Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Закономерности возникновения, клинического течения и исходов профессиональных и непрофессиональных заболеваний периферической нервной системы у жителей Крайнего Севера и их профилактика

На правах рукописи

ПЕНИНА ГАЛИНА ОЛЕГОВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ И НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.50 - медицина труда 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003068024

Работа выполнена в ФГУН «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучию человека

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Чащин Валерий Петрович

Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Суворов Игорь Михайлович Шляхецкий Николай Сергеевич Помников Виктор Григорьевич

Защита диссертации состоится «

У*

года

в_час. на заседании диссертационного совета Д 20S.086.02 при ГОУВПО

«Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_

200 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее время наблюдается заметный рост забо-леваний периферической нервной системы. Неблагоприятное воздействие факторов окружающей и производственной среды, стрессы, функциональное перенапряжение или гиподинамия органов движения приводят к росту числа пациентов с болезнями периферической нервной и костно-мышечной системы, которые составляют более половины всех случаев профессиональной патологии в современных условиях [В.Г. Артамонова, 2005]. Высока частота и вторичного поражения периферической нерв-ной системы на фоне общесоматической патологии (например, диабетическая поли-невропатия) или других воздействий. Заболевания периферической нервной системы представляют собой серьезную медико-социальную проблему, занимая 4 место по числу дней нетрудоспособности (после простудных заболеваний, травм и временной нетрудоспособности по уходу за больным) [И.П. Антонов, 1987]. Наиболее часто среди болезней периферической нервной системы встречаются спондилогенные нев-рологические нарушения. Их удельный вес составляет от 67 % до 95 % всех заболеваний периферической нервной системы [Попелян-ский Я.Ю., 2000]. Есть данные, что различные компрессионные синдромы встречаются в России у 1 % взрослых людей, а среди вертеброгенных болевых синдромов доля указанной патологии приближается к 10%. [Хабриев Р.У., 1994]. Наиболее распространенными являются мышечные, нейрональные и нейрососудистые синдромы [Скоромен А.А., 2003] Встречаемость спондило-генных корешковых поражений также очень высока. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75 % больных составили пациенты от 30-ти до 59-ти лет, то есть в период максимальной трудоспособности [WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve, 1999]. Было показано, что в нашей стране максимальной была заболеваемость у мужчин в возрасте 34-44 лет и женщин в возрасте до 34-х лет [Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская, А.Н. Карякин, И.Л. Сергеев, 1995]. Суммация негативных эффектов, обусловленная преморбидным состоянием работников и воздействием производственных факторов, укорачивает латентный период формирования патологических нарушений [Н.Н. Измеров с соавт., 2003]. Известно, что профессиональная патология от воздействия физических факторов (в том числе профессиональная патология нервной системы) занимает лидирующее положение не только в Российской Федерации, но и в мире.

Погодно-климатические условия Крайнего Севера оказывают серьезное влияние на физиологию человека, а значит, и на течение различного рода заболеваний. При этом развивается состояние, известное под названием «перекрестная адаптация», которая может проявляться как повышением рези-

стентности организма к другим факторам (положительная перекрестная адаптация), так и снижением резистентности организма (отрицательная перекрестная адаптация) [Грибанов A.B., Данилова Р.И., 1994]. Особый интерес представляет анализ неврологической заболеваемости работников «вредных» предприятий, расположенных на Крайнем Севере. Актуальность проблемы профессиональной и непрофессиональной патологии нервной системы обусловлена не только высокой частотой ее встречаемости. Профессиональная патология представляет собой серьёзную медико-социальную проблему. Общая сумма выплат по регрессным искам лицам с профессиональной патологией и последствиями производственных травм составляет в Республике Коми более 1 млрд. рублей. Все вышеизложенное и определило актуальность проводимого нами исследования.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (сроки выполнения 2001-2005 гг.) и в полной мере соответствует целям и задачам, поставленным Национальным Приоритетным проектом в сфере здравоохранения.

Цель работы. Научное обоснование комплекса мер по улучшению оказания медицинской помощи больным с профессиональной и непрофессиональной патологией периферической нервной системы, с учетом эпидемиологических особенностей и своеобразия клинического течения данной патологии в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру профессиональной патологии в Республике Коми, тендерные, возрастные и стажевые характеристики пациентов, основные факторы профессионального риска в ведущих отраслях экономики республике республики.

2. Дать характеристику основным закономерностям, эпидемиологическим особенностям и тенденциям динамики профессиональной патологии в Республике Коми.

3. Исследовать особенности профессиональной патологии сенсомо-торной системы от функционального перенапряжения и микротравматиза-ции в зависимости от возрастных и стажевых аспектов; изучить группу пациентов с профессиональными радикулопатиями и клинические проявления этой патологии с учетом влияния условий Крайнего Севера.

4. Проанализировать структуру, клинические проявления и эпидемиологию основных профессиональных заболеваний, включая пояснично-крестцовые радикулопатии, у лиц старше 60 лет.

5. Оценить структуру патологии периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний по данным республиканского неврологического отделения, учитывая тендерные и возрастные особенности, дать кли-

ническую оценку групп пациентов с различными формами патологии, в том числе и у жителей территорий Крайнего Севера.

6. Охарактеризовать спондилогенную патологию периферической нервной системы как наиболее часто встречающуюся, оценить наличие сопутствующих тревожно-депрессивных и когнитивных нарушений у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза шейной локализации, клинические проявления спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатий с применением оценочных шкал для объективизации болев,ого синдрома.

7. Разработать меры, направленные на улучшение оказания помощи больным с профессиональной и непрофессиональной патологией периферической нервной системы.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эпидемиологических характеристик профессиональных заболеваний в Республике Коми, определены основные тенденции динамики заболеваемости, гендерные и возрастные ее характеристики, проанализированы данные о профессиональной патологии нервной системы, дана возра-стная и стажевая характеристика этой патологии.

Впервые установлено, что основной причиной, приводящей к развитию профессиональных заболеваний в республике, является несовершенство технологии (67%), а важнейшим этиологическим фактором развития болезней более чем в половине случаев - перенапряжение отдельных органов и систем.

Впервые дана эпидемиологическая характеристика заболеваний периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии в Республике Коми, определены основные тенденции динамики заболеваемости, гендерные и возрастные ее характеристики, проведен анализ исходов (инвалидность) этих заболеваний.

Впервые представлена клиническая характеристика основных форм патологии периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний у жителей Республики Коми, установлены особенности проявления неврологической патологии в условиях севера. Выявлено более тяжелое течение миастении и диабетической полиневропатии у жителей северных территорий. Высказана гипотеза о связи тяжести клинического течения со значительной нагрузкой на адаптационные, в том числе иммунную, системы организма, в суровом климате Крайнего Севера у пациентов, большинство из которых являются мигрантами.

Впервые проведена систематизация клинической симптоматики у больных профессиональной радикулопатией, проведен сравнительный анализ клинических проявлений патологии периферической нервной системы профессионального и непрофессионального генеза, а также анализ исходов (инвалидность) у пациентов с профессиональной и непрофессиональной патологией нервной системы, включая проживающих в районах Крайнего Севера. Установлена достоверно меньшая клиническая выраженность профес-

сиональных радикулопатий в сравнении с радикулопатиями непрофессионального генеза, в том числе подтверждаемая при электронейромиографии.

Наглядно доказана необходимость использования сгимуляционной электронейромиографии, в том числе с оценкой состояния проксимальных структур, для ранней диагностики поражения периферической нервной системы профессионального генеза. Показана целесообразность использования в клинической практике комплекса оценочных шкал объективизации болевого синдрома для повышения качества диагностики и контроля эффективности терапии.

Впервые представлена характеристика профессиональной патологии и патологии периферической нервной системы у лиц старших возрастных групп в условиях северных территорий (Республика Коми).

Предложен комплекс мер, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам с профессиональными и непрофессиональными поражениями нервной системы и профилактику этой патологии.

Теоретическое значение работы заключается:

- в определении основных закономерностей в возникновении, течении и исходах заболеваний периферической нервной системы под влиянием тендерных и возрастных особенностей пациентов, факторов профессионального риска и климатических условий в ведущих отраслях экономики Республики Коми;

— в дальнейшем развитии методологических основ медицины труда, разработке и усовершенствовании методических подходов диагностики и объективизации клинической симптоматики у больных с радикулопатиями профессионального и непрофессионального генеза на основе применения оценочных шкап и стимуляционной электронейромиографии с исследованием состояния спинальных структур.

Практическая ценность. Установление эпидемиологических особенностей, тендерных характеристик, возрастных и стажевых проявлений профессиональных заболеваний, в том числе нервной системы, позволяет дифференцированно подходить к разработке мер профилактики данных заболеваний. Представленная в ходе исследований эпидемиологическая картина и характеристика клинических проявлений спондилогенной неврологической патологии и профессиональных радикулопатий на Крайнем Севере СевероЗападного региона России позволяет значительно повысить уровень выявляемое™ и надежность дифференциальной диагностики данной патологии. Использование всего спектра клинико-диагностических методов, апробированных автором, включая широкий набор клинических, электрофизиологических и лабораторных методов обследования, дает возможность своевременно выявлять доклинические стадии поражения, определять их тяжесть, и, следовательно, дифференцированно подходить к выбору схем этиологической и патогенетической терапии, а также позволяет улучшить качество экспертизы категории заболевания и более обосновано решать вопрос о наличии и степени утраты профессиональной трудоспособности работников.

Внедрение результатов исследования в практику учреждений здравоохранения Республики Коми почти в 2 раза увеличило выявляемость профессиональной патологии при периодических медицинских осмотрах работников и привело к повышению качества диагностики профессиональной патологии, в том числе нервной системы (число заболеваний, диагностированных в Республике Коми, выросло с 30,5 % до 97,4 %).

Реализация работы.

Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на Федеральном и местном уровнях, в том числе:

1. Приказ Минздравсоцразвития № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров (обследований)» от 16 августа 2004 г.

2. Пособие для врачей «Экспертиза по установлению связи неинфекционных заболеваний с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды». Утверждено секцией по гигиене УМС МЗ РФ 18.10.2000 г., протокол № 8.

3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми № 1/99 «О совершенствовании профпатологической помощи населению Республики Коми» от 31 января 2002 г.

4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Республики Коми «Классификация вибрационной болезни и проведение периодических медосмотров у лиц, работающих в контакте с вибрацией» (2002), «Диагностика и лечение диабетических полиневропатий» (2002), «Бронхоскопия и патогистологическое исследование при хроническом пылевом бронхите» (2002).

Результаты работы используются в лечебно-диагностической практике клиники нервных болезней ГУЗ «Коми Республиканская больница», республиканского Центра профпатологии, а также в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 (с курсом неврологии и профпатологии) Коми филиала ГОУ В ПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» в г. Сыктывкаре. Под руководством автора (второй руководитель) защищена кандидатская диссертация, посвященная проблеме диабетической полиневропатии в Республике Коми. Полученные данные послужили основой для издания монографии «Диабетическая полиневропатия» (2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеющиеся данные о распространенности профзаболеваний в Республике Коми не в полной мере соответствуют реальной ситуации, так как фактически отражают заболеваемость по обращению, которая напрямую зависит от мотивационных и социальных факторов.

2. Неудовлетворительные условия труда, и в первую очередь в угольной отрасли, создают предпосылки для высокой распространенности профессиональных заболеваний. Основными причинами, которые приводят к возникновению профессиональной патологии, являются конструктивные недостатки и несовершенство технологии.

3. Патология периферической нервной системы занимает одно из первых мест среди случаев диагностированной профессиональной патологии в Республике Коми. В структуре госпитализаций в республиканское неврологическое отделение патология периферической нервной системы (в том числе спондилогенные заболевания) находится на втором месте после сосудистых поражений.

4. Возрастные характеристики профессиональной и непрофессиональной радикулопатии во многом сходны: максимум случаев заболеваний приходится на трудоспособный возраст, на первом месте по частоте заболеваний оказалась возрастная группа 46-50 лет с достоверно более низкой встречаемостью пациентов других возрастных категорий. Вместе с тем, пациенты с профессиональными радикулопатиями достоверно старше.

5. Характерной особенностью проявления профессиональных пояснично-крестцовых радикулопатий в регионе является их меньшая клиническая выраженность. Вместе с тем, частота случаев со стойкой утратой трудоспособности достоверно выше среди пациентов с профессиональными радикулопатиями.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Лечение и реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией» (Сыктывкар, ноябрь 2002), I, III, IV Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006), на конференциях «Застосування та удосконалення методики викладання математики» (Vn, VIII, IX, X, XI, XII региональный научно-методический семинар) (Донецк, 2002, 2003, 2004, 2005 2006), Республиканских научно-практических конференциях «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2002, 2004, 2006), Российском Международном конгрессе: «Цереброваску-лярная патология и инсульт» (Москва, 22-24 сентября, 2003), Международных конференциях «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия», KNN@N' (Ялта-Гурзуф, 2003, 2005, 2006), И и IV Международных конференциях «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, ноябрь, 2003, 2005, 2006), Международном конгрессе «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Крайнего Севера» (май 2004, Сыктывкар), II и III Международных научно-практических конференциях «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология» (Санкт-Петербург, 2004, 2005), региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005), региональном симпозиуме «Горизонты геронто-логического и Православного медицинского общественного движения» в рам-

ках Международного Северного социально-экологического конгресса (Сыктывкар, 2005), Региональной конференции, посвященной 15-тилегию Республиканского диагностического центра (Сыктывкар, 2005), Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Смоленск, 2005), второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (сентябрь 2005), Международном конгрессе хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005» (Санкт-Петербург, 2005), XIV Всероссийской конференции с международным участием «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 13-15 декабря, 2005), XIII и XIV Международных конференциях и дискуссионном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» 1Т+М&Ес'2005 (Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2005, 2006), II и III Международных научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), Международных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006), Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (18-19 мая, Санкт-Петербург, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая-2 июня 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Воздействие физических факторов на организм работающих: проблемы и пути их решения» (Ангарск, июнь 2006), научно-практической конференции неврологов Северозападного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, октябрь 2006).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 68 научных работ (из них 10 - в ведущих рецензируемых журналах), издана монография «Диабетические полиневропатии».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен многолетний эпидемиологический анализ всех основных форм профессиональных заболеваний, отмеченных на территории Республики Коми, дана тендерная характеристика основных форм профессиональной патологии, оценены возрастные, стажевые показатели, роль различных производственных факторов в возникновении профессиональных заболеваний (4517 случаев). Кроме того, автором самостоятельно проанализированы данные Регистра республиканского неврологического отделения (8030 случаев), проведен многолетний анализ основных форм патологии периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний госпитализировавшихся в республиканское неврологическое отделение, дана клинико-эпидемиологическая характеристика этой группы пациентов. Автором проведен врачебный осмотр 745 пациентов с профессиональными и неврологическими заболеваниями, исследована динамика неврологического статуса в ряде случаев - с использованием шкал объективизации

болевого синдрома, шкалы оценки сна ВОЗ, шкал тревоги, депрессии и когнитивного дефицита, клинических проб, направленных на объективизацию периферического ангиодистонического синдрома, проанализированы результаты рентгенологического, электронейромиографического исследований, реовазо-графии и ультразвуковой допплерографии, заключения МР-томографии и компьютерной томографии. Произведена оценка биохимического исследования показателей периферической крови. С учетом неуклонного «старения» популяции и увеличения доли населения пожилого и старческого возраста автором был выполнен эпидемиологический и клинический анализ проявлений профессиональной патологии и поражения нервной системы у этих пациентов. Автор принимал непосредственное участие в периодических медицинских осмотрах работников «вредных» производств, лично автором осмотрено 370 человек. Доля участия автора в сборе материала превышает 80 %, а в обобщении результатов исследования составляет 100 %.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика больных, материалов и методов исследований», 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 398 источников, из которых 232 отечественных и 166 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками, приведено 9 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, материалов и методов исследований

Эпидемиологические исследования проводились на основании данных Регистра лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания Центра Госсанэпиднадзора Республики Коми. В Регистр вносятся все установленные случаи профессиональных заболеваний (отравлений) на основании Экстренного извещения об окончательном установлении диагноза профессионального заболевания (отравления). Регистр ведется в республике с 1993 года, в исследование вошли данные по второй квартал 2004 года включительно (всего 4517 пациентов с профессиональной патологией). Сведения об эпидемиологии заболеваний периферической нервной системы получены на основании анализа Регистра данных республиканского неврологического отделения (всего 8030 случаев госпитализации). Регистр ведется в отделении с 1998 года, в работу вошли данные обо всех случаях госпитализации пациентов в республиканское неврологическое отделение по декабрь 2004 года включительно.

