Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Закономерности иммунологической и структурной перестройки кожи при атопическом дерматите

005007270

Шправса}рукописи

Денисов Андрей Александрович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ И СТРУКТУРНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ КОЖИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 Я Н В 1Ш

Новосибирск 2011

005007270

Работа выполнена в Государственном Бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального

образования «Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты:

д-р мед. наук, профессор д-р мед. наук, профессор

Климов Владимир Васильевич Логвинов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор д-р мед. наук, профессор д-р мед. наук, профессор

Ширинский Валерий Степанович Ильина Наталья Ивановна Машак Светлана Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития

Защита состоится « ^ ».¿ЖЬ^/ 2012 года в часов на

гаД

заседании диссертационного совета Д 001.001.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН по адресу. 630099, г.Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института клинической иммунологии СО РАМН.

Автореферат разослан » ^ 2011 г.

ШлЦ^ол.

и.о.ученого секретаря

диссертационного совета [/У/^уОуС/ ^-П. Колесникова доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атопический дерматит (АтД) является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, которое характеризуется неуклонно рецидивирующим течением и плохо поддаётся терапии. АтД относится к группе аллергодерматозов и встречается в среднем у 20% пациентов, страдающих всеми аллергическими болезнями [Н.И. Ильина, 2004].

АтД, как известно, встречается в разных возрастных группах - от раннего возраста до преклонных лет, но чаще дебютирует в первые годы жизни [Ю.В.Сергеев, 2002].

В эпидемиологическом плане 3-5% населения земного шара сталкиваются с проблемами АтД. Показатели заболеваемости АтД среди детей в развитых странах колеблятся от 4 до 37%, а среди взрослого населения выявлена более низкая заболеваемость, которая составляет 0,2-2% в зависимости от географического региона [B.Wuthrich, 1996]. Все это делает АтД большой медико-социальной проблемой [P.M. Хаитов, 2002].

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости АтД в России. Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АтД в Российской Федерации за 1999-2004 г.г. выросла у взрослого населения на 2,9% [Н.Г.Кочергин, 2007]. Инвалидизация пациентов с АтД достигает 8%. Расходы на лечение всех больных с аллергическими заболеваниями в России за последние годы выросли в 5 раз [Н.Г.Кочергин, 2007].

В патогенезе АтД одно из ведущих мест отводится иммунологическим нарушениям. В последнее время в литературе стало уделяться много внимания эпикутанной сенсибилизации [F.Berard, 2003] и цитокиновой составляющей аллергического воспалительного процесса [В.А.Козлов, 2004], включая резидуальную воспалительную активность в коже [T.Bieber, 2008]. Иммунопатогенез атопического дерматита традиционно рассматривается как нарушение баланса Thl/Th2 лимфоцитов и профилей их цитокинов. Но в патогенезе АтД принимают участие разные цитокины с противоположным действием, которые продуцируются не только антагонистическими субпопуляциями

Thl и Th2 лимфоцитов, но и другими регуляторными клетками (Treg, Tri, ТЫ7, Th22 и др.) [P.M. Хаитов, 2002]. Однако в последнее время обосновывается представление об атопии как феномене, в развитии которого принимают участие как иммунные, IgE-опосредованные, так и многочисленные неиммунные механизмы [В.И.Пыцкий, 2005]. К последним, в частности, относится повышение проницаемости кожи при АтД, связанное с нарушенным процессом кератинизации вследствие дефекта синтеза филаггрина [J.N. Barker, 2006]. Филаггрин является ключевым белком, участвующим в конечной дифференцировке кератиноцитов и образовании кожного барьера [S.Weidinger, 2006]. По результатам недавних исследований С. N. Palmer et al. доказали ассоциацию мутаций в гене филаггрина с развитием АтД [С. N. Palmer, 2006].

Большое значение в плане прогноза заболевания стало уделяться исследованию процессов ремоделирования кожи -обратимой морфо-функциональной перестройке, зависимой от активности разных цитокинов [К. Boniface, 2005]. Показано, что при АтД имеется своеобразное нарушение роста эпидермиса и конечной дифференцировки кератиноцитов, которое отличается от расстройств, регистрируемых при псориазе, но в клиническом аспекте при обеих болезнях наблюдается регенеративная эпидермальная гиперплазия. Аномальная программа функционирования кератиноцитов и лежит в основе ремоделирования кожи [E.Guttman-Yassky, 2009]. Двусторонние нейтро-иммунные взаимоотношения вносят свой вклад в эти процессы в коже [S.Hendrix, 2007]. Кератиноциты являются важными клетками-мишенями для IL-22, IL-10 и IFN-y [R.Sabat, 2006].

Цель работы - охарактеризовать содержание цитокинов, распределение антигенпредставляющих клеток и ультраструктуру кожи при её иммунологической и структурной перестройке (ремоделировании) у больных атопическим дерматитом, провести комплексную клинико-иммунологическую оценку эффективности аллергенспецифической иммунотерапии при данной патологии.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание 1Ь-4, ШЧ-у, 1Ь-10 и 1Ь-17 в кожных экссудатах при различных формах атопического дерматита.

2. Верифицировать наличие резидуальной воспалительной активности кожи в периоде ремиссии болезни.

3. Исследовать содержание 11.-4, ШЧ-у, 1Ь-10 и 1Ь-17 в кожных экссудатах, полученных в очагах лихенификации и вне их.

4. Установить значение эпикутанной сенсибилизации в этиопатогенезе атопического дерматита.

5. Изучить распределение СТ>1а+ клеток Лангерганса в эпидермисе и СЭ68+ клеток (макрофагов) в дерме при данной патологии.

6. Исследовать электронно-микроскопическую картину кожи в остром периоде и в периоде ремиссии атопического дерматита.

7. Выделить морфологические маркёры структурной перестройки кожи при атопическом дерматите.

8. Оценить клиническую характеристику и содержание 1Ь-4, 1ПМ-у, 1Ь-10 и 1Ь-17 в кожных экссудатах у больных с мутациями 2282с1е14 и 1150IX в гене филаггрина.

9. Исследовать распределение С1)1а- клеток Лангерганса в эпидермисе и СВ68+ клеток (макрофагов) в дерме и ультраструктуру кожи у больных с мутациями 2282сЫ4 и 1150IX в гене филаггрина.

10. Провести клинико-иммунологическую оценку эффективности аллергенспецифической иммунотерапии при атопическом дерматите.

Научная новизна работы. Впервые получены комплексные данные по клиническим, иммунологическим и морфологическим критериям перестройки кожи при атопическом дерматите, а именно исследованы содержание 11,-4, ГРЫ-у, 1Ь-10 и 1Ь-17 в бесклеточных кожных экссудатах и распределение антигенпредставляющих клеток в динамике атопического дерматита, в группе больных с мутациями 2282с1е14 и 1150IX в гене филаггрина, до и после проведения аллергенспецифической иммунотерапии.

Впервые установлено, что с учётом изменений по отношению к норме в содержании IL-4, IFN-y, IL-10 и IL-17 в коже как шоковом органе персистирующего аллергического процесса имеется дисбаланс в активности разных иммунорегуляторных клеток (Thl, Th2, Thl7 и Tri и др.).

Впервые показано, что в периоде обострения болезни в экссудатах «кожного окна» наблюдается динамика к увеличению содержания IL-4 и IL-10 и снижение уровня IFN-y. Научную новизну имеет исследование ультраструктуры кожи. В остром периоде болезни по данным электронной микроскопии кожи отмечены признаки воспаления, а в периоде ремиссии -характерные морфологические изменения, свидетельствующие о тканевой перестройке (ремоделировании) кожи.

Впервые установлено, что в группе больных с мутациями 2282del4 и R501X в гене филаггрина наблюдаются более высокое содержание IL-4 и IL-17 в кожных экссудатах, увеличение количества CD 1а клеток Лангерганса и их отростков в эпидермисе, утолщение рогового слоя, деструктивные проявления со стороны мелких десмосом, а также фрагментация и распад тонофибрилл в коже по сравнению с пациентами без мутаций.

Впервые показано, что после проведения аллергенспецифической терапии в кожных экссудатах отмечается повышение IFN-y и IL-17, а на ультраструктурном уровне наблюдается частичное нивелирование признаков неблагоприятной структурной перестройки кожи.

Теоретическая значимость. Получены новые фундаментальные знания о формировании иммунологической и структурной перестройки кожи в ходе персистирующего атопического воспалительного процесса в ней. Характер установленных закономерностей ремоделирования кожи связан с постоянным резидуальным цитокиновым воспалением, повышенным содержанием клеток Лангерганса, макрофагов, стареющих форм фибробластов, фиброзом, акантозом, утратой коллагеновыми волокнами поперечной исчерченности.

Практическая значимость. Показано, что определение локальных уровней цитокинов в «кожном окне» при атопическом дерматите может служить диагностическими критериями интенсивности локального воспаления, включая резидуальную воспалительную активность кожи в периоде ремиссии болезни, а также терапевтическими критериями эффективности аллергенспецифической терапии.

Установлено, что у пациентов с мутациями 2282с1е14 и Я501Х в гене филаггрина повышена частота вторичных инфекций и более выражено шелушение кожи - симптомы, которые могут служить критериями отбора больных для диагностического генотипирования на предмет мутаций в гене филаггрина.

Показано, что аллергенспецифическая иммунотерапия способствует стабилизации ремиссии атопического дерматита и приводит к частичному нивелированию признаков ремоделирования кожи при данной патологии.

