Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Микропериметрия в оценке функционального состояния и комплексном прогнозировании результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим макулярным разрывом

□□348377 1

На правах рукописи

ПЕДАНОВА ЕЛЕНА КОНСТАНТИНОВНА

МИКРОПЕРИМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И КОМПЛЕКСНОМ ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ МАКУЛЯРНЫМ РАЗРЫВОМ

14.00.08. - Глазные болезни

1 9 НОЛ ^оо

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003483771

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акопян Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Большунов Андрей Валентинович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «7» декабря 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «6» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Список

ВПМ -внутренняя пограничная мембрана дБ -децибел

ИМР -идиопатический макулярный разрыв мкм -микрон

МКОЗ -максимально корригированная острота зрения

сокращений

МР -макулярный разрыв

ОКТ -оптическая когерентная томография

СЧо -светочувствительность общая

СЧц -светочувствительность центральная

ТФ -точка фиксации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По современным представлениям, клиническое изучение заболеваний сетчатки должно основываться как на анализе структурных, так и функциональных изменений органа зрения. Функциональные нарушения в центральном поле зрения традиционно выявляют с помощью компьютерной периметрии, имеющей, однако определенные ограничения у лиц с макулярной патологией [Midena Е., 2006; Sabates N.R., 2006]. Ограничения методики исчезли с появлением микропериметрии (гфибор МР-1), обеспечивающей получение надежных данных даже у пациентов с нестабильной фиксацией и низкой остротой зрения. Микропериметр производит наложение карты светочувствительности на цветную цифровую фотографию глазного дна, также определяется локализация точки фиксации и стабильность фиксации во времени. Однако для любой новой методики требуется сравнение ее результатов с «золотым стандартом» -традиционной компьютерной периметрией в стандартизированных условиях у здоровых испытуемых. Наличие в периметре Humphrey программы, полностью соответствующей аналогичной программе микропериметра, позволяет провести данное сравнительное исследование.

Идиопатический макулярный разрыв приводит к резкому снижению качества зрения и качества жизни пациентов и нередко является причиной инвалидности [Fine S.L., 1999; Kampik А., 1998]. Важность оценки светочувствительности в области макулярного разрыва для выбора тактики и определения прогноза предстоящего лечения объясняет поиск наиболее информативного периметра для решения этой задачи и проведение сравнительного исследования у пациентов с ИМР.

У пациентов с макулярным разрывом в основе выраженного снижения центрального зрения лежит дефект нейросенсорной ткани и окружающий его кистозный отек непосредственно в области фовеа, что требует оценки изменений в

макуле на новом уровне. Подробную информацию о структуре сетчатки предоставляет современная оптическая когерентная томография [Нее M.R. et al., 1995; Gaudric A. et al., 1999; Schuman J.S. et al., 2004; Шпак A.A. с соавт., 2009], однако возможность прицельного определение светочувствительности в области фовеа ограничена. В опубликованных работах, как правило, не проводился анализ состояния зрительного анализатора в комплексе, и не изучалась взаимосвязь между собой основных клинических параметров.

Информация о нахождении новой точки фиксации взора у пациентов с макулярным разрывом должна учитываться при проведении хирургического лечения, однако до сих пор нет согласия между авторами по поводу ее типичной локализации [Иванишко Ю.А., 1983; Ishiko S. et al., 1995; Nakabayashi M. et al., 2000]. Следует подчеркнуть, что ни в одной из работ не изучались причины, по которым новая точка фиксации при макулярном разрыве смещалась в определенную область.

Единственным эффективным методом лечения макулярного разрыва на сегодняшний момент является эндовитреальная хирургия, приводящая к анатомическому закрытию до 95% случаев. Однако нет четкого понимания причины отсутствия функционального успеха у некоторых больных, несмотря на успешное закрытие [Tranos P.G. et al., 2004]. В оценке функционального эффекта лечения макулярного разрыва существуют глубокие расхождения между степенью повышения остроты зрения и субъективной удовлетворенностью пациентами результатом операции [Pearce I.A. et al., 1998]. Оценка высокотехнологичной витрэктомии одной остротой зрения явно недостаточна, поэтому все больше исследователей высказываются о необходимости дополнения базового параметра -визометрии, психометрическим опросником и микропериметрией [Piermarocchi S. et al., 2006; Hirneiss С. et al., 2007]. В данном случае целесообразность создания четких критериев оценки функционального эффекта операции на основании современных диагностических методик является весьма актуальной.

Вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений и в некоторых случаях функциональный результат ниже ожидаемого, заставляют соотносить риск витрэктомии и ее возможный благоприятный исход в каждом конкретном случае [Banker A.S. et al., 1997; Sjaarda R.N, et al., 1995]. В многочисленных работах некоторые исследуемые параметры показали свою прогностическую значимость, а некоторые ее не подтвердили [Алпатов С.А., 2000; Mester U. et al., 1998; Ullrich S., et al., 2002]. Однако, как нам представляется,

прогноз должен основываться именно на сочетании комплекса структурных и функциональных показателей, включая данные микропериметрии. Целесообразность разработки способа прогнозирования результатов витрэктомии не вызывает сомнений.

Имеющиеся в современных публикациях противоречивые и нерешенные вопросы в определении функционального состояния пациентов с идиопатическим макулярным разрывом и прогнозировании результатов операции указывают на актуальность и своевременность их дальнейшего изучения, что и определило цель и задачи нашей работы.

Цель исследования: изучить возможности микропериметрии в определении функционального состояния зрительного анализатора в комплексном прогнозировании и оценке результатов лечения пациентов с идиопатическим макулярным разрывом.

