Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности и механизмы развития идиопатических макулярных разрывов, разработка патогенетических принципов лечения

АЛПАТОВ Сергей Анатольевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ИДИОПАТИЧЕСКИХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ, РАЗРАБОТКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск — 2005

Работа выполнена в Иркутском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Малышев Владимир Владимирович Щуко Андрей Геннадьевич

Гололобов Владимир Трофимович Пивоваров Юрий Иванович Корытов Леонид Иннокентьевич

Ведущее учреждение: ГО У ВПО Сибирский государственный медицинский университет МЗСР РФ (г. Томск)

часов на заседании

Защита состоится "_" июня 2005 г. в

диссертационного Совета Д. 001.41.01 при ГУ "Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан "_"_ 2005 г.

Ученый секретарь ,

диссертационного света, доктор медицинских наук

67/ Lf

Список сокращений

вгд впм гк

ДЗН

згм зост

ИМР

ост

ПФОС

пэс

CT ФАГ ЭРГ ЭРМ

- внутриглазное давление

- внутренняя пограничная мембрана сетчатки

■ глюкуроновая кислота

- диск зрительного нерва

- задняя гиалоидная мембрана

- задняя отслойка стекловидного тела

- идиопатический макулярный разрыв

■ оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography)

- перфторорганическое соединение

• пигментный эпителий сетчатки

- стекловидное тело

- флюоресцентная ангиография

• электроретинография

- эпиретинальные мембраны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран (Либман Е.С., 2004; Prenner J.L. et al., 2004). Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные, или идиопатические маку-лярные разрывы (ИМР). Распространенность ИМР составляет около 0,05 % (Yodeda Н., 1967; EDCCSG, 1994), а у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель достигает 3 % (Kampik А., 1998). Впервые макулярные разрывы описаны в Германии в конце XIX века Н. Knapp (1869) и Н. Noyes (1871). Henry Noyes отметил, что эти разрывы "не имеют обрывков ткани или бахромы по краям, словно они были вырезаны ножницами или выбиты дыроколом". Острота зрения при этом обычно ухудшается до 0,1 и ниже. Часто над разрывом заметны плавающие в стекловидном теле помутнения в виде "крышечки". Н. Kuhnt (1900) рассматривал ИМР как некий дегенеративный процесс, включающий сосудистые нарушения, ведущий к атрофии сетчатки, а затем к формированию разрыва. С тех пор множество клинических исследований было посвящено типичным изменениям сетчатки и стекловидного тела при идиопатических макулярных разрывах, проблеме их образования и развития (Yodeda Н., 1967; GassD., 1988; Нее M.R. et al., 1995).

В настоящее время нет единства во взглядах на патогенез данного заболевания. Наибольшее распространение получила гипотеза D. Gass (1988, 1995), основной игтррй ь-птпрп^ формирование

РОС. НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА С.Пете| ОЭ WO,

идиопатических макулярных разрывов под действием тангенциальных тракций, возникающих вдоль задней поверхности стекловидного тела. Важным шагом явилось развитие хирургии макулярных разрывов, направленной на удаление стекловидного тела и тампонаду области макулярного разрыва длительно рассасывающимся газом (Kelly N.E., Wendel R.T., 1991). Тем не менее, после этапа явных успехов, прогресс, как в изучении патогенеза, так и в лечении ИМР значительно замедлился. До сих пор остаются невыясненными этиологические факторы и многие механизмы формирования идиопатических макулярных разрывов. Не до конца понятна природа и характер вит-реомакулярных взаимоотношений. Не получил объяснения тот факт, что в одних случаях витреомакулярные тракции ведут к восстановлению структуры сетчатки, в других — к формированию ламеллярного, а в третьих — сквозного макулярного разрыва. Неизвестны закономерности изменений других структур глаза — прежде всего хориокапил-ляров, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки, и их роль в патогенезе ИМР. Не полностью понятны причины, которые приводят к столь серьёзному ухудшению функций органа зрения у больных с ИМР. Существующие классификации ИМР не отражают патогенетических механизмов, определяющих образование разрывов и, соответственно, не позволяют объективно оценить тяжесть заболевания, разработать патогенетически обоснованные лечебные мероприятия и оценить их эффективность. Наиболее распространённая классификация D. Gass (1988), является по большей части теоретической, и клиническая картина не всегда совпадает с выделенными им стадиями патологического процесса (Gabel V-P., 2004).

Существующие методы лечения ИМР направлены, прежде всего, на стабилизацию процесса путём заполнения разрыва глиальной пробкой (Smiddy W.E. et al. 1989; Wells J.A., Gregor Z.J., 1996; Paques M. et al., 1999), однако главной задачей оперативного вмешательства должно быть закрытие разрыва преимущественно ретинальной тканью и восстановление близкой к норме архитектоники, а, следовательно, и функции сетчатки.

Всё вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов формирования идиопатических макулярных разрывов, разработка патогенетически обоснованной классификации и принципов лечения в зависимости от стадии патологического процесса.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений органа зрения в динамике развития ИМР.

2. Разработать концептуальную схему патогенеза ИМР.

3. Разработать и патогенетически обосновать классификацию ИМР

4. Патогенетически обосновать принципы лечения ИМР в зависимости от стадии патологического процесса.

5. Разработать новый клинически более эффективный метод лечения ИМР крупных размеров.

6. Определить критерии эффективности лечения макулярных разрывов.

7. Выработать показания и противопоказания к лечению макулярных разрывов.

Научная новизна

Впервые установлено, что важными механизмами развития иди-опатических макулярных разрывов, наряду с действием витреомаку-лярных тракций и возникновением дефекта сетчатки, является развитие кистозного отёка и дегенерация окружающих разрыв тканей, разрушение пигментного эпителия и хориокапилляров, образование эпи-ретинальных мембран. Доказано, что именно кистозный отёк сетчатки с последующим нарушением трофики составляет основу структурно-функциональных нарушений ретинальной ткани вокруг разрыва. Выявлено, что витреоретинальные тракции носят не тангенциальное, а переднезаднее направление и образование преретинальных помутнений ("крышечек разрыва") происходит под их действием. Впервые выявлена стадийность изменений стекловидного тела в процессе формирования ИМР. Новым является выявленный факт, что эпиретиналь-ные мембраны появляются только на последней стадии формирования ИМР, после развития полной ЗОСТ. Приоритетными являются данные о том, что изменения, происходящие в процессе формирования идиопатических макулярных разрывов, не ограничиваются зоной фовеа, а носят распространённый характер.

На основе выявленных механизмов и закономерностей развития патологического процесса впервые разработана схема патогенеза ИМР, в которой показано, что вследствие инволюционных и гормональных перестроек организма, происходит повреждение клеточных элементов сетчатки, уменьшение объёма стекловидного тела, уплотнение ЗГМ и возникновении витреомакулярных тракций. Под действием тракций образуется интраретинальная киста, которая в дальнейшем вскрывается с образованием ламеллярного, а в последующем и сквозного ИМР.

Разработана новая патогенетически обоснованная классификация ИМР, в которой учитывается вид разрыва сетчатки, дегенеративные изменения вокруг него, а также витреомакулярные тракции, которая позволяет стандартизировать диагностику, определять тактику лечения и оценивать эффективность хирургических мероприятий.

Впервые патогенетически обоснованы принципы лечения ИМР в зависимости от стадии патологического процесса, которые заключаются в том, что при начальных проявлениях ИМР следует устранять витреомакулярные тракции, при более выраженных — добавлять эн-довитреальную тампонаду газом. При сквозных ИМР большого диаметра разработан новый метод лечения, который основан на сближении и сжатии краёв разрыва, что приводит к локальной альтерации, асептическому воспалению и, соответственно, адгезии краёв разрыва.

Приоритетное значение имеют разработанные критерии оценки эффективности лечения ИМР, а также выработанные показания и противопоказания к лечению макулярных разрывов.

По материалам работы получены:

Патенты на изобретения

• "Способ диагностики поражения сетчатки глаза";

• "Способ удаления коры стекловидного тела".

Приоритетные справки на изобретения

• "Способ лечения макулярного разрыва";

• "Устройство для перфорации склеры при витрэктомии";

• "Способ удаления катаракты в процессе витрэктомии";

• "Способ оценки эффективности лечения макулярного разрыва".

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей структурно-функциональных изменений зрительной системы в процессе формирования ИМР, раскрыты важные звенья патогенеза идиопатических макулярных разрывов, разработана более совершенная и патогенетически обоснованная классификация ИМР и, на этой основе, внедрены клинически более эффективные, зависящие от стадий патологического процесса, методы хирургии ИМР, позволяющие существенно улучшить результаты лечения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ключевыми механизмами патогенеза формирования ИМР являются уменьшение объема стекловидного тела, формирование переднезадних витреомакулярных тракций, образование дефекта в сетчатке, нарушение пигментного эпителия и хориокапилляров, ки-стозный отёк и дегенерация сетчатки, образование эпиретиналь-ных мембран.

2. Разработанная патогенетически обоснованная классификация ИМР, учитывающая глубину разрыва сетчатки и степень дегенеративных изменений макулярной области, выраженность и характер витреомакулярных тракций, позволяет выделить стадии предразрыва, ла-меллярного и сквозного ИМР. Предложенная классификация позво-

ляет более объективно проводить диагностику, определять функциональный прогноз, тактику лечения и оценивать его эффективность.

