Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Саногенетические механизмы реабилитационного эффекта бинариметрии у больных с миопией при контактной коррекции зрения

0034Б4786

АКСЁНОВА Наталья Станиславовна

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЭФФЕКТА БИНАРИМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ ПРИ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 9 —3

Иркутск-2009

003464786

Работа выполнена в Иркутском филиале Федерального Государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

профессор Гутник Игорь Нэрисович

доктор медицинских наук,

профессор Корытов Леонид Иннокентьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава», г. Томск

Защита состоится ¿¿¿^Я^Сгты-2009 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д. 001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан » г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук / / Шолохов Л.Ф,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аномалии рефракции, в частности миопия, занимают одну из лидирующих позиций в патологии органа зрения. Такая высокая распространенность данной аметропии, осложненные формы которой могут приводить к значительному снижению остроты зрения и даже к инвалидизации пациентов, определяет большое количество научных исследований, посвященных изучению причин и путей профилактики близорукости. Доказано, что распространенность миопии, несмотря на профилактические мероприятия, систему диспансеризации, не только не уменьшается, а растет (Аветисов Э.С., 1999; Кузнецова М.В., 2002; Маматхужаева Г.Н., 2002; Тарутта Е.П., 2002; Проскурина О.В., 2003; Либман Е.С., 2005; Петухов В.М., Медведев A.B., 2005). Это связано, по-видимому, с тем, что в подавляющем большинстве научных работ, посвященных изучению близорукости, не учитывается системная организация деятельности зрительного анализатора, а рассматриваются лишь его отдельные фрагменты. Соответственно, разрабатываемые принципы профилактики и лечения оказываются односторонними и недостаточно адекватными (Аветисов Э.С., 2000; Кузнецова М.В., 2004; J. Cooper, J. Feldman, К. Pasner, 2000).

Коррекция миопии контактными линзами обеспечивает достаточно высокий уровень зрительных функций. Вместе с тем известно, что в основе формирования миопической болезни лежит не только нарушение рефракции, но и разобщение механизмов, обеспечивающих все стороны зрительного акта, а это и определяет переход функциональной системы зрительного восприятия в патологическую (Крыжановский Г.Н., 2002; Малышев В.В. и соавт., 2004), которая характеризуется высокой устойчивостью к лечебным воздействиям. Следовательно, коррекция аметропии только лишь с помощью KJI не может привести в полной мере к восстановлению функциональной системы. Для этого необходим ряд дополнительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление оптимального взаимодействия механизмов, обеспечивающих полноценную деятельность зрительной системы. Весьма перспективным в этом отношении является бинариметрия, которая в условиях свободной гаплоскопии позволяет повысить аккомодационную способность, фузионные резервы (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2006), а также и максимально интегрировать все механизмы зрительного восприятия (Могилев Л.Н., 1982; Рычков И.Л., 1990; Гутник И.Н., 1994).

Цель исследования - выяснение закономерностей и механизмов изменения зрительных функций у больных с миопией при контактной коррекции зрения и последующей реабилитации методом бинариметрии.

Задачи исследования:

1. С помощью дескриптивного и многомерных методов математического анализа провести сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у здоровых людей и пациентов с миопией и выяснить неизвестные ранее закономерности и механизмы ее развития.

2. Исследовать состояние зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения.

3. Изучить состояние зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции и последующей бинариметрии как метода функциональной реабилитации.

Научная новизна

Доказано, что у пациентов с близорукостью, кроме снижения остроты зрения, наблюдается уменьшение аккомодационных способностей, бинокулярного и глубинного зрения, изменение электрофизиологических показателей и кератометрических данных, нарушение взаимосвязей между сенсорной, моторной и проприоцептивной системами, что в целом свидетельствует о существовании миопической патологической системы зрительного восприятия.

Впервые проведена комплексная оценка состояния зрительной системы у близоруких людей после контактной коррекции с использованием целого ряда структурно-функциональных методов исследования и обработки результатов с помощью многомерного статистического анализа. Установлено, что основными факторами, определяющими улучшение зрительных функций, кроме остроты зрения и работоспособности вблизи, являются повышение пространственной контрастной чувствительности сетчатки и объема относительной аккомодации.

Приоритетными являются данные, свидетельствующие о том, что использование бинариметрии у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения в качестве функционального метода реабилитации кардинально изменяет соотношение основных механизмов, реализующих зрительное восприятие, и, в дополнение к эффектам контактной коррекции, значительно улучшает как монокулярную, так и, что особенно важно, бинокулярную функции зрения.

Разработаны концептуальные схемы включения саногенетических механизмов формирования новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия при контактной коррекции и бинариметрии.

Проведенное исследование неоспоримо доказывает необходимость применения курса бинариметрии у близоруких людей после контактной коррекции

как саногенетически обоснованного метода, ведущего не только к улучшению зрения, но и качества жизни, работоспособности.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных закономерностей и механизмов структурно-функциональных нарушений у пациентов с миопией установлено, что контактная коррекция зрения восстанавливает взаимосвязи параметров зрительной системы, улучшая остроту зрения и работоспособность глаз вблизи. Бинари-метрия, дополнительно воздействуя на основные механизмы бинокулярного восприятия, является эффективным методом восстановления нарушенных зрительных функций, позволяет улучшить качество зрения у близоруких людей и качество жизни в целом.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в практической деятельности лечебно-консультационного отделения ИФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и рекомендуются для внедрения в клиническую практику врачей-офтальмологов и в учебные процессы кафедр патофизиологии и глазных болезней ВУЗов и ГИУВов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональное состояние зрительной системы у больных с приобретенной близорукостью I и II степени характеризуется снижением аккомодации, фузионных резервов, отсутствием у многих больных глубинного зрения, сужением поля зрения и изменением времени зрительной работоспособности, а также изменением характера взаимоотношений между параметрами моно- и бинокулярных функций. Наиболее информативными показателями, выявленными при дискриминантном анализе, являются время волны «Ь» ЭРГ и ЗВП, острота зрения без и с коррекцией.

2. Контактная коррекция вызывает у миопов повышение лишь показателей остроты зрения и времени работоспособности вблизи; незначительно изменяет характер корреляционных связей между моно- и бинокулярными функциями. При дискриминантном анализе установлено, что наиболее информативными признаками состояния зрительной системы у миопов после контактной коррекции являются длительность снижения работоспособности, показатели визоконтрастометрии и объем относительной аккомодации.

3. Основными саногенетическими механизмами бинариметрии, осуществляемой после контактной коррекции зрения у миопов, является

увеличение фузионных резервов, повышение зрительной работоспособности, появление ортофории и бинокулярного характера зрения, которые свидетельствуют о дезинтеграции миопической патологической системы зрительного восприятия и формировании новой, более оптимальной функциональной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008), научно-практической конференции ИГИУВа (Иркутск, 2008), расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней ИГИУВа (Иркутск, 2008), совместном заседании городского общества патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа включает: введение, четыре главы, содержащие обзор литературы и результаты собственных исследований, заключение, выводы и список литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 10 рисунков. Список литературы содержит 256 источников, из которых 152 на русском и 104 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования

Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали 4 группы обследуемых. Контрольную группу составил 31 человек мужского пола от 18 до 20 лет, не предъявляющих жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

Основную, 2 группу, составили 28 пациентов с приобретенной близорукостью I и II степени, в возрасте от 17 лет до 31 года (средний возраст 23,6 лет). Из этой группы сознательно были исключены лица с анизометропией, астигматизмом выше 1,0 диоптрии, амблиопией, цветоаномалиями, какими-либо иными (кроме миопии) глазными заболеваниями, травмами и перенесенными 6

ранее операциями. Для коррекции зрения вдаль эти пациенты до настоящего исследования пользовались очками.

3 группу составили те же больные через 2 недели ношения впервые подобранных мягких контактных линз (MKJI) на оба глаза. Всем пациентам индивидуально подбирались гидрогелевые (не менее 38 % содержания Н20) линзы плановой замены с учетом радиуса кривизны роговицы, правильности «посадки» и подвижности на роговице, комфортной переносимости и возможности читать вблизи без напряжения.

