Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-технологические и методологические основы эффективной деятельности глазных тканевых банков России в обеспечении операций по сквозной трансплантации роговицы

На правах рукописи

БОРЗЕНОК Сергей Анатольевич

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГЛАЗНЫХ ТКАНЕВЫХ БАНКОВ РОССИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ОПЕРАЦИЙ ПО СКВОЗНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РОГОВИЦЫ

14.00.08 - Глазные болезни 14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора

Москва 2008

003176151

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной

медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович доктор медицинских наук, профессор Онищенко Нина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна доктор медицинских наук, профессор Слонимский Юрий Борисович член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кирпатовский Игорь Дмитриевич Ведущее учреждение

ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится « Ч »ФЕ&РАЛЯ 2008 г в "1Ч часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу Москва, Бескудниковский бульвар, д 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» по адресу Москва, Бескудниковский бульвар, д 59А

Автореферат разослан « \ » НОЯБРЯ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых (Либман Е С , Шахова Е В , 2005), из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы (Мороз 3 И и др , 2004) Большая половина этой категории лиц нуждается в трансплантации роговицы (Гундорова РА, 2004, Каспаров АА, 2005, Мороз 3 И и др , 2005) В связи с существующими проблемами забора и заготовки трупных роговиц человека на всей территории РФ ежегодно выполняется не более 1500 кератопластик, при том что реальная потребность в трансплантационном лечении пациентов с патологией роговицы только в системе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С H Федорова» составляет около 15 тысяч операций в год

Начиная с первых работ В П Филатова (Филатов В П , 1934, Filatov V Р, 1935), наша страна являлась признанным мировым лидером в разработке проблемы трансплантации роговицы (Corneal surgery, 1993, Chu W, 2000, Krachmer J H et al, 2005) Школа академика С H Федорова также внесла весомый вклад в мировую офтальмологию, доказав на практике и в фундаментальных исследованиях возможность широкого применения нативных донорских роговиц человека для сквозной кератопластики (Федоров СН, Копаева В Г, 1977, 1981, Копаева В Г, 1981, 1982, Corneal surgery, 1993) С 1980-х гг нативные (неконсервированные) трупные роговицы стали предпочтительным трансплантационным материалом для выполнения оптических и реконструктивных кератопластик (Юдова H H, 1986, Слонимский Ю Б , Герасимов А С , 1992, Иванова В Ф , Бирич Т А , 1994, Каспаров А А, 2005, Каспарова Е А, 2003) Однако среди отечественных офтальмологов до настоящего времени нет единого мнения о преимуществах нативных и консервированных трупных роговиц человека при выборе донорского материала для выполнения сквозных кератопластик (Гундорова Р А, 2004, Каспаров А А, 2005, Мороз 3 И , 2005, Слонимский Ю Б, Слонимский А Ю , 2005)

В бывшем СССР широкое использование трупных тканей и органов человека составляло неоспоримый приоритет советской медицины (Мирский M Б, 1985) До 1990-х гг система отечественной трансплантологической службы не строилась на принципах международного права и биомедицинской этики (Константинов Б А. и др , 1993, Дземешкевич С Л и др , 1997, Силуянова И В , 1998,

2001, Robertson Circulation, 1987) В 1992 г был принят Закон РФ № 4180-1 от 1992 г «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и законодательная база РФ была приведена в соответствие с требованиями ВОЗ Согласно Закону Министерству здравоохранения РФ и РАМН требовалось издать приказ, утверждающий перечень органов и тканей человека - объектов трансплантации и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов и тканей Однако в силу ряда причин такой приказ (в части тканей - объектов трансплантации) издан не был, а заготовка и трансплантация трупных роговиц человека на всей территории РФ продолжали осуществляться нелегитимно (Мороз 3 И и др , 2000, 2005, Грачева Т В , 2001, Стеценко С Г, 2004, Гилазетдинов Г С , 2005, Слонимский Ю Б и др , 2005)

Вместе с тем в середине 1990-х гг в РФ сложилась критическая ситуация по парентеральным вирусным гепатитам (Шахгильдян ИВ и др , 1995, Лобзин Ю В , 1998, Рахманова А Г, 1998, Соринсон С H , 1998, Коршунова Г С, 1999, Турьянов M X, 2000), в результате которой увеличилось количество инфицированных трупов-доноров тканей (Кушнир ВН, 2001, Лекишвили MB, 2001), ужесточились требования к их серологической диагностике (Осипенко AM и др , 1999), забору и заготовке (Золотарев AB и др , 2004, Слонимский Ю Б и др , 2004, 2005, Каспаров А А, 2005, Мороз 3 И , 2005) Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка и отсутствие отечественных стандартов на трупный пересадочный материал повлияли на необходимость введения в трансплантологическую практику РФ международных стандартов качества донорских тканей (Directive 2004/23/ЕС)

Опыт деятельности отечественных Глазных тканевых банков (Выленгала Э и др , 2001, Гундорова Р А , 2004, Золотарев AB и др , 2004, Каспаров А А, 2005) свидетельствует о том, что большинство офтальмологических клиник оказались не готовыми к переходу на принципиально новую платформу формирования национальной стратегии трупного тканевого донорства по рациональному отбору и консервации роговиц с учетом передового опыта зарубежных Глазных тканевых банков (Barraquer J , Rutilan J , 1982, Andersen J , Ehlers N , 1987, Costa-Vila J Et al, 1995, Requard J J , 1997, Chu YI et al, 2000, Heck E, 2005)

Нерешенность медико-технологических, методологических и нормативно-правовых аспектов деятельности Глазных тканевых банков России в обеспечении операций по сквозной трансплантации трупных роговиц человека определили цель и задачи исследования

Цель исследования

На базе современного законодательства и с учетом медико-биологических и клинических достижений в области офтальмологии и трансплантологии разработать медико-технологические и методологические основы эффективной деятельности Глазных тканевых банков России в обеспечении операций по сквозной трансплантации трупных роговиц человека

Задачи исследования

1 Разработать скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных донорских роговиц человека для отбора, заготовки и выполнения сквозных трансплантаций

2 Разработать алгоритм прогноза ожидаемого результата адреналиновой пробы с помощью скринингового неинвазивного теста определения жизнеспособности трупных донорских роговиц для первичного отбора на этапе танатологических отделений

3 Провести экспериментальные и клинические исследования базисных методов консервации трупных роговиц человека для сквозной трансплантации

4 Разработать отечественную культурапьную среду с энергетически сберегающими свойствами для гипотермической консервации и сквозной трансплантации трупных роговиц человека

5 Разработать методику выкраивания роговично-склерального диска на основе тканевощадящей микрохирургической техники для гипотермической консервации трупных роговиц человека

6 Разработать и экспериментально обосновать оптимальную методику интраоперационного выкраивания сквозных трансплантатов трупных роговиц человека, консервированных в культуральной среде

7 Провести сравнительные клинические исследования результатов сквозных трансплантаций нативных и консервированных в отечественной культуральной среде трупных роговиц человека

8 Проанализировать основные проблемы в деятельности Глазных тканевых банков России современное состояние нормативно-правового регулирования в области забора и заготовки трупных тканей человека для трансплантации на основе законодательной базы РФ в области трансплантологии, а также эпидемическую

ситуацию по инфицированное™ трупов-доноров роговиц вирусами гепатитов В и С и методики их лабораторной диагностики

9 Разработать единую медико-технологическую систему эффективного функционирования Глазных тканевых банков России и предложить Проект Положения о Глазном тканевом банке

Научная новизна результатов исследования

Выявлены высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов диагностики инфицированности вирусами гепатитов В и С трупов-доноров роговиц и возможность прижизненного проникновения вируса гепатита С через гемато-офтальмический барьер и его кумуляция в эндотелии роговицы, что представляет потенциальную биологическую опасность инфицирования реципиентов через сквозные трансплантаты донорских роговиц

Выявлено наличие связи между результатами адреналиновой пробы и уровнем содержания АТФ в клетках эндотелия трупных роговиц человека, что позволило установить минимально допустимые пороги концентрации АТФ в эндотелии и разработать классификацию трансплантабельности роговиц для сквозной кератопластики

Изучена посмертная динамика концентрации основных катионов (К+, Ыа+, Са+2, Н+) водянистой влаги трупных глаз человека, позволившая определить предельно допустимый период от момента смерти донора до сквозной трансплантации роговицы или ее консервации, равный 18 часам

Разработан алгоритм прогнозирования адреналиновой пробы на основе шкалы цветности радужных оболочек для первичного отбора жизнеспособных трупных роговиц человека на этапе танатологических отделений

Разработана отечественная культуральная среда Борзенка-Мороз, состав которой сбалансирован по содержанию аминокислот с водянистой влагой и дополнительно содержит натрия у-оксибутират, что позволяет стабилизировать липо-протеидный комплекс клеточных мембран и внутриклеточных органелл и сохранять нормальные морфометрические характеристики эндотелиальных клеток до 6 суток при гипотермической консервации трупных донорских роговиц человека для сквозной кератопластики

Изучена морфологическая характеристика и экспериментально обоснована оптимальная техника интраоперационного выкраивания со стороны переднего

эпителия сквозных трансплантатов роговиц, консервированных в культуральных средах

Практическая значимость результатов исследования

Выявлена группа высокого риска трупов-доноров роговиц, потенциально инфицированных вирусами гепатитов В и С, состоящая из лиц молодого возраста (28-33 лет) преимущественно мужского пола, смерть которых наступила в результате передозировки наркотиков, отравления экзогенными ядами, суицида, сочетанной травмы, несовместимой с жизнью

Выявлена невысокая точность серологической диагностики инфицированности трупов-доноров роговиц вирусами гепатитов В (НВУ) и С (НСУ) методом иммуноферментного анализа (ИФА), при котором по сравнению с результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) ложно-отрицательные показатели составили для НВ\/ - 22%, для НСУ - 17%, ложно-положительные показатели составили для НВ\/ - 48%, для НСУ - 40%

Разработан скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных роговиц человека (адреналиновая проба), позволяющий количественно оценивать энергетически значимый критерий жизнеспособности и адаптационные резервы донорских роговиц перед консервацией и сквозной кератопластикой

С помощью биомикроскопической характеристики трупных роговиц человека установлен нижний порог плотности эндотелиальных клеток, определяющий их пригодность для сквозных трансплантаций, равный 2200 кл/мм2

Предложен алгоритм прогноза результата адреналиновой пробы на основе шкалы цветности радужных оболочек для первичного отбора жизнеспособных трупных роговиц человека на этапе танатологических отделений

Разработана классификация трансплантабельности роговиц трупных глаз человека, отобранных на основе показателей адреналиновой пробы (функциональный критерий) и биомикроскопической шкалы признаков (морфологический критерий)

Разработана отечественная культуральная среда Борзенка-Мороз с энергетически сберегающими компонентами на основе прописи сред МсСагеу-Каийпап для гипотермической консервации трупных роговиц человека в условиях Глазных тканевых банков России, в которой сроки хранения пролонгированы до 6 суток по сравнению с зарубежными средами Оехэо! и Орйэо!

Показана принципиальная возможность широкого применения трупных роговиц человека, консервированных в отечественной среде Борзенка-Мороз, для выполнения оптических и оптико-реконструктивных сквозных кератопластик при различных хирургических патологиях роговицы

Разработана технология гипотермической консервации трупных роговиц человека в жидких средах в условиях Глазных тканевых банков России С помощью лабораторных, экспериментальных и клинико-экспериментальных исследований доказана медико-биологическая безопасность и клиническая эффективность разработанной технологии

Разработано устройство для фиксации консервированной роговицы и интраоперационного выкраивания сквозных трансплантатов из консервированных роговиц в культуральных средах

Определены основные проблемы деятельности Глазных тканевых банков России, обусловленные несовершенством нормативно-правовой базы в области забора и заготовки трупных тканей для трансплантации, и прогрессивным увеличением количества трупов-доноров роговиц, инфицированных вирусными гепатитами В и С Разработаны и предложены пути преодоления основных проблем в деятельности Глазных тканевых банков России

Показана принципиальная возможность использования разработанной нами отечественной среды (пропись Борзенка-Мороз) для гипотермической консервации трупных роговиц человека и их использование в клинике для выполнения сквозных оптических и реконструктивных кератопластик по сравнению с использованием нативных донорских роговиц

Установлено, что проблема нормативно-правового регулирования при изъятии трупных тканей и органов человека должна решаться в рамках приказа Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25 05 2007 г, позволяющего государственным лечебно-профилактическим учреждениям, имеющим соответствующую лицензию и введенным в Перечни настоящего приказа, осуществлять забор и заготовку трупных тканей и органов человека для трансплантации

Разработаны модель функционирования медико-технологической системы Глазного тканевого банка и проект Типового Положения о Глазном тканевом банке России, позволяющие увеличивать количество жизнеспособных консервированных донорских роговиц, прогнозировать и улучшать биологический результат сквозных кератопластик, предупреждать инфицированность реципиентов ВИЧ-инфекцией,

вирусами гепатитов В и С, сифилисом, бактериально-грибковыми и другими инфекциями

Основные положения, выносимые на защиту

1 Высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов диагностики инфицированное™ вирусами гепатитов В (НВУ) и С (НСУ) трупов-доноров роговиц (для НВУ- 22%, для НС\/ - 17%) и возможность прижизненного проникновения НС\/ через гемато-офтальмический барьер и его кумуляция в эндотелии роговицы представляют потенциальную биологическую опасность инфицирования реципиентов через сквозные трансплантаты донорских роговиц Диагностика инфицированное™ трупов-доноров роговиц НВУ и НС\/ должна осуществляться методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР)

2 Скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных роговиц человека (адреналиновая проба) позволяет количественно оценивать энергетически значимые критерии жизнеспособности и адаптационные резервы донорских роговиц для сквозной трансплантации

3 Отечественная культурапьная среда Борзенка-Мороз (БМ) для гипотермической консервации трупных роговиц человека обладает выраженными адаптогенными, энергетически сберегающими и антисептическими свойствами, нетоксична, неаллергенна, доступна для основного использования в условиях Глазных тканевых банков России

4 Трупные роговицы человека, консервированные в среде БМ, не уступают по жизнеспособности и трансплантационным свойствам нативным донорским роговицам и могут широко применяться в клинике для выполнения оптических и оптико-реконструктивных сквозных кератопластик

5 Проблема несовершенства нормативно-правового регулирования трупного тканевого донорства в РФ должна решаться в рамках изданного приказа Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25 05 2007 г «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека», позволяющего легитимно осуществлять

забор, заготовку и трансплантацию трупных донорских роговиц на всей территории РФ

6 Алгоритм функционирования медико-технологической системы Глазного тканевого банка России позволяет надежно осуществлять стандартную процедуру отбора и консервации жизнеспособных трупных роговиц человека для сквозных трансплантаций и значительно повышать уровень реабилитации слабовидящих и инвалидов по зрению

