Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности метаболических сдвигов у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом на этапах "стационар-поликлиника-санаторий"

1 л

2 8 1110:1 2032

На правах рукописи

ДИЧЕВА МАРГАРИТА АЛЕКСАНДРОВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ СДВИГОВ

У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ НА ЭТАПАХ «СТАЦИОНАР-ПОЛИКЛИНИКА-САНАТОРИЙ»

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧИТА - 2002

Работа выполнена в ГО У Читинская государственная медицинская академия (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор A.B. Говори н)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Хышиктуев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пархоменко

кандидат медицинских наук Е.Э. Миргород

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН, г. Иркутск

Защита состоится " sA^-d-^S- 2002 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ Читинская государственная медицинская академия (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской государственной медицинской академии (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан

Г CU^jU^

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.Р. Агапова

рт■ iio.ibf - л,

р ч

и -Г (,

а г

>.j

SH0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Высокая медико-социальная значимость заболеваний опорно-двигательного аппарата определяется не только их широкой распространенностью, но и большими трудовыми потерями от этих хронических, склонных к про-грессированню болезнен, поражающих в основном лиц трудоспособного возраста (Балабанова P.M. и соавт., 1997: Лучихина Л.В. 199S; Насонова В.А. и соавт., 2000; Цурко В.В. и соавт., 2000; Creamer P. et al., 2000; Gelber A.C. 2000). Это свидетельствует о важности дальнейших разработок методов диагностики, лечения и реабилитации больных с данной патологией (Проскурин Г.К., 1996; Насонова В.А., 1997; Каргаева Л.Г. и соавт., 1998).

За последнее время выполнена целая серия работ, свидетельствующая о целесообразности применения природных факторов в лечебных и реабилитационных мероприятиях при артрологических заболеваниях (Мамиляе-ва Д.Р., 1995; Пономаренко Г.Н., 1999; Григорьева В.Д. и соавт., 2000; Кляч-кин Л.М. и соавт., 2000; Bellometti S., 199S; Brander V.A. et al, 2000; Vertagen A.P., 2000). Тем не менее, большинство исследователей обсуждает, главным образом, только аспекты клинической эффективности использования этих факторов, недостаточно полностью раскрыты биохимические сдвиги, возникающие при воздействии природных лечебных факторов, таких как радоновые воды и лечебные грязи (Йордан X., 1986; Давыдова О.Б., 1998; Гусаров И.И., 2000).

Явные преимущества оздоровления и реабилитации больных с использованием местных курортных факторов (климата, минеральных вод и лечебных грязей) обусловлены не только предупреждением адаптационно-акклиматизационных перегрузок, которые испытывают пациенты при поездках на курорты других регионов, но и значительной терапевтической ценностью данного вида лечения (Боголюбов В.М., 19S6; Самутин Н.М., 1998).

Особенности забайкальского санатория «Молоковка» заключаются в использовании уникальных по своему составу радоново-углекислых вод с повышеной концентрацией радиоактивных элементов и свободной углекислоты, а также низкомиперализованных, сульфидных иловых грязей озера Угдан, характеризующихся особым макро- и микроэлементным составом. Данные природные лечебные факторы в настоящее время применяются в терапии многих заболеваний, в том числе и опорно-двигательного аппарата (Боенко И.Д. и соавт., 1982; Ривман О.И., 1982; Куликов Г.В. и соавт. 1991; Андреев C.B., 1993). Однако в литературе практически ие описано влияние этих природных лечебных факторов на метаболические сдвиги при лечении больных с поражением костпо-мышечной системы и соедини-

тслыюй ткани. В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение воздействии данных факторов на биохимические процессы при заболеваниях огюрно-двигателыюго аппарата с целью разработки критериев эффективности реабилитационных мероприятии и оптимизации схем лечения.

Цель исследования:

Установить закономерности метаболических сдвигов у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом на этапах «стаци-онар-ноликлиника-еанаторни» и па этой основе предложить патогенетически обоснованные схемы санаторно-курортного лечения данных пациентов.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить динамику параметров азотистого и минерального обменов у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом на этапах << стационар ~ поликлиника - санаторий».

2. Исследовать закономерности сдвигов показателей системы «перскис-ное окисление липидов - антиоксиданты» на этапах лечения и реабилитации лиц"с ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом.

3. Доказать патогенетическую обоснованность дифференцированного использования радоново-углскислых ванн или грязевых аппликаций в зависимости от формы ксстно-суставной патологии.

Научная новизна

В результате проведенных исследовании установлены закономерности изменений показателей азотистого и минерального обменов, а также параметров липопероксидации при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе па этапах «стационар—поликлиника—санаторий». Выявлено, что у больных ревматоидным артритом в стадию обострения наблюдаются существенные метаболические нарушения, сопровождающиеся дис-протеинемией с преобладанием фракций а,, а., и у - глобулинов. У пациентов с деформирующим остеоартрозом в стадию обострения наиболее значимые изменения отмечаются в фосфорно-кальциевом обмене, характеризующиеся ростом активности щелочной фосфатазы и высокими концентрациями кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови. На поликлиническом этапе в стадию ремиссии при данных заболеваниях параметры азотистого и минерального обменов ие нормализуются.

