Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Закономерности ремоделирования сердца при артериальной гипертензии на этапах сердечно-сосудистого континуума и возможности его медикаментозной коррекции

На правах рукописи

Хурс Елена Михайловна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ЭТАПАХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО КОНТИНУУМА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О ЕНЗ 2011

Екатеринбург -2010

004619655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Смоленская Ольга Георгиевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

Доктор медицинских наук, профессор Архипов Михаил Викторович

Доктор медицинских наук Кочмашева

Валентина Викторовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

Защита диссертации состоится «_»__2011 г. в__часов на

заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028; г. Екатеринбург, ул. Репина д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «_»___ 2010 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Актуальность исследований в области диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний обусловлена связанной с ними высокой смертностью населения во всем мире. Особенную значимость профилактика сердечно-сосудистых заболеваний имеет в России. В течение последних 20-30 лет в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии отмечается постоянная тенденция к снижению летальности от ИБС и мозгового инсульта, однако в России снижения показателей смертности не происходит.

Развитее сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза с дальнейшим возникновением его осложнений, рассматривается с позиций «сердечно-сосудистого континуума». Эта концепция была впервые высказана V. Пгаи и Е. Вгашта'аЫ в 1991г. Сердечно-сосудистый континуум рассматривается как цепь взаимосвязанных изменений от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода. Позднее был изучен «гипертонический каскад» сердечно-сосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия (АГ) и гапертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума (Беленков Ю.Н., 2002).

Прогрессирование заболевания на этапах сердечно-сосудистого континуума в рамках гипертонического каскада ускоряет развитие осложнений, что требует пристального внимания к данной проблеме (В.И.Подзолков, 2008). Представляется особенно важным изучение механизмов протрессирования поражения сердца на этапах гипертонического каскада и возможности профилактики его развития.

Вместе с тем, по-прежнему дискуссионный характер носят вопросы о патогенетических механизмах, лежащих в основе ремоделирования камер сердца при АГ. Актуальной проблемой кардиологии является своевременная диагностика структурно-функциональных изменений в сердце и состояния его компенсаторного резерва.

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся роли различных факторов риска и их сочетания, а также ассоциированных клинических состояний в ремоделирова-ние ЛЖ при АГ (Бойцов С.А., 2009).

Структурно-функциональная перестройка сердца прогрессирует на этапах сердечно-сосудистого континуума, и артериальная шпертензия, как важнейший из факторов риска, является основой для этой перестройки, или ремоделирования (Белов Ю.В., 2003). Ремоделирование сердца при АГ хорошо изучено в стадии развившихся структурных и функциональных изменений. Так, Конрада А.О., 2003 и Грачев A.B., 2000 показали, что для АГ характерно развитие ГЛЖ, ДЦЛЖ; при ИБС Архипов М.А., 2002 продемонстрировал увеличение сферичности полости ЛЖ; Беленков Ю.Н., 1996 и Мареев В.Ю. в 2005 доказали наличие снижения ИСИР, ФВ при ХСН. Однако, недостаточно исследованы возможности ранней диагностики ремоделирования JDK у больных с АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума под воздействием факторов риска в тот период, когда ГЛЖ, ДЦЛЖ, сферификация ЛЖ и снижение ФВ еще отсутствуют. Ремоделирование сердца (PC) тесно связано с его ней-ровегетативной регуляцией (Назарова O.A., 2005, Martini G., 2001). ВНС является связующим звеном между различными воздействиями на сердце и его структурно-функциональной перестройкой (Шабалин A.B., 2004, Аничков Д.А., 2005, Liao D., 1996). Представляет интерес исследование взаимосвязей структурной и геометрической перестройки сердца с ВСР на этапах сердечно-сосудистого континуума.

С клинических позиций значима профилактика ремоделирования сердца для предотвращения развития сердечной недостаточности. Органопротекция и влияние на прогноз заболевания являются наиболее важными критериями выбора лечения в современной кардиологии (Вгштег H.R., 2001, Chapman R.H., 2004). В связи с этим целесообразна оценка кардиопротективных возможностей современных антигипертензивных и гиполипидемических препаратов с точки зрения их влияния на характер ремоделирования сердца (Теплова Н.В., 2004, Сергушкина Н.Г., 2008). Изучение этих вопросов имеет научный и практический интерес, так как позволит разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациентов с АГ, усовершенствовать методику диагностики и

динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, что актуально как для задач фундаментальной, так и практической кардиологии. Цель исследования

Разработать концепцию патогенеза структурно-функциональных изменений левого желудочка сердца при артериальной гипертензии на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума, оптимизировать раннюю диагностику ремоделиро-вания ЛЖ сердца и обосновать выбор тактики лечения данной категории больных с точки зрения кардиопротективных возможностей медикаментозных препаратов.

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи:

1. Выяснить значения маркеров ремоделирования левого желудочка сердца в контрольной группе и установить их взаимосвязи с параметрами ВРС.

2. Изучить закономерности структурно-функциональной перестройки ЛЖ у больных АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума (изолированная АГ; АГ с дислипидемией; АГ с множественными факторами риска; АГ с ИБС; АГ с ИБС и субклинической ХСН). Выяснить вклад различных факторов риска и ассоциированных клинических состояний в структурно-функциональную перестройку ЛЖ при артериальной гипертензии.

3. Разработать подходы к ранней диагностике ремоделирования ЛЖ сердца на основе исследования прогностической ценности маркеров структурно-функциональной перестройки сердца. Выявить наиболее ранние маркеры де-задаптивного ремоделирования ЛЖ при АГ на различных этапах сердечнососудистого континуума.

4. Разработать тактику ангигипертензивной терапии блокаторами РААС больных АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума на основе исследования различий кардиопротективных эффектов иАПФ и АРА II на каждом из этапов.

5. Разработать подходы к гиполипидемической терапии пациентов с АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума на основании исследования влияния гилолипидемических средств (статинов) на ремоделирование ЛЖ сердца ..'-'■■■■

6. Обосновать тактику комбинированной терапии антигипертензивными препаратами класса блокаторов РААС (иАПФ, АРА П) и гиполипидемическими средствами (статинами) по результатам исследования влияния указанных комбинаций на характер ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов с АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума.

Научная новизна

Выявлены звенья патологической перестройки левого желудочка сердца при АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума, доказано влияние факторов риска на определенные проявления и маркеры ремоделирования ЛЖ и активности вегетативной нервной системы. На основе наиболее информативных параметров структурно-функциональной перестройки сердца разработана модель, позволяющая диагностировать ремоделирование ЛЖ и классифицировать его с позиций адаптации или дезадаптации. Определены приоритеты назначения блокаторов РААС (иАПФ и АРАП) при АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума на основании особенностей их влияния на ремоделирование ЛЖ сердца. Обоснована тактика гипо-лигшдемической терапии на основании выявленного дополнительного кардиопро-тективного эффекта стагинов (их влияния на процессы структурно-функциональной перестройки ЛЖ); уточнены позиции комбинаций блокаторов РААС (иАПФ и АРАП) со статинами у больных АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума.

Практическая ценность работы

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования больных АГ с использованием методов ультразвукового, допплеровского исследования левого желудочка в сочетании с суточным мониторированием ЭКГ и АД оценкой ВСР, позволяющих объективно оценить изменения в структурно-функциональных показателях левого желудочка, выраженность вегетативного дисбаланса и определить группы повышенного риска развития осложнений АГ (ГЛЖ, ХСН).

Разработанная модель ремоделирования ЛЖ позволит диагностировать выявленные структурно-функционалыше нарушения в дебюте сердечно-сосудистых за-

болеваиий и в цепи их прогрессирования, оценить их динамику состояния ЛЖ на фоне лечения.

Тактические подходы к назначению блокаторов РААС и статинов у больных АГ на этапах сердечнососудистого континуума обоснованы выявленными особенностями их кардиопротекгавного действия. Оптимизирован выбор комбинированной терапии статинами с иАПФ или АРА для лечения больных АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006г), XIV конгрессе «Человек и лекарство 2007» (Москва, 2007г); в виде постерных докладов на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиолопня: реалии и перспективы» (Москва, 2009г), а также на XI Всероссийском образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009г). Результаты исследований докладывались на Конференции УГМА по вопросам ремоделирования сердца (Екатеринбург, 2009г), конференциях «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», НОМУС (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010гг). Основные положения диссертации, докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» (Екатеринбург, 2009г.); на конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010г); на Областном обществе терапевтов г. Екатеринбурга (2009, 2010 г.г.), на заседаниях кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии (2008,20 Юг.г.).

Публикации: по материалам исследования опубликовано 12 научных статей, 30 тезисов, в том числе 12 статей и 16 тезисов - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 300 источников (88 отечественных и 212 иностранных), 3 актов внедрения результатов исследования в клшшче-

скую практику и в учебный процесс. Текст диссертации изложен на 280 страницах

машинописи и иллюстрирован 63 таблицами и 62 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенетической цепи развития гипертонического каскада сердечнососудистого континуума ремоделирование сердца под влиянием факторов риска и ассоциированных клинических состояний имеет определенные закономерности: повышение миокардиального стресса (при АГ) - снижение ФВ/МС, увеличение жесткости миокарда и его гипертрофия (при АГ с ДЛП) - включение «объем-ассоцкированных» механизмов компенсации (при АГ с множественными факторами риска) - сферификация и повышение ИДИР (при АГ и ИБС) - декомпенсация: снижение ФВ и диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне изменения структурно-геометрических и функциональных характеристик ЛЖ (при АГ с ИБС и ХСН). Выявлены различия вклада факторов риска в ремоделирование ЛЖ при АГ: ДЛП преимущественно влияет на КДД и геометрические характеристики ЛЖ, увеличение значимости влияний СНС на сердце; гипергликемия ассоциирована с нарастанием миокардиального стресса и снижением ИСИР; ожирение способствует гипертрофии ЛЖ. Дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием активности СНС является одним из факторов, форсирующих дезадап-тивное ремоделирование ЛЖ. Сочетанное влияние факторов риска способствует формированию дезадапгивного ремоделирования ЛЖ.

2. Ранняя диагностика структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных АГ, не имеющих дисфункции сердца и его гипертрофии возможна при использовании предложенной модели ремоделирования ЛЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ЛЖ: 1 тип - компенсированный, 2 тип - адаптивное ремоделирование, 3 тип - дезадаптивное ремоделирование. Наиболее высокую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума имеют КДД и ИСИР.

3. Тактические подходы к лечению пациентов с АГ блокаторами РААС обусловлены, в том числе, возможностями их влияния на ремоделирование ЛЖ на этапах СС континуума. При изолированной АГ кардиопротективные эффекты АРАП

доминируют в сравнении с иАПФ в снижении миокардиального стресса, массы миокарда, увеличения ИДИР и прироста доли лиц с адаптивным ремоделирова-нием ЛЖ. При АГ с множественными факторами риска эффекты иАПФ и АРА П на ремоделирование ЛЖ сравнимы, но иАПФ имеют более значимое влияние на индексы массы миокарда ЛЖ, улучшение систолической функции ЛЖ (увеличение ИСИР). При АГ в сочетании с ИБС иАПФ более эффективно профилактиру-ют развитие ГЛЖ и его сферизацию, способствуют большему снижению КДЦ и КДНС и адаптивному ремоделированию. При сравнимом влиянии на характер ремоделирования ЛЖ у больных АГ и ИБС с ХСН более выраженное влияние иАПФ оказывают на систолическую функцию ЛЖ (увеличение ИСИР, ФВ).

4. Гиполипидемическая терапия пациентов с АГ может быть обоснована в том числе тем, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) оказывают влияние на ремоделирование ЛЖ. Выраженность кардиопротекции различна при АГ на всех этапах сердечно-сосудистого континуума; действие их направлено на факторы, вызывающие дезадаптивное ремоделирование ЛЖ, Блокаторы РААС в сочетании со статинами уменьшают количество лиц с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ. Комбинация статинов с АРА П позволяет достичь большего кардиопротек-тивного эффекта, чем с иАПФ, при лечении изолированной АГ и АГ с ДЛП. Сочетание иАПФ со статинами имеет преимущество во влиянии на ремоделирование ЛЖ у больных АГ с множественными факторами риска, при АГ с ИБС, при АГ с ИБС и ХСН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава Уральская государственная медицинская академия (ректор профессор, д.м.н. СМ. Кутепов), на кафедре, внутренних болезней, эндокринологам и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (заведующая кафедрой профессор, д.м.н. О.Г. Смоленская). Объекты исследования

Исследованная выборка составила 984 человека. После клинического обследования в соответствии с рекомендациями ВНОК, исследуемые лица были разделены на группы:

1. Пациенты с изолированной эссенциалыюй АГ, , п=188; мужчин 96, женщин 92, средний возраст 52,4± 10,23 лет. Пациенты группы 1 имели АГ 1 степени, среднесуточное АД 139,22±8,64/89,3±5,64 мм.рт.ст.