Задачи исследования

1. Провести сравнение методик микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии с использованием периметра Humphrey у здоровых лиц.

2. Провести сравнение информативности микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии с использованием периметра Humphrey у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом.

3. Изучить структурные и функциональные изменения в макуле у пациентов с макулярным разрывом и определить закономерности формирования новой точки фиксации взора.

4. Оценить анатомические и функциональные результаты закрытой витрэктомии при лечении макулярного разрыва и разработать критерии оценки функционального эффекта операции.

5. Разработать способ комплексного прогнозирования результатов хирургического лечения макулярного разрыва на основании показателей дооперационного обследования пациентов, включая данные микропериметрии.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые проведенное сравнительное исследование микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии с использованием периметра Humphrey в стандартизированных условиях у здоровых лиц с помощью аналогичных программ тестирования выявило, что для полноценного исследования

центрального зрения на микропериметре следует применять нестандартные стимулы Goldmann I, которые повышают информативность метода.

2. Впервые проведенное сравнение информативности микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии с применением пользовательской программы периметра Humphrey у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом определило, что преимуществом в определении скотомы над проекцией макулярного разрыва и светочувствительности по его краям обладает микропериметр.

3. Выявлено, что у пациентов с идиопатического макулярного разрыва имеется типичное положение новой точки фиксации взора в верхнем и верхнем левом секторе по краю разрыва, впервые изучено взаимоотношение показателей светочувствительности и толщины сетчатки в разных секторах вокруг разрыва.

4. Критерии для оценки функционального эффекта хирургического лечения макулярного разрыва дополнены данными уровня зрительных жалоб, данными светочувствительности и характеристиками фиксации. Впервые разработан способ комплексного прогнозирования результатов хирургического лечения макулярного разрыва, основанный на дооперационном определении данных светочувствительности сетчатки при помощи микропериметрии и структурных показателей сетчатки в макуле с помощью оптической когерентной томографии.

Практическая значимость результатов работы

Доказана высокая информативность микропериметрии в оценке функционального состояния и прогнозировании исходов хирургического лечения у пациентов с макулярным разрывом.

Анализ результатов операции с использованием микропериметрии показал, что данные микропериметрии позволяют повысить точность оценки результатов операции и обосновывают повышение требований к выполнению таких этапов хирургического вмешательства, как удаление внутренней пограничной мембраны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микропериметр позволяет полноценно исследовать центральное поле зрения у здоровых лиц с применением нестандартных стимулов Goldmann I, которые повышают информативность метода. При обследовании пациентов с идиопатическим макулярным разрывом микропериметр обладает преимуществом по сравнению с периметром Humphrey.

2. У пациентов с идиопатическим макулярным разрывом имеется систематическая локализация новой точки фиксации в верхнем и верхнем левом

секторе по краю разрыва, закономерности формирования которой не связаны со структурными и функциональными показателями.

3. Микропериметрия является чувствительным методом, позволяющим оценить функциональные изменения в сетчатке после операции. Функционально эффективным результат оперативного лечения макулярного разрыва включает в себя: возможное повышение корригированной остроты зрения и улучшение качества зрения, которое характеризуется снижением уровня жалоб, исчезновением абсолютной скотомы, повышением светочувствительности и перемещением точки фиксации по направлению к центру фовеа. 4. Комплексное прогнозирование результатов хирургического лечения макулярного разрыва, основанное на дооперационном определении структурных и функциональных показателей, позволяет прогнозировать анатомический и функциональный эффект операции с точностью до 81,8±4,2%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2006-2009), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007), 11-й ежегодной конференции «Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний - 2007» (Москва, 2007), международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии - 2007» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008, . 2009» (Москва, 2008, 2009), III Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула 2008» (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008, 2009» (Москва, 2008, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008), 4-м Панэллинском витреоретинальном съезде (Афины, 2009), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009), научно-практической конференции в Чебоксарском филиале ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 статей, в том числе 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационного исследования, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2008140916, приоритет от 16.10.2008.

Реализация результатов работы

Разработанные критерии оценки функциональной эффективности и способ прогнозирования результатов витрэктомии при ИМР внедрены в практику отделений головной организации ФГУ «МНТК «МГ» и Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «МГ».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 9 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 213 источников, из них 36 отечественных и 177 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Общая характеристика клинического материала: Выполненная диссертационная работа представляет собой клиническое исследование, в основу которого положен анализ клинико-функционального состояния органа зрения 135 глаз 131 человека. Сравнительное исследование микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии проводилось при участии 31 здорового испытуемого (31 глаз) в возрасте от 21 до 37 лет, в среднем 25,9±3,9 лет, среди них 19 женщин и 12 мужчин.

Дальнейшие исследования базируются на наблюдении за 100 пациентами (104 глаза) с идиопатическим макулярным разрывом, среди которых было 79 женщин и 21 мужчина в возрасте от 42 до 77 лет, в среднем 63,57±8,83 лет. Из них в сравнительном исследовании микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии принимали участие 33 пациента (33 глаза).

На 88 глазах 84 пациентов с идиопатическим макулярным разрывом была выполнена закрытая субтотальная витрэктомия с удалением задних кортикальных слоев, эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны. Для тампонады витреальной полости использовалась газовоздушная смесь 8Рб, 15%. Сроки наблюдения: через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Комплексное офтальмологическое обследование включало стандартные методы обследования: биомикроскопию переднего отрезка глаза, стекловидного тела и сетчатки, фотографирование глазного дна, визометрию, традиционную компьютерную периметрию.

