Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Закономерности возрастных изменений эндотелия роговицы человека в норме и патологии, возможности активации пролиферации эндотелия и их значение в офтальмологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

РГ6 од

') П {'. ,"■ -и

РОНКИНА

Тамара Ильинична

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОТЕЛИЯ

РОГОВИЦЫ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПАТАЛОГИН, ВОЗМОЖНОСТИ АКТИВАЦИИ ПРОЛИФЕРАЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ.

14.00.08 - Глазные болезни 14.00.15 - Патологическая анатомия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва 1994 г.

Г / \Лу

Работа выполнена н Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.П.Хорошилова (Маслова)

доктор медицинских наук, профессор А.А.Каспаров

доктор медицинских наук, профессор Л.К.Кошетова

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится " "_1994 г.

в _ час. на заседании специализированного Совета по

защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.42.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ РФ.

Автореферат разослан " "_1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость проблемы.

Эндотелий (задний эпителий) - ого важнейшая часть роговой оболочки, d значительной мере контролирующая уровень ее гидратации. Однако эндотелий роговицы обладает очень низкой митотичеекой активностью /Kaufman et al., 1966; laing et al., lqP3 и др./. Ежегодная потеря клеток эндотелия в результате инволюционных процессов составляет 0,5 - Z% /Laule et al., 1.9 7"; Murphy et al., 1984 и др./. Различная патология роговицы к внутренних оболочек глаза усиливает этот процесс.

Падение содержания клегок эндотелия ниже критического уровня ведет к нарушению его барьерной функции и развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии (33,0). В IS80-T9ST гг. ежегодно б мире диагноспиропалось до 4-5 тысяч 33,3 роговицы, почти неизбежно приводившей к резкой потере зрения и трудоспособности /Saber ot al., 1980; Пучковская H.A., 1981/.

Особую значимость имеет снижение плотности клеток эндотелия после операции экстракции катаракты с имплантацией интраоиулярной линзы (ИОЛ). По данным ВОЗ более 50 млн.людей имеют помутнения хрусталика, из них около 17 млн. нуждаются в операции. Однако процент осложнений, связанных с повреждением эндотелия, остается достаточно высоким, колеблясь от 0,6 - 13% до 35 - 69% /Шмелева В.В., 1982; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1992; Каспаров A.A., Горгиладэе Л.Т., 1987; Alpar et al., 19Я6; Arensen, 1987 и др./.

Не менее важен эндотелий и при сквозной кератопластике, поскольку сохранение прозрачности трансплантата после пересадки теснейшим образом связано с проблемой отбора донорского материала по состоянию эндотелия и мероприятиями по предотвращению потерь клеток во время операции /Копаева В.Г., 1972; Каспаров A.A. с

соавт., 1985, 1989; Лейкина С.Л., 1987; Winter et al., 1983 и др./.

Актуальность проблемы и отсутствие ее практического разрешения определили цель нашей работы: разработать оптимальные характеристики эндотелия роговицы донорского материала, обосновать мероприятия, снижающие повреждение эндотелия при оперативных вмешательствах и различной патологии глаза, выявить способ активации пролиферации эндотелия роговицы человека.

Задачи исследования

1. Изучить возрастные инволюционные процессы в эндотелии роговицы человека, включая антенатальный период.

2. Исследовать влияние различной патологии человека, острой и хронической, на состояние эндотелия роговицы в возрастном аспекте .

3. Определить изменения эндотелия роговицы человека при различных острых отравлениях в зависимости от возраста.

4. Провести оптимизацию возрастных характеристик доноров для сквозной кератопластики.

5. Изучить репаративные способности эндотелия роговицы человека б возрастном аспекте и сопоставить с таковыми у низших млекопитающих .

6. Доказать возможность активации пролиферации эндотелия роговицы человека, исследуя эндотелий в условиях выработки организмом факторов роста - при злокачественных опухолях и сахарном диабете.

7. Обосновать методы снижения повреждающего воздействия отдельных хирургических вмешательств на эндотелий роговицы.

8. Разработать способ стимуляции пролиферации эндотелия роговицы после операций на глазном яблоке.

Научная новизна

Выявлен характер и особенности формирования, пролиферации и дифференцировки популяции эндотелия роговицы человека в эмбриональном периоде, детском возрасте и у взрослого человека в ходе возрастной инволюции.

Доказано, что достаточно высокая митотическая активность эндотелия роговицы эмбрионов человека заметно уменьшается к моменту рождения и затухает к I году жизни ребенка, однако отдельные клетки, подвергающиеся митотическому делению, обнаруживаются до 13 лет. Плотность и структура клеток эндотелия не изменяются от I до 15 лет, но к 12-15 годам появляется клеточный полимегетизм. Острый лейкоз не вызывает дистрофических изменений в популяции эндотелия.

Обнаружено, что эндотелий роговицы - это медленно стареющая ткань, в которой вплоть до 80 лет сохраняется стабильная актив-

ность ферментов лизосоь«, постоянное содержание (61/0 средних по величине наиболее функционально активных клеток и клеток правильной шестигранной формы (Г6%), а также определенная закономерность распределения клеток различной площади.

Выявлена закономерность распределения средних по площади наиболее многочисленных и активных в популяции клеток у лиц 20 -80 лет: процентное содержание клеток определенной площади ц младшей возрастной группе соответствует таковому в последующей возрастной группе, однако площадь клеток в старшей возрастной группе увеличивается на один класс (24 мкм2); у лиц старше 80 лет эта закономерность нарушается.

Доказано, что первые признаки инволюционных изменений в популяции эндотелия появляются у лиц старше 60 лет: достоверно уменьшается плотность клеток эндотелия, увеличивается плотадь клетки, уменьшается площадь ядра,снижаетсяядерно-цитоплазмати-ческос соотношение (я/ц) и изменяется ультраструктура клеток эндотелия.

Найдено, что б популяции эндотелия у лиц старше 60 лет про-лиферативные процессы осуществляются б результате активации по-липлоидизирующего митоза - варианта нормальной пролиферации клеток, характерного для долгоживущих "каней с низкой пролифератив-ной способностью.

Обнаружено, что при общей патологии, сопровождающейся синтезом факторов роста (злокачественные опухоли различной локализации, сахарный диабет) в популяции эндотелия активизируется мито-тическое деление, приводящее к достоверному увеличению плотности клеток в популяции.

Выявлено, что при общей острой и хронической патологии, сопровождающейся кратковременным или длительным поступлением в кровь токсических продуктов нарушенного метаболизма, в наибольшей степени повреждается эндотелий лиц 20 - 40 лет и старше 80 лет.

Доказано, что при отравлении снотворными и психотропными препаратами, фосфорорганическими соединениями и алкоголем изменения в эндотелии роговицы возникают только на ультраструктурном уровне. Отличий от контрольной группы (сердечно-сосудистая патология) в эндотелии не обнаружено только при отравлении снотвор-

ными и психотропными препаратами у доноров 40 - 60 лет.

Определена возможность использования различных характеристик эндотелия для уточнения диагноза при злокачественных опухолях различной локализации и сахарном диабете, а также для изучения динамики процесса при различных общих хронических заболеваниях и прогнозирования исхода оперативных вмешательств у таких больных на глазном яблоке.

Найдены оптимальные группы доноров для сквозной кератопластики по состоянию эндотелия.

Разработан активатор пролиферации эндотелия роговицы человека - комплекс гепарина с ионами меди на сбалансированном солевом растворе при pli 7,4.

Практическая значимость работы

Предложены и использованы в практической деятельности основные характеристики популяции ондотелия, определяющие оптимальный донорский материал для сквозной кератопластики.

Научно обосновано значение эндотелия роговицы как индикатора качества оперативного вмешательства ка глазном яблоке и толерантности к полимерным материалам, используемым в офтальмохирур-гии, а также трофики глаза в целом.

Выявлены возможности и условия активации пролиферативных процессов в эндотелии роговицы. Предложен и успешно внедрен в практику активатор пролиферации эндотелия при операции экстракции катаракты и имплантации ИОЛ.

Внедрение в практику активатора пролиферации эндотелия при различных операциях на глазном яблоке, сопровождающихся травмой эндотелия и последующим снижением его плотности, обеспечит восстановление популяции эндотелия и позволит снизить опасность развития ЭЭД, а также бороться с ее начальными проявлениями.

Основные положения, выносимые иа защиту

Популяция эндотелия роговицы закладывается в ранний эмбриональный период, формирование и развитие эндотелия наряду с резким снижением митотического деления клеток эндотелия в основном завершается к I году жизни ребенка, что и определяет снижение плотности эндотелия после повреждения в детском возрасте.

Инволюционные изменения в эндотелии роговицы свидетельствуют о том, что это медленно стареющая ткань, основные параметры которой остаются стабильными до 80 лет, однако первые достоверные изменения популяции с возрастом происходят у лиц старше 60 лег.

В эндотелии роговицы, обладающем очень слабыми пролиферлтив-ными способностями, после 60 лет активизируется полинлоидизиру-ющий митоз - вариант нормальной пролиферации клеток, который носит компенсаторный характер.

Популяция эндотелия роговицы человека различного возраста не однозначно реагирует на различные патологические воздействия: выраженные изменения охватывают эндотелий лиц 20 - 40 лет и старше 80 лет, в то время как эндотелий доноров 40 - 60 лет наиболее устойчив к неблагоприятным воздействиям, включая и острые отравления, воздействующие на жизненно важные центры.

Исходя из характеристик эндотелия роговицы эта популяция у доноров 40 - 60 лет наиболее устойчивая к различным патологическим воздействиям, еще не имеет признаков инволюционных изменений и является оптимальной для сквозной кератопластики.

Эндотелий роговицы, обладающий очень низкими пролифератив-ными способностями, отражает качество хирургических вмешательств на глазном яблоке и состояние трофики глаза в целом.

Активация факторов роста в организме человека при некоторых заболеваниях (злокачественные опухоли и сахарный диабет) приводит к активизации митотического деления в популяции эндотелия роговицы, свидетельствуя о реальной возможности активировать пролиферацию эндотелия после повреждения, а также использовать эндотелий в качестве диагностического теста.

Разработанный нами препарат, содержащий 100 ЕД гепарина, 0,002 мг Сч++ в сбалансированном солевом растворе при рН 7,4, снижает потери ■ клеток эндотелия после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на 30-40%.

Использование полученного препарата при повреждениях эндотелия различного генеза, позволяющее снизить опасность вторичной ЭЭД роговицы, является перспективным направлением дальнейших исследований.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.4.Семашко, 12 сообщений (1972 - 1992гг.); 1 Всесоюзном совещании офтальмопатогистологов (Москва, 1978); I съезде офтальмологов республик Средней Азии и Казахстана (Ашхабад, 1978); У Всесоюзном съезде офтальмологов (Ташкент. 1979); Ш Национальном конгрессе офтальмологов Болгарии (София, 1980); научно-практической конференции офтальмологов РСФСР (Уфа,1981); 1У Всесоюзном съезде офтальмологов (Куйбышев, 1982); П Международной конференции офтальмопатогистологов (Москва, 1983); У Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985); заседании Московского офтальмологического общества - морфологической секции, 4 сообщения (1985 - 1990); республиканской научно-практической конференции по глаукоме (Москва, 1986); Международном симпозиуме по ичтраокулярным опухолям (Братислава, 1986); Международном симпозиуме по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии (Москва, 1987); ili конференции офтальмопатогистологов в Болгарии (София, 1988); Международном симпозиуме по офтальмоонкологии (Таллин, 1989); Ш Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии (Суздаль, 1989); Международном симпозиуме: Внутриглазные опухоли, проблемы и новости (Чехословакия, Братислава, 1989); П научно-практическом семинаре по гемо- и биосовместимым материалам (Москва, 1990); П научно-практической конференции офтальмологов Сибири (Новосибирск, 1990); У Всесоюзном совещании по полимерным и оптическим материалам (Ленинград, 1991); У1 съезде офтальмологов России (Москва, 1994).

Внедрение в практику

Разработанные рекомендации по отбору донорского материала внедрены в глазном банке МНГК "Микрохирургия глаза", способ стимуляции пролиферации эндотелия роговицы низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером - в центре лазерной хирургии МНТК "Микрохирургия глаза", метод стимуляции пролиферации эндотелия предложенным нами препаратом - в отделе микрохирургии и аллопластики

хрусталика, в отделе хирургического лечения макулодистрофий и пигментного ретинита, в отделе хирургии катаракты и имплантации ИОЛ у детей и в центре перспективного развития технологии оф-тальмохирургии M1ITK "Микрохирургия глаза".

Публикации

По теме диссертации опубликовано 91 научная работа, из них: 1 монография и 55 работ в центральной печати. Получено 4 авторских свидетельства на изобретения и подана I заявка на авторское свидетельство.

