Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации больных миопией высокой степени после имплантации интраокулярных факичных линз

□03058225

На правах рукописи

ТЯЖЕ В Михаил Юрьевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БИНАРИМЕТРИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ МИОПИЕЙ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ФАКИЧНЫХ ЛИНЗ

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003058225

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад С Н Федорова Росздрава»

Научные руководители

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор,

доктор медицинских наук, профессор

ТЦуко Андрей Геннадьевич

Малышев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Пивоваров Юрий Иванович Соловьева Вера Васильевна

кандидат медицинских наук

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита состоится «30» мая 2007 г в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 054 01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан « м » СМ 2007 г

Ученый секретарь Оиссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Близорукость занимает одну из лидирующих позиций среди аномалий рефракции (Аветисов Э С , 2002), что зачастую приводит к ограничению в выборе профессии молодым людям и существенно снижает качество жизни По данным ВОЗ число людей, страдающих близорукостью огромно, прежде всего, в развитых странах (от 19 до 42 %) Прогрессирование миопии, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление ее высокой степени уже в молодом возрасте, причем 70 % из числа этих больных составляют лица в возрасте 20^10 лет, т е в период наивысшего расцвета физических и творческих сил (Кузнецова М В , 2004, Иомдина Е Н , 2006)

В России в 2002 году близорукость занимала третье место (18 %) в структуре инвалидности по зрению (Либман Е С , 2003) Поэтому миопия высокой степени требует к себе повышенного внимания в отношении как выяснения механизмов ее развития и профилактики прогрессирования, так и внедрения новых методов лечения Существующие способы коррекции миопии высокой степени и сочетанного астигматизма не всегда обеспечивают полную клинико-социальную реабилитацию этих больных

Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество ее перед другими способами коррекции миопии высокой степени (очковая и контактная коррекция) Рефракционные операции на роговице (дозированная передняя кератотомия, миопический кератомилез, эксимерлазерная кератэктомия), несмотря на большую степень безопасности, точность, надежность и высокую эффективность, имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии

Поэтому ведущие офтальмологи считают (Туманян ЭР, 1998, Балаше-вич Л И , 2002, Буратто Л , 2004), что за факичными линзами может быть большое будущее, особенно для тех пациентов, которым не показано эксимерлазер-ное вмешательство или оно сопряжено с большим риском В отличие от процедуры удаления прозрачного хрусталика, пациенты, которым установлена фа-кичная линза, сохраняют дооперационные возможности аккомодации (Туманян Э Р, 1998, Шелудченко В М , Нисан Б А , Колотое М Г, 2004, Аветисов Э С , Шелудченко Н В , 2005) Следовательно, эта процедура больше подходит для пациентов молодого возраста, имеющих большие аккомодационные резервы Широкое внедрение в клиническую практику имплантации факичных ИОЛ при миопии высокой степени связано с их эффективностью, высокой точностью, быстрой зрительной реабилитацией и относительной простотой выполнения

Несмотря на большое количество положительных моментов, факичная ИОЛ не может полностью устранить имеющиеся нарушения бинокулярного восприятия у пациентов с миопией высокой степени Это объясняется тем, что существование у больных сформировавшейся функциональной патологи-

ческой системы не прекращается с устранением этиологического фактора (Крыжановский ГН , 2002, Малышев В В , 2004) Исходя из этого, хирургический этап в ряде случаев не способен привести к полной социальной реабилитации пациента

Одним из методов функционального восстановления пациентов с аномалиями рефракции, в частности с близорукостью, является бинариметрия - методика исследования и восстановления бинокулярного взаимодействия с применением пространственных зрительных эффектов Она основана на феномене физиологического двоения и осуществляется в свободном пространстве без использования дополнительной оптики и разделителей полей зрения

Метод бинариметрии разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф Л Н Могилева в 1978 г Известны успешные результаты при применении данного метода в реабилитации больных с аномалиями рефракции, косоглазием, амблиопией (Могилев Л Н , 1978, Ра-бичевИЭ, 1984, Рычков И Л , 1985, Соловьева В В , 1988, Щуко А Г, 1997, Розанова О И , 2003, Арановская О Ю , 2006) Лечение на бинариметре позволяет одновременно положительно воздействовать на аккомодацию, восприятие глубины, в том числе и стереозрение, а самое главное — на фузионные резервы, которые при миопии высокой степени, несомненно, изменены (Го-ренский А А , Щуко А Г, Малышев В В , 2002) Поэтому представляется целесообразным проведение исследований возможностей использования бинариметрии в качестве дополнительного реабилитационного метода лечения пациентов с высокой степенью миопии после имплантации факичных линз и изучение механизмов, составляющих основу лечебного эффекта бинариметрии у этой категории больных

Цель работы

Раскрытие закономерностей и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц с близорукостью после имплантации отрицательных ИОЛ и патогенетическое обоснование последующей реабилитации методом бинариметрии.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи

1. Выявить взаимодействие механизмов, обеспечивающих деятельность зрительной системы у практически здоровых людей

2. Исследовать функции зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени и выявить характерные изменения в структурно-функциональном состоянии зрительной системы при патологическом процессе

3. Сравнить параметры и функции зрительной системы у больных с близорукостью до и после имплантации факичной ИОЛ, выявив при этом степень и механизмы их изменения после операции

4 Исследовать состояние зрительной системы и выявить закономерности изменения ее функциональных параметров у пациентов с миопией высокой степени после имплантации факичной ИОЛ и последующей бинариметрии

Научная новизна работы

Установлено, что у здоровых людей структурно-функциональное состояние зрительного анализатора характеризуется равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые отражают оптимальное соотношение взаимосвязей между сенсорным, моторным и проприоцептивным механизмами зрительной системы В результате проведенного анализа выявлено, что у пациентов контрольной группы бинокулярная острота зрения согласованно изменяется с рефракцией (цилиндрическим и сферическим компонентами), с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), а также с электрической лабильностью

У больных с высокой степенью близорукости, кроме изменений большинства показателей состояния зрительной системы, установлена новая совокупность корреляционных связей, которая характеризует процесс формирования патологической системы зрительного восприятия Выяснено, что изменения бинокулярной ви-зометрии без коррекции у больных с миопией высокой степени зависят от изменений фузионных резервов и бинокулярной остроты зрения с коррекцией При проведении дискриминантного анализа были определены наиболее информативные показатели, отражающие различие между группами здоровых и больных людей -это монокулярная и бинокулярная острота зрения без коррекции, поле взора и КЧСМ Впервые на основе комплексного исследования выявлены изменения струк-турно-функционагтьных взаимоотношений в зрительной системе у близоруких пациентов после имплантации факичных ИОЛ, которые характеризовались улучшением показателей визометрии, визоконтрастометрии, рефракции и объема абсолютной аккомодации, при отсутствии существенных изменений показателей фузионных резервов, глубинного и стереозрения, на фоне уменьшенного запаса аккомодации Установлено появление в послеоперационном периоде новой сильной корреляционной зависимости между бинокулярным и одновременным характерами зрения Появившиеся новые согласованные изменения между бинокулярной остротой зрения и полями взора и зрения свидетельствуют о начале восстановления процессов бинокулярного взаимодействия

Приоритетное значение имеют данные о том, что использование бинари-метрии для последующей реабилитации больных после имплантации ИОЛ позволяет повысить аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузи-онные резервы глаза, что проявляется в снижении астенопических жалоб, тем самым, повышая качество жизни пациентов

Доказано, что показатели стереотеста Ланга и периметрии, а также величина фузионных резервов и электрическая лабильность являются наиболее важными механизмами, определяющими клиническую эффективность бинаримет-рии как метода реабилитации пациентов с имплантацией отрицательных ИОЛ Заявка на изобретение №2007110360/14 (011263) Приоритет от21 03 2007 «Способ лечения миопии высокой степени»

Основные положения, выносимые на защиту:

1. После имплантации факичных ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени улучшаются показатели рефракции, визометрии, визоконтрастометрии, возрастает объем абсолютной аккомодации, при отсутствии изменений бинокулярных функций (неполное восстановление показателей фузионных резервов и относительных аккомодационных запасов, глубинного и стереозрения) Доказано, что улучшение рефракции, остроты зрения с коррекцией и без коррекции, увеличение показателей периметрии, визоконтрастометрии, объема относительной аккомодации, КЧСМ являются основными механизмами, определяющими клиническую эффективность имплантации факичных ИОЛ