Приоритетным в работе явилось то, что была дана характеристика состояния системы «псрекисное окисление липидов - антиоксиданты» на различных этапах лечения и реабилитации у пациентов с ревматоидным

артритом и деформирующим остсоартрозом. Доказано, что накопление продуктов липопероксидации у больных ревматоидным артритом регистрируется па фоне сниженной общей антиокиелптельпон активности, как в стадию обострения, гак и в период стихания клинических проявлении. ■

В работе прослежена динамика некоторых показателей азотистого, минерального обменов и переписного статуса со взаимосвязи с клинической картиной при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе в процессе санаторно-курортного лечения. Показано, что па этане санаторно-курортной реабилитации у больных ревматоидным артритом наиболее эффективным является комбинированное воздействие радоново-углекислых ванн и грязевых аппликаций сульфидной иловой грязи, а у лиц с деформирующим остсоартрозом - проведение пелоидотерапии. У больных ревматоидным артритом при назначении только радоново-углекислых ванн усугубляется дисбаланс в системе «Перекисиое окисление липидоз - антпок-с и да и ты».

Теоретическая и практическая значимость

Установленные закономерности расширили представления о патогенетической роли изменений азотистого и минерального обменов, а также процессов системы «Перекисиое окисление лнпидов - аптноксидапты» у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом па этапах «стационар-поликлин и ка-сапаторий».

На основании полученных данных обоснован патогенетический подход к назначению санаторно-курортного лечения больным с ревматоидным артритом и деформирующим остсоартрозом. Изменения показателей азотистого (белковый спектр)- при ревматоидном артрите и минерального (фосфорно-кадьциевый статус) - при деформирующем остеоартрозе метаболизма, а также состояние системы «Перекисиое окисление липидов -антиоксиданты» (уровень ТБК-активных продуктов, антиокислительная активность) - при ревматоидном артрите позволяют оценить характер биохимических сдвигов и использовать изучение вышеназванных параметров дли оценки эффективности назначаемых процедур на санаторно-курортном этапе.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научных изысканий внедрены в лечебную практику сапа-тория «Молоковка», в физиотерапевтических отделениях стационаров г. Читы, в учебный процесс кафедры физиотерапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследований представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Экологозависимые заболевания (биохимия, фармакология, клиника)»

(Чита, 1997): Всероссийской научно-практической конференции «Эколого-зависимыс состояния: биохимия, фармакология, клиника» (Чита, 1998); Областной физиотерапевтической конференции (Чита, 1999); на совместном заседании кафедр физиотерапии, госпитальной терапии, биохимии, нормальной и патологической физиологии ЧГМА (2002)-Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы. Работа изложена на 1 16 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 27 таблицами. Список литературы состоит из 189 источников, из которых 113 отечественных и 76 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При ревматоидном артрите и деформирующем оетеоартрозе наблюдается дисбаланс в системе «Переписное окисление липидов - аптиокси-данты», а также существенные изменения азотистого и минерального обменов, выраженность которых определяется стадией патологического процесса.

2. Патогенетически обоснованным на этапе медицинской реабилитации является дифференцированный подход к назначению радонотерагши и грязевых процедур больным ревматоидным артритом и деформирующим остсоартрозом. У первых наиболее эффективным будет проведение комбинированного воздействия радопово-углекислых ванп и грязевых аппликаций, а у вторых - применение пелоидотерапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследуемых групп*

Обследовано 69 пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, проходивших курс лечения в 321 Окружном военном госпитале г. Читы и реабилитацию в условиях санатория «Мо-локовка» в 1996-1998 гг. Из них 30 больных ревматоидным артритом, 39 деформирующим остсоартрозом. В условиях стационара пациенты с ревматоидным артритом и деформирующим остсоартрозом проходили курс медикаментозной терапии, в комплексе с физиотерапевтическими методами лечения.

В условиях стационара у больных ревматоидным артритом преоблада-

* Клиническую часть работы консультировала заведующая кафедрой физиотерапии. ЛФК и традиционных методов лечения ЧГМА. доктор медицинских наук, профессор Л.В. Аникина,

ли следующие симтомьг утренняя скованность в суставах более 1 часа в 89,7% случае»: отмечались артралгин в 79,5% случаев; признаки экссу-дативкых изменении в 82,0% случаев. При проведении лабораторных исследований отмечалось повышение СОЭ до 20-25 мм/ч в 59,0%) и лейкоцитоз свыше (9 -12) • 10 4 /л в 94,9% случаев.

У пациентов с деформирующим остеоартрозом в условиях стационара в клинической картине преобладали следующие симптомы: боли в суставах механического типа в 69,2 %; в 28,2 % случаев больные указывали на «стартовые» боли в суставах. При объективном обследовании определялась деформация суставов (геберденовекке узелки) в 7,7 % случаев. В 35,9% случаев выявлялась крепитация и хруст при движениях в суставах. При пальпации суставов и околосуставпых тканей в 33,3% случаев отмечалось повышение температуры кожи, отечность, болезнеинпость суставной щели, а также в 12,8%) случаев выявлялось наличие бурсита и тендобурсита, проявляющиеся болезненностью, уплотнением в области слизи стой сумки, в местах прикрепления сухожилий.

У лиц с ревматоидным артритом наиболее часто встречалось поражение проксимальных межфаланговых и пястио-фаланговых суставов, в наименьшей частоте - голеностопных и плюспсфаданговых суставов. У пациентов с деформирующим остеоартрозом чаще были поражены коленные и дистальныс межфаданговые суставы кистей.

При рентгенологическом исследовании пациентов с ревматоидным артритом была выставлена 1 стадия заболевания; у лиц с деформирующим остеоартрозом было установлено: в 69,2%) случаев была выставлена I стадия, а в (30,8%) случаев наблюдалась II стадия заболевания.

С целью реабилитации больным было рекомендовано санаторно-курортное лечение в условиях санатория «Молоковка». Применение природных физических факторов назначалось в зависимости от возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей клинической картины заболевания. В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на три группы.