2. Пациенты с АГ в сочетании с дислипидемией (ДЛП). Группа представлена 95 пациентами; 50 мужчин, 45 женщин, средний возраст 49,6±10,6 лет. Пациенты группы 2 имели АГ 1 степени, I стадии ВОЗ, среднесуточное АД у них составило 137,46±9,29/88,34±4,9 мм.рт.ст. Дислилидемия устанавливалась на основании рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2009). ОХср составил в группе 6,08±1,29 ммоль/л, ЛПВП 0,98±0,16 ммоль/л, 1Т 2,13±0,57 ммоль/л, ЛПНП 4,14*1,13 ммоль/л. Пациенты группы 2 имели дислипидемию типа Е Ь по Фредриксону (1965г).

3. Больные с множественными факторами риска (МФР), у которых АГ сочеталась с абдоминальным ожирением (АО), дислипидемией (ДЛП) и нарушениями углеводного обмена (НУО) (в виде нарушения гликемии натощак и нарушения толерантности к глюкозе). Группа состояла из 375 пациентов с АГ 1 степени и МФР (АО, ДЛП, НУО) (179 мужчин, 196 женщины, средний возраст 53,29±7,82 года), среднесуточное АД - 145±6,25/87,48±4,46 мм.рт.ст. Пациенты группы 3 имели абдоминальное ожирение (ОТ 107,43±11,18 см) и дислипидемию Л Ь по Фредриксону (1965 г).

4. Пациенты с АГ в сочетании с ИБС. Группа включала 183 пациентов с АГ 1 степени и ИБС (61 мужчина, 52 женщины, средний возраст 58,12±9,93 лет). Пациенты данной группы имели стенокардию напряжения 1-П функционального класса по Канадской классификации (1976г.), Среднесуточное АД у них составило 141,52±6,28/87,67±4,09 мм рт.ст., все имели дислипидемию ПЬ по Фредриксону (1965г).

5. Больные с АГ 1 степени и ИБС, осложненной дебютом ХСН. Группа состояла из 107 пациентов с проявлениями ХСН I стадии по Василенко-Стражеско, НК I ф.

класса NYHA. Груша была представлена 50 мужчинами, 57 женщинами, средний возраст 59,42±8,31 год, АД среднесуточное 142,19±7,11/78,48±4,48 мм.рт.ст., ФВ 52,91±6,85 % по Simpson. Диагноз ХСН устанавливался согласно Рекомендация},! ВНОК по диагностике и лечению ХСН от 2009 года, на основании наличия диастолической и (или) систолической дисфункции JDK и снижения толерантности к физической нагрузке, соответствующей I ф. классу по NYHA.

Дополнительно была обследована группа практически здоровых лиц (контрольная группа): 106 здоровых лиц (56 мужчин, 50 женщин, возраст 50,16±8,6 года) без АГ (АД ср 112,16±8,47/71,19±6,38 мм.рт.ст) и иных сердечно-сосудистых заболеваний.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, параметрам АД, ЧСС.

Дизайн исследования

В соответствии с целью и поставленными задачами, проводилась серия открытых одномоментных сравнительных исследований (рис.1).

Из обследованных на первом этапе больных далее были сформированы 4 группы лечения (табл.1). В результате на момент контрольных обследований после лечения группу I (пациешы с АГ) составило 120 пациентов, группу II (пациенты с АГ и МФР) - 199 больных, группу Ш (пациенты с АГ и ИБС) - 176 человек, группу IV (пациенты с АГ, ИБС, осложненной дебютом ХСН) - 90 пациентов.

После подписания информированного согласия пациенты были рандомизиро-ваны методом конвертов на подгруппы лечения:

подгруппа А - лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

подгруппа Б - лечение антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА П)

\

Рис. 1. Дизайн исследования.

Затем пациенты каждой из подгрупп бьши повторно рандомизированы методом конвертов для назначения статинов либо диетотерапии, проводилась серия рандомизированных открытых двойных сравнительных проспективных исследований: Подгруппы: А1 - лечение иАПФ и диетотерапия

А2 - лечение иАПФ, статинами и диетотерапия Подгруппы: Б] - лечение АРА II и диетотерапия

Б2 - лечение АРА П, статинами и диетотерапия.

Рис. 2. Дизайн исследования

Клинико-демографическая характеристика подгрупп лечения представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика подгрупп лечения

п Мужчины/ Женшины* Возраст, лет* САД, мм рт.ст.* ДАД, мм рт.ст.* ЧСС, уд в мин*

Группа 1А| 35 18/17 50±9,08 137,69±8,67 91,5±8,88 68,27±9,98

Группа 1А2 28 13/15 53,34±7,12 139,52-47,22 90,01±9,12 74,12±11,72

Группа Ш] 35 19/16 47,29±П,26 136,81±8,94 94.6±6,23 70,09±12,06

Грутша П>2 22 12/10 51,08±7,03 132,07±9,13 92,14±8,62 69,65±10,19

Группа НА] 56 30/26 51,93±11,01 134,19±9,18 96,22±6,35 75,22±10,02

Группа ИА2 39 22/19 51,33±10,45 139,98±8,28 91,57±7,96 65,94±12,33

Группа ГШ! 59 27/32 49,29±10,2 138,25±7,44 99,54±5,61 77,3 7± 12,11

Группа ПБ2 43 18/25 52,21±17,9 136,25±9,2 92,99±9,24 70,12±10,31

Группа ША, 43 21/22 62,25±4,44 138,75±8,32 96,75±6,78 78,52±9,65

Группа ГОА2 44 21/23 59,98±10,26 136,33±8,69 91,02.±8,31 70,45±11,28

Группа 1ПЪг 43 22/21 56,6±10,54 132,4±8,21 94,2*4,02 68,85*13,22

Группа ШБг 46 24/22 60,31±8,52 139,87±9,2 6 93,43±6,81 79,64± 11,02

Группа ГУ А; 22 10/12 61,42±10,3 137,2±8,24 95,25±7,74 7б,44±12,87

Группа IV А2 2В 12/11 60,21±7,24 139,62±9,17 92,37±8,07 75,55±9,69

Группа ГУБ] 26 11/12 60,2±9,32 139,55±8,22 94,6*7,35 72,26110,42

Группа 1УБ2 33 И/И 61,08±7,21 137,27±8,22 91,01 ±6,25 73,39±12,21

*- для всех р>0,05 при попарных сравнениях

В случае применения иАПФ были использованы липофшгьные пролекарства группы карбоксиалкилдипептадов (периндоприл (Престариум, Сервье), рамиприл (Тритаце, Авентис; Амприлан, КИКА) в дозе 5-10 мг в обоих случаях). В случае использования АРА назначались бифениловые тетразоловые производные (Атаканд,

Астра Зенека) в дозе 8-16 мг, валсартан (Диован, Новартис) в дозе 80-160 мг) и бифе-ниловые нететразоловые соединения (ирбесартан (Апровель, Санофи Синтелабо), в дозе 150-300 мг), телмисартан (Микардис, Беррингер-Ингельхайм) в дозе 40-80 мг. В случаях назначения статинов исследованы флувастатин (Лескол форте, Новартис) (в дозе 80 мг), аторвастатин (Липримар, Пфайзер) в дозе 20-40 мг, розувастатин (Кре-стор, Астра Зенека) в дозе 10-20 мг.

Сопутствующая терапия пациентов с АГ и множественными факторами риска, АГ с ИБС и АГ с ИБС с дебютом ХСН была максимально стандартизирована с целью исключения дополнительных влияний (табл.2).

Таблица 2

Сопутствующая терапия у пациентов исследованных групп

Диуретики, % Бета-блокаторы, % Антагонисты кальция, % Аспирин, %

Группа I А] 12(18,18*6,53 мг) - -

Группа IА2 9 (19,64±6,42 мг) - - -

Группа I Б, 8 (19,44±6,39 мг) - - -

Группа IБ2 10 (20±6,28 мг) - - -

Группа П А! 26 (15,63±6,25 мг) 12,5 (6,43±3,49 мг) - 100

Группа II А2 27 (16,67±6,45 мг) 14 (5,83±3,31 мг) - 100

Группа П Б, 25 (18,75±6,68 мг) 13 (5,46±3,13 мг) - 100

Группа П Б2 28 (18,06±7,59 мг) 16 (5,78±2,71 мг) - 100

Группа Ш А, 24 (19,32±6,53 мг) 73 (5,42±2,98 мг) 27 (7,14±2,67 мг) 100

Группа Ш А2 20 (18,75±6,53 мг) 71 (6,77±2,97 мг) 29 (6,67±2,5 мг) 100

Группа 1П Б] 22 (19,23±6,49 мг) 75 (5,92±2,4 мг) 25 (7,27±2,61 мг) 100

Группа Ш Б2 23 (18,33±6,46 мг) 77 (5,01±2,96 мг) 23 (6,92±2,53 мг) too

Группа IV А, 27 (15,63±6,25 мг) 79 (6,11±3,09 мг) 21 (6,32±2,94 мг) 100

Группа IV А; 28 (18,75x6,85 мг) 81 (6,36±3,03 мг) 19 (6,45±2,92 мг) 100

Группа IV Б, 26 (17,86±6,68 мг) 80 (6,04±3,01 мг) 20 (6,55±2,9 мг) 100

Группа IV Б2 24 (19,44±6,59 мг) 77 (5,89±2,88 мг) 23 (6,85±2,94 мг) 100

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общеклииическое обследование

включало измерение роста (см) и массы тела (кг), вычисление ИМТ (кг/м2), определение окружности талии (ОТ) (см). Биохимический анализ крови включал определение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и ТГ, ACT, АЛТ, креатинина ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Immunochemistiy Systems» фирмы "Beckman Coulter" (США), мочевой кислоты

(унифицированным методом с фосфорновольфрамовым реактивом), определениие MHO, АЧТВ, уровня калия, ТО'. Для пациентов групп 4 и 5 проводилось определение уровня глюкозы натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

2. Специальные методы обследования

Всем пациентам проводилось бифункциональное суточное мониторирование с использованием монитора CardioTens-01 (Венгрия) артериального давления (АД) для верификации АГ по стандартным методикам (Рогоза А.Н., 2002) и электрокардиограммы (ЭКГ) для оценки ВРС согласно рекомендациям Северо-Американского Электрофизиологического общества (1996).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Aloka S SD 4000» в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006). Исследование левого желудочка (ЛЖ) включало стандартные измерения размеров и объемов ЛЖ, толщины стенок, фракции выброса по методу Teichholz и Simpson. Массу миокарда ЛЖ определяли по формуле Penn Convention (Devereux R.B. et al. 1977). Полученные объемные показатели и ММЛЖ индексировали по отношению к площади поверхности тела (ППТ). Рассчитывался индекс массы миокарда ЛЖ в пересчете на рост (ИММЛЖр, г/м2,7) по формуле G. De Simone et al., 1992; относительная толщина стенки ЛЖ ОТС = (ТЗС ЛЖд + МЖПд)/КДР, ед. За признак гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) взят стандартный критерий - ИММЛЖ более 115г/м2 для мужчин и более 95г/м2 для женщин. Рассчитывали маркеры ремодели-рования ЛЖ в систолу и диастолу: индекс сферичности ЛЖ (систолический ИСс= КСР/Нс и диастолический ИСд= КДР/Нд, ед., где Не, д - высота ЛЖ в систолу и диастолу); интегральный систолический индекс ремоделирования (Беленков Ю.Н., 1996) (ИСИР=ФВ/ИСд, ед.); миокардиальный стресс (Беленков Ю.Н., 1996) систолический (МСс=[0,98*(0,334*КСР*САД) ЛЗСЛЖс *(1+(ЗСЛЖсЖСР))], диастолический МСд=[0,98*0,334*ДАД*КДРЛГЗСЛЖд *(1+(ТЗСЛЖд /КДР))] дин/см2); интегральный диастолический индекс ремоделирования (Васюк Ю.А., 2003) (ИДИР= DecT/ИСд, ед.); ФВ/МСс, ФВ/МСд, МСс/КСОИ, МСд/КДОИ (Кузнецов Г.Э. (2002)); конечно-диастолическое давление по формуле Т. Stork

(КДД=1,06+15,15*(VA*ETA)/(VE*ETE), мм.рт.ст.); конечно-диастолическое напряжение стенки (КДНС=КДД *КДР/4*ТЗСЛЖд, дин/см2) рассчитывали по уравнению Лапласа Диастолическая функция ЛЖ сердца оценивалась согласно рекомендациям Американского общества по ЭХОКГ (Nagueh S.F., 2009).

