Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Закономерности макро-микроскопического строения последа женщин в норме и при некоторых формах патологии беременности в аспектах медицинской антропологии

На правах рукописи

КОНДАКОВА Лариса Игоревна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МАКРО-МИКРОСКОПИЧЕСКОГО

СТРОЕНИЯ ПОСЛЕДА ЖЕНЩИН В НОРМЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ В АСПЕКТАХ МЕДИЦИНСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2009

003466015

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Краюшкин Александр Иванович

доктор медицинских наук, доцент Смирнов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коробкеев Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Даниленко Виталий Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «_»_200 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.01 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.01 доктор медицинских наук, профессор

200 г.

Н. В. Григорьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Плацента является основным звеном в развитии, становлении и функционировании системы «мать - плацента - плод» (Волощук И.Н., с соавт., 2000; Радзинский В.Е., с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., 2002, 2005; Диш О.Г., с соавт., 2007; Милованов А.П., 2008; Stenhouse Е., et аЦ2002;С1аррJP.et al., 2002).

Однако, как отмечают авторы последних фундаментальных работ (Радзинский В.Е., Милованов АЛ и др, 2004; Кузнецов А.В., 2007; Глуховец А.А., 2008), реальные результаты перинатальной медицины оказались ниже ожидаемых, что связано с многофакторностью развишя патологии последа в целом, неоднотипностью патологических воздействий на разных сроках внутриутробного развития.

Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время бере-менности возникают острые заболевания (пиелонефрит и др.) (Шехтман М.М., 2005). Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ (2002), с ней связано 20-33% случаев материнской смертности. Пиелонефрит, одно из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний при беременности, встречается примерно у 8-12% пациенток. В значительном проценте случаев может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацентарную систему и новорожденных, повышает частоту послеродовых ренальных и экстраренальных заболеваний (Шехтман М.М., 2005; Авдошин В.П. и соавт., 2005; Вартанова А.О. и соавт.,2006; Nowicki В, 2002). Железодефицитные анемии широко распространены во всем мире. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия (КасабулаговНМ, 2003, Годулян О.В. 2005, Бурлев В.А., 2006, Подзолкова М.А., 2006, Омарова М.Ш., 2007; Crichton R, et al. 2005).

Современный этап развития медицинской науки характеризуется растущим интересом к проблеме конституциональной типологии человека (Корнетов H.A., 2004; Мищенко H.A., 2006; Сависько A.A., 2006; Боева О.И., 2008; Поповян К.Л., 2008). Однако на практике до настоящего времени особенности индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем не всегда сопоставляются с конституциональными особенностями обследуемых (Кондрашев A.B., 1998; Горбунов Н.С., Мишанин М.Н., 2001-2002; Николаев В.Г. с соавт., 2005; Мохаммед A.A., 2007). Преодоление такого подхода - задача современных морфологических исследований (Беков Д.Б. с сЬавг, 1988; Ковдрашев A.B., 1998; Бондарев АА,2001; Горбунов Н.С, Киргяюв КВ., 2002; Иванов В А, Косоуров АЛС, 2006).

Недостаточно количество данных о макро-микроскопическом строении последа женщин в норме и при патологии беременности в разные возрастные периоды и с учётом соматотипа женщины.

Это позволило считать исследование закономерностей макро-микроскопического строения последа женщин в норме и при анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационном пиелонефрите в аспектах медицинской антропологии актуальной задачей. Исследование данного вопроса имеет как теоретическое, так и практическое значение.

Цель исследования.

Выявление закономерностей морфологических изменений последа в норме и при патологии беременности в аспекте медицинской антропологии с учётом соматотипа женщины.

Задачи исследования.

1. Оценить результаты соматометрии женщин юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста, проживающих в городе Волгограде.

2. Установить распределение соматических типов женщин юношеского, первого и второго зрелого возраста, проживающих в городе Волгограде при

физиологической и патологической беременности (анемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гестационный пиелонефрит).

3. Выявить характер связи между соматическим типом женщин репродуктивного возраста г. Волгограда при нормально протекающей беременности и при различных видах патологии беременности (анемии, пиелонефрите, артериальная гипертензии, артериальная гипотензии) и морфометрическими параметрами последа.

4. Установить характер связи между антропометрическими показателями плода и морфометрическими параметрами последа новорожденных от матерей с физиологической и патологической (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационным пиелонефритом) беременностью.

Научная новизна исследования

Впервые получены результаты морфологического исследования последа новорождённых от женщин при патологической (анемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гестационный пиелонефрит) беременности в зависимости от соматотипа и возраста.

Впервые установлено, что среди женщин с анемией беременности преобладают представители астенического соматотипа (40,0%), реже встречаются обследованные гиперстенического соматотипа (24,4%). Установлено, что лица, страдающие артериальной гипертензией в большинстве своём относятся к гиперстеническому соматотипу (44,4%), реже к астеническому (20,0%) соматотипу. Среди обследованных женщин с артериальной гипотензией наиболее часто встречаются представители астенического типа (42,2%), реже -обследованные с гиперстеническим (22,2%) соматотипом. Среди женщин с гестационным пиелонефритом преобладают представители гиперстенического (35,5%) и нормостенического (37,8%) соматотипов, реже встречаются обследованные астенического соматотипа (26,7%).

Получены новые данные о морфологическом строении последа при различных соматотипах. Показано, что послед женщин с гиперстеническим соматотипом в

норме и при патологии беременности обладает более адекватными морфометрическими и гистостереометрическими показателями, обуславливая функционально полноценный вариант строения последа.

Получены новые данные о морфологическом строении последа в разные возрастные периоды женщины. Показано, что у женщин старше 35 лет при нормальной и патологической беременности послед обладал более адекватными морфометрическими и гистостереометрическими показателями и наименьшей вариабельностью строения (округлая форма составляла 83,3%, средняя толщина 26,8+1,5 мм).

Научно-практическая значимость

Полученные данные по морфологии плаценты дополняют и более подробно расширяют современные представления о макро и микроструктуре последа с учетом соматотипах женщины, положением плода в матке, патологии матери. Новые данные, о морфофункциональных характеристиках плаценты способствуют более глубокому пониманию функции системы мать-плацента-плод, возникновения патологических состояний и путей их клинического решения.

Результаты исследования позволяют оценить последствия влияния экстрагенитальной патологии (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационном пиелонефрите) при конкретном соматотипе и правильно определить тактику корректирующего лечения, как для самой матери, так и для плода, которая позволяла бы оптимизировать состояние системы мать-плацента-плод и предотвратить её срыв.