3. Принципы лечения ИМР в зависимости от стадий патологического процесса: при ламеллярном разрыве производится удаление тракций, при сквозных ИМР малых размеров — устранение тракций с газовой тампонадой, при сквозных разрывах большого диаметра — устранение тракций и эпиретинальных мембран в сочетании с механической фиксацией краёв разрыва, инициирующей асептическое воспаление в зоне ИМР и адгезию соприкасаемых тканей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• конференции, посвященной 10-летию Иркутского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (Иркутск, 2000);

• II евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001);

• Российско-американском семинаре "Витреоретинальная патология и хирургия" (Новосибирск, 2001);

• XIX congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons. (Amsterdam, Netherlands, 2001);

• конференции, посвящённой 75-летию кафедры офтальмологии новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2002);

• конференции "Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии" (Москва, 2002);

• X съезде офтальмологов Украины (Одесса., Украина, 2002);

• I Всероссийском семинаре "Макула 2004" (Ростов-на-Дону, 2004);

• конференции "Современные возможности в диагностике виг-реоретинальной патологии" (Москва, 2004);

• Deutsche Retinogische Gesellschaft BEAVRS meeting (Manchester, Great Britain, 2004);

• конференции "Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии" (Москва, 2005);

• конференции "Достижения и перспективы современной офтальмологии (Одесса, Украина, 2005);

• совместном заседании городского общества патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 14 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии. Получено 2 патента Российской Федерации, 4 приоритетные справки на изобретение.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (45 отечественных и 150 иностранных источников). Текст диссертации иллюстрирован 62 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Методы исследования

Использованы методы исследования, позволяющие наиболее объективно оценить состояние витреоретинального комплекса, в том числе изменения, свойственные идиопатическим макулярным разрывам. Больным выполнялась биомикроскопия с использованием бесконтактной (90 диоптрий) и контактных линз (панфун-дусскоп и трехзеркальная линза Гольдмана), ультразвуковое А- и B-сканирование для определения параметров глазного яблока и акустической прозрачности его сред, которые выполнялось на приборе фирмы Torney UD 6000 ( Япония). Флюоресцентная ангиография (ФАГ) применялась для оценки ретинальной и увеальной гемодинамики, выявления дефектов гематоофтальмического барьера. Исследование производили на фундус-камере "Zeiss FF 450" (Германия). Для контрастирования кровотока применялся 20% раствор флюоресцеина-натрия производства фирмы "Alcon" (США). На том же приборе осуществлялось фотографирование глазного дна. Оптическая когерентная томография (ОСТ), позволяющая диагностировать изменения ретинальной ткани и прилежащего стекловидного тела, проводилась на томографе ОСТ—2000 и ОСТ— 3 фирмы "Zeiss-Humphrey" (США).

Для оценки зрительных функций использовались керато-рефрактометр KR-3500 фирмы "Торсоп" (Япония), фороптор АСР-6 "Торсоп" (Япония), тест Амслера, компьютерный анализатор полей зрения Dicon LD 400 (программа 7), тонография по методике А.П. Нестерова, тонометрия с использованием тонометра Маклакова. Допплерография выполнялась на импульсном ультразвуковом допплере Multi Dop х 4 производства компании DWL (Германия). Электроретинография проводилась на приборе "Medelec" (Англия) с применением конъюнктивальных электродов.

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0". Применялись дескриптивный, корреляционный, многофакторные регрессионный и дискриминантный виды анализа.

2. Клиническая характеристика больных

Под термином "идиопатический макулярный разрыв" подразумевается дефект сетчатки в области жёлтого пятна, возникший без какой-либо видимой причины у пациентов пожилого возраста.

Проведено обследование 90 пациентов с идиопатическими ма-кулярными разрывами Изменения, свойственные ИМР выявлены в 131 глазу Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные характеристики пациентов_

Показатель Значения

Количество больных, чел (глаз) 90 (180)

Возраст, лет 66,1 (56-86)

Мужчины,чел (%) 16 (17,7)

Женщины, чел (%) 74 (82,3)

В правом глазу (%) 68 (51,9)

В левом глазу (%) 63(48,1)

Двусторонний процесс, % 45,5

Длина глаза, мм 23,01+0,21

Рефракция

эмметропия, % 41,7

гиперметропия 1 ст , % 33,9

миопия 1 ст , % 13,4

Длительность существования разрыва, мес 10,7 (от 2 недель до 8 лет)

Большинство больных были женщины. Возраст колебался от 56 до 86 лет. В 45,5 % случаев процесс носил двусторонний характер.

Пациентов, как правило, беспокоило резкое ухудшение зрения, ощущение искажения предметов, появление пятна различной интенсивности перед глазом. Сроки обращения пациентов за меди-

цинской помощью были самые разные и в среднем составили 10,7 мес. В 29 (22,1 ± 1,72 %) случаях изменения, свойственные начальным проявлениям ИМР явились случайной диагностической находкой.

У пациентов с ИМР острота зрения колебалась в широких пределах — от 0,02 до 1,0.

У большинства больных выявлены нарушения со стороны других органов и систем. Сопутствующей соматической патологии не выявлено лишь у 19 (21,1 ± 4,31 %) обследованных пациентов. Обращает на себя внимание то, что сердечно-сосудистая и гинекологическая патология встречались довольно часто, однако не чаще, чем у пациентов того же возраста и пола, проходивших лечение по поводу других офтальмологических заболеваний.

Сопутствующими глазными заболеваниями являлись катаракта различной степени зрелости — 31 глаз, сенильная макулодистрофия в виде друз, диспигментации и единичных твердых экссудатов — 25, ате-роклеротическая ангиопатия - 32, глаукома - 5, пигментный невус хориоидеи — 2 глаза. Пациенты с синдромом Ирвина-Гасса, с проявлениями диабетической или посттромботической ретинопатии, осложнённой миопией, травматическими макулярными разрывами из исследования были исключены.

Контрольную группу составили 51 пациент (102 глаза) того же возраста, что и больные с ИМР, без каких либо заметных проявлений соматической или макулярной патологии.

3. Результаты и их обсуждение

Динамика формирования идиопатических макулярных разрывов

На первом этапе работы все пациенты с признаками идиопатических макулярных разрывов были обследованы с помощью биомикроскопии, флюоресцентной ангиографии и ОСТ. Результаты этих исследований позволили вполне объективно выделить три основных стадии формирования ИМР: предразрыв, ламеллярный (несквозной) и сквозной ИМР.

При выполнении ОСТ у пациентов с предразрывами (26 глаз) четко прослеживалось уменьшение фовеолярного вдавления вплоть до полного сглаживания контура сетчатки в области центральной ямки; появление между слоем фоторецепторов и пигментным эпителием полости, заполненной оптически прозрачной жидкостью (рис. 1). Дефект сетчатки на данном этапе отсутствовал. В 8 глазах (30,8 ± 9,05 %) диагностированы мелкие дефекты пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).

Рис. 1. ОСТ макулы пациента с предразрывом На горизонтальном скане в зоне фовеолы под слоем нейросенсорной сетчатки определяется пространство с минимальными фоторефлективными свойствами Стекловидное тело частично отслоено Задняя гиалоидная мембрана в заднем полюсе остаётся фиксированной к фовеоле и ДЗН Острота зрения 0,8

При наблюдении за пациентами в динамике, отмечено три основных варианта развития процесса: 1) самостоятельное отделение стекловидного тела от сетчатки с устранением тракций, восстановлением контура центральной ямки и улучшением зрения; 2) отрыв фрагмента сетчатки с формированием ламеллярного разрыва; 3) отрыв фрагмента сетчатки с образованием сквозного ИМР.

При обследовании больных с ламеллярными разрывами (25 глаз), только ОСТ позволяет уверенно отдифференцировать его от других форм ИМР. При этом был выявлен дефект внутренних слоёв сетчатки с сохранением слоя фоторецепторов (рис. 2).

Рис. 2. ОСТ макулы пациента с ламеллярным разрывом сетчатки Внутренняя пограничная мембрана и слой нервных волокон отсутствуют Фоторецепторы и ПЭС сохранены Значительных дегенеративных изменений окружающей разрыв сетчатки, отека хориокапилляров нет Острота зрения 0,7

Диаметр ламеллярного разрыва в среднем составлял

410.6 ± 28,18 мкм (от 143 до 802). Толщина сетчатки в центре фове-ола (дно разрыва) была равна 109,5 ± 4,29 мкм Толщина сетчатки по краю фовеа в среднем составила 276,3 ± 6,72 мкм. Отек сетчатки, окружающей разрыв, как правило, отсутствовал. Мелкие дефекты пигментного эпителия выявлены в 15 глазах (60 ± 9,79 %), и крупные - в 3 (12 ±6,49%).

За время наблюдения в течение 4 лет в 4 случаях (16 ± 7,33 %) произошло углубление ламеллярного разрыва до пигментного эпителия и переход разрыва в разряд сквозных ИМР.

Стекловидное тело у пациентов с ламеллярным разрывом было полностью отслоено в 22 глазах, что составило 88 ± 6,49 %. Ещё в 3 глазах была выявлена частичная ЗОСТ.

Изменения макулы, выявленные с помощью ОСТ среди пациентов со сквозными макулярными разрывами (80 глаз) варьировали в широких пределах Средний минимальный диаметр ИМР составил

478.7 ± 16,11 мкм (от 70 до 885 мкм), максимальный диаметр разрыва в среднем равнялся 819,3 ± 34,31 мкм (от 87 до 1835 мкм). В центре фовеолы дефект ткани доходил до пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторы в этом месте отсутствовали (рис. 3). На дне разрыва в 34 глазах (42,5 ± 5,99 %) встречались мелкие — до 50 мкм — желтоватые фрагменты ткани Края разрыва были утолщены в среднем до 446,0 ± 8,09 мкм (от 256 до 572 мкм) за счёт отёка сетчатки с включением различной величины кист, имеющих оптически прозрачное содержимое.

Рис. 3. ОСТ макулы пациента со сквозным макулярным разрывом Минимальный диаметр разрыва 523 мкм, максимальный 851 мкм Толщина сетчатки у края фовеа 382 мкм Крупные кисты диаметром до 181 мкм вокруг дефекта сетчатки преимущественно в наружном сетчатом слое Края сетчатки приподняты Стекловидное тело отслоено Острота зрения 0,2

Выявлено, что отслойки сетчатки вокруг ИМР нет. В основе окружающих разрыв изменений лежит интраретинальный отёк. Мы выделили три формы отека: диффузный, мелко- (до 150 мкм в диаметре) и крупнокистозный (более 150 мкм). Крупнокистозный отек, как правило, сопровождался снижением остроты зрения до сотых, наличием центральной скотомы, диагностируемой на анализаторе полей зрения На ОСТ выявлялись участки дегенерации сетчатки вокруг разрыва, выражавшиеся в уменьшении ее оптической прозрачности. Отмечена прямая зависимость между временем существования ИМР и степенью дегенерации окружающей его сетчатки.

У пациентов со сквозным ИМР выявлены заметные изменения и других структур глаза, и прежде всего пигментного эпителия сетчатки. Мелкие дефекты ПЭС диагностированы в 52 глазах (65 ± 5,33 %), и, наконец, крупные - в 14 (17,5 ± 4,25 %). Выявлены различные типы изменений хориокапилляров: истончение слоя хо-риокапилляров, его неравномерность, повышение светоотражения вследствие уплотнения сосудистой стенки. Не выявлено изменений слоя хориокапилляров в области разрыва лишь в 19 глазах (15,2 ± 4,01 %), истончение слоя хориокапилляров зарегистрировано в 61 глазу (76,2 ± 4,76 %).

