Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности и механизмы формирования диабетических макулярных отеков, классификационные признаки и патогенетические принципы лечения

На правах рукописи

РГБ ОД

ЯКИМОВ Алексей Петрович ' Э ЯНВ 2004

ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ

МАКУЛЯРНЫХ ОТЕКОВ, КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2003

Работа выполнена в Иркутском филиале Государственного учреждения Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор

кандидат медицинских наук

Малышев Владимир Владимирович Щуко Андрей Геннадьевич

Гутник Игорь Нэрисович Соловьева Вера Васильевна

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г.Томск

Защита состоится «_» _ 2004 г. в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВРТ - витрео-ретинальная тракция

ГОБ — гемато-офтальмический барьер

ГПК - глубина передней камеры

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

03 - острота зрения

ОСТ - оптическая когерентная томография (Optica! Cogerent Tomography)

ПЗО - передне-задняя ось

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

ТХ - толщина хрусталика

ЭЛ - электрическая лабильность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Диабетический макулярный отек (ДМО) является одной из наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм диабетической ретинопатии (ГлинчукЯ.И. с соавт., 1996). На сегодняшний день известно, что ключевым звеном патогенеза ДМО является скопление жидкости и макромолекул в экстрацеллюлярном пространстве сетчатки вследствие дисбаланса ге-мато-ретинального барьера (ГРБ) (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2002). Гемато-ретинальный барьер, в первую очередь, представлен клетками эндотелия капилляров сетчатки. У пациентов с диабетической ретинопатией гибель перицитов сосудов сетчатки ведет к формированию микроаневризм и диффузному проникновению жидкости через сосудистую стенку (Engerman R. et al., 1977; DitzelJ., 1980).

В качестве медиаторов, повреждающих ГРБ, могут выступать сосудистый эндотелиальный фактор роста (Ozaki Н. et al., 1997), гиста-мин (GardnerТ.W. et al., 1995), инсулиноподобный фактор роста (Grant M.B. et al., 1993), опухолевый некротический фактор (Luna J.D. et al., 1997), простагландины, поражающие не только ГРБ, но и барьер кровь-водянистая влага (Miyake К., 1984). Постоянная гипергликемия приводит к проникновению через поврежденный гемато-ретинальный барьер и накоплению в ретинальной ткани сорбитола и фруктозы, что способствует развитию гипоксии и отеку сетчатки в маку-лярной области (Дедов И.И. с соавт., 2002).

Вместе с тем, появившиеся в последние годы публикации свидетельствуют о том, что не менее важным звеном механизма повреждения ретинальной ткани являются тракции со стороны измененного стекловидного тела (TachiN., Ogino N., 1996; Sato Y., 2000; Lewis H.,

2001). По мнению N. Tachi (1998) в патогенезе ДМО ведущим является воздействие задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) на ретинальные сосуды, т.е. на внутренний гемато-ретинальный барьер, что требует, по мнению автора, обязательного удаления ЗГМ в случае даже минимального воздействия последней на сетчатку в макулярной области.

Т. Ikeda et al. (1999) показал эффективность удаления задней гиалоидной мембраны при лечении кистевидного макулярного отека.

По данным разных авторов частота встречаемости ДМО составляет от 3 до 84 % в зависимости от типа и длительности течения сахарного диабета (Klein R. et al., 1984). Так, например, G.H. Bresniket al. (1986) отмечают, что с увеличением тяжести диабетической ретинопатии пропорционально увеличивается и частота диабетического макулярного отека: при ранней непролиферативной ретинопатии это состояние встречается в 3 % случаев; при умеренной и выраженной стадиях непролиферативной диабетической ретинопатии в 38 %; при пролиферативной в 71 % случаев. A.M.P. Hamilton et al. (1996) установил, что изменения ретинальной ткани в макулярной области являются причиной стойкого снижения зрения у 75 % пациентов с диабетом II типа.

Однако, несмотря на высокую распространенность диабетического макулярного отека и существование различных методов лазерного и хирургического воздействия на отечную ткань сетчатки, результаты лечения этого состояния остаются неудовлетворительными (Плюхова O.A., 1988; ETDRS, 1991; Guyer R.D. et al., 1992).

Это в первую очередь связано с тем, что до сих пор неизвестны закономерности изменения параметров зрительной системы при ДМО, не ясны механизмы формирования диабетического макулярного отека и роль задней гиалоидной мембраны и ретинальной ткани в развитии этого процесса. К моменту начала работы остается несовершенной, не учитывающей ряд объективных признаков, классификация ДМО. В литературе отсутствует клинический анализ методов хирургического лечения диабетического макулярного отека, что не позволяет выработать патогенетически обоснованные принципы лечения различных типов ДМО.

Все это и определило цель настоящей работы: выяснение закономерностей изменения анатомо-функционального состояния зрительной системы при диабетических макулярных отеках, обоснование их классификации и принципов лечения.

Для реализации поставленной цели в работе последовательно решались следующие задачи:

1. Выяснить закономерности изменения параметров зрительной системы у пациентов с ДМО без наличия витрео-ретинальных трак-ций и у пациентов с наличием витрео-ретинальных тракций.

2. Изучить изменения показателей анатомо-функционального состояния зрительной системы у пациентов в исследуемых группах при помощи корреляционного и регрессионного анализа.

3. Выявить количественные закономерности классификационных признаков и наиболее информативные показатели, характеризующие пациентов с ДМО и контрольной группы с помощью многофакторного дискриминантного анализа.

4. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования макулярного отека и витрео-ретиналь-ных тракций.

5. Патогенетически обосновать принципы хирургического лечения различных типов диабетического макулярного отека.

Научная новизна

На основании анализа данных ОСТ было установлено, что все больные с ДМО достаточно объективно разделяются по характеру изменений витрео-макулярного комплекса на две группы: с наличием витрео-ретинальных тракций и без них. Впервые доказано, что параметры анатомической структуры глаза и показатели функций зрительной системы у пациентов с диабетическим макулярным отеком значительно отличаются от показателей лиц контрольной группы. Это выражается не только в достоверном увеличении объема сетчатки в макулярной области, но и в существенном снижении констант, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва, что в итоге и определяет значительное снижение остроты зрения. Новыми являются данные о том, что витрео-ретинальные тракции у больных с ДМО обусловливают совершенно иные закономерности изменения функций зрительной системы, чем у пациентов с ДМО без ВРТ.

