Хирургическая тактика при сочетанной травме живота и головы

Варданян, Ара Ваганович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при сочетанной травме живота и головы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Варданян, Ара Ваганович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при сочетанной травме живота и головы

На правах рукописи

Варданян Ара Ваганович

Хирургическая тактика при сочетанной травме живота и головы

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ167053

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Киценко Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

Руководитель отделения абдоминальной хирургии,

Заведующий кафедрой хирургии ФУВ МОНИКИ им МФ Владимирского доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Руководитель отделения трансплантации печени НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г в __ ч на

заседании Диссертационного совета (Д 001 027 02) ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН. Адрес 119991, Москва, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «__»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Э А Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается неуклонный рост числа травм различной локализации, которые являются ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет (Абдулаев С А, 1992, Колесников Ю П, 1995, Краснов АФ, 1995, Богданов ПИ, 1997, Гайбатов Р С , 1999, Бондаренко А В , 2004, Guarino J , 1995, Rivera F P , 1997, Bam IM , 1998, Scalea Т , 1999, Buduhan G, 2000)

Характерной чертой современных травм живота является превалирование множественных и сочетанных повреждений, что обусловливает высокую, не имеющую тенденцию к снижению, летальность (Гринберг А А, 1994, Колесников Ю П , 1995, Соколов В А , 1997, Брюсов П Г, 2001, Osterwalder J , 2000)

Сочетанная травма (СТ) характеризуется одновременным повреждением нескольких анатомо-функциональных областей и наблюдается у 50-70% пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями (Бадалов В И , 1994, Селезнев С А, 2004, Соколов В А , 2006, Buduhan G , 2000, Western Н, 2001) Летальность при сочетанной травме достигает 85% (Гуманенко ЕК, 1992, Кинос НА, 1996, Брискин БС, 1999, Молитвословов АБ, 2002, Агаджанян В В , 2003, Бондаренко А В , 2004, Бардонов В Д , 2005)

Сочетанные краниоабдоминальные повреждения составляют от 2,9%, достигая при тяжелых травмах 42,6% (Langlois J А, 2006) Летальность при краниоабдоминальной травме достигает 76,2% (Бокарев М И, 2005, Kravets AV, 2003) В структуре общего травматизма частота повреждений живота составляет от 1,5 до 18% (Луцевич ЭВ, 1990, Кириллов СВ, 1994, Сычев М Д , 1994, Брискин Б С , 1997, Карев Д В , 1998, Ермолов А С , 1999, Игнатьев В Г , 1999, Ivatury R R , 1993, Acosta J А , 1998)

Тяжелая СТ головы и живота является одной из наиболее трудных и нерешенных проблем медицины и имеет огромное социальное значение, как в силу своей распространенности, так и большого проце

неудовлетворительных результатов лечения (Верховский АИ, 1998, Ермолов АС, 1999, Rosin D, 2001).

В отличие от изолированных повреждений головы или брюшной полости диагностика сочетанной травмы головы и живота весьма затруднительна Сложности клинической диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены, во-первых, тем, что большинство больных находятся в состоянии травматического шока, зачастую в бессознательном состоянии, а иногда в терминальном Во-вторых, одновременное повреждение органов брюшной полости и головного мозга взаимно отягощают друг друга и приводят к отсутствию четкой клинической картины

В лечебных учреждениях частота диагностических ошибок высока и колеблется от 20 до 45%, а при тяжелых повреждениях увеличивается до 73,1 % (Девятов В Я , 1993, Сычев М Д , 1994, Болотников А И , 1999, Лебедев Н В , 2003, Brandt CP, 1994, Schurink GW, 1997) При этом количество неоправданных лапаротомий, при которых признаков продолжающего кровотечения не выявлено и повреждения органов брюшной полости не являются жизненноопасными, составляет 7-28,6%, а при тяжелой сочетанной травме возрастает от 50 до 80%, (Королев МП, 1996, Croce МА, 1995, Morrison J Е , 1996, Mischinger Н L, 1999, Ng А К, 2002) Кроме того, в 2025% случаев выявляются повреждения органов живота, которые могли бы быть устранены не в экстренном порядке или вовсе не требовали хирургического вмешательства (Абакумов М М , 2001, Ермолов А С , 2002, Лебедев Н В , 2003, Gaidamonis Е , 1995, Brownstem М R, 2000, Ng А К, 2002)

С начала 90-х гг в мире появилась тенденция к консервативному ведению травмы паренхиматозных органов (Rutledge R, 1995, Shih Н С , 1999, Uecker J, 2001, Sorensen V, 2002) Так, согласно Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST), все повреждения 1-2 степени (для кишечника - 1 степени) жизни больного не угрожают и могут лечиться консервативно, в то время как травма 3-5 степени (для кишечника - 2-5 степени) представляет серьезную опасность и требует экстренного хирургического вмешательства

Ошибки определения доминирующего повреждения часто связаны с использованием малоинформативных и недостаточно обоснованных методов исследования, что приводит к выполнению неоправданных диагностических оперативных вмешательств, а это, в свою очередь, усугубляет тяжесть состояния больных с CT живота и головы Травматичность лапаротомии у пострадавших с сочетанной травмой часто оказывается несопоставимой с объемом того оперативного вмешательства, ради которого она выполняется (Бокарев МИ, 2006, Morrison JE, 1996, Pape Н, 1999, Parks RW, 1999, Ng А К , 2002, Sorensen V , 2002, Mohapatra S , 2003)

Отсутствие единой тактики обследования и лечения пострадавших с сочетанной травмой живота и головы и сохраняющийся высокий уровень внутрибрюшных осложнений и летальности у данной группы пациентов послужили основанием для настоящей работы

Цель исследования оптимизация хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой живота и головы Задачи исследования

- изучить распространенность сочетанной травмы живота и головы в структуре сочетанной травмы и оценить результаты лечения этих пациентов,

- определить оптимальный метод диагностики абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы,

- определить необходимость экстренной абдоминальной операции у пострадавших с сочетанной травмой живота и головы и дать оценку использованной лечебно-диагностической тактике,

- определить прогностическое значение тяжести черепно-мозговой травмы для пациентов с сочетанной травмой живота

Научная новизна

головы Определено прогностическое значение тяжести черепно-мозговой травмы и изучена диагностическая ценность дополнительных методов обнаружения внутрибрюшной катастрофы для определения показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы Установлен приоритет ультразвукового исследования брюшной полости в определении показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы Определена часть пострадавших с сочетанной травмой живота и головы, нуждающаяся в экстренном оперативном лечении повреждений органов брюшной полости и доказано, что лапаротомия, не несущая лечебной нагрузки, является высокоинвазивной процедурой, способной отрицательно влиять на исход травматической болезни

Практическая значимость работы

В работе показано, что сочетание травмы живота и головы не является редкостью и должно быть заподозрено у каждого пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой

Нами определено, что в экстренной абдоминальной операции нуждается только 16% пострадавших с сочетанной травмой головы и живота, в то время как несовершенство диагностических методов заставляет выполнять экстренные лапаротомии более чем у 44,5% пострадавших

Выявлено, что ультразвуковое исследование брюшной полости является наиболее точным дополнительным методом диагностики внутрибрюшной катастрофы, позволяющим своевременно поставить показания к экстренной лапаротомии у пациентов с сочетанной травмой живота и головы

Выработанная лечебно-диагностическая тактика определяет показания к хирургическому лечению, снижает количество неоправданных операций, уменьшая операционную травму Разработанный дифференцированный подход к абдоминальной травме у пациентов с сочетанной травмой живота и головы с различной тяжестью черепно-мозговой травмы, позволяет дежурным хирургам

выбрать оптимальную хирургическую тактику и выявить доминирующие жизнеугрожающие повреждения

Статистическая обработка результатов

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК МО Excel и Statistica 6 0 Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики В случае нормального распределения значений непрерывной переменной, последние были представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений При ассиметричном распределении значений указывалась медиана с 25 и 75% квантилями Для проверки гипотез относительно различий между группами были использованы следующие методы критерий хи - квадрат, точный критерий Фишера, U-тест Манна - Уитни Уровень значимости во всех тестах принимался равным 0,05

Внедрение в практику

Принципы разработанного алгоритма диагностики используются при обследовании пациентов с закрытой травмой живота на базе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ Российского Научного Центра Хирургии им академика Б В Петровского РАМН в ГКБ № 20 г Москвы

Результаты диссертационного исследования используются при обучении студентов и ординаторов кафедры госпитальной хирургии № 1 ММА им И М Сеченова

Положения, выносимые на защиту

1 Низкий уровень точности дополнительных методов диагностики внутрибрюшной катастрофы является причиной диагностических и, как

следствие, тактических ошибок у пострадавших с сочетанной травмой головы и живота

2 У пациентов с сочетанной травмой головы и живота диагностическая лапаротомия оказывает отрицательное влияние на течение травматической болезни, увеличивая общую и досуточную летальность

3 Основным недостатком большинства объективных методов обследования является гиперчувствительность к наличию гемоперитонеума

4 Наиболее информативным методом, позволяющим исключить внутрибрюшное кровотечение, является УЗИ

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007), I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005)

Апробация диссертации проведена на научной конференции торакоабдоминального отдела (руководитель - д м н, проф О Г Скипенко) ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (Москва, 2008)

Публикации по теме диссертации опубликовано 6 работ, 2 из них в центральной печати

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатов исследования и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка

Текст изложен на 147 страницах машинописи, иллюстрирован 23 таблицами и 27 рисунками Библиография включает 264 источника, из них 126 отечественных и 138 иностранных

Содержание работы

В отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН проведено ретроспективное исследование результатов лечения 456 пациентов с СТ живота и головы, которые находились на лечении в ГКБ № 20 г Москвы за период с 2000 по 2006 гг В исследовании изучена распространенность СТ живота и головы, проанализирована использованная хирургическая тактика, дана объективная оценка диагностических возможностей дополнительных методов исследования брюшной полости, вскрыты основные причины неудовлетворительных результатов лечения этих больных, определены пути оптимизации результатов лечения пациентов с СТ живота и головы (табл 1)

Таблица 1

Характеристика пациентов с сочетанной травмой живота и головы

Исследуемый показатель Результат „

Наблюдения (%) 456(46,7) .

