Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование принципов лечения пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией

На правах рукописи

СЕЛИВЕРСТОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕСБИОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИОПИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

005554503

Иркутск-2014

005554503

Работа выполнена в Иркутском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Корытов Леонид Иннокентьевич - доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нормальной физиологии, профессор. Харинцева Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра офтальмологии с курсом оториноларингологии, заведующая.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета

Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.nzmedek.ru Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность

Близорукость является одной из преобладающих рефракционных патологий, ее частота в популяции составляет от 50 до 70% (Э. С. Аветисов, 2002). Структурно-функциональное состояние зрительной системы при миопии имеет свои особенности, как со стороны анатомических параметров глазного яблока, так и со стороны характеристик зрительного восприятия.

С возрастом дефекты зрительного восприятия у пациентов с миопической рефракцией, характеризующиеся низкой остротой зрения вдаль, усугубляются снижением аккомодационной способности. То есть, развитие пресбиопии усложняет исходные рефракционные нарушения, и привычная оптическая коррекция зрения становится неадекватной (Meister DJ., Fisher S.W. 2008; Hookway L. A. 2013).

Современные методы коррекции пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией основаны на принципе гипокоррекции, анизокоррекции, мультифокальности. Модель гипокоррекции часто сопровождается неудовлетворенностью пациентов зрительными функциями как вдаль, так и вблизи, тогда как использование принципа анизокоррекции связано с риском развития синдрома монофиксации (Ito М., 2009; Vojnikovic В.,2013), оказывающего негативное влияние на процессы сенсорной рецепции. Попытки компенсации утраченной аккомодации за счет создания мультифокальной оптической системы наталкиваются на трудности приспособления пациентов к новым условиям деятельности зрительного анализатора (Holladay J.T., 2009; Розанова О.И., 2013; Мищенко 0.п.,2013; Nichols J.J. 2012; Morgan P.B 2011). Пациенты предъявляют многочисленные астенопические жалобы, что обусловлено неудовлетворённостью полученным качеством зрения. Ключевым подходом лечебного процесса в настоящее время является метод проб и ошибок (Pallikaris I.,2012), в то время как целостная система зрительной реабилитации пациентов с пресбиопией в условиях миопической рефракции отсутствует. Именно поэтому раскрытие механизмов формирования пресбиопии у лиц с миопической рефракцией и разработка патогенетически обоснованных методов коррекции имеют важное значение для патологической физиологии и офтальмологии.

В целом, это и определило основную цель работы: выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы при формировании пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией, и на этой основе разработать патогенетически обоснованные принципы лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать структурно-функциональное состояние зрительной системы у молодых лиц с миопией и у пациентов с пресбиопией в условиях миопической рефракции.

2. На основе сравнительного анализа полученных результатов исследования пациентов с миопией в молодом возрасте и с пресбиопией выявить неизвестные ранее закономерности развития пресбиопии.

3. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования пресбиопии у лиц с миопической рефракцией.

4. Выявить закономерности изменения зрительных функций у пациентов с миопической рефракцией и пресбиопией после мультифокальной контактной коррекции зрения.

5. Раскрыть закономерности изменения разрешающей способности глаза и бинокулярных функций у пациентов с миопической рефракцией и пресбиопией после мультифокальной контактной коррекции и последующего диплоптического лечения.

Научная новизна работы

Доказано, что в условиях миопической рефракции развитие пресбиопии сопровождается усугублением исходной межмеридиональной асимметрии иридо-цилиарно-трабекулярной зоны, повышением тонуса зрачкового сфинктера при скотопическом освещении, снижением диапазона максимального зрачкового ответа при изменении ретинальной освещённости, а также уменьшением пределов диспаратной фузии на среднем расстоянии.

На основании проведённых исследований разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования пресбиопии у лиц с миопической рефракцией.

Установлено, что мультифокальная асферическая контактная коррекция у пациентов с пресбиопией и миопической рефракцией, несмотря на компенсацию рефракционных и аккомодационных нарушений, ведет не только к снижению контрастной чувствительности, но и к уменьшению патентного стереопсиса при сохранении дефицита сингулярного видения в зоне Панума.

Приоритетными являются данные о том, что диплоптическое лечение у пациентов с пресбиопией и миопической рефракцией в условиях мультифокальной контактной коррекции ведёт к снижению шума дискретизации видимого изображения, повышению разрешающей способности глаза вдаль, вблизи и на промежуточном расстоянии, а также к существенному улучшению фузионной способности и глубинного зрения.

4

Практическая значимость работы

Асферическая мультифокальная контактная коррекция зрения в комплексе с бинариметрией, обладая патогенетически направленным действием, эффективно улучшает качество зрения и качество жизни в целом у пациентов с пресбиопией, сформировавшейся в условиях миопической рефракции.