2. Реабилитация близоруких пациентов после имплантации факичных ИОЛ методом бинариметрии в условиях свободной гаплоскопии позволяет повысить аккомодационную способность, увеличить фузионные резервы, улучшить показатели центрального зрения и реализацию механизмов бинокулярного взаимодействия, что проявляется в снижении астенопических жалоб

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что выяснены механизмы лечебного эффекта имплантации факичных отрицательных линз и последующей бинариметрии в условиях свободной гаплоскопии, характеризующиеся улучшением рефракции, бинокулярной остроты зрения с коррекцией и без коррекции, увеличением показателей периметрии, визоконтрастометрии, объема относительной аккомодации и восстановлением процессов бинокулярного взаимодействия На этой основе разработан новый метод реабилитации пациентов с миопией высокой степени, включающий в себя имплантацию отрицательных ИОЛ и бинариметрию

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены

■ на научно-практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006),

■ на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007),

■ на Конгрессе Европейского сообщества офтальмологов (Вена, 2007),

■ на заседании Межрегионального Совета Общества офтальмологов России (Смоленск, 2007),

■ На заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 001 054 01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» (Иркутск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику обследуемых больных, 3 главы собственных результатов, заключение, список литературы (146 отечественных и 73

иностранных источников) Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 5 рисунками, 10 таблицами и 4 графиками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и клиническая характеристика обследуемых больных

Методы исследования

Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния зрительной системы у больных с миопией высокой степени и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы после имплантации факичной линзы и последующей бинариметрии были использованы следующие методы исследования

Рефрактометрия, определяющая степень аметропии, и кератометрия, определяющая кривизну роговицы, исследовались с помощью автокераторефрак-тометра KR-3500 фирмы «Торсоп» (Япония)

Острота зрения (визометрия) определялась вдаль без коррекции и с максимальной коррекцией монокулярно и бинокулярно с использованием сменяющихся оптотипов на фороптере АСР-С «Торсоп» (Япония)

Периметрия проводилась на сферопериметре «Carl Zeiss» (Германия), освещенность 4, диаметр пятна IV Данные периметрии по 8 меридианам суммировались

Ультразвуковая эхобиометрия определялась в режиме A-сканирования с использованием ультразвукового А-скана - Mentor А/Р III (США)

Электрофизиологические исследования проводились на приборе «Нейрон» (Россия) Они включали в себя определение электрической чувствительности и лабильности, которые характеризуют функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) характеризует состояние всего зрительного анализатора от палочек и колбочек до корковых окончаний

Исследование состояния сетчатки (ее толщина, наличие или отсутствие патологических и дистрофических изменений в пигментном и других слоях сетчатки) выполнялось на оптическом когерентном томографе ОСТ-2000 фирмы «Humphrey» (США)

Фотостресс-тест проводился на приборе «Никтоскоп-01» (Урмахер JI С , Айзенштат J1 И , 1988) при использовании тестов 4 и 5, время засвета 30 секунд Результаты исследования контрастной чувствительности наносились на стандартные таблицы в виде видеограмм (Шамшинова А М , Волков В В , 1998) Затем полученные условные единицы контрастной чувствительности в частотах от 3 до 18 цикл/град суммировались для последующей статистической обработки

Поле взора исследовалось на дуговом периметре Ферстера объектом белого цвета (диаметр пятна 4 мм), при этом измерения проводили в 4 прямых меридианах Данные по четырем меридианам суммировались

Фузионные резервы исследовались с помощью синоптофора (парный объект № 1, максимальная яркость освещения) (Розенблюм Ю 3 , 1996) При этом фузионные конвергенционные и дивергенционные резервы для статистической обработки суммировались

Состояние характера зрения определялось на четырехточечном цветовом приборе Белостоцкого - Фридмана (типа Worth) на разном расстоянии (Розенблюм ЮЗ, 1996)

Стереокинетическое зрение исследовалось на приборе, разработанном Л Н Могилевым (1976), представляющем собой плоский круг с концентрическими чередующимися полосами черного и белого цвета, при вращении создающими иллюзию углубления в виде воронки и выпуклости

Положительная (запас) и отрицательная части относительной аккомодации исследовались бинокулярно по общепринятой методике (Аветисов Э С , Розенблюм ЮЗ, 1981, Розенблюм ЮЗ, 1996)

При исследовании объема абсолютной аккомодации для определения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения использовался объект с наклеенной на него строкой (из таблицы для проверки остроты зрения для близи), соответствующей остроте зрения 0,7 Данный объект передвигался по размеченной рейке бинариметра «АВИЗ-01», разработанного Л Н Могилевым (1978) Объем абсолютной аккомодации затем рассчитывался по формуле

Объем абсолютной аккомодации = PR - РР, где PR - дальнейшая точка ясного видения, РР — ближайшая точка ясного видения, выраженные в диоптриях (Аветисов Э С , Розенблюм ЮЗ, 1981, Розенблюм Ю 3, 1996) Исследование проводилось в монокулярных условиях Наличие глубинного зрения также определялось на бинариметре «АВИЗ-01» по методике, предложенной ЛН Могилевым, ИЛ Рычковым, ИЭ Раби-чевым (1978)

Количественную оценку стереозрения проводили с помощью тестов Лан-га (Lang) I и II (1981)

Клиническая характеристика больных

Все обследуемые пациенты были разделены на пять групп В первую контрольную группу вошли 12 здоровых людей (24 глаза) в возрасте от 27 до 33 лет (средний возраст 29 лет) Эти пациенты не имели глазных заболеваний и не предъявляли жалобы на зрение Все они имели эмметропическую рефракцию и бинокулярную функцию зрительного анализатора В группе находилось 7 жен-шин и 5 мужчин (58,4 % и 41,6 %)

Во вторую группу были включены 29 пациентов (58 глаз) с миопией высокой степени от (-)6,0 Д до (—)21,0 Д (в среднем (-)14,6 Д) в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 25 лет) Среди них было 8 мужчин и 21 женщина, что соответственно составляет 27,6 % и 72,4 % У этих пациентов отсутствовали грубые изменения центральных отделов сетчатки

В третью группу были включены те же пациенты (58 глаз) с миопией высокой степени, но после имплантации факичных линз (исследования проводились через 5-7 дней после операции)

Четвертую группу составили 14 пациентов (28 глаз), которых обследовали через месяц после операции Дополнительного курса лечения они не получали В пятую группу вошли 15 близоруких людей (30 глаз), которым через месяц после операции по поводу имплантации факичных линз с целью реабилитации проводили 10-тидневный курс лечения на бинариметре

Методы лечения

Всем 29 обследуемым пациентам выполнялась операция имплантация факичной ИОЛ По прошествии месяца с целью дальнейшей реабилитации пациентов после операции осуществлялся курс лечения на бинариметре

Метод бинариметрии основан на явлениях физиологического двоения и слияния двойных изображений, предъявляемых в условиях свободной гаплос-копии, позволяет одновременно положительно воздействовать на вергенцию, аккомодацию, фузионную способность, глубинное и стереозрение (Могилев Л Н , 1982, Соловьева В В , 1988, Рабичев И Э , 1998, 2000)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows 6 0 (Алферова М А , Михалевич И М , Рожкова Н Ю ,2005)

Механизмы и закономерности структурно-функциональных нарушений зрительной системы у больных миопией высокой степени

Состояние зрительной системы у здоровых людей На первом этапе стандартному статистическому анализу (Венчиков А И , Венчиков В А , 1974) подвергались данные, полученные у пациентов контрольной группы Отмечено (табл 1), что средние величины структурных и функциональных параметров зрительной системы у здоровых людей практически не отличаются от физиологических данных, опубликованных в литературе (Аве-тисов Э С , 1987, Шамшинова А М , Волков В В , 1999, Шамшинова А М , 2001, КопаеваВ Г, 2002)

Установлено, что у здоровых людей структурно-функциональное состояние зрительного анализатора характеризуется равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые отражают оптимальное соотношение взаимосвязей между сенсорным, моторным и проприоцептивным механизмами зрительной системы Следует отметить, что наибольшее количество значимых корреляционных связей приходится на визометрию (монокулярную и бинокулярную, как без коррекции, так и с коррекцией) и визоконтрастометрию

