Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности и механизмы изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и бинариметрии

На правах рукописи

ПИСАРЕВСКАЯ Олеся Валерьевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ

ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЕЙ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОГО КЕРАТОМИЛЕЗА И БИНАРИМЕТРИИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 9 Г.:А?

Иркутск - 2009

003464789

Работа выполнена в Иркутском филиале Федерального Государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и ООО Реабилитационный центр «Микрохирургия».

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

профессор Гутник Игорь Нэрисович

доктор медицинских наук,

профессор Пивоваров Юрий Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

¿ж?

Защита состоится <0?/^ 2009 г. в ^ часов на заседании дис-

сертационного совета Д. 001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья, семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья, семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан <

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы среди многообразных методов коррекции миопии особое внимание как офтальмохирургов, так и пациентов привлекают эксимерлазерные операции, обладающие высокой точностью, эффективностью и прогнозируе-мостью результатов.

Однако хирургическое лечение близорукости с помощью лазерного керато-милеза является только верхушкой того «айсберга», которым является миопия высокой степени. В основе данной патологии лежат многогранные и до конца не выясненные механизмы нарушений зрительного восприятия.

В связи с этим непременным условием качественного лечения миопии высокой степени является функциональная реабилитация взрослых пациентов. Клинический опыт показывает, что среди случаев коррекции миопии после Lasik, несмотря на желаемое изменение рефракции и значительное повышение зрительных функций, существуют пациенты, предъявляющие жалобы, которые могут быть объединены под термином «зрительный дискомфорт».

Таким образом, лазерная коррекция, приводящая к восстановлению соразмерности анатомо-оптических параметров миопического глаза и создающая новую рабочую зону аккомодации, зачастую не решает всех проблем пациентов. На наш взгляд, это связано с недостаточностью изучения механизмов клинического эффекта лазерного кератомилеза и недостаточно разработанными принципами послеоперационной реабилитации таких пациентов.

Следовательно, оценка эффективности эксимерлазерных операций только по динамике остроты зрения и рефракции глаза является недостаточной для решения вопроса о продолжении после операции профессиональной деятельности, связанной с большой зрительной нагрузкой. Необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций (ОвечкинИ.Г. идр., 2002; ПершинК.Б., ПашиноваН.Ф., Овечкин И.Г., 2004; Игнатьев С.А., Павлов В.А., 2007).

Одним из методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия - методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов в условиях свободной гаплоскопии. Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. JI.H. Могилева в 1976 г. В работах ЯМ. Могилева (1976), И.Э. Рабичева (1984, 1998), И.Л. Рычкова (1985), В.В. Соловьевой (1988), А.Г. Щуко (1997), О.И. Розановой (2003), Н.Я. Сенченко (2005), О.Ю. Арановской (2006), М.Ю. Тяжева (2007), A.B. Короленко (2007) доказана высокая клиническая эффективность данного метода при лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, артифакией.

Однако как метод реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза он не применялся, следовательно, не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бинариметрии у лиц с высокой степенью миопии после эксимерлазерных операций.

Таким образом, к началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и последующего диплоптического лечения.

Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих нарушение зрительного восприятия при близорукости высокой степени и клиническую эффективность лазерного кератомилеза, а также патогенетическое обоснование принципа реабилитации с помощью бинариметрии.

Для достижения цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить патогномоничные изменения в структурно-функциональном состоянии зрительной системы, характерные для пациентов с миопией высокой степени в сравнении со здоровыми лицами.

2. Провести анализ структурно-функциональных изменений зрительной системы у больных с близорукостью после эксимерлазерной операции - ЬавЦс.

3. Исследовать состояние зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и последующей бинариметрии.

Научная новизна работы

Выяснено, что у людей с миопией высокой степени, наряду с нарушениями взаимосвязей, отражающих состояние рефракционного аппарата глаза, формируются новые связи, которые свидетельствуют о глубоких нарушениях в сенсорном аппарате глаза, расстройствах фузии и, соответственно, процессов бинокулярного синтеза, что отражает формирование миопической патологической системы зрительного восприятия.

Впервые установлено, что после лазерного кератомилеза, кроме повышения остроты зрения и абсолютной аккомодационной способности глаз, происходит некоторая супрессия механизмов бинокулярного взаимодействия, улучшается качество центрального зрения и показатели фотостресс-теста.

Приоритетное значение имеют данные о том, что использование бинариметрии для последующей реабилитации больных после лазерного кератомилеза позволяет повысить относительную аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза.

В результате многофакторного дискриминантного анализа доказано, что изменения монокулярной остроты зрения с коррекцией, электрической лабильности, угла косоглазия, латентности волны «Ь» общей ЭРГ и латентности ЗВП,

фузионных резервов, показателей контрастной чувствительности в диапазоне высокой частоты, ближайшей точки ясного видения, запаса относительной аккомодации и бинокулярной остроты зрения без коррекции являются наиболее информативными параметрами, определяющими клиническую эффективность бинариметрии как метода реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза. Это позволило значительно снизить астенопические жалобы и повысить качество жизни пациентов.

Разработаны концептуальные схемы последовательности включения са-ногенетических механизмов изменения состояния зрительной системы после лазерного кератомилеза и последующего лечения на бинариметре.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных закономерностей функциональных изменений при миопии высокой степени предложена патогенетически обоснованная система реабилитации больных после эксимерлазерных операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние зрительной системы у больных с миопией высокой степени характеризуется угнетением процессов бинокулярного синтеза и способности к стереовосприятию. Основными отличительными признаками системы зрительного восприятия у пациентов с миопией высокой степени от нормы, выявленными в результате дискриминантного анализа, являются изменения параметров визоконтрастометрии, монокулярной и бинокулярной остроты зрения, рефракции, аккомодационных и фузионных резервов, электрофизиологических показателей,

2. После лазерного кератомилеза у пациентов с миопией высокой степени повышается острота зрения и возрастает аккомодационная способность глаз, улучшается качество центрального зрения и показателей фотостресс-теста. Выявлено неполное восстановление показателей фузионных резервов и относительных аккомодационных запасов, глубинного и стереозрения, что свидетельствует о сохранении патологической системы зрительного восприятия при миопии у пациентов после лазерного кератомилеза.

3. Бинариметрия, осуществляемая после рефракционной операции у пациентов с миопией высокой степени, обладает высокой эффективностью и позволяет повысить аккомодационную способность, увеличить фузионные резервы, улучшить показатели центрального зрения и реализацию механизмов бинокулярного взаимодействия, что создает условия для редукции патологической системы и формирования новой функциональной системы зрительного восприятия.

Внедрение результатов исследования

Система лечебных мероприятий после эксимерлазерных операций широко применяется в рефракционном отделении ООО РЦ «Микрохирургия» и

Иркутском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и рекомендуется для внедрения в качестве функциональной реабилитации пациентов после лазерного кератомилеза в работу офтальмологических центров, осуществляющих эксимерлазерную коррекцию зрения, а также в учебный процесс кафедр патофизиологии и глазных болезней медицинских вузов.

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на Европейском конгрессе офтальмологов, Вена (Австрия), 2007; II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (в рамках конференции «Федоровские чтения - 2007») ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава», Москва, 2007; научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008» ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, 2008; расширенном заседании научно-медицинскош совета Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2008.

Публикации

Соискатель имеет 9 опубликованных научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику обследуемых больных, 3 главы собственных результатов, заключение, список литературы (222 источника на русском и 62 - на иностранных языках). Текст диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 рисунками (из них 3 схемы) и 11 таблицами.

I. Клиническая характеристика больных и методы исследования

Клинические исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266.

Исследования, проводимые в рамках данной работы, были проведены у следующих людей.

В первой группе, служащей контрольной, под наблюдением находились 31 человек мужского пола (62 глаза) в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст составил 20 лет), с эмметропической рефракцией, не предъявляющих 6

жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением.

Основную группу составили молодые люди с близорукостью высокой степени от (-) 6,25 Д до (-)12,0 Д . Возраст пациентов варьировался от 19 до 30 лет, средний возраст составил 24 года. В группе было 30 человек, среди них - 20 женщин и 10 мужчин. Из этой группы сознательно были исключены лица с выраженной анизометропией, амблиопией средней и высокой степени, суб- и декомпенсированной экзофорией, цветоаномалиями. У этих пациентов отсутствовали грубые изменения центральных и периферических отделов сетчатки.

В третью группу вошли те же пациенты (60 глаз) с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции - Lasik.

Четвертую группу составили пациенты, которым через месяц после эксимерлазерной операции с целью реабилитации проводили курс лечения на бинариметре.