Установлены закономерные изменения стекловидного тела, происходящие в процессе формирования ИМР. Выявлено, что вначале развивается фовеопапиллярная ЗОСТ, затем макулярная, и, наконец полная задняя гиалоидная отслойка (рис. 4).

В 39 глазах выявлены преретинальные помутнения в виде "крышечки разрыва". Доказано, что эти образования могут быть двух типов: истинные "крышечки", образовавшимися за счёт вырывания стекловидным телом достаточно глубокого фрагмента сетчатки, и "псевдокрышечки", образовавшиеся в результате пролиферации клеточных элементов на задней поверхности частично отслоенной ЗГМ.

В 13 глазах (16,25 ±4,1 %) вокруг сквозного ИМР выявлены эпиретинальные мембраны. Это полупрозрачные образования, которые закрывали макулу и крепились к сетчатке в отдельных местах, деформируя сетчатку. Выявлено, что чем дольше существует разрыв, тем чаще вокруг него удаётся выявить эпиретинальные мембраны.

Вместе с тем было ясно, что в основе указанного процесса лежит не только механическое тракционное воздействие, осуществляемое патологически изменённой задней гиалоидной мембраной, но и более глубокие изменения структуры и функции зрительной системы.

Рис. 4. Схема и ОСТ витреомакулярной области демонстрирует различные виды ЗОСТ А - частичная с фовеопапиллярной фиксацией, Б - макулярная; В -полная задняя гиалоидная отслойка

4. Закономерности структурно-функциональных изменений органа зрения у больных с идиопатическими макулярными разрывами

На следующем этапе работы полученные данные, характеризующие состояние зрительной системы у лиц контрольной группы, пациентов с предразрывом, ламеллярным и сквозным ИМР были подвергнуты статистическому анализу (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что при прогрессировании ИМР и нарастании клинических признаков заболевания происходят значительные изменения толщины сетчатки в области центральной ямки и на границе фовеа. Так, у пациентов с предразрывом, по сравнению с обследованными лицами контрольной группы, выявлено достоверное увеличение тол-

щины сетчатки в центре фовеа более чем на 37 %. Очевидно, что это явление, а также увеличение толщины сетчатки по краю фовеа на 19,4 %, связано с образованием макулярной интраретинальной кисты. В дальнейшем, по мере прогрессирования ИМР сетчатка в области фовеолы истончается (ламеллярный разрыв) и, наконец, при сквозном ИМР толщина её становится равной нулю. Напротив, толщина сетчатки вокруг разрыва, несколько уменьшившись при ламеллярном ИМР, резко возрастает при сквозном, достигая 446 ± 8,1 мкм (182 % от контроля).

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы между обследованными лицами контрольной группы и пациентами с ИМР (М ± т)

Показатель Контроль Стадии развития ИМР

предразрыв ламеллярный сквозной

1 2 3 4

Острота зрения 0,99 ± 0,00 0,77 ±0,04 Р1_2 < 0,001 0,55 ±0,04 р,-з < 0,001 р2-з < 0,01 0,16 ±0,01 р-1_4 < 0,001 Р2-4 < 0,001 Рз-1 < 0,001

ВГД, мм рт. ст 19 46 ± 0,15 19,85 ±0,30 18,60 + 0,37 Р1_з < 0,05 р2-з < 0,05 19,15 + 0,19

Рефракция -0,28 ±0,12 -0,44 ± 0,37 0,41 ± 0,46 р,_з< 0,05 0,34 ±0,18 Р1_4< 0,01 Р2—4 < 0,05

Длина глаза, мм 23,02 ±0,14 23,62 ± 0,25 22,97 ± 0,20 22,82 ± 0,10 Р2—4 < 0,001

Мин диаметр разрыва, мкм - - - 478,70 ± 16,11

Макс диаметр разрыва, мкм - - 410,60 + 28,17 819,28 ±34,31 Рз_» < 0,001

Толщина в центре фовеа, мкм 162,68 ± 1,02 223,73 + 12,38 Р"!_2 < 0,001 109,48 + 4,29 Р1_з < 0,001 р2_з < 0,001 0,00 ± 0 Р1-»< 0,001 р2-» < 0,001 Рз-»< 0,001

Толщ, сетчатки у края фовеа, мкм 244,49 ± 2,31 291,96 ±5,59 р 1_2 < 0,001 276,28 ± 6,72 Р1_з < 0,001 446,00 ± 8,09 Р1_4 < 0,001 р2_4 < 0,001 р!-« < 0,001

Диаметр кист сетчатки, мкм - - 3,20 ±2,21 182,27 ± 15,19 р2_» < 0,001 рз-» < 0,001

Амплитуда волны а ЭРГ, мВ 20,74 ± 0,36 21,64 ±0,98 22,30 ± 1,18 22,29 ± 0,80

Латентность волны а ЭРГ, мсек 50,11 ±1,22 44,36 ± 3,83 45,30 ± 5,83 46,54 ± 3,62

Амплитуда волны Ь ЭРГ, мВ 39,76 ± 0,76 38,93+ 1,53 42,20 ± 0,84 41,33 ±0,57

Латентность волны Ь ЭРГ, мсек 154,97 ±2,82 155,14 ± 14,59 167,80 ±22,09 154,50 ± 10,80

АД систолич , мм рт ст 153,49 + 2,21 151,85 ±5,25 157,80 ± 5,03 155,81 ±2,59

Достоверное различие в длине глазного яблока, а также в связанной с ней рефракцией выявлено между больными с предразрывом и сквозным ИМР Отмечено, что по мере нарастания патологического процесса рефракция постепенно ослабляется.

Интраретинальные кисты вокруг ИМР впервые выявлены у больных с ламеллярным разрывом, а у пациентов со сквозным ИМР размер их возрастает более чем в 50 раз, что свидетельствует о резком усилении дегенеративных изменений сетчатки на финальных стадиях заболевания.

Доказано, что по мере прогрессирования заболевания постепенно происходит заметное снижение одной из важнейших функций зрительной системы — остроты зрения. Если у больных с предразрывом этот показатель уменьшился по сравнению с контролем лишь на 27 %, у пациентов с ламеллярным разрывом — почти наполовину, то у больных со сквозным ИМР — более чем в 5 раз.

При исследованиях центрального поля зрения диагностировано прогрессирующее снижение световой чувствительности по мере формирования ИМР. Средняя световая чувствительность в макуле у лиц контрольной группы составила 28,06 ± 1,7 дБ, у пациентов с предразрывом — 26,9 ± 2,3 дБ, с ламеллярным — 24,9 ± 2,2, со сквозным — 23,2 ± 1,5 (р < 0,05). На рис. 5 видно, что площадь депрессии фоторецепторов значительно превосходит размеры макулярного разрыва, что подтверждает предположение о том, что в механизме нарушении функций зрительной системы важную роль играет не только наличие сквозного дефекта сетчатки, но и дегенеративные изменения вокруг разрыва.

А Б

Рис. 5. Световая чувствительность левого глаза представлена в виде объемного холма А - показатели пациентки контрольной группы, Б - показатели пациентки со сквозным ИМР (Ьюоп 400)

Таким образом, при сравнительном анализе показателей состояния зрительной системы у пациентов с ИМР и лиц контрольной группы, удалось выявить ряд существенных структурно-функциональных изменений зрительной системы, происходящих параллельно с формированием ИМР.

Для выяснения связей между отдельными анатомо-функцио-нальными показателями внутри групп был проведён корреляционный анализ, основанный на исследовании меры зависимости переменных. На приведённых диаграммах (рис. 6) отражены все значимые корреляционные связи.

В Г

Рис. 6. Плеяды корреляционных связей между структурно-функциональными показателями зрительной системы у лиц контрольной группы (А), пациентов с предразрывом (Б), ламеллярным (В) и сквозным ИМР (Г) Сплошной линией обозначены положительные, прерывистой - отрицательные связи

На рис. 6 видны существенные различия между группами. По мере развития патологического процесса изменяется не только количество

значимых как (+), так и (—) корреляционных связей, но и величина коэффициентов корреляции. Произошедшие изменения могут свидетельствовать о разрушении нормальных взаимоотношений внутри функциональной системы, появлении новых связей и формировании патологической системы зрительного восприятия по Г.Н. Крыжановскому (1997).

На следующем этапе работы был проведён многофакторный регрессионный анализ показателей состояния зрительной системы, который позволяет выявить взаимосвязи изменения одного показателя в зависимости от изменения других, наиболее значимых независимых показателей и таким образом более полно представить механизмы развития патологического процесса. В качестве зависимой величины уравнения во всех четырёх группах был выбран показатель остроты зрения, как имеющий наиболее важное клиническое значение. В этом случае уравнения множественной регрессии для исследуемых групп пациентов выглядит следующим образом: Контроль:

03 = 1,203 - 0,0003 х ТСФ + 0,0107 х Р - 0,0064 х ДГ, при R2 = 0,08; Предразрывы:

03 = -1,528 + 0,003 х Л-Ь ЭРГ - 0,001 х ТСЦ + 0,061 х Р + 0,016 х А-а ЭРГ + 0,072 х ДГ, при R2 = 0,88;

Ламеллярные разрывы:

ОЗ = -0,949 + 0,001 х Макс. ДР + 0,003 х АД + 0,024 х А-а ЭРГ + 0,069 х Р, при R2 = 0,93;

Сквозные ИМР:

ОЗ = -2,556 + 0,002 х Л-Ь ЭРГ + 0,018 х А-Ь ЭРГ - 0,001 х ТСКФ + 0,066 х ДГ + 0,002 х АД + 0,0004 х ДК, при R2 = 0,68;

где ОЗ — острота зрения,

ТСФ — толщина сетчатки по краю фовеа, ТСКФ — толщина сетчатки по краю фовеа, Р — рефракция,

А-а ЭРГ - амплитуда волны а общей ЭРГ, А-Ь ЭРГ — амплитуда волны b общей ЭРГ, Л-Ь ЭРГ — латентность волны Ь общей ЭРГ, ДГ — длина глазного яблока, ДК — диаметр интраретинальных кист, Макс. ДР — максимальный диаметр рпзрыва, АД — систолическое артериальное давление.

