Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей с патологией почек, вклад молекулярно-генетических маркеров

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Елена Владимировна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ / У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК, ВКЛАД МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ

14.03.03 - патологическая физиология

Ф

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

005547175

Иркутск - 2013

005547175

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Колесникова Любовь Ильинична Долгих Владимир Валентинович

Официальные оппоненты:

Осипова Елена Владимировна доктор биологических наук, профессор

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории патофизиологии репродукции.

Семинский Игорь Жанович доктор медицинских наук, профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой патологии с курсами клинической иммунологии и аллергологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» декабря 2013 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан «26» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор уГ*^ Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является приоритетной государственной задачей [Баранов A.A., 2012]. Результаты изучения здоровья детей и подростков показывают, что в структуре показателей заболеваемости данного контингента населения большой удельный вес имеют заболевания сердечно-сосудистой системы и в частности, болезни, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением (АД). Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков в России, по данным разных авторов, составляет от 2,4 % до 18 % [Долгих В.В., 1999; Брязгунов И.П., 2003; Школьникова М.А., 2003; Александров A.A., 2004; Леонтьева И.В., 2005; Кисляк O.A., 2007;]. Повышенный уровень АД у детей наблюдается во всех возрастных группах, даже среди дошкольников [Макарова Т.П., 2010]. Показано, что в процессе развития ребенка уровень АД остается повышенным у 33^12 % детей, а у 17-26% приобретает прогрессирующее течение [Белоконь H.A., 1989].

У детей, в структуре вторичной АГ, на долю ренальной АГ приходится 70-80 % [Корякова H.H., 2000; Брязгунов И.П., 2003]. Чем младше ребенок, тем вероятнее, что причиной АГ является патология органов мочевыделительной системы [Длин В.В., 2004]. В свою очередь, заболевания почек являются наиболее частой причиной формирования вторичной АГ, которая определяет неблагоприятный прогноз основного заболевания [Васькина Е.А., 2003; Мартынов С.А., 2003].

В настоящее время АГ относят к мультифакториальным заболеваниям. Среди причин АГ важная роль отводится наследственности. Мультифакториальная модель наследования предполагает участие большого числа генов с аддитивным эффектом, взаимодействующих с большим количеством внешних средовых факторов [Пузырев В.П., 2003]. Известно, что главным регулятором сосудистого тонуса и уровня АД является ренин-ангиотензиновая система (РАС), ферменты которой связаны последовательными реакциями, поэтому их молекулярно-генетический анализ позволяет оценивать состояние всей системы в целом [Свищенко Е.П., 2002; Глотов A.C., 2007]. В настоящее время структурные полиморфизмы генов РАС активно изучаются [Nishirino М., 2006; Barbalic М., 2006; Jiang X., 2009]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у носителей так называемых «неблагоприятных» аллелей генов РАС — аллеля D гена АСЕ и аллеля С гена ARTR1, повышен риск формирования эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ), однако данные о роли указанных полиморфизмов в формировании вторичной АГ малочисленны [Шадрина H.A., 2007].

Значение полиморфизмов генов РАС в формировании симптоматической АГ у детей, а также звенья патогенеза АГ при патологии мочевыделительной системы (МВС) остаются мало изученными. Все вышесказанное, явилось основанием для проведения нашего исследования и определило основную цель работы: выявить закономерности формирования симптоматической артериальной гипертензии в зависимости от особенностей нарушений циркадной организации уровня АД и полиморфизма генов - ангиотензипревращающего фермента (АСЕ) и гена рецептора

ангиотензина II 1 типа (АСТЯ1), у детей с гломерулонефритом и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы.

Для достижения поставленной цели нами последовательно решались следующие задачи:

1. Оценить распределение полиморфных вариантов генов АСЕ (//£) полиморфизм) и АСТЯ1 (А1166С полиморфизм) в группах детей с гломерулонефритом и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы, имеющих нормальный и повышенный уровень АД и в группе детей с ЭАГ.

2. Определить генотипы риска формирования симптоматической артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом, врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы и ЭАГ.

3. Выявить особенности циркадной организации уровня АД и его вариабельности у детей с симптоматической артериальной гипертензией: с гломерулонефритом и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы.

4. Установить закономерности изменений в циркадной организации уровня АД и его вариабельности в зависимости от //О полиморфизма гена АСЕ и АПббС полиморфизма гена АСТШ у детей с симптоматической артериальной гипертензией.

Научная новизна. Впервые у детей с гломерулонефритом и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы проведен сравнительный моле-кулярно-генетический анализ по полиморфизму двух генов ренин-ангиотензиновой системы. Выявлено наличие особенностей в частотном распределении вариантов генов в сравниваемых группах детей -//£> полиморфизма гена ангиотензинпревра-щающего фермента^СЕ, А1166С полиморфизма гена рецептора ангиотензина II1 -го тяпаАСТШ и сочетанных вариантов генотипов по указанным полиморфизмам. В результате проведенного нами исследования установлено, что £>0 генотип и И аллель являются факторами риска формирования АГ у детей с гломерулонефритом, кроме этого они ассоциированы с наследственно детерминированной патологией МВС.

В нашем исследовании была показана неравнозначная роль //£) полиморфизма гена АСЕ в формировании симптоматической АГ, что говорит о различной степени вовлеченности в патогенез АГ и разном функциональном значении отдельных полиморфизмов генов ренин-ангиотензиновой системы у детей с гломерулонефритом и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы.

Выявлено, что у детей с различной симптоматической АГ имеются особенности в нарушениях циркадной организации уровня АД. Показано, что в группе детей с ГН, по сравнению с группой детей с ВАРМС, статистически значимо выше ИВ гипертензии ДАД в ночной период и скорость УП САД. В группе детей с ВАРМС, по сравнению с группой детей с ГН, статистически значимо выше вариабельность САД в ночное время. Для детей с ВАРМС - САД более подвержено циркадным колебаниям, для детей с ГН, напротив, ДАД в большей степени, чем САД, подвержено циркадным колебаниям.

Установлено, что изученные полиморфизмы двух генов РАС вносят вклад в формирование симптоматической АГ у детей с ГН и ВАРМС. Дети с ГН и АГ, носители генотипов, в которых присутствует С аллель по А1166С полиморфизму 4

гена АОТШ, имеют статистически значимо более высокую скорость утреннего подъема САД и вариабельность ДАД. Дети с ВАРМС и АГ, носители Ю генотипа, по //£> полиморфизму гена АСЕ, имеют статистически значимо более высокие скорость утреннего подъема САД и ДАД, величину утреннего подъема ДАД.

Практическая значимость. Детям с гломерулонефритом и ВАРМС проведение генетического анализа на носительство «рисковых» генотипов по 1Ю полиморфизму гена АСЕ и А1166С полиморфизму гена АОТШ даст возможность оценить индивидуальную предрасположенность к формированию АГ. Для детей с ГН «рисковыми» являются йй генотип по //£> полиморфизму гена АСЕ и сочетанный генотип БЮ/АС+СС по //£> полиморфизму гена АСЕ и А1166С полиморфизму гена АОТШ. Для детей с ВАРМС «рисковым» является только сочетанный генотип ОО/АС+СС. Выявление у детей с ГН и ВАРМС указанных выше генотипов позволит выделить группу пациентов с риском формирования АГ. В свою очередь, это может способствовать принятию своевременных мер для профилактики данной патологии и снижению риска осложненного течения основного заболевания мочевыделительной системы.