Впервые выяснено, что отличительными особенностями показателей в контрольной группе является наличие у обследуемых лиц определенного количества значимых корреляционных взаимосвязей, что характеризует оптимальную функциональную систему, имеющую определяющее значение для обеспечения зрительной функции. Уменьшение количества корреляционных связей в группе с ДМО без ВРТ свидетельствует о разрушении, сложившейся в процессе фило- и онтогенеза, функциональной системы и формировании патологической системы по Г.Н. Крыжановскому. У пациентов с ДМО и наличием ВРТ выявлено еще большее количество корреляционных связей. Увеличение количества взаимосвязей между показателями, характеризующими состояние зрительной системы, указывает на формирование другой, отличной от макулярного отека без тракций, патологической системы. Приоритетными являются данные о том, что су-

ществование различий в изменениях функций зрительной системы у больных с ДМО с тракциями и без них подтверждено многофакторным регрессионным и дискриминантным анализом. Выявлены показатели, характеризующие состояние зрительной системы у больных с ДМО с наличием и отсутствием ВРТ. На основании полученных данных разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетического макулярного отека и формирования витрео-ретинальных тракций, что и определяет патогенетическую направленность предложенной новой классификации ДМО и, соответственно, разные принципы хирургического лечения этого заболевания. Доказана высокая клиническая эффективность применения жидких перфторуглеродов в сочетании с эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных ДМО без ВРТ и необходимость удаления задней гиалоидной мембраны у пациентов с ДМО и ВРТ.

По теме работы получен патент Российской Федерации № 2192213 «Способ удаления коры стекловидного тела», 2002 год.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов ОСТ и анализа анатомо-функци-онального состояния зрительной системы доказано существование двух типов диабетического макулярного отека, обоснованы различные механизмы их формирования, разработана концептуальная схема патогенеза диабетических макулярных отеков и на этом основании предложены клинически эффективные, патогенетически обоснованные, методы хирургического лечения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с диабетической ретинопатией формируется два типа макулярного отека, отличающиеся по целому комплексу структурно-функциональных изменений зрительной системы: без витрео-ретинальных тракций и с наличием витрео-ретинальных тракций. Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетических макулярных отеков и витрео-ретинальных тракций.

2. Патогенетически обоснованы 2 клинически эффективных метода лечения диабетического макулярного отека:

• при диабетическом макулярном отеке без наличия витрео-ре-тинальных тракций применяется трансцилиарная витрэктомия с проведением эндолазеркоагуляции сетчатки и кратковременной тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями;

• при диабетическом макулярном отеке с наличием витрео-рети-нальных тракций методом выбора является трансцилиарная витрэктомия с одномоментным удалением задней гиалоидной мембраны.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

* на конференции «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаза», г. Красноярск (1999 г.);

* на Восточно-Сибирской региональной конференции «Патогенетически обоснованные технологии профилактики, лечения и реабилитации в офтальмохирургии», г. Иркутск (2000 г.);

х на 2-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, г. Екатеринбург (2001 г.);

х на Сибирском Российско-Американском витрео-ретинальном конгрессе, г. Новосибирск (2001 г.);

х на конференции «Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии», г. Москва (2002 г.);

х на 3-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, г. Екатеринбург (2003 г.);

х на межрегиональной конференции офтальмологов посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, г. Красноярск (2003 г.)

х на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова совместно с обществом патофизиологов г. Иркутска, (2003 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы. Список литературы содержит 182 источника, из них 65 отечественных и 117 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 14 рисунками.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использованные методы исследования позволяют наиболее объективно оценить состояние витрео-ретинального комплекса, в том числе изменения, свойственные диабетическому макулярному отеку. Больным выполнялась биомикроскопия с использованием бесконтактной (90 диоптрий) и контактных линз (панфундусскоп и трехзер-

кальная линза Гольдмана). Для определения параметров глазного яблока и акустической прозрачности его сред применялось ультразвуковое А- и В-сканирование с использованием прибора фирмы «Mentor» (США). Для оценки ретинальной и увеальной гемодинамики, выявления нарушений гематоофтальмического барьера была использована флюоресцентная ангиография, выполнявшаяся на фун-дус-камере «Zeiss FF 450» (Германия). Этот же прибор применялся для фотодокументации изменений глазного дна. Оптическая когерентная томография (ОСТ), позволяющая диагнстировать изменения ретинальной ткани и прилежащего стекловидного тела проводилась на томографе ОСТ-2000 фирмы «Humphrey» (США). Для оценки зрительных функций использовались кераторефрактометр KR-3500 фирмы «Торсоп» (Япония), фороптор АСР-6 фирмы «Topeoп» (Япония), компьютерный анализатор полей зрения «Humphrey» (США) с использованием программы 30-2, тонометрия с использованием тонометра Маклакова, электрофизиологические исследования проводились на приборе «Нейрон» (Россия).

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.0». Применялись дескриптивный, корреляционный, многофакторный регрессионный и дискриминантный анализ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Проведено обследование 42 пациентов (82 глаза) с диабетическим макулярным отеком в возрасте от 20 до 75 лет. Большинство больных были женщины — 38 (92,7 %). В 81,2 % случаев процесс носил двусторонний характер. Степень выраженности макулярных отеков на парных глазах примерно в половине случаев была одинаковая, что особенно характерно для пациентов страдающих диабетом II типа. Непролиферативная ретинопатия встречалась у 22 пациентов (53,7 %). Пролиферативная — в виде папиллярной и ретинальной неоваскуля-ризации у 19 (46,3 %). По площади отека сетчатки (по классификации Я.И. Глинчука с соавт., 1997) пациенты распределились следующим образом: II степень — 6 (14,6 %), III степень — 22 (53,6 %), IV степень — 13 (31,7 %). У всех пациентов наблюдались центральные включения с отложением экссудатов, интраретинальные геморрагии и кисты. Парциальный гемофтальм выявился у 9 (21,9%) пациентов. Инсу-линзависимый сахарный диабет (ИЗСД) наблюдался у 12 (29,3 %) пациентов, инсулиннезависимый сахарный диабет — у 29 (70,7 %) пациентов, причем у 17 (58,6 %) из них заболевание перешло во вто-

ричный ИЗСД. Сопутствующими глазными заболеваниями являлись глаукома — 3 глаза, катаракта различной степени зрелости — 15. Среди сопутствующих заболеваний других органов и систем наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, полинейро-патия и хроническая почечная недостаточность. Контрольную группу составили 15 пациентов (15 глаз) того же возраста, без диабета и сколько-нибудь серьезных поражений структуры глазного яблока.

