Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические изменения в плаценте при сифилисе у матери

На правах рукописи.

Любавина Алла Ефимовна

Морфологические изменения в плаценте при сифилисе у матери. 14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт — Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Санкт — Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, Профессор

В.Л. Белянин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Мельникова

Р.А. Насыров

Ведущее учреждение: НИИ акушерства и гинекологии РАМН имени Д.О. Отта

часов на заседании диссертационного совета д ¿1)8. и»9. 04 в Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования (Заневский пр., д. 1/82).

Защита диссертации состоится

года в

Автореферат разослан «_

2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совет д.м.н., профессор

Соболев А.В.

Актуальность проблемы. На современном этапе среди инфекций, передаваемых половым путем, сифилис представляет собой одну из наиболее важных проблем отечественного здравоохранения. Особую опасность таит сифилитическая инфекция для беременных, так как при этом наносится вред здоровью не только самим женщинам, но и потомству (Чеботарев В.В. и др., 1996, Милявская И.Р. и др., 1998; Mobley J.A et al, 1998). Внутриутробные инфекции в настоящее время являются ведущей патологией детского возраста. (Мельникова В.Ф., 1992).

По данным Г.И. Колпащиковой, Т.А. Обоскаловой, H.H. Кузнецова (1999) в структуре инфекций, передающихся половым путем, сифилис составляет 33,3%. При любой форме, локализации, этиологии инфекционного процесса в организме беременной в 60% случаев (Цинзерлинг A.B., Мельникова В.Ф., 1988) развивается плацентит, сопровождающийся нарушением барьерной функции в виде плацентарной недостаточности. Однако до настоящего времени не уделяется должного внимания роли инфекционной патологии в развитии различных форм плацентарной недостаточности (ПН) (Цинзерлинг A.B., Мельникова В.Ф., 1988). Это в полной мере относится к проблеме состояния плаценты при сифилисе. Специфические и неспецифические изменения плаценты, которые со временем могут привести к развитию сиптомокомплекса ПН, требуют особо пристального внимания.

Изучение структурных особенностей последа в конце раннего - начале среднефетального периодов представляется целесообразным, так как до недавнего времени основное внимание уделялось исследованию последов более поздних сроков беременности.

В настоящее время продолжает действовать приказ 302 Минздрава, согласно которому сифилис является одним из показаний для прерывания беременности в сроке до 28 недель, так как даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования. Однако некоторые авторы (Gens M., Ledger W. J, 2000) считают, что адекватное и своевременное лечение способно предотвратить развитие сифилитической инфекции у плода. Региональной конференцией Международного Союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (1998), было решено, что сифилис уже не может считаться

абсолютным показанием для прерывания беременности. На этом же моменте акцентировано внимание в приказе 291 Минздрава. Отсутствие данных о состоянии плаценты в сроках гестации, когда наиболее часто проводится искусственное прерывание беременности (19 - 22 нед.), создает трудности, подрывая системный подход к патологии матери, плаценты, плода (Милованов А.П., 1999). Исследование последов в сроке 19-22 недель может отразить эффективность специфической терапии при сифилисе у матери (Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О.В., Туманова E.JL, 1998), что подчеркивает важность морфологической оценки состояния плаценты данного срока беременности.

Целью настоящего исследования являлось изучение морфологических изменений в последе при сифилисе у матери с выявлением роли обнаруженных изменений в развитии плацентарной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологическую структуру и определить основные морфометрические параметры последов, полученных от здоровых женщин в сроке беременности 19-22 недели.

2. Провести морфологические и морфометрические исследования в плаценте при сифилитическом поражении матери в сроке беременности 19 - 22 недели.

3. Предпринять иммуноморфологическое исследование последов с помощью люминесцентных сывороток и моноклональных антител против иммуноглобулинов и комплемента, сифилитического антигена.

4. Сопоставить обнаруженные морфологические изменения в плаценте при сифилисе у матери с результатами ультразвуковой плацентографии.

Научная новизна.

1. Впервые проведено морфологическое исследование последов от здоровых женщин, проживающих в Омской области, и обнаружены морфологические особенности, характеризующие послед в конце раннего и начале среднего фетального периодов.

2. Показано участие иммунопатологических процессов в формировании неспецифического поражения плаценты у больных сифилисом женщин.

3. Установлено, что в плаценте при беременности 19-22 недели отсутствуют признаки специфического поражения, неспецифические изменения значительно выражены, в основном локализуются в плодовой части последа, что является проявлением патоморфоза при леченом сифилисе у матери.

4. Показано, что выявленные морфологические изменения в последах при сифилисе беременных в сроке 19-22 недели можно визуализировать и оценить при проведении ультразвуковой плацентографии.

Научно - практическое значение работы.

1. В ходе исследования было показано, что морфометрический метод объективизирует выявленные при световой микроскопии структурные изменения, являясь весьма информативным для оценки состояния плаценты.

2. Выявленные иммуноморфологические нарушения показывают их существенную роль в развитии изменений в плаценте при сифилисе у матери.

3. Результаты проведенных исследований дают морфофункциональное обоснование формирования плацентарной недостаточности при сифилисе, одним из проявлений которой является преждевременное созревание ворсинчатого хориона.

4. Полученные результаты могут быть использованы в диагностическом процессе для определения морфологической составляющей плацентарной недостаточности при сифилисе у матери.

5. Сопоставление морфологических и эхографических данных дает представление о морфологическом субстрате ультразвуковых изменений плаценты при сифилисе у матери, что позволяет использовать плацентографию при решении вопроса о прерывании беременности в случае прогрессирования эхографических изменений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью строения плацент здоровых женщин Омской области является более позднее созревание ворсинчатого хориона, в структуре которого преобладают промежуточные незрелые ворсины.

2. В плацентах женщин, больных сифилисом, имеют место структурные изменения, формирующие основу плацентарной недостаточности.

3. Морфологические изменения плаценты при сифилисе у матери в немалой мере определяются иммунопатологическими нарушениями, которым наиболее подвержены компоненты зародышевой части плаценты -строма ворсин, сосуды ворсин, эпителий ворсин.

