Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Закрытая сочетанная травма живота, сопровождающаяся шоком

ЛЕНИНГРАДСКИЙ Г0С7ДАРСТВИ1НЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМ.' С.М.КИРОВА

На правах рукописи

КАГТАШКИН Валерий Леонидович

ЗАКРЫТАЯ С0ЧЕТА1ШЯ ТРАВМА ЖИВОТА, СОИРОВОЗДАНДАЖЯ ШОКОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена в клинике сочетайной травмы Ленинградского научно-исследовательского институте скорой помощи имени И. И. Джанелидзе.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ю.Б. Шапот

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор А.И.Горбашко Доктор медицинских наук профессор И.А.Ерюхин

Ведущее учреадение:

1-й Ленинградский Ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится "_"_199 года

в __„ часов на заседании специализированного совета

Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей

имени С.М.Кирова,(193015. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан "_"__1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор __

А.И.Шугаев.

е

Актуальность темы. Интенсификация производства, внедрение новых технических средств, развитие современных видов ^г9£1:11:1тринс:1горта и возрастание масштабов градостроительства, неизбежно ведут к увеличению количества пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями и-'.г.Шапошников и созвт.. Одновременно с ростом травматизма прогрессирует удельный вес п гг и сочэтзннсй травмы, с о ггрсг> ^ ^ ^" ^ ^ ^ а

тако^.

иочеташшн травму живота является одним из самих опас-

сслукшиш и значительной летальностью, к сожалению, не име-пцек тенденции к опасению в течение последних двух-трех десятилетий. малоутешительные результаты лечения пострадав-п;;х г. тяжелыми механичеисими повреждениями являются - с од ной стороны следствием все еще недостаточной изученности механизмов развития патолоп:ческих процессов при травмах к известного несовераепства лечебно- тактических установок к ко'тодлв лечспил, в с другой недостаточной технической сс-

I

на:у:кности мсдициксккх учреждений, занимающихся оказанием помощи этой категории болыпк..

научна:: разработка вопросов оказания , помоги пострадав с ла»грытоя елчг.такшй травмой живота, сопровождающейся соком, является одной из важных задач современной неотложной хирург™. Летальность при этом виде травмы достигает 32-80% (Никифоров Б.И..1980: Тот.«.я. и соавт.,1985; ) а, по некоторым данным, даже 961 - при очень тяжелой травме (Но1гепЬег-еег и. и соавт.,1985.). Такое положение обусловлено трудностями диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших с политравмой, и, вследствие этого - зачастую

I •

поздно выполняемыми оперативными вмешательствами, которые

производятся уже в условиях разлитого перитонита (А.Е. Рома-нонко, 1985). К тому же, немаловажно и то, что осложнения сочетанной травмы живота протекают на фене резкого нарушения иммунных процессов, обусловленного развитием травматической1 болезни, что создает дополнительные трудности в их лечении (Б.Н.Саламатин, 1986).

До настоящего времени лечебно-тактические схемы, применявшиеся при оказании помощи пострадавшим с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, основывались не столько на единых объективных критериях оценки ее тяжести, сколько на личном опыте врачей. Выработка рациональной хирургической тактики у пострадавших с подобныш повреждениями до сих пор остается сложной задачей. Большинство хирургов относят Бее операции на органах брюшной полости в разряд экстренных, стараясь выполнять их быстро и в полном объеме. При этом мало учитывается характер доминирующей травмы, от которой при сочетанных повреждениях существенно зависят очередность, характер и объем оперативных вмешательств.

Целью-настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, путем разработки рациональной хирургической тактики, базирующейся на результатах объективного прогнозирования течения и исходов травматического шока.

Задачами исследования являлись:

- определение показаний, сроков, характера и объема оперативных вмешательств на органах живота у пострадавших с сочетанной травмой, в зависимости от данных прогноза течения и исхода травматического шока;

- разработка и обоснование системы оказания помощи по-

страдавшим на основе сформулированных алгоритмов последовательности диагностических и лечебных мероприятий.

-анализ структуры, и характера осложнений у пострадавших с сочеташюй травмой живота;

- изучение возможности своевременной коррекции нарушений иммунологического статуса при шокогенной травме путем переливания оксигенированной фотомодифицированной донорской крови;

- оценка возможностей использования программных релапа-ротомий и применения лапаростомии как метода лечения запущенных форм перитонита.