Положения, выносимые на защиту

1. Гомозиготный по делении ДО генотип гена ангиотензипревращающего фермента АСЕ является фактором риска формирования АГ у детей с гломерулонефритом и фактором риска формирования наследственно детерминированной и врожденной патологии мочевыделительной системы. Сочетанный генотип £>£>/ АС+СС по 1Ю полиморфизму гена АСЕ и А1166С полиморфизму гена АОТШ является фактором риска формирования симптоматической АГ у детей.

2. Формирование симптоматической АГ у детей с гломерулонефритом и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы имеет кли-нико-функциональные особенности, проявляющиеся в нарушениях циркадной организации уровня АД. В группе детей с гломерулонефритом статистически значимо выше показатель «нагрузки давлением» - индекс времени (ИВ) гипер-тензии ДАД в ночной период и скорость утреннего подъема САД. В группе детей с врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы статистически значимо выше показатель вариабельности АД — стандартное отклонение (СтО) значений САД от среднего в ночное время.

3. Установлены закономерности нарушений циркадной организации уровня АД в зависимости от 1Ю полиморфизма гена АСЕ и А1166С полиморфизма гена АОТШ: дети с ГН и АГ, носители генотипов, в которых присутствует аллель С гена АОТШ, имеют повышенную скорость утреннего подъема САД и вариабельность ДАД в дневное время; дети с ВАРМС и АГ, носители Ю генотипа АСЕ гена, имеют повышенную скорость утреннего подъема САД и ДАД, а также величину утреннего подъема ДАД.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на XVIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010); 1-й международной конференции «Фундаментальная медицина: от скальпеля к геному, протеому и липидому» (Казань, 2011); П-й международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012).

Публикации. По результатам научного исследования опубликовано 10 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из которых 5 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, главы с изложением собственных результатов, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Библиографический указатель включает 181 источник, из них 126 отечественных и 55 зарубежных. Результаты работы отражены в 15 таблицах, 20 рисунках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Группа исследования включала 205 детей и подростков, с различным уровнем АД, находящихся на стационарном обследовании и лечении в отделении нефрологии Иркутской областной детской клинической больницы (гл. врач, проф. Гвак Г.В.) и Клиники ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН (гл. врач, проф. Долгих В.В.). Набор клинического материала осуществлялся совместно с зав. отделением нефрологии Иркутской областной детской клинической больницы, к.м.н. Альботом В.В. Для решения задач исследования было сформировано 6 групп:

1. Группа - больные с гломерулонефритом и артериальной гипертензией, 35 человек, из них 57% мальчиков и 43 % девочек, средний возраст 10,46 ±2,93 лет.

2. Группа - больные с гломерулонефритом без артериальной гипертензии, 26 человек, из них 69 % мальчиков и 31 % девочек, средний возраст 9,61 ± 3,18 лет.

3. Группа- больные с врожденными аномалиями развития мочевыделитель-ной системы и артериальной гипертензией, 40 человек, из них 45 % мальчиков и 55 % девочек, средний возраст 11,67 ± 2,74 лет.

4. Группа-больные с врожденными аномалиями развития мочевыделитель-ной системы без артериальной гипертензии, 30 человек, из них 37 % мальчиков и 63 % девочек, средний возраст 11,37 ± 2,73 лет.

5. Группа - больные с эссенциальной артериальной гипертензией, 26 человек, из них 81 % мальчиков и 19 % девочек, средний возраст 16,46 ±1,14 лет.

6. Группа-контрольная, 48 человек, из них 46 % мальчиков и 54 % девочек, средний возраст 10,42 ± 3,33.

Сравниваемые группы детей с ГН, с нормальным и повышенным уровнем АД, не имели статистически значимых различий по клиническим формам (х2 = 0,073;

= 1; Р = 0,788) и морфологическим вариантам ГН (х2 = 0,573; = 2; Р = 0,751).

Так, в группе с ГН и АГ, по данным 54,3 % выписных эпикризов, наблюдались следующие клинические формы ГН: гематурическая - у 26,3 % и нефротическая

- у 73,7 % детей. Морфологические варианты ГН, по данным 51,4 % выписных эпикризов, были представлены следующими вариантами: мезангиопролифера-тивный ГН (МезПГН) наблюдался у 16,7 %, мезангиокапилярный ГН (МКГН) у 72,2 %, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) у 11,1 % детей. В группе без АГ, по данным 23,1 % выписных эпикризов, гематурическая форма ГН не выявлена, морфологические варианты ГН были следующими: МезПГН наблюдался у 25 %, МКГН у 75 % детей, ФСГС в этой группе не диагностирован.

Группы детей с ВАРМС, с нормальным и повышенным уровнем АД, по клиническим вариантам не имели статистически значимых различий (х2 = 7,733; d.f. = 8; Р = 0,102). Так, в группе с АГ, по данным 90 % выписных эпикризов, и в группе без АГ, по данным 96,7 % выписных эпикризов, поликистоз наблюдался у

11.1 % и 10,3 %, гидронефроз - у 19,4 % и 24,1 %, удвоение почки - у 8,3 % и 3,4 %, гипоплазия -у 11,11 % и 10,3 %, агенезия почки-у 22,2 % и 13,8 %, дистопия -у 2,7% и 10,3 %, дисплазия - у 13,9% и 3,4%, аномалии сосудов-у 11,1% и 17,2% детей соответственно. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в группе пациентов с АГ не наблюдался, в группе без АГ был диагностирован у 6,9 % обследованных.

При формировании группы с ЭАГ исключалась симптоматическая АГ. Контрольную группу исследования составили относительно здоровые дети без патологии почек и АГ.

Сравниваемые группы детей с ГН и ВАРМС, с симптоматической АГ и без неё, и контрольная группа сопоставимы по полу (%2 = 5,294; d.f. = 4; Р = 0,258) и возрасту (Н = 8,55; d.f. = 4; Р = 0,07). Группа детей с ЭАГ отличалась от остальных исследованных групп: средний возраст составил 16,46 ± 0,22 лет, тендерный состав отличался большей долей мальчиков по отношению к девочкам 80,8 % и

19.2 % соответственно (х2 = 14,87; d.f. = 5; Р = 0,002). Отличия группы детей с ЭАГ от других групп исследования по возрасту и тендерному составу объясняется тем, что манифистация ЭАГ, в отличие от симптоматической АГ, наступает в пубертатном возрасте [Леонтьева И.В., 2006], частота встречаемости ЭАГ среди мальчиков выше [Долгих В.В., 1999].

В работе с группами детей и подростков соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki (1964, 2000, ред.)). Работу проводили с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 №2288).

Для решения поставленных задач в работе использовались следующие методы: клинические и инструментальные (анализ медицинской документации и результатов СМАД), молекулярно-генетические (выделение ДНК, ПЦР/ПДРФ

- анализ полиморфизма генов АСЕ и AGTRI, детекция и фотодокументирование результатов ПЦР), методы математического и статистического анализа.