Результаты проведённого исследования внедрены в педагогический процесс на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития при обучении студентов, а так же при подготовке интернов и ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При атопическом дерматите формируется иммунологическая и структурная перестройка кожи (ремоделирование).

2. В периоде ремиссии атопического дерматита в коже сохраняется резидуальная воспалительная активность, характеризующаяся высоким содержанием в кожном экссудате 1Ь-4 и лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией.

3. Мутации 2282(1е14 и 1150IX в гене филаггрина значительно усиливают иммунологическую и структурную перестройку кожи за счёт высокого содержания в кожном экссудате 1Ь-4 и 1Ь-17, СБ1а+ клеток Лангерганса и их отростков в эпидермисе, утолщения рогового слоя и деструкции десмосом и тонофибрилл в коже.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. Объединённый иммунологический форум, Екатеринбург, 2004.

2. Всероссийский научный симпозиум с международным участием «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет», Новосибирск, 2005.

3. Всероссийская научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири», Красноярск, 2005.

4. Всероссийская научная конференция с международным участием «Immune-Mediated Diseases: From Theory to Therapy», Москва, 2005.

5. 13-й международный иммунологический конгресс, Рио-де-Жанейро, 2007.

6. Всероссийская научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007.

7. Национальная конференция «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы», Москва, 2008.

8. Объединенный иммунологический форум, Санкт-Петербург, 2008.

9. Всероссийская научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири», Томск, 2008.

10. VIII конференция иммунологов Урала, Сыктывкар, 2010.

Публикации. По материалам исследования было

опубликовано 30 научных работ, в том числе 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов работ соискателей учёной степени доктора медицинских наук, получена 1 медицинская технология "Способ оценки минимальной воспалительной активности кожи при атопическом дерматите в стадии ремиссии" ФС№2010/217 от 10.06.2010г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 6-ти глав, в которых излагаются результаты собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 38 рисунками, 4 микрофотографиямии, 28 электронограммами. Список литературы содержит 312 источников, из них 54 -отечественных, 258 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основную группу обследованных составили 420 пациентов (190 мужчин и 230 женщин) в возрасте от 18 до 54 лет с установленным диагнозом АтД, находившихся под наблюдением в дневном стационаре иммуно-аллергологического отделения МЛПУ «Межвузовская больница» г. Томска, кожного отделения клиники им. А.Г.Савиных Сибирского государственного медицинского университета и в клинике ООО «Центр иммунопатологии» (г.Томск).

Все пациенты предварительно дали письменное согласие на участие в проводимом исследовании, которое было разработано биоэтическим комитетом СибГМУ согласно Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Дизайн работы - ретроспективное рандомизированное клиническое сравнительное исследование в группах.

Критериями включения в исследование были:

- наличие диагноза атопический дерматит (АтД) в соответствии с указанными ниже критериями;

- возраст 18-54 года;

- наличие сенсибилизации к аллергенам по результатам кожных проб;

- наличие добровольного информированного согласия.

Критериями исключения из исследования были:

- возраст до 18 лет и после 54 лет;

- наличие острых инфекционных заболеваний и обострений сопутствующих хронических заболеваний;

получение иммунотропных препаратов, прививок, антибиотиков, цитостатиков в последний 1 месяц;

- проведение местной терапии гормональными и другими кремами в последний 1 месяц;

- отсуствие сенсибилизации при проведении кожных аллергопроб;

- отсутствие добровольного информированного согласия.

Диагностика АтД включала сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Тщательное внимание уделялось аллергологическому анамнезу пациента и наследственности по атопическим заболеваниям. Диагноз АтД устанавливался на основании классических диагностических критериев J. Hanifin и G. Rajka (1980). В соответствии с рабочей классификацией АтД учитывались стадии заболевания, клинико-морфологические формы, распространенность процесса на коже [P.M. Хаитов, 2002]; степень тяжести болезни оценивалась с учетом индекса SCORAD [Ю.В. Сергеев, 2002].

Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров-добровольцев в возрасте 17-24 лет.

Материалом для исследования системных иммунологических параметров (IgE, IL-4, IFN-y) и генотипирования на наличие мутаций R510X и 2282del4 в гене филаггрина была венозная кровь. Для определения концентрации IL-4, IFN-y, IL-10, IL-17 в разных участках кожи были использованы бесклеточные фракции кожного экссудата, полученные с помощью камеры. Материалом для иммуногистохимического исследования CDla+ клеток Лангерганса в эпидермисе и CD68+ клеток (макрофагов) в дерме и электронной микроскопии были использованы биоптаты кожи.

Концентрация цитокинов определялась в бесклеточных кожных экссудатах, получаемых согласно патенту № 1534395 на изобретение «Способ диагностики аллергического диатеза» В.В. Климова, Т.В. Кошовкиной, В.К. Раткина и A.A. Денисова, 1993 [В.В.Климов., 1993] и медицинской технологии «Способ оценки минимальной воспалительной активности кожи при атопическом дерматите в стадии ремиссии» ФС№2010/217 от 10.06.2010 [В.В. Климов и др, 2010].

Переднюю сторону предплечья дезинфицировали спиртом. Затем в средней трети ладонной поверхности предплечья с помощью стерильного скальпеля удаляли верхний слой эпидермиса, не затрагивая более глубокие слои кожи. После удаления рогового слоя на участке кожи площадью 0,5x0,5 см образовывалась поверхность с характерным блеском. Слой шиповатых клеток,

базальных клеток и базальная мембрана эпидермиса оставались интактными. На скарифицированный участок помещали камеру объемом 1,0 мл, предварительно заполненную с помощью шприца стерильной средой 199. Камеру фиксировали на коже с помощью лейкопластыря. Круговая обвязка предплечья бинтом обеспечивала наиболее надежную фиксацию камеры. Через 6 часов камера снималась, ее содержимое переносилось в пробирку. После центрифугирования экссудата получался супернатант, который в дальнейшем использовался для ИФА-определения цитокинов.

Для определения продукции IL-4, IL-10, IL-17 и IFN-y были использованы наборы реагентов «ИЛ-4-ИФА-БЕСТ», «ИЛ-10-ИФА-БЕСТ», «ИЛ-17-ИФА-БЕСТ» и «гамма-ИНТЕРФЕРОН-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Постановку ИФА проводили в соответствии с методическими рекомендациями производителя. Анализ результатов ИФА проводили на микропланшетном ридере Multiscan EX («Labsystems», Финляндия). Расчет концентрации цитокинов осуществлялся по калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ «SPSS». Для представления количественных данных, не подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали описательные статистики: Me (медиана), Q1 (1-й квартиль (25%)) и Q3 (3-й квартиль (75%)). Для всех имеющихся выборок данных применялись непараметрические критерии Краскал-Уолиса и Манна - Уитни. Различие двух сравниваемых величин считалось достоверным с надежностью Р>0,95, если вероятность их тождества оказывалась меньше 5%. Анализ качественных данных проводили с помощью критерия у\ Анализ взаимосвязей для данных, не подчиняющихся нормальному закону распределения, проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена [С. Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В общей клинической группе было 190 мужчин и 230 женщин, средний возраст составил 31, 1±2,9 лет.

Таблица 1

Результаты скарификациониого кожного тестирования

у больных атоническим дерматитом

Вид аллергена Число больных (п=420)

++++ +++ ++ + Всего

ВегтаЮрка^оьйеа р1егот$з1пи$ 97 177 112 10 396 (94,3%)

Домашняя пыль 98 196 120 6 420 (100%)

Библиотечная пыль 45 64 91 5 205 (48,8%)

Перо подушек 23 37 67 7 134(31,9%)

Эпидермальные аллергены 12 23 43 12 90 (21,4%)

Пыльца деревьев 2 3 23 18 46(11,0%)

Пыльца злаковых трав 6 5 27 16 54 (12,9%)

Пыльца сорных трав 7 8 30 14 59 (14,0%)

Пищевые аллергены - 6 12 14 32 (7,6%)

У всех пациентов с АтД в общедиагностическом аспекте проведено определение в сыворотке крови общего ^Е. Концентрация 1§Е составила 326,6 (88,5-697,3) КЕ/мл.

В табл. 2 показано распределение больных в заивсимости от индекса БСОКАВ.

Таблица 2

Распределение пациентов с атоническим дерматитом

по индексу БСОЛАВ

Индекс 8С(ЖАО Число больных (п=420)

п %

БССЖАВ 0-20 баллов (легкая степень тяжести) 135 32,1%

8С(ЖА13 20-40 баллов(средняя степень тяжести) 204 48,6%

ЯС(Ж АО более 40 баллов(тяжелая степень) 81 19,3%

Как видно из таблицы, в выборке преобладали больные со средне-тяжёлой (48,6%) и лёгкой формой болезни (32,1%). В

среднем индекс SCORAD в остром периоде составил 36,51 ± 10,32 баллов.

У подавляющего большинства пациентов болезнь стартовала в детском возрасте, причём чаще в всего — в раннем детстве (61%). Установлено, что у 2/3 всех пациентов выявлены различные сопутствующие атопические болезни. Наиболее часто встречался круглогодичный аллергический ринит (33,6%), в 13,3 % случаев диагностировалось более одного заболевания. Таким образом, клинико-анамнестическая характеристика пациентов с АтД указывала на наличие в основе данной патологии атопической конституции. Особенности спектра сенсибилизации, выявляемые при проведении кожных аллергопроб, а именно 100%-ное выявление кожного ответа на аллергены домашней пыли с преобладанием выраженной степени реакции, подчёркивало эпикутанный характер сенсибилизации при АтД.