Разработан алгоритм лечения пациентов с пресбиопией и миопической рефракцией, включающий мультифокальную контактную коррекцию и последующее диплоптическое лечение (на основе оригинального «Способа улучшения зрительных функций» (положительное решение по заявке на патент РФ № 2013130337 (045268) приоритет от 04.07.2013г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Важным звеном патогенеза пресбиопии, возникшей в условиях миопической рефракции, является уменьшение диспаратной фузии на среднем расстоянии и способности глаза к динамической регуляции светового потока при изменении освещённости, что в сочетании с утратой эластичности хрусталика ведет к дизрегуляции синкинетического рефлекса на приближение и усугублению ретинального дефокуса.

2. Мультифокальная контактная коррекция пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией, компенсируя рефракционные и аккомодационные нарушения, вызывает ухудшение зрительного восприятия в зоне высоких пространственных частот, отрицательно влияет на глубинное зрение и не устраняет недостаточность диспаратного фузионного рефлекса на среднем расстоянии.

3. Динамика восстановления показателей визоконтрастометрии, визометрии, стереозрения и диспаратной фузии доказывает патогенетическую направленность проведения бинариметрии совместно с мультифокальной контактной коррекцией у пациентов с пресбиопией и миопической рефракцией.

Апробация работы. Материалы работы представлены и обсуждены на II Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2011); VII Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения - 2012» (Москва, 2012); III Международном симпозиуме РАМН «Осенние рефракционные чтения. Миопия: болезнь или нарушение рефракции?» (Москва 2012).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры

патологической физиологии с курсом клинической иммунологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, раздел «оптика». Разработанный алгоритм лечения, включающий мультифокальную контактную коррекцию зрения и курсовое лечение на бинариметре, внедрён в клиническую практику Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 7 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы. Текст диссертации иллюстрирован 21 рисунком и 10 таблицами. Указатель литературы содержит 292 работы (139 отечественных и 153 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследуемых лиц

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г. с поправками 2000 г.) и Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно цели и задачам исследования в рамках данной работы были обследованы 60 человек (120 глаз) с приобретенной неосложненной близорукостью I и II степени,

В 1 группу вошли 30 пациентов в возрасте от 23 до 30 лет. Объективная рефракция (-) 3,6±0,6 Дптр, запас относительной аккомодации в первой группе составил 7,37±1,77 Дптр, величина гетерофории 4,2±0,5 град.

Во 2 группу вошли 30 человек с пресбиопией в возрасте от 46 до 57 лет. Объективная рефракция в данной группе составила (-) 3,67±0,5 Дптр, запас относительной аккомодации 0,76±0,35 Дптр, величина гетерофории для

дали -3,7±0,5 град. Характер зрения у пациентов обеих групп был бинокулярным на всех расстояниях.

3 группу составили 28 пациентов с пресбиопией и миопией 1-2 степени из второй группы, которым была проведена мультифокальная контактная коррекция зрения.

4 группу составили те же пациенты (28 лиц) с мультифокальной контактной коррекцией, которым было проведено диплоптическое лечение на бинариметре (Могилёв Л.Н., 1982; Рычков И.Л., 1983; Гутник И.Н., 1994; Щуко А.Г., 1997; Щуко А.Г., Малышев В.В., 2006).

Обязательными условиями отбора в группы исследования служили: наличие осевой неосложненной изометропической миопии, показатели остроты зрения с коррекцией 0,9 и выше, величина гетерофории не более 5 прДптр и отсутствие сопутствующей офтальмологической и соматической патологии.

Методы обследования: автокераторефрактометрия, визометрия (монокулярная и бинокулярная) с расстояния 0,33м, 0,7м и 5м, определение характера зрения, статическая периметрия, биомикроскопия,

офтальмоскопия, тонометрия и тонография, ультразвуковая эхобиометрия, пространственная контрастная чувствительность, количественное определение стереозрения, определение объема относительной аккомодации, электрофизиологические исследования, электроретинография (ЭРГ) и регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), ультразвуковая биометрия переднего отрезка глазного яблока, объективная аберрометрия, объективная пупиллометрия, определение площади поля диспаратной фузии (положительное решение по заявке на патент РФ № 2012103263 (004848) приоритет от 01.02.2012).