Для подтверждения наличия АГ детям проводился суточный мониторинг артериального давления (СМАД) с помощью монитора суточного автоматического измерения АД - BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия), в котором используется ос-циллометрический метод измерения АД. Интервал между измерениями составлял 15 мин. днем и 30 мин. ночью. При анализе данных СМАД оценивались следующие параметры: средние значения САД и ДАД за сутки и отдельно за дневной и ночной периоды; индекс времени гипертензии (ИВ) — показатель нагрузки повышенным АД в различные периоды суток; показатели вариабельности АД оценивали по стандартному отклонению (СтО) значений АД от средних величин за сутки, день и ночь, а также по суточному индексу (СИ) - показателю, отражающему степень ночного снижения АД в процентах к средней ночной величине (по его значению выделяли группы: «dippers» - суточный индекс 10-22 %, «поп dippers» - суточный индекс 0—10%, «over-dippers» - суточный индекс более 22 %, «night-peakers» суточный индекс с отрицательным значением); утреннюю динамику АД.

Для исследования полиморфизмов генов РАС проводили выделение ДНК сорбентным методом из образцов цельной венозной крови, забор которой производился из локтевой вены в пробирки с антикоагулянтом ЭДТА в соотношении 1:100. Для выделения ДНК использовали наборы реагентов «ДНК-сорб-В», изготовитель ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии», Россия. Исследование инсерционно/делеционного полиморфизма гена АСЕ иАЛббС полиморфизма гена AGTR1 проводили с помощью мультиплексной ПЦР, с последующей рестрикцией амплифицированных фрагментов. Для этого использовали готовые диагностические наборы ООО «Центр Молекулярной Генетики», Россия. Амплификацию полиморфных участков генов АСЕ и AGTR1 осуществляли в программируемом амплификаторе «Терцик», Россия. Детекцию результатов ПЦР/ПДРФ - анализа проводили в 7 % акриламидном геле (сток-раствор акриламид/бисакриламид 29:1). Результаты электрофореза анализировали в проходящем УФ-свете на приборе для визуализации и фотодокументирования электрофоретических гелей «GelDoc» (BioRad, USA).

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Excel и пакета прикладных программ Biostat и STATISTICA, версия 6.1 StatSoft Inc, США (правообладатель лицензии ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН).

Для описания количественных признаков использовали следующие показатели описательной статистики: среднее, стандартное отклонение, медиана с размахом в виде 25 и 75 процентилей (Me, С25-С75). Количественные признаки проверяли на близость к нормальному распределению с помощью визуально-графического метода и критерия согласия Лиллиефорса. При анализе различий между двумя группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (Т), при большем числе сравниваемых групп использовали критерий Крускала-Уолиса(Н). При анализе различий между группами по качественным признакам использовали критерий у}. Для оценки разницы долей использовали z-критерий. При анализе 8

частотного распределения полиморфизмов генов все группы детей проверяли на соответствие фактического распределения генотипов частотам аллелей, исходя из закона генетического равновесия Харди-Вайнберга. Различия между группами считали статистически значимыми при уровне значимости 5 % (р < 0,05).

Для анализа взаимосвязи результатов молекулярно-генетического анализа и показателей СМАД применяли непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Силу корреляции оценивали в зависимости от значения коэффициента корреляции г. При |г| < 0,25 считали, что сила корреляции слабая, при |г|>0,75 - сильная корреляция, при 0,25 < 1г| >0,75 - умеренная корреляция.

Для оценки риска развития АГ при определенном генотипе рассчитывали величину относительного риска RR (англ., «relative risk»), с указанием 95 % доверительного интервала (С/ 95 %). Полученные значения RR оценивали следующим образом: RR>1 - наличие фактора риска, RR < 1 - отрицательная ассоциация, RR = 1 - отсутствие фактора риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента АСЕ

Вклад I/D полиморфизма гена АСЕ в патогенез Э АГ изучался в большом числе исследований [А.Г. Полупанов, 2007; Г.А. Сильвестрова, 2008; Т.А. Баирова, В.В. Долгих 2009]. В то же время, вовлеченность этого полиморфизма в патогенез различных видов симптоматической АГ исследована в меньшей степени [П.А. Шадрина, В.В. Долгих, 2007]. Для оценки ассоциации I/D полиморфизма гена АСЕ с вторичной и первичной АГ нами были определены частоты генотипов и аллелей этого гена в сравниваемых группах детей. Носители всех возможных генотипов -двух гомозиготных и одного гетерозиготного (/У, ID, DD), наблюдались во всех исследованных группах (рис. 1). Исходя из того, что структура генофонда популяции описывается основным законом популяционной генетики — законом Харди-Вайнберга (Х-В), частотное распределение наблюдаемых генотипов проверяли на соответствие равновесию Х-В.

1 2 3 4 5 6

1 - группа ГН и АГ 3 - группа ВАРМС и АГ 5 - группа ЭАГ

2 - группа ГН без АГ 4 - группа ВАРМС без АГ 6 - группа контроля Рис. 1. Частота встречаемости генотипов АСЕ гена в сравниваемых группах детей.

В большинстве исследованных групп детей наблюдается равновесие между частотами аллелей и генотипов, а именно в группах детей: с ГН без АГ, ВАРМС и АГ, ЭАГ и контрольной. Отклонение от равновесия Х-В наблюдается в группах детей с ГН и АГ (х2 = 4,28; с1.£ = 1; р < 0,05), а также ВАРМС без АГ (х2 = 4,01; с!.£ = 1; р < 0,05). В группе детей с ГН и АГ отклонение частот генотипов от равновесия Х-В вызвано избытком гомозигот как по инсерционному II, так и по делеционному £>£> генотипам, уровень наблюдаемой гетерозиготности- ниже ожидаемой (Но = 0,26; Не = 0,4; Б = -0,35). В группе детей с ВАРМС без АГ отклонение от равновесия Х-В, также, вызвано избытком носителей гомозиготных генотипов, уровень наблюдаемой гетерозиготности - ниже ожидаемой (Но = 0,4; Не = 0,47; О = -0,147).

По частоте встречаемости трех возможных генотипов, по НО полиморфизму гена АСЕ, все исследованные группы детей статистически значимо различаются (X2 = 34,13; <±£ = 10; р < 0,001). Группы детей с ГН, с симптоматической АГ и без неё, статистически значимо отличаются как при сравнении между собой (х2 =18; с!.£ = 2; р < 0,001), так и от групп детей с ЭАГ (х2 = 24,12; <±Г = 4; р < 0,001) и контрольной (х2 = 30,48; с!.Г. = 4; р < 0,001). В группе с ГН и АГ преобладают носители йО генотипа, его частота составляет 60 %. Частота других генотипов: ¡1 и Ю - 14,3 % и 25,7 % соответственно. Среди детей с ГН без АГ, напротив, преобладают носители II генотипа, его частота составляет 76,9 %. Частота других генотипов: Ю и ОО — 15,4 % и 7,7 % соответственно. Таким образом, группа детей с ГН и АГ, по частоте встречаемости ПО генотипа, статистически значимо отличается от групп детей: с ГН без гипертензии (х2 = 8,44; с1.Г. = 1; р = 0,004), ЭАГ (х2 = 8,54; с1.Т. = 1; р = 0,003) и контрольной (х2 = 10,23; с!.£ = 1; р = 0,001).

Группы детей с ВАРМС, с симптоматической АГ и без неё, по частотам встречаемости генотипов //£> полиморфизма гена АСЕ не имеют статистически значимых отличий как при сравнении друг с другом (х2 = 0,83; с1.£ = 2; р = 0,66), так и при сравнении с группами детей с ЭАГ (х2 = 6,74; = 4; р = 0,15) и контрольной (х2 = 6,53; с!.£ = 4; р = 0,163). У детей с ВАРМС - как с АГ, так и без неё, с наибольшей частотой - 42,5 % и 46,7 % соответственно, наблюдаются носители гомозиготного по делении £>£> генотипа.