Результаты исследования могут быть полезными для выяснения причин различных состояний, связанных с изменением плацентарного кровообращения и констатации нормального развития беременности и родов и при патологической беременности. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, патологической анатомии, в работе гинекологического отделения МУЗ КБ №4.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологические характеристики плаценты и пуповины при физиологической беременности взаимосвязаны с конституциональным соматотипом матери и антропометрическими характеристиками плода.

2. Структурные изменения в последе зависят от патологии матери при беременности (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационного пиелонефрита) и связаны с соматотипом матери.

3. Оценка соматических типов женщин юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста при физиологической и патологической беременности выявила наиболее адекватные показатели формы и наименьшую вариабельность строения плаценты у женщин второго периода зрелого возраста.

Реализация результатов исследования*

Работа проводилась на кафедре анатомии человека (зав. каф. - проф. А.И. Краюшкин) и кафедре патологической анатомии (зав. каф. - доц. A.B. Смирнов) Волгоградского государственного медицинского университета, центрального патологоанатомического отделения ВОПАБ (гл. врач Голуб), МУЗ «Родильном доме №1» (гл. врач A.A. Прохватилов).

Результаты диссертационного исследования используются в учебной работе на кафедрах анатомии человека, кафедре патологической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета и внедрены в практику гинекологического отделения МУЗ КБ №4.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 55-й юбилейной региональной конференции «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине»

(Волгоград, 2008), IV Мждутрсщй (XIII Всероссийсксй) йрсгсвсксй студемесксй юуннй мдацигексй каферещии (М;ква, 2009), I Республиканская научно-практическая конференция с международным участием студентов и молодых ученых "Проблемы и перспективы развития современной медицины-2009" (Гомель, 2009).

Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральной конференции кафедр анатомии человека, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии, судебной медицины и биологии Волгоградского государственного медицинского университета 06 марта 2009 года.

Материалы диссертации опубликованы в отечественной и зарубежной литературе (7 публикаций), из них две в журнале из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций (медицинские науки, редакция апрель 2008).

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы 1 - обзора литературы -1; главы 2 с описанием материала и методов исследования, глав 3 и 4 с описанием результатов исследования, обсуждения полученных данных и выводов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 30 рисунками, из которых 25 - микрофотографии. Библиографический указатель содержит 185 источников: 75 отечественных и 110 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом для работы послужили 225 последов новорождённых от родильниц юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста.

В соответствии с возрастной периодизацией, рекомендованной Всесоюзным симпозиумом АПН СССР (Москва, 1965 г.), обследованный контингент относился

к юношескому, первому и второму периодам зрелого возраста. По данным общеклинического исследования во всех случаях, отобранных для настоящей работы, подтверждена нормально протекавшая (физиологическая) беременность сроком 38-40 недель и при патологии беременности сроком 38-40 недель.

Все обследованные были разделены на 5 групп по 45 женщин. В каждой было выделено 3 соматотипа. 1 группа - контрольная включала наблюдения срочных, нормальных родов без соматической и акушерской патологии и при нормальном состоянии новорожденного. 2 группа - родильницы с железодефицитной анемией. 3 группа — родильницы с артериальной гипертензией. 4 группа - родильницы с артериальной гипотензией. 5 группа - родильницы с гестационным пиелонефритом.

Распределение женщин в зависимости от конституционального соматотипа приведено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение женщин в соответствии с соматотипом и возрастом

Соматотип Возраст Всего:

Юношеский 1 период зрелого 2 период зрелого

Астеники 38 28 1 67

Нормостеникй 28 23 31 ■ 82

Гиперстеники 9 24 43 76

Итого: 75 75 75 225

У всех обследованных было получено информированное согласие на проведение данного исследования.

Соматотипирование проводилось стандартными антропометрическими методиками (М.В. Черноруцкого,1928; Н.Д. Вардимиади, 1988; Л.Б. Митрофанова, 2004 и др.) с расчётом индекса Кетле (в отечественной литературе индекс массы тела - ИМТ): вычисляли как отношение массы тела, выраженной в килограммах, к квадрату длины тела, выраженной в метрах.

ИМТ -- 1УР:,

где ИМТ - искомый индекс массы тела, Р - рост (в м), Ь - масса тела (в кг).

Принимая во внимание формулу ИМТ, весь материал был разделён на три общепринятых типа телосложения: астенический соматотип (ИМТ от 14,0 до 20,0

кг/м2); нормостенический (ИМТ от 20,1 до 25,0 кг/м2); гиперстенический (ИМТ от 25,1 кг/м2 и выше) (Митрофанова Л.Б., с соавт., 2004).

Плаценты исследовались по стандартизованной схеме (Милованов А.П., Брусиловский А.И., 1986), включающей качественный и количественный макроскопический анализ, вырезку материала, гистологическое исследование, качественный и количественный микроскопический анализ.

Массу плаценты (с добавочными долями, без оболочек, культя пуповины -не более 1 см) определяли на электронных весах с точностью до 10 мг.

Для морфометрии пользовались штангенциркулем с заостренными ножками, позволяющим проводить измерения с точностью до 0,1 мм, толстотный циркуль.

Площадь материнской поверхности плаценты определяли путем графоаналитического способа с последующим компьютерным расчетом в программе Image Tool 3.0v. Микроморфометрию проводили с помощью автоматизированной компьютерной программы с применением пакета программ для анализа изображений «Видеотест-Морфо-4» (РОССИЯ).

Морфометрические характеристики плода определялись по принятым в неонатологии методикам и нами учитывались показатели массы и роста.

Вариационно-статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета анализа данных в программе Excel Microsoft Office ХР и программы STATISTICA 6,0 (Statsoft, USA). При проведении дисперсионного анализа для сравнения нормальных распределений был использован критерий Стьюдента [Гланц С., 1999]. Значимыми считали различия, если вероятность ошибки «р» была меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных позволил установить, что наиболее часто среди женщин с нормально протекающей беременностью встречаются гиперстеники (42,2%) и нормостеники (37,8%).

При макроскопическом исследовании плацент родильниц с астеническим соматотипом плацента была правильно сформирована. В 60% случаев плацента была овальной, в 40% случаев - округлой. Толщина плаценты была неравномерной, имелись участки истончений. Прикрепление пуповины в 100% случаев было эксцентричным. Макроскопическое исследование плацент родильниц с нормостеническим соматотипом показывал, что плацента была правильно сформирована без патологических изменений. Её форма была овальной в 36% случаев и округлой - в 64% случаев. Прикрепление пуповины в 64,7% случаев было центральным, а в 35,3% эксцентричным, что не полностью совпадает с литературными данными (besage J. et al., 2002). Форма плаценты родильниц с гиперстеническим соматотипом при макроскопическом исследовании была округлой (72%), реже - овальной (28%). Прикрепление пуповины в 100% было эксцентричным.