Оценка реализации функций зрительной системы здоровых лиц и больных с миопией на различных этапах лечения основывалась на комплексном подходе к оценке функционального состояния органа зрения, который обеспечивался системой взаимосвязанных методик исследования динамики клинических, функциональных, офтальмоэргометрических и субъективных показателей зрительной системы. Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния зрительной системы у больных с миопией высокой степени и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы после лазерного кератомилеза и последующей бинариметрии были использованы следующие методы исследования:

Рефрактометрия и кератометрия выполнялись с помощью автокерато-рефрактометра KR-3500 фирмы «Торсоп» (Япония). Для оценки зрительных функций проводилась визометрия (вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией монокулярно и бинокулярно), периметрия (определение границ поля зрения, дефектов внутри него и функции периферического зрения), электрофизиологические исследования (определение электрической чувствительности и лабильности, критической частоты слияния мельканий (КЧСМ)), электроретинография (ЭРГ) (оценка биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки), зрительно-вызванные потенциалы (функциональное состояние зрительного нерва) с помощью специализированной электрофизиологической системы ЕР-1000 Pro фирмы Torney (Германия), фотостресс-тест (определение кратковременной адаптации и скорости восстановления различительной чувствительности после ослепления), контрастной чувствительности, поле взора.

Для определения параметров глазного яблока использовалась ультразвуковая эхобиометрин в режиме А-сканирования для измерения передне-задней

оси, глубины передней камеры, толщины хрусталика. Тонометрия проводилась по методу Маклакова десятиграммовым грузом. Биомикроскопия переднего отрезка глаза, позволяющая оценить состояние роговицы, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела, осуществлялась с помощью щелевой лампы «Carl Zeiss».

Величина межзрачкового расстояния была верифицирована на основании результатов исследования объективной рефракции на автокераторефрактометре фирмы Торсоп (Япония).

Для определения функционального состояния ЗС исследовались фузион-ные резервы с помощью синоптофора, а количественная оценка фузионных резервов (амплитудные пределы фузионного рефлекса) проводилась на бинариметре «АВИЗ-01» (Могилев Л.Н., 1978) по методике, описанной И.Э. Ра-бичевым (1984); определялось состояние бинокулярного зрения на четырехточечном цветовом приборе Белостоцкого - Фридмана (типа Worth) на разном расстоянии, наличие глубинного зрения также определялось на бинариметре «АВИЗ-01» по методике, предложенной JI.H. Могилевым, И.Л. Рычковым, И.Э. Рабичевым (1978); чувствительность к расфокусировке определяли с помощью приставления к глазу положительных сферических линз при полной оптической коррекции и определения максимальной остроты зрения вдаль; качественную оценку стереозрения (с помощью тестов Ланга (Lang) I и II (1981)); положительную (запас) и отрицательную части относительной аккомодации, объем абсолютной аккомодации по стандартным методикам; гетерофорию по шкале Гиршберга, с учетом положения светового рефлекса на роговице.

Методы лечения

Всем 30 обследуемым близоруким пациентам основной группы первым этапом выполнялась эксимерлазерная операция по методике Lasik на эксимерном лазере (Nidek ЕС-5000), заключающаяся в испарении определенной толщины стромы роговицы в оптической зоне, что приводит к изменению преломления лучей и, соответственно, к совпадению главного фокуса оптической системы с сетчаткой, что и определяет повышение остроты зрения.

На втором этапе был применен метод бинариметрии, основанный на явлениях физиологического двоения и слияния двойных изображений, предъявляемых в условиях свободной гаплоскопии.

Статистические методы исследования

Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета современных статистических компьютерных программ и включал следующие этапы:

1. Дескриптивный анализ или описательная статистика результатов исследований с вычислением показателей - среднего арифметического значения 8

(М), стандартной ошибки средней арифметической (т), стандартного отклонения (о) и т.д. Сравнение проводилось как параметрическими (^критерий Стьюдента), так и непараметрическими критериями (Манна-Уитни). Характер распределения оценивали по тестам Колмогорова-Смирнова. Выбранный критический уровень значимости равнялся 5 % (0,05).

2. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона (количественные) и Спирмену (качественные). Оценка корреляционных связей функциональных показателей ЗС в каждой группе.

3. Многофакторный регрессионный анализ взаимосвязей функциональных показателей ЗС в каждой группе пациентов. Регрессионный анализ использовался для прогноза, т.е. предсказания значений ряда зависимых переменных по известным значениям других независимых переменных.

4. Многофакторный дискриминантный анализ, выявляющий наиболее информативные показатели, определяющие различия между группами.

II. Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе работы нами был проведен сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов всех групп. Всего нами в работе было использовано 54 показателя, которые, по нашему мнению, в полной мере характеризуют структурно-функциональное состояние зрительной системы.

Из таблиц 1 и 2 следует, что у людей с миопией высокой степени выявлено достоверное отличие от здоровых людей практически всех изучаемых показателей деятельности зрительной системы.

Лазерный кератомилез у близоруких пациентов приводит к улучшению целого ряда показателей зрительной системы: визометрии, визоконтрастоме-трии, рефракции и объема абсолютной аккомодации, незначительному расширению фузионных резервов и уменьшению гетерофории, но практически не изменяет показатели бинокулярного взаимодействия.

После курса бинариметрии структурно-функциональное состояние зрительной системы у близоруких пациентов претерпело значительные изменения. Изменились показатели остроты зрения как монокулярной, так и бинокулярной, визоконтрастометрии, фузии и амплитудных пределов фузионного рефлекса, запас относительной аккомодации, устойчивости к засветам.

Важно подчеркнуть, что после лазерного кератомилеза на фоне значительных изменений монокулярных показателей отмечаются незначительные изменения показателей стерео- и глубинного зрения, чувствительности к расфокусировке. Однако в результате дополнительного лечения пациентов на бинариметре произошли существенные изменения показателей бинокулярного взаимодействия зрительной системы (повысилась бинокулярная

9

острота зрения, способность к стереовосприятию, глубинному зрению, чувствительности к расфокусировке и запаса аккомодации, расширились фузионные резервы).

Таблица 1

Сравнительный анализ структурно-функциональных показателей деятельности зрительной системы у пациентов различных групп

(М±т)

Показатели Контроль Миолы Миопы+ |_а51к Миопы+ 1.а$1к+ Бинариметрия

Острота зрения без коррекции (монокуляр.) (ед.) 1,12 ±0,03 0,04 ± 0,003* 0,71 ± 0,03* 0,8 ± 0,02***

Острота зрения с коррекцией (монокуляр.) (ед.) 1,14 ±0,02 0,89 ± 0,02* 0,8 ± 0,03*** 0,82 ± 0,02

Острота зрения без коррекции (бинокупяр.) (ед.) 1,28 ±0,03 0,11 ±0,007* 0,93 ± 0,04* 1,10 ±0,04"

Рефракция сферический компонент (Д) -0,03 ± 0,02 -7,4 ± 0,27* -0,2 ± 0,07* -0,09 ± 0,04

Рефракция цилиндрический компонент (Д) -0,02 ± 0,02 -0,57 ±0,11*" -0,025 ± 0,02*** -0,025 ± 0,02

Визоконтрасто-метрия (усл.ед.) 28,26 ± 0,39 21,8 ±0,7* 25,4 ± 0,57* 27,4 ± 0,45**

Периметрия (град.) 530,6 ± 2,01 514,8 ± 3,26* 520,5 ±1,99 525,53 ± 2,34

Фотостресс-тест (сек..) 35,16 ±1,66 42 ±1,32" 39,33 ± 1,23 33,83 ± 0,99*

Пахиметрия 558,8 ± 5,64 563,2 ± 6,09 468,6 ± 6,7* 468,1 ± 6,62

Объем абсолютной аккомодации (Д) 11,84 ±0,28 6,09 ±0,18* 8,46 ± 0,23* 10,82 ±0,17***

Характер зрения бинокулярный (м) 5 3,33 ± 0,32* 3,97 ± 0,25 4,8 ±0,17*

Фузионные резервы (град.) 25,74 ± 0,55 9,6 ± 0,97* 15,47 ±1,21* 22,36 ± 0,96*

Медиальный амплитудный предел ФР Р1 22,32 ± 0,45 27,37 ± 0,75* 25,97 ± 0,92 23,26 ± 0,69***

Латеральный амплитудный предел ФР Р2 65,93 ± 0,41 60,26 ± 0,5* 61,8 ±0,46* 63,3 ± 0,5***

Запас относит, аккомодации (Д) -5,25 ±0,15 -3,98 ± 0,15* -4,31 ± 0,34 -4,85 ±0,12*"

Отр. часть относит, аккомодации (Д) 2,95 ± 0,08 1,95 ±0,09* 2,15 ±0,09 2,35 ± 0,07

Угол косоглазия по Гиршбергу -0,48 ± 0,27 ^»,1 ±0,54* -2,5 ± 0,52*** -0,37 ± 0,3*

Примечание: р < 0,05***, р < 0,01**, р < 0,001* - критические уровни значимости.

В результате проведенного корреляционного анализа установлено, что у здоровых людей полноценное состояние зрительной системы обеспечивается равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые характеризуют различные механизмы деятельности зрительной системы.