В 4 группу обследуемых вошли те же пациенты с миопией после контактной коррекции и 10-дневного курса тренировок на бинариметре (Могилев JI.H., 1978; Рабичев И.Э, 1998).

В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации World Médical Association Déclaration of Helsinki (1964, 2000).

Методы исследования: рефрактометрия, визометрия (монокулярная и бинокулярная), визоконтрастометрия (ВКМ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), периметрия, ультразвуковая эхобиометрия, поле взора, определение характера зрения, электроретинография (ЭРГ) и регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), определение фузионных резервов, определение глубинного зрения и стереозрения, определение объема абсолютной и относительной аккомодации (ОАА и ООА) и запаса относительной аккомодации (ЗОА), выявление гетерофории по шкале Гиршберга, описательная стандартная статистическая обработка данных исследований, включающая: дескриптивный и корреляционный анализ, многофакторный, регрессионный и дискриминантный анализы.

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Сравнительный анализ состояния зрительной системы в норме и при миопии

При сравнительном анализе установлено, что между здоровыми лицами контрольной группы и близорукими пациентами имеются достоверные различия практически по всем показателям (табл. 1). Это еще раз доказывает, насколько значительно отличается деятельность зрительной системы у здоровых людей и пациентов с близорукостью. У последних, кроме закономерного снижения остроты зрения, также наблюдаются изменения в бинокулярном характере зрения, в показателях электрофизиологических исследований, в кератометрических данных, у пациентов с миопией снижены показатели аккомодации, фузионные резервы, в 40 % отсутствует глубинное зрение, выявлено сужение поля зрения, уменьшение времени зрительной работоспособности.

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа структурно-функционального состояния зрительной системы у здоровых и пациентов с миопией

(М±т)

Показатели Контроль Миопы Р

Длина переднезадней оси (ПЗО), мм 23,7 ±0,13 24,84 ± 0,33 р < 0,05

Толщина хрусталика, мм 3,7 ± 0,05 3,5 ± 0,06 р < 0,001

Острота зрения без коррекции, ед. 1,09 ±0,04 0,07 ± 0,02 р < 0,001

Рефракция, дптр 0,06 ± 0,03 3,8 ± 0,51 р < 0,001

Острота зрения с коррекцией, ед. 1,14 ±0,026 0,9 ± 0,04 р < 0,001

ВГД, мм рт.ст. 17,42 ±0,215 20,9 ± 0,43 р < 0,001

Поле зрения, град. 530,42 ± 1,99 507,0 ± 9,52 р < 0,001

Объем абсолютной аккомодации, дптр 21,04 ±1,21 13,78 ±1,66 р < 0,01

Цилиндр роговицы, дптр 0,09 ±0,15 0,8 ±0,17 р < 0,01

Сфера роговицы, дптр 0,15 ±0,074 4,0 ± 0,47 р < 0,001

ЭРГ время волны В, мс 28,72 ± 0,2 36,25 ± 0,29 р < 0,001

ЗВП амплитуда, мкВ 28,2 ± 1,83 48,48 ±13,42 р < 0,05

Величина гетерофории, град. 0,48 ± 0,27 4,2 ± 0,33 р < 0,001

Фузионные резервы (+), град. 17,89 ±0,5 11,6± 1,84 р < 0,001

Сумма фузионных резервов, град. 20,79 ± 0,4 15,2 ±2,16 р < 0,001

Глубинное зрение, % 100 60 ± 9,3 р < 0,001

N2, мм 100 ±0,0 94 ± 4,27 р < 0,01

Объем относительной аккомодации (ООА), дптр 8,72 ± 0,29 3,9 ± 0,22 р < 0,001

Запас относительной аккомодации (ЗОА) (отр. часть), дптр 3,06 ±0,11 2,05 ± 0,23 р < 0,001

Запас относительной аккомодации (ЗОА) (положит, часть), дптр 5,66 ± 0,24 1,85 ±0,08 р < 0,001

Характер зрения бинокулярный, % 100 70 ± 8,7 р< 0,001

Характер зрения неустойчивый, % - 30 ± 8,7 р < 0,001

Длительность снижения работоспособности (ДСР), мин. 40,1 ±0,16 12,3 ±0,82 р < 0,001

Для оценки взаимосвязей отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы у пациентов с миопией, также был применен корреляционный анализ. Учитывая важность показателей бинокулярного синтеза для зрительного восприятия и качества зрения в целом, анализ был проведен между монокулярными значениями и параметрами бинокулярных

функций. По данным корреляционного анализа, у больных с миопией характер взаимоотношений и значимых корреляционных связей между параметрами зрительной системы был иным по сравнению с группой здоровых лиц. Из 26 значимых корреляционных связей 13 коэффициентов имеют сильную тесноту связей (г больше ±0,71), остальные являются средними связями (г от ±0,46 до ±0,69). Плотные связи выявлены между показателями ЭРГ, ЗВП и параметрами, обеспечивающими аккомодацию, конвергенцию и глубинное зрение. Возможно, это является одним из важных звеньев патологической функциональной системы при близорукости. Для дальнейшего исследования механизмов изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с близорукостью был применен многофакгорный регрессионный анализ.

Учитывая физиологическую важность целого ряда показателей (объем относительной аккомодации, длительность снижения работоспособности, фузионные резервы), они были взяты в качестве зависимых величин, можно прогнозировать значение этих параметров при изменении составляющих уравнение регрессии независимых величин. У здоровых лиц гораздо больше независимых показателей, имеющих согласованные связи в регрессионных уравнениях, чем у миопов. Обращает на себя внимание многофакторность уравнений в группе здоровых лиц, в отличие от миопов.

С целью дальнейшего выяснения механизмов развития миопии был проведен многофакторный дискриминантный анализ, в основе которого лежит вычисление канонической величины, зависящей от нескольких наиболее информативных показателей, максимально разграничивающих группы пациентов. В данном случае это здоровые и пациенты с близорукостью. Были вычислены наиболее информативные показатели, позволяющие увидеть достоверные различия между двумя группами обследуемых. Оценка информативности признаков, включенных в уравнение канонической величины, проводится по И-критерию Фишера. Чем больше коэффициент Фишера, тем больше информативность показателя для определения различия между пациентами исследуемых групп.

В уравнение расчета канонической величины (К,) для сравнения здоровых и близоруких людей вошли следующие переменные:

К, = 3,27 + 3,24х1 - 3,72х2+ 1,21х3- 0,7х4+ 0,63х5, где: х] - время волны «Ь» ЭРГ, х2- острота зрения без коррекции, х3 - острота зрения с коррекцией, х4 - радиус кривизны роговицы, х5 - время волны ЗВП,/? <0,0001.

Самый информативный признак - это время волны «Ь» ЭРГ, т.к. он имеет наибольший вклад в различие групп. На втором месте наиболее значимых признаков - острота зрения без коррекции (Б = 32,24,р < 0,001). Среди оставшихся показателей наиболее значимы были острота зрения с коррекцией, радиус кривизны роговицы и время волны ЗВП.

Таким образом, в результате всех исследований было доказано, что структурно-функциональное состояние зрительной системы у здоровых людей и пациентов с миопией отличаются в своей совокупности по многим показателям, и что сформировавшаяся патологическая система обладает множеством значимых связей, свидетельствующих об ее устойчивости.

2.2. Закономерности и механизмы изменения состояния зрительной системы при миопии после контактной коррекции

Несмотря на доступность и общеизвестный лечебный эффект контактных линз, в настоящее время практически отсутствуют углубленные достоверные исследования о воздействии контактных линз на механизмы зрительного восприятия, в том числе и на бинокулярный синтез, а в современной литературе встречаются лишь единичные, разрозненные сведения по существующей проблеме.

При сравнительном анализе (табл. 2) выявлено, что контактные линзы позволили улучшить всего лишь два показателя, характеризующих структурно-функциональное состояние зрительной системы: остроту зрения и длительность снижения работоспособности. Вместе с тем, характер зрения у пациентов после контактной коррекции имел тенденцию к большей устойчивости. Необходимо отметить, что в рамках проведенного исследования способность к работе на близком расстоянии у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения увеличилась на 52 %. Следовательно, контактная коррекция зрения улучшает только оптические свойства глаза за счет изменения его рефракции.