Пациенты первой группы (10 человек с ревматоидным артритом и 12 с деформирующим остеоартрозом) принимали только радоново-углс-кислыс ванны с температурой 36-37° С. Продолжительность ванн 10-15 минут. Курс состоял из 10-12 ванн ежедневно.

Лицам второй группы (9 человек с ревматоидным артритом и 14 с деформирующим остеоартрозом) были назначены только грязевые аппликации па область суставов температуры 38-40° С. Время воздействия 1015 минут. Курс состоял из 10-12 процедур ежедневно.

Больным третьей группы (11 человек с ревматоидным артритом и 13

с деформирующим остеоартрозом) проводили комбинированное воздействие радопово-угдскислыми ваннами (с температурой воды 36-37°С) к грязевыми аппликациями на область суставов (с температурой 38-40иС). Курс состоял из 10 - 12 процедур через день.

Для лечебных целей использовались: минеральная радоново-углекис-лая вода источника «Молоковка» с концентрацией радона от 40 до 200 нКи/л и с содержанием углекислого газа 1,3 г/л, а также привозная низкоминерализованная сульфидная иловая грязь озера Угдан. В лечебный комплекс включали лечебную гимнастику и массаж.

На санаторно-курортное лечение были направлены пациенты с ревматоидным артритом в неактивной фазе, минимальной степени активности процесса, суставной формы. В 23,1% случаев отмечался серопозитивный вариант течения заболевания. Функциональная недостаточность суставов в 56,4% случаев отсутствовала. При обследовании лиц с деформирующим остеоартрозом выявлено, что в 59,0% случаев им был выставлен диагноз первичный деформирующий остсоартроз, а в 41,0% случаев вторичный. По клинической картине у пациентов с остеоартрозом отмечалась малосимптомная форма заболевания.

Забор биологического материала у обследованных лиц производили при поступлении в стационар, затем в поликлинических условиях при оформлении санаторно-курортной карты и в санатории после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий.

Биохимические показатели сыворотки и плазмы крови, используемые в качестве контрольных цифр, изучались у 24 практически здоровых лиц (доноры) обоего пола (14 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 29 до 46 лет. Контрольную группу представляли лица, у которых при клиническом, лабораторном, инструментальном и рентгенологическом обследовании не выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов.

Концентрацию общего белка определяли по унифицированному бну-рстовому методу (Меньшиков В.В. 1973). Для изучения белковых фракций применяли метод горизонтального электрофореза на бумаге (Сентебо-ва H.A. и соавт. 1978). Активности аланинаминотрансферазы, аспартатами-нотрансферазы и щелочной фосфатазы, содержание кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови исследовали, используя стандартные наборы химических реактивов фирмы «Cormay».

При определении диеновых коньюгатов, кетодиепов и сопряженных триенов использовался метод И.А. Волчегорского и соавт. (1989).

Для изучения уровня промежуточных интермедиатов свободноради-кального окисления липидов в сыворотке использовали тест е тиобарби-туровой кислотой (Андреева Л.И. н соавт.,1988).

Уровень оснований Шиффа определяли по интенсивности флуорис-тенцин в хлороформных экстрактах сыворотки и эритроцитов при волне возбуждения 324 им и волне эмиссии 413 им и выражали па мг липидов сыворотки или эритроцитарпых мембран (Каган В.Е. и соавт. 19S6). Уро- -вень продуктов ПОЛ выражали на 1 мг общих липидов плазмы крови.

Общую аптиокисдительную активность плазмы крови изучали методом M.LL1. Промыслова и соавт. (1990) в незначительной модификации.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере Intel Pentium с использованием общепринятых программ, включенных в электронные таблицы Microsoft Exell и Quatro-Рго пакета Microsoft office для операционной системы Windows-95. Достоверность различий значении показателей в сопоставляемых группах оцепили по величине 1 - критерия Стьюдепта для малых выборок (п<40). Величины 1 критерия Стыодента получали с помощью вышеупомянутых электронных таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Динамика некоторых показателе!) азотистого обмена у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом на этапах «стационар — поликлиника — санаторий»

Изменения показателей азотистого обмена у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом па этапах «стационар - поликлиника - санатории» характеризовались следующим. Уровень общего белка в сыворотке крови в стадию обострения при ревматоидном артрите имел тенденцию к повышению относительно контрольных значений, в свою очередь белковый коэффициент резко снижался, составляя 50,7% (р<0,001 ) от контроля. При ревматоидном артрите в стадию обострения наблюдалась выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением уровня альбуминов сыворотки крови на 28,3% (р<0,01) и повышением величин глобулинов за счет ex, - на 74,3% ( р<0, 001), а, - на 79,0% (р<0,01), у -фракций на 39,6% (р<0,02) относительно цифр контрольной группы (табл. 1.). Подобные изменения, по всей вероятности, связаны с возросшей продукцией белков острой фазы воспаления, выявляющиеся при этом заболевании. Со стороны активности трансаминаз в этот период достоверно возрастали лишь значения аспартатаминотрасферазы в 1,6 раза, а скорость переаминирования алапина имела лишь тенденцию к повышению по сравнению с контролем. Наши данные подтверждают результаты ряда исследователей, отметивших, что па фоне медикаментозной терапии может происходить активация аланинамппотрансферазы н аспартатаминотрансферазьг (Камышников B.C., 2000: Aida S., 1993; Iaremenko О.В., 1994: Salamea-Palacios

F.А., 1997).

