6).

Обращали внимание также на сформированность пиогенной капсулы. Выраженность ее имела место в 6,8 % наблюдений (Рис.7). Отмечено, что при чрескозкных однократный или многократный пункциях толстая оболочка препятствует спадению полости гнойника. В этих случаях необходимо незамедлительное дренирование.

В 15,8 % случаев при фистулографии после первичного закрытого дренирования под контролем ультразвука выявлено сообщение очага с просветом полых органов (толстой и тонкой кишкой, желудком) (Рис. 8). При уменьшении полости гнойника во всех случаях отмечено самопроизвольное закрытие свища.

Таким образом, необходимо определение "акустического окна", обьема, формы и характера содержимого гнойной полости, наличия пиогенной капсулы для выбора оптимальной методики чрескожной санации и прогнозирования ее эффективности.

Рис.2. Абцесс брюшной полости округлой формы:

1 - передняя брюшная стенка

2 - паренхима печени

3 - полость гнойника

.3. Абцесс брюшной полости плоской формы:

передняя брюшная стенка паренхима печени полость гнойника

Рис.4. Абцесс брюшной полости неправильной

1 - передняя брюшная стенка

2 - паренхима печени

3 - полость гнойника

Рис.5. Абцесс брюшной полости сложной "гангелеобразной" формы:

1 - передняя брюшная стенка

2 - полость гнойника

3 - зона усиления эхосигнала

Рис. 6. Гнойник брюшной полости неоднородной структуры:

1 - передняя брюшная стенка

2 - полость абсцесса

3 - зона усиления эхосигнала

Рис.7. Абсцесс рюшной полости с пиогенной капсулой:

1 - передняя брюшная стенка

2 - полость гнойника

3 - мочевой пузырь

4 - пиогенная оболочка абсцесса

Рис.8. Сообщение полости внутрибрюшного гнойника с просзетом полого органа (фистулография).

4.2. ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ЗАКРЫТОЙ САНАЦИИ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

Использование различных видов пункционного лечения интраабдо-минальных гнойников позволило в 86.8 % случаев добиться желаемого эффекта без операции (таблица № 1).

Таблица N1

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЛЕЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

Виды вмешательств Количество больных Количество абсцессов

ПУНКЦИИ (однократные и многократные ) 23 14,3% 37 19,5%

ПУНКЦИИ + ДРЕНИРОВАНИЕ 18 11,2% 25 13,2% 86.8%

ДРЕНИРОВАНИЕ 99 61,558 103 54,1%

ЧРЕСКОЖНАЯ САНАЦИЯ + ОПЕРАЦИЯ 21 13 % 25 13,2%

ВСЕГО : 161' 190

I. Методом тонкоигольных пункций под контролем сонографии проведено 14,3 % пациентов, при этом окончательно излечено 19,5 % гнойников. В этих случаях пункционное ведение было единственно возможным из-за опасности повреждения полых органов при дренировании. Обьем абсцессов был менее 50,0 мл. Форма очага преимущественно плоская. Эхоструктура всех очагов в подгруппе однородная. Пио-генная капсула не определялась. Указанные условия следует считать обязательными для пункционной санации.

В 3 наблюдениях пункционные вмешательства повторялись многократно через 2-3 суток из-за отсутствия эффекта от санации. При динамических ультразвуковых исследованиях отмечали уменьшение размеров гнойника. На 9-10 сутки от момента пункции полость абсцесса сокращалась, замещалась фиброзной тканью. При этом у 10,2 % пациентов на 4-5 сутки от начала санации отмечали улучшение общего состояния, нормализацию температуры тела или наоборот.

II. В 11,2 % случаях анализируемой группы пункции пришлось дополнить дренированием при отсутствием стойкого эффекта от лечения. Ширина "акустического окна" в среднем составила 6,5+_2,3 см.

средний обьем полостей 90,0+6,5 мл (Р < 0,05). При выявлении гнойников, обьем которых менее 50.О мл, санацию начинали с тонкоигольных пункций, с последующим чрескожным дренированием. Если же обьем очагов превышал 50,0 мл, то сразу же устанавливали дренаж под контролем ультразвука, а затем производили дополнительные пункции.