Согласно данным оптической когерентной томографии все больные были распределены на 2 группы. К первой группе отнесены пациенты с макулярным отеком, у которых задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела прилежала к поверхности сетчатки и наличие вит-рео-ретинальных тракций выявлено не было. Вторую группу составили пациенты, у которых макулярный отек сопровождался частичной отслойкой задней гиалоидной мембраны с наличием витрео-ретиналь-ных тракций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы произведен дескриптивный анализ показателей зрительной системы у пациентов с ДМО с отсутствием и наличием витрео-ретинальных тракций и лиц контрольной группы, а также сравнительный анализ между группами по /- и /-критериям.

Таблица 1

Изменение показателей зрительной системы у больных с ДМО и без ВРТ

Показатели Контроль (М±т) ДМО без ВРТ (М±/п) {-критерии ¿-критерии

Порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ), мкА 140,67 ± 15,10 138,82 ± 17,42

Электрическая лабильность, Гц 39,73 ±0,99 35,06 ± 0,66 Р < 0,05

КЧСМ, Гц 36,13 ± 1,21 29,29 ± 1,27 Р < 0,05

Передне-задняя ось (ПЗО), мм 23,34 ±0,29 22,86 ± 0,28

Глубина передней камеры, мм 2,99 ± 0,08 2,78 ±0,08

Толщина хрусталика, мм 4,66 ± 0,07 4,69 ±0,08

Внутриглазное давление, мм рт. ст 20,07 ± 0,37 19,12 ± 0,34

Острота зрения, ед 0,66 ± 0,04 0,07 ±0,02 Р < 0,05 Р < 0,05

Толщина сетчатки поданным ОСТ, мкм 153,33 ±5,22 503,75 ± 19,10 Р < 0,05

Из представленных в таблице данных видно, что параметры структуры глаза и показатели функций зрительной системы у пациентов с макулярным отеком без наличия ВРТ значительно отличаются от показателей пациентов контрольной группы. Статистически достоверная разница между средними значениями (/-критерий) имеют: электрическая лабильность, критическая частота слияния мельканий, толщина сетчатки в макулярной области. Это свидетельствует, что при ДМО наблюдается не только достоверное увеличение объема сетчатки в макулярной области, но и существенное снижение электрофизиологический показателей, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва, что в итоге отражается в значительном снижении показателя остроты зрения.

Таблица 2

Изменение показателей зрительной системы 3> больных с ДМО и наличием ВРТ

Показатели Контроль {М± т) ДМО без ВРТ (М±т) (-критерии ^критерии

Порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ), мкА 140,67 ±15,10 115,00 ± 18,35

Электрическая лабильность, Гц 39,73 ±0,99 35,44 ±1,12 Р < 0,05

КЧСМ, Гц 36,13 ±1,21 28,61 ±1,40 Р< 0,05

Передне-задняя ось (ПЗО), мм 23,34 ± 0,29 22,53 ±0,31

Глубина передней камеры, мм 2,99 ± 0,08 2,93 ±0,10

Толщина хрусталика, мм 4,66 ± 0,07 4,21 ±0,13 Р < 0,05 Р < 0,05

Внутриглазное давление, мм рт. ст 20,07 + 0,37 18,39 ±0,51 Р < 0,05

Острота зрения, ед. 0,66 ± 0,04 0,08 ± 0,02 Р<0,05 Р < 0,05

Толщина сетчатки по данным ОСТ, мкм 153,33 ±5,22 511,50 ±30,97 Р < 0,05 Р < 0,05

Из таблицы 2 видно, что у пациентов с макулярным отеком и витрео-ретинальными тракциями при сравнении с контролем наблюдается дальнейшее снижение показателей электрической лабильности, КЧСМ, остроты зрения, и вместе с тем, более чем трехкратное увеличение толщины сетчатки в макулярной области. На наш взгляд это является очевидным свидетельством нарастания патологических изменений в различных структурах глаза.

Для оценки взаимосвязи отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы, был применен корреляцион-

ный анализ по Пирсону. При анализе полученных корреляционных взаимосвязей в контрольной группе установлено наличие семи значимых коэффициентов корреляции (рис. 1).

+1.0

Рис. 1. Плеяды корреляционных связей между структурно-функциональными показателями зрительной системы у лиц контрольной группы.

Очевидно, что эти связи характеризуют оптимальную функциональную систему, сложившуюся в процессе онтогенеза и имеющую важное значение для обеспечения зрительной функции.

Установлено, что совершенно иная картина наблюдается у пациентов с ДМО, отражающая глубокие структурно-функциональные изменения зрительной системы. При анализе количества и характера корреляционных связей мы исходили из представлений о том, что по современным взглядам, согласно теории функциональных систем П.К. Анохина, любая система, в том числе зрительная, представляет собой функциональную организацию, деятельность которой направлена на достижение биологически полезного для организма результата.

И, как видно из рисунка 2, изменение количества и характера корреляционных связей в группе с ДМО без наличия ВРТ, может свидетельствовать о разрушении (дезинтеграции) физиологической системы и формировании стабильной патологической системы, где ее устойчивость характеризуется тремя парами весьма тесных корреляционных связей.

Рис. 2. Плеяды корреляционных связей между показателями зрительной системы у больных с ДМО без наличия витрео-макулярных тракций.

Рис. 3. Плеяды корреляционных связей между показателями зрительной системы у больных с ДМО и наличием витрео-макулярных тракций.

При ДМО и наличии ВРТ выявлено увеличение количества корреляционных связей до 10, что свидетельствует о формировании

другой, возможно более устойчивой патологической системы. Все это еще раз позволило предположить существование двух различных по характеру формирования и тяжести состояния диабетических маку-лярных отеков.

Для исследования всего комплекса взаимосвязей был проведен регрессионный анализ.

В качестве зависимой величины уравнения регрессии во всех трех группах был избран показатель остроты зрения, имеющий наиболее важное биологическое значение среди показателей, характеризующих состояние зрительной системы. Данные анализа свидетельствуют, что острота зрения в контроле согласованно изменяется с показателями электрической лабильности и внутриглазного давления.

острота зрения = 1,12- 0.027ЭП + 0,031 ВГД

Коэффициент множественной детерминации данного уравнения равен 0,37 с достоверностью 95 %.

При сравнении полученных уравнений множественной регрессии для лиц контрольной группы и пациентов с макулярным отеком без витрео-ретинальных тракций обращает на себя внимание дробность данного уравнения у пациентов с ДМО.

острота зрения = -2,12 + 0,07п30 + 0,16ТХ- О.ОЗВГД + 0,012ЭЛ + 0.003КЧСМ

Из 9, используемых для обследования пациентов показателей, в уравнении вместо 2 стало 5. Кроме того, более высокий коэффициент множественной детерминации 0,65 говорит о большей степени взаимосвязи остроты зрения и независимых показателей. Все это свидетельствует о формировании в структуре изучаемого патологического процесса (ДМО без витрео-ретинальных тракций) — патологической системы по Г.Н. Крыжановскому, которая, согласно полученным данным, имеет весьма высокую степень устойчивости.