На системном уровне по данным содержания IL-4 и IFN-y в крови не удалось однозначно констатировать поляризацию иммунорегуляторных популяций в сторону повышенной активности Th2, что диктовало необходимость проведения исследований цитокинов на локальном уровне непосредственно в коже.

Были проанализированы данные по содержанию цитокинов «кожного окна» у пациентов в стадии обострения АтД с учетом индекса SCORAD. У всех пациентов в остром периоде камеры устанавливались на поражённые участки кожи. Содержание IL-4 в кожных экссудатах колебалось в зависимости от тяжести АтД, но достоверное по отношению к контролю увеличение IL-4 отмечено только при средне-тяжёлой и тяжёлой формах: 0,95 (0,6-1,1) и 1,0 (0,7-1,2) пг/мл соответственно. Повышение уровня IL-4 в периоде обострения АтД можно объяснить тем, что этот цитокин относится к основным пусковым медиаторам атопического воспаления, регулируемого ТЬ2-клетками, и выполняет ключевую роль в продукции IgE при АтД [Leung, 1999].

Уровень IFN-y в остром периоде АтД имел тенденцию к снижению, при этом при тяжёлой форме болезни это уменьшение имело достоверный по отношению к контролю характер - 32 (2044) пг/мл.

Содержание IL-10 колебалось в остром периоде АтД в заивисимости от тяжести, достоверно нарастая при средне-тяжёлой и тяжёлой формах болезни: 29 (16-55) и 43,5 (21,6-60,5) соответственно. Увеличение продукции IL-10 у больных в периоде обострения АтД, возможно, отражало повышенную активность Trl-клеток и других синтезирующих его клеток. Роль Trl-лимфоцитов в патогенезе АтД остается в настоящее время мало изученной. По результатам некоторых исследований было обнаружено повышенное количество Trl-клеток в кровотоке у пациентов с АтД по сравнению с контролем [Szegedi, 2009]. Полученные результаты подтверждают возможное увеличение Trl-клеток у пациентов с АтД на местном уровне, что, видимо, связано с их участием в регуляции острого аллергического воспаления в коже.

Уровень IL-17 в кожных экссудатах при обострении разных форм АтД достоверно не изменялся по отношению к контролю, но имел тенденцию к снижению. Эта тенденция снижения продукции IL-17 в период обострения болезни отражала подавление функциональной активности ТЫ7-клеток [Toda, 2003] и, возможно, свидетельствовала о супрессорной активности других клеток (прежде всего Th2). Обобщая результаты исследования уровней цитокинов в остром периоде АтД, можно констатировать, что отмечалось достоверное по отношению к контролю повышение содержания EL-4 и IL-10 при средне-тяжёлой и тяжёлой формах АтД, снижение IFN-y при тяжёлой форме. Колебания IL-17 в остром периоде болезни оказались недостоверными. При проведении корреляционного анализа выявлены корреляционные связи между показателями цитокинов и клиническими данными. Содержание IL-4 коррелировало с тяжёлой формой обострения (г=0,69, р<0,05), а IL-10 - с наличием эритематозно-сквамозной формы АтД (г=0,44, р<0,05).

Колебания содержания цитокинов в остром периоде АтД при группировке пациентов по признаку пола и длительности болезни оказались недостоверными.

В периоде ремиссии сохранялась в основном та же направленность отклонений в содержании цитокинов, что была отмечена в периоде обострения. Наблюдались высокие уровни 1L-4 и IL-10, при этом снижение IFN-y в стадию ремиссии было даже

более значительное и достоверно отличалось по отношению к обобщённой группе больных АтД в остром периоде.

Далее, для исследования зависимости концентраций цитокинов от конкретных участков кожи (условно здорового или лихенифицированного), на которые устанавливались камеры, сделан анализ, где учитывались данные по содержанию цитокинов кожного экссудата в разных местах установки камеры. Лихенификация - это клинический эквивалент ремоделирования кожи [Katayama, 2002]. Установлено, что место установки камеры влияет только на IL-10, содержание которого существенно возрастает в очагах лихенификации по сравнению со здоровыми участками кожи (см. табл. 3). Это согласовывается с особенной ролью IL-10 в аллергических процессах [Bellingshausen, 2001; Mocellin et al, 2003; Wu et al, 2007]. IL-10 вырабатывается многими видами клеток (Th2, Trl, Th22, дендритные клетки и др.); по-видимому, многие из них вовлечены в процессы ремоделирования кожи.

Таблица 3

Содержание IL-4, IFN-y, IL-19 и IL-17 в экссудате «кожного окна» у здоровых лиц и пациентов с АтД в периоде ремиссии в зависимости от места установки камеры, Me (Q1-Q3)

Группа IL-4 IFN-y IL-10 IL-17

(пг/мл) (пг/мл) (пг/мл) (пг/мл)

Контроль 0,45 46 7 23

(0,4-0,7) (35,5-51,75) (3,5-13,5) (7,75-34,55)

п=10 п=10 п=10 п=8

Здоровый 0,5 27,6 11,6 (10- 22

участок кожи (0,14-0,97) (22-44) 22) (11,5-36,7)

в периоде п=7 п=6 п=5 п=7

ремиссии

Участок 0,95 31 37,5 15

лихенификац (0,4-1,2) (10,3-65,7) (30-65,5) (7-29)

ии в периоде п=6 п=7 п=5 п=10

ремиссии Pi Pi pl,p2

Ме - медиана, (¡И - первый квартиль, <33 - третий квартиль,

р1 - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05), р2 - достоверность различий в сравнении со здоровым участком кожи в периоде ремиссии (р<0,05)

Для определения резидуальной воспалительной активности кожи обследовано 60 больных с АтД. Для оценки информативности метода и расчёта точности, чувствительности и специфичности больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. Основную группу составили 20 пациентов с АтД в стадии ремиссии, которым оценка воспалительной активности кожи проводилась в соответствии с определением содержания цитокинов 1Ь-4, №N-7, 11,-10 и 1Ь-17 в бесклеточной фракции кожного экссудата «кожного окна». Контрольную группу составили 20 пациентов с АтД в стадии обострения, которым оценка воспалительной активности проводилась также по оценке концентраций указанных цитокинов (аналогично основной группы). В результате проведенных исследований у пациентов основной группы с АтД в стадии ремиссии и пациентов контрольной группы с АтД в стадии обострения выявлено наличие воспалительной активности кожи практически в одинаковом проценте случаев, что подтверждало возможность использования данного метода в определении воспалительной активности кожи при АтД. Данный метод зарегистрирован как новая медицинская технология «Способ оценки минимальной воспалительной активности кожи при атопическом дерматите в стадии ремиссии" ФС№2010/217 от 10.06.2010.

При гитологическом исследовании в образцах кожи здоровых лиц, в 100% исследуемых случаев, фиброзных изменений не было выявлено. Установлено, что в остром периоде АтД в коже имеется повышение фибробластов, а в периоде ремисии - лимфоцитов и макрофагов; фиброзные изменения дермы встречаются в 13,6-54,6% случаев. Полученные данные согласуются с описанными гистологическими критериями ремоделирования кожи при АтД [Н.Г.Кочергин, 2007].

Для оценки распределения дендритных клеток и макрофагов осуществлено иммуногистохимическое исследование кожи с использованием соответственно СЮ1а+ и С068+ маркёров. Отличительной особенностью кожи при обострении АтД было заметное

повышение количества СБ1а+ клеток Лангерганса и их отростков в средней трети эпидермиса: 0,75 (0.53-1,52) и 2,87 (1,38-6,15) 16

соответственно. С другой стороны, количество KJI и отростков было минимальным в верхней и нижней третях эпидермиса в образцах кожи, взятых у здоровых лиц и у больных АтД в периоде ремиссии. Увеличение количества KJ1, а также их отростков в разные периоды заболевания, вероятно, свидетельствует о том, что данная субпопуляция дендритных клеток эпидермиса при АтД является ответственной за инициацию и хронизацию иммунологических реакций в коже. Это соответствует современной концепции о минимальной воспалительной реакции, которая поддерживается в период ремиссии любой атопической болезни [Toda, 2003]. Количество CD68+ клеток в дерме у пациентов в стадию обострения АтД было 3,8 (2,2-8,0), а в стадию ремиссии 11,8 (7,6-14,85) в 1мм2, что достоверно выше показателя контрольной группы, составляющего 1,7 (0-2,6) клеток в 1 мм2, что свидетельствует о напряжении иммунного ответа (антигенного представления) и воспаления в коже в динамике АтД.

Для верификации ультраструктурных изменений кожи в динамике АтД была проведена электронная микроскопия. В период обострения АтД определялись признаки выраженного воспалительного процесса в коже: уменьшение количества клеточных слоев рогового слоя, наличие активированных форм мононуклеаров с лопастным ядром, повышение числа тканевых базофилов в сосочковом и сетчатом слоях, преобладание фибробластов с высоким содержанием лизосом и низким числом белоксинтетических органелл. В периоде ремиссии описываются следующие особенности, характризующие ремоделирование кожи при АтД: выраженный акантоз, изменение коллагеновых фибрилл с утратой ими поперечной исчерченности, умеренная лимфоцитарная инфильтрация, увеличение стареющих форм фибробластов с пикноморфными изменениями в виде повышенной базофилии и электронной плотности цитоплазмы и ядра, фиброз и гиалиноз сосочкового слоя и базальной мембраны.