Работа основана на анализе периодических медицинских осмотров работников вредных производств (всего 370 человек), данных клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования пациентов профцен-тра (всего 338 человек), в том числе с установленным диагнозом профессио-

нального заболевания (278 человек), данных обследования пациентов, госпитализированных по направлению республиканского Центра профпатологии в течение двух лет, результатах наблюдения, клинического, инструментального и лабораторного обследования пациентов в неврологическом отделении (всего 363 пациента). Из исследования были исключены лица с грубой соматической патологией, хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, интеллекту-ально-мнестическими расстройствами. С целью обеспечения сопоставимости анализируемых групп пациентов с радикулопатиями по гендерным характеристикам, в сравнительном анализе пояснично-крестцовых радикулопатий профессионального и непрофессионального генеза использованы преимущественно данные обследования пациентов мужского пола. С учетом «старения» популяции и увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста были рассмотрены также некоторые аспекты патологии периферической нервной системы у этих пациентов.

Клиническое обследование включало получение анамнестических данных, оценку неврологического статуса, объективизации болевого синдрома, признаков вегетативных нарушений, тревожных расстройств и расстройств сна при помощи оценочных шкал. Оно опиралось на проведение лабораторных общеклинических исследований (общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови с определением уровня содержания ферментов креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холинестеразы, а также миоглобина), на оценку результатов электронейромиографического исследования (ЭНМГ), оценку данных магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, оценку результатов рентгенологического исследования и на данные оценки кровотока по магистральным сосудам по показаниям. Обследование пациентов проводилось на базе республиканского неврологического отделения, республиканского отделения пульмонологии, республиканского Центра профпатологии, ЛПО ОАО «Монди Бизнес Пейпа Сыктывкарский ЛПК», периодические медицинские осмотры осуществлялись в составе выездной бригады ООО «Поликлиника РГС-мед». Дня оценки клинической картины профессиональных радикулопатий использовали данные только о лицах с официально установленным диагнозом профессионального заболевания, который подтвержден заключением КЭК республиканского Центра профпатологии, зональным центром профпатологии г. Воркута или НИИ медицины труда.

Среди обследованных в условиях профцентра больных было 316 мужчин (93,5 %) и 22 женщины (6,5 %), с установленным диагнозом профессионального заболевания выявлено 264 мужчины (95%) и 14 женщин (5%). Возраст пациентов колебался от 33 до 75 лет, у 66,3 % пациентов он не превышал 55 лет, т.е. это лица молодого трудоспособного возраста. Состав больных неврологического отделения достаточно неоднороден и включал пациентов с миастенией (сплошное исследование, все случаи госпитализации за 10 лет), прогрессирующей мышечной дистрофией (все случаи госпи-

тализации за 7 лет), наследственной мотосенсорной невропатией (все случаи госпитализации за 7 лет), диабетической полиневропатией (все случаи госпитализации в неврологию и эндокринологию за 2 года), больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника (в том числе с вертебрально-базилярной недостаточностью, за 4 года наблюдения), больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника (за 4 года наблюдения). Для оценки профессиональной патологии у лиц старшей возрастной группы изучены данные о 412 пациентах (все, находившиеся на учете в Регистре на конец 2002 г.), а также клинические данные обследования пациентов старшей возрастной группы в условиях республиканского Центра профпатологии в 2002-2003 гг.. Анализ неврологической патологии у лиц старшей возрастной группы проведен по данным неврологического отделения о 648-ми пролеченных пациентах. С целью сравнения клинических проявлений радикулопатий профессионального и непрофессионального генеза нами были отобраны две группы больных мужского пола. Рандомизация достигалась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, обследовавшихся в указанный период. В группу больных с профессиональными радикулопатиями вошло 98 человек. В группу больных с радикулопатиями непрофессионального генеза - 67 человек. Проверка подтвердила достаточную репрезентативность выборки для проводимых исследований. Комплексное обследование больных с профессиональной патологией проводилось на базе республиканского Центра профпатологии, в ряде случаев данные уточнялись в пульмонологическом и неврологическом отделениях Коми республиканской больницы. Реовазогра-фия, стимуляционная электронейромиография, ультразвуковая допплеро-графия осуществлялись на базе отделения функциональной диагностики и на базе ГУ РК «Коми Республиканский Диагностический Центр». Магнитно-резонансная томография, рентгенография и компьютерная томография выполнялись в отделении лучевой диагностики Коми республиканской больницы и ГУ РК «Коми Республиканский Диагностический Центр».

Кпинико-неврологическое обследование больных опиралось на тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, проверку соматического статуса, исследование состояния нервной системы. Для оценки и объективизации степени тяжести болевого синдрома использовали стандартные шкалы: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, сокращенный и расширенный варианты), процентная и вербальная шкалы оценки болевых ощущений, пятибалльная шкала оценки вертеброневрологических симптомов, опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности», Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины. Болевой синдром регистрировался по указанным методикам больными самостоятельно, исследование проводили до и после курса лечения. Для объективизации нарушений у больных с периферическим ангио-

дистоническим синдромом и вегетативно-сенсорной полиневропатией рук применяли холодовую пробу, пробу на реактивную гиперемию, оценку вибрационной чувствительности. Порог вибрационной чувствительности измеряли по стандартной методике. Функции вегетативной нервной системы исследованы путем определения ее тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус организма оценивали при помощи таблиц [A.M. Вейн, А.Д.Соловьёва, 2000]. При этом основное внимание уделяли тонусу в сердечно-сосудистой системе, для чего применяли метод автоматизированной вариативной кардиографии [P.M. Баевский, 1961]. Для объективизации нарушений сна использовали вопросник ВОЗ и шкалу балльной оценки нарушений сна. Для объективизации оценки тревожных и депрессивных расстройств определяли их уровень при помощи стандартных шкал: шкала депрессии Бека, шкала Спилбергера-Ханина для определения личностной и ситуационной тревожности, шкала Цунга для самооценки тревоги, опросник депрессии CED-S и шкала депрессии НИИ им. В.М. Бехтерева. Оценку тяжести когнитивных нарушений и простейших психических функций проводили по методикам: тест «Рисование часов», MMSE, FAB; исключения лишнего, сложные аналогии, тест Шульте, методики исследования кратковременной памяти по Лурия, методики определения зрительной кратковременной памяти.

Больным были проведены инструментальные обследования. Электроней-ромиография проводилась на четырёхканальном аппарате фирмы «NICOLET» Viking IV [Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1991]. Нами анализировались показатели стимуляционной электронейромиографии: параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (амплитуда М-ответа, Н-рефлекс). Измерение амплитуд ответов для двигательных нервов производили в мВ (негативный пик), для чувствительных - в мкВ (пик-пик). При электронейромиографическом исследовании нами анализировались скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей (в м/с). Анализировались параметры Н-рефлекса (латентный период) и частота появления F-волны. Кроме того, для объективизации выявленных расстройств чувствительности (болевой синдром) у больных с диабетической дистальной полиневропатией проводилась регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов с рук и ног при помощи аппарата - миографа фирмы «NICOLET» VikinglV по стандартной методике [Е.М. Трошина, Г.А. Щекутьев, 2001]. Измеряли латентные периоды и межпиковые интервалы наиболее стабильных компонентов ССВП. Проводили также периферическую реовазографию с оценкой ее количественных и качественных характеристик [Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1991]. Для исключения органического поражения сосудов конечностей (стеноз, окклюзия), а также для уточнения характера и динамики нарушений кровотока под влиянием патологии позвоночного столба части больных было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов конечностей и краниальных сосудов (аппарат Ultramark-9, ATZ, Швеция) [A.A. Спиридонов,

Ю.И. Бузиашвили, М.В.Шумилина, 1996]. Регистрировалась максимальная систолическая частота (МСЧ), отражающая скорость кровотока (см/с). Вычислялись средние значения МСЧ для каждой стороны (справа, слева) и для каждого сосуда, а также коэффициент асимметрии, после чего давалось заключение о состоянии кровотока. Кроме того, с целью исключения окклюзирующе-го процесса в конечностях, у больных с диабетической дистальной полиневропатией рассчитывался лодыжечный индекс давления (ЛИД). Ma гнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга выполнялась на аппарате фирмы GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS Signa 0,5T1 для выявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба, протрузий и грыж межпозвонковых дисков, очаговых изменений в веществе спинного мозга и, с целью дифференциальной диагностики, в веществе головного мозга. Компьютерная томография позвоночника проводилась с целью определения дегенеративных изменений позвонков, связочного аппарата, протрузий и грыж межпозвонковых дисков на аппарате фирмы GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS CT/e Dual.

Полученные в результате исследования данные обрабатывались статистическими методами на основе компьютерных технологий. Показатель значимости разницы между средними арифметическими величинами оценивали по t-критерию Стьюдента. По вычисленному его значению и соответствующей степени свободы определяли вероятность ошибки Р по таблице Стью-дента-Фишера. Для определения существенности различия частот встречаемости признаков в сравниваемых группах использовали способ проверки равенства долей в двух выборках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика профессиональной патологии в Республике Коми

На территории Республики Коми проживает 1126149 человек, в том числе в городах - 835900 человек, в селах - 200249 человек. Число лиц трудоспособного возраста составляет в целом по республике 750225 человек, в том числе в городах - 569009 человек, в селах - 181216 человек. Во вредных и опасных условиях производства работают 78491 человек.

В городах республики проживает примерно в два раза больше лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда. При этом наибольшее их количество (29,5 %) проживает в г. Воркута, на втором месте находится г. Сыктывкар (19 %), третье место занимает г. Ухта (12,7 %). В Инте проживает 7,2 % всех, работающих в неблагоприятных условиях.

По данным Центра Госсанэпиднадзора Республики Коми, показатель профессиональной заболеваемости в республике за 2003 г. составлял 7,01 на 10000 работающих (для сравнения: в 1999 г. он равен 5,4, а в 2000 г. - 4,7). Эти данные превосходили федеральные показатели в 2,9-3,1 раза, а отраслевые показатели по угольной промышленности - в 2,5-2,6 раза. Проведенный нами анализ заболеваемости выявил, что профессиональная заболеваемость в Республике Коми не имеет тенденции к снижению (рис. 1).

10

годы

Рис. 1. Динамика и прогноз профессиональной заболеваемости

Расчет показателей на 3 периода вперед свидетельствует, что следует ожидать увеличение числа пациентов с профессиональной патологией.

Наряду с ростом заболеваемости увеличивается и количество случаев первичной инвалидности по профессиональной патологии. По данным Республиканского бюро медико-социальной экспертизы по причине профзаболеваний в 2001 году получили инвалидность 140 человек (в 2000 году - 85), в том числе I группу - 1 человек, II группу - 11 человек, III группу - 128. При этом экспертиза трудоспособности проводилась в большинстве случаев на территориях республики.

Согласно данным Регистра Центра Госсанэпиднадзора и Фонда социального страхования Республики Коми, на 1 июля 2004 года в Республике установлено 4517 первичных случаев профессиональных заболеваний. По нашим подсчетам, средний возраст пациентов в группе составил 49,5±0,15 года. Наибольшее число лиц с профессиональной патологией (22 %) находилось в возрасте 46-50 лет. Вторую по величине группу составили больные возраста 5155 лет (18,9 %). На третьем месте по числу пациентов - возрастная группа 4145 лет (17,2 %). Меньше всего пациентов - в возрасте старше 65 лет, а также 30 лет и моложе (р<0,05) , что объясняется, по-видимому, продолжительностью жизни в первом случае и недостаточным трудовым стажем - во втором.

Средний стаж работы в контакте с основной профессиональной вредностью у пациентов равнялся 21,2±0,14 года. Наибольшую группу составляют

пациенты, работавшие в контакте с основной профессиональной вредностью 16-20 лет (22,4 %), на втором месте находятся больные со стажем работы в контакте 21-25 лет (20,2 %). Наименьшее число пациентов со стажем работы в контакте более 40 лет (0,5 %) и 5 лет и менее (1 %).

Основная масса случаев профессиональной патологии в Республике Коми (94,4%) связана с угольной промышленностью. Распределение пациентов с профзаболеваниями по другим отраслям представлено на диаграмме (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с профзаболеваниями по основным отраслям промышленности (исключая угольную).

Как видно из диаграммы, среди других отраслей лидируют нефтедобывающая и газовая промышленность (23 % случаев из оставшихся) и здравоохранение (14 % случаев).

Анализ заболеваемости по территориям республики показывает, что большая часть пациентов является жителями г. Воркута и г. Инта, где и расположены предприятия угольной промышленности. Среди остальных территорий первое место занимает г. Сыктывкар.

Главными причинами, которые привели к развитию профессиональных заболеваний, являлись, по результатам анализа, несовершенство технологии (67%) и конструктивные недостатки (30% всех установленных случаев). Из других причин определенную роль играют несовершенство рабочих мест (0,7%) и неиспользование работниками средств индивидуальной защиты (0,3 %). При этом параметры основной вредности на рабочих местах превышали предельно допустимые нормы более чем в 10 раз у 21 % больных, в 3-5 раз - у 19 % пациентов, в 1,5-2 раза - у 48 % пациентов. А в 0,3 % случаев параметры вредного фактора превосходили установленные нормы в 100 и более раз. Параметры сопутствующего фактора были больше установленных норм у трети больных с зарегистрированными профессиональными заболеваниями.

Основная часть пациентов с установленным диагнозом профессионального заболевания - это мужчины, они составили 93,2 %. Женщин в изучаемой

группе всего 307 человек. За весь период наблюдения было диагностировано лишь 118 случаев профессиональных отравлений. Острые формы заболеваний (отравлений) выявлены только в 26-ти случаях (0,5 %), все остальные случаи представлены хроническими формами. В 60 % случаев диагноз установлен в отделении профпатологии (2710 человек), у 39 % пациентов - в НИИ за пределами республики (1762 человека), различие по частоте значимо, р<0,001. Около 1 % (45 человек) диагнозов, в основном острые отравления и туберкулез, устанавливались в ЛПУ. В целом за все годы только 41,3 % заболеваний было диагностировано во время периодических медицинских осмотров. Основная масса патологии - 58,7 % - выявлялась при обращении. По нашим данным, более одного профессионального заболевания было диагностировано в 30,8 % случаев (1391 человек). Из них в отделении профпатологии установлено 37,5 %, в НИИ - 52,5 % диагнозов (различие по частоте значимо, р<0,001). У 50,5 % пациентов впервые выявленные заболевания протекали без утраты трудоспособности, в 49,4 % случаев отмечена стойкая ее утрата. Основной мерой по предупреждению профзаболеваний являлась дача предписаний или рекомендаций (88,7 % случаев). Анализ показал, что после открытия в г. Сыктывкаре республиканского Центра профпатологии в 2002 г. произошло достоверное значительное уменьшение числа диагнозов, установленных за пределами республики (в 2003-2004 гг. - 2,6 % в НИИ) (р<0,001), стало достоверно выше число первичных случаев со стойкой утратой трудоспособности (р<0,05), почти в 2 раза увеличился удельный вес профзаболеваний, выявленных при периодических медицинских осмотрах работников. Он составил 28,1 % (в 2002 году - 15,4 %), однако и это значительно ниже показателя по Российской Федерации (около 60 %).

В течение 10-ти лет (1993-2003 год) в Регистр было внесено 3299 пациентов, что составило 4379 случаев установленных профессиональных заболеваний.

Анализ выявленных нозологических форм показывает, что первое место в группе занимает хронический бронхит - 914 случаев (20,9%), затем идут вегетативно-сенсорная полиневропатия рук и вибрационная болезнь - 706 и 557 случаев соответственно (16,1 % и 12,7%). Среди впервые установленных случаев заболеваний значительный удельный вес приходится на пояс-нично-крестцовую радикулопатию и нейросенсорную тугоухость - 488 и 411 соответственно (11,1 % и 9,4%). Очень редко (по одному случаю за весь анализируемый период) отмечались электрофтальмия, облитерирующий тромбангиит, полипы голосовых связок, экзема, тендовагинит, а также лекарственная аллергия и отек Квинке. Частота заболеваний от воздействия производственной пыли очень значительна - 976 случаев (22,3 %) всей выявленной патологии. Заболевания от воздействия физических факторов составили 981 случай (22,4 %), а от перенапряжения отдельных органов и сис-

тем - 2245 случаев (51,3 %). На все остальные виды профессиональной патологии приходится только 4 %.