Группа детей с ЭАГ по частотам встречаемости генотипов 1/й полиморфизма гена АСЕ не имеет статистически значимых отличий от контрольной группы (X2 = 1,465; <1£ = 2; р = 0,481). Частота генотипов II, Ю и £>£> в группе детей с ЭАГ составила 38,5 %, 42,3 % и 19,2 %; в контрольной группе - 25 %, 52,1 % и 22,9 % соответствено.

Для уточнения роли делетированного £> аллеля в формировании АГ у детей с ГН мы сравнили частоту встречаемости этого аллеля в исследованных группах детей. Оказалось, что самая высокая частота £> аллеля - 73 % наблюдается в группе детей с ГН и АГ, в группе детей с ГН без АГ аллель ¿) встречается с наименьшей частотой — 15,4 %, полученные отличия являются статистически значимыми {г = 6,1; р < 0,001). В группах детей с ВАРМС, с симптоматической АГ и без неё, частота £> аллеля наблюдается практически с одинаковой частотой и составляет 61,7 % и 62,5 % соответственно. У детей с ЭАГ и в контрольной 10

группе частота D аллеля, также, наблюдается практически с одинаковой частотой и составляет 45 % и 47 % соответственно. При этом, группа детей с ГН и АГ по частоте D аллеля статистически значимо отличается от группы детей с ЭАГ (z = 3,42; р < 0,001) и от контрольной (z = 3,16; р = 0,002).

Таким образом, в группе детей с ГН и АГ наблюдается статистически значимое преобладание D аллеля и DD генотипа как по сравнению с группой детей с ГН без АГ, так и по сравнению с группами детей с ЭАГ и контрольной. Полученные нами результаты не совпадают с данными других исследователей, которые не обнаружили значимых отличий по частоте генотипов и аллелей гена. АСЕ между группами детей с хроническим ГН, с симптоматической АГ и без неё, однако, показали возможный вклад этого полиморфизма в формирование основного заболевания мочевыделительной системы [Н.А. Шадрина, 2007].

Для подтверждения роли I/D полиморфизма гена ЛСЕ в формировании АГ у детей с ГН была проведена оценка относительного риска - RR (С/ 95 %) у носителей определенного генотипа. Для детей с ГН риск формирования АГ был обнаружен при носительстве DD генотипа, RR = 1,8 (1,25-2,59) (рис.2).

ODD генотип E3ID генотип SII генотип

Рис. 2. Относительный риск формирования АГ у детей с ГН, связанный с I/D полиморфизмом гена АСЕ.

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, гомозиготный по делетированному аллелю DD генотип и D аллель являются факторами риска формирования АГ для детей с ГН.

Роль I/D полиморфизма гена АСЕ в формировании ЭАГ в нашем исследовании не установлена, частота DD генотипа и D аллеля в группе детей с ЭАГ не имеет статистически значимых отличий от группы контроля. Схожие результаты были получены в другом исследовании, где была выявлена лишь тенденция преобладания D аллеля в группе детей с ЭАГ [Т.А. Баирова, 2009].

Группы детей с ВАРМС, как было показано выше, по частотам встречаемости генотипов гена АСЕ статистически значимо не отличались, но частота носительства гомозиготного DD генотипа была высокой как в группе детей с АГ, так и без неё. Исходя из полученных нами результатов, мы предположили,

что 1Ю полиморфизм гена АСЕ может быть ассоциирован с наследственно детерминированной патологией мочевыделительной системы. Для проверки этой гипотезы мы объединили группы детей с ВАРМС и различным уровнем АД в общую группу и сравнили ее с группами детей с ЭАГ и контрольной. По частоте встречаемости трех различных вариантов генотипов объединенная группа детей с ВАРМС статистически значимо отличается от групп детей с ЭАГ (х2 = 5,97; с1.£ = 2; р = 0,05) и контрольной (%2 = 5,77; с!.£ = 2; р = 0,05). Сравнительный анализ распределения частот отдельных генотипов выявил статистически значимые отличия по частоте £>0 генотипа при сравнении с группами детей с ЭАГ (х2 = 4,06; <1£ = 1; р = 0,044) и контрольной (х2 = 4,77; с!.£ = 1; р = 0,029). Частота О аллеля в объединенной группе детей с ВАРМС составляет 62,14 %, что статистически значимо отличается от групп детей с ЭАГ (г = 2,53; р = 0,011) и контрольной (г = 2,15; р = 0,031). Риск формирования ВАРМС, ассоциированный с //О полиморфизмом гена АСЕ, нами был установлен для носителей гомозиготного /?£> генотипа, 1,4 (3,25-0,64) (рис. 3).

ИК=1,4

И РО генотип К Ю генотип @ II генотип

Рис. 3. Относительный риск формирования ВАРМС у детей, связанный с //О полиморфизмом гена АСЕ.

Исходя из полученных нами результатов, можно предположить, что //£> полиморфизм гена АСЕ может быть вовлечен в формирование наследственно детерминированной патологии мочевыделительной системы.

Таким образом, нами показан неравнозначный вклад//О полиморфизма гена АСЕ в патогенез симптоматической АГ у детей с ГН и ВАРМС. Изученный полиморфизм, согласно результатам нашего исследования, вовлечен в формирование АГ только у детей с гломерулонефритом.

Полиморфизм гена рецептора первого типа к ангиотензину АСТШ

Другим, изученным нами, геном ренин-ангеотензиновой системы стал А1166С полиморфизм гена рецептора первого типа к ангиотензину II — АСТШ. Нами были исследованы частоты аллелей и генотипов этого гена в сравниваемых группах детей. Распределение частот генотипов и аллелей соответствует равновесию Харди-Вайнберга во всех группах исследования, кроме ВАРМС без АГ

(X2 = 4,28; с!Т. = 1; р < 0,05). В этой группе детей отклонение частот генотипов от равновесия Х-В вызвано избытком гомозигот как по АА, так и по СС генотипам, уровень наблюдаемой гетерозиготности — ниже ожидаемой (Но = 0,233; Не = 0,375; О = -0,38). Частота встречаемости различных вариантов гена ЛСТШ в группах исследования распределилась таким образом, что во всех группах детей преобладают носители гомозиготного АА генотипа. Носители другого гомозиготного СС генотипа в трех выборках детей наблюдались в единичных случаях, а в группе пациентов с ГН без АГ и ВАРМС с АГ отсутствовали. Поэтому, в дальнейшем, мы объединили в одну группу носителей гетерозиготного АС и гомозиготного СС генотипов, т.к. и в том и в другом присутствует функционально ослабленная С аллель. Оказалось, что сравниваемые группы детей не имели статистически значимых различий по частоте встречаемости генотипов (х2 = 3,74; с!.£ = 5; р = 0,39) и аллелей (х2 = 4,28; с1.Г. = 5; р = 0,312) гена АвТЮ (рис. 4).

1 - группа ГН и АГ 3 - группа ВАРМС и АГ 5 - группа ЭАГ

2 - группа ГН без АГ 4 - группа ВАРМС без АГ 6 - группа контроля

Рис. 4. Частота встречаемости генотиповЛСШ/ гена в сравниваемых группах детей.