В результате регрессионного анализа уравнение, по которому можно рассчитать изменения бинокулярной визометрии у здоровых людей, выглядит следующим образом

БОЗбК= 10,98 + 0.65РЦ+ 0,25хРС-0,61хКРсм-0,12хПСРсм-0,ООЗхЛ-0,06хБОЗсК, где БОЗбК - бинокулярная острота зрения без коррекции, РЦ - рефракция (цилиндр), РС - рефракция (сфера), КРсм - кривизна роговой (слабый меридиан), ПСРсм - преломляющая сила роговой (слабый меридиан), Л - электрическая лабильность, БОЗсК - бинокулярная острота зрения с коррекцией Коэффициент множественной детерминации II2 данного уравнения равен 0,99 (значительно больше 0,5) Стандартная ошибка уравнения = 0,0071, (Р< 0,001)

В результате регрессионного анализа установлено, что у лиц контрольной группы острота зрения без коррекции имеет согласованные изменения с рефракцией (цилиндрическим и сферическим компонентами), с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), а также с электрической лабильностью Таким образом, результаты корреляционного и регрессионного анализов убедительно доказали, что все параметры, отражающие деятельность зрительной системы у здоровых людей, тесно взаимосвязаны и согласованы между собой

Изменения состояния зрительной системы у больных миопией высокой степени

У больных с высокой степенью близорукости (табл 1), кроме изменений большинства показателей состояния зрительной системы (изменение рефракции, биометрии, остроты зрения и др ), установлена новая совокупность корреляционных связей, которая характеризует процесс формирования патологической системы зрительного восприятия (обращает на себя внимание резкое снижение количества тесных взаимосвязей и увеличение средних)

Уравнение множественной регрессии у людей с миопией высокой степени выглядит следующим образом

БОЗбК = 0,043 + 0,00077хРС + 0,48хМ036К + 0,048хБОЗсК - 0,00084хФ -

- 0,013хГЗ + 0,00069хКЧСМ- 0,0206хм03ск, Я2= 0,61 Стандартная ошибка уравнения - 0,0097, (р < 0,001) где БОЗбК- бинокулярная острота зрения без коррекции, РС - рефракция (сфера), МОЗбК- монокулярная острота зрения без коррекции, БОЗсК- бинокулярная острота зрения с коррекцией, Ф — фузионные резервы, ГЗ - глубинное зрение, КЧСМ - критическая частота слияния мельканий, МОЗсК - монокулярная острота зрения с коррекцией

В группе близоруких людей коэффициент детерминации равен 0,61, который гораздо меньше, чем в контрольной группе 0,99 Видно, что изменения бинокулярной визометрии без коррекции у больных с миопией высокой степени согласованно изменяются с другими показателями визометрии, фузионными резервами, КЧСМ, рефракцией и глубинным зрением

Наиболее информативными показателями, полученными в результате дис-криминантного анализа, отражающими различие между состоянием зрительной системы в группах здоровых и больных людей, являются монокулярная и бинокулярная острота зрения без коррекции, поле взора и КЧСМ

Таблица 1

Наиболее важные структурно функциональные показатели деятельности зрительной системы (М± т)

Показатели Контр группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5

Острота зрения без коррекции (бинокуляр ) (ед) 1,12±0 02 0 04±0 002 Р, 2 <0,001 0 63±0 02 Р2 з<0 001 0 68±0 04 0 8±0 03 Р35<0 001 Р4 5,<0 05

Острота зрения с коррекцией (бинокуляр ) (ед ) 1,13±0,02 0 61±0 02 Р, 2 <0,001 0 77±0 02 Р2Э<0 001 0 80±0,04 0 87±0 02 Р35<0 01

Рефракция (сферич ) компонент (Д) 0±0,03 -14 63±0 50 Р, 2 <0,001 -0 26±0,10 Ргз<0 001 -041±0,19 -0 19±0,09

Рефракция (цилинд) компонент (Д) -0 04±0 028 -1,42*0,18 Р,2<0 001 -0,78±0,14 Р2 3<0 01 -0 66±0,12 -0 63±0,19

Визоконтрастометрия (уел ед) 26 54±0 47 6 09±0,78 Р, 2 <0,001 11,97±0 86 Ргз<0 001 12 57±0,94 15,9±1 22 Рз-4<0 01 Р4 5<0 05

Периметрия (град) 524 17±2 8 464 91 ±4,28 Р, 2 <0 001 452,41±6,33 464,46±7 49 448,67±5 93

Поле взора (град) 280,75±2 33 271,38±1,53 Р,2<0 01 274 74±1,65 282,89±2,3 Р3<<0 01 275 7±1 42 Р, 5<0 01

Объем абсолютной аккомодации (Д) 12 09±0 57 4,73±0 32 Р, 2<0 001 8 07±0,28 Р23<0 001 8,91±0 46 9 65±0 39 Рз-5<0 01

Характер зрения бинокулярный (м) 5 0±0 0 2,6±0,2 Р, 2<0 001 3 97±0,17 Р2з<0,001 4 43±0 14 4 8±0 1 Рз5<0,01 Р, 5<0 005

Характер зрения одновременный (м) 0 0±0,0 1 67±0,21 Р, 2<0 001 1 03±0 17 Р2 з<0 05 0 57±0,14 0,2±0,1 Р35<0,01 Р.5<0,05

Характер зрения монокулярный (м) 0,0±0 0 0 72±0,17 Р,,<0 01 0 0±0,0 Р23<0 001 0 0±0 0 0,0±0,0

Фузионные резервы (град) 29,42±3,39 21,89±0,93 Р, 2<0,001 24,17±0 93 22,79±0,94 29,67±1,44 Рз^<0,01 Р. 5<0 001

Стереотест Ланга (сек) 3550±00 482,76±14б,8 Р, 2<0 001 1486,±158 6 Р23<0,001 1739,3±220 9 3236 7±123 3 Рз 5<0,001 Р, 5<0 001

Глубинное зрение (уел ед ) 1 0±0,0 1 89±0,04 Р, 2<0 001 1 66±0 06 Р2Э<0 01 1 50±0 09 1 13±0 06 Р35<0,001 Ра 5<0,01

Запас аккомодации(Д) 5 63±0 4 2 66±0 232 Р, 2<0 001 1,79±0 19 Р23<0,01 2 36±0 28 413±0 27 Рз5<0,001 РЛ 5<0,001

Отриц часть относит объема аккомодации (¡X* 4,29±0 38 3,19±0,15 Р, 2<0 001 3 5±0,15 4 21±0,22 Рз-<<0 01 4,03±0 26 Рз 5<0 05

Полученная каноническая величина (К,) для сравнения здоровых и близоруких людей состоит из переменных

К, = -18,1 + 20,52хМОЗбК + 10,74хБОЗбК + О.ОЗхПВ - 1,бЗхБОЗсК + + О 08хКЧСМ-О,19хООА (отриц ), где МОЗбК - монокулярная острота зрения без коррекции, БОЗбК - бинокулярная острота зрения без коррекции, ПВ - поле взора, БОЗсК - бинокулярная острота зрения с коррекцией, КЧСМ - критическая частота слияния мельканий, ООА (отриц) - объем относительной аккомодации (отрицательная часть)

На следующем этапе были вычислены средние значения канонической величины в группах здоровых и больных людей Мера МаЬо1апоЫз (Б2), оценивающая сумму расстояний между каноническими величинами у пациентов сравниваемых групп, равна 967,58 (р < 0,001)

Таким образом, в результате этих исследований было доказано, что структурно-функциональное состояние зрительной системы у людей контрольной группы и пациентов с миопией высокой степени существенно отличаются в своей совокупности практически по всем показателям (табл 1), и что сформировавшаяся патологическая система зрительного восприятия обладает множеством значимых связей, свидетельствующих об ее устойчивости

Исследование закономерностей и механизмов структурно-функцнональных изменений зрительной системы у пациентов с близорукостью после имплантации факпчных ИОЛ

После имплантации факичных ИОЛ у близоруких пациентов улучшаются многие показатели визометрии, рефракции, визоконтрастометрии и объема абсолютной аккомодации, при незначительных изменениях показателей фузи-онных резервов, глубинного и стереозрения, на фоне уменьшенного запаса аккомодации (табл 1)