Научная новизна исследования заключается:

- Во впервые разработанной оптимальной хирургической тактике лечения пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, основанной на объективной многофакторной оценке тяжести повреждений и их исходов.

- В разносторонней оценке и обосновании использования новых методов иммунокоррекции, антибиотикотерагои.

- Разработке показаний к применению лапаростомии и методики программных релапаротомий у пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком.

Практическая значимость работы определяется рекомендацией применения новых лечебно-тактических установок у пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, а также обоснованием целесообразности использования новых методик профилактики и лечения осложнений раннего и последующего периодов травматической болезни. .

Исследование проводилось в соответствии с заданием целевой комплексной программы "Скорая помощь и реанимация.при неотложных состояниях и травмеутвержденной Министерством

здравоохранения СССР и Академией медицинских наук СССР, и соответствует научным направлениям, разрабатываемым Ленинградским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Она выполнена по плану темы 002.01 "Профилактика, прогнозирование и лечение осложнений у пострадав' ших с сочетанной травмой груди и живота в раннем периоде травматической болезни" в рамках договора 11/27/06' ПЩ СЩ МЗ РСФСР. Номер госрегистрации 01.85.0 078420.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Международной конференции "Медицина катастроф" (Москва, 1990); Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы прогнозирования в травматологии и хирургии" (Ярослзвль, 1938); научных годичных конференциях ЛенНИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (1984, ^1985, 1986, 1988); Хирургическом обществе Пирогова (1989), Ленинградском обществе травматологов и ортопедов (1983); Городской научно-практической конференции колодах ученых (Л.,1987); Ученом совете ЛенНИИ скорой помощи км.И.И.Джанелидзе 24.10.1390 г»

Результаты исследования используются в повседневной ра-• боте Ленинградского городского противошокового центра на базе ЛенНИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе а также в городской больнице скорой помовд N3 и клинике военно-полевой хирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

1

По.материалам диссертации опубликованы 8 работ, из них 3 в центральной печати, подготовлены методические рекомендации.

Личный вклад в научную работу. Анализ клинических данных проводился на основании разработки историй болезни и материалов личных наблюдений и разработок автора по речению

пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождавшейся шоком, поступивших в клиники Ленинградского ИМ СП им.И.И. Джанелидзе в 1982-89 г.г. Автором разработана хирургическая тактика оказания помощи указанному контингенту пострадавших, базирующаяся на объективной многофакторной оценке тяжести повреждений и прогностических расчетах течения и исходов травматичекого шока. Усовершенствованы приемы профилактики и лечения осложнений травматической болезни.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих результаты исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 127 источников на русском и 97 на иностранных языках. Изложена в одном томе на 146 страницах машинописи, Еключая 28 таблиц и 8 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании комплексной оценки характера и тяжести повреждений с использованием прогностических алгоритмов, всох пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, следует подразделить на три шппшчес-кие группы: первую - с прогнозом, благоприятным для оперативного вмешательства, выполняемого в полном объеме' (прогностический показатель т<7), вторую - с ограниченными. (до стабилизации гемодинамики) возможностями для оперативного вмешательства (7<Т<48) и третью - с прогнозом, неблагоприятным для оперативного вмешательства (Т>48 й -Т).

2. Оперативные вмешательства, наиболее часто выполняем мые на органах брршой полости у пострадавших с сочеташюй травмой, в соответствии с та сложностью и травматичностью следует подразделить также на три группы. Пациентам с отрицательным прогнозом тяжести и течения травматического шока

операции.выполняются в ограниченном объеме или в,несколько

этапов, первый из которых имеет характер реанимационных ме-

/ •

роприятий и при необходимости завершается использованием программных релапаротомий с применением застежки - "мрлнш".

3. Применение новых методов иммунокоррекции и антибио-тикотерапии в остром периоде травматической болезни позволяет уменьшить число гнойно-септических осложнений на 12% и сроки заживления гнойных и открытых ран на 3-4 суток по сравнению с обычными методами.

4. Применение хирургической тактики, основанной на дан-mix прогноза тяжести и течения травматического шока и выделение трех групп пострадавших позволяет существенно умень-'

' шить летальность у пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного вмешательства.