Пол м/ж 318/138

Средний возраст (лет) 38,9 ± 16,8

ISS (балл) 33,4 ±13

Летальность (%), (наблюдения) 48 (219)

Летальность в первые сутки (%), (наблюдения) 35,1 (77)

Авто- и кататравма (наблюдения) 433

Среднее время после травмы (мин) 85 ±30

Анализ распространенности СТ живота и головы обнаружил одновременное повреждение этих анатомо-фуякциональных отделов человеческого организма у 46,7% всех пострадавших с СТ, что составило 5,9% от всех пострадавших с ЧМТ и 15% от всех пострадавших с закрытой травмой живота

Тяжесть абдоминальной травмы оценивали по классификации Американской ассоциации хирургов травмы (American Association for the Surgery of Trauma), где повреждения каждого органа делят на 6 степеней чем

тяжелее повреждение, тем выше степень ЧМТ распределяли согласно известной классификации на нетяжелую (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести, внутричерепная гематома) Уровень сознания оценивали по шкале комы Глазго - Glasgow Coma Scale (GCS)

Тяжесть CT определяли по шкале оценки тяжести повреждений, предложенной Baker - Injury Severity Score (ISS), как сумму квадратов трех самых тяжелых повреждений (оцененных в баллах) в трех отдельных анатомических областях

Для оценки хирургической тактики все пациенты с СТ живота и головы были разделены на две группы в зависимости от использованного способа лечения абдоминальной травмы В группу консервативного лечения абдоминальной травмы вошло 253 (55,5%) пациента Группа оперативного лечения абдоминальной травмы состояла из 203 (44,5%) пострадавших

Обе группы были репрезентативны по основным характеристикам, в т ч и по тяжести СТ (р > 0,05), что предполагает примерно одинаковую летальность. Однако, показатели летальности имели существенные отличия

Общая летальность в группе оперативной хирургической тактики пострадавших с СТ живота и головы достигала 58,6%, что в 1,5 раза превышала общую летальность в группе консервативного ведения этих пациентов, которая находилась на уровне 39,5% (р < 0,05) Летальность в первые сутки после травмы демонстрировала еще более убедительные различия В группе оперативной хирургической тактики летальность в первые сутки достигала 49,6%, что более чем в 2,7 раза превышала досуточную летальность в группе консервативной хирургической тактики, которая находилась на уровне 18% (р < 0,05)

Различия показателей летальности в группах одинаковых по основным характеристикам, в т ч и по тяжести СТ, отличающихся только способом лечения абдоминальной травмы, заставили усомниться в правильности выбора

активной хирургической тактики и изучить структуру и характер повреждений органов брюшной полости в группе оперированных больных.

Анализ структуры и характера абдоминальных повреждений выявил, что наиболее часто во время операции обнаруживают травму печени (54%), селезенки (40,9%), а также тонкого и толстого кишечника (22,7%). Травма других структур встречается реже.

Распределение повреждений по степени тяжести (согласно классификации AAST, 2001) определило, что из всех повреждений живота тяжелая травма, требующая немедленной операции (повреждения паренхиматозных органов 3-6 степени, повреждения полых органов 2-6 степени), имела место только у 73 (36%) оперированных больных, что составляет 16% от всех изученных пострадавших с CT живота и головы. Эти пациенты были отнесены в группу лечебных операций. У 130 (64%) оперированных больных травма живота была не столь существенна и могла лечиться консервативным способом. Данные пациенты отнесены в группу неоправданных операций (рис. 1).

□ Пациенты, не нуждавшиеся в экстренной абдоминальной операции

□ Пациенты, безусловно нуждавшиеся в экстренной абдоминальной операции

Рис. 1. Распределение пациентов с сочетанной травмой живота и головы соответственно сложившейся лечебно-диагностической тактике

Анализ показателей, характеризующих сформированные группы обнаружил их сопоставимость по возрасту и полу (р > 0,05), однако, по численности пациентов, тяжести СТ и летальности они существенно отличались (р < 0,05) (табл. 2).

64%

Таблица 2

Распределение оперированных пациентов с сочетанной травмой живота и головы согласно характеру операции

Исследуемый показатель Группа Группа

неоправданных лечебных

операций операций

Наблюдения (%) 130 (64) 73 (36)

Средний возраст (лет) 38,7 ± 10 39,8 ± 10

Пол м/ж (%) 73/27 65,7/34,3

ISS (баллы) 31,8 ±11 40,1 ± И

Летальность (%) 68,5 41

Летальность до 24 часов (%) 56,2 30

В группе неоправданных абдоминальных операций количество пациентов почти вдвое превышает численный состав группы лечебных оперативных вмешательств Этот факт свидетельствует о том, что у пациентов с СТ живота и головы правильная диагностика абдоминальной травмы действительно затруднена в значительной степени, за счет чего у пациентов с СТ живота и головы экстренные абдоминальные операции выполняются в три раза больше, чем этого требует имеющаяся травма

Изучение тяжести СТ продемонстрировало, что в группе неоправданных операций тяжесть СТ была достоверно ниже, чем в группе лечебных операций (ISS = 31,8 ± 11 баллов, ISS = 40,1 ± 11 баллов, соответственно) Несмотря на это, общая летальность в группе неоправданных операций была выше аналогичного показателя в группе лечебных операций в 1,7 раза (68,5 и 41%, соответственно) (р < 0,05) Досуточная летальность в этих группах отличалась более чем в 1,8 раза (56,2 и 30 % соответственно) (р < 0,05)

Высокие показатели летальности в группе пациентов, не имеющих тяжелых повреждений в животе, позволяют предполагать, что неоправданная экстренная абдоминальная операция, выполненная в остром периоде

травматической болезни, способна отрицательно влиять на результаты лечения пострадавших с СТ живота и головы Чтобы проверить это предположение, было проведено сравнение группы консервативной лечебно-диагностической тактики нетяжелой абдоминальной травмы с группой неоправданных операций, тес группой пациентов, у которых нетяжелую абдоминальную травму верифицировали и лечили экстренным хирургическим вмешательством

Сравнительный анализ этих двух групп обнаружил их репрезентативность по основным характеристикам, в т ч и по тяжести СТ (ISS = 28,2 ± 11 баллов, ISS = 31,8 ± 11 баллов соответственно) (р > 0,05), однако, показатели летальности отличались существенно (р < 0,05) (табл 3)

Таблица 3

Распределение пациентов с нетяжелой абдоминальной травмой, согласно

способу лечения абдоминальной травмы

Исследуемый показатель Группа консервативного лечения Группа неоправданных операций

Наблюдения (%) 253 (55,5) 130(28,5)

Средний возраст (лет) 36,8 ± 14 38,7 ± 10

Пол м/ж (%) 69,2/ 30,8 73/27

ISS (баллы) 28,2 ± 11 31,8 ±11

Летальность (%) 39,5 68,5

Летальность до 24 часов (%) 18 56,2

Общая летальность в группе неоправданных операций достигала 68,5%, что более чем в 1,8 раз выше, чем общая летальность в группе пациентов с консервативной хирургической тактикой, которая находилась на уровне 39,5% (р < 0,05) Досуточная летальность в этих группах демонстрировала более чем трехкратную разницу, превалируя в группе неоправданных операций (56,2 и 18% соответственно) (р < 0,05)

Различные показатели летальности в группах, одинаковых по основным параметрам, в т. ч. по тяжести СТ и тяжести абдоминальных повреждений, позволяют сделать вывод, что неоправданная операция - операция, не носящая противошоковый характер, оказывает серьезное отрицательное действие на результаты лечения пострадавших с СТ живота и головы, привнося дополнительную травму. В то же время своевременно оказанная хирургическая помощь, наоборот, ликвидирует абдоминальный компонент травматического шока, что находит подтверждение в более низких показателях летальности в группе лечебных операций.

Исследование хирургической тактики у пострадавших с СТ живота и головы привело к формированию трех лечебно-диагностических групп: группу консервативной тактики, группу неоправданных операций и группу лечебных операций (рис. 2).

О Консервативное лечение □ Неоправданные операции

□ Лечебные операции

Рис. 2. Распределение пациентов с сочетанной травмой живота и головы на лечебно-диагностические группы

Для определения прогностического значения тяжести ЧМТ у пациентов с различной хирургической тактикой абдоминальной травмы все пациенты в каждой из трех лечебно-диагностических групп были разделены еще на две группы в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы. К нетяжелой ЧМТ отнесены сотрясения головного мозга, а также ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести. К тяжелой ЧМТ отнесены ушибы головного мозга тяжелой степени тяжести и внутричерепные гематомы.

Из 253 пострадавших с консервативной хирургической лечебно-диагностической тактикой у 125 (49,4%) больных имела место нетяжелая ЧМТ, у 128 (50,6%) пациентов выявлена тяжелая ЧМТ (табл 4)

Таблица 4

Пациенты с консервативной лечебно-диагностической тактикой абдоминальной травмы и ЧМТ различной степени тяжести

Исследуемый показатель Группа консервативного лечения и нетяжелой ЧМТ Группа консервативного лечения и тяжелой ЧМТ

Наблюдения (%) 125 (49,4) 128 (50,6)

Средний возраст (лет) 36,8 ± 14 39,3 ± 12

Пол м/ж (%) 64,8/35,2 73,4/26,6

ISS (баллы) 28,1 ±11 27,3 ± 14

GCS 12,2 ±2,1 5,7 ±2,3

Летальность (%) 24,8 53,9

Летальность до 24 часов (%) 16,1 18,8

Сравнительный анализ образованных групп обнаружил их сопоставимость по количеству наблюдений (р > 0,05), возрасту (р > 0,05), половому составу (р > 0,05) и тяжести СТ (ISS = 28,1 ±11 баллов, ISS = 27,3 ± 14 баллов соответственно) (р > 0,05) Существенные отличия зафиксированы в показателях летальности

Летальность в группе пациентов с консервативной хирургической тактикой, имеющих тяжелую ЧМТ достигает 53,9%, что в 2,2 раза превышает летальность в группе пациентов с консервативной хирургической тактикой, имеющих нетяжелую ЧМТ, которая находится на уровне 24,8% (р < 0,05) Досуточная летальность у пациентов с консервативной хирургической тактикой травмы живота относительно не высока (16,1-18,8%) и практически не отличается в группах с различной тяжестью ЧМТ (р > 0,05)

Из 130 пострадавших, которым выполнена неоправданная экстренная абдоминальная операция, у 42 (32,3%) больных имела место нетяжелая ЧМТ, у 88 (67,7%) пациентов ЧМТ носила тяжелый характер

Сравнительный анализ образованных групп обнаружил их сопоставимость по возрасту (р > 0,05), полу (р > 0,05) и тяжести СТ (ISS = 28,1 ± 11 баллов, ISS = 32,7 ± 14 баллов соответственно) (р > 0,05) Существенные отличия зафиксированы в численном составе групп и показателях летальности (табл 5)