Всем пациентам проводилось ультразвуковая допплерография сосудов бра-хиоцефального русла на аппарате Aloka 4000 (Япония) с исследованием толщины слоя интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ, мм) (Pignoli Р et al, 1986).

3. Статистическая обработка материала

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ "Statistica" (версия 6.0) и Excel (версия 2003). Нормальность распределения данных проверялась ¡фитерием Шапиро-Уилкса. Непрерывные величины были представлены в виде медианы и 25 и 75 процентилей (Me, 25+75%), для статистической их обработки были использованы непараметрические критерии. Достоверность корреляции определялась с помощью рангового коэффициента (г) Спирмена. Определение статистической значимости различий непрерывных величин проводилось с использованием непараметрического теста - U-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий между тремя группами рассчитывалась по тесту Крускал-Уоллиса с поправкой Бонферрони. При сравнении дискретных переменных (качественных признаков) использовался критерий у2 Пирсона с коррекцией по Йетсу. Для определения интенсивности линейной взаимосвязи каждой конкретной независимой и зависимой переменных, применялся метод пошаговой множественной линейной регрессии. Достоверность уравнений регрессии оценивалась по значимости критерия Фишера (F). Достоверный уровень определялся при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика, параметры АД включенных в исследование больных представлена в таблице 2. Пациенты исследуемых групп были сопоставимы. Больные групп 1-4 не имели инструментальных проявлений атеросклероза (ТИМ ОСА была сравнима). Пациенты групп 1-6 достоверно отличались от

контрольной группы уровнями ОХ, ЛПНП, ТГ, ИА и ЛПВП. Пациенты группы 3 отличались уровнем глюкозы плазмы крови (табл. 3).

Таблица 3

Клинико-лабораторная характеристика пациентов исследуемых групп

Параметр Коатратыия группа (п=106) Tpjunal (n=lS8) Гриша 2 (0=45) ГруппаЗ (п=375) Группа 4 (п=183) Гргупш5 (4=1(17)

Мужчины' жачщпы 5650 92/96 50/45 73/64 61/52 50/57

Всврасг,лег 50Д6±8,6 52,4И0,23 49,(>¿10,6 53,294:7,82 58,1219,93 59,42±&31

22^5413,73 24,06£3,79 24,540,6 3337i4,96* 26,766,06 27,54±5,03

ОХммат/л 4,22«,76 4,ÄC,7i 6,№129*f 6,07±1^9* 5,75±1^* 5,13±У1*

ЛПВДммога/т !,5±0,43 1,400,46 O^StO,16*t ],55Ь0,91 1,1±0Д5 0,99ЮД4*

¡¿0,51 1,0&Д56 2ДЗ±Д57П 2£Ю,97* 1,69Ю,1 2,4£Н,59*

ЛПЩммалъ(л 1Д5±Д75 2^1±0,75 4,№ШП 231=1,6}* 2даы,87* здиюда*

Ицдгиг акрсгш-носги,ед 1,6i±Q81 2,4&Д9 4,09tl,62*| 3,55*1,03* 4,47t! ,8* 4^2tl,17*

Глгскшз плгвмы, ммогаУл 4ДЮД1 4,5Н),63 5,25±1,8 4,64±3,19

САД средаесуточ-нэ^ммрг.ст. 112,1б±8,47 139?Щ64* 137,461929 * 1451625 « 141Д2±6^8* 142,19±7,11*

ДДД среякупя- fjO^MMpIXT. 71,15й38 89,3i5,6i* 8834*1,9* 87,4814,46* 87,67±4,09* 78,4814,48*

Ч(Х средасуют-щ^уавмин. 77,44±8£1 78^5±9,17 75Д5±8,88 77,113,75 71,lfei0,72 81,19112,73*

"■-изменения статистически значимы при сравнении с контрольной группой (р<0,05)

По уровню АД при СМАД группы 2-6 были сравнимы между собой.

В исследованных группах были изучены ЭхоКГ параметры, характеризующие размеры полоста ЛЖ (КДОИ, КСОИ), толщину стенок ЛЖ (ТМЖПд, ТЗСДЖсд, ИММЛЖ), параметры диастолической (TVRT, DecT, E/A) и систолической функции ЛЖ (ФВ, Simpson; фракция укорочения). Группы 1-3 не имели значимых различий между собой ни в одном из указанных параметров.

Лишь в группе 5 при проведении стандартного ЭхоКГ обследования выявлялись значимые отличия от других групп по всем показателям: КДОИ, КСОИ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ/ГПТГ, rVRT, DecT, E/A, ФВ (р <0,001 во всех случаях).

Таким образом, при стандартном эхокардиографическом обследовании клинически значимых отличий между группами 1-4 выявлено не было.

Для описания состояния ЛЖ сердца использованы дополнительные структурно-функциональные маркеры (см. «Материалы и методы»).

Были рассчитаны значения для маркеров структурно-функционального состояния ЛЖ в контрольной группе для последующего сравнения с группами больных АГ (группы 1-5) (таблица 4). Кроме того, выявлены взаимосвязи рассчитанных струетурно-функциональных параметров ЛЖ сердца с индексами вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов контрольной группы. Выявлены взаимосвязи индекса вагосимпатического баланса с массой миокарда ЛЖ и показателем адекватности нагрузки на стенку при формировании выброса: ММЛЖ и и/НТ (г=0,42, рО,<Ю1; ФВ/МСс и и/ОТ (г=-0,49, р<0,05). «Жесткостаые» параметры (КДД и КДНС) оказались связаны с общей мощностью спектра (КДЦ и ТР г=-0,51, КДНС и 1Р г=-0,45, р<0,001 в обоих случаях).

Затем маркеры ремоделирования ЛЖ бьши рассчитаны у пациентов исследованных групп больных АГ, что позволило выявить определенные закономерности на каждом из изученных этапов сердечно-сосудистого континуума. В группе 1 (АГ) выявлено повышение МСс (<0,001), КДЦ и КДНС (р<0,001 и р=0,04, соответственно), снижение ФВ/МСс (р=0,02). В группе 2 (АГ и ДЛГ1) ремоделирование ЛЖ характеризуется повышением КДЦ и КДНС (р<0,001 в обоих случаях), ухудшением диастолической функции ЛЖ (увеличение ГУЯТ и ОесТ (р<0,001 в обоих случаях)), тенденцией к развитию ГЛЖ (увеличение ММЛЖ/рост2,7 и ОТС (р<0,001 в обоих случаях)). В группе 3 (АГ с МФР) на фоне ГЛЖ (увеличение ИММЛЖ/р2,7, р<0,001) и повышения МСс (р<0,001) выявлено также снижение ФВ/МСс (р<0,001) с вовлечением «объемзависимых» систолических механизмов компенсации (увеличение МСс/КСОИ, р<0,001)). В группе 4 (АГ и ИБС) повышение МСс (р=0,01), МСд (р=0,01), сопровождается нарастанием ИСд (р=0,02) (ранние проявления сферизации ЛЖ). Значимым маркером дезадаптивного ремоделирования на данном этапе явилось снижение ИДИР (р=0,001), который наиболее точно воспроизводит взаимосвязь диастолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии. В группе 5 (у пациентов с АГ, ИБС и АГ, осложненной ХСН сниженная насосная функция ЛЖ (снижение ФВ, ИСИР (р<0,001 в обоих случаях) сочетается с нарастанием миокардиального

стресса, сферизацией ЛЖ (увеличение ИСс, ИСд, р<0,001 в обоих случаях) и ГЛЖ (увеличение ММЛЖ/ПГГГ, ОТС, р<0,001 в обоих случаях). Большее значение в поддержании ударного объема приобретает увеличение сферичности полости ЛЖ и возрастает вклад его дилатации в формирование выброса. И систолическая, и диастоли-ческая функции ЛЖ нарушены (табл. 3).

Выявлено, что каждый из факторов риска имеет самостоятельное значение для структурно-функциональной перестройки ЛЖ при АГ: атерогенные фракции липо-протеидов имеют тесную корреляционную связь с маркерами дезадаптивного ремо-делирования ЛЖ: ОХ и ИСс (Я2=0,1б; (3=0,64; р =0,03), а неатерогенные (ЛПВП) -отрицательную связь с ММЛЖ (г=-0,55, р<0,001). Наличие дислипидемии способствует увеличению симпатовагальиого индекса ЬГ/НР (Д2=0,12; {3=0,37; р =0,01). По данным регрессионного анатиза повьпиение гликемии натощак является независимым предиктором повышения систолического миокардиального стресса (К2=0,23; (3=0,38; р <0,001). Увеличение ИМТ способствует увеличению ММЛЖ (Т12=0,4; (3=0,53; р <0,001). Указанные связи представляются весьма значимыми с клинических позиций, поскольку отражают влияние отдельных факторов риска на ремодели-рование ЛЖ.

Таким образом, выявлена цепь патогенетических событий в процессе структурно-функциональной перестройки ЛЖ, индуцированной воздействием факторов риска на отдельных этапах СС континуума при АГ (рис. 3).

ДЛП - дислипидемия

НУО - нарушения углеводного обмена

МСс - систолический миокардиальный стресс МСд - диастилический миокардиа1ьный стресс

КВД - конечно-диастолическое давление КДНС - конечно-диастолическое напряжение стенки

ММЛЖ/рост2^ - масса миокарда ЛЖ, индексированная к росту2-7

ИСИ? -тттетраяьный систолический индекс ремоделирования ЛЖ

ИДИР - кг.'сградьпый днасголический индекс ремоделирования ЛЖ

ИСс - индекс сферичности в систолу ИСд - индекс сферичности в дяастопу

1УК Г - время изоволюмическогс расслабления РесТ - время замещения потока раннего наполнения ЛЖ (Е)

Рис. 3. Патогенетическая схема формирования структурно-функциональных изменений в ЛЖ сердца при АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума

Исследование параметров ВРС актуально с точки зрения выявления механизмов, являющихся связующим звеном между воздействием факторов риска и структурно-функциональной перестройкой сердца (Зверев О.Г., 2001) (табл. 3). При анаш-зе показателей ВРС у пациентов группы 1 значимых отклонений индексов ВРС не выявлено. У больных групп 2 и 3 было выявлено статистически значимое снижение общей ВРС и парасимпатической активности, а также снижение общей мощности спектра (табл. 4).

Таблица 4

Закономерности ремоделировання сердца и ВРС при АГ на этапах ССК

Параметр Котрольная группа (л=Ю6) Группа 1 <п=188) Группа2 (п=95) Группа 3 (п=375) Группа 4 (п=183) Группа 5 (п-107)

ФВ,% 69,06^4,45 69,13*4,43 68,24^5,09 66,83±5,95* 66,62±5,67*! 52,91±й,85»!

Е/А,са. 1,53*0,39 1,11±0,39» 0,99±032 1,01±й,08* 0,86±0,29»! 0,92403»

ИММЛЖ/рост1, г/м1' 35,62 (30,95; 42,14) 43,17 (38,83,47Д)» 47Д1 (41,07; 53,56)' 56,06 (48,78; 67,67) П 54,73 (46,01; 6532)»| 79,41(6237; 94,77)*!

0,47 (0,43; 0,51) 0,42 (0,4; 0,5) 0,46 (0,42; 0,49) 0,45 (0,42; ОД 0,49 (0,44; 033)| 038 (03; 0,68)*

ИСдед. 0,64 (0,6; 0,7) 0,63 (0,57; 0,68) 0,64 (0,61; 0,69) 0,63 (0,6; 0,69) 0,68 (0,63; 0,73) *1 0,71 (0,66; 0,79) »1

МСс, дин/см2 ¡11,63 (105,9; 119,14) 124,76 (112,56; 133,66) 127,48 (114,25,140,75)» 133,83 (122,46; 15039) ♦г 14731 (134,2; 184,61)»! 16835(126,79; 20539)»

МСдлин'см2 158,44 (143,01; 1723) 161,91 (145,76; 189,03) 160,63 (146,12; 175,65) 158,25(141,02; 172,4) 173,64 (153,Л; 199,67) »1 140,72(13331; 162,02)»!