Генотипирование на выявление мутаций 2282del4 и R501X в гене филаггрина было проведено у 143 пациентов с АтД в возрасте от 18 до 47 лет. Средний возраст составил 25,8±8,7, из них было 98 женщин (68%) и 45 мужчин (32%). При разделении выборки по

полу частота мутаций среди женщин значительно превалировала над частотой среди мужчин и составила 94%, а среди мужчин -только 6%.

Для проведения анализа клинико-анамнестических данных все пациенты были разделены на две группы. Основная группа (п=17) была представлена пациентами с мутациями в гене филаггрина (2282с1е14 и/или 1150IX) при АтД. В группу сравнения (п=126) вошли пациенты с АтД без мутаций в гене филаггрина. У 80% представителей основной группы выявлена сезонность заболевания, а именно - чаще обострения отмечались в осенний период года. У пациентов группы сравнения сезонность определялась в 65% случаев, периоды обострений чаще приходились на осенне-зимнее время года. Для определения риска развития осложнения вторичной инфекцией в группе пациентов с мутациями по отношению к группе сравнения был произведен расчет отношения шансов: ОЯ=(а/Ь)/(с/с1) , где а - количество пациентов основной группы с осложнением, Ь - количество пациентов основной группы без осложнения, с - количество пациентов группы сранения с осложнением, <1 - количество пациентов группы сравнения без осложнения.

ОИ = (11/6)/(10/116)=21,27 - то есть возможность возникновения вторичного осложнения у пациентов основной группы в 20 раз больше, чем у пациентов группы сравнения. Мутации в гене филаггрина (2282де14 и 1150IX) у пациентов при АтД, выявленные в 11,8% случаев, играют ключевую роль в нарушении барьерной функции кожи, что способствует повышенному проникновению инфекционных агентов и аллергенов через кожу, и обусловливают некоторые клинические особенности течения болезни. Этими особеностями в нашем исследовании были более выраженное шелушение кожи, более частый контакт с аллергенами как анамнестически выявляемый провоцирующий фактор обострения АтД, повышенная частота вторичной инфекции.

В основной группе пациентов индекс БСОКАО колебался от 7 до 81, средний показатель составил 27,9±13,8. Данная группа пациентов имела разную степень тяжести АтД: у 8 больных (47%)

отмечена легкая степень тяжести, у 4 (23%) - средняя степень тяжести, у 5 пациентов (30%) отмечалось тяжелое течение болезни.

Развитие аллергического воспаления при АтД связано с нарушением баланса иммунорегуляторных лимфоцитов Thl/Th2 с преобладанием ТЪ2-клеток и секрецией соответствующих цитокинов, в частности IL-4 [Д.С. Загрешенко. и др., 2010]. На фоне повышенной активности ТЬ2-клеток происходит угнетение функциональной активности Thl-лимфоцитов и снижение продукции ими IFN-y [Grewe, 1998]. Полноценными участниками в аллергическом воспалении являются и другие цитокины, способные активно влиять на формирование и течение АтД. Сравнительно недавно открыты Thl 7- и ТЬ22-субпопуляции лимфоцитов, продуцирующие соответственно цитокины IL-17 и IL-22, чья роль в патогенезе атопических заболеваний остается до конца не изученной [Cheung et al, 2008].

Большинство цитокинов обладают короткодистантным механизмом действия [В. А. Козлов, и др., 2004]. Соответственно, изучение цитокинов при АтД на системном уровне не всегда отражает истинную картину происходящего, что определяет актуальность их изучения на локальном уровне - в коже [Kruse et al, 1999]. На первом этапе научной работы проводился сравнительный анализ цитокинов «кожного окна» в стадии ремиссии АтД. Основную группу составили пациенты с АтД с мутациями в гене филаггрина. В группу сравнения вошли пациенты с АтД в стадию ремиссии без мутаций в гене филаггрина. Группа контроля была представлена здоровыми донорами-добровольцами.

В табл. 4 представлены данные по содержанию IL-4, IFN-y, IL-10 и IL-17 в кожном экссудате в периоде ремиссии АтД.

Из данных, приведенных в табл. 4 видно, что содержание IL-4 в экссудатах «кожного окна» в период ремиссии составило 1,0 (0,6-1,2) пг/мл в основной группе и 0,8 (0,4-0,97) пг/мл в группе сравнения, что достоверно (р<0,05) выше (в 2 раза) уровня контрольной группы. В контрольной выборке уровень данного цигокина был 0,45 (0,4-0,7) пг/мл. Показатель IL-4 в период ремиссии у пациентов с мутациями в гене филаггрина оказался достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения.

Концентрации 1Ь-4,1РМ-у, 1Ь-10 и 1Ь-17 (пг/мл) в экссудате

«кожного окна» у пациентов основной группы и группы сравнения при атоническом дерматите в стадии ремиссии и у здоровых лиц (Ме (01-0,3))

Показатель IL-4 IFN-y IL-10 1L-17

Здоровые 0,45 46 7 23

доноры- (0,4- (35,5-51,75) (3,5-13,5) (7,75 - 34,55)

добровольцы 0,7) п=10 п=10 п=8

п=10

Атопический 0,8 15,5 27 24

дерматит (0,4- (10,25^1,5) (20-35) (13,5-36,7)

(группа 0,97) п=13 п=10 п=17

сравнения), п=13 Pi Pi

ремиссия Pi

Атопический 1,0 11 31,5 32

дерматит с (0,6-1,2) (8-21) (12,5^15,3) (29,25-41,25)

мутациями п=10 п=10 п=10 п=9

(основная pl,p2 Pi Pi pl,p2

группа),

ремиссия

"Примечания: pi - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05),

р2 - достоверность различий в сравнении с группой сравнения (р<0,05), рЗ - достоверность различий в сравнении с основной группой (р<0,05)

В отношении IFN-y отмечалось достоверное снижение (р<0,05) уровня данного цитокина в период ремиссии в основной группе по отношению к контролю, и составило 11 (8-21) пг/мл и 46 (35,5-51,75) пг/мл соответственно. В группе сравнения в период ремиссии концентрация IFN-y также была достоверно ниже (р<0,05) показателей контрольной группы. В период ремиссии показатель IFN-y у пациентов с мутациями в гене филаггрина (основная группа) был ниже, чем в группе сравнения, но достоверности различий между двумя сравниваемыми группами не была выявлено.

Низкий уровень IFN-y совпадает с высоким уровнем IL-4 в период ремиссии, что указывает на развитие дисбаланса Thl/Th2 в сторону избыточной активации ТЬ2-клеток [ Grewe, М. A, at all, 1998]. Данный факт может свидетельствовать о том, что у

пациентов в стадии ремиссии АтД даже при отсутствии клинических проявлений в коже сохраняется резидуальная воспалительная активность, регулируемая Т1г2-лимфоцитами. Кроме того, инициация вторичного иммунного ответа у данных пациентов будет протекать на фоне исходно измененного баланса Thl/Th2.

В период ремиссии у пациентов с мутациями в гене филаггрина было выявлено достоверное повышение (р<0,05) показателя IL-4 по отношению к пациентам без мутаций в гене, кодирующем белок филаггрин (группа сравнения). Вероятно, это можно объяснить повышенной антигенной нагрузкой, связанной с нарушением барьерной функции кожи при дефектах синтеза белка филаггрина, и, как следствие, постоянной готовностью организма к активации иммунного ответа на поступающий аллерген [Howell, 2007].

У здоровых лиц колебания IL-10 были 3,5-13,5 пг/мл с медианой 7 пг/мл. У пациентов основной группы уровень данного цитокина в период ремиссии достоверно превышал (р<0,05) аналогичные показатели в контроле в 4 раза, и его содержание составило 31,5 (12,5 - 45,3) пг/мл. Достоверное повышение IL-10 (р<0,05) в период ремиссии по отношению к контролю было выявлено и у пациентов группы сравнения - 27 (20 - 35) пг/мл. Показатель IL-10 у пациентов двух обследуемых групп в период ремиссии при АтД значительно превышает контрольные цифры. Известно, что IL-10 продуцируется другой иммунорегуляторной субпопуляцией Т-клеток - Tri, а также дендритными клетками, Т112-лимфоцитами и др. [Lan et al, 2005]. Можно предположить, что Tri могут препятствовать развитию АтД на различных патогенетических этапах, включая сенсибилизацию, ремоделирование и персистенцию аллергического воспаления [Bellinghausen, 2001]. Таким образом, IL-10, как противовоспалительный цитокин, супрессируя продукцию провоспалительных цитокинов и антигенпредставляющую функцию дендритных клеток, вероятно, является одним из факторов стабилизации ремиссии болезни [Mocellin et al, 2003].

Концентрация IL-17 в основной группе в период ремиссии составила 32 (29,25-41,25) пг/мл, что было достоверно выше аналогичного показателя в группе сравнения - 24 (13,5 - 36,7) и достоверно выше уровня IL-17 в контрольной группе - 23 (7,75 -34,55) пг/мл. Повышение IL-17 в экссудате «кожного окна» у пациентов с мутациями в гене филаггрина при АтД, возможно, связана с нарушением кожного барьера. Следствием этого является колонизация кожи золотистым стафилококком, грибковой инфекцией, которая способствует активации Th 17-клеток, продуцирующих IL-17. Клинически это подтверждается более частыми гнойничковыми инфекциями кожи в анамнезе у данной группы пациентов с АтД. Кроме того, высокий уровень IL-17 на фоне дефекта синтеза белка филаггрина по данным литературы ускоряет темпы хронизации кожного процесса, приводящие к ремоделированию кожи [Toda, 2003].