Следует подчеркнуть, что нормализации практически всех изучаемых параметров у пациентов с ревматоидным артритом в стадию клинической ремиссии не происходило, за исключением уровня общего белка. Так, уровень альбуминов в 1,3 раза (р<0,01) был снижен, а содержание 0^ и а., - глобулинов было в 1,5 раза (р<0,05) ив 1,7 раза (р<0,01) выше соответственно значений контрольной группы. Белковый коэффициент был значимо снижен на 45,1% по сравнению с контрольными значениями.

После курса радоновых ванн у пациентов с ревматоидным артритом уровни альбуминов и общих глобулинов достоверно не изменялись. При этом количество а,-фракции в сыворотке крови после радонотерапии снижалось на 29,0% (р<0,05) относительно цифр в стационаре и практически достигало уровня контрольных значений. В свою очередь содержание а, -глобулинов имело тенденцию к понижению относительно цифр до лечения ив 1,5 раза (р<0,05) превышало величины контрольной группы. Уровни П и у- фракций, а также активность аланинаминотрансферазы и аспарта-таминотрансферазы после проведенной терапии достигали контроля.

Аналогичная картина прослеживалась у лиц с ревматоидным артритом, которые принимали курс грязевых аппликаций на область суставов. Белковый коэффициент имел тенденцию к повышению относительно величин до лечения, при этом оставаясь низким по отношению к контрольным параметрам. На этом фоне уровень альбуминов имел тенденцию к повышению, а параметры глобулинов к еннженшо, относительно цифр до лечения. Необходимо отметить, что значения «¡-глобулинов после грязевых процедур уменьшались на 34,7% (р<0,05) относительно стадии обострения и не отличались от контроля. Показатели ß и у - фракций, а также скорости аминотрансферазных реакций оставались на уровне здоровых людей.

У лиц с ревматоидным артритом после воздействия радоново-углекис-лых ванн в комбинации с грязевыми аппликациями на область суставов наблюдались следующие изменения показателей азотистого обмена (табл. 1.). Величины альбуминов статистически значимо увеличивались в 1,4 раза (р<0,05) относительно стадии обострения, достигая контроля. Концентрация суммарных глобулинов достоверно снижалась по сравнению с показателями, как в стадию обострения, так и до лечения. Среди фракций данных белков после проведенных процедур прослеживалась следующая динамика сдвигов: снижались значения а,- на 41,0% (р<0,01), а., — на 34,8% (р<0,05) и уровень у - фракции на 30,2% (р<0,02) по сравнению с цифрами в.стадию обострения. Однако, по сравнению с показателями до назначения данных процедур, наблюдалось снижение уровнен а! и а., - фракций,

Таблица 1

Динамика некоторых показателей азотистого обмена у больных с ревматоидным артритом, принимавших радопоьо-углекнелые ванны н грязевые аппликации (М±т)

Параметры Контрол ьиая группа (г,=24) Стадия обострения (п=30) До лечения (л =30) Пос,'1с лечения (п=11)

Альбумины (%) 59.0±2.6 42,3±3.4'* 44.3 ±3.5* 57,7 ±6,3 р,<0.05

Глобулины (%) 41,0 ± 3.1 5 7.7 ±3.6' 55.7±5.0 42.3 ±3.2 р,<0.02 р.<0.05

а, (%) 3.54±0.48 6.17 ±0.71* 5.2б±0.56 * 3.64 ±0.47 р,<0,01 Р;<0.05

а, (%) 7.05 ±1.12 12.62±1.53* 12.1 1 ± 1,36" 8.23± 1.28 р,<0.05 р,<0,05

Р(%) 1 2.37± 1.64 13.73± 1.04 14,32 ±3.40 12,84 ±1.54

у(%) • 18.04 ±1.90 25.1 8 ±2.05* 23,97±2.76 1 7,59 ±2.09 р,<0.02

АлАТ (Ел/л) 19.б ±3.5 24.4 ±2,9 2 1.2 ±3.1 14,8 ±2.3 р,<0.02

АсАТ(Ед/л) 1 6,8±2.7 26.8±3,1 < 20.09 + 2.7 16.1 ±3.8 р,<0',05

Примечание: п - число обследуемых;

достоверные различия по сравнению с контролем; р, ~ достоверные различия между показателями в обострение и до лечения;

р, _ достоверные различия между показателями в обострение и после лечения;

р., - достоверные различия между показателями до и после лечения.

которые составляли 69,2% (р<0,05) и 68,0% (р<0,05) соответственно, и их значения не отличались от контроля. При этом белковый коэффициент был на уровне контрольной группы. Интересно отмстить, что наблюдалось сушсствсшюе снижение активности ферментов персаминирования АлАТ в 1,6 раза (р<0,02), АсАТ в 1,7 раза (р<0,05) относительно стадии обострения, достоверно не отличаясь от контроля.

При сравнительном анализе показателей азотистого обмена после проведенной терапии у пациентов с ревматоидным артритом, которым приме-

пились различные варианты лечения, выявлены следующие особенности. После курса комбинированного воздействия природных лечебных факторов содержание глобулинов в сыворотке крови находилось в пределах контрольных цифр за счет нормализации величин а,, а., и у - фракций. Необходимо отметить, что в результате воздействия радоиово-углекислых ванн и грязелечения у обследуемых больных с ревматоидным артритом, регистрировалось снижение белкового коэффициента в 1-ой группе - в 1,5 раза (р<0,01), во 2-ой в 1,3 раза (р<0,01) относительно значений 3-ей группы. Однако, соотношение А/Г достигало уровня контрольных величин только в той группе, где проводили комбинированное воздействие радоновых ванн и грязелечебных процедур. Параметры активности ферментов переамипирования во всех группах приближались к контрольным значениям.