Нами проанализированы данные Центра Госсанэпиднадзора о заболеваемости профессиональной патологией сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и микротравматизации в Республике Коми за период с 1993 по 2003 годы (всего 2216 случаев). Исследование показало, что больше всего пациентов с болезнями сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и микротравматизации - 392 пациента, 570 случаев установленных заболеваний - находится в возрасте 46-50 лет. В этой группе обследованных с наибольшей частотой отмечается вегетосенсорная полиневропатия рук -191 случай (33,5 %), второе по частоте месте занимает радикулопатия - 133 случая (23 %), третье - невропатия - 74 случая (13 %). Патология мышц (миозиты, фибромиозиты, вегетомиофасцигы и миальгии) обнаружена в 98 случаях (17,2 %). Реже всего диагностировались деформирующие артрозы и периартро-зы (51 случай или 8,9 %). Вторую группу среди установленных профессиональных заболеваний сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и микротравматизации формируют пациенты возраста 41-45 лет, 299 больных, 416 случаев заболеваний. Внутри этой группы распределение нозологических форм не претерпевает существенных изменений. Чаще всего отмечается вегетосенсорная полиневропатия - 140 случаев (33,7%), затем радикулопатия - 100 случаев (24,0 %), невропатия - 54 случая (13 %). Поражение мышц встречается несколько чаще - 70 случаев (16,8 %), артрозы и периартрозы составили 42 случая установленных диагнозов (10 %). Меньше всего в Регистре молодых пациентов (30 лет и менее) и пациентов в возрасте старше 65-ти лет. Так, в возрасте старше 65-ти лет в Регистре зафиксировано только 15 человек с установленными профессиональными заболеваниями сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и микротравматизации (18 установленных случаев заболевания). При этом среди них отсутствуют случаи профессиональных артрозов и периартрозов, а первое место принадлежит вегетосенсорной полиневро-пагии - 7 случаев (38,9 %). Патология мышечной системы диагностирована в 5-ти случаях (27,8 %). Затем идут радикулопатии (3 случая, 16,7 %) и невропатии 11,1 %. В группе пациентов 30 лет и моложе болезни сенсомоторной системы от функционального перенапряжения отмечены у 14-ти человек (19 случаев). Это вполне объяснимо, так как эти работники, как правило, имеют наименьший стаж работы в контакте с основными производственными вредностями. Среди заболеваний на первом месте по частоте находится невропатия - 9 случаев (47,4 %). На втором месте - вегетосенсорная полиневропатия - 4 случая, на третьем -патология мышц - 3 случая. Профессиональных артрозов в этой группе нет.

Максимальное число пациентов (31,8 %), по данным Регистра, состоит на диспансерном учете с диагнозом вегетосенсорная полиневропатия. Большая часть из них (27,5 %) имеет стаж работы 16-20 лет. На втором месте по частоте в Регистре находится профессиональная радикулопатия - 515 случа-

ев (23,2 %). При этом самую весомую по величине группу из числа пациентов с радикулопатиями составляют работники, находившиеся в контакте с основной производственной вредностью 16-20 лет (136 человек, 26,4%). Примерно равные по численности группы образуют работники со стажем 21-25 и 11-15 лет (108 человек, 21 % и 91 человек, 17,7 % соответственно). Наименьшую численность имеют больные, стаж работы которых не достиг 5 или превышал 40 лет. Это вполне закономерно, поскольку у лиц с малым стажем работы в контакте с вредностью профессиональная патология еще не успевает развиться, а удельный вес работников со стажем работы в контакте с вредными факторами более 40 лет среди всех работающих довольно низок.

Пациенты с установленным диагнозом профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии составляют около 15 % от числа лиц с профессиональной патологией в Регистре, и около 94,8 % от пациентов с радикулопатиями (488 человек). Интересно, что женщины и мужчины в этой группе представлены с достоверно различной частотой (4 % и 96 % соответственно). Средний возраст пациентов в группе равнялся 48,1±0,42 года при колебаниях от 31 до 71 года. При этом средний возраст мужчин (47,96±0,42) несколько меньше среднего возраста женщин (51,4±2,07). Следует отметить, что в 241 случае диагноз был установлен в отделении профпатологии, в 247 - в НИИ за пределами Республики Коми. В ходе периодических медицинских осмотров выявлено только 153 случая профессиональной патологии (31,4%), все остальные случаи диагностированы при обращении пациентов за медпомощью. В 45,1 % случаев (220 человек) трудоспособность пациентов не была утрачена, что достоверно (р<0,005) ниже частоты случаев с утраченной трудоспособностью. Характерно, что практически все пациенты с профессиональными пояснично-крестцовыми радикулопатиями (488 человек) являются работниками угледобывающих предприятий городов Воркута и Инта (примерно по 50 %). Только два человека являются жителями г. Ухта.

Распределение пациентов с профессиональными пояснично-крестцовыми радикулопатиями по возрастным категориям подчиняется нормальному закону и представлено на диаграмме (рис. 3).

ш140 -. °120 -«100 -§ 80 -2 60 -о 40 -

5 20 -? 0-

о?> <Р & Ф <§> #

*>' /

возраст У3

Рис 3 Распределение пациентов с профессиональными пояснично-крестцовыми радикулопатиями по возрастным группам

Как видно на диаграмме, число больных в возрасте 46-50 лет самое большое (26 %) и достоверно (р<0,005) превосходит аналогичный показатель в других возрастных группах. Примерно равное число больных в возрастных группах 41-45 и 51-55 лет. Число пациентов трудоспособного возраста достоверно превышает численность больных старше 60 лет (р<0,01).

Методом сплошной выборки нами изучены данные о пациентах с установленным диагнозом профессиональной пояснично-крестцовой радикуло-патии, обращавшихся в профцентр в 2001-2004 гг. По подсчетам данных центра Госсанэпиднадзора удельный вес радикулопатии в общей структуре профессиональной патологии в Республике Коми составил 11,1 % в 2002 г. и 15,2 % в 2003 году. За этот период в условиях республиканского профцентра нами обследовано 208 больных с установленным диагнозом профессиональной радикулопатии. Средний возраст пациентов с радикулопатией, обследованных в профцентре, по нашим данным, равнялся 48,9±1,7 года (без достоверных отличий по возрасту от лиц с радикулопатиями по Регистру), все они мужского пола, практически все - работники угольных предприятий г. Инта

Анализ клинической картины заболевания обследованных пациентов с профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатией, показывает, что наиболее частой жалобой у них были боли в пояснице (100 %), затем - боли в ноге (95 %). Объективная симптоматика чаще всего была представлена пшалгезией корешкового типа (90 % обследованных), преимущественно в зоне иннервации корешков 1,5-81 (48,5 % всех пациентов). Также отмечалось снижение или даже выпадение рефлексов (рефлекса с ахиллова сухожилия - в 69 % случаев, в том числе двустороннее - у 15,8 %, коленного рефлекса - в 13 % случаев). Симптомы натяжения определялись менее, чем у половины пациентов (43 %), и были выражены слабо. Электронейромиографическое исследование

выявило изменения у 68 % пациешх>в. При этом заинтересованность корешков Ь5-81 установлена в 29,8% случаев. Анализ количественных характеристик стимуляционной электронейромиографии показывает, что средняя амплитуда М-ответа при дистальной стимуляции малоберцового нерва у пациентов была достоверно (р<0,001) снижена и равнялась 3,01±0,23 мВ с достаточным уровнем надежности. Снижение амплитуды отмечено у 82 % обследованных. Скорость проведения импульса по данному нерву также уменьшалась, равняясь 46,3±0,97 м/с (высокий уровень точности), и достоверно (р<0,05) отличалась от нормальных показателей. Уменьшение скорости проведения выявлено в 71 % случаев. Исследование амплитуды ответа, полученного при стимуляции большеберцово-го нерва, показало, что средняя величина ее составляла 4,6±0,43 мВ, что также достоверно (р<0,01) ниже нормы. Снижение амплитуды установлено у 61% обследованных. Скорость проведения импульса по этому нерву также уменьшалась. Ее средняя величина оказалось равной 43,1±0,6 и достоверно (р<0,01) расходилась с нормальными показателями. Снижение скорости проведения зарегистрировано у всех 100% пациентов. Среднее значение латентности при регистрации Н-рефлекса составило 29,8±1,25 мс, оно укладывается в пределы нормальных показателей (верхняя граница нормы).

Анализ вышеизложенного позволяет говорить, что среди жалоб больных с профессиональными радикулопатиями преобладают трудно объективизируемые жалобы на боли и нарушение чувствительности. При этом симптомы натяжения регистрируются только у половины больных, а определенная их выраженность зафиксирована лишь в 18% случаев. Электронейро-миографическое исследование обнаружило признаки аксонального поражения как малоберцового, так и большеберцового нервов у большинства пациентов, что может свидетельствовать о вовлечении корешков спинного мозга. В то же время нормальные характеристики латентности Н-рефлекса указывают на относительную сохранность спинальных структур, не выявляют нарушений проведения по чувствительным и двигательным волокнам и несколько противоречат заключению о корешковом поражении.

На начало 2002 года на диспансерном учете находилось 412 пациентов с профессиональными заболеваниями, установленными впервые в возрасте 60 лет и старше (535 установленных случаев профессиональных заболеваний) - это около 12 % всех больных с профессиональными болезнями. Расчет показателей на 3 года вперед предполагает дальнейший рост числа пожилых пациентов с профессиональной патологией. Имеющиеся данные за 2003 год подгаерждают этот прогноз. Анализ повозрастного распределения пациентов свидетельствует, что большая часть их (26,9 %) находится в возрасте 60 лет. Заметим, что с возрастом число больных с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания закономерно уменьшается. В анализируемой группе пациентов диагноз профессионального заболевания был установлен на территории Республики Коми у 46,1 % больных (190 пациентов), за пределами республики - у

53,9 % пациентов (222 человека). Таким образом, соотношение числа пациентов с диагнозом, установленным в республике и за ее пределами, примерно равное с некоторым преобладанием больных, диагноз которым был установлен вне Коми. При этом болезни от воздействия физических факторов вместе с болезнями от перенапряжения отдельных органов и систем, составили, в общей сложности, 314 случая (58,7 %). Собственно же число заболеваний от воздействия физических факторов равнялось лишь 114 случаям (21,3 %), тогда как, согласно литературным данным, именно болезни от воздействия физических факторов лидируют среди профессиональной патологии. Болезни, обусловленные воздействием промышленной пыли, насчитывают 193 случая установленных заболеваний (36,1 %). Пневмокониозы были диагностированы только у 21 пациента, чаще всего это были пневмокониозы от воздействия смешанной пыли. Лишь в двух случаях имело место влияние кварцевой и чистой углеродосодержащей пыли. Заметим, что основная масса выявленных случаев приходится на хронический бронхит - 89 % от всей пылевой патологии. Интересно, что в республике было установлено 64 диагноза хронического бронхита из 172 установленных в целом (37 %), за пределами республики - 108 (63 %). В то же время в республике было диагностировано достоверно (р<0,05) больше заболеваний от воздействия физических факторов - 104 случая из 114 (91,2%). Получается, что в Республике Коми заболевания от воздействия физических факторов диагностировались лучше, чем пылевая патология. Общая частота случаев инвалидности среди больных анализируемой группы составила 55,6 %. Этот показатель для пациентов, диагноз которым установлен на территории республики, равен 41,8 %, за пределами республики - 68 % (различия по частоте достоверны, р<0,01). С одной стороны, это объясняется тем, что, возможно, за пределы республики направлялись пациенты с наиболее «запущенными» и тяжелыми формами патологии. С другой стороны, эти тяжелые формы не должны были бы представлять трудности в отношении их диагностики.

Вызывает интерес анализ случаев профессиональной патологии, впервые выявленной у лиц 70 лет и старше. Изменения, связанные с возрастом, которые могут развиваться у данной категории больных, затрудняют диагностику у них профессиональной патологии. Наличие же дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз), костной и периар-тикулярной тканей, множественного поражения суставов, как правило, служит основанием для исключения профессионального генеза заболевания при соответствующих условиях труда. По данным Центра Госсанэпиднадзора в Республике Коми на начало 2002 года был зарегистрирован 21 пациент с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания в возрасте 70 лет и старше, все эти пациенты - работники угледобывающих предприятий г. Воркута и г. Инта. Средний возраст в группе составил 71,2±0,43 года. Параметры вредностей превышали установленные нормы в 3-10 раз для большинства, а в одном случае зафиксировано превышение параметров вредного фактора более

чем в 100 раз. В 9 случаях у этих пациентов был диагностирован хронический бронхит. В 5 случаях отмечены различные формы пневмокониозов. У четырех пациентов в качестве основного диагноза был установлен кохлеоневрит. По-яснично-крестцовая радикулопатия и миофасцит диагностированы в одном случае каждый. Только у двух пациентов 70 и 71 года, при стаже 20 и 21 год соответственно, было диагностировано по два профессиональных заболевания одновременно (9,5 %). Интересно, что число лиц, утративших трудоспособность, в этой группе 47,6 %, что почти на 10 % ниже, чем среди относительно более молодых пациентов (56,3 %).

Безусловно, стажевая характеристика рассматриваемой группы имеет большое значение для оценки влияния профвредностей на организм работающих. Средний стаж работы в контакте с вредным фактором составил в исследуемой группе из 412 человек 29,1±0,41 года, для лиц 70 лет и старше -29,6±2,23 года. При таком стаже работы в контакте с вредными факторами вряд ли можно считать удивительным, что 29,9% пациентов (123 человека) имеют по два и более профессиональных заболевания.

В 174 случаях пожилым пациентам устанавливались диагнозы заболеваний, связанных с поражением нервной системы (32,5 %).~гСредний стаж работы в контакте с вредными факторами у этих больных составил 29,5±0,75 года. Видимо, именно длительное время работы в контакте с'вредностью является причиной того, что у 86 больных (49,4 %) было диагностировано два и более профессиональных заболевания. Анализ структуры профессиональной патологии нервной системы у пожилых жителей Республики Коми показал, что вибрационная болезнь была выявлена у 30 человек (17,2%), невропатии -также у 30 человек. Чаще всего в изучаемой группе пациентов была диагностирована вегетативно-сенсорная полиневропатия рук - в 73 случаях.

Обследование в условиях профцентра 64 работников в возрасте 60 лет и старше показало, что у 42 из них были выявлены профессиональные заболевания (59 установленных случаев). При этом одно профессиональное заболевание было установлено у 28 пациентов (67 %), а у 14 пациентов - диагностировано два и более. Изучение группы пожилых пациентов республиканского Центра проф патологии показывает, что большая их часть, как и больных других возрастных групп, представлена работниками угольных предприятий. Среди установленных заболеваний на первом месте (52,5 %) находится пылевая патология. Жалобы пациентов сходны и во многом соотносятся с характером вредных факторов, действующих на производстве. Клинические симптомы у большинства обследованных свидетельствуют о вовлечении многих органов и систем и не являются специфическими. Данные дополнительного обследования выявляют практически у всех пациентов признаки поражения бронхо-легочной и нервной системы на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в организме, что затрудняет дифференциальную диагностику профессиональной патологии.

В целом, профзаболеваемость в Республике Коми до настоящего времени является, в основном, заболеваемостью по обращению. Значимая часть выявленной патологии представлена заболеваниями в угольной промышленности (94,4 %), в других отраслях выявляемость патологии низкая. Наиболее часто (51,3 %) устанавливались болезни от перенапряжения различных органов и систем. В течение последнего года отмечен достоверный рост частоты случаев со стойкой утратой трудоспособности (р<0,001), а также статистически значимое уменьшение числа диагнозов, установленных за пределами республики Коми. Повышение качества периодических медицинских осмотров может явиться одной из мер профилактики профзаболеваний в Республике Коми.

Коми республиканский Центр профпатологии создан приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 31 января 2002 года № 1/99 и является подразделением Государственного Учреждения Республики Коми «Диагностический Центр». После проведения экспертизы Российской академией медицинских наук, Министерством здравоохранения Российской Федерации, Клиникой научно-исследовательского института медицины труда РАМН, Центром профпатологии Минздрава России, Лицензионной палатой при Главе Республики Коми выдана лицензия Г 060991 № 9381 от 14 марта 2002 приложение № 1 от 11 июля 2002 г., разрешающая экспертную медицинскую деятельность «Экспертиза связи заболевания с профессией». Численность и профиль коечного фонда определена приказом МЗ РК «О совершенствовании профпатологической помощи населению Республики Коми» от 31.01.02 и Договором о предоставлении коек в Государственном Учреждении Республики Коми «Республиканская больница» в пульмонологическом и неврологическом отделениях (10 коек). При необходимости больные госпитализируются в другие профильные отделения.