Обращает на себя внимание тот факт, что коэффициент множественной детерминации (R2), который определяет общую согласованность изменений показателей и суммарную информативность тех переменных, которые вошли в уравнение регрессии у лиц контрольной группы достаточно низок и составляет всего 8 %, что свиде-

тельствует об очень низкой связи независимых показателей с остротой зрения. Это свидетельствует о том, что зрительная система здорового организма сбалансирована, в ней нет значительных согласованных изменений между показателями, т.е. согласованной дисперсии параметров.

Совершенно иными выглядят уравнения множественной регрессии у пациентов с ИМР. Здесь, наряду с увеличением количества независимых показателей, согласованных с изменениями остроты зрения, обращает на себя внимание тот факт, что в данном уравнении изменения остроты зрения определяют не только структурные параметры, но и взаимодействующие с ними функциональные показатели, происходит вовлечение в патологический процесс не только области центральной ямки, но и всей сетчатки. В целом это свидетельствует о де-» зинтеграции функциональной системы и её реконструкции в патоло-

гическую систему по Г.Н. Крыжановскому (1997).

Для дальнейшего выяснения механизмов, составляющих основу нарушения состояния зрительной системы на различных этапах формирования ИМР был использован пошаговый многофакторный дискриминантный анализ всей совокупности структурно-функциональных показателей состояния зрительной системы. В основе дис-криминантного анализа лежит поиск показателей, наиболее информативных для разделения групп, на основе которых строится уравнение канонической величины. Применительно к данной работе расчет канонической величины позволил выявить показатели, с помощью которых можно четко разграничить лиц контрольной группы и больных с предразрывом, пациентов с предразрывом и ламел-лярным ИМР, а также больных с ламеллярным и сквозным маку-лярным разрывом сетчатки.

При дискриминантном анализе показателей зрительной системы лиц контрольной группы и больных с предразрывом выявлено, что ' острота зрения и толщина сетчатки в центре фовеола являются наи-

более информативными характеристиками классификации лиц контрольной группы и больных с предразрывом. Уравнение канонической величины в этом случае состоит из двух переменных и выглядит следующим образом:

К = -3,81 + 6,64 х 03 - 0,014 х ТСЦ, где 03 — острота зрения,

ТСЦ — толщина сетчатки в центре фовеолы.

Выявлено, что значение центров распределения канонических величин у лиц контрольной группы равно (+)0,43, а у пациентов с предразрывом (—>2,71. Мера МаЬаЬпоЫв (О2), с помощью которой оценивается сумма квадратов рассеяния между значениями канонических

величин у пациентов равна 6,39 (р < 0,00001), что характеризует статистически значимое различие между группами больных с предразры-вами и контрольной группы. На основе дискриминантной функции, выраженной через наиболее значимые показатели, рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу контроля и в группу предразрывов. Суммарный показатель правильной классификации составил 95,09 %, что является очень высоким значением дифференциации групп.

Диаграмма распределения пациентов в группах по значениям канонической величины в группе с предразрывами и лиц контрольной группы представлена на рис. 7.

Рис. 7. Распределение пациентов с предразрывом (1) и лиц контрольной группы (2) на основе канонической величины

При сравнении групп больных с предразрывом и ламелляр-ным разрывом было выявлено, что информативность толщины сетчатки в центре фовеа для разделения групп равна 100 %. Так как этот показатель является косвенным группирующим признаком, для дальнейшей дифференциации исследуемых групп и для определения более тонких механизмов патогенеза этот показатель из исследования был исключён. Среди оставшихся признаков наибольшая информативность выявлена у показателей ВГД и амплитуды Ь-вол-ны общей ЭРГ. В этом случае уравнение канонической величины для групп с предразрывом и ламеллярным ИМР выглядит следующим образом:

К = 7,55 - 0,73 х ВГД + 0,17 х Ампл.-ЬЭРГ, где ВГД — внутриглазное давление,

Ампл.-Ь ЭРГ — амплитуда Ь-волны общей ЭРГ.

Выявлено, что значение центров распределения канонических величин у пациентов с предразрывом равно (-)0,556, а в группе ла-меллярных разрывов (+)0,864. Мера МаИа1апоЫ5 (О2) равна 2,21 (р < 0,014), что характеризует статистически значимое различие между группами больных с предразрывами и ламеллярными разрывами. Суммарный показатель правильной классификации составил 79,17 %, что является достаточно высоким значением дифференциации групп пациентов.

Диаграмма распределения пациентов в группах по значениям канонической величины в группе с предразрывами и ламеллярными разрывами представлена на рис. 8.

2

Каноническая величина

Рис. 8. Распределение пациентов с предразрывом (1) и ламеллярным ИМР (2) на основе канонической величины

При сравнении пациентов с ламеллярными и сквозными разрывами показатель толщины сетчатки в центре, как имеющий 100 % достоверность для разделения групп, как и в предыдущем случае, был исключён После этого полученная каноническая величина для сравнения пациентов этих групп состоит из двух переменных-

К = -2,11 - 5,72 х 03 + 0,009 / ТСФ, где 03 — острота зрения,

ТСФ — толщина сетчатки у края фовеа.

Значения центров распределения канонических величин в группе пациентов с ламеллярным разрывом выявлено равным (—)2,88 и в группе сквозных ИМР (+)1,13. Мера МаЬо1апоЫ5 (Б2) равна 17,22 с уровнем значимости различий рассеяния р = 0,00000. Суммарный показатель правильной классификации составил 94,28 %, что является высоким значением дифференциации групп.

Диаграмма распределения пациентов по канонической величине в группах с ламеллярным и сквозным разрывом приведена на рисунке рис. 9.

Л у

уЬ/л

Ш

-5,5 -5 -4,5 -4 -3,5-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5

Каноническая величина

2 2,5 3 3,5 4

Рис. 9. Распределение пациентов с ламеллярным (1) и сквозным (2) ИМР на основе канонической величины

Таким образом, представленные результаты, полученные по данным дискриминантного анализа, так же как и предыдущие данные, свидетельствуют о том, что анатомо-функциональные характеристики состояния зрительной системы у пациентов контрольной и всех трёх клинических групп пациентов с ИМР значительно отличаются по целому ряду показателей. Среди них наиболее значимы толщина сетчатки в области центральной ямки жёлтого пятна и у края фовеа, острота зрения, ВГД, амплитуда Ь-волны общей ЭРГ. Результаты проведённого анализа подтверждают, что в каждой стадии формирования ИМР происходят объективные изменения, характерные для данной стадии заболевания, которые не только характеризуют механизмы нарушения зрительной системы, но и позволяют классифицировать ИМР на предразрывы, ламеллярные и сквозные. В целом это свидетельствует о дезинтеграции функциональной системы и её реконструкции в патологическую систему, которая является, по мнению академика Г.Н. Крыжановского (1997) основой формирования любого патологического процесса.

Анализ всей совокупности литературных данных и результатов собственных исследований позволил разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов развития ИМР (рис. 10).

На схеме видно, что вследствие инволюционных и гормональных перестроек организма, происходит сдвиг физико-химических

Рис. 10. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития идиопатических макулярных разрывов

свойств крови и дегенеративные изменения сосудистой стенки (Бунин А.Я. с соавт., 1984; Запускалов И.В., 1994), вследствие чего происходит ухудшение кровоснабжения макулы. Вследствие нарушения транспорта веществ, в области желтого пятна скапливаются не удаленные токсические продукты фотохимического процесса, обладающие вазо- и ретинотоксическим действием (Демирчоглян Г.Г., 1964). Под их влиянием происходит дезорганизация мембраны Бруха и ПЭС, проникновение из хориоидеи в сетчатку крупно- и мелкомолекулярных субстанций. Вследствие нарушения обменных процессов в сетчатке, страдают её клеточные элементы и, в том числе, опорные клетки Мюллера.

Параллельно развиваются патологические изменения в стекловидном теле, где происходит деполимеризация и уменьшение размеров молекул гиалуроновой кислоты, изменение структуры коллагена. Ввиду снижения онкотического давления стекловидное тело теряет воду, наступает его коллапс, альтерация и фиброз ЗГМ. При этом возникают силы, натягивающие гиалоидную мембрану. Под действием возникших тракционных сил, а также токсических продуктов обмена, в сетчатке происходит дегенерация клеток Мюллера, колбочки теряют опору, становясь легко подверженными внешним воздействиям. Далее сетчатка в области фовеа отслаивается от ПЭС с образованием полости, заполненной прозрачной жидкостью ("предразрыв"). Продолжающееся натяжение макулярной сетчатки ведет к ещё большему нарушению обменных процессов в макуле, что, в свою очередь, влечёт дальнейшую интервенцию патологических продуктов в стекловидное тело и возникновение порочного круга патологического процесса.

Витреомакулярное разделение под действием тракций происходит не сразу. Вначале ЗГМ отслаивается лишь частично, оставаясь прикреплённой в заднем полюсе к фовеоле и ДЗН (фовеопапиллярная ЗОСТ). Появившаяся между сетчаткой и стекловидным телом пространство заполняется внутриглазной жидкостью, которая начинает играть роль гидродиссектора, что ещё более способствует активному витреомакулярному разделению Далее происходит отрыв ЗГМ вместе с небольшим фрагментом макулярной сетчатки. В одном случае образуется эксцентричный маленький разрыв в виде клапана, который в дальнейшем постепенно увеличивается, вскрывая по кругу интраре-тинальную кисту. По мере прогрессирования фовеопапиллярной ЗОСТ в макулярную, язычок клапана отрывается, смещается кпереди и располагается на задней поверхности отслоенного стекловидного тела в виде "крышечки" разрыва.

Другой путь заключается в том, что в ряде случаев первоначально происходит отрыв лишь внутренней части фовеолярной сетчатки с

образованием ламеллярного разрыва. Слой фоторецепторов остаётся на месте, функции длительное время сохраняются на высоком уровне. Тем не менее, со временем, происходит постепенное разрушение ней-роэпителия и образование сквозного ИМР.

После образования дефекта в сетчатке, который должен быть достаточно глубок, внутриглазная жидкость начинает проникать через него в толщу ретинальной ткани вокруг разрыва, аккумулируясь в наружном сетчатом слое. Появляется вначале диффузный, затем мелко-и крупнокистозный отек. Сетчатка вокруг ИМР утолщается, сдавленные отёком клеточные элементы, в том числе и фоторецепторы атрофируются, разрыв увеличивается в диаметре. Зрительные функции прогрессивно падают.