Для объективного обследования структурных изменений глаза использовали OKT. На томограммах замерялся диаметр разрыва на уровне пигментного эпителия сетчатки (максимальный диаметр) и наименьший внутренний диаметр (минимальный диаметр). В качестве толщины сетчатки использовались средние значения данных, полученных в четырех секторах средней зоны карты толщины сетчатки диаметром от 1 до 3 мм.

Субъективная оценка качества зрения определялась при помощи анкетирования по тест-опроснику для оценки уровня жалоб со стороны органа зрения у пациентов с ретинальной патологией [М.В. Гацу, 2008].

Базовый метод исследования - микропериметрия, выполнялся на микропериметре МР-1 фирмы "Nidek technologies". Использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. В зависимости от цели исследования применялась автоматическая пороговая макулярная программа 10-2, при которой тестировались 68 точек в зоне от 2 до 10° от точки фиксации или программа macula-8, тестирующая 45 точек восьми градусов центрального поля зрения. При обследовании пациентов с ИМР вычислялись два параметра. Общая светочувствительность (СЧо), включая все 45 точек, и центральная светочувствительность (СЧц) в 29 точках в пределах 2° от центра паттерна над сетчаткой с наиболее выраженными морфологическими изменениями (зоной отверстия и кистозного отека), которые обычно укладывались в радиусе 600 мкм от центра MP. Определение локализации точки фиксации и стабильности фиксации во времени производились с помощью фиксационного теста. Результаты функционального исследования накладываются на цветную фотографию глазного дна, полученной с помощью встроенной фундус-камеры.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием надстройки "Attestat" для программы Excel.

Результаты собственных исследований

Результаты сравнительного исследования микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии у здоровых лиц

При проведении сравнительного исследования микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии у здоровых испытуемых на периметре Humphrey было отмечено плавное снижение светочувствительности от центра к периферии, при этом светочувствительность в центральных точках была далека от

максимальных значений яркости на приборе (рис. 1). В то же время на микропериметре подобной закономерности не наблюдалось. Вся центральная и верхняя часть поля зрения образовывали «плато» со светочувствительностью 19-20 дБ, что является верхней границей диапазона яркости на микропериметре.

Горизонтальный меридиан Вертикальный меридиан

-10 -8 -6 -4 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 2 4 6 8 10

расстояние от точки фиксации (гр) расстояние от точки фиксации ¡гр)

I — ♦— Периметр Humphrey —■—Микропериметр Г- ■ Периметр Humphrey —■—Микропериметр]

а)1-■--------------------------------------о)----------- - и

Рис. 1. Перепад светочувствительности от 2 до 10 градусов от точки фиксации по горизонтальному (а) и вертикальному (б) меридианам при использовании стандартных параметров стимуляции

Предположение об ограничении диапазона яркости стимула на микропериметре послужило поводом для использования на периметрах стимулов уменьшенного размера - Goldmann I. Малые стимулы позволили получить сопоставимые данные: на обоих приборах отмечалось характерное плавное снижение светочувствительности от центра к периферии, что подтвердило мнение о влиянии ограниченного диапазона яркости стимула микропериметра на результаты обследования здоровых лиц по стандартным программам (рис. 2).

Горизонтальный меридиан Вертикальный меридиан

.10 -в -8 -4 2 4 8 8 10 -10 -8 -6 -4 2 4 б 8 10

расстояние от точки фиксации (гр) расстояние от точки фиксации |тр)

ч Периметр Humphrey —Микропериметр] Г—♦— ■ Периметр Humphrey—■—Микропериметр I

а)--—■—---------------------------о)--

Рис 2. Перепад светочувствительности от 2 до 10 градусов от точки фиксации по горизонтальному (а) и вертикальному (б) меридианам при использовании стимула Goldmann I

Данное исследование показало возможность исследования центрального поля зрения у здоровых лиц на микропериметре, что, однако, требовало применения Нестандартных параметров стимуляции (стимулов малого размера), которые повышают информативность метода.

Ввиду принципиального различия приборов, вычисление алгоритма пересчета данных между микропериметром МР-1 и периметром Humphrey нецелесообразно.

Результаты сравнения информативности микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии у пациентов с ИМР Сравнительное исследование стало возможным благодаря созданию на периметре Humphrey пользовательской программы. Тридцати трем пациентам с ИМР проводилось исследование светочувствительности центрального поля зрения до 4° от точки фиксации с использованием стандартной программы на микропериметре МР-1 и приближенной к ней пользовательской программы на периметре Humphrey.

При использовании стимула Goldmann III периметр Humphrey не позволил качественно выявить абсолютную скотому в зоне ИМР, в отличие от микропериметра, при исследовании на котором, самые низкие значения светочувствительности были получены именно в пределах 1 градуса от точки фиксации, где точки расставлены с частотой 0,5 градуса (рис. 3).

Горизонтальный меридиан

расстояние от точки фиксации (гр)

ч периметр Humphrey-----,

а) --1 б)

Рис. 3. Перепад светочувствительности от 0 до 4 градусов от точки фиксации по горизонтальному (а) и вертикальному (б) меридианам при использовании стандартных параметров стимуляции

Вертикальный меридиан

— периметр Humphrey

-микропериматр

Даже при использовании стимула Goldmann I, показавшего большую информативность в предыдущей части работы, выявление скотомы на периметре Humphrey было недостаточным (рис. 4). Если при использовании микропериметра

абсолютную скотому удалось обнаружить у всех 33 пациентов, то на периметре Humphrey у 12 человек, что объяснялось недостаточно устойчивой фиксацией у большинства пациентов. Кроме того, расстояние между точками не могло быть установлено менее 1 что не позволяло характеризовать светочувствительность у пациентов с диаметром MP менее 350 мкм.