Основное содержание работы.

- В работе использованы данные клинических наблюдений за . 237 пострадавшими с закрытой сочетанной траБмой живота, сопровождавшейся шоком, в возрасте от 16 до 89 лет, поступив-> шими в клиники Ленинградского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И.Джанелидзе в I9S2-89 г.г. Статистическая обработка кодированных данных историй болезни проводилась с помощью компьютера системы PC класса IBM.

Из всех пострадавших 211 человек (89,0%) были в возрасте до 60 лет, то есть наиболее работоспособном. Подавляющее большинство (227 или 95,8%) получило травму в результате дорожно-транспортных происшествий, либо падения с высоты.

Мужчин было 174 (73,4%), женщин - 63 (26,6%).

Наиболее часто повреждения органов брюшной полости сочетались с травмами головы, груди и конечностей. Такой ,вид политравмы является одним из самых трудных для диагностики'и

лечения. Летальность при нем, по нашим данним, составила 80,4% (115 пострадавших). С клиническими признаками острой кровопотери поступили 173 (73%) пострадавших.

Большинство пострадавших - 172, или 72,5%, поступили с сочетанной травмой паренхиматозных органов, причем чаще всего повреждались печень ( в 49,4% случаев) или селезенка (32,1%). Полые органы были повреждены у 54 (22,8%) человек.

Множествешше повреждения органов брюшной полости диагностированы у 67 человек (28,3%); из них погибли 58(86,6%).

При сочетанной травме живота доминирующий ее характер определялся по суммарной тяжести повреждений одной области в соответствии с таблицей балльной оценки шокогенности травмы (Ю.Н.Цибин и соавт.,1988). Из 237 пострадавших травма живота доминировала у 158 человек (66,7%). С доминирующей травмой других локализаций поступили< 80 пострадавши (33,8%). Летальность в этих группах соответственно1 равнялась 64,3% и 80,0%. Травма живота по данным балльной оценки доминировала при повреждениях паренхиматозных органов.

Лечешге больных начиналось с Выявления и быстрого уст-ранешш тех нарушений, которые могли бы в короткий срок привести к летальному исходу. Только после этого осуществлялись более полные и обстоятельные диагностические.исследования, которые проводились; одновременно с противошоковой терапией.. Окончательный диагноз нередко устанавливался уже в ходе экстренных операций, каждая из которых имела, конечной целью предупреждение летального исхода. Своевременная, выполненная по показаниям, экстренная операция практически всегда являлась важным, а иногда и основным, противошоковым мероприятием. *

При обследовании пострадавших, с закрытой сочетанной

- а -

травмой живота, сопровождающейся шоком, соблюдалась определенная последовательность диагностических мероприятий: контроль частоты и глубины дыхания, частоты и характера пульса, уровня артериального и центрального венозного давления, по-часоього диуреза и т.д. Обязательным являлось применение инструментальных лечебно-диагностических 'манипуляций. Использование лапароцентеза и лечебно-диагностической динамической лапароскопии способствовало ранней и достоверной диагностике повреждений органов живота и, таким образом, уменьшению числа неоправданных лапаротомий. Разработанный алгоритм диагно- . стических мероприятий представлен на схеме I.

Многолстш1й опыт лечения пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, свидетельствует о том, что при определении'лечебной тактики необходимо учитывать как клинические данные, так и количественную объективную оценку состояния пострадавшего, позволяющую определить его реакцию на полученную травму и прогнозировать способность,перенести дополнительные травматизирующие воздействия, каковыми являются различные оперативные пособия. Для этой цели в качестве прогностического бил использован интегральный показатель тяжести политраЕШ и шока (±Т), разработанный в, Ленинградском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Он расчитывался по формуле: ±1/Т= 0.317 - 0.ОЗЭхКЮ.00017хАДхК-0.0026хПхВ/АД, где: (•Т - длительность шока в часах (у выжиеших); -Т - продолжительность жизни в часах (у погибших); В - возраст пострадавших в годах; < П - частота пульса в I минуту в момент поступления в стационар;

АД - уровень систолического артериального давления в мм

-ШШШШ иБШН'ШЬШ ТРАНШ:-

Механизма транш, места приложения травмирующей силы и т.д

----ОСМОТР:

Оценка вздутия живота, симметричности, участия в акте _ дыхания, наличия кожных повреждения._

шиАшшН: ' , —•

Определение напряжения мышц передней брюшной стенки, зоны

_болезненности, наличия уплотнений. __

-ПЕРКТисШП-—

Оценка наличия тимпанита или притупления перкуторного тона

_в отлогих местах живота.._

-:-АУШЛЬГАШ:—1-!-

Выявление наличия или отсутствия кишечных шумов._

ЛАБОРАТОРНЫЕ МСШ1КЯиБАШН.|^Ш1'1,КНШЮ1,ИЧЕСКиь; ШЛЖДиВАНИЕ Удельный вес крови, гема- Наличие свободного газа в брюш-токрит; лейкоцитарная фор- ной полости, внутривенная уро-мула, везикография, биохи- графия.

мичзские показатели. _

11МСТРУШМ'АЛЫ1ЫЦ_ МЕТОДЫ СШ1Ш1ШШ1

чланаЬЦЕН'Ш! —

|Дпннио сомнительные | |Даннив достоверные")—

|ЛАПА1г|иск.|УПлЯ1 -->| данные достоверные")—

| данные сомнительные'|

ЛА11АР00К0ПИНТ-.-»1 КОНТРОЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ I

|патологии не нзидено|-1 [повреждение внутренних органовр

ЛАПАРОТОМИЯ|«----

Схема Г. Последовательность обследования пострадавших с за.-' крытой травмой живота.

рт.ст. в в момент поступления в стационар; К - балльная оценка шокогенности травмы. -Из всех показателей, входящих в формулу, требует специальных пояснений лишь показатель "К", который рассчитывался по специальной таблице (Ю.Н.Цибин и соавт.,1938). Обгаий балл шокогешюсти определялся путем суммирования баллов тяжести отделышх травм.

Кроме прогностического показателя »Т для каждого пациента определяли реальное Еремя его пребывания в шоке в часах, соответствовавшее фактической его длительности у выживших или' продолжительности жизни у погибших.

Основные этапа научной разработки хирургической тактики представлены на схеме 2.

В,соответствии с данными прогноза проводилась медицинская сортировка всех пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождавшейся шоком, на три клинические группы: с прогнозом - благоприятным, сомнительным или неблагоприятным для оперативного лечения.

В первую клиническую группу били отнпсены 19 (8.0%) пострадавших, у которых продоллгл гелькость периода нестабильной гемодинамики (шока) по расчетным данным не превышала 7 часов (Т<+7). Вторую группу составили 44 человека (18,6%), у которых прокол.гательность течения шока ожидалась равной 7-48 часов (7<Т<48). В третью группу вошли 174 пострадавших (73.4%) у которых совокупная тяжесть повреждений была настолько значительной, что для выведения их из шока необходимо было проводить реанимационные мероприятия и интенсивную терапию свыше 43 часов, а также пострадавшие с отрицательным значением прогноза (Т>48 и -Т). Для каждой группы пострадавших регламентировались вид, объем, очередность, сроки и порядок про-

Схема 2. Основные этапы разработки хирургической тактики.

ведения консервативных и оперативных методов лечения.

Анализируя причины летальности при сочетагашх повреждениях ¡кивота, сопровождающихся'шоком, мы пришли к выводу,,что высокая смертность пр^ при данном виде политравмы 5 значите-| - льной мере обусловлена степенью травматичности манипуляций, выполняемых на органах брюшной полости у пострадавших с тяжелым шоком. Для объективной оценки этого важного положения

I ■ , ,

была проведена экспертная оценка оперативных приемов на ор-'ганах жиЕота, наиболее часто выполняемых у пострадавших с сочетанной травмой, с разделением всех операций на органах . брюшной полости по степени их сложности и травматичности на три группы.

К первой груше операций (наименее травматичных) были 'отнесены: тугая тампонада разрывов паренхиматозных органов как прием, обеспечивающий остановку кровотечения; прошивание кровоточащего сосуда в толще паренхимы и швы небольших разрывов паренхиматозных органов;'спленэктомия или .нефрэктсмия (как операции, обеспечивающие наиболее надежный гемостаз при сравнительно небольшой технической сло;кности); наложение швов на дефект кишки и энтеростомия - вместо перБичного кишечного анастомоза после резекции, выполняемой по поводу множественных разрывов или размозжения кишки; перевязка изолированного 1сровоточащего сосуда, зашивание разрывов мочево-' . го пузыря с эпицистостомией или его 'дренированием через уретру.