Масса плаценты у женщин с гиперстеническим соматотипом на 16,7% больше, чем у нормостеников и на 20,0% больше, чем в группе астеников (р<0,05). Площадь материнской части плаценты преобладала в группе родильниц с гиперстеническим соматотипом, что отличается от средних морфометрических показателей плаценты здоровых женщин без учёта соматотипа (МищениэНА,2006).

Важным моментом в изучении морфологии плаценты были изменения ее параметров в зависимости от характеристик плода, и в первую очередь его массы, как наиболее распространенного критерия при определении доношенности и зрелости. На основании полученных данных был рассчитан плацентарно-плодный коэффициент, который был максимален у гиперстеников. 0,17+0,04 (р<0,05 между крайними группами). У гиперстеников статистически достоверно больше длина пуповины на 20%, средний диаметр (на 13%) и объём пуповины (на 39%). Полученные нами данные согласуются с результатами Глуховца И.Б., 2009, изучавшего органо и гистометрические показатели пуповины при физиологической беременности у практически здоровых женщин.

При морфометрии плаценты практически здоровых женщин строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку, где преобладали в

и

основном специализированные терминальные ворсины с достаточным количеством ветвлений и образованием синцитиокапиллярных мембран, что соответствует литературным данным (Милованов, 2004, Кветной И.М., 2005).

При морфометрии плаценты выявляется уменьшение межворсинчатого пространства в группе астеников, по сравнению с нормостениками, за счет увеличения относительного объема стромы (р<0,05), капилляров в терминальных ворсинах (р<0,05). В группе гиперстеников в терминальных ворсинах увеличивается относительный объем сосудов (р<0,05) по сравнению с нормостениками. Полученные структурно-функциональные изменения сосудистого компонента плаценты при доношенной беременности и естественном родоразрешении совпадали с данными, полученными другими исследователями (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Милованов А.П. 2004).

Таким образом, указанные различия свидетельствуют об относительном преобладании массы питающего и обменного органа для плода, увеличением сосудистого русла при беременности в группе гиперстеников, а, значит, и более адекватными показателями всей системы мать-плацента-плод.

Структурные изменения в последе зависят от патологии матери при беременности (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационного пиелонефрита) и связаны с соматотипом матери.

Анализ полученных данных позволил установить, что среди женщин с анемией беременности преобладают представители астенического (40,0%), реже встречаются гиперстенического соматотипа (24,4%). Установлено, что лица, страдающие артериальной гипертензией в большинстве своём относятся к гиперстеническому (44,4%), реже к астеническому (20,0%) соматотипу. Среди обследованных женщин с артериальной гипотензией наиболее часто встречаются представители астенического (42,2%), реже - гиперстенического (22,2%) соматотипа. Среди женщин с гестационным пиелонефритом преобладают представители гиперстенического (35,5%) и нормостенического (37,8%), реже встречаются астеники (26,7%).

Результаты морфометрического исследования последа женщин с анемией представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты морфометрического исследования последов новорожденных от родильниц с анемией беременностью в зависимости от конституционального соматотипа (М±т)

Показатели Соматотип женщины

Астеники (п27) Нормостеники (п=33) Гиперстеиики (п 30)

Основная группа(п=18) Группа кошроля(п=9) Основная группа(п=16) Группа когароля(п=17) Основная группа(п=11) Группа контроля(п=19)

Масса плаценты, г. 410*5* 515+39 514*12* 536+22 539*38* 644+93

Максимальный диаметр, мм. 166,3*16,0 183,7*9,2 177,5*3,1* 194,0±22,4 192,5±0,5* 205,0*9,2

Минимальный диаметр, им. 160,4*6,5* 163,3*16,1 165,5*13,9* 170,7*27,1 181,5*6,7 195,3*6,1

Толщина средняя, мм. 18,5*1,3* 25,5+1,3 20,8*1,5* 27,9+2,0 22,2*1,5* 30,2+2,0

Площадь материнской части плаценты, мм2 21443*4133** 23106*914 23072*2232"* 26315*6433 27424*935" 31466*2268

Периметр плаценты, мм 512,9*18,2 544,8±24,2 538,5±24,1 572,6±35,3 587,2*28,1 628,5*36,4

Плацентарно-плодный коэффициент 0,14*0,03* 0,16+0,03 0,16*0,03* 0,15+0,04 0,18*0,03* 0,17+0,04

Масса плодных обогснх,г. 90±14 83+18 103±13* 95+22 154*12» 145+30

Средний диаметр пуповины, мм. 16,1±1,2* 17,4*1,4 17,1*1,5* 18,2*1,3 18,7±0,8* 20,0+0,3

Длина пуповины, мм. 482*11,5" 521±12,7 519*12,1* 584*12,6 543*11,8* 626*13,1

Средняя масса плода, г. 3016±76 3255±264 3108±104**» 3464±257 3220*231* 3730*219

Средний рост ггов, мм. 493*14,4* 523*14,1 512±15,3* 541*15,7 530*15,1* 562*15,3

♦ - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 При анемии беременности наиболее выраженные морфологические

изменения обнаружены в плаценте и характеризуются достоверным снижением средней массы органа во всех группах с максимальным снижением массы плаценты у астеников, что сопровождается снижением средней массы новорожденного во всех группах сравнения по сравнению с контрольными. Максимальное снижение плацентарно-плодного коэффициента в группе астеников говорит об относительном уменьшении массы питающего органа для плода при беременности у женщин с анемией и астеническим соматотипом. В исследованных наблюдениях в группе астеников с анемией беременности обнаружено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение длины пуповины, среднего диаметра, объема пуповины, показателя стандартной массы пупочного канатика на 4,2% и показателя единицы линейной массы. Снижение массы плода свидетельствует об уменьшении компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод у беременных, страдающих железодефицитной анемией.

Плаценты женщин с анемией характеризовались умеренно выраженными патологическими изменениями плацентарной ткани. Статистически достоверные результаты получены в группе астеников и характеризовались патологической незрелостью ворсин хориона в виде преимущественного варианта промежуточных зрелых ворсин. При этом преобладали относительно крупные ворсины овальной или неправильной формы с рыхлой стромой. Капилляры в этих ворсинах в основном располагались по середине стромы". Эпителий ворсин состоял из синцитиотрофобласта и цитотрофобласта. Отмечалась неравномерная толщина синцитиотрофобласта, нередко с образованием синцитиальных почек, местами с почками-мостиками (р<0,05). Во всех срезах наблюдались очаги гиперваскуляризации, особенно в терминальных ворсинах. В умеренном количестве, выявлялись кальцификаты с преобладанием в группе астеников (табп.3).