Амбулаторно в Центре профпатологии на конец 2003 года проконсультировано с целью определения категории заболевания 623 человека, повторно перед освидетельствованием на МСЭК - 20 пациентов (лица с установленным ранее профзаболеванием). Для обследования пациенты направлялись в эндоскопическое отделение, клинико-диагностическую лабораторию, отделение функциональной диагностики, отделение лучевой диагностики. В ряде случаев больным с подозрением на профессиональное заболевание рекомендовалось стационарное обследование. Первично для проведения экспертизы связи заболевания с профессией в стационаре обследовано 48 пациентов (7,7 % от общего числа больных). В Центре профпатологии осуществляют амбулаторный прием специалисты: невролог-профпатолог, терапевт-профпатолог, профпаголог, лор-профпатолог, пульмонолог-профпатолог. Всего с момента начала деятельности центра проведено 2032 приема.

Наибольшее число посещений выполнили жители Сьнггывкара - 727 посещений (35,7 %), а если учитывать и Эжву - 40,1 %, на втором месте -жители г.Инты - 481 посещение (23,7%). Практически не представлена

Воркута в связи с тем, что в этом городе имеется зональный центр профпа-тологии. Усинский и Сосногорский районы, где находятся нефтедобывающие предприятия, на наш взгляд, неоправданно занимают одно из последних мест по числу обращений к специалистам профцентра. Анализ данных обращаемости обнаружил, что количество обращений жителей территорий республики практически не связано с числом имеющихся на данной территории производств с вредными и опасными условиями труда. Оно зависит от информированности населения о деятельности профцентра (г. Сыктывкар) и социальных факторов (закрытие шахт в г. Инта). Интересным представляется тот факт, что самостоятельно в профцентр практически не обращаются трудоспособные пациенты и работники «благополучных» предприятий с относительно высоким уровнем заработной платы (например, ОАО «Монди Бизнес Пейпа Сыктывкарский ЛПК»). Возможно, что уровень профессиональной заболеваемости может быть искусственно занижен предприятиями, имеющими собственную медицинскую службу (медико-санитарные части и т.п.). С учетом невысокого качества проводимых профосмотров (только 15 % профессиональных заболеваний в Республике Коми было заподозрено в ходе проведения периодических медицинских осмотров по данным СЭС) создается искаженная картина в сфере профессиональной патологии. Активная деятельность специалистов республиканского Центра должна способствовать выявлению ранних форм профессиональных болезней.

По данным Республиканского медицинского информационно-аналитического центра, заболеваемость болезнями периферической нервной системы в последние годы не меняется и находится, в среднем, на уровне 8,3 на 1000 человек. Так, в 2001 году она составила 8,8, в 2002 - 7,8, а в 2003 -8,4 на 1000 жителей республики, что несколько выше Федеральных показателей. В то же время, первичная заболеваемость патологией периферической нервной системы находится в интервале 2,9-3,1 и не отличается от федерального уровня. Интересно, что заболеваемость сельских жителей практически в 1,9 раза ниже, чем городских, но первичная заболеваемость в городах и сельских районах Республики Коми почти не различается. По данным РМИАЦ, заболеваемость нервно-мышечными и наследственными дегенеративными заболеваниями в республике имеет тенденцию к росту.

Нами проанализированы случаи госпитализации больных полиневропатиями различного генеза, нервно-мышечными заболеваниями, спондилоген-ной патологией в республиканское неврологическое отделение в период с 1998 по 2004 гг. За это время отмечено 2385 случаев госпитализации пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и патологией периферической нервной системы (включая последствия перенесенных заболеваний и травм) - это 29,7 % от всех госпитализаций в отделении за этот период. Полиневропатии дали 2,4% всех госпитализированных случаев, при этом большая часть из них является наследственными. Так, больные с наследственной мо-

торно-сенсорной полиневропатией (невральной амиотрофией) составили 154 случая госпитализации, 78,6 % полиневропатий. Пациенты с прогрессирующей мышечной дистрофией госпитализировались в 122-х случаях (1,5% госпитализаций). Миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы выявлены в 1,1% (92 случая) от общего числа госпитализаций и 3,9 % в структуре рассматриваемой патологии. На долю мононевропатий пришлось только 73 случая госпитализации, при этом 76,7 % из них - это невропатии черепных нервов, с наибольшей частотой - лицевого (44 случая).

Нами изучены все случаи госпитализации больных с диагнозом наследственной полиневропатии за 1998—2004 гг. — 53 пациента (154 случая, 6,5 % в структуре рассматриваемой патологии). Отмечается примерно равное число мужчин и женщин среди пациентов. Средний их возраст - 40,03±0,98. Пациенты, проживающие на южных территориях республики, составили 64,2 %, жители районов Крайнего Севера - всего 7,5 %. Среди них преобладали больные из южных территорий республики (64,2 %), что соответствует распределению населения по территориям, отмечается более высокий удельный вес женщин. Достоверных различий по времени пребывания в стационаре, клиническим проявлениям, биохимическим показателям и результатам ЭНМГ у этих пациентов не выявлено.

Наряду с наследственной полиневропатией в отделение госпитализировались пациенты с вегетативной полиневропатией (18 случаев), хронической воспалительной полиневропатией (16 случаев), дисметаболической полиневропатией (12 случаев) и т.д. Вместе с тем, диабетическая полиневропатия в Регистре неврологического отделения практически отсутствует. Наряду с этим, в Регистре Диабетологического центра имеются данные о 2540 случаях диабетической полиневропатии. Анализ 2295 амбулаторных карт пациентов центра показал, что полиневропатия была диагностирована в 842 случаях (36,6 %). Нами изучен и проанализирован материал о 108 случаях диабетической полиневропатии (на базе отделения эндокринологии). Средний возраст обследованных пациентов равен 44,2 года при разбросе от 15 до 72 лет. Жители районов Крайнего Севера составили 14,8 % обследованных, жители районов, приравненных к районам Крайнего Севера - 18,5% и жители южных районов Республики Коми - 66,7 % пациентов. На городское население пришлось 75 % случаев заболеваний, на сельских жителей - 25 %, что соответствует распределению населения в республике. Анализ выявил, что болевой синдром в нижних конечностях достоверно чаще встречался у больных в группе после 30 лет (р<0,01). По данным ВАШ боли и парестезий степень выраженности этих симптомов с возрастом увеличивается. Расстройства поверхностной чувствительности достоверно чаще встречались у лиц старше 50 лет и на верхних, и на нижних конечностях, также прогрессируя с возрастом (р<0,01). Значимо уменьшилось и время восприятия вибрации. Оценка уровня тревожности позволила установить, что среди пациентов в возрасте

до 30 лет достоверно меньше больных с высоким уровнем тревожности. Замечена тенденция к снижению уровней тревожности по мере увеличения длительности заболевания. С увеличением длительности заболевания происходит, по данным стимуляционной электронейромиографии, снижение амплитуды М-ответа и скорости проведения по нервам конечностей, особенно нижних. Так, средняя амплитуда ответов, полученных при стимуляции болыиеберцового нерва, уменьшается от 5,95±0,5 мВ до 3,8±0,4 мВ. Причем, если по п. peroneus больше снижается амплитуда ответа, то по п. tibialis больше страдает скорость проведения импульса. Количество больных, у которых фиксируются нарушения, также возрастает.

Оценивая состояние нервной системы у приезжих и родившихся в республике по данным анамнеза и физикапьного исследования, обнаружили, что вибрационная чувствительность и с верхних, и с нижних конечностей достоверно ниже у приезжих (р<0,05). Средняя амплитуда М-ответа при стимуляции п. tibialis составила у них 3,42±0,5 мВ, у коренных жителей республики - 5,47±0,4 мВ. И снижение амплитуды М-ответов и уменьшение скорости проведения импульса по п. tibialis также достоверно больше выражены у приезжих (р<0,01). Пациенты из различных районов проживания одинаково часто предъявляли основные жалобы, но на онемение в нижних конечностях достоверно чаще жаловались жители Крайнего Севера (р<0,01), у которых по ВАШ парестезий достоверно более высокие показатели -1,5±0,3 (у жителей южных районов - 1,1±0,1, р<0,01), и достоверно чаще встречается снижение вибрационной чувствительности (р<0,01). В направлении от южных районов республики к районам Крайнего Севера отмечается тенденция к существенному снижению среднего балла по шкале тревожности. Такая же закономерность прослеживается в отношении электроней-ромио-графических характеристик. Так, средняя амплитуда М-ответа, полученного при стимуляции п. tibialis, составила у жителей северных территорий 3,6±0,7 мВ, скорость проведения импульса - 32,5±2,6 м/с. У жителей южных районов Республики Коми амплитуда М-ответа при стимуляции этого нерва была 5,7±0,4 мВ, скорость проведения - 39,7±1,1 м/с (р<0,01). Можно предположить, что описанные изменения клинических характеристик и нейрофизиологических показателей у жителей разных территорий связано с особенностями обменных процессов и степенью адаптации к по-годно-климатическим условиям Севера. Таким образом, клинические проявления полиневропатии более выражены у лиц старшей возрастной группы и у пациентов, длительно болеющих диабетом. Анализ электронейромиограмм выявляет достоверное (р<0,01) снижение амплитуды и скорости проведения импульса по нервам нижних конечностей, в большей степени выраженное у жителей Крайнего Севера.

С различными формами нервно-мышечных заболеваний пациенты поступали в отделение за указанный период, в общей сложности, 238 раз. При

этом диагностировано 122 случая госпитализации с диагнозом прогрессирующей мышечной дистрофии (51 пациент), 92 случая - с диагнозом миастения (35 пациентов), 14 случаев миотонии и др. Средний возраст больных с прогрессирующей мышечной дистрофией 32,1±0,7 года. Наследственный анамнез отягощен более, чем у половины пациентов. Среди пациентов с прогрессирующими мышечными дистрофиями преобладают больные из южных территорий республики, что соответствует распределению населения по территориям. В числе пациентов достоверно превалируют (р<0,05) мужчины. Не выявлено достоверных различий по срокам пребывания в стационаре, клиническим проявлениям, биохимическим показателям и результатам ЭНМГ у пациентов групп, различных по полу и району проживания.

За десятилетний период в республиканской больнице было обследовано 43 пациента с диагнозом миастения (в т.ч. на базе отделения торакальной хирургии). Учитывая выявляемые при миастении иммунные нарушения, особый интерес представляет ее изучение у жителей районов Крайнего Севера (Республика Коми), где к адаптационным системам организма, в том числе к иммунной, предъявляются повышенные требования. По нашим расчетам, частота миастении в республике составляет 4-5 больных на 100 ООО населения, что соответствует литературным данным. У 5 пациентов выявлена локализованная (глазная, офтальмоплегическая) форма заболевания (11,6%), у остальных - генерализованная. Среди госпитализировавшихся -33 женщины и только 10 мужчин (соотношение мужчин и женщин 1:3,3). Инвалидность в связи с заболеванием была установлена 14 пациентам. Средний возраст госпитализированных пациентов равнялся 41,8±2,23 года, среднее время пребывания в неврологическом отделении - 22,5±0,94 койко-дня. В большинстве анализируемых случаев основанием для установления диагноза служили клинические данные, результаты электронейромиографии, а также положительный эффект терапии антихолинэстеразными препаратами.

По районам проживания в Республике Коми пациенты были разделены нами на три группы. Пациенты районов Крайнего Севера составили группу из 12-ти человек, жители территорий, приравненных к районам Крайнего Севера, - из 7-ми человек, жители южных районов - из 24-х. Достоверных различий по жалобам и неврологическому статусу в этих группах получено не было. Анализ данных ЭНМГ выявил, что среднее значение снижения амплитуды М-ответа у жителей районов Крайнего Севера равнялось 26,5±8,2 %, у жителей южных районов - 20,72±5,4 %, указанные различия достоверны (р<0,1). Средняя суточная доза калимина, используемая жителями территорий Крайнего Севера, была 196,7±24,0 мг, у жителей южных районов республики - 145±13,6 мг, различия по этому признаку также достоверны (р<0,05). Десятилетнее проспективное исследование миастении в Республике Коми показало, что более тяжелое течение миастении наблюдается

у женщин, лиц старшей возрастной группы и жителей районов Крайнего Севера. В пользу этого свидетельствуют объективные данные: увеличение сроков стационарного лечения, более выраженные изменения амплитуды М-ответа, выявленные при ЭНМГ, и достоверно более высокие дозы лекарственных препаратов, используемые для достижения компенсации. Возможно, более тяжелое течение миастении у жителей северных территорий связано со значительной нагрузкой на адаптационные, в том числе иммунную, системы организма, у пациентов, большинство из которых являются мигрантами. Нами выявлено нетипичное соотношение мужчин и женщин, больных миастенией, в разных по возрасту группах жителей Республики Коми Наиболее показательным является такое соотношение среди больных старше 50-ти лет, где число женщин превышает число мужчин в 2,5 раза Оперативное лечение дает, по нашим данным, положительный эффект не менее, чем в 64,7 % процентах случаев

За семь лет (1998-2004 гг) в отделении неврологии Коми республиканской больницы пролечено 1662 пациента с неврологическими проявлениями поражения позвоночника. Расчеты показали, что спондилогенные заболевания составили 21 % от всех больных, лечившихся в отделении за этот период, находясь на втором месте по числу ежегодных случаев госпитализации после сосудистых нарушений. Они составляют 69,6 % в структуре рассматриваемой нервно-мьппечной патологии В общей структуре госпитализации пациентов с поражением периферической нервной системы и нервно-мышечными болезнями вертеброгснная патология достоверно (р<0,01) лидирует, что делает ее изучение особенно актуальным.

По годам пациенты распределялись следующим образом в 1998 г. - 234 человека, в 1999 г. - 247, в 2000 г. - 230 больных, 2001 г. - 215, 2002 г. - 265 и в 2003 г. - 201, в 2004 - 270 больных. Расчет показателей на 3 периода вперед показывает, что число пациентов со спондилогенной патологией, госпитализируемых в республиканское неврологическое отделение, не имеет тенденции к снижению. Эти заболевания отмечались у пациентов в возрасте от 15-ти до 79-ти лет, больше всего - в возрасте 46-ти лет. В группе достоверно чаще встречаются мужчины (р<0,01). Среди обследованных находились преимущественно больные трудоспособного возраста (87,2 %). Различные проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника составили основную массу (48,4 %) вертеброгенной патологии (804 случая, 10 % всех госпитализированных). На втором месте - неврологические проявления распространенного остеохондроза позвоночника (480 случаев, 6 % всех госпитализированных) Проявления шейного остеохондроза выявлены в 332-х случаях. То есть патология поясничного уровня занимает основное место в структуре неврологических проявлений поражения позвоночного столба

Средний возраст пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника составил 47,8±1,58 лет. Тендерный

индекс в группе 1:1,72 с преобладанием женщин. На долю корешково-сосудистых синдромов приходится в этой группе около четверти всех случаев, на корешковые синдромы - всего 4,8 %. Основная масса случаев связана с рефлекторными проявлениями (цервикалгия, плечелопаточный периартроз, синдром позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточности) - 234 случая (70,5 %). Среди рефлекторных синдромов шейного уровня на первом месте по частоте среди госпитализированных больных находятся пациенты с вертебрально-базилярной недостаточностью (137 случаев, 58,5 %). Интересно, что 75 % пациентов в этой группе - женщины.