Ко Еторой группе оперативных приемов - с более высокой

1 > *

степенью травматичности - были отнесены: наложение швов на обширные разрывы паренхиматозных органов; аутотрансплантация гомогенизированной селезеночной ткани; разгрузочные операции на желчевыводяших путях; кишечные швы и небольшие по объему -

резекции кишки; сосудистые швы; проведение эластичного катетера через поврежденную уретру.

К третьей же группе отнесены оперативные вмешательства, признанные наиболее травматичными, включающие обширнее ре- ' зэкции и экстирпации паренхиматозных и полых органов, пер-, вичные реконструктивные и пластические операции, оргаиосо-храняжше операции на селезенке и почке,, шунтирование и аутопластику поврежденных сосудов.

По данным историй болезни была проведена ретроспектив- , ная оценка характера объема хирургической помощи 144 пострадавшим с сочетаннсй траЕмой живота, сопровождавшейся шоком. В результате было установлено, что все 24 пострадавших с тя- ' жслым шоком, которцм были выполнены технически сложные и продолжительные операции на органах брюшной полости - погибли. Из mix I? человек - б остром периоде травматической болезни, а остальные - в первые трое суток от развившихся ослолкзнпй. ' - 1

, Сходная картина наблюдалась . и при недостаточном объеме операций, то есть, при неустряненных повреждениях органов живота, hrдостаточно проведенной санации или неверно выполненном дренировании брюшной полости. 36 пострадавших этой группы поступили в терминальном состоянии, с травмой, несов-мсстимой с згазнью. Они погибли в первые часы после поступления при выведении из шока от невосполнимой кровопотери, и у оказывавшего пометь не доставало времени для проведения необходимых манипуляций на органах брюшной полости. У 10 других пострадавших этой группы недостаточный объем оперативных вмешательств был обусловлен диагностическими, либо тактическими ошибками уже во время самой операции. 3 этих случаях-летальные исходы явились следствием осложнений, развивавших-

ся в раннем периоде травматической болезни.

В то-же время, если оперативные вмешательства у пострадавших с тяжелым шоком выполнялись бистро и ограничивались ликвидацией жизнеопасных пpoяБлe¿Iий, то есть, остановкой кровотечения и устранением возможного источника перитонита наиболее простыми и малотраЕматичными методам, то количество летальных исходов сокращалось более, чем на четверть гга сравнению с прогностическими данными об исходе травматического шока. Анализируя зги материалы,, мы пришли к убеждению, что если пострадавший нуждается в экстренной лапаротомии, то объем интраопэраиионных манипуляций должен определяться непосредственно во время операции с учетом характера интрааб-доминалышх повреждений и прогноза течения и исхода травматического шока.

Тогда жэ, .когда наиболее травматичные операции, относившиеся к. третьей группе, были, выполнены у пострадавших с прогнозом длительности шока до +7 часов (23 человека), било установлено., что у них объем оперативных вмешательств но , оказывал существенного влияния на продолжительность периода

~ ч

нестабильной гемодинам'.тки и летальность1. Поэтому в дальнейшем мы применяли разработанную тактику только у пострадавших с прогнозом, сомнительным и неблагоприятным для оперативного леч.лшн.

При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения (от »-7 до +43 часов) состояние пострадавших длительное время оставалось тяжелым. Риск ухудшения прогноза и вероятность ле-' тального исхода возрастали прямо,пропорционально сложности и продолжительности оперативных пособий. Поэтому, необходимые операции в этой группе пострадавших выполнялись по возможности быстро, эффективными и, в то же время, малотравматич-

ними методами. К таким операциям били отнесены оперативные вмешательства второй группы. В этой группе пострадавших адекватный объем оперативного вмешательства был осуществлен у 37 человек, из них умерли II; без учета прогноза оперированы 7 пострадавших, из которых погибли четверо.

• Операции второй группы выполнялись также и у пострадав- • ших с неблагоприятным прогнозом, но уже после устойчивой стабшгазащш гемодинамики - как второй (заключительный) этап. ' -

При прогнозе, неблагоприятном для оперативного лечения, старались ограничиваться операциями, имевшими характер реанимационного пособия, которые не требовали длительного времени, то есть, оперативными вмешательствами первой группы.'