Так, совокупная частота генотипов АС+СС в группах детей с ГН, с АГ и без неё, составляет 31,4 %, и 15,4 %; в группах детей с ВАРМС, с АГ и без неё, - 42,5 % и 36,7 %; в группах детей с ЭАГ и контрольной - 40 % и 33,3 % соответственно. Частота С аллеля в группах детей с ГН, с АГ и без неё, составляет 17,1 %, и 7,7 %; в группах детей с ВАРМС, с АГ и без неё, - 21,2 % и 25 %; в группах с ЭАГ и контрольной — 22 % и 17,7 % соответственно. В сравниваемых группах детей наибольшие различия по частоте генотипов и аллелей получены между группами детей с ГН. В группе с АГ частота носителей генотипов АС+СС более чем в 2 раза выше, а частота С аллеля в 2,5 раза выше, по сравнению с группой детей без АГ, тем не менее, различия между группами статистически не значимы, как по частоте генотипов (х2 = 0,557; с1.£ = 1; р = 0,456), так и по частоте аллелей (х2 = 0.132; <±Г = 1; р = 0,716).

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, А1166С полиморфизм гена ЛСГЛ/ не имеет ассоциации с симптоматической АГ и ЭАГ.

Полученные нами результаты, возможно, объясняются с одной стороны низкой популяционной частотой С аллеля, с другой - недостаточной численностью групп исследования.

Сочетание генотипов полиморфных гепоъ АСЕ и АСТШ

Проведенное исследование двух полиморфных генов РАС позволило установить ассоциацию только 1Ю полиморфизма гена АСЕ с АГ у детей с ГН. Другой полиморфизм, А1166С генаЛС777?/, согласно результатам нашего исследования, оказался не связанным с симптоматической АГ и ЭАГ. Несмотря на это, представляет интерес анализ сочетанных вариантов генотипов в сравниваемых группах детей, т.к. значение отдельных генотипов может усиливаться в случае их полигенного сочетания. В частности, отмечен синергический эффект генотипа СС гена АйТЯ1 с генотипом ОО гена АСЕ, подобное сочетание генотипов наблюдается у 2 % населения. Роль такого сочетания генотипов в формировании АГ 1-ой степени показана в исследовании, проведенном среди молодых мужчин [С.А. Бойцов, 2003].

Мы проанализировали 6 возможных вариантов сочетаний генотипов двух генов: АСЕ (генотипы: II, Ю, DD) \\AGTR1 (генотипы: АЛ, АС+СС). Оказалось, что по частоте встречаемости сочетанных вариантов генотипов все сравниваемые группы детей имеют статистически значимые отличия (х2 = 48,472; <1£ = 25; р < 0,001) (табл.1). При попарном сравнении статистически значимо отличаются группы детей с ГН, с АГ и без неё (х2 = 48,472; <1£ = 25; р < 0,001). Так, в группе детей с ГН и АГ наиболее распространенным сочетанием генотипов оказался вариант ОБ/АЛ, он наблюдался у 42,9 % детей, в то время как в группе детей с ГН без АГ - только у 7,7 %, тем не менее, полученные отличия имеют только тенденцию быть статистически значимыми (г = 1,951; р = 0,051).

Генотип II/АА, напротив, в группе детей с ГН и АГ наблюдался статистически значимо реже, чем в группе детей с ГН без АГ —у 11,4%и61,5% соответственно, что позволило считать его генотипом, оказывающим «протекторную» роль в отношении развития симптоматической АГ (ъ = 3,189; р = 0,001). При сравнении группы детей с ГН и АГ с контрольной группой обнаружено, что они статистически значимо отличаются по частоте встречаемости ИО/АС+СС генотипа (г = 2,425; р = 0,015). Так, в группе детей с ГН и АГ он наблюдается у 17,1 %, а в контрольной группе только у 2,1 %. Риск формирования АГ для детей с ГН, носителей Ой/АС+СС генотипа, составил ИЛ = 2,25 (1,48-3,41).

При сравнении групп детей с ВАРМС, с АГ и без неё, по частоте встречаемости сочетанных вариантов генотипов не обнаружено статистически значимых отличий (х2 = 1,98; = 5; р = 0,78). Между тем, при сравнении группы детей с ВАРМС и АГ с контрольной группой обнаружены статистически значимые отличия по частоте встречаемости БИ/АС+СС генотипа (х = 2,405; р = 0,016). Он наблюдался у 20 % детей из группы с ВАРМС и АГ, и только у 2,1 % детей из группы контроля. Риск формирования АГ для детей с ВАРМС, носителей ИО/ АС+СС генотипа, составил ЯЯ = 2,2 (1,54-3,14).

Таблица 1

Сравнительный анализ частоты встречаемости сочетанных вариантов генотипов по генам АСЕ и АСТII в группах исследования

Группы детей Частота сочетанного варианта генотипа, % X2 X2

11/АА 11/АС+ СС Ю/АА Ю/АС+ СС ОО/ДД 00/АС+ СС

ГН+АГ, п=35 11,4 г=3,189 р=0,001' 2,9 14,3 11,4 42,9 17,1 г=2,425 р=0,015" 19,14 си.=5 р<0,001' 48,472 с!Х=25 р<0,001"'

ГН без АГ, п=26 61,5 15,4 15,4 0 7,7 0

ВАРМС + АГ, п=40 12,5 5 22,5 17,5 22,5 20 г=2,405 р=0,016" 1,985 сЦ.=5 р=0,787

ВАРМС без АГ, п=30 20 3,3 13,3 16,7 30 16,7

ЭАГ, п=26 24 16 16 24 20 0 3,033 (1.1=5 р=0,524

Контроль, п=48 16,7 8,3 29,2 22,9 20,8 2,1

Примечание: п - численность групп; '-при сравнении групп ГН+АГи ГН без АГ;"- при сравнении с контрольной группой;" - при сравнении 6 групп исследования.

Поэтому, хотя А1166С полиморфизм гена АСТВ.1, согласно результатам нашего исследования, не может рассматриваться в качестве самостоятельного фактора генетической предрасположенности к симптоматической АГ, при сочетании с //£> полиморфизмом гена АСЕ, носительство пациентом функционально ослабленного С аллеля имеет «рисковое» значение при формировании симптоматической АГ.

При сравнении групп детей с ЭАГ и контрольной статистически значимых отличий по частоте встречаемости сочетанных вариантов генотипов нами не обнаружено (х2 = 3,03; <!.£. = 5; р = 0,524). Самостоятельно 1Ю полиморфизм гена АСЕ и полиморфизм А1166С гена ЛОТЫ так же, как уже было показано выше, не имеют ассоциации с ЭАГ у детей.

Таким образом, проведенное нами молекулярно-генетическое исследование частот генотипов и аллелей двух генов РАС позволило установить роль //£> полиморфизма гена АСЕ и А1166С полиморфизма гена АСТШ в формировании симптоматической АГ, а также ассоциацию //£> полиморфизма гена АСЕ с наследственно детерминированной и врожденной патологией мочевыделительной системы.

Особенности цнркадной организации уровня артериального

давления в группах детей с симптоматической гипертензией

Пациентам с ГН и ВАРМС для выявления симптоматической АГ проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет оценить различные показатели циркадной организации САД и ДАД в процессе привычного образа жизни обследуемого, включая ночной период суток, с исполь-

зованием носимых мониторов регистрирующих АД. Анализ показателей СМАД позволяет обнаружить начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, а также оценить его вариабельность в различные периоды суток у пациентов со скрытой артериальной гипертензией, утреннюю динамику АД.