С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа включала экспериментальные и клинические исследования. В экспериментальном разделе выделено две части. Первая часть -изучение эндотелия роговицы доноров в возрастном аспекте включая антенатальный период. Исследовали также эндотелий роговицы доноров при общей острой и хронической патологии, остром отравлении различными препаратами, эндотелий доноров, страдавших сахарным диабетом, раком различной локализации и эндотелий роговиц глаз, энуклеированных по поводу меланомы сосудистого тракта. Вторая часть экспериментальных исследований посвящена изучению репаративных процессов низших млекопитающих (кроликов) после повреждения, а также степени повреждающего и защитного влияния отдельных манипуляций и препаратов, используемых в ходе экстракции катаракты, сквозной кератопластики и отслойки сетчатки. Всего изучен эндотелий 500 глаз кроликов и 645 глаз человека.

Морфологические, морфометрические и цитоспетрофотометричес-кие исследования проведены на плоскостных препаратах, импрегни-рованных азотнокислым серебром или окрашенных на ДНК. Содержание ДНК в клетках эндотелия роговицы кролика определяли по включению Н3-тимидина. Лизосомы в клетках эндотелия выявляли методом субвитальной окраски акридиновым оранжевым. Кроме того, применяли электронную микроскопию и общегистологические методы исследования.

Клинические исследования включали изучение эндотелия роговицы под зеркальным микроскопом поело экстракции незрелой катарак-

ты о применением препарата "Кадекс", позволяющего контролировать полноту удаления прозрачных хрусталиковых масс, и эндотелия при ЭЭД роговицы после облучения низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером при длине волны 632,8 нм. Кроме того, изучен эндотелий роговицы пациентов после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т-28 и последующим применением предложенного нами активатора пролиферации ондотелия, который выделен с помощью гель-хроматографии на колонке, заполненной сефадексом G-25 и включал 100 ЕД гепарина, 0,002 мг Cu++ n I мл сбалансированного солевого раствора с рIi 7,4. Всего исследовано 276 глаз человека. Помимо зеркальной микроскопии использовали общеклинические методы исследования. Полученные экспериментальные и клинические результаты подвергали статистической обработке на ЭВМ. Автор принимал личное участие б осуществлении и оценке практически всех экспериментальных и клинических исследований.

Развитие эндотелия роговицы в антенатальном и постнатальном

периоде до 15 лет

Изучен эндотелий роговицы эмбрионов 12 - 40 недель, погибших от кровоизлияния в мозг или асфиксии и эндотелий роговицы детей I - 15 лет, умерших от случайной травмы или острого лейкоза.

Найдено, что диаметр роговицы увеличивался от 5 мм у эмбрионов 12 недель до 9 мм у новорожденных и JI мм в пятилетнем возрасте, а радиус кривизны с 3 мм в 12 недель до 7 мм к моменту рождения и 7,5 мм к I - 13 годам. Площадь роговицы в 12 недель 25 мм2, к моменту рождения 73 мм2, а в 12 - 13 лет 113 мм2. Следует отмстить, что площадь роговицы в эмбриональном периоде в наших исследованиях не полностью соответствует данным Murphy et al (1984), Speedwell et al. (1988) в связи с ввриабильностью кривизны роговицы в этот период.

В 12 - 16 недель клетки эндотелия имели неправильную полигональную форму, разнообразную величину. Под электронным микроскопом обнаружено, что форма клеток приближалась к цилиндрической. Клетки были расположены в один слой, а ядра в 2 ряда. Электронная плотность цитоплазмы клеток была снижена, в ней немного органелл и определялись 1-2 центриоли, иногда связанные с рес-

ничками. Ядра клеток с изрезанными контурами, в ядре 1-2 ядрышка. Характерно преобладание эухроматина и нитчатая структура гстерохроматина, расположенного в виде узкой полосы у ядерной мембраны.

В 40 педель популяция эндотелия была представлена клетками правильной шестигранной формы с большими округлыми ядрами. Ультраструктурное исследование показало, что клетки уплощались, а ядра их были расположены в один ряд. В цитоплазме клеток много митохондрий. Реснички не выявлялись. Ядро овальное с ровными контурами. Гетерохроматин мелкоглыбчатый и расположен более широкой полосой у ядерной мембраны, в ядре I ядрышко.

Плотность клеток эндотелия снижалась с 16675 кл/мм2 в 12 недель до 5807 кл/мм2 в 40 недель эмбрионального развития, однако индивидуальная плотность клеток колебалась от 5000 кл/мм2 до 10000 кл/мм2. Итак, к 40 неделям площадь роговицы увеличивалась в 3 раза, а плотность клеток эндотелия снижалась в 3 раза. Общее количество клеток оставалось неизменным на протяжении эмбрионального периода - от 416875 до 423375 клеток, т.е. основная масса клеток закладывалась в ранний эмбриональный период.

У детей I - 15 лет клетки эндотелия в основном шестигранные одинаковой величины и формы, ядро округлое. При изучении ультраструктуры клеток эндотелия следовало отметить лишь некоторое увеличение конденсации гетерохроматина в ядре.

Плотность клеток эндотелия резко падала от момента рождения (5805 кл/ммг) к 1 году лизни ребенка (2946 кл/ммг, Р < 0,05), а у детей I - 15 лет она достаточно стабильна, в I - 7 лет -2947 кл/мм2, о 8 - 15 лет - 2717 кл/ммг (Р > 0,05).

В эмбриональном периоде площадь клетки возрастала от 67 мкмг в Т2 - 18 недель до 145 мкмг в 40 недель (Р < 0,05), а площадь ядра соответственно от 40 мкм2 до 68 мкм2 (Р < 0,05). В результате ядерно-цитоплазматическое соотношение (я/ц) уменьшалось с 62% в 12 - 18 недель до 47% в 40 недель.

Площадь сродней клетки по сравнению с 40 неделями эмбрионального развития (145 мкм2) продолжала нарастать до 253 мкм2 в I - 7 лет и 274 мкм2 в 8 - 15 лет (Р < 0,05), а площадь ядра практически не изменялась: 68 мкм2 в 40 недель, 67 - 69 мкм2 в I - 15 лет (Р > 0,05). Поэтому я/ц в средних клетках детей I — 15

лет (27%) было значительно ниже, чем у амбрионов 40 недель (47%). Уменьшение я/ц и эухроматина п ядре к: моменту рождения и 1 году жизни ребенка свидетельствует о некотором снижении уровня обменных и синтетических процессов в клетках популяции /Хескн Я.Е., 1967; Збарский И.Б., Т938/.

К 40 неделям в популяции эндотелия появлялись признаки поли-мегетизма, выявлялись клетки малой площади - 86 мкм2 (площадь средней клетки - 145 мкм2) в количестве 6 клеток на 100 клеток эндотелия. У детей I - 15 лет число малых клеток в популяции оставалось стабильным (8 клеток на 100 ¡слеток эндотелия), но их площадь увеличивалась до I89-T93 мкм2. Нарастало содержание больших клеток площадью 371 мкм2, составляя о I - 7 лет 17 клеток, а в 8 - 15 лет 29 клеток на 100 клеток эндотелия. Это связано с падением митотической активности в популяции и усилением внутриклеточной регенерации.

Митотическое деление клеток эндотелия выявлено нами в эмбриональном периоде. Оно заметно снижалось к моменту рождения и затухало у детей 1-2 лет /Murphy et al., 1984/. Однако в 2-х роговицах детей 7 и 9 лег нами обнаружены по 2 клетки в профазе и в 2-х роговицах найдено по одному ядру с анафазными хромосомными мостами. Кроме того, у ребенка 12 - 13 лет, погибшего от случайной травмы, в цитоплазме двух клеток эндотелия обнаружены 4 центриоли, что,согласно общепринятым данным, свидетельствовало о подготовке клеток к митотическому делению. Все это указывает на возможность митотического деления клеток эндотелия вплоть до 13 лет.

Следует отметить, что острый лейкоз не вызывал заметных дистрофических изменений в клетках популяции эндотелия и снижения их плотности по сравнению с эндотелием детей 10 - 14 лет, погибших от случайных травм. Это очевидно связано с активизацией факторов роста при онкологической патологии и усилением ре-паратлвных возможностей эндотелия при выраженной интоксикации организма в целом.

Итак, несмотря на довольно высокую митотическую активность, основная масса клеток эндотелия роговицы закладывается в ранний эмбриональный период. Митотическое деление в клетках эндотелия к 40 неделям затухает и начинает превалировать внутриклеточная

регенерация с появлением признаков полимегетизма к 15 годам. Отдельные митозы в популяции эндотелия можно обнаружить до 13 лет. Плотность популяции равно как и я/ц падает в ходе эмбриогенеза и d течение первого года жизни ребенка, а затем стабилизируется до 15 лет.

Изменения эидотелия роговицы взрослого человека в

возрастном аспекте

Изучен эндотелий роговиц лиц 2.0 - 90 лет, умерших от сердечно-сосудистой патологии или случайных травм. Выделено 4 возрастных группы: 20-40 лет, 41-60 лет, 61-80 лет и старше 80 лет (классификация ВОЗ по проблемам геронтологии, 1963).

Обнаружено, что плотность клеток эндотелия неуклонно падала с возрастом о 2324 кл/ммг в 20-40 лет до Т411 кл/ммг у лиц старше 80 лет (Р < 0,05). При атом в любой возрастной группе имелись значительные вариации плотности клеток у отдельных индивидуумов: средняя плотность клеток в 2.0-40 лет 2324 кл/ммг, но она колебалась от 2136 кл/'мм2 до 2800 кл./мм2. Эти данные, в основном, соответствуют результатам Kaufman et al. /1965/, Sperling /197я/, Mishima /1982/ и др. Однако нами впервые показано, что достоверное снижение плотности клеток по сравнению с группой 20-40 лет наступает лишь у лиц старше 60 лет.

Исходя из площади клеток, как и у детей, нами выделены средние, большие и малые клетки. Площадь средней клетки увеличивалась с 274 мкм2 в 20-40 лет до 431 мкм2 старше 80 лет (Р < 0,05), но достоверное нарастание этого параметра впервые выявлено после 60 лет. Площадь ядра с возрастом в ней уменьшалась: в 20 -- 40 лет 69 мкм2, а старше 80 лет - 45 мкм2 (Р < 0,05). Достоверное снижение величины ядра в сравнении с группой 20 - 40 лет происходило также лишь у лиц старше 60 лет. В результате величина я/ц в 20 - 40 лет составила 25,1$, а после 80 лет - 10%, т.е. с возрастом снижается баланс метаболических процессов между ядром и цитоплазмой в клетках эндотелия. Это подтверждает ультраструктура клеток. В 20 лет в ядре преобладал эухроматин, а гете-рохроматин был нитчатым и мелкоглыбчатым, а в 65-70 лет увеличивалось содержание крупноглыбчатого гетерохроматина и усиливался отек митохондрий. Итак, достоверное снижение плотности клеток эн-

дотелия, увеличение размеров клетки и уменьшение ядра в ней наряду со снижением я/ц и изменением ультраструктуры клеток происходит лишь после 60 лет.

При математической обработке материала на анализаторе изображения 1ВАЗ-2000 с фотопленок впервые обнаружено, что наибольший удельный вес в популяции эндотелия занимал ряд клеток, который отнесли к средним. Этот ряд в зависимости от площади включал 7 классов клеток. Каждый класс превышал последующий на 24 мкм2. В каждой возрастной группе площадь ряда средних клеток увеличивалась на один класс. Так, в 20 - 40 лет зти величины составляли от 146-170 мкмг до 289-313,8 мкм2, а в 41 - 60 лет от 170-194 мкм2 до 313,8-337,8 мкм2. В целом вся группа средних клеток в 20 - 80 лет составляла 61-62%, а старше 80 лет уменьшалась до 49,6%.

Обнаружено, что в ряду средних клеток эндотелия действует следующая закономерность клеточного распределения. Процентное содержание клеток определенной площади в младшей возрастной группе равно содержанию (в %) клеток, площадь которых на класс выше в последующей возрастной группе и еще на класс выше в следующей. Так, в 20 - 40 лет количество клеток площадью 242-265 мкм2 (9,52%) соответствовало содержанию клеток площадью 265-289 мкм2 (9,89%) в 41 - 60 лет и клеток площадью 289-313,8 мкм2 (9,03%) в 61 - 80 лет, а старше 80 лет эта закономерность нарушалась. Клетки площадью 313,8-337,8 мкм2 составляли 7,28%.

Итак, в популяции эндотелия лиц 20 - 80 лет сохраняется стабильное процентное распределение клеток различных площадей, старше 80 лет эта закономерность нарушается.

Показателем старения клеток является уровень активности ферментов лизосом. При изучении возможности формирования функционально активных лизосом в клетках эндотелия в возрастном аспекте и математической обработке результатов с последующей корреляцией между содержанием лизосом, их площадью в клетках эндотелия в возрастном аспекте оказалось, что коэффициент корреляции между плотностью лизосом в I мм2,средней площадью одной лизосомы, площадью, занимаемой общим количеством лизосом в I мм2 и возрастом от 20 до 80 лет - меньше единицы (табл.1).