КПД мм рт.ст. 7,54 (6,11; 8,9) 11,42(7,2,12,7) 13,94(9,6; 15,77)*| 1236(8,84; 15,45)* 12,78(11; 16ДЗ)» 15,77(11,13; 19,41)»

КДНС,дин/'ш2 11 (9,03; 12,93) 1238(10,78; 15,17) 14.61 (11,1; 20,45) •! 14,22(1131; 19,49)* 15,62(12^2, 20,08)» 20,04(14,16; 24,45)»!

ИСИР.сд. 104,88 (98,13; 115,71) 111,7 (96; 120) 105,9 (98,17; 116^2) 101,18 (93,1; И 1,58)-Г 983 (90,69; 109,13)*! 483(41,74; 8238)»!

ИДИР.са 289,19 (257,11; 332,41) 312,16 (254,38,354,91) 308,88 (27332; 37232)» 307,03 (269,46; 343,75)» 332,16 (282,71; 380,2)»! 284,84(251,65: 36035)

МСоКСОНез. 6,55(5,51; 7,2) 7,04 (5,54; 737)1 6^4 (6,02; 8,1)* 6,85 (6,11; 8,!)' 7,85 (638; 9,1)*! 3,88 (3,05; 536) '!

МСаВД°Ч га. 2,78 (2,45; 3,09) 2,93 (2,-«; 3,08) 2,8 (2,48; 3,08) 2,9 (2,54; 3,01) 3,01 (231; 3,84)* 2,08(1,71;2,48) »1

ФВ/МСс,зд. 0,61 (0,57; 0,66) 0,55 (0,52; 0,66)Т 0,53 (0,47; 0,63)* 0,51 (0,43; 0,58) 0,44 (036; 032) П 0,19(0,14; 0,46) *Г

Фамсиса. 0,43 (0,39; 0,48) 0,41 (0^7; 0,47) 0,42 (037; 0,48) 0,41 (035; 0,46) 039 (034; 0,45) »1 0,23 (0,18; 0,49) 'Г

SDNN,мc 167(148; 194) 1605(133; 188) 140(125; 169)»! 142(120; 172)* 152(129; 194) 145(128,5; 1853)

ШНР.мс2 389(214; 878) 277 (168; 427) 204(120; 389) *! 233 (89; 415)» 192(126,380)« 1403(713; 3193)

НЮТлед. 3516(2007; 5015) 2918 (2220; 3987) 2138(1668; 2973) 2073(1189; 2917)* 2298 (1609; 3062) п 1М83Р93; 29783)

"-сравнение с кошрачьнойтруштой, | - сравнение с предыдущим этапом СКК, р<0,05

По сравнению с группой 2, у пациентов группы 3 выявлено меньшее значение индекса симпато-вагального баланса (р=0,02) за счет более низкого значения ЬР у пациентов с группы 3 (р=0,04). Данный феномен описан в литературе как явление «десимпатизации» или кардиальной автономной нейропатии, появляющееся у пациентов с нарушениями углеводного обмена (НУО) (ТепюЬипБ N.. 2008). Общая мощность спектра ВРС была выше в группе 4 (р=0,02), что также сопровождалось более выраженной гиперсимпатикотонией у пациентов с АГ в сочетании с ИБС (р=0,04). При АГ с ИБС, осложненной ХСН, отмечено уменьшение общей мощности спектра как за счет низкочастотного компонента (р=0,03), так и за счет высокочастотного компонента (р=0,03) спектра ВРС, Наиболее значимыми с точки зрения статистики и клинической интерпретации явились взаимосвязи структурно-геометрических показателей ремоделирования сердца и общей ВРС при АГ. Индексы гипертрофии ЛЖ преимущественно связаны с параметрами симпатической активности. ММЛЖ имеет положительную умеренную связь с индексом симпатовагального баланса (ЬР/НР) (г=0,42, р<0,001). ОТС связана с симпатическим компонентом ВРС (1Р) (г=0,52, р=0,05), общей мощностью спектра (г=-0,41, р=0,04). МСс и МСд имеют умеренные позитивные связи с ЬР/Ш (г=0,44, р<0,001 и г=0,41, р=0,02, соответственно); МСд также имеет негативную ассоциацию с общей ВРС (5В1чМ) (г=-0,41, р=0,02). Показатели ФВ/МСс и ФВ/МСд имеют отрицательную связь с индексом симпатовагального баланса (ЬРДГР) (г=-0,42 и г=-0,35, р<0,05 соответственно).

Согласно полученным данным можно заключить, что снижение общей ВРС и доминирование активности СНС являются факторами «риска» дезадагттивного ремоделирования сердца.

В группах 1,2,3 при отсутствии при стандартном ЭхоКГ обследовании очевидных различий при помощи дополнительных расчетных параметров выявлены признаки структурно-функциональной перестройки ЛЖ сердца. Следовательно, предложенные маркеры более чувствительны и позволяют более раннюю диагностику ремоделирования ЛЖ (таблица 4).

Общепринятые подходы к описанию ремоделирования ЛЖ основаны на диагностике гипертрофии и дисфункции ЛЖ (А. Оапаи (1992), М. РГеПег, 1990, Ю. Н. Бе-

ленков, 2002). Проанализировав распределение вариантов ремоделирования ЛЖ у пациентов, включенных в исследование по классификации вапаи А. 1992 г, мы обнаружили, что в группах 1-4 большая доля лиц имеет нормальную геометрию ЛЖ (рис. 4).

АГиДЛП АГс множ. ^о факторами

риска

НГ - нормальная геометрия ЛЖ KP - концентрическое ремоделирсвани ЛЖ КГ - концентрическая гипертрофия ЛЖ Г)Г - "жсггентпическяя гипет-пойш ЛЖ

АГи ИБС АГ и ИБС с ХСН

При сравнении с контрольной группой для всех р<0,05

Рис.4, Распределение типов геометрии ЛЖ у пациентов исследованных групп.

Согласно другой общепринятой классификации ремоделирования ЛЖ (М. Pfeffer, 1990, Ю. Н. Беленков, 2002) пациенты с нормальной геометрией ЛЖ и AT, АГ в сочетании с ДЛП, МФР и ИБС имели адаптивный тип PC. Доля лиц, имеющих ГЛЖ, в указанных группах была незначительна, исключение составила ipynna 5 (больные с АГ и ИБС с ХСН), где пациентов с нормальной геометрией ЛЖ выявлено не было и преобладали больные с ЭГ ЛЖ.

PC у лиц с нормальной геометрией ЛЖ не может быть описано общепринятыми методами. В связи с этим для исследования наличия и характера ремоделирования ЛЖ у лиц с его нормальной геометрией в каждой из исследованных групп пациентов с АГ были рассчитаны маркеры структурно-функциональной перестройки ЛЖ. Затем их сравнили со значениями для контрольной группы, все пациенты которой имели нормальную геометрию камеры ЛЖ. Выявлено, что при ншш-

чии нормальной геометрии ЛЖ при АГ во всех групппах пациенты имели большую, чем в контрольной группе, ММЛЖ, повышенную его жесткость (увеличение КДЦ, КДНС) и более высокий миокардиальный стресс в систолу и диастолу (для всех показателей р<0,05). У пациентов с АГ и множественными факторами риска, у пациентов с АГ и ИБС также выявлялось увеличение ИДИР (р<0,05), что свидетельствует о предпосылках к нарушению диастолической функции у данной категории больных АГ. Повышение же показателей МСс/КСОИ, МСд/КДОИ и снижение ФВ/МС свидетельствует о дезадалтивной направленности процессов ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ,АГ и множественными ФР.

Таким образом, у пациентов, отнесенных по классификации Стати (1992) к нормальнойегеометрии ЛЖ, ремоделирование ЛЖ сердца может быть описано при помощи иных, более чувствительных маркеров ремоделирования ЛЖ. Однако, использование столь большого количества параметров в клинической практике нецелесообразно. В связи с этим, для оптимизации клинического использования в настоящей работе разработана модель ремоделирования сердца, позволяющая классифицировать его варианты у больных с сохраненной систолической и диастолической функцией ЛЖ, не имеющих гипертрофии ЛЖ.

С помощью корреляционного анализа выявлены маркеры ремоделирования, которые наиболее полно отражают систолическую и диастолическую функции ЛЖ. У пациентов с АГ отмечалась наиболее существенная корреляционная связь У О с ИСИР (г=0,63; р<0,001) и Г)есТ с КДЦ (г=-0,67; р<0,001). Остальные корреляции имели умеренную и слабую силу (КСР: МСс г=0,43; р<0,001, ОесТ: КДНС г=0,25; р=0,03, 1ШТ: МСд г= 0,37; р=0,04, фракция укорочения (ФУ) и ИСИР г=0,33; р<0,001)). Для выявления параметров, независимо и наиболее сильно связанных с классическими показателями систолической (ФВ, УО, ФУ) и диастолической (Е/А, ГУКТ, Е)есТ) функции, проводился пошаговый многофакторный регрессионный анализ. В модели включались в качестве независимых переменных пол, показатели ли-пидного спектра, глюкозы плазмы, ИМТ, ММЛЖ/ППТ, ИСИР, КДД МСс, МСд, КДНС. В качестве зависимых переменных учитывались показатели систолической (ФВ, УО, ФУ) и диастолической функции (Е/А, 1\ПТ, ОесТ, Уе, Уа, ЕТе, ЕТа). В ре-

зультате построения модели множественного пошагового регрессионного анализа было получено, что ФВ у пациентов с АГ наиболее сильно взаимосвязана со снижением ИСИР (И2=0,61; ¡3=0,37; р=0,03), а Е/А - с увеличением КДЦ (112=-0,54; (3=0,42; р=0,01).

Для оценки построенной модели рассчитывались показатели чувствительности и специфичности доя индексов ремоделирования ЛЖ. Выяснено, что из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, наиболее высокую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность на всех исследованных этапах сердечно-сосудистого континуума имеет КДЦ, а из параметров систолической функции - ИСИР (табл. 5).

Таблица 5

Чувствительность и специфичность индексов ремоделирования ЛЖ

Показатель Диагностическая чувствительность,% Диагностическая специфичность,% ПЦОР, % ПЦПР, %

ИСс: КСОИ 78,61 59,51 12,76 44,13

ИСд: КДОИ 85,22 50.35 5,52 25,45

МСс: ФВ 39,73 29,59 49,07 21,07

МСд: Е/А 63,74 30,30 43,23 36,79 I

КДД: Е/А 92,3 73,2 90,06 63,66

КДНС: Е/А 42,86 6,76 84,32 22,63

ИСИР: ФВ 93,97 71,49 84,69 55,1

ИДИР: Е/А 47,25 35,43 48,65 31,77

МСс/КСОИ: ФВ 68,04 58,96 20,41 43,95

МСд/КДОИ: Е/А 51,99 39,86 43,75 35,82

ФВ/МСс: КСОИ 11,44 46,96 43,41 8,07

ФВ/МСд: КДОИ 14,78 60,55 21,88 6,94

Получены точки разделения КДЦ и ИСИР, они соответствовали значениям, рассчитанным в контрольной группе. На основании комбинации вариантов значений наиболее информативных маркеров РС получена модель ремоделирования ЛЖ для больных, не имеющих дисфункции сердца и его гипертрофии.

Выделены 3 типа ремоделирования ЛЖ: 1 тип - компенсированный, 2 тип -адаптивное ремоделирование, 3 тип - дезадаптивное ремоделирование (табл. 6).

Таблица 6

Варианты функционального ремоделирования ЛЖ сердца*

1 тип 2 тип 3 тип

ИСИР, ед. Нормальный (>100) Нормальный (>100) Снижен (<100)

КДЦ, мм рт.ст. Нормальный (<8) Повышен (>8) Повышен (>8)

* при условии сохранной ФВ и отсутствии ДЦЛЖ и ГЛЖ

При 1 типе («компенсированном») можно считать, что задействованные механизмы адаптации полностью компенсируют патологические проявления ремоделирования ЛЖ и структурная перестройка отсутствует. В этом случае ИСИР и КДЦ остаются в диапазоне нормы. Однако, данная группа имеет иные проявления РС по отношению к контрольной группе (повышение ММЛЖ/рост2'7, ОТС, МСс, МСс/КСОИ, ФВ/МСс). Следовательно, больных с 1 типом ремоделирования сердца нельзя считать здоровыми, данная группа имеет отличия от контрольной группы и проявления ремоделирования сердца. При 2 типе («адаптивного ремоделирования») компенсаторные механизмы эффективны для поддержания насосной функции, однако имеют место начальные проявления диастолической дисфункции (повышение КДЦ). Характер перестройки ЛЖ при 3 типе («дез адаптивного ремоделирования») неблагоприятен и характеризуется начальными проявлениями как диастолической (нарастание КДЦ), так и систолической дисфункции (снижение ИСИР).