При проведении корреляционного анализа отмечается, что количество тесных связей выросло по сравнению с пациентами с миопией высокой степени без операции Однако, это гораздо меньше, чем у здоровых людей Уменьшилось количество средних и увеличилось количество слабых связей, что, по-видимому, свидетельствует о перестройке зрительной системы

При проведении регрессионного анализа выявлено, что уравнение в данной группе выглядит следующим образом

БОЗбК = 0,33 + 0,66 хМОЗбК + О.ЗхБОЗсК- 0,57хМОЗсК + 0,001 хПЗ-- 0,005хЛ- 0,002хПВ, где БОЗбК - бинокулярная острота зрения без коррекции, МОЗбК - монокулярная острота зрения без коррекции, БОЗсК— бинокулярная острота зрения с коррекцией, МОЗсК - монокулярная острота зрения с коррекцией, ПЗ — поле зрения, Л ~ электрическая лабильность, ПВ — поле взора Я2 = 0,84 Стандартная ошибка уравнения - 0,07 (р< 0,001)

Следует обратить внимание, что бинокулярная острота зрения без коррекции имеет согласованность с такими же показателями визометрии, как и в группе пациентов с миопией высокой степени без операции, что свидетельствует об устойчивости патологической системы А появившиеся новые согласованные изменения между бинокулярной остротой зрения и полями взора и зрения свидетельствуют о начале восстановления процессов бинокулярного взаимодействия Затем был применен многофакторный дискриминантный анализ с вычислением канонической величины

К2 = -2,21 - 2,41 хРС - 2,99хБ03бК + (),56хБОЗсК + 0,29хПЗ + 0,31 хСТЛ-- 3,33 хф + 0,22хКЧСМ— 0,56хХЗБ - 0, ЗЗхХЗО + 0,35хОАА, где РС - рефракция (сфера), БОЗбК - бинокулярная острота зрения без коррекции, БОЗсК - бинокулярная острота зрения с коррекцией, /73 - поле зрения, СТЛ— стереотест Ланга, Ф— фузионные резервы, КЧСМ - критическая частота слияния мельканий, ХЗБ — характер зрения бинокулярный, ХЗО — характер зрения одновременный, ОАА — объем абсолютной аккомодации

Из уравнения видно, что наиболее важными механизмами, характеризующими различие в этих группах, являются рефракция и бинокулярная острота зрения без коррекции Затем были вычислены средние значения канонической величины у пациентов до операции и у людей после имплантации факичной ИОЛ, на основе которых построен график, показывающий различие этих групп Мера МаЬокпоЬ^ равна 84,28 (р< 0,001)

Таким образом, исследование состояния зрительной системы пациентов после имплантации отрицательных линз с использованием многофакторного статистического анализа позволило прийти к заключению, что миопическая система претерпела существенные сдвиги Однако эти изменения не свидетельствуют о полной дезинтеграции сформировавшейся патологической системы, а лишь указывают на изменения значимых согласованных взаимосвязей внутри ее

Раскрытие закономерностей и механизмов структурно -функциональных изменений зрительной системы у пациентов с близорукостью после имплантации факичных ИОЛ и последующей бинариметрии

Следующие исследования проводились в срок через 30-40 дней после имплантации факичных ИОЛ, когда купировались явления реактивного воспаления, связанные с оперативным вмешательством Для этой цели все прооперированные пациенты были разделены на две группы Первую группу составили пациенты, которых обследовали через 30^40 дней после имплантации отрицательных линз Им не проводилось больше никакого дополнительного лечения Во вторую группу вошли пациенты, которым через месяц после операции с целью реабилитации проводили курс лечения на бинариметре

В первой группе структурно-функциональное состояние зрительной системы у близоруких пациентов через 7 дней и через 1 месяц после имплантации

факичной ИОЛ практически не отличается друг от друга. Достоверные изменения произошли только у двух показателей поле взора и отрицательная часть относительного объема аккомодации, что еще раз доказывает, что патологическая система является очень устойчивой даже через месяц после устранения миопии высокой степени (гиперактивной детерминантной структуры)

Данные, полученные во второй группе, показали, что в результате дополнительного лечения пациентов на бинариметре произошли статистически достоверные изменения у наиболее важных показателей деятельности зрительной системы (визометрии, визоконтрастометрии, фузионных резервов, стереотеста Ланга, глубинного зрения и запаса аккомодации)

При проведении корреляционного анализа видно, у пациентов через месяц после имплантации количество тесных связей выросло по сравнению с пациентами сразу после операции Однако, это все равно меньше, чем у здоровых людей Необходимо отметить наличие корреляционной связи между бинокулярным и одновременным характерами зрения, которая появилась в группе пациентов после оперативного лечения близорукости

При анализе полученных корреляционных связей в группе пациентов после бинариметрии установлено, что количество плотных взаимосвязей увеличилось В данной группе отмечается также и наибольшее количество связей средней плотности Это, по-видимому, свидетельствует о продолжающейся дезинтеграции патологической системы и трансформации ее в новую, более оптимальную

По данным регрессионного анализа установлено, что показатель бинокулярная острота зрения без коррекции на 99 % имеет высокую согласованность изменений со многими показателями зрительной системы БОЗбК = -19,38 + 0,71 хБОЗсК + 0,06x3А - 0,0001 хСТЛ - 0,007хФС + 1,23хКРсм + + 0,2 хПСРсм + 0,002хф + 0,03 хР С + 0,004хПВ - 0,001 хПЗ + + 0,001 хОСТ-0,005хОА А где БОЗбК~ бинокулярная острота зрения без коррекции, БОЗсК- бинокулярная острота зрения с коррекцией, ЗА — запас аккомодации, СТЛ - стерео-тест Ланга, ФС - фотостресс-тест, КРсм - кривизна роговой (слабый меридиан), ПСРсм - преломляющая сила роговой (слабый меридиан), Ф -фузионные резервы, РС — рефракция (сфера), ПВ - поле взора, ПЗ - поле зрения, ОСТ— толщина сетчатки в парамакулярной области, ОАА - объем абсолютной аккомодации

К2 = 0,99 Стандартная ошибка уравнения - 0,00136 (р< 0,001) В результате регрессионного анализа установлено, что через 30-40 дней после имплантации бинокулярная острота зрения имеет согласованные изменения с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), запасом аккомодации, стереотестом Ланга, полями взора и зрения, фузионны-ми резервами и фотостресс-тестом

Далее был проведен многофакторный дискриминантный анализ для оперированных пациентов без лечения на бинариметре с вычислением каноничес-

кой величины Полученная каноническая величина для сравнения близоруких людей через 1 неделю и 1 месяц после операции состоит из переменных

К, = -0,26 + 0,84хООА(отр) + 0,72хПВ + 0,49хФС +0,48хОСТ- 0,41 хСПР(сш), где ООА (отриц ) - объем относительной аккомодации (отрицательная часть), ПВ - поле взора, ФС - фотостресс-тест, ОСТ-толщина сетчатки в парама-кулярной области, ПСР (сил ) - преломляющая сила роговой (сильный меридиан)

Из данного уравнения видно, что наиболее информативными показателями, характеризующими различие между состоянием зрительной системы этих двух групп, являются следующие объем относительной аккомодации (отрицательная часть) и поле взора, что было также подтверждено результатами дескриптивного анализа Значение центров распределения канонических величин в группе людей с миопией через 1 неделю после операции = (-0,46), в группе людей с миопией через 30-40 дней после операции = (+0,95) Мера Махалоно-биса (D2) между данными группами составила 2,04 (р < 0,001) Пересчитанные по уравнению канонической величины полученные данные показали, что параметры в обеих группах пересекаются, а значит, сформировавшаяся патологическая система обладает множеством значимых связей, свидетельствующих об ее устойчивости

Далее был проведен многофакторный регрессионный анализ во второй группе пациентов В результате чего уравнение множественной регрессии, по которому можно рассчитать зависимость изменений бинокулярной визометрии от других показателей, выглядит следующим образом