Методом случайной выборки в условиях неврологического отделения нами обследовано 44 пациентки с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН). В неврологическом статусе у них преобладала анизореф-лексия. Исследование вегетативного тонуса выявило дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний у 87,5 % обследованных пациенток, у 66,7% из них преобладали симпатические влияния. Клинически значимые расстройства функции вестибулярного анализатора до начала лечения отмечены нами у 70,8 % обследованных пациенток. Изучение артериальных сосудов методом ультразвуковой допплерографии показало, что практически у всех пациенток (95,8 %) имеются нарушения кровотока по позвоночным артериям и зарегистрировано выраженное снижение потока. Оценка результатов рентгенографии и томографии шейного отдела позвоночника выявила у всех обследованных пациенток признаки поражения позвоночника, что может быть причиной развития синдрома ВБН. Так, признаки унко-вертебрального артроза, снижение высоты межпозвонковых дисков и остеохондроз установлены у 66,7 % больных, реже встречалось выпрямление лордоза (50 % пациентов) и др. Уровень депрессии в баллах, рассчитанный по СЕБ-Э, равен 21±5,99. По шкале депресии НИИ им. Бехтерева признаки легкой депрессии замечены только у одной пациентки. Средний балл по этой шкале до лечения был 39,83±10,9. Средний балл по шкале Бека равнялся для пациенток с ВБН до лечения 8,83±3,57 балла. Уровень тревоги в баллах, рассчитанный при помощи шкалы Спилбергера-Ханина, составил для ситуационной тревоги 1,89±0,23 баллов, что соответствует низкой тревожности, для личностной - 1,95±0,21 (верхняя граница показателей низкой тревожности). Индекс тревоги по шкале Цунга до лечения был 52,9+3,55. У наблюдаемых пациенток определялись лишь мягкие нарушения когнитивных функций, что подтверждалось относительно высоким баллом при исследовании по методикам «Рисования часов», ММБЕ, РАВ. Улучшение показателей после лечения отмечалось у всех обследованных, в основном, за счет повышения психической устойчивости. Таким образом, среди неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника преобладают рефлекторные и нейродистрофические синдромы. Из них с наибольшей частотой встречаются рефлекторные синдромы, связанные с вовлечением позвоночных артерий. Среди пациентов с вертебрапьно-

базилярной недостаточностью достоверно (р<0,05) преобладают женщины. После лечения отмечалось достоверное улучшение кратковременной памяти по методике заучивания 10-ти слов и при исследовании при помощи таблиц Шульте (р<0,05). Выявлено также достоверное улучшение показателей по методикам исключение лишнего, сложные аналогии, тест ММБЕ, тест «Рисования часов». Не установлено достоверных изменений уровня тревоги и депрессии у пациенток в результате терапии сосудистыми и нейрометаболическими препаратами.

Изучение группы пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба (804 человека) показывает, что в ней отмечается достоверное (р<0,05) преобладание женщин (445 человек, 55,3 %). Средний возраст пациентов в группе - 43,7±0,85 лет, среднее время пребывание в стационаре - 19,3±0,32 койко-дня. Значимая часть в данной группе представлена больными с рефлекторными синдромами - 528 человек (65,7 %), все остальные — это больные, у которых диагностирован корешковый синдром. Только в 32-х случаях развитие патологии происходило на фоне аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Пациенты с радикулопатиями пояснично-крестцового уровня составили 276 случаев госпитализации (16,6% всей спондилогенной патологии), причем женщины и мужчины поступали на лечение примерно с равной частотой (51 % и 49 % соответственно). Средний возраст пациентов, в клинике заболевания которых основным был корешковый синдром, равен 43,4±0,7 года при колебаниях от 15 до 73 лет. Значительная часть пациентов с радикулопатией непрофессионального генеза находится в возрастной категории до 30 лет, в том числе 11 человек (более четверти данной группы) - в возрасте до 18 лет. При этом у молодых пациентов не были выявлено аномалий развития поясничного отдела позвоночника, причиной радикулопатий у них являлся остеохондроз позвоночника. Неработающие пациенты с радикулопатиями непрофессионального генеза составили 29,7 % от 276 обследованных (82 больных, из них 50 - мужчины). Из 50 неработающих мужчин 10 еще не достигли возраста 18 лет, а число больных в возрасте до 30 лет превышает 50 %.

Нами проанализированы результаты углубленного обследования 134 пациентов с вертеброгенной радикулопатией. Рандомизация достигалась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, находившихся в это время на лечении. В группе отмечено примерно равное число мужчин и женщин. Средний возраст обследованных пациентов - 43,4±0,7 года при колебаниях от 15-ти до 73-х лет.

Наиболее частой жалобой пациентов с радикулопатией непрофессионального генеза также был болевой синдром. Боли в пояснице и пояснично-крестцовой области отмечают 93,3 % обследованных, боль в ноге (с равной частотой в правой и левой) - 87,3 % случаев. У половины больных боли усиливаются при движении. Слабость в стопе обнаружена лишь у двух пациен-

тов. Наиболее частыми объективными признаками были симптомы натяжения (симптом Ласега), они оказались положительными у 89,5 % обследованных пациентов. На втором месте по частоте - сглаженность поясничного лордоза и болезненность паравертебральных точек - 85 % пациентов, на третьем - напряжение длинных мышц спины - 72,4 % обследованных. Несколько реже (почти в половине случаев) отмечались нарушения чувствительности в виде гипалгезии, чаще в зоне иннервации S1 или L5,S1 корешков. Гипотония или гипотрофия мышц голени наблюдалась у 1/5 пациентов.

Результаты оценки состояния 29 пациентов неврологического отделения с использованием клинических шкал показали, что среднее значение, полученное при использовании ВАШ боли, равнялось у них почти 6 баллам. Использование расширенной шкалы более точно определило уровень боли - в среднем, 5,8±0,8 балла. По вербальной оценочной шкале чаще (65,5 %) пациенты характеризовали боль как умеренную, по процентной шкале до лечения большинство больных имело 60-процентный уровень боли (в среднем, 60+4,8 %). Исследование вертеброневрологической симптоматики по шкапе пятибалльной ее оценки установило, что общая сумма баллов по всем симптомам достигает, в среднем, 4,8±0,09 балла. При этом у большинства больных (58,6 %) она равнялась 6-ти баллам. При оценке по опроснику Роланда-Морриса до лечения зарегистрированная сумма у большинства пациентов превышает 10 баллов (72%). Обработка результатов оценки болевого синдрома по Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности выявила, что до лечения средний показатель был 57±3 %, что соответствует умеренному нарушению. Больные жаловались на расстройство сна в 65 % случаев. При этом средний балл у женщин равен 18,4±0,8, у мужчин - 18,4±1,1. Сон был нарушен, главным образом, из-за выраженного болевого синдрома. Достоверных отличий между мужчинами и женщинами с радикулопатиями по клиническим данным и результатам анкетирования не получено.

Данные ЭНМГ 76 пациентов с радикулопатиями непрофессионального ге-неза не обнаруживают у них значительного и достоверного уменьшения амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса при исследовании малоберцового и большеберцового нервов. В то же время у всех обследованных больных с радикулопатиями непрофессионального генеза нами отмечено достоверное (р<0,05) увеличение латентного периода Н-рефлекса. Средняя величина его равна 33,3±1,0. Нормальная величина латентного периода Н-рефлекса зарегистрирована только у двоих пациентов. При относительно сохранной скорости проведения по периферическим нервам и относительно нормальной амплитуде М-ответа, полученного при прямой стимуляции, а также при отсутствии данных за вовлечение передних рогов спинного мозга в патологический процесс, это может говорить о поражении корешков спинного мозга. По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведенной обследованным пациентам неврологического отделения, у них у всех замечено снижение интенсивности MP-

сигнала от межпозвонковых дисков, а снижение высоты дисков - в 89 % случаев. Грыжи межпозвонковых дисков и/или протрузии дисков наблюдались также во всех случаях.

Сравнительный анализ групп пациентов мужского пола с пояснично-крестцовыми радикулопатиями профессионального и непрофессионального генеза свидетельствует, что больные с профессиональными радикулопатиями, в среднем, достоверно (р<0,05) старше, хотя, с учетом воздействия производственной вредности, можно было бы ожидать обратного. Кроме того, среди больных с радикулопатиями непрофессионального генеза число пациентов старшего возраста относительно выше (р<0,05). Максимум пациентов обеих групп приходится на трудоспособный возраст, на первом месте по частоте -возраст 46-50 лет. Имеются достоверные (р<0,05) различия и в объективных клинических проявлениях, более заметных у пациентов с радикулопатиями непрофессионального генеза - это касается частоты и степени выраженности симптомов натяжения. Сравнение результатов электронейромиографического исследования пациентов с радикулопатиями профессионального и непрофессионального генеза показало, что у больных с профессиональными радикулопатиями в большей степени снижается амплитуда М-ответа (хотя и без достоверной разницы) и скорость проведения (достоверно, р<0,05) по нервам нижних конечностей. У пациентов с радикулопатиями непрофессионального генеза отмечается значимое (р<0,05) увеличение латентного периода Н-рефлекса, свидетельствуя о поражении корешков спинного мозга. Частота случаев со стойкой утратой трудоспособности достоверно выше среди пациентов с профессиональными радикулопатиями (р<0,05).

По данным отделения, было зарегистрировано 784 случая госпитализации в стационар лиц 60 лет и старше (9,8 % всех случаев госпитализации). В группе пожилых пациентов преобладают женщины (470 пациентов, 59,9 %), видимо, в связи с большей продолжительностью жизни у них. Средний возраст госпитализированных пациентов составил 65,4±0,32 года при разбросе от 60-ти до 83-х лет. Средний срок пребывания в стационаре - 18,8±0,34 койко-дня. Больше всего больных было в возрасте 60-64 года - 389 человек (49,6 % группы), что совершенно естественно. Менее всего пациентов было среди лиц 80 лет и старше - 5 человек. Среди обследованных 578 пациентов не работали, о 46 данных в отделении нет. Но даже в группе лиц старше 70 лет было 4 работающих. В плановом порядке в отделение поступили 642 больных. Сопоставление числа госпитализированных пациентов по территориям республики Коми показывает, что больше всего это были жители Сыктывкара (550 больных, 70,2 %). Пожилые пациенты из других частей Республики Коми госпитализировались в отделение несопоставимо реже (различия достоверны, р<0,01). Изучение нозологических форм позволило заметить значительное преобладание сосудистых заболеваний - 67,2 % (527 человек). Второе место среди случаев госпитализации занимали неврологиче-

ские проявления остеохондроза позвоночника - 16,8 % (132 больных). Как и среди более молодых пациентов, в группе больных пожилого возраста наиболее часто встречались неврологические проявления поясничного остеохондроза (50 % вертеброгенных проявлений). На долю распространенного остеохондроза приходится 31,1 % госпитализированных пожилых пациентов со спондилогенной патологией. Остеохондроз шейного отдела позвоночника диагностирован у 25-ти больных. В 74 % наблюдались относительно нетяжелые проявления остеохондроза позвоночника, болевые и мышечно-тонические синдромы. Только у 21-го больного была выявлена радикулопа-тия, в том числе в трех случаях - полирадикулопатия (у одного пациента -полирадикулопатия корешков конского хвоста). Корешково-сосудистые синдромы были диагностированы у 13-ти пациентов. Обобщая, заметим, что пациенты пожилого возраста составили 9,8 % от числа госпитализированных в отделение неврологии республиканской больницы. Практически половина из них были в возрасте 60-64 года. Большая часть госпитализированных пациентов пожилого возраста не работают (74 %). 82 % больных лечились в отделении в плановом порядке. Среди пожилых пациентов отделения достоверно (р5$,01) преобладали жители г. Сыктывкара, что вероятно, связано с большей доступностью квалифицированной и специализированной медицинской помощи для жителей столицы республики.

ВЫВОДЫ

1. Профессиональная заболеваемость в Республике Коми пока не имеет тенденции к снижению. Открытие Республиканского Центра профпатологии улучшило контроль над такой заболеваемостью в республике.

2. Среди случаев профессиональной патологии в Республике Коми наиболее часто (94,4%) встречаются заболевания работников угольной промышленности, среди остальных выделяются работники нефтедобывающей и газовой промышленности (1,3 % пациентов) и здравоохранения (0,8%). Основные причины, которые привели к развитию профессиональных заболеваний, связаны с несовершенством технологии (67 %) и конструктивными недостатками (30 %).

3. Важнейшими этиологическими факторами возникновения и развития профессиональных заболеваний стали: перенапряжение отдельных органов и систем - 51,3 %, влияние физических факторов - 22,4 % и производственной пыли - 22,3 %. На все остальные виды профессиональной патологии приходится только 4 %.

4. Пациенты с установленным диагнозом профессиональной пояс-нично-крестцовой радикулопатии составляют около 15 % от всех пациентов, находящихся на учете в Регистре и около 94,7 % всех пациентов с радикулопатиями. Наиболее часто эта патология наблюдалась в возрасте 46-50 лет (26 %), (р<0,05). Отмечается диссоциация между данными

субъективного (клинического) и объективного (электронейромиографи-ческого) исследования.

5. Общее число лиц 60-ти лет и старше среди больных профессиональными заболеваниями составляет около 12%. Вследствие длительного контакта с вредными факторами (около 30-ти лет) почти 1/3 пациентов имеют два и более профессиональных заболевания. Частота инвалидности среди исследуемых составила 55,6 %.

6. Среди пациентов с наследственными полиневропатиями и прогрессирующей мышечной дистрофией преобладают больные из южных территорий республики, что соответствует распределению населения по территориям. Отмечается одинаковое число мужчин и женщин среди пациентов с наследственной полиневропатией, и достоверное преобладание мужчин (р<0,05) в группе больных прогрессирующей мышечной дистрофией. Значимых различий по клиническим проявлениям у различных по полу и району проживания групп пациентов с данной патологией не выявлено.

7. Течение диабетической дистальной полиневропатии в значительной степени определяется возрастом и длительностью болезни, поэтому клинические ее проявления более выражены у лиц старшей возрастной группы и у пациентов, длительно болеющих диабетом. Анализ электронейромиограмм выявляет достоверное (р<0,01) снижение амплитуды и скорости проведения импульса, особенно по нервам нижних конечностей, в большей степени выраженное у жителей Крайнего Севера.

8. Более тяжелое течение миастении наблюдается у жителей районов Крайнего Севера. Об этом свидетельствуют объективные данные: достоверно более выраженные изменения амплитуды М-ответа, выявленные при элекгронейро-миографии, и достоверно более высокие дозы лекарственных препаратов, используемые для достижения компенсации. Возможно, такие результаты связаны со значительной нагрузкой на адаптационные, в том числе иммунную, системы организма, в суровом климате Крайнего Севера у пациентов, большинство из которых являются мигрантами.

9. Анализ спондилогенной патологии выявляет достоверное (р<0,05) преобладание рефлекторных и нейродистрофических проявлений над корешковыми. Больные с профессиональными радикулопатиями достоверно (р<0,05) старше. Максимум пациентов обеих групп приходится на трудоспособный возраст, на первом месте по частоте - возраст 46-50 лет. Стойкая утрата трудоспособности достоверно выше среди пациентов с профессиональными радикулопатиями (р<0,05).

10. Среди госпитализируемых в отделение неврологии Республиканской больницы пациенты пожилого возраста составляют 9,8 %, практически половина из них - в возрасте 60-64 года, 74 % - неработающие, 82 % поступали в отделение неврологии в плановом порядке. Пожилые пациенты преимущественно являются жителями г. Сыктывкара. Спондилогенная патоло-

гия у них занимает второе место после сосудистых нарушений, при этом отмечается достоверное (р<0,05) преобладание рефлекторных и нейродист-рофических синдромов над корешковыми.

11. Использование всего спектра клинико-диагностических методов, апробированных автором, включая широкий набор клинических, электрофизиологических и лабораторных методов обследования, улучшило качество диагностики профессиональной патологии в Республике Коми. Достоверно (р<0,05) увеличилось частота выявляемой патологии (1993-2002 гг. - 30,5 %, 2003-2004 гг. - 97,4 %). Комплексное обследование позволяет повысить качество оказания медицинской помощи работникам: дает возможность своевременно выявлять доклинические стадии поражения, определять их тяжесть, и, следовательно, дифференцированно подходить к выбору схем этиологической и патогенетической терапии, более обосновано решать вопрос экспертизы категории заболевания, наличия и степени утраты профессиональной трудоспособности.

12. Комплекс мер, направленных на профилактику профессиональных заболеваний у жителей северных территорий, должен включать в качестве первичной профилактики снижение тяжести и напряженности труда (в том числе путем совершенствования технологических процессов и устранения конструктивных недостатков), ограничение продолжительности контакта с вредными факторами (в течение смены и за весь период трудовой деятельности). Вторичная профилактика предполагает повышение качества предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, разработку стандартов и клинических протоколов оказания медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями, внедрение в практику лечебных учреждений Республики Коми Федеральных стандартов реабилитации лиц с профессиональными заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные оценки эпидемиологических характеристик профессиональных заболеваний в Республике Коми, профессиональных заболеваниях нервной системы, возрастная их характеристика, сведения о зависимости патологии от стажа и об инвалидности пациентов, в том числе и в районах Крайнего Севера, могут служить основой для проведения лечебных и организационных мероприятий с целью улучшения выявляемое™, диагностики и профилактики профессиональных заболеваний. Систематизация клинической симптоматики у больных с профессиональными радикулопатиями, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера, позволяет значительно расширить представления о характере и степени тяжести поражения нервной системы.

2. Становится очевидной необходимость реализации очередного этапа в развитии профпатологической и неврологической службы республики. С

учетом географических особенностей (низкая плотность населения, удаленность многих территорий и др.) на базе Республиканского Центра профпато-логии должен быть открыт стационар. Открытие стационарного этапа не только устранит вопросы, связанные с проблемами госпитализации пациентов профцентра в республиканское неврологическое отделение, в том числе и вопросы нецелевого использования коечного фонда, но и будет служить повышению качества первичной экспертизы больных с подозрением на профессиональное заболевание, создаст условия для ежегодного обследования и лечения пациентов с профессиональной патологией.