Методы лечения: на первом этапе целью компенсации утраченной возможности фокусировать видимые предметы на различных расстояниях и коррекции миопической рефракции 28 пациентам из второй группы была проведена мультифокальная контактная коррекция. Вторым этапом этим пациентам в условиях мультифокальной контактной коррекции был проведён курс бинариметрии по оригинальной методике (положительное решение по заявке на патент РФ № 2013130337 (045268) приоритет от 04.07.2013г.), состоящий из десяти ежедневных занятий длительностью 20 минут.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакета программ ^аЙБЙса 8.0) с использованием описательного, сравнительного и многофакторного дискриминантного анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структурно-функциональные изменения глазного яблока у пациентов с осевой неосложненной миопией при формировании пресбиопии

При формировании пресбиопии у пациентов с миопией выявлены изменения большинства показателей, характеризующих анатомические параметры внутренних структур глаза.

Таблица 1

Структурные изменения глаза у пациентов с осевой неосложненной миопией при формировании пресбиопии (M±s)

Параметры Пациенты молодого возраста N=30 Пациенты с пресбиопией N=30 Р (Критерий М-Уитни)

Длина переднезадней оси (ТОО), мм 24,51±0,64 24,50±0,96 -

Глубина передней камеры, мм 3,56±0,20 3,29±0,22 <0,0001

Толщина хрусталика, мм 3,бб±0,39 4,24±0,28 <0,0001

Денситометричсская плотность хрусталика, отн. ед. 0,10±0,01 0,б4±0,11 <0,001

Диаметр зрачка в фотопических условиях, мм 5,09±0,79 3,96±0,87 <0,0001

Диаметр зрачка в скотопических условиях, мм 6,74±0,77 5,20±0,87 <0,0001

Диапазон максимальной экскурсии зрачка, мм 1,66±0,08 1,26±0,05 <0,001

Толщина цилиарного тела, верхний квадрант, мм 0,86±0,38 0,65±0,38 <0,001

Длина передней порции цинновой связки, верхний квадрант, мм 1,44±0,25 1,28±0,18 <0,0001

Дистанция «трабекула-цилиарные отростки», верхний квадрант, мм 1,14±0,38 1,35±0,17 <0,001

Угол примыкания «трабекула-радужка», верхний квадрант; град 40,42±8,65 31,54±6,21 <0,0001

Общий волновой фронт оптических аберраций, мкм 0,390±0,081 0,523±0,200 <0,0001

Дефокус (аберрации 2-го порядка), Та 0,567±0,220 0,937±0,451 <0,0001

Сферическая (аберрации 4-го порядка) мкм 0,152±0,060 0,195±0,091 <0,01

Из результатов, представленных в таблице 1, видно, что с возрастом у пациентов с миопической рефракцией одновременно с увеличением размеров хрусталика, усилением его плотности и уменьшением глубины передней камеры происходит изменение состояния зрачковой диафрагмы, отвечающей за регуляцию светового потока. Отмечено повышение тонуса зрачкового сфинктера в среднем на 21% в фотопических и на 23% в скотопических условиях освещенности. Кроме этого, наблюдается не только уменьшение диаметра зрачка, но и снижение диапазона максимальной экскурсии зрачка (в среднем на 24%) при изменении величины светового потока. Данное явление можно рассматривать, как следствие изменения структуры радужной оболочки и вегетативной иннервации с возрастом.

У пациентов с пресбиопией, по сравнению с пациентами молодого возраста, наблюдаются значимое усиление исходной внутриглазной асимметрии и перераспределение взаимоотношений структур иридо-цилиарно-трабекулярного комплекса. Как видно на рисунке 1, происходит увеличение различий в параметрах толщины цилиарного тела и угла примыкания «трабекула-радужка».

Рис.1. Картина асимметрии структур переднего отрезка глаза у пациентов с миопией по данным ультразвуковой биомикроскопии. Стрелками обозначены квадранты, между исследуемыми параметрами которых выявлена статистически достоверная разница.

У пациентов с пресбиопией выявлено повышение значений общего волнового фронта оптических аберраций в среднем на 34%. При этом происходит увеличение значений аберраций как низшего, так и высшего порядка, но наибольший рост обусловлен повышением значений сферической аберрации на 28% и дефокуса на 65%. Представленные данные свидетельствуют о том, что развитие пресбиопии сопровождается увеличением явлений рассеивания светового потока, нарастанием числа рефракционных ошибок.

Таким образом, у пациентов с миопией при формировании пресбиопии, при сохранении неизменных внешних границ глазного яблока происходят значимые изменения топографо-анатомических взаимоотношений внутренних структур глазного яблока. Перемены касаются всех компонентов, участвующих в процессе аккомодации: хрусталика и его подвешивающего аппарата, цилиарного тела, радужной оболочки, зрачка. Выявлено, что существующие при миопии у лиц молодого возраста иррегулярность и асимметрия толщины цилиарного тела и угла примыкания «трабекула-радужка» становятся более выраженными при формировании пресбиопии. Иными словами, формирование пресбиопии в условиях миопической рефракции происходит в результате целого комплекса сложноподчиненных взаимоотношений, как хрусталика, так и всего переднего отрезка глаза.