При корреляционном анализе полученных данных были выявлены 24 значимые корреляционные связи, из которых 13 коэффициентов имеют сильную тесноту связей (г > ±0,7), остальные являются связями средней силы (г от ±0,64 до ±0,69). После контактной коррекции сохранились прежние корреляционные взаимосвязи между многими параметрами, характеризующими систему зрительного восприятия у миопов. Между тем, после проведенного статистического анализа выявлено, что появились новые значимые коэффициенты корреляции: между запасом и объемом относительной аккомодации, между временем волны «а» ЭРГ и величиной гетерофории. Что касается значений визоконтрастометрии, то у этого показателя появились новые корреляции с ближним амплитудным пределом фузионного рефлекса, и сохранились прежние с длительностью снижения работоспособности. Исчез коэффициент корреляции между показателем ЭРГ ритмической и латеральным пределом фузионного рефлекса, а коэффициент между амплитудой ЗВП и положительной частью запаса относительной аккомодации уменьшился по своему абсолютному значению.

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа структурно-функционального состояния зрительной системы у здоровых и пациентов с миопией после контактной коррекции (М ± т)

Показатели Контроль 1 Миопы 2 Миопы + КЛ 3

Длина переднезадней оси (ИЗО), мм 23,7 ±0,13 24,8410,33 Р1-2 < 0,05 24,9 ± 0,32 р,.3< 0,001, р2.3> 0,05

Острота зрения без коррекции, ед. 1,09± 0,04 0,07 ± 0,02 Р1-2< 0,001 0,07 ± 0,06 р,.э< 0,0001, р?.3> 0,05

Рефракция, дптр 0,06 ±0,03 3,8 ± 0,51 р,-2 <0,001 3,9 ± 0,49 р,.3< 0,0001, рг_э> 0,05

Острота зрения с коррекцией, ед. 1,14 ±0,026 0,9 ± 0,04 Р1-2< 0,001 0,96 ± 0,07 р,.з< 0,01, р2.з > 0,05

Острота зрения в КЛ, ед. - - 0,9 ± 0,01 р,.3< 0,0001, р2.з< 0,0001

ВГД, мм рт.ст. 17,42 ±0,215 20,9 ± 0,43 Р1-2 < 0,001 20,7 ± 0,42 Р1.3< 0,0001, р2-з> 0,05

Поле зрения, град. 530,42 ± 1,99 507,0 ± 9,52 Р1-2 < 0,001 524,5 ±5,7 р,.з< 0,001, р2.з> 0,05

Объем абсолютной аккомодации, дптр 21,04 ± 1,21 13,78 41,66 Р1-2< 0,01 14,1 ±1,28 Р,.3< 0,01, Р2-з> 0,05

Цилиндр роговицы, дптр 0,09 ±0,15 0,8 ±0,17 Р1-2< 0,01 0,78 ±0,18 р^з< 0,01, р2-з> 0,05

Сфера роговицы, дптр 0,15 ±0,074 4,0 ± 0,47 р,.2< 0,001 3,92 ± 0,48 Р1.3< 0,0001, р2.3> 0,05

ЭРГ время волны В, мс 28,72 ± 0,2 36,25 ±0,29 Р1-2< 0,001 36,35 ± 0,28 р,.з< 0,0001, р2.3> 0,05

ЗВП время, мс 116,88 ±3,32 139,3 ±18,56 р1-2> 0,05 147,2 ±20,15 р,.3 < 0,05, р2.3> 0,05

ЗВП амплитуда, мкВ 28,2 ±1,83 48,48 ±13,42 Р1.2 < 0,05 47,07 ± 12,2 р^з« 0,05, р2-з > 0,05

Величина гетерофории, град. 0,48 ± 0,27 4,2 ± 0,33 Р1-2< 0,001 3,6 ±0,3 р,.3< 0,001, Рг-з> 0,05

Фузионные резервы (+), град. 17,89 ±0,5 11,6 ±1,84 Р1-2 < 0,001 11,6 ±1,83 Р!.з< 0,001, Р2-з> 0,05

Сумма фузионных резервов, град. 20,79 ± 0,4 15,2 ±2,16 Р1-2< 0,001 15,4 ±2,16 р13< 0,001, р2.3> 0,05

Диспаратность (усл. ед). 1,0 ±0 - 1,8 ±0,13 Р1_з< 0,0001

Глубинное зрение, % 100 60 ± 9,26 Р1-2< 0,001 70 ± 8,7 р,.3< 0,001, Р2.э> 0,05

N2, мм 100 ±0,0 94 ±4,3 Р1-2 < 0,01 96 + 4 р,.3 > 0,05, р2-э> 0,05

Объем относительной аккомодации (ООА), дптр 8,72 ± 0,29 3,9 ± 0,22 Р1_2< 0,001 3,9 ± 0,22 р,.3< 0,0001, р2.з> 0,05

Запас относительной аккомодации (ЗОА) (отр. часть), дптр 3,06 ±0,11 2,05 ± 0,23 Р1_2 < 0,001 2,05 ± 0,23 Р!.3< 0,001, р2.3> 0,05

Запас относительной аккомодации (ЗОА) (положит, часть), дптр 5,66 ±0,24 1,85 ±0,08 р,.2< 0,001 1,85 ± 0,08 р,.3< 0,0001, р2-з> 0,05

Характер зрения бинокулярный, % 100 70 ± 8,7 р,.2 < 0,001 80 ± 7,6 р,.з< 0,01, р2.3> 0,05

Характер зрения неустойчивый, % 0,0 30 ± 8,7 Р1_2< 0,001 20 ± 7,6 р^< 0,01, р2-з> 0,05

Длительность снижения работоспособности (ДСР), минуты 40,1 ±0,16 12,3 ± 0,82 Р1-2< 0,001 18,7 ±0,75 Р1_з < 0,001, р2 з < 0,0001

При решении уравнений множественной регрессии и составлении прогноза изменения зависимых величин по независимым параметрам, оказалось, что в группе миопов после контактной коррекции объем относительной аккомодации и фузионные резервы имеют те же согласованные связи, что и до ношения контактных линз, а уравнение для показателя «длительность снижения работоспособности» стало более многофакторным, и изменение этой функции зависит от значения таких параметров, как объем относительной аккомодации, положительная и отрицательная часть фузионных резервов.

С целью дальнейшего выяснения механизмов, определяющих основу восстановительного действия контактной коррекции зрения, был проведен дискриминантный анализ. Уравнение канонической величины представлено показателями, которые максимально разграничивают избранные группы пациентов, т.е. миопов до и после контактной коррекции.

Полученная каноническая величина (К2) для сравнения близоруких людей до и после контактной коррекции состоит из следующих переменных:

К2 = 12,68 + 8,27х1 - 136х2 + 2,31х3> где: х, - длительность снижения работоспособности (ДСР), х2 - данные визо-контрастометрии, х3- объем относительной аккомодации, р < 0,0001. По результатам этого анализа были выяснены наиболее информативные показатели, позволяющие увидеть достоверные различия между двумя группами обследуемых. Самый информативный признак - это ДСР, т.к. имеет большое значение Б = 82,1,/? < 0,001. На втором месте наиболее значимый признак - это данные пространственной контрастной чувствительности сетчатки (Б = 16,02, р < 0,001). На третьем месте по уровню информативности стоит объем относительной аккомодации (Р = 4,81, р < 0,001).

По данным дискриминантного анализа видно, что все переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости р < 0,05. Значение центров распределения канонических величин у пациентов с миопией до контактной коррекции равно +7,9, а у пациентов этой же группы после применения контактных линз стало равным +5,57. При вычислении меры Махалонобиса (Э2) было выяснено, что между значениями 2 и 3 группы имеется статистически достоверное различие (р < 0,0001) и Т>г= 6,74. Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице составил 85 %.

На основании всей совокупности полученных данных была разработана концептуальная схема включения саногенетических механизмов контактной коррекции у пациентов с миопией (рис. 1).

На схеме (рис. 1) видно, что устранение этиологического фактора (миопи-ческой рефракции) не приводит к полному восстановлению функциональной системы зрительного восприятия, а значит, необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов.

Рис.1. Концептуальная схема включения саногенетических механизмов контактной коррекции у пациентов с миопией.