4. При сифилитическом поражении матери в сроке беременности 19-22 недели в структуре ворсинчатого хориона преобладают промежуточные дифференцированные ворсины.

5. Преждевременное созревание ворсинчатого хориона имеет четкий морфологический субстрат, который можно идентифицировать при проведении ультразвуковой плацентографии в конце раннего и начале среднего фетального периодов.

Апробация работы:

Результаты исследования были доложены на Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых (г. Омск) 16 мая 2000г.

Реализация результатов исследования:

Полученные результаты применяются в работе

централизованного детского патологоанатомического отделения Областной детской клинической больницы г. Омска и внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии СПб МАЛО.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы.

Работа оформлена в одном томе на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методика исследования, результаты

исследования, обсуждение результатов), выводов и списка литературы, содержащих 139 отечественных и 71 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 диаграммами, 18 таблицами,

34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач исследовано 70 последов. Исследования проводились на базе Ц ПАО ГБ№3 г. Омска, ЦЦПАО ОДКБ г. Омска, лаборатории нормальной и патологической морфологии Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, в отделе патоморфологии Областной больницы г. Санкт-Петербурга, клинические данные предоставлены ГБ№2 г. Омска, Областным кожно-венерологическим диспансером г. Омска.

Контрольная группа представлена 20 последами от здоровых женщин (исключены женщины, имевшие производственные вредности, неблагоприятный соматический и акушерский анамнез), которым в сроке беременности 19-22 недели было проведено искусственное прерывание беременности по социальным показаниям - социально неадаптированные, физиологически незрелые, имеющие психическое заболевание. Длительность нахождения плода в матке в среднем составила 2бчасов 18мин. 15 беременных имели возраст от 18 до 33 лет, 5 обследуемых отнесены к группе физиологически незрелых - от 15 до 17 лет.

Основная группа наблюдений представлена 50 последами от женщин, больных сифилисом - 21 послед от женщин в сроке беременности 19-20 нед. и 29 последов от женщин в сроке беременности 21 - 22 нед., полученных путем искусственного прерывания беременности - амниоцентеза. Длительность нахождения плода в матке в среднем составила 26часов 07мин. Идентичность методов проведения искусственного прерывания беременности в контрольной группе, одинаковые временные пределы от начала и до завершения амниоцентеза позволяют проводить сопоставления при дальнейшем изложении материала. Большинство женщин - 43 - относилась к возрастной группе от 18 до

35 лет - женщины репродуктивного возраста, три женщины относились к старшей возрастной группе от 35 до 40 лет, и три были расценены как физиологически незрелые - от 14 до 17 лет. В основной группе наблюдений 24 последа получены от беременных, страдавших скрытым ранним сифилисом и 26 последов - от женщин, имевших вторичный рецидивный сифилис, Выбор исследуемой

группы основывался на том, что максимальная возможность трансплацентарной передачи сифилиса - при вторичном и скрытом раннем сифилисе, и именно эти стадии сифилиса выявляются в общей сложности у 80-85% беременных (Шинский Г.Э., 1999; Шувалова Т.М. и др.; 1999; Сырнева Т.А., 1998) и имеют решающее значение для исхода беременности. Учитывая, что сифилис в 44,85% случаев (Катаханов A.M., Шейх-Заде К.Ю., 1999) протекает в ассоциации с другими инфекциями, мы постарались исключить при подборе материала случаи микст - инфекций на основании анализа историй болезни и, ориентируясь на морфологические проявления инфекций, в частности хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, микотической, описанных в руководстве A.B. Цинзерлинга "Современные инфекции" (1993), В.А. Цинзерлингом, Г.В. Шастиной, В.Ф. Мельниковой и др. (1998) в «Методических рекомендациях по проведению массовых исследований последов».

Все женщины прошли курс специфического лечения к моменту проведения амниоцентеза. Лечение проводилось в соответствии с действующими в настоящее время методическими рекомендациями. С целью сопоставления медико-социальных характеристик беременных женщин как контрольной группы (20 человек) так и основной группы (50 человек) были изучены истории болезней. Учитывались показания к проведению искусственного прерывания беременности, возрастные группы, давность основного страдания, формы сифилиса у женщины, методика проведения амниоцентеза., временной промежуток от начала проведения амниоцентеза до родоразрешения, данные лабораторного обследования, методы лечения.

Исследование последа включало:

1. Макроскопическую характеристику, дающую возможность оценить форму плаценты, определить место прикрепления пуповины, окраску плодных оболочек, количество сосудов в пуповине. В соответствии с требованиями стандартизированной программы морфометрического исследования плаценты, принятой на научном Совете по морфологии человека при Президиуме АМН СССР (1984) и базируясь на подходах, разработанных А.П. Миловановым и А.И. Брусиловским (1986), проводились органометрия и гистометрия плаценты. Органометрия включала взвешивание плаценты без оболочек с культей пуповины -1см, измерение объема плаценты, определение толщины плаценты, диаметра плаценты, измерение длины пуповины. Гистостереометрия, в сокращенном варианте, основывалась на

определении удельного объема (в процентах) различных компонентов плаценты, выявляемых по количеству совпавших точек на морфомегрической сетке с 25 равноудаленными точками, вмонтированной в окуляр обычного микроскопа. Учитывались следующие элементы: масса плаценты, объем плаценты, плацентарно - плодовый индекс, межворсинчатое пространство, межворсинчатый, материнский фибриноид, внутриворсинчатый, плодовый фибриноид, строма всех ворсин, сосудистое русло всех ворсин, эпителий всех ворсин, включая синцитиотрофобласт и цитотрофобласт, элементы хориальной пластинки, вневорсинчатый цитотрофобласт в составе островков, септ, патологические изменения - афункциональные зоны, участки псевдоинфарктов. Данная методика позволяет использовать полученные данные для создания банка данных по количественной патологии плаценты (Степанов С.А, и др., 1991, Милованов А. П., Брусиловский А.И, 1995). Кроме того, с целью характеристики степени зрелости ворсинчатого хориона, проводилась гистометрия ворсин, которая состояла из качественной оценки распределения различных типов ворсин (по методике Шатиловой И.Г., 1999; Степанова С.А, и др., 1991; Милованова А. П. , Брусиловского А.И, 1995) на окрашенных гематоксилином и эозином срезах, при увеличении х200. При этом определяли процентные соотношения следующих типов ворсин (Милованов А. П., 1988, 1991): промежуточных незрелых ворсин, промежуточных зрелых ворсин, опорных ворсин. Морфометрические исследования (Boyd P.A., Brown R.A., Stewart W.J., Hamilton W.J. , Wolma J., 1970, 1980, 1984) позволили оценить качественный состав ворсинчатого хориона, соотношения между тканевыми компонентами ворсин.