Горизонтальный меридиан

расстояние от точки фиксации (гр)

а)

1— ' периметр Humphrey

- микропериметр

б)

Вертикальный меридиан

Рис 4. Перепад светочувствительности от 0 до 4 градусов от точки фиксации по горизонтальному (а) и вертикальному (б) меридианам при использовании стимула Goldmann I

Таким образом, полученные данные позволили констатировать, что микропериметр МР-1 точно характеризует границы MP и светочувствительность по его краям, независимо от диаметра разрыва и характера фиксации пациента, благодаря наличию автотрекинга и возможности частой расстановки точек. В то же время, исследование пациентов с ИМР на периметре Humphrey даже с применением пользовательской программы и стимула Goldmann 1 менее информативно.

Результаты сравнительного исследования дали нам основания в дальнейшем для оценки светочувствительности у пациентов с ИМР пользоваться именно микропериметром. Поскольку применение малых стимулов требовало большего напряжения внимания у пациентов и удлинения времени обследования, а оба стимула показали высокую информативность, был сделан вывод о целесообразности в дальнейшем исследовании использовать стандартный стимул Goldmann 111.

Результаты комплексного дооперационпого обследования пациентов с ИМР Проведенное обследование 88 глаз 84 пациентов с ИМР показало, что чрезвычайно важной является субъективная оценка пациентом уровня зрительных жалоб, которая представляет собой самостоятельный показатель, не связанный с

остротой зрения, значимой корреляции между ними не обнаружено (г=-0,07). В свою очередь сильное отрицательное влияние на значение остроты зрения оказывает такой структурный показатель, как максимальный диаметр МР (г=-0,54). Связи остроты зрения с давностью возникновения не обнаружено (г=-0,20).

Анализ данных обследования пациентов на микропериметре, показал, что степень функциональных нарушений соответствовала морфологическим изменениям: нейросенсорный дефект представлял собой абсолютную скотому, средняя концентрическая зона с выраженным снижением светочувствительности до 6-8 дБ проецировалась на кистозный отек, окружающий макулярный разрыв, за ней следовала внешняя зона с незначительным снижением светочувствительности.

- 2500 -я

а 2000

| 1500

4

'1 1000 ■

х

л

J 500 х

5 0

ir-r

-* . ♦♦ ♦♦

О 5-10 15 20

центральная светочувствительность (дБ)

a)l-

Рис. 5. Зависимость между центральной светочувствительностью и максимальным диаметром макулярного разрыва (а), а также между центральной светочувствительностью и остротой зрения (б)

Результаты корреляционного анализа (критерий Pearson) обнаружили сильную отрицательную корреляцию между светочувствительностью и максимальным диаметром MP (г=-0,74) (рис. 5). Центральная светочувствительность обратно пропорциональна толщине сетчатки (г=-0,42) и давности возникновения заболевания (г=-0,43) и напрямую связана с остротой зрения (г=0,59) и субъективным уровнем жалоб пациента (г=0,38). Таким образом, было доказано, что светочувствительность является параметром, который хорошо отражает степень функциональных нарушений при ИМР, и является одним из факторов, отражающим остроту зрения и уровень субъективных жалоб.

Закономерности формирования новой точки фиксации взора

Для изучении локализации новой точки фиксации взора, или «предпочтительного ретинального локуса», местоположение которой должно учитываться в ходе проведении витрэктомии, сетчатка вокруг разрыва была условно поделена на 8 секторов, центрированных на макулярном отверстии. В

подавляющем большинстве случаев ТФ располагалась на краю макулярного отверстия в верхнем или верхнем левом секторе (табл. 1). Это направление было типичным вне зависимости от размера отверстия и исследуемого глаза.

Таблица 1

Локализация точки фиксации в разных секторах вокруг разрыва

Сектор Левый Верхний левый Верхний

Правые глаза 1 (2%) 18(37,5%) 29 (60,5%)

Левые глаза 2 (5%) 26 (65%) 12 (30%)

Всего 3 (3,4%) 44 (50%) 41 (46,6%)

Поскольку по одной из гипотез, высказанной Cheung S.H. (2005), для новой точки фиксации выбирается зона сетчатки, которая обеспечивает максимальные зрительные функции, мы предположили, что выбор ТФ определяется участком с высокой светочувствительностью или с наименьшей степенью отека сетчатки по краю разрыва. Для этого во всех 8 секторах измерялась светочувствительность и толщина сетчатки. Оказалось, что их средние значения отличались между собой статистически незначимо (табл. 2).

Таблица 2

Светочувствительность и толщина сетчатки в разных секторах вокруг разрыва

(здесь и далее М±о)

Сектор Светочувствительность, дБ Толщина сетчатки, мкм

Левый 9,22±2,75 420,14±53,42

Верхний левый 9,56±3,53 418,Ю±54,12

Верхний 8,29±2,70* 416,45±57,58

Верхний правый 9,60±3,14 415,69±49,76

Правый 9,53±2,83 416,22±49,86

Нижний правый 9,18±2,54 419,24±49,61

Нижний 9,40±2,82 420,90±48,67

Нижний левый 9,10±2,60 422,88±48,86

♦Парный критерий Стьюдента р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о том, что предпочтительный ретинапьный локус имеет типичное расположение в верхнем и верхнем левом секторах по краю макулярного отверстия, что не может быть объяснено

структурными или функциональными изменениями, а, предположительно, может быть связано с психофизиологическими особенностями зрительного анализатора. В пользу этого предположения свидетельствует ряд публикаций, в которых было определено использование пациентами с центральной скотомой разных точек фиксации, в зависимости от зрительной задачи (горизонтального или вертикального расположения текста), что подтверждает доминирующее влияние центральных отделов зрительного анализатора на выбор новой точки фиксации взора [виег ТЕ. е1 а1., 1993; Тигапо К.А. й а1., 2004; МЫзитоЮ У. а1., 2005].