3. Создание на базе республиканского Центра профпатологии Регистра лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания и пациентов группы «риска», диспансерное наблюдение этих больных, участие специалистов профцентра в выездных медицинских осмотрах на территориях будут способствовать своевременному выявлению, первичной и вторичной профилактике профессиональной патологии, в том числе неврологической.

4. С учетом большого числа пациентов с профессиональной и непрофессиональной патологией нервной системы, по-видимому, целесообразно предусмотреть возможность восстановительного лечения пациентов с патологией периферической нервной системы на базе единого Центра профпатологии и реабилитации.

5. Вероятно, существует необходимость создания, по образцу ряда регионов, специализированного БМСЭ по профпатологии, а на первом этапе целесообразно осуществлять очную экспертизу профессиональной трудоспособности всех больных профессиональными заболеваниями на базе Республиканского БМСЭ (в соответствии с законодательством), что повысит ее качество, и будет способствовать установлению контроля над инвалидностью вследствие профзаболеваний.

6. Характеристика профессиональной патологии и патологии периферической нервной системы у лиц старших возрастных групп должна служить основой организационных мероприятий по улучшению качества диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний периферической нервной системы у пожилых пациентов, стать основой адекватной терапии этих заболеваний.

Представленные в ходе исследований данные об особенностях течения некоторых заболеваний на Крайнем Севере Северо-Западного региона России подтверждают имеющиеся научные данные о влиянии условий севера на течение ряда болезней, в особенности, если в патогенезе развития патологии задействована иммунная система. Полученные результаты позволяют не только акцентировать внимание врачей-специалистов на этих видах заболеваний, а значит, повысить уровень выявляемое™ и на-дежность дифференциальной диагностики данной патологии, но и могут служить базой для дальнейших научных исследований в этой области.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ленина Г.О. Геронтологический аспект профессиональной патологии / Г.О. Ленина, С.Н. Заславский // Проблемы геронтологии и гериатрии -2002: М-лы респ. науч.-практ. конф., Сыктывкар, 1-2 июля 2002 г. - Сыктывкар, 2002. - С. 30-32.

2. Ленина Г.О.Особенности стационарного лечения лиц старшей возрастной группы / Г.О. Ленина, Т.И. Ткачева, А.Н. Баженов // Проблемы геронтологии и гериатрии - 2002: М-лы респ. науч.-практ. конф., Сыктывкар, 1-2 июля 2002 г. - Сыктывкар, 2002. - С. 67-69.

3. Ленина Г.О. Классификация вибрационной болезни и проведение периодических медосмотров у лиц, работающих в контакте с вибрацией: Метод, рек. / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский. - Сыктывкар, 2002. - 8 с.

4. Пенина Г.О. Профессиональные болезни в пожилом и старческом возрасте / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский / Профессия и здоровье: М-лы 1 Всерос. конгр., Москва, 19-21 нояб. 2002 г. - С. 162-163.

5. Пенина Г.О. Диагностика и лечение диабетических полинейропатий: Метод, рек. / Г.О. Пенина, В.Ю. Сахаров, О.Г. Шучалин и др. - Сыктывкар, 2002. -10 с.

6. Пенина Г.О. Бронхоскопия и патогистологическое исследование при хроническом пылевом бронхите: Метод, рек. / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский. - Сыктывкар, 2002. - 12с

7. Пенина Г.О. Эпидемиологические аспекты и особенности клинических проявлений диабетической полинейропатии в Республике Коми / Г.О. Пенина, Е.Р. Баранцевич, В.Ю. Сахаров // Ученые записки Санкт-Петербургского гос. мед. ун-та. - 2002. - Т. IX, № 3- С. 117-119.

8. Пенина Г.О. Элекгронейромиография у больных с грыжами межпозвонковых дисков в послеоперационном периоде / Г.О. Ленина, О.И. Киселева //Архив Коми филиала КГМА.-Сыктывкар, 2003.-Т. 1,№ 1.-С. 58-61.

9. Пенина Г.О. Соматосенсорные вызванные потенциалы при диабетической дистальной полинейропатии у жителей Республики Коми / Г.О. Ленина, В.Ю. Сахаров, О.И. Киселева // Архив Коми филиала КГМА. - Сыктывкар, 2003. - Т. 1, № 1. - С. 100-104.

10. Пенина Г.О. Роль внутренних факторов в развитии рассеянного склероза у жителей Республики Коми / Г.О. Пенина, О.Г. Шучалин // Архив Коми филиала КГМА. - Сыктывкар, 2003.-Т. 1,№ 1.-С. 115-119.

11. Пенина Г.О. Процессы здравоохранения как системы массового обслуживания / Г.О. Ленина, С.Н. Заславский // Застосування та удосконапення методики викладання математики: М-ли IX репон. наук.-метод. семшару. -Донецьк, 2003. - С. 49-52.

12. Пенина Г.О. О методике сравнения долей в двух группах пациентов // Застосування та удосконалення методики викладання математики: М-ли IX perioH. наук.-метод. ceMinapy. - Донецьк, 2003. - С. 91-94.

13. Пенина Г.О. Про використання Mip мшливосл та ix особливост! / Г.О. Пенина, Г.Г. Пенина // Освггш новаци - стратепя сучасностк Тез. доп. наук.-метод. конф., Донецьк, 2003. - С. 208-209.

14. Пенина Г.О. Опыт наблюдения псевдоинсультных состояний / Г.О. Пенина, Т.А. Елкина, В.Ю. Сахаров // Журн. невр. и псих. им. Корсакова. Инсульт. - 2003. - Вып. 9. - С. 166. (Прилож. к журн.: 1-й Рос. Междунар. конгр.: цереброваск. патол. и инсульт, тез. докл. Москва, 22-24 сент. 2003 г.).

15. Пенина Г.О. Дисциркуляторная энцефалопатия у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.О. Пенина, В.Ю Сахаров. // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. Инсульт. - 2003. - Вып. 9. - С. 219220. (Прилож. к журн.: 1-й Рос. Междунар. конгр.: цереброваск. патол. и инсульт, тез. докл. Москва, 22-24 сент. 2003 г.).

16. Пенина Г.О. Профессиональная патология у лиц старшей возрастной группы II Проблемы геронтологии и гериатрии-2004: Сб. м-лов 2-й рес-публ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Сыктывкар, 27-28 мая 2004 г. - Сыктывкар, 2004. - С. 83-87.

17. Пенина Г.О. Миастения в Республике Коми - возрастной аспект / Г.О. Пенина, Т.А. Казук, Н.И. Мухаир // Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004: Сб. м-лов 2-й республ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Сыктывкар, 27-28 мая 2004г. - Сыктывкар, 2004. - С. 87-91.

18. Пенина Г.О. Проблемы профессиональной патологии в Республике Коми / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Архив Коми филиала КГМА. -Сыктывкар, 2004. - Т. 2, № 1. - С. 20-23.

19. Пенина Г.О. Республиканский центр профпатологии - опыт становления / Г.О. Пенина, И.В. Собашников // Архив Коми филиала КГМА. -Сыктывкар, 2004. - Т. 2, № 1. - С. 54-56.

20. Пенина Г.О. О графическом методе анализа данных / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Застосування та удосконалення методики викладання математики: М-ли IX perioH. наук.-метод. семшару. - Донецьк, 2003. - С. 67-70.

21. Пенина Г.О. Оценка выборочных групп пациентов // Застосування та удосконалення методики викладання математики: М-ли IX perioH. наук. -метод, семшару. - Донецьк, 2003. - С. 77-80.

22. Пенина Г.О.Профессиональная патология в Республике Коми // Профессия и здоровье: М-лы III Всерос. конгр., Москва, окт. 2004 г. - М., 2004.-С. 264-265.

23. Пенина Г.О. Профессиональная патология у пожилых жителей Республики Коми / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Профессия и здоровье: М-лы III Всерос. конгр., Москва, окт. 2004 г. - М., 2004. - С. 265-267.

24. Ленина Г.О. Электронейромиографические проявления диабетической полиневропатии / Г.О. Ленина, В.Ю. Сахаров // Высокие медицинские технологии XXI века: Тез. докл. И Междунар. конф., Испания, Бенидорм, нояб., 2003 г. - С. 55,105 (англ.).

25. Пенина Г.О. Профессиональная патология в Республике Коми: повозрастной анализ / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам: Регион, науч.-практ. конф. Сев.-зап. федер. округа. - Сыктывкар, 2005. - С. 20-23.

26. Пенина Г.О. Болезни сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и микротравматизации - возрастной аспект // Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам: Регион, науч.-практ. конф. Сев.-зап. федер. округа. - Сыктывкар, 2005. - С. 43^45.

27. Пенина Г.О. Причины развития и эффективность терапии синдрома вертебрально-базилярной недостаточности / Г.О. Пенина, В.Ю. Сахаров // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология: Сб. докл. II Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 51-53.

28. Пенина Г.О. Особенности миастении у жителей Крайнего Севера // Новые технологии в медицине: Сб. докл. II Междунар. науч.-практ. конф-СПб., 2005. - С. 64-66.

29. Пенина Г.О. Основные формы профессиональной патологии в Республике Коми: структура и взаимосвязь со стажем работы / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский //Новые технологии в медицине: Сб. докл. II Междунар. науч.-практ. конф. - СПб.,2005. - С. 35-37

30. Пенина Г.О. Профессиональная патология в Республике Коми - актуальные вопросы / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. - Киров, 2004. -Вып. II.-С. 52-57.

31. Пенина Г.О. Социальная характеристика неврологических больных пожилого возраста // Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественного движения.: М-лы регион, симп. в рамках междунар. сев. соц.-экол. конгр. - Сыктывкар, 2005. - С. 60-62.

32. Пенина Г.О. Диагностика профессиональной патологии нервной системы у пожилых жителей Республики Коми и инвалидизация / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественного движения: М-лы регион, симп. в рамках междунар. сев. соц.-экол. конгр. - Сыктывкар, 2005. - С. 62-64.

33. Пенина Г.О. Заболеваемость профессиональной патологией в Республике Коми / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // М-лы XIII Междунар. конф. и дискус. клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» 1Т+М&Ес'2005, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005. - Прилож. к журн. «Открытое образование». - С. 362-365.

34. Ленина Г.О. Миастения у жителей Крайнего Севера - нейрофизиологические аспекты // Материалы XIII Международной конференции и дискуссионного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» 1Т+М&Ес'2005, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2005. - Прилож. к журн. «Открытое образование» - С. 362-365.

35. Пенина Г.О. Моделювання деяких npoueciB формування д1ет / Г.О. Пенина, Г.Г. Пенина // Застосування та удосконалення методики викла-дання математики: М-ли XI репон. наук.-метод. сем шару. - Донецьк, 2005. -С. 60-62.

36. Пенина Г.О. Результативнiсть методт статистичних групувань / Г.О. Пенина, Г.Г. Пенина / Модернизация вшцоТ ocbíth Укршни в контекст! евроттеграцн: Сб. тез. доп. учасн. наук.-метод. конф. ун-ту. - Донецьк, 2005.-С. 263-264.

37. Пенина Г.О. Миастения в Республике Коми: результаты десятилетнего проспективного исследования / Г.О. Пенина, A.B. Ватлин // Госпитальный архив. - Сыктывкар, 2005. - Т. III, № 1-2. - С. 19-27.

38. Пенина Г.О. Анализ заболеваемости профессиональной патологией в Республике Коми // Госпитальный архив. - Сыктывкар, 2005. - Т. III, № 1— 2.-С. 68-70.

39. Пенина Г.О. Профессиональная патология в Республике Коми: повозрастной анализ / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Госпитальный архив-Сыктывкар, 2005. - Т. 111, № 1-2. - С. 70-73.

40. Пенина Г.О. Неврологическая заболеваемость пожилых жителей Республики Коми / Г.О. Пенина, В.Ю. Сахаров, О.Г. Шучапин // Госпитальный архив. - Сыктывкар, 2005. - Т. III, № 1-2. - С. 68-70.

41. Пенина Г.О. Характеристика миастении у жителей Крайнего Севера // Актуальные проблемы клинической неврологии: Сб. тр. науч.-практ. конф. - Смоленск, 2005. - С. 43^4.

42. Пенина Г.О. Вертеброневрологическая патология в Республике Коми // Актуальные проблемы клинической неврологии: Сб. тр. науч.-практ. конф.- Смоленск, 2005. - С. 68-69.

43. Пенина Г.О. Профессиональная патология нервной системы в Республике Коми и клинические проявления профессиональных радикулопатий / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Актуальные проблемы клинической неврологии: Сб. тр. науч.-практ. конф. - Смоленск, 2005- С. 70-71.

44. Пенина Г.О. Стажевая характеристика пациентов с профессиональной патологией в Республике Коми // Профессия и здоровье: М-лы IV Все-рос. конгр. - Москва, 2005. - С. 220-222.

45. Пенина Г.О. Возрастная характеристика и анализ причин профессиональной патологии в Республике Коми // Профессия и здоровье: М-лы IV Всерос. конгр. - Москва, 2005. - С. 283-285.

46. Пенина Г.О. Клинические проявления профессиональных радикуло-патий / Г.О.Пенина, С.Н.Заславский // Профессия и здоровье: М-лы IV Все-рос. конгр. - Москва, 2005. - С. 285-286.

47. Пенина Г.О. Вертеброневрологическая патология в Республике Коми и эффективность терапии дорсалгий // II Международный конгресс хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005»: Сб. докл. - СПб., 2005.-С. 21-23.

48. Пенина Г.О. Болезни сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и микротравматизации в Республике Коми и клинические проявления профессиональных радикулопатий / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // II Международ, конгресс хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005»: Сб. докл. - СПб., 2005. - С. 23-25.

49. Пенина Г.О. Дорсопатии в Республике Коми // Материалы конференции, посвященной 15-летию Республиканского Диагностического Центра. - Сыктывкар, 2005. - С. 35-38.

50. Пенина Г.О. Десятилетнее проспективное исследование миастении в Республике Коми / Г.О. Пенина, A.B. Ватлин // Материалы конференции, посвященной 15-летию Республиканского Диагностического Центра. - Сыктывкар, 2005.-С. 41-46.

51. Пенина Г.О. The characteristic of the ischemic stroke at inhabitants of Komi Republic / Г.О. Пенина, T.A. Елкина // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2005: М-лы III Междунар. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 дек. 2005 г. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 1818-0698), Vol. 1, N. 1,2006, P. 6-8.

52. Пенина Г.О. Vascular pathology of elderly inhabitants of the European north /Г.О. Пенина, С.Н. Заславский//Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2005: М-лы III Междунар. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 дек. 2005 г. //Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 1818-0698), Vol. 1, N. 1, 2006, P. 14-16.

53. Пенина Г.О. Aneurysm of the internal carotid - the clinical case / Г.О. Пенина, В.Ю. Сахаров, О.Г. Шучалин//Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2005: М-лы III Междунар. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 дек. 2005 r.//Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 1818-0698), Vol. 1,N. 1, 2006, P. 16-18.

54. Пенина Г.О. Cerebral stroke at inhabitants of Komi Republic / Г.О.Пенина, В.Ю.Сахаров // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология-2005: М-лы III Междунар. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-30 дек. 2005 г. //Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 18180698), Vol.1, N. 1,2006, p. 18-20.

55. Пекина Г.О. Случаи инфантильных спазмов в Республике Коми / Г.О. Пенина, Е.А. Балина // Новые технологии в медицине: М-лы III Между-нар. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 13-15. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 1818-0698), Vol. 1,N. 2,2006, p. 13-15.

56. Пенина Г.О. Структура профессиональной патологии у жителей Республики Коми // Новые технологии в медицине: М-лы III Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 43-45 // Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 1818-0698), Vol. 1, N. 2,2006, p. 43-45.

57. Пенина Г.О. Возрастная характеристика профессиональной патологии в Республике Коми / Г.О. Пенина, Г.Г. Пенина, С.Н. Заславский // Новые технологии в медицине: М-лы III Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 46-48 // Bulletin of the International Scientific Surgical Association (ISSN 1818-0698), Vol. 1, N. 2, 2006, p. 46-48.

58. Пенина Г.О. Возрастная характеристика профессиональных пояс-нично-крестцовых радикулопатий / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Проблемы геронтологии и гериатрии - 2006: М-лы 3-й регион, науч.-практ. конф. Сев.-Зап. федер. окр., Сыктывкар, 20-22 апр. 2006 г. - Сыктывкар, 2006. - С. 37-39.