Группу пострадавших, оперированных с соблюдением разработанных нами тактических положений, составили 93 человека с ' прогнозом сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения и массивной острой • Енутрибрюшной кровопотерей.. Летальность в этой группе составила около 75%, в то время как в контрольной группе пострадавших - с аналогичной по тяжести травмой, в которую вошли в9 человек, оперированных без соблюдения разработанных нами тактических установок, умерли 65 (94,2%). Таким образом, разработка рациональной хирургической тактики лечения пострадавших с закрытой . сочетэнной травмой жиеотэ, сопровождающейся шоком, позволила уменьшить летальность в группе наиболее тяжелых больных почти на 20%.

Все осложнения сочетанной травмы, наблюдавшиеся нами у пострадавших,'были разделены на две группы: к первой отнесены те, которые развивались в первые двое суток - т.е. в остром периоде травматической болезни, ко второй - осложнения» развивавшиеся в последующие ее периоды.

I - Для острого периода травматической болезни наиболее характерными были осложнения, явившиеся непосредственным следствием травмы: длительная ишемия и дистрофические изме-,.' (. пешт, органов в результате острой кровопотери, отек мозга при тяжелом его ушибе, отек легких^ диссеминированпое внут-рисосудистое свертывание крови, которые были отмочены у 106 пострадавших. В раннем и отдаленном периодах травматической болезни структура осложнений заметно изменялась, хотя острая кроЕОпотеря все еще являлась о^ной из основных причин их ;развития. Однако же, ею уже нельзя было объяснить высокие цифры летальности в эти сроки, тем более, что всем пострадавшим проводилась интенсивная ипфузионная терапия с переливанием больших объемов крови и ее препаратов. Первое место в эти сроки занимали гнойно-септические осложнения. Так. пнесмопии развились практически у всех пострадавших, умерших позже двух суток, и у половшш выживших.

■ Иптраабдоминалыше осложнения были выявлены у 43,'а зкстралбдсминзлыше -■ у 31 пострадавшего. Осложнешш той и другой группы одновременно диагпостиросаш! у 33 пострадавших.

Такие осложнения, как перитонит и травматический панкреатит, в первые двое суток после тяжелой травмы на >осноЕа-

N * »

шш дзшпд клинических исследований практичеаси невозмоясно диагностировать.'Они били обнаружены лишь ео время судебно-медицинского исследования погибших больных.,

Основной задачей послеоперационного лечения пострадавших с закрытой .сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, являлась борьба с интоксикацией и профилактика интра-аОдокиналышх инфекционных осложнений. Большое значение в 'профилактике перитонита играло дренирование брюшной полости.

Наряду с регионарным дренированием зоны операции ми использовал! дренировашге брюшной полости в четирех квадрантах оби'ппл.г.т или (у 20 больных) многоканальными дренажами с" распределением их в брюалюй полости по'веерному т;ту. Одним из видов энтибиотикотерапии было введение в брюшную по'лость через многоканальные дренажи оксигенированного аэрозоля антибиотиков аптрского спектра действия, которое осуществлено у 9 пострадавших при' помощи разработанной наш приставки оркгя-нальной конструкции к ультразвуковому аппарату УТП-1. Оно выполнялось для подавления роста неклострндиальной анаэробной МШфСфЛОрЫ Е брюшной полости.

В профилактике инфекционных, осложнений в раннем периоде травматической бсллзш: особую роль играет оцошса иммунологического статуса организма. Общепринятые способы иммунотерапии в остром периоде травматической болезни малоэффективны, т к. препараты, применяемые в качестве иммуноксррскторов,начитают действовать лтссь через несколько суток. В соавторство с Б.Н.Салзматапым мл разработали и внедрили cnocoCj лечения ггека имг.г/пстсорротсцисй, которая осуществлялась гводеттсм в сосудистое русло пострадавшего оксигепировашгсй УСО облученной донорской крови в остром периоде травматической болести (положительное рошеште по заявке N 4755038/14 от 28.08.К)Э1 г. Он был использован при лечении 28 пострадавших.