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (5), ошибки средней арифметической (ш), достоверность различий между показателями оценивали по t - критерию Стьюдента для малых выборок. Достоверность считали установленной при р меньше или равно 0,05.

2. Микроскопическая характеристика.

А) Для гистологического исследования последов брали 16 кусочков из одного последа - по 4 кусочка из центральной, парацентральной и периферической частей плаценты, предварительно поделенной на четыре сектора, кроме того - по два кусочка внеплацентарных оболочек и два кусочка пуповины. При изучении строения ворсин в парацентральных, краевых и

центральных отделах границы зон определяли путем условного деления расстояния от края плаценты до места прикрепления пуповины на три равных отрезка. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Применялись окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, толуидиновым синим, альциановым синим, пикроиндигокармином, использовались ШИК - реакция, окраска по методу Malloiy - Coca, метод Вейгерта. С целью выявления бледных спирохет проводили импрегнацию серебром по методу Левадити и выявление спирохет в нативных препаратах из пуповины путем исследования их в темном поле. Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии (Вайль С.С., 1947; Ромейс Б., 1954; Пирс Э., 1962; Лилли Р., 1969; Меркулов Г.А.,1969; Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000).

Б) Иммуноморфологическое исследование.

Иммуноморфологическое изучение плаценты проводили на криостатных срезах плацент толщиной 5 мкм. Предварительно кусочки плаценты и'з центральной, парацентральной и периферической частей фиксировали в 4% формалине в течение суток. После промывки в воде и просушивания замораживали при-5 ОС. В работе применяли метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Для выявления сифилитического антигена в плаценте использовали метод непрямой иммунофлюоресценции. В качестве промежуточной сыворотки была выбрана сыворотка крови сифилитического больного, давшая реакцию Вассермана на (++++), в трех разведениях - 1:10, 1:20, 1:40. Предварительно сыворотку испытывали на препаратах стандартной взвеси сифилитической спирохеты штамма Никольса, антиген из которой считается наилучшим для проведения реакции иммунофлюоресценции. Кусочки тканей плаценты для выявления антигена, аналогичного сухому трепонемному антигену, используемому для реакции иммунофлюоресценции, обрабатывали сывороткой крови сифилитического больного, кроличьей античеловеческой люминесцирующей сывороткой. Обнаружение фиксированных патогенных иммунных комплексов в плаценте проводили с использованием флюоресцирующих иммунных сывороток против СЗ фракции комплемента (титр 1:24) и фибриногена, изготовленных в НИОТКЗИ эпидемиологии и микробиологии имени академика Н.Ф. Гамалеи.

Для идентификации классов иммуноглобулинов использовали метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, меченных ФИТЦ (титр 1:10) - производство фирмы «Протеиновый контур», г. СПб. Просмотр производился в люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-ИЗ.

Выражаем благодарность за помощь, оказанную в проведении иммуноморфологических исследований, д.б.н. Зубжицкой Л.Б.

Исследование плодов, полученных при искусственном прерывании беременности.

Изучено 70 плодов. Из них 20 плодов от здоровых женщин и 50 плодов от женщин, страдавших сифилисом. Методы исследования плодов включали макроскопическое, антропометрическое и гистологические исследования. При антропометрии учитывались такие показатели, как теменно-пяточный размер, окружность головы, окружность груди, определение массы плода. Определялось наличие стигм дисэмбриогенеза и пороков развития плода. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Проводили серебрение ткани печени по методу Левадити с целью выявления возбудителя сифилиса.

Ультразвуковое исследование.

Анализ данных ультразвукового исследования проводился совместно к.м.н. C.B. Кашталинской. Ультразвуковое исследование осуществлялось в реальном масштабе времени с использованием линейного датчика 3.5МГц при помощи аппаратов ультразвукового сканирования Aloka SSD- 630NRT-50. Гестационный возраст определялся в соответствии с показателями фетометрии (бипариетальный размер головки плода, длина бедренной кости, окружность живота). При плацентографии определялись толщина, структура плацент, оценивалась степень зрелости в соответствии с классификацией P. Grannum (1979), количество околоплодных вод с определением амниотического индекса. Данное исследование проводилось с целью сопоставления полученных морфологических данных с результатами ультразвукового исследования, позволяющего в динамике оценивать функциональную систему мать - плацента - плод.

Результаты исследований. Исследование контрольной группы наблюдений было необходимо для того, чтобы составить представление о состоянии последов, полученных от здоровых женщин при беременности 19-22 недель, проживающих в Омской области.

Основную массу ворсин в сроке беременности 19-22 недель в центральном, парацентральном и краевом отделах плаценты составляют недифференцированные промежуточные ворсины -58.4%, что превышает величины, указанные в литературе (Милованов А.П., 1999; Benirschke К., Kaufman Р.;1990). В сравнении с литературными данными несколько уменьшено процентное содержания опорных ворсин - 13.7%. Основываясь на представленном выше, можно заключить, что у женщин Омской области имеет место более позднее созревание ворсинчатого хориона. На подобное явление - наличие "географической нормы" строения плаценты указывали Степанов С.А., Исакова М.М., Миронов В.А. и др. (1991).