Таблица 5

Пациенты с неоправданными абдоминальными операциями и ЧМТ

различной степени тяжести

Исследуемый показатель Группа Группа

неоправданных неоправданных

операций и операций и

нетяжелой ЧМТ тяжелой ЧМТ

Наблюдения (%) 42 (32,3) 88 (67,7)

Средний возраст (лет) 34,5 ± 10 42 ±9

Пол м/ж (%) 71,4/28,6 73,9/26,1

ISS (баллы) 28,1 ± 10 32,7 ± 11

GCS 12,7 ± 1,9 6,0 ± 2,8

Летальность (%) 35,7 84,1

Летальность до 24 часов (%) 26,7 62,2

Тяжелая ЧМТ встречается в группе неоправданных операций в два раза чаще, чем нетяжелая ЧМТ (р < 0,05) Существенное преобладание пострадавших с тяжелой ЧМТ в группе неоправданных операций подтверждает распространенное мнение о том, что правильная диагностика внутрибрюшной катастрофы у пациентов с тяжелой ЧМТ представляет для врача значительные трудности

Летальность в группе пациентов с неоправданными абдоминальными операциями и нетяжелой ЧМТ находилась на уровне 35,7%, что в 2,4 раза ниже

летальности в группе ненужных операций и тяжелой ЧМТ, которая достигает 84,1% (р < 0,05) Досуточная летальность в группе пострадавших, которые перенесли ненужное оперативное вмешательство и имели нетяжелую ЧМТ, находилась на уровне 26,7%, что в 2,3 раза ниже досуточной летальности в группе пациентов, перенесших ненужную операцию на фоне тяжелой ЧМТ, которая достигает 62,2% (р < 0,05).

Из 73 пострадавших, которым выполнена лечебная абдоминальная операция, у 25 (34,3%) больных имела место нетяжелая ЧМТ, у 48 (65,7%) пациентов ЧМТ носила тяжелый характер

Сравнительный анализ образованных групп обнаружил их сопоставимость по возрасту (р > 0,05), полу (р > 0,05) и тяжести СТ (ISS = 38,6 ± 9 баллов, ISS = 41,2 ± 10 баллов соответственно) (р > 0,05) Существенные отличия зафиксированы в показателях летальности (табл 6)

Таблица 6

Пациенты с лечебными абдоминальными операциями и ЧМТ различной

степени тяжести

Исследуемый показатель Группа лечебных операций и нетяжелой ЧМТ Группа лечебных операций и тяжелой ЧМТ

Наблюдения (%) 25 (34,3) 48 (65,7)

Средний возраст (лет) 41,3 ±8 38,7 ± 13

Пол м/ж (%) 84/16 56,3/43,7

ISS (баллы) 38,6 ±9 41,2 ± 10

GCS 12,9 ± 1,9 5,2 ±3,1

Летальность (%) 28 47,9

Летальность до 24 часов (%) 14,3 34,8

Летальность в группе пациентов с лечебными операциями, имеющих нетяжелую ЧМТ, находится на уровне 28%, что в 1,7 раза ниже летальности в группе пациентов, перенесших лечебную операцию на фоне тяжелой ЧМТ, которая достигает 47,9% (р < 0,05) Досуточная летальность в группе

пациентов, имевших нетяжелую ЧМТ и лечебную абдоминальную операцию, находится на уровне 14,3%, что в 2,4 раза ниже аналогичного показателя в группе пациентов, перенесших лечебную операцию на фоне тяжелой ЧМТ, который достигает 34,8% (р < 0,05)

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с СТ живота и головы продемонстрировал их зависимость от тяжести ЧМТ Во всех изученных лечебно-диагностических группах наличие тяжелой ЧМТ повышает показатели летальности приблизительно в два раза

Проведенное исследование выявило два фактора, определенно оказывающих отрицательное влияние на результаты лечения пострадавших с СТ живота и головы неоправданная экстренная абдоминальная операция и тяжелая ЧМТ

Исходя из того, что самая высокая летальность зафиксирована в группе неоправданных операций, состоящей на 2/3 из пациентов с тяжелой ЧМТ, одним из путей оптимизации результатов лечения пациентов с СТ живота и головы является сокращение количества неоправданных операций Так как в большинстве случаев основной причиной выполнения неоправданных экстренных операций является дефект диагностики внутрибрюшных повреждений, главным условием сокращения ненужных операций является точная и своевременная диагностика ее

Для того, чтобы определить популярность и диагностические возможности методов, все пациенты были разделены на группы в зависимости от использованного метода

Анализ результатов этого деления обнаружил, что для диагностики внутрибрюшной катастрофы самостоятельно или в различных комбинациях, чаще всего используют УЗИ и ДЛЦ Их применили у 255 (55,9%) и у 228 (50%) пострадавших соответственно ДЛС выполняли значительно реже - у 89 (19,5%) травмированных больных (рис 3)

Рис. 3. Частота применения различных методов диагностики внутрибрюшных повреждений у пациентов с сочетанной травмой живота и головы

Для получения информации о возможностях выявления внутрибрюшных повреждений все результаты диагностических методов были распределены на положительные и отрицательные (табл. 7).

Таблица 7

Результаты методов диагностики абдоминальной катастрофы у пациентов

с сочетанной травмой живота и головы

Результат исследования Операция необходима Операция не нужна

ДЛЦ УЗИ длс ДЛЦ УЗИ ДЛС

Положительный 38 42 16 84 27 46

Отрицательный 3 17 0 103 169 27

Положительным результатом ДЛЦ считалось поступление из брюшной полости свежей крови в количестве более 10 мл, примесь кишечного содержимого в промывной жидкости или ее интенсивное окрашивание кровью. В тех случаях, когда макроскопическая картина могла трактоваться хирургом неоднозначно, лаважная жидкость отправлялась в лабораторию, где определялась ее амилалитическая активность, концентрация эритроцитов, лейкоцитов, бактерий в одном микролитре, а суждение о катастрофе в животе основывалось на критериях МсЬеПап (1985). Результат УЗИ расценивали как положительный, если в животе обнаруживали жидкость или определяли нарушение структуры и четкости контуров паренхиматозных органов. Результат исследования считался отрицательным, если вышеперечисленные

признаки отсутствовали Положительным результатом ДЛС считалось обнаружение признаков повреждения внутренних органов (надрыв, разрыв), гемоперитонеума, перитонита Отрицательным результатом являлись визуализируемые внутренние органы без признаков повреждения, забрюшинные гематомы, а также отсутствие признаков перитонита или крови в свободной брюшной полости Сопоставление этих результатов с операционной находкой, секционным материалом или дальнейшим течением травматической болезни, учитывая степень повреждения органов брюшной полости по классификации AAST, позволило определить диагностическую ценность каждого метода С этой целью нами были определены показатели чувствительности, специфичности, точности дополнительных методов

Самой высокой чувствительностью, т е способностью определять факт внутрибрюшной травмы, обладает ДЛС (100%) и ДЛЦ (92,7%) Эти методы способны регистрировать даже минимальные повреждения внутри живота Чувствительность УЗИ выглядит достаточно скромно - 71,2% Самой высокой специфичностью, т е способностью исключать абдоминальную катастрофу, обладает УЗИ (86,2%) Специфичность ДЛЦ (55,1%) и ДЛС (37%) была значительно ниже Результатом дисбаланса чувствительности и специфичности можно объяснить низкую точность ДЛС (48%) и ДЛЦ (61,8%), которая была ниже точности УЗИ (82,7%) на 20,9 и 34,7% соответственно (табл 8)

Таблица 8

Диагностическая ценность различных методов диагностики внутрибрюшных повреждений у пациентов с сочетанной травмой живота

и головы

Показатели диагностической ценности Методы исследования

ДЛЦ УЗИ ДЛС

Чувствительность 92,7 71,2 100

Специфичность 55,1 86,2 37

Точность 61,8 82,7 48

Для того чтобы подчеркнуть практическое значение полученных результатов, был вычислен процент неоправданных операций - операций, которых лучше было бы избежать у пациентов, находящихся в состоянии травматического шока. Самый высокий процент ненужных операций был отмечен при использовании ДЛС. Он достигает 74,2. Если хирург использует ДЛЦ, процент неоправданных операций несколько ниже - 67,2. Самый низкий процент их отмечен при использовании УЗИ. В этом случае он не превышает 31,4 (рис.4).

67,2%

31.4%

74,2%

□ДЛЦ

□ УЗИ

□ ДЛС

Рис. 4. Частота неоправданных лапаротомии при использовании различных методов диагностики внутрибрюшных повреждений у пациентов с сочетанной травмой живота и головы

Изучение диагностической ценности дополнительных методов обнаружило, что оптимальным методом верификации внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с СТ головы является УЗИ. Оно обладает сбалансировано высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет вовремя обнаруживать тяжелую, угрожающую жизни травму в животе, игнорировать незначительные повреждения и сократить процент неоправданных операций.

Таким образом, проведенное исследование определило, что СТ живота и головы является актуальной, нерешенной проблемой современной жизни, и, несмотря на стремительный прогресс современной медицины, уровень летальности остается высоким. Причиной неудовлетворительных результатов лечения этих пациентов является тяжелая сочетанная ЧМТ, которая, во-первых, сама по себе ухудшает прогноз вдвое, а во-вторых, затрудняет правильную

диагностику абдоминальной травмы, заставляя хирургов ориентироваться, в основном, на данные дополнительных диагностических методов, точность которых невелика

Диагностические ошибки приводят к неправильным тактическим решениям - выполнению неоправданных абдоминальных операций, которые оказывают отрицательное влияние на показатели лечения этих больных Выявленные закономерности клинических неудач помогут избежать типичных ошибок и изменить результаты лечения пациентов с СТ живота и головы

ВЫВОДЫ

1 Травма живота была выявлена у 5,9% пациентов с черепно-мозговой травмой У 15% пациентов с повреждениями живота была отмечена травма головы Одновременная травма живота и головы наблюдалась у 46,7% всех пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в стационар

2 Результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой живота и головы нельзя признать удовлетворительными летальность достигает 48%, при этом 35,1%) из них погибает в первые сутки

3 Тяжелые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующие немедленного хирургического вмешательства, были отмечены у пациентов с сочетанной травмой живота и головы только в 16%

4 Оптимальным методом скрининга абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы является ультразвуковое исследование брюшной полости По нашим данным его диагностические характеристики следующие чувствительность - 87, специфичность 93%, точность - 90%

5 Использованная лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой живота и головы имеет существенный недостаток, выражающийся в выполнении большого количества оперативных вмешательств, которых желательно избегать в остром периоде травматической болезни Неоправданная экстренная абдоминальная операция (диагностическая операция, оперативное вмешательство с минимальной лечебной нагрузкой)