Одними из главных в многочисленных показателях СМАД являются средние значения АД за сутки, день и ночь. Они дают главное представление об уровне АД у пациента и наиболее точно отражают истинный уровень артериальной гипертензии. В группе детей с ГН средние показатели САД и ДАД за сутки и отдельно ночной, и дневной периоды, за исключением САД ночью, были выше, чем в группе детей с ВАРМС, но полученные различия не имеют статистической значимости (табл. 2).

Таблица 2

Средние показатели САД и ДАД в течение суток в группах детей

Показатели СМАД, мм рт. ст. ГНсАГ ВАРМС с АГ Уровень значимости, р

Ме 25-й и 75-й процентиль

САД сут. 123 117,9 и 128,9 122,8 115,45 и 127 0,622

ДАДсут. 76,4 68,1 и 79,3 69,3 66,75 и 74,1 0,106

САД дн. 128,9 120,8 и 134,1 126,5 120 и 133 0,974

ДАД дн. 77,1 71,5 и 83,5 75,7 70,65 и 79,5 0,807

САД ноч. 112,1 106,3 и 116,5 113 107,2 и 119 0,539

ДАД ноч. 66,9 58,3 и 71,3 63,8 57,25 и 69,15 0,426

Важным показателем нарушений в суточной организации АД является индекс времени (ИВ) гипертензии, его называют показателем «нагрузки давлением», т.к. он служит для количественной оценки времени, в течение которого АД превышает пороговый уровень в течение всех суток и отдельно за каждый период. Индекс времени гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 10 %. В группе детей с ГН средние показатели ИВ гипертензии за сутки и отдельно ночной, и дневной периоды были выше, чем в группе детей с ВАРМС (табл.3). При этом, статистически значимо сравниваемые группы детей отличаются по ИВ гипертензии ДАД в ночной период, в группе с ГН он более чем в 2 раза больше, чем в группе с ВАРМС — 28 % и 13,3 % соответственно (Т = 987,5; р = 0,029), а также по ИВ гипертензии ДАД за сутки, в группе с ГН он почти в 2 раза больше, чем в группе с ВАРМС - 36,7 % и 19,2 % соответственно (Т = 496; р = 0,027). Различия по ИВ гипертензии САД за сутки имеют тенденцию приблизится к статистически значимым (Т= 482,5; р = 0,061).

Таблица 3

Показатели гипертонической нагрузки в исследованных группах детей

ГН с АГ ВАРМС с АГ уровень значимости, р

ИВ гипертензии, % Me 25-й и 75-й процентиль

САД 87,8 43,6 и 97 58,3 41,35 и 74,35 0,061

ДАД 36,7 25,2 и 74,9 19,2 4,45 и 29,9 0,027

САД дн. 76,6 33,2 и 93,4 59,3 32,35 и 78 0,244

ДАД дн. 36 51,5 и 66,3 23,8 11,4 и 48,38 0,294

САД ноч. 60 26 и 98 57 30,1 и 75,5 0,285

ДАД ноч. 28 9 и 62,85 13,3 4 и 26,15 0,029

Вариабельность АД, в сравниваемых группах детей оценивали по суточному индексу (СИ) и стандартному отклонению (СтО). Суточный индекс - показатель, отражающий степень ночного снижения АД. Он рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от средней дневной величины, в норме составляет 10-22 %. Патологический тип ночного снижения САД в сравниваемых группах детей представлен преимущественно вариантом non-dippers, характеризующимся недостаточной степенью ночного снижения АД (менее 10 %). Он наблюдался у 32,3 % и 53,8 % пациентов с ГН и ВАРМС соответственно (рис.5). Патологический тип ночного снижения ДАД был представлен вариантами: non-dippers, который наблюдался у 20,6 % и 17,9 % детей с ГН и ВАРМС, и over-dippers, характеризующимся чрезмерной степенью снижения АД ночью (более 22 %), он наблюдался у 17,6 % и 10,3 % пациентов с ГН и ВАРМС соответственно (рис.6).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Н dippers И non-dippers Dover-dippers П night-peakers

Рис. 5. Распределение детей по величине суточного индекса САД ( %)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ЕЗ сКррегз ЕЗ поп-сКрреге 0 оиег-сЛррег5 И п^Ы-реакегз

Рис. 6. Распределение детей по величине суточного индекса ДАД ( %)

В группе детей с ГН в единичных случаях как по САД, так и по ДАД наблюдались пациенты с патологическим типом суточного индекса night-peakers, при котором средние ночные значения превышают средние дневные и СИ принимает отрицательные значения. Это грубое нарушение суточного ритма, которое характерно для тяжелых соматических больных.

Таким образом, в группе детей с ГН доля лиц имеющих нормальные значения САД выше, чем доля лиц имеющих нормальные значения ДАД-64,7 % и 58,8 % соответственно. Интерес представляет факт, что в группе детей с ВАРМС наблюдалось обратное, доля лиц с нормальными значениями САД и ДАД составила 43,6 % и 71,8 % соответственно.

Ещё одним показателем характеризующим вариабельность АД является стандартное отклонение (СтО) значений АД от среднего за сутки, день и ночь. В норме значения СтО для САД и ДАД в дневные часы составляют < 14 и <11 мм рт. ст. соответственно. Для САД и ДАД в ночные часы < 12 и <10 мм рт. ст. соответственно. Средние значения показателей вариабельности АД в сравниваемых группах детей не превышали нормативные ни в один период суток (табл. 4). При этом, по данным литературы, у больных АГ отмечают более высокие показатели вариабельности по сравнению со здоровыми людьми, даже если они не превышают пороговых значений. Сравнительный анализ показателей вариабельности САД и ДАД за сутки, день и ночь выявил статистически значимые различия по СтО САД в ночное время, этот показатель выше в группе детей с ВАРМС (Т= 1038; р = 0,015).

Утренняя динамика АД является важной характеристикой циркадной организации АД, т.к. именно в этот период времени происходит наибольшее число инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Утреннюю динамику АД, с 4.00 до 10.00 часов утра, оценивают по величине и скорости утреннего подъема (УП) АД. Статистически значимые отличия между сравниваемыми группами детей обнаружены по скорости УП САД, которая была больше в группе детей с ГН при сравнении с группой детей с ВАРМС (Т = 1444; р = 0,04) (табл.5). 18