Учитывая, что сифилис относится к инфекциям, которые характеризуются наличием специфического воспаления, мы стремились обнаружить специфический характер изменений в плацентах у женщин основной группы наблюдений. Попытка выявить возбудитель сифилиса - один из основных признаков специфического сифилитического воспаления - состояла из выявления собственно возбудителя сифилиса либо его антигена. Выявление собственно возбудителя сифилиса было проблематичным. Метод Левадити имеет большие погрешности, бледная трепонема объект сложный для обнаружения и фотографической регистрации. Кроме того, обнаружение возбудителя путем серебрения было осложнено пенициллинотерапией, которая имела место у всех наблюдаемых, что, по мнению К. Benirshke, Р. Kaufmann (2000) значительно уменьшает шансы выявления спирохет. Нами учитывалась также возможность появления объектов - "имитаторов" спирохет, в частности имеющих вид ниточек, зерен - гранул по аналогии с имитаторами грибов, которые подробно описываются O.K. Хмельницким (1973). В тех случаях (22%), когда выявлялись сомнительные фрагменты, мы предположительно относили их к возбудителю сифилиса (+-). Структуры, похожие на возбудитель сифилиса, были выявлены лишь в 4% случаев. Ответить на вопрос, являются ли обнаруженные нитчатые и гранулярные структуры в тканях бледными спирохетами, с полной уверенностью не можем. Специфической тканевой реакции в наблюдениях, где был

обнаружен возбудитель сифилиса или трепонемоподобные образования, не выявлено. Плаценты, в которых были обнаружены бледные спирохеты или их фрагменты, получены от беременных женщин, больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом более 1 года. Женщины прошли курс специфической терапии, но на момент проведения искусственного прерывания беременности имели положительную реакцию

иммунофлюоресценции и реакцию связывания комплемента.

Предпринятое нами определение трепонемного АГ дало более эффективный результат, чем импрегнация серебром бледной трепонемы. На подобное явление указывал Б.А. 11а\те1гоп в 1997 отмечая, что тестирование методом иммунофлюоресценции является более предпочтительным, чем импрегнация серебром. В плацентах трепонемный АГ выявлялся в виде различной формы палочек, зернистых скоплений, что практически соответствует виду АГ в препаратах стандартной взвеси. В плацентах всех женщин, страдавших сифилисом более 2 лет, АГ не обнаружен, как и в плацентах фуппы контроля. У всех женщин, которые страдали сифилитической инфекцией менее одного года, трепонемный АГ обнаружен в трех разведениях (1:10, 1:20, 1:40), что говорит о его высокой концентрации в ткани плаценты. У женщин, давность заболевания которых более Г года, АГ обнаруживали в одном или двух разведениях. Специфическое свечение локализовалось преимущественно в эпителии ворсин хориона, а так же стенках сосудов. Сохранность в плаценте трепонемного антигена коррелирует . с положительными серологическими реакциями у беременных. Результаты серологического обследования женщин после проведенного специфического лечения были положительны в 84% случаев.

В результате гистологического исследования последов основной группы наблюдений установлено, что диаметр плаценты (11.1 + 0.11), толщина плаценты (18.0 + 0.22), масса плаценты (157 + 2.5)а объем плаценты (215 + 1,9) в 19 - 22 недель незначительно, но достоверно превышали аналогичные показатели контрольной группы. Органометрические показатели плацент основной группы свидетельствовали об увеличении размеров плацент при сифилисе у беременных в сроке 19 - 22 недели. В наших наблюдениях не регистрируются явления отека и разрастания грануляционной ткани, что некоторые авторы (Дергачева И.С., 1964;. Ма1ап А.Р. й а11,1990) связывают с увеличением массы последа в конце третьего триместра беременности. Возможно, выявленные иволютивно дистрофические процессы, ведущие к склерозированию стромы

ворсин и одновременно компенсаторному ангиоматозу, сопровождающемуся полнокровием, являются субстратом увеличения органометрических характеристик плаценты в сроке беременности 19-22 недели. Проведенное морфометрическое исследование показало (диагр. №1), что среди общего количества ворсин, в отличие от плацент контрольной группы, достоверно преобладают промежуточные дифференцированные ворсины, что отмечено как при сифилисе вторичном рецидивном, так и при сифилисе скрытом раннем.

%

12 3

опорные незрелые зрелые

■Контрольная группа ■Экспериментальная группа

Диаграмма №1.

Сравнительная характеристика состава ворсинчатого хориона в плацентах основной и контрольной групп.

Преобладание промежуточных дифференцированных ворсин следует расценивать как проявление нарушения созревания ворсинчатого хориона в форме преждевременного созревания. О различных вариантах нарушения созревания ворсинчатого хориона при сифилисе при доношенной беременности пишут многие авторы

(Benirshke К., Kaufman P, 1990; Черствой Е.Д., 1991; Райц M.M., 1927) расценивая их как неспецифические изменения. Полученные нами данные позволяют оценить процесс созревания ворсинчатого хориона при сифилисе в конце раннего начале среднего фетального периодов. Фактор незрелости ворсинчатого дерева является патогенетическим механизмом развития ПН, который реализуется за счет сокращения диффузионной и перфузионной поверхности ворсин (Vogel М, 1986).

В наших наблюдениях прослеживались нарушения дифференцировки стромы ворсин в плацентах основной группы по сравнению с контрольной. Нарушения дифференцировки складывались из уплотнения стромы, которое обусловлено повышением коллагенсинтезирующей функции фибробластов и пониженным васкулогенезом. Обнаружение аваскуляризированных ворсин свидетельствует о нарушении перфузии ворсин, что расценивается как одно из звеньев в патогенезе плацентарной недостаточности. Еще одним механизмом формирования плацентарной дисфункции (Кадыров М.К. Милованов А.П., Волощук И.Н., 1995) в последах основной группы наблюдений является выраженная тенденция к сужению просвета и гипертрофии медии артерий опорных ворсин, с полной облитерацией сосудов в отдельных опорных ворсинах первого, второго и третьего порядка. Наряду с изменениями, связанными с нарушением созревания ворсин хориона, имеют место иволютивно - дистрофические процессы. Количество материнского фибриноида в межворсинчатом пространстве превысило аналогичный показатель в плацентах контрольной группы (7.6% и 3.6% соответственно). Образование фибриноида межворсинчатого пространства - плацентарного физиологического фибриноида (Милованов А.П., 1999) - продукта тесного взаимодействия материнских компонентов крови и ворсинчатого цитотрофобласта (Nanaev А.К., Milovanov А.Р., 1993) напрямую зависит от очаговой гибели синцитиотрофобласта. Соответственно повышенное процентное содержание межворсинчатого фибриноида свидетельствует об увеличении повреждений ворсинчатого трофобласта в сравнении с контрольной группой наблюдений. Кроме того, по мнению И.Н. Ожигановой (1994), повышенное содержание межворсинчатого фибриноида является косвенным признаком нарушения иммунобиологических взаимоотношений в системе мать - плацента - плод.