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях, симпозиумах и съездах

на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения» (Краснодар, 1988), 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» (Москва, 1991), 2-ом Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991), 2-й Международной конференции «Успехи современной криобиологии» (Украина, Харьков, 1992), на Научной конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1993), 6-м Съезде офтальмологов России (Москва, 1994), 7-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Венгрия, Будапешт, 1995), 8-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Франция, Безансон,

1996), 9-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Италия, Венеция,

1997), Всероссийской научно-практической конференции «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997), Международной конференции по трансплантации роговицы и Глазным банкам (Болгария, София, 1998), Международной научной конференции, поев 90-летию НАПучковской (Украина, Одесса, 1998), 5-м Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998), 8-ом Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2002), 15-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Бельгия, Брюссель, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы», Федоровские чтения - 2004 (Москва, 2004), 3-м Всероссийском конгрессе по патофизиологии с международным участием

«Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), 16-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Испания, Барселона, 2004), Республиканской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Т В Бирич «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Белоруссия, Минск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии» (Москва, 2005), на трех научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения -2007» (Москва, 2007)

Диссертация апробирована на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова», кафедры глазных болезней МГМСУ с участием специалистов по трансплантологии из ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологии» (Москва, 2007)

Внедрение в практику

Впервые разработанный нами «Алгоритм заготовки трупных роговиц человека для трансплантации» (медицинская технология) в 2007 г внедрен на всей территории Российской Федерации С 2004 г применяется в Одесском научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии им В П Филатова (Украина) Созданная на базе Глазного тканевого банка ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» медико-технологическая система и алгоритм ее функционирования в 2006 г внедрены в деятельность всех филиалов Учреждения (приказ Генерального директора №123 от 06 05 2006 г)

Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Научно-педагогического центра ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова», а также ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 170 работ, из них основных - 70, в том числе в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов по теме диссертации - 12, в иностранных изданиях - 20 Непосредственно по теме диссертационной работы получено 8 Патентов РФ и 2 свидетельства на полезные модели

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 306 страницах, содержит 45 таблиц и 51 рисунок Работа состоит из введения и 7 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации Список литературы состоит из 420 источников, включающих 208 отечественных и 212 иностранных публикаций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены материалы нашей работы, выполнявшейся в течение 20 лет (1987-2007 гг) в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Решение выше наименованных проблем потребовало от нас проведения доклинических и клинических исследований

Решение проблем на доклиническом этапе потребовало использования 904 роговиц от 620 доноров-трупов, распределение которых по группам доклинических исследований представлено в таблице 1

При выполнении клинической части работы нами было обследовано 1725 доноров-трупов (произведено 2053 клинико-лабораторных исследования на инфицированность вирусами гепатитов В и С) и выполнено 773 сквозных кератопластик у 773 пациентов Распределение этого клинического и донорского материала по отдельным группам исследований представлено в таблице 2

Таблица 1

Общий расход экспериментального материала и объем выполненных

доклинических исследований

№ п/п Группы экспериментальных исследований Кол-во трупов-доноров и животных Кол-во трупных глаз и роговиц

1 Разработка и изучение индивидуального прогностически значимого и энергетически зависимого критерия жизнеспособности трупных донорских роговиц - адреналиновой пробы (исследование концентрации АТФ в роговице, катионного состава водянистой влаги передней камеры глаза) 180 доноров 180 глаз

2 Выявление информативности морфологических критериев жизнеспособности трупных донорских роговиц (биомикро-скопическая характеристика и плотность эндотелиальных клеток роговиц) и сопоставление их с информативностью адреналиновой пробы 30 доноров 30 роговиц

3 Изучение влияния индивидуальных факторов доноров-трупов -цветности радужных оболочек, на информативность прогностически значимого критерия (показателя адреналиновой пробыв 284 донора 568 глаз

4 Исследование консервирующих свойств импортной среды Оехэо! по морфологическим критериям Разработка состава отечественной консервирующей среды (пропись Борзенка-Мороз) и сопоставление ее свойств с импортной средой Орйво! (морфологические, морфсметрические, токсико-аллергологические, санитарно-химические исследования) 100 доноров 100 роговиц

5 Исследование трансплантационных свойств роговиц, консервированных в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз), в эксперименте у кроликов с моделью ожогового бельма 20 кроликов 20 роговиц 20 глаз

6 Разработка устройства для фиксации и обоснование оптимальной техники выкраивания сквозного трансплантата из консервированной роговицы 6 доноров 6 роговиц

Всего 600 доноров 20 кроликов 904 глаза (роговицы)

Операции по сквозной кератопластике были выполнены у 773 пациентов с различной патологией роговицы и переднего сегмента глаза (кератоконусом, травматическими рубцами роговицы, буллезной кератопатией, бельмами после кератитов различной природы, артифакией и травматическими катарактами), возраст которых колебался от 18 до 85 лет Среди них было 428 мужчин и 345 женщин Средний возраст мужчин составлял 46,7 лет, средний возраст женщин был 50,7 лет При оценке результатов сквозной трансплантации в сравниваемых группах

доноры и реципиенты были сопоставимы по танатологическим и демографическим показателям

Таблица 2

Общий расход клинического материала и объем выполненных клинических и

лабораторно-клинических исследований

№ п/ п Группы клинических исследований Кол-во пациентов и доноров роговиц Кол-во кератопластик и лабораторных исследований

1 Изучение информативности адреналиновой пробы (сквозная трансплантация нативных донорских роговиц с различными показателями адреналиновой пробы у пациентов с вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы) 133 пациента 133 донора 133 кератопластики

2 Сравнительное изучение влияния консервационной среды ОехБо! (срок консервации 48 час) на характер приживления сквозных трансплантатов роговиц по сравнению с нативны-ми в пилотном исследовании на пациентах 40 пациентов 40 доноров 40 кератопластик

3 Сравнительное изучение влияния отечественной консервационной среды Борзенка-Мороз (сроки консервации 1-6 суток) на характер приживления сквозных трансплантатов консервированных роговиц по сравнению с нативными 600 пациентов 600 доноров 600 кератопластик

4 Изучение лабораторно-клинических (ИФА, ПЦР) и клинико-эпидемиологических факторов риска инфицированности трупов-доноров роговиц вирусами гепатитов ВиС при их отборе и заготовке 952 донора 2053 исследования

Всего 773 пациента 1725 доноров 773 операции 2053 иссл-я

Всего нами было заготовлено 2629 трупных донорских глаз от 2345 доноров-трупов для выполнения доклинических и клинических исследований

Результаты исследования

Результаты клинико-эпидемиологических и лабораторно-клинических исследований инфицированности вирусами гепатитов ВиС трупов -

доноров роговиц

Из результатов клинико-элидемиологических исследований следует, что показатель инфицированности доноров-трупов в 1996 г в РФ составлял всего 5,5%, в 1997 г - 13,3%, в 2000 г - 15,0%, а в 2005 г - уже 22,5% При этом доля НС\/

серопозитивных трупов-доноров роговиц также возросла по сравнению с HBV в 1997 г с HBV - 5,3%, с HCV - 6,4%, в 2000 г с HBV - 4,8%, с HCV - 10,2%, в 2005 г с HBV - 8,1 %, с HCV - 11,2%

По-видимому, подобная эпидемическая ситуация может быть вызвана всплеском токсикомании с применением преимущественно парентеральных наркотиков В результате проведенных статистических исследований трупов-доноров, инфицированных вирусными гепатитами В и С, мы пришли к выводу о том, что при первичном отборе пересадочного материала для кератопластики в первую очередь следует исключать забор глазных яблок от трупов молодого возраста (2833 лет), преимущественно мужского пола, скончавшихся от передозировки наркотиков, отравления другими экзогенными ядами, суицидов и травм, несовместимых с жизнью

Результаты проведенных лабораторно-клинических и экспериментальных исследований инфицированное™ трупов-доноров роговиц показали, что интервалы времени от момента смерти донора-трупа до забора крови, доставки ее в лабораторию и до постановки ИФА на гепатиты В и С не влияют на результаты серологических исследований в течение 9-13 часов после смерти трупов-доноров роговиц Скрининговые и подтверждающие ИФА-тесты почта в половине случаев от всей выборки дают ложно-позитивные серологические результаты диагностики трупов-доноров роговиц на инфицированность вирусными гепатитами В и С При этом показатель положительных совпадений исследований для вируса гепатита В составляет 52%, а для вируса гепатита С - 60% Таким образом, около половины поступающего в Глазные тканевые банки качественного трупного донорского материала «отсеивается» по причине ложно-позитивных результатов серологических исследований

Потенциальная угроза инфицирования реципиентов через трансплантаты трупных донорских роговиц в случаях ложноотрицательных серологических результатов достаточно высока Так, показатель отрицательных совпадений вирусологических исследований составил 78% для HBV и 83% для HCV При этом коэффициент отрицательных совпадений вирусологических исследований должен быть не ниже 100% Сравнительно высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов серологических исследований (скринингового и подтверждающего ИФА-тестов) трупов-доноров роговиц на вирусные гепатиты В и С указывают на необходимость проведения тройной процедуры исследований -дополнительного ПЦР-скрининга

На основании результатов ПЦР-исследований образцов внутриглазных тканей установлено, что вероятность инфицирования пациентов вирусом гепатита В путем трансплантации роговицы, полученной от ложно-серонегативного донора-трупа практически равна 0% Вероятность инфицирования пациентов вирусом гепатита С через трансплантаты донорских роговиц, полученных от ложно-серонегативных трупов составляет 25% (по показателю отрицательных совпадений) Таким образом, лабораторная диагностика трупов-доноров роговиц на инфицированность гепатитом С, помимо ИФА-исследования, в обязательном порядке должна включать ПЦР-исследование на РНК-НСУ

Результаты поиска функционально значимого и энергетически зависимого критерия жизнеспособности трупных роговиц человека для сквозной

трансплантации

На основании теоретического анализа возможности применения физиологического метода определения морфо-функционального критерия жизнеспособности нами разработана адреналиновая проба (АП) Эта проба позволяет индивидуально подойти к оценке не только энергетически зависимого критерия жизнеспособности, но и определить способность ткани к реализации функции (реакция зрачка на воздействие адреналина), что представляется наиболее важным при выполнении сквозных кератопластик Кроме того, АП является скрининговой, неинвазивной, оперативна в постановке, удобна в считывании результатов, не требует сложного и дорогостоящего оборудования и может использоваться для отбора жизнеспособных трупных донорских роговиц в любой офтальмологической клинике

Методика постановки адреналиновой пробы и оценка ее результатов

После доставки в Глазной тканевой банк и получения вирусологического заключения «на биологическую безопасность» глазные яблоки извлекаются из термоизолирующей сумки и выдерживаются в контейнерах при комнатной температуре (+20° 22°С) в течение 15-20 минут Обычно этого времени бывает достаточно, чтобы внутренние структуры глаза приобрели температуру окружающей среды, при которой создаются стандартные условия для реализации ферментзависимого эффекта сократительной функции дилататора зрачка 16

В период отогрева глазных яблок производится их биомикроскопическое изучение с помощью щелевой лампы или настольного стереомикроскопа со щелевой насадкой. Прежде всего, обращается внимание на состояние самой роговицы, затем наличие видимых признаков перенесенных внутриглазных операций, выраженность старческой дуги (натрий-липидного кольца) роговицы, состояние радужки, формы и размеров зрачка. Наличие выраженной сенильной дуги роговицы является противопоказанием к постановке адреналиновой пробы.

После осмотра роговицы и отогрева тканей глаза до комнатной температуры на поверхность роговицы инстиллируется 0,2-0,3 мл 0,1 %-го р-ра адреналина гидрохлорида. Используется только что вскрытый ампулированный раствор адреналина.

Осмотр зрачка производится перед постановкой пробы (рис. 1), далее в интервалах времени через 5 мин, 10 мин и 15 мин от момента закапывания раствора адреналина до первых признаков мидриаза зрачка в одном из меридианов (рис. 2).

Рис. 1. Состояние зрачка трупного глаза до постановки адреналиновой пробы.

Рис. 2. Состояние зрачка того же глаза после постановки адреналиновой пробы (положительный результат тестирования).

Оценка результатов адреналиновой пробы проводится по времени появления первых признаков мидриаза:

Показатель «А» - начало реализации физиологического эффекта радужной оболочки трупного глаза человека после инсталляции р-ра Адреналина-гидрохлорида происходит через 5 минут.

Показатель «В» - начало реализации физиологического эффекта радужной оболочки трупного глаза человека после инсталляции р-ра Адреналина-гидрохлорида происходит через 10 минут

Показатель «С» - начало реализации физиологического эффекта радужной оболочки трупного глаза человека после инсталляции р-ра Адреналина-гидрохлорида происходит через 15 минут

Показатель «0» - реализация физиологического эффекта радужной оболочки трупного глаза человека после инсталляции р-ра Адреналина-гидрохлорида не происходит после 15 и более минут

Исследование концентрации АТФ в клетках стромы и эндотелия нативных донорских роговиц в зависимости от показателей адреналиновой пробы проводились с помощью 31Р-ЯМР-спектрографии Установлено, что не смотря на одинаковую выборку донорского материала по времени (6-12 часов после смерти) концентрация АТФ имеет разные значения, которые коррелируют со значениями времени адреналиновой пробы при показателе «А», среднее время реакции радужки 4,9 минут, концентрация АТФ составила 6,245±0,013 мкмоль/г влажной массы роговицы (остаточная квота АТФ была равна 89,2%), при показателе «В», среднее время 8,4 минут, - 6,064+0,011 мкмоль/г (остаточная квота АТФ - 86,6%), при показателе «С», среднее время 12,5 минут, - 5,684+0,055 мкмоль/г (остаточная квота АТФ - 81,2%), при показателе «0», среднее время 30,08 минут, - 5,674±0,034 мкмоль/г (остаточная квота АТФ - 81,05%) Все эти показатели содержания АТФ достоверно отличались от показателей АТФ в нормальной роговице (7,0 мкмоль/г)

Поскольку трансмембранный транспорт катионов представляет собой энергозависимый процесс, то мы считали важным установить возможность использования показателей ионного дисбаланса для контроля степени выраженности энергодефицита в роговичной ткани в зависимости от длительности посмертного периода Установлено, что наиболее выраженные изменения этих показателей развиваются через 6-12 часов по сравнению с нормой, особенно это касается ионов К* и Н+, накопление которых происходит во внеклеточном пространстве Однако большой разброс значений АП в этот период позволяет прийти к заключению, что нарушения ионного транспорта зависят не только от уровня энергетического обеспечения клеток, но и от предсуществующего состояния энергозависимых процессов в клетках роговицы, от степени их адаптации к действию неблагоприятных факторов