Таблица 3

Объемная доля компонентов плаценты при анемии беременности (в %).

Группы Признак Астеники Нормостеники Гипе рстеники

Норма Анемия Норма Анемия Норма Анемия

хориальная пластинка 5,56±0,23 7,25±0,78* 7,24 ±0,62 8,56±Ю,61 8,12±0,76 10,57±0,94*

базальная пластинка 3,24±0,82 5,24±0,46» 4,58 ±0,76 5,12±0,75» 4,12±0,83 6,23±0,14

игжвсроогггоегроаранлво 32,76±1,54 32,65*1,24 33,17 ±1,61 33,45±1,34 34,54±1,13 34,27±1,36

мггаортаттйфиЁрингид 4,46±0,87 2,76±0,36 5,37 ±0,43 2,45±0(23 5,12±0,98 3,86±0,35

строма ворсин 21,93±0,56 19,65±0,78 21,86 ±0,97 20,12±1,1 22,56±1,1 20,27±0,96

сосудистое русло ворсин 6,91 ±0,67 8,7340^4** 6,25 ±0,51 10,34±0,81* 7,85±0,43 11,14±0,24*"

эпителий ворсин 10,45±0,82 12,674)96* 12,91 ±0,49 13,76±0,98 12,45±0,76 15,25±0,46*

вншороишый шгплрофо&всг 5,34*0,61 4,34±0,35 5,11 ±0,33' 5,03±0,35 5,51 ±0,45 5,11±0,14

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Более выражены компенсаторные реакции в группе гиперстеников в виде ангиоматоза ворсин, что выразилось в нормальном количестве синцитиальных почек, т.е. отсутствии морфологических признаков местной гипоксии. В сосудах пуповины стаз. В группе нормостеников и гиперстеников, где строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку 38-40 недель при наличии минимальных микроизменений, отмечены резко выраженные компенсаторные реакции в виде резкой гиперваскуляризации терминальных ветвей.

При артериальной гипертензии наиболее выраженные морфологические изменения были обнаружены в плаценте и характеризуются достоверным снижением средней массы, диаметра плаценты, площади материнской части, средней толщины плаценты родильниц гиперстенического соматотипа, что

сопровождается снижением средней массы новорожденного во всех группах сравнения по сравнению с контрольными и было максимальным у гиперстеников.

Изменение вышеуказанных параметров у астеников и нормостеников было менее выраженным. Максимальное снижение плацентарно-плодного коэффициента у гиперстеников говорит об относительном уменьшении массы питающего органа для плода при беременности у женщин с артериальной гипертензией и гиперстеническим соматотипом. Снижение массы плода свидетельствует об уменьшении компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод у беременных, страдающих артериальной гипертензией (табл.4).

При органометрическом исследовании пуповин в группе астеников с артериальной гипертензией было обнаружено статистически достоверное уменьшение массы пуповины; в группе гиперстеников - уменьшение диаметра пупочного канатика и увеличение длины пуповины на 4,7% (р<0,05). Подобные различия предполагают снижение трофической функции плаценты с максимальным снижением у гиперстеников.

Таблица 4

Результаты морфометрического исследования последов родильниц с артериальной

гипертензией с учётом конституционального соматотипа (М±т)

Показатели Соматотип женщины

Астеники (п=18) Нормостеники (п=33) Гиперстеники (п=39)

Основная группа(п=9) Группа контроля(п=9) Основная группа(п=16) Группа шнтроля(п=17' Основная группа (п=20) Группа контроля(п=19)

Масса плаценты, г. 487±9* 515+39 508+34» 536+22 570+30* 644+93

Макснмаллыйдсметдмм 173,3±9,1* 183,7±9,2 185,3±10,3 194,0+22,4 207,0+17,4» 205,0+9,2

Минимальный дпметр, мм 165,0+8,9 163,3±16,1 170,3+15,8» 170,7+27,1 186,3+14,9»» 195,3+6,1

Толщина средняя, мм. 20,5+2,4» 25,5+1,3 25,3+0,6» 27,9+2,0 29,5+1,1»»» 30,2+2,0

Площадь материнской часта плаценты, мм2 22464+203» 23106+914 24889±2811* 26315+6433 30518+4863» 31466+2268

Периметр плаценты, мм 531,1+31,2» 544,8+24,2 558,3±28,4 572,6+35,3 617,5+36,1 628,5+36,4

Плацентарно-плодный коэффициент 0,15+0,03 0,16+0,03 0,16±0,03 0,15+0,04 0,15+0,03» 0,17+0,04

Средний диаметр пуповины, мм. 16,6±1,8 17,4±1,4 17,7±1,4 18,2+1,3 18,2+1,8» 20,0+0,3

Длина пуповины, см. 56,30+11,1» 52,11±12,7 59,43+6,62 58,42+12,6 65,70+26,11« 62,61+13,1

Средняя масса плода, г. 3156*337 3255±264 3203+216» 3464+257 3675+223 3730+219

Средний рост птон, мм. 520±9,4 523+14,1 527+11,3 541+15,7 537+12,8» 562+15,3

♦ -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001

В группе с гипертензией отмечается патологическая незрелость ворсин хориона в виде промежуточных незрелых ворсин. Наблюдаются выраженные

дистрофические изменения в виде отека и склерозирования стромы ворсин с очаговыми тромбозами сосудов и межворсинчатого пространства (табл. 5).

Таблица 5

Объемная доля компонентов плаценты при артериальной гипертензии беременности (в%).

Группы Признак Астеники Нормостеники Гиперстеники

Норма Артериальная гипертензия Норма Артериальная гипертензия Норма ^ Артериальная гипертензия

кориальная пластинка 5,56±0,23 3,13±0,13* 7,24 ± 0,62 4,14±0,23 8,12±0,76 5,1310,64

Зазальная пластинка 3,24±0,82 4,56±0,84 4,58 ± 0,76 5,67±0,73 4,12±0,83 6,13±0,53*

межворсинчатое пространство 32,76±1,54 15,87±1,47* 33,17 ±1,61 18,74±1,36 34,54±1,13 21,64±1,13*

иежворсинчатый фибриноид 4,46±0,87 6,5610,53 5,37 ±0,43 7,35±0,62* 5,12±0,98 9Д4±0,14*

строма ворсин 21,93*0,56 18,85±0,87 21,86 ±0,97 20,84±1,34 22,56±1,11 21,64*1,07*

сосудистое русло вора« 6,91±0,67 16,46*1,21** 6,25 ±0,51 14,45±1,04* 7,85±0,43 18,75±0,73***

эпителий ворсин 10,45±0,82 9,34±0,85 12,91±0,49 10,45±0,14* 12,45±0,76 10,73±0,12

гаеворсинчатый цитотрофобласт 5,34±0,61 2,13±0,13* 5,11 ±0,33* 2,53±0,24 5,51±0,45 3,11±0,11**

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Единичные истинные инфаркты, кровоизлияния в децидуальную оболочку и строму ворсин. Межворсинчатые пространства и венозные синусы значительно сужены в группе астеников по сравнению с группой контроля. Наблюдается атрофия и склероз крупных ворсин.