оказывает серьезное отрицательное действие, ухудшая результаты лечения пациентов с травмой головы в 1,8 раза

6 Тяжесть черепно-мозговой травмы имеет выраженную отрицательную прогностическую нагрузку, в среднем увеличивая летальность пациентов с сочетанной травмой в два раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пострадавшим с сочетанной травмой необходимо проводить комплексные диагностические мероприятия, направленные на диагностику повреждений живота и головы, так как комбинация повреждений головы и живота встречаются у более чем половины пострадавших с сочетанной травмой

2 У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой желательно избегать диагностической операции, так как экстренная лапаротомия будет носить противошоковый характер только в случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения или развившегося перитонита Во всех остальных случаях экстренное чревосечение является высокоинвазивной диагностической процедурой, которая отрицательно влияет на исход травмы, а ее выполнение нужно расценивать как серьезную тактическую ошибку

3 Оптимальным методом диагностики внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной травмой головы и живота является ультразвуковое исследование, которое необходимо проводить во время первичного осмотра

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бокарев МИ, Абдурахманова СР, Варданян АВ, Лебезев ВМ Диагностика повреждений кишечника при закрытой травме живота Материалы первого конгресса московских хирургов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь М 2005 С 169-170

2 Бокарев МИ, Варданян АВ, Киценко ЕА Диагностика повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме головы и живота //

Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского отделения РАМН Улан-Удэ 2005 № 3 С 172-173

3 Бокарев МИ, Киценко Е А , Варданян А В Необоснованные операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы // Медицинский академический журнал 2007 Т 7 №3 Приложение № 10 С 205-206

4 Ту танцев Л Л, Бокарев М И, Сергеев С В, Варданян А В, Черенков П А Оптимизация результатов лечения пациентов с сочетанной травмой таза и живота // Медицинский академический журнал 2007 Т 7 № 3 Приложение № 10 С 251-252

5 Бокарев МИ, Сергеев С В, Бирюков Ю В, Абдуллаев А Г, Варданян А В Лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с сочетанной травмой таза и живота//Azerbaycanortopediyavetravmatologiyajurnali 2007 №1 С 96-97

6 Бокарев МИ, Киценко Е А , Варданян А В Сочетанная травма живота и головы // Второй съезд хирургов Республики Беларусь 2006 С 45

Список сокращений

AAST - American Association of Surgery for Trauma

AIS - Abbreviated Injury Scale

EAST - East Association of Surgery for Trauma

ISS - Injury Severity Score

GCS - Glasgow Coma Scale

ДЛС - диагностическая лапароскопия

ДЛЦ - диагностический лапароцентез

СТ - сочетанная травма

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Заказ № 201/03/08 Подписано в печать 18 03 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1,5

¿Г ^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 / \тл\/ с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Оглавление диссертации Варданян, Ара Ваганович :: 2008 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА И ГОЛОВЫ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).И

1.1. Современное состояние проблемы: распространенность, структура и причины сочетанной травмы живота и головы.

1.2. Диагностика абдоминальной катастрофы у пациентов с сочетанной травмой живота и головы.

1.3. Тактика хирургического лечения повреждений органов брюшной полости при тяжелой сочетанной травме головы и живота.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика работы и клинических наблюдений.

2.2. Анализ хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой живота и головы.

2.3. Анализ хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмы.

2.4. Диагностика абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА И

ГОЛОВЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Обсуждение основных характеристик пациентов с тяжелой сочетанной травмой живота и головы.

3.2. Результаты диагностики и лечения травмы живота у пациентов с травмированной головой.

3.3. Результаты исследования хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмой.

3.4. Диагностика травмы живота у пациентов с черепно-мозговой травмой.

3.4.1. Лапароцентез и его диагностическая ценность.

3.4.2. Ультразвуковое исследование и его диагностическая ценность.

3.4.3. Лапароскопия и её диагностическая ценность.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Варданян, Ара Ваганович, автореферат

Актуальность проблемы

Сочетанные краниоабдоминальные повреждения составляют от 2,9%, достигая при тяжелых травмах 42,6% (198). Летальность при краниоабдоминальной травме достигает 76,2% (21, 196). В структуре общего травматизма частота повреждений живота составляет от 1,5 до 18% (28, 50, 58, 64, 70, 83, 109, 128, 189).

В отличие от изолированных повреждений головы или брюшной полости диагностика сочетанной травмы головы и живота весьма затруднительна. Сложности клинической диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены, во-первых, тем, что большинство больных находятся в состоянии травматического шока, зачастую в бессознательном состоянии, а иногда в терминальном. Во-вторых, одновременное повреждение органов брюшной полости и головного мозга взаимно отягощают друг друга и приводят к отсутствию четкой клинической картины.

В лечебных учреждениях частота диагностических ошибок высока и колеблется от 20 до 45%, а при тяжелых повреждениях увеличивается до 73,1% (24, 43, 81, 109, 145, 240). При этом количество неоправданных лапаротомий, при которых признаков продолжающего кровотечения не выявлено, а повреждения органов брюшной полости не являются жизненноопасными, составляет 7—28,6%, а при тяжелой сочетанной травме возрастает от 50 до 80%, (73, 161, 208, 211, 215). Кроме того, в 20-25% случаев выявляются повреждения органов живота, которые могли бы быть устранены не в экстренном порядке или вовсе не требовали хирургического вмешательства (5, 51,81, 148, 172,215).

С начала 90-х гг. в мире появилась тенденция к консервативному ведению травмы паренхиматозных органов (238, 241, 246, 255). Так, согласно Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST), все повреждения 1-2 степени (для кишечника - 1 степени) жизни больного не угрожают и могут лечиться консервативно, в то время как травма 3-5 степени (для кишечника — 2—5 степени) представляет серьезную опасность и требует экстренного хирургического вмешательства.

Ошибки определения доминирующего повреждения часто связаны с использованием малоинформативных и недостаточно обоснованных методов исследования, что приводит к выполнению неоправданных диагностических оперативных вмешательств, а это, в свою очередь, усугубляет тяжесть состояния больных с СТ живота и головы. Травматичность лапаротомии у пострадавших с сочетанной травмой часто оказывается несопоставимой с объемом того оперативного вмешательства, ради которого она выполняется (23, 209,211,215,223,224, 246).

Отсутствие единой тактики обследования и лечения пострадавших с СТ живота и головы и сохраняющийся высокий уровень внутрибрюшных осложнений и летальности у данной группы пациентов послужили основанием для настоящей работы.

Цель исследования: оптимизация хирургической лечебнодиагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Задачи исследования:

- изучить распространенность сочетанной травмы живота и головы в структуре сочетанной травмы и оценить результаты лечения этих пациентов;

- определить оптимальный метод диагностики абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы;

- определить прогностическое значение тяжести черепно-мозговой травмы для пациентов с сочетанной травмой живота.

Научная новизна

На большом клиническом материале проведено комплексное исследование проблемы диагностики и хирургической тактики в остром периоде травматической болезни у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Определено прогностическое значение тяжести черепно-мозговой травмы и изучена диагностическая ценность дополнительных методов обнаружения внутрибрюшной катастрофы для определения показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Установлен приоритет ультразвукового исследования брюшной полости в определении показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Определена часть пострадавших с сочетанной травмой живота и головы, нуждающаяся в экстренном оперативном лечении повреждений органов брюшной полости и доказано, что лапаротомия, не несущая лечебной нагрузки, является высокоинвазивной процедурой, способной отрицательно влиять на исход травматической болезни.

Практическая значимость работы

В работе показано, что сочетание травмы живота и головы не является редкостью и должно быть заподозрено у каждого пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой.

Выработанная лечебно-диагностическая тактика дифференцирует показания к хирургическому лечению, снижает количество неоправданных операций, уменьшая операционную травму. Выработанный дифференцированный подход к абдоминальной травме у пациентов с сочетанной травмой живота и головы с различной тяжестью ЧМТ, позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику и выявить доминирующие жизнеугрожающие повреждения.

Статистическая обработка результатов

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: МО Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики. В случае нормального распределения значений непрерывной переменной, последние были представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений. При ассиметричном распределении значений указывалась медиана с 25 и 75% квантилями. Для проверки гипотез относительно различий между группами были использованы следующие методы: критерий хи - квадрат, точный критерий Фишера, U-тест Манна - Уитни. Уровень значимости во всех тестах принимался равным 0,05.

Внедрение в практику

Принципы разработанного алгоритма диагностики используются при обследовании пациентов с закрытой травмой живота на базе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН в ГКБ № 20 г. Москвы.

Результаты диссертационного исследования используются при обучении студентов и ординаторов кафедры госпитальной хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Низкий уровень точности дополнительных методов диагностики внутрибрюшной катастрофы является причиной диагностических и, как следствие, тактических ошибок у пострадавших с СТ головы и живота.

2. У пациентов с СТ головы и живота диагностическая лапаротомия оказывает отрицательное влияние на течение травматической болезни, увеличивая общую и досуточную летальность.

3. Основным недостатком большинства объективных методов обследования является гиперчувствительность к наличию гемоперитонеума.

4. Наиболее информативным методом, позволяющим исключить внутрибрюшное кровотечение, является УЗИ.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005).

Апробация диссертации проведена на Научной конференции торакоабдоминального отдела (руководитель - д. м. н., проф. О.Г. Скипенко) ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (Москва, 2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ; 2 из них в центральной печати.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при сочетанной травме живота и головы"

-106-выводы

1. Травма живота была выявлено у 5,9% пациентов с черепно-мозговой травмой. У 15% пациентов с повреждениями живота была отмечена травма головы. Одновременная травма живота и головы наблюдалась у 46,7% всех пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в стационар.

2. Результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой живота и головы нельзя признать удовлетворительными: летальность этих пациентов достигает 48%. При этом 35,1% из них погибает в первые сутки.

3. Тяжелые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующие немедленного хирургического вмешательства, были отмечены у пациентов с сочетанной травмой живота и головы только в 16%.

4. Оптимальным методом скрининга абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы является ультразвуковое исследование брюшной полости. По нашим данным его диагностические характеристики следующие: чувствительность - 87; специфичность 93%, точность - 90%.

5. Использованная лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой живота и головы имеет существенный недостаток, выражающийся в выполнении большого количества оперативных вмешательств, которых желательно избегать в остром периоде травматической болезни. Неоправданная экстренная абдоминальная операция (диагностическая операция, оперативное вмешательство с минимальной лечебной нагрузкой) оказывает серьезное отрицательное действие, ухудшая результаты лечения пациентов с травмой головы в 1,8 раза.