Таким образом, в результате поиска функционально значимого и энергетически зависимого критерия жизнеспособности трупных роговиц человека мы пришли к выводу о том, что для целей качественного неинвазивного скринингового отбора трупных роговиц человека, пригодных для сквозной кератопластики, наиболее предпочтительна адреналиновая проба При этом показатели АП тесно связаны с содержанием АТФ, что указывает на наличие энергетической зависимости значений АП Показатели катионного дисбаланса также находятся в зависимости от длительности посмертного периода, однако большой разброс значений при их измерении заставляет нас признать непригодность использования этих показателей для индивидуальной оценки степени жизнеспособности донорских роговиц

Связь показателей биомикроскопической характеристики и плотности эндотелиальных клеток трупных роговиц человека с показателями адреналиновой пробы

Для количественной оценки результатов биомикроскопического исследования трупных роговиц нами впервые в мире была разработана шкала биомикроскопических признаков трупных донорских роговиц

Шкала биомикроскопических признаков трупных донорских роговиц

3 балла - роговица в целом представлена картиной практически интактного глаза, однако могут наблюдаться явления начального отека с точечными участками ксероза переднего эпителия Строма абсолютно прозрачна, не утолщена Могут улавливаться единичные короткие и очень тонкие складки десцеметовой мембраны Эндотелиальный пласт полностью прозрачен, интактен на всей площади Контуры радужки просматриваются хорошо, в деталях

2 балла - поверхностный эпителий роговицы незначительно отечен (по типу «запотелого стекла»), целостность его не нарушена (исключение может составлять незначительная механическая десквамация) Строма с начальными признаками отека в нижних слоях, практически не утолщена, прозрачна Десцеметова мембрана имеет единичные в основном радиально направленные от центра нежные складки, эндотелиальный пласт в основном интактен, на единичных участках вдоль складок десцеметовой мембраны допустимо едва заметное набухание в виде матовой опалесценции Контуры радужки просматриваются хорошо

1 балл - передний эпителий отечен, на некоторых участках отслаивается пластами от боуменовой мембраны, местами наблюдается его мозаичная десквамация Строма отечна по всей толщине, матового цвета Десцеметова мембрана имеет выраженную складчатость, складки направлены в разные стороны по типу «паркетного пола» или «шахматной доски» Эндотелиальный пласт матовый, прерывается по контурам складок, которые кажутся прозрачными Контуры радужки практически не просматриваются

В результате исследования биомикроскопической картины, плотности эндотелиальных клеток трупных донорских роговиц и показателей адреналиновой было установлено, что между биомикроскопической характеристикой донорских роговиц и показателем (временем) адреналиновой пробы прослеживается слабая корреляционная связь (г=0,258, р<0,001), между биомикроскопической характеристикой роговиц и посмертным интервалом имеется умеренная корреляционная связь (г=0,413, р<0,001), между биомикроскопической характеристикой роговиц и плотностью эндотелиальных клеток также имеется умеренная корреляционная связь (г=0,396, р<0,001)

Плотность эндотелиальных клеток роговицы не зависит от показателя адреналиновой пробы (г=0,218, р<0,001), но сильно зависит от посмертного интервала времени (г=0,944, р<0,001) От посмертного интервала умеренно зависит и биомикроскопическая характеристика донорских роговиц (г=0,413, р<0,001), однако показатель адреналиновой пробы не зависит (или очень слабо зависит) от посмертного интервала (г=0,207, р<0,001)

Таким образом, шкала биомикроскопических признаков трупных роговиц человека (вместе с адреналиновой пробой) может использоваться для классифицирования и отбора трансплантабельных роговиц

Цветность радужной оболочки трупных глаз человека - дополнительный критерий жизнеспособности донорских роговиц для применения на этапе

первичного отбора

Первичный отбор донорского материала из танатологических отделений, как правило, осуществляется сотрудниками Глазных тканевых банков заочно, по телефону При этом прогностически значимых функциональных критериев для первичного качественного скрининга трупного пересадочного материала на 20

жизнеспособность во всем мире не существует В результате часть трупного донорского материала, поступающего в Глазной тканевой банк, при вторичном (специализированном) отборе отсеивается В связи с этим возникает необходимость поиска дополнительных прогностически значимых критериев жизнеспособности донорского материала

В результате поиска дополнительных прогностически значимых критериев жизнеспособности роговиц трупных глаз человека для тестирования на этапе первичного отбора мы обнаружили, что наиболее жизнеспособными следует считать трупные донорские роговицы, полученные от доноров с серо-голубым цветом радужных оболочек (среднее время адреналиновой пробы равно 9,3±3,3 мин, показатель «В», остаточная квота АТФ 86,6%) по сравнению с карими радужками (среднее время адреналиновой пробы 10,4±3,5 мин, показатель «С», остаточная квота АТФ 81,2%)

При помощи корреляционного и регрессионного анализов было получено Уравнение 1 прогноза ожидаемого времени адреналиновой пробы у потенциального донора-трупа в зависимости от наиболее значимых факторов донора-трупа и цвета радужной оболочки, позволяющее прогнозировать жизнеспособность трупных донорских роговиц еще на этапе первичного отбора доноров-трупов в танатологических отделениях

Уравнение 1

Зависимость ожидаемого времени адреналиновой пробы (в минутах) от

факторов донора и цвета радужной оболочки потенциального донора (г=0,39, КО=15%, п=284 пары)

Та = 16,9 + (0,09 х Тс) - (0,03 х Тс1) - (2,84 х В) + (0,29 х С)

Где

Та - время адреналиновой пробы, в минутах

Тс - время от смерти донора до предполагаемой постановки адреналиновой пробы, в часах

Т<1 - возраст донора, в годах

В - биомикроскопическая характеристика роговицы донора, в баллах

С - цвет радужки в условных единицах по предлагаемой шкале

1 - голубой

2- серый

3- зеленый

4- бежевый

5- карий

Клиническая оценка биологического результата приживления сквозных трансплантатов нативных донорских роговиц, отобранных на основе адреналиновой пробы и биомикроскопической характеристики

В результате проведенных пилотных клинических исследований было установлено, что показатели адреналиновой пробы существенно влияют на исход сквозной кератопластики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде По показателям адреналиновой пробы «А», «В», «С» и «О» была получена разница биологического результата сквозных трансплантаций роговиц у реципиентов в сравниваемых группах У пациентов в группе с мутным приживлением трансплантатов на долю донорского материала с показателями «А» и «В» пришлось только 12,9%, однако на долю «С» и «О» - 87,1% У пациентов в группе с прозрачным приживлением трансплантатов донорский материал с показателями «А» и «В» составил 78,5%, а с показателем «С» - только 21,5% Таким образом, биологический результат сквозных кератопластик зависел от показателей адреналиновой пробы

Трупные роговицы с изученными в клинике показателями адреналиновой пробы и биомикроскопической характеристики были положены в основу построения рабочей классификации трансплантабельности роговиц по функциональному и морфологическому критериям (табл 3), которая используется в клинике ФГУ «МНТК «МГ» им акад С Н Федорова» и рекомендуется для применения в других клиниках

РФ

Таблица 3

Рабочая классификация трансплантабельности трупных роговиц человека

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ (в баллах) по Шкале признаков ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ (показатель адреналиновой пробы)

Показатель «А» Показатель «В» Показатель «С» Показатель «0»

1 БАЛЛ Роговицы нетрансплан-табельны Роговицы нетрансплан-табельны Роговицы нетрансплан-табельны Роговицы нетрансплан-табельны

2 БАЛЛА Реконструктивная кератопластика Реконструктивная кератопластика Мелиоративно-текгоническая кератопластика Мелиоративно-тектоническая кератопластика

3 БАЛЛА Оптическая Кератопластика Оптическая кератопластика Мелиоративно-теетоническая кератопластика Мелиоративно-текгоническая кератопластика

Результаты пилотных исследований гипотермической консервации трупных роговиц человека в среде Овхво/ (модификация прописи среды

МсСагеу-Ка^тап)

На этапе организации Глазного тканевого банка ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (1987-1990 гг) мы столкнулись с проблемой выбора культуральной среды и надежного метода консервации донорских роговиц для целей сквозных кератопластик, выполняемых в плановом режиме в дневное время

В наших исследованиях было установлено, что метод криоконсервации, также как и метод гипотермической консервации в Перфторане приводят к грубым повреждениям мембран цитоскелета эндотелиальных клеток донорских роговиц Поэтому мы не могли их рекомендовать в качестве надежных методов для длительной консервации трупных донорских роговиц с целью сквозной кератопластики Отрицательные результаты этих методов консервации побудили нас обратиться к изучению методов гипотермической консервации в жидких культуральных средах типа МсСагеу-КаиЛпап, которые к тому времени уже использовались в Глазных банках Америки и Европы

Нами изучалась морфологическая характеристика эндотелиальных клеток трупных роговиц человека и сквозных трансплантатов донорских роговиц, консервированных в среде Оехэо! в течение 48 часов Было установлено, что плотность эндотелиальных клеток донорских роговиц человека, консервированных в среде Оехво!, снижается не более, чем на 5%, по крайней мере, в течение 48 часов холодового хранения Ультраструктура ЭК донорских роговиц, консервированных в среде Оехэо!, сохраняет свою архитектонику и электронную плотность основных органелл до 48 часов консервации Сквозные трансплантаты донорских роговиц, консервированных в среде Оехво!, в 85% случаев сохраняют свою прозрачность у пациентов с вторичной ЭЭД роговицы, по крайней мере, в течение 1 года после операции

Между тем были выявлены и отрицательные стороны применения среды □ехво! как табельного средства в условиях Глазных тканевых банков РФ Так стоимость среды Оехэо! достаточно высока для закупки в необходимом количестве и практического использования в условиях Глазных банков России Реальный срок годности среды Рехэо! и ее аналогов составляет 6 месяцев со дня производства, в связи с чем одномоментная закупка оптимального количества сред резко ограничена временем Реальная поставка в Россию среды Оехэо! и ее аналогов осуществляется

через 3 месяца после заключения контракта с фирмой-производителем, в связи с чем реальный срок годности сред заказанной партии сокращается вдвое

Отсутствие Санитарного сертификата РФ на среду Dexsol, а также сложности в его получении, создают реальные препятствия при заключении контрактов, проведении через таможенную службу и легитимности их практического применения в лечебных учреждениях России

Таким образом, отсутствие в РФ серийно выпускаемых сред, аналогичных Dexsol, реальные сложности в получении и применении зарубежных коммерческих сред в Глазных банках России, обусловили необходимость разработки отечественной среды для гипотермической консервации трупной донорской роговицы на основе прописи McCarey-Kaufman, допускающей возможность ее использования для пролонгирования сроков консервации сквозных трансплантатов роговиц до 6 суток

Результаты разработки отечественной культуральной среды с энергетически сберегающими компонентами для гипотермической консервации трупных роговиц человека

По мнению В МсСагеу и Н Kaufman (1974), консервирующие составы должны пролонгировать метаболизм клеток роговицы и осмотическую резистентность (среда 199), поддерживать онкотическое равновесие клеток и стромы роговицы, препятствуя их отеку (5% декстрана-40 и (или) 2,5% хондроитин-сульфата А), должны иметь достаточную буферную емкость для длительного поддержания рН в пределах 7,3-7,4 (фосфатный буфер, HEPES-буфер) и должны длительно оставаться стерильными (пенициллин, стрептомицин, гентамицин)

При конструировании собственной прописи мы исходили из того, что отечественная консервирующая среда при гипотермических температурах должна пролонгировать энергетический метаболизм в эндотелиальных клетках донорских роговиц, сохранять структурную целостность, тормозить протеолиз и развитие отека за счет поддержания рН среды с помощью растворов стандартных питательных сред с большой буферной емкостью и введенных энергетически активных компонентов

В результате проведенного анализа концентрации аминокислот в различных ультрафильтратах организма и в основных питательных средах, с помощью компьютерного моделирования нами были подобраны оптимальные соотношения 24

компонентов традиционных культуральных сред На основании этих исследований в 1991 г нами была предложена пропись отечественной консервационной среды с улучшенными по аминокислотному составу рабочими характеристиками для более пролонгированного сохранения донорских роговиц по сравнению с составами известных импортных сред (Оехво!, ОрИэо!) Ее состав приведен в таблице 4

Однако для поддержания адекватного метаболизма в клетках трупных роговиц человека помимо специально подобранного аминокислотного состава для глиальной и мезенхимальной тканей в консервационной среде необходимо наличие таких источников энергетического метаболизма, которые способны физиологично утилизироваться в условиях гипотермической консервации

Одним из таких субстратов для гипотермических сред является оксибутират -гамма-оксимасляная кислота (ГОМК), которая с одной стороны имитирует оптимизацию липидного обмена, а с другой - выступает в роли компонента, поддерживающего нативные свойства клеточных мембран Лекарственный препарат ГОМК ранее использовался для консервации солидных органов (Шумаков В И и др , 1975, 1983), однако в офтальмологии мы его применили впервые В наших исследованиях этот препарат мы использовали непосредственно перед консервацией роговицы путем внесения расчетного количества в среду Борзенка-Мороз Стандартная концентрация ГОМК составляла 1 мг/мл среды, то есть 0,2 мл 10%-го стерильного ампулированного раствора Натрия оксибутирата

Таблица 4

Состав отечественной среды (пропись Борзенка-Мороз) для гипотермической консервации донорских роговиц

ИНГРЕДИЕНТЫ КОЛИЧЕСТВО

Среда 199 250 мл

Среда Р-12 250 мл

Среда ОМЕМ 500 мл

Хондроитин-сульфат А 25,0 г

Декстран - 40 33,0 г

Пенициллин, натриевая соль 150 тыс ед

Стрептомицин, натриевая соль 0,15 г/л

Амфотерицин В, натриевая соль 0,00015 г/л

Пропись отечественной среды для гипотермической консервации донорских роговиц по предложению Президиума ЕЕВА в 1995 г на Европейской конференции по Глазным банкам (Будапешт, Венгрия) была названа средой Борзенка-Мороз (БМ)

После получения результатов анализов на стерильность и физико-химическое соответствие со стандартной прописью партия выпущенной среды БМ допускается к практическому применению в Глазном тканевом банке и лабораториях консервации тканей ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Адекватность электролитного, аминокислотного состава, кислотно-щелочного состояния, онкотического и осмотического баланса к внутриглазным жидкостям предложенной нами среды позволила нам продолжить доклиническое изучение ее биологических свойств и донорских роговиц консервированных в ней на безопасность клинического применения

Результаты токсикологических, аллергологических и санитарно-химических исследования отечественной среды (пропись Борзенка-Мороз) и трупных роговиц человека консервированных в ней на безопасность клинического применения