БОЗбК= -0,14 + 1,02хБОЗсК + 0,04хРЦ + 0,12хМОЗбК, где БОЗбК-бинокулярная острота зрения без коррекции, БОЗсК-бинокулярная острота зрения с коррекцией, РЦ - рефракция (цилиндрический компонент), МОЗбК- монокулярная острота зрения без коррекции R2 = 0,92 Стандартная ошибка уравнения - 0,0505 (р< 0,001) Из данного уравнения видно, что бинокулярная острота зрения без коррекции на 92 % имеет согласованные связи с другими показателями визометрии (бинокулярная острота зрения с коррекцией и монокулярная острота зрения без коррекции) Необходимо отметить появление согласованности между показателями бинокулярной визометрии и цилиндрическим компонентом рефракции, которая наблюдалась у пациентов контрольной группы, что свидетельствует о дальнейшем улучшении деятельности зрительной системы

С целью дальнейшего сравнения оперированных пациентов без бинари-метрии и таких же пациентов с последующим курсом лечения на бинариметре был проведен многофакторный дискриминантный анализ Полученная каноническая величина для сравнения этих двух групп пациентов состоит из переменных

К4 = 1,21-1,31 хСТЛ + 1,04хПЗ - 0,49хЛ + 0,43хГЗ - 0,66хф - 0,50хЗА + + 0,63 хБМ+ 0,49хКЧСМ,

где СТЛ- стереотест Ланга, ПЗ- поле зрения,Л-электрическая лабильность, ГЗ - глубинное зрение, Ф - фузионные резервы, ЗА - запас аккомодации, БМ - биометрия, КЧСМ - критическая частота слияния мельканий Из проведенного дискриминантного анализа видно, что наиболее важными механизмами, характеризующими отличие состояния зрительной системы у больных миопией после операции и пациентов после имплантации факичных линз в сочетании с бинариметрией, оказались следующие стереотест Ланга и поле зрения, а также фузионные резервы и электрическая лабильность Затем были вычислены значения центров распределения канонических величин (рис 1) в группе людей с миопией после операции без бинариметрии = (+1,69), в группе людей с миопией после операции и последующим курсом лечения на бинариметре = (-1,58) Мера Махалонобиса (Б2) между данными группами составила 11,04 (р< 0,0001)

Рис 1 Распределение пациентов по значениям канонических величин

Анализируя полученные данные, можно с уверенностью сказать, что сформировавшаяся патологическая система претерпела существенные сдвиги под влиянием имплантации факичных ИОЛ Но даже после значительного улучшения рефракции эти изменения ее не разрушили (у многих пациентов отсутствовали или были ослаблены бинокулярные функции зрительного восприятия) И только дополнительный курс лечения на бинариметре, когда осуществляется фенировка вергенции, аккомодации, фузионной способности, глубинного и сте-реозрения, позволил пациентам после имплантации факичных линз улучшить все показатели деятельности зрительной системы и значительно изменить качество жизни, что открывает новые перспективы улучшения функций зрительной системы у больных миопией высокой степени

выводы

1. Оптимальное соотношение взаимосвязей между сенсорным, моторным и проприоцептивным механизмами зрительной системы у пациентов контрольной группы отражают 55 значимых коэффициента корреляции (23 - сильных и 32 - средних связей) В результате регрессионного анализа установлено, что у здоровых людей острота зрения без коррекции имеет согласованные изменения с рефракцией (цилиндрическим и сферическим компонентами), с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), а также с электрической лабильностью

2. У больных с высокой степенью близорукости, кроме сдвигов в структурно-функциональном состоянии зрительного анализатора, характерных для миопической системы (изменение рефракции, биометрии, остроты зрения и др ), установлено, что изменения бинокулярной визометрии без коррекции согласуются с изменениями фузионных резервов и бинокулярной остроты зрения с коррекцией Наиболее информативными показателями, полученными в результате дискриминантного анализа, отражающими различие между состоянием зрительной системы в группах здоровых и больных людей, являются монокулярная и бинокулярная острота зрения без коррекции, поле взора и КЧСМ

3. Имплантация факичных ИОЛ у близоруких пациентов приводит к улучшению показателей визометрии, визоконтрастометрии, рефракции и объема абсолютной аккомодации, при отсутствии существенных изменений показателей фузионных резервов, стереотеста Ланга и глубинного зрения, на фоне уменьшения запаса аккомодации на 33 % Появившиеся после имплантации факичных ИОЛ новые согласованные связи между бинокулярной остротой зрения и полями взора и зрения свидетельствуют о начале восстановления процессов бинокулярного взаимодействия

4. Послеоперационный курс реабилитации близоруких пациентов на би-нариметре позволяет повысить аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза После курса лечения на бинариметре отмечается достоверное улучшение показателей визометрии (особенно бинокулярной остроты зрения без коррекции с 0,63 до 0,8), увеличение параметров объема абсолютной аккомодации, запаса аккомодации и визоконтрастометрии, изменяется характер зрения в сторону бинокулярного Достоверно изменяются показатели, характеризующие бинокулярные функции зрительного анализатора фузионные резервы увеличиваются на 23 %, показатели стереотеста Ланга улучшаются в 1,86 раза, а глубинного зрения - в 1,75 раза

5. Из проведенного дискриминантного анализа видно, что наиболее важными механизмами, характеризующими отличие состояния зрительной системы у больных миопией после операции и пациентов после имплантации факичных линз в сочетании с бинариметрией, оказались следующие стереотест Ланга и поле зрения, а также фузионные резервы и электрическая лабильность

6 На основе полученных результатов разработан новый метод реабилитации пациентов с миопией высокой степени, заключающийся в двухэтапном лечении, включающий в себя имплантацию факичных ИОЛ и бинариметрию, совокупность которых позволяет значительно улучшить функции зрительной системы у больных миопией высокой степени, повышая качество жизни этих пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тяжев М Ю Эффективность хирургического лечения миопии высокой степени с помощью факичных интраокулярных линз / М Ю Тяжев // Вестник ОО Ассоциации хирургов Иркутской области - 2006 - С. 109-110

2 Тяжев М Ю Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации больных миопией высокой степени после имплантации интраокулярных факичных линз / М Ю Тяжев, А Г Щуко, В В Малышев // Бюлл ВСНЦ СО РАМН -2007 — № 5 - С 189-191

3 Заявка на изобретение № 2007110360/14 (011263) «Способ лечения миопии высокой степени» Приоритет от 21 03 2007

Подписано в печать 23 04 2007 Бумага офсетная Формат 60х84'/,6

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ №071-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleori@rol ru)

Актуальность проблемы

Миопия является наиболее распространённой причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 12-30% среди офтальмопатологии (Аветисов Э.С., 2002), что зачастую приводит к ограничению в выборе профессии. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причём 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего расцвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина E.H., 2006; Хватова A.B., 2006).

В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы, в ряде случаев, может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18-22% от общего числа инвалидов по зрению (Фёдоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.Р., 1987; Либман Е.С.,2005; Хватова A.B.,2006).

Существующие способы коррекции миопии высокой степени и сочетанного астигматизма не всегда обеспечивают полную клинико-социальную реабилитацию больных аметропией. Традиционные способы коррекции, такие, как очки и контактные линзы, зачастую не позволяют достигнуть желаемого результата, так как переносимая коррекция не даёт максимальной остроты зрения, а полная сопровождается астенопическими жалобами. Помимо того, существует риск возникновения осложнений со стороны роговой оболочки, исходом которых могут быть язвенный кератит и стойкие помутнения роговицы (Зуев В.К., Сайфуллин Н.Ф., 1995; Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., 2005).

Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество её перед другими способами лечения миопии высокой степени. Хирургические методы коррекции объединяют различные по технике и механизму действия операции, направленные на улучшение общей рефракции глаза за счёт воздействия на роговицу или хрусталик, в связи с чем могут быть разделены на экстра- и интраокулярные вмешательства. Рефракционные операции на роговице (дозированная передняя кератотомия, миопический кератомилёз, эксимерлазерная кератэктомия) имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии. Кроме того, внедрение современных методик в широкую клиническую практику затруднено в связи с необходимостью приобретения дорогостоящего оборудования.

Высокая точность, эффективность и прогнозируемый результат побудили многих офтальмологов к разработке методов интраокулярной коррекции миопии высокой степени. К таким методам относятся: экстракция прозрачного хрусталика (Рика1а, 1890), факоэмульсификация при миопии высокой степени без имплантации и с имплантацией ИОЛ (Ке1шап, 1967) и имплантация отрицательной интраокулярной линзы (ИОЛ) в факичный глаз (БКатреШ, 1953; Ватциег, 1961; Фёдоров С.Н., 1986). Операции, направленные на удаление прозрачного хрусталика с помощью факоэмульсификации, позволили до минимальной степени снизить операционную травму и сократить период реабилитации больных. В то же время, нарушение анатомофизиологических функций иридохрусталиковой диафрагмы в послеоперационном периоде лишает глаз способности аккомодировать, сохраняет на высоком уровне (1417%) риск таких осложнений, как помутнение задней капсулы хрусталика, требующее её дисцизии, отслойка сетчатки и гипертензия (Зуев В.К., 1995).