Возраст и плотность лизосом в I ммг

Возраст и средняя плошадь Возраст и площадь общего одной лизосомы количества лизосом в Тмм2

0,25

0,094

0,197

Полученные результаты указывают на отсутствие значительных колебаний перечисленных параметров в возрастном аспекте. При этом свечение лизосом выявлено только до 24 часов после смерти донора. Стабильная функциональная активность ферментов лизосом в клетках эндотелия до 80 лет свидетельствует об относительно медленном развитии процессов аутофагии в клетках популяции с воз-

Большие клетки формируются в эндотелии в связи с очень низкой пролиферативной способностью эндотелия роговицы человека. Площадь большой клетки в возрасте от 20 до 90 лет в среднем колебалась от 454 мкм2 до 566 мкм2, а ядра от 68 мкм2 до 51 мкм2 (Р > 0,05). При этом я/ц уменьшалось от 15,4$ до 40 лет до 9,4% старше 80 лет. Отмечено также, что максимальная площадь большой клетки достоверно нарастала после 60 лет: в 20 - 60 лет - 960-984 мкм2, в 61-80 лет - П52-П76 мкм2 и старше 80 лет - 1176-1200 мкм2. Общее содержание больших клеток в популяции сохранялось стабильным от 20 до 80 лет (26-23%) и лишь старше 80 лет возрастало до 34,5%.

В популяции эндотелия нами обнаружены полиплоидные клетки -клетки с удвоенным содержанием ДНК (4С) в ядре и двухядерные клетки с двумя диплоидными ядрами (2С). Количество полиплоидных клеток с возрастом нарастало. Содержание клеток с одним тетра-плоидиым ядром увеличивалось с 4,6 в 20 - 40 лет до 45 клеток (Р < 0,05) старше 80 лет, а двухядерных клеток с 2,75 клеток в 20 - 40 лет до 11,5 клеток (Р < 0,05) на роговицу в двух взаим-нопорпендикулярных осях у лиц старше 80 лет. Достоверное увеличение содержания полиплоидных клеток отмечено только после 60 лет. Полиплоидизирующий митоз, являющийся одним из вариантов

растом.

нормальной пролиферации клеток долго живущих и медленно проли-ферирующих тканей /Бродский В.Я., Урыпаева И.В., 1981/, и в популяции эндотелия можно рассматривать как механизм генетической защиты при отсутствии резервов камбиальных клеток. Кроме того, полиплоидным клеткам свойственна высокая функциональная активность и увеличение продолжительности жизни, поэтому активизацию полиплоидии в ходе возрастной инволюции в эндотелии роговицы следует рассматривать как компенсаторный механизм, а не как феномен старения.

Площадь малых клеток в различных возрастных группах не изменялась, составляя □ среднем 152-153 мкмг, площадь ядра в них до 80 лет была стабильна (43-48 мкмг) и лишь после 80 лет имела тенденцию к снижению - 36 мкм2 (Р > 0,05), поэтому я/ц падало с 30,8% до 40 лет до 23,7?» после 80 лет. Содержание малых клеток с возрастом уменьшалось. В 20 - 40 лет найдено 12,24%, в 41 -- 60 лет- 1%, в 61 - 80 лет - 4,25%, а старше 80 лет - 3,33% клеток от всей популяции. Неизмененные малые клетки формируются в результате митотического деления клеток /Уапо а!., 1980;

е! а1., 1984/. Снижение их количества с возрастом может свидетельствовать о затухании очень слабой митотичеокой активности эндотелия по море старения организма.

Для изучения формы клеток использовали коэффициент формы -соотношение площади клетки к ее периметру. Клетки с коэффициентом формы 0,77, соответствующие клеткам правильной шестигранной формы, наиболее часто встречались в популяции лиц 20 - 90 лет и составляли 16%. Коэффициент формы равный 0,82 соответствовал клеткам восьмигранной формы. В 20 - 40 лет обнаружено 4,4%, в 41 - 60 лет - 2%, в 61 - 80 лет - 2,4%, старше 80 лет - 3,2% таких клеток, т.е. в 20 - 40 лет в популяции эндотелия выявлено наибольшее количество восьмигранных клеток. Бри уменьшении коэффициента формы до 0,69 (четырехгранные клетки) в 20 - 40 лет найдено 3,4%, старше 40 лет - 5,6-5,8% таких клеток, т.е. в 20-40 лет обнаружено наименьшее содержание четырехгранных клеток. Следовательно, в 20 - 40 лет по сравнению со старшим возрастом найдено наименьшее число четырехгранных клеток и наибольшее содержание восьмигранных клеток.

При математической обработке материала на анализаторе изображения 1ВА5-2000 обнаружено, что после 40 лет нарастала вари-абильность площадей клеток. Это особенно четко определялось в интервале между малыми и средними клетками. В 41 - 60 лет площадь этих клеток составила 146-170 мкм2 (5,22% по отношению к клеткам другой площади), в 61 - 80 лет - 146-194 мкм2 (11,02%), старше 80 лет - 146-218 мкм2 (12,3%). Кроме того, после 60 лет нарастала и максимальная площадь больших клеток. В результате гистограмма соответственно увеличению возраста растягивалась и сдвигалась вправо.

Итак, эндотелий роговицы - это медленно стареющая ткань. Признаки инволюционных изменений достоверно обнаружены у лиц старше 60 лет, но наиболее ярко выражены после 80 лет. Одновременно старше 60 лет активизируется полинлоидизирующий митоз, вариант нормальной пролиферации клеток. Клеточный плеоморфизм наиболее выражен до 40 лет. Старше 40 лет гетерогенность популяции обусловлена большей вариабильностью и увеличением площади клеток.

Эндотелий роговицы человека в условиях общей патологии

Изучен эндотелий роговой оболочки человека 20 - 95 лет при различных общих острых (перитонит, менингит, крупозная пневмония и др.) и хронических (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, пролежни у больных с параличами после острого нарушения мозгового кровообращения и др.) заболеваниях.

При хронической патологии в 20 - 80 лег плотность клеток эндотелия составила:в 20 - 40 лет 2089 кл/мм2, в 41 - 60 лет -2021 кл/мм2, в 61 - 80 лет - 1797 кл/мм2, снизившись по сравнению с контролем в наибольшей степени в 20 - 40 лет на 10%, а в 41 - 60 лет - на 6,4%, в 61 - 80 лет - на 8%. Старше 80 лет изменений не обнаружено. При острых заболеваниях плотность клеток достоверно уменьшалась лишь до 40 лет - 2134 кл/мм2 (в норме 2334 кл/мм2) и в меньшей степени, чем при хронических.

Площадь средней клетки возрастала только в 20 - 40 лет: при хронической патологии до 352 мкм2, при острой - до 338,6 мкм2 (в контроле - 274 мкм2, Р < 0,05). Площадь ядра в ней при хронической патологии не изменялась, а я/ц до 40 лет снижалось до

16% (в контроле - 25,Г%). При острой патологии происходило уменьшение и площади ядра до 52. мкм2 (в норме - 69 мкм2, Р < 0,05). В результате я^ц составило 15%.

Площадь большой клетки при любой патологии до 95 лет не изменялась. Однако при хронических процессах в 20 - 40 лет в сравнении со старшим возрастом площадь ядра в ней была наименьшая: в 20 - 40 лет - 38 мкм2, в 41 - 60 лет - 76 мкм2, в 61 - 80 лет - 63 мкм2, старше 80 лет - 71 мкм2 (Р < 0,05). Поэтому до 40 лет и я/ц наименьшее - 9,23% (в 41 - 60 лет - 13,8%, в 61 - 80 лет - 11,8%, старше 80 лет - 10,75%). Резкое уменьшение ядра большой клетки в 20 - 40 лет (38 мкм2) отмечено и по отношению к контролю (68 мкм2, Р < 0,05), я/ц в сравнении с контролем (15,2%) снижалось до 9,23%. Яри острых процессах до 40 лет уменьшение ядра большой клетки (49 мкм2)найдено лишь по отношению к эндотелию лиц старше 80 лет (69 мкм2, Р < 0,05).

Площадь малой клетки в условиях общей патологии не изменялась. При хронической патологии площадь ядра в малой клетке в 20 - 40 лет имела четкую тенденцию к снижению по сравнению со старшим возрастом. В результате я/ц в малых клетках в 20 - 40 лет оказалось наиболее низким в возрастном аспекте - 21,3% (в 41 - 60 лет - 27,97«, в 61 - 80 лет - 27,02%, старше 80 лет -28%) и в сравнении с контролем (30,8%). При острой патологии изменений площади ядра не обнаружено.

Снижение я/ц в клетках эндотелия в основном за счет уменьшения площади ядра до 40 лет свидетельствует о нарушении баланса метаболических процессов между ядром и цитоплазмой (Хесин Я.Е., 1967; Углова М.В., 1976/ и является основой для развития дистрофических изменений в эндотелии.

При изучении клеточного плеоморфизма в условиях патологии изменения обнаружены также до 40 лет. По сравнению с контролем при острой и хронической патологии произошло достоверное до 408 кл/мм2 увеличение количества 4-5-гранных клеток (в контроле 269 к л/мм2).

Дисбаланс я/ц в клетках эндотелия в результате уменьшения ядра и нарастание плеоморфизма за счет 4-5-гранных клеток очевидно обусловливают наибольшую потерю клеток эндотелия при острой и хронической общей патологии в 20 - 40 лет.

Изменения возникают и в популяции эндотелия роговицы лиц старше 80 лет. В средних клетках популяции при любой патологии в сраннении с контролем увеличивалась площадь ядра - 67 мкм2 (в контроле 45 мкм2, Р < 0,05). В результате по сравнению с контролем возрастало я/ц - 18,7% (в контроле - 10%). Площадь ядра большой клетки также возрастала: при острой патологии -69 мкм2, хронической - 71 мкм2, в контроле - 51 мкм2 (Р < 0,05), я/ц соответственно - 11,9%, 10,75%, 9,4%. В малых клетках при хронической патологии обнаружена тенденция к увеличению ядра (45 мкм2) по сравнению с нормой (36 мкм2, Р > 0,05), я/ц повышалось до 28% (в контроле 23,7%). При острых процессах изменения ядра малой клетки не произошло.

Таким образом, увеличение ядер клеток эндотелия при различных патологических процессах у лиц старше 80 лет очевидно связано с воздействием токсических продуктов метаболизма и возрастным снижением адаптационных возможностей организма.

При различных общих заболеваниях количество полиплоидных клеток: двухядерных клеток с двумя диплоидными ядрами и клеток с одним тетранлоидным ядром - с возрастом практически не изменялось, в то время как в норме в ходе возрастной инволюции численность их возрастала. Наиболее значительное уменьшение количества полиплоидных клеток происходило старше 60 лет. В 61 - 80 лет при острой патологии обнаружено 1,2, при хронической патологии - 1,0, в контроле - 6,4 двухядерных клетки (Р < 0,05) и соответственно 10, II и 43 (Р < 0,05) тетраплоидных клетки в двух взаимноперпендикулярных осях на роговицу.

Увеличение содержания полиплоидных клеток свидетельствует об активации полиплоидизирующего митоза - варианта нормальной пролиферации клеток, который обнаружен, в основном, в популяции эндотелия лиц старше 60 лет и подавляется при воздействии токсических продуктов метаболизма.

При хронических процессах в 20 - 80 лет по сравнению с контролем достоверно снижалось содержание больших клеток (в 2040 лет 12,5, в контроле 24; в 41 - 60 лет - 14,5, в контроле 23 клетки; в 61 - 80 лет - 15,7, в контроле 25,5 клетки на 100 клеток эндотелия. Это связано с деструкцией больших диплоидных

клеток менее стойких в функциональном отношении, а после 60 лет и с подавлением полиплоидизирующего митоза, поскольку полиплоидные клетки имеют величину, соответствующую большой диплоидной клетке. Отмеченное при острой патологии увеличение количества больших клеток и популяции до 60 лет связано с кратковременностью патологического процесса в организме.

При общей хронической и острой патологии существенной разницы в количестве малых клеток по сравнению с контролем не обнаружено. Площадь малой клетки оставалась стабильной, но при хронической патологии в 20 - 40 лет отмечена тенденция к уменьшению ядра, а старше 80 лет к его увеличению. В результате я/ц до 40 лет по сравнению с контролем уменьшалось, а после 80 лет увеличивалось. Нестабильность я/ц свидетельствует о снижении функциональных возможностей клеток /Автандилов Г.Г., 1984/ и следовательно не может не отразиться на клетках популяции этих возрастных групп.

Таким образом, различные патологические воздействия оказывают существенное влияние на эндотелий роговицы. Однако в 20 -40 лет и старше 80 лот популяция эндотелия наиболее бурно реагирует на действие неблагоприятных факторов. Наиболее стабильным является эндотелий доноров 40 - 60 лет.

Эндотелий роговицы при некоторых видах острых отравлений

Роговая оболочка доноров, погибших от отравления веществами, быстро действующими на жизненно важные центры, типа цианидов, угарного газа, алкоголя и др., согласно приказу МЗ СССР от 16/11-54 г. № 83, используется для сквозной кератопластики. Однако исследование эндотелия роговиц этих доноров ранее не проводили.

Изучен эндотелий роговицы лиц, погибших от наиболее часто встречающихся отравлений - отравлений снотворными и психотропными препаратами, фосфорорганическими соединениями и этиловым алкоголем в возрасте 20 - 65 лет.