В процессе испытаний среды БМ и консервированных в ней роговиц на безопасность клинического применения, проведенные совместно с д б н Н В Перовой, были получены следующие результаты Водородный показатель (рН), изученный методом потенциометрии составил среднее значение равное 7,37±0,05 при заявленном рН 7,25-7,45 Осмоляльность составила 310±5 мосм/кг, что соответствовало заявленной - 310 мосм/кг

Наличие свободного белка в составе среды определяли методом спектрофотометрии с реактивом Лоури по общепринятой методике Исследование показало, что среднее значение концентрации белковых тел было равно 30±8 мкг/мл, при пороговом значении - 150 мкг/мл, способном вызывать аллергические реакции

Экстракты из образцов консервированных роговиц, приготовленные на 0,9%-ном р-ре натрия хлорида, не оказывали гемолитического воздействия

Исследование активации системы комплемента поверхностью образцов консервированных роговиц в опытах in vitro показало, что полученные результаты попностью сопоставимы с показателями, предъявляемыми к биотканям для трансплантации в офтальмологии

Исследование адсорбционной способности внутренней поверхности консервированных роговиц проводилось по стандартной методике проводки и

напыления образцов для сканирующей ЭМ Во всех представленных образцах консервированных роговиц обнаружена сопоставимая с образцами нативных кроличьих роговиц (группа контроля) сохранность эндотелиального пласта без признаков оголения задней пограничной мембраны

Суммарное повышение ректальной температуры, измеряемое с 3-х часовым интервалом в течение суток с помощью контактного электротермометра, не превысило предельно допустимого показателя - +1,4°С и в среднем составила +0,9±0,2"С

Все представленные образцы сред и консервационного состава с донорской роговицей были стерильны

Таким образом, донорские роговицы, консервированные в среде БМ, были стерильны, не обладали местно раздражающим, сенсибилизирующим, токсическим и пирогенным эффектами, были жизнеспособны, гемосовместимы, стерильны и соответствовали требованиям, предъявляемым к изделиям из биотканей для трансплантации

Результаты сравнительного анализа морфологических характеристик эндотелиальных клеток трупных роговиц человека, консервированных в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) и импортной среде ОрИзо! (современная модификация прописи среды МсСагеу-Ка^тап)

Одним из основных показателей качества консервации трупных донорских роговиц являются ультраструктурные и морфометрические характеристики эндотелиальных"клеток, отражающие эквивалент функции

С помощью сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии были показаны близко сопоставимые ультраструктурные характеристики клеток эндотелия трупных донорских роговиц, консервированных в отечественной среде БМ и импортной среде ОрЬэо! в течение 1-6 суток При этом до 3 суток консервации ультраструктурные характеристики роговиц, консервированных в обеих средах, соответствовали полной сохранности цитоскелета и основных органелл и ядра, к 6 суткам холодового хранения более стабильная и близкая к норме ультраструктурная характеристика ЭК сохранялась только у роговиц, консервированных в отечественной среде БМ

Для выявления консервирующих свойств отечественной среды БМ нами проводилось сравнительное исследование морфометрических параметров ЭК

27

роговиц, консервированных в двух средах в табельной среде ОрЬво! и в предложенной нами отечественной среде, причем исследования проводились в динамическом режиме через 1, 3 и 6 суток с помощью Кератоанализатора для Глазных банков Результаты исследований приведены в таблице 5

При этом показатель ПЭК в течение 1 суток консервации донорских роговиц не изменялся, через 3 суток бблыиее снижение ПЭК наблюдалось в среде Ор^эо! по сравнению со средой БМ (1,32% и 0,33% соответственно), к 6 суткам более значительная потеря ЭК наблюдалась также в среде Орйэо! по сравнению со средой БМ (1,89% и 1,56% соответственно) Абсолютная ПЭК донорских роговиц, консервированных в течение 6 суток в обеих средах не отличалась от нормативных значений интактной роговицы (2741 кл/мм2), и составила для среды БМ -2820,8±297,7 кл/мм2, для среды Орйво! - 2809,0±298,4 кл/мм2

Таблица 5

Результаты динамического морфометрического анализа эндотелиальных клеток трупных роговиц, консервированных в среде Борзенка-Мороз (п=30 роговиц) и среде ОрЬэо! (п-30 роговиц) в течение 1-6 суток, М ±Б

Анализируемые параметры ЭК 1 СУТКИ 3 СУТОК 6 СУТОК

Среда БМ Среда ОЭ Среда БМ Среда ОЭ Среда БМ Среда ОЭ

ПЭК (кл/мм2) 2865,5 ± 255,2 2862,9 ± 257,7 2827,8 ± 256,2 2823,1 ±246,9 2820,8 ± 297,7 2809,0 ± 298,4

% снижения ЭК 0 0 1,32 1,39 1,56 1,89

Площадь ЭК {мкм ) 350,2 ± 33,38 350,95 + 31,66 351,3 ±31,48 355,15 ±34,84 352,5 ± 32,32 358,05 ± 36,23

% увеличения площади ЭК 0 0 0,31 1,16 0,66 2,02

% гексагональное™ ЭК 69,60 ± 19,80 68,95 ± 25,39 67,45 ±21,21 62,75 ±21,03 66,03 ± 20,18 54,55* ±19,19

% снижения 6-гранных ЭК 0 0 3 14 8,99 5,13 20 88

* - р < 0,05 по сравнению со средой БМ

Показатель увеличения площади ЭК в течение 1 суток консервации роговиц не изменялся, через 3 суток холодового хранения большая площадь ЭК была отмечена

для среды Орйэо! по сравнению со средой БМ (1,16% и 0,31% соответственно), к 6 суткам более значительное увеличение площади ЭК также наблюдалось в среде Орйзо! по сравнению со средой БМ (2,02% и 0,66% соответственно) При этом абсолютная площадь ЭК донорских роговиц, консервированных в течение 6 суток в обеих средах была несколько больше нормативных значений интактной роговицы (291 мкм2) и составила для среды БМ 352,5±32,32 мкм2 и 358,05±36,23 мкм2 для среды Ор11эо1

Показатель гексагональности ЭК в течение 1 суток консервации роговиц также не изменялся, через 3 суток холодового хранения большее снижение показателя было отмечено для среды Орйэо! по сравнению со средой БМ (8,99% и 3,14% соответственно), к 6 суткам более значительное снижение показателя гексагональности также наблюдалось в среде Орйэо! по сравнению со средой БМ (20,88% и 5,13% соответственно) При этом абсолютные значения показателя гексагональности ЭК донорских роговиц, консервированных в среде БМ в течение 6 суток соответствовали нормативным значениям интактной роговицы (60%) и составили 66,03±20,18%, для среды Орйэо! этот показатель соответствовал 54,55±19,19% и был ниже нормы

Таким образом, морфометрические показатели плотности, площади и процента гексагональности эндотелиальных клеток консервированных донорских роговиц свидетельствуют о возможности холодовой консервации роговиц в жидких средах БМ и ОрЪво!, причем более стабильные показатели отмечались для среды БМ в сроки до 6 суток холодового хранения роговиц

Результаты сравнительных исследований приживления сквозных трансплантатов аллогенных роговиц, консервированных в среде Борзенка-Мороз и среде ОрИво/, у кроликов с моделью ожогового бельма

С целью интегративного определения жизнеспособности и трансплантабельности аллогенных донорских роговиц, консервированных в отечественной среде БМ и импортной среде Орйэо!, нами были проведены экспериментальные исследования биологического результата приживления сквозных трансплантатов консервированных аллогенных роговиц у кроликов с моделью ожогового бельма, полученного на одном глазу по методике Е В Ченцовой (1996)

В результате экспериментальных исследований было выявлено, что биологические результаты сквозных трансплантаций донорских роговиц у кроликов, консервированных в течение 6 суток в обеих средах, были достаточно высоки и составляли 70% прозрачного приживления в сроки наблюдения до 1 года на глазах животных с моделью ожогового бельма

Таким образом, гипотермическая консервация аллогенных роговиц кроликов в средах Борзенка-Мороз и Орйзо! в течение б суток не снижала жизнеспособности эндотелиальных клеток и не оказывала отрицательного влияния на трансплантационные свойства донорского материала, в связи с чем была рекомендована для проведения клинических исследований

Результаты разработки методики тканевощадящего выкраивания роговично-склеральноао диска из трупного глаза человека для гипотермической консервации в культуральных средах

Первоначально нами применялись зарубежные техники и методики выкраивания роговично-склеральных комплексов для консервации в культуральных средах И так как эти методики предполагают использование только бритвенного лезвия и фиксационного пинцета, края роговично-склерального диска получались неравномерными и рваными Причем в процессе фиксации склеральной губы и вырезания лезвием диска на роговице возникали перетяжки и складки десцеметовой мембраны с потерей в этих местах эндотелия, что подтверждалось электронно-микроскопическими исследованиями Это побудило нас к разработке собственной методики, основанной на тканевощадящем подходе

В результате такой разработки появилась рабочая модель специального устройства - склерального «Трепана-зеркала», имеющего оптимальный диаметр (16 мм), оптимальную форму в виде полого цилиндра с зеркальной поверхностью внутренних стенок (возможность использования непосредственно под операционным микроскопом с аксиальным освещением), максимально возможную остроту режущей кромки

Одновременно с разработкой трепана-зеркала были отобраны те микрохирургические инструменты, которые в полной мере соответствовали тканевощадящему подходу к выкраиванию роговично-склерального диска

Минимальный набор микрохирургических инструментов

1) Зажим-фиксатор для донорского глаза

2) Шприц на 5-10 мл с тупоконечной канюлей (для 40%-го р-ра глюкозы)

3) Пинцет средний анатомический

4) Пинцет фиксационный конъюнктивальный

5)Пинцет склеральный

6) Трепан-зеркало для выкраивания роговично-склерального диска

7) Роговичные ножницы (правые и левые)

8) Скарификатор для слущивания переднего эпителия роговицы,

9) Ножницы склеральные

Также нами была предложена методика поэтапного выкраивания роговично-склерального диска для консервации донорских роговиц в культуральных средах

На 1 этапе с помощью шприца и тупоконечной канюли поверхность роговицы орошается 20-30 секунд стерильным 40%-ным раствором ампулированной глюкозы

На 2 этапе после гиперосмотического отслоения пласта переднего эпителия роговицы производится его механическая десквамация скарификатора

На 3 этапе бульбарная конъюнктива отсепаровывается от склеры от лимба и до экватора с помощью склеральных или роговичных ножниц и фиксационного пинцета, затем иссекается по секторам

На 4 этапе после зачистки склеры скребцом на ее поверхность устанавливается трепан-зеркало При этом если трепан размещен правильно, то строго по центру роговицы будет находиться точка света от аксиального пучка микроскопа Далее производится вращение трепана при умеренном нажатии на него При проведении трепанации необходимо следить за тем, чтобы режущая кромка трепана не смещалась с трепанационной борозды Трепанировать следует на глубину % - У* толщины склеры - до первой перфорации и появления в просвете сосудистой оболочки После этого фиксационный зажим несколько «расслабляется» для понижения внутриглазного давления и инвагинации «выпавшей» сосудистой оболочки

На 5 этапе трепанационный разрез склеры дорезается по борозде роговичными ножницами

На 6 этапе вырезанный роговично-склеральный диск тупым путем отделяется от иридо-хрусталиковой диафрагмы и глазного бокала В случае

необходимости неотделившиеся остатки иридо-цилиарных тканей с внутренней стороны склерального кольца должны быть осторожно удалены скарификатором

На 7 этапе выделенный роговично-склеральный комплекс переносится во флакон с консервационной средой, укупоривается и помещается для хранения в холодильную камеру с оптимальной температурой +6°С

Таким образом, разработанная нами техника выкраивания роговично-склерапьного диска для гипотермической консервации в культуральных средах основана на тканевощадящем микрохирургическом подходе и позволяет максимально сохранять нативность и архитектонику эндотелиального пласта трупной донорской роговицы

Результаты экспериментально-морфологического обоснования выбора оптимальной методики выкраивания сквозного трансплантата из консервированной роговицы и разработки устройства и техники интраоперационного выкраивания сквозного трансплантата из консервированной роговицы

Интерес клиницистов к способам выкраивания сквозных трансплантатов донорских роговиц проявлялся всегда и был обусловлен выбором наименее травмирующих слой эндотелия и заднюю пограничную мембрану методик Прежде всего, это связано с тем, что от микроанатомического состояния задней поверхности сквозного трансплантата роговицы зависит его точное сопоставление с задней поверхностью роговицы реципиента В свою очередь, от степени правильного сопоставления и взаимной адаптации задних краев трансплантата и собственной роговицы больного зависит степень его пассивной гидратации переднекамерной влагой и дальнейший биологический результат кератопластики

Для сравнительной оценки качества выкроенных сквозных трансплантатов консервированных в отечественной среде БМ донорских роговиц двумя методиками - штамповкой со стороны эндотелия и ротацией со стороны эпителия, нами были проведены морфологические исследования состояния трансплантационных дисков донорских роговиц Основным методом морфологического исследования явилась сканирующая электронная микроскопия реберного края роговичных дисков, выкроенных двумя способами

На электронных сканограммах роговичных дисков (трансплантатов), выкроенных путем штамповки со стороны эндотелия, во всех образцах

определялись неровности коллагеновых структур по реберному краю и фрагменты отслоения эндотелиального пласта от задней пограничной мембраны На электронограммах трансплантатов, выкроенных путем ротации, во всех образцах была четко видна ровная поверхность реберного края без признаков отслоения эндотелиального пласта и повреждения задней пограничной мембраны

Таким образом, для сквозной трансплантации консервированных роговиц предпочтительно использовать методику ротации со стороны переднего эпителия

С учетом результатов морфологических исследований и отсутствием на офтальмологическом рынке устройств для фиксации консервированных роговиц, имитирующих переднюю камеру глаза, нами было разработано «Устройство ФГУ «МНТК «МГ» для фиксации консервированной роговицы», в котором эндотелиальные клетки напрямую не контактируют с его деталями, и тем самым не повреждаются и не теряются в процессе выкраивания сквозного трансплантата Предложенная нами методика интраоперационного выкраивания сквозного трансплантата из консервированной роговицы с помощью Устройства ФГУ МНТК «МГ» осуществляется в несколько этапов и несложна в выполнении

Таким образом, разработанные нами методика и Устройство для фиксации консервированной роговицы, имитирующее переднюю камеру глаза, заполненную консервационной средой, пригодны для интраоперационного выкраивания сквозных трансплантатов роговицы, так как эндотелиальные клетки консервированных роговиц не контактируют с деталями прибора и не повреждаются при микрохирургических манипуляциях

Результаты клинических исследований сквозных кератопластик, выполненных нативными и консервированными в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) донорскими роговицами

На клиническом этапе нами были проанализированы результаты приживления нативных и консервированных в среде БМ трансплантатов донорских роговиц, использованных при выполнении сквозных оптических и реконструктивных кератопластику 600 пациентов молодого, зрелого и пожилого возраста