Первые попытки интраокулярной коррекции миопии высокой степени методом имплантации факичных ИОЛ были предприняты более 50 лет назад (вЬтатреШ, 1953; СЬоусе, 1961; Ваггаяиег, 1961; Фёдоров С.Н., 1969). Первые отрицательные линзы были изготовлены из полиметилметакрилат (ПММА) и фиксировались в углу передней камеры (УПК), что приводило к большому проценту осложнений (45% - ЭЭД роговицы, 35% - вторичная глаукома, 40% -иридоциклит и др. осложнения). В результате чего многие хирурги отказались от дальнейшего проведения этих операций в клинике. Лишь когда в 80-е годы появились новые имплантационные материалы, новые модели отрицательных ИОЛ, которые сильно отличались от предыдущих линз своей эластичностью, лёгкостью, инертностью и биосовместимостью с тканями глаза, вновь возник интерес к этим операциям. Высокая точность прогнозирования результата, сохранение функциональных способностей органа зрения убедили многих хирургов в перспективности данного метода лечения.

Детальная разработка технологии операции и уникальных моделей отрицательных ИОЛ из мягких «невесомых» материалов принадлежат, отечественным офтальмологам С.Н.Фёдорову, В.К. Зуеву и Э.Р.Туманян (1986). Широкое внедрение в клиническую практику имплантации отрицательных ИОЛ при миопии высокой степени связано с их эффективностью, высокой точностью, быстрой зрительной реабилитацией и относительной простотой выполнения.

В то же время, имплантация факичных ИОЛ не может полностью устранить имеющиеся нарушения бинокулярного зрения у пациентов с высокой степенью миопии. Это может объясняться тем, что существование сформировавшейся функциональной патологической системы не прекращается с устранением этиологического фактора (Крыжановский Г.Н., 1980, 2002; Малышев В.В., 2004). Таким образом, с целью полноценной реабилитации близоруких пациентов после операции необходимо проведение дополнительного курса лечения для формирования новой функциональной системы.

Одним из методов функционального восстановления пациентов с аномалиями рефракции, в частности с близорукостью, является бинариметрия методика исследования и восстановления бинокулярного взаимодействия с применением пространственных зрительных эффектов. Она основана на феномене физиологического двоения и осуществляется в свободном пространстве без использования дополнительной оптики и разделителей полей зрения (в условиях свободной гаплоскопии). Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1978 г. Известны успешные результаты при применении данного метода в лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, амблиопией (Могилев Л.Н., 1976; Рабичев И.Э., 1984; Рычков И.Л., 1985; Соловьева В.В., 1988; Щуко А.Г., 1997; Розанова О.И., 2003; Арановская О.Ю., 2006).

Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после имплантации отрицательных ИОЛ, он не применялся, соответственно не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бинариметрии у лиц с высокой степенью миопии после имплантации факичных линз.

Таким образом, к началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после оперативного лечения, а также при его сочетании с диплоптическим методом лечения.

В целом это и определило основную цель работы - раскрытие закономерностей и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц с близорукостью после имплантации отрицательных ИОЛ и патогенетическое обоснование последующей реабилитации методом бинариметрии.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи: 1. Выявить взаимодействие механизмов, обеспечивающих деятельность зрительной системы у практически здоровых людей.

2. Исследовать функции зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени и выявить характерные изменения в структурно-функциональном состоянии зрительной системы при патологическом процессе.

3. Сравнить параметры и функции зрительной системы у больных с близорукостью до и после имплантации факичной ИОЛ, выявив при этом степень и механизмы их изменения после операции.

4. Исследовать состояние зрительной системы и выявить закономерности изменения ее функциональных параметров у пациентов с миопией высокой степени после имплантации факичной ИОЛ и последующей бинариметрии.

Научная новизна работы

Установлено, что у здоровых людей структурно-функциональное состояние зрительного анализатора характеризуется равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые отражают оптимальное соотношение взаимосвязей между сенсорным, моторным и проприоцептивным механизмами зрительной системы. В результате проведённого анализа выявлено, что у пациентов контрольной группы бинокулярная острота зрения согласованно изменяется с рефракцией (цилиндрическим и сферическим компонентами), с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), а также с электрической лабильностью.

У больных с высокой степенью близорукости, кроме изменений большинства показателей состояния зрительной системы установлена новая совокупность корреляционных связей, которая характеризует процесс формирования патологической системы зрительного восприятия. Выяснено, что изменения бинокулярной визометрии без коррекции у больных с миопией высокой степени зависят от изменений фузионных резервов и бинокулярной остроты зрения с коррекцией. При проведении дискриминантного анализа были определены наиболее информативные показатели, отражающие различие между группами здоровых и больных людей - это монокулярная и бинокулярная острота зрения без коррекции, поле взора и КЧСМ.

Впервые на основе комплексного исследования выявлены изменения структурно-функциональных взаимоотношений в зрительной системе у близоруких пациентов после имплантации факичных ИОЛ, которые характеризовались улучшением показателей визометрии, визоконтрастометрии, рефракции и объёма абсолютной аккомодации, при отсутствии существенных изменений показателей фузионных резервов, глубинного и стереозрения, на фоне уменьшенного запаса аккомодации. Установлено появление в послеоперационном периоде новой сильной корреляционной зависимости между бинокулярным и одновременным характерами зрения. Появившиеся новые согласованные изменения между бинокулярной остротой зрения и полями взора и зрения свидетельствуют о начале восстановления процессов бинокулярного взаимодействия.

Приоритетное значение имеют данные о том, что использование бинариметрии для последующей реабилитации больных после имплантации ИОЛ позволяет повысить аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза, что проявляется в снижении астенопических жалоб, тем самым, повышая качество жизни пациентов.

Доказано, что показатели стереотеста Ланга и периметрии, а также величина фузионных резервов и электрическая лабильность являются наиболее важными механизмами, определяющими клиническую эффективность бинариметрии как метода реабилитации пациентов с имплантацией отрицательных ИОЛ.

Заявка на изобретение № 2007110360/14 (011263). Приоритет от 21.03.2007. «Способ лечения миопии высокой степени».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. После имплантации факичных ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени улучшаются показатели рефракции, визометрии, визоконтрастометрии, возрастает объём абсолютной аккомодации, при недостаточных изменениях бинокулярных функций (неполное восстановление показателей фузионных резервов и относительных аккомодационных запасов, глубинного и стереозрения). Доказано, что улучшение рефракции, остроты зрения с коррекцией и без коррекции, увеличение показателей периметрии, визоконтрастометрии, объема относительной аккомодации, КЧСМ являются основными механизмами, определяющими клиническую эффективность имплантации факичных ИОЛ.

2. Реабилитация близоруких пациентов после имплантации факичных ИОЛ методом бинариметрии в условиях свободной гаплоскопии позволяет повысить аккомодационную способность, увеличить фузионные резервы, улучшить показатели центрального зрения и реализацию механизмов бинокулярного взаимодействия, что проявляется в снижении астенопических жалоб.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что выяснены механизмы лечебного эффекта имплантации факичних отрицательных линз и последующей бинариметрии в условиях свободной гаплоскопии, характеризующиеся улучшением рефракции, бинокулярной остроты зрения с коррекцией и без коррекции, увеличением показателей периметрии, визоконтрастометрии, объема относительной аккомодации и восстановлением процессов бинокулярного взаимодействия. На этой основе разработан новый метод реабилитации пациентов с миопией высокой степени, включающий в себя имплантацию ИОЛ и бинариметрию.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

- На научно - практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области. Иркутск — 2006.

- На научно - практической конференции «Фёдоровские чтения». Москва -2007.

На Конгрессе Европейского общества офтальмологов (80Е - 2007). Вена-2007.

- На заседании Межрегионального Совета Общества офтальмологов России. Смоленск - 2007.