Предложенная модель ни в коей мере не отвергает и не опровергает общепринятые классификации, но дополняет их возможностью диагностики ремоделирования ЛЖ у больных АГ, не имеющих ГЛЖ, снижения ФВ и признаков ДЦЛЖ при стандартной ЭхоКГ. Преимущества данной модели заключаются в том, что область ее применения можно экстраполировать на диагностику ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в их дебюте, динамическое наблюдение за п регрессированием: заболеваний, изменение структурно-функциональных свойств ЛЖ на фоне лечения. Это будет ориентировать практических врачей на более раннее выделение групп риска и своевременное лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для клинического использования при помощи данной модели описана исследованная выборка больных (рис. 5).

В каждой из 1рулп (кроме 5) оказались представлены все типы ремоделирова-ния. Первый тип максимально представлен в группе 1 (27% больных), наименьшее количество в группах Зи4(17и21% соответственно). Группа 5 (больные с ХСН) вообще не имела в своем составе пациентов с компенсированным вариантом ремо-делирования ЛЖ. В группах 1 и 2 (пациента с АГ и АГ с ДЛП) отмечен наибольший процент больных с адаптивным ремоделированием (53 и 57% соответственно). В группах 4 и 5 наибольшее количество больных имело 3 тип ремоделирования - деза-даптивное ремоделирование (48 и 71% соответственно).

В1тип Й2тип ИЗ тип

АГ ¡группа 1} АГи ДЛП АГс МФР АГиИК АГиИБСсХСН

(группа2) ¡группа3) [фуппа4] (группа 5)

Рис. 5. Функциональный характер ремоделирования сердца у пациентов

исследованных групп.

Таким образом, предлагаемая модель позволяет углубить представления о ре-моделировании ЛЖ у больных АГ на каждом из этапов ССК, и дополняет общепринятые классификации, не противореча им.

Предложен диагностический алгоритм для наиболее ранней диагностики ремоделирования ЛЖ у больных. АГ (рис. 6).

РАСЧЕТ ИНДЕКСОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЖ

Параметры, характеризующие структуру: ИСс и ИСд - Параметры, характеризующие систолическую функцию: МСс, ИСИР, МСс/КСОИ, ФВ/КСОИ, фв/кдои Параметры, характеризующие диастолическую функцию: МСд, ИДИР, КДД, КДНС, МСд/КДОИ

При нормальной геометрии ЛЖ и отсутствии диастолической дисфункции ЛЖ

На основании значений КДД и ИСИР определение типа РС

(компенсированный, адаптивный, дезадяптивный)

ТМК - трансмитральный кровоток, ЕТ е, ЕТ а - время изгнания пиков Е и А, ОТе - время замедления пика Е, 1УЯТ - время

изоволюмического расслабления. МСс и МСд - миокардиальный стресс в систолу и диастолу; ИСИР и ИДИР - индексы ремоделиролания систолический и диастолический; ИСс и ИСд - индексы сферичности систолический и диастолический; КДД - конечно-дигстолическое давление; КДНС - конечно-диастолическое напряжение стенки ЛЖ, РС - ремоделироваиие сердца

Рис, 6. Алгоритм ранней диагностики ремоделирования сердца у пациентов с АГ.

Несмотря на наличие клинических рекомендаций по лечению сердечнососудистых заболеваний, индивидуальный выбор лекарственных средств вариабелен и ассоциирован с множеством определяющих факторов, в том числе и кардиопро-тективные возможности препаратов. Возможность влияния лечения на ремоделиро-

вание ЛЖ может бьггъ одним из факторов, влияющих на выбор тактики лечения. С использованием разработанной модели исследовано влияние на ремоделирование JDK сердца терапии блокаторами РААС и статинами пациентов с АГ в сочетании с различными факторами риска, ассоциированными клиническими состояниями (ИБС) и осложнениями (ХСН).

Изучено влияние блокаторов РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА П)) на структурно-функциональную перестройку сердца при АГ на отдельных этапах сердечнососудистого континуума.

При сравнительном исследовании АРА П с иАПФ получена сходная способность контролировать АД при лучшей переносимости сартанов у пациентов с сим-птомной ХСН (ELITE П) и инфарктом миокарда (OPTTMAAL, VALIANT). Сартаны оказались оптимальным решением для пациентов с непереносимостью иАПФ и ХСН в исследованиях VaJ-HeFT и CHARM-AJternative. Комбинация же сартанов с иАПФ продемонстрировала нейтральные результаты в отношении эффективности, но при заметном увеличении частоты нежелательных явлений у больных с инфарктом миокарда (VALIANT) и ХСН (Val-HeFT, CHAJRM-Added). Исследование ONTARGET также не дало окончательного ответа на вопросы классовых преимуществ АРА II или иАПФ, а также целесообразности их комбинирования. Таким образом, вопрос преимущества одной из двух групп блокаторов РААС на сегодняшний день остается открытым.

В настоящем исследовании выявлено, что блокаторы РААС имеют разнонаправленное на различных этапах ССК влияние на ремоделирование ЛЖ. Аншгипер-тензивный эффект в обеих ipyimax лечения был сравним.

При лечении больных с изолированной АГ как при применении иАПФ, так и АРАП выявлены статистически значимые снижения МСс (р<0,001 в обоих случаях), МСд/КДОИ (р<0,001 в обоих случаях) и МСсЖСОИ (р<0,001 и р=0,01 в группе иАПФ и АРА П, соответственно) и увеличение ФВ/МС (р<0,001 в обоих случаях), демонстрирующие оптимизацию структурно-функциональных характеристик ЛЖ сердца. Выявлено, что кардиопротективные эффекты АРАП доминируют в сравне-

нии с иАПФ при лечении больных изолированной АГ. Основным отличием в группах лечения было более выраженное в группе АРА П (ГБ]) снижение МСс: на 18% в группе 1Б, и на 7% в группе 1А1 (р=0,04); в группе П>1 выявлено значимое снижение ИММЛЖр (р=0,02) и более вьфаженное увеличение ИДИР (р=0,02), тогда как данный эффект отсутствовал в группе 1А,.

При использовании модели ремоделирования ЛЖ выявлено, что в случае лечения АРАП отмечен достоверно больший прирост доли лиц с 1 или компенсаторным типом ремоделирования ЛЖ, нежели при лечении иАПФ (на 26,65 и 18%, соответственно, р<0,001 в обоих случаях, при сравнении между группами 1А] и ГБх р=0,04) и более значимое уменьшение количества лиц, имеющих 3 тип ремоделирования ЛЖ (на 4%, р=0,04 в группе 1Аь на 9%, р=0,01 в группе ЕБ^ при сравнении между группами 1А1 и 1Б, р=0,03) или тип дезадаптивного ремоделирования (рис. 4,5). Поученные данные позволяют заключить, что АРАП демонстрируют более выраженные возможности профилактики развития гипертрофии ЛЖ и его диастоличе-ской дисфункции, большие возможности в отношении снижения систолического миокардиального стресса у больных изолированной АГ в сравнении с иАПФ. Данное явление расценено как одно из проявлений кардиопротекции.

АРАП и иАПФ имеют кардиопротекгивные эффекты и при лечении больных с /VI" с МФР. После терапии как иАПФ, так и АРАП увеличивалась доля лиц с 1 типом ремоделирования ЛЖ (на 24% при лечении иАПФ, р=0,03; на 26% при лечении АРАП, р=0,02) и уменьшалась доля лиц со 2 типом (на 15%, р=0,05 и 23%, р=0,02 при лечении иАПФ и АРАП соответственно) и 3 типом ремоделирования (на 9%, р=0,01 и на 3%, р=0,02 при лечении иАПФ и АРАП соответственно) (рис. 4,5). Указанные изменения были сравнимы в обеих грушах лечения. Однако, при лечении иАПФ у больных АГ с МФР выявлено их более значимое влияние на индексы массы миокарда ЛЖ (снижение ММЛЖ/ППТ (на 26% в группе ПАЬ на 1% ПБЬ р<0,001), ММЛЖ/рост2,7 (на 19% в группе ПАЬ на 2% ПБЬ р<0,001), улучшение систолической функции ЛЖ (увеличение ИСИР на 15% в группе ПАЬ на 4% ПБЬ р=0,03).

При АГ в сочетании с ИБС иАПФ более эффективно профилактировали развитие ГЛЖ (снижение ММЛЖ/ППТ от 148,14 (129,3; 172,06) г/м2 исходно до 118,38

(102,61; 120,86) г/'м2, р=0,02), способствовали улучшению диастолической функщш ЛЖ: снижение КДЦ (от 15,06 (11,97; 21,35) мм рт.ст. исходно до 13,04 (13,04; 14,28) мм рт.ст. после лечения, р=0,02) и КДНС (от 19,49 (14,38; 26,22) дин/'м2 исходно до 15,71 (14,72; 18,02) дин/м2, р=0,04)) отмечалось только при лечении иАПФ, тогда как в группе лечения АРА II данные изменения не выявлялись. При сравнении эффектов терапии иАПФ и АРА П следует отметить более выраженное влияние первых на факторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ: КДД и ИСИР более эффективно снижались именно при лечении иАПФ (р<0,001 для обоих маркеров).

При лечении иАПФ в группе больных AI" и ИБС был отмечен более значимый прирост доли лиц с 1 типом ремоделирования ЛЖ (на 30% в группе ШАь р<0,001, на 8% в группе ШБь р=0,85; при сравнении между группами различие статистически значимо, р<0,001), и уменьшение количества пациентов, имеющих 2 (на 6% в группе ЩАь р=0,04, в группе ШБЬ их количество увеличилось на 17%, р=0,02, при сравнении между группами р<0,001) и 3 (на 23% в группе IIXAi, р=0,02, в группе ШБь их количество увеличилось на 11%, р=0,04, при сравнении между группами р=0,01) типы ремоделирования (рис. 7,8).

При АГ и ИБС, осложненной ХСН, иАПФ и АРАП обнаружили влияние на ремодетирование ЛЖ: при обоих вариантах лечения отмечено улучшение систолической функции ЛЖ (статистически значимый прирост ФВ на 11% в группе IVA, (р=0,01), на 6% в группе ГУБ, (р=0,09)), увеличение ИСИР (на 22% в группе IVA, (р=0,02), на 2% в группе IVB! (р=0,09>), увеличение ФВ/МСс (на 35% в группе IVA,, р=0,01, на 34% в группе IVB], р=0,01) на фоне снижения МСс (на 24% в группе IVA, (р=€,02), на 26% в группе IVB, (р=0,04)). У пациентов с АГ и ИБС, осложненной дебютом ХСН, лечение АРАП практически не влияло на количество лиц с 1 типом PC: до лечения лиц с 1 типом PC не обнаруживалось в обеих группах, после лечения иАПФ их стало 2%, тогда как в группе АРАП - 0%, р=0,85 (рис. 4,5). При этом увеличивалась доля лиц со 2 типом PC (на 88% в группе иАПФ, р<0,001, на 18% в группе АРА П, р= 0,03; р=0,02 при сравнении между группами) и снизилась доля пациентов, имеющих дезадаптивный (3 тип) ремоделирования (на 90 и 18% соответственно, при лечении иАПФ и АРА П, р<0,001) (рис. 4,5).

100 1 тип PC 100 i 80 2 тип PC J

60 48 6 ; 60 45 45,22

40 20 30 Ш16,33 20 ill. i 40 ! м i III lili

0 1 II Ill IV до лечения 1 II III № i i после лечения иАПФ j i % больных 1 II III !V ! i II III iv до лечения j после лечения иАПФ

100 80 100 Я 3 тип PC

60 40 20 38,46 " И mill ■fir

* 3 X 3 1 II III IV 1 II III IV

ю до лечения nocía лечения иАПФ

Рис. 7. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп [-IV при лечении иАПФ.

Рис. 8. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп I-IV при лечении АР All.

Таким образом, при сравнимом влиянии на систолическую функцию ЛЖ у больных АГ и ИБС, ХСН иАПФ оказывали более выраженное влияние на характер ремоделирования ЛЖ, вызывая перераспределение в пользу адаптивного.