Снотворные и психотропные препараты действуют преимущественно на центральную нервную систему, алкоголь парализует дыхательный и сосудодвигательный центры, проникая через гемато-

энцефальный барьер, а фосфорорганические соединения вызывают практически необратимую блокаду холинэстеразы, приводя к самоотравлению организма ацетилхолином.

При биомикроскопическом исследовании глаз всех этих доноров роговицы были достаточно прозрачны, не утолщены, эпителий сохранен, складки десцеметовой мембраны не глубокие, короткие, в основном, на периферии. Структура эндотелия и все морфометри-ческие параметры, включая плотность клеток, площадь клетки, ядра в ней, я/ц и содержание клеток различной величины и формы не отличались от таковых п соответствующих группах контроля (умершие от сердечно-сосудистой патологии или случайных травм). При серийном исследовании поперечных срезов целого глаза только при отравлении алкоголем обнаружена миграция пигментного эпителия сетчатки в слой фоторецепторов и формирование конгломератов клеток в субретинальном пространстве с частичным обнажением мембраны Бруха, а также депигментация и повышенная десквамация цилиарного эпителия, т.е. признаки нарушения проницаемости ге-мато-офтальмического барьера.

Основные изменения при всех видах отравлений обнаружены на ультраструктурном уровне. При отравлении снотворными и психотропными препаратами у лиц 28 - 30 лет по сравнению с контролем было отмечено увеличение нысоты клетки до 5,12 мкм (в контроле 4,38 мкм), нарушение клеточных контактов с появлением больших межклеточных щелей, найден выраженный отек митохондрий с повреждением крист. Размер митохондрий по протяжению 1,56 мкм (в контроле - 1,065 мкм), в поперечнике 1,24 мкм (в контроле -0,54 мкм). В 48 - 60 лет удьтраструктура клеток эндотелия не отличалась от таковой в контроле.

Электронномикроскопическое исследование эндотелия роговицы доноров, погибших от отравления карбофосом или дихлофос.ом, показало, что высота клетки эндотелия неравномерная - в 28 лет

- от 1,97 до 3,43 мкм (в контроле - 4,2 - 4,38 мкм) и в 50 лет

- от 5,5 до 7,5 мкм (в контроле - 3,2 - 4,5 мкм). Цитоплазма-тический матрикс нередко был уплотнен, а митохондрии в состоянии выраженного отека с повреждением крист. Отмечена конденсация хроматина я ядре.

При отравлении алкоголем независимо от возраста найдена неравномерная толщина клеток эндотелия и появление значительных щелей между клетками. Нарастал отек митохондрии, кристы в них были разруиены, а внутренняя и наружная мембраны митохондрий повреждены. Отек и деструкция митохондрий приводили к формированию гигантских митохондрий протяженностью 1,8 мкм (в контроле -1,065 кмк), в поперечнике 1,6 мкм (в контроле - 0,54 мкм). Часто такие митохондрии сливались с межклеточными щелями. Контуры ядра были изрезаны, в ядре грубые глыбки гетерохроматина. Итак, лишь у лиц старше 40 лет при отравлении снотворными и психотропными препаратами состояние эндотелия рогоницы не отличается от контроля. При отравлении этими препаратами у лиц моложе 40 лет и в наибольшей мере при отравлении фосфорорганическкми соединениями и алкоголем в эндотелии независимо от возоаста найдены выраженные дистрофические изменения, которые обнаружены только на ультраструктурном уровне, что определяется кратковременностью патологического процесса.

Оптимальные характеристики эндотелия роговицы донора,

используемой для сквозной кератопластики

Состояние эндотелия роговицы донора является одним из важнейших факторов, определяющих качество донорского материала и, следовательно, исход операции сквозной кератопластики. Вопрос взаимосвязи состояния эндотелия роговицы и возраста донора еще не решен. Многие офтальмохирурги предпочитают при пересадках роговицы молодых доноров. Вместе с. тем, Bigar et al. /197б/, Singh et al./1985/, Brooks et al. /1989/ показали, что роговицы пожилых доноров приживаются и дают прекрасные результаты.

Нами выявлено, что статистически достоверное снижение плотности клеток эндотелия и величины ядра в средних, наиболее многочисленных и функционально активных клетках эндотелия происходит только у лиц старше 60 лет. Поэтому наибольшее падение я/ц, свидетельствующее о снижении уровня метаболических процессов в клетках, также найдено в возрасте старше 60 лет. В 61 - 80 лет несколько снижается количество малых клеток, возникающих, по-видимому, в результате митотичеекого деления клеток популяции и

уменьшается площадь ядра в них. Особенно заметно снижение этих параметров после 80 лет. В репаративных процессах у лиц старше 60 лет начинает превалировать гюлиплоидизирующий митоз - вариант нормальной пролиферации клеток и активизируются процессы внутриклеточной регенерации. В 6] - 80 лет и особенно старше ' 80 лет увеличивается вариабильность площади малых и средних клеток, появляются клетки большей плошади, т.е. увеличивается гетерогенность популяции эндотелия.

Вместе с тем, в популяции эндотелия доноров 20 - 80 лет сохраняется постоянное содержание средних клеток (61%), остается неизменной обнаруженная нами закономерность распределения клеток в зависимости от их площади: содержание клеток определенной площади в младшей возрастной группе в процентном отношении равно содержанию клеток, площадь которых на один класс (24 мкм2) выше, чем в последующей и характерна стабильность относительного объема лизосом в клетках эндотелия.

Таким образом, эндотелий роговой оболочки - это медленно стареющая ткань, в которой инволюционные изменения достоверно выявляются после 60 лет, но наиболее выражены у лиц старте 80 лет.

Чтобы обнаружить закономерности реакции популяции эндотелия роговицы в ответ на различные патологические воздействия мы изучили изменения эндотелия при острых и хронических заболеваниях организма от 20 до 90 лет. Обнаружено, что при различной патологии лишь в 20 - 40 лет по сравнению с лицами старшего возраста и контролем в популяции эндотелия происходят значительные клеточные потери, увеличение площади средней клетки, уменьшение величины ядра в больших, средних и малых клетках, что ведет к падению я/ц - показателя, свидетельствующего о снижении баланса метаболических процессов между ядром и цитоплазмой в клетках. Помимо того, лишь в 20 - 40 лет в популяции эндотелия значительно нарастает плеоморфизм, в основном, за счет увеличения численности 4-5 гранных клеток, клеток с большей энергией поверхностного натяжения, чем гексагональные клетки /Suda, 1984/, быстрее элиминирующихся из популяции.

Таким образом, популяция эндотелия в 20 - 40 лет наиболее бурно реагирует на различные патологические воздействия.

При острых и хронических заболеваниях значительные изменения в популяции происходят и у лиц старше 80 лет. Увеличивается площадь ядра клетки, что ведет к нарастанию я/ц. Кроме того, после 60 - 80 лет по сравнению с нормой существенно снижается количество полиплоидных клеток, т.е. подавляются пролифератяв-ные способности клеток эндотелия. Таким образом, результаты исследования еще раз подтверждают, что наиболее устойчивым к различным патологическим воздействиям является эндотелий доноров 40 - 60 лет.

Согласно приказу МЗ СССР № 88 от 16.02.54 г. для сквозной кератопластики можно использовать роговицы лиц, погибших от острых отравлений препаратами, действющими на жизненно-важные центры. При отравлении снотворными и психотропными препаратами в 20 - 40 лет на ультраструктурном уровне выявлены значительные, в сравнении с контролем, изменения клеток эндотелия: более выраженный отек клеток с увеличением их высоты, межклеточные щели, отек митохондрий с разрушениемкрист в них. В 40 - 60 лот изменений в популяции в сравнении с контролем не происходит. При отравлении фосфорорганическими веществами, в сравнении с контролем (28 - 72 года),в клетках эндотелия на ультраструктурном уровне обнаружены грубые деструктивные изменения: клетки неравномерной толщины, электронная плотность цитоплазмы усилена, митохондрии в состоянии отека с разрушением криет, ядро клетки было деструктурировано. При остром отравлении алкоголем (24 -62 года) обнаружены признаки нарушения гемато-офтальмического барьера, а в клетках эндотелия достаточно грубые ультраструктурные изменения: неравномерная высота клетки, щели между отдельными клетками, выраженный отек митохондрий с разрушением крист, гигантские вакуоли, в ядре - грубые глыбки гетерохроматина. Следовательно, только в роговице доноров старше 40 лет, погибших от отравления снотворными и психотропными препаратами, ультраструктура клеток эндотелия была аналогичной контролю, во всех остальных группах доноров дистрофические изменения были более выражены.

Итак, исходя из характеристики популяции эндотелия оптимальными для сквозной кератопластики являются роговицы доноров

40 - 60 лет, умерших от сердечно-сосудистой патологии или погибших от случайных травм, и роговицы доноров старше 40 лет, погибших от отравления снотворными и психотропными препаратами.

Эндотелий роговицы - индикатор качества операций на

глазном яблоке и трофики органа зрения в целом

Репаративные процессы в эндотелии роговицы человека осуществляются, в основном, в результате внутриклеточной регенерации с увеличением площади клетки и ее миграций. У низших млекопитающих - кроликов,после травмы, локального ожога роговицы кролика 2,5% раствором ИаОН, в популяции обнаружены клетки, синтезирующие ДНК! (исследование по включению Н3-тимидина): через I сутки 18,9 4- 2,22; через 3 суток 7,1 _+ 1,56 клетки, а через 7 суток они не выявляются. Кроме того, клетки эндотелия формируют ретроксрнеальную мембрану. Если деструкции подвергается вся популяция эндотелия при тотальном ожоге роговицы щелочью, по завершении процессов регенерации внутреннюю поверхность лейкомы выстилают клетки неправильной полиглональной формы, которые также формируют ретрокорнеальную мембрану. Однако они не способны синтезировать структуры типа десцеметовой мембраны, что генетически присуще только эндотелию. Такие структуры не обнаружены нами и при формировании ретропротезной мембраны после сквозного кератопротезирования бельм, клеточные элементы которой представлены фибробластами. Следовательно, при полном разрушении эндотелия роговицы возможна трансформация фибробластов в клетки, имитирующие эндотелий.

Несмотря на различия пролиферативных способностей эндотелия роговицы кролика и человека, кролик используется в попытках активизировать пролиферацию эндотелия. После повреждения эндотелия и облучения роговицы гелий-неоновым лазером длиной волны 632,8 нм при плотности мощности потока 100 мкВт/см2 в течение 5 минут (I сеанс) нами обнаружено, что площадь повреждения эндотелия уменьшалась на 1/3 в сравнении с контролем. По окончании курса облучения (6 сеансов) дефектов эндотелия не найдено. Однако в контроле клетки эндотелия имели неправильную форму и разнообразные размеры, электронная плотность цитоплазмы части клеток

была снижена, а количество органелл в них уменьшено. В клинике при вторичной ЭЭД после 6 сеансов облучения острота зрения пациентов достоверно увеличивалась на 0,24,толщина роговицы уменьшалась на 76 - 107 мкм, а ее чувствительность повышалась на 20-30% в основном при I и П стадиях ЭЭД (классификация Дронова М.М., 1978). Эффект сохранялся до 6 месяцев. Однако плотность клеток не изменялась: до лечения - 968 _+ 20 кл/ммг, после лечения - 1200 + 25 кл/ммг, Р > 0,05. Следовательно, активации ми-тотического деления под воздействием аргонового лазера в роговице человека не происходит, активизируется лишь внутриклеточная регенерация.

Одним из важнейших тестов степени травматичное™ хирургических вмешательств на глазном яблоке, а также биосовместимости различных полимерных материалов, используемых в офтальмохкрур-гии, является состояние эндотелия роговицы животных и доноров в эксперименте и эндотелия роговицы пациентов в клинике.

Нами было показано, что степень повреждения эндотелия при экстракции катаракты методом факоэмульсификации прямо пропорциональна длительности воздействия ультразвука и количеству используемой ирригационной жидкости. Ирригация 15 - 20 мл физиологического раствора со скоростью 0,1 - 0,15 мл/с вызывала гибель 14% клеток популяции. Увеличение объема ирригации до 50 мл при той же или большей скорости приводило к гибели 25 - 37% клеток эндотелия. Экспозиция ультразвука 20 с сопряжена с потерей П% клеток популяции, а при окспозиции 20 - 60 с и 60 - 108 с соответственно потеря клеток увеличивалась до 15 и 36%.

Обнаружено, что способ фиксации ИОЛ при артифакии отражается на степени повреждения эндотелия. Наименьшее повреждение вызывала заднекамерная Й0Л по сравнению с переднекамерной ИОЛ и ирис-клипс-линзой (ИКЛ). Это связано с временным или постоянным контактом переднекамерной ИОЛ и ИКЛ с популяцией эндотелия. Поскольку лучшей является интракапсуляюная фиксация ИОЛ нами подробно изучена величина и структура различных отделов капсулы хрусталика человека в зависимости от возраста, наличия и степени зрелости катаракты и рефракции пациента. Найдено неоавномер-ное утолщение отдельных зон переднего отдела капсулы хрусталика

и ис.тончекие заднего ее отдела, особенно после 60 лет. При этом происходило огрубение нитей коллагена, формирующих капсулу и их утолщение. Ядерная катаракта не отражалась на структуре и толшине капсулы, при кортикальной катаракте выявлено истончение капсулы с развитием в ней дистрофических изменений. Миппическая рефракция не влияла на структуру и толщину переднего отдела капсулы хрусталика, но вызывала утолщение заднего отдела капсулы в ходе прогрессирования близорукости без заметного нарастания дистрофических изменений в ней. Это приводило к усилению механической прочности капсулм в связи с накоплением в ней коллагена. Все эти данные позволили выявить оптимальные зоны вскрытия передней капсулы хрусталика при экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации ИОЛ (оптимальная - 2,8-3,0 мм, возможная - 5,1-7,3 мм) и не опасаться за состояние задней капсулы при миопии.