2.3. Исследование саногенетических механизмов и клинической эффективности бинариметрии у пациентов с миопией в процессе реабилитации после контактной коррекции зрения

После проведения 10 дневного курса бинариметрии отмечено улучшение целого ряда параметров зрительной системы (табл. 3). У пациентов с миопией в контактных линзах после бинариметрии произошло улучшение остроты зрения на 0,14 ед.. Показатели визоконтрастометрии у миопов также улучшились на 2,0 цикл. град, после тренировок на бинариметре.

После тренировок на бинариметре у миопов, носивших контактные линзы, увеличилось расстояние до дальнейшей точки ясного видения, измеряемое без коррекции, и полностью исчезла гетерофория с 3,8 до 0°. Отмечено также улучшение со стороны аккомодационной способности - на 0,9 диоптрии увеличился объем относительной аккомодации, существенный вклад в который вносит запас относительной аккомодации. Выявлено увеличение объема фузионных резервов по абсолютным значениям. Характер зрения у всех пациентов после занятий на бинариметре стал бинокулярным, и наполовину увеличилась способность к продолжительной зрительной работе вблизи. Кроме этого, увеличилось качество стереозрения, характеризуемое таким показателем, как диспаратность.

При корреляционном анализе выявлено уменьшение количества корреляционных связей до 23, из которых 12 коэффициентов отражают сильные связи, остальные являются коэффициентами со средней степенью тесноты. Поскольку под влиянием бинариметрии показатель «гетерофория» изменился в сторону ортофории, то исчезли любые возможные корреляционные связи, имеющие к нему отношение. Необходимо отметить, что в группе пациентов, прошедших курс бинариметрии, почти полностью отсутствуют корреляционные связи, имевшиеся у миопов до лечения. Вместе с тем, появились новые, более плотные связи, свидетельствующие о дальнейшем развитии оптимального морфофункционального соотношения основных механизмов, определяющих деятельность зрительной системы. При этом отмечается ослабление и снижение количества корреляционных связей в группе электрофизиологических показателей. Вероятно, это может говорить о продолжающейся нормализации процессов восприятия и нейропроводимости в зрительной системе. Из новых связей с высокой плотностью необходимо отметить взаимосвязи остроты зрения в контактных линзах с параметрами оптической системы глаза, которые, кроме того, имеют корреляционные связи с фузионными резервами, причем их дивергентной частью. Усилились взаимосвязи между толщиной хрусталика и объемом относительной аккомодации. Показатель «длительность снижения работоспособности» имеет то же количество коэффициентов корреляции, что и в группе здоровых лиц - 4, и все они в достаточной мере характеризуют улучшение параметров, характеризующих аккомодацию и зрительную работоспособность глаза.

Таблица 3

Результаты сравнительного анализа структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции и бинариметрии (М±т)

Показатели Контроль Миопы Миопы через 2 недели после контактной коррекции Миопы после контактной коррекции и курса бинариметрии

Длина переднезадней оси (ПЗО), ми 23,7 ±0,13 24,84 ± 0,33 р,.,<0.05 24,9 ± 0,32 Pi.!< 0,001, р, , >0,05 24,9 ± 0,31 р-м < 0,0001, Рхл > 0,05

Острота зрения без коррекции, ед. 1,09 ±0,04 0,07 ±0,02, р,.)< 0,001 0,0710,06 р,.з< 0,001, р,л> 0,05 0,09 ± 0,03 Ри< 0,0001, p3J > 0,05

Рефракция, дптр 0,06 ± 0,03 3,8 ±0,51, Рт.у < 0,001 3,9 ± 0,49 р,.з< 0,001, р,.,> 0,05 3,8 ± 0,47 р^< 0,0001, Рэ^> 0,05

Острота зрения с коррекцией, ед. 1,14 ±0,026 0,9 ±0,04, р,.2< 0,001 0,96 ±0,07 р1_з< 0,01, р,.а > 0,05 1,0 ±0,04 ры < 0,05, Рз_<> 0,05

Острота зрения в КЛ, ед. - - 0,9 ±0,01 Pi.,< 0,001, Р,Л< 0,001 1,04 ±0,04 Рм< 0,001, Ры < 0,001

ВГД, мм рт. столба 17,42 ±0,215 20,9 ± 0,43 р,.2< 0,001 20,7 ± 0,42 р-м < 0,0001, р,., > 0,05 19,8 ±0,25 Ри < 0,0001, p3j > 0,05

Поле зрения, град. 530,42 ± 1,99 507,0 ± 9,52 р,.,< 0,001 524,5 ± 5,7 р,.з< 0,001, р2.,> 0,05 536 ± 4,4 р,ц > 0,05, p3Jl > 0,05

Поле взора, град. 278,45 ± 2,24 287,3 ± 5,5 Р,., > 0,05 287,1 ± 4,0 р,.з > 0,05, Р, , > 0,05 298,2 ± 4,42 Ри< 0,001, p3j > 0,05

Визоконтрасгомет-рия, цикл.град. 24,7 ± 0,8 24,5 ±1,3 Р,., > 0,05 25,3 ±1,3 р,.я > 0,05, р,.з > 0,05 27,3 ±1,1 Рм < 0,05, Ръл < 0,05

Дальнейшая точка ясного видения, мм бесконечность 74 ±6,1 75,3 ± 5,6 Р>, > 0,05 91,7 ±4,04 Ри < 0,05, Р,Л < 0,05

Объем абсолютной аккомодации, дптр 21,04 ±1,21 13,78 ±1,66 Р,_г<0,01 14,1 ± 1,28 р,.з< 0,01, Pj., >0,05 16,03 ±0,97 Ри < 0,05, Рз-,> 0,05

Цилиндр роговицы, дптр 0,09 ±0,15 0,8 ±0,17 р,.,< 0,01 0,78 ±0,18 Р,Л< 0,01, Рм> 0,05 0,88 ± 0,2 р,_1< 0,001, Рз-,> 0,05

Сфера роговицы, дгттр 0,15 ±0,074 4,0 ± 0,47 р,.2< 0,001 3,92 ±0,48 р,.з< 0,0001. р,.з> 0,05 3,85 ±0,46 Ри< 0,0001, p3J> 0,05

ЭРГ время волны В, мс 28,72 ± 0,2 36,25 ± 0,29 р,.,< 0,001 36,35 ± 0,28 р,.з< 0,0001, р?.я > 0,05 36,4 ±0,23 Pi-4< 0,0001, Рэ^ >0,05

ЗВП время, мс 116,88 ±3,32 139,3 ±18,56 р,_,> 0,05 147,2 ±20,15 р,.з<0,05, р,., >0,05 149,8 ±14,54 Ри< 0,01, Рз^> 0,05

ЗВП амплитуда, мкВ 28,2 ± 1,83 48,48 ±13,42 Р,-,< 0,05 47,07 ± 12,2 р,.з < 0,05, Рг-з> 0,05 43,8 ± 6,83 Ри < 0,05, Рм > 0,05

Величина гетерофории, град 0,48 ± 0,27 4,2 ±0,33 р,.2 < 0,001 3,6 ± 0,3 Ри < 0,0001, р,.з> 0,05 0,0 р-м> 0,05, p3J< 0,0001

Фузионные резервы (+), фад 17,89 ±0,5 11,6 ±1,84 р,.,< 0,001 11,6± 1,83 р,.з<0,0001,р,.з>0,05 14,8 ±1,47 Pi_4<0,01, Рг4> 0,05

Сумма фузионных резервов,град 20,79 ± 0,4 15,2 ±2,16 р,.2< 0,001 15,4 ±2,16 Р,.з< 0,001, Рг.з> 0,05 18,3 ±2,59 Ри > 0,05, Рз_,> 0,05

Диспаратность (усл.ед) 1,0 ±0 2.0 ±0 1,8 ±0,13 Pi.3< 0,0001 1,2 ±0,13 Ри< 0,01, Рэ-, <0,01

Глубинное зрение, % пациентов 100 60 ±9,26 р,.2< 0,001 70 ± 8,7 р, з <0,001, р, , >0,05 100