Необходимость проведения сочетанного метода закрытой санации была обусловлена недооценкой данных ультразвукового сканирования (наличие неправильной формой гнойников с наличием затеков, неоднородного вязкого содержимого, пиогенной капсулы). Сочетание методов применяли при отсутствии лечебного эффекта от одного из них, как правило, на 5-6 сутки. Показаниями к дополнительным вмешательствам являются отсутствие динамики обьема гнойной полости, сохраняющиеся признаки интоксикации и гипертермия. При этом у 8,1 % пациентов данной подгруппы однократные или многократные пункции не привели к излечению, в связи с чем произведено чрескожное дренирование. У 3,1 % больных абсцессы санированы первоначально установкой дренажа, а затем в связи с отсутствием эффекта произведены дополнительные пункции.

III. Третью' подгруппу настоящего исследования составили 61,5% пациентов с чрескожным дренированием абсцессов. Так санированы 54,1 % гнойников брюшной полости. Ширина "акустического окна" в среднем составила 5,8+2,3 см (Р < 0,05). Это позволило произвести чрескожное дренирование трубками-любого диаметра. Средний обьем гнойников в данной подгруппе составил 280.0+7,7 мл (Р < 0,05), от 50,0 мл до 1000,0 мл. Абсцессы, излеченные дренированием, были различной формы. При "гантелеобразных" очертаниях гнойника применяли санацию двумя трубками. При сканировании в 49,5 % наблюдений абсцессы имели неоднородную эхоструктуру, что свиде--тельствовало о наличии вязкого гноя и детрита. Сформированная пи-огенная оболочка вокруг полости имела место в 4,7 % случаев. При фистулографии в 10,5 % выявлено сообщение абсцесса с просветом полых органов.

При чрескожном дренировании один дренаж в полость абсцесса установлен у 52,8 % пациентов. В 4,3 % наблюдений производилось повторное дренирование в связи с ранним удалением трубки - на 14-15 сутки от начала санации. У 8,7% человек санацию производили двумя трубками при большом обьеме (более 280,0 мл), сложной "ган-

телеобразной" форме и вязком неоднородном содержимом. По'сле установки двух дренажей, при наличии сообщения между трубками, в 6,8% наблюдений удалось наладить проточно-промывную систему с активной аспирацией. В 3 наблюдениях произведено бужирование свищевого хода с заменой тонкой трубки на дренаж большего диаметра.

Во всех случаях после дренирования полость абсцесса регулярно промывалась растворами антисептиков, непосредственно в очаг вводили антибактериальные препараты и протеолитические ферменты для разжижения детрита. Контроль за эффективностью методики осуществляли регулярно, через каждые 5-7 дней, с помощью ультразвуковых исследований и фистулографий. Кроме динамики уменьшения полости абсцесса большое внимание уделялось изменению общего состояния больного и клинико-лабораторных показателей.

IY. В связи с отсутствием стойкого эффекта при закрытой санации 13 % больным впоследствии произведены оперативные вмешательства. Обьем содержимого гнойников в данной подгруппе был значительно большим (370,0+5,8 мл)(Р < 0,05). Форма абсцессов у больных данной подгруппы разнообразная, что существенно не повлияло на исход лечения. В 13,2 % наблюдений лоцировалось крайне неоднородное содержимое полостей, с наличием множественных эхопозитивных включений - детрита. Лишь в 1 случае наружний каловый свищ явился показанием к оперативному вмешательству. У 3 пациентов к операции пришлось прибегнуть после раннего удаления дренажей. Это привело к рецидиву гнойного процесса, что потребовало активизации действий при невозможности пункционной санации из-за плохой акустической доступности гнойника.

Оперативное лечение производилось на 10-11 сутки от первичной санации. У 15 пациентов (9,3 %). произведено традиционное оперативное вскрытие и санация полости абсцесса. В единичных случаях произведены макрохолецистостомия со вскрытием перивезикулярного гнойника, резекция III сегмента печени, удаление инородного тела, правосторонняя гемиколэктомия, спленэктомия.

Несмотря на то, что закрытая санация у больных данной подгруппы явилась лишь первым этапом окончательного лечения, необходимо отметить благоприятный эффект чрескожных манипуляций. Обьем жидкостных образований уменьшался, у 2/3 пациентов отмечена стабилизация общего состояния, снижение температуры тела, что не ухудшило прогноз последующего оперативного лечения.

4.3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАКРЫТОЙ САНАЦИИ

При анализе эффективности различных методов лечения больных с абсцессами брюшной полости в обеих группах исследования получены следующие результаты (таблица № 2).

Таблица № 2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНГРААБДОМИНАЛЬНЫМИ ЗАКРЫТЫМ И ТРАДИЦИОННЫМ МЕТОДАМИ.