При проведении сравнительного анализа функциональных параметров зрительной системы у пациентов с пресбиопией и лиц молодого возраста с миопией также были выявлены патологические изменения большинства показателей (таб.2).

Таблица 2

Исследование функций зрительной системы у пациентов с осевой

неосложненной миопией при формировании пресбиопии (М±б)

Параметры Пациенты молодого возраста N=30 Пациенты с пресбиопией N=30 Р (Критерий М-Уитни)

Ближайшая точка ясного видения (РР), см 11,19±7,26 56,10±14,34 <0,0001

Острота зрения вблизи без коррекции, монокулярно, ед. 0,99±0,03 0,45±0,14 <0,001

Острота зрения вблизи с коррекцией для дали, монокулярно, ед. 0,98±0,19 0,39±0,01 <0,001

Острота зрения на среднем расстоянии без коррекции, монокулярно, ед. 0,65±0,09 0,51±0,11 <0,001

Острота зрения на среднем расстоянии с коррекцией для дали, монокулярно, ед. 0,99±0,08 0,48±0,05 <0,001

ю

Продолжение таблицы 2

Острота зрения вдаль, без коррекции, монокулярно, ед. 0,17±0,21 0,16±0,11 >0,05

Острота зрения вдаль с коррекцией, монокулярно, ед. 0,97±0,06 0,97±0,03 >0,05

Пространственная контрастная чувствительность, суммарно, отн. ед. 23,28±2,14 20,31±1,3 <0,001

Запас относительной аккомодации, Дптр 7,37±1,77 0,76±0,35 <0,0001

Ближняя граница условного фузионного поля N1, см 11,34±5,0б 21,52±7,39 <0,0001

Дальняя граница условного фузионного поля N2, см 73,72±17,81 41,25±5,89 <0,0001

Медиальная граница условного фузионного поля Р1, мм 28,82±10,46 35,01±6,14 <0,001

Латеральная граница условного фузионного поля Р2, мм 63,37±14,30 51,14±8,92 <0,0001

Площадь фузионного поля, 10 *2м 208,58±98,92 32,44±4,17 <0,0001

Стереотест Ланга, угл.сек 1137,93±184,32 1069,41±232,4 <0,0001

ЭРГ максимальная, волна А, латентность, мс 23,70*1,86 25,72±6,48 р<0,05

ЭРГ максимальная, волна А, амплитуда, мкВ 87,14±22,65 76,37±30,35 р<0,05

Осцилляторные потенциалы, амплитудный индекс, мкВ 34,56*11,27 2б,б4±7,33 р<0,0001

ЭРГ ритмическая, мкВ 19,12±5,64 16,90±4,38 р<0,05

Из таблицы видно, что острота зрения с коррекцией у пациентов с миопией в молодом возрасте имеет высокие показатели как вдаль, так и вблизи и невысокие показатели вдаль без коррекции, что является характерным для миопии. Видно, что с развитием пресбиопии у пациентов с миопией происходит снижение монокулярной остроты зрения с привычной коррекцией как вблизи, так и на среднем расстоянии, однако острота зрения на среднем расстоянии имеет низкие значения, как с привычной коррекцией, так и без коррекции. У пациентов с пресбиопией отмечено более чем 2-х кратное снижение абсолютной аккомодации, что обусловливает 5-ти кратное увеличение ближнего фокусного расстояния, при этом происходит снижение монокулярной остроты зрения не только на ближнем, но и на среднем расстоянии (в среднем на 22 %).

Помимо этого у пациентов с пресбиопией отмечено снижение пространственной контрастной чувствительности зрительного анализатора в

среднем на 12%, уменьшение функциональной активности палочек и колбочек сетчатки в ответ на световое раздражение. Отмечено, что с возрастом происходит замедление электрического ответа и его амплитуды при регистрации осцилляторных потенциалов, общей ЭРГ и ЗВП. Данные изменения свидетельствуют об инволюционных деградационных процессах в системе сенсорных нейронов.

В процессе филогенеза развитие бинокулярного зрения является наиболее молодым механизмом зрительного восприятия, представленным в животном мире. Бинокулярное зрение у человека обеспечивается скоординированной деятельностью сенсорных, моторных и проприоцептивных механизмов двух монокулярных систем (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993; Малышев В.В. с соавт., 2004; Розанова О.И., 2005; Р1даз5ои-А1Ьоиу Я., 2000). Результатом бинокулярного сотрудничества является объемный зрительный образ, намного превосходящий по своему качеству монокулярный (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2006).