Таблица 4

Показатели вариабельности АД в сравниваемых группах детей

Вариабельность мм. рт. ст. ГН с АГ ВАРМС с АГ Уровень значимости, Р

Me 25-й и 75-й процентиль

СтО САД сут. 11,5 9,4 и 13,6 12,4 10,6 и 13,65 0,535

СтО ДАД сут. 10,1 8,8 и 11,7 9,9 9,3и 11,6 0,752

СтО САД дн. 10 8,3 и 11,5 10,5 9,15 и 11,65 0,300

СтО ДАД дн. 8,5 7,9 и 10 8,4 7,9 и 10 0,965

СтО САД ноч. 8,9 6,5 и 10,6 10 8,3 и 12,25 0,015

СтО ДАД ноч. 8,1 6,9 и 10 8,7 7,15 и 11 0,141

Таблица 5

Утренняя динамика АД в сравниваемых группах детей_

Показатели утренней динамики АД ГН+АГ | ВАРМС+АГ Уровень значимости, р

Me 25-й и 75-й процентиль

Величина УП САД 37 31 и 47 38 32 и 46,5 0,912

ДАД 33 24,7 и 37,5 32 27 и 39 0,925

Скорость УП САД 9,6 7,1 и 16 7,1 5,1 и 10,9 0,04

ДАД 7,6 5,1 и 12,7 7 5,1 и 12,1 0,472

Таким образом, у детей с различной симптоматической АГ имеются особенности в нарушениях циркадной организации уровня САД и ДАД. Показано, что в группе детей с ГН наблюдается тенденция к увеличению средних показателей уровня САД и ДАД и средних показателей «нагрузки давлением» - за сутки и отдельно ночной и дневной периоды, по сравнению с группой детей с ВАРМС. Статистически значимо сравниваемые группы детей отличаются по ИВ гипертен-зии ДАД в ночной период, в группе с ГН он более чем в 2 раза выше. Сравнительный анализ показателей утренней динамики АД выявил, что в группе детей с ГН скорость УП САД статистически значимо больше, чем в группе детей с ВАРМС. Стандартное отклонение (СтО) значений САД в ночное время в группе детей с ВАРМС было статистически значимо выше, по сравнению с группой детей с ГН. Для детей с ВАРМС - САД более подвержено циркадным колебаниям, проявляющимся более частой регистрацией патологического варианта non-dippers, отмеченным у половины детей этой группы. Для детей с ГН, напротив, ДАД в большей степени, чем САД, подвержено циркадным колебаниям.

Особенности циркадной организации уровня АД в зависимости от полиморфизма генов/4 СЕ и AGTR1 у детей с симптоматической АГ

Проведенный нами молекулярно-генетический анализ частотных характеристик генотипов и аллелей I/D полиморфизма гена А СЕ и А1166С полиморфизма гена AGTR1 выявил наличие особенностей их распределения в группах детей с ГН и ВАРМС. Кроме этого, оценка циркадной организации уровня АД, по результатам СМАД, выявила значимые различия по ряду проанализированных нами показателей между группами детей с симптоматической АГ.

Поэтому, следующим этапом нашей работы стало выявление особенностей нарушений суточной организации уровня АД в зависимости от носительства пациентом определенного генотипа по генам АСЕ и AGTR1.

Проведенное нами сравнительное исследование частот генотипов и аллелей гена АСЕ в группах детей с ВАРМС, с АГ и без неё, не выявило статистически значимых отличий. Тем не менее, в группе детей с ВАРМС и АГ обнаружена умеренная корреляционная зависимость между вариантом генотипа АСЕ гена и показателями суточной организации уровня АД - скоростью утреннего подъема САД (г = -0,32; р = 0,043) и ДАД (г = -0,38; р = 0,015). Также, обнаружена умеренная корреляционная зависимость между наличием D аллеля и скоростью утреннего подъема ДАД (г = 0,35; р = 0,028) (табл.6).

Таблица 6

Статистически значимые изменения в показателях суточной организации уровня АД в зависимости от полиморфизма генов АСЕ и АСТЯ!

Группы детей Полиморфизм гена Вариант генотипа Ск. утр. подъема САД, мм рт. ст./час Ме, (25-й и 75-й процентиль)

ГН с АГ А1166С полиморфизм АвТЯ1 гена АА 8,7(7,1-12,6) Т=221; р=0,048

АС+СС 14,4 (9,1-20,6)

Вариабельность ДАД, мм рт. ст. Ме, (25-й и 75-й процентиль)

АА 8 (7,5-9) Т=264; р=0,019

АС+СС 10 (8,8-11)

ВАРМС с АГ 1/0 полиморфизм АСЕ гена Ск. утр. подъема САД, мм рт. ст./час Ме, (25-й и 75-й процентиль)

II 8,15 (6,3-10,5) Н=6,666; d.f.=2; р=0,036

ID 10,15(7-16)

DD 6,9 (3,0-7,5)

ск.утр.подъема ДАД, мм рт. ст./час Ме, (25-й и 75-й процентиль)

II 5,6 (5,4-13,8) Н=9,733; d.f.=2; р=0,008

Ю 9 (7,3-17)

DD 5,6 (4,2-6,9)

величина утр.подъема ДАД, мм рт. ст. Ме, (25-й и 75-й процентиль)

II 30 (29-32,5) 1-1=8,118; d.f.=2; р=0,017

ID 39 (31-42)

DD 31,5(24,5-35,5)

Так, скорость утреннего подъема САД наиболее высокой была у носителей Ю генотипа - 10,15 мм рт. ст./ч. (7,0—16,0). У носителей гомозиготных II, ДО

генотипов она была статистически значимо ниже - 8,15 мм рт. ст./ч. (6,3-10,5) и 6,85 мм рт. ст./ч. (3,0-7,5) соответственно, полученные отличия статистически значимы (Н = 6,66; <1£ = 2; р = 0,036). При этом, доля пациентов с повышенной скоростью утреннего подъема САД с наибольшей частотой 50 % была зарегистрирована, также, у носителей Ю генотипа, у носителей гомозиготных II и

генотипов она регистрировалась у 33,3 % и 6,25 % детей соответственно (X2 = 7,235; ±1 = 2; р = 0,027).

Скорость утреннего подъема ДАД более высокой, также, была у носителей Ю генотипа - 9 мм рт. ст./ч. (7,3-17). У носителей гомозиготных генотипов II и йИ она была статистически значимо ниже - 5,6 мм рт. ст./ч. (5,4-13,8) и 5,6 мм рт. ст./ч. (4,2-6,9) соответственно (Н = 9,733; ёТ. = 2; р = 0,008). Доля пациентов с повышенной скоростью утреннего подъема ДАД среди носителей /£> генотипа, также, была самой высокой - 86,7 %, у носителей генотипов II и ББ - 42,9 % и 37,5 % соответственно, полученные отличия статистически значимы (X2 = 8,473; ±1 = 2; р = 0,014).

Также, в группе детей с ВАРМС и АГ обнаружено, что величина утреннего подъема ДАД у носителей Ю генотипа имеет наибольшие значения - 39 мм рт. ст. (31,0—42,0). У носителей гомозиготных II и £>£> генотипов она статистически значимо меньше - 30 мм рт. ст. (29,0-32,5) и 31,5 мм рт. ст. (24,5-35,5) соответственно, полученные отличия являются статистически значимыми (Н = 8,118; р = 0,017). Доля пациентов, имеющих повышенную величину утреннего подъема ДАД наиболее высокой, также, была у носителей Ю генотипа - 62,5 %. Среди носителей £)£> генотипа она составила 25 %, а среди носителей II генотипа - не регистрировалась, полученные отличия статистически значимы (х2 = 9,66; с1Т. = 2; р = 0,008).

В группах детей с ГН, с АГ и без неё, проведенный нами сравнительный анализ частот генотипов и аллелей гена АСТШ не выявил статистически значимых отличий. Между тем, в группе детей с ГН и АГ обнаружена умеренная корреляционная связь между вариантом генотипаЛСТК1 гена и вариабельностью ДАД в дневное время суток (г = 0,41; р = 0,014), вклад в наличие корреляции вносит С аллель (г = 0,404; р = 0,016). Так, у носителей Саллеля вариабельность ДАД в дневное время статистически значимо выше, чем у пациентов в генотипе которых С аллель отсутствует - 10 мм рт. ст. (8,8-11) и 8 мм рт. ст. (7,5-9) соответственно (Т = 264; р = 0,019).