Таблица 2

Сравнительный анализ функциональных (качественных) показателей деятельности зрительной системыу пациентов различных групп (М±т), %

Контроль Миопы Миопы + (.аэ.к Миопы + 1-а5(к + бинариметр

Способность к стереовосприятию по Лангу 1 100 90 ± 5,5 93,3 ± 4,6 100

Способность к стереовосприятию и наличие диспарантности по Лангу II 100 36,67 ± 8,8 Р)_2< 0,001 43,3 ± 9,04 р,_з< 0,001 70 ± 8,37 р2-4< 0,05 Рз_4< 0,05

Наличие глубинного зрения 100 30 ± 8,4 Р1-2 < 0,001 43,3 ± 9,04 рм < 0,001 83,3 ± 6,8 Р2-4 < 0,001 Рз-4 < 0,001 р,_< < 0,05

Чувствительность к расфокусировке 100 53,3 ± 9,1 Р1_2< 0,001 66,7 ± 8,6 р,_з < 0,001 80 ± 7,3 Р2_< < 0,05 рм< 0,05

У больных с близорукостью выявлена новая совокупность корреляционных связей, которая характеризует процесс формирования патологической системы зрительного восприятия (обращает на себя внимание общее увеличение количества значимых связей между бинокулярными и монокулярными показателями с 18 до 30 связей). Также установлено, что у людей с миопией высокой степени прежде всего возникают нарушения во взаимосвязях, отражающих состояние рефракционного аппарата глаза, что приводит к изменению практически всех других показателей, характеризующих функциональную активность зрительной системы в целом. Следует подчеркнуть, что увеличение общего количества связей произошло в основном за счет увеличения связей амплитудных показателей фузионного рефлекса (10 против 1 в контрольной группе), это объясняется наличием у большего процента людей с миопией высокой степени экзофории. При этом установлено снижение количества числа корреляционных связей с бинокулярной остротой зрения, что характерно для близоруких пациентов (отсутствие бинокулярного характера зрения).

При анализе взаимосвязей, характеризующих состояние зрительной системы оперированных пациентов, установлено появление новых связей между фузионными резервами и полем взора, а также состоянием сетчатки, что свидетельствует о формирован™ предпосылок к восстановлению бинокулярных функций зрительной системы. Появление дополнительных взаимосвязей между показателями запаса аккомодации и объемом относительной аккомодации также характеризует процессы бинокулярного взаимодействия.

После лазерного кератомилеза и последующего лечения на бинариметре увеличивается количество связей между бинокулярной и монокулярной остротой зрения, что характерно и для пациентов контрольной группы. Повысилось количество взаимосвязей и между амплитудными пределами фузионного рефлекса

и фузионными резервами, что характеризует восстановление и формирование новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.

Таким образом, можно утверждать, что после курса бинариметрии сложились новые функциональные взаимоотношения, более приближенные к нормально функционирующей системе.

На следующем этапе работы был применен метод множественного регрессионного анализа, где в качестве зависимых показателей представлены бинокулярная острота зрения без коррекции (БОЗбк) и фузионные резервы (ФР).

Контроль:

БОЗбк = 2,6 + 0,49 х Vis б/к + 0,005 х ЭРГВам - 0,14 х ОЧОА - 0,32 х X -- 0,06 х БТЯВ - 0,09 х ООА + 0,22 х ДРсф + 0,05 х ВКМА

При решении уравнения множественной регрессии для практически здоровых людей было установлено, что наибольшее значение для описания бинокулярной остроты зрения без коррекции в норме имеет сенсорный механизм (в частности - острота зрения без коррекции - 11,3 %, амплитуда волны «Ь» общей ЭРГ - 12,4 %, ВКМ А - 5,6 %). Доля моторного, проприоцептивного и сенсорного механизмов в уровне согласованных изменений составляет: ООА - 11,4 %, отрицательная часть относительной аккомодации - 8,8 %, толщина хрусталика и ближайшая точка ясного видения, характеризующие абсолютную аккомодацию, соответственно, 12,7 % и 9,6 %. Показатель рефракции - 12,1 %. При построении уравнения множественной регрессии для БОЗбк для здоровых лиц коэффициент множественной детерминации R2 равен 0,84, р < 0,0001.

Больные миопией: БОЗбк = 0,28 + 2,45 х Visö/к - 0,001 х ПВ + 0,02 х Рц - 0,006 х ХЗБ - 0,007 х Реф.

Из уравнения множественной регрессии для бинокулярной остроты зрения без коррекции у пациентов с миопией видно, что количество независимых показателей значительно снизилось, сохранились показатели рефракции и визометрии без коррекции, исчезли показатели относительной и абсолютной аккомодации и электрофизиологические параметры. Установлено появление новых согласованных связей поля взора и характера зрения. При решении уравнения множественной регрессии для лиц, страдающих миопией высокой степени, было установлено, что наибольшее значение для описания бинокулярной остроты зрения без коррекции имеет сенсорный механизм: острота зрения без коррекции - 32,4 %, а проприоцегггивный и моторный - поле взора (9,3 %), наличие бинокулярного характера зрения (8,9 %). Показатели рефракции глаза, соответственно, 14,11 % и 8,5 %. Коэффициент множественной детерминации R2 равен 0,73, р < 0,0001.

Больные миопией после Lasik:

БОЗбк = 3,15 + 0,99 х Visö/к + 0,002 х Пх - 0,01 х ПВ - 0,18 х ВКМС -

- 0,04 х ЭРГАвр + 0,096 х ХЗБ + 0,02 х Р1 + 0,08 х BKMD + 0,05 х БТЯВ -- 0,13 х ГЗ - 0,08 х ООА + 0,0025 х Эргам + 0,014 х КЧСМ + 0,025 х СВКМ -- 0,002 х ЭРГВам + 0,003 х Р2 - 0,02 х ППРсил

Наибольшее значение для описания бинокулярной остроты зрения без коррекции оперированных пациентов при решении регрессионного уравнения имеют острота зрения без коррекции - 12,9 %, ВКМ С и D и сумма показателей В КМ - 12,3 %, 4,8 % и 5,8 %; КЧСМ - 2 %, что описывает сенсорный механизм; поле взора, PI, Р2, БТЯВ - 9,2 %, 8,4 % и 1,9 %, 4,8 % характеризует моторный, а наличие бинокулярного характера зрения, глубинное зрение, объем относительной аккомодации - 9,2 %, 4,6 %, 5,4 %, в большей степени, характерно для проприоцептивного механизма.

После операции Lasik значительно выросло количество показателей в уравнении регрессии, сохранились все показатели больных с миопией, но установлено увеличение параметров, описывающих функциональное состояние сетчатки и пространственную чувствительность в диапазоне различных частот. Стоит отметить, что появилось больше согласованных связей с показателями бинокулярного взаимодействия.

Коэффициент множественной детерминации R2 равен 0,995, р < 0,0001.

Такая же тенденция отмечена при анализе регрессионного уравнения пациентов после рефракционной операции и последующего курса бинариметрии. Установлено, что зависимость показателя меняется в сторону преобладания бинокулярных независимых показателей.

Больные миопией после Lasik и бинариметрии: БОЗбк = 0,17 + 1,1 х Vis б/к + 0,005 х Фос -0,005 х СлОР + 0,01 х ППРсил -

- 0,002 х X - 0,02 х Г - 0,006 х ЭРГВам + 0,007 х ЭРГр - 0,015 х ФР + + 0,1 х BKNIC + 0,08 х ЭРГАвр -0,04 х БТЯВ - 0,18 х ЦКПР - 0,05 х ВКМА -

- 0,12 х ГПК

При решении уравнения множественной регрессии для лиц, оперированных по методике Lasik, и последующего курса реабилитации с помощью бинариметрии было установлено, что наибольшее значение для описания бинокулярной остроты зрения без коррекции имеет сенсорный механизм: острота зрения без коррекции - 13 %, фосфен - 5,5 %, амплитуда волны «Ь» общей ЭРГ - 11,5 %, время волны «а» - 5,4 %, ритмическая ЭРГ - 3,8 %, ВКМ С и А - 8,7 % и 3,3 %. Моторный и проприоцептивный механизм имеют гетерофория - 3,4 %, фузии - 6,7 %, толщина хрусталика, глубина передней камеры и ближайшая точка ясного видения, описывающие акт аккомодации - 8,7 %, 2,35 % и 3,24 %. На показатели преломления в данном уравнении приходится - 23,31 %. Коэффициент множественной детерминации R2 равен 0,99, р < 0,00001.

Важным фактором является выявление зависимости между показателем бинокулярной остроты зрения и фузионных резервов. Эта согласованная связь свидетельствует о тесной взаимосвязи данных показателей, характерной для функционирования физиологической системы зрительного восприятия у здоровых лиц.

Поскольку немаловажное место по способности отражать процесс зрительного восприятия занимают фузионные резервы, то для данного показателя был также проведен регрессионный анализ.

Контроль:

ФР = 25,11 - 0,07 х ЗВПвр. + 0,11 х ПВ - 1,13 х Г - 4,7 х X - 0,34 х ЭРГАвр

При решении уравнения множественной регрессии для практически здоровых лиц было установлено, что наибольшее значение для описания фу-зионных резервов имеют гетерофория - 20,2 %, поле взора 15,33 %, толщина хрусталика и соответственно абсолютная аккомодация - 15,77 %, показатели электрофизиологические время ЗВП и Эрг «а» -14,99 % и 9,72 %. Коэффициент множественной детерминации данного уравнения И2 равен 0,76, р < 0,0001.