Отрыв стекловидного тела от макулы и зрительного нерва сопровождается большим или меньшим повреждением этих структур. Пролиферация выпавших при этом на поверхность сетчатки клеточных элементов, возможно, наряду, с продолжающимся действием токсических веществ, попавших в рэтрогиалоидное пространство как из стекловидного тела, так и из толщи сетчатки, ведет к образованию эпиретинальных мембран, последующая ретракция которых дополнительно может способствовать увеличению размеров ИМР, дальнейшему нарушению гемодинамики, усугублению дегенеративных изменений сетчатки в макулярной области и стойкому нарушению зрительных функций.

Результаты проведённых исследований позволили разработать патогенетически обоснованную клиническую классификацию ИМР, которая, на наш взгляд, позволяет более точно проводить диагностику, определять функциональный прогноз, тактику лечения и оценивать эффективность хирургических мероприятий (табл 3)

Таблица 3

Классификация идиопатических макулярных ра ¡рывов

Основной классификационный признак Изменения сетчатки вокруг разрыва Наличие тракции

Предразрыв Ламеллярный разрыв Сквозной разрыв Диффузный отек Мелкокистозный отек Крупнокистозный отек Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) • частичная с фовеопапиплярной фикса циеи • макулярная • полная Эпиретинальные мембраны

Основным критерием оценки изменений центральных отделов сетчатки является разрыв в макулярной области, существующий в 3

видах Вторым по влиянию на зрительные функции признаком являются дегенеративные изменения сетчатки вокруг разрыва, представленные в виде различного вида отёка И, наконец, наличие или отсутствие витрсомакулярных тракций является важным прогностическим признаком.

5. Разработка патогенетически обоснованных принципов лечения макулярных разрывов

Лечение ИМР в зависимости от стадии патологического процесса

Анализ наблюдения пациентов с предразрывами показал, и это подтверждают данные Б. Ое В^оге (1994), Т. №1исЫ е1 а1 , (1995), что приблизительно в 50 % случаев происходит спонтанное отделение стекловидного тела от макулы, ликвидация тракций и восстановление центральной ямки жёлтого пятна. Соответственно, в этом случае применение интравитреальных вмешательств представляется нецелесообразным.

При обследовании 25 больных с ламеллярным ИМР выявлено, что при этом состоянии длительное время сохраняется слой нейро-эпителия и высокие зрительные функции. Витрэктомия может быть рекомендована только при прогрессировании патологического процесса и угрозе перехода ламеллярного разрыва в сквозной.

Известно, что из всех разновидностей ИМР наиболее часто встречаются и являются главной проблемой именно сквозные макулярные разрывы крупных размеров, представляющие собой, как правило, округлый дефект сетчатки, окруженный кольцом отёчной сетчатки. Поэтому на следующем этапе работы была поставлена задача разработать и оценить в клинике эффективный способ оперативного лечения пациентов со сквозными макулярными разрывами, который позволял бы гарантированно добиваться полного закрытия ИМР, восстановления почти нормальной архитектоники, а значит и функции макулы

Проведено лечение 25 пациентам (25 глаз) со сквозными ИМР, минимальный размер которых превышал 500 мкм Основные клинические характеристики больных представлены в табл 4

Как видно из таблицы, существование макулярного разрыва в течение длительного времени способствовало значительному увеличению его диаметра, появлению кистовидного отёка вокруг макулярного отверстия, формированию эпиретинальных мембран, значительному ухудшению остроты зрения У всех больных отмечался крупно-кистозный отёк сетчатки по краям разрыва, свидетельствующий о грубых дегенеративных изменениях в макуле. Наличие эпиретинальных мембран выявлено у довольно значительной части пациентов, что, как

было показано ранее, является косвенным признаком давности процесса и тяжести дегенеративных изменений сетчатки.

Таблица 4

Основные клинические характеристики больных до операции

Показатель Значения

Количество больных, чел 25

Количество глаз 25

Возраст, лет 66,6 (от 57 до 78)

Длительность симптомов заболевания, мес 13,7 (от 5 до 36)

Острота зрения, ед. 0,1 ±0,014 (от 0,02 до 0,25)

Минимальный диаметр разрыва, мкм 638,9 ± 24,95 (от 552 до 849)

Максимальный диаметр разрыва, мкм 1138,1 ±67,13 (от 714 до 2145)

Полная задняя отслойка стекловидного тела 11 (44%)

Наличие эпиретинальных мембран 9 (36 %)

Закрытие крупных сквозных макулярных разрывов выполняли по оригинальной технологии, разработанной в Иркутском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза". Вначале через 3 прокола в области плоской части цилиарного тела выполняли витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. Если выявлялись эпиретиналь-ные мембраны, то их также удаляли. Далее производили удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки вокруг макулярного разрыва На следующем этапе производили разглаживание сетчатки вокруг разрыва витреальным шпателем по направлению от периферии к центру. В результате такого "массажа" края разрыва сближались, диаметр уменьшался, и, в ряде случаев наступало уменьшение разрыва до размеров точки, что является признаком закрытия ИМР. Но в большинстве случаев, в силу больших размеров разрыва или ригидности сетчатки полного закрытия не наступало. Тогда, опять же путём "массажа", изменяли контур разрыва, превращая его сначала в овальный, а затем в щелевидный (рис. 11). Края щелевидного разрыва сближались пинцетом и слегка прижимались друг к другу с целью вызвать альтерацию и локальное асептическое воспаление и стимулировать адгезию тканей, благодаря которому края сетчатки удерживались бы соединёнными между собой (рис. 12). На заключительном этапе операции полость глаза заполнялась стерильным воздухом, после чего пациенту рекомендовали сохранять положение "лицом - вниз" в течение 1 суток.

Рис. 11. Схема этапа операции Путём "массажа" разрыву придаётся форма щели

Рис. 12. Схема этапа операции С помощью пинцета противоположные края разрыва соединяются и слегка прижимаются друг к другу

Результат операции оценивали при осмотре через 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Полное закрытие макулярного разрыва ретинальной тканью достигнуто в 16 глазах (64 ± 9,6 %), уплощение краёв разрыва с исчезновением отёка — ещё в 7 (28 ± 7,3 %). Суммарно положительный эффект операции получен в 92 ± 5,4 % случаев. Отрицательный результат — увеличение разрыва — произошло в 2 (8 ± 5,8 %) случаях. Острота зрения в среднем повысилась с 0,1 + 0,014 до 0,29 ± 0,03 (р < 0,001). Максимальный положительный результат - 0,7 был получен в одном случае у пациентки с доопера-

ционной остротой зрения 0,1 и минимальным диаметром разрыва 525 мкм.

Некоторое усиление помутнений хрусталика отмечено только у 1 пациента. Данное осложнение является типичным для интравитре-альных вмешательств с газововоздушной тампонадой. Однако, использование в качестве тампонирующего средства воздуха, период рассасывания которого значительно короче, чем у газа, позволило резко снизить частоту этого осложнения. У ряда больных выявлено развитие пигментной эпителиопатии в зоне вмешательства.

Преимуществами предложенной технологии хирургического лечения макулярных разрывов является:

• разработанный метод обладает высокой эффективностью, позволяет гарантированно добиться полного закрытия разрыва ретиналь-ной тканью и, как следствие, восстановления функции макулы;

• операция не требует длительной эндовитреальной тампонады;

• использование вместо газово-воздушной смеси воздуха позволяет отказаться от использования неестественного положения "лицом вниз";

• применение данной хирургической техники резко снижает уровень осложнений, таких как развитие катаракты и повышение ВГД.

Критерии оценки результатов лечения

При исследовании результатов существующих методов лечения ИМР (68 пациентов - 75 глаз) установлено 3 основных варианта анатомических исхода операции.

1. Полное закрытие разрыва. При этом на ОСТ видно исчезновение дефекта ретинальной ткани, центральная ямка полностью восстановлена. Слои сетчатки прослеживаются, почти не отличаясь от нормы. Офтальмоскопически определяется почти нормальная макула.

2. Уплощение разрыва. Сквозной дефект сетчатки сохраняется, однако размеры его уменьшились, отёк сетчатки вокруг разрыва трансформировался из крупно- в диффузный, рубцовые изменения ткани на дне ИМР. При офтальмоскопии виден пигментированный рубец в фовеа.

3. Увеличение разрыва. Границы разрыва расширились, выраженный крупнокистозный отёк окружающей разрыв сетчатки. Офтальмоскопически диагностируется увеличение макулярного разрыва, увеличения кольца отёка вокруг ИМР.

Доказано, что именно при полном закрытии достигается наилучший функциональный результат (рис. 13).

Острота зрения

Рис. 13. Острота зрения пациентов при различных исходах оперативного лечения

Видно, что наилучшие функциональные результаты получены у тех больных, у которых разрыв закрылся полностью (0,45 ± 0,06, р < 0,001). Это может быть объяснено тем, что после закрытия разрыва его ложе вновь заполнилось функционирующей сетчаткой, отёк регрессировал. У пациентов с уплощением ИМР острота зрения также несколько повысилась и достигла в среднем 0,2 + 0,03 (р < 0,001). Вероятно, определяющую роль в улучшении функций сыграло частичное восстановление функций тех участков сетчатки вокруг разрыва, которые ранее входили в зону отёка. Неудачным исходом явилось увеличение ИМР, где произошло ухудшение остроты зрения в среднем до 0,03 ± 0,001.

Далее, основываясь на разработанной схеме патогенеза, был применён комплексный патогенетически обоснованный подход к лечению этого заболевания в зависимости от стадии патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных офтальмоскопии и оптической когерентной томографии выделены три стадии развития идиопатических макулярных разрывов: предразрыв, который характеризуется в основном образованием под действием витреомакулярных тракций интра-ретинальной кисты. Ламеллярный разрыв сетчатки, при котором отсутствуют внутренние слои сетчатки, но слой фоторецепторов остаётся сохранным. Сквозной макулярный разрыв, при котором образуется

дефект сетчатки на всю глубину и формируется кистозный отёк сетчатки вокруг разрыва.

2. У больных с ИМР происходит существенное нарушение функций зрительной системы. Острота зрения у больных с предразрывом снижается почти на 30 %, у пациентов с ламеллярным разрывом -наполовину, у больных со сквозным ИМР - более чем в 5 раз. Появляется центральная скотома, световая чувствительность макулы снижается в среднем с 28,06 ± 1,7 дБ до 23,2 ± 1,5 дБ.