Микропериметрия в оценке результатов хирургического лечения ИМР Для поиска причин отсутствия функционального эффекта витрэктомии у некоторых больных с анатомическим закрытием разрыва, 88 глаз были разделены на группы в зависимости от результатов данных визометрии и анкетирования (рис. 6 и табл. 3), с последующим детальным анализом структурных и функциональных показателей.

35

_ 30

¡о 25

0

1 20

| 15

ф

§ 10

а

* 5

0

1 гр 2 гр 3 гр 4 гр

| Шдо Ш после^

Рис. 6. Уровень жалоб до и через 6 месяцев после операции в четырех группах

В первой группе (п=39) отмечалось статистически значимое повышение остроты зрения (р<0,05), что сопровождалось еннжением жалоб (р<0,001), в то же время, в остальных группах изменение остроты зрения по сравнению с данными до операции было статистически незначимым. Так, во второй группе (п=10) повышения остроты зрения не наблюдалось, однако уровень жалоб достоверно снизился (р<0,001). Пациенты третьей группы (п=13) с закрытием и без какой-либо динамики остроты зрения отмечали субъективное ухудшение (р<0,001). К четвертой группе были отнесены пациенты с неблокированным разрывом (п=20).

Таблица 3

Динамика корригированной остроты зрения в различные сроки после операции (здесь и далее АЫОУА — однофакторный дисперсионный анализ)

Сроки наблюдения Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 АШУА Р (р)

До операции 0,15±0,10 0,17±0,10 0,13±0,07 0,11±0,11 0,35

1 месяц 0,43±0,18* 0,19±0,14 0,12±0,09 0,09±0,06 <0,0001

3 месяца 0,46±0,13 0,23±0,14 0,10±0,04 0,08±0,06 <0,0001

6 месяцев 0,54±0,18* 0,24±0,17 0,14±0,15 0,07±0,05 <0,0001

12 месяцев 0,58±0,19 0,27±0,16 0,09±0,06 0,05±0,03 <0,0001

♦Данные статистически значимо отличаются от исходных значений, I тест для повторных измерений (р<0,05)

У всех пациентов с закрытием отмечалось статистически значимое снижение толщины сетчатки (р<0,05) (табл. 4). Проведение ОКТ также не позволило найти сильных отличий в структуре сетчатки между группами с анатомическим закрытием разрыва. Связи между послеоперационным типом фовеального контура и значением остроты зрения или уровнем зрительных жалоб не найдено (г=0,16, г=0,14). Детальный анализ томограмм показал, что уплотнение или даже отсутствие наружных сегментов фоторецепторов в фовеа может встречаться с одинаковой частотой во всех группах.

Таблица 4

Динамика толщины сетчатки в макуле (мкм) в различные сроки после операции

Сроки набл. Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 ANOV АР(р)

До оп. 345,63±36,99 348,30±42,52 363,17±40,70 395,02±46,53 0,01

1 мес. 251,54±20,03* 246,00±22,40* 289,92±58,12* 318,75±88,21* 0,33

3 мес. 247,02±21,83 237,20±21,80 209,44±22,19* 333,60±58,12 0,25

6 мес. 236,17±24,55 235,00±25,11 195,00±19,13 362,00±71,16 0,22

12 мес 243,63±31,61 230,20±26,83 184,75±23,30 373,16±53,44 0,18

* Данные статистически значимо отличаются от исходных значений, I тест для повторных измерений (р<0,05)

Проведение микропериметрии позволило выявить достоверные различия во всех группах на разных сроках наблюдения в средних значениях светочувствительности сетчатки, которая коррелировала с динамикой

субъективной оценки зрительных жалоб (табл. 5).

Таблица 5

Светочувствительность сетчатки (дБ) в различные сроки после операции

Показ атели Сроки набл. Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 АШУА Р(Р)

СЧо До оп. 10,56±2,43 9,50±1,98 8,29±1,86 8,77±1,93 0,02

(ДБ) 1 мес. 13,17±2,57* 11,50±2,16* 6,08±1,15* 5,92±2,80* <0,001

3 мес. 14,29±2,93* 12,85±2,53 6,50±2,31 6,31 ±2,73 <0,001

6 мес. 15,06±2,42 14,60±2,61 6,79±1,75 5,64±1,70 <0,001

12 мес. 16,06±1,99* 14,90±2,02 6,92±2,51 5,05±2,79 <0,001

СЧц До оп. 8,25±2,66 7,48±1,86 5,17±1,94 5,86±2,04 0,01

(ДБ) 1 мес. 11,54±2,99* 10,24±2,80* 3,13±0,84* 3,55±2,28* <0,001

3 мес. 12,97±3,61 * 11,10±2,54 3,66±1,52 3,89±3,85 <0,001

6 мес. 14,01±3,02 12,00±2,90 3,93±0,80 3,73±1,28 <0,001

12 мес. 15,49±2,26* 14,30±3,02 3,85±1,39 3,65±3,18 <0,001

*Данные статистически значимо отличаются от исходных значений, I тест для повторных измерений (р<0,05)