Таким образом, среди трех вариантов курсового лечебного воздействия курортного лечения ревматоидного артрита в стадию ремиссии, наиболее благоприятное в плане нормализации изученных биохимических параметров является комбинированное воздействие радонотсрапии и пелоидотерапии.

Несколько иная картина сдвигов показателей азотистого обмена прослеживалась у больных с деформирующим остеоартрозом. В условиях стационара исследуемые параметры практически не изменялись относительно контрольных величин, за исключением , а., - глобулинов, которые превышали на 56,3% (р<0,05) значения контрольной группы. При рассмотрении параметров до назначения санаторно-курортного лечения отмечалась лишь тенденция к снижению содержания суммарного белка, а величины альбуминов,-наоборот, незначимо повышались относительно цифр в период обострения. Значения общих глобулинов и а.7 - фракции уменьшались на 11,1 % (р<0,05) и 38,2%) (р<0,02) соответственно по сравнению с показателями стационара. Скорость аланинаминотрансферазной реакции статистически значимо была высокой и составляла 165,5% от величин в стадию обострения.

После проведения курса радоново-углекислых ванн пациентам с деформирующим остеоартрозом наблюдалось снижение уровня общего белка на 7,9 % (р<0,02), а количество альбуминов, наоборот, увеличивалось на 12,7%) (р<0,05) по сравнению со значениями в стационаре. При этом содержание этих соединений достоверно не отличалось от такового у здоровых лиц. Необходимо отметить, что величины общих глобулинов и их а., -фракции составили 84,9% (р<0,001) и 66,9%> (р<0,05) относительно значений в обострение. При сравнительном анализе исследуемых показателей до и после проведения радонотерапии статистически значимых изме-

пений пс наблюдалось, за исключением активности алапинамипотрансфе-разы, которая в 1,6 раза (р<0,01) была ниже значении до назначения курортного лечения, достигая контрольных величин.

Аналогичная динамика показателей -азотистого обмена наблюдалась у лиц е деформирующим остсоартрозом, принимавших курс грязевых аппликаций на область суставов. Так, содержание альбуминов достоверно повышалось на 13,6% (р<0,02), а уровень общего белка имел лишь тенденцию к снижению относительно его цифр в стационаре. Содержание суммарных глобулинов и их а., - фракции составило 83,8% (р<0,01) и 61,2% (р<0,02) от значений в обострение. Интересно отметить, что как до назначения и после проведения пелоидотерапии параметры азотистого обмена находились на уровне контрольных величин.

Подобная ситуация в отношении изменений показателей азотистого обмена наблюдалась у лиц принимавших радоново-углекислые ванны в комбинации с грязевыми аппликациями. Уровень глобулинов снижался на 11,1%) (р<0,05) относительно цифр в стационаре, ис отличаясь от контроля. Следует подчеркнуть, что скорость аспартатаминотрансферазной реакции после проведенных процедур возросла в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с таковой в контрольной группе. Данный факт свидетельствует о чрезмерной нагрузке у этих больных на ряд органов и систем и является пс совсем благоприятным. Со стороны других параметров азотистого обмена статистически значимых отклонений от величин у здоровых лиц не регистрировалось.

Резюмируя полученные данные у пациентов с деформирующим осте-оартрозом, можно сказать, что существенных различий в исследуемых показателях в зависимости от вида терапии не наблюдается, несколько предпочтительным выглядит изолированное назначение либо ванн, либо грязевых аппликаций. В этом случае необходимо ориентироваться, главным образом, на клиническую эффективность проводимых процедур.

2. Динамика некоторых показателей минерального обмена у больных ревматоидным артритом и деформирующим остсоартрозом на этапах «стационар—поликлиника—санаторий»

Принимая во внимание тот факт, что при поражении опорно-двигательного аппарата, относительно лабильными являются параметры минерального метаболизма, была изучена их динамика на различных этапах лечения и реабилитации.

При ревматоидном артрите в стадию обострения скорость гидролиза органических фосфатов повышалась на 67,8% (р<0,01) относительно контрольной группы. В условиях стационара цифры неорганического фосфора

статистически значимо повышались и составляли 135,8% от контроля. В свою очередь содержание кальция в этот период было в пределах здоровых лиц. Однако, коэффициент Са/Р при ревматоидном артрите в стадию обострения снижался в 1,4 раза (р<0,01) по сравнению с контролем. Необходимо отмстить, что показатели минерального обмена у пациентов с ревматоидным артритом в период ремиссии имели лишь тенденцию к понижению относительно значений в стадию обострения. В этот период активность щелочной фосфатазы была достоверно повышена в 1,5 раза, а значения кальция и коэффициента Са/Р были понижены соответственно на 19,9%) (р<0,02) и на 31,3%) (р<0,01) по сравнению с контролем.

У пациентов с ревматоидным артритом после проведения радоновых процедур активность щелочной фосфатазы имела лишь тенденцию к снижению относительно цифр, как в стадию обострения, так и в ремиссию, приближаясь к контролю. Содержание ионов кальция практически не изменялось, оставаясь низким в 1,3 раза по сравнению с цифрами контрольной группы. Уровень неорганического фосфора после данной процедуры был в пределах нормы. При этом коэффициент Са/Р находился на уровне значении как в стадию обострения, так и в ремиссию.

После грязевых аппликаций активность щелочной фосфатазы не имела достоверных различий со здоровыми людьми. Вместе с тем, достоверные отличия в содержании неорганического фосфора в сыворотке крови также не регистрировались. При этом уровень кальция оставался низким и составлял 65,4% (р<0,01) и 60,9% (р<0,001) соответственно значений как в стадию обострения, так и контрольных цифр. Следует отмстить, что низкие цифры коэффициента Са/Р сохранялись и после проведения грязевых аппликаций.