N2, мм 100 ±0,0 94 ±4,3 Р,_2<0,01 96 ±4 р,.з>0,05, р,., >0,05 96 ±4 рм > 0,05, рзц> 0,05

Объем относит, аккомодации (OOA), дптр 8,72 ± 0,29 3,9 ± 0,22 р,.,< 0,001 3,9 ± 0,22, р,.з< 0,0001, р,.з> 0,05 4,8 ± 0,26 p1_t<0,0001, р3_4 <0,01

Запас отн. аккомодации (ЗОА) (отр. часть), дптр 3,06 ±0,11 2,05 ± 0,23 р,.,< 0,001 2,05 ±0,23 р,_.,< 0,001, Pj., > 0,05 2,05 ±0,23 р,_,< 0,001, Рз^> 0,05

Запас отн. аккомодации (ЗОА) (полож. часть), дптр 5,66 ± 0,24 1,85 ±0,08 Р,.2< 0,001 1,85 ±0,08 р,.з< 0,0001, p,.i > 0,05 2,75 ± 0,2 Рм < 0,001, p3J < 0,001

Характер зрения бинокулярный, % пациентов 100 70 ± 8,7 р,.2< 0,001 80 ± 7,6 р,..,< 0,01, Рг., > 0,05 100

Характер зрения неустойчивый, % пациентов 0,0 30 ± 8,7 Р1.,< 0,001 20 ± 7,6 Р,.3<0,01, р,., > 0,05 0,0

Длит, снижения работоспособности (ДСР), мин 40,1 ±0,16 12,3 ± 0,82 Pi.,< 0,001 18,7 ±0,75 р,.з < 0,001, р,., <0,001 28,6 ±1,77 Ры < 0,001, P3J < 0,001

Результаты решения уравнения множественной регрессии у миопов после тренировок на бинариметре четко показали наличие вклада фузионных резервов в значение показателя ДСР, характеризующего зрительную работоспособность.

При проведении дискриминантного анализа показателей, полученных в результате обследования миопов в контактных линзах до и после бинариметрии, установлено, что основные различия в функциональном состоянии зрительной системы у миопов после контактной коррекции и последующей бинариметрии заключаются в изменениях элекгрофизиологических данных, ВГД, латерального предела фузионного рефлекса, остроты зрения без коррекции и дальнейшей точки ясного видения. Имеются значительные различия по средним каноническим величинам и квадрату расстояния Махалонобиса между группами.

При расчете канонической величины

К3 = -2,18 + 7,5х, + 2,4х2- 2,99х3- 2,96х4- 1,57х5- 4,5х6- 10,12х7,

использовались переменные: х, - запас относительной аккомодации, положительная часть, х2 - дальнейшая точка ясного зрения, х3 - лабильность, х4 - ВГД, х5 - амплитуда волны «Ь» ЭРГ, х6— латеральный амплитудный предел фузионного рефлекса, х7 - острота зрения без коррекции, р < 0,0001. Так, в порядке уменьшения значимости Р-критерия, показатели расположились в следующем порядке: лабильность (Р = 53,75), ЗОА(+) (Р = 45,4), дальнейшая точка ясного зрения (Б = 44,6), ВГД (Р = 33), амплитуда волны «Ь» ЭРГ (Р = 31,8), острота зрения без коррекции (Р = 14,1) и латеральный амплитудный предел фузионного рефлекса (Р = 12,73).

Значение центров распределения канонических величин у пациентов с миопией в КЛ до лечения равно 5,57, а у этих же пациентов после бинариметрии стало равным 0,76. При вычислении меры Махалонобиса (О2) было выяснено, что между значениями 3 и 4 группы имеется статистически достоверное различие (р < 0,0001) и В2= 29,П.

Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице составил 95 %. Данный показатель является достаточно высоким значением для разграничения этих двух групп лиц и свидетельствует о том, что в результате проведения бинариметрии происходят значительные изменения в функционировании зрительной системы миопов. Итогом комплексного лечения являются выраженные сдвиги в состоянии функций зрительной системы, которые в большей степени касаются показателей, отвечающих за бинокулярное восприятие. Результаты исследования свидетельствуют о происходящих в организме больного процессах постепенной адаптации зрительной системы и о процессе дальнейшей дезинтеграции связей в патологической системе зрительного восприятия. На основании проведенных исследований была разработана концептуальная схема включения саногенетических механизмов восстановления зрительных функций при контактной коррекции и последующей бинариметрии (рис. 2). 16

Рис. 2. Концептуальная схема включения саногенетических механизмов при контактной коррекции и бинариметрии.

Таким образом, проведенное исследование доказывает целесообразность применения курса бинариметрии у миопов после контактной коррекции как саногенетического метода, ведущего к улучшению качества зрения в целом и бинокулярного восприятия в частности, формированию новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.

Выводы

1. У пациентов с миопией в 78 % отмечается гетерофория, существенно изменены электрофизиологические показатели, практически в 2 раза снижены показатели аккомодации, и на 25 % фузионные резервы. У 40 % больных отсутствует глубинное зрение, выявлено более чем трехкратное уменьшение времени зрительной работоспособности вблизи, выявлены значимые корреляционные связи, которые в совокупности свидетельствует о формировании миопической патологической системы зрительного восприятия.

2. При многофакторном регрессионном и дискриминантном анализе установлено, что объем относительной аккомодации, длительность снижения работоспособности и фузионные резервы имеют согласованные изменения с показателями, характеризующими бинокулярные взаимодействия. Самыми ин-

формативными признаками, различающими норму и миопию, являются время волны «Ь» ЭРГ (47,8 %), некорригированная острота зрения (32,2 %), а также острота зрения с коррекцией, радиус кривизны роговицы и время волны ЗВП.

3. Основными показателями, определяющими улучшение зрительных функций при контактной коррекции зрения, кроме повышения остроты зрения и на 52 % повышения работоспособности вблизи, являются данные визокон-трастометрии и объем относительной аккомодации, а также новые значимые корреляционные связи между запасом и объемом относительной аккомодации, пространственной контрастной чувствительностью и ближайшим амплитудным пределом фузионного рефлекса (N1), между временем волны «а» ЭРГ и величиной гетерофории, при исчезновении взаимоотношений между ритмической ЭРГ и латеральным пределом фузионного рефлекса (Р2).

4. После контактной коррекции регрессионные уравнения по своим согласованным связям существенно не отличались от таковых у миопов. Согласно дискриминантному анализу наиболее информативными признаками, отличающими миопов до и после ношения контактных линз, являются работоспособность вблизи (82,1 %) и визоконтрастометрия (16 %), что в целом свидетельствует об устойчивости миопической патологической системы даже под воздействием контактной коррекции.

5. Основными механизмами реабилитационного эффекта бинариметрии у миопов после контактной коррекции являются: появление ортофории-у 100 % больных, увеличение на 50 % работоспособности вблизи, параметров визокон-трастометрии, расстояния до дальнейшей точки ясного видения, повышение качества глубинного и стереозрения, устойчивости бинокулярного зрения. Это свидетельствует о дальнейшей дезинтеграции миопической патологической системы и формировании новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аксёнова Н.С. Анализ функций зрительной системы у юношей Иркутской области / Н.С. Аксёнова, О.В. Писаревская // Байкальские чтения-2 : сб. материалов научно-практ. конф. - Иркутск, 2008. -С. 14-18.

2. Аксёнова Н.С. Оценка региональной нормы зрительной системы у юношей Иркутской области с помощью многофакторного регрессионного анализа / Н.С. Аксёнова, О.В. Писаревская // Актуальные проблемы офтальмологии : сб. материалов научно-практ. конф. - М., 2008. - С. 250-252.

3. Аксёнова Н.С. Оценка функционального состояния зрительной системы у юношей Иркутской области с помощью многофакторного регрессионного анализа / Н.С. Аксёнова, О.В. Писаревская // Сибирский Медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - № 2. - С. 51-54.