У пациентов первой группы с положительной динамикой остроты зрения и улучшением субъективной оценку, а также у пациентов со снижением жалоб и отсутствием динамики остроты зрения (группа 2), было обнаружено статистически значимое повышение светочувствительности (р<0,05). Важно отметить, что наибольшую динамику показала центральная светочувствительность сетчатки. Так, через 1 месяц после витрэктомии СЧц повысилась на 3,29 дБ, через 6 месяцев на 5,76 дБ, а через 12 на 7,24 дБ, в то время как общая СЧ в те же сроки повысилась на 2,61 дБ, 4,5 дБ и 5,5 дБ соответственно. После операции отмечалось исчезновение абсолютной скотомы в зоне нейросенсорного дефекта и уменьшение в размерах средней концентрической зоны со сниженной светочувствительностью, соответствующей области ретинального отека.

Напротив, на глазах 3 группы динамика светочувствительности оказалась идентичной группе с неблокированным разрывом, не смотря на анатомическое закрытие разрыва. На сроке 1 месяца после операции светочувствительность достоверно снижалась (р<0,05) и в 100% случаев определялась абсолютная

скотома, по размерам превосходящая дооперационную, что сопровождалось резким повышением уровня жалоб. У некоторых пациентов этой группы в ранние сроки после операции была обнаружена ишемия сетчатки, которая через 3-6 месяцев после операции переходила в истончение, определяемое на OKT.

Обнаруженные в ходе микропериметрии у ряда пациентов первой группы (п=6) скотомы в месте захвата внутренней пограничной мембраны, а также ишемия сетчатки, в последствие сменяющаяся истончением сетчатки в макуле и сопровождаемая абсолютной скотомой, заставляют относиться к процедуре удаления ВПМ с предельной осторожностью. При проведении пилинга ВПМ необходимо максимальное щажение функционально важной зоны сетчатки, в

о

которой локализована точка фиксации.

Существенные различия были выявлены и при анализе фиксации (рис. 7). Так, у большинства пациентов 1 и 2 группы точка фиксации перемещалась по направлению к центру фовеа (на +245,50±180,20 мкм и +112,50±100,20 мкм соответственно), что свидетельствует о центрипетальном смещении нейросенсорной сетчатки. У пациентов 3 группы, также как у пациентов с неблокированным разрывом точка фиксации оставалась на прежнем месте или сдвигалась в сторону, противоположную от центра бывшего разрыва (на -249,00±312,30 мкм и -185,0±314,1 мкм соответственно).

Рис. 7. Перемещение точки фиксации относительно центра фовеа («-» знаком обозначено направление от фовеа) в группах

Прогнозирование результатов лечения ИМР Одним из ведущих направлений настоящей работы стала разработка комплексного прогнозирования результатов хирургического лечения макулярного разрыва, основанного на дооперационном определении структурных и функциональных показателей. В исследование данного раздела были включены 82

глаза с идиопатическим макулярным разрывом 2-4 стадии по J.D.M. Gass, которым проводилась субтотальная витрэктомия.

Для поиска наиболее значимых прогностических параметров анатомического эффекта операции вначале проводилось сравнение данных дооперационного обследования между группой с закрытием макулярного разрыва и группой с незакрытием (табл. 6). В результате были определены наиболее информативные показатели, которые достоверно различались между группами: максимальный и минимальный диаметры MP (р=0,004, р=0,01), толщина сетчатки (р=0,005) и центральная светочувствительность (р=0,04). Применение корреляционного анализа подтвердило связь этих параметров с анатомическим результатом.

Таблица 6

Различия данных дооперационного обследования между группами с анатомическим закрытием и не закрытием макулярного разрыва (критерий Стьюдента, критерий Spearman)

Критерии Есть анатомический эффект Нет анатомического эффекта Р г

Длительность (мес.) 10,12±8,92 13,60±12,14 0,27 _

Острота зрения 0,15±0,10 0,П±0,11 0,18 _

Толщина сетчатки (мкм) 351,11±44,35 396,50±48,37 0,005 -0,41

Диаметр мин. (мкм) 483,78±129,90 587,87±141,09 0,01 -0,36

Диаметр макс, (мкм) 981,19±248,63 1255,08±356,29 0,004 -0,40

Индекс МР 0,45±0,11 0,40±0,10 0,18

Общая СЧ (дБ) 10,15±2,42 8,95±1,82 0,08

Центральная СЧ (дБ) 7,64±2,70 6,09±2,01 0,04 0,30

В дальнейшем, для каждого из выявленных прогностических параметров был применен ROC анализ, который показывает соотношение чувствительности и специфичности теста, а объективную оценку качества диагностического теста дает площадь под ROC кривой, называемая AUC, значения которой находятся в пределах от 0,5 до I. Результат анализа подтвердил, что все параметры обладают прогностической ценностью (AUC от 0,68 до 0,77) (рис. 8).

. . « • . i *

ним

I * :

i

0 20 40 60 80 100

1 -Sp,%

Рис. 8. Построение ROC кривой максимального диаметра МР, AUC=0,77±0,07

С помощью ROC анализа было определено критические значение каждого параметра, которое дает благоприятный прогноз. Так, оптимальный порог для максимального размера составил 1110 мкм, это значит, что при значении ниже 1110 прогноз для закрытия благоприятный. Остальные значения приведены в таблице 7.