В результате изучения клинического и биологического исходов сквозных оптических кератопластик, выполненных нативными и консервированными в среде Борзенка-Мороз донорскими роговицами у пациентов молодого возраста с кератоконусом было установлено, что острота зрения у пациентов с кератоконусом и

трансплантатами нативных и консервированных в среде БМ донорских роговиц без очковой коррекции была одинаковой (0,29±0,03 и 0,29±0,02 соответственно), а с очковой коррекцией у пациентов с трансплантатами консервированных роговиц острота зрения была несколько выше по сравнению с трансплантатами нативных роговиц (0,62±0,02 и 0,51 ±0,03 соответственно), при этом астигматический эквивалент был более выражен у пациентов с нативными трансплантатами по сравнению с консервированными в среде БМ (5,25±0,35 Дптр и 4,22±0,30 Дптр соответственно)

Потеря эндотелиальных клеток на трансплантатах нативных роговиц за первый год составила 28,1% (ПЭК до СКП - 2643,71 ±13,92 кл/мм2, ПЭК через 1 год -1899,07+22,72 кл/мм2), а на трансплантатах роговиц, консервированных в среде БМ потеря эндотелиальных клеток была всего 20,5% (ПЭК до СКП - 2565,72±16,86 кл/мм2, ПЭК через 1 год - 2034,22±19,99 кл/ммг), то есть меньше на 7,6% Сравнительная динамика ПЭК свидетельствует о хорошей переносимости эндотелием гипотермической консервации донорских роговиц в предложенной нами отечественной среде БМ

Достоверно лучшие биологические результаты сквозных кератопластик (прозрачное приживление донорских роговиц) были получены у пациентов с трансплантатами консервированных в среде БМ донорских роговиц ло сравнению с нативными донорскими роговицами - в 96% и 86% случаев соответственно при сроках наблюдения до 10 лет (средний срок наблюдения за пациентами составил 4,22±0,23 и 4,56±0,25 лет соответственно)

При выполнении реконструктивных кератопластик у пациентов молодого и зрелого возраста достоверно лучшие биологические результаты сквозной трансплантации были получены при использовании консервированных в среде БМ роговиц по сравнению с нативными роговицами соответственно в 72% и 63% случаев при сроках наблюдения до 10 лет (средний срок наблюдения за пациентами составил 4,89±0,28 и 5,18±0,26 лет соответственно)

При выполнении реконструктивных кератопластик у пациентов пожилого возраста достоверно лучшие биологические результаты сквозной трансплантации были получены при использовании консервированных в среде БМ роговиц по сравнению с нативными роговицами соответственно в 68% и 58% случаев при сроках наблюдения до 10 лет (средний срок наблюдения за пациентами составил 5,05±0,36 и 5,62±0,25 лет соответственно)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в клинической практике предпочтительнее использовать консервированные в отечественной среде БМ донорские роговицы у пациентов в любом возрасте при любой исходной роговичной патологией и любой категорией сложности микрохирургических вмешательствах Кроме этого, использование в офтальмологической практике консервированных донорских роговиц по разработанной технологии позволяет перевести выполнение сквозных оптических и реконструктивных кератопластик из разряда ургентных, обычно выполняемых в вечернее время, в разряд плановых, выполняемых днем, что положительно влияет на состояние пациента, ход операции и дальнейший исход кератопластик

Результаты анализа законодательной и нормативно-правовой базы в области заготовки и трансплантации трупных роговиц человека в РФ

Закон РФ № 4180-1 от 1992 г «О трансплантации органов и (или) тканей человека» требует Минздравсоцразвития России и РАМН издание приказа о перечне органов и тканей - объектов трансплантации и перечне учреждений, которым этот вид деятельности разрешен Однако по разным причинам до 2007 г такой приказ в части перечня тканей - объектов трансплантации и организаций, которым разрешается пересадка трупных тканей человека не существовал, а медицинская деятельность по забору, заготовке и трансплантации трупных роговиц человека в РФ органами прокуратуры признавалась нелегитимной И только в мае 2007 г усилиями ФГУ Института трансплантологии и искусственных органов, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» при нашем участии, а также других Главных специалистов-экспертов Минздравсоцразвития России, ведущих офтальмохирургов страны, обеспокоенных состоянием проблемы по трансплантации трупных тканей человека, Министерством здравоохранения и социального развития РФ и РАМН был издан Приказ Минздравсоцразвития и РАМН №357/40 от 25 05 2007 г «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека»

Таким образом, на основании выше названного Приказа, внесенные в его Перечни офтальмологические учреждения РФ в настоящее время имеют законное право осуществлять забор глазных яблок у доноров-трупов для трансплантации

роговицы человека, лицензировать медицинскую деятельность в области забора, заготовки и транспортировки трупных тканей и органов человека для трансплантации

Результаты разработки модели медико-технологической системы Гпазных тканевых банков России

Изученные нами аспекты законодательного базиса РФ, нормативно-правового регулирования, эпидемиологического, лабораторно-клинического обеспечения процесса забора трупных глазных яблок для сквозной трансплантации роговиц, а также разработанные алгоритмы отбора и консервации донорских роговиц позволили нам предложить уникальную медико-технологическую систему функционирования Глазных тканевых банков России, не имеющую аналогов в мире

Предложенная нами модель функционирования медико-технологической системы Глазного тканевого банка России (рис 3) основана на концепции фармакологической защиты трансплантата, разработанной В И Шумаковым, НАОнищенко и В И Кирпатовским (1983) При этом мероприятия по фармакологической защите сквозного трансплантата роговицы направлены на профилактику и коррекцию энергодефицитных состояний, как в роговице донора-трупа, так и в организме реципиента

На рисунке 3 наглядно представлены все этапы деятельности Глазного тканевого банка по забору, заготовке и трансплантации трупных донорских роговиц реципиентам, прошедшим иммуно-цитихимический скрининг и фармакологическую подготовку до кератопластики

В рамках нашей системы сквозной трансплантат роговицы обеспечивается фармакологической защитой на всех технологических этапах - от забора и консервации изолированных трупных донорских роговиц человека до метаболической коррекции реципиентов в посттрансплантационном периоде Медико-технологическая система Глазного банка состоит из двух взаимосвязанных подсистем «ДОНОР» и «РЕЦИПИЕНТ» и трех уровней

В результате 20-летнего опыта деятельности Глазного тканевого банка ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» мы пришли к выводу о том, что предложенная нами модель медико-технологической системы с Типовым Положением о Глазном тканевом банке пригодна для использования в офтальмологических клиниках РФ с целью увеличения количества и создания резерва жизнеспособных

консервированных донорских роговиц, прогнозирования и улучшения биологических результатов сквозных кератопластик, предупреждения инфицированное™ реципиентов ВИЧ-инфекцией, вирусами гепатитов В и С, сифилисом, бактериально-грибковыми и другими инфекциями.

Ш

Подсистема «Донор»

---- .

Диагностика инфицированное™ доноров-трупов вирусами гепатитов В, С, ВИЧ и сифилисом

Скрининговый отбор трупного донорского материала по морфо-функциональным критериям

Консервация роговиц,

определение ПЭК и бактериологический контроль

Подсистема «Реципиент»

Исследование реципиентов группы риска по развитою посттрансплантационной патологии роговицы (иммунологичёские и цитохимические тесты)

Прогнозирование типа приживления сквозного трансплантата роговицы и фармакологическая коррекция

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РОГОВИЦЫ

Рис. 3. Схема функционирования медико-технологической системы Глазного тканевого банка ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

Выводы

1.Разработан скрининговый неинвазивный тест определения

жизнеспособности трупных роговиц человека для выполнения сквозных кератопластик (адреналиновая проба), который является наиболее чувствительным и информативным методом, контролирующим и прогнозирующим функциональную жизнеспособность пересадочного материала и коррелирующим с энергетическими резервами донорских тканей (АТФ, водородным показателем, катионным балансом водянистой влаги), предопределяющими их трансплантабельность.

Установлены параметры показателей адреналиновой пробы, определяющие степень жизнеспособности трупных роговиц человека для выполнения сквозных кератопластик трупные донорские роговицы с показателями адреналиновой пробы «А» и «В» являются жизнеспособными, так как при их использовании в 78,5% наблюдается прозрачное приживление сквозных трансплантатов роговиц, трупные донорские роговицы с показателями адреналиновой пробы «С» и «О» являются нежизнеспособными, так как при их использовании у 87,1% пациентов наблюдается помутнение сквозных трансплантатов в течение первого года после кератопластики

2 Предложен алгоритм прогноза ожидаемого показателя адреналиновой пробы на основе шкалы цветности радужных оболочек, биомикроскопической характеристики роговиц, возраста донора и предположительного времени доставки донорского материала в Глазной тканевой банк, позволяющий осуществлять заочный отбор трупного пересадочного материала на первичном этапе в танатологических отделениях

Установлены прогностически значимые параметры цвета радужных оболочек, предопределяющие положительные результаты адреналиновой пробы и высокую жизнеспособность донорских роговиц для выполнения сквозных кератопластик роговицы трупных глаз с радужными оболочками серого и голубого цвета проявляют большую жизнеспособность в сроки до 18 и более часов после смерти донора-трупа по сравнению с радужными оболочками бежевого и карего цвета

3 Выявлены надежные и ненадежные методы консервации трупных роговиц человека для сквозной консервации, позволяющие осуществлять рациональный выбор наиболее адекватных методик длительного холодового хранения

Установлено, что гипотермическая консервация трупных роговиц человека в импортной среде Оехво! (модифицированная пропись среды МсСагеу-Каийпап) для сквозной кератопластики имеет ряд положительных свойств, позволяющих считать ее наиболее надежной для холодового хранения донорских роговиц, по крайней мере, в течение 2 суток

4 Разработана отечественная среда (пропись Борзенка-Мороз) для гипотермической консервации жизнеспособных трупных роговиц человека, обладающая высокими защитными свойствами, обеспечивающая стабилизацию клеточных мембран, сохранность макроэргических соединений и стабильность плотности эндотелиальных клеток в процессе холодового хранения

Выявлен оптимально предельный срок гипотермической консервации трупных донорских роговиц в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) для сквозной

кератопластики до 6 суток по сравнению со средами прописи МсСагеу-Каийпап до 2 суток, обусловленный адекватным подбором аминокислотного состава и введением в ее рецептуру энергетически значимого субстрата - натрия у-оксибутирата

5 Разработана методика выкраивания роговично-склерального диска из трупного глаза человека, основанная на тканевощадящем микрохирургическом подходе, позволяющая максимально сохранять нативность, архитектонику и плотность эндотелиапьных клеток донорских роговиц на этапе их гипотермической консервации в культуральной среде

6 Обоснована оптимальная методика трепанирования донорских роговиц со стороны переднего эпителия с использованием разраборанного нами устройства для фиксации консервированных роговиц, позволяющая значительно снижать интраоперационную потерю эндотелиальных клеток и риск помутнения сквозных трансплантатов у пациентов в послеоперационном периоде

7 Установлено, что сквозные оптические кератопластики, выполненные консервированными донорскими роговицами по поводу кератоконуса, обусловливают в 96% прозрачное приживление сквозных трансплантатов при сроках наблюдения до 10 лет, при этом прозрачное приживление сквозных трансплантатов нативных донорских роговиц составляет 86% при тех же сроках наблюдения При сквозных реконструктивных кератопластиках, выполненных консервированными донорскими роговицами, успешный биологический результат (прозрачное приживление) достигается у пациентов с патологией роговицы и переднего сегмента глаза в 68% при сроках наблюдения до 10 лет, при этом прозрачное приживление сквозных трансплантатов нативных донорских роговиц составляет 58% при тех же сроках наблюдения

8 Обоснована правовая база деятельности Глазных тканевых банков РФ Реализована проблема легитимности забора и заготовки трупных тканей и органов человека для трансплантации в РФ, в том числе путем издания приказа Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25 05 2007 г «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека»

Установлены высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных серологических результатов ИФА диагностики трупов-доноров роговиц, инфицированных вирусными гепатитами В и С по сравнению с

результатами ПЦР диагностики при гепатите В ложно-отрицательные результаты исследований обнаружены в 22%, при гепатите С - в 17%, при этом вирус гепатита С у инфицированных доноров в 25% способен проникать через гематоофтальмический барьер и кумулироваться в клетках эндотелия роговиц, представляя значительную инфекционную угрозу для реципиентов, что требует в обязательном порядке дополнять серологические исследования ИФА молекулярно-биологическими исследованиями ПЦР

9 Разработана модель эффективного функционирования единой медико-технологической системы Глазного тканевого банка с Проектом Положения о Глазном тканевом банке РФ, позволяющая увеличивать количество и формировать резерв жизнеспособных консервированных донорских роговиц, прогнозировать и улучшать биологический результат сквозных кератопластик, предупреждать инфицированность реципиентов ВИЧ-инфекцией, вирусами гепатитов В и С, сифилисом, бактериально-грибковыми и другими инфекциями

Практические рекомендации

1 Лабораторно-клинический скрининг всех трупов-доноров роговиц (особенно лиц из группы высокого инфекционного риска) на наличие ВИЧ и вирусов гепатитов В и С должен проводиться на основании приказа МЗ РФ №322 от 21 10 2002 г «О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В НЬэАд и антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови человека» путем постановки иммуно-ферментного анализа сыворотки или плазмы крови и дополняться молекулярно-биологическим методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) трупной крови на наличие ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С

В фуппу высокого инфекционного риска следует относить всех доноров-трупов молодого возраста (28-33 лет), преимущественно мужского пола, скончавшихся от передозировки наркотиков, отравления экзогенными ядами, суицида и травм, несовместимых с жизнью,

2 Отбор жизнеспособных донорских роговиц для консервации и сквозной трансплантации должен осуществляться на основании функциональных показателей адреналиновой пробы (скринингового неинвазивного теста) и морфологических показателей биомикроскопической характеристики роговиц по шкале признаков Донорские роговицы с показателями трансплантабельности «2-А», «2-В», «3-А» и «340

В» согласно предложенной классификации, относятся к разряду жизнеспособных и рекомендуются для гипотермической консервации и сквозной трансплантации роговиц Донорские роговицы с показателями трансплантабельности «2-С», «2-0», «3-С» и «3-0» являются нежизнеспособными и не рекомендуются для консервации и сквозной трансплантации

3 Гипотермическую консервацию трупных донорских роговиц для сквозных оптических и реконструктивных кератопластик следует проводить с помощью тканевощадящей техники выкраивания роговично-скперального диска в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) при температуре +6°С в течение 1-6 суток