Бинокулярное взаимодействие у пациентов с пресбиопией оценивалось на основании анализа границ поля, в пределах которого возможно фузионное слияние диспаратных точек в зоне Панума и получение сингулярного восприятия бинокулярного образа. Помимо этого проведен анализ состояния аккомодационного ответа в бинокулярных условиях, бинокулярной остроты зрения и патентного стереоопсиса.

Выявлено, что происходит снижение процессов бинокулярной суммации: превалирование бинокулярной остроты зрения над монокулярной составляет у пациентов молодого возраста в среднем 13%, а у пациентов с пресбиопией - 2% (р<0,001). Также установлено, что у пациентов с миопией при формировании пресбиопии происходит более чем шестикратное уменьшение площади бинокулярного поля - т.е. той зоны, в пределах которой возможно слияние двойных изображений. Регресс площади бинокулярного взаимодействия был связан с уменьшением в большей степени длины условного фузионного поля, чем ширины. При этом отмечена утрата бинокулярного слияния на средних расстояниях - дальняя граница фузионного поля уменьшена в среднем на 45%.

Таким образом, результаты исследований феномена бинокулярного взаимодействия свидетельствуют о явлениях депрессии процессов бинокулярной суммации, наиболее ярко проявляющихся в угнетении фузионной способности, преимущественно на среднем расстоянии.

Для выявления наиболее информативных параметров, характеризующих изменение зрительной системы в ходе развития

12

пресбиопии, был проведен многофакторный дискриминантный анализ, с помощью которого была выявлена совокупность наиболее информативных показателей, различающих структурно-функциональное состояние зрительной системы у пациентов с пресбиопией и миопией, и у пациентов молодого возраста с миопией (таб.3). Получено следующее уравнение канонической величины:

К1-2=0,32-0, 41Л7-0,86Л2-1,39*3-0,97ЛЧ где: XI - диаметр зрачка в скотопических условиях освещенности Х2 — дальняя граница фузионного поля

ХЗ — положительная часть запаса относительной аккомодации Х4 — отрицательная часть запаса относительной аккомодации Суммарный коэффициент распределения = 100%; (4, 81)=180,51 р<0,0001.

Среднее значение канонической величины для пациентов с миопией молодого возраста составило (-) 2,05, а для пациентов с миопией и пресбиопией (+) 4,25 (р<0,001). Мера Махаланобиса между данными группами является достоверной и равной 02=39,65, (р<0,0001).

Таким образом, были выявлены наиболее значимые закономерности изменения зрительной системы при развитии пресбиопии. К ним относятся: диафрагмальная функция зрачка в сумеречных условиях освещенности (11%), показатель диспаратной фузионной способности на среднем расстоянии (27%), величина запаса относительной аккомодации - его положительная часть (35%) и отрицательная часть (27%).

Результаты многофакторного дискриминантного анализа убедительно доказывают, что формирование пресбиопии у лиц с миопической рефракцией является результатом существенного изменения трех основных компонентов зрительного восприятия: аккомодации, фузионной способности и диафрагмальной функции зрачка.

На основании всей совокупности результатов проведенных исследований была разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов в процесс формирования пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией (рис.2).

"и

к р

isj

Я

0 о •о я S S

1 S

д s

ft

0

01

я о я я я

я р

о о

а з

о g s 3

S S

Э f> S о

£ « о s ci 9

§ S » a

'S S

о Я g* S S S S S

я ю

п> и

» а

"а о

И

о о

На схеме отображено, что в результате геронтогенеза у пациентов с миопией происходят выраженные топографо-анатомические изменения взаимоотношений всех структур переднего отрезка глаза, участвующих в процессе аккомодации. Наряду со снижением эластичности хрусталика, усиливаются иррегулярность и межмеридиональная асимметрия иридо-цилиарно-трабекулярной зоны, характерная для миопического глаза. Одновременно с этим происходят изменение оптических свойств глазного яблока и рост рефракционных ошибок, снижение аккомодационного ответа и ухудшение разрешающей способности глаза, что сопровождается повышением тонуса зрачкового сфинктера преимущественно при скотопическом освещении, снижением диапазона максимального зрачкового ответа при изменении ретинальной освещённости. Указанные изменения сопровождаются дисфункцией сенсорных нейронов. Уменьшение пределов диспаратной фузии указывает на дизрегуляцию синкинетического рефлекса на приближение и усугубление ретинального дефокуса. В целом, развитие пресбиопии в условиях миопической рефракции характеризуется разбалансированием деятельности зрительной системы с устойчивыми признаками экспансии процессов внутрисистемной дизрегуляции (Крыжановский Г.Н., 2002).

Поэтому, лечебные мероприятия по коррекции пресбиопии, возникшей в условиях миопической рефракции, должны быть направлены не только на устранение оптического дефокуса, но и на восстановление согласованной деятельности всех механизмов зрительного восприятия.