Больные миопией:

ФР = -8,08 + 0,09 х ЗВПвр + 155,97 х б/к - 4,5 х ВКМА + 0,08 х ПЗ -- 0,47 х УкО + 0,22 х Р2 + 2,81 х БТЯВ

Наибольшее значение для описания фузионных резервов для пациентов с миопией имеют: ВКМ А (15,7 %), латентность ЗВП (11,6 %), острота зрения без коррекции (9,8 %), устойчивость к ослеплению (13,3 %) и поле зрения (5,8 %). В немаловажную долю занимает и моторный механизм (Р2 - 7,8 % и БТЯВ - 11,1 %). Коэффициент множественной детерминации 112 равен 0,75, р < 0,00006.

Больные миопией после Ьах/'к: ФР = 94,64 - 0,69 х Р1 -1,27 х СВКМ - 2,15 х ВГД - 0,48 х N1 + 0,2 х УкО + 2,2 х X.

При решении уравнения множественной регрессии для лиц, оперированных по методике Ьаз1к, соотношение предиктов распределилось следующим образом: сумма ВКМ - 22,65 %, Р1 -18,99 %, N1-14,9 %, ВГД-18,63 % и толщина хрусталика, а также устойчивость к ослеплению, соответственно, 7,7 % и 7 %. Коэффициент множественной детерминации Я2 равен 0,9, р < 0,0001.

Анализируя регрессионные уравнения для прогнозирования фузионных резервов (ФР), необходимо отметить, что по набору показателей, от которых зависит изменение данного параметра, уравнения множественной регрессии пациентов с близорукостью до и после Ьаз1к практически не отличаются. У пациентов обеих групп присутствуют показатели аккомодации, амплитудных пределов фузионного резерва, визоконтрастометрии, устойчивости к ослеплению. Отличия выявлены лишь у пациентов с миопией, где имеется согласованная зависимость с полем зрения и амплитудой ЗВП.

Больные миопией после Ьа.ч1к и бинариметрии:

ФР = 120,9 + 7,95 х Мвс/к - 0,98 х ВГД - 4,5 х Дп - 9,9 х МэБ - 0,2 х N2 -

-1,1 х МЗР - 0,2 х ЭРГВам + 1,77 х ВКМС + 0,18 х УкО - 0,23 х ППРсил + + 5,5 х ГПК + 2,08 х ЗОА + 1,13 х ВКМЭ + 2,79 х КРсил - 0,3 х Г

Иной результат выявлен у пациентов, прошедших после операции курс бинариметрии. Отмечено появление большого количества согласованных связей с бинокулярными показателями: с бинокулярной остротой зрения без коррекции (8,4 %), с запасом относительной (5,3 %) и абсолютной аккомодации

(5 %), гетерофорией (1,9 %), и диспарантностью (8 %). Также отмечено увеличение зависимостей от монокулярной остроты зрения с коррекцией (4,3 %), показателей электрофизиологии сетчатки (16,9 %), устойчивости к ослеплению (3,6 %) и показателей преломления и кривизны роговицы (5,6 % и 4,2 %). У данных пациентов так же, как и в других группах, сохраняется согласованная зависимость с показателями амплитудных параметров (4 %) и визоконтрастной чувствительности (3,6 % и 6,9 %). Немаловажное значение уделяется и межзрачковому расстоянию (11,9 %), а также внутриглазному давлению (5,4 %). Коэффициент множественной детерминации И2 равен 0,99, р < 0,00001.

При дискриминантом анализе полученное уравнение канонической величины (К1) у пациентов с миопией и пациентов контрольной группы отражает наиболее информативные показатели (достоверные по критерию Фишера), показывающие различие между структурно-функциональным состоянием зрительной системы. В исследуемых группах этими показателями являются: монокулярная (15,9 %) и бинокулярная (7,96 %) острота зрения без коррекции, монокулярная острота зрения с коррекцией (14,2 %), пространственная чувствительность в диапазоне высоких частот (8,7 %), показатели рефракции (10,1 % и 9,4 %), латентности волны «а» (8,1 %) и «Ь» (9,3 %) общей ЭРГ, относительной аккомодации (8,3 %) и фузионных резервов (8 %), т.е. именно те показатели, которые характеризуют наиболее важные механизмы формирования миопии.

К1 = 2,96 + 5,3 х Мэб/к-1,96 х Мвс/к + 0,6 х ВКМС + 7,5 х Рсф -1,04 х ЭРГВвр + + 0,6 х Р2 - 6,4 х ДРсф + 0,5 х ОЧОА - 0,3 х ЭРГАвр + 1,37 х \ЛэБ

Среднее значение канонической величины у пациентов контрольной группы равно (+10,79), а у людей с близорукостью (-10,79). Видна существенная разница между средними канонических величин. Мера Махалонобиса (О2) между данными группами является достоверной и равной 481,87, с уровнем значимости различийр < 0,001. На основе дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в контрольную группу и в группу пациентов с миопией, достоверность которой оказалась 100 %.

У близоруких пациентов до и после операции в уравнении канонической величины (К2) были определены наиболее важные параметры, характеризующие различие в этих группах. Это сферический компонент рефракции глаза (12,2 %) и данные рефрактометра - сферический эквивалент (11,3 %), монокулярная (10,1 %) и бинокулярная (11 %) острота зрения без коррекции, монокулярная острота зрения с коррекцией (11,6 %), показатели визоконтрасто-метрии средних и высоких частот (10,2 % и 11,9 %), пахиметрические (10,9 %) и кератометрические показатели (10,8 %).

К, = -3,53 - 1,54 х Рсф - 1,3 х ДРсф - 1,57 х МвБ + 0,65 х Пх + 1,8 х ППРсил -- 0,77 х ВКМС + 0,88 х Мэс/к + 0,4 х ВКМВ - 1,32 х \ns6ln

Среднее значение канонической величины у пациентов до операции (+7,1) и у лиц после лазерного кератомилеза (-7,1), видна существенная разница

между, средними канонических величин. Мера Ма1т1опоЫ8 (О2 - квадрат расстояния между средними двух групп) оказалась равной 206,04 с уровнем значимости различий р< 0,001. Мера Махалонобиса (В2) между данными группами является достоверной. На основе дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу с миопией до и после операции, достоверность которой оказалась 100 %.

Таким образом, исследование зрительной системы людей после эксимер-лазерной операции с использованием многофакторного статистического анализа позволило прийти к заключению, что миопическая система претерпела существенные сдвиги. Однако эти изменения не свидетельствуют о полной дезинтеграции сформировавшейся миопической патологической системы, а лишь указывают на некоторые изменения значимых согласованных взаимосвязей.

При сопоставлении зрительной системы оперированных пациентов без бинариметрии и таких же пациентов с последующим курсом лечения на бинариметре наиболее информативными показателями, отражающими различия между структурно-функциональным состоянием зрительной системы у пациентов данных групп, являются: монокулярная острота зрения с коррекцией (11 %) и бинокулярная острота зрения без коррекции (8,6 %), запас аккомодации (8,8 %), ближайшая точка ясного видения (10,5 %), пространственная чувствительность в диапазоне высоких частот (13,3 %), показатели латентности ЗВП (9,8 %) и волны «Ь» общей ЭРГ (8,2 %), а также фузионные резервы (9,3 %), показатель гетерофории (10,6 %) и электрическая лабильность (8,2 %).

К, = -2,53 + 1,39 х БТЯВ + 0,79 х ФР + 1,3 х ВКИЮ + 1,02 х Г - 0,87 х ЗВПвр -- 1,3 х VI8с/к - 0,5 х Лаб + 1,32 х УТвБ - 0,5 х ЗОА + 0,87 х ЭРГВвр

Значения центров распределения канонических величин в группе с миопией высокой степени после комплексного лечения равны (+2,23), а в группе только оперированных пациентов с миопией (-2,23). При вычислении расстояния Махалонобиса (Б2 - квадрат расстояния между центроидами двух групп) равно 20,57. Мера Махалонобиса (Б2) между данными группами является достоверной.

На основе дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу только с оперированной миопией (100 %) и в группу после операции и реабилитации (96,7 %). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице был равным 98,33 %.

Важно подчеркнуть, что выявленные признаки в большей степени отражают состояние бинокулярного взаимодействия, что свидетельствует о значительной редукции миопической патологической системы и формировании новой оптимальной системы зрительного восприятия.

Граф взаимной близости (удаленности) исследуемых групп больных, составленный на основе расчетов в дискриминантном анализе с использованием меры Махалонобиса, наиболее наглядно иллюстрирует изменения деятельности зрительной системы у пациентов с миопией в процессе лечения.

Рис. 1. Схема взаимной удаленности групп по квадрату расстояния Махалонобиса. Условные обозначения: 1. - здоровые лица, 2 - пациенты с миопией высокой степени, 3 - пациенты с миопией высокой степени через месяц после 1_аз1к14 - пациенты после комплексного лечения (1_аз'|к + курс бинариметрии).