Полученные данные по продукции цитокинов в экссудатах «кожного окна» однозначно свидетельствуют о сдвиге баланса в сторону ТЬ2-клеток при АтД. Последовательной активации продукции цитокинов Th2- и Thl-профилей не происходит. Снижение концентраций цитокинов Thl- и Th 17-лимфоцитов обусловлено действием цитокинов ТЬ2-клеток и, возможно, Тг1-лимфоцитов. Таким образом, зарегистрировано достоверное повышение содержания IL-4 и IL-10 в экссудатах «кожного окна» в период обострения АтД у пациентов двух исследуемых групп по сравнению с контролем. В период ремиссии АтД в обеих группах были отмечены достоверно более высокие уровни IL-4 и IL-10 и более низкая концентрация IFN-y по отношению к контролю (р<0,05). Однако у пациентов с мутациями в гене филаггрина в период ремиссии зарегистрированы достоверно более высокие уровни IL-4 и IL-17 (р<0,05).

В эпидермисе специализированными

аллергенкумулирующими и аллергенпредставляющими высокопотентными клетками являются клетки Лангерганса [М.В. Пащенков, и др., 2006]. Исследование количественного состава данных клеток в коже у пациентов с мутациями в гене филаггрина при АтД не проводилось, поэтому представляется актуальным

изучение содержания КЛ для понимания локального аспекта патогенеза АтД. Установлено, что содержание клеток Лангерганса (СБ 1а) и их отростков, выявляемое в эпидермисе иммуногистохимическим окрашиванием, достоверно повышено у пациентов с АтД в отличие от здоровых лиц, варьирует в зависимости от слоя эпидермиса, периода болезни и группы больных. В периоде обострения в группе пациентов с мутациями в гене филаггрина регистрируются наиболее высокие показатели С01а-позитивных клеток и их отростков. Возможно, это обусловлено повышенной проницаемостью кожного барьера при аномальной продукции филаггрина.

Поскольку в патогенезе АтД лежат воспалительные явления в коже, существенное значение придается оценке состояния иммунокомпетентных структур и обусловленных ими патогистологических изменений в дерме при АтД. Нарушение кожного барьера у пациентов с мутациями в гене филаггрина сопровождается постоянным проникновением антигенов через кожу и, как следствие, длительными воспалительными процессами в коже. В результате кожа подвергается тканевому ремоделированию, т.е. происходят такие изменения, которые обусловливают нарушения ее функциональных и морфологических свойств. Клеточная характеристика инфильтрата при ремоделировании в дерме представлена в основном макрофагами [Н.Г.Кочергин, 2007]. Представляет научный интерес исследование количества макрофагов в клеточном инфильтрате дермы с применением

маркеров моноцитарно-макрофагального ряда (С068+) для определения морфо-функциональных изменений в коже больных АтД с мутациями в гене филаггрина. В рамках исследования был использован иммуногистохимический анализ срезов кожи, в котором выявлялись клеточные элементы, экспрессирующие СБ68. Подсчет данных клеток проводился в 1 мм' дермы. В основную группу вошли пациенты с мутациями в гене филаггрина при АтД. Группу сравнения составили пациенты без мутаций в гене филаггрина при АтД. Исследования двух групп пациентов проводились в периоды обострения и ремиссии АтД.

Количество С068+клеток у пациентов в основной группе, группе _сравнения и у здоровых лиц, Ме (01-03)_

Группа С068+

Здоровые доноры-добровольцы (п=10) 1,7 (0-2,6)

АтД (с мутацией), обострение (п=7) 6,8(5,4-11,1) р1

АтД (группа сравнения), обострение (п=8) 3,8(2,2-8,0) р1

АтД (с мутацией), ремиссия (п=7) 17,5 (9,35-24,5) р1

АтД (группа сравнения), ремиссия (п=8) 11,8(7,6-14,85) р1

* Примечание: р1 - достоверность различий в сравнении с контролем (р<0,05) р2 - достоверность различий в сравнении с обострением АтД с мутацией (р<0,05) рЗ - достоверность различий в сравнении с обострением АтД группы сравнения (р<0,05)

р4 - достоверность различий в сравнении с ремиссией АтД с мутацией (р<0,05) р5 - достоверность различий в сравнении с ремиссией АтД группы сравнения (р<0,05)

По результатам проведенного исследования можно отметить тенденцию к более повышенному содержанию клеток, экспрессирующих СВ68, у пациентов из основной группы, как в период обострения, так и в период ремиссии. Патогенетическая сущность АтД заключается в атопическом воспалении кожи, интенсивность которого варьирует от выраженного в период обострения до минимального в период ремиссии, а также в процессах ремоделирования кожи. Возможно, повышенная проницаемость кожи, наблюдаемая у пациентов с мутациями в гене филаггрина, сопровождается более выраженными воспалительными процессами в коже, что находит отражение в более высоких

показателях распределения СБ68+ клеток. Клеточный состав при

ремоделировании кожи при АтД в эпидермисе характеризуется увеличением количества КЛ, а в дерме - повышением макрофагов.

На ультраструктурном уровне изменения у пациентов с мутациями в гене филаггрина свидетельствуют о нарушенной целостности и проницаемости кожи вследствие деструктивных проявлений со стороны мелких десмосом, а также фрагментации и распада тонофибрилл. Также у пациентов с мутациями в гене филаггрина было отмечено утолщение рогового слоя, что клинически проявляется повышенным шелушением, а также уменьшение пластов межклеточных липидов, что клинически, как известно, проявляется ксерозом кожи.

Из всех исследованных пациентов с АтД, находящихся в стадии ремиссии, методом случайной выборки было отобрано 18 человек в возрасте от 18 до 25 лет для проведения АСИТ (группа наблюдения). При оценке степени тяжести индекс ЗССЖАО в этой группе больных находился в пределах от 2,9 до 15,4 и в среднем составлял 6,12 ± 1,1.

Методом случайной выборки было отобрано 20 пациентов -группа сравнения, в которой АСИТ не проводилась. По большинству клинических характеристик она была сопоставима с группой наблюдения. Индекс БССЖАО у этих больных колебался в пределах 2,7-14,9 и в среднем составлял 6,07 ± 1,0.

С целью достижения состояния стабильной ремиссии и в качестве подготовки к проведению АСИТ все пациенты получили лечение антигистаминными препаратами,

мембраностабилизаторами, при выявлении дисбиоза кишечника -биопрепаратами, прошли курс дезинтоксикационной терапии, а также получили курс гепатопротекторов. При обнаружении каких-либо отклонений в параметрах иммунного статуск проводилась иммунокоррекция в соответствии с выявленными изменениями.

Клиническая эффективность АСИТ у больных АД нами оценивалась по ряду показателей. Прежде всего - по динамике клинической картины: исчезновению клинических проявлений заболевания, стабильности ремиссии. Наглядно динамику субъективного и объективного состояния пациентов в результате АСИТ демонстрировало изменение такого интегративного

25

показателя, как индекс ЗССЖАО. Величина этого индекса оценивалась до начала проведения АСИТ и на 30 сутки после выхода на поддерживающую дозу. Таким образом, видно, что индекс ЗССЖАО достоверно (р<0,05) снижался и составлял в среднем до начала терапии 6,12 ± 1,1, а после лечения - 2,36 ± 0,18. В группе сравнения индекс БССЖАО достоверно не менялся (см. табл. 6).

Таблица 6

Изменение индекса БСОЛАВу пациентов с атоническим дерматитом до и после проведения специфической

иммунотерапии [X ± т

Группы Индекс БСОКАБ

Группа наблюдения (больные, которым проводилась АСИТ) Группа сравнения (больные, которым проводилась АСИТ)

До проведения АСИТ 6,12+1,1 6,07 ± 1,0

После проведения 2,36 ±0,18 5,05 ± 1,0

АСИТ

р<0,05 р>0,05

В катамнезе ремиссия в группе наблюдения длилась в среднем 12,5 ±1,2 месяца, а в группе сравнения - только 6,3 + 0,5 месяца (р<0,05).

Следовательно, проведение АСИТ приводило к стабилизации клинической ремиссии, уменьшению индекса ЗСОЯАЭ, а, значит и улучшению качества жизни пациентов с АтД.

Для оценки влияния АСИТ на содержание цитокинов в кожных экссудатах проведено исследование у тех же пациентов, у которых оценивались клинические параметры: в группе наблюдения (п=16) и группе сравнения (п=20). Результаты отражены в табл. 7.