Несколько иная картина изменений со стороны изучаемых показателей наблюдалась после поведения курса радоново-углекислых ванн в комбинации с грязевыми аппликациями на область суставов. Активность щелочной фосфатазы была достоверно понижена на 33,4%) по сравнению с цифрами в период обострения, а по отношению к параметрам в стадию ремиссии имела тенденцию к снижению. Уровень катионов кальция статистически значимо возрастал по сравнению с величинами до лечения и достигал контроля. Направленность к росту была характерна и для неорганических фосфатов. Однако соотношение Са/Р оставалось таким же как и в другие периоды заболевания.

Таким образом, у больных ревматоидным артритом наиболее выраженные изменения исследуемых параметров наблюдались в группе, где проводили комбинированное применение бальнеогрязелечения.

У больных с деформирующим остеоартрозом в стадию обострения

наблюдалось достоверное увеличение содержания кальция и неорганического фосфора на 18,7% и 57,8% соответственно по сравнению с контрольными цифрами, а коэффициент Са/Р в свою очередь уменьшался в 1,3 раза (р<0,05). Активность щелочной фосфатазы возрастала у данных пациентов, составляя 152,3% (р<0,01) от контроля.

В период клинической ремиссии нормализации биохимических показателей практически не происходило. Скорость гидролиза органических эфиров фосфорной кислоты, а также уровень неорганического фосфата имели лишь тенденцию к падению относительно стадии обострения. В свою очередь содержание кальция в крови резко снижалось в 1,5 раза по сравнению с величинами в стационаре и было значимо меньше уровня здоровых лиц па 22,7% (р<0,01).

После курса радоновых ванн наблюдалось увеличение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови на 66,4% (р<0,01) относительно контрольных значений, а по сравнению с величинами в острый период, так и до назначения курортной терапии данный показатель имел лишь тенденцию к повышению. Содержание ионов кальция достоверно уменьшалось по сравнению с величинами в обострение, при этом оно значимо не отличалось от такового у здоровых лиц. Величины неорганического фосфата имели тенденцию к снижению, относительно значений в стационаре и оставались на уровне цифр до проведения бальнеогерапевтических процедур. При этом коэффициент Са/Р практически не изменялся и составлял 68,7% (р<0,01) от контроля (рис. 1).

Несколько иная картина сдвигов наблюдалась у пациентов, которые получали грязевые аппликации. Так, величины щелочной фосфатазы достоверно уменьшались на 25,9% по сравнению с обострением, однако при этом имели тенденцию к снижению относительно значений до назначения грязевых аппликаций, приближаясь тем самым к контролю. Уровень кальция нормализовался, составляя 78,5% (р<0,001) относительно значений в стационаре и имел тенденцию к повышению по сравнению с цифрами до назначения санаторно-курортного лечения. Содержание неорганических фосфатов в сыворотке крови никаким образом в этот период не реагировало на назначение пелоидотерапии. В свою очередь коэффициент Са/Р после грязевых процедур оставался сниженным в 1,4 раза (р<0,05) относительно здоровых лиц.

У пациентов, который проводили бальнеогрязелечение, уровень щелочной фосфатазы имел лишь тенденцию к снижению, относительно цифр, в стационаре. Концентрация ионов кальция достоверно уменьшалась на 24,8% по сравнению со стадией обострения, приблихсаясь к контрольным цифрам. Содержание неорганического фосфора имело тенденцию к сниже-

Радоново-углекислые ванны

%

Щелочная Кальций Фосфор Ca/Р

фосфатаза

Гряз ев ые а п пл. и к а ци и

фосфатаза

Комбинированное воздействие

%

Щелочная Кальций Фосфор Са/Р

фосфатаза

До лечения gjj После лечения

* - достоверные различия по сравнению с контролем

Рис. 1. Динамика показателей минерального обмена у больных деформирующим остеоартрозом при воздействии курортных факторов (100% - контроль)

нию по сравнению со стационаром, однако находилось в пределах контроля. Значение коэффициента Са/Р после бальнеогрязелечения оставалось

таким же как и в предыдущие периоды (рис. 1.).

Таким образом, наиболее благоприятное воздействие из всех используемых методов лечения на показатели минерального обмена у больных деформирующим остеоартрозом оказывает применение низкоминерализованных сульфидных иловых грязей, которые нормализуют как содержание кальция и неорганического фосфора, так и активность щелочной фосфата-зы. Необходимо отметить, что использование только радоново-углекислых ванн практически не влияет на изучаемые параметры.

3. Динамика параметров липопероксидации у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом на этапах « стационар-пол и кл и ника-санаторий»

У больных ревматоидным артритом в стадию обострения все изучаемые показатели псрекисного окисления липидов достоверно повышались. Так, уровень диеновых копъгогатов увеличивался з 1,8 раза (р<0,001), а содержание кетодиенов и сопряженных триенов составило 177,4% (р<0,001) от величии контрольной группы. Количество ТБК-активных продуктов и оснований Шиффа возрастало по сравнению с контролем на 103,8% (р <0,001) и 77,7% ( р< 0,001) соответственно. Вместе с тем, общая антиокислительная активность сыворотки крови больных значимо уменьшалась более чем вдвое.

В период ремиссии отмечалась некоторая нормализация системы «ПОЛ-антиоксиданты». Параметры липопероксидации отличались от цифр зарегистрированных у здоровых, [[о были достоверно ниже, чем у больных в период обострения, за исключением уровня ДК. В тоже время общая антиокислительная активность у таких больных оставалась достоверно ниже, чем в контроле, но значимо выше, чем у пациентов в стадию обострения.