Таким образом, полученные данные позволяют оптимизировать выбор лекарственных препаратов. Так, у пациентов с изолированной АГ следует назначать АРА К для более эффективной профилактики дезадаптивного ремоделирования ЛЖ. Среди пациентов с АГ МФР лицам, имеющим ГЛЖ при прочих равных обстоятельствах можно отдать предпочтете иАПФ, но и АРА П имеют сравнимый эффект в отношении оптимизации вариантов ремоделирования ЛЖ. При заболеваниях более позднего этапа СС континуума эффекты иАПФ преобладают. При АГ и ИБС начальные проявления систолической, диастолической дисфункции и сферизация полости ЛЖ определяют показания к назначению иАПФ, т.к. в данных ситуациях они оказывают более значимый эффект на ремоделирование ЛЖ. При АГ в сочетании с ИБС, ХСН можно отдать предпочтение иАПФ, учитывая их более выраженный кардиопротек-тивный потенциал у этой категории больных.

Подходы к гиполипидемической терапии больных ИБС и пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска на сегодняшний день четко урегулированы рекомендациями ЕАКК и ВНОК. Однако, вопросы назначения статинов у пациентов с неосложненной АГ, АГ в сочетании с факторами риска, у ряда больных с ХСН по-прежнему не решены однозначно (Б.А.НипГ, 2009).

В настоящем исследовании выявлены позитивные влияния статинов на ремоделирование ЛЖ у больных АГ на всех этапах сердечно-сосудистого континуума -от изолированной АГ до начальных проявлений ХСН.

При лечении пациентов с изолированной АГ иАПФ в сочетании со статном отмечено снижение МСс (на 45% в группе комбинированного со статином лечения, р<0,001 и на 32% при лечении иАПФ и диетотерапии, р=€,04 при сравнении между грунтами) и МСд (на 36% при лечении иАПФ и статином и на 30% при лечении иАПФ и диетотерапией, р<0,001 в обоих случаях, при сравнении между группами р=0,02) и улучшение структурно-функционашшх взаимоотношений в ЛЖ [уменьшение МСс/КСОИ (р=0,02), МСд/КДОИ (р<0,001), увеличение ФВ/МС (в систолу (р=0,02) и диастолу (р<0,001))].

На фоне терапии в группе 1А2 (комбинированное лечение иАПФ и статином) статистически значимо уменьшилось количество лиц со 2 (адаптивным) (на 2%,

р=0,02) и 3 (дезадшгшвным) типом (на 4%, р=0,04) ремоделирования ЛЖ по сравнению с пациентами группы 1АЬ где уменьшегше доли лиц со 2 типом РС составило 14% (р=0,04), с 3 типом - 14,5% (р=0,04). Увеличилось количество лиц с 1 (компенсированным) типом ремоделирования ЛЖ (в группе 1А.1 на 6% (р<0,001), на 18% в группе 1А2, р=0,03)). Статины проявили синергичный с иАПФ в отношении влияния на маркеры дезадаптивного РС (МСс и МСд).

При лечении АРА П и статином было отмечено снижение ММЛЖ/ППТ (на 15% в группе АРА II и диетотерапии, р=0,02, на 23% в группе АРА П и статин, р=0,01, при сравнении между группами р=0,02), МСс (на 69% в группе АРА П и статин, р=0,01, на 29% в группе АРА П и диетотерапия, р=0,02, при сравнении между группами р-0,03) и ЙДИР (в группе АРА П и диетотерапия (Ж,) он значимо не изменился, а в группе АРА П и статин (Ш2) снизился на 9%, р=0,04, при сравнении между группами р=Ю,02). После лечения в группе П>1 увеличилась доля лиц с первым типом РС (на 28%, р<0,001), в группе ГБ? - на 33% (р<0,001) и снизилось количество лиц со 2 типом (на 18% в группе 1Б,, р=0,04 и на 22% в группе 1Б2, р=0,004) и 3 (дезадаптивное ремоделирование) типами РС (на 9% в группе 1Б, р=0,01, на 11% в группе Ш2, р<0,001).

Более значимое увеличение (р=0,03) доли лиц с компенсированным (1 типом) РС и более значимое снижение доли лиц, имевших дезадаптивное ремоделирование (3 тип РС) (р=0,01) отмечалось при комбинированном лечении АРАП и статином, что демонстрирует более значимый эффект на РС у больных изолированной АГ данной комбинации в сравнении с сочетанием иАПФ и статинов. Статины также потенцировали эффекты АРАП в отношении влияния на маркеры дезадаптивного РС в виде снижения ММЛЖЛШТ, МСс и ИДИР.

В группе АГ и МФР при лечении иАПФ и статином снижение МС было более выраженным, чем при сочетании иАПФ и диетотерапии [МСс снизился на 39% в труппе иАПФ и диетотерапии, на 49% в группе иАПФ и статин, р<0,001 в обоих случаях, при сравнении между группами р=0,02; МСд снизился на 20% в группе ПА) (р<0,001) и на 28% в группе ПА2 (р<0,001), р=0,03 при сравнении между группами]. В группе ПАг произошло статистически значимое увеличение ИСИР (на 8% в груше

ПА1 (р=0,03) и на 12% в группе ПА2 (р<0,001)) (р=0,01) при сравнении между группами). При анализе распределения типов РС в группах ПА1 и ПА2 отмечалось увеличение доли лиц с первым типом РС (в группе НА, на 24%, р=0,03 и на 34% в группе ПА2, р=0,01), в большей степени в группе ПА2 (р=0,03). В обеих группах уменьшалась доля лиц со 2 типом РС (на 15% и 12% в группах ПА1 и ПА2 соответственно, р>0,05 в обеих группах) и 3 типом РС (на 9%, р=0,01 в группе ПАЬ на 22%, р<0,001 в группе НА2, р=0,01 при сравнении между группами). Таким образом, потенцируя влияние иАПФ на маркеры дезадаптивного РС (МСс, МСд, ИСИР), стати-ны уменьшают долю лиц с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ при АГ с МФР.

При лечении пациентов с АГ и МФР комбинацией АРАП и статина отмечено более существенное снижение МСс (на 25% в группе ПБЬ на 53% в группе 11Б2, в обоих случая р<0,001, при сравнении между группами р=0,03), МСд (на 18% в группе ПБЬ р<0,001, на 26% в группе ПБ2, р=0,03, при сравнении между группами р=0,03) и индексов гипертрофии ЛЖ: ММЛЖ/ППТ (при лечении АРАП и диетотерапии значимого снижения ММЛЖ/ППТ не выявлялось, при лечении АРА П и статином происходило снижение на 31%, р=0,02, при сравнении между группами р=0,01) и ОТС (на 8% в группе ПБЬ рХ),05, на 25% в группе ПБ2, р<0,001, р=0,02 при сравнении между группами). После лечения в группе ПБ2 (АРА П и статин) произошло увеличение доли лиц с 1 типом РС на 27% (р<0,001), в группе ПБ1 (лечение АРА П) - на 26% (р=0,21 при сравнении групп лечения). В обеих группах снизилась доля лиц с неблагоприятными типами РС: в группе ПБ] на 23% (р=0,02), в группе ПБ2 на 20% (р=0,04) уменьшилось количество лиц со 2 типом РС, больных с 3 типом РС в труппе ПБ1 стало на 3% меньше (р=0,02), в группе ГД^- на 7% (р=0,01). Уменьшение доли пациентов с 3 типом РС оказалось более выраженным в группе лечения АРАП и статином (р=0,04). Таким образом, синергизм АРАП и статинов заключается в эффективном влиянии на гипертрофию ЛЖ (снижение ММЛЖ) и маркеры дезадаптивного ремо-делирования ЛЖ (МСс, МСД) и в более выраженном снижении доли лиц с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ.

При сравнении влияния комбинированной терапии блокатором РААС и статином обнаружено, что при АГ с МФР комбинация иАПФ со статином вызывала

статистически значимо большее увеличение ИСИР (на 17% в группе иАПФ и статан, р<0,001, на 4% в группе АРАП и статин, р>0,05, р=0,03 при сравнении между группами). Комбинация иАПФ со статинами имеет преимущество перед комбинацией АРАП и статинами при АГ с МФР в отношении перераспределения вариантов ремоделирования ЛЖ в пользу более благоприятных (рис.9,10). В группе ПА2 уменьшение доли больных с 3 типом (дезадаптивкым) было на 15% больше, чем в группе 1ГБ2 (р=0,01), как и прирост пациентов с 1 (адаптивным) типом РС на 7% больше (р=0,04).

У больных ИБС выявились преобладающие влияния на факторы РС комбинации статинов с иАПФ (ША2) по сравнению с группой лечения иАПФ и диетотерапией (ША)). В группе ША2 ММЛЖ/ППТ снизилась на 3% в группе ШАЬ р>0,05, на 26% в группе ША2,р<0,001, при сравнении между группами р=0,02, КДД снизился на 15% в группе ШАЬ р=0,02, на 26% в группе ШАт р=0,01, при сравнении между группами р=0,03) и ИСс снизился на 26% в группе ША2 (р=0,02), тогда как при лечении иАПФ в значимого снижения ИСс не выявлено. При анализе вариантов распределения типов РС выявлено, что в группах ША] (лечение иАПФ) и 1ПА2 (лечение иАПФ и статином) увеличилось количество лиц с 1 типом РС (на 29,6% и 30% соответственно, р<0,001 в обоих случаях), уменьшилась доля лиц со 2 типом РС (на 6,35% в группе ША1,р=0,04 и на 1% в группе ША2, р=0,04) и 3 типом РС (на 23,25% в группе ША], р=0,02 и на 29% в группе ША2, р<0,001). Статистически значимо большее уменьшение лиц с 3 типом РС произошло в группе ША2 (р=0,03) (рис. 9,10). Таким образом, статины способствовали более эффективному уменьшению ГЛЖ и сферичности ЛЖ и воздействуя на факторы дезадалтивного ремоделирования ЛЖ (снижение КДД) вызывали более выраженное снижение доли лиц с дезадаптивным РС.

При лечении пациентов с АГ и ИБС комбинация АРАП и статина в большей степени, чем лечение АРАП в сочетании с диетотерапий, вызывала снижение МСс (на 21,5% в группе ШБЬ р<0,001, на 30% в группе ПП>2, р=0,03, при сравнении между группами р=0,04). МСс/КСОИ в большей степени снизился в группе ПП>2 (на 3% в группе ШБЬ на 6% в группе ШБ2, р=0,04, при сравнении между группами р=0,04), показатели ФВ/МС в большей степени повысились в группе ПШ2 (ФВ/МСс новы-

сился на 2,5% в группе 1ПБь на 5% в группе 1ПБ2 (р<0,001 в обоих случаях), р=0,02 при сравнении между группами; ФВ/МСд повысился на 2% в группе ГПБь на 5,5% в группе ШБ2 (р=0,02 в обоих случаях), р=0,03 при сравнении между группами). При анализе вариантов распределения типов РС выявлено, что в отличие от группы ШБЬ в группе ШБ2 происходило увеличение доли лиц с 1 типом РС (на 8% в группе ШБЬ р=0,85, на 4% в группе ЩБ2, р=0,01; р=0,02 по отношению к группе ПЗБ1). Уменьшение же доли лиц со 2 и 3 типом РС по отношению к группе ШБ1 было статистически незначимым (р=0,18 для 2 типа РС и р=0,09 для 3 типа РС). Таким образом, статины способствовали более эффективному снижению МСс (это вызывало нормализацию струкгурно-функционалыгых взаимоотношений в ЛЖ: снижение ФВ/МС, показателей стресс-объем), и увеличению доли лиц с 1 типом РС.

При сравнении влияния комбинированной терапии блокатором РААС и статном обнаружено, что при АГ с ИБС комбинация иАПФ со статином вызывала статистически значимо большее снижение ММЛЖ/ППТ (на 20% в группе ША2 (р>0,05), на 26% в группе ШБ2 (р<0,001), р=0,03 при сравнении между группами)) и уменьшение индекса сферичности в систолу (на 4% в группе ША2 (р>0,05), на 25% в группе ШБ2, (р=0,02), р=0,04 при сравнении между группами). В группе ПЗА2 ггри ле-чегши иАПФ в сочетании со статином большим оказался прирост доли лиц с 1 типом РС (на 30% в группе лечения иАПФ и статином, на 4% в группе лечения АРА П и статином, р=0,01) и уменьшение доли лиц со 2 типом РС (в группе ША2 на 1%, в группе ШБг на 12%, р=0,04) и 3 типами РС (в группе ШАг на 29%, в группе ШБ2 на 16%, р=0,02) (рис. 9,10). Это свидетельствует о более значимом влиянии комбинированной терапии иАПФ и статинами на факторы дезадаптивного ремоделирования у больных АГ и ИБС.