Кроме того, обнаруженные нами изменения сосудистой системы радужной оболочки и цилиарного тела - эктазия сосудов со стазом крови в них и повышение проницаемости сосудов после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ - не могут но отражаться на составе влаги передней камеры, а тем самым и на метаболизме эндотелия роговицы. Восстановление структуры и функции сосудистой сети к 6 месяцам сопровождалось стабилизацией популяции после этой операции. Вместе с тем, степень проницаемости сосудов радужной оболочки и цилиарного тела должна зависеть от исходного состояния соединительной ткани в целом и сосудистой стенки в частности. Так, при синдроме Марфана, когда в строме роговицы и здвен-тииии ее сосудов отмечено накопление коллагена, восстановление проницаемости сосудистой стенки при имплантации ИКЛ происходило раньше, уже через 3 месяца после операции.

Нами выявлено, что иридоциклит различной этиологии, в частности при болезни Бехчета, не связанный с операционной травмой, приводит к повреждению эндотелия и снижению его плотности. При морфологическом исследовании глаз, онуклеированных в связи с осложнениями после операции экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, найдено, что иридоциклит усиливая повреждение эндотелия.

Нами доказано, что протектор эндотелия Визитил или его модификация Визитон, после введения в переднюю камеру кроликам

но вызывал каких-либо изменений в популяции эндотелия роговицы, а использование его при операциях экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ уменьшало повреждение эндотелия и снижало процент потери клеток после операции. Для уменьшения травмы эндотелия в ходе таких операций необходимо также применять ирригационный раствор только с рН, соответствующей влаге передней камеры.

Препарат Кадекс, используемый при экстракции незрелой катаракты для максимального выведения прозрачных хрусталиковых масс, как показано нами в эксперименте на кроликах и в клинике, не вызывает повреждение эндотелия. Процент потери клеток после операции определяется лишь операционной травмой.

Перфторуглероды (ПФД), имеющие высокий удельный вес, вводят в стекловидное тело при оперативном лечении тяжелых отслоек сетчатки. В афакичных глазах ПФД может поступать в переднюю камеру, вызывая дистрофические изменения в эндотелии.Появляются клетки разнообразной величины и формы, на поверхности их обнаруживаются микроворсинки, происходит нарушение целостности ци-топдазматических мембран части клеток. Поэтому необхопим тщательный контроль за отсутствием ПФД в передней камере после операции.

При сквозной кератопластике установлено, что длительность контакта эндотелия трансплантата роговицы с воздухом прямой пропорциональна степени его повреждения. Поэтому рекомендовано сначала готовить ложе реципиента, а затем выкраивать роговичный трансплантат. Особенности техники сквозной кератопластики отражаются на степени травмы эндотелия трансплантата. В эксперименте установлено, что при наложении первого узлового шва в большей мере повреждается эндотелий нижнего, более подвижного в этот момент, отдела трансплантата. Это определило необходимость создать и использовать устройство для фиксации нижних отделов трансплантата в ходе операции.

Эндотелий является индикатором толерантности тканей глаза к полимерным материалам, используемым в офтальмологии. В эксперименте на кроликах при имплантации ИОЛ и искусствснной радужки, изготовленных из сополимеров коллагена, повреждений в популяции эндотелия не обнаружено. Это свидетельствует об их высокой биосовместимости и возможности применения в клинике.

Популяция эндотелия отпажает качество рефракционных опеса-ций. Обнаружено, что не только характер рубца, но и состояние эндотелия под ним зависит от качества режущего инструмента, применяемого в ходе операции. При выполнении кератотомии лезвием фирмы Beaver в осложненных случаях под кератотомическим рубцом в эндотелии обнаружены дистрофические изменения: снижение электронной плотности цитоплазмы клеток, уменьшение содержания овга-нелл в них, митохондрии в состоянии отека.

Метаболизм эндотелия тесно связан с кровоснабжением оболочек глаза. При тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей, когда дистрофические изменения в сетчатке очевидно приводят к высвобождению факторов роста, в области угла передней камеры и на поверхности радужной оболочки помимо формирования фкбровас-кулярной мембраны нами обнаружен эндотелий роговицы и структуры типа десцеметовой мембраны под ним. В результате возникает вторичная глаукома.

Следует отметить, что зона, в которой происходит новообразование сосудов на поверхности радужной оболочки в этих случаях тесно связана с изменением структуры соответствующей задней длинной цилиарной артерии, сужением ее просвета, утолщением стенки с накоплением в ней коллагена.

Нарушения гемодинамики существенны и в патогенезе первичной глаукомы. Нами показано, что в начальной стадии глаукомы в сосудах цилиарного тела, радужной оболочки и лимбальной зоны преобладает повышение проницаемости, которое в поздних стадиях заканчивается их гиалинозом и склерозом. При этом в начальной стадии процесса, когда отток по передним путям затруднен, в результате трансформации фибробластов в миофибробласты усиливается ооток внутриглазной жидкости по задним путям. Все это позволило обосновать операцию - глубокую склерэктомию /Федоров С.Н. с соавт., 1982/, которая ведет к улучшению оттока внутриглазной жидкости по задним путям, создавая шунт между влагой передней камеры и сосудами цилиарного тела. В цилиарном эпителии при глаукоме развивается гидропическая дистрофия с уменьшением числа клеток цилиарного эпителия. Все это не может не отразиться на переднекамерной влаге, а следовательно и на эндотелии роговицы. Итак, снижение плотности клеток эндотелия при глаукоме

связано не только с воздействием повышенного внутриглазного давления, но и с причинами, приводящими к его повышению.

Для улучшения гемодинамики глаза в целом при различной патологии, в том числе и при глаукоме производится перевязка и пересечение поверхностной височной артерии /Шилкин Г.Л., 1979/. Нами обнаружено, что в результате происходит перераспределение кровотока, .усиление кровоснабжения глаза по глазничной артерии и улучшение метаболизма оболочек глаза. Однако эффективность операции связана с возрастными изменениями перевязанного сосуда, так как его просвет у лиц старше 75 лет уменьшался в 2 раза.

Таким образом, популяция эндотелия роговицы пациента отражает состояние глаза в целом.

Активация митотического деления в иопуляции эндотелия

роговицы

Эндотелий при злокачественных опухолях различной локализации

Митотическое деление клеток эндотелия в роговице глаза взрослого человека ранее наблюдали очень редко и не придавали значения тому факту, что активация пролиферации эндотелия отмечена при злокачественных опухолях /Kaufman et al., 1965; Olsen et al., 1984/.

При злокачественных новообразованиях, локализованных в глазу и вне глаза, в клетках популяции нами обнаружены фигуры митоза - по I на роговицу в 5 роговицах из 92 при раке различной локализации и 1-2 на роговицу в 10 роговицах из 30 при ме-ланоме сосудистого тракта глаза. Плотность клеток эндотелия возрастала: 2416 кл/мм2 при меланоме хориоидеи, 2515 кл/мм2 при меланоме цилиарного тела, в контроле в 41 - 60 лет 2160 кл/мм2 (Р < 0,05); при раке в 41 - 60 лет 2933 кл/мм2, в контроле 2160 кл/мм2 (Р < 0,05), а в 6Т - 80 лет соответственно 2271 кл/мм2 и 1975 кл/мм2 (Р > 0,05). Площадь средней клетки уменьшалась: при меланоме сосудистого тракта 296 - 306 мкм2, в контроле в 40 - 60 лет 363 мкм2 (Р < 0,05); при раке различной локализации в 41 - 60 лет 264 мкм2, в контроле 363 мкм2 (Р < 0,05), а в 61 - 80 лет соответственно 338 мкм2 и 399 мкм2 (Р > 0,05). Достоверное увеличение плотности клеток эндотелия

и снижение площади средней клетки при злокачественных опухолях в 40 - 60 лет и лишь тенденция в этом направлении а 61 - 80 лет указывает на влияние возрастных особенностей на пролиферацию эндотелия и при изменении процессов гомеостаэа.

Таким образом, нами получены бесспорные доказательства активации митотического деления клеток эндотелия при злокачественных опухолях различной локализации в глазу и вне глаза.

При меланомах сосудистого тракта глаза и при раке различной локализации в сравнении с нормой в популяции происходило накопление числа малых клеток: при меланоме хориоидеи-13,9, меланоме цилиарногр тела-17,9, а в контроле в 41 - 60 лет - 7 клеток на 100 клеток эндотелия (Р < 0.05); при раке различной локализации в 40 - 60 лет - 30,4, в контроле-7, в 61 - 80 лет соответственно 29,5 и 5 клеток на 100 клеток эндотелия (Р < 0,05). Это также свидетельствует об усилении митотического деления в эндотелии. Численность больших клеток наоборот уменьшалась: в 20 - 40 лет при меланоме хориоидеи-7,3, при раке различной локализации - 2, а в контроле - 23 клетки на 100 клеток эндотелия (Р < 0,05), в 61 - 80 лег при раке - 13,5 клетки, в контроле -25,5 клеток на 100 клеток эндотелия (Р < 0,05). Следовательно, при стимуляции митотической активности эндотелия процессы внутриклеточной регенерации, сопровождающиеся увеличением площади клетки, занимают меньший удельный вес.

При злокачественных новообразованиях любой локализации я/ц во всех клетках популяции по сравнению с контролем оставалось стабильным, являясь показателем стабильности метаболических процессов в эндотелии.

Численность клеток с тетраплоидным ядром в популяции при опухолях по сравнению с контролем не изменялась, а содержание двухядерных клеток с диплоидными ядрами уменьшалось очевидно в связи с активацией митотического деления клеток и снижением интенсивности полиплоидизирующего митоза, характерного для эндотелия в норме.

В эндотелии при опухолях усиливался клеточный плеоморфизм. Однако достоверное увеличение содержания 4-5 граниых и 7-8 гранных клеток происходило только при раке различной локализации: в 40 - 60 лет 427 кл/ммг 4-5 гранных клеток и 183 кл/мм2 7-8

гранных клетки (в контроле соответственно 200 кл/мм2 и 65 кл/ммг); в 61 - 80 лет 395 кл/мм2 4-5 гранных клеток и 187 кл/мм2 7-8 гранных клетки (в контроле соответственно 212 кл/ мм2 и 43 кл/мм2).

Итак, при злокачественных опухолях происходит активация пролиферативных процессов в популяции эндотелия роговицы. Это очевидно связано с выработкой клетками опухолей факторов роста /Folkman, 1977/ и свидетельствует о возможности активации мито-тического деления клеток популяции. Полученные результаты можно также использовать как дополнительный диагностический тест при злокачественных новообразованиях различной локализации и динамическом наблюдении за такими пациентами после лечения, а также следует учесть при оперативных вмешательствах на глазах онкологических больных, при выполнении диагностических манипуляций больным с внутриглазными опухолями и при локальной экецизии ме-ланом сосудистого тракта.

Эндотелий при сахарном диабете

При сахарном диабете в крови и в глазу больных также обнаружены факторы роста /Glasser et al., 1980 ; Merinee et al., 1983 ; Hayreh et al., 1985 ; Sivalingam et al., 1990 и др./. В эндотелии доноров 60 - 80 лет, страдавших сахарным диабетом П типа средней и тяжелой степени нами найдены ядра клеток в различных фазах митотического цикла, по 2-3 фигуры митоза на роговицу и клетки, в цитоплазме которых 3-4 центриоли, т.е. ядра этих клеток в стадии G^ готовы к вступлению в митоз. При диабете средней и тяжелой степени обнаружено резкое увеличение плотности клеток эндотелия: при диабете средней и тяжелой степени 2463 кл/мм2 и 2470 кл/мм2, а при легкой степени и в контроле 1945 кл/ммг и 1975 кл/ммг (Р < 0,05). В результате плотность клеток этих доноров в 60 - 80 лет соответствовала плотности эндотелия в 20 - 40 лет контрольной группы (2324 кл/мм2). Площадь средней клетки при диабете средней и тяжелой степени уменьшалась до 285-290 мкм, а при легкой степени и в контроле составила 399 мкм2 (Р < 0,05), что четко выявлено на гистограммах. При диабете средней и тяжелой степени также резко нараста-

ло количество малых клеток - 13-15 клеток, в то время как при диабете легкой степени и в контроле - 5 клеток на ТОО клеток эндотелия (Р < 0,05), а численность больших клеток падала: при диабете средней и тяжелой степени - II клеток, а при легкой степени и в контроле - 25 клеток на 100 клеток эндотелия (Р < 0,05). Следовательно, в популяции усиливалась митотическая активность клеток и снижался удельный вес внутриклеточной регенерации .