6. Тяжесть черепно-мозговой травмы имеет выраженную отрицательную прогностическую нагрузку, в среднем увеличивая летальность пациентов с сочетанной травмой в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим с сочетанной травмой необходимо проводить комплексные диагностические мероприятия, направленные на диагностику повреждений живота и головы, так как комбинация повреждений головы и живота встречаются у более чем половины пострадавших с сочетанной травмой.

2. У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой желательно избегать диагностической операции, так как экстренная лапаротомия будет носить противошоковый характер только в случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения или развившегося перитонита. Во всех остальных случаях экстренное чревосечение является высокоинвазивной диагностической процедурой, которая отрицательно влияет на исход травмы, а ее выполнение нужно расценивать как серьезную тактическую ошибку.

3. Оптимальным методом диагностики внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной травмой головы и живота является ультразвуковое исследование, которое необходимо проводить во время первичного осмотра.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Варданян, Ара Ваганович

1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Джаграев К.Р. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия. — 1991. № 12. - С. 12-16.

2. Абакумов М.М. Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений груди и живота: итоги и перспективы // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. Тр. Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. Ярославль, 1994.-С. 100-105.

3. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Хватов В.Б., с соавт. Лечебно-диагностическая тактика при закрытых повреждениях печени // Методические рекомендации (№ 22) Комитета Здравоохранения Москвы, 1999.- 19 с.

4. Абакумов М.М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С. с.соавт. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки // Хирургия -2001. -№ 8, -С, 21-23.

5. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 24-28.

6. Абдулаев С.А., Абакумов М.М. К вопросу о классификации сочетанной травмы груди и живота// Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. Тез. Научной конференции. Санкт-Петербург, 1992, С. 3-5.

7. Абдурахманова С.Р. Особенности диагностики травмы кишечника. Дис. кан. мед. наук. Москва. 2006,132.

8. Агаджанян В.В. (ред.). Политравма. — Новосибирск: Наука, 2003. —492 с.

9. Александров А.И. Видеолапароскопия в диагностике экстренной хирургической патологии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2002.- 20 с.

10. Багненко С.Ф., Джурко Б.И., Мазуркевич Г.С. О проблеме профилактики шока // Медицинский академический журнал. 2007. — Том 7 -№ 3. Приложение № 10. - С. 198-200.

11. Бадалов В.И. Клинико-патогенетические критерии тяжести повреждения головного мозга при сочетанной черепно-мозговой травме. Дис. канд. мед. наук. Санкт-петербург 1998, 235.

12. Баранов Г.А. Травма живота: лапароскопическая диагностика // Сборник научных трудов пленума Межведомственного Научного Совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России. Москва-Омск, 2000. -Том 1.-С.-86-88.

13. Баулин Н.А., Николашин В.А., Беренштейн М.М. Лапароскопия в диагностике и лечении закрытых повреждений и проникающих ранений живота // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. науч. тр. — М.: НИИСП им.

14. Н.В. Склифосовского, 1999.-т. 125.-С. 108-110.

15. Белокуров Ю.Н., Баранов Г.А., Завьялова Н.И., Щетка В.И. Лапароскопия при повреждениях живота и органов брюшной полости // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр. М.: НИИСП им. Н.В. Склифосовского, 1997.-т. 108.-С. 139-142.

16. Богданов П.И. Роль ультразвукового и инструментального методов исследования в диагностике и хирургическом лечении закрытой травмы живота: Дисс. . канд. мед. наук. — Москва, 1997. 237 с.

17. Бойцов Н.И., Журавлев Н.М., Попова Е.А. Диагностика и лечение пострадавших с травмой живота // Актуальные вопросы клинической хирургии. Иваново, 1997. - с. 47-51.

18. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Бирюков Ю.В., Сергеев С.В. Значение лапароскопии в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой // Хирургия. — 2004. № 7. — С. 23-25.

19. Бокарев М.И. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с сочетанной травмой таза и живота. Дисс. . док. мед. наук. Москва. 2006, 190.

20. Болотников А.И. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота: Дисс. . канд. мед. наук. -Москва, 1999.-172 с.

21. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимов О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Вестн. травматол. ортопед. 2004. - № 3. - С. 49 - 52.

22. Борейко С.Б., Бортник Д.Б., Галенчик Е.А. с соавт. Возможности экстренной сонографии в диагностике некоторых состояний// 3-й сьезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики вмедицине.-Москва, 1999.- С 85.

23. Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю. Применение новых технологий в диагностике и лечении закрытых повреждений органов брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. науч. тр. М.: НИИСП им. Н.В. Склифосовского, 1999.-т. 125.-С. 120-122.

24. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. Сочетанные повреждения мирного времени // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр. Москва, 1997. - С. 82-87.

25. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Романов Ю.А. Повреждение живота в мирное время // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждение живота): Сб. науч. тр. Том 125.М. НИИСП им. Н.В.Склифосовского, 1999.-С. 123-125.

26. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А. Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической травме // Вестник хирургии 2001. -том 160,-№1.с. 43-47.

27. Верховский А.И. Принципы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях// сочетанные ранения и травмы: Тезисы докладов Всерос. Научной конфер,- Санкт-Петербург, 1998.-С 65-66.

28. Владимирова Е.С., Абакумов М.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени // Хирургия. — 1997. № 3. - С. 53-57.

29. Гайбатов Р.С. Хирургическая тактика при повреждении полых органов живота: Дис. . канд. мед. наук. СПб, 1999. — 197 с.

30. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М.: и/д. «Азбука». 2004, 544.

31. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореферат дисс. д-ра мед. наук. СПб., 1992. - 50 с.

32. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Р. Объективная оценка тяжести травм // Клин, медицина и патофизиология. 1996. - № 1. — С. 24-37.

33. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Р. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть II: оценка тяжести огнестрельных ранений) // Вестн. хир. 1997. - № 3. - С. 40-42.

34. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Р. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть III: оценка тяжести состояния раненых и пострадавших) // Вестн. хир. — 1997. № 4. - С. 22-26.

35. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травмы. С/П. «Политехника», 1999, 109.

36. Девятов В.Я. Трудности и ошибки в диагностике и лечении закрытой травмы органов брюшной полости // Хирургия. 1993. - № 11. - С. 65-69.

37. Добродеев С.А., Левчук А.Л. Диагностическая лапароскопия при абдоминальной травме // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва 1997. — С. 158 — 160.

38. Донова Л.В. Эхография в диагностике и лечении повреждений печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 2003. 35 с.

39. Дубров Э.Я., Червоненкис А.В. Ультразвуковая диагностика кровотечения в брюшную полость // Хирургия. 1977. - № 1. — С. 89-93.

40. Дуденко Г.Н., Петренко Г.Д., Михайлец Ю.А., Дуденко В.Г. Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии. — Киев: Здоровье, 1991. — 176 с.

41. Ермолов А.С., Дубров Э.Я., Береснева Э.А. Комплексная инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии, 1994. — С. 2125.

42. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. науч. тр. Ростов-на-Дону, 1999. — С. 136140.

43. Ерюхин И. А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Воен-мед. журн. 1996. - № 11. — С. 26-30.

44. Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Романовский В.Г. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при сочетанной травме живота // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы — СПБ 2001. -.45.

45. Закурдаев В.Е. Сравнительная оценка лапароскопии и лапароцентеза в диагностике травм живота // Вестн. хир. 1991. - № 2. - С. 56-58.

46. Игнатьев В.Г. Диагностика и лечение травм живота мирного времени: Дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1999. - 205 с.

47. Ильичев С.Н. Диагностический мониторинг абдоминальной травмы и ее наиболее частых послеоперационных внутрибрюшных осложнений: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1998. - 273 с.

48. Ишмухаметов А.И., Шарифуллин Ф.А. КТ принеотложных состояниях//Рос.мед.журнал.-1992.-№3.-С.24-27

49. Ишмухаметов А.И., Шарифуллин Ф.А. Рентгеновская компьютерная томография при консервативном лечении и селезенки //Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит,повреждения живота):Сб. науч.тр.-Том 125. М.,НИИСП им Н.В. Склифосовского,1999-С.150-152.

50. Капустин Р.Ф. Хирургическая тактика при политравме // Здравоохранение. 1996 № 5. - С. 33.

51. Карбовицкая Л.П., Петров Ю.И., Лобунова Т.Н., Ремизов А.И. Лапароскопия в диагностике перитонита // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. науч. тр. — СПб, 1995. —1. С. 58-60.

52. Карев Д.В. Сочетанные повреждения груди и живота // Клин. хир. -1998. -№ 11.-С. 30-31.

53. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.К. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. СПБ., 2001. - С.54-55.

54. Карташкин B.JI. Закрытая сочетанная травма живота, сопровождающаяся шоком: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1991.-22 с.

55. Карташкин B.JI. Алгоритм экстренной диагностики и лечения пострадавших в противошоковой операционной // Медицинский академический журнал. 2007. - Том 7 - № 3. Приложение № 10. - С. 220-222.

56. Кинос Н.А. Характер и причины дорожно-транспортных травм у взрослого сельского населения// Анналы травматол. и ортоп.- 1996.-№3.-С.38-42.

57. Кириллов С.В. Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений живота: Дисс. . канд. мед. наук. Самара, 1994. - 142 с.

58. Колесников Ю.П., Исманский С.Г. Система мероприятий по организации медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях//Анн. травматол. ортопед. 1995. - №3. — С.22-24.

59. Колесников В.В. Диагностика и лечение тяжелой сочетанной травмы живота. Дис. док. мед. наук. Самара 2003, 463.

60. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К. Шахназаров С.Р.,

61. Котов П.В. Хирургическое лечение повреждений печени // Вестн. хир. — 1996. -№5.-С. 53-55.

62. Костюк Г.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах живота // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы СПБ., 2001. - С. 63-64.

63. Котельников Г.П., Чесноков И.Г. Травматическая болезнь. — М.: Медицина, 2002. 156 с.

64. Краснов А.Ф., Соколов В.А. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах // Анн. травматол. ортопед. 1995. - №3. - С. 9 -16.

65. Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К., Гайбатов Р.С., Котов П.В., Глубоковский К.С. Лечение травматических перитонитов при повреждении полых органов. Ст. из сб.: Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. СПб, 1995, 86.

66. Лебедев Н.В., Малярчук В.И., Абакумов М.М. Особенности диагностики и лечения сочетанной абдоминальной травмы и ЧМТ // Вестн. РУДН. 2000. - № 3. - С. 107-110.

67. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. 2002. - № 12. — С. 53-58.

68. Лебедев Н.В. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Москва, 2003.-30 с.

69. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. М.: Медицинская газета,

70. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И., Урбанович А.С. Неотложная хирургия толстой кишки // Актуальные вопросы практической медицины. Москва, 1990.-С. 64-65.

71. Макаров В.И., Хальченко Е.А., Фефелов Е.А. с соавт. К вопросу о диагностике закрытой травмы живота// Эндохирургия сегодня (Татарстан) -1995.-№4.-С. 117-118.

72. Мартынов А.И. (ред) II Интенсивная терапия. М., 1998., с. 639

73. Михайлусов С.Ю., Дроздов Г.Э., Синайко В.В. Эхотомография при тупой травме живота// Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): Сб. науч. тр.- том 125.М. НИИСП им Н.В. Склифосовского, 1999.-С. 156-158.

74. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е., Горев В.К., Азатян К.Д., Нечаенко A.M., Бирюков Ю.В. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. — 2002. № 9. — С. 22-26.

75. Пинкас А.Л., Даалиев С.И., Борисов С.С., Антонов П.А. Диагностика закрытой травмы живота // Хирургия. 1991.- № 12. — С. 23-25.

76. Пушков А.А. Сочетанная травма,- Ростов-на-Дону, Феникс, 1998.320 с.

77. Рехачев В.П., Насонов Я.А., Веселов В.П. Диагностика, тактика и прогноз при закрытой травме живота // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. науч. тр. Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. Ярославль, 1994.-С. 186-189.

78. Розанов В.Е., Ефименко Н.А., Кичин В.В. Особенности диагностики и хирургического лечения перитонита у пострадавших с сочетанной травмой // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. науч. тр. СПб, 1995. - С. 140-141.

79. Розанов В.Е., Кичин В.В., Щелоков Л.А. Современные аспекты лечения сочетанных травм // Сборник научно-практических работ (к 100-летиюмедицинской службы пограничных войск). Том 1- Москва. 1996. - С. 122-124.

80. Розанов В.Е. Тяжёлая механическая сочетанная травма. Дис. док. мед. наук. Москва. 1999, 366.

81. Савелло В.Е. Неотложная комплексная лучевая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанной травме живота: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб, 1993.-39 с.

82. Слободский А.Б., Осинцев Е.Ю. Новые аспекты лечения тяжелой сочетанной травмы // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тезисы Всероссийской научной конференции. СПб., 2002. -С, 108-109.

83. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Поддубный И.В. с соавт. Диагностическая и лечебная тактика при абдоминальной травме у детей // Хирургия. 2002. - №5. - С. 44 - 47.

84. Селезнёв С.А., Багненко Ю.Б., Курыгин А.А. Травматическая болезнь и её осложнения. С/П. «Политехника», 2004, 414.

85. Соколов В.А. Клинико-анатомическая классификация сочетанных травм с бальной оценкой тяжести повреждений// Оказание помощи при сочетанной травме: Сборник научных трудов. Том 108. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 1997.- С.33-38.

86. Соколов В.А., Потапов В.И. Оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой на догоспитальном этапе (методическое пособие для врачей СМП). Москва, 1997. - 89 с.

87. Соколов В.А., Картавенко В.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Значение синдрома взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Скорая мед. помощь.- 2004. № 3. - С. 188 — 89.

88. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЗОТАР -Медиа, 2006.-512 с.

89. Соколова А.А., Соболев В.Е. Лапароскопия в экстренной хирургии // Актуальные вопросы клинической хирургии. Иваново, 1997. - С. 212-214.

90. Ситников В.Н. Диагностика и лечение повреждений живота при изолированной и сочетанной травме: Автореф. дис. . док. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2006. 42 с.

91. Совцов С.А. Новый протокол обследования при травме органов брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): сб. науч. тр. М.: НИИСП им. Н.В. Склифосовского, 1999.-т. 125.-С. 163-165.

92. Стифуткин А.В. Этапная коррекция хирургической патологии живота в условиях декомпенсированного гиповолемического шока: Дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2000. - 105 с.

93. Сычев М.Д. Огнестрельный перитонит, особенности течения, диагностики и тактики хирургического лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Тбилиси, 1994. - 24 с.

94. Травматическая болезнь и ее осложнения / под. ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота. СПб.: Политехника, 2004. - 414 с.- 132111. Урман М.Г. Травма живота. Пермь, 2003. - 258 - 259 с.

95. Хасанов А.Г., Ипполитов Т.Н., Уразбахтин И.П., Ибрагимов Р.Т. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота // Вестн. хир. — 1991. -№2.-С. 54-56.

96. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. — СПб.: "Гиппократ", 1995.-237 с.

97. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении // Вестник хирургии. 2001. - том 160. -С. 81-88.

98. Черемисин В.М., Савелло В.Е. Лучевая диагностика повреждений живота // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии: сб. науч. тр. — М.: НИИ ск. пом. им. Н.В. Склифосовского, 1991. т. 79. - С. 52-56.

99. Чирков Ю.В. Экстренная лапароскопия в хирургической тактике при кататравме // Медицинский академический журнал. 2007. - Том 7 - № 3. Приложение № 10. - С. 255-256.

100. Чумаков А.А., Хорев А.Н., Малашенко В.Н., Углев Н.Н. Роль лечебно-диагностической лапароскопии в выборе лечебной тактики у больных с открытой и закрытой травмой брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии. М., 1994. - С. 169-171.

101. Шалимов А.А., Гайко Г.В., Рощин Г.Г. и др. Концептуальные аспекты оказан, неотл. помощи пострад. с травмой/ЯОпшчна xipypria.-1998.-№7.-С.44-45.

102. Шапот Ю.Б., Селезнёв С.А., Куршакова И.В., Шокогенная травма и травматическая болезнь. Бюллетень Восточно Сибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2005. № 3, 94

103. B. Склифосовского,2001.-С. 10-14

104. Шварцман И.М., Маскин С.С., Ермолаева Н.К. с соавт. Ультразвуковая диагностика при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1999. — с. 109.

105. Шевелев А.И., Ваганов В.И., Покровский Е.Ж. Диагностика и лечение больных с закрытой травмой живота по материалам клиники общей хирурги // Актуальные вопросы клинической хирургии. — Иваново, 1997. — С. 239-242.

106. Шмидт И.З., Кашигина Е.А., Литвина Е.А. с соавт. Опыт лечения политравмы в реанимационном отделении травматологической клиники // Вестник РГМУ. М.: РГМУ. 2003, №5, С.6-10.

107. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М.: «Два Мира Прин», 2000.1. C. 222.

108. Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.И., Береснева Э.А. с соавт. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика. Москва, Медицина 1997. -328 с.

109. Abu-Zidan F.M., Sheikh М., Jadallah F., Windsor J.A. Blunt abdominal trauma: comparison of ultrasonography and computed tomography in a district general hospital // Australas. Radiol. 1999. - Vol. 43, № 4. - P. 440-443.

110. Acosta J.A., Yang J.C., Winchell R.J., Simons R.K., Fortlage D.A., Hollingsworth Fridlund P., Hoyt D.B. Lethal injuries and times to death in a level one trauma center // J. Amer. Coll. Surg. 1998. - Vol. 186, № 5. - P. 528-533.

111. Akgur F.M., Aktug Т., Olguner M. et al. Prospective study investigating

112. Allen G.S., Moore F.A., Cox C.S., Wilson J.T., Cohn J.M., Duke J.H. Hollow visceral injuiy and blunt trauma // J. Trauma. 1998. - № 45. - P. 69-78.

113. Al-Salamah S.M., Mirza S.M., Ahmad S.N., Khalid K. Role of ultrasonography, computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in abdominal blunt trauma // Saud. Med. J. 2002. - Vol. 23, № 11. - P. 1350-1355.

114. Ambacher Т., Kasperk R., Schumpelick V. Ischemia-related small intestine perforation 15 days after car accident. Fate or avoidable complication? // Unfallchirurg. 1999. - Vol. 102, № 7. - P. 572-575.

115. Amoroso T.A. Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach. Emergency Medicine Clinics of North America. 1999; 1: 63-75.

116. Asher W., Parvins S., Virgilio R.W., Harber K. Echographic evaluation of splenic injuiy after blunt trauma // Radiology. 1976. - № 118. - P. 411-415.

117. Baker S.P., O'Neil В., Haddon W., Long W.B. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J. Trauma. 1974. - Vol. 14, № 3. - P. 187-196.

118. Barden B.E., Maul K.I. Perforation of the colon after blunt trauma // South. Med. J. 2000. - Vol. 93, № 1. - P. 33-35.- 135139. Berger W.J. Evaluation of "intracath" method of abdominal paracentesis. //Amer. Surg. 1969. - Vol. 35, N11.- P. 23.

119. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma // Amer. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172, № 4. - P. 905-911.

120. Boone D.C., Federle M., Billiar T.R., Udekwu A.O., Peitzman A.B. Evolution of major hepatic trauma: identification of patterns of injury // J. Trauma. -1995. № 40. - P. 249-232.

121. Boulanger B.R., Brenneman F.D., McLellan B.A. et al. A prospective study of emergent abdominal sonography after blunt trauma // J. Trauma. 1995. - № 39.-P. 325-330.

122. Boulanger B.R., McLellan B.A., Brenneman F.D., Ochoa J., Kirkpatrick A.W. Prospective evidence of the superiority of a sonography — based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury // J.Trauma. 1999. - Vol. 47, № 4. - P. 632-637.

123. Brandt C.P., Priebe P.P., Jacobs D.G. Potential of laparoscopy to reduce non therapeutic trauma laparotomies // Amer. Surg. - 1994. - Vol. 60, № 6. - P. 416-420.

124. Brasel K.J., Olson C.J., Stafford R.E., Johnson T.J. Incidence and significance of free fluid on abdominal computed tomographic scan in blunt trauma // J. Trauma. 1998. - Vol. 44, № 5. - P. 889-892.

125. Brown M.A., Casola G., Sirlin C.B., Patel N.Y., Hoyt D.B. Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients // Radiology. 2001. - Vol. 218, № 2-P. 352-358.

126. Brownstein M.R., Bunting Т., Meyer A.A., Fakhry S.M. Diagnosis andmanagement of blunt small bowel injury: a survey of the membership of the American Association for the surgery of trauma // J. Trauma. 2000. - Vol. 48, № 3. -P. 402-407.

127. Buduhan G., McRitchie D.I. Missed injuries in patients with multiple trauma. J.Trauma 2000; 600-605.

128. Buck GC 3rd, Dalton ML, Neely WA. Diagnostic laparotomy for abdominal trauma. A university hospital experience. Am Surg. 1996 Jan;52(l):41-3.