3. У больных с ИМР по мере развития заболевания происходит разрушение физиологической функциональной системы. Изменение количества и характера корреляционных связей между показателями, определяющими состояние зрительной системы, а также результаты регрессионного и дискриминантного анализа свидетельствуют о формировании патологической системы зрительного восприятия.

4. На основании выясненных механизмов и закономерностей нарушений структуры и функции органа зрения предложена концептуальная схема включения патогенетических механизмов в процессе развития ИМР. Доказано, что на фоне возрастных и гормональных изменений организма, прогрессируют дистрофические изменения в сосудистой оболочке глаза и пигментном эпителии сетчатки, а затем важными звеньями патогенеза являются контракция стекловидного тела, уплотнение задней гиалоидной мембраны, развитие витреомакулярных тракций, вырывание фрагмента сетчатки, образование макулярного разрыва, нарушение пигментного эпителия и хориокапилляров, кистозный отёк и дегенерация сетчатки, образование эпиретинальных мембран.

5. Разработанные патогенетически обоснованные принципы лечения ИМР, определяющие характер и объём хирургического вмешательства в зависимости от стадии патологического процесса заключаются в том, что при предразрыве показано динамическое наблюдение, при ламеллярном разрыве — устранение витреомакулярных тракций, при сквозных разрывах — удаление тракций, механическое соединение краёв разрыва и тампонада газом.

6. Разработанный метод лечения сквозных ИМР большого диаметра, включающий механическое сближение краёв разрыва и их адгезию с помощью инициированного асептического воспаления, является клинически эффективным.

7. Установленные в данном исследовании закономерности и механизмы формирования ИМР и основанные на этом патогенетически ориентированные классификация и принципы лечения открывают новые перспективы в области изучения макулярной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алпатов С.А. Диодная эндолазеркоагуляция в лечении крупных макулярных разрывов / С А. Алпатов, А.П Якимов, А О. Шестаков // Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии: Материалы конференции. — Калуга, 1999. — С. 16.

2. Закономерности формирования и классификация идиопатичес-ких макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, А.О. Шестаков,

B.В. Малышев // Материалы V съезд офтальмологов России. — М., 2000. -С. 411.

3. Алпатов С.А. Сравнительная характеристика различных видов хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов /

C.А. Алпатов, В.В. Малышев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000. -№4(14). -С. 71-75.

4. Классификация идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, Э В. Старунов, А.О. Шестаков, В.В. Малышев // Вестник офтальмологии. — 2000. - № 6. — С. 13-16.

5. Алпатов С.А. Закономерности формирования идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В В. Малышев // Вестник офтальмологии. — 2001. — № 5. - С. 30—33.

6. Алпатов С.А. Хирургическое лечение идиопатических макулярных разрывов с использованием жидких ПФОС / С.А. Алпатов, А. Г. Щуко, В.В. Малышев // Офтальмохирургия. — 2002. — № 1. — С. 40-43.

7. Алпатов С.А Идиопатические макулярные разрывы / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев. - Новосибирск: Наука, 2002. — 111 с.

8. Алпатов С.А. Пат. №2187967 (РФ) Способ диагностики поражения сетчатки глаза / С.А. Алпатов, А.О. Шестаков, А.Г. Щуко // Бюл. 2002. - № 24 от 27.08.2002.

9. Алпатов С А. Пат. № 2192213 (РФ) Способ удаления коры стекловидного тела / С.А. Алпатов, А.П. Якимов, А.Г. Щуко // Бюл. 2002 -№31 от 10.11.2002.

10. Эффективность хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, А.О. Шестаков, Э.В. Старунов, В.В. Малышев // Офтальмохирургия — 2000. - № 4. — С. 31—38

11. Алпатов С.А. Формирование идиопатических макулярных разрывов / С.А Алпатов, В.В. Малышев // Материалы 2 евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2001. — С. 134.

12. Алпатов С А. Идиопатические макулярные разрывы / С А Алпатов, А.П. Якимов // Витреоретинальная патология и хирургия: Материалы Российско-Американского семинара. - Новосибирск, 2001 — С. 17—20.

13 Якимов А П Макулярный отёк при диабетической ретинопатии / А П Якимов, С.А. Алпатов // Витреоретинальная патология и хирургия' Материалы Российско-Американского семинара. — Новосибирск, 2001.-С. 46-48.

14. Alpatov S. Laser extraction and phacoemulsification of hard cataracts cause macular oedema / S. Alpatov, M. Tiazhev, V Malychev //XIX congress ESC RS - Amsterdam, 2001. - P. 92.

15. Alpatov S.A Phacoemulsification during the macular hole surgery / S.A. Alpatov, V.V. Malychev // XIX congress ESCRS. - Amsterdam, 2001 -P. 91.

16. Алпатов C.A. Идиопатические макулярные разрывы / C.A. Алпатов, А.Г. Щуко, В В Малышев // Матер конф. посвящ. 75-летию кафедры офтальмологии. — Новокузнецк, 2002. — С. 24—26.

17. Алпатов С.А. Идиопатические макулярные разрывы- патогенез, диагностика, лечение / С А. Алпатов, А.Г. Щуко, В В. Малышев // Вестник офтальмологии. - 2002. - Т 118, № 2. - С. 50-53.

18. Алпатов С А Механизмы формирования идиопатических ма-кулярных разрывов / С А Алпатов, А.Г. Щуко, В.В Малышев // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии- Материалы конференции. - М , 2002. - С. 3—9.

19. Алпатов С.А. Показания к хирургическому лечению идиопатических макулярных разрывов / С А Алпатов, А.Г. Щуко, В.В Малышев // Материалы X съезда офтальмологов Украины — Одесса, 2002. - С. 118

20. Алпатов С.А. Изменения макулы после экстракции катаракты / С.А Алпатов, М.Ю. Тяжев // Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний: Материалы конференции. — Хабаровск, 2003. — С. 90—91.

21. Механизмы развития и методы лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии / АП. Якимов, С А. Алпатов, В.П. Ильин, В.В Малышев // Материалы 3 Евро-Азиатской конф. по офтальмохи-рургии. - Екатеринбург, 2003. — С. 58-59.

22. Концептуальная схема развития макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П. Якимов, С.А Алпатов, В.П. Ильин, В.В. Малышев // Материалы межрегиональной конференции. — Красноярск, 2003. - С. 292.

23. Оптическая когерентная томография в диагностике офтальмологических заболеваний / А.Г. Щуко, A.A. Пашковский, А.О. Шеста-ков, А.П. Якимов, Т.Н. Юрьева, С.И. Жукова, С.А. Алпатов, В.В. Малышев // Медицинская визуализация — 2003. — № 3. — С. 59-62

24. Алпатов С.А Способ лечения макулярного разрыва / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Приоритетная справка № 2003124369/ 14 (026170).

25. Алпатов С.А. Устройство для перфорации склеры при витрэк-томии / С.А. Алпатов // Приоритетная справка № 2003136245/14 (039274).

26. Алпатов С.А. Состояние зрительной системы на начальных этапах формирования идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Современные возможности в диаг-

ностике и лечении витреоретинальной патологии: Материалы конференции. - М., 2004. - С. 22-25.

27. Алпатов С.А. Изменения структурно-функционального состояния зрительной системы на различных стадиях развития идиопати-ческих макулярных разрывов / С.А. Алпатов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 179-184.

28. Витреоретинальные тракции в генезе диабетического маку-лярного отёка и идиопатических макулярных разрывов / С А Алпатов, А.П. Якимов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Макула-2004: Материалы I всероссийского семинара. — Ростов-на-Дону, 2004. — С. 49-52.

29. К вопросу о классификации диабетического макулярного отёка / А.П. Якимов, С.А. Алпатов, В.П. Ильин, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Офтальмохирургия. - 2004. - № 2. - С. 34-37.

30 Alpatov S.A. Macular hole surgery combined with mechanical joining of the hole edges / S.A. Alpatov, A.G. Chtchouko, V.V. Malyshev // Deutsche Retinogische Gesellschaft BEAVRS meeting - Manchester, 2004. - P 42

31. Алпатов С.А. Оптическая когерентная томография макулярных разрывов сетчатки / С.А. Алпатов // Медицинская визуализация. — 2004.

- № 3. — С. 97-101.

32. Алпатов С.А. Оценка результатов лечения сквозных макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А Г. Щуко, В.В. Малышев // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 28-31.

33. Алпатов С.А Хирургическое лечение начальных проявлений сквозных макулярных разрывов / С.А. Алпатов // Офтальмохирургия.

- 2005. - № 1 - С. 19-22.

34 Алпатов С.А. Способ удаления катаракты в процессе витрэк-томии / С.А. Алпатов // Приоритетная справка № 2004111836/14 (012896).

35. Алпатов С.А. Способ оценки эффективности лечения макулярного разрыва / С.А. Алпатов, В.В. Малышев // Приоритетная справка № 2004125227/14 (027419).

36. Алпатов С.А. Классификация идиопатических макулярных разрывов сетчатки / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Сибирский медицинский журнал. - 2004. — № 6. - С. 56—59.

37 Алпатов С А Хирургическое лечение сквозных макулярных разрывов большого диаметра / С А. Алпатов // Офтальмохирургия — 2004.

- № 4. - С. 4-8.

38. Алпатов С А Патогенз и принципы лечения идиопатических макулярных разрывов / С А. Алпатов, А Г. Щуко, В В Малышев — Новосибирск: Наука, 2005. — 134 с.

39. Алпатов С.А. Новые принципы лечения макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев //Достижения и перспективы современной офтальмологии: Материалы конференции, посвященной 100-летию кафедры и клиники глазных болезней Одесского гос. мед. университета. — Одесса, 2005. — С. 132.