Фибриноидная дегенерация основного вещества соединительной ткани ворсин или так называемый плодовый фибриноид в основной группе составил 2.0% , что превышает

количество плодового фибриноида в плацентах контрольной группы - 0.2%. Внутриворсинчатый фибриноид - один из признаков патологии матрикса стромы ворсин, лежащий в основе выраженной плацентарной недостаточности (Милованов А.П., 1999). Обнаружение плодового фибриноида в столь раннем сроке беременности - 19-22 недели - следует считать неблагоприятным прогностическим признаком.

Обнаруженные при сифилисе у матери нарушения созревания ворсинчатого хориона, склероз стромы ворсин, пролиферация эндотелия сосудов, склероз сосудов с облитерацией просвета последних мы относим к неспецифическим процессам, вызываемым сифилитической спирохетой.

Наряду с патологическими, в части ворсин имели место компенсаторно-приспособительные процессы. Выраженный ангиоматоз ворсин проявлялся приростом просвета капилляров -синусоидов и расценивался, ввиду отсутствия структурной полномасштабной перестройки, как частичная приспособительная реакция (Милованов А.П.,1999). Проявлением компенсаторных реакций являлось появление синцитиальных почек, сопровождающееся скоплением ядер синцитиотрофобласта. И.Н. Ожиганова (1994) рассматривала ангиоматоз в столь раннем сроке при осложненном течении беременности как показатель преждевременного созревании плаценты. Мы отметили исчезновение синцитиотрофобласта, выстилающего хориальную пластинку со стороны межворсинчатого пространства и замещение его слоем фибриноида Лангханса, характерное для конца среднефетального периода (Хлыстова З.Ф., Алтухова В.И., Суханов С.Г. и др., 1996), что расценено нами как признак преждевременного созревания последа.

Кроме того, были выявлены факультативные изменения - отек хориальной пластинки, полнокровие сосудов, местами инфильтрация хориальной пластинки и субхориальных зон нейтрофильными лейкоцитами (8%). Обнаруженные изменения расценены как результат искусственного прерывания беременности путем амниоцентеза (Милованов А.П., 1999). Кроме того, возможно, данные изменения связаны с восходящим инфицированием банальной флорой, что можно предположить, учитывая отсутствие поражения материнской части плаценты и лимфоидной инфильтрации. Верификация возбудителя (в частности хламидий, микоплазм) была затруднена отсутствием люминесцентных сывороток и моноклональных антител. Отмеченные различными

авторами изменения пуповины при сифилисе (Фламм Г., 1948; Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифиров Б.И., 1968;. R.M. Fojaco, G.T. Hensley, 1989; S. Knowles, Т. Frost, 1989; Г.Э. Шинский , 1999), в частности при вторичном сифилисе (Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1998), обнаружены не были. Описанные некоторыми авторами признаки мембранита - с некротическим компонентом (Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1999), скопления плазматических клеток и очаговые некрозы базальной и париетальной децидуальной оболочке (Russel P., Altshuler G.,1974; Benirshke К, Kaufmann P.,1990, 2000; Поттер Э.,1971) нами не найдены.

При иммуноморфологическом исследовании последов основной группы во всех наблюдениях, где был обнаружен трепонемный антиген, выявлен фиксированный в тканях плаценты патогенный иммунный комплекс (ПИК). ПИК включал в свой состав глобулины трех классов с преобладанием иммуноглобулина М. Локализация патогенных иммунных комплексов в плацентах женщин, страдающих сифилисом, отмечалась в эпителиальном покрове ворсин хориона, в эндотелии сосудов, фибриноиде межворсинчатого пространства. Длительное действие фиксированных иммунных комплексов в тканях вызывает фибропластическую реакцию и развитие склероза, наблюдаемое при исследовании состояния ворсинчатого хориона у женщин, страдающих сифилисом.

Одним из ярких морфологических проявлений фиксации антител трофобластом является образование фибриноида на его поверхности, в отложениях которого выявляется значительное количество IgG, СЗ иммунопротеинов (Цирельников Н.И., 1980). Увеличение количества межворсинчатого фибриноида в последах женщин, страдающих как вторичным рецидивным, так и скрытым ранним сифилисом, связано, видимо, с обнаруженными, в участках скопления фибриноида патогенными иммунными комплексами. Дистрофические изменения ворсинчатого эпителия, стенок сосудов, избыточное формирование межворсинчатого фибриноида, внутриворсинчатого фибриноида с выявлением в этих структурах различных классов иммуноглобулинов и СЗ фракции комплемента следует расценивать как один из патогенетических механизмов развития ПН.

Учитывая, что повреждающий агент в основной группе наблюдений оказывал действие до 16 недели гестации, имеющаяся неполноценность васкуляризации и развития хориального дерева

плаценты может рассматриваться как первичная плацентарная недостаточность (Федорова М.В., Калашникова Е.П..1986).

Обнаруженные морфологические изменения расцениваем как проявления первичной ПН, в дальнейшем приобретающей хроническое течение о котором можно говорить ввиду того, что изучаемый срок гестации охватывает начало второго триместра беременности. Плацентарная дисфункция (в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра, 1995) при сифилисе у матери начинает формироваться в первом триместре беременности, видимо, как результат воздействия бледной трепонемы и в дальнейшем может способствовать развитию хронической плацентарной недостаточности при отсутствии выраженных компенсаторных процессов.