- На заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН». Иркутск - 2007.

Публикации

По теме диссертации опубликовано-^научные работы.

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику обследуемых больных, 3 главы собственных результатов, заключение, список литературы (146 отечественных и 73 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 5 рисунками, 10 таблицами и 4 графиками.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальное соотношение взаимосвязей между сенсорным, моторным и проприоцептивным механизмами зрительной системы у пациентов контрольной группы отражают 55 значимых коэффициента корреляции (23 -сильных и 32 - средних связей). В результате регрессионного анализа установлено, что у здоровых людей острота зрения без коррекции имеет согласованные изменения с рефракцией (цилиндрическим и сферическим компонентами), с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), а также с электрической лабильностью.

2. У больных с высокой степенью близорукости, кроме сдвигов в структурно-функциональном состоянии зрительного анализатора, характерных для миопической системы (изменение рефракции, биометрии, остроты зрения и др.), установлено, что изменения бинокулярной визометрии без коррекции согласуются с изменениями фузионных резервов и бинокулярной остроты зрения с коррекцией. Наиболее информативными показателями, полученными в результате дискриминантного анализа, отражающими различие между состоянием зрительной системы в группах здоровых и больных людей, являются монокулярная и бинокулярная острота зрения без коррекции, поле взора и КЧСМ.

3. Имплантация факичных ИОЛ у близоруких пациентов приводит к улучшению показателей визометрии, визоконтрастометрии, рефракции и объёма абсолютной аккомодации, при отсутствии существенных изменений показателей фузионных резервов, стереотеста Ланга и глубинного зрения, на фоне уменьшения запаса аккомодации на 33%. Появившиеся после имплантации факичных ИОЛ новые согласованные связи между бинокулярной остротой зрения и полями взора и зрения свидетельствуют о начале восстановления процессов бинокулярного взаимодействия.

4. Послеоперационный курс реабилитации близоруких пациентов на бинариметре позволяет повысить аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза. После курса лечения на бинариметре отмечается достоверное улучшение показателей визометрии (особенно бинокулярной остроты зрения без коррекции с 0,63 до 0,8), увеличение параметров объёма абсолютной аккомодации, запаса аккомодации и визоконтрастометрии, изменяется характер зрения в сторону бинокулярного. Достоверно изменяются показатели, характеризующие бинокулярные функции зрительного анализатора: увеличение фузионных резервов на 23%, улучшение показателей стереотеста Ланга в 1,86 раза, глубинного зрения в 1,75 раза.

5. Проведенный дискриминантный анализ показал, что наиболее важными механизмами, характеризующими отличие состояния зрительной системы у больных миопией после операции и пациентов после имплантации факичных линз в сочетании с бинариметрией, оказались следующие: стереотест Ланга и поле зрения, а также фузионные резервы и электрическая лабильность.

6. На основе полученных результатов разработан новый метод реабилитации пациентов с миопией высокой степени, заключающийся в двухэтапном лечении, включающий в себя имплантацию факичных ИОЛ и бинариметрию, совокупность которых позволяет значительно улучшить функции зрительной системы у больных миопией высокой степени, повышая качество жизни этих пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как уже отмечалось выше, близорукость занимает одну из лидирующих позиций среди офтальмопатологии (Аветисов Э.С., 1999), что зачастую приводит к ограничению в выборе профессии. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причём 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего рассвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина E.H., 2006).

По данным Г.С. Семеновой, О.Г. Левченко(1984) и Л.П. Догадовой (1983) миопия высокой степени продолжала прогрессировать, несмотря на проведенное лечение. Исследования И.Л. Ферфильфайна (2004) показывают, что среди инвалидов по зрению вследствие близорукости, примерно у половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма, а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе. В России в 2002 году близорукость занимала третье место (18%) в структуре инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2003). Поэтому миопия высокой степени требует к себе повышенного внимания в отношении как выяснения механизмов ее развития и профилактики прогрессирования, так и внедрения новых методов лечения.

Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество её перед другими способами коррекции миопии высокой степени (очковая и контактная коррекция). Рефракционные операции im роговице (дозированная передняя кератотомия, миопический кератомилёз, эксимерлазерная кератэктомия), несмотря на большую степень безопасности, точность, надежность и высокую эффективность, имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии.

Поэтому ряд исследователей считает (Туманян Э.Р., 1998; Балашевич Л.И., 2002; Буратто Л., 2004), что за факичными линзами может быть большое будущее, особенно для тех пациентов, которым не показано эксимерлазерное вмешательство или оно сопряжено с большими рисками. В отличие от процедуры удаления прозрачного хрусталика, пациенты, которым установлена факичная линза, сохраняют дооперационные возможности аккомодации (Туманян Э.Р., 1998; Шелудченко В.М., Нисан Б.А., Колотов М.Г., 2004; Аветисов Э.С., Шелудченко Н.В., 2005). Следовательно, эта процедура больше подходит для пациентов молодого возраста, имеющих большие аккомодационные резервы. Широкое внедрение в клиническую практику имплантации факичных ИОЛ при миопии высокой степени связано с их эффективностью, высокой точностью, быстрой зрительной реабилитацией и относительной простотой выполнения.

Несмотря на большое количество положительных моментов, факичная ИОЛ не может полностью устранить имеющиеся нарушения бинокулярного зрения у пациентов с миопии высокой степени. Это может объясняться тем, что существование у больных сформировавшейся патологической функциональной системы не прекращается с устранением этиологического фактора (Крыжановский Г.Н., 2002; Малышев В.В., 2004).

Из теории Г.Н. Крыжановского следует, что устранение близорукости не приводит к восстановлению функциональной системы, а значит, необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов. Одним из методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия - методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. В условиях физиологического двоения без разделителя поля зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии) используются двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный образ». Метод бинариметрии разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. JI.H. Могилева в 1978 г. Известны успешные результаты при применении данного метода в реабилитации больных с аномалиями рефракции, косоглазием, амблиопией (Могилев JI.H., 1976; Рабичев И.Э., 1984; Рычков И.Л., 1985; Соловьева В.В., 1988; Щуко А.Г., 1997; Розанова О.И., 2003; Арановская О.Ю., 2006). Лечение на бинариметре позволяет одновременно положительно воздействовать на аккомодацию, восприятие глубины и стереозрения, а самое главное - на фузионные резервы, которые являются той функцией при миопии высокой степени (Горенский A.A., Щуко А.Г., Малышев В.В.,2002), на которую необходимо целенаправленно воздействовать, чтобы разрушить патологическую систему. Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после имплантации отрицательных ИОЛ он не применялся, соответственно не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бинариметрии у лиц с высокой степенью миопии после имплантации факичных линз.

Для достижения этой цели было проведено всестороннее обследование практически здоровых людей (12 человек) и пациентов с миопией высокой степени (29 человек) до имплантации факичных ИОЛ, после операции и после курса лечения на бинариметре. Исследование проводилось с использованием комплекса стандартных офтальмологических методик, оценивающим деятельность всей зрительной системы. Считается, что использование системного подхода для исследования функций зрительной системы с целью получения более полного представления о процессах и механизмах, происходящих как в норме, так и при разных патологических состояниях в данной функциональной системе организма, позволяет более полно и патогенетически обоснованно решать вопросы профилактики, лечения и реабилитации больных с патологией органа зрения (Горенский A.A., 2002; Малышев В.В. с соавт., 2004J. Все полученные данные были статистически обработаны с помощью пакета компьютерных программ Statistika for Windows

6.0. Для дальнейшего исследования проведены следующие методы статистического анализа: дескриптивный, корреляционный, многофакторный регрессионный и дискриминантный.

По результатам исследования выявлено, что показатели деятельности зрительной системы у здоровых людей не отличаются от таковых в работах других авторов (Горенский A.A., 2002; Арановская О.Ю., 2006). У здоровых людей полноценное состояние зрительной системы обеспечивается равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые характеризуют различные механизмы функционирования зрительной системы. При анализе полученных корреляционных взаимосвязей в контрольной группе установлено наличие 55 значимых коэффициентов корреляции. Среди них 23 относятся к сильным корреляционным связям, 32 - к средним. При рассмотрении только сильных связей обращает внимание, что наибольшее их количество (по 6) имеют такие показатели: визоконтрастометрия и визометрия без коррекции (монокулярная и бинокулярная). По 4 сильных корреляционных связей приходится на визометрию с коррекцией (монокулярную и бинокулярную). Необходимо отметить, что все эти пять показателей находятся также в тесной взаимосвязи между собой. Это ещё раз подтверждает, что показатели - острота зрения и визоконтрастометрия являются одними из основных критериев оценки способности системы к зрительному восприятию (Волков В.В. с соавт., 1983; Шамшинова A.M. с соавт., 1999). Данные связи обусловливают сбалансированность механизмов, обеспечивающих полноценную и адекватную работу зрительной системы.