Непосрелстг.ешю перед переливанием донорскую кровь помешали в стерильный сосуд цилиндрической формы емкостью 200 мл. Кровь ■ в сосуде в течение 3-3,5 минут подвергалась УФ -облучению при помощи настольного кварцевого облучателя ОКН-I. Облучаемая кровь перемешивалась струей кислорода, подаваемого в сосуд со скоростью 4-6 литров в минуту.

Кок показала оценка реактивности иммунной системы, rie-

1

- 18 -

' ' реливание оксигенированной фотомодифицироЕашюй крови оказывало существенное влияние на клеточный иммунитет и в меньшей степени -' на гуморальный. Через сутки после переливания более, чем в три раза уменьшалось абсолютное, число лимфоцитов. В последующие дни происходило медленное восстановление их числа. Показатели гуморального же иммунитета существенно не менялись.

• * При сравнении течения травматической болезни у группы пострадавших, которым переливалась фотомодифииироБанная ок-сигенированная кровь, с течением ее у контрольной группы, установлено уменьшение числа гдойно-воспалктельных осложнений, на 12%. Сроки лечения пнеЕмоний. и время . заживления гнойных и открытых ран уменьшились на 3-4 суток. У 4-х умер-'■ ших пострадавших (с отрицательным прогнозом) реальные сроки жизни превышали прогностические в 10-15 раз.

Результатом проведенной работы ЯЕилась комплексная схе-. ма профилактшеи и лечения осложнений закрытой сочетанной травмы живота ^ включающая е сеоя рациональную хирургическую • тактику, основанную на прогностическом расчете течения я исходов травматического шока, широкое применение .инструмента-' лышх методов ранней диагностшси внутрибрюшных .поврездеттй, выполнение оргапосохранякшх операций, использовэшю сксиг.е-нировзшюй фотсмодифицирова1шой донорской кроБИ и оксигени-роЕащого аэроздпя антибиотиков широкого спектра действия.

Актуальность и практическая значимость проведенного (/ , ■ "исследования отделяется тем, что из 237 пострадавших 211

. (89%) были в возрасте до .59 лет, то есть, наиболее работоспособном. Из щх 151 человек (83,7%) поступили с прогнозом, неблагоприятны!.; для оперативного лечения. Применение адеква-''тного объема оперативного вмешательства у 99 пострадавших.

поступивших с прогнозом. неблагоприятным для оперативного вмешательства, позволило добиться снижения летальности на 26,ОХ по сравнению с контрольной группой (см. табл.).

ТАБЛИЦА

Летальность пострадавших с шоком III степеггл (Т>мз и t:o) с зависимости от избранной тактики.

Объем вмешательства Всего пострадавших Летальность

Абсолютное число % Абсолютное число %

Адекватный Нёадекватный в том числе: Недостаточней Чрезмерный : 99 41.8 : 75 31.7 51 21.5 24 10.0 72 72.7 • 74 _ 98.7 50. 98.0 24 100.0

ВЫВОДЫ.

1. Закрытая сочетанная травма лотеотз, сопроволшающаяся шоком, является наиболее тяжелым еидом сочеташшх поврежае-шгй. Она характеризуется большим количеством осложнений, развивающихся практически' у всех пострадавших и высокими показателям летальности, достигэюпитми 97 -1002; (при о-мнъ тяжелой травме), не имеющими тенденции к сттл:ению в течет:е последних лет. Этот вид повреждений встречается наиболее часто у работоспособной части населения.

2. На основании комплексной оценки характера и тяжести поЕрел:дений с использованием прогностических алгоритмов всех пострадавших с закрытой сочетзнной травмой живота, сопровождающейся ¡¡юком. следует подразделять на три группы: первую -с прогнозом, благоприятным для оперативного вмешательства, выполняемого б полюм объеме '(прогностический показатель' Т;7), вторую - с ограниченными (до стабилизации гемощшами-

,ки) возможностями для ощративного вмешательства (7<Т<48) и третью - с прогнозом, неблагоприятным для оперативного вмешательства (Т>48 и -Т).

3. Для осуществления¡рашюнальной хирургической тактики, адекватной прогнозу течения травматического, шо^а, необходимо соблюдение определенной последовательности диагностических и. лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни! (

При благоприятном прогнозе операции могут быть выполнены в полном объеме в остром периоде травматической болезни.