При артериальной гипотензии во время беременности происходит увеличение массы плаценты недостаточно интенсивно, что проявляется максимально достоверной меньшей массой плаценты и размерами у гиперстеников. Длина и толщина пуповины была достоверно меньше у гиперстеников. При этом толщина плаценты значимо больше у гиперстеников. Однако, наиболее низкие морфометрические характеристики были обнаружены у астеников. Подобные различия предполагают снижение трофической функции плаценты новорожденных с максимальным снижением в группе астеников. Полученные данные подтверждались расчётом плацентарно-плодного коэффициента, который был достоверно максимально снижен в группе астеников (9,5%) (табл. 6).

Таблица 6

Результаты морфометрического исследования последов родильниц с артериальной гипотензией в зависимости от конституционального соматотипа (М±т)

Показатели Соматотип женщины

Астеники(п=28) Нормостеники (п=33) Гиперстеники (п=29)

Основная группа(п=19) Группа <онтроля(п=9; Основная группа(п=16) Группа <онтроля(п=17) Основная группа(п=10) Группа сонтроля(п=19)

Масса плаценты, г. 505+14** 515+39 513+34* 536+22 520+24* 644+93

Максимальней дааме1р,мм. 166,3+16,0 183,7+9,2 177,5+3,1* 194,0+22,4 192,5+0,5* 205,0+9,2

Минимальный домстдим 160,4+6,5* 163,3±16,1 165,5+13,9* 170,7+27,1 181,5+6,7 195,3+6,1

Толщина средняя, мм. 26,5+4,0* 25,5+1,3 29,3+4,5* 27,9+2,0 32,3+2,3*** 30,2+2,0

Площадь материнской части плаценты, мм2 22428+929 23106±914 23534+3592* 26315+6433 26950+1119* 31466+2268

Периметр плаценты, мм 512,9+27,1 544,8+24,2 538,5+35,1 572,6+35,3 587,2+32,9 628,5+36,4

Плацентарно-плод-ный коэффициент 0,14+0,03* 0,16+0,03 0,14+0,03* 0,15+0,04 0,16+0,03* 0,17+0,04

Масса плодных обсгочв^г 85+13 83+18 97+12* 95+22 147+13* 145+30

Средний диаметр пуповины, мм. 16,1+1,2* 17,4+1,4 17,1+1,5* 18,2+1,3 18,7+0,8* 20,0+0,3

Длина пуповины,см. 46,6+1,4** 52,1±1,3 51,9+1,2* 58,4+1,3 54,3+1,2* 62,6+1,3

Средняя масса плода, г. 3183+343* 3255+264 3214+185 3464+257 3355+136** 3730+219

Средний рост плода, мм. 493+14,4* 523+14,1 512+15,3* 541+15,7 530+15,1* 562+15,3

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 Во всех группах с гипотензией отмечается патологическая незрелость

ворсин хориона в виде преимущественного варианта промежуточных зрелых ворсин или их диссоциированное развитие. Умеренные инволютивно-дистрофические изменения в виде псевдоинфарктов, кальцификатов, стаза крови в интервилёзном пространстве наиболее выражены в группе астеников. Отмечаются компенсаторные реакции в виде умеренного диффузного гипервилёза, явления ангиоматоза и умеренного полнокровия сосудов ворсин, которые преобладают в группе гиперстеников (табл. 7).

Таблица 7

Гистостереометрические показатели компонентов плаценты при артериальной

гипотензии беременности (объёмная доля в %).

Группы Астеники Нормостеники Гиперстеники

Признак Норма Артериальная гипотензия Норма Артериальная гипотензия Норма Артериальная гипотензия

хориальная пластанка 5,56+0,23 6,34+0,65* 7,24+0,62 7,13+0,23 8,12+0,76 8,51+0,13

бншнн поспма 3,24+0,82 6,75+0,83 4,58 + 0,76 6,53+0,64* 4,12+0,83 7,43+0,41*

межворсинчагое п. эстраиство 32,76+1,54 22,64+1,45* 33,17 + 1,61 26,65+1,04 34,54+1,13 31,64+1,14*

ыежворсинчзтый .¡ибриноид 4,46+0,87 4,45+0,94 5,37 + 0,43 5,42+0,45 5,12+0,98 5,13+0,54

сгрома ворсин 21,93+0,56 26,46+0,72** 21,86 + 0,97 27,63+1,09 22,56+1,11 34,24+1,07*

сосудистое русло В )СИН 6,91+0,67 9,25+0,36* 6,25 + 0,51 10,54+0,64* 7,85+0,43 13,43+0,65**

эпителий ворсин 10,45+0,82 13,75+0,84* 12,91+0,49 14,59+0,73 12,45+0,76 15,32+0,73

вневорсинчхтай цитотрофобпаст 5,34+0,61 5,75+0,65* 5,11+0,33 5,55+0,45*** 5,51+0,45 6,02+0,72

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

При морфометрии плаценты выявляется статистически достоверное уменьшение межворсинчатого пространства в группе астеников, за счет увеличения относительного объема стромы (р<0,05), капилляров в терминальных ворсинах (р<0,05). В группе гиперстеников в терминальных ворсинах увеличивается относительный объем сосудов (р< 0,05) по сравнению с контролем. Отмечались участки псевдоинфарктов от 7 до 9%, кальцификаты от 3,5 до 4,0%.

При гестационном пиелонефрите наиболее выраженные морфологические изменения характеризуются статистически достоверным снижением средней массы органа во всех группах с максимальным снижением массы плаценты в группе гиперстеников (на 12,9%), что сопровождается достоверным снижением средней массы новорожденного в группе астеников (на 9,3%)(табл. 8).