На следующем этапе работы с целью исследования взаимосвязей между показателями деятельности зрительной системы и определения вероятной согласованной связи какого-либо параметра зрительной системы с изменениями других параметров, был применен метод множественного регрессионного анализа (Афифи А., Эйзен С., 1982; ЮнкеровВ.И., 2002). В рамках проведенного исследования следует обратить внимание, что в группе здоровых людей для показателя бинокулярная острота зрения коэффициент детерминации Я очень высок и равен 0,99. Как видно из уравнения множественной регрессии, у здоровых людей острота зрения без коррекции имеет согласованные связи с рефракцией (цилиндрический и сферический компоненты), с преломляющей способностью глаза (кривизна и сила преломления роговой), с электрической лабильностью и бинокулярной остротой зрения с коррекцией.

Таким образом, результаты корреляционного и регрессионного анализов убедительно доказали, что все параметры, отражающие деятельность зрительной системы у здоровых людей, тесно взаимосвязаны и согласованы между собой.

У людей с миопией высокой степени выявлено отличие от здоровых людей практически всех изучаемых показателей деятельности зрительной системы, что подтверждает формирование у них патологической системы по Г.Н. Крыжановскому. Так по данным корреляционного анализа, у больных с высокой степенью близорукости обращает на себя внимание резкое снижение количества тесных взаимосвязей (23 против 8) и увеличение средних (32 против 90). Из уравнения множественной регрессии видно, что в группе близоруких людей коэффициент детерминации Я2, показывающий надежность прогнозирования результативного признака по набору других факторов, равен 0,61, который гораздо меньше, чем в контрольной группе 0,99. Следует обратить внимание, что бинокулярная острота зрения без коррекции имеет согласованные изменения с показателями, которые характеризуют все три механизма зрительного восприятия (моторный, сенсорный и проприоцептивный). С целью дальнейшего сравнения пациентов контрольной группы и людей с близорукостью был проведён многофакторный дискриминантный анализ. Средние значение канонической величины у пациентов контрольной группы равно (+21,73), а у людей с близорукостью (8,99). Таким образом, в результате всех исследований было доказано, что структурно - функциональное состояние зрительной системы у здоровых людей и пациентов с миопией высокой степени существенно отличаются в своей совокупности практически по всем показателям, и что сформировавшаяся патологическая система зрительного восприятия обладает множеством значимых связей, свидетельствующих об её устойчивости.

У пациентов после имплантации факичных ИОЛ произошли достоверные изменения в 14 показателях из 31, характеризующих структурно -функциональное состояние зрительной системы. При проведении корреляционного анализа отмечается, что количество тесных связей выросло по сравнению с пациентами с миопией высокой степени без операции (с 8 до 12). Однако, это гораздо меньше, чем у здоровых людей (23 связи). Уменьшилось количество средних и увеличилось количество слабых связей, что, по-видимому, свидетельствует о перестройке зрительной системы. При проведении регрессионного анализа выявлено, что коэффициент множественной детерминации R2 данного уравнения равен 0,84 (у здоровых -0,99, у близоруких -0,64). Чем больше величина данного коэффициента, тем сильнее степень взаимосвязи между элементами системы, описываемой уравнением. Следует обратить внимание, что бинокулярная острота зрения без коррекции имеет согласованность с такими же показателями визометрии, как и в группе пациентов с миопией высокой степени без операции. Это свидетельствует о том, что, выполнив операцию по коррекции близорукости, мы не изменили основные согласованные взаимосвязи среди параметров и функций патологической зрительной системы. Далее был проведён многофакторный дискриминантный анализ с вычислением канонической величины (средние значения канонической величины у пациентов до операции (+4,55) и у людей после имплантации факичной ИОЛ (-4,55)). Таким образом, исследование зрительной системы пациентов после имплантации отрицательных линз с использованием многофакторного статистического анализа позволило прийти к заключению, что миопическая система претерпела существенные сдвиги. Однако, эти изменения полностью не разрушили сформировавшуюся патологическую систему, а лишь изменили значимые согласованные взаимосвязи внутри её.

Следующие исследования проводились в срок через 30-40 дней после имплантации факичных ИОЛ, когда купировались явления реактивного воспаления, связанные с оперативным вмешательством. Для этой цели все прооперированные пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 14 пациентов (28 глаз), которых обследовали через 30-40 дней после имплантации отрицательных линз. Им не проводилось больше никакого дополнительного лечения. Во вторую группу вошли 15 близоруких людей (30 глаз), которым через месяц после операции по поводу имплантации факичных линз с целью реабилитации проводили 10-тидневный курс лечения на бинариметре.

Полученные данные корреляционного анализа у первой группы позволяют прийти к выводу, что через 30-40 дней после операции патологическая зрительная система у пациентов с миопией претерпевает незначительные изменения, что свидетельствует лишь о начальном этапе разрушения этой системы. По данным регрессионного анализа установлено, что показатель «бинокулярная острота зрения без коррекции» на 99 % имеет высокую согласованность изменений со многими показателями зрительной системы, что свидетельствует о перестройке зрительной системы. По данным дискриминантного анализа значение центров распределения канонических величин: в группе с миопией через 1 неделю после операции = (- 0,46); в группе с миопией через 30-40 дней после операции = (+0,95). Мера Махалонобиса (Э2) между данными группами составила 2,04 (р < 0,001), что свидетельствует о наметившихся улучшениях в структурно - функциональном состоянии зрительной системы у пациентов через 1 месяц после имплантации отрицательных линз. Вместе с тем, этот результат показывает, что патологическая система еще сохраняется. Это ещё раз доказывает, что даже через месяц одно только устранение этиологического фактора (близорукости) не всегда приводит к восстановлению функциональной системы (Г.Н. Крыжановский 1980, 2002), а значит, необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов, направленные в первую очередь, на восстановление бинокулярного взаимодействия.

Данные, полученные во второй группе, показали, что в результате дополнительного лечения пациентов на бинариметре произошли статистически достоверные изменения у наиболее важных показателей деятельности зрительной системы (фузионные резервы, стереотест Ланга, глубинное зрение и запас аккомодации). Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значительных изменениях функционального состояния зрительной системы, которые заключаются в повышении аккомодационной способности глаз, улучшении механизмов бинокулярного взаимодействия, улучшении качества центрального зрения, увеличении фузионных резервов глаза. При анализе полученных корреляционных связей (таблица 10) установлено наличие 183 значимых коэффициентов корреляции. Количество плотных взаимосвязей постепенно увеличивалось (до операции - 8 связей, после операции - 12, после курса лечения на бинариметре - 18). В данной группе отмечается наибольшее количество связей средней плотности (до операции - 90, после операции - 65, после бинариметрии - 165). Это, по - видимому, свидетельствует о продолжающейся перестройке патологической системы в новую более эффективную функциональную. В результате проведённого многофакторного дискриминантного анализа был вычислен коэффициент множественной детерминации Я2 данного уравнения, который равен 0,92. Затем были определены значения центров распределения канонических величин: в группе людей с миопией после операции без бинариметрии = (+1,69); в группе людей с миопией после операции и последующим курсом лечения на бинариметре = (1,58). Мера Махалонобиса (D ) между данными группами составила 11,04 (р < 0,001). При этом закладывается основа новой функциональной системы зрительного восприятия. Анализируя полученные в этой главе данные, можно с уверенностью сказать, что сформировавшаяся патологическая система претерпела существенные сдвиги под влиянием имплантации факичных ИОЛ, но даже значительное улучшение рефракции не разрушили её (у многих пациентов отсутствовали или были ослаблены бинокулярные функции зрительного восприятия). И только дополнительный курс лечения на бинариметре позволил пациентам после имплантации факичных линз улучшить все показатели деятельности зрительной системы и добиться полной реабилитации этих больных.

112