Содержание IL-4, IFN-y, IL-10 и IL-17 в кожных экссудатах до и после ЛСИТ, Ме (Q1-Q3)

Группа IL-4 (пг/мл) IFN-y (пг/мл) IL-10 (пг/мл) IL-17 (пг/мл)

Контроль 11=10 п=10 п=10 п=8

0,45 46 7 23

(0,4-0,7) (35,5-51,75) (3,5-13,5) (7,75-34,55)

Группа наблюдения: - до АСИТ - после АСИТ п=15 0,95 (0,9-1,2) Pl п=15 31 (16,25-35,5) Pl п=8 27 (19-34) Pl п=14 24 (13,3-35,6)

0,6 (0,4-1,0) 44 (34-57) Р2 13 (9-21) р2 29,5 (17,62-44,7)

Группа сравнения: - до лечения п=10 0,91 п=10 32 п=7 26 п=7 24

- после лечения (0,8-1,3) Pl (16,3-36,5) Pl (20-33) Pl (13,1-36,6)

0,66 31 27 25

(0,26-0,8) (34,5-37,8) pl,p3 (20-35) pl,p3 (15.1-38.2)

Ме - медиана, (11 - первый квартиль, С)3 - третий квартиль,

р1 - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0,05),

р2 - достоверность различий в сравнении с периодом обострения АтД (р<0,05)

Как видно из таблицы, проведение АСИТ приводило к повышению содержания П^Ы-у: 44 (34-57) против 31 (16,25-35,5) пг/мл и снижение 1Ь-10: 13 (9-21) против 27 (19-34) пг/мл. Изменения 1Ь-17 были недостоверными, хотя отмечалась тенденция к повышения 1Ь-17 после АСИТ. Проведение АСИТ также приводило к повышению содержания ШМ-у: 44 (34-57) против 31 (16,25-35,5) пг/мл и снижение 1Ь-10: 13 (9-21) против 27 (19-34) пг/мл. Изменения 1Ь-17 были недостоверными, хотя отмечалась тенденция к повышения 1Ь-17 после АСИТ.

Повышение содержания ШИ-у в в кожных экссудатах можно объяснить одним из известных механизмов АСИТ. Этот механизм приводит к тому, что в результате проведения АСИТ происходит смещение равновесия от ТЬ2-клеток в сторону ТЫ-клеток, а соответственно изменяется и наработка цитокинов этих клеток, то есть происходит увеличение продукции 1Ж-у [Л.Н.Цветкова, 2000]. Данные исследований последних лет подтверждают сведения о том, что АСИТ сопровождается угнетением вызванного специфическим аллергеном пролиферативного ответа лимфоидных клеток периферической крови [И.С. Гущин, 1999].

У пациентов, получавших АСИТ, в отличие от лиц, которым АСИТ не проводилась, при исследовании ультраструктуры кожи отмечено отсутствие маркёров активации белоксинтетической функции, отмечена нормальная структура коллагеновых волокон, отсутствие лимфоцитарной инфильтрации, но на отдельных участках, как и в группе сравнения, найдены явления фиброза, гиалиноза, фиброклазии, деструкции десмосом. Следовательно, по данным электронной микроскопии кожи проведение АСИТ приводит лишь частично к нивелированию процессов ремоделирования кожи. Описанные особенности ультраструктуры кожи у больных АтД, которым проводилась АСИТ, по-видимому, являются оригинальными, поскольку нам не удалось найти сопоставимых литературных источников.

выводы

1. В остром периоде атопического дерматита в кожных экссудатах наблюдается повышение 1Ь-4 и 1Ь-10 при средне-тяжёлой и тяжёлой формах и снижение №N-7 при тяжёлой формах болезни, что свидетельствует о дисбалансе ТЫ/ТЬ2 с увеличением Т112.

2. В периоде ремиссии атопического дерматита сохраняется повышение в кожных экссудатах 1Ь-4 и снижение №N-7, что свидетельствует о резидуальной воспалительной активности в коже.

3. В очагах лихенификации по сравнению со здоровыми участками кожи отмечается увеличение содержания 1Ь-10, что отражает важную роль данного цитокина в процессах иммунологической перестройки кожи при атопическом дерматите.

4. В основе этиопатогенеза ^Е-зависимой формы атопического дерматита у взрослых лежит эпикутанная сенсибилиация к аэроаллергенам (домашняя пыль, Dermatophagoides р1еготязтиз) на фоне клинических маркёров атопической конституции.

5. Гистологическая и гистохимическая картина кожи характеризуется в остром периоде повышением в дерме содержания фибробластов и СБ68+ клеток (макрофагов), а в эпидермисе -СЭ1а+ клеток Лангерганса и численности их отростков. В периоде ремиссии отмечается лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация и фиброз, что соответствует морфологическим критериям ремоделирования кожи при атопическом дерматите.

6. На светооптическом и ультраструктурном уровнях в остром периоде болезни выявляются типичные признаки воспаления: отёк соединительной ткани кожи, уменьшение количества клеточных слоев рогового слоя, наличие активированных форм мононуклеаров с лопастным ядром, повышение числа тканевых базофилов в сосочковом и сетчатом слоях, преобладание фибробластов с высоким содержанием лизосом и низким числом белоксинтетических органелл.

7. В периоде ремиссии на фоне резидуального воспаления определяются характерные признаки структурной перестройки кожи: выраженный акантоз, изменение коллагеновых фибрилл с утратой ими поперечной исчерченности, умеренная лимфоцитарная инфильтрация, увеличение количества стареющих форм фибробластов с пикноморфными изменениями в виде повышенной

базофилии и электронной плотности цитоплазмы и ядра, фиброз и гиалиноз сосочкового слоя и базальной мембраны.

8. Генотипирование пациентов с атопическим дерматитом на наличие мутаций 2282del4 и R501X в гене филаггрина выявило частоту данных мутаций 11,8%. В отличие от больных без мутаций, у этих пациентов отмечены повышение частоты вторичных инфекций, более выраженное шелушение кожи, а в кожных экссудатах в периоде ремиссии регистрировалось достоверно более высокое содержание IL-4 и IL-17.

9. В периоде обострения в группе пациентов с мутациями в гене

филаггрина определялись высокие показатели CDla+ клеток Лангерганса и их отростков. На ультраструктурном уровне отмечалось утолщение рогового слоя, наличие деструктивных проявлений со стороны мелких десмосом, а также фрагментация и распад тонофибрилл в коже.

10. Проведение аллергенспецифической иммунотерапии приводит к стабилизации клинической ремиссии, уменьшению индекса SCORAD, повышению в кожных экссудатах IFN-y и IL-17, что свидетельствует о модификации иммунорегуляции на локальном уровне в коже после иммунотерапии. По данным электронной микроскопии проведение аллергенспецифической иммунотерапии способствует частичному нивелированию процессов ремоделирования кожи, а именно активации маркеров белоксинтетической функции в клетках кожи, восстановлению структуры коллагеновых волокон, исчезновению лимфоцитарной инфильтрации в коже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать определение цитокинов в кожных экссудатах как диагностический критерий выраженности резидуальной воспалительной активности в коже в периоде ремиссии атопического дерматита.

2. В качестве дополнительного метода лечения больных атопическим дерматитом целесообразно проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) причинно-значимыми аллергенами. АСИТ способствует стабилизации ремиссии болезни и приводит к частичному нивелированию ремоделирования кожи при данной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климов В.В., Кошовкина Т.В., Раткин В.К., Денисов A.A. Способ диагностики аллергического диатеза / Патент на изобретение № 1534395 от 110.09.1993.

2. Eryomenko V.N., Klimov V.V., Denisov A.A. "Skin Window" In Atopie Diseases/ Immunology Letters. - 1997. - V.56. - N.l-3.- P. 154.

3. Денисов A.A., Климов B.B., Кошовкина T.B., Кошкарова H.C., Чурина Е.Г., Шваб И.А. Функциональная активность Тх1 и Тх2 при атопическом дерматите/ Аллергология и иммунология. - 2003. - Т.4. - № 2. - С.86-87.

4. Пронина H.A., Свиридова B.C., Денисов A.A., Климов В.В., Кологривова E.H. Возможная роль трансформирующего фактора роста ß как маркерного цитокина Т-хелперов типа 3 в патогенезе атопического дерматита / Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - № 3. - С. 27-30.

5. Денисов A.A., Климов В.В., Свиридова B.C. Цитокиновый профиль регуляторных субпопуляций при атопическом дерматите / Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - № 2. - С.91.

6. Денисов A.A. Субпопуляции Txl, Тх2 и ТхЗ при атопическом дерматите / Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Дни иммунологии в Сибири», 7-9 сент. 2005. - Красноярск, 2005. - С.152-153.

7. Чурина Е.Г., Климов В.В., Денисов A.A. у5Т-клетки и CD8aa Т- клетки периферической крови у здоровых добровольцев / Immune-Mediated Diseases: From Theory to Therapy (Abstracts of the Congress, Moscow, 3-8 oct, 2005) JAPAIR. -2005. - V.6. - Suppl 1. -P.231.

8. Денисов A.A., Климов B.B., Загрешенко Д.С., Чурина Е.Г., Шаропина A.B. Клиническая оценка содержания киллерных клеток и у5Т-клеток при атопическом дерматите / Энергетика: экология, надёжность, безопасность: Мат-лы докл. 12-й Всеросс. науч.-техн. конф. 6-8 декабря 2006 г. - Томск, 2006. - С.411-412.

9. Klimov V.V., Denisov A.A., Zagreshenko D.S. Thl, Th2 and Th3 activity in sera and skin exudates in atopic dermatitis / Immunorio 2007. 13th International Congress of Immunology. Rio de Janeiro, 2007. -P.139.

10. Денисов A.A., Климов B.B., Загрешенко Д.С., Шаропина A.B. Экспрессия костимулирующих молекул CD28 и CTLA-4 на лимфоцитах и содержание ИЛ-4 и ИФН-у в крови в ходе аллергенспецифической иммунотерапии при атопическом дерматите / Омский научный вестник. - 2007. - № 3 (61). -Приложение. - С. 184-185.

11. Загрешенко Д.С., Денисов A.A., Климов В.В., Кошовкина Т.И. Содержание ИЛ-4 и ИФН-у в крови и кожном экссудате при атопическом дерматите / Омский научный вестник. -

2007. - № 3 (61). - Приложение. - С.187-188.