Подписано в печать 05 05 2005 Бумага офсетная Формат 60х84'/16 Гарнитура Тайме. Усл. пен. л 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 092-05._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН

(Иркутск, ул Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37 E-mail. arleon@rol ru)

- 9g 18

РНБ Русский фонд

2006-4

6714

Актуальность проблемы

В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран (Либман Е.С., 2004; Prenner J.L. et al., 2004). Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные, или идиопатические макулярные разрывы (ИМР). Распространенность ИМР, составляет около 0,05% (Yodeda Н., 1967; EDCCSG, 1994). У лиц пожилого и старческого возраста этот показатель встречается в 3% случаев (Kampik А., 1998). Впервые макулярные разрывы описаны в Германии в конце XIX века Н.Кпарр (1869) и H.Noyes (1871). Нешу Noyes отметил, что эти разрывы «не имеют обрывков ткани или бахромы по краям, словно они были вырезаны ножницами или выбиты дыроколом». Острота зрения при этом обычно ухудшается до 0,1 и ниже. Часто над разрывом заметны плавающие в стекловидном теле помутнения в виде «крышечки». H.Kuhnt (1900), рассматривал ИМР как некий дегенеративный процесс, включающий сосудистые нарушения, ведущий к атрофии сетчатки, а затем к формированию разрыва. С тех пор множество клинических исследований было посвящено типичным изменениям сетчатки и стекловидного тела при идиопатических макулярных разрывах, проблеме их образования и развития (Yodeda Н., 1967; Gass. D,1988; Нее M.R. et al., 1995.)

В настоящее время нет единства во взглядах на патогенез данного заболевания. Наибольшее распространение получила гипотеза D. Gass (1988, 1995), основной идеей которой является формирование идиопатических макулярных разрывов под действием тангенциальных тракций, возникающих вдоль задней поверхности стекловидного тела. Важным шагом явилось развитие хирургии макулярных разрывов, направленной на удаление стекловидного тела и тампонаду области макулярного разрыва длительно рассасывающимся газом (Kelly N.E., Wendel R.T., 1991). Тем не менее, после этапа явных успехов, прогресс, как в изучении патогенеза, так и в лечении ИМР значительно замедлился. До сих пор остаются невыясненными этиологические факторы и многие механизмы формирования идиопатических макулярных разрывов. Не до конца понятна природа и характер витреомакулярных взаимоотношений. Не получил объяснения тот факт, что в одних случаях витреомакулярные тракции ведут к восстановлению структуры сетчатки, в других - к формированию ламеллярного, а в третьих - сквозного макулярного разрыва. Неизвестны закономерности изменений других структур глаза - прежде всего хориокапилляров, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки, и их роль в патогенезе ИМР. Не полностью понятны причины, которые приводят к столь серьёзному ухудшению функций органа зрения у больных с ИМР. Существующие классификации ИМР не отражают патогенетических механизмов, определяющих образование разрывов и, соответственно, не позволяют объективно оценить тяжесть заболевания, разработать патогенетически обоснованные лечебные мероприятия и оценить их эффективность. Наиболее распространённая классификация D. Gass, (1988), является по большей части теоретической, и клиническая картина не всегда совпадает с выделенными им стадиями патологического процесса (Gabel V-R, 2004).

Существующие методы лечения направлены, прежде всего, на стабилизацию процесса путём заполнения разрыва глиальной пробкой (Smiddy W.E., et al. 1989; Wells J.A., Gregor Z.J., 1996; Paques M., et al.,1999) однако главной задачей оперативного вмешательства должно быть закрытие разрыва преимущественно ретинальной тканью и восстановление близкой к норме архитектоника, а, следовательно, и функции сетчатки.

Всё вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов формирования ИМР, разработка патогенетически обоснованной классификации и принципов лечения в зависимости от стадии патологического процесса.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений органа зрения в динамике развития ИМР.

2. Разработать концептуальную схему патогенеза ИМР.

3. Разработать и патогенетически обосновать классификацию ИМР.

4. Патогенетически обосновать принципы лечения ИМР в зависимости от стадии патологического процесса.

5. Разработать новый клинически более эффективный метод лечения ИМР крупных размеров.

6. Определить критерии эффективности лечения макулярных разрывов.

7. Выработать показания и противопоказания к лечению макулярных разрывов.

Научная новизна.

Впервые установлено, что важными механизмами развития идиопатических макулярных разрывов, наряду с действием витреомакулярных тракций и возникновением дефекта сетчатки, является развитие кистозного отёка и дегенерация окружающих разрыв тканей, разрушение пигментного эпителия и хориокапилляров, образование эпиретинальных мембран. Доказано, что именно кистозный отёк сетчатки с последующим нарушением трофики составляет основу структурно-функциональных нарушений ретинальной ткани вокруг разрыва. Выявлено, что витреоретинальные тракции носят не тангенциальное, а переднезаднее направление и образование преретинальных помутнений («крышечек разрыва») происходит под их действием. Впервые выявлена стадийность изменений стекловидного тела в процессе формирования ИМР. Новым является выявленный факт, что эпиретинальные мембраны появляются только на последней стадии формирования ИМР, после развития полной ЗОСТ. Приоритетными являются данные о том, что изменения, происходящие в процессе формирования идиопатических макулярных разрывов, не ограничиваются зоной фовеа, а носят распространённый характер.

На основе выявленных механизмов и закономерностей развития патологического процесса впервые разработана схема патогенеза ИМР, в которой показано, что вследствие инволюционных и гормональных перестроек организма, происходит повреждение клеточных элементов сетчатки, уменьшение объёма стекловидного тела, уплотнение ЗГМ и возникновении витреомакулярных тракций. Под действием тракций образуется интраретинальная киста, которая в дальнейшем вскрывается с образованием ламеллярного, а в последующем и сквозного ИМР.

Разработана новая патогенетически обоснованная классификация ИМР, в которой учитывается вид разрыва сетчатки, дегенеративные изменения вокруг него, а также витреомакулярные тракции, которая позволяет стандартизировать диагностику, определять тактику лечения и оценивать эффективность хирургических мероприятий.

Впервые патогенетически обоснованы принципы лечения ИМР в зависимости от стадии патологического процесса, которые заключаются в том, что при начальных проявлениях ИМР следует устранять витреомакулярные тракции, при более выраженных - добавлять эндовитреальную тампонаду газом. При сквозных ИМР большого диаметра разработан новый метод лечения, который основан на сближении и сжатии краёв разрыва, что приводит к локальной альтерации, асептическому воспалению и, соответственно, адгезии краёв разрыва.

Приоритетное значение имеют разработанные критерии оценки эффективности лечения ИМР, а также выработаннные показания и противопоказания к лечению макулярных разрывов.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей структурнофункциональных изменений зрительной системы в процессе формирования ИМР, раскрыты важные звенья патогенеза идиопатических макулярных разрывов, разработана более совершенная и патогенетически обоснованная классификация ИМР и, на этой основе, внедрены клинически более эффективные, зависящие от стадий патологического процесса, методы хирургии ИМР, позволяющие существенно улучшить результаты лечения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ключевыми механизмами патогенеза формирования ИМР являются уменьшение объема стекловидного тела, формирование переднезадних витреомакулярных тракций, образование дефекта в сетчатке, нарушение пигментного эпителия и хориокапилляров, кистозный отёк и дегенерация сетчатки, образование эпиретинальных мембран.

2. Разработанная патогенетически обоснованная классификация ИМР, учитывающая глубину разрыва сетчатки и степень дегенеративных изменений макулярной области, выраженность и характер витреомакулярных тракций, позволяет выделить стадии предразрыва, ламеллярного и сквозного ИМР. Предложенная классификацияпозволяет более объективно проводить диагностику, определять функциональный прогноз, тактику лечения и оценивать его эффективность.

3. Принципы лечения ИМР в зависимости от стадий патологического процесса: при ламеллярном разрыве производится удаление тракций, при сквозных ИМР малых размеров — устранение тракций с газовой тампонадой, при сквозных разрывах большого диаметра - устранение тракций и эпиретинальных мембран в сочетании с механической фиксацией краёв разрыва, инициирующей асептическое воспаление в зоне ИМР и адгезию соприкасаемых тканей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

• Конференции, посвящённая 10-летию Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, 2000)

• 2 евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001).

• Российско-американском семинаре "Витреоретинальная патология и хирургия" (Новосибирск. 2001)

• XIX congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons. (Amsterdam, Netherlands, 2001)

• Конференции, посвящённая 75-летию кафедры офтальмологии новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк., 2002)

• Конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2002)

• X съезде офтальмологов Украины (Одесса., Украина, 2002)

• I всероссийском семинаре «Макула 2004» (Ростов-на-Дону, 2004)

• Конференции «Современные возможности в диагностике витреоретинальной патологии» (Москва, 2004)

• Deutsche Retinogische Gesellschaft BEAVRS meeting. (Manchester, Great Britain, 2004)

• Конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2005)

• Конференции «Достижения и перспективы современной офтальмологии» (Одесса, Украина, 2005)

• Совместном заседании городского общества патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2005)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 14 в журналах, рекомендованных ВАК, 2 монографии. Получено 2 патента Российской Федерации, 4 приоритетные справки на изобретение.

Структура диссертации.

Выводы.

1. На основании данных офтальмоскопии и оптической когерентной томографии выделены три стадии развития идиоматических макулярных разрывов: предразрыв, который характеризуется в основном образованием под действием в итрео макулярных тракций интраретинальной кисты. Ламеллярный разрыв сетчатки, при котором отсутствуют внутренние слои сетчатки, но слой фоторецепторов остаётся сохранным. Сквозной макулярный разрыв, при котором образуется дефект сетчатки на всю глубину и формируется кистозный отёк сетчатки вокруг разрыва.

2. У больных с ИМР происходит существенное нарушение функций зрительной системы. Острота зрения у больных с предразрывом снижается почти на 30%, у пациентов с ламеллярным разрывом — наполовину, у больных со сквозным ИМР - более чем в 5 раз. Появляется центральная скотома, световая чувствительность макулы снижается в среднем с 28,06±1,7 дБ до 23,2±1,5 дБ.

3. У больных с ИМР по мере развития заболевания происходит разрушение физиологической функциональной системы. Изменение количества и характера корреляционных связей между показателями, определяющими состояние зрительной системы, а также результаты регрессионного и дискриминантного анализа свидетельствуют о формировании патологической системы зрительного восприятия.

4. На основании выясненных механизмов и закономерностей нарушений структуры и функции органа зрения предложена концептуальная схема включения патогенетических механизмов в процессе развития ИМР. Доказано, что на фоне возрастных и гормональных изменений организма, прогрессируют дистрофические изменения в сосудистой оболочке глаза и пигментном эпителии сетчатки, а затем важными звеньями патогенеза являются контракция стекловидного тела, уплотнение задней гиалоидной мембраны, развитие витреомакулярных тракций, вырывание фрагмента сетчатки, образование макулярного разрыва, нарушение пигментного эпителия и хориокапилляров, кистозный отёк и дегенерация сетчатки, образование эпиретинальных мембран.