Таким образом, впервые получены доказательства активации митотического деления эндотелия роговицы при сахарном диабете.

При сахарном диабете средней и тяжелой степени в популяции эндотелия нарастало количество полиплоидных клеток: обнаружено 30 двухядерных клеток с диплоидными ядрами и 300-390 клеток с одним тетраплоидным ядром, а при диабете легкой степени и в контроле соответственно 4-6 и 35-43 таких клетки в двух взаимно-перпендикулярных осях на роговицу (Р < 0,05). Это очевидно связано с длительным и постоянным воздействием факторов роста, активизирующих пролиферацию.

При морфологическом исследовании глаза в целом ни в одном случае нами не обнаружено пролиферативной диабетической ретинопатии и рубеоза радужной оболочки. Следовательно, активация пролиферации эндотелия роговицы при сахарном диабете происходит еще до тяжелых проявлений диабета в органе зрения.

При сахарном диабете в сравнении с контролем был найден выраженный клеточный плеоморфизм. Шестигранные клетки нередко имели неправильную форму. Увеличивалось количество 7-8 гранных клеток: при диабете II2-II4 кл/мм2, в контроле 43 кл/ммг (Р < 0,05). Кроме того, при диабете средней и тяжелой степени по сравнению с контролем содержание малых клеток увеличивалось в 3 раза, число больших клеток уменьшалось более чем в 2 раза. Нарастание плеоморфизма и дисбаланс клеток различной величины при диабете средней и тяжелой степени ведет к снижению стабильности монослоя эндотелия /Suda, 1984/ и неадекватной реакции на травму /Беляева М.И. с соавт., 1986; Pardos et al., 1980; Aaberg, Т984/.

Площадь ядра клеток эндотелия, определяющая жизнедеятельность клетки /Саркисов Д.С., 1987/ при диабете не изменялась.

Однако отмечено снижение электронной плотности цитоплазмы отдельных клеток, большое количество вакуолей в них, отек и деструкция митохондрий, распад хроматина в ядре. Это очевидно связало с перманентной стимуляцией эндотелия и изменением состава влаги передней камеры при диабете.

Таким образом, впервые доказано, что при диабете средней и тяжелой степени возрастает митотическая активность клеток эндотелия. Одновременно увеличивается клеточный плеоморфизм, полиме-гетизм, а на ультраструктурном уровне выявлены клеточные элементы в состоянии дистрофии. Это свидетельствует о дестабилизации популяции с нарушением функции части клеток. Факт стимуляции ми-тотической активности при сахарном диабете и злокачественных опухолях позволяет обосновать целенаправленный поиск способов активации репаративпых процессов б эндотелии роговицы человека.

Активация пролиферации эндотелия роговицы человека

У человека при злокачественных опухолях и сахарном диабете, т.е. при активации факторов роста активизируется и митотическое деление эндотелия роговицы. Один из представителей группы факторов роста - фибробластический фактор роста, полипептид, аффинно связанный с гепарином. Он активизирует пролиферацию эндотелия роговицы животных in vitro и in vivo /Gospodarowicz et al., 1977, T98I; Landshrcan et al., 1987 и др./, приматов и человека in vitro /Nayak et al., 1984, 1986/'. Однако факторы роста пока не применяются в клинике, так как не доказана их надежность и безопасность. Возможна опосредованная активация факторов роста. Фибробластический фактор роста можно освободить из десцеметовой мембраны быка и базальной мембраны сосудов кролика /Bashkin et al., 1989; D'Amore, 1990/. Однако процессы ангиогенеза в роговице кролика можно активизировать только комплексом гепарина с ионами меди /Raju et al., 1984/. Ионы меди мобилизуют эндотелий сосудов /Мс Auslan et al., 1980/ и стимулируют синтез коллагена-зы нейтрофильными лейкоцитами, которая воздействует на базаль-ную мембрану эндотелия /Lin, Chen, 1992/, запуская механизм ангиогенеза.

Мы предположили возможность стимуляции пролиферации эндотелия роговицы человека комплексом гепарина с ионами меди. Препарат был выделен с помощью гель-хроматографии на колонке, заполненной сефадексом G-25 уравновешенной водой. Фракцию комплекса определяли спэктрофотоиетрически при длине волны 237 нм. Для получения комплекса использовали 5 мл гепарина, содержащего 5000 Е,Ч гепарина в I мл, 10 мл 0,1 И трис -НС1 буфера рН 7,5 и 30 мг CuSO^Sf^O. В 1 мл полученного злюата содержалось 200 ЕД гепарина и 0,2 мг Си+4\

После инъекции 0,3 мл препарата в исходной концентрации и концентрации, уменьшенной в2-3 раза в переднюю камеру глаза кролика через I сутки в 50% случаев возникал легкий отек роговицы и некоторое увеличение ее толщины, полностью исчезавшее чсоез 2-3 суток. Изменений других оболочек глаза не выявлено. Через 2 суток в эндотелии наряду с микродефектами отмечена бурная пролиферация: фигуры митоза и структуры типа "сосудистых почек", которые возникают в ходе ангиогенеза. При уменьшении концентрации препарата в 10 - 100 раз реакции со стороны роговицы и других оболочек глаза не наблюдали.

Для выявления возможности активации пролиферации поврежденного эндотелия использовали препарат в концентрации 100 ЕЛ гепарина и 0,002 мг (2/1 д) Си++ в I мл на 0,15 М фосфатном буфере рН 7,4, поскольку безопасная для глаза концентрация CuSO^ менее /Мс Gahan, 1986/.

Через 2 суток после травмы эндотелия роговицы кролика методом замораживания жидким азотом и введения 0,3 мл препарата в перенюю камеру площадь повреждения эндотелия в опыте п сравнении с контролем (введение физиологического раствора) уменьшалась в 2-4 раза.

Через 7 суток после травмы эндотелия роговицы доноров 20 -40 лет методом замораживания - оттаивания жидким азотом и последующего помещения в культуральную среду, содержащую предложенный нами препарат, в отличие от контроля вся внутрняя поверхность роговицы была выстлана эндотелием. В контроле пласт эндотелия выявляли лишь на крайней периферии, площадь роговицы донора, лишенная эндотелия, достигала 10,3 мм2. Плотность клеток эндотелия

(ПЭЮ в опыте на периферии (2439 - 2275 кл/мм2) приближалась к контролю (2232 - 2215 кл/ммя), а в зоне повреждения и в парацент-ральной зоне заметно увеличивалась, достигая соответственно 2873 - 2500 кл/мм2 и 3436 - 2520 кл/мм2 (Р < 0,05). Площадь клетки в этих зонах опытных глаз по отношению к контрольным (448 + _+ 34 мкм2) уменьиалась: в центральной части 348 + 16 мкм2, в парацентральной - 292 + 12 мкм2 (Р < 0,05), а на периферии в опытных глазах (410 + 24 мкм2) имела тенденцию к. уменьшению. Клетки эндотелия роговицы в зоне повреждения после стимуляции пролиферации эндотелия по ульгряструкт.уре можно было подразделить на 2 группы: клетки типа эмбриональных и высокодифферении-рованные клеточные элементы. Итак, полученные нами результаты свидетельствуют об активизации пролиферации эндотелия роговицы человека in vitro под воздействием предложенного нами препарата. Проведенное исследование позволило перейти к клиническому испытанию препарата.

На 50 глазах пациентов 60 - 70 лет после экстракапсулярной экстракции старческой катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ модели Т-28 по окончании операции в переднюю камеру вводили 0,2 - 0,3 мл препарата, содержащего 100 ЕД гепарина и 0,002 мг Си++ в I мл сбалансированного солевого раствора при рН 7,4. Отличий в течении послеоперационного периода от обычного не обнаружено. ПЭК изучали через I и 2,5-3 месяца после операции. Исходная плотность составляла 2178 +_ 13,1 кл/мм2, после операции через I месяц - 2004 + 14.5 кл/мм.*, через 2,5-3 месяца - 1998 + + 16,2 кл/мм2. Процент потери клеток через I месяц 7,8%, через 2,5-3 месяца 8,3%. В контрольной группе больных (15 глаз) производилась такая же операция без применения нашего препарата. ПЭК до операции была такой же (2174 + 12 кл/мм2), после операции через I месяц-1876 + 17 кл/мм2, через 2,5-3 месяца - 1865 + + 19 кл/мм2. Процент потери клеток через I месяц составил 9,14%, через 2,5-3 месяца - 12,5 - 14,2%, следовательно потеря клеток

эндотелия после операции уменьшалась на 30-40%.

* *

*

Таким образом, популяция эндотелия роговицы - это долго живущая и медленно стареющая ткань, в которой первые признаки инволюционных изменений обнаруживаются у лиц старше 60 лет и особенно выражены старше 80 лет. При этом эндотелий в 40 - 60 лет наиболее стабилен и в наименьшей степени реагирует на различные патологические воздействия. Все это позволяет рассматривать популяцию доноров 40 - 60 лет оптимальной для сквозной кератопластики.

Низкая пролиферагивная способность эндотелия, чуткая реакция на различные повреждающие воздействия и нарушение трофики оболочек глаза определяют возможность использовать популяцию эндотелия как индикатор состояния глазного яблока.

Активацию пролиферации эндотелия можно вызвать с помощью факторов роста. Примером тому является читотическое деление в популяции эндотелия при злокачественных опухолях различной локализации и сахарном диабете. Предложенный нами препарат, очевидно, опосредованно активирующий фибробластический фактор роста, снижает потерю клеток эндотелия после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на 30 - 40% и представляет собой перспективное направление в активации репаративных процессов в популяции после повреждения различного генеза.

ВЫВОДЫ

I. Эндотелий роговицы человека - это медленно стареющая ткань, в которой достоверное снижение плотности клеток эндотелия и уменьшение величины ядра в клетке (первые признаки возрастных изменений) начинают выявляться лишь у лиц старше 60 лет, однако вплоть до 80 лет в клетках сохраняется стабильная активность ферментов лиэосом, а в популяции в целом высокое и постоянное (61%) содержание средних по площади клеток, составляющих основную массу популяции, стабильное содержание (16%) клеток правильной шестригранной формы и четко выраженная закономерность соотношения клеток различной площади.

2. В ходе эмбрионального развития до 40 недель популяции эндотелия свойственна достаточно высокая митотическая активность, которая однако не оказывает существенного влияния на общее количество клеток в популяции и сопровождается снижением плотности клеток эндотелия в I мм2 в связи с ростом роговицы. Снижение митотической активности эндотелия наступает к моменту рождения, а почти полное затухание ее наряду со стабилизацией параметров в поиуляции - к I году.

3. Репаративные процессы в эндотелии роговицы взрослого человека осуществляются помимо внутриклеточной регенерации посредством полиплоидизирующего митоза - варианта нормальной пролиферации клеток, который приводит к формированию функционально активных и длительно живущих тетраплоидных клеток. Этот процесс особенно усиливается после 60 лет, компенсируя физиологическую убыль клеток.

4. Популяция эндотелия лиц 20 - 40 и старше 80 лет в наи-больией степени реагирует на различные патологические воздействия. При острых (перитонит, менингококцемия и др.) и хронических (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и др.) заболеваниях по сравнению с нормой в возрасте 20 - 40 лет происходит значительное снижение плотности клеток, увеличение площади основной в популяции, средней клетки и уменьшение ядра в клетках, а у лиц старые 80 лет увеличение ядра в клетках.

5. Популяция эндотелия роговицы доноров 40 - 60 лет наиболее устойчива при отравлении снотворными и психотропными препаратами, по сравнению с контролем структура эндотелия практически не меняется. Отравление этими препаратами у лиц моложе 40 лет, отравление фосфорорганическими соединениями и этиоловым алкоголем независимо от возраста приводит к заметным дистрофическим изменениям в популяции эндотелия.

6. В соответствии с особенностями структуры эндотелия оптимальными для сквозной кератопластики являются роговицы доноров 40 - 60 лет, погибших от случайных травм, острого отравления снотворными и психотропными препаратами и умерших от сердечнососудистой патологии, поскольку в популяции эндотелия в этом возрасте еще не выявляются процессы старения и при воздействии различных патологических агентов эндотелий наиболее устойчив.

7. Экспериментально обоснован комплекс мероприятий, позволяющих снизить повреждение эндотелия роговицы при оперативных вмешательствах на глазном яблоке, экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ и сквозной кератопластике, и улучшить гемодинамику глаза в целом и трофику эндотелия роговицы в частности.

8. Низкоинтенсивное гелий-неоновое лазерное излучение с плотностью мощности потока 100 мквт/см2 при длине волны 632,8 им, обладающее способностью активизировать ДНК в клеточных элементах, усиливает пролиферативные процессы в роговице кролика. В эндотелии роговицы человека, обладающего очень низкой митотической активностью, активизируется лишь внутриклеточная регенерация, а плотность клеток эндотелия не изменяется.