2. Разработка патогенетически обоснованной системы функциональной реабилитации пациентов с пресбиопией, возникшей в условиях миопической рефракции

На сегодняшний день одной из наиболее адекватных и эффективных систем реабилитации нарушений зрительных функций является мультифокальная контактная коррекция (Лещенко И.А., 2010; Morgan Р.В., 2011; Nichols J.J., 2012).

С целью оценки уровня компенсации выявленных выше нарушений зрительных функций 28 пациентам с пресбиопией, сформированной в условиях миопической рефракции, проведена мультифокальная контактная коррекция (рис.3).

ПКЧ , частота 3 ПКЧ, частота 6 ПКЧ, частота 9 ПКЧ, частота 18 цикл/град цикл/град цикл/град цикл/град

Рис.3. Изменение показателей зрительных функций у пациентов с пресбиопией и миопией до и после проведения мультифокальной контактной коррекции и бинариметрии.

Из представленных на рисунке данных следует, что контактная оптическая коррекция позволила компенсировать нарушение остроты зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль. Наиболее показательным было улучшение разрешающей способности глаза вблизи - увеличение остроты зрения в 1,5 раза и приближение ближайшей точки ясного зрения в 1,8 раза, что является характерным для мультифокальной контактной коррекции.

Вместе с тем, у пациентов с пресбиопией в условиях мультифокальной контактной коррекции отмечено снижение пространственной контрастной чувствительности в диапазоне высоких частот (на 12-18%). Данное снижение показателей визоконтрастометрии свидетельствует о наличии шума дискретизации видимого изображения в заданных оптических условиях (Красильников H.H., Шелепин Ю.Е., 1996).

Также отмечены снижение стереозрения и сохраняющийся дефицит бинокулярного взаимодействия. Несмотря на некоторое расширение границ условного фузионного поля, дефицит сингулярного видения в зоне Панума при предъявлении двойных изображений сохраняется, особенно на среднем расстоянии, и в целом значительно ниже, чем у лиц молодого возраста.

Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство патологических дизрегуляционных механизмов зрительного восприятия, сложившихся при формировании пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией, сохраняются. Поэтому изолированные мероприятия, ограниченные лишь оптической коррекцией утраченной аккомодации, не ведут к полноценному восстановлению деятельности зрительной системы. Это и определило необходимость дальнейшего поиска способов реабилитации, направленных на ликвидацию важного патогенетического звена пресбиопии — нарушенного бинокулярного взаимодействия.

С учётом имеющихся данных (Могилёв Л.Н., 1982; Розанова О.И., 2003; Щуко А.Г., Малышев В.В., 2006; Аксёнова Н.С., 2009) о высокой эффективности бинариметрии, как метода, позволяющего плавно воздействовать на бинокулярные функции системы зрительного восприятия, представлялось перспективным его включение в комплекс реабилитационных мероприятий у пациентов с пресбиопией.

Проведение 10-дневного курса бинариметрии действительно привело к существенному улучшению ряда параметров зрительной системы (рис.

3).

Видно, что в результате проведённого комплексного лечения у пациентов с пресбиопией и миопией отмечено улучшение остроты зрения вдаль, вблизи и на среднем расстоянии, выявлено увеличение суммарной пространственной контрастной чувствительности, усиление стереовосприятия (в среднем на 13,3 %). Также значительно возрастает площадь условного фузионного поля (в 2,4 раза), в большей степени за счет увеличения длины (более чем на 100%), тем самым существенно восполняется дефицит фузионной способности на среднем расстоянии.

С помощью многофакторного дискриминантного анализа была определена совокупность наиболее информативных составляющих для дискриминации пациентов с пресбиопией и контактной коррекцией до и после курса лечения на бинариметре.

Выяснено, что наиболее информативными признаками разграничения групп пациентов с пресбиопией с контактной коррекцией до и после бинариметрии являются: показатели пространственной контрастной чувствительности - 36,4%, характеристики бинокулярного взаимодействия, общий уровень информативности которых составляет 29,5%, показатели остроты зрения вблизи монокулярно (12,2 %) и бинокулярно (12 %), а также стереозрения.

Ниже представлено графическое отображение распределения пациентов по каноническим величинам (рис.4).

Рис.4. Распределение пациентов с пресбиопией в условиях мультифокальной контактной коррекции до и после курса бинариметрии по рассчитанной канонической переменной каждого пациента.

Уровень значимости Р (13,50)=45,225 р<0,00001 позволяет делать вывод об адекватности построенной модели реальному процессу.