4 При интраоперационном выкраивании сквозных трансплантатов из консервированных донорских роговиц следует применять технику ротации со стороны переднего эпителия в устройстве ФГУ «МНТК «МГ» для фиксации консервированной роговицы или в аналогичных устройствах, имитирующих искусственную переднюю камеру глаза

5 При выполнении сквозных реконструктивных кератопластик предпочтение следует отдавать трупным донорским роговицам, консервированным в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) по сравнению с нативными донорскими роговицами, консервированными во влажной камере по В П Филатову в течение 2-18 часов

6 При заборе и заготовке трупных глазных яблок человека для трансплантации роговиц в рамках предложенной нами единой медико-технологической системы Глазных тканевых банков России следует руководствоваться приказом Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25 05 2007 г «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека» и иметь лицензию на медицинскую деятельность по забору, заготовке и транспортировке трупных тканей и органов человека для трансплантации

Описок основных публикаций по теме диссертации

1 Мороз 3 И , Борзенок С А Медико-социальная значимость разработки новых способов консервации донорской роговицы для сквозной кератопластики //

Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения Материалы научно-практ конф , поев 110-летию со дня рождения проф С В Очаповского - Краснодар, 1988 - С 20-22

2 Борзенок С А, Комах Ю А Сравнительные результаты консервации донорской роговицы для сквозной кератопластики в жидких средах (Мак-Кери-Кауфмана и перфторуглеродах) // Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии Материалы 2-й Всерос научно-практ конф молодых ученых -М, 1991 -С 27-28

3 Борзенок С А, Кротова Е В , Комах Ю А Сквозная кератопластика консервированным донорским материалом с низкой иммуногенностью II Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии Материалы 2-й Всерос научно-практ конф молодых ученых -М.1991 - С 28-29

4 Борзенок С А, Мороз 3 И, Комах Ю А Предконсервационная ресусцитация донорской роговицы как метод фармакологической защиты трансплантата И Успехи современной криобиологии Материалы 2-й междунар конф - Харьков, 1992 - С 23

5 Кротова Е В , Мороз 3 И , Кричевская Г И , Борзенок С А, Илуридзе С Л , Комах ЮА Кпинико-иммунологические аспекты рекератопластики различными видами донорского материала // Деп в ГЦНМБ 23 09 93, № Д-23678 - М , 1993 -11 с

6 Мороз 3 И, Борзенок С А, Щелоков А М Возможные пути фармакологической реиннервации сквозного трансплантата роговицы // Деп в ГЦНМБ 21 05 93, № Д-23317 - М , 1993 - 7 с

7 Мороз 3 И , Борзенок С А, Кротова Е В , Комах Ю А Эффективность использования консервированного донорского материала с низкой антигенностью для сквозной кератопластики при ожоговых бельмах // Боевые повреждения органа зрения Материалы науч конф , посвященной 175-летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии - С -Пб.1993 - С 131-132

8 Федоров С Н , Мороз 3 И , Борзенок С А , Комах Ю А Медико-технологическая система Глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза» // Офтальмохирургия -1993 - № 3 - С 64-66

9 Фёдоров С Н , Мороз 3 И , Борзенок С А , Комах Ю A (Fyodorov S N , Moroz ZI, Borzenok S A, Komakh Y A) Medical technological system of the iRTC "Eye microsurgery" eye bank // International conference on cornea, eye banking and external diseases - Jerusalem, 1993 - P 96

10 Борзенок С А, Мороз ЗИ, Комах ЮА, Неверовская ГА Медико-биологические аспекты развития глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза» // Съезд офтальмологов России, 6-й -М.1994 - С 291

11 Мороз 3 И , Борзенок С А , Комах Ю А, Ковшун Е В , Волкова О С Отдаленные результаты клинико-экспериментального исследования среды Борзенка-Мороз для консервации жизнеспособной донорской роговицы // Актуальные проблемы современной офтальмологии Материалы Российской конф научно-мед общества офтальмологов - Смоленск, 1995 - С 82-83

12 Федоров С , Мороз 3, Борзенок С, Комах Ю , Неверовская Г (Fyodorov S, Moroz Z, Borzenok S , Komakh Yu , Neverovskaya G) Results of clinical bactenological investigation of Borzenok-Moroz medium for storage of viable donor cornea // International conference on ocular infections - Jerusalem, Israel, 1995 - P 36

13 Федоров С H , Мороз 3 И , Борзенок С А , Комах Ю A (Fyodorov S N , Moroz Z I, Borzenok S A, Komakh Yu A) Screening non-invasive test to determine donor cornea viability (adrenaline test) // European cornea bank conference, 7-th -Budapest, 1995 - P 7

14 Фёдоров С H , Мороз 3 И , Борзенок С А, Комах Ю А , Ковшун Е В (Fyodorov S N , Moroz ZI, Borzenok S A, Komakh Yu A, Kovshun E V) Original medical technological system of the eye bank of Russia // European cornea bank conference, 7-th - Budapest, 1995 - P 22

15 Борзенок С А, Мороз ЗИ, Кишкина В Я и др Фармакологическая защита гематоофтальмического барьера при сквозных кератопластиках И Офтапьмохирургия -1996 -№4 - С 50-55

16 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А Пути фармакологической защиты сквозного трансплантата роговицы // Актуальные вопросы офтальмологии Сб тр научно-практ конф, поев 170-летию Моек офтальмологической клинической больницы -М, 1996 -Ч 1 - С 87-89

17 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А , Ковшун Е В , Калинников Ю Ю , Волкова О С Классификация отбора донорского материала для кератопластики в медико-технологической системе глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза» // Актуальные проблемы офтальмологии Сб научн тр - Уфа, 1996 - С 56-61

18 Федоров СН, Мороз ЗИ, Борзенок СА, Комах ЮА, Ковшун ЕВ, Калинников Ю Ю , Волкова О С Медико-технологическая система глазного банка

МНТК «Микрохирургия глаза» // Съезд офтальмологов Украины, 9-й Материалы -Одесса, 1996 - С 91-92

19Федоров С.Н , Мороз З.И , Борзенок СА, Комах ЮА, Петричук С В Влияние космофизических факторов на энергетический потенциал трупных донорских тканей (на примере трансплантации роговицы) // Трансплантология и искусственные органы -1996 -№ 1-2 - С 14-17

20 Федоров С Н , Мороз 3 И , Борзенок С А, Комах Ю А, Ковшун Е В , Калинников Ю Ю , Волкова О С (Fyodorov S N ,Moroz ZI, Borzenok S A, Komakh Yu A, Kovshun E V, Kahnnikov Yu Yu , Volkova О S ) Adrenaline test - a new screening non-invasive method to evaluate donor cornea viability II International Conf On Cornea, Eye Banking and External diseases, 2-nd - Prague, Czech Republic, 1996 -P 45

21 Борзенок С A , Мороз 3 И , Комах Ю А , Петричук С В , Финкелыитейн ВТО взаимосвязи цвета радужных оболочек трупных глаз с жизнеспособностью донорских роговиц//Офтальмохирургия -1997 - №4 - С 64-73

22 Комах Ю А, Мороз 3 И , Борзенок С А Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (Обзор литературы) II Офтальмохирургия -1997 - №1 -С 19-27

23 Мороз 3 И , Волкова О С , Борзенок С А, Ковшун Е В Одномоментная билатеральная сквозная кератопластика у больных с двусторонним острым кератоконусом//Офтальмохирургия -1997 - №2 - С 46-51

24 Федоров С Н , Мороз 3 И , Борзенок С А и др Роль глазного банка донорских роговиц в медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения Материалы межрегион научно-практ конф Тамбов, 1997 - С 64-66

25 Федоров С Н , Мороз 3 И, Борзенок С А и др (Fyodorov S , Moroz 2, Borzenok S et al) Borzenok-Moroz medium for long-term preservation of donor corneas russian experience of application // Conference of the EEBA, 9-th Proceedings - Venice, 1997 -P 20

26 Борзенок С A , Мороз 3 И , Комах Ю А, Змызгова А В Первые результаты ПЦР-идентификации HCV в нетропных гисто-гематических сисмемах (на примере внутриглазной жидкости) // Съезд инфекционистов России, 5-й Материалы - Москва, 1998 - С 46-47

27 Борзенок С А, Артеменко А В, Мороз 3 И и др Лабораторно-эпидемиологическая характеристика инфицированности HCV и HBV доноров трупных тканей в системе глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза» // Съезд инфекционистов России, 5-й Материалы - М , 1998 - С 45-46

28 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А и др Иммуномодулятор четвертого поколения - Имунофан в лечении увеитов и кризов отторжения трансплантата роговицы // Материалы науч конф офтальмологов, поев 90-летию НА Пучковской - Одесса, 1998 - С 29-31

29 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А и др Классификация отбора донорского материала для кератопластики в медико-технологической системе глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза» // Научные тр МНТК «МГ» - Вып 9 -1998 - С 12-17

30 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю.А Проблема отбора и консервации донорского материала для сквозных кератопластик на современном этапе // Новые технологии микрохирургии глаза Материалы 6-й научно-практ конф офтальмологов - Оренбург, Орск, 1998 - С 56-57

31 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А Фармакологическая защита сквозного трансплантата роговицы п Современные проблемы офтальмологии Материалы 5-й конф офтальмологов Восточной Сибири - Иркутск, 1998 - С 173177

32 Линник Л Ф, Борзенок С А, Сухарева НИ и др Опыт предоперационной подготовки лабораторных животных в экспериментальной офтальмохирургии // Современные проблемы офтальмологии Материалы 5-й конф офтальмологов Восточной Сибири - Иркутск, 1998 - С 195-197

33 Федоров С Н , Мороз 3 И , Борзенок С А, Комах Ю А Глазной банк МНТК «Микрохирургия глаза» - 1988 - 1998 (десятилетний опыт) // Офтальмохирургия - 1998 -№4 - С 54-64

34 Федоров С Н , Мороз 3 И , Борзенок С А и др Роль глазного банка МНТК «МГ» в реабилитации инвалидов по зрению // Современные проблемы офтальмологии Материалы 5-ой конф офтальмологов Восточной Сибири -Иркутск, 1998 - С 18-20

35 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю A (Borzenok S А, Moroz ZI, Komakh Yu А) Dependence of viability of donor cornea on cadaveric iris color // Conference of the EEBA, 10th Proceedings - Aachen, Germany -1998 -P 38-39

36 Мороз 3 И , Борзенок С A (Moroz ZI, Borzenok S А) Clinical laboratorial analysis of ocular tissues getting infected with hepatitis virus in the potential donors for penetrating keratoplasty // International Conference on Ocular Infections, 2-nd -Munich, Germany, 1998 -P 76

37 Крепец В В , Комах Ю А , Борзенок С А , Мороз 3 И , Шищенко В М , Петричук С В Прогнозирование результата сквозной кератопластики с помощью математической модели нейронных связей // Деп в ГЦНМБ 26 06 99, № Д-26326 -М, 1999 -17с

38 Артеменко А В , Борзенок С А, Комах Ю А и др Роль серологического скрининга латентных инфекций у пациентов перед сквозной кератопластикой и кератопротезированием // Съезд офтальмологов России, 7-й Материалы - М 2000 - Ч 2 -С 6

39 Зубарева Л Н , Овчинникова А В , Коробкова Г В , Хватов В Н , Борзенок С А Результаты сквозной кератопластики у детей // Офтальмохирургия - 2000 -№ 3 - С 15-23

40 Мороз 3 И, Борзенок С А, Комах Ю А Законодательная база Российской Федерации в области забора донорских роговиц // Съезд офтальмологов России, 7-й Материалы - М 2000 - Ч 2 - С 35-36

41 Борзенок С А Медико-биологические основы Глазного банка ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Федорова // Новые технологии микрохирургии глаза (морфология, регенерация, трансплантация) Материалы 13-й Рос ежегодной научно-практ конф - Оренбург, 2002 - С 14-16

42 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А и др Сравнительный анализ клинических результатов сквозных кератопластик у пожилых лиц, выполненных нативным и консервированным в среде Борзенка-Мороз донорским материалом // Брошевские чтения Материалы науч конф - Самара, 2002 - С 227-228

43 Мороз 3 И , Борзенок С А, Комах Ю А и др Фармакологическая коррекция иммунитета у пожилых пациентов перед сквозной кератопластикой // Брошевские чтения Материалы науч конф - Самара, 2002 - С 240-241

44 Комах Ю А, Борзенок С А, Мороз 3 И , Калинников Ю Ю (Komakh Yu А, Borzenok S А, Moroz ZI, Kalinnikov Yu Yu) Algorythm of prognosis for keratoplasty results and preoperative preparation of recipients // Conference of the EEBA, 15-th Proceedings - Brussels, Belgium -2003 -P 65

45 Борзенок С А Адреналиновый тест - новый скрининговый неинвазивный способ определения жизнеспособности трансплантатов донорской

роговицы // Российский конгресс по патофизиологии, 3-й Дизрегуляционная патология органов и систем - М , 2004 - С 220

46 Борзенок С А Медико-технологическая система Глазного банка ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им акад С Н Федорова // Федоровские чтения -2004 Новые технологии в лечении заболеваний роговицы Сб науч ст - М, 2004 - С 418-426

47 Борзенок С А, Комах Ю А, Мороз 3 И , Калинников Ю Ю Экспериментальные и клинические результаты применения системы сред «EUROBIO» (Франция) для консервации роговиц в органной культуре П Федоровские чтения - 2004 Новые технологии в лечении заболеваний роговицы Сб науч ст - М , 2004 - С 427-431

48 Борзенок С А , Мороз 3 И , Комах Ю А и др Отдаленные результаты сквозных кератопластик, выполненных нативным и консервированным в среде Борзенка-Мороз донорским материалом у пациентов с кератоконусом // Федоровские чтения - 2004 Новые технологии в лечении заболеваний роговицы Сб науч ст - М , 2004 - С 72-79

49 Борзенок С А , Мороз 3 И , Комах Ю А, Ходжаев Н С , Ковшун Е В , Калинников Ю Ю , Козлова Т В Экспериментальные и клинические результаты разработки и применения среды с Карнозином для консервации сквозных трансплантатов роговицы // Федоровские чтения - 2004 Новые технологии в лечении заболеваний роговицы Сб науч ст - М , 2004 - С 432-438

50 Мороз 3 И , Тахчиди X П , Калинников Ю Ю , Ковшун Е В , Борзенок С А, Комах Ю А , Волкова О С Современные аспекты кератопластики II Федоровские чтения - 2004 Новые технологии в лечении заболеваний роговицы Сб науч ст -М , 2004 - С 280-288

51 Борзенок С A (Borzenok S А) Possibility of Herpes virus decontamination of donor corneas in organ-culture by means of ß-interferonogenesis induction II Conference of the EEBA, 16-th Proceedings - Barselona, Spain -2004 -P 75