9. При раке различной локализации, мсланоме хориоидеи и ци-лиарного тела и сахарном диабете средней и тяжелой степени - общей патологии, сопровождающейся синтезом и активацией факторов роста - резко возрастает митотическая активность эндотелия роговицы человека. В популяции обнаруживаются фигуры митоза, достоверно возрастает плотность клеток эндотелия, нарастает содержание малых клеток - продукта митотического деления клеточных элементов, и снижается численность больших клеток, возникающих в результате внутриклеточной регенерации.

10. Препарат, включающий 100 ЕД гепарина и 0,002 мг Си++

в I мл сбалансированного солевого раствора при рН 7,4 при введении в переднюю камеру активизирует пролиферацию поврежденного эндотелия: у кроликов зона дефекта эндотелия после травмы по сравнению с контролем уменьшается в 2-4 раза, у донора при помещении роговицы после травмы в культуральную среду дефект эндотелия в отличие от контроля не обнаруживается при высокой плотности клеток эндотелия в зоне повреждения, у пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации заднекамер-ной ИОЛ процент потери клеток уменьшается с 8,3% до 12,5 - 14,2%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО "ГЕКЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров С.Н., Ронкина Т.И., Явишева Т.М. Эндотелий роговицы человека в норме и патологии. И., 1993 - 126 с.

2. Ландшман Н.К., Ронкина Т.И. Состояние эндотелия роговицы после локального ожога ее щелочью //Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. научн.тр. - Куйбышев, 1972. - С. 303-307.

3. Ронкина Т.И., Багров С.Н. Морфо-функциональное состояние переднего отдела глаза после локального ожога роговой оболочки щелочью //1У съезд офтальмологов СССР: Материалы.- М., 1973. - С.370-372.

4. Ландшман Н.К., Ронкина Т.И. Источники формирования рет-рокорнеальных пленок после ожогов роговиц щелочью //Офтальмол. журн. - 1973. - № 2. - С. 118-120.

5. Ронкина Т.Н. Гистогенез и значение ретрокорнеальной пленки, возникающей после ожога глаза щелочью //Офтальмол.журн.

- 1977. - № 6. - С.463-466.

6. Ронкина Т.И. Ультраструктура ретрокорнеальной пленки, возникающей после локального химического ожога едким натром // I съезд офтальмологов республик Средней Азии и Казахстана: Тез. докл. - Ашхабад, 1978. - С.222-224.

7. Ронкина Т.И., Багров С.Н, Морфологические осьовы регенерации роговицы после ожога щелочью //Проблемы патогистологи-ческой диагностики глазных болезней: Материалы первого совещания офтальмопатогистологов. - И., 1978. - С.94.

8. Ронкина Т.Н. 0 регенерации роговицы после локального ожога щелочью //Вестн.офтальмологии. - 1979. - № 3. - С.50-52.

9. Ронкина Т.И., Багров С.Н., Мороз З.И., Глазко В.И. Гистогенез и значение ретропротезной мембраны, возникающей после кератопротезирования бельм //Офтальмол.журн. - 1979. - к- 7.

- С. 425-427.

10. Пучков С.Г., Ронкина Т.И. Интраокулярные линзы после длительного пребывания в средах глаза //У Всесоюзный съезд офтальмологов: Тез.докл. - М., 1979. - С.153-154.

11. Глазко В.И., Ронкина Т.И. Морфологический анализ некоторых осложнений, возникающих после кератопротезирования бельм

/'/ Трети Национален конгрес по офтальмология: Материалы.- София,

1980. - С. 173-174.

12. Ронкина Т.Н., Иоффе Д.И. К дифференциальной диагностике меланобластом хориоидеи //Офтальмол.журн. - 1980. - № 4. -

С. 249-250.

13. Ронкина Т.И., Иоффе Д.И., Васин В.И. Изменения дренажной зоны склеры и радужной оболочки при открытоугольной глаукоме //'Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сб. научн.тр. - М.,

1981. - С. 8-17.

14. Ронкина Т.И., Багров С.Н., Глазко В.И., Мороз З.И. Морфологический анализ некоторых осложнений, возникающих после сквозного кератопротезирования //Актуальные вопросы микрохирургии и клинического применения лазеров в офтальмологии: Тез. докл. - .Уфа , 1981. - С. 17-19.

15. Ронкина Т.Н., Пучков С.Г., Багров С.Н. Интраокулярные линзы при длительном пребывании в средах глаза //Офтальмол. »урн. - 1982. - № 5. - С. 284-287.

16. Ронкина Т.Н., Васин В.И. Состояние задней капсулы при экстракапсулярной экстракции хрусталика и имплантации различных моделей интраокулярных линз //1У Всероссийский съезд офтальмологов: Тез.докл. - М., 1982. - С. 434-435.

17. Федоров СЛ., Иоффе Д.И. , Ронкина Т'.И. Антиглаукоматоз-ная операция - глубокая склерэктомия //'Вестн.офтальмологии

1982. - № 4. - С. 6-10.

18. Ронкина Т.И., Васин В.И., Кароев O.A. Структура задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте и при старческой катаракте //Хирургия катаракты: Сб.научн.трудов. - М., 1983. -

C.I12-118.

19. Ронкина Т.И., Багров С.Н. Особенности репаративных процессов в роговице после локального ожога ее щелочью //Московский НИИ микрохирургии глаза. - М., 1983. - 12 с. Деп. во ВНИИМЙ 1983 г. - Р Д - 6884.

20. Ронкина Т.Н., Багров С.Н. Особенности регенерации роговой оболочки при различных видах повреждения //Морфологические аспекты офтальмологии: Сб.научн.тр. - М., 1983. - С. 49-51.

21. Багров С.Н., Ронкина Т.И., Коросгелова Н.Ф., Пашино-ва Н.Ф. Состояние эндотелия роговицы после экстракции хрусталика методом факоэмульсификации п имплантации различных моделей интраокулярных линз /'/Морфологические аспекты офтальмологии: Сб. научн.тр. - М., 1983. - С. 62-64.

22. Федоров С.Н., Ронкина Т.И., Ивашина А.Я., Васин В.И., Курасова Т.П., Саркизова И.Б. Клинико-морфологический анализ трех случаев осложнений передней радиальной кератотомии при миопии высокой степени //Хирургические методы лечения близорукости: Сб.научн.тр. - К., 1984. - С.18-25.

23. Fyodorov S.N., Ioffe D.I., Ronkina T.I. Deep Sclerectomy: Technique and Mechanism of a nev antiglaucomatous procedure //Glaucoma. - 1984. - V.3. - N 6. - V.281-283.

24. Багров C.H., Ронкина Т.И. Морфометрия цилиарного тела при открытоугольной глаукоме //Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб.научн.тр. - И., 1984. - С.6-8.

25. Ронкина Т.И., Харасанян-Гаде А.А., Васин В.И., Иоффе Д.И., Кулешова Л.Ф., Багров СЛ. Трансформация фибробластов радужной оболочки в миофибробласты в ходе возрастной инволкшии и при глаукоме //Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб.научн.тр. - М., 1984. - С. 8-12.

26. Ронкина Т.И., Иоффе Д.И., Васин В.И.. Архипова Т.В. Ультраструктура сосудов радужной оболочки и дренажной зоны склеры при открытоугольной глаукоме //Офтальмол.журн. - 1984. - к- 4. - С. 43-46.

27. Федоров С.Н., Ронкина Т.И. Морфологический анализ причин энуклеации глаз после операции экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы //Вести.офтальмологии. - 1984. -Р 5. - С.21-25.

28. Ронкина Т.И., Пашинова Н.Ф. Реакция тканей глаза на имплантацию различных по способу фиксации моделей интраокулярных линз //Вестн.офтальмологии. - 1985. - № 6. - С.15-18.

29. Егорова Э.В., Ронкина Т.И., Чаброва Л.С., Борисова Л.И., Трубилин В.Н.,Струсова К.А. Сравнительная характеристика топографии капсулы хрусталика человека при катаракте на фоне близорукости высокой степени и эмметропии //Московский НИИ микрохирургии глаза. - М., 1985. - 13 с. Деп. во ВНИИМИ 1985 г., - № 9176.

30. Ронкина Т.И., Васин В.И., Кароев О.Л. Особенности ультраструктуры задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте и при различных видах катаракт //Офтальмол.журн. - 1985. - К? 6. - С. 358-361.

31. Ронкина Т.И., Борисова Л.М. Топография капсулы хрусталика при катаракте в глазах с миопией //УI Всесоюзный съезд офтальмологов: Тез.докл. - М., 1985. - C.IT4-II6.

32. Семенов А.Д., Сумская Л.В., Ронкина Т.И., Маг а рам о в Д.Д., Кишкиня В.Я. Клинико-морфологические аспекты применения гелий-неонового лазерного излучения в лечении вторичной ондоте-лиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки //Офтальмол. журн. - 1985. - № 8. - С.463-467.

33. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Малышев В.В., Науменко H.A. Состояние эндотелия в ходе эмбрионального развития человека // Хирургия роговой оболочки: Сб.научн.тр. - М., 1986. - C.T09-IT2.

34. Линнкк Л.Ф., Легошин В.А., Ронкина Т.И. Экспериментальное обоснование трансвитреального удаления опухолей сосудистой оболочки //Диагностика внутриглазных опухолей: Сб.научн.тр. -М., 1986. - С.П2-ГТ4.

35. Linnik L.F., Legoshin V.A., Ronkina Т.Т. Results of experimental study of endovitreal excision of choroidal tumors //Symposium Abstracts. - Bratislava, Chehoslovakia, I98fi. - p.39.

36. Ронкина Т.Н., Борисова A.M., Васин В.И., Иоффе Д.И. Изменения передней капсулы и эпителия хрусталика при близорукости средней и высокой степени //Экспериментальные исследования п офтальмологии: Сб.научн.тр. - М., I9S6. - С.74-78.

37. Ронкина Т.И., Багров С.Н. К вопросу о регенерации роговицы после локального ожога ее целочыо //Экспериментальные исследования в офтальмологии: Сб.научн.тр. - М., 1986. - С.31-35.

38. Копаева В.Г., Ронкина Т.Н., Лейкина С.Л., Явишева Т.М. Изменения заднего эпителия роговой оболочки донора после фиксации сквозного трансплантата //Московский НИИ микрохирургии глаза. - И., 1986. - 5с. - Деп. во ВНИИМИ 1986 г., - Х° I2I40.

39. Федоров С.Н., Ронкина Т.И,, Ивашина А.И., Васин В.И., Курасовн Т.П., Саркизоаа М.Б. Причины послеоперационных осложнений дозированной передней радиальной кератотомии //Вести, офтальмологии. - 1986. - № 2. - С.16-19.

40. Ронкина Т.Н., Пучков С.Г., Пашинова Н.Ф. Состояние роговой оболочки после имплантации различных по способу фиксации интраокулярных линз //Экспериментальные исследования в офтальмологии: Сб.научн.тр. - М., 1986. - С.27-31.

41. Ронкина Т.Н.. Мороз З.И., Багров С.Н., Лейкина С.Л., Пирятинский Б.Л., Васин В.И. Влияние физиологического раствора на задний эпителий роговицы трупных глаз //'Хирургия роговой оболочки: Сб.научн.тр. - М., 1986. - С.87-89.

42. Ронкина Т.Н., Васин В.И., Багров С.Н., Семенов А.Д., Сумская Л.В., Магарамов Д.А. Регенерация роговицы под воздействием гелий-неонового лазерного излучения //Хирургия роговой оболочки: Сб.научн.тр. - И., 1986. - С.52-55.

43. Егорова Э.В., Струсова К.А., Ронкина Т.И., Чаброва Л.С.

0 роли биомикроскопии в определении показаний к возможности дозированного рассечения передней капсулы и ее использования для фиксации интраокулярной линзы //Вести.офтальмологии. - 1986. -!Р I. - С. 18-21.

44. Ронкина Т.Н., Васин В.И., Багров С.Н., Семенов А.Д., Сумская Л.В. Регенерация стромы и заднего эпителия роговицы после травмы под влиянием гелий-неонового лазерного излучения // Офтальмол.журн. - 1987. - Р 7. - С.430-432.

45. Магарамов Д.А., Ронкина Т.И., Сумская Л.В., Васин В.И. Влияние низкои.чтенсивного гелий-неонового лазерного излучения на репаративные процессы при повреждениях роговой оболочки //

1 Московский международный симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. Материалы.- М., 1987. -

С. 149-157.

46. Ивашина А.И., Борисова Л.М., Маклакова И.А., Ронкина Т.Н. Экстракапсулярная экстракция незрелых катаракт с применением препарата ,!Кадекс" и одномоментной имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией//У Всероссийский съезд офтальмологов: Тез. докл. - М., 1987. - С.298-299.

47. Копаева В.Г., Ронкина Т.Н., Лейкина С.Л., Явишева Т.М. Влияние особенностей техники сквозной кератопластики на состояние заднего эпителия трансплантата //Московский НИИ микрохирургии глаза. - М., 1986. - II с. - Деп. во ВНИИМИ 1987 г., - Р13135.

48. Багров С.Н., Ронкина Т.Н. Особенности репаративных процессов в роговой оболочке при различных видах повреждения // I Московский международный симпозиум по имплантации иитрэоку-лярных линз и рефракционной хирургии: Материалы. - М., 1987. -С. II9-I25.