В дальнейшем, на основе расчета канонических переменных трех групп пациентов («пресбиопия», «пресбиопия + МКК», «пресбиопия + МКК + бинариметр») был построен граф взаимной близости (удаленности) исследуемых групп, составленный на основе расчетов в дискриминантном анализе с использованием меры Махалонобиса (рис.5).

61,27 18,28

р < 0,0001 р< 0,0001

Рис. 5. Схема взаимной близости-удаленности исследуемых групп по квадрату расстояния Махалонобиса. Условные обозначения: 1 группа - пациенты с пресбиопией и миопией. 2 группа - пациенты с пресбиопией и миопией в условиях МКК. 3 группа - пациенты с пресбиопией и миопией в условиях МКК после лечения на бинариметре.

Анализируя квадраты расстояния Махалонобиса между группами (рис.5) и приняв за 100% расстояние Махалонобиса между 1 и 3 группой, был рассчитан вклад каждого метода лечения в улучшение зрительных функций, который составил для мультифокальной контактной коррекции 77%, для диплоптического лечения - 23%.

В целом, результаты проведенного исследования убедительно показывают, что система функциональной реабилитации пациентов с пресбиопией, сформировавшейся в условиях миопической рефракции, на основе мультифокальной контактной коррекции и бинариметрии является патогенетически обоснованной и обладает выраженным саногенетическим эффектом.

Мультифокальная контактная коррекция пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией позволяет компенсировать утраченную аккомодацию и улучшить зрительные функции как вдаль, так и вблизи, но существенно не влияет на уровень бинокулярного взаимодействия и не разрушает устойчивые дизрегуляционные внутрисистемные взаимоотношения. Тогда как диплоптическое лечение, активизируя бинокулярное взаимодействие, воздействует на центральные механизмы деятельности зрительной системы, дестабилизирует сложившиеся патологические взаимоотношения и улучшает не только показатели фузионной способности, но и повышает разрешающую способность глаза на всех расстояниях и улучшает глубинное зрение. В целом, комплексное лечение по данному алгоритму позволяет создать систему зрительного восприятия, более приспособленную для решения задачи получения полноценного зрительного образа.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов молодого возраста с миопической рефракцией определяется выраженная асимметрия и иррегулярность параметров цилиарного тела и угла примыкания «трабекула-радужка» в различных квадрантах.

2. У пациентов при формировании пресбиопии в условиях миопической рефракции происходят усиление исходной асимметрии структур иридо-цилиарного комплекса и изменение динамической регуляции светового потока, основным показателем которого является снижение диапазона максимальной экскурсии зрачка в среднем на 24% при изменении освещенности.

3. Оптические нарушения при формировании пресбиопии у лиц с миопической рефракцией выражаются в виде увеличения сферических

19

аберраций в среднем на 28 % и дефокуса на 65% , на фоне исходных аберраций низшего порядка.

4. Выявлены закономерности формирования пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией, отличительными особенностями которых является монокулярное и бинокулярное рассогласование зрительного восприятия на среднем расстоянии, что характеризуется снижением монокулярной остроты зрения на среднем расстоянии с привычной коррекцией в среднем на 52%, бинокулярной - в среднем на 49% и уменьшением дальнею амплитудного фузионнош предела в среднем на 45%.

5. Наиболее значимыми закономерностями изменения зрительной системы при формировании пресбиопии у лиц с миопической рефракцией, подтверждёнными данными дискриминантного анализа, являются: повышение тонуса зрачкового сфинктера при скотопических условиях освещения (11%), дефицит диспаратной фузионной способности на среднем расстоянии (27%), величина запаса относительной аккомодации - его положительная часть (38%) и отрицательная часть (27%).

6. Мультифокальная контактная коррекция у пациентов с пресбиопией, позволяющая достичь высоких показателей остроты зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль, не восстанавливает диспаратной фузии на среднем расстоянии, более того, вызывает угнетение стереозрения и пространственной контрастной чувствительности, наиболее выраженное при восприятии высоких пространственных частот на (12-17%).

7. Сочетание мультифокальной контактной коррекции с последующим курсом бинариметрии приводит к дальнейшему повышению остроты зрения вблизи, как в монокулярных, так и бинокулярных условиях, приближению ближайшей точки ясного видения в среднем на 9,9%, улучшению суммарной пространственной контрастной чувствительности, стереозрения в среднем на 13,3 %, увеличению площади условного фузионного поля в 2,4 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации 1. Селиверстова, H.H. Изменение структурно-функционального состояния зрительной системы при формировании пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией / H.H. Селиверстова, A.B. Григорьева, О.И. Розанова//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011.- № 3.-Ч.1. - С.105 - 108.