Видна отчетливая динамика изменения (приближения к эталону) состояния зрительной системы у пациентов с миопией после поэтапного лечения. Причем одна только эксимерлазерная операция не оказывает полного влияния на динамику параметров зрительной системы, а сочетание Ьгшк с курсом бина-риметрии является патогенетически обоснованным способом реабилитации пациентов с миопией высокой степени.

В совокупности весь комплекс проведенного исследования позволил разработать следующие концептуальные схемы (рис. 2 и 3).

Как видно, при миопии высокой степени происходит трансформация функциональной системы в патологическую, что приводит к формированию неадекватного зрительного образа. Даже устраняя нарушение рефракции с помощью лазерного кератомилеза, мы не добиваемся полного разрушения патологической системы. Это объясняется тем, что эксимерлазерная операция воздействует только на сенсорную функцию зрительной системы, не затрагивая другие. Лишь опосредованно возможна активация моторного и проприоцептив-ного механизов, что является недостаточным для формирования полноценной функциональной системы. Таким образом, необходимы дополнительные меры для реабилитации близоруких пациентов.

В качестве реабилитации пациентов после эксимерлазерных операций был использован метод бинариметрии. Только с помощью бинариметрии, воздействуя на все механизмы зрительной системы и формируя устойчивый бинокулярный образ, можно добиться разрушения патологических связей, дестабилизации миопической патологической системы и формирования новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.

сг>

312, 24 р < 0,00001

12,5 р < 0,000001

миопия

высокой степени

У.уд'^

Патологическая детерминанта (миопическая рефракция)

Рассогласование и нарушение функций зрительного восприятия

сенсорной

Нарушение бификсации 1

I Формирование неадекватного зрительного образа I-

I "

______

' ' ' ' Ц ' ' "' " ' ( Лазерный "Ч -Чкератомилез^

I Изменение параметров роговицы I

Уменьшение толщины

т

Изменение преломления

I

Уменьшение кривизны

X

Увеличение радиуса кривизны

X

(Изменение оптических свойств роговицы I

____I / Восстановление

афферентного

Устранение миопической рефракции .^■■•тЧ. синтеза

> <

Совпадение главного фокуса оптической системы с сетчаткой системы

** * ч ч < М

моторный _ сенсорный механизм ЗВ - проприоцептивный

Сохранение нарушения бификсации и формирования неадекватного БЗО

Рис. 2. Концептуальная схема включения пато- и саногенетических механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы после 1_аз1'к.

| Миопия

+ лазерный хератомилез

Патологическая система

Ж

Подавление активности детерминанты в акцепторе результата действия

^^Бинариметр^^

> 1

Рис. 3. Концептуальная схема включения саногенетических механизмов, определяющих изменения функционального состояния зрительной системы оперированных пациентов после курса лечения на бинариметре.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить неизвестные ранее закономерности и механизмы лечебного эффекта лазерного кератомилеза и патогенетически обосновать целесообразность использования для функциональной реабилитации больных бинариметрии.

выводы

1. У большинства пациентов с миопией высокой степени кроме изменений в структурно-функциональном состоянии зрительной системы (увеличение рефракции, длины глаза, обусловливающее снижение остроты зрения) установлены нарушения процессов бинокулярного синтеза, отсутствие глубинного зрения у 70 % и способности к стереовосприятию у 63,3 % пациентов. Формирование зрительного образа у близоруких людей определяется в большей степени состоянием монокулярной зрительной системы, показателями рефракции глаза, поля взора, а также изменениями бинокулярного характера зрения.

2. При проведении многофакторного дискриминантного анализа доказано, что наиболее важными отличительными показателями между нормально функционирующей зрительной системой и системой зрительного восприятия пациентов с миопией высокой степени являются параметры визоконтрастоме-трии, монокулярной и бинокулярной остроты зрения, рефракции, фузионных резервов и электрофизиологических показателей.

3. Хирургическое лечение - лазерный кератомилез - в среднем в 9,5 раз повышает монокулярную остроту зрения без коррекции и почти в 1,5 раза абсолютную аккомодационную способность глаз, что создает предпосылки для улучшения механизмов бинокулярного взаимодействия. У оперированных пациентов на 14 % улучшается контрастная чувствительность в диапазоне высоких частот и показатели фотостресс-теста (на 8 %). Представленный корреляционный анализ указывает на возможность появления новых согласованных связей между фузионными резервами и полем взора, а также состоянием сетчатки, что свидетельствует о формировании предпосылок к восстановлению бинокулярных функций зрительной системы. Это нашло отражение и в результатах многофакторного регрессионного анализа, где установлено наличие большого количества зависимостей бинокулярных показателей: от амплитудных пределов фузионного резерва, бинокулярного характера зрения, объема относительной аккомодации и глубинного зрения.

4. Проведенный дискриминантный анализ показал, что наиболее значимыми показателями отличия пациентов с миопией до и после эксимерлазер-ной операции являются сферический компонент рефракции глаза, показатель толщины роговицы и визоконтрастной чувствительности в диапазоне высоких частот, монокулярная острота зрения с коррекцией, сферический компонент рефрактометрии, а также бинокулярная острота зрения без коррекции.

5. Бинариметрия, проведенная у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза, позволяет достоверно изменить показатели бинокулярного взаимодействия: расширить в 1,5 раза границы фузионного резерва^ 15,47± 1,21 до22,36±0,96 градусов), повысить бинокулярную остроту зрения в среднем на 15,5 % (с 0,93 ± 0,04 до 1,10 ± 0,04 ед.) и аккомодацион-20

ную способность (с 6,73 ± 1,72 до 7,2 ± 0,12), улучшить на 40 % параметры глубинного зрения и показатели стереотеста Ланга II, на 14 % - фотостресс-теста и на 7 % - показатели визоконтрастометрии. Кроме того, у большинства больных отмечено изменение мышечного равновесия глаз в сторону ортофории (в среднем с -2,5 ± 0,52 до -0,37 ± 0,3 градусов).

6. Наиболее важными показателями, характеризующими отличие зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после эксимерла-зерной операции и прошедших комплексное лечение, являются параметры монокулярной остроты зрения с коррекцией, бинокулярной остроты зрения без коррекции, запаса относительной аккомодации, ближайшей точки ясного видения, визоконтрастометрии, а также фузионных резервов, гетерофории, электрической лабильности и электрофизиологических показателей, что видно из проведенного дискриминантного анализа.

7. На основе полученных результатов разработан патогенетически обоснованный двухэтапный метод эффективной функциональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени, заключающийся в использовании лазерного кератомилеза и курса бинариметрии. Предложенный метод реабилитации позволяет создать новую функциональную систему, более приспособленную для решения задач полноценного зрительного восприятия, повышая тем самым качество жизни пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бинариметрия у пациентов с миопией высокой степени, осложненной экзофорией, как этап реабилитации после лазерного кератомилеза (LASIK) / А.Г. Щуко, О.В. Писаревская [и др.] // Сибир. мед. журн. - 2006. - № 6. -С. 43-46.

2. Писаревская О.В. Бинариметрия как этап реабилитации после лазерного кератомилеза / О.В. Писаревская // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ 2-й Всерос. науч. конф. молодых ученых. - М., 2007. - С. 216-217.

3. Функциональная реабилитация пациентов с миопией высокой степени после рефракционных операций / А.Г. Щуко, О.В. Писаревская [и др.] // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: Труды межд. конф., 25-26 сент. 2007 г. -М., 2007. - С. 183-184.

4. Shchuko A.G. Restoration of binocular vision after laser keratomileusis / A.G. Shchuko, O.V. Pisarevskaya, V.V. Malyshev // Congress of the European Society of Ophthalmology. - Vienna, 2007. - P. 156.

5. Писаревская О.В. Оценка региональной нормы зрительной системы у юношей Иркутской области с помощью многофакторного регрессионного анализа /О.В. Писаревская, Н.С. Аксенова//Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ 3-й Всерос. науч. конф. молодых ученых. - М., 2008. - С. 250-252.

6. Двухэтапный метод лечения пациентов с миопией высокой степени после рефракционных операций / А.Г. Щуко, О.В. Писаревская [и др.] // Избранные вопросы офтальмологии: Материалы научно-практической конференции офтальмологов «Байкальские чтения - 2», 5 сент. 2008 г. - Иркутск, 2008. - С. 26-30.

7. Аксенова Н.С. Анализ функционального состояния зрительной системы у юношей Иркутской области / Н.С. Аксенова, О.В. Писаревская // Избранные вопросы офтальмологии: Материалы научно-практической конференции офтальмологов «Байкальские чтения - 2», 5 сент. 2008 г. - Иркутск, 2008. - С. 14-18.

8. Двухэтапный метод лечения пациентов с миопией высокой степени после рефракционных операций / А.Г. Щуко, О.В. Писаревская [и др.] // Офтальмохирургия. - 2008. - № 3. - С. 30-33.