59. Пенина Г.О. Сравнительная характеристика профессиональных и «непрофессиональных» радикулопатий // Проблемы геронтологии и гериатрии - 2006: М-лы 3-й регион, науч.-практ. конф. Сев.-Зап. федер. окр., Сыктывкар, 20-22 апр. 2006 г. - Сыктывкар, 2006. - С. 43-45.

60. Пенина Г.О. Профессиональные пояснично-крестцовые радикулопа-тии в условиях Европейского Севера / Г.О. Пенина, С.Н. Заславский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006 г. - № 3. - С. 17-19. - (М-лы Всерос. науч.-практ. конф. «Воздействие физических факторов на организм работающих: проблемы и пути их решения»),

61. Пенина Г.О. Пояснично-крестцовые радикулопатии профессионального и «непрофессионального» генеза // Бюллетень / ВСНЦ СО РАМН. - 2006 г.- № 3. - С. 62-65. (М-лы Всерос. науч.-практ. конф. «Воздействие физических факторов на организм работающих: проблемы и пути их решения»),

62. Электронейромиографические изменения у больных миастенией жителей Крайнего Севера / Г.О. Пенина, Г.Г. Пенина, А.В. Ватлин, С.Н. Заславский // Высокие медицинские технологии XXI века: М-лы IV междунар. конф., Испания, Бенидорм, нояб. 2005. - С. 17,63.

63. Пенина Г.О. Об использовании нормального закона распределения / Г.О.Пенина, С.Н.Заславский // Застосування та удосконалення методики викладання математики: М-ли XII регюн. наук.-метод. семшару. - Донецьк, 2006.-С. 66-68.

64. Пенина Г.О. Синдром Уэста в Республике Коми / Г.О. Пенина, Е.А. Балина // Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия: М-лы междунар. Конф. KNN@N'.- 2005г. - С. 49-51.

65. Пенина Г.О. Клинико-электронейромиографическая характеристика профессиональных радикулопатий в условиях Крайнего Севера // Материалы XIV Международной конференции и дискуссионного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» 1Т+М&Ес'2005, Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2005. Прилож. к журн. «Открытое образование» - С. 361-363.

66. Пенина Г.О. Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): (монография) / Г.О. Пенина, Е.Р. Ба-ранцевич, В.Ю. Сахаров. - Сыктывкар, 2006 г. - 96 с.

67. Пенина Г.О. Электронейромиографические проявления и магнитно-резонансная томография у пациентов с профессиональной радикулопатией / Г.О. Пени на, С.Н. Зас лавский // Профессия и здоровье: М-лы V Всерос. конгр. - Москва, 2006. - С. 383-385

68. Пенина Г.О. Клинические особенности радикулопатий профессионального и непрофессионального генеза // Профессия и здоровье: М-лы V Всерос. конгр. - Москва, 2006. - С. 385-387.

ЛР № 020496

Подписано в печать 16.11.2006 г. Заказ № 507 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. пл. 2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Проблема охраны здоровья работающих в настоящее время является приоритетной, важнейшей составляющей национального проекта «Здоровье».

Характерной особенностью современных производств служит воздействие на организм работающих вредных факторов малой интенсивности, способствующих возникновению не только профессиональной, но и неспецифической патологии. В установлении уровня здоровья определенных групп популяции первостепенное значение имеют достоверные сведения о заболеваемости, выявление объективных закономерностей ее формирования [15, 16, 17, 113, 114]. При изучении заболеваемости по результатам обращаемости одного года недостаточно [15, 16, 17, 22, 37, 122, 130, 134, 135, 136, 137, 172], оптимален трехгодичный период наблюдения, позволяющий проследить ее динамику, определить частоту распространенности хронических заболеваний, нивелировать действие факторов, вызывающих циклические подъемы неспецифических заболеваний. По данным ежегодных государственных докладов о состоянии здоровья населения Российской Федерации демографическая ситуация в России характеризуется рядом негативных тенденций [53, 101]. На фоне резкого спада рождаемости растет смертность населения, причем значительная часть из них - лица трудоспособного возраста. Профессиональная заболеваемость, регистрируемая в России, на порядок и более отличается от уровня профессиональной заболеваемости в других промышленно развитых странах [54, 79, 90, 133, 307, 352, 368]. Однако относительно низкая профессиональная заболеваемость в нашей стране свидетельствует скорее о значительном ее недовыявлении и сокрытии. Учитывая сложившуюся практику сокрытия профессиональных заболеваний, по экспертной оценке профпатологов их уровни должны быть в 7-10 раз выше регистрируемых [77, 78, 80, 89, 161, 162, 201, 350]. Вызывает особую озабоченность увеличение удельного веса профзаболеваний с утратой трудоспособности. Традиционно высок удельный вес профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности в нефтедобывающей (78, 69 - 85,71%) и угледобывающей промышленности, представленной в том числе и на территории Коми Республики [11]. Согласно сведениям, приводимым в литературе, в регионах, где отсутствуют специализированные профпатологические БМСЭ и профпатологические учреждения, наблюдается общая тенденция к необоснованной инвалидиза-ции больных профессиональными заболеваниями и увеличению сроков инвалидности.

Разнообразие производственно-профессиональных факторов физического труда (динамические и статические нагрузки, часто повторяющиеся движения, неудобные вынужденные позы, давление на ткани и др.) приводит к различным формам профессиональных заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Такие нарушения сенсомо-торной системы, возникающие не только у лиц физического, но и умственного труда [18, 116, 117, 140, 221], составляют наиболее многочисленную группу профессиональных заболеваний, распространенность которых среди других заболеваний, связанных с производственно-профессиональными особенностями, в настоящее время остается значительной.

Выделяют три большие группы этих заболеваний: заболевания периферической нервной системы, заболевания опорно-двигательного аппарата, координаторные неврозы.

Известно, что заболевания периферической нервной системы нередко сочетаются с трофическими изменениями в мышцах и других тканях опорно-двигательного аппарата [18, 148]. Кроме того, костно-суставные и фиброзные нарушения могут привести к компрессионным синдромам спинномозговых корешков, нервно-сосудистых сплетений, нервов и сухожилий. Отмечаются разнообразные смешанные формы заболеваний, в том числе часто возникающиечпри сочетании физического напряжения с другими производственно-профессиональными факторами: охлаждение, контакт с вредными веществами, вибрация [205, 262].

При изучении влияния различных экзогенных факторов на развитие неврологических синдромов остеохондроза позвоночника, исследователи уделяли большое внимание воздействию факторов, связанных с профессиональной деятельностью, экологией, социально-бытовыми условиями, психоэмоциональным состоянием больных [212]. Так, было доказано, что более высокая (по сравнению со средними величинами для всего населения) частота неврологических проявлений поясничного остеохондроза у работников физического труда обусловлена постоянным перемещением работниками этих профессий тяжелых грузов.

Неблагоприятное воздействие окружающей среды, в том числе мутагенное, стрессы, отсутствие адекватной физической нагрузки приводит к росту числа пациентов с болезнями периферической нервной системы и нервно-мышечной патологией, в том числе наследственного характера. Заболевания периферической нервной системы представляют собой серьезную медико-социальную проблему, занимая 4 место по числу дней нетрудоспособности (после простудных заболеваний, травм и временной нетрудоспособности по уходу за больным [7, 144]. Известно, что частота генерализованной миастении в популяции составляет, по данным литературы, 4-5 случаев на 100 ООО человек. Число же больных, у которых она не диагностирована, по-видимому, значительно больше. Не имеет тенденции к снижению число больных с наследственной патологией. Так, частота прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна составляет 1 на 3500 новорожденных мальчиков, форма Беккера наблюдается в 3 - 5 раз реже [146]. Частота всех форм наследственной моторно-сенсорной полиневропатии варьирует в разных популяциях мира от 10 до 40:100000 населения [146]. Высока и частота вторичного поражения периферической нервной системы на фоне соматической патологии (диабетическая полиневропатия) или других воздействий. Число больных с диабетом во всем мире растет. При этом данные о частоте поражений нервной системы при сахарном диабете по работам разных авторов колеблются необычайно широко (от 0 до 100%) в зависимости от критериев установления диагноза и методов диагностики [151, 185; 276].

Наиболее часто из болезней периферической нервной системы встречаются вертеброневрологические нарушения. Социальная и медицинская значимость спондилогенной патологии нервной системы доказана большим числом исследований, посвященных различным аспектам этой проблемы. Остеохондроз позвоночника - одно из самых распространенных хронических заболеваний человека [7, 29, 30, 31, 32, 228, 234]. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности на долю неврологических проявлений остеохондроза позвоночника приходится одно из первых мест [205, 223], что приводит к большим трудопотерям и соответственно к значительному экономическому ущербу в различных отраслях промышленности: нефтяной, угольной, металлургической, машиностроительной, лесной и т.д. [22, 76, 148, 157, 228]. Удельный вес неврологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба составляет от 67% до 95% всех заболеваний периферической нервной системы [148]. Спондилогенная пояснично-крестцовая ради-кулопатия и другие осложнения поясничного остеохондроза занимают ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы. Они определяют 71 -80% общего числа этих заболеваний и 11 -20% всех заболеваний нервной системы. Это свидетельствует о том, что данная патология имеет значительное распространение, поражая людей преимущественно молодого и трудоспособного (20-55 лет) возраста, приводя их к временной и/или стойкой утрате трудоспособности [4, 5, 7, 19, 68, 148, 240, 244, 298, 358].

Число пациентов с вертеброневрологической патологией, госпитализированных в республиканское неврологическое отделение, составляет ежегодно пятую часть всех госпитализируемых неврологических пациентов уже на протяжении семи лет, однако анализ этой проблемы в Республике Коми до настоящего времени не проводился. Болезни спины встречаются среди населения всех возрастов, но их пик приходится на зрелый, трудоспособный возраст - от 30-ти до 45-ти лет. Суммация негативных эффектов, обусловленная преморбидным состоянием работников и воздействием производственной вредности, укорачивает латентный период формирования патологических нарушений. В настоящее время в Республике Коми под диспансерным наблюдением как работающие во вредных и опасных условиях находится не менее 78400 человек. По данным государственного доклада о состоянии здоровья населения Республики Коми на конец 2004 года на диспансерном учете состояло около 4,5 тысяч пациентов с профессиональной патологией. При этом профессиональные заболевания практически не выявлялись при периодических медицинских осмотрах (по данным центра Госсанэпиднадзора выявляемость на профосмотрах в 2001 году была 15,4%, в 2000 г. - 15,8%). Основное число больных с установленными профессиональными заболеваниями сгруппировано в городах Воркута и Инта. При этом только в 50,5% случаев впервые выявленные профессиональные заболевания протекают без утраты трудоспособности, в 49,4% случаев отмечена стойкая ее утрата. По данным литературных источников, профессиональная патология от воздействия физических факторов (в том числе профессиональная патология нервной системы) занимает лидирующее положение не только в Российской Федерации, но и в мире. По данным Регистра число пациентов с профессиональной патологией сенсомоторной системы от функционального перенапряжения и мик-ротравматизации в Республике Коми за период с 1993 по 2003 годы составляет 1752 случая. Несмотря на это, анализ характера клинических проявлений, причин развития -профессиональной патологии в Республике Коми не проводился. В доступных нам литературных источниках отсутствует информация о клинических проявлениях профессиональной патологии нервной системы в Республике Коми, в том числе в условиях Крайнего Севера.

Особый интерес представляет анализ неврологической заболеваемости работников «вредных» предприятий Республики Коми, в том числе и расположенных в условиях Крайнего Севера. Большая часть северных территорий относится к территориям с экстремальными природно-климатическими условиями. Европейская часть Севера характеризуется особо тяжелым аэродинамическим режимом, неоднородностью климата, неустойчивым характером атмосферы, резкими перепадами температур и барометрического давления [34, 59, 63]. Погодно-климатические условия на территории Республики Коми определяются ее расположением в высоких широтах, включая северный полярный круг, близостью арктического водного бассейна и вытянутостью по меридиану. Среднегодовая температура воздуха от +1°С на юге республики понижается к северу до -6°С. Данные природные характеристики, действующие в отдельности или в совокупности, оказывают отрицательное влияние на здоровье работников, особенно из числа пришлых контингентов. При этом на северных территориях заболеваемость ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, раком наступает, как правило, на 10 лет раньше, чем у жителей средней части России [75, 88, 93, 95, 193]. Погода и климат могут оказывать серьезное влияние на физиологию человека, а значит, и на течение различного рода заболеваний, и в том числе на развитие патологии периферической нервной системы-и профессионал ьной патологии. При этом развивается состояние, известное под названием «перекрестная адаптация», которая может проявляться как повышением резистентности организма к другим факторам (положительная перекрестная адаптация), так и снижением резистентности организма (отрицательная перекрестная адаптация) [55]. Актуальность проблемы профессиональной патологии нервной системы обусловлена не только высокой частотой ее встречаемости. Профессиональная патология представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Общая сумма выплат по регрессным искам лицам с профессиональной патологией и лицам с последствиями производственных травм составляет в Республике Коми более 1 млрд. рублей. Все вышеизложенное и определило актуальность проводимого нами исследования.

Цель работы. Научное обоснование комплекса мер по улучшению оказания медицинской помощи больным с профессиональной и непрофессиональной патологией периферической нервной системы, с учетом выявления эпидемиологических особенностей и своеобразия клинического течения данной патологии в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру профессиональной патологии в Республике Коми, тендерные, возрастные и стажевые характеристики пациентов, основные факторы профессионального риска в ведущих отраслях экономики республики.

2. Дать характеристику основным закономерностям, эпидемиологическим особенностям и тенденциям динамики профессиональной патологии в Республике Коми.

3. Исследовать особенности профессиональной патологии сенсо-моторной системы от функционального перенапряжения и микротравмати-зации в зависимости от возрастных и стажевых аспектов; изучить группу пациентов с профессиональными радикулопатиями и клинические проявления этой патологии с учетом влияния условий Крайнего Севера.

4. Проанализировать структуру, клинические проявления и эпидемиологию основных профессиональных заболеваний, включая пояснич-но-крестцовые радикулопатии, у лиц старше 60 лет.

5. Оценить структуру патологии периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний по данным республиканского неврологического отделения, учитывая гендерные и возрастные особенности, дать клиническую оценку групп пациентов с различными формами патологии, в том числе и у жителей территорий Крайнего Севера.

6. Охарактеризовать спондилогенную патологию периферической нервной системы как наиболее часто встречающуюся, оценить наличие сопутствующих тревожно-депрессивных и когнитивных нарушений у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза шейной локализации, клинические проявления спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатий с применением оценочных шкал для объективизации болевого синдрома.

7. Разработать меры, направленные на улучшение оказания помощи больным с профессиональной и непрофессиональной патологией периферической нервной системы.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эпидемиологических характеристик профессиональных заболеваний в республике коми, определены основные тенденции динамики заболеваемости, тендерные и возрастные ее характеристики, проанализированы данные о профессиональной патологии нервной системы, дана возрастная и стажевая характеристика этой патологии.

Впервые установлено, что основной причиной, приводящей к развитию профессиональных заболеваний в республике, является несовершенство технологии (67%), а важнейшим этиологическим фактором развития болезней более чем в половине случаев является перенапряжение отдельных органов и систем.

Впервые дана эпидемиологическая характеристика заболеваний периферической нервной системы и нервно-мышечной патологии в Республике Коми, определены основные тенденции динамики заболеваемости, тендерные и возрастные ее характеристики, проведен анализ исходов (инвалидность) этих заболеваний.

Впервые представлена клиническая характеристика основных форм патологии периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний у жителей Республики Коми, установлены особенности проявления неврологической патологии в условиях севера. Выявлено более тяжелое течение миастении и диабетической полиневропатии у жителей северных территорий. Высказана гипотеза о связи тяжести клинического течения со значительной нагрузкой на адаптационные, в том числе иммунную, системы организма, в суровом климате Крайнего Севера у пациентов, большинство из которых являются мигрантами.

Впервые проведена систематизация клинической симптоматики у больных профессиональной радикулопатией, проведен сравнительный анализ клинических проявлений патологии периферической нервной системы профессионального и непрофессионального генеза, а также анализ исходов (инвалидность) у пациентов с профессиональной и непрофессиональной патологией нервной системы, включая проживающих в районах Крайнего Севера- Установлена достоверно меньшая клиническая выраженность профессиональных радикулопатий в сравнении с радикулопа-тиями непрофессионального генеза, в том числе подтверждаемая при элек-тронейромиографии.