2. Розанова, О.И. Изменение бинокулярного взаимодействия у лиц с различными видами рефракции при формировании пресбиопии / О.И. Розанова, О.П. Мищенко, Е.Т. Новожилова, H.H. Селиверстова, В.В. Малышев // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011.- №1.-С. 92-95.

3. Мищенко, Т.С. Карта бинокулярности как метод оценки зрительных функций при рефракционных и аккомодационных нарушениях / Т.С. Мищенко, Е.Т. Новожилова, H.H. Селиверстова, A.C. Грищук, О.И. Розанова// Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 3. - 4.1. - С.73-76.

4. Мищенко, Т.С. Исследование уровня бинокулярного взаимодействия у пациентов с пресбиопией / Т.С. Мищенко, Е.Т. Новожилова, H.H. Селиверстова, О.И., Розанова, В.В. Малышев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 13. - С. 157 -159.

5. Мищенко, Т.С. Нарушение бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии у лиц с различными видами рефракции / Т.С. Мищенко, Е.Т. Новожилова, H.H. Селиверстова, О.И. Розанова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Сибирский медицинский журнал. Иркутск. - 2012. - №3. - С.84 - 86.

6. Розанова, О.И. Закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у пациентов с миопической рефракцией при развитии пресбиопии / О.И. Розанова, H.H. Селиверстова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Вестник офтальмологии. - 2013. - т. 129. - № 2. - С. 50-53.

7. Щуко, А.Г. Преимущества и недостатки мультифокальной контактной коррекции пресбиопии у лиц с миопической рефракцией / А.Г. Щуко, H.H. Селиверстова, Е.А. Рогожникова, О.И. Розанова //Офтальмология. -2013.-т. 10.-№2. -С. 31-34.

Положительное решение по заявкам на патент

8. Способ улучшения зрительных функций при пресбиопии: заявка № 2013130337 (045268) Рос.Федерация / Розанова О.И. Селиверстова H.H. Мищенко Т.С. [ и др.]; приоритет от 04.07.2013.

Публикации в иных изданиях

9. Мищенко, Т.С. Карты бинокулярности 2D как метод оценки зрительных функций / H.H. Селиверстова, Е.Т. Новожилова, О.И. Розанова // Актуальные проблемы офтальмологии: 6-я Всерос. науч. конф.молодых ученых.-М.¡Офтальмология. - 2011.- С.193 - 194.

10. Розанова, О.И. Диссоциация процессов бинокулярного воздействия при формировании пресбиопии / Т.С. Мищенко, Е.Т. Новожилова, H.H.

21

Селиверстова, B.B. Малышев // Федоровские чтения - 2011: Сб. тез.-М„ 2011.-С.231.

П.Мищенко, Т.С. Нарушение бинокулярного взаимодействия при формировании пресбиопии / Е.Т. Новожилова, H.H. Селиверстова, О.И. Розанова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. трудов науч. практич. конф. с междунар. участием. - М., 2011. - Т.2. - С. 146 - 150.

12. Селиверстова, H.H. Структурно-функциональные изменения зрительной системы при формировании пресбиопии у пациентов с миопической рефракцией / A.B. Григорьева, О.И. Розанова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Российский общенациональный офтальмологический форум (4): Сборник трудов науч.-практич. конф. с междунар. участием. Москва, 5-7 окт. 2011 г. - М.: ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца», 2011,- т.2.- С. 185 -189.

13. Селиверстова, H.H. Изменение оптических характеристик глаза у пациентов с миопической рефракцией при формировании пресбиопии / О.И. Розанова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // ARS медика (искусство медицины). - 2011.- №16(52).- С.221 -222.

14. Селиверстова, H.H. Трансформация структурно-функционального состояния зрительной системы при формировании пресбиопии упациентов с миопической рефракцией / О.И. Розанова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Новые технологии в офтальмологии: Материалы Всероссийской науч. - практ. конф. 20-21 апреля 2012 г. - Казань: Казанская недвижимость, 2012,- С. 185-186.

15. Селиверстова, H.H. Розанова О.И. Закономерности изменений зрительных функций у пациентов с миопической рефракцией при формировании пресбиопии // Актуальные проблемы офтальмологии. - М., 2012,- С.188-189.

Список сокращений

МКК - мультифокальная контактная коррекция

МКЛ - мультифокальная контактная линза

ВГД - внутриглазное давление

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ПЗО - длина переднезадней оси глаза

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ЭРГ - электроретинография

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ДЦС - длина передней порции цинновой связки

ДТЦО - дистанция «трабекула-цилиарные отростки»

УТР - угол примыкания «трабекула-радужка»

Формат 60x90 1/16. Усл.-печ.л. 6,37. Тираж 100 экз. Отпечатано в «Мини-типографии на Южном» . Иркутск, ул. Академическая 27, пав. 28-6, тел.: 76-77-10.