4. Представление о деятельности зрительного анализатора в соответствии с теориями о функциональных и патологических системах / О.И. Розанова, Н.С. Аксёнова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Сб. научных трудов Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2008. - С. 439^443.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

мкл - мягкие контактные линзы

жкл - жесткие контактные линзы

кл - контактные линзы

ПК - глубина передней камеры глаза

БЗО - бинокулярный зрительный образ

ЭРГ - электроретинография

звп - зрительные вызванные потенциалы

ом - объем абсолютной аккомодации

ЗОА - запас относительной аккомодации

PR - punctum remotum (дальнейшая точка ясного видения)

РР - punctum próxima (ближайшая точка ясного видения)

вгд - внутриглазное давление

N1 - ближайший амплитудный предел фузионного рефлекса

N2 -дальнейший амплитудный предел фузионного рефлекса

Р1 - медиальный амплитудный предел фузионного рефлекса

Р2 - латеральный амплитудный предел фузионного рефлекса

ПЗО - длина предне-задней оси глазного яблока

ЗС - зрительная система

ДСР -длительность снижения работоспособности

вкм - визоконтрастометрия

Дптр - диоптрии

Подписано в печать 27.02.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №067-09. _

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность проблемы

Аномалии рефракции, в частности миопия, занимают одну из лидирующих позиций в патологии органа зрения. Такая высокая распространённость данной аметропии, осложнённые формы которой могут приводить к значительному снижению остроты зрения и даже к инвалидизации пациентов, определяет большое количество научных исследований, посвящённых изучению причин и путей профилактики близорукости. Доказано, что распространённость миопии, несмотря на профилактические мероприятия, систему диспансеризации, не только не уменьшается, а растёт (Аветисов Э.С. 1999; Тарутта Е.П. 2002; Маматхужаева Г.Н., 2002; Кузнецова М.В. 2002; Проскурина О.В. 2003; Петухов В.М., Медведев A.B. 2005; Либман Е.С. 2005). Это связано, по-видимому, с тем, что в подавляющем большинстве научных работ, посвящённых изучению близорукости, не учитывается системная организация деятельности зрительного анализатора, а рассматриваются лишь его отдельные фрагменты. Соответственно, разрабатываемые принципы профилактики и лечения оказываются односторонними и недостаточно адекватными (Аветисов Э.С. 2000; Кузнецова М.В. 2004; J. Cooper, J.Feldman, K.Pasner, 2000).

Коррекция миопии контактными линзами обеспечивает достаточно высокий уровень зрительных функций. Вместе с тем известно, что в основе формирования миопической болезни лежит не только нарушение рефракции, но и разобщение механизмов, обеспечивающих все стороны зрительного акта, а это и определяет переход функциональной системы зрительного восприятия в патологическую (Малышев В.В. и соавт. 2004). Важно подчеркнуть, что патологическая система не прекращает своего существования и после устранения причины (детерминанты) её развития (Крыжановский Г.Н., 2002). Следовательно, коррекция аметропии только лишь с помощью KJI не может привести в полной мере к восстановлению функциональной системы. Для этого необходим ряд дополнительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление оптимального взаимодействия моторного, сенсорного и проприоцептивного механизмов, обеспечивающих полноценную деятельность зрительной системы. Весьма перспективным в этом отношении является бинариметрия, позволяющая повысить остроту зрения, фузионные резервы в условиях свободной гаплоскопии (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2006) и максимально интегрировать все три механизма зрительного восприятия — сенсорный, моторный и проприоцептивный, (Могилёв Л.Н., 1982; Рынков И.Л., 1990; Гутник И.Н., 1994.).

В целом, это и определило основную цель работы — выяснение закономерностей и механизмов изменения зрительных функций у больных с миопией при контактной коррекции зрения и последующей реабилитации методом бинариметрии.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. С помощью дескриптивного и многомерных методов математического анализа провести сравнительный анализ структурно-функционального состояния зрительной системы у здоровых людей и пациентов с миопией и выяснить неизвестные ранее закономерности и механизмы её развития.

2. Исследовать структурно-функциональное состояние зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения.

3. Изучить структурно-функциональное состояние зрительной системы у пациентов с миопией после контактной коррекции и последующей бинариметрии как метода функциональной реабилитации.

Научная новизна работы

Доказано, что у пациентов с близорукостью, кроме снижения остроты зрения, наблюдается уменьшение аккомодационных способностей, бинокулярного и глубинного зрения, изменение электро физиологических 5 показателей и кератометрических данных, нарушение взаимосвязей между сенсорной, моторной и проприоцептивной системами, что в целом свидетельствует о существовании миопической патологической системы зрительного восприятия.

Впервые проведена комплексная оценка состояния зрительной системы у близоруких людей после контактной коррекции с использованием целого ряда структурно-функциональных методов исследования и обработки результатов с помощью многомерного статистического анализа. Установлено, что основными факторами, определяющими улучшение зрительных функций, кроме остроты зрения и работоспособности вблизи, являются повышение пространственной контрастной чувствительности сетчатки и объёма относительной аккомодации.

Приоритетными являются данные, свидетельствующие о том, что использование бинариметрии у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения в качестве функционального метода реабилитации кардинально изменяет соотношение основных механизмов, реализующих зрительное восприятие, и, в дополнение к эффектам контактной коррекции значительно улучшает как монокулярную, так и, что особенно важно, бинокулярную функции зрения.

Разработаны концептуальные схемы включения саногенетических механизмов формирования новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия при контактной коррекции и бинариметрии.

Проведённое исследование неоспоримо доказывает необходимость применения курса бинариметрии у близоруких людей после контактной коррекции как саногенетически обоснованного метода, ведущего не только к улучшению зрения, но и качества жизни, работоспособности.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных закономерностей и механизмов структурно -функциональных нарушений у пациентов с миопией установлено, что контактная коррекция зрения восстанавливает взаимосвязи параметров зрительной системы, улучшая остроту зрения и работоспособность глаз вблизи. Бинариметрия, дополнительно воздействуя на. основные механизмы бинокулярного восприятия, является эффективным методом восстановления? нарушенных зрительных функций, позволяет улучшить качество зрения у близоруких людей и качество жизни в целом.

Положения; выносимые на защиту:

Структурно-функциональное состояние зрительной системы у больных с приобретённой близорукостью I и II степени характеризуется снижением; аккомодации, фузионных резервов, отсутствием у многих больных глубинного зрения, сужением поля зрения и изменением времешг зрительной? работоспособности, а также изменением характера взаимоотношений между параметрами моно- и бинокулярных функций. Наиболее информативными показателями, выявленными при дискриминантном анализе, являются время; волны «Ь» ЭРГ и ЗВП, острота зрения без - и с коррекцией.

2. Контактная коррекция вызывает у миопов повышение лишь показателей остроты зрения и времени работоспособности вблизи; незначительно изменяет характер корреляционных связей между моно — и бинокулярными функциями. При дискриминантном анализе установлено, что наиболее информативными признаками состояния, зрительной системы у миопов после контактной коррекции являются длительность снижения работоспособности, показатели визоконтрастометрии и объём относительной аккомодации.

З.Основными саногенетическими механизмами бинариметрии, осуществляемой^ после контактной коррекции зрения у миопов, является увеличение фузионных резервов, повышение зрительной работоспособности, появление ортофории и бинокулярного характера зрения, которые свидетельствуют об дезинтеграции миопической патологической системы зрительного восприятия и формировании новой, более оптимальной функциональной системы.

Апробация работы

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.С.Н.Фёдорова и кафедры глазных болезней ИГИУВа (Иркутск, 2008 г.).

• Совместное заседание городского общества патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2008г.).

• Научно-практическая конференция «Фёдоровские чтения -2008» (Москва, 2008г.).

• Научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008г.).

• Научно-практическая конференция ИГИУВ (Иркутск, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

Работа включает: введение, четыре главы, содержащие обзор литературы и результаты собственных исследований, заключение, выводы и список литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах, содержит 8 таблиц и 10 рисунков.

улучшению качества зрения в целом и бинокулярного восприятия в частности, формированию новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия. ВЫВОДЫ

1.У пациентов с миопией в 78% отмечается гетерофория, существенно изменены электрофизиологические показатели, практически в 2 раза снижены показатели аккомодации, и на 25% -фузионные резервы. У 40% больных отсутствует глубинное зрение, выявлено более чем трёхкратное уменьшение времени зрительной работоспособности вблизи, выявлены значимые корреляционные связи, которые в совокупности свидетельствует о формировании миопической патологической системы зрительного восприятия.