При построении уравнения множественной регрессии для пациентов с макулярным отеком и наличием витрео-ретинальных тракций коэффициент множественной детерминации равен 0,07.

острота зрения = -0,038 + 0,004КЧСМ

Это свидетельствует, что в этой группе показатель остроты зрения невозможно описать какими-либо независимыми величинами. Все это указывает на еще большую дезинтеграцию функциональной системы, ответственной за реализацию зрительных механизмов, и на создание новой, отличной от контрольной группы и группы с макулярным отеком без тракций, патологической системы с явно выраженным отсутствием зависимости показателя остроты зрения от выработанных в процессе эволюции механизмов обеспечения этой функции.

Данные математического анализа материалов исследования позволили создать реальные предпосылки для предположения о наличии 2-х разных типов диабетического макулярного отека, которые различаются не только по выявленным, с помощью ОСТ изменениям, т.е. по наличию или отсутствию тракдий, но и по всему комплексу анатомо-структурных изменений зрительной системы. Для дальнейшего подтверждения этого тезиса был применен многофакторный дискриминантный анализ. В основе этого анализа лежит вычисление канонической величины — одного или нескольких показателей из использующихся в исследовании, наиболее информативных для разграничения 2-х групп. Расчет канонической величины позволяет определить методы исследования, с помощью которых можно четко выявить различия в состоянии зрительной системы у исследуемых групп.

Полученная каноническая величина при сравнении лиц контрольной группы и пациентов с макулярным отеком без тракций состоит из 3-х переменных — это электрическая лабильность, глубина передней камеры и критическая частота слияния мельканий.

К, = -21,14 + 0,24ЭЛ + 2,69 ГПК + 0,13КЧСМ

Центры распределения канонических величин оказались равными у пациентов с ДМО (—1,21), а в контрольной группе (+1,38). Мера Махаланобиса была высоко достоверна. Наиболее значимыми величинами, отличающими группу ДМО с наличием витрео-рети-нальных тракций от контроля являются показатели КЧСМ, внутриглазного давления, толщины хрусталика.

К2 = 20,48 - О,19КЧСМ - 0.43ВГД - 1,40ТХ

Здесь значения центров распределения канонических величин оказались равными у пациентов с макулярным отеком и тракциями (+1,26), а в контрольной группе (—1,51). Мера Махаланобиса также высоко достоверна.

На заключительном этапе было построено уравнение канонической величины для пациентов с ДМО, без- и наличием тракций (рис. 4).

К3 = 7,27ТХ + 2,16ГПК-4,7203 -36,44

Видно, что для дифференцирования этих двух типов ДМО значимыми показателями являются — толщина хрусталика, глубина передней камеры, а также показатель остроты зрения. Центры распределения канонических величин равны у пациентов с ДМО без ВРТ (+3,89), а у пациентов с ДМО и ВРТ (-2,52). Мера Махаланобиса также высоко достоверна.

-6,0 -4,0 -2,0 -1,0 0,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

значение канонической величины НДМО без ВРГ р ДМО с ВРТ

Рис. 4. Распределение пациентов с ДМО без ВРТ и пациентов с ДМО и наличием ВРТ на основании канонической величины.

Таким образом, основываясь на всей совокупности полученных данных, стало возможным весьма доказательно говорить о существовании двух типов диабетического макулярного отека.

Все выше изложенное, позволило разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования диабетического макулярного отека и витрео-ретинальных трак-ций (рис. 5).

Из схемы видно, что гипергликемия и переключение обмена углеводов на сорбитоловый цикл индуцирует повышение проницаемости гемато-офтальмического барьера и формирование диабетического макулярного отека за счет осмотической агрессии фруктозы.

На схеме также отражены два возможных механизма образования тракций. Первый, на схеме слева, обусловлен на первых этапах осмотической альтерацией тканей сетчатки, в ответ на которую закономерно возникает воспалительный процесс в сетчатке с последующей его пенетрацией на заднюю гиалоидную мембрану, ее фиброзирование и формирование витрео-макулярных тракций. Второй возможный механизм, на схеме справа, это последовательные 5упсЬу515 и зупеге515, приводящие в результате к частичной отслойке задней гиалоидной мембраны и формированию витрео-маку-лярных тракций. На наш взгляд, возможно сочетание двух указанных механизмов формирования тракций. Витрео-макулярные трак-ции вызывают дополнительную альтерацию сетчатки за счет трак-

Рис. 5. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования ДМО и витрео-ретинальных тракций.

ционного момента, что и поддерживает таким образом существование «порочного круга» данного патологического процесса и обусловливает развитие следующей стадии диабетического макулярно-го отека. В совокупности все указанные факторы приводят к дегенерации фоторецепторов сетчатки и стойкому снижению зрительных функций.

Наличие 2-х типов диабетического макулярного отека, с различным во многом механизмом формирования, определило необходимость разработки 2-х различных патогенетически обоснованных принципов хирургического лечения. Нам представлялось, что при отеках без тракций патогенетическая обоснованность будет достигнута с помощью трансцилиарной витрэктомией и кратковременной тампонадой витреальной полости перфтороргани-ческими соединениями, а при наличии тракции обязательным их удалением.

Семнадцати пациентам, у которых по данным оптической когерентной томографии диабетический макулярный отек не сопровождался развитием витрео-ретинальных тракций, выполнялось 2-х этапное хирургическое вмешательство по следующей методике: на первом этапе — трансцилиарная витрэктомия, проведение эндола-зеркоагуляции и кратковременная тампонада витреальной полости перфторорганическими соединениями с последующей их аспирацией через 7—10 дней.

Исходная и послеоперационная острота зрения в этой группе представлена в таблице 3.

Таблица 3

До- и послеоперационная острота зрения у пациентов с ДМО без ВРТ

Острота зрения До операции После операции

Светоощущение - 0,03 9 4

0,04-0,09 7 5

0,1-0,3 1 6

0,4 и выше - 1

Из поздних послеоперационных осложнений в первую очередь необходимо отметить кровоизлияния в витреальную полость, произошедшие в одном случае через 18 месяцев, а во втором через 21 месяц после операции. На наш взгляд это обусловлено дальнейшим ухудшением соматического состояния пациента и плохим гликеми-

ческим контролем. Один пациент прооперирован по поводу диабетической катаракты через 2,5 года после операции, что вряд ли можно связать с проведенным раннее хирургическим лечением ДМО. Таким образом, достигнутые результаты у этих больных, при сроке наблюдения до 3-х лет, свидетельствуют, что применение двухэтап-ного хирургического лечения, включающего в себя витрэктомию, лазеркоагуляцию и кратковременную тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями у пациентов с ДМО без ВРТ, является патогенетически оправданным.