В настоящее время статины являются неотъемлемым компонентом в первичной и вторичной профилактике ССЗ. Однако данные по их эффективности и безопасности при хронической сердечной недостаточности (ХСН) противоречивы и требуют уточнения, поскольку боутьные ХСН систематически исключались из большинства крупномасштабных исследований со статинами (Р.Наге^ 2006).

В данном исследованш при лечении иАПФ и статином пациентов с АГ и ИБС с дебютом ХСН выявлено снижение КДД (на 24% при лечении иАПФ и диетотерапией (р=0,03), на 30% при лечении иАПФ и статином (р=0,02), р=0,04 при сравнении между группами). Увеличение ИСИР бьшо также более выраженным при комбинированном лечении иАПФ со статином (ИСИР увеличился на 8% в группе Г/Аь р=0,01, на 11% в группе IVA2, р=0,03, при сравнении между группами р=0,03). В обеих группах произошло статистически значимое уменьшение количества лиц и 3 типом PC (на 83% в группе rVAb и на 90% в группе IVA2, р<0,001 в обоих случаях), причем лиц с 3 типом PC оказалось меньше в группе IVA2 (р=0,04) и прирост доли больных со 2 типом ремоделирования JDK (на 83% в группе лечения иАПФ и диетотерапией, на 88% в группе лечения иАПФ и статином, р<0,001 в обоих случаях) (рис. 9,10). При анализе распределения типов PC выявлено, что ни в группе IVA), ни в группе IVА2 исходно пациентов с 1 типом PC не было, в результате лечения в группе IV А2 (лечение иАПФ и статином) выявлялось 2% пациентов с 1 типом PC (р=0,08).

Таким образом, применение иАПФ совместно со статином при лечении больных с АГ и ИБС и дебютом ХСН, влияя на маркеры дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (КДД и ИСИР), способствовало уменьшению доли лиц с дезадагпивным PC.

При лечении больных с АГ и ИБС и дебютом ХСН комбинацией АРАП и статином (группа IVА2) отмечено более эффективное снижение МСс, чем при лечении АРАП в сочетании с диетотерапией (группа IVA)) (на 24% в группе IVАь р=0,04, на 34% в группе IVА2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,02).

Систолическая функция также более эффективно улучшалась более значимо в группе группе IVA2 (ИСИР увеличился на 22% в группе IVA], р=0,02, на 30% в группе PVA2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,04). При анализе распределения вариантов PC было выявлено, что пациентов с 1 типом PC не обнаружено после лечения ни в группе группе ГУАЬ ни в группе группе IVА2. Прирост доли лиц со 2 типом PC (на 20% в группе IVB] и на 17,6% в группе IVB2, р=0,03 в обоих случаях) и 3 типом PC (на 20% в группе IVBb 18% в группе IVBl, р=0,04 в обоих случаях) статистически значимо не различался в группах лечения (на р>0,05 в обоих случаях).

100 80 60 АО 20 1 тип РС 49,6 52 1.1 ||| ' 100 ! 80 60 40 20 2 тип РС 44 46 42 в 53 34 — 34,4 33 II1, 1ля 89

0 X 2 I ¿> I

1 II III IV 1 II III IV 1 II II! IV 1 II III IV

е; о ю до лечения после лечения иАПФ и статином с; О ю 1 с . долечения после лечения иАПФи статином

99

1 3 тип РС

38 «

м 1 ¡Мйшш

1 II III IV 1 II Ш IV

до лечения после лечения

иАПФ и статином {

Рис. 9. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп 1-1У при лечении иАПФ в сочетании со статином.

1 ТИП РС

I II III IV до лечения

I II III IV

после лечения АРА II и статином

60 40 20 0

100 :

3 тип РС.

Рис. 10. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп Г-Г\' при лечении АРАй в сочетании со статином.

! Н III IV

после лечения АРА II и статином

долечения

Таким образом, синергизм действия статинов и АРАЛ при лечении пациентов с АГ, ЖС и дебютом ХСН выражался во влишши на факторы дезадапгавного РС (МСс и ИСИР), что способствовало снижению доли лиц с дезадаптивным РС.

При сравнении эффектов различных комбинаций блокаторов РААС и статинов (группы IVАг (лечение иАПФ и статином) и 1\Т>2 (лечение АРА П и статином)) выявлено перераспределение типов РС: так, в группе IV А2 пациентов со 2 типом РС оказалось значимо больше (их доля увеличилась в группе ГЧ'Агна 20%, в группе 1\Т>2 на 83%, р=0,01), но уменьшение пациентов с 3 типом РС было статистически значимо больше в группе 1УА2 (их доля уменьшилась на 90% в группе IVА2 и на 18% в группе Г/Б2, р=0,01) (рис. 9,10). Данные эффекты свидетельствуют о том, что комбинация иАПФ со статинами имеет более значимый кардиопротекгавный эффект у больных с ХСН в сравнении с комбинацией АРАП и статинов (рис. 9,10). В свою очередь, комбинация АРАП и статина способствует более значимому снижению миокардиального стресса у больных ХСН (на 12% в группе IV А2, р=0,03, на 34% в группе 1\Т>2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,03), что может иметь клиническую значимость в ряде гемодинамических ситуаций.

Полученные данные о синергизме антигипертензивной терапии блокаторами РААС и пшолипидемической терапии в кардио п ротекции подтверждают возможность при помощи данной комбинации достижения основной цели лечения больных АГ, а именно - защиту органов-мишеней и максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.

Резюмируя результаты проведенного исследования, представляется важным отметить ряд ключевых моментов. Стругаурно-функциональная перестройка сердца, или его ремоделирование, является патогенетическим фактором дебюта и прогрес-сирования сердечно-сосудистых заболеваний. На каждом из этапов сердечнососудистого континуума: и при воздействии факторов риска, и при развившихся сопутствующих заболеваниях и осложнениях, ремоделирование ЛЖ у больных АГ подчиняется определенным закономерностям, причем каждый из факторов риска имеет самостоятельный вклад. Однако, ремоделирование ЛЖ может иметь различную направленность: компенсировать дебютирующие патологические процессы,

адаптировать сердце к ним либо изначально быть дезадаптивным, сопровождаясь быстрым развитием дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности. Ранняя диагностика ремоделирования ЛЖ важна с точки зрения динамики процесса и лечебных влияний. На основании исследованных маркеров сфуктурно-фу1Жциональной перестройки сердца предложена модель ремоделирования ЛЖ, позволяющая выявить его у лиц без гипертрофии ЛЖ и с сохраненной ФВ. Выяснено прикладное значение данной модели: при ее использовании проведена оценка кардиопротекшвных возможностей блокаторов РААС и сгатинов на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума. Выявлены особенности кардиопротективных эффектов блокаторов РААС и статинов и их выраженность на этапах сердечно-сосудистого континуума. Это имеет клиническую значимость, и дает право обосновать назначение АРА П на более ранних, а иАПФ - на более поздних этапах СС континуума. Исследование влияния статинов на процессы ремоделирования ЛЖ у больных АГ на различных этапах ССК позволяет сделать вывод о целесообразности их назначения для профилактики дезадаптивного РС у пациентов с изолированной АГ и кардиопротекгивного потенциала в т.ч. при ХСН. Значимым является и факт выявленного синергизма кардиопротекгивного эффекта блокаторов РААС и статинов, и выявления оптимальных лекарственных комбинаций на этапах сердечно-сосудистого континуума.

ВЫВОДЫ

1. Определена цепь патогенетических событий струтсгурно-функционалыюй перестройки ЛЖ при АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума под воздействием различных факторов риска. Ремоделирование сердца имеет определенную закономерность событий при АГ: при изолированной АГ - повышение мио-кардиального стресса (р<0,001); при АГ с одним фактором риска (дислипидемией) -увеличение жесткости миокарда (увеличение КДЦ (р=0,02) и КДНС (р=0,04); при АГ в сочетании с множественными факторами риска (дислипидемия, нарушение углеводного обмена, ожирение) - включение «объем-ассо циированных» механизмов компенсации (увеличение МСсЖСОИ, р<0,001); при АГ с ИБС - сферификация и повышение ИДИР (р=0,001); при АГ с ИБС и ХСН - декомпенсация: снижение ФВ

(р<0,001), ИСИР (р<0,001) и диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне вовлечения всех механизмов компенсации.

2. АГ и каждый из факторов риска имеет самостоятельное значение для структурно-функциональной перестройки ЛЖ при АГ: наличие дислипидемии способствует нарастанию сферичности ЛЖ (Л2=0,16; (3=0,64; р =0,03) и увеличению симпатовагаль-ного индекса и/НБ (Д2=0,12; [3=0,37; р =0,01); повышение гликемии натощак независимым предиктором повышения систолического миокардиального стресса (К2=0,23; (3=0,38; р <0,001), увеличение ИМТ способствует увеличению ММЛЖ (К2=0,4; (3=0,53; р <0,001). Снижение общей ВРС и преобладание активности СНС являются факторами «риска» дебюта дезадаптивного ремоделирования сердца. Со-четанное воздействие факторов риска способствует дезадаптивному ремоделирова-нию ЛЖ сердца.

3. Для диагностики структурно-функциональной перестройки ЛЖ предложена модель, классифицирующая ремоделирование ЛЖ на 3 варианта: 1 тип - компенсированный, 2 тал — адаптивное ремоделирование, 3 тип - дезадаптивное ремоделирование. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, наиболее высокую чувствительность, специфичность, прогностическую ценность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума имеет КДД а из параметров систолической функции - ИСИР. С использованием данной модели сформулирован диагностический алгоритм для наиболее раннего выявления дезадаптивого ремоделирования ЛЖ у больных АГ.

4. Обоснована тактика назначения блокаторов РААС больным с АГ результатами исследования влияния АРА П и иАПФ на ремоделирование ЛЖ. Выявлено, что выраженность их кардиопротективнош эффекта варьирует при АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума. На более ранних этапах ССК более эффективны АРА 11 (в группе больных изолированной АГ при лечении АРА II прирост доли лиц с 1 типом РС ЛЖ составил 26,65% и снижение количества больных с 3 типом на 9%, тогда как при лечении иАПФ прирост доли пациентов с 1 типом на 18% (р=0,04) и снижения количества лиц с 3 типом на 4% (р=0,03 при сравнении групп 1А; и Пм). При лечении больных АГ с МФР эффекты обеих групп блокаторов РААС сравнимы,

однако предпочтение иАПФ у данной категории больных можно отдать пациентам с гипертрофией ЛЖ и начальными проявлениями систолической дисфункции ЛЖ. На более поздних на ремоделирование ЛЖ большее влияние оказывают иАПФ (в группе АГ с ИБС и ХСН при лечении иАПФ было отмечено более значительное уменьшение пациентов с 3 типом ремоделирования ЛЖ (на 90 и 18% соответственно, при лечении иАПФ и АРА П, соответственно, для различия р<0,001).

5. Тактика гиполипидемической терапии при АГ обусловлена полученными данными о влиянии сгатинов на ремоделирование ЛЖ при АГ от самых ранних до финальных этапов сердечно-сосудистого континуума. При лечении статинами на фоне терапии блокаторами РААС во всех исследованных группах выявлено перераспределение типов ремоделирования ЛЖ в пользу более благоприятных: при изолированной АГ выявлено увеличение доли лиц с 1 типом РС (на 28% в сочетании с АРАП, р<0,001; на 18% в сочетании с иАПФ, р<0,001), при АГ и ИБС увеличение доли лиц с компенсированным вариантом РС (на 4% в сочетании с АРАП, р=0,01; на 30 % в сочетании с иАПФ, р<0,001), при АГ и ИБС с ХСН уменьшение количества больных с дезадаптивным РС (на 18% в сочетании с АРАП, р=0,04; на 90% в сочетании с иАПФ, р<0,001). Блокаторы РААС и статины имеют синергизм в отношении карди-опротекшвного эффекта при АГ на всех изученных этапах сердечно-сосудистого континуума.

6. Обоснованы позиции комбинаций блокаторов РААС со статинами при АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума выявленными особенностями их влияния на ремоделировние ЛЖ сердца на каждом из исследованных этапов. Значимое уменьшение доли лиц с дезадаптивным вариантом ремоделирования ЛЖ выявлено на всех этапах континуума при комбинации блокаторов РААС и статинов, однако на более ранних этапах этот эффект преобладает при сочетании статинов с АРАП (в группе изолированной АГ на 7% больше по сравнению с комбинацией иАПФ и статен, р=0,03), а на более поздних этапах с иАПФ (при АГ и ИБС лиц с адаптивным РС стало на 26% больше при сочетании статинов с иАПФ, чем при сочетании с АРАЛ, р=0,01); при АГ и ИБС, ХСН - уменьшение числа лиц с дезадаптивным РС в комбинации с иАПФ на 72% больше по сравнению с комбинацией с АРАП, р=0,01).