9. Писаревская О.В. Оценка функционального состояния зрительной системы у юношей Иркутской области с помощью многофакторного регрессионного анализа / О.В. Писаревская, Н.С. Аксенова // Сибир. мед. журн. -2008.-№2.-С. 51-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Lasik - лазерный кератомилез

Vis с/к и б/к - монокулярная острота зрения с и без коррекции

VisB - бинокулярная острота зрения

БТЯВ - ближайшая точка ясного видения

вгд - внутриглазное давление

ВКМ А, С, О, В - контрастная чувствительность в разных частотах

г - гетерофория

гз - глубина зрения

ГПК - глубина передней камеры

дп - наличие диспарантности.

ДРсф - данные рефрактометра сферический компонент

ДРЦ - данные рефрактометра цилиндрический компонент

ЗВПам - амплитуда зрительно-вызванных потенциалов

ЗВПвр - латентность зрительно вызванных потенциалов

ЗОА - запас относительной аккомодации

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

M3P - межзрачковое расстояние,

ОАА - объем абсолютной аккомодации

ООА - объем относительной аккомодации

ОЧ О А - отрицательная часть объема относительной аккомодации

ПВ - поле взора

пз - поля зрения

ППРсил - показатели преломления сильного меридиан роговицы

Пх - толщина роговицы

Р1,Р2, N1.N2 - амплитудные пределы фузионного рефлекса

Рсф - сферический компонент рефракции

Рц и Рсф - цилиндрический и сферический компонент рефракции

СлОР - слабая ось роговицы

УкО - устойчивость к ослеплению

Фос - фосфен

ФР - фузионные резервы

X - толщина хрусталика

ХЗБ - бинокулярный характер зрения

ЦКПР - цилиндрический компонент преломления роговицы

ЭРГАам - амплитуда волны «а» общей ЭРГ

ЭРГАвр - латентность волны «а» общей ЭРГ

ЭРГВам - амплитуды волны «Ь»

ЭРГВвр - латентность волны«Ь»

ЭРГритм - ритмическая ЭРГ

Подписано в печать 27.02.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Заказ № 069-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность проблемы

На сегодняшний день аномалии рефракции, в частности близорукость, являются преобладающей рефракционной патологией, наиболее распространенной в период наивысшего рассвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина Е.Н.,2006). По данным Э. С. Аветисова (2002) близорукость встречается более чем у 50% взрослых людей, а в отдельных популяциях - в 70%. Распространенность этого заболевания в развитых странах составляет 19 — 42 %, в некоторых странах Востока достигает 50 — 70 %.

Поэтому коррекция близорукости до сих пор является одной из актуальных задач офтальмологии, что и объясняет стремление исследователей и врачей - офтальмологов к совершенствованию известных и разработке новых методов лечения миопии.

Важно подчеркнуть, что в России 1 миопия в возрасте 19-25 лет встречается в 28,7-32,2% случаев (Туманян Э.Р., 1998) и составляет 15,8 % от общего населения страны (Южаков A.M., 2003).

В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы в ряде случаев может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18-22% от общего числа инвалидов по зрению в России (Зуев В.К., Туманян Э.Р., 1998; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005).

Высокая точность, эффективность и прогнозируемый результат побудили многих офтальмологов к разработке методов лазерной коррекции миопии высокой степени. С 1997 года Lasik стал завоевывать все больше и больше внимания, как со стороны хирургов, так и со стороны пациентов. Счет выполняемых в год операций идет уже на миллионы. И если сравнивать в процентном соотношении, то на долю Lasik относительно ФРК приходится более 80 % всех рефракционных операций.

Однако хирургическое лечение близорукости с помощью лазерного кератомилеза является только верхушкой того «айсберга», которым является миопия высокой степени. В основе данной патологии лежат многогранные и до конца не выясненные механизмы нарушений зрительного восприятия.

В связи с этим непременным условием качественного лечения миопии высокой степени является функциональная реабилитация взрослых пациентов. Клинический опыт показывает, что среди случаев коррекции миопии после Lasik, несмотря на желаемое изменение рефракции и значительное повышение зрительных функций, существуют пациенты, предъявляющие жалобы, которые могут быть объединены под термином «зрительный дискомфорт». Нельзя не отметить, что для большинства взрослых миопия является фактором их социальной дизадаптации, поскольку у пациентов имеются значительные ограничения в профессиональной деятельности.

Как известно, при близорукости отмечается изменение многих параметров зрительной системы - аккомодации, фузионпьгх резервов, периферического и центрального полей зрения, механизмов бификсации, настройки на резкость, снижение монокулярной и бинокулярной остроты зрения (Коваленко В.В. с соавт., 1980; Рабичев И.Э., 1998; Горспский А.А., 2002; Тяжев М.Ю., 2007; Prakash G., Choudhary V., 2007).

Рефракционная операция, избавляя пациентов от очков и контактных линз, не может полностью устранить имеющиеся у них нарушения взаимоотношений сенсорного, моторного и проприоцептивного механизма зрительного восприятия. Это может объясняться тем, что, как правило, существование сформировавшейся патологической функциональной системы не прекращается с устранением этиологического фактора (Крыжановский Г.Н., 2002; Малышев В.В., Розанова О.И., Гутник И.Н., Пивоваров Ю.И., 2004).

Таким образом, оценка эффективности эксимерлазерпых операций только по динамике остроты зрения и рефракции глаза является недостаточной для решения вопроса о продолжении после операции профессиональной деятельности, связанной с большой зрительной нагрузкой. Необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций (Овечкин И .Г., Арутюнова О.В., Кисляков Ю.Ю. и др., 2002; Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И .Г., 2004; Игнатьев С.А., Павлов В.А., 2007).

Одним из методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия - методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. В условиях физиологического двоения без разделителя поля зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии) используются двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный образ». Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. J1.H. Могилева в 1976г. В работах JI.H. Могилева (1976), И.Э. Рабичева (1984, 1998), И.Л. Рычкова (1985), В.В. Соловьевой (1988), А.Г. Щуко (1997), О.И. Розановой (2003), Н.Я. Сенченко (2005), О.Ю. Арановской (2006), М.Ю. Тяжева (2007), А.В. Короленко (2007) доказана высокая клиническая эффективность данного метода при лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, артифакией.

Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза, он не применялся, соответственно не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бипариметрии у лиц с высокой степенью миопии после эксимерлазерных операций.

Таким образом, к началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и последующего диплоптического лечения.

Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих нарушение зрительного восприятия при близорукости высокой степени и клиническую эффективность лазерного кератомилеза, а также патогенетическое обоснование принципа реабилитации с помощью бинариметрии.

Для достижения цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить патогномоничпые изменения в структурно-функциональном состоянии зрительной системы, характерные для пациентов с миопией высокой степени, в сравнении со здоровыми лицами

2. Провести анализ структурно-фуикциональных изменений зрительной системы у больных с близорукостью после эксимерлазерной операции — Lasik

3. Исследовать состояние зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и последующей бинариметрии.

Научная новизна работы

Выяснено, что у людей с миопией высокой степени, наряду с нарушениями взаимосвязей, отражающих состояние рефракционного аппарата глаза, формируются новые связи, которые свидетельствуют о глубоких нарушениях в сенсорном аппарате глаза, расстройствах фузии и, соответственно, процессов бинокулярного синтеза, что отражает формирование миопической патологической системы зрительного восприятия.

Впервые установлено, что после лазерного кератомилеза кроме повышения остроты зрения и абсолютной аккомодационной способности глаз, происходит некоторая супрессия механизмов бинокулярного взаимодействия, улучшается качество центрального зрения и показатели фотостресс-теста.

Приоритетное значение имеют данные о том, что использование бинариметрии для последующей реабилитации больных после лазерного кератомилеза позволяет повысить относительную аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза.

В результате многофакторного дискриминантного анализа доказано, что изменения монокулярной остроты зрения с коррекцией, электрической лабильности, угла косоглазия, латенгности волны «Ъ» общей ЭРГ и латептности ЗВП, фузионных резервов, показателей контрастной чувствительности в диапазоне высокой частоты, ближайшей точки ясного видения, запаса относительной аккомодации и бинокулярной остроты зрения без коррекции являются наиболее информативными параметрами, определяющими клиническую эффективность бинариметрии, как метода реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза. Это позволило значительно снизить астенопические жалобы и повысить качество жизни пациентов.

Разработаны концептуальные схемы последовательности включения саногенетических механизмов изменения состояния зрительной системы после лазерного кератомилеза и последующего лечения на бинариметре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние зрительной системы у больных с миопией высокой степени характеризуется угнетением процессов бинокулярного синтеза и способности к стереовосприятию. Основными отличительными признаками системы зрительного восприятия у пациентов с миопией высокой степени от нормы, выявленными в результате дискриминантного анализа, являются изменения параметров визоконтрастометрии, монокулярной и бинокулярной остроты зрения, рефракции, аккомодационных и фузионных резервов, электрофизиологических показателей.