5. Разработанные патогенетически обоснованные принципы лечения ИМР, определяющие характер и объём хирургического вмешательства в зависимости от стадии патологического процесса заключаются в том, что при предразрыве показано динамическое наблюдение, при ламеллярном разрыве - устранение витреомакулярных тракций, при сквозных разрывах - удаление тракций, механическое соединение краёв разрыва и тампонада газом.

6. Разработанный метод лечения сквозных ИМР большого диаметра, включающий механическое сближение краёв разрыва и их адгезию с помощью инициированного асептического воспаления, является клинически эффективным.

7. Установленные в данном исследовании закономерности и механизмы формирования ИМР и основанные на этом патогенетически ориентированные классификация и принципы лечения открывают новые перспективы в области изучения макулярной патологии.

Заключение.

В последние годы наблюдается неуклонный рост идиопатических макулярных разрывов - одного из наиболее грозных заболеваний органа зрения, ведущего к слепоте и инвалидизации. Существующие как терапевтические, так и хирургические методы лечения являются недостаточно эффективными. В первую очередь это обусловлено отсутствием убедительных данных об этиологии и патогенезе ИМР. Соответственно, существующие классификации и критерии оценки тяжести заболевания не являются патогенетически обоснованными и не позволяют в полной мере оценить стадию, степень выраженности заболевания и эффективность лечения. Всё это и определило цель исследования: раскрытие закономерностей и механизмов формирования ИМР, разработка патогенетически обоснованной классификации и принципов хирургического лечения в зависимости от стадии патологического процесса.

Под наблюдением находились 90 пациентов (131 глаз) с идиопатическими макулярными разрывами. Большинство больных были женщины. Возраст колебался от 56 до 86 лет. В 59,5% случаев процесс носил двусторонний характер. Рефракция в большинстве случаев была эмметропической (41,7% глаз), или слабой гиперметропической (33,9%). Длина глаза составляла 23,01±0,21 мм.

Заболевания других органов и систем встречались не чаще, чем у больных того же возраста и пола, проходивших лечение по поводу других офтальмологических заболеваний. Сопутствующими глазными заболеваниями являлись катаракта различной степени зрелости - 31 глаз, сенильная макулодистрофия в виде друз, диспигментации и единичных твердых экссудатов — 25, атероклеротическая ангиопатия - 32, глаукома - 5. Пациенты с синдромом Ирвина-Гасса, с проявлениями диабетической или постгромботической ретинопатии, осложнённой миопией, травматическими макулярными разрывами из исследования были исключены.

Контрольную группу составили 51 пациент (102 глаза) того же возраста, без сколько-нибудь серьезного поражения структур глазного яблока.

На первом этапе работы все пациенты с признаками идиопатических макулярных разрывов были обследованы с помощью биомикроскопии и флюоресцентной ангиографии, что позволило выявить 3 основные стадии развития ИМР: предразрыв, ламеллярный и сквозной ИМР.

При выполнении ОСТ у пациентов с предразрвом (26 глаз) четко прослеживалось уменьшение фовеолярного вдавления вплоть до полного сглаживания контура сетчатки в области центральной ямки; появление между слоем фоторецепторов и пигментным эпителием полости, заполненной оптически прозрачной жидкостью. Дефект сетчатки на данном этапе отсутствовал. В 8 глазах (30,8%±9,05) диагностированы мелкие дефекты ПЭС. При обследовании больных с ламеллярным разрывом (25 глаз), был выявлен дефект внутренних слоев сетчатки с сохранением слоя фоторецепторов, повреждения ПЭС были более выраженными. Изменения макулы, выявленные с помощью ОСТ среди пациентов со сквозными макулярными разрывами (80 глаз) варьировали в широких пределах. Средний минимальный диаметр ИМР составил 478,7±16,11 мкм (от 70 до 885 мкм), максимальный диаметр разрыва в среднем равнялся 819,3±34,31 мкм (от 87 до 1835 мкм). В центре фовеолы дефект ткани доходил до пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторы в этом месте отсутствовали. Края разрыва были утолщены в среднем до 446,0±8,09 мкм (от 256 до 572 мкм) за счёт отёка сетчатки с включением различной величины кист, имеющих оптически прозрачное содержимое. Выделено три формы ретинального отека: диффузный, мелко- (до 150 мкм в диаметре) и крупнокистозный (более 150 мкм). Крупнокистозный отек, как правило, сопровождался снижением остроты зрения до сотых, наличием центральной скотомы, диагностируемой на анализаторе полей зрения. Повреждения ПЭС у больных со сквозными ИМР были наиболее выраженными. несколько уменьшившись при ламеллярном ИМР, резко возрастает при сквозном, достигая 446 ±8,1 мкм при сквозном (182 % от контроля).

Отмечено, достоверное различие длины глазного яблока и ослабление рефракции по мере нарастания патологического процесса.

Интраретинальные кисты вокруг ИМР впервые выявлены у больных с ламеллярным разрывом, а у пациентов со сквозным ИМР размер их возрастает более чем в 50 раз, что свидетельствует о резком усилении дегенеративных изменений сетчатки на финальных стадиях заболевания.

По мере прогрессирования заболевания постепенно происходит заметное снижение одной из важнейших функций зрительной системы -остроты зрения. Если у больных с предразрывом этот показатель уменьшился по сравнению с контролем лишь на 27%, у пациентов с ламеллярным разрывом - почти наполовину, то у больных со сквозным ИМР - более чем в 5 раз. Диагностировано прогрессирующее снижение световой чувствительности в макуле по мере формирования ИМР.

При проведении корреляционного анализа с целью выяснения связей между отдельными анатомо-функциональными показателями внутри групп выявлено, что по мере развития патологического процесса изменяется не только количество значимых как (+), так и (-) корреляционных связей, но и величина коэффициентов корреляции. Произошедшие изменения могут свидетельствовать о разрушении нормальных взаимоотношений внутри функциональной системы, появлении новых связей и формировании патологической системы зрительного восприятия по Г.Н.Крыжановскому (1997).

Для дальнейшего выяснения механизмов, составляющих основу нарушения состояния зрительной системы на различных этапах формирования ИМР был использован дискриминантный анализ всей совокупности структурно-функциональных показателей состояния зрительной системы. В основе дискриминантного анализа лежит поиск показателей, наиболее информативных для разделения групп, на основе

Установлены закономерные изменения стекловидного тела, происходящие в процессе формирования ИМР. Выявлено, что вначале развивается фовеопапиллярная ЗОСТ, затем макулярная, и наконец полная задняя гиалоидная отслойка.

В 39 глазах выявлены преретинальные помутнения в виде «крышечки разрыва». Доказано, что эти образования могут быть двух типов: истинные "крышечками", образовавшимися за счёт вырывания стекловидным телом достаточно глубокого фрагмента сетчатки, и «псевдокрышечки», образовавшиеся в результате пролиферации клеточных на задней поверхности частично отслоенной ЗГМ.

В 13 глазах (16,25%±4,1) вокруг сквозного ИМР выявлены эпиретинальные мембраны. Это полупрозрачные образования, которые закрывали макулу и крепились к сетчатке в отдельных местах, деформируя сетчатку. Выявлено, что чем дольше существует разрыв, тем чаще вокруг него удаётся выявить эпиретинальные мембраны.

На следующем этапе работы полученные данные, характеризующие состояние зрительной системы у лиц контрольной группы, пациентов с предразрывом, ламеллярным и сквозным ИМР были подвергнуты статистическому анализу.

При проведении дескриптивного анализа выявлено, что при прогрессировании ИМР и нарастании клинических признаков происходят значительные изменения толщины сетчатки в области центральной ямки и на границе фовеа. Так, у пациентов с предразрывом, по сравнению с обследованными лицами контрольной группы выявлено достоверное увеличение толщины сетчатки в центре фовеа более чем на 37%. Очевидно, что это явление, а также увеличение толщины сетчатки по краю фовеа на 19,4%, связано с образованием макулярной интраретинальной кисты. В дальнейшем, по мере прогрессирования ИМР сетчатка в области фовеола истончается (ламеллярный разрыв) и, наконец, при сквозном ИМР толщина её становится равной нулю. Напротив, толщина сетчатки по краю фовеа, которых строится уравнение канонической величины. Результаты проведённого анализа подтверждали, что в каждой стадии формирования ИМР происходят объективные изменения, характерные для данной стадии заболевания, которые не только характеризуют механизмы нарушения зрительной системы, но и позволяют классифицировать ИМР на предразрывы, ламеллярные и сквозные. В целом это свидетельствует о дезинтеграции функциональной системы и её реконструкции в патологическую систему.

Анализ всей совокупности литературных данных и результатов собственных исследований позволил разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов развития и классификацию ИМР.

При исследовании результатов существующих методов лечения ИМР установлено 3 основных варианта анатомических исхода операции: полное закрытие, уплощение и увеличение разрыва. Доказано, что именно при полном закрытии достигается наилучший функциональный результат. В соответствии с этим разработан метод хирургического лечения ИМР, позволяющий гарантированно добиваться полного закрытия ИМР, восстановления почти нормальной архитектоники, а значит и функции макулы. Полученные результаты подтверждают его эффективность и позволяют рекомендовать для применения в клинике.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил сформулировать следующие постулаты:

• Ключевыми механизмами патогенеза формирования ИМР являются уменьшение объема стекловидного тела, формирование переднезадних витреомакулярных тракций, образование дефекта в сетчатке, нарушение пигментного эпителия и хориокапилляров, кистозный отёк и дегенерация сетчатки, образование эпиретинальных мембран.

• Разработанная классификация ИМР, учитывающая глубину разрыва сетчатки и степень дегенеративных изменений макулярной области, выраженность и характер витреомакулярных тракций, является патогенетически обоснованной и клинически более совершенной.

• Принципы лечения ИМР в зависимости от стадий патологического процесса: при ламеллярном разрыве производится удаление тракций, при сквозных ИМР малых размеров - устранение тракций с газовой тампонадой, при сквозных разрывах большого диаметра - устранение тракций и эпиретинальных мембран в сочетании с соединением и механической фиксацией краёв разрыва, инициирующей альтерацию тканей и асептическое воспаление в зоне ИМР.