Таблица 8

Результаты морфометрического исследования последов родильниц с гестационным пиелонефритом в зависимости от конституционального соматотипа (М±т)

Показатели Соматотнп женщины

Астеники (п=21) Нормостеники (п=34) Гиперстеники (п=35)

Основная группа(п=12) Группа контроля(п=9) Основная группа(п=17) Группа контроля(п=17) Основная группа(п=16) Группа контроля(п=19)

Масса плаценты,г. 504+13** 515+39 519+10** 536+22 561+16*" 644+93

№ом)Ы досад ш 174,1+6,9 183,7+9,2 190,5+11,4 194,0+22,4 192,9+10,6 205,0+9,2

Минимальный дамггр,м4 164,1+5,4 163,3*16,1 170,4+7,8*** 170,7+27,1 186,2+13,8** 195,3+6,1

Площадь материнской части плаценты, мм2 22426+1242* 23106+914 25496+2260*« 26315+6433 28197+2611 31466+2268

Пфиизрпгавпцш 531,0±19,5* 544,8+24,2 566,6+35,3 572,6+35 595,2+32,1* 628,5+36,4

Толщина сденя,м4 19,5+1,7 25,5+1,3 25,1+1,0** 27,9+2,0 28,7+1,2*** 30,2+2,0

ПЕЮШрНМШСПЪЙ коэффициент 0,17+0,03 0,16+0,03 0,17+0,03 0,15+0,04 0,16+0,03* 0,17+0,04

Масса плодных сСг.ттж г. 105+12* 83+18 99+16 95+22 149+11* 145+30

Средний ддапр^жнмц ям 16,9+1,1 17,4+1,4 17,1+1,3** 18,2+1,3 17,8+1,3 20,0+0,3

Длина пуповины, м. 42,1±10,2 42,1+11,3 43,9+10,1 48,4+12,6 45,1+1 U* 52,6+13,1

Оедяишхшптг. 2953+210* 3255+264 3091+207 3464+257 3494+250*** 3730+219

501+13,2* 523+14,1 511+13,8 541+15,7 542+12,3 562+15,3

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Площадь материнской части плаценты достоверно снижена в группе нормостеников (на 3,1%). Максимальное достоверное снижение плацентарно-плодного коэффициента в группе гиперстеников (на 5,9%) говорит об относительной уменьшении массы питающего органа для плода при беременности у женщин с гестационным пиелонефритом и гиперстеНическим соматотипом. Достоверное уменьшение средней длины пуповины отмечено в группе гиперстеников (на 14,3%).

При морфометрии плаценты выявляется уменьшение межворсинчатого пространства во всех группах, по сравнению с контролем, за счет увеличения относительного объема стромы (р<0,05), капилляров в терминальных ворсинах (р<0,05). В группе гиперстеников в терминальных ворсинах увеличивается относительный объем сосудов (р<0,05) по сравнению с нормостениками. Суммарная объёмная доля псевдоинфарктов составляла от 9,2 до 11,4%, суммарная объёмная доля всех кальцификатов колебалась от 4,1 до 5,5% (табл. 9).

Таблица 9

Гистостереометрические показатели компонентов плаценты при гестационном пиелонефрите беременности (объёмная доля в %).

Группы Признак

Астеники

Норма__Пиелонефрит

Нор!

мостеники

Норма Пиелонефрит

Гиперстеники

Норма Пиелонефрит

хсриагааяпгадма

5,56*0,23

6,56±0,7б

7,24 ± 0,62

7,73*0,74

8,12*0,76

9,21 ±0,42»

бшъшяшвспна

3,24±0,82

4,22*0,65

4,58 ±0,76

5,16±0,75

4,12*0,83

6,53±0,63'

межворсинчатое юстранство

32,76±1,54

33,17 ±1,61

22Д5±1,13"

34,54±1,13

23,64±1,63*

межворсинчатын ибриноид_

4,46±0,87

8,54*0,53»

5,37 ± 0,43

8,52±0,47

5,12*0,98

9,53*0,63

строма ворсин

21,93*0,56

31,67±1,1

21,86*0,97

37,67±1,12»

22,56*1,11

40,01*1,24»

сосудистое русло ворсин

6,91*0,67

4,24*0,23»

6,25 ± 0,51

4,54*0,24

7,85*0,43

6,53*0,53

эпителий ворсин

10,45±0,82

13,75*0,35

12,91*0,49

14,53*0,64

12,45*0,76

15,67*0,93»

вневорсинчатый цитотрофобласт

5,34*0,61

6,43*0,94»

5,11 ±0,33

6,51*0,24»

5,51*0,45

6,52*0,73

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 Третьим моментом мы определили особенности строения, формирования, и

функционирования плаценты в зависимости от возраста женщины. Это

исследование мы считаем особенно важным, исходя из того, что в последнее

время значительно расширились границы как в сторону увеличения, так и

уменьшения возраста при котором наступает беременность, заканчивающаяся

родами. В нашем исследовании минимальный возраст 17 лет, а максимальный 45

лет. При анализе распределения обследованных практически здоровых женщин

юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста по соматотипом

выявлено преобладание в группе женщин юношеского возраста астенического

соматотипа (46,7%), в группе женщин второго зрелого возраста

гиперстенического соматотипа (66,7%), однако обращает на себя внимание тот

факт, что количество представителей астенического соматотипа уменьшается в

23,3 раза и количество представителей гиперстенического соматотипа возрастает в

3,3 раза при увеличении возраста обследуемого контингента, что также подтверждается распределением женщин юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста при патологии беременности. Полученные нами данные согласуются с литературными данными (Мищенко H.A., 2006).

При исследовании морфологических характеристик плаценты женщин в зависимости от возраста были установлены несколько отличий. Они связаны с относительно меньшей вариабельностью строения, большими размерами площади и более адекватными показателями формы плаценты у женщин 2-го периода зрелого возраста. У них же выявляются выраженная эксцентричность отхождения пуповины.

У женщин юношеского возраста имеются варианты строения плаценты с относительно малой толщиной отдельных участков, меньшей площадью материнской поверхности и более центрально расположенным местом отхождения пуповины.

Указанные особенности также не могут не отражаться на общем функционировании системы мать - плацента - плод.

выводы

1. У женщин юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста наиболее часто встречались гиперстенический 33,9%, нормостенический 36,4% соматические типы. Астенический соматический тип встречался реже 29,7%.

2. Астенический соматотип (40%) преобладает в группе женщин с анемией беременности и артериальной гипотензией (42,2%). Гиперстенический соматотип (44,4%) характерен для женщин с артериальной гипертензией. Нормостенический соматотип (37,8%) обнаружен у большинства беременных женщин группы с гестационным пиелонефритом.

3. Морфометрические показатели последа зависят не только от возраста и роста обследуемых, но и от принадлежности их к конкретному соматотипу. Функционально полноценные варианты строения плаценты у женщин с гиперстеническим и нормостеническим соматотипами, неблагоприятные - у женщин с астеническим соматотипом.

4. Послед, как орган, формирующий основную функциональную взаимосвязь между матерью и плодом, развивается в соответствии с конституциональным соматотипом матери и отражает в своей структуре особенности этого соматотипа.