49. Ронкина Т.И., Харасанян-Таде A.A., Васин В.П., Иоффе Д.И., Кулешова Л.Ф., Багров С.Н. Состояние задних путей оттока внутриглазной жидкости в возрастном аспекте и при открытоуголь-ной глаукоме //Офтальмол.журн. - 1987. - К0 5. - C.3Q3-30G.

50. Ронкина Т.И., Перетрухин A.B., Малышев В.Б. Состояние цилиарного тела при вторичной глаукоме //У Всероссийский съезд офтальмологов: Тез.докл. - М., 1987. - С.435-437.

51. Ронкина Т.Н., Япишева Т.М., Васии В.!!., Малышев В.Б. Изменения эндотелия роговицы у больных сахарным диабетом /Л Московский международный симпозиум по имплантации интраокуляр-ных линз и рефракционной хирургии: Материалы. - М., 1987. -

С. 162-167.

52. Ронкина Г.И., Кишкина В.Я., Васин В.И. Корреляция ан-гиографичееких и морфологических данных а сосудах радужной оболочки при открытоуголыюй глаукоме //Лазерные методы лечения и ангиографичеекке исследования в офтальмологии: Сб.научн.тр. -И., 1983. - С. 220-226.

53. Ронкина Т.И., Явишева Т.М. Артифакия и вторичная глаукома //Современная технология хирургии хрусталика и интраокуляр-ной коррекции: Сб.научн.тр. - М., 1988. - С. 21-24.

54. Ронкина Т.Н., Явишева Т.М., Чаброва Л.С. Состояние цилиарного эпителия при хроническом иридоциклите в глазах с арти-факией //Современная технология хирургии хрусталика и интраоку-лярной коррекции: Сб.научи.стр. - М., 1988. - С. 25-29.

55. Ронкина Т.И., Свердлова З.Ю., Саркизова М.Б. Влияние возрастных изменений поверхностной височной артерии на эффективность реваскуляризирующих операций при хориоретинальных дистрофиях //Возрастные особенности органа зрения в норме и патологии: Сб.научн.тр. - М., 1983- - С. T63-I64.

56. Ронкина Г.И., Авилова Т.М., Малышев В.Б.. Калитесвский II.Ф., Васин В.И. Репаративные возможности эндотелия роговицы

человека в возрастном аспекте //Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости: Сб.научн.тр. - М., 1988. -С. III-115.

57. Lirtnik L.F., Legoshin V.A.. , Ronkina T.I. Results of experimental study on enáovitreal excision of choroidal tumors //Intraocular tumors - Actual problems and news - Slovek Medical Society. Bratislava, 1988. - P. TI0-Í27.

58. Ронкина Т.Н., Чаброва JI.С., Борисова Л.М., Васин В.И., Борщенко В.И., Кулешова Л.Ф. Изменения капсулы хрусталика при миопии: Сб.научн.тр. - М., 1988. - C.II6-T23.

59. Ронкина Т.Н., Чаброва Л.С. Морфологические изменения при синдроме Бехчета в глазу //'Офтальмол. журн. - 1988. - № 7. -С. 425-427.

60. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Васин В.И. Изменения эндотелия роговицы человека в эмбриональном периоде и в детском возрасте // II! Всесоюзная конференция по актуальным вопросам детской офтальмологии: Тез.докл. - М., 1989. - С. 86-88.

61. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Васин В.И., Малышев В.Б. Состояние эндотелия роговицы больных сахарным диабетом //0ф-тальмохирургия. - 1989. - Г 3-4. - С. 22-26.

62. Ронкина Т.И., Крылъ Л.А., Васин В.И., Иванов И.Л. Состояние оболочек глаза после ИАГ-лазерной задней капсулотомии //Актуальные вопросы хирургического лечения глаукомы:Сб.научн. тр. - М., 1989. - С.114-124.

63. Ронкина Т.Н., Перетрухин A.B., Малышев В.В., Васин В.И. Состояние микроциркуляторного русла цилиарного тела в возрастом аспекте и при вторичной глаукоме //Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы: Сб.научн.тр. - М., 1989. - С.125--132.

64. Ронкина Т.И., Чаброва Л.С., Борисова Л.М., Васин В.И., Багров С.Н., Кулешова Л.Ф. Биомеханические свойства капсулы при эметропии и миопии //Офтальмол.журн. - 1989. - Н° 7. - С.420-424.

65. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Багров С.Н., Васин В.И. Активизация пролиферации эндотелия роговой оболочки при мелано-мах сосудистого тракта и при злокачественных опухолях, локализованных вне глаза// Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза". - М., 1989. - 14 с. - Деп. в НПО "Союз-мединформ". 1990 г. - 8° I902I.

66. Иоффе Д.И., Ронкина Т.И., Свердлова З.Ю., Саркизова М.Б., Явишева Т.М.. Васин В.И. Возрастные изменения поверхностной височной артерии и клиническая эффективность операции пересечения этой артерии //Офтальмохирургия. - 1990. - №3. - С.36-38.

67. Ронкина Т.И., Явишева Т.М.. Васин В.И., Малышев В.Б. Активация пролиферации эндотелия (заднего эпителия) роговицы человека при некоторых видах патологии //Вопросы диагностики и лечения глазных болезней: Тез.докл. - Новосибирск, 1990. -

С. 186-187.

68. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Багров С.Н., Васин В.И., Малышев В.Б. Изменения эндотелия роговицы человека в возоастном аспекте //Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза". - М. , Т990. - TI с. - Деп. в НПО "Союэмспинформ" 1990 г., - № Д-20Т85.

69. Линник Л.Ф., Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Багров С.Н., Малышев В.Б., Васин В.И., Мигина H.A. Активация пролиферации эндотелия роговицы человека при меланомах сосудистого тракта // Офтальмохирургия. - 1990. - № 3. - С.60-64.

70. Ронкина Т.И., Явишева Т.К., Багров С.Н., Малышев В.Б., Васин В.И. Репаративные возможности эндотелия роговицы человека в возрастном аспекте /'/Офтальмол. журн. - 1990. - f 8. -

С.489-491.

71. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Васин В.И., Ларионов К.В. Развитие эндотелия роговицы человека в неонатальном периоде

от 12 до 40 недель //Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб.научн.тр. - М., I990. - С.102-109.

72. Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Васин В.И., Ларионов Е.В. Особенности эндотелия роговой оболочки в детском возрасте // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб.научн.тр. - М., 1990. - СЛ10-П8.

73. Кишкипа В.Я., Ронкина Т.И.. Явишева Т.М. Роль задних длинных цилиарных артерий в патогенезе вторичной неоваскуляри-зации радужки //Офтальмохирургия. - 1990. - F 4. - С.76-81.

74. Линник Л.Ф., Ронкина Т.И., Заробелова О.Н. Сравнительная оценка цито-гистологических исследований биоптата bhvtoh-глазных новообразований //Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Тез.докл. 2-ой научно-нракт.конф. - Новосибирск. 1990. - С.184-185.

75. Линник Л.Ф., Анисимов С.И., Ронкина Т.И., Шигина H.A., Костина В.А., Никитенко В.К. Диагностическая ценность компьтер-ной томографии с переменной энергией трубки для диагностики объемных новообразований органа зрения //'Офтальмохирургия.- 199(

- f- I. - С.56-58.

76. Линник Л.Ф., Ронкина Т.Н., Заробелова О.Н. К вопросу

о безопасности проведения биопсий внутриглазных образований // Микрохирургия глаза: Тез.докл. - Ленинград, 1990. - С.96.

77. Багров С.Н., Осипов A.B., Маклакова И.А., Чаброва Л.С. Ситникона Ю.В., Ларионов Е.В., Ронкина Т.Н., Степанов С.Н., Исаенко М.В., Кузнецова Ü.B. Полимерные материалы на основе коллагена для медицинских целей //П научно-технический семинар. Гемо-и биосовместимые материалы: Материалы. - М., 1990. -C.I2-T3.

78. Багров С.Н., Маклакова И.А., Ронкина Т.И., Борисова JM Масленков С.В., Чабров Л.С., Пожарицкий М.Д. Использование полимеров при экстракции катаракты к имплантации ИОЛ //П научно-технический семинар. Гемо- и биосовместимые материалы: Материалы. - 1990. - С.14-16.

79. Чаброва Л.С., Багров С.Н., Ронкина Т.Н. Токсико-гигие-нические критерии для аттестации изделий из полимеров с повышенной биосовместимостью //П научно-технический семинар. Гемо- и биосоЕместимые материалы: Материалы. - М., 1990. - С.52-53.

80. Чаброва Л.С., Ронкина Т.И. Изучение биосовместимости полимерных материалов для внутриглазной имплантации //Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Тез.докл. 2-ой науч-ко-лракг.конф. - Новосибирск, 1990. - C.I79-ISI.

81. Ронкина Т.И., Явииева Т.М., Багров С.Н., Малышев В.Б. Изменения эндотелия роговицы человека при различных острых и хронических общих заболеваниях в возрастном аспекте и их значение для офтальмохирургии //Межотраслевой научно-гехн.комплекс "Микрохирургия глаза". - М., 1991. - 9с. - Деп. в НПО "Союз-мединформ" Т99Т г. - № Д-21554.

82. Федоров С.Н., Ронкина Т.И., Явишева Т.М., Лужецкий А.А Багров С.Н., Васин В.И., Малышев В.Б. Значение возраста донора для сквозной кератопластики //Офтальмохирургия. - 1991. - № 2.

- С. 42-48.

83. Линник Л.Ф., Заробслова О.Н., Ронкина Т.И. Диагностические возможности трансситреальной тонкоигольчатой аспирацион-ной биопсии внутриглазных новообразований //Офтальмохирургия. -1991. - f 2. - С. 49-56.

84. Ивашина А.И., Туликова Т.А., Аксенов А.О., Ронкина Т.И., Афанасьева И.И., Дуфлот В.Р. Полимерные имплактаты в офтальмологии /5 Всесоюзное совещание по полимерным оптическим материалам: Тез.докл. - М., 1991. - С. 53-54.

85. Гликчук Я.П., Шкворченко Д.О., Сидоренко В.Г., Ронкина Т.И., Воробьева С.И., Макаров К.Н., Гервиц Л.Л. Комбинированное лечение отслоек сетчатки, осложненных гигантскими разрывами и отрывами от зубчатой линии с применением перфторорганических соединений. Хирургическая техника и клинические результаты // Офтальмохирургия. - 1992. - У 4. - С.39-44.

86. Федоров С.Н., Ронкина Т.И.. Явишеаа Т.М., Луженкий A.C., Багров С.Н., Васин В.П., Малышев В.Б. Оптимальные характеристики эндотелия роговицы донора, используемой для сквозной керато-пластики//Офтальмохирургия. - 1992. - Р 2. - С. 34-42.

87. Ронкина Т.И., Мишкина В.Я., Захаров В.Д., Дроздова И.А., Качалина Г.Ф. Состояние микроциркуляции радужки у больных с синдромом Марфана до и после экстракции хрусталика //Офтальмохирургия. - 1992. - Г 4. - С.22-27.

88. Ронкина Т.И., Багров С.Н., Васин В.И., Малышев В.Б. Активация пролиферации эндотелия роговицы человека при злокачественных опухолях различной локализации и сахарном диабете // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1993. - Р 8. - С. 186-189.

89. Ронкина Т.Н., Явишева Т.М., Лужецкий A.C., Васин В.И., Малышев В.Б. Активация пролиферации

эндотелия роговицы глаза при раке различной локализации// Архив патологии. - 1993. - Г 4. - С.66-69.

90. Ронкина Т.И., Золоторевский A.B., Багров С.Н., Макла-кова (I.A., Васин В.И. Активация пролиферации эндотелия роговицы человека //У1 съезд офтальмологов России: Тез.докл. - М., 1994. - С.320.

91. Аксенов А.О., Багров ЕЛ., Ронкина Т.И., Ларионов Е.В., Маклакова H.A., Лодзинская О.Л. Визитом - виекоэластик нового поколения // У1 съезд офтальмологов России: Тез.докл. - М., 1994. - С.8.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ экстрэкапсулярной экстракции незрелой катаракты// Авт.свид. Г 1398859, приоритет от 27.03.1985. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Маклакова И.А., Борисова Л.М., Ронкина Т.И.

2. Способ выделения слоя с непрерывной структурой эндоте-лиальных клеток роговой оболочки человека //Авт.свид. KS I410974, приоритет от 15.06.1986. Явишева Т.М., Ронкина Т.И.

3. Способ биопсии внутриглазных опухолей //Авт.свид.

№ 1497795, приоритет от Т0ЛГ.1987. Линник Л.Ф. . Яегошин В.А., Ронкина Т.Н., Васин В.И., Чаброва Л.С., Ларионов Е.В.

4. Способ моделирования глаукомы //Авт.свид. К? I60342G, приоритет от 15.08Л988. Мороз З.И., Ронкина Т.И., Чеглаков Ю.А., Ковиун Е.В., Волкова О.С.

5. Раствор для стимуляции пролиферация андотелия роговицы //Авт.свид. № 033733, приоритет от 30.06.1993. Федоров С.Н., Ронкина Т.И., Золоторевский A.B., Маклакова И.А., Багров С.Н.