12. Саликова Т.И., Климов В.В., Кошовкина Т.В., Денисов A.A., Фирсова Е.К. Клеточно-цитокиновые ассоциации при атопическом дерматите / Российский иммунологический журнал.- 2008. - Т2 (11). - № 2 - 3. - С.217.

13. Денисов A.A., Климов В.В., Кошовкина Т.В., Загрешенко Д.С., Зинатова Е.В. Иммунологический контроль в ходе аллергенспецифической иммунотерапии при атопическом дерматите / Российский аллергологический журнал. - 2008. -Приложение. - № 1. - С.83-84.

14. Климов В.В., Денисов A.A. Психонейроиммуномодуляция при атопическом дерматите / Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Тез. докл. Второй Всероссийской конференции с международным участием. - Т.,

2008.-С.106-107.

15. Саликова Т.И., Климов В.В., Денисов A.A., Загрешенко Д.С., Фирсова Е.К. Ключевые цитокины Тх1 и Тх2 в крови и кожном экссудате при атопическом дерматите / Российский аллергологический журнал. - 2008. - Приложение. - № 1. - С.253-254.

16. ДенисовА.А., Логвинов C.B., Климов В.В., Загрешенко Д.С., .Саликова Т.И. Морфологические и цитокиновые критерии становления ремиссии при атопическом дерматите / Морфология. - 2008. - Т. 134,- № 5. - С.66.

17. Саликова Т.И., Климов В.В., Денисов A.A., Фирсова Е.К. Делеция в гене филаггрина в популяции больных атопическим дерматитом в городе Томске / Сибирский медицинский журнал. -

2008. - Т.23. - № 3 (1). - С. 111.

18. Загрешенко Д.С., Климов В.В., Денисов A.A., Кошкарова Н. С., Саликова Т.И. Цитокины «кожного окна» и параметры SCORAD при атопическом дерматите / Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т.23. - № 3 (1). - С. 95-96.

19. Климов В.В., Кологривова E.H., Черевко H.A., Денисов A.A., Алифирова В.М. Клиническая иммунология и аллергология / Учебное пособие /Под ред В.В.Климова. - Изд-ва: Печатная мануфактура, Томск, 2008. - 212 с.

20. Загрешенко Д.С., Климов В.В., Денисов A.A., Саликова Т.И., Фирсова Е.К. Цитокины «кожного окна» при атопическом дерматите / Бюллетень сибирской медицины. -

2009.-№3.-С.32-36.

21. Денисов A.A., Загрешенко Д.С., Климов В.В., Саликова Т.И., Фирсова Е.К. Содержание цитокинов в кожных экссудатах при атопическом дерматите как психосоматическом заболевании / Сибирский вестник психиатрии и наркологи. -2009.-№ 5. -С.67-69.

22. Саликова Т.И., Максимов В.Н., Максимова Ю.В., Аллахвердян A.A., Климов В.В., Денисов A.A., Кошовкина Т.В. Мутации в гене филаггрина как предрасполагающий фактор развития атоиического дерматита / Клиническая дерматология и венерология. - 2010.- № 3. - С.4-7.

23. Денисов A.A., Климов В.В., Фирсова Е.К., Загрешенко Д.С., Саликова Т.И., Свиридова B.C. Содержание ИЛ-4 и интерферона-у в крови и кожном экссудате в ходе проведения аллергенспецифической иммунотерапии при атопическом дерматите / Бюллетень СО РАМН. -2010 - Т.30. -№5. -С. 11-14.

24. Свиридова B.C., Климов В.В., Денисов A.A., Стахеева М.Н., Васильева М.В., Чердынцева Н.В. Иммунорегуляторные субпопуляции Т-клеток при опухолевом росте и аллергических заболеваниях / Сибирский онкологический журнал. - 2010. - № 3 (39). - С. 38-47.

25. Денисов A.A., Климов В.В., Логвинов C.B., Загрешенко Д.С., Осихов И. А. Содержание дендритных клеток и цитокинов в коже при атопическом дерматите / Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - № 6. — С. 29-33.

26. Саликова Т.И., Климов В.В., Денисов A.A., Фирсова Е.К., Загрешенко Д.С. Расположение клеток Лангерганса в слоях эпидермиса при атопическом дерматите / Вестник Уральской медицинской академической науки. -2010.-№ 2/1 (29). - С.198-199.

27. Klimov V.V., Denisov A.A., Salikova T.I., Koshkarova N.S., Koshovkina T.V. IL4, IFNg, ILIO and IL17 values in skin exudates in atopic dermatitis with mutation 2282del4 in the filaggrin gene / International Immunology. - 2010. - Vol. 22. - Suppl. - № 1. - P. 66.

28. Климов В. В., Денисов A.A., Саликова Т. И., Загрешенко Д.С., Фирсова Е.К. Способ оценки минимальной воспалительной активности кожи при атопическом дерматите в стадии ремиссии / ФС№2010/217 от 10.06.2010 «ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет».

29. Денисов A.A., Климов В.В., Логвинов C.B. Морфологические и иммунологические факторы ремоделирования кожи у пациентов с атопическим дерматитом / Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26. - № 2, вып. 1. - С. 70-75.

30. Денисов A.A., Климов В.В., Фирсова E.K. IL-4, IFN-y, ILIO и IL-17 кожных экссудатов как диагностические критерии ремоделирования кожи при атопическом дерматите / Цитокины и воспаление. - 2011. - Т. 10. - №3. - С.23-25.

Подписано к печати 05.12.2011 г. Формат 60x84]/i6- Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times», печ.л. 2,25; усл. печ. л. 2,10; уч. изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 947.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Атопический дерматит (АтД) является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, которое характеризуется неуклонно рецидивирующим течением и плохо поддаётся терапии. АтД относится к группе аллергодерматозов и встречается в среднем у 20% пациентов, страдающих всеми аллергическими болезнями [16].

АтД, как известно, встречается в разных возрастных группах - от раннего возраста до преклонных лет, но чаще дебютирует в первые годы жизни [2, 3, 16].

В эпидемиологическом плане 3-5% населения земного шара сталкиваются с проблемами АтД. Показатели заболеваемости АтД среди детей в развитых странах колеблется от 4 до 37%, а среди взрослого населения выявлена более низкая заболеваемость, которая составляет 0,2-2% в зависимости от географического региона [305]. Все это делает АтД большой медико-социальной проблемой [1, 2, 3].

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости АтД в России. Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АтД в Российской Федерации за 1999-2004 г.г. выросла у взрослого населения на 2,9% [23]. Инвалидизация пациентов с АтД достигает 8%. Расходы на лечение всех больных с аллергическими заболеваниями в России за последние годы выросли в 5 раз [23].

В патогенезе АтД одно из ведущих мест отводится иммунологическим нарушениям. В последнее время в литературе стало уделяться много внимания эпикутанной сенсибилизации [69, 78, 130, 178, 181, 239, 271, 294] и цитокиновой составляющей аллергического воспалительного процесса [41], включая резидуальную воспалительную активность в коже [72, 176, 270, 280]. Иммунопатогенез атопического дерматита традиционно рассматривается как нарушение баланса ТЬ1/ТЬ2 и профилей их цитокинов. Но в патогенезе АтД принимают участие разные цитокины с противоположным действием, которые продуцируются не только антагонистическими субпопуляциями Thl и Th2 лимфоцитов, но и другими регуляторними клетками (Treg, Tri, Thl7, Th22 и др.) [1, 33, 41, 185, 92, 106, 125, 148, 160, 168, 173, 177, 205, 208, 220, 228, 248, 267, 273, 279, 282, 283, 288, 303].

Однако в последнее время обосновывается представление об атопии как феномене, в развитии которого принимают участие как иммунные, IgE-опосредованные, так и многочисленные неиммунные механизмы [37]. К последним, в частности, относится повышение проницаемости кожи при АтД, связанное с нарушенным процессом кератинизации вследствие дефекта синтеза филаггрина [64, 79, 137, 214]. Филаггрин является ключевым белком, участвующим в конечной дифференцировке кератиноцитов и образовании кожного барьера [295]. По результатам недавних исследований С. N. Palmer et al. доказали ассоциацию мутаций в гене филаггрина с развитием АтД [234].

Большое значение в плане прогноза заболевания стало уделяться исследованию процессов ремоделирования кожи - обратимой морфо-функциональной перестройке, зависимой от активности разных цитокинов [77, 94, 100, 165, 220, 244, 251, 264, 312]. Показано, что при АтД имеется своеобразное нарушение роста эпидермиса и конечной дифференцировки кератиноцитов, которое отличается от расстройств, регистрируемых при псориазе, но в клиническом аспекте при обеих болезнях наблюдается регенеративная эпидермальная гиперплазия. Аномальная программа функционирования кератиноцитов и лежит в основе ремоделирования кожи [128]. Двусторонние нейтро-иммунные взаимоотношения вносят свой вклад в эти процессы в коже [138]. Кератиноциты являются важными клетками-мишенями для IL-22, IL-10 и IFN-y [252].

Цель - охарактеризовать содержание цитокинов, распределение антигенпредставляющих клеток и ультраструктуру кожи при её иммунологической и структурной перестройке (ремоделировании) у больных атопическим дерматитом, провести комплексную клиникоиммунологическую оценку эффективности аллергенспецифической иммунотерапии при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Исследовать содержание 1Ь-4, ШТч[-у, 1Ь-10 и ІЬ-17 в кожных экссудатах при различных формах атопического дерматита.