При проведении ультразвуковой плацентографии в контрольной группе нами было установлено, что в 19-22 недели беременности имеет место 0 степень зрелости плаценты (Сгаппиш Р.е1 а11,1979).

В основной группе наблюдений 1 стадия зрелости выявлена в 22% случаев. В структуре ворсинчатого хориона при эхографическом определении "1" степени зрелости плаценты преобладают промежуточные дифференцированные ворсины. Появление большего количества эхопозитивных структур является отражением увеличения соединительно-тканного компонента в плаценте: укрупнения сосудистых стенок, возрастания плотности стромы в связи с ранним созреванием и склерозированием как в опорных, так и промежуточных дифференцированных ворсинах. Скопление эхоплотных структур в субхориальной зоне соответствует опорным ворсинам с выраженным уплотнением стромы, местами бессосудистых. Таким образом, сопоставление результатов морфологического и ультразвукового методов исследования показало, что в конце раннего и начале среднефетльного периода могут быть зарегистрированы эхоморфологические признаки ускоренного созревания плаценты, которые визуализируются при проведении ультразвуковой плацентографии.

Ультразвуковая биометрия плода при сифилисе вторичном рецидивном, так и при сифилисе скрытом раннем не выявила задержки внутриутробного развития в сравнении с группой контроля.. Выявленное отсутствие нарушений в состоянии плода на момент элиминации свидетельствует об отсутствии декомпенсации

функции плаценты и о возможности терапевтической коррекции с целью пролонгирования беременности. При сопоставлении результатов гистологического исследования плодов контрольной и основной групп наблюдений, которые являются показателем морфофункционльного состояния последа, отличий не выявлено, признаков специфического воспаления не обнаружено.

Учитывая, что в основной группе наблюдений в сроке гестации 19-22 недели появляются признаки компенсаторно -приспособительных реакций в виде ангиоматоза ворсин и образования синцитиальных почек, а состояние плодов аналогично состоянию в контрольной группе можно считать, что речь идет о компенсированной плацентарной недостаточности на момент исследования.

Таким образом, проведенное исследование обнаружило, что в последе при сифилисе у матери в сроке беременности 19-22 недель имеются изменения, носящие, главным образом, неспецифический характер, в основе которых лежат общепатологические процессы. В участках обнаружения бледных спирохет и трепонемного антигена тканевых реакций, характеризующих морфологическую специфичность (Струков А.И., Серов В.В. , 1979), не обнаружили-ни разу. Неспецифические изменения ворсин хориона, компонентой межворсинчатого пространства, которые могут в дальнейшем^ привести к развитию симптомокомплекса плацентарной недостаточности, складывались из показателей преждевременного созревания ворсинчатого хориона; нарушения процессов дифференцировки стромы ворсин, инволютивно - дистрофических процессов сопровождались отдельными компенсаторно -приспособительными реакциями. Обнаруженные изменения , вероятнее всего, отражают терапевтический патоморфоз сифилиса.

Немаловажную роль в развитии неспецифических изменений плаценты играют иммуноморфологические нарушения. Результаты эхоморфологических сопоставлений позволяют считать, что нарушение созревания ворсинчатого хориона может быть визуализировано и зафиксировано посредством плацентографии. Отсутствие отклонений в антропометрических и гистологических характеристиках исследуемых плодов свидетельствует об отсутствии декомпенсации функции плаценты.

Выводы.

1. Исследование последов здоровых женщин, проживающих в

Омской области, в сроке беременности 19-22 недели

позволяет составить представление об особенностях строения ворсинчатого хориона, которые характеризуются более поздним его созреванием с преобладанием промежуточных недифференцированных ворсин при уменьшении содержания стволовых ворсин.

2. Проведенное исследование последов в сроке беременности 19 - 22 недель от женщин, получивших специфическое лечение, но находящихся на диспансерном учете, не обнаружило специфических гистологических изменений, характерных для сифилиса.

3. При леченом сифилисе у женщин в изученных нами плацентах уже в сроке беременности 19 - 22 недель постоянно имели место неспецифические изменения, что отражает особенности патоморфоза сифилиса у матери.

4. Гистометрическое исследование последов женщин, страдающих сифилисом, в сроке беременности 19-22 недели выявило в плацентах преобладающее количество промежуточных дифференцированных ворсин, что может быть расценено как нарушение созревания ворсинчатого хориона в форме преждевременного созревания.

5; Сопоставление результатов гистологических и иммуноморфологических методов исследования позволяет предположить взаимосвязь между отложениями в плаценте патогенных иммунных комплексов, обусловленных трепонемным антигеном и развитием неспецифических морфологических изменений в ткани плацент при сифилисе у матери.

6. Неспецифические изменения ворсин хориона при сифилисе у матери, а также компонентов межворсинчатого пространства могут стать морфологической основой симптомокомплекса плацентарной недостаточности.

7. Обнаруженные гистологические изменения последа при сифилисе у матери характеризуют морфологический субстрат ультразвуковых критериев степени зрелости последа, выявляемых при плацентографии.

8. Антропометрические показатели элиминированных плодов от страдающих сифилисом и получивших лечение женщин не отличались от аналогичных показателей плодов от здоровых женщин, что свидетельствует о соотношении проявлений

недостаточности и компенсации плаценты в пользу последней в сроке беременности 19-22 недели

Практические рекомендации.

Применяемые в настоящее время методы лечения различных форм сифилиса у матери тормозят развитие специфических морфологических изменений в плаценте, не препятствуя, однако, возникновению неспецифических изменений, которые могут составить основу плацентарной недостаточности.

В формировании неспецифических изменений в плаценте у женщин, больных сифилисом, имеет значение появление патологических иммунных компонентов.

При сифилисе у матери исследование плаценты в ранних сроках 19 - 22 недели отражает эффективность специфической терапии.

Результаты ультразвуковой диагностики, выявляющей эквиваленты морфологических изменений в плаценте, могут быть приняты во внимание для оценки целесообразности и необходимости искусственного прерывания беременности при сифилисе.

Список работ. опубликованных по теме диссертации.