Пациентам, у которых диабетический макулярный отек сопровождался наличием витрео-ретинальных тракций выполнялось хирургическое вмешательство, включавшее в себя трансцилиарную витрэктомию с одномоментным удалением задней гиалоидной мембраны. Исходная и послеоперационная острота зрения также представлены в таблице 4.

Таблица 4

До- и послеоперационная острота зрения у пациентов с ДМО и с наличием ВРТ

Острота зрения До операции После операции

Светоощущеше - 0,03 10 4

0,04-0,09 6 5

0,1-0,3 2 7

0,4 и выше - 2

Среди поздних послеоперационных осложнений наблюдался один случай развития регматогенной отслойки сетчатки, связанный с формированием разрыва в области склеротомического отверстия при проведении витрэктомии. Это потребовало проведения повторного хирургического вмешательства — наложения круговой эписк-леральной пломбы, в результате чего, было получено полное прилегание сетчатки.

В заключении необходимо отметить, что применение двух, патогенетически обоснованных методов хирургического лечения при различных типах диабетического макулярного отека позволяет добиться хорошего анатомического и функционального результата у больных этим тяжелым заболеванием.

выводы

1. Диабетические макулярные отеки по характеру изменения витрео-макулярного комплекса, верифицированного с помощью оптической когерентной томографии, подразделяются на две группы: с наличием витрео-ретинальных тракций и без них.

2. Увеличение объема сетчатки, снижение констант, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва обусловливают значительное снижение остроты зрения у больных с диабетическим макулярным отеком.

3. У больных с диабетическим макулярным отеком с наличием и отсутствием витрео-ретинальных тракций происходит разрушение в процессе заболевания физиологической функциональной системы и формировании патологической системы, о чем свидетельствует .изменение количества и характера корреляционных связей между показателями, определяющих состояние зрительной системы.

4. Диабетический макулярный отек с витрео-ретинальными трак-циями и без них существенно отличаются не только по томографическим характеристикам структуры макулярной области, но и по типам изменения функционального состояния зрительной системы, что подтверждается многофакторным регрессионным и дискриминант-ным анализом.

5. Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетического макулярного отека и формирования витрео-ретинальных тракций, патогенетически обоснована классификация диабетического макулярного отека и принципы хирургического лечения разных типов диабетических отеков макулярной области.

6. Высокую клиническую эффективность имеет трансцилиарная витрэктомия в сочетании с применением жидких перфторорганичес-ких соединений с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных с макулярными отеками без витрео-ретинальных тракций и удаление задней гиалоидной мембраны при выполнении витрэкто-мии у больных с диабетическим макулярным отеком и наличием витрео-ретинальных тракций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Задняя закрытая витрэктомия с использованием перфторор-ганических соединений в лечении макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П.Якимов, С.А.Алпатов, А.Г. Щуко, Э.В. Старунов и др. // Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз: Материалы регион, научно-практич. конф. офтальмологов и эндокринологов. — Красноярск, 1999. - С. 156.

2. Концептуальная схема развития макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П. Якимов, С.А. Алпатов, В.П. Ильин, В.В. Малышев // Межрегион, конф.: Сборник статей. — Красноярск, 2003. - С. 292.

3. Механизмы развития и методы лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П.Якимов, С.А.Алпатов,

B.П. Ильин, В.В. Малышев // 3-я Евро-Азиатской конф. по офталь-мохирургии: Сборн, научн. трудов. — Екатеринбург, 2003. — С. 58—59.

4. Оптическая когерентная томография в оценке эффективности хирургического лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П. Якимов, С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, Э.В. Старунов и др. // Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии /низко энергетическое излучение/, оборудование: Материалы науч.-практ.конф. — Калуга, 1999. — С. 17.

5. Якимов А.П. Критерии выбора метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П. Якимов, А.Г. Щуко // 7-й Съезд офтальмологов России: Тез. докл. — М., 2000. — С. 511.

6. Якимов А.П. Трансцилиарная витрэктомия в лечении макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П. Якимов // 2-я Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии: Сборн. научн. трудов. — Екатеринбург, 2001. - С. 158.

7. Якимов А.П. Хирургическое лечение макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П.Якимов // Новые технологии микрохирургии глаза: Сборн. научн. трудов. — Оренбург, 2001. —

C. 353-355.

8. Якимов А.П. Задняя гиалоидная мембрана в хирургии макулярного отека / А.П. Якимов // Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии: Сборн. научн. статей. — М., 2002. — С. 354.

9. Якимов А.П. Роль задней гиалоидной мембраны в формировании макулярного отека при диабетической ретинопатии / А.П. Яки-

мов // Патология глазного дна: Материалы конференции. —Новокузнецк, 2002.-С. 121.

10. YakimovA.P. Macular Edema in diabetic retinopathy / A.P. Yakimov, S.A. Alpatov // The Siberian Vitreoretinal congress: Book of abstracts. - Novosibirsk, 2001. - P. 38.

Актуальность проблемы.

Диабетический макулярный отек (ДМО) является одной из наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм диабетической ретинопатии (Глинчук Я.И. с соавт., 1996). На сегодняшний день известно, что ключевым звеном патогенеза ДМО является скопление жидкости и макромолекул в экстрацеллюлярном пространстве сетчатки вследствие дисбаланса гемато-ретинального барьера (ГРБ) (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2002). Гемато-ретинальный барьер, в первую очередь, представлен клетками эндотелия капилляров сетчатки. У пациентов с диабетической ретинопатией гибель перицитов сосудов сетчатки ведет к формированию микроаневризм и диффузному проникновению через сосудистую стенку (Engerman R. Et al., 1977; Ditzel J., 1980).

В качестве медиаторов, повреждающих ГРБ, могут выступать сосудистый эндотелиальный фактор роста (Ozaki Н. Et al., 1997), гистамин (Gardner T.W. et al., 1995), инсулиноподобный фактор роста (Grant М.В. et al., 1993), опухолевый некротический фактор (Luna J.D. et al., 1997), про-стагландины, поражающие не только ГРБ, но и барьер кровь-водянистая влага (Miyake К., 1984). Постоянная гипергликемия приводит к проникновению через поврежденный гемато-ретинальный барьер и накоплению в ретинальной ткани сорбитола и фруктозы, что способствует развитию гипоксии и отеку сетчатки в макулярной области (Дедов И.И. с соавт., 2002).