У пациентов с ревматоидным артритом после проведения курса радо-потерапии наблюдалась лишь тенденция к снижению содержания первичных, вторичных и промежуточных продуктов ПОЛ по сравнению с таковыми в стадию обострения, а также регистрировалась противоположная направленность данных сдвигов по отношению к величинам в ремиссию. Лишь уровень оснований Шиффа в сыворотке крови достоверно уменьшался в 1,6 раза относительно цифр в стационаре. Величины общей антиокислительной активности составляли 166,2% (р<0,001) от цифр в стационаре и лишь на 25,8% (р<0,05) превышала значения в стадию ремиссии (рис. 2). Следует отметить, что данный показатель оставался достоверно низким по сравнению с контролем.

У пациентов с ревматоидным артритом, которым проводили курс пелоидотерапии, наблюдались подобные сдвиги со стороны параметров сис-

темы «Перекиеное окисление липидов - аптиоксиданты» как и в нреды-дущей группе. Так, значения ДК, КД и СТ статистически значимо снижались приблизительно в 1,7 раза относительно цифр в условиях стационара. Аналогичные изменения претерпевали уровни ТБК - активных продуктов и оснований Шиффа, которые составляли 56,5% (р<0,01) и 61,9% (р<0,001) соответственно по сравнению со стадией обострения. Уровень ангиоксидантпои активности возрастал ira 102,5%) (р<0,001) по отношению к цифрам в стадию обострения и был достоверно повышенным в 1,5 раза по сравнению с таковым до лечения. Однако цифры этого показателя после воздействия грязевых аппликаций составляли лишь 78,0% (р<0,01) от контроля (рис. 2).

После проведения курса комбинированного бальнеогрязелечепия наблюдалось достоверное снижение в плазме крови, первичных и вторичных продуктов переписного окисления липидов па 48,4% (р<0,001) и 46,7%) (р<0,001) относительно таковых в стадию обострения. Кроме того, концентрация ТБК-активпых продуктов и оснований Шиффа в сыворотке крови составляла 58,3% (р<0,01) и 57,3%) (р<0,001) от таковых в период манифестации клинических проявлений. Интересно отметить, что после курса радоново-углскислых ванн в комбинации с грязевыми аппликациями па область суставов регистрировалось статистически значимое снижение уровней ДК, КД и СТ и оснований Шиффа относительно величин в стадию ремиссии, в то время как концентрация ТБК-позитивного материала достоверно не изменялась. При этом содержание ДК, КД и СТ, а также оснований Шиффа и ТБК-активных продуктов находилось па уровне контрольных показателей. На этом фоне отмечалось увеличение АОА на 136,5%) (р<0,001) относительно таковых в стадию обострения и в 1,S раза (р<0,001 ) по сравнению с цифрами в стадию ремиссии, приближаясь тем самым к контролю (рис. 2).

Сравнительный анализ показателей в системе «Перекиеное окисление липидов - антиоксиданты» у больных с ревматоидным артритом во всех группах, показал, что после проведения различных видов лечения достоверные различия регистрировались по значениям АОА и в содержании первичных и вторичных продуктов ПОЛ у лиц 1-ой группы, где их уровень превышал таковой во 2-ой и 3-ей группах. Интересно отметить, что пациентам которым проводились только радоново-углекислыс ванны активность факторов антиоксидантной защиты была снижена в 1,2 раза (р<0,05) по сравнению с величинами, где проводились грязевые аппликации на область суставов, а так же в 1,4 раза (р<0,001) со значениями, где назначалось комбинированное бальнеогрязелечение. Однако только при комбинированном воздействии цифры АОА приближались к контрольным.

Радо ново- угле кислые ванны

%

100 о

ТБК-активныс продукты

Основания Шиффа

Гряз <?8 ые аппликац и и

100

КД и СТ ТБК-активные Основания продукты Шиффа

АО А

Комбинированное воздействие

продукты Шиффа ^ До лечения ^ После лечения

* - достоверные различия по сравнению с контролем

Рис. 2. Динамика параметров липонероксидации у больных ревматоидным артритом при воздействии курортных факторов (100% - контроль)

Таким образом, установленные особенности демонстрируют, что наиболее выраженный эффект на исследуемые показатели у больных ревмато-

идным артритом оказывает комбинированное бальнеогрязелечение, что подтверждается нормализацией процессов липонероксидацни на фоне адекватного ответа со стороны антиокислитслыюн системы.

Реакция со стороны процессов липонероксидацни и систем их регуляции на обострение патологического процесса у больных деформирующим остеоартрозом носит аналогичный характер, как и при ревматоидном артрите, однако выраженность сдвигов у первых значительно меньше.

Так, содержание ДК, КД и СТ превышало контрольные значения па 39,7% (р<0,02) и 55,9%) (р<0,001) соответственно. В свою очередь уровни промежуточных и конечных интермедиатов ПОД возрастали в 1,9 (р<0,01) и 1,3 (р<0,05) раза соответственно [¡о сравнению со здоровыми лицами. При этом общая антиокислитсльпая активность составляла 60,9%) (р<0,001) от контрольных величин.

В период стихания клинических проявлении большинство изучаемых параметров достоверных различий с контролем не имело, за исключением КД и СТ, цифры которых составляли 129,0%) (р<0,05) от контрольных. Уровень АОА в стадию ремиссии имел тенденцию к повышению, но оставался достоверно сниженым в 1,4 раза относительно контрольных значений.