Таблица 7

Оптимальные пороги позитивного прогноза для анатомического закрытия разрыва

Критерий Показатель

Минимальный диаметр < 520 мкм

Максимальный диаметр <1110 мкм

Толщина сетчатки < 387 мкм

Светочувствительность центральная > 6,8 дБ

Для определения прогноза у конкретного пациента был использован линейный дискриминантный анализ Фишера (1936). На основании данных дооперационного обследования исследуемой совокупности пациентов, которая выступала в роли «обучающей», была построена "модель", необходимая для определения прогноза у конкретного пациента. С помощью программного обеспечения были выведены формулы, при этом верхняя формула определяля закрытие разрыва, а нижняя - незакрытие:

5, = -62,20 + 2,70*х, + 0,20*х2+ 0,08*х3 + -0,003*х4

Б2 = -75,14 + 2,57*х, + 0,23 *х2 + 0,09*х} + -0,005*х4

где 5/- показатель классификации для класса с закрытием макулярного разрыва, 52 - показатель классификации для класса с незакрытием макулярного разрыва, -

значение центральной светочувствительности, х2 - толщина сетчатки, х3 -минимальный диаметр макулярного разрыва, лг7 - максимальный диаметр.

Данные дооперационного обследования нового пациента вносились в обе формулы. После этого вычислялись оба показателя классификации (S/ и Si). Наибольший коэффициента определял, будет ли отнесен пациент к классу с закрытием или с незакрытием. Так, если значение Sj > S;, то объект относится к первому классу, то есть прогноз закрытия благоприятный. По исследоуемой группе вероятность прогноза составила 81,8±4,2%.

Следует отметить, что попытка выведения формул по какому-либо одному критерию, например, минимальному диаметру разрыва, снижала вероятность прогноза до 60%. Введение каждого дополнительного параметра увеличивала точность прогноза.

Функциональный результат операции важен не меньше анатомического, и, как известно, их результаты не всегда совпадают, что послужило поводом для отдельной разработки способа прогнозирования функционального эффекта операции.

Таблица 8

Различия данных доояерационного обследования между группами с функционально эффективным лечением и функционально неэффективным (критерий Стьюдента, критерий Spearman)

Критерии Есть функциональный эффект Нет фунционального эффекта Р г

Длительность (мес.) 10,24±9,75 12,93±12,30 0,47 -

Острота зрения 0,16±0,10 0,12±0,10 0,17 -

Толщина сетчатки (мкм) 345,63±44,75 385,39±45,14 0,005 -0,39

Диаметр мин. (мкм) 468,97±116,27 577,77±150,43 0,005 -0,35

Диаметр макс, (мкм) 959,83±225,63 1184±360,03 0,01 -0,34

Индекс МР 0,45±0,11 0,42±0,11 0,29 -

Общая СЧ (дБ) 10,54±2,53 8,72±1,77 0,006 0,47

Центральная СЧ (дБ) 8,14±2,78 5,80±1,99 0,002: 0,42

По разработанным ранее критериям для анализа функционального результата, пациенты были разделены на 2 группы: с функционально эффективной и функционально неэффективной операцией. Аналогичным образом в результате сравнительного анализа были определены наиболее значимые параметры для результата, которыми оказались толщина сетчатки, минимальный и максимальный диаметр разрыва, общая и центральная светочувствительность (табл. 8).

Затем с помощью ROC анализа были определены оптимальные пороги всех параметров (минимальный диаметр <522 мкм, максимальный <1110 мкм, толщина сетчатки <371 мкм, СЧц >6,4 дБ, СЧо >9 дБ). Следует отметить, что для функционального прогноза наиболее значимыми параметрами оказалось именно значение светочувствительности, а уже потом структурные показатели.

В результате проведенного дискриминантного анализа также были выведены формулы, позволяющие прогнозировать функциональный эффект с вероятностью 81,8±4,2%. В данном случае классификационная модель строилась по «обучающей» выборке, в которой пациенты были разделены на два класса: достигшие, функционального эффекта и не достигшие. Поскольку введение в формулу новой переменной в виде СЧо не повышало точность прогноза, а наоборот несколько снижало его, было решено этим параметром пренебречь.

Sj = -50,44 + 2,06*х, + 0,20*х2 + 0,04*х} + 0,004*х4 S«, = -58,86 +1,69 *х, + 0,24 *х2 + 0,04 *х3 + 0,001 *х4

где S] - показатель классификации для класса с наличием функционального эффекта, - показатель классификации для класса с отсутствием

функционального эффекта, xi - значение центральной светочувствительности, х2 -толщина сетчатки, х3 - минимальный диаметр макулярного разрыва, х4 -максимальный диаметр.

Для удобства выполнения расчетов была создана матрица-калькулятор с помощью программы Excel, куда достаточно внести данные пациента в соответствующие ячейки, после чего автоматически рассчитываются показатели классификации и заключение о прогнозе операции.

23

Выводы

1. Впервые проведенное сравнение микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии в стандартизированных условиях у здоровых лиц показало, что на периметре Humphrey полноценное исследование центрального поля зрения возможно с применением как стандартных, так и нестандартных параметров стимуляции. Микропериметр МР-1 позволяет полноценно охарактеризовать центральную светочувствительность у здоровых лиц только с применением нестандартных стимулов малого размера (Goldmann I), которые повышают информативность метода.

2. Сравнение информативности периметров показало, что микропериметр МР-1, благодаря наличию автотрекинга и возможности максимального сокращения расстояний между стимулами, обладает преимуществом в определении скотомы над проекцией макулярного разрыва и светочувствительности по его краям, независимо от его диаметра и характера фиксации пациента. Периметр Humphrey является менее информативным, независимо от размеров стимула и применения пользовательской программы.