Вместе с тем, появившиеся в последние годы публикации свидетельствуют о том, что не . менее важным звеном механизма повреждения ретинальной ткани являются тракции со стороны измененного стекловидного тела (Tachi N., Ogino N., 1996; Sato Y., 2000; Lewis H., 2001). По мнению Tachi N. (1998) в патогенезе ДМО ведущим является воздействие задней гиалоидной мембраны на ретинальные сосуды, т.е. на внутренний гемато-ретинальный барьер, что требует, по мнению автора, обязательного удаления ЗГМ в случае даже минимального воздействия последней на сетчатку в макулярной области.

Ikeda Т. et al. (1999) показал эффективность удаления задней гиало-идной мембраны при лечении кистовидного макулярного отека.

По данным разных авторов частота встречаемости ДМО составляет от 3% до 84% в зависимости от типа и длительности течения сахарного диабета (Klein R. et al., 1984). Так, например, Bresnik G.H. et al. (1986) отмечают, что с увеличением тяжести диабетической ретинопатии пропорционально увеличивается и частота диабетического макулярного отека: при ранней непролиферативной ретинопатии это состояние встречается в 3% случаев; при умеренной и выраженной стадиях непролиферативной ДР в 38%; при пролиферативной в 71% случаев. Hamilton A.M.P.et al. (1996) установил, что изменения ретинальной ткани в макулярной области являются причиной стойкого снижения зрения у 75% пациентов с диабетом II типа.

Однако, несмотря на высокую распространенность диабетического макулярного отека и существование различных методов лазерного и хирургического воздействия на отечную ткань сетчатки, результаты лечения этого состояния остаются неудовлетворительными (Плюхова О.А., 1988; ETDRS, 1991; GuyerR.D. et al., 1992).

Это в первую очередь связано с тем, что до сих пор неизвестны закономерности изменения параметров зрительной системы при ДМО, не ясны механизмы формирования диабетического макулярного отека и роль взаимодействия задней гиалоидной мембраны и ретинальной ткани в развитии этого процесса. К моменту начала работы остается несовершенной, не учитывающей ряд объективных признаков, классификация ДМО. В литературе отсутствует клинический анализ методов хирургического лечения диабетического макулярного отека, что не позволяет выработать патогенетически обоснованные принципы лечения различных типов ДМО.

Все это и определило цель настоящей работы: Выяснение закономерностей изменения параметров анатомо-функционалъного состояния зрительной системы при диабетических макулярных отеках, обоснование их классификации и принципов лечения.

Для реализации поставленной цели в работе последовательно решались следующие задачи:

1. Выяснить закономерности изменения параметров зрительной системы у пациентов с ДМО без наличия витрео-ретинальных тракций и у пациентов с наличием витрео-ретинальных тракций.

2. Изучить изменения показателей анатомо-функционального состояния зрительной системы у пациентов в исследуемых группах при помощи корреляционного и регрессионного анализа.

3. Выявить количественные закономерности классификационных признаков и наиболее информативные показатели, характеризующие пациентов с ДМО и контрольной группы с помощью многофакторного дискриминантного анализа.

4. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования макулярного отека и витрео-ретинальных тракций.

5. Патогенетически обосновать принципы хирургического лечения различных типов диабетического макулярного отека.

Научная новизна.

На основании анализа данных ОСТ было установлено, что все больные с ДМО достаточно объективно разделяются по характеру изменений витрео-макулярного комплекса на две группы: с наличием витрео-ретинальных тракций и без них. Впервые доказано, что параметры анатомической структуры глаза и показатели функций зрительной системы у пациентов с диабетическим макулярным отеком значительно отличаются от показателей лиц контрольной группы. Это выражается не только в достоверном увеличении объема сетчатки в макулярной области, но и в существенном снижении констант, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва, что в итоге и определяет значительное снижение остроты зрения. Новыми являются данные о том, что витрео-ретинальные тракции у больных с ДМО обусловливают совершенно иные закономерности изменения функций зрительной системы, чем у пациентов с ДМО без ВРТ.

Впервые выяснено, что отличительными особенностями показателей в контрольной группе является наличие у обследуемых лиц семи значимых корреляционных взаимосвязей, что характеризует оптимальную функциональную систему, имеющую определяющее значение для обеспечения зрительной функции. Изменение количества корреляционных связей до трех в группе с ДМО без ВРТ свидетельствует о разрушении, сложившейся в процессе фило- и онтогенеза, функциональной системы и формировании патологической системы по Крыжановскому Г.Н. У пациентов с ДМО и наличием ВРТ выявлено еще большее количество корреляционных связей. Наличие десяти взаимосвязей между показателями, характеризующими состояние зрительной системы, указывает на формирование другой, отличной от макулярного отека без тракций, патологической системы. Приоритетными являются данные о том, что существование различий в изменениях функций зрительной системы у больных с ДМО с тракциями и без них подтверждено многофакторным регрессионным и дискриминантным анализом. Выявлены показатели, характеризующие состояние зрительной системы у больных с ДМО с наличием и отсутствием ВРТ. На основании полученных данных разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетического макулярного отека и формирования витрео-ретинальных тракций, что и определяет патогенетическую направленность предложенной новой классификации ДМО и, соответственно, разные принципы хирургического лечения этого заболевания. Доказана высокая клиническая эффективность применения жидких перфторуглеродов в сочетании с эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных ДМО без ВРТ и необходимость удаления задней гиалоидной мембраны у пациентов с ДМО и ВРТ.

По теме работы получен патент Российской Федерации № 2192213 «Способ удаления коры стекловидного тела», 2002 год.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов ОСТ и анализа анатомо-функционального состояния зрительной системы доказано существование двух типов диабетического макулярного отека, обоснованы различные механизмы их формирования, разработана концептуальная схема патогенеза диабетических макулярных отеков и на этом основании предложены клинически эффективные, патогенетически обоснованные, методы хирургического лечения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с диабетической ретинопатией формируется два типа макулярного отека, отличающиеся по целому комплексу структурно-функциональных изменений зрительной системы: без витрео-ретинальных тракций и с наличием витрео-ретинальных тракций. Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетических макулярных отеков и витрео-ретинальных тракций.