При сомнительном прогнозе следует избегать длительных и травматичных операций, которые могут ухудшить состояние пострадавшего. '

4. Пострадавшим с отрицательным прогнозом тяжести и течения травматического шока ,операции выполняются в ограниченном объеме или в- несколько этапов, первый из которых имеет характер реанимационных ; мероприятий, направленных на остановку кровотечения и обеспечение деятельности сердечной и дыхательной систем организма. Он, при необходимости, завершается использованием программных релапаротомий с применением застежки - "молнии".,

5. Применение сксигенированной фотомодифицировагаой донорской крови позволяет осуществлять коррекцию иммунного статуса организма в остром периоде травматической болезни. В результате ее переливания количество гнойно-воспалительных

• осложнений уменьшается на 12Ж, а сроки заживления гнойных и открытых ран сокращаются на ?-4 дня по сравнению с контрольной группой.

6. Применение 'хирургичедкой тактики,-основанной на данных прогноза тяжести и течения травматического шока и виде-

лепие трех групп пострадавших позволило достоверно снизить летальность у больных с прогнозом, неблагоприятным для оперативного вмешательства, в среднем на 26,0$ по сравнению с контрольной группой.

Внедрение результатов исследования в практику здравоох-' ранения. По теме диссертации изданы методические рекомендации, утвержденные Минздравом РСФСР, "Профилактика, прогнозирование, диагностика и лечение осложнений при сочетанной травме груди и живота в раннем периоде травматической болез-> ни". Л.,1990. ' Ч

Практические рекомендации.

1.- Объем операций на органах брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком; следует определять в соответствии с прогнозом течения и исхода травматического шока.

2. У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для one- ' ративных вмешательств (т>48 и - Т), на первом этапе целесообразно ограничиваться операциями реанимационного характера.

3. Для выполнения повторных ревизий брюшной полости полезно применять застежку -"молнию".

4. С целью профилактики послеоперационных'осложнений, необходимо начинать коррекцию иммунного статуса организма в остром периоде травматической болезни путем переливания ок-сигенировэнной фотомодифицированной донорской крови.

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах: ' • \ '

I. Сочетанная травма живота на догоспитальном этапе. Распознавание и организация скорой медицинской помощи.// Не-• отлогаюя специализированная медицинская помощь.*- Л. ,1936', (Соавт. Ю.Б.Шапот, Л.Я.Рохкинд).' . *

2. Тактика лечения пострадавших с сочеташюй травмой груди,, живота, надплечья и конечностей.//Травматический шок: Респ: сборник научи, трудов - ,Л.,1985, (Соавт. Ю.Б.Шапот, Ю.Б.Кашанский, М.С.Савельев).

3. Лечение терминальной фазы разлитого гнойного перитонита открытым способом, у- пострадавших с травмой жиботэ.// Материалы научно-практической конференции "Ошибки и осложнения з хирургии", Новгород, 1987.- Новг.,"Новгородская правда", 1987, С. 47-49, (Соавт. Ю.Б.Шапот).

4. Лапаростомил при лечении разлитого гнойного перито-.нита.//Beстн.хир., 1987,HI,С.74-76. (Соавт. .10.Б.Шапот).

.5. Хирургическая тактика при торакоабдоминалышх ранениях, основанная на дашшх прогноза тяжести и течения трав-

7

матического шока.//Актуалыше аспекты прогнозирования в травматологии и хирургии,- Л.,1988, (ДСП),(Соавт. У.К.Алекперов). '

6. Органоссхраняющие'операции на органах брюшной полос--ти у пострадавших с сочетанной травмой живота.//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Часть II, Иркутск,1989,С.279 (Соавт. К.М.Гринев).

7. Хирургическая тактика оказания помощи пострадавшим с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком (ЗСГЖСШ).//Материалы международной конференции "Медицина катастроф", М. ,1990, (Соавт.Ю.Б.Шапот, Д.М.Широков).

, 8. Лечение сочетанных повреждений груди и живота на догоспитальном этапе и в стационаре.//Глава 5 в кн.: "Сочетан-ные траЕмы груди и живота",Кишинев, "Штиинца", 1990 (Авторы: Ю.Б.Шапот, В.Б.Ремизов, С.А.Селезнев, В.И.Гикавый).