52 Мороз 3 И , Борзенок С А, Калинников Ю Ю , Малюгин Б Э , Комах Ю А (Moroz ZI, Borzenok S А, Kalinnikov Yu Yu, Malyugin В E , Komakh Yu A) First experience of organ culture of donor corneas in «Eurobio» media (France) in Russia // Conference of the EEBA, 16-th Proceedings - Barselona, Spain -2004 -P 71

53 Борзенок С A, Комах Ю A, Мороз 3 И , Калинников Ю Ю Клинико-патофизиологические аспекты жизнеспособности донорских роговиц для сквозной кератопластики (на примере адреналиновой пробы) // Материалы

Юбилейной научно-практич конф, посвященной 100-летию со дня рождения Т В Бирич Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией - Минск, 2005 - С 92-96

54 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А Юридические проблемы в области забора и заготовки Глазных яблок у донора-трупа для трансплантации роговицы // Материалы научно-практ конф Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии - М , 2005 - С 39-43

55 Борзенок С А Два метода консервации донорских роговиц холодовое хранение и органное культивирование - «За» и «Против» // Материалы научно-практ конф Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии - М , 2005 - С 45-47

56 Борзенок С А , Комах Ю А , Горшков И М , Козырь С С Клинико-лабораторный скрининг латентных инфекций у пациентов перед сквозной кератопластикой II Съезд офтальмологов России, 8-й Материалы - М , 2005 -С 456

57 Борзенок С А , Перова Н В , Онищенко Н А Клинические, токсико-аллергологические и санитарно-химические испытания консервированной в среде Борзенка-Мороз роговицы для сквозной кератопластики // Съезд офтальмологов России, 8-й Материалы - М, 2005 - С 457

58 Борзенок С A (Borzenok S А) Our method of definition for donor cornea viability (adrenaline test) // Annual meeting of the European Eye Bank Association, 17th - Halle, Germany, 2005 - P 5

59 Борзенок С A (Borzenok S A) Adrenaline test - a new screening noninvasive method to evaluate donor cornea viability // World Cornea Congress, 5th -Washington, DC, 2005 - P 7

60 Борзенок С A (Borzenok S A) Influence of cosmophysical factors on the energy potential of the cadaveric donor tissues (cornea transplantation as a model) II World Cornea Congress, 5th - Washington, DC, 2005 - P 16

61 Борзенок С А Проблема прионов и прионных болезней в офтальмотрансплантологии//Офтальмохирургия -2006 -№3 - С 41-48

62 Борзенок С А, Мороз С А, Комах Ю А и др (Borzenok S А, Moroz ZI, Komakh Y A et al) Evaluation of epidemiologic situation on virus hepatitis at the eye bank of Russia correlation between pseudo-positive serologic diagnosis and periods of

donor death // Annual meeting of the European Eye Bank Association, 18th - Venice, Italy, 2006 - P 60

63 Борзенок С A, Ролик И С , Комах Ю A (Borzenok S А, Rolik I S , Komakh Y А) Revitalizing effect of «Revitorgan-Nr 37» organopreparation on endothelial cells of donor cornea in organ culture process // Annual meeting of the European Eye Bank Association, 18th - Venice, Italy, 2006 -P 74

64 Борзенок С A , Мороз 3 И , Комах Ю А и др (Borzenok S А , Moroz Z i, Komakh Y А et al) Results of comparative investigations of corneas preserved in EUSOL-C medium and Borzenok-Moroz medium II 18th Annual meeting of the European Eye Bank Association - Venice, Italy, 2006 - P 76

65 Мороз 3 И , Калинников Ю Ю , Ковшун Е В , Борзенок С А, Комах Ю А Достижения школы С Н Федорова в области кератопластики и кератопротезирования // Офтальмохирургия - 2007 - №1 - С 22-25

66 Борзенок С А, Мороз 3 И , Комах Ю А и др Глазной банк ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» прошлое, настоящее и будущее // Офтальмохирургия -2007 - №1 - С 26-28

67 Мороз 3 И , Калинников Ю Ю , Ковшун Е В , Борзенок С А , Комах Ю А Достижения школы С Н Федорова в области кератопластики и кератопротезирования // Вестник Российской АМН -2007 -№8 - С 16-20

68 Борзенок С А, Комах Ю А , Мороз 3 И Роль Глазного тканевого банка в трансплантации роговицы // Вестник Российской АМН - 2007 - №8 - С 20-25

69 Борзенок С А, Комах Ю А, Мороз 3 И и др Стратегия выбора сред для холодовой консервации роговиц // Федоровские чтения - 2007 Юбилейная научно-практконференция Сб науч ст -М.2007 - С 183-184

70 Тахчиди X П, Борзенок С А, Комах Ю А и др Кпинико-эпидемиологическое и лабораторно-клиническое исследования инфицированности вирусами гепатитов В и С трупов-доноров роговиц II Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры Науч-практ конф Сб науч ст В2т -М,2007 -Т 2 - С 158-166

Список основных изобретений по теме диссертации

1 Способ определения показаний к сквозной кератопластике 3 И Мороз, ВМ Шищенко, ЮА Комах, С А Борзенок Патент РФ №2007150, приоритет от 11 12 1990 г

2 Способ определения жизнеспособности донорской роговицы для сквозной кератопластики и консервации С Н Федоров, 3 И Мороз, С А Борзенок, Ю А Комах Патент РФ № 2070009, приоритет от 17 03 1993 г

3 Среда для консервации роговицы глаза С Н Федоров, 3 И Мороз, С А Борзенок, ЮА Комах Патент РФ № 2069951, приоритет от 21 02 1993 г

4 Глазные капли «Кератоник» С Н Федоров, 3 И Мороз, С А Борзенок, Ю А Комах Патент РФ № 2056821, приоритет от 21 02 1993 г

5 Устройство для фиксации донорской роговицы 3 И Мороз, С А Борзенок, ЮА Комах, ТН Юрченко, ТМ Шарлай Патент РФ № 2068676, приоритет от 12 10 1993 г

6 Глазные капли «Интертоник» С А Борзенок, 3 И Мороз, Ю А Комах Патент РФ №2121828, приоритет от 16 04 1998 г

7 Глазные капли «Пиротоник» С А Борзенок, 3 И Мороз, С Ю Шемакин, М Н Кондрашова Патент РФ №2127100, приоритет от 27 08 1998 г

8 Глазные капли «Неокератоник» С А Борзенок Патент РФ №2127099, приоритет от 27 08 1998 г

Список полезных моделей по теме диссертации

1 Глазной контейнер (контейнер для транспортировки и антисептической обработки донорских глаз) Мороз 3 И , Борзенок С А , А Н Петроченков, Ю А Комах Удостоверение на рационализаторское предложение № 786 от 07 04 1989 г (МНТК «МГ», Москва)

2 Устройство для выкраивания корнеоскперального комплекса (трепан-зеркало) Мороз 3 И, Борзенок С А, Комах Ю А Удостроверение на рационализаторское предложение № 976 от 10 06 1994 г (МНТК «МГ», Москва)

Заказ №239. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых [98], из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы [116]. Большая половина этой категории лиц нуждается в трансплантации роговицы [42, 70, 114]. В связи с существующими проблемами забора и заготовки трупных роговиц человека на всей территории РФ ежегодно выполняется не более 1500 кератопластик, при том что реальная потребность в трансплантационном лечении пациентов с патологией роговицы только в системе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» составляет около 15 тысяч операций в год.

Начиная с первых работ В.П.Филатова [176, 271], наша страна являлась признанным мировым лидером в разработке проблемы трансплантации роговиц [236, 241, 309]. Школа академика С.Н.Федорова также внесла весомый вклад в мировую офтальмологию, доказав на практике и в фундаментальных исследованиях возможность широкого применения нативных донорских роговиц человека для сквозной кератопластики [81, 83, 172, 173, 241]. С 1980-х гг нативные (неконсервированные) трупные роговицы стали предпочтительным трансплантационным материалом для выполнения оптических и реконструктивных кератопластик [63, 70, 73, 151, 202]. Однако среди отечественных офтальмологов до настоящего времени нет единого мнения о преимуществах нативных и консервированных трупных роговиц человека при выборе донорского материала для выполнения сквозных кератопластик [42, 70, 114, 116, 152].

В бывшем СССР широкое использование трупных тканей и органов человека составляло неоспоримый приоритет советской медицины [113]. До 1990-х гг система отечественной трансплантологической службы не строилась на принципах международного права и биомедицинской этики [51,

52, 79, 148, 149, 374]. В 1992 г был принят Закон РФ № 4180-1 от 1992 г «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и законодательная база РФ была приведена в соответствие с требованиями ВОЗ. Согласно Закону Министерству здравоохранения РФ и РАМН требовалось издать приказ, утверждающий перечень органов и тканей человека - объектов трансплантации и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов и тканей. Однако в силу ряда причин такой приказ (в части тканей - объектов трансплантации) издан не был, а заготовка и трансплантация трупных роговиц человека на всей территории РФ продолжали осуществляться нелегитимно [33, 40, 153, 157].

Вместе с тем в середине 1990-х гг в РФ сложилась критическая ситуация по парентеральным вирусным гепатитам [87, 99, 123, 137, 154, 169, 194], в результате которой увеличилось количество инфицированных трупов-доноров тканей и органов [91, 96], ужесточились требования к их серологической диагностике [123], забору и заготовке [62, 70, 114, 153]. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка и отсутствие отечественных стандартов на трупный пересадочный материал повлияли на необходимость введения в трансплантологическую практику РФ международных стандартов качества донорских тканей [249].

Опыт деятельности отечественных Глазных банков [29, 42, 62, 70, 98, 114, 116, 152] свидетельствует о том, что большинство офтальмологических клиник оказались не готовыми к переходу на принципиально новую платформу формирования национальной стратегии трупного тканевого донорства по рациональному отбору и консервации роговиц с учетом передового опыта зарубежных Глазных тканевых банков [211, 214, 237, 238, 243,372, 290].

Нерешенность нормативно-правовых, методологических и медико-технологических аспектов деятельности Глазных тканевых банков России в обеспечении операций по сквозной трансплантации трупных роговиц человека определили цель и задачи исследования.

Цель исследования

На базе современного законодательства и с учетом медикобиологических и клинических достижений в области офтальмологии и трансплантологии разработать медико-технологические и методологические основы эффективной деятельности Глазных тканевых банков России в обеспечении операций по сквозной трансплантации трупных роговиц человека.

Задачи исследования

1 .Разработать скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных донорских роговиц человека для отбора, заготовки и выполнения сквозных трансплантаций.

2.Разработать алгоритм прогноза ожидаемого результата адреналиновой пробы с помощью скринингового неинвазивного теста определения жизнеспособности трупных донорских роговиц для первичного отбора на этапе танатологических отделений.

3.Провести экспериментальные и клинические исследования базисных методов консервации трупных роговиц человека для сквозной трансплантации.

4.Разработать отечественную культуральную среду с энергетически сберегающими свойствами для гипотермической консервации и сквозной трансплантации трупных роговиц человека.

5.Разработать методику выкраивания роговично-склерального диска на основе тканевощадящей микрохирургической техники для гипотермической консервации трупных роговиц человека.

6.Разработать и экспериментально обосновать оптимальную методику интраоперационного выкраивания сквозных трансплантатов трупных роговиц человека, консервированных в культуральной среде.

7.Провести сравнительные клинические исследования результатов сквозных трансплантаций нативных и консервированных в отечественной культуральной среде трупных роговиц человека.

8.Проанализировать основные проблемы в деятельности Глазных тканевых банков России: современное состояние нормативно-правового регулирования в области забора и заготовки трупных тканей человека для трансплантации на основе законодательной базы РФ в области трансплантологии, а также эпидемическую ситуацию по инфицированности трупов-доноров роговиц вирусами гепатитов В и С и методики их лабораторной диагностики.

9.Разработать единую медико-технологическую систему эффективного функционирования Глазных тканевых банков России и предложить Проект Положения о Глазном тканевом банке.

Научная новизна результатов исследования

Выявлены высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов диагностики инфицированности вирусами гепатитов В и С трупов-доноров роговиц и возможность прижизненного проникновения вируса гепатита С через гемато-офтальмический барьер и его кумуляция в эндотелии роговицы, что представляет потенциальную биологическую опасность инфицирования реципиентов через сквозные трансплантаты донорских роговиц.

Выявлено наличие связи между результатами адреналиновой пробы и уровнем содержания АТФ в клетках эндотелия трупных роговиц человека, что позволило установить минимально допустимые пороги концентрации

АТФ в эндотелии и разработать классификацию трансплантабельности роговиц для сквозной кератопластики.

Изучена посмертная динамика концентрации основных катионов (К+,

Са+2, Н4") водянистой влаги трупных глаз человека, позволившая определить предельно допустимый период от момента смерти донора до сквозной трансплантации роговицы или ее консервации, равный 18 часам.

Разработан алгоритм прогнозирования адреналиновой пробы на основе шкалы цветности радужных оболочек для первичного отбора жизнеспособных трупных роговиц человека на этапе первичного отбора в танатологических отделениях.

Разработана отечественная культуральная среда Борзенка-Мороз, состав которой сбалансирован по содержанию аминокислот с водянистой влагой и дополнительно содержит натрия у-оксибутират, что позволяет стабилизировать липопротеидный комплекс клеточных мембран и внутриклеточных органелл и сохранять нормальные морфометрические характеристики эндотелиальных клеток до 6 суток при гипотермической консервации трупных донорских роговиц человека для сквозной кератопластики.

Изучена морфологическая характеристика и экспериментально обоснована оптимальная техника интраоперационного выкраивания со стороны переднего эпителия сквозных трансплантатов роговиц, консервированных в культуральных средах.

Практическая значимость результатов исследования

Выявлена группа высокого риска трупов-доноров роговиц, потенциально инфицированных вирусами гепатитов В и С, состоящая из лиц молодого возраста (28-33 лет) преимущественно мужского пола, смерть которых наступила в результате передозировки наркотиков, отравления экзогенными ядами, суицида, сочетанной травмы, несовместимой с жизнью.

Выявлена невысокая точность серологической диагностики инфицированности трупов-доноров роговиц вирусами гепатитов В (НВУ) и С (НСУ) методом иммуноферментного анализа (ИФА), при котором по сравнению с результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) ложно-отрицательные показатели составили для НВУ - 22%, для НСУ - 17%; ложно-положительные показатели составили для НВУ - 48%, для НСУ -40%.

Разработан скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных роговиц человека (адреналиновая проба), позволяющий количественно оценивать энергетически значимый критерий жизнеспособности и адаптационные резервы донорских роговиц перед консервацией и сквозной кератопластикой.

С помощью биомикроскопической характеристики трупных роговиц человека установлен нижний порог плотности эндотелиальных клеток, определяющий их пригодность для сквозных трансплантаций, равный 2200 кл/мм .