2. Патогенетически обоснованы 2 клинически эффективных метода лечения диабетического макулярного отека:

- при диабетическом макулярном отеке без наличия витрео-ретинальных тракций применяется трансцилиарная витрэктомия с проведением эндолазеркоагуляции сетчатки и кратковременной тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями;

- при диабетическом макулярном отеке и наличием витрео-ретинальных тракций методом выбора является трансцилиарная витрэктомия с одномоментным удалением задней гиалоидной мембраны.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

- на конференции «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаза», г.Красноярск (1999г.);

- на Восточно-Сибирской региональной конференции «Патогенетически обоснованные технологии профилактики, лечения и реабилитации в офтальмохирургии», г.Иркутск (2000г.); *

- на 2-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, г.Екатеринбург (2001г.);

- на Сибирском Российско-Американском витрео-ретинальном конгрессе, г.Новосибирск (2001г.);

- на конференции «Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии», г.Москва (2002г.);

- на 3-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, г.Екатеринбург (2003г.);

- на межрегиональной конференции офтальмологов посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, г.Красноярск (2003г.)

- на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова совместно с обществом патофизиологов г.Иркутска, (2003г.)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы. Список литературы содержит 182 источника, из них 65 отечественных и 117 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 15 рисунками.

выводы.

1. Диабетические макулярные отеки по характеру изменения вит-рео-макулярного комплекса, верифицированного с помощью оптической когерентной томографии, подразделяются на две группы: с наличием витрео-ретинальных тракций и без них.

2. Увеличение объема сетчатки, снижение констант, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва, обусловливают значительное снижение остроты зрения у больных с диабетическим макулярным отеком.

3. У больных с диабетическим макулярным отеком с наличием и отсутствием витрео-ретинальных тракций происходит разрушение в процессе заболевания физиологической функциональной системы и формировании патологической системы, о чем свидетельствует .изменение количества и характера корреляционных связей между показателями, определяющих состояние зрительной системы.

4. Диабетический макулярный отек с витрео-ретинальными трак-циями и без них существенно отличаются не только по томографическим характеристикам структуры макулярной области, но и по типам изменения функционального состояния зрительной системы, что подтверждается многофакторным регрессионным и дискриминантным анализом.

5. Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетического макулярного отека и формирования витрео-ретинальных тракций, патогенетически обоснована классификация диабетического макулярного отека и принципы хирургического лечения разных типов диабетических отеков макулярной области.

6. Высокую клиническую эффективность имеет трансцилиарная витрэктомия в сочетании с применением жидких перфторорга-нических соединений с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных с макулярными отеками без витреоретинальных тракций и удаление задней гиалоидной мембраны при выполнении витрэктомии у больных с диабетическим маку-лярным отеком и наличием витрео-ретинальных тракций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Одним из серьезных осложнений, значительно снижающих остроту зрения у больных с диабетической ретинопатией, является развитие диабетического макулярного отека. Существующие на сегодняшний день методы лазерного и хирургического лечения являются недостаточно эффективными. В первую очередь, это обусловлено тем, что до сих пор отсутствуют убедительные данные о закономерностях изменения показателей зрительной системы при ДМО, не выяснена роль взаимодействия задней гиалоидной мембраны и ткани сетчатки при этом заболевании. Соответственно, существующие классификации не являются патогенетически обоснованными и не позволяют в полной мере определить тип диабетического макулярного отека и эффективность его хирургического лечения. Все это и определило цель исследования: выяснение закономерностей изменения параметров анатомо-функционального состояния зрительной системы при диабетических маку-лярных отеках, обоснование их классификации и принципов лечения.

Под наблюдением находился 41 пациент (82 глаза) с диабетическим макулярным отеком. Большинство больных были женщины - 38 (92,7%). Возраст колебался от 20 до 75 лет. В 81,2% процесс носил двусторонний характер. Большинство пациентов страдали диабетом II типа - 29 (70,7%). Вторичный инсулинзависимый диабет встречался у 17 больных. У 22 пациентов (53,7%) ДМО развился на фоне непролиферативной ретинопатии, у 19 (46,3%) на фоне пролиферативной. Длительность диабета в среднем составила 14,9 лет. В контрольную группу вошли 15 пациентов того же возраста, без сколько-нибудь серьезного поражения структур глазного яблока.

Всем пациентам проведено всестороннее офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию, позволяющую провести детальный анализ состояния макулярной области сетчатки. Полученные результаты были подвергнуты различным видам однофакторного и многофакторного математического анализа.

Согласно данным оптической когерентной томографии все больные были распределены на 2 группы. К первой группе отнесены пациенты с макулярным отеком, у которых задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела прилежала к поверхности сетчатки и наличие витрео-ретинальных тракций выявлено не было. Вторую группу составили пациенты, у которых макуляр-ный отек сопровождался частичной отслойкой задней гиалоидной мембраны с наличием витрео-ретинальных тракций.

На первом этапе работы произведен дескриптивный анализ показателей зрительной системы у пациентов с ДМО с отсутствием и наличием витреоретинальных тракций и лиц контрольной группы, а также сравнительный анализ между группами по t- и f- критериям.

Полученные данные свидетельствуют, что параметры структуры глаза и показатели функций зрительной системы у пациентов с макулярным отеком без наличия ВРТ значительно отличаются от показателей пациентов контрольной группы. Статистически достоверная разница между средними значениями (t-критерий) имеют: электрическая лабильность, критическая частота слияния мельканий, толщина сетчатки в макулярной области. Это говорит о том, что при ДМО наблюдается не только достоверное увеличение объема сетчатки в макулярной области, но и существенное снижение электрофизиологический показателей, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва, что в итоге отражается в значительном снижении показателя остроты зрения.

Далее был проведен сравнительный анализ показателей пациентов с макулярным отеком и витрео-ретинальными тракциями и группы контроля. Удалось установить, что наблюдается дальнейшее снижение показателей электрической лабильности, КЧСМ, остроты зрения, вместе с тем более чем трехкратное увеличение толщины сетчатки в макулярной области. На наш взгляд это является очевидным свидетельством нарастания патологических изменений в различных структурах глаза.

Для оценки взаимосвязи отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы, был применен корреляционный анализ по Пирсону. При анализе полученных корреляционных взаимосвязей в контрольной группе установлено наличие семи значимых коэффициентов корреляции. Очевидно, что эти связи характеризуют оптимальную функциональную систему, сложившуюся в процессе онтогенеза и имеющую важное значение для обеспечения зрительной функции.

Доказано, что совершенно иная картина наблюдается у пациентов с ДМО, отражающая глубокие структурно-функциональные изменения зрительной системы. При анализе количества и характера корреляционных связей мы исходили из представлений о том, что по современным взглядам, согласно теории функциональных систем Анохина П.К., зрительная система представляет собой функциональную организацию, деятельность которой направлена на достижение биологически полезного для организма результата. Изменение количества и характера корреляционных связей в группе с ДМО без наличия ВРТ, может свидетельствовать о разрушении (дезинтеграции) физиологической системы и формировании стабильной патологической системы, где ее устойчивость характеризуется тремя парами весьма тесных корреляционных связей.