5. Плацента, как основной внезародышевый орган, отражает в своей структуре особенности этого соматотипа. Для женщин с гиперстеническим типом телосложения наиболее типичны плаценты с большой площадью материнской поверхности (31466+2268 мм2) наиболее «правильными» показателями формы (округлая 72%, овальная 28%) и выраженной эксцентричностью отхождения пуповины.

6. У женщин старше 35 лет, особенности строения плаценты, обусловленные конституциональным соматотипом нивелируются, (округлая форма составляла 83,3%, средняя толщина 26,8+1,5 мм).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях при постановке на уч и наблюдением за беременной при физиологической беременности и пр! экстрагенитальной патологии необходимо учитывать не только массу и рост но и соматотип женщины.

2. В группе факторов риска по развитию фетоплацентрано! недостаточности и развитию патологических состояний во врем беременности необходимо рассматривать возможность изменения возрастны границ, рекомендованных для благоприятного течения беременности и родов в сторону их увеличения.

3. При разработке задач и мероприятий по профилактик экстрагенитальной патологии беременности необходимо учитывать соматоти и возраст женщины во взаимосвязи друг с другом и с имеющейся патологие" беременности.

4. При патоморфологическом исследовании плаценты необходим учитывать соматотип женщины в возрастном аспекте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кондакова Л.И., Краюшкин А.И., Зайченко С.И., Мищенко В.А. Использование компьютерных технологий для морфометрического исследования поверхности плаценты. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. Волгоград. 2008, вып. 3, с. 44.

2. Кондакова Л.И., Краюшкин А.И., Зайченко С.И., Мищенко В.А., Мищенко H.A. Морфометрическое исследование поверхности плаценты. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, 30 сентября - 2 октября 2008 года. Москва, 2008, с.123.

3. Кондакова Л.И., Краюшкин А.И., Смирнов A.B., Мищенко В.А. Морфометрические особенности плаценты практически здоровых женщин репродуктивного возраста // В сборнике научных трудов 55-й юбилейной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ. Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области. Волгоград,2008, с. 50-51.

4. Кондакова Л.И., Смирнов A.B., Крающкин А.И. Морфологическая характеристика последов женщин с анемией беременности // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. Волгоград. 2009, вып.1, с.27-30.

s. Кондакова Л.И. Морфометрическое исследование плаценты в аспекте медицинской антропологии // Вестник РГМУ. Москва. 2009, №3, с.18-19.

6. Кондакова Л.И., Мищенко H.A., Прохватилов A.A., Мищенко В.А., Смирнов A.B. Анатомическая характеристика последов женщин с артериальной гипертензией беременности // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. Волгоград. 2009, вып.1, с.46-48.

7. Кондакова Л.И., Мищенко В.А., Краюшкин А.И., Смирнов A.B. Структурные изменения в последах при анемии беременности. // Вестник ВолГМУ. 2009, №1, с. 57-59.

Подписано в печать 25.03.2009. Формат 60X84/16. Гарнитура Times New Roman. Физ. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 55.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Эстамп-1» 400131, Волгоград, ул. Островского, 3.

Актуальность проблемы.

Плацента является основным звеном в развитии, становлении и функционировании системы «мать — плацента - плод» [Радзинский В.Е. с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., 2002, 2005; Диш О.Г. с соавт., 2007; Милованов А.П., 2008; Clapp J.F. et al., 2002; Pardi G. et al, 2002; Stenhouse E. et al., 2002; Cetin I, Alvino G., 2009].

Однако, как отмечают авторы последних фундаментальных работ [Радзинский В.Е. с соавт., 2004; Глуховец И.Б., 2009; Fretts R.C., 2005; Gardosi G. et al 2005], реальные результаты перинатальной медицины оказались ниже ожидаемых, что связано с многофакторностью развития патологии последа в целом, неоднотипностью патологических воздействий на разных сроках внутриутробного развития.

Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (пиелонефрит и др.) [Шехтман М.М., 2008]. Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода [Mounier-Vehier С., Delsart Р., 2009]. По данным ВОЗ (2002), с ней связано 20-33% случаев материнской смертности. Пиелонефрит, одно из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний при беременности, встречается примерно у 8-12% пациенток [Duarte G. et al, 2008]. В значительном проценте случаев гестационный пиелонефрит может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацентарную систему и новорожденных, повышает частоту послеродовых ренальных и экстраренальных заболеваний [Авдошин В.П. с соавт., 2005;

Вартанова А.О. с соавт., 2006; Шехтман М.М., 2008; Nowicki В, 2002]. Железодефицитные анемии широко распространены во всем мире. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия [Касабулатов Н.М., 2003; Подзолкова Н.М., 2003;Годулян О.В., 2005; Бурлев В.А., 2006; Омарова М.Ш., 2007; Crichton R et al, 2005; Gautam C.S., 2008].

Современный этап развития медицинской науки характеризуется растущим интересом к проблеме конституциональной типологии человека [Мищенко Н.А., 2006; Боева О.И., 2008; Корнетов Н.А., 2008; Поповян K.JL, 2008; Passekov V.P., 2007]. Однако на практике до настоящего времени особенности индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем не всегда сопоставляются с конституциональными особенностями обследуемых [Горбунов Н.С. с соавт., 2003; Кондрашев А.В. с соавт, 2006; Мохаммед А.А., 2007; Николаев В.Г. с соавт., 2007]. Преодоление такого подхода — задача современных морфологических исследований [Горбунов Н.С. с соавт., 2003; Митрофанова Л.Б. с соавт., 2004; Кондрашев А.В. с соавт., 2006; Бургарт Т.В., 2008].

Недостаточно количество данных о макро-микроскопическом строении последа женщин в норме и при патологии беременности в разные возрастные периоды и с учётом соматотипа женщины.

Это позволило считать исследование закономерностей макро-микроскопического строения последа женщин в норме и при анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационном пиелонефрите в аспектах медицинской антропологии актуальной задачей. Исследование данного вопроса имеет как теоретическое, так и практическое значение.

Цель исследования - выявить закономерности морфологических изменений последа в норме и при патологии беременности в аспекте медицинской антропологии с учётом соматотипа женщины.

Задачи исследования.

1. Оценить результаты соматометрии женщин, проживающих в городе Волгограде.

2. Установить распределение соматических типов женщин репродуктивного возраста, проживающих в городе Волгограде при физиологической и патологической беременности (анемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гестационный пиелонефрит).

3. Выявить характер связи между соматическим типом женщин репродуктивного возраста при нормально протекающей беременности и при различных видах патологии беременности (анемии, пиелонефрите, артериальная гипертензии, артериальная гипотензии) и морфометрическими параметрами последа.