Наглядно доказана необходимость использования стимуляционной электронейромиографии, в том числе с оценкой состояния проксимальных структур, для ранней диагностики поражения периферической нервной системы профессионального генеза. Показана целесообразность использования в клинической практике комплекса оценочных шкал объективизации болевого синдрома для повышения качества диагностики и контроля эффективности терапии.

Впервые представлена характеристика профессиональной патологии и патологии периферической нервной системы у лиц старших возрастных групп в условиях северных территорий (Республика Коми).

Предложен комплекс мер, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи пациентам с профессиональными и непрофессиональными поражениями нервной системы и профилактику этой патологии.

Теоретическое значение

Теоретическое значение работы заключается:

- в определении основных закономерностей в возникновении, течении и исходах заболеваний периферической нервной системы под влиянием тендерных и возрастных особенностей пациентов, факторов профессионального риска и климатических условий в ведущих отраслях экономики Республики Коми;

- в дальнейшем развитии методологических основ медицины труда, разработке и усовершенствовании методических подходов диагностики и объективизации клинической симптоматики у больных с радикулопатиями профессионального и непрофессионального генеза на основе применения оценочных шкал и стимуляционной электронейромиографии с исследованием состояния спннальных структур.

Практическая ценность.

Установление эпидемиологических особенностей, тендерных характеристик, возрастных и стажевых проявлений профессиональных заболеваний, в том числе нервной системы, позволяет дифференцированно подходить к разработке мер профилактики данных заболеваний. Представленная в ходе исследований эпидемиологическая картина и характеристика клинических проявлений спондилогенной неврологической патологии и профессиональных радикулопатий на Крайнем Севере Северо-Западного региона России позволяет значительно повысить уровень выявляемое™ и надежность дифференциальной диагностики данной патологии. Использование всего спектра клинико-диагностических методов, апробированных автором, включая широкий набор клинических, электрофизиологических и лабораторных методов обследования, дает возможность своевременно выявлять доклинические стадии поражения, определять их тяжесть, и, следовательно, дифференцированно подходить к выбору схем этиологической и патогенетической терапии, а также позволяет улучшить качество экспертизы категории заболевания и более обосновано решать вопрос о наличии и степени утраты профессиональной трудоспособности работников. Внедрение результатов исследования в практику учреждений здравоохранения Республики Коми почти в 2 раза увеличило выявляемость профессиональной патологии при периодических медицинских осмотрах работников и привело к повышению качества диагностики профессиональной патологии, в том числе нервной системы (число заболеваний, диагностированных в Республике Коми, выросло с 30,5% до 97,4%).

Реализация работы.

Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на Федеральном и местном уровнях, в том числе:

1. Приказ Минздравсоцразвития №83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров (обследований)» от 16 августа 2004 г.

2. Пособие для врачей «Экспертиза по установлению связи неинфекционных заболеваний с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды». Утверждено секцией по гигиене УМС МЗ РФ 18.10.2000 г., протокол №8.

3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми №1/99 «О совершенствовании профпатологической помощи населению Республики Коми» от 31 января 2002 г.

4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Республики Коми «Классификация вибрационной болезни и проведение периодических медосмотров у лиц, работающих в контакте с вибрацией» (2002), «Диагностика и лечение диабетических полиневропатий» (2002), «Бронхоскопия и патогистологическое исследование при хроническом пылевом бронхите» (2002)r —

Результаты работы используются в лечебно-диагностической практике клиники нервных болезней ГУЗ «Коми Республиканская больница», республиканского Центра профпатологии, а также в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 (с курсом неврологии и профпатологии) Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» в г. Сыктывкаре. Под руководством автора (второй руководитель) защищена кандидатская диссертация, посвященная проблеме диабетической полиневропатии в Республике Коми. Полученные данные послужили основой для издания монографии «Диабетическая полиневропатия» (2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеющиеся данные о распространенности профзаболеваний в Республике Коми не в полной мере соответствуют реальной ситуации, так как фактически отражают заболеваемость по обращению, которая напрямую зависит от мотивационных и социальных факторов.

2. Неудовлетворительные условия труда, и в первую очередь в угольной отрасли, создают предпосылки для высокой распространенности профессиональных заболеваний. Основными причинами, которые приводят к возникновению профессиональной патологии, являются конструктивные недостатки и несовершенство технологии.

3. Патология периферической нервной системы занимает одно из первых мест среди случаев диагностированной профессиональной патологии в Республике Коми. В структуре госпитализаций в республиканское неврологическое отделение патология периферической нервной системы (в том числе спондилогенные заболевания) находится на втором месте после сосудистых поражений.

4. Возрастные характеристики профессиональной и непрофессиональной радикулопатии во многом сходны: максимум случаев заболеваний приходится на трудоспособный возраст, на первом месте по частоте заболеваний оказалась возрастная группа 46-50 лет с достоверно более низкой встречаемостью пациентов других -возрастных категорий. Вместе с тем, пациенты с профессиональными радикулопатиями достоверно старше.

5. Характерной особенностью проявления профессиональных пояс-нично-крестцовых радикулопатий в регионе является их меньшая клиническая выраженность. Вместе с тем, частота случаев со стойкой утратой трудоспособности достоверно выше среди пациентов с профессиональными радикулопатиями.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Лечение и реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией» (Сыктывкар, ноябрь 2002), I, III, IV Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006), на конференциях «Застосування та удосконалення методики викла-дання математики» (УП, VIII, IX, X, XI, XII региональный научно-методический семинар) (Донецк, 2002, 2003, 2004, 2005 2006), Республиканских научно-практических конференциях «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2002, 2004, 2006), Российском Международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 22 - 24 сентября, 2003), Международных конференциях «Клинические ней-ронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия», KNN@N' (Ялта-Гурзуф, 2003, 2005, 2006), II и IV Международных конференциях «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, ноябрь, 2003, 2005, 2006), Международном конгрессе «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Крайнего Севера» (май 2004, Сыктывкар), II и III Международных научно-практических конференциях «Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология» (Санкт-Петербург, 2004, 2005), региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005), региональном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественного движения» в рамках Международного Северного социально-экологического конгресса (Сыктывкар, 2005), Региональной конференции, посвященной 15-тилетию Республиканского диагностического центра (Сыктывкар, 2005), Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Смоленск, 2005), второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (сентябрь 2005), Международном конгрессе хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005» (Санкт-Петербург, 2005), XIV Всероссийской конференции с международным участием «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 13-15 декабря, 2005), XIII и XIV Международных конференциях и дискуссионном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» 1Т+М&Ес'2005 (Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005, 2006), II и III Международных научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), Международных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006), Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (18-19 мая, Санкт-Петербург, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Воздействие физических факторов на организм работающих: проблемы и пути их решения» (Ангарск, июнь 2006), научно-практической конференции неврологов Северо-западного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, октябрь 2006).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ (из них 10 - в ведущих рецензируемых журналах), издана монография «Диабетические полиневропатии».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен многолетний эпидемиологический анализ всех основных форм профессиональных заболеваний, отмеченных на территории Республики Коми, дана тендерная характеристика основных форм профессиональной патологии, оценены возрастные, стажевые показатели, роль различных производственных факторов в возникновении профессиональных заболеваний (4517 случаев). Кроме того, автором самостоятельно проанализированы данные Регистра республиканского неврологического отделения (8030 случаев), проведен многолетний анализ основных форм патологии периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний госпитализировавшихся в республиканское неврологическое отделение, дана клинико-эпидемиологическая характеристика этой группы пациентов. Автором проведен врачебный осмотр 745 пациентов с профессиональными и неврологическими заболеваниями, исследована динамика неврологического статуса в ряде случаев - с использованием шкал объективизации болевого синдрома, шкалы оценки сна ВОЗ, шкал тревоги, депрессии и когнитивного дефицита, клинических проб, направленных на объективизацию периферического ангиодистонического синдрома, проанализированы результаты рентгенологического, электронейромиографического исследований, ре-овазографии и ультразвуковой допплерографии, заключения МР-томографии и компьютерной томографии. Произведена оценка биохимического исследования показателей периферической крови. С учетом неуклонного «старения» популяции и увеличения доли населения пожилого и старческого возраста автором был выполнен эпидемиологический и клинический анализ проявлений профессиональной патологии и поражения нервной системы у этих пациентов. Автор принимал непосредственное участие в периодических медицинских осмотрах работников «вредных» производств, лично автором осмотрено 370 человек. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%. <

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, гла

ВЫВОДЫ

1. Профессиональная заболеваемость в Республике Коми пока не имеет тенденции к снижению. Открытие Республиканского Центра профпатологии улучшило контроль над такой заболеваемостью в республике.

2. Среди случаев профессиональной патологии в Республике Коми наиболее часто (94,4%) встречаются заболевания работников угольной промышленности, среди остальных выделяются работники нефтедобывающей и газовой промышленности (1,3% пацисрпов) н здравоохранения (0,8%). Основные причины, которые привели к развитию профессиональных заболеваний, связаны с несовершенством технологии (67%) и конструктивными недостатками (30%).

3. Важнейшими этнологическими факторами возникновения н развития профессиональных заболеваний стали: перенапряжение отдельных органов и систем - 51,3%, влияние физических факторов - 22,4% и производственной ныли - 22,3%. На все остальные виды профессиональной патологии приходится только 4%,

4. Пациенты с установленным диагнозом профессиональной пояс-нично-крестцовой раднкулопатни составляют около 15% от всех пациентов, находящихся на учете в Регистре и около 94,7% всех пациентов с ра-дикулопатнями- Наиболее часто эта патология наблюдалась в возрасте 4650 лет (26%), (р 50,05). Отмечается диссоциация между данными субъективного (клинического) и объективного (электронейромиографнческого) исследования,

5. Общее число лнц 60-ти лет и старше среди больных профессиональными заболеваниями составляет около 12%. Вследствие длительного контакта с вредными факторами (около 30-ти лет) почти Щ пациентов имеют два и более профессиональных заболевания. Частота инвалидности среди исследуемых составила 55,6%.

6. Среди пациентов с наследственными поли невропатиями и прогрессирующей мышечной дистрофией преобладают больные из южных территорий республики, что соответствует распределению населения по территориям. Отмечается одинаковое число мужчин н женщин среди пациентов с наследственной полнневропатией, и достоверное преобладание мужчин (;> <, 0,05) в группе больных прогрессирующей мышечной дистрофией. Значимых различий по клиническим проявлениям у различных по полу и району проживания групп паииеЕгтов с данной патологией не выявлено.

7. Течение диабетической дистальной полнневропатин в значительной степени определяется возрастом и длительностью болезни, поэтому клинические ее проявления более выражены у лиц старшей возрастной группы и у пациентов, длительно болеющих диабетом. Анализ элекгро-ыейромнограмм вьеявляст достоверное (/»£0,0]) снижение амплитуды и скорости проведения импульса, особенно по нервам нижних конечностей, в большей степени выраженное у жителей Крайнего Севера

S. Более тяжелое течение миастении наблюдается у жителей районов Крайнего Севера. Об этом свидетельствуют объективные данные; достоверно более выраженные изменения амплитуды М-ответа, выявленные при электронейромиографнн, и достоверно более высокие дозы лекарственных препаратов, используемые для достижения компенсации Возможно, такие результаты связаны со значительной нагрузкой на адаптационные, в том числе иммунную, системы организма, в суровом климате Крайнего Севера у пациентов, большинство из которых являются мигрантами.

9. Анализ споидилогеиной патологии выявляет достоверное (piO.OS) преобладание рефлекторных и нсйродистрофнческнх проявлений над корешковыми. Больные с профессиональными радикулопатиями достоверно (pi0,05) старше. Максимум пациентов обеих групп приходится на трудоспособный возраст, на первом месте по частоте - возраст 46-50 лет. Стойкая утрата трудоспособности достоверно выше ередн пациентов с профессиональными радикулопатиямн (р £0,05).

10. Среди госпитализируемых в отделение неврологии Республиканской больницы пациенты пожилого возраста составляют 9,8%, практически половина из них - а возрасте 60-64 года, 74% - неработающие, 82% поступали в отделение неврологии в плановом порядке. Пожилые пациенты преимущественно являются жителями г. Сыктывкара. Спонднлогенная патология у них занимает второе место после сосудистых нарушений, при этом отмечается достоверное £0,05) преобладание рефлекторных и ней-роднстрофнчсскнх синдромов над корешковыми,

П. Использование всего спектра клинико-диагностических методов, апробированных автором, включая широкий набор клинических, электро-физнологнческнх и лабораторных методов обследования, улучшило качество диагностики профессиональной патологии в Республике Комн. Достоверно (/7 50,05) увеличилось частота выявляемой патологии (1993-2002 гг. - 30,5%, 2003-2004 гг. - 97,4%). Комплексное обследование позволяет повысить качество оказания медицинской помощи работникам: дает возможность своевременно выявлять доклинические стадии поражения, определять их тяжесть, и, следовательно, дифференцированно подходить к выбору' схем этнологической и патогенетической терапии, более обосновано решать вопрос экспертизы категории заболевания, наличия и степени утраты профессиональной трудоспособности.

12. Комплекс мер, направленных на профилактику профессиональных заболеваний у жителей северных территорий, должен включать в качестве первичной профилактики снижение тяжести и напряженности труда (в том числе путем совершенствования технологических процессов и устранения конструктивных недостатков), ограничение продолжительности контакта с вредными факторами (в течение смены и за весь период трудовой деятельности). Вторичная профилактика предполагает повышение качества предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, разработку стандартов м клинических протоколов оказания медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями, внедрение в практику лечебных учреждений Республики Коми Федеральных стандартов реабилитации лнц с профессиональными заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Данные оценки эпидемиологических характеристик профессиональных заболеваний в Республике Коми, профессиональных заболеваниях нервной системы, возрастная их характеристика, сведения о зависимости патологии от стажа и об инвалидности пациентов, в том числе н в районах Крайнего Севера, могут служить основой для проведения лечебных и ор-i-аннзацнонных мероприятий с целью улучшения выявляемое™, диагностики и профилактики профессиональных заболеваний. Систематизация клинической симптоматики у больных с профессиональными радикулопатиями, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера, позволяет значительно расширить представления о характере и степени тяжесгн поражения нервной системы.

2. Становится очевидной необходимость реализации очередного этапа в развитии профпатологнческой и неврологической службы республики. С учетом географических особенностей (низкая плотность населения, удаленность многих территорий и др.) па базе Республиканского Центра профпатологии должен быть огкрыт стационар. Открытие стационарного этапа не только устранит вопросы, связанные с проблемами госпитализации пациентов профиентра в республиканское неврологическое отделение, в том числе и вопросы нецелевого использования коечного фонда, но и будет служить повышению качества первичной экспертизы больных с подозрением на профессиональное заболевание, создаст условия для ежегодного обследования н лечения пациентов с профессиональной патологией.

3, Создание на базе республиканского Центра профпатологии Регистра лнц с установленным диагнозом профессионального заболевания и пациентов группы «риска», диспансерное наблюдение этих больных, участие специалистов профцентра в выездных медицинских осмотрах на территориях будут способствовать своевременному выявлению, первичной и вторичной профилактике профессиональной патологии, в том числе неврологической,

4. С учетом большого числа пациентов с профессиональной и непрофессиональной патологией нервной системы, по-видимому, целесообразно предусмотреть возможность восстановительного лечения паииеггтов с патологией периферической нервной системы на базе единого Центра профпатологии и реабилитации.

5. Вероятно, существует необходимость создания, по образцу ряда регионов, спе-цнал нитрованного БМСЭ по профпатологии, а на первом этапе целесообразно осуществлять очную экспертизу профессиональной трудоспособности всех больных профессиональными заболеваниями на базе Республиканского БМСЭ (в соответствии с законодательством), что повысит ее качество, и будет способствовать установлению контроля над инвалидностью вследствие профзаболеваний.

6. Характеристика профессиональной патологии и патологии периферической нервной системы у лнц старших возрастных групп должна служить основой организационных мероприятий по улучшению качества диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний периферической нервной системы у пожилых пациентов, стать основой адекватной терапии этих заболеваний,

Представленные в ходе исследований данные об особенностях течения некоторых заболеваний на Крайнем Севере Северо-Западного региона России подтверждают имеющиеся научные данные о влиянии условий севера на течение ряда болезней, в особенности, если в патогенезе развития патологии задействована иммунная система. Полученные результаты позволяют не только акцентировать внимание врачей-спецн-алистов на этих видах заболеваний, а значит, повысить уровень выявляемое™ и надежность дифференциальной диагностики данной патологии, но н могут служить базой для дальнейших научных исследований в этой области.