129. Cairns B.A., Oiler D.W. Management and outcome of abdominal shotgun wounds. Trauma score and the role of exploratory laparotomy // Amer. Surg. 1995. - Vol. 221, № 3. - P. 272-277.

130. Carey J.E., Koo R., Miller R., Stein M. Laparoscopy in evaluation of abdominal trauma // Amer. Surg. 1995. - Vol. 61, № 1. - P. 92-95.

131. Catan F., Altamirano C., Salas del C., Novoa R., Castro J.P., Lagos C., Larrea V. Echography performed by surgeons in the management of patients with trauma // Rev. Med. Chil. 2002. - Vol. 130, № 8. - P. 892-896.

132. Catre M.G. Diagnostic peritoneal lavage versus abdominal computed tomography in blunt abdominal trauma: a review of prospective studies // Canad. J. Surg. 1995. - Vol. 38, № 2. - P. 117-122.

133. Ciftci AO, Tanyel FC, Salman AB, Gastrointestinal tract perforation due to blunt abdominal trauma. Pediatric Surgery International 1998; 13(4):259-64.

134. Chen R.J.,Fang J.F., Lin B.C. с соавт. Laparascopic decompression of abdominal compartment syndrome after blunt hepatic trauma.//J.Surg. Endosc.-2000.- Vol. 14, N 10.-P.966.

135. Chiu W.C., Cushing B.M., Rodriequez A. Abdominal injuries without hemoperitoneum a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma // J. Trauma. 1997. - Vol. 4, № 42. - P. 617-623.

136. Choi Y.B., Lim K.S. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma // Surg. Endoscopy. 2003. - Vol. 17, № 3. - P. 421-427.

137. Coconour C.S., Moore F.A., Ware D.N., Marvin R.G., Duke J.H. Ageshould not be consideration for nonoperative management of blunt splenic injury // J. Trauma. 2000. - Vol. 4, № 48. - P. 606-610.

138. Condon R.E., Nyhus L.M. Manual surgical therapeutics. Bostons - New York - Toronto - London, 1996. - P. 716.

139. Croce M.A., Fabian T.C., Menke P.G., et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients // Ann. Surg. 1995. - № 221. - P. 744-755.

140. Cryer H.G., Leong K., McArthur D.L., Demetriades D., Bongard F.S., Fleming A.W., Hiatt J.R., Krause J.F. Multiple organ failure: by the time you predict it, it's already there // J. Trauma. 1999. - Vol. 46, № 4. - P. 597-606.

141. Cuff R.F., Cogbill Т.Н., Lambert P.S. Nonoperative managment of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans. Presented at the 42nd Annual Meeting, Midwest Surgical Association, Galena, Illinois, August 15-18, 1999.

142. Dolich M.O., McKenney M.G., Varela J.E., Compton R.P., McKenney K.L., Cohn S.M. 2576 ultrasounds for blunt abdominal trauma // J. Trauma. — 2001. — Vol. 1, № 50. P. 108-112.

143. Drost T.F., Rosemurgy A.S., Kearney R.E., Roberts P. Diagnostic peritoneal lavage: limited indications due to evolving concepts in trauma care // Amer. Surg. 1991. - № 157. - P. 126-128.

144. Eanniello V.C., Gabram S.G.A., Eusebio R. Isolated free fluid on abdominal computerized tomographic scan: an indication for surgery in blunt trauma patients? // Conn. Med. 1994. - № 58. - P. 707.

145. Fang J.F., Chen R.J., Lin B.C. Cell count ratio: new criterion of diagnostic peritoneal lavage for detection of hollow organ perforation // J.Trauma. 1998. — Vol. 45, № 9. - P. 540-544.

146. Felliciano D.V. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal lavage, ultrasonography, computed tomography scanning and arteriography // Surg. Clin. N. Amer. 1991. - Vol. 71, № 2. - P. 241-256.

147. Gaidamonis E., Stanaitis J., Stasinas J., Tutkus R. Abdominal trauma //12 International congress of emergency surgery and intensive care. — Oslo, 1995. P. 78-81.

148. Garber B.G.; Bigelow E., Yelle J.-D. с соавт. Use of abdominal computed tomography in blunt trauma: Do we scan too much? // Can. J. Surg. -2000.- Vol. 43,-P. 16-21.

149. Glasser K., Tschmelitsch J., Klingler P., Wetscher G., Bodner E. Ultrasonography in the management of blunt abdominal and thoracic trauma // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129, № 7. - P. 743-747.

150. Goan Y.G., Huang M.S., Lin J.M. Nonoperative management for extensive hepatic and splenic injuries with significant hemoperitoneum in aduls. //J.Trauma. 1998. - Vol. 45,N2 - P. 360-364.

151. Goffette P.P., Laterre P.F. Traumatic injuries: imaging and intervention in post-traumatic complications (delayed intervention) // Europ. Radiol. 2002. - Vol. 12, №5. -P. 994-1021.

152. Gonzalez R., Ickler J., Gachassin P. Complimentary roles of diagnostic peritoneal lavage and computed tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma. J.Trauma 2001; 51(6):1128-1136.

153. Goodwin H., Holmes J.F., Wisner D.H. Abdominal ultrasoundexamination in pregnant blunt trauma patients // J. Trauma. — 2001. Vol. 4, № 50. — P. 689-693.

154. Grassi R., Pinto A., Rossi G., Rotondo A. Conventional plain-film radiology, ultrasonography and CT in jejuno-ileal perforation // Acta. Radiol. 1998. -Vol. 39, № l.-P. 52-56.

155. Gruessner R., Mentges В., Puber Ch., Ruckert K., Rothmund M. Sonography versus peritoneal lavage in blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1989. - Vol. 20, № 2. - P. 242-244.

156. Guarino J., Hassett J.M. Jr., Luchette F.A. Small bowel injuries: mechanism, patterns and outcome // J. Trauma. 1995. - Vol. 39, № 6. - P. 10761080.

157. Hackam D.J., Ali J., Ed J., Suleiman S. Effects of Other Intra-abdominal Injuries on the Diagnosis, Management, and Outcome of Small Bowel Trauma // J.Trauma. 2000. - Vol. 49, № 4. - P. 606-610.

158. Hagiwara A, Fukushima H, Inoue T, Murata A, Shimazaki S. Brain death due to abdominal compartment syndrome caused by massive venous bleeding in a patient with a stable pelvic fracture: report of a case // Surg. Today 2004. - 34 (l).-P. 82-85.

159. Halverson A., Buchanan R., Jacobs L., Shayani V., Hunt Т., Riedel C., Sackies J. Evaluation of mechanism of increased intracranial pressure with insufflation // Surg. Endoscopy. 1998. - Vol. 12, № 3. - P. 266-269.

160. Hewett J.J.,Freed K.S., Sheafor D. H. с соавт. The spectrum of abdominal venous CT findings in blunt trauma .//Am. J.Roentgt nol.-2001.- Vol.176 ,N4,- P.995-998

161. Hodgson N.F., Stewart T.C., Girroti M.J. Open or closed diagnostic peritoneal lavage for abdominal trauma. A Meta-Analysis // J. Trauma. 2000. — Vol. 48, №6.-P. 1091-1095.

162. Iannelli A., Fabian P., Karimdjee B.S., Baque P., Venissac N., Gugenheim J. Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. -2003. Vol. 13, № 3. -P.l 89-191.

163. Ivatury R.R., Gaudino J., Nallathambi M.N., Simon R.G., Kazigo Z.J., Stahl W.M. Definitive treatment of colon injuries: a prospective study // Amer. Surg. -1993.-Vol. 59, № l.-P. 43-49.

164. Ivins BJ, Schwab K, Warden D, Harvey S, Hoilien M, Powell J, et al. Traumatic brain injury in U.S. army paratroopers: prevalence and character // Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2003 - 55(4) - P. 617-621.

165. Joseph DK, Dutton RP, Aarabi B, Scalea TM. Decompressive laparotomy to treat intractable intracranial hypertension after traumatic brain injury // J. Trauma. 2004. - 57 (4). - P. 687 - 693.

166. Kaplan L. Abdominal trauma .//eMed. Journal.-2001 .-Vol.2, N5.-P. 11.

167. Karlbauer A., Woidke R. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных // Вестн. травматол. ортопед. 2003. № 3. С. 16 — 19.

168. Krause K.R., Howells G.A., Bair H.A., Glover J.L., Mardazo B.L., Wasvary H.J., Bendick P.J. Nonoperative management of splenic injury in adults 55 years and older: a twenty year experience // Amer. Surg. 2000. - Vol. 66, № 7. - P. 636-640.

169. Kravets AV, Kravets VP. Diagnosis and treatment of patients withclosed injury of abdominal cavity organs in combination with craniocerebral trauma // Klin. Khir. 2003. - (7). - P. 47-49.

170. Krupnic A., Teitelbaum D.H., Geiger J.D. et al. Use of abdominal ultrasonography to assess pediatric splenic trauma: potential pitfalls in the diagnosis // Ann. Surg. 1997. - № 225. - P. 408-414.

171. Langlois JA, Rutland-Brown W, Wald M. The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview // Journal of Head Trauma Rehabilitation -2006-21(5). P. 375-278.

172. Lee D.H., Lim J.H., Ко Y.T., Yoon Y. Sonographic detection of Pneumoperitoneum in patients with acute abdomen // Amer. J. Radiol. 1990. — Vol. 154, №1.-P. 107-109.

173. Liu M., Lee C.H., Peng F.K. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1993. - Vol. 35, № 4. — P. 267270.

174. Liu A., Kaufmann C., Ritchie T. A computer-based simulator for diagnostic peritoneal lavage. // Stud. Health Technol. Inform. 2001. Vol. 81/ - P. 279-285.

175. Mathonnet M., Peyrou P., Gainant A., Bouvier S., Cubertafond P. Role of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel // Surg. Endoscopy. — 2003. — Vol. 17, №4.-P. 641-645.

176. McAnena O.J., Moore E.E., Mattox K.L., Marx J.A., Pepe P. Peritoneal lavage enzyme determinations following blunt and penetrating abdominal trauma // J. Trauma. 1991. - Vol. 31, № 3. -P. 1161-1164.

177. McGahan J.P., Richards J.R. Blunt abdominal trauma: the role of emergent sonography and a review of the literature // Amer. J. Roentgenol. 1999. -Vol. 172, №4.-P. 897-903.

178. McLellan B.A. Analysis of peritoneal lavage parameters in blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1985. - Vol. 25, № 5. - P. 393-399.