2. После лазерного кератомилеза у пациентов с миопией высокой степени повышается острота зрения и возрастает абсолютная аккомодационная способность глаз, улучшается качество центрального зрения и показателей фотостресс-теста. Выявлено неполное восстановление показателей фузионных резервов и относительных аккомодационных запасов, глубинного и стереозрения, что свидетельствует о сохранении патологической системы зрительного восприятия при миопии у пациентов после лазерного кератомилеза.

3. Бинариметрия, осуществляемая после рефракционной операции у пациентов с миопией высокой степени, обладает высокой эффективностью и позволяет повысить относительную аккомодационную способность, увеличить фузионные резервы, улучшить показатели центрального зрения и реализацию механизмов бинокулярного взаимодействия, что создает условия для редукции патологической системы и формирования новой функциональной системы зрительного восприятия.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей функциональных изменений при миопии высокой степени предложена патогенетически обоснованная система реабилитации больных после эксимерлазерных операций.

Внедрение в практику

Система лечебных мероприятий после эксимерлазерных операций широко применяется в рефракционном отделении ООО РЦ «Микрохирургия» и Иркутском филиале ФГУ «МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и рекомендуется для внедрения в качестве функциональной реабилитации пациентов после лазерного кератомилеза в работу офтальмологических центров, осуществляющих эксимерлазерную коррекцию зрения, а также в учебный процесс кафедр патофизиологии и глазных болезней медицинских вузов.

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены па:

Европейском конгрессе офтальмологов, Вена (Австрия), 2007;

II Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" (в рамках конференции "Федоровские чтения -2007") ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росздрава", Москва, 2007; научно-практической конференции «Федоровские чтения -2008» ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии", Москва, 2008; расширенном заседании научно-медицииского совета Иркутского филиала МНТК "Микрохирургия глаза", Иркутск, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику обследуемых больных, 3 главы собственных результатов, заключение, список литературы (222 отечественных и 62 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 рисунками (из них 3 схемы) и 11 таблицами.

выводы

1. У большинства пациентов с миопией высокой степени кроме изменений в структурно-функциональном состоянии зрительной системы (увеличение рефракции, длины глаза, обусловливающие снижение остроты зрения), установлены нарушения процессов бинокулярного синтеза, отсутствие глубинного зрения у 70% и способности к стереовосприятию у 63,3% пациентов. Формирование зрительного образа у близоруких людей определяется в большей степени состоянием монокулярной зрительной системы, показателями рефракции глаза, поля взора, а также изменениями бинокулярного характера зрения.

2. При проведении многофакторного дискриминантного анализа доказано, что наиболее важными отличительными показателями между нормально функционирующей зрительной системой и системой зрительного восприятия пациентов с миопией высокой степени являются параметры визоконтрастометрии, монокулярной и бинокулярной остроты зрения, рефракции, фузионных резервов и электрофизиологических показателей.

3. Хирургическое лечение - лазерный кератомилез - в среднем в 9,5 раз повышает монокулярную остроту зрения без коррекции и почти в 1.5 раза абсолютную аккомодационную способность глаз, что создает предпосылки для улучшения механизмов бинокулярного взаимодействия. У оперированных пациентов на 14% улучшается контрастная чувствительность в диапазоне высоких частот и показатели фотостресс-теста (на 8%). Представленный корреляционный анализ указывает на появление новых согласованных связей между фузионными резервами и полем взора, а также состоянием сетчатки, что свидетельствует о формировании предпосылок к восстановлению бинокулярных функций зрительной системы. Это нашло отражение и в результатах многофакторного регрессионного анализа, где установлено наличие большого количества зависимостей бинокулярных показателей от амплитудных пределов фузионного резерва, бинокулярного характера зрения, объема относительной аккомодации и глубинного зрения.

4. Проведенный дискриминантный анализ показал, что наиболее значимыми показателями отличия пациентов с миопией до и после эксимерлазерной операции являются сферический компонент рефракции глаза, показатель визоконтрастной чувствительности в диапазоне высоких частот, монокулярная острота зрения с коррекцией, сферический компонент рефрактометрии, а также бинокулярная острота зрения без коррекции и показатель толщины роговицы.

5. Бинариметрия, проведенная у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза, позволяет достоверно изменить показатели бинокулярного взаимодействия: расширить в 1.5 раза границы фузионного резерва (с 15,47±1,21 до 22,36±0,96 градусов), повысить бинокулярную остроту зрения в среднем на 15,5% (с 0,93±0,04 до 1,10±0,04 ед.) и аккомодационную способность (с 6,73±1,72 до 7.2 ±0,12), улучшить на 40% параметры глубинного зрения и показателей стереотеста Ланга II, на 14% фотостресс-теста и на 7% показатели визоконтрастометрии. Кроме того, у большинства больных отмечено изменение мышечного равновесия глаз в сторону ортофории (в среднем с -2,5±0,52 до -0,37±0,3 градусов).

6. Наиболее важными показателями, характеризующими отличие зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операции и прошедших комплексное лечение, являются параметры монокулярной остроты зрения с коррекцией, бинокулярной остроты зрения без коррекции, запаса относительной аккомодации, ближайшей точки ясного видения, визокоптрастометрии, а также фузионных резервов, гетерофории, элек трической лабильности и электрофизиологических показателей, что видно из проведенного дискриминантного анализа.

7. На основе полученных результатов разработан патогенетически обоснованный двухэтапный метод эффективной функциональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени, заключающийся в использовании лазерного кератомилеза и курса бинариметрии. Предложенный метод реабилитации позволяет создать новую функциональную систему, более приспособленную для решения задач полноценного зрительного восприятия, повышая тем самым качество жизни пациентов.

Заключение

На сегодняшний день аномалии рефракции, в частности, близорукость, являются преобладающей рефракционной патологией, наиболее распространенной в период наивысшего рассвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина Е.Н.,2006).

Распространение этого заболевания среди лиц молодого работоспособного возраста, сопровождающееся выраженным снижением зрительных функции, зачастую ограничивает им выбор профессии, а в ряде случаев приводит к потере работоспособности. В период бурного технологического роста и стремительного ритма жизни лечение миопии высокой степени определяет не только профессиональную и медико-социальную значимость данной проблемы, но и несет в себе большой психологический смысл, поскольку для многих заболевание является фактором социальной дизадаптации.

В последние годы среди многообразных методов лечения)миопии особое внимание как офтальмохирургов, так и пациентов привлекают эксимерлазерные операции, отличающиеся максимальным и стабильным послеоперационным рефракционным результатом, высокой точностью, эффективностью и прогнозируемостыо.

Однако хирургическое лечение близорукости с помощью лазерного кератомилеза является только верхушкой того «айсберга», которым является миопия высокой степени. В основе данной патологии лежат выраженные нарушения зрительного восприятия.

Основной целью работы явилось раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих нарушение зрительного восприятия при близорукости высокой степени и клиническую эффективность лазерного кератомилеза, а также патогенетическое обоснование принципа реабилитации с помощью бинариметрии.

Для достижения этой цели было проведено всестороннее обследование практически здоровых людей и пациентов с миопией высокой степени до лазерного кератомилеза, после операции и после курса лечения на бинариметре.

В первой группе, служащей контрольной, под наблюдением находились 31 человек мужского пола (62 глаза) в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст составил 20 лет), не предъявляющие жалобы на зрение.

Основную группу составили молодые люди с близорукостью высокой степени от (-) 6,25 Д до (-)12,0 Д . Возраст пациентов варьировался от 19 до 30 лет, средний возраст составил 24 года. В группе было 30 человек, среди-них - 20 женщин (67%) и 10 мужчин (33%). Из этой группы сознательно были исключены лица с выраженной анизометропией, амблиопией средней и высокой степени, суб- и декомпенсированпой экзофорией, цветоаномалиями. У этих пациентов отсутствовали грубые изменения центральных и периферических отделов сетчатки.

Результаты анатомо-функциональпого исследования больных и лиц контрольной группы были подвергнуты дескриптивному и сравнительному анализу, далее - корреляционному, многофакторному регрессионному и многофакторному дискриминантному видам анализа.

По результатам исследования установлено, что средние величины структурных и функциональных параметров зрительной системы у здоровых лиц практически не отличаются от физиологических данных, приведенных в ряде офтальмологических руководств (Аветисов Э.С., 1987; Розенблюм Ю.З., 1996; Шамшинова A.M., 2001; Шамшинова A.M., Волков В.В., 2004).

Результаты корреляционного и регрессионного анализов убедительно доказали, что все параметры, отражающие деятельность зрительной системы у здоровых людей, тесно взаимосвязаны и согласованы между собой. Характер функциональных взаимоотношений ЗС показывает, что в основе ее деятельности лежит принцип- функциональной многоуровневости и участия всех компонентов синтеза зрительного восприятия.