Группы больных Летальность ( % ) Средний койко-день, ( сутки ) Сроки стационарного лечения от начала санации, (сутки)

ОСНОВНАЯ ( п- 161 ) 3,7 38,1 + 3,5 21,3 + 2,1

КОНТРОЛЬНАЯ ( П= 108 ) 24,1 43,5 + 3,1 32,7 + 1,7

В группе больных, оперированных традиционно, сохраняется достаточно высокая летальность (24,1 %), а при закрытом методе снижается в 6,5 раз (до 3,7'%). Это достигается использованием щадящих методик, позволяющих избавить пациента от повторных вмешательств. Осложнения методики, такие как кровотечение, перфорация полых органов брюшной полости в нашем исследовании не отмечены. Чрескожная санация внутрибрюшных абсцессов - более доступный, малотравматичный и достаточно эффективный метод лечения, чем традиционное оперативное вмешательство. Это подчеркивает отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений. Так, в контрольной группе после обычного вскрытия абсцесса брюшной полости эвентрация наблюдалась у 7,4 % пациентов, наружные кишечные свищи - у 2,8 55. Наиболее частым осложнением явилось нагноение послеоперационной раны (80,6 % наблюдений), а в отдаленном периоде - вентральные грыжи (19,4 %). При закрытой санации только в П подгруппе исследования в 7,5 % наблюдений отмечено нагноение послеоперационной раны после дополнительного оперативного вскрытия, и в 1 случае - наружний кишечный свищ. Таким образом, высокий косметический и функциональный результат при чрескожном лечении способствует ранней активизации больных.

Длительность лечения больных основной группы составила в среднем 38-39 суток, срок пребывания в стационаре - 21-22 дня, что на 10 дней соответственно меньше, чем в контрольной. Это обьясня-ется тем, что больные при закрытом ведении нередко выписываются с дренажом на амбулаторное долечивание. Таким образом, у 21,1 % пациентов дренажные тру^кк удалены после выписки из стационара.

При пункционной санации больные излечивались на 11-12 сутки от первичного вмешательства. При чрескожном дренировании эффект отмечен на 18-19 сутки от начала санации (Рис.9,10). Наиболее долго на стационарном лечении находились больные, составившие 1У подгруппу исследования. Послеоперационный период при этом затянулся до 21-22 суток, а срок стационарного пребывания - до 29-30. Однако это на 10 дней меньше, чем при традиционном оперативном вмешательстве. После контрольной фистулографии и ультразвукового исследования, подтверждающих отсутствие кидкостных структур в брюшной полости, дренажные трубки удаляли, как правило, на 33-34 сутки от момента чрескожного дренирования (Рис.11). Рецидивов гнойного процесса при этом не отмечено.

При бактериологическом исследовании содержимого гнойных полостей отмечено, что состав микрофлоры при закрытом и традиционном методах санации существенно не различался. В большинстве случаев обнаруживали микробные ассоциации из 2-6 видов. В обеих группах исследования наиболее часто высеивали штаммы кишечной палочки (29,8 %), стафилококка (23,8 %), энтерококков (22,4 %), а такяе протея (34,2 %) и клебсиеллы (19,4 %). Неклостридиальные анаэробы встречались в 67,2 % наблюдений и представлены штаммами Рер^!-гер^сосстш апаегоМиэ. Рер^соссиэ, Вас1его1йез, ЕигоЬа^егШт. В 11,4 % наблюдений в основной группе и в 10,2 % контрольной посев оказался стерильным. Идентификация возбудителей обеспечивала возможность коррекции целенаправленной антибактериальной терапии, позволяя подобрать препарат с наибольшим этиотропным действием. Чаще всего отмечена чувствительность к препаратам широкого спектра

Рис.9. Динамика уменьшения размеров абсцесса брюшной полости после чрезкожного дренирования (фистулография).

,f-m.fr.

'■Х-. -г

Рис.10. Динамика уменьшения размеров абсцесса брюшной полости после чрезковного дренирования: остаточная послость (фистулография). "

Рис. 11. Полное спадение полости внутрибрюшного гнойника после чрезконного дренирования: дренажная трубка с фиксирующим устройством типа "корзинка" на конце (фистулография).

действия, а при выявлении анаэробов также использовали сульфаниламиды. При проведении у 12,6 % больных в основной группе и 13,5 % в контрольной количественного исследования микрофлоры в динамике, отмечено снижение критического уровня микробной инвазии промывной жидкости из полости абсцесса уже на 6-7 сутки от начала санации очага.