179. Mele Т., Stewart K., Marokus В., et al. Evaluation of diagnostic protocol using screening diagnostic peritoneal lavage with selective use of abdominal computed tomography in blunt abdominal trauma. J Trauma. 1999; 5:847-852.

180. Mischinger H.L., Bacher H., Werkgartner G., Cerwenka H. et al. Liver Trauma // Acta. Chir. Austr. 1999. - № 2. - P. 80-84.

181. Mohapatra S, Pattanayak S, Rao KM, Bastia B. Options in the management of solid visceral injuries from blunt abdominal trauma. Indian J Surg 2003; 65:263-268

182. Moncure M., Salem R., Moncure K., Testaiuti M., Marburger R., Ye X., Brathwaite C., Ross S. Central nervous system metabolic and physiologic effects of laparoscopy // Amer. Surg. 1999. - Vol. 65, № 2. - P. 168-172.

183. Morrison J.E., Wisner D.H., Bodai B.I. Complications after negative laparotomy for trauma: long-term follow-up in a health maintenance organization // J. Trauma. 1996. - Vol. 41, № 7. - P. 509-513.

184. Narayan RK, Michel ME, Ansell B. Clinical trials in head injury // Journal of Neurotrauma 2002 - (5). - P. 503-557.

185. Nast-Kolb D., Waydhas C., Kanz K., An algoritm for management of shock in politrauma. Unfallchirurg 1994. Jun; 97(6): 292-302.

186. Neugebauer H., Wallenboeck E., Hungerford M. Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994//J. Trauma.-1999.-Vol. 46, № l.-P. 116-121.

187. Ng A.K., Simons R.K., Torreggiani W.C., Ho S.G., Kirkpatrick A.W., Brown D.R. Intra-abdominal free fluid without solid organ injury in blunt abdominal trauma: an indication for laparotomy // J. Trauma. 2002. - Vol. 52, № 6. - P. 1134

188. Oestern H.I. Management of polytrauma patients in an international comparison // Unfallchirurg. 1999 - Bd 102, H 2. - S. 80 - 91.

189. O'Malley C., Cunningham A.J. Physiologic changes during laparoscopy // Anaesthesiol. Clin. N. Amer. 2001. - Vol. 19, № 1. - P. 1-19.

190. Omori H., Asahi H., Inoue Y., Tono C., Irinoda Т., Saito K. Selective application of laparoscopic intervention in the management of isolated bowel rupture in blunt abdominal trauma // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2003. - Vol. 13, № 2.-P. 83-88.

191. Ortega A.E., Tang E., Froes E.T. с соавт. Laparascopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries.// Surgical Endoscopy.-1996.- N 10.- P. 19-22.

192. Osterwalder J., Riederer M. Quality assessment of multiple trauma management by ISS, TRISS or ASCOT? Schweiz Med Wochenschr. 2000. Apr. 8, 130(14):499-504.

193. Otomo Y., Henmi H., Mashiko K., Kato K., Koike K., Koido Y., Kimura A., Honma M., Inoue J., Yamamoto Y. New diagnostic peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal injury // J. Trauma. 1998. - Vol. 44, № 6. - P. 991-998.

194. Pachkoriia AV. Diagnosis and treatment of injured persons with closed injury of hollow abdominal organs in combination with craniocerebral trauma // Klin. Khir. 2002. - (2). - P. 35 - 36.

195. Pape H., Stalp M., Dahlweid M., Optimal duration of primary surgery with regards to borderline situation in polytrauma patients. Unfallchirurg 1999. Nov; 102(11): 861-869.

196. Parks R.W., Chrysos E., Diamond T. Management of liver trauma. The British Journal of Surg. 1999; 86(9): 1121-1135.

197. Peek-Asa C., Kraus J.F. Alcohol use, driver, and crash characteristics among injured motor cycle drivers // J.Trauma. 1997. - Vol. 41. - P. 989-993.

198. Perri S.G., Altilia F., Pietrangeli F., Dalla Torre A., Gabbrielli F., Amendolara M., Nicita A., Nardi M. Jr., Lotti R., Citone G. Laparoscopy in abdominal emergencies. Indications and limitations // Chir. Ital. 2002. - Vol. 54, № 2.-P. 165-178.

199. Pikoulis E., Delis S., Psalidas N., Leppaniemi A., Derlopas K., Pavlakis E., Mantonakis S. Presentation of blunt small intestinal and mesenteric injuries // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000. - Vol. 82, № 2. - P. 103-106.

200. Prall J.A., Nichols J.S., Brennan R., Moore E.E. Evaluating the abdominal situation in sorting unconscious patients with blunt trauma and normal blood pressure // J. Trauma. 1994. - Vol. 37, № 5. - P. 792-797.

201. Rilov Al, Kravets NS, Kapshitar' AV. Cranio-abdominal injury // Klin Khir. 2000. - (9). - P. 26 - 27.

202. Rivera F.P., Grossman D.C., Cummings P. Injury prevention // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 543 - 548 (Part I), P. 613 - 618 (Part II).

203. Root H.D., Hauser C.W., McKinley C.R. Diagnostic peritoneal lavage // Surgery. 1965. - Vol. 57. - P. 633-637.

204. Rosin D, Rosenthal RJ. Adverse hemodynamic effects of intraabdominal pressure- is it all in the head? // Int. J. Surg. Investig. 2001. - 2 (5). - P. 335 - 345.

205. Rossi P., Mullins D., Thai E. Role laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma // Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 166, № 6. - P. 707-710.

206. Rothlin M.A., Naf R., Amgwerd M., Candinas D., Frick Т., Trentz O. Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma // J. Trauma. 1993. - Vol. 34, №4.-P. 488-495.

207. Rozycki G.S., Ochsner M.G., Schmidt J.A. A prospective study ofsurgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment // J. Trauma. 1995. - Vol. 39. - P. 492.

208. Rutledge R., Hunt J.P., Lentz C.W., Fakhry S.M., Meyer A.A., Baker

209. C.C., et al. A statewide, population based time-series analysis of the increasing frequency of nonoperative management of abdominal solid organ injury // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222, № 3. - P. 311-326.

210. Scalea Т., Rodrigues A., Chiu W. et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an International Consensus Conference // J. Trauma. 1999. - № 3. - P. 466-472.

211. Schurink G.W., Bode P.J., van Luijt P.A., van Vugt A.B. The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study // Injuiy. 1997. - Vol. 28, № 4. - P. 261-265.

212. Shih H.C., Wen Y.S., Ко T.J., Noninvasive evaluation of blunt abdominal trauma: prospective study using diagnostic algorithms to minimize nontherapeutic laparotomy. World J. Surg. 1999 Mar; 23 (3):265-69.

213. Signorini DF, Andrews PJ, Jones PA, et al. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999 - (66). - P. 20-25.

214. Sirlin C.B., Casola G., Brown M.A., Quantification of fluid on screening ultrasonogrphy for blunt abdominal trauma: a simple scoeing system to predict severity of injury. J Ultrasound Med 2001 20(4): 359-64.

215. Sirlin C.B., Brown M.A., Andrade-Barreto O.A., Deutsch R., Fortlage

216. D.A., Hoyt D.B., Casola G. Blunt abdominal trauma: clinical value of negative screening US scans // Radiology. 2004. - Vol. 230, № 3. - P. 661-668.

217. Sleeman D., Sosa J.L., Almeida J. et al. Bedside laparoscopy in critically ill patients // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 21, № 2. - P. 237.

218. Sozuer E.M., Akyurek N., Kafali M.E., Diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. Europ.J.Emerg.Med. 1998; Jun, 5(2):231-234.

219. Spain D.A., Bonz P.W., Davidson D.J. et al. Risk-taking behaviors among adolescent trauma patients // J.Trauma. 1997. - Vol. 43. - P. 423-428.

220. Stassen N.A., Lukan J.K., Carrillo E.H., Spain D.A., Richardson J.D. Abdominal seat belt marks in the era of focused abdominal sonography for trauma // Arch. Surg. 2002. - Vol. 137, № 6. - P. 718-723.

221. Tiemann A.H., Schmidt C., Gonschorek O., Use of "C-clamp" in the emergency treatment of unstable pelvic fractures. Zentralbl.Chir. 2004; 129(4):245-251.

222. Thomas В., Falcone R.E., Vasquez D. et al. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience, and learning curve // J. Trauma. 1997. - Vol. 42. - P. 384-390.

223. Thurman D, Alverson C, Dunn K, Guerrero J, Sniezek J. Traumatic brain injury in the United States: a public health perspective // Journal of Head Trauma Rehabilitation 1999 - 14(6). - P. 602-615.

224. Uchikov A., Uchikov P., Murdzhev K., Shipkov Kh., Markova D., Kalinova K. Bowel injuries after blunt abdominal trauma // Khirurgiia (Sofiia). -2002. Vol. 58, № 2. - P. 5-6.

225. Uecker J., Pickett C., Dunn E. The role of follow -up radiographic studies in nonoperative management of sleen trauma.// J. Am. Surg.-2001.- Vol.67, N1.-P.22-25

226. Ulman I., Avanoglu A., Ozcan C., Demircan M., Ozok G., Erdener A. Gastrointestinal perforations in children: a continuing challenge to nonoperative treatment of blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1996. - Vol. 41. - P. 110-113.

227. Vyhnanek F, Fanta J, Vojtisek O, Kostka R, Jirava D, Cap F. Indications for emergency surgery in thoraco-abdominal injuries // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. -2001.-68 (6). P. 374 - 379.

228. Western H., Rieger G., Wittke M. Conclusions and consequences from registries: the Polytrauma Register of German Society of Trauma Surgery. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kong 2001; 118: 712-715.

229. Witte M.B., Barbul A. Repair of full-thickness bowel injury // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, № 8. - P. 538-546.

230. Xeropotamos N.S., Nousias V.E., Ioannou H.V. с соавт. Mesenteric injury after blunt abdominal trauma. // Eur.J.Surg.- 2001. Vol. 67, N 2. - P. 106109.

231. Yagmur Y., Kiraz M., Kara I.H. Looking at trauma and death: Diyarbakir city in Turkey // Injury. 1999. - Vol. 30, № 2. - P. 111-114.

232. Yin W.Y., Gueng M.K., Huang S.M., Chen H.T., Chang T.M. Acute colonic intramural hematoma due to blunt abdominal trauma // Int. Surg. 2000. — Vol. 85, № i.p. 51-54.

233. Zoecler S.J. The role laparoscopy in the blunt abdominal trauma // Gastroenterol. 1958. - Vol. 34, № 6. - P. 45-46.