После проведения курса радонотерапии при деформирующем остео-артрозе уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ снижался на 23,4% (р<0,02) и 15,9%) (р<0,05) соответственно по сравнению с величинами в стадию обострения. Кроме того, значительно уменьшалась концентрация ТБК - активных продуктов и основании Шиффа. цифры которых составляли 67,8%) (р<0,001) и 80,8% (р<0,02) соответственно от таковых в период манифестации клинических признаков. Исходя из наших результатов, радонотсрапия на данный момент не оказывает какого-либо существенного влияния на исследуемые показатели. Уровень АОА достоверно увеличивался на 27,8%) относительно такового в обострение, по при этом был ниже на 22,2%) значений контрольной группы.

Пелоидотерапия у пациентов с деформирующим остеоартрозом приводила к достоверному снижению всех исследуемых параметров липонероксидацни по сравнению с цифрами в разгар заболевания. Необходимо также отмстить, что после воздействия грязевых аппликаций уровень КД и СТ был на 19,2%) (р<0,05) ниже, чем у пациентов в стадию ремиссии. Цифры общей антиокислитсльной активности возрастали по сравнении с таковыми как в обострение, так и в ремиссию (в 1,4 и 1,2 раза соответственно). Следует подчеркнуть, что при такой динамике данного показателя его уровень все же оставался ниже на 15,7% (р<0,05) контроля.

При комбинированном бальнеогрязелечении сдвиги в системе «ПОЛ

— антиоксиданты» носили аналогичный характер как в предыдущих группах. Все изучаемые параметры ¡¡е отличались от контрольных и имели значимые различия с таковыми в период обострения заболевания, а два из них - КД и СТ, а также величины общей АОА достоверно отличались от показателей и в стадию ремиссии. Если значения первого снижались па 25,8% (р<0.01), то второго - возрастали на 34,4% (р<0.01).

Таким образом, различные варианты санаторно-курортного лечения больных деформирующим остеоартрозом оказывают практически одинаковый эффект па показатели системы «ПОЛ - антиоксиданты». Наиболее чувствительными параметрами к тому или иному виду воздействия у данных пациентов являются кетодиены и сопряженные триены, а также уровень общей аптиокислительной активности.

ВЫВОДЫ

1. Существенные изменения при ревматоидном артрите в стадию обостре-

ния регистрируются в азотистом обмене (диспротеипсмия за счет роста уровня «,, а.„ и у- глобулинов, повышение активности АсАТ); при деформирующем остеоартрозе - в минеральном (рост активности щелочной фосфатазы, высокие концентрации кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови). На поликлиническом этапе в стадию ремиссии при данных заболеваниях большинство изучаемых параметров не нормализуется.

2. Ревматоидный артрит и деформирующий остеоартроз в фазу обострения сопровождаются дисбалансом в системе «перскиснос окисление липндов - антиоксиданты», который наиболее выражен при первом: на этапе «поликлиника» у данных больных в период ремиссии наблюдается лишь тенденция к снижению уровня продуктов липопероксидации на фоне достоверного роста антиокислительной активности.

3. В процессе санаторно-курортного лечения характер сдвигов показателей азотистого (нормализация уровней белковых фракций, активности амннотрансфераз), минерального (снижение содержания кальция и падение активности щелочной фосфатазы) обменов и перекисного статуса (уменьшение продуктов перекисного окисления липпдов в крови и повышением антиоксидаптпой активности) определяется видом проводимых процедур в зависимости от нозологической формы костно-сус-тавной патологии.

4. На этапе санаторно-курортной реабилитации больных ревматоидным артритом наиболее эффективным в плане нормализации метаболических нарушений и клинических проявлений является назначение комбинированного воздействия радоновых ванн и грязевых аппликаций, а у

лиц с деформирующим остеоартрозом - проведение пелоидотерапии.

5. Изолированное назначение радопово-углекислых ванн больным ревматоидным артритом практически не улучшает показатели азотистого и минерального обмена и усугубляет дисбаланс в системе «ПОЛ - анти-оксидапты».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика некоторых параметров минерального обмена у больных деформирующим остеоартрозом при воздействии бальпсогрязслсчсния // Экологозависимые заболевания: биохимия, фармакология, клиника: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. -Чита, 1997. - С. 76. (соавт. Хышиктуев Б.С., Аникина Л.В., Попов В.М.).

2. Изменение биохимических показателей при воздействии радонотерапии

и пелоидотерапии у больных страдающих остеохондрозом позвоночника // Экологозависимые заболевания: биохимия, фармакология, клиника: Тезисы докладов Всероссийской научно-исследовательской конференции. - Чита, 1997. — С. 77. (соавт Хышиктуев Б.С., Аникина Л.В., Попов В.М.).

3. Влияние курортного лечения на некоторые показатели азотистого обмена у больных ревматоидным артритом / / Экологозависимые состояния: биохимия, фармакология, клиника: Тезисы докладов Всероссийской научно-исследовательской конференции. - Чита, 1998. - С. 37-38. (соавт. Хышиктуев Б.С., Аникина Л.В., Попов В.М.).

4. Изменение показателей минерального обмена у больных остеоартрозом при использовании радонотерапии и гря зелечения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1998. - N 3. - С. 37-38. (соавт. Хышиктуев Б.С., Аникина Л.В., Попов В.М.).

5. Параметры белкового обмена у больных деформирующим остеоартрозом при проведении курортной терапии / / Забайкальский медицинский вестник. - 1999. - N. 1-4. - С. 44. (соавт. Хышиктуев Б.С., Аники-па Л.В., Попов В.М.).

6. Динамика параметров липопсроксидации у больных деформирующим остеоартрозом в процессе воздействия радонотерапии и пелоидотерапии // Забайкальский медицинский вестник. - 2001. - N. 2. - С. 7172.