4. Установить характер связей между антропометрическими показателями новорождённого и морфометрическими параметрами последа у родильниц с физиологической и патологической (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационным пиелонефритом) беременностью.

Научная новизна.

Впервые получены результаты сравнительного морфологического исследования последа новорождённых от практически здоровых родильниц и с экстрагенитальной патологией беременности (анемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гестационный пиелонефрит) с учетом соматотипа и возраста женщины.

Установлено, что в группе родильниц астенического соматотипа при анемии беременности, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационном пиелонефрите послед характеризуется меньшими морфометрическими показателями по сравнению с группой контроля при наличии максимально выраженных изменений объемной доли ворсин хориона и межворсинчатого пространства в плаценте.

Установлено, что последах новорожденных от женщин старше 35 лет выявлены сильные корреляционные связи между морфометрическими параметрами плаценты, пуповины и показателями конституционального соматотипа.

Научно-практическая значимость.

Полученные данные по морфологии плаценты и пуповины дополняют и более подробно расширяют современные представления о макро- и микроструктуре последа с учетом соматотипа женщины, патологии матери. Новые данные, о морфофункциональных характеристиках плаценты способствуют более глубокому пониманию функциональной системы мать-плацента-плод, возникновения патологических состояний и планирования путей их клинического решения.

Результаты исследования позволяют оценить последствия влияния экстрагенитальной патологии (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационном пиелонефрите) при конкретном соматотипе и правильно определить тактику корректирующего лечения, как для самой матери, так и для плода, которая позволяла бы оптимизировать состояние системы мать-плацента-плод и предотвратить её срыв.

Результаты исследования могут быть полезными для выяснения причин различных состояний, связанных с изменением плацентарного кровообращения и констатации нормального развития беременности и родов, а также при патологической беременности. Результаты диссертационной работы рекомендуется использовать в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, патологической анатомии, неонатологии, акушерства и гинекологии, в работе женских консультаций, родильных домов, гинекологических отделений, отделений патологоанатомического бюро.

Положения, выносимые на защиту.

1. Морфометрические характеристики плаценты и пуповины при физиологической беременности взаимосвязаны с конституциональным соматотипом, возрастом матери и антропометрическими характеристиками плода.

2. Структурные изменения в последе зависят от патологии матери при беременности (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гестационного пиелонефрита) и связаны с соматотипом матери.

3. Оценка соматических типов женщин репродуктивного возраста при физиологической и патологической беременности выявляет различные по силе корреляционные связи между морфометрическими показателями плаценты у женщин второго периода зрелого возраста.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты диссертационного докладывались и обсуждались на 55-й юбилейной региональной конференции «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); III Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2008); IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2009); I Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых "Проблемы и перспективы развития современной медицины-2009" (Гомель, 2009); 37-й конференции молодых ученых и 61-й студенческой научной конференции Смоленской государственной медицинской академии (с международным участием) (Смоленск, 2009); 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009).

Апробация работы осуществлена на межкафедральной конференции кафедр анатомии человека, патологической анатомии, гистологии, эмбриологии и цитологии, судебной медицины и биологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» 06 марта 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них три в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Работа выполнена на кафедре анатомии человека (зав. каф. — д.м.н., профессор А.И. Краюшкин) и кафедре патологической анатомии (зав. каф. - д.м.н., доцент А.В. Смирнов) ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор — академик РАМН В.И. Петров), на базе центрального патологоанатомического отделения ГУЗ «Волгоградское областное патологоанатомическое бюро» (гл. врач Б.В Голуб), МУЗ «Родильный дом №1» (гл. врач А.А. Прохватилов).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах анатомии человека и патологической анатомии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава», кафедрах нормальной анатомии и патологической анатомии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре анатомии человека «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава». Практические рекомендации используются в лечебно-диагностической работе МУЗ КБ №4 г. Волгограда.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. У женщин репродуктивного возраста при антропометрическом исследовании соматические типы распределяются в следующем соотношении: нормостенический - 36,4%, гиперстенический - 33,9%, астенический - 29,7%.

2. В группе родильниц с анемией беременности и артериальной гипотензией преобладают женщины астенического соматотипа (40% и 42,2%, соответственно). Женщины с гестационным пиелонефритом преимущественно относятся к нормостеническому соматотипу (37,8%), а большинство родильниц с артериальной гипертензией - к гиперстеническому соматическому типу (44,4%).

3. Морфометрические показатели последа новорожденного коррелируют с соматотипом родильницы. У практически здоровых женщин с гиперстеническим типом телосложения наиболее типичны плаценты с большими морфометрическими показателями (масса плаценты 644±93г, объёмная доля сосудистого русла ворсин хориона - 7,85±0,43%). У женщин с астеническим и нормостеническим соматотипами масса плаценты составляет 515±39г и 536±22г, соответственно; объёмная доля сосудистого русла ворсин хориона 6,91±0,67% и 6,25±0,51%, соответственно).

4. Послед, как орган, обеспечивающий основную функциональную взаимосвязь между матерью и плодом у женщин астенического типа телосложения при экстрагенитальной патологии беременности (анемии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, гетационном пиелонефрите) характеризуются меньшими морфометрическими показателями по сравнению с практически здоровыми женщинами астенического соматотипа. Объемная доля межворсинчатого пространства ворсин хориона варьирует от 15,87±1,47% с артериальной гипертензией до

32,65±1,24% с анемией беременности, что отражает различное состояние фетоплацентарного кровообращения.

5. Плацента, как основной внезародышевый орган, отражает соматотипологические особенности матери и характеризуется наличием морфологических изменений, обусловленных экстрагенитальной патологией (анемия, артериальная гипертензии, артериальной гипотензии, гестационным пиелонефритом), которая приводит к повреждению преимущественно сосудистого звена и сопровождается развитием компенсаторно-приспособительных процессов.

6. У женщин старше 35 лет, структурные параметры плаценты и пуповины имеют сильные корреляционные связи с конституциональным соматотипом и антропометрическими параметрами новорождённого, отличаются большей вариабельностью при наличии экстрагенитальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диспансеризации беременных необходимо разделять их по степени риска перинатальной патологии с учетом соматотипа женщины. При патоморфологическом исследовании плаценты необходимо учитывать соматотип женщины в возрастном аспекте.

2. В группе факторов риска по развитию перинатальной патологии необходимо рассматривать возможность изменения возрастных границ, рекомендованных для благоприятного течения беременности и родов, в сторону их увеличения.

3. Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с астеническим типом телосложения должна основываться на более раннем консультативном наблюдении и плановой госпитализации для целенаправленной терапии хронической плацентарной недостаточности в течение беременности.