Кроме санации полости очага, антибактериальной терапии всем больным с абсцессами брюшной полости проводили детоксикацию и общеукрепляющие мероприятия.

В заключении, хотелось бы подчеркнуть, что методики закрытой санации под контролем ультразвука достаточно эффективны и могут с успехом применяться наряду с традиционными оперативными вмешательствами, вытесняя их. Чрескожные манипуляции должны проводиться хирургами, владеющими ультразвуковыми методами исследования и имеющими навыки закрытой санации под контролем сонографии.

ВЫВОДЫ

1. Применение закрытой санации под контролем ультразвука при наличии "акустического окна" показана всем пациентам с абсцессами брюшной полости.

2. Выбор методики чрескожной санации зависит от особенностей эхосемиотики гнойников. Так, полости обьемом менее 50,0 мл, а также очаги плоской формы и с ограниченной акустической доступностью ( менее 1,0 см) излечиваются тонкоигольными пункциями. При больших размерах гнойников, неоднородной эхоструктуре гнойной полости и наличии шогенной капсулы показано чрескожное дренирование. Абсцессы более 280, 0 мл , имеющие крайне вязкое содержимое и сложную "гантелеобразную" форму , а также множественные полости санируются двумя трубками. При наличии сообщения между ними создавали проточно-промывные системы.

3. При отсутствии эффекта при первичной санации применяется сочетание методик, включая традиционные оперативные вмешательства.

4. Контроль за эффективностью лечения осуществляли при помощи ультразвуковых исследований и фистулографий каждые 3-4 дня.В процессе исследования определяли динамику уменьшения размеров гнойника, возможные затеки и сообщение с просветом полых органов.При полном излечивании абсцессов внутренние фистулы самостоятельно

закрывались.

5. При бактериологическом исследовании у больных основной и контрольной групп состав микрофлоры существенно не различался.Определение чувствительности к антибиотикам позволяет рационально выбрать препарат с наибольшим этиотропным действием.

6. Окончательный эффект при пункциях отмечали на 11-12 сутки, а при чрескожном дренировании - на 18-19 сутки от начала санации. При полной облитерации полости абсцесса дренажи удаляли нг 33-34 сутки, причем у 21 % - амбулаторно.

7. Закрытая санация является достаточно эффективным, доступным и малотравматичным методом лечения внутрибрюшных абсцессов. Прг этом достигается ранняя активизация больных. Отсутствие послеоперационных осложнений позволяет снизить летальность в 6,5 раз пс сравнению с оперативным вмешательством.

8. Накопление достаточного опыта чрескожной санации под контролем ультразвука вероятно позволит полностью отказаться от традиционного оперативного лечения абсцессов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закрытое лечение внутрибрюшных гнойников под контроле! ультразвука малотравматично, применяется у пациентов любой степен! тяжести состояния, не требует дополнительным реанимационно-анестезиологического пособия, доступно и экономично.

2. Чрескожные манипуляции должны проводится хирургами, владеющими методами ультразвукового исследования и навыками закрыто) санации.Методика может использоваться в условиях хирургических стационаров, имеющих ультразвуковые приборы, снабженные пункцион-ными приспособлениями.

3. Траектория проведения стилета рассчитывается по специаль ной программе при постоянном визуальном контроле. При этом выбира ется кратчайшее расстояние от полости абсцесса до передней брюшно. стенки , что достигается методом полипозиционного сканирования.

4. После установки дренажей необходимо регулярно промыват полость абсцесса , контролировать динамику уменьшения обьема очаг каждые 3-4 дня с помощью ультразвукового сканирования и фистулог рафии.При полной облитерации полости дренажную трубку убирают. Дл сокращения стационарного пребывания возможно абмулаторное долечи

вание.

5. Кроме санации гнойных полостей брюшной полости для успешного лечения больных необходимо проведение целенаправленной анти-бактеральной терапии и общеукрепляющих мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы закрытой санации абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы и 15 г.Москвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е.В. Дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука. Современные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции. Мытищ. 1993г. с. 40-41.

2. Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В., Дроздов Г.Э. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука. Труды Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. г.Ярославль 1994г. с. 45-49.

3. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В. Неинва-зивные методы лечения абсцессов печени. Материалы 3-ей Конференции хирургов-гепатологов. г.Санкт-Петербург. Июнь, 1995г. с.257-258.