Внедрение в практику

Технологический алгоритм ранней диагностики ремоделирования сердца внедрен в работу врачей МУ «Городская клиническая больница № 40 г. Екатеринбурга», МУ «Городская клиническая больница № 14 г. Екатеринбурга», в учебный процесс кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

СПИСОК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хурс Е.М. Влияние тряметазидина на ремоделировавде сердца у больных со стабильными формами ИБС / Е.М. Хурс, ЮА. Зиновьева, A.B. Поддубная, И.И. Коцюба, О.Г. Смоленская // Кардиоваскулирная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 1. №6. - С. 34-40.

2. Хурс Е.М. Влияние небиволола на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией без хронической сердечной недостаточности / Е.М. Хурс, ЮА Зиновьева, AB. Поддубная, О.Г. Смоленская // Кардиология. - 2007. - Т.47. № 1.-С. 15-19.

3. Хурс Е.М. Нормативные значения параметров геометрии и функции левого желудочка сердца и их взаимосвязи с вегетативной регуляцией ритма сердца у практически здоровых лиц зрелого возраста / Е.М. Хурс, A.B. Поддубная, IIB. Андреев, А.Н. Дмитриев // Уральский медицинский журнал. - 2009. - Т.б 1. №7. - С. 97-102.

4. Хурс Е.М. Зависимость структурно-функциональных изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, A.B. Поддубная, Е.М. Фугерман // Уральский медицинский журнал. - 2009. - Т.62. №8. - С. 80-85.

5. Хурс Е.М. Влияние бетаксолола на процессы раннего ремоделирования миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией / Е.М. Хурс, A.B. Поддубная, Ю.А. Зиновьева, О.Г. Смоленская //Сердце. -2009. Т.8. №3. - С. 156-159.

6. Хурс Е.М. Количественные критерии диагноза артериальной гипергензии по данным суточного мониторирования / Е.М. Хурс, П.В. Андреев, A.B. Поддубная, М.Г. Евсина, О.Г. Смоленская// Артериальная гипертегоия. -2010. - Т. 16. №1. - С. 104-107.

7. Хурс Е.М. Антагонисты рецепторов к ангиотензину П и ингибиторы АЛФ: оптимизация выбора при лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Е.М. Хурс, A.B. Поддубная // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - №6. - с. 59-66.

8. Хурс Е.М. Влияние избыточной массы тела на особенности раннего ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертонией / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, П.В. Андреев, AB. Поддубная, MX. Евсина, О.Г. Смоленская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; №2 (9), с. 16-21.

9. Хурс Е.М. Эхокардиография в диагностике структурно-функционального состояния и ремоделирования сердца / Е.М. Хурс, A.B. Поддубная // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2010. -№1. -С. 89-105.

10. Хурс Е.М. Особенности вариабельности сердечного ритма у больньк с метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования ЭКГ / Е.М. Хурс, П.В. Андреев, A.B. Поддубная, М.Г. Евсина, О.Г. Смоленская // Российский кардиологический журнал. -

2010.-Т.82. №2. - С. 18-21.

11. Хурс Е.М. Возможности коррекции вегетативного дисбаланса при лечении метаболического синдрома / Е.М. Хурс, A.B. Поддубная, О.Г. Смоленская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. Т.З №9.- С. 57-62.

12. Хурс Е.М. Ранние маркеры поражения сердца при нарушениях углеводного обмена / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, A.B. Поддубная // Уральский медицинский журнал. - 2010. - Т.72. №7.-С. 51-57.

13. Хурс Е.М. Закономерности ремоделирования левого желудочка сердца при тиреогенных миокардаодисгрофиях / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А, , Коцюба И.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №3. - С. 94.

14. Хурс Е.М. Влияние коронарного атеросклероза на ремоделирование сердца у больных с эс-сенциалыюй артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Коцюба И.И., Смоленская О.Г.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №3. -С. 94.

15. Хурс Е.М. Структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца у больных с синдромом дасплазни соединительной ткани сердца / Хурс Е.М., Коцюба И.И., Зиновьева Ю.А. //Ультразвэ'коваяифункщмнальиаядиалюсгика.-2006. -№3. -С. 94.

16. Хурс Е.М. Возможности трасгоракальной ЗхоКГ в диагностике раннего поражения сердца у больных артериальной гапертензией 1 степени / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Зиновьева Ю.А., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2008. - №2. -С.88.

17. Хурс Е.М. Влияние АГ на функциональный резерв сердца у больных ИБС по данным ультразвукового исследования / Хурс Е.М., Смоленская О.Г., Поддубная A.B., Зиновьева Ю.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2008. - №2. - С.89.

18. Хурс Е.М. Метаболический синдром и ИБС: эхокардиографическая диагностика общности закономерностей ремоделирования левого желудочка сердца / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная A.B., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагносгика.-2008.-Ks2.-C.90.

19. Хурс Е.М. Динамика закономерностей патологического ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ: грань между адаптацией и патологической направленностью процесса / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная A.B., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008. -№2. - с.91.

20. Хурс Е.М. Ультразвуковые характеристики здорового сердца: гендерные отличия / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная A.B., Смоленская О.Г. И Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2008. -№2. - С.91.

21. Хурс Е.М. Значимость профилактики курения у женщин с артериальной гипертензией 1 сте-

neiffl для снижения сердечно-сосудистого риска / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Зиновьева Ю.А., Смоленская О.Г. !i Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 4. № 7. - Приложение 2. - С. 31.

22. Хурс Е.М. Сравнительная характеристика влияния небиволола и бетаксолола на процессы ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертонии / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная A.B., Смоленская О.Г. // Кардиоваскудярная терагаш и профилактика. - 2008. - Т.4. № 7. - Приложение 2.- С. 36.

23. Хурс Е.М. Закономерности ремоделирования сердца у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией при лечении фелодипином в моно- и комбинированной терапии / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Зиновьева Ю.А., Смоленская О.Г. // Кардиоваскудярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.4. № 7. - Приложение 2.- С. 42.

24. Хурс Е.М. Клиническое значение амбулаторного измерения и суточного монигорирования артериатьного давления в верификации диагноза артериальной гипертеюии / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Евсина М.Г., Андреев П.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № S. - Приложение 1. - С. 282.

25. Хурс Е.М. Избыток массы -тела как фактор дебюта патологического ремоделирования сердца у женщин с артериальной пшертензией / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Андреев П.В, Изможе-рова HJ3., Смоленская ОХ. // Кардиоваскулярная терагаш и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 3 81.

26. Хурс Е.М. Нормативные значения структурно-геометрических параметров здорового сердца / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Евсина М.Г., Андреев П.В., Смоленская О.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 3 81.

27. Хурс Е.М. Индексы ремоделирования сердца: гевдерные особенности / Хурс Е.М., Поддубная A.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение!.-С. 283.

28. Хурс Е.М. Зависимость структурно-функциональных изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Хурс Е.М., Фугерман Е.М., Дмитриев А.Н., Хурс Е.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. -С. 283.

29. Хурс Е.М. Влияние даслжшдемии на раннюю структурно-геометрическую перестройку у больных артериальной гипертонией / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Евсина М.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. - 2010. - С. 129-137.

30. Хурс Е.М. Курение как основной регулируемый фактор кардиоваскулярного риска в процессе ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Поддубная

A.B., Евсина М.Г., Смоленская О.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздра-ва- 2010. - С.137-147.

31. Хурс Е.М. Вклад ожирения в структурно-геометрическую перестройку сердца у больных артериальной пшертензией / Хурс Е.М., Дмитриев А.Н., Поддубная A.B., Евсина М.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава,- 2010. - С.262-276.

32. Хурс Е.М. Коронарный атеросклероз и ремоделирование сердца у больных с эссенциальной артериальной пшертешией / Хурс Е.М., Смоленская ОТ., Коцюба И.Й., Зиновьева Ю.А. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.316-318.

33. Хурс Е.М. Ранние маркеры ИБС в патологической перестройке сердца при нарушениях углеводного обмена / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Евсина М.Г., Смоленская О.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава- 2010. - С.302-316.

34. Хурс Е.М. Влияние гиперсимпатикотонии на структуру и функцию сердца здоровых лиц / Хурс Е.М., Евсина М.Г., Поддубная A.B., Смоленская ОГ. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава,- 2010. - С.292-302.

35. Хурс Е.М. Влияние пола на раннюю структурно-функциональную перестройку левого желудочка у больных артериальной пшертензией / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Евсина М.Г., Дмитриев А.Н., Фугерман Е.М. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава-2010. - С.284-292.

36. Хурс Е.М. Зависимость структурно-функционатьных; изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Хурс Е.М., Дмитриев А.Н., Поддубная A.B., Фу-терман Е.М. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ BIIO УГМА Росздрава.- 2010. - С.276-284.

37. Хурс Е.М. Влияние флувасгатина на ремоделирование сердца при артериальной гилертензии в сочетании с дислипидемией / Хурс Е.М., Поддубная A.B. // Фармация и общественное здоровье Сборник материалов конференции. - С. 600-603.

38. Хурс Е.М. Верификация степени артериальной гилертензии на основании количественных индексов суточного мониторирования артериального давления / Хурс Е.М., Евсина М.Г., Поддубная A.B. // Сборник I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской ассоциа-

дай специалистов функциональной диагностики. - С. 94.

39. Хурс Е.М. Гиперсимпатикотония как фактор ремоделирования сердца / Хурс Е.М., Поддуб-ная A.B., Евсина М.Г., Смоленская О.Г. // Сборник I научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики. - С. 58.

40. Хурс Е.М. Эхокардиографическая диагностика медикаментозных влияний на предикторы развития хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией / Хурс Е.М., Поддубная A.B., Евсина М.Г. // Сборник I научно-практической конференции «Современные технологаи функциональной диагностики» Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики,- С.105.

41. Хурс Е.М. Цитопротекгоры в коррекции процессов ремоделирования сердца при ишемиче-ской болезни в сочетании с артериальной гипертетией / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная A.B., Коцюба И.И. // Сборник материалов конгресса XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2007.- С. 238.

42. Хурс Е.М. Закономерности ремоделирования сердца у больных ИБС и АГ при прогрессиро-вании ХСН / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная AB., Смоленская О.Г. // Сборник материалов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность». - 2006. - С. 41.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертешия

АД - артериальное давление

АРА П, БРА - антагонисты рецепторов ангио-

тезинаП

ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ГБ - гипертоническая болезнь ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД-диастолическое артериальное давление ДЛП - дислипидемия

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента

ИБС -ишемическая болезнь сердца

ИДИР - интегральный диастолический индекс

ремоделирования

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого

желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИС - индекс сферичности

ИСИР - интегральный систолический индекс

ремоделирования

КГ - концентрическая гипертрофия КДЦ - конечно-диастояическое давление КДНС - конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка КДО - конечный диастолический объем ЛЖ КДОИ - конечно-диастолический объем, индексированный к площади поверхности тела КДР - конечный диастолический размер лею-го желудочка сердца

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КИМ - комплекс интима-медиа КР - концентрическое ремоделирование КСО - конечный систолический объем ЛЖ КСОИ - конечно-систолический объем, индексированный к площади поверхности тела КСР - конечный систолический размер ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - миокардаальный стресс

МФР - множественные факторы риска

ОТ- охват талии

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

ППТ - площадь поверхности тела РС - ремоделирование сердца РААС - ренин-антиотензиновая система САД - систолическое артериальное давление СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система ССК - серде^шо-сосудисшй континуум ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТИМ - толщина слоя интима-медиа ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

УОИ - ударный объем, индексированный к площади поверхности тела ФВ - фракция выброса ФУ - фракция укорочения ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГ ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭхоКГ - эхокардиография

DecT - время замедления потока раннего диасго-

лического наполнения ЛЖ

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

iVRT - время изоволюмического расслабления

левого желудочка

SDNN (Standard deviation of the NN interval) -стандартное отклонение от средней продолжительности NN интервалов TP (Total Frequency) - полный спектр частот или общая мощность спектра LF (Low Frequency) - низкочастотная составляющая спектра

HF (High Frequency) - высокочастотная составляющая спектра

Хурс Елена Михайловна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ЭТАПАХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО КОНТИНУУМА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 19 ноября 2010 г.

Подписано в печать 19.11.2010 г. Бумага для множительной техники. Гарнитура Times. Формат 60х84Лб Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ Ns 88 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5.