2.При многофакторном регрессионном и дискриминантном анализе установлено, что объём относительной аккомодации, длительность снижения работоспособности и фузионные резервы имеют согласованные изменения с показателями, характеризующими бинокулярные взаимодействия. Самыми информативными признаками, различающими норму и миопию, являются время волны «Ь» ЭРГ (47,8%), некорригированная острота зрения (32,2%), а также острота зрения с коррекцией, радиус кривизны роговицы и время волны ЗВГТ.

3.Основными показателями, определяющими улучшение зрительных функций при контактной коррекции зрения, кроме повышения остроты зрения и на 52% повышения работоспособности вблизи, являются данные визоконтрастометрии и объём относительной аккомодации, а также новые значимые корреляционные связи между запасом и объёмом относительной аккомодации, пространственной контрастной чувствительностью и ближайшим амплитудным пределом фузионного рефлекса (N1), между временем волны «а» ЭРГ и величиной гетерофории, при исчезновении взаимоотношений между ритмической ЭРГ и латеральным пределом фузионного рефлекса (Р2).

4. После контактной коррекции регрессионные уравнения по своим согласованным связям существенно не отличались от таковых у миопов. Согласно дискриминантному анализу наиболее информативными признаками, отличающими миопов до и после ношения контактных линз, являются работоспособность вблизи (82,1%) и визоконтрастометрия (16%), что в целом свидетельствует об устойчивости миопической патологической системы даже под воздействием контактной коррекции.

5.Основными механизмами реабилитационного эффекта бинариметрии у миопов после контактной коррекции являются: появление ортофории у 100% больных, увеличение на 50% работоспособности вблизи, параметров визоконтрастометрии, расстояния до дальнейшей точки ясного видения, повышение качества глубинного и стереозрения, устойчивости бинокулярного зрения. Это свидетельствует о дальнейшей дезинтеграции миопической патологической системы и формировании новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коррекция миопии контактными линзами обеспечивает достаточно высокий уровень зрительных функций. Вместе с тем известно, что в основе формирования миопии лежат не только нарушение рефракции, но и разобщение механизмов, обеспечивающих все стороны зрительного акта, а это и определяет переход функциональной системы зрительного восприятия в патологическую. Важно подчеркнуть, что патологическая система не прекращает своего существования и после устранения причины (детерминанты) её развития. Патологическая детерминанта является наиболее резистентным звеном патологической системы: «детерминанта умирает последней». Следовательно, коррекция миопии только лишь с помощью КЛ не может привести в полной мере к восстановлению функциональной системы. Для этого необходим ряд дополнительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление оптимального взаимодействия моторного, сенсорного и проприоцептивного механизмов, обеспечивающих полноценную деятельность зрительной системы. Весьма перспективным в этом отношении является бинариметрия, позволяющая повысить остроту зрения, фузионные резервы в условиях свободной гаплоскопии и максимально интегрировать механизмы зрительного восприятия.

В целом, это и определило основную цель работы — выяснение закономерностей и механизмов изменения зрительных функций у больных с миопией при контактной коррекции зрения и последующей реабилитации методом бинариметрии.

Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали 4 группы обследуемых. Контрольную группу составили 31 человек мужского пола от 18 до 20 лет, не предъявляющих жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

Основную, 2 группу, составили 28 пациентов с приобретённой близорукостью I и II степени, в возрасте от 17 лет до 31 года (средний возраст 23,6 лет). Из этой группы сознательно были исключены лица с анизометропией, астигматизмом выше 1,0 диоптрии, амблиопией, цветоаномалиями, какими-либо иными (кроме миопии) глазными заболеваниями, травмами и перенесенными ранее операциями. Для коррекции зрения вдаль эти пациенты до настоящего исследования пользовались очками.

3 группу составили те же больные через 2 недели ношения впервые подобранных мягких контактных линз (МКЛ) на оба глаза. Всем пациентам индивидуально подбирались гидрогелевые (не менее 38% содержания Н20) линзы плановой замены с учётом радиуса кривизны роговицы, правильности «посадки» и подвижности на роговице, комфортной переносимости и возможности читать вблизи без напряжения.

В 4 группу обследуемых вошли те же пациенты с миопией после контактной коррекции и 10-ти дневного курса тренировок на бинариметре. Период адаптации к контактным линзам составлял 2 недели, после чего пациенту проводились тренировки на бинариметре.

Данные, полученные в результате обследования здоровых людей, подверглись статистическому анализу. Средние величины структурных и функциональных параметров зрительной системы у здоровых лиц практически не отличаются от физиологических данных, приведенных в ряде офтальмологических руководств. В целом же, математический анализ результатов исследования анатомо-функциональных параметров зрительной системы в группе здоровых юношей показал наличие четкой структуры взаимоотношений между показателями, отражающими разные механизмы реализации зрительных функций. Острота зрения, бинокулярные функции фузионные резервы, объём и запас относительной аккомодации) явились показателями, которые наиболее глубоко отражают функцию зрительной системы в норме. Результаты исследования показали, что у здоровых

88 юношей имеется достаточно оптимальная для этого возраста система зрительного восприятия.

При сравнительном анализе установлено, что между здоровыми лицами контрольной группы и близорукими пациентами имеются достоверные различия практически по всем показателям. Это ещё раз доказывает, насколько значительно отличается деятельность зрительной системы у здоровых людей и пациентов с близорукостью. У последних, кроме закономерного снижения остроты зрения, также наблюдаются изменения в бинокулярном характере зрения, в показателях электрофизиологических исследований, в кератометрических данных.

У пациентов с миопией снижены показатели аккомодации, фузионные резервы, в 40% отсутствует глубинное зрение. В результате исследований у близоруких людей выявлено сужение поля зрения, уменьшение времени зрительной работоспособности.

Для оценки взаимосвязей отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы у пациентов с миопией, также был применён корреляционный анализ. Учитывая важность показателей бинокулярного синтеза для зрительного восприятия и качества зрения в целом, анализ был проведён между монокулярными значениями и параметрами бинокулярных функций. По данным корреляционного анализа, у больных с миопией характер взаимоотношений и значимых корреляционных связей между параметрами зрительной системы был иным по сравнению с группой здоровых лиц. Из 26 значимых корреляционных связей 13 коэффициентов имеют сильную тесноту связей (г больше 0,71), остальные являются связями средней силы (г от 0,46 до 0,69). Плотные связи выявлены между показателями ЭРГ, ЗВП и параметрами, обеспечивающими аккомодацию, конвергенцию и глубинное зрение. Возможно, это является одним из важных звеньев патологической функциональной системы при близорукости. Для дальнейшего исследования механизмов изменений структурнофункционального состояния зрительной системы у пациентов с близорукостью был применён многофакторный регрессионный анализ.

Учитывая физиологическую важность целого ряда показателей, мы их взяли в качестве зависимых величин, следовательно, становится возможным прогнозировать значение этих параметров при изменении составляющих ее величин. Это - объём относительной аккомодации, длительность снижения работоспособности, фузионные резервы. У здоровых лиц гораздо больше независимых показателей, имеющих согласованные связи в уравнении, чем у миопов. Обращает на себя внимание многофакторность уравнений в группе здоровых лиц, в отличие от миопов.

С целью дальнейшего выяснения механизмов развития ^миопии был проведён многофакторный дискриминантный анализ, в основе которого лежит вычисление канонической величины, зависящей от ^нескольких наиболее информативных показателей, максимально разграничивающих группы пациентов. В данном случае - это здоровые и миопы. Были вычислены наиболее информативные показатели, позволяющие увидеть достоверные различия между двумя группами обследуемых! Самый информативный признак - это время волны «Ь» ЭРГ, так как имеет наибольший вклад в различие групп. На втором месте наиболее значимый признак - это острота зрения без коррекции. (¥=32,24). Среди оставшихся показателей наиболее значимыми были острота зрения с коррекцией, радиус кривизны роговицы и время волны ЗВП.

Таким образом, в результате всех исследований было доказано) что структурно — функциональное состояние зрительной системы у здоровых людей и пациентов с миопией отличаются в своей совокупности по многим показателям, и что сформировавшаяся патологическая система обладает множеством значимых связей, свидетельствующих об её устойчивости.