1. Барков Л.А., Любавина А.Е., Добаш О.В., Наумова И.В., Давыденко Н.Б. Морфологическая характеристика плаценты ранних сроков беременности. // Тезисы конференции: Актуальные вопросы современной педиатрии. - Омск, 2001. — С. 37 - 38.

2. Любавина А.Е, Добаш О.В. Отдельные аспекты патологии плаценты при сифилисе у матери.// Тезисы конференции: Актуальные вопросы педиатрии - 2000. - Омск, 2000. - С.94 - 95.

3. Любавина А.Е. Роль сифилиса у беременных в формировании плацентарной недостаточности. // Тезисы конф.: Актуальные вопросы клинической патоморфологии. - СПб., 2000. - С. 108.

4. Любавина А.Е. Некоторые аспекты патологии плаценты при сифилисе беременной. // Материалы межрегиональной научно -практической конференции: Актуальные вопросы патологической анатомии. - Челябинск , 2001. - С.397 -399.

5. Любавина А.Е., Зубжицкая Л.Б., Белянин B.JL Некоторые иммуноморфологические изменения в плаценте при сифилисе у беременных.// Инфекции, Передаваемые Половым Путем. - Москва, 2001, №1,-С. 23 -26.

6. Любавина А.Е., Барков Л.А., Добаш О.В. Сифилис беременных как частный вариант инфекционной экстрагенитальной патологии.// Материалы межрегиональной научно - практической конференции в рамках ассоциации "здравоохранения Сибири". - Омск, 2000, - С.97 -98.

7. Безнощенко Г.Б., Кашталинская C.B., Любавина А.Е. Эхоморфологические особенности структуры плаценты при сифилисе. // Тезисы конф.: Инфекция в акушерстве. - Омск, 2000, С. 49-50.

8. Любавина А.Е., Белянин В.Л Состояние стромы ворсинчатого хориона при сифилисе у матери.// Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» (в печати).

тUp. {000 Э^.

Актуальность проблемы.

В настоящее время среди инфекций, передаваемых половым путем, сифилис представляет собой одну из наиболее важных проблем отечественного здравоохранения. Начало 90-х годов ознаменовалось новой вспышкой заболеваемости сифилисом не только в России, но и во всем мире (Аковбян В.А., Резайкина А.В.Тихонова Л.И., 1998; Тихонова Л.И., 1999; Базиков И.А, 2000; Wilkinson D. et al, 1997; Risser J., Hwang L., 1999). Особую опасность таит сифилитическая инфекция для беременных, так как при этом наносится вред здоровью не только самих женщин, но и их потомству (Чеботарев В.В. и др., 19%; Горланов И.А., Милявская И.Р. и др., 1998; Mobleyet J.А et al, 1998).

Внутриутробные инфекции в настоящее время являются ведущей патологией детского возраста. Они не только дают высокий процент летальности, особенно в перинатальном периоде, но и в ряде случаев приводят к глубокой инвалидности, обусловленной пороками развития и хроническими заболеваниями (Мельникова В.Ф., 1992).

По данным Г.И. Колпащиковой, Т.А. Обоскаловой, H.H. Кузнецова (1999) в структуре инфекций, передающихся половым путем, сифилис составляет 33,3%.

При любой форме, локализации, этиологии инфекционного процесса в организме беременной в 60% случаев (Цинзерлинг A.B., Мельникова В.Ф. 1988) развивается плацентит, сопровождающийся нарушением барьерной функции в виде плацентарной недостаточности.

Однако до настоящего времени не уделяется должного внимания роли инфекционной патологии в развитии различных форм плацентарной недостаточности (ПН) (Цинзерлинг A.B., Мельникова В.Ф., 1988).

При наличии инфекции в системе мать - плацента - плод послед занимает место центрального звена. Нарушение иммунобиологических взаимоотношений в системе мать - плацента - плод при осложненном течении беременности является причиной нарушения созревания плаценты (Милованов А.П. , 1991) - одного из патогенетических механизмов развития (ПН).

Это в полной мере относится к проблеме состояния плаценты при сифилисе. Специфические и неспецифические изменения плаценты, которые со временем могут привести к развитию сиптомокомплекса ПН, требуют особо пристального внимания.

Раннее выявление фетоплацентарной недостаточности у женщин, больных либо болевших сифилисом, позволяет решить вопрос о профилактическом лечении в сочетании с антигипоксической терапией плода, благодаря прогнозированию возможного поражения плода по результатам ультразвукового обследования (Борисенко К.К. и др. 19%, 1999).

Анализ литературы показал, что сведения о патоморфологических изменениях плаценты при сифилисе большей частью фрагментарны, а некоторые детали патологии плацент при этой, становящейся все более актуальной инфекции, недостаточно освещены (Зверькова Ф.А., Миргинова J1.H., 1977; Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О.В., 1999; Торшина И.Е., Лосева В.А., Цыганкова Е.П. и др. 1999; Римарчук Г.В., Молочков В.А., Васечкина Л.И. и др. 1999; Курашова В.П., 1996, Туманова Е.Л., 1999; Gene M., Ledger W.J. 2000; Genest D.R., Choi-Hong S.R., Tate J.E. 1996; Braunstein H. 1978; Liu C.C., So W.C., Lin C.H. et al 1993).

В настоящее время продолжает действовать приказ 302 Минздрава, согласно которому сифилис является одним из показаний для прерывания беременности в сроке до 28 недель, так как даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования. Однако некоторые авторы (Gens M., Ledger W. J, 2000) считают, что адекватное и своевременное лечение способно предотвратить развитие сифилитической инфекции у плода. Региональной конференцией Международного Союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (1998), было решено, что сифилис уже не может считаться абсолютным показанием для прерывания беременности. На этом же моменте акцентировано внимание в приказе 291 Минздрава. Отсутствие данных о состоянии плаценты в сроках гестации, когда наиболее часто проводится искусственное прерывание беременности (19 - 22 нед.), создает трудности, подрывая системный подход к патологии матери, плаценты, плода (Милованов А.П., 1999). Исследование последов в сроке 19-22 недель может отразить эффективность специфической терапии при сифилисе у матери (Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О.В., Туманова E.J1., 1998), что подчеркивает важность морфологической оценки состояния плаценты данного срока беременности.