2. Верифицировать наличие резидуальной воспалительной активности кожи в периоде ремиссии болезни.

3. Исследовать содержание ІЬ-4, №N-7, 1Ь-10 и ІЬ-17 в кожных экссудатах, полученных в очагах лихенификации и вне их.

4. Установить значение эпикутанной сенсибилизации в этиопатогенезе атопического дерматита.

5. Изучить распределение СЭ1а+ клеток Лангерганса в эпидермисе и СБ68+ клеток (макрофагов) в дерме при данной патологии.

6. Исследовать электронно-микроскопическую картину кожи в остром периоде и в период ремиссии атопического дерматита.

7. Выделить морфологические маркёры структурной перестройки кожи при атопическом дерматите.

8. Оценить клиническую характеристику и содержание ІЬ-4, ІБИ-у, ІЬ-10 и ІЬ-17 в кожных экссудатах у больных с мутациями 2282<іе14 и 1150IX в гене филаггрина.

9. Исследовать распределение СЭ1а+ клеток Лангерганса в эпидермисе и СЭ68+ клеток (макрофагов) в дерме и ультраструктуру кожи у больных с мутациями 2282<1е14 и Я501Х в гене филаггрина.

10. Провести клинико-иммунологическую оценку эффективности аллергенспецифической иммунотерапии при атопическом дерматите.

Научная новизна

Впервые получены комплексные данные по клиническим, иммунологическим и морфологическим критериям перестройки кожи при атопическом дерматите, а именно исследовано содержание 1Ь-4, ШЧ-у, 1Ь-10 и ГИ 7 в бесклеточных кожных экссудатах и распределение антигенпредставляющих клеток в динамике атопического дерматита, в группе больных с мутациями 2282с1е14 и 1150IX в гене филаггрина, до и после проведения аллергенспецифической иммунотерапии.

Впервые установлено, что с учётом изменений по отношению к норме в содержании 1Ь-4, Н^К-у, 1Ь-10 и 1Ь-17 в коже как шоковом органе персистирующего аллергического процесса имеется дисбаланс в активности разных иммунорегуляторных клеток (ТЫ, ТЬ2, ТЫ7 и Тг1 и др.).

Впервые показано, что в период обострения болезни в экссудатах «кожного окна» наблюдается динамика к увеличению содержания 1Ь-4 и 1Ь-10 и снижение уровня ШМ-у. Научную новизну имеет исследование ультраструктуры кожи. В остром периоде болезни по данным электронной микроскопии кожи отмечены признаки воспаления, а в периоде ремиссии -характерные морфологические изменения, свидетельствующие о тканевой перестройке (ремоделировании) кожи.

Впервые установлено, что в группе больных с мутациями 2282ёе14 и Я501Х в гене филаггрина наблюдаются более высокое содержание 1Ь-4 и 1Ь-17 в кожных экссудатах, увеличение количества СБ 1а клеток Лангерганса и их отростков в эпидермисе, утолщение рогового слоя, деструктивные проявления со стороны мелких десмосом, а также фрагментация и распад тонофибрилл в коже по сравнению с пациентами без мутаций.

Впервые показано, что после проведения аллергенспецифической терапии в кожных экссудатах отмечается повышение 1Р1чГ-у и 1Ь-17, а на ультраструктурном уровне наблюдается частичное нивелирование признаков неблагоприятной структурной перестройки кожи.

Научно-практическая значимость

Показано, что определение локальных уровней цитокинов в «кожном окне» при атопическом дерматите может служить диагностическими критериями интенсивности локального воспаления, включая резидуальную воспалительную активность кожи в периоде ремиссии болезни, а также терапевтическими критериями эффективности аллергенспецифической терапии.

Установлено, что пациентов с мутациями 2282с1е14 и Я501Х в гене филаггрина повышена частота вторичных инфекций и более выражено шелушение кожи - симптомы, которые могут служить критериями отбора больных для диагностического генотипирования на предмет мутаций в гене филаггрина.

Показано, что аллергенспецифическая иммунотерапия способствует стабилизации ремиссии атопического дерматита и приводит к частичному нивелированию признаков ремоделирования кожи при данной патологии.

Результаты проведённого исследования внедрены в педагогический процесс на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития при обучении студентов, а так же при подготовке интернов и ординаторов.

Теоретическое значение

Получены новые фундаментальные знания о формировании иммунологической и структурной перестройки кожи в ходе персистирующего атопического воспалительного процесса в ней. Характер установленных закономерностей ремоделирования кожи связан с постоянным резидуальным цитокиновым воспалением, повышенным содержанием клеток Лангерганса, макрофагов, стареющих форм фибробластов, фиброзом, акантозом, утратой коллагеновыми волокнами поперечной исчерченности.

Положения, выносимые на защиту

1. При атопическом дерматите формируется иммунологическая и структурная перестройка кожи (ремоделирование).

2. В периоде ремиссии атопического дерматита в коже сохраняется резидуальная воспалительная активность, характеризующаяся высоким содержанием в кожном экссудате 1Ь-4 и лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией.

3. Мутации 2282с1е14 и Я501Х в гене филаггрина значительно усиливают иммунологическую и структурную перестройку кожи за счёт высокого содержания в кожном экссудате 1Ь-4 и 1Ь-17, СБ1а+ клеток Лангерганса и их отростков в эпидермисе, утолщения рогового слоя и деструкции десмосом и тонофибрилл в коже.

Выводы

1. В остром периоде атопического дерматита в кожных экссудатах наблюдается повышение 1Ь-4 и 1Ь-10 при средне-тяжёлой и тяжёлой формах и снижение ШЧГ-у при тяжёлой формах болезни, что свидетельствует о дисбалансе ТЬ1/ТЬ2 с увеличением ТЫ.

2. В периоде ремиссии атопического дерматита сохраняется повышение в кожных экссудатах 1Ь-4 и снижение ШЫ-у, что свидетельствует о резидуальной воспалительной активности в коже.

3. В очагах лихенификации по сравнению со здоровыми участками кожи отмечается увеличение содержания 1Ь-10, что отражает важную роль данного цитокина в процессах иммунологической перестройки кожи при атопическом дерматите.

4. В основе этиопатогенеза ^Е-зависимой формы атопического дерматита у взрослых лежит эпикутанная сенсибилиация к аэроаллергенам (домашняя пыль, Dermatophagoides р!егот88тш) на фоне клинических маркёров атопической конституции.

5. Гистологическая и гистохимическая картина кожи характеризуется в остром периоде повышением в дерме содержания фибробластов, и СБ68+ клеток (макрофагов), а в эпидермисе - СБ1а+ клеток Лангерганса и численности их отростков. В периоде ремиссии отмечается лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация и фиброз, что соответствует морфологическим критериям ремоделирования кожи при атопическом дерматите.

6. На светооптическом и ультраструктурном уровнях в остром периоде болезни выявляются типичные признаки воспаления: отёк соединительной ткани кожи, уменьшение количества клеточных слоев рогового слоя, наличие активированных форм мононуклеаров с лопастным ядром, повышение числа тканевых базофилов в сосочковом и сетчатом слоях, преобладание фибробластов с высоким содержанием лизосом и низким числом белоксинтетических органелл.

7. В периоде ремиссии на фоне резидуального воспаления определяются характерные признаки структурной перестройки кожи: выраженный акантоз, изменение коллагеновых фибрилл с утратой ими поперечной исчерченности, умеренная лимфоцитарная инфильтрация, увеличение количества стареющих форм фибробластов с пикноморфными изменениями в виде повышенной базофилии и электронной плотности цитоплазмы и ядра, фиброз и гиалиноз сосочкового слоя и базальной мембраны.

8. Генотипирование пациентов с атопическим дерматитом на наличие мутаций 2282с1е14 и 1150IX в гене филаггрина выявило частоту данных мутаций 11,8%. В отличие от больных без мутаций, у этих пациентов были повышена частота вторичных инфекций, более выраженное шелушение кожи, а в кожных экссудатах в периоде ремиссии регистрировалось достоверно более высокое содержание 1Ь-4 и 1Ь-17.

9. В периоде обострения в группе пациентов с мутациями в гене филаггрина определялись высокие показатели СБ1а+ клеток Лангерганса и их отростков. На ультраструктурном уровне отмечалось утолщение рогового слоя, наличие деструктивных проявлений со стороны мелких десмосом, а также фрагментация и распад тонофибрилл в коже.

10. Проведение аллергенспецифической иммунотерапии приводит к стабилизации клинической ремиссии, уменьшению индекса 8С(ЖАБ, повышению в кожных экссудатах ШЫ-у и снижению 1Ь-10, что свидетельствует о модификации иммунорегуляции на локальном уровне в коже после иммунотерапии. По данным электронной микроскопии проведение аллергенспецифической иммунотерапии способствует частичному нивелированию процессов ремоделирования кожи, а именно активации маркеров белоксинтетической функции в клетках кожи, восстановлению структуры коллагеновых волокон, исчезновению лимфоцитарной инфильтрации в коже.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать определение цитокинов в кожных экссудатах как диагностический критерий выраженности резидуальной воспалительной активности в коже в периоде ремиссии атопического дерматита.

2. В качестве дополнительного метода лечения больных атопическим дерматитом целесообразно проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) причинно-значимыми аллергенами. АСИТ способствует стабилизации ремиссии болезни и приводит к частичному нивелированию ремоделирования кожи при данной патологии.