При ДМО и наличии ВРТ выявлено увеличение количества корреляционных связей до 10, что свидетельствует о формировании другой, возможно более устойчивой патологической системы. Все это еще раз позволило предположить существование двух различных по характеру формирования и тяжести состояния диабетических макулярных отеков.

Для исследования всего комплекса взаимосвязей был проведен регрессионный анализ.

В качестве зависимой величины уравнения регрессии во всех трех группах был избран показатель остроты зрения, имеющий наиболее важное биологическое значение среди показателей, характеризующих состояние зрительной системы. острота зрения = 1,12 - 0,027 * ЭЛ + 0,031 ВГД Данные анализа свидетельствуют, что остроту зрения в контроле определяют показатели электрической лабильности и внутриглазного давления. Коэффициент множественной детерминации данного уравнения равен 0,37 с достоверностью 95%.

При сравнении полученных уравнений множественной регрессии для лиц контрольной группы и пациентов с макулярным отеком без витреоретинальных тракций обращает на себя внимание дробность данного уравнения у пациентов с ДМО. острота зрения = -2,12+0,07ПЗО+0,16ТХ-0,03ВГД+0,012 ЭЛ+0,003 КЧСМ Из 9, используемых для обследования пациентов, показателей в уравнении вместо 2 стало 5. Кроме того, более высокий коэффициент множественной детерминации 0,65 говорит о большей устойчивости зависимости остроты зрения от независимых показателей. Все это свидетельствует о формировании в структуре изучаемого патологического процесса (ДМО без витреоретинальных тракций) - патологической системы по Крыжановскому Г.Н., которая, согласно полученным данным, имеет весьма высокую степень устойчивости.

При построении уравнения множественной регрессии для пациентов с макулярным отеком и наличием витрео-ретинальных тракций коэффициент множественной детерминации оказался равным 0,07. острота зрения = -0,038 + 0,004 х КЧСМ Это свидетельствует, что в этой группе показатель остроты зрения невозможно описать какими-либо независимыми величинами. Все это указывает на еще большую дезинтеграцию функциональной системы, ответственной за реализацию зрительных механизмов, и на создание новой, отличной от контрольной группы и группы с макулярным отеком без тракций, патологической системы с явно выраженным отсутствием зависимости показателя остроты зрения от выработанных в процессе эволюции механизмов обеспечения этой функции.

Данные математического анализа материалов исследования позволили создать реальные предпосылки для предположения о наличии 2-х разных типов диабетического макулярного отека, которые различаются не только по выявленным, с помощью ОСТ изменениям, т.е. по наличию или отсутствию тракций, но и по всему комплексу анатомо-структурных изменений зрительной системы. Для дальнейшего подтверждения этого тезиса был применен многофакторный дискриминантный анализ. В основе этого анализа лежит вычисление канонической величины - одного или нескольких показателей из использующихся в исследовании, наиболее информативных для разграничения 2-х групп. Расчет канонической величины позволяет определить методы исследования, с помощью которых можно четко выявить различия в состоянии зрительной системы у исследуемых групп.

Полученная каноническая величина при сравнении лиц контрольной группы и пациентов с макулярным отеком без тракций состоит из 3-х переменных - это электрическая лабильность, глубина передней камеры и критическая частота слияния мельканий.

Kj = -21,14 + 0,24 х ЭЛ + 2,69 х ГПК + 0,13 х КЧСМ Центры распределения канонических величин оказались равным у пациентов с ДМО -1,21, а в контрольной группе 1,38. Мера Махаланобиса была высоко достоверна.

Наиболее значимыми величинами для разделения группы ДМО с трак-циями и контрольной группы являются показатели КЧСМ, внутриглазного давления, толщины хрусталика.

К2 = 20,48 - 0,19 х КЧСМ - 0,43 х ВГД - 1,40 х ТХ Здесь значения центров распределения канонических величин оказались равными у пациентов с макулярным отеком и тракциями 1,26, а в контрольной группе -1,51, с высоким уровнем достоверности.

На заключительном этапе было построено уравнение канонической величины для пациентов с ДМО, без- и наличием тракций.

К3 = 7,27 х ТХ + 2,16 х ГПК - 4,72 х 03 - 36,44

Для дифференцирования этих двух типов ДМО значимыми показателями являются - толщина хрусталика, глубина передней камеры, а также показатель остроты зрения. Центры распределения канонических величин равны у пациентов с ДМО без ВРТ 3,89, а у пациентов с ДМО и ВРТ -2,52, также с высокой степенью достоверности.

Таким образом, основываясь на всей совокупности полученных данных, стало возможным весьма доказательно говорить о существовании двух типов диабетического макулярного отека. Полученные результаты исследований позволили разработать схему включения патогенетических механизмов развития диабетических макулярных отеков и патогенетически обоснованную классификацию.

Все выше изложенное, позволило разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов развития диабетического макулярного отека и формирования витрео-ретинальных тракций. В ней определены механизмы формирования ДМО без ВРТ, обусловленные нарушением гема-то-офтальмического барьера, а также два разных варианта формирования витрео-ретинальных тракций, реализация которых приводит к формированию принципиально другого типа отека - ДМО с наличием витреоретинальных тракций, которые и детерминируют тракционную альтерацию ретинальной ткани.

Наличие двух типов диабетического макулярного отека, с различным во многом механизмах формирования, определило необходимость разработки двух патогенетически обоснованных принципов хирургического лечения. Представлялось, что при отеках без тракций, патогенетическая обоснованность будет достигнута кратковременной тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями, а при наличии тракции обязательным их удалением. Полученные результаты подтверждают эффективность этих методов лечения при различных типах ДМО и позволяют рекомендовать их для применения в клинике.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил сформулировать следующие основные положения.

В основе формирования диабетических макулярных отеков лежит нарушение гемато-ретинального барьера, ведущее к накоплению жидкости и макромолекул в ткани сетчатки, что сопровождается изменением зрительной системы в целом. Тракции со стороны измененного стекловидного тела вызывают дополнительную альтерацию ретинальной ткани, что ведет не только к формированию качественно иного, более тяжелого типа диабетического макулярного отека, но и к принципиальному изменению всей зрительной системы. Применение патогенетически ориентированных методов хирургического лечения при разных типах диабетического макулярного отека позволило добиться высоких клинических результатов.