На следующем этапе работы предстояло решить важную задачу: оценить структурно-функциональные изменения зрительной системы у близоруких людей после ношения мягких контактных линз.

Несмотря на доступность и общеизвестный лечебный эффект контактных линз, в настоящее время практически отсутствуют углублённые достоверные исследования о воздействии контактных линз на механизмы зрительного восприятия, в том числе и на бинокулярный синтез, а в современной литературе встречаются лишь единичные, разрозненные сведения по существующей проблеме.

При сравнительном анализе выявлено, что контактные линзы позволили улучшить всего лишь два показателя, характеризующих структурно-функциональное состояние зрительной системы: остроту зрения в линзах и длительность снижения работоспособности. Вместе с тем, характер зрения у пациентов после контактной коррекции имел тенденцию к большей устойчивости. Необходимо отметить, что в рамках проведённого исследования способность к работе, на близком расстоянии у пациентов с миопией после контактной коррекции зрения увеличилась на 52%. Следовательно, контактная коррекция зрения улучшает только оптические свойства глаза за счёт изменения его рефракции. Корригированная рефракция включает в работу аккомодацию, которая обычно ослабевает при отсутствии нормальной фокусировки изображения, и, следовательно, повышается время работы глаза вблизи.

При корреляционном анализе полученных данных были выявлены 24 значимые корреляционные связи, из которых 13 коэффициентов имеют сильную тесноту связей (г >0,7), остальные являются связями средней силы (г от 0,64 до 0,69). После контактной коррекции сохранились прежние корреляционные взаимосвязи между многими параметрами, характеризующими систему зрительного восприятия у миопов. Между тем, после проведённого математического анализа выявлено, что появились новые коэффициенты корреляции: между запасом и объёмом относительной аккомодации, между временем волны «а» ЭРГ и величиной гетерофории. Что касается значений визоконтрастометрии, то у этого показателя появились новые корреляции с ближним амплитудным пределом фузионного рефлекса и сохранились прежние с длительностью снижения работоспособности. Исчез коэффициент корреляции между показателем ЭРГ ритмической и латеральным пределом фузионного рефлекса, а коэффициент между амплитудой ЗВП и положительной частью запаса относительной аккомодации уменьшился по своему абсолютному значению.

При решении уравнений множественной регрессии и составлении прогноза изменения зависимых величин по независимым параметрам оказалось, что в группе миопов после контактной коррекции объём относительной аккомодации и фузионные резервы имеют те же согласованные связи, что и до ношения контактных линз, а уравнение для показателя «длительность снижения работоспособности» стало более многофакторным и изменение этой функции зависит от значения таких параметров, как объём относительной аккомодации, положительная и отрицательная часть фузионных резервов.

С целью дальнейшего выяснения механизмов, определяющих основу восстановительного действия контактной коррекции зрения, был проведён многофакторный дискриминантный анализ. Уравнение канонической величины представлено показателями, которые максимально разграничивают избранные группы пациентов, т.е. миопов до и после контактной коррекции.

На основании всей совокупности полученных данных была разработана концептуальная схема включения саногенетических механизмов контактной коррекции у пациентов с миопией. (Рис. 9).

Миопическая рефракция

Гетерофория

Снижение резерва аккомодации

Патологическая детерминанта

Снижение фузионных резервов

Снижение качества глубинного и стереозрения

Снижение остроты зрения и работоспособности вблизи

Изменение ЭФИ (ЭРГ, ЗВП)

Миопическая патологическая система зрительного восприятия

Коррекция рефракционных нарушений I

Повышение остроты зрения

Повышение работоспособности вблизи

Тенденция к увеличению ПЗ и поля взора I I

Сохранение основных признаков миопической патологической системы зрительного восприятия

Гетерофория

Снижение резерва аккомодации

Снижение фузионных резервов

Снижение качества глубинного и стереозрения

Изменение ЭФИ (ЭРГ, ЗВП)

Рис.9. Концептуальная схема включения саногенетических механизмов контактной коррекции у пациентов с миопией.

Видно, что устранение этиологического фактора (близорукости) не всегда приводит к восстановлению функциональной системы, а значит, необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов. После проведения 10 дневного курса бинариметрии отмечено улучшение целого ряда параметров зрительной системы. У пациентов с миопией в контактных линзах после бинариметрии произошло улучшение остроты зрения в этих же линзах на 0,14 ед. Показатели визоконтрастометрии у миопов также улучшились на 2,8 цикл.град. по сравнению с данными, полученными до контактной коррекции и на 2,0 цикл.град. после тренировок на бинариметре. Поле взора у пациентов 4 группы имеет достоверное увеличение значений по сравнению с показателями группы контроля.

После тренировок на бинариметре у миопов, носивших контактные линзы увеличилось расстояние до дальнейшей точки ясного видения, измеряемое без коррекции, и полностью исчезла гетерофория с 3,8° до 0°. Отмечено также улучшение со стороны аккомодационной способности — на 0,9 диоптрии увеличился объём относительной аккомодации, существенный вклад в который вносит запас относительной аккомодации. Выявлено увеличение объёма фузионных резервов по абсолютным значениям. Характер зрения у всех пациентов после занятий на бинариметре стал бинокулярным, и на половину увеличилась способность к продолжительной зрительной работе вблизи. Кроме этого, увеличилось качество стереозрения, характеризуемое таким показателем, как диспаратность.

При корреляционном анализе выявлено уменьшение количества корреляционных связей до 23, из которых 12 коэффициентов отражают сильные связи, остальные являются коэффициентами со средней степенью тесноты. Поскольку под влиянием бинариметрии показатель — «гетерофория» изменился в сторону ортофории, то исчезли любые возможные корреляционные связи, имеющие к нему отношение. Необходимо отметить, что в группе пациентов, прошедших курс бинариметрии, почти полностью

94 отсутствуют корреляционные связи, имевшиеся у миопов до лечения. Вместе с тем, появились новые, более плотные связи, свидетельствующие о дальнейшем развитии оптимального морфофункционального соотношения основных механизмов, определяющих деятельность зрительной системы. При этом отмечается ослабление и снижение количества корреляционных связей в группе электрофизиологических показателей. Вероятно, это может говорить о продолжающейся нормализации процессов нейропроводимости в зрительной системе. Из новых связей с высокой плотностью необходимо отметить взаимосвязи остроты зрения в контактных линзах с параметрами оптической системы глаза, которые, кроме того, имеют корреляционные связи с фузионными резервами, причём их дивергентной частью. Усилились взаимосвязи между толщиной хрусталика и объёмом относительной аккомодации. Показатель «длительность снижения работоспособности» имеет то же количество коэффициентов корреляции, что и в группе здоровых лиц — 4, и все они в достаточной мере характеризуют улучшение параметров, характеризующих аккомодацию и зрительную работоспособность глаза.

Результаты решения уравнения множественной регрессии у миопов после тренировок на бинариметре чётко показали наличие вклада фузионных резервов в значение показателя ДСР, характеризующего зрительную работоспособность.

При проведении дискриминантного анализа показателей, полученных в результате обследования миопов в контактных линзах до и после бинариметрии, установлено, что основные различия в функциональном состоянии зрительной системы заключаются в изменениях электрофизиологических данных, ВГД, латерального предела фузионного рефлекса, остроты зрения без коррекции и дальнейшей точки ясного видения. Имеются значительные различия по средним каноническим величинам и квадрату расстояния Махалонобиса между группами.

Итогом комплексного лечения являются выраженные сдвиги в состоянии функций зрительной системы, которые в большей степени

95 касаются показателей, отвечающих за бинокулярное восприятие. Результаты исследования свидетельствуют о происходящих в организме больного процессах постепенной адаптации зрительной системы и о процессе дальнейшей дезинтеграции связей в патологической системе зрительного восприятия. На основании проведённых исследований была разработана концептуальная схема включения саногенетических механизмов при контактной коррекции и бинариметрии. (Рис. 10).

Рис.10. Концептуальная схема включения саногенетических механизмов при контактной коррекции и бинариметрии.

Таким образом, проведённое исследование позволило патогенетически обосновать целесообразность применения курса бинариметрии у миопов после контактной коррекции как саногенетического метода, ведущего к

96