Предложен алгоритм прогноза результата адреналиновой пробы на основе шкалы цветности радужных оболочек для первичного отбора жизнеспособных трупных роговиц человека на этапе танатологических отделений.

Разработана классификация трансплантабельности роговиц трупных глаз человека, отобранных на основе показателей адреналиновой пробы (функциональный критерий) и биомикроскопической шкалы признаков (морфологический критерий).

Разработана отечественная культуральная среда Борзенка-Мороз с энергетически сберегающими компонентами на основе прописи сред МсСагеу-Каийпап для гипотермической консервации трупных роговиц человека в условиях Глазных тканевых банков России, в которой сроки хранения пролонгированы до 6 суток по сравнению с зарубежными средами ВехБо1 и ОрЙБоЬ

Показана принципиальная возможность широкого применения трупных роговиц человека, консервированных в отечественной среде Борзенка-Мороз, для выполнения оптических и оптико-реконструктивных сквозных кератопластик при различных хирургических патологиях роговицы.

Разработана технология гипотермической консервации трупных роговиц человека в жидких средах в условиях Глазных тканевых банков России. С помощью лабораторных, экспериментальных и клинико-экспериментальных исследований доказана медико-биологическая безопасность и клиническая эффективность разработанной технологии.

Разработано устройство для фиксации консервированной роговицы и интраоперационного выкраивания сквозных трансплантатов из консервированных роговиц в культуральных средах.

Определены основные проблемы деятельности Глазных тканевых банков России, обусловленные несовершенством нормативно-правовой базы в области забора и заготовки трупных тканей для трансплантации, и прогрессивным увеличением количества трупов-доноров роговиц, инфицированных вирусными гепатитами В и С. Разработаны и предложены пути преодоления основных проблем в деятельности Глазных тканевых банков России.

Показана принципиальная возможность использования разработанной нами отечественной среды (пропись Борзенка-Мороз) для гипотермической консервации трупных роговиц человека и их использование в клинике для выполнения сквозных оптических и реконструктивных кератопластик по сравнению с использованием нативных донорских роговиц.

Установлено, что проблема нормативно-правового регулирования при изъятии трупных тканей и органов человека должна решаться в рамках приказа Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25.05.2007 г., позволяющего государственным лечебно-профилактическим учреждениям, имеющим соответствующую лицензию и введенным в Перечни настоящего приказа, осуществлять забор и заготовку трупных тканей и органов человека для трансплантации.

Разработаны модель функционирования медико-технологической системы Глазного тканевого банка и проект Типового Положения о Глазном тканевом банке России, позволяющие увеличивать количество жизнеспособных консервированных донорских роговиц, прогнозировать и улучшать биологический результат сквозных кератопластик, предупреждать инфицированность реципиентов ВИЧ-инфекцией, вирусами гепатитов В и С, сифилисом, бактериально-грибковыми и другими инфекциями.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов диагностики инфицированности вирусами гепатитов В (НВУ) и С (НСУ) трупов-доноров роговиц (для НВУ- 22%, для НСУ - 17%) и возможность прижизненного проникновения НСУ через гемато-офтальмический барьер и его кумуляция в эндотелии роговицы представляют потенциальную биологическую опасность инфицирования реципиентов через сквозные трансплантаты донорских роговиц. Диагностика инфицированности трупов-доноров роговиц НВУ и НСУ должна осуществляться методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2.Скрининговый неинвазивный тест определения жизнеспособности трупных роговиц человека (адреналиновая проба) позволяет количественно оценивать энергетически значимые критерии жизнеспособности и адаптационные резервы донорских роговиц для сквозной трансплантации.

3.Отечественная культуральная среда Борзенка-Мороз (БМ) для гипотермической консервации трупных роговиц человека обладает выраженными адаптогенными, энергетически сберегающими и антисептическими свойствами, нетоксична, неаллергенна, доступна для основного использования в условиях Глазных тканевых банков России.

4.Трупные роговицы человека, консервированные в среде БМ, не уступают по жизнеспособности и трансплантационным свойствам нативным донорским роговицам и могут широко применяться в клинике для выполнения оптических и оптико-реконструктивных сквозных кератопластик.

5.Проблема несовершенства нормативно-правового регулирования трупного тканевого донорства в РФ должна решаться в рамках изданного приказа Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека», позволяющего легитимно осуществлять забор, заготовку и трансплантацию трупных донорских роговиц на всей территории РФ.

6.Алгоритм функционирования медико-технологической системы Глазного тканевого банка России позволяет надежно осуществлять стандартную процедуру отбора и консервации жизнеспособных трупных роговиц человека для сквозных трансплантаций и значительно повышать уровень реабилитации слабовидящих и инвалидов по зрению.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях, симпозиумах и съездах: на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения» (Краснодар, 1988); 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» (Москва, 1991); 2-ом Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991); 2-й Международной конференции «Успехи современной криобиологии» (Украина, Харьков, 1992); на Научной конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1993); 6-м Съезде офтальмологов России (Москва, 1994); 7-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Венгрия, Будапешт, 1995); 8-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Франция, Безансон, 1996); 9-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Италия, Венеция, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997); Международной конференции по трансплантации роговицы и Глазным банкам (Болгария, София, 1998); Международной научной конференции, поев. 90-летию Н.А.Пучковской (Украина, Одесса, 1998); 5-м Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998); 8-ом Съезде офтальмологов России (Москва, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2002); 15-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Бельгия, Брюссель, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы», Федоровские чтения — 2004 (Москва, 2004); 3-м Всероссийском конгрессе по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), 16-й конференции Европейской Ассоциации Глазных банков (Испания, Барселона, 2004), Республиканской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Т.В. Бирич «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Белоруссия, Минск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии» (Москва, 2005); на трех научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007).

Диссертация апробирована на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова», кафедры глазных болезней МГМСУ с участием специалистов по трансплантологии из ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологии» (Москва, 2007).

Внедрение в практику

Впервые разработанный нами «Алгоритм заготовки трупных роговиц человека для трансплантации» (медицинская технология) в 2007 г внедрен на всей территории Российской Федерации. С 2004 г применяется в Одесском научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова (Украина). Созданная на базе Глазного тканевого банка ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» медико-технологическая система и алгоритм ее функционирования в 2006 г внедрены в деятельность всех филиалов Учреждения (приказ Генерального директора №123 от 06.05.2006 г).

Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Научно-педагогического центра ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова», а также ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 170 работ, из них основных — 70, в том числе в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов по теме диссертации — 12, в иностранных изданиях - 20. Непосредственно по теме диссертационной работы получено 8 Патентов РФ и 2 свидетельства на полезные модели.

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 306 страницах, содержит 45 таблиц и 50 рисунков. Работа состоит из введения и 7 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 420 источников, включающих 208 отечественных и 212 иностранных публикаций.

выводы

1.Разработан скрннинговый неннвазивный тест определения жизнеспособности трупных роговиц человека для выполнения сквозных кератопластик (адреналиновая проба), который является наиболее чувствительным и информативным методом, контролирующим и прогнозирующим функциональную жизнеспособность пересадочного материала и коррелирующим с энергетическими резервами донорских тканей (АТФ, водородным показателем, катионным балансом водянистой влаги), предопределяющими их трансплантабельность.

Установлены параметры показателей адреналиновой пробы, определяющие степень жизнеспособности трупных роговиц человека для выполнения сквозных кератопластик: трупные донорские роговицы с показателями адреналиновой пробы «А» и «В» являются жизнеспособными, так как при их использовании в 78,5% наблюдается прозрачное приживление сквозных трансплантатов роговиц; трупные донорские роговицы с показателями адреналиновой пробы «С» и «О» являются нежизнеспособными, так как при их использовании у 87,1% пациентов наблюдается помутнение сквозных трансплантатов в течение первого года после кератопластики.

2.Предложен алгоритм прогноза ожидаемого показателя адреналиновой пробы на основе шкалы цветности радужных оболочек, биомикроскопической характеристики роговиц, возраста донора и предположительного времени доставки донорского материала в Глазной тканевой банк, позволяющий осуществлять заочный отбор трупного пересадочного материала на первичном этапе в танатологических отделениях.

Установлены прогностически значимые параметры цвета радужных оболочек, предопределяющие положительные результаты адреналиновой пробы и высокую жизнеспособность донорских роговиц для выполнения сквозных кератопластик: роговицы трупных глаз с радужными оболочками серого и голубого цвета проявляют большую жизнеспособность в сроки до 18 и более часов после смерти донора-трупа по сравнению с радужными оболочками бежевого и карего цвета.

3.Выявлены надежные и ненадежные методы консервации трупных роговиц человека для сквозной консервации, позволяющие осуществлять рациональный выбор наиболее адекватных методик длительного холодового хранения.

Установлено, что гипотермическая консервация трупных роговиц человека в импортной среде Вехзо1 (модифицированная пропись среды МсСагеу-Каийпап) для сквозной кератопластики имеет ряд положительных свойств, позволяющих считать ее наиболее надежной для холодового хранения донорских роговиц, по крайней мере, в течение 2 суток.

4.Разработана отечественная среда (пропись Борзенка-Мороз) для гипотермической консервации жизнеспособных трупных роговиц человека, обладающая высокими защитными свойствами, обеспечивающая стабилизацию клеточных мембран, сохранность макроэргических соединений и стабильность плотности эндотелиальных клеток в процессе холодового хранения.

Выявлен оптимально предельный срок гипотермической консервации трупных донорских роговиц в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) для сквозной кератопластики до 6 суток по сравнению со средами прописи МсСагеу-Каийпап до 2 суток, обусловленный адекватным подбором аминокислотного состава и введением в ее рецептуру энергетически значимого субстрата - натрия у-оксибутирата.

5.Разработана методика выкраивания роговично-склерального диска из трупного глаза человека, основанная на тканевощадящем микрохирургическом подходе, позволяющая максимально сохранять нативность, архитектонику и плотность эндотелиальных клеток донорских роговиц на этапе их гипотермической консервации в культуральной среде. б.Обоснована оптимальная методика трепанирования донорских роговиц со стороны переднего эпителия с использованием разраборанного нами устройства для фиксации консервированных роговиц, позволяющая значительно снижать интраоперационную потерю эндотелиальных клеток и риск помутнения сквозных трансплантатов у пациентов в послеоперационном периоде.

7.Установлено, что сквозные оптические кератопластики, выполненные консервированными донорскими роговицами по поводу кератоконуса, обусловливают в 96% прозрачное приживление сквозных трансплантатов при сроках наблюдения до 10 лет; при этом прозрачное приживление сквозных трансплантатов нативных донорских роговиц составляет 86% при тех же сроках наблюдения. При сквозных реконструктивных кератопластиках, выполненных консервированными донорскими роговицами, успешный биологический результат (прозрачное приживление) достигается у пациентов с патологией роговицы и переднего сегмента глаза в 68% при сроках наблюдения до 10 лет; при этом прозрачное приживление сквозных трансплантатов нативных донорских роговиц составляет 58% при тех же сроках наблюдения.

8.Обоснована правовая база деятельности Глазных тканевых банков РФ. Реализована проблема легитимности забора и заготовки трупных тканей и органов человека для трансплантации в РФ, в том числе путем издания приказа Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».

Установлены высокие показатели ложно-положительных и ложно-отрицательных серологических результатов ИФА диагностики трупов-доноров роговиц, инфицированных вирусными гепатитами В и С по сравнению с результатами ПЦР диагностики: при гепатите В ложно-отрицательные результаты исследований обнаружены в 22%, при гепатите С - в 17%; при этом вирус гепатита С у инфицированных доноров в 25% способен проникать через гематоофтальмический барьер и кумулироваться в клетках эндотелия роговиц, представляя значительную инфекционную угрозу для реципиентов, что требует в обязательном порядке дополнять серологические исследования ИФА молекулярно-биологическими исследованиями ПЦР.

9.Разработана модель эффективного функционирования единой медико-технологической системы Глазного тканевого банка с Проектом Положения о Глазном тканевом банке РФ, позволяющая увеличивать количество и формировать резерв жизнеспособных консервированных донорских роговиц, прогнозировать и улучшать биологический результат сквозных кератопластик, предупреждать инфицированность реципиентов ВИЧ-инфекцией, вирусами гепатитов В и С, сифилисом, бактериально-грибковыми и другими инфекциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Лабораторно-клинический скрининг всех трупов-доноров роговиц (особенно лиц из группы высокого инфекционного риска) на наличие ВИЧ и вирусов гепатитов В и С должен проводиться на основании приказа МЗ РФ №322 от 21.10.2002 г «О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В НЬбА§ и антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови человека» путем постановки иммуно-ферментного анализа сыворотки или плазмы крови и дополняться молекулярно-биологическим методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) трупной крови на наличие ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С.

В группу высокого инфекционного риска следует относить всех доноров-трупов молодого возраста (28-33 лет), преимущественно мужского пола, скончавшихся от передозировки наркотиков, отравления экзогенными ядами, суицида и травм, несовместимых с жизнью,

2,Отбор жизнеспособных донорских роговиц для консервации и сквозной трансплантации должен осуществляться на основании функциональных показателей адреналиновой пробы (скринингового неинвазивного теста) и морфологических показателей биомикроскопической характеристики роговиц по шкале признаков. Донорские роговицы с показателями трансплантабельности «2-А», «2-В», «3-А» и «3-В» согласно предложенной классификации, относятся к разряду жизнеспособных и рекомендуются для гипотермической консервации и сквозной трансплантации роговиц. Донорские роговицы с показателями трансплантабельности «2-С», «2-0», «3-С» и «3-0» являются нежизнеспособными и не рекомендуются для консервации и сквозной трансплантации.

З.Гипотермическую консервацию трупных донорских роговиц для сквозных оптических и реконструктивных кератопластик следует проводить с помощью тканевощадящей техники выкраивания роговично-склерального диска в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) при температуре +6°С в течение 1-6 суток.

4.При интраоперационном выкраивании сквозных трансплантатов из консервированных донорских роговиц следует применять технику ротации со стороны переднего эпителия в устройстве ФГУ «МНТК «МГ» для фиксации консервированной роговицы или в аналогичных устройствах, имитирующих искусственную переднюю камеру глаза.

5.При выполнении сквозных реконструктивных кератопластик предпочтение следует отдавать трупным донорским роговицам, консервированным в отечественной среде (пропись Борзенка-Мороз) по сравнению с нативными донорскими роговицами, консервированными во влажной камере по В.П.Филатову в течение 2-18 часов.

6.При заборе и заготовке трупных глазных яблок человека для трансплантации роговиц в рамках предложенной нами единой медико-технологической системы Глазных тканевых банков России следует руководствоваться приказом Минздравсоцразвития России и РАМН №357/40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека — объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека» и иметь лицензию на медицинскую деятельность по забору, заготовке и транспортировке трупных тканей и органов человека для трансплантации.