Изучение структурных особенностей последа в конце раннего -начале среднефетального периодов представляется целесообразным, так как до недавнего времени основное внимание уделялось исследованию последов более поздних сроков беременности. Искусственное прерывание беременности в 19-22 недели гестации по медицинским и социальным показаниям обусловило необходимость ориентации в особенностях морфологических характеристик последов этого срока беременности, что особенно актуально ввиду принадлежности данного периода к критическому (Бодяжина В.И., 1963).

Изучение последов в сроке 19-22 недель может выявить эффективность специфической терапии при сифилисе у матери, которая предотвращает поражение плода лишь в том случае, если адекватное лечение матери проведено до 16 - 19 недель беременности (Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О.В., Туманова Е.Л., 1998), что также объясняет интерес к исследованию последов данного срока беременности.

Фактором, позволяющим влиять на улучшение показателей, связанных с инфекционной патологией перинатального периода и ее последствиями для плода и новорожденного, являются результаты морфологического исследования последов, раскрывающие сущность выявляемых клиническими методами изменений, в частности ультразвуковой плацентографией.

Целью настоящего исследования являлось изучение морфологических изменений в последе при сифилисе у матери с выявлением роли обнаруженных изменений в развитии плацентарной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологическую структуру и . определить основные морфометрические параметры последов, полученных от здоровых женщин в сроке беременности 19-22 недель.

2. Провести морфологические и морфометрические исследования в плаценте при сифилитическом поражении матери в сроке беременности 19 - 22 недели.

3. Предпринять иммуноморфологическое исследование последов с помощью люминесцентных сывороток и моноклональных антител против иммуноглобулинов и комплемента, сифилитического антигена.

4. Сопоставить обнаруженные морфологические изменения в плаценте при сифилисе у матери с результатами ультразвуковой плацентографии.

Научная новизна.

1. Впервые проведено морфологическое исследование последов от здоровых женщин, проживающих в Омской области, и обнаружены морфологические особенности, характеризующие послед в конце раннего и начале среднего фетального периодов.

2. Показано участие иммунопатологических процессов в формировании неспецифического поражения плаценты у больных сифилисом женщин.

3. Установлено, что в плаценте при беременности 19-22 недели отсутствуют признаки специфического поражения, неспецифические изменения значительно выражены, в основном локализуются в плодовой части последа, что является проявлением патоморфоза при леченом сифилисе у матери.

4. Показано, что выявленные морфологические изменения в последах при сифилисе беременных в сроке 19-22 недель можно визуализировать и оценить при проведении ультразвуковой плацентографии.

Научно - практическое значение работы.

1. В ходе исследования было показано, что морфометрический метод объективизирует выявленные при световой микроскопии структурные изменения, являясь весьма информативным для оценки состояния плаценты.

2. Выявленные иммуноморфологические нарушения показывают их существенную роль в развитии изменений в плаценте при сифилисе у матери.

3. Результаты проведенных исследований дают морфофункциональное обоснование формирования плацентарной недостаточности при сифилисе, одним из проявлений которой является преждевременное созревание ворсинчатого хориона.

4. Полученные результаты могут быть использованы в диагностическом процессе для определения морфологической составляющей плацентарной недостаточности при сифилисе у матери.

5. Сопоставление морфологических и эхографических данных дает представление о морфологическом субстрате ультразвуковых изменений плаценты при сифилисе у матери, что позволяет использовать плацентографию при решении вопроса о прерывании беременности в случае прогрессирования эхографических изменений.

Положения, выносимые ия чяпрггу

1. Особенностью строения плацент здоровых женщин Омской области является более позднее созревание ворсинчатого хориона, в структуре которого преобладают промежуточные незрелые ворсины.

2. В плацентах женщин, больных сифилисом, имеют место структурные изменения, формирующие основу плацентарной недостаточности.

3. Морфологические изменения плаценты при сифилисе у матери в немалой мере определяются иммунопатологическими нарушениями, которым наиболее подвержены компоненты зародышевой части плаценты - строма ворсин, сосуды ворсин, эпителий ворсин.

4. При сифилитическом поражении матери в сроке беременности 19-22 недели в структуре ворсинчатого хориона преобладают промежуточные дифференцированные ворсины.

5. Преждевременное созревание ворсинчатого хориона имеет четкий морфологический субстрат, который можно идентифицировать при проведении ультразвуковой плацентографии в конце раннего и начале среднего фетального периодов.

3.4. Результаты исследования плодов основной группы наблюдений.

Учитывая, что в триедином комплексе мать - плацента - плод последний является критерием адекватного функционирования всей системы, возникла необходимость охарактеризовать состояние плода на момент прерывания беременности. Трудности, возникающие при этом, обусловлены частой мацерацией плодов, полученных в результате искусственного прерывания беременности.

При наружном осмотре плодов стигм дисэмбриогенеза выявлено не было. В одном случае, при вторичном рецидивном сифилисе, был выявлен врожденный порок центральной нервной системы - внутренняя гидроцефалия.

При проведении антропометрии достоверных отличий между показателями теменно-пяточного размера, окружности головы, окружности груди в контрольной и основной группах при сифилисе вторичном рецидивном и при сифилисе скрытом раннем, как в сроке беременности 19-20 недель, так и в сроке беременности 21-22 недели, не выявлено (табл.№17).

Практические рекомендации.

1. Применяемые в настоящее время методы лечения различных форм сифилиса у матери тормозят развитие специфических морфологических изменений в плаценте, не препятствуя, однако, возникновению неспецифических изменений, которые могут составить основу плацентарной недостаточности.

2. В формировании неспецифических изменний в плаценте у женщин, больных сифилисом, имеет значение появление патологических иммунных компонентов.

3. При сифилисе у матери исследование плаценты в ранних сроках 19 -22 недели отражает эффективность специфической терапии.

4. Результаты ультразвуковой диагностики, выявляющей эквиваленты морфологических изменений в плаценте, могут быть приняты во внимание для оценки целесообразности и необходимости искусственного прерывания беременности при сифилисе.