3. Выявлено, что светочувствительность представляет собой информативный критерий степени функциональных нарушений сетчатки, напрямую коррелирует с максимальным диаметром макулярного разрыва, и является одним из факторов, обуславливающих остроту зрения и уровень субъективных жалоб у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом. При этом определена типичная локализация точки фиксации в верхнем и верхнем левом секторах относительно центра макулярного отверстия и установлено, что закономерности ее формирования не связаны со структурными и функциональными изменениями центральных отделов сетчатки.

4. Выявлено, что в группах прооперированных пациентов с анатомическим закрытием разрыва, отличающихся по данным визометрии и уровню жалоб, имеются достоверные различия по показателям микропериметрии. Определены критерии функционально успешного хирургического лечения макулярного разрыва в число которых, наряду с повышением корригированной остроты зрения, входит улучшение качества зрения, характеризующееся снижением уровня жалоб, исчезновением абсолютной скотомы, повышением светочувствительности и перемещением точки фиксации по направлению к центру фовеа.

5. Разработан способ комплексного прогнозирования результатов хирургического лечения макулярного разрыва, основанный на анализе

дооперационных структурных и функциональных показателей (центральная светочувствительность, толщина сетчатки, минимальный и максимальный диаметр макулярного разрыва), позволяющий прогнозировать анатомический и функциональный эффект хирургического лечения макулярного разрыва с точностью до 81,8±4,2%.

6. Высокая информативность микропериметрии в оценке функционального состояния зрительного анализатора и прогнозировании исходов хирургического лечения у пациентов с макулярным разрывом указывает на целесообразность включения методики в комплекс обязательного дооперационного и послеоперационного обследований данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Для полноценного исследования центрального поля зрения у лиц без макулярной патологии рекомендуется использовать традиционные компьютерные периметры, например периметр Humphrey. При обследовании пациентов с идиопатическим макулярным разрывом целесообразно пользоваться микропериметром МР-1.

2. Для оценки структурных и функциональных изменений, а также эффекта проведенного лечения у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом рекомендуется использовать комплекс диагностических методик, включающий оптическую когерентную томографию, микропериметрию и определение субъективной оценки уровня жалоб при помощи тест-опросника.

3. В ходе витрэктомии на этапе удаления внутренней пограничной мембраны при захвате ВПМ следует учитывать, что типичная локализация новой точки фиксации взора находится в верхнем и верхнем левом секторах по краю разрыва. Необходимо максимальное щажение этой зоны.

4. При планировании операции можно ориентироваться на ожидаемый позитивный прогноз при минимальном диаметре макулярного разрыва <522 мкм, максимальном диаметре <1110 мкм, толщине сетчатки в четырех средних квадрантах карты толщины <387 мкм, центральной светочувствительности >6,8 дБ. Для расчета прогноза у конкретного пациента целесообразно использовать разработанные прогностические формулы, позволяющие избежать неоправданного риска у пациента в случае негативного прогноза операции.

Списоз? работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Педянова Е.К. Возможности микропериметрии в ретинальной лазерной хирургии. // Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний: Материалы 11 ежегодной конференции. - М., 2007. - С. 1213

2. Качалина Г.Ф., Педянова Е.К. Возможности микропериметрии в динамической оценке функциональных результатов у пациентов с ИМР после витрэктомии. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008: Материалы научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 83-85

3. Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Педянова Е.К. Микропериметр МР-1 в оценке эффективности лечения возрастной макулярной дегенерации: предварительное сообщение. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2007: Материалы научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 125-128

4. Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Педанова Е.К. Динамика чувствительности сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией после аргон-лазерной коагуляции. // Федоровские чтения - 2007: Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 268

5. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Анализ функциональных результатов хирургического лечения ИМР по данным микропериметрии. // III Всероссийский семинар-круглый стол «Макула-2008»: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 141-143

6. Шкворченко Д.О., Качалина Г.Ф., Шарафетдинов И.Х., Педанова Е.К. Щадящий макулорексис при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов. // III Всероссийский семинар-круглый стол «Макула-2008»: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 110-111

7. Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Педанова Е.К. Хирургическое лечение макулярных разрывов после барража макулярной области. // III Всероссийский семинар-круглый стол «Макула-2008»: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 111-112

8. Шпак A.A., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Сравнительное исследование микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии у здоровых испытуемых. // Вестник офтальмологии. - 2009. -№3. - С. 31-34

9. Шпак A.A., Педанова Е.К. Сравнение микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009: Материалы научно-практической конференции. - М., 2009 - С. 199-201

10. Качалина Г. Ф., Педанова Е.К. Локализация новой точки фиксации взора у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом. // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра.: Материалы научно-практической конференции. - М., 2009 - С. 279-282

11. Шпак A.A., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Сравнение данных микропериметрии и традиционной компьютерной периметрии у пациентов с

идиопатическим макулярным разрывом. // Федоровские чтения - 2009: Сборник тезисов научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 452

Патент на изобретения РФ

«Способ оценки функционального эффекта лечения макулярного разрыва» Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Псданова Е.К. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2008140916, приоритет от 16.10.2008

Биографические данные

Педанова Елена Константиновна, 1975 года рождения, в 1998 г. окончила Московский Медицинский Стоматологический Институт по специальности «Лечебное дело». В 1998 г. поступила в интернатуру по специальности офтальмология на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. С 2004 по 2006 год проходила обучение в клинической ординатуре ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по специальности глазные болезни. С 2006 по 2009 обучалась в аспирантуре ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии» в Центре Лазерной Хирургии.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 6435 от 05.11.2009 г. тираж 100 экз