Иной по своему характеру и биологическому значению является в организме миопическая патологическая система. Практически во всех механизмах реализации деятельности зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени были обнаружены существенные сдвиги. При сравнении показателей контрольной группы и больных с близорукостью статистически достоверной разницы не имеют лишь 10 показателей из 42, что свидетельствует о значительном различии состояния зрительной системы сравниваемых групп. У большинства пациентов установлены нарушения процессов бинокулярного синтеза, отсутствие глубинного зрения, снижение чувствительности к расфокусировке и способности к стереовосприятию. Полученные результаты свидетельствуют о глубоких нарушениях процессов бинокулярного синтеза и выраженных дефектах пространственного зрения у рассматриваемой категории пациентов. Эти данные доказывают нарушение физиологического состояния системы зрительного восприятия, характеризующееся изменениями деятельности фоторецепторов, нарушениями механизмов нейропроводимости; аккомодационной и фузионной способности, которое отражает с одной стороны дискоординацию зрительных функций, а с другой - развитие адаптивно-компенсаторных процессов у больных миопией.

При анализе корреляционных взаимосвязей выявлено, что у пациентов с миопией высокой степени несколько иная картина взаимоотношений значимых корреляционных связей между парами показателей, чем у здоровых лиц. Если у здоровых лиц практически каждый показатель деятельности зрительной системы имеет связи с другими показателями в той или иной степени, то при миопии высокой степени значительная часть взаимосвязей отсутствует, но появились новые, ранее не существующие. В нашем случае, у пациентов с миопией высокой степени количество корреляционных связей между монокулярными и бинокулярными показателями стало значительно больше (31 против 18), чем в контрольной группе. Это еще раз свидетельствует о том, что в основе миопии высокой N степени лежит формирование устойчивой патологической системы зрительного восприятия (Крыжановский Г.Н., 2002, Малышев В.В., Гутник И.Н., Пивоваров Ю.И., Розанова О.И., 2004). В результате проведенного корреляционного анализа замечено, что у людей с миопией высокой степени, прежде всего, возникают нарушения во взаимосвязях, отражающих состояние рефракционного аппарата глаза, что приводит к изменению практически всех других показателей, характеризующих функциональную активность зрительной системы в целом. При этом формирующиеся новые связи свидетельствуют о глубоких нарушениях в сенсорном аппарате глаза, расстройствах фузии и, соответственно, процессов бинокулярного синтеза. Величина бинокулярной остроты зрения не имеет достоверных отличий от монокулярной остроты зрения и на 73% зависит от набора показателей остроты зрения без коррекции, рефракции, поля взора и наличие бинокулярного зрения, без наличия которого бинокулярная острота зрения невозможна в принципе.

Важно подчеркнуть, что при помощи математического анализа выявлено > существование двух различных типов зрительных сис1ем - у здоровых людей и у лиц, имеющих близорукость. На основе расчета канонических величин было установлено, что наиболее информативными показателями, характеризующими отличие миопии высокой- степени от нормы, являются показатели визоконтрастометрии, монокулярной и бинокулярной остроты зрения, рефракции, фузионных резервов и электрофизиологических показателей. Совокупность этих десяти показателей позволяет достоверно разграничить лиц с нормально функционирующей зрительной системой и пациентов с миопией. Среднее значение канонической величины у пациентов контрольной группы равно +10,79, а у людей с близорукостью -10,79.

Таким образом, результаты проведённого исследования позволяют говорить о том, что при близорукости происходит дискоордипация и дезинтеграция элементов, составляющих функциональную систему. В результате всех исследований было доказано, что при миопии высокой степени формируется патологическая система, которая достаточно устойчива, о чем и свидетельствует наличие большого количества значимых связей (Крыжановскому Г.Н., 2004).

После проведенного хирургического лечения (Lasik), значительное количество показателей, характеризующих состояние зрительной системы, изменилось. Так из представленных 42 показателей достоверное изменение выявлено в 22, при этом изменения показывают улучшение состояния зрительной системы, но в то же время в некоторых случаях значительно отличаются от нормы. Рефракционная операция значительно меняет состояние зрительной системы, как по анатомическим показателям, так и функциональным. Характерно повышение остроты зрения и абсолютной аккомодационной способности глаз, улучшение качества центрального зрения и показателей фотостресс-теста, незначительное улучшение механизмов бинокулярного взаимодействия.

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что у пациентов после операции картина взаимосвязей и характер значимых связей несколько отличаются от показателей, характеризующих состояние зрительной системы у тех же пациентов до операции. При анализе взаимосвязей, характеризующих состояние зрительной системы оперированных пациентов, установлено появление новых связей между фузионными резервами и полем взора, а также состоянием сетчатки, что свидетельствует о формировании предпосылок к восстановлению бинокулярных функций зрительной системы. Появление дополнительных взаимосвязей между показателями запаса аккомодации и объемом относительной аккомодации, также характеризует процессы бинокулярного взаимодействия.

При проведении многофакторного регрессионного анализа и составлении регрессионного уравнения видно, что показатель бинокулярной остроты зрения очень разносторонний и многокомпонентный, с коэффициентом множественной детерминации R", равным 0,99. В отличие от регрессионного уравнения группы пациентов с миопией до операции, обращает внимание наличие большого количества зависимостей от бинокулярных показателей. Появление многих показателей в данном уравнении может свидетельствовать о постепенном формировании совершенно новой функциональной системы.

На следующем этапе был проведеп многофакторный дискриминантный анализ и вычислено среднее значение канонической величины у пациентов до операции (+7,1) и у лиц после лазерного кератомилеза (-7,1). При расчете канонической величины, характеризующей отличие оперированных пациентов от пациентов до операции, наиболее информативными оказались 9 показателей (сферический компонент рефракции глаза, показатель визокоитрастной чувствительности высокой частоты, коррегированная монокулярная острота зрения, данные рефрактометра (сферический компонент), бинокулярная острота зрения без коррекции и показатель толщины роговицы), совокупность которых позволяет достоверно разграничить эти состояния.

Однако, изменения устойчивых патологических внутрисистемных взаимоотношений являются недостаточно глубокими, патологическая система зрительного восприятия сохраняется даже после восстановления афферентного синтеза. Повышение структурно-функциональных показателей ЗС недостаточно для полноценного функционирования зрительного анализатора и системы в целом. В связи с этим необходимы дополнительные мероприятия для полноцепной реабилитации пациентов после эксимерлазерных операций, что объясняется резистентностью патологической системы к лечению (устранению рефракционного фактора близорукости) и достаточной устойчивостью за счет формирования множественных,значимых связей.

Трудности восстановления зрительной системы у пациентов после эксимерлазерной операции основаны на преобладании нарушений бинокулярного взаимодействия. Именно это и определило выбор метода функциональной реабилитации с помощью бинариметрии для пациентов I I данной группы, основанный на активной разработке аккомодации и фузии.

На этапе сравнительного анализа между оперированными пациентами с миопией высокой степени после курса бинариметрии и пациентами только после операции были выявлены достоверные изменения монокулярной остроты зрения, повышение показателей визоконтрастометрии, смещение ближайшей точки ясного видения и, следовательно, изменение объема абсолютной аккомодации, сокращение времени восстановления после засвета, что в большей степени характеризует нормализацию сенсорного механизма зрительной системы. Закономерным явлением после данного вида лечения является улучшение бинокулярных функций глаза, выражающееся в повышении бинокулярной остроты зрения на 15,5%, увеличении почти в 1.5 раза фузионных резервов при исследовании на синаптофоре и бинариметре, уменьшении, а в большинстве случаев исчезновении угла девиации, что доказывает влияние данного вида лечения на моторный механизм зрительной системы. При оценке качественных показателей установлено, что у значительного количества пациентов было выявлено ощущение глубины, диспарантности и чувствительности к расфокусировке.

При корреляционном анализе установлено, что после лазерного кератомилеза и последующего лечения на бинариметре увеличивается количество связей между бинокулярной и монокулярной остротой зрения, что характерно и для пациентов контрольной группы. Повысилось количество взаимосвязей и между амплитудными пределами фузионного рефлекса и фузионными резервами, что характеризует восстановление и формирование новой более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.

При получении уравнения многофакторного регрессионного анализа у пациентов, прошедших комплексное лечение, отмечено, что величина бинокулярной остроты зрения на 99% имеет согласованные изменения с 15 независимыми показателями (острота зрения монокулярная без коррекции, фосфен, слабая ось роговицы, показатель преломления роговицы сильный меридиан, размеры хрусталика, угол косоглазия, амплитуда волны «Ь» общей ЭРГ, ритмическая ЭРГ, фузионные резервы, показатели контрастной чувствительности в диапазоне высокой и низкой частоты, латентность волны «а» общей ЭРГ, ближайшая точка ясного видения, цилиндрический компонент преломления роговицы, глубина передней камеры).

В результате дискриминантного анализа доказано, что изменение монокулярной остроты зрения с коррекцией, электрической лабильности, угла косоглазия, латентности волны «Ь» общей ЭРГ и латентности ЗВП, фузионных резервов, показателей контрастной чувствительности в диапазоне высокой частоты, ближайшей точки ясного видения, запаса относительной аккомодации и бинокулярной остроты зрения без коррекции являются наиболее важными механизмами, определяющими клиническую эффективность бинариметрии, как метода реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза. Это позволило значительно снизить астенопические жалобы и повысить качество жизни пациентов.