Также, в группе детей с ГН и АГ обнаружено, что скорость утреннего подъема САД в зависимости от варианта генотипа имеет статистически значимые отличия (Т = 221,0; р = 0,048). Так, у носителей АА генотипа скорость утреннего подъема САД ниже, чем у носителей генотипов в которых присутствует С аллель — 8,7 мм рт. ст./ч. (7,1 -12,6) и 14,4 мм рт. ст./ч. (9,1-20,6) соответственно.

Таким образом, полученные нами корреляционные связи свидетельствуют о том, что присутствие у пациентов с ГН и ВАРМС определенных генотипов и аллелей, изученных нами полиморфизмов двух генов РАС, приводит к статистически

нарушение кровообращения в почке

ренин |

Патология мочевыделительной системы у детей

активация РАС

1/й полиморфизм гена АСЕ Рй генотип - риск АГ, Ш1=1,8

А1166С полиморфизм гена А С77?У Вй/АА+СС генотап - риск АГ, К№=2,2

ангиотензин 1 |

ангиотензин 2 |

общее периферическое сосудистое сопротивление объем циркулирующей крови сердечный выброс крови |

почечный кровоток | ютубочковая фильтрация 4

задержка Ыа, объем внеклеточной жидкости |

сокращение повышение стимуляция высвобождение чувствительность

миоцитов сократитсльнои продукции катсхоламинов и стснок артерии к

артсриол функции сердца альдостсрона эндотелина вазоконстрикторам |

+ 1 *

Рис. 7. Гипотетическая схема патогенеза симптоматической АГ у детей с ГН и ВАРМС (серым цветом выделены собственные результаты).

значимым изменениям в суточной организации уровня АД. В дальнейшем, эти нарушения могут приводить к формированию патологического процесса, стойкому повышению уровня артериального давления, возникновению симптоматической артериальной гипертензии с возможным формированием в последующем гипертонической болезни. На основании данных, полученных в нашем исследовании и в работах других авторов, можно предложить гипотетическую схему патогенеза симптоматической АГ у детей с ГН и ВАРМС (рис.7).

ВЫВОДЫ

1. Проведенный сравнительный молекулярно-генетический анализ частотных характеристик генотипов и аллелей //£> полиморфизма гена АСЕ и А1166С полиморфизма гена АСТЯ1 выявил, что в группе детей с гломерулонефритом и АГ наблюдается статистически значимое преобладание носителей £>£> генотипа и О аллеля как по сравнению с группой пациентов с гломерулонефритом без АГ, так и по сравнению с группами детей с ЭАГ и контрольной. Риск формирования АГ у детей с гломерулонефритом при носительстве £>£> генотипа в 1,8 раза выше, чем при носительстве других генотипов.

2. В группе детей с ВАРМС носители £Ю генотипа и Б аллеля наблюдаются статистически значимо чаще по сравнению с контрольной группой. У детей с ОВ генотипом риск формирования ВАРМС в 1,4 раза выше, чем при носительстве других генотипов.

3. Самостоятельно А1166С полиморфизм гена АйТЯ! не ассоциирован с симптоматической АГ у детей, однако, при сочетании с //£> полиморфизмом гена АСЕ является фактором генетической предрасположенности к симптоматической АГ. Сочетанный генотип ОИ/АС+СС в группах детей с симптоматической АГ наблюдается статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Риск формирования АГ у детей с ГН и ВАРМС при носительстве Ой/АС+СС генотипа в 2,2 раза выше, чем при носительстве других генотипов.

4. В группе детей с ГН и АГ зарегистрирована тенденция к увеличению средних показателей суточного уровня САД и ДАД и средних показателей «нагрузки давлением» - ИВ гипертензии за сутки и отдельно за ночной, и дневной периоды. Статистически значимо выше была скорость утреннего подъема САД и ИВ гипертензии ДАД за сутки и в ночной период, последний был более чем в 2 раза выше, чем в группе детей с ВАРМС и АГ.

5. В группе детей с ВАРМС и АГ статистически значимо выше, по сравнению с группой детей с ГН и АГ, был показатель вариабельности АД - стандартное отклонение (СтО) значений САД от среднего в ночное время суток.

6. Дети с симптоматической АГ, как с ГН, так и с ВАРМС, преимущественно имеют нормальный уровень ночного снижения САД и ДАД и по данному

показателю относятся к группе dippers. Для детей с ВАРМС и АГ - САД более подвержено циркадным колебаниям, проявляющимся более частой регистрацией патологического варианта non-dippers, регистрирующимся у 56,4 % детей этой группы. Для детей с ГН и АГ, напротив, ДАД в большей степени, чем САД, подвержено циркадным колебаниям.

7. Изученные полиморфизмы двух генов РАС вносят вклад в формирование симптоматической артериальной гипертензии у детей с ГН и ВАРМС. Дети с ГН и АГ, носители генотипов, в которых присутствует С аллель по А1166С полиморфизму гена AGTR1, имеют статистически значимо более высокую скорость утреннего подъема САД и вариабельность ДАД. Дети с ВАРМС и АГ, носители ID генотипа по I/D полиморфизму гена АСЕ, имеют статистически значимо более высокие скорость утреннего подъема САД и ДАД, величину утреннего подъема ДАД.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ В ЖУРНАЛАХ ИЗ СПИСКА ВАК

1. Изменчивость полиморфизма В1АЯ с эссенциальной артериальной гипер-тензией у детей и подростков / В.А. Шенин, Л.И. Колесникова, Е.В. Беляева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№ 6. - С. 231-233.

2. Полиморфизмы АроВЗ КАТЛ, В1АЯ, А145С, АСЕ1Ю и эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков / Л.И. Колесникова, И.Ю. Урыбин, Е.В. Беляева [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 2008. - №3 (131). - С.63-66.

3. Роль А1166С полиморфизма гена АСТЯ1 в реализации артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом / Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, Е.В. Беляева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №3 (79) часть 2. -С.21-23.

4. Роль //£> полиморфизма гена АСЕ в реализации артериальной гипертензии у детей с врожденными аномалиями мочевой системы // Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, Е.В. Беляева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 5 (81). -С. 162-164.

5. Роль полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента в реализации артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом / Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, Е.В. Беляева [и др.] // Сибир. мед. журн. - 2012. - № 1. -С. 34-37.

ПУБЛИКАЦИИ В ИНЫХ ИЗДАНИЯХ

6. Ассоциация гена-кандидата АСЕ с патологией почек у детей и подростков Иркутской области / В.В. Долгих, В.А. Шенин, Е.В. Беляева [и др.] // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: тез. докл. XVIII междунар. конф., 31мая-9 июня 2010г.-Украина,Ялта-Гурзуф, 2010.-С. 33-35.

7. Ассоциация I/D полиморфизма гена АСЕ с артериальной гипертонией и врожденной патологией почек у детей / Е.В. Беляева, В.В. Долгих, В.А. Шенин, В.В. Альбот // Молекулярная диагностика - 2010: тр. VII Всерос. науч.-практ. конф. с между нар. участием, 24—26 ноября 2010г. -М., 2010. -Т. 3. - С. 18-21.

8. Полиморфизм гена АСЕ у детей с гломерулонефритом / Е.В. Беляева, Л.И. Колесникова, В.В.Долгих [и др.] // Фундаментальная медицина: от скальпеля к геному, протеому и липидому: тр. I междунар. конф., 25-29 апреля 2011г. - Казань, 2011.-С. 8-9.

9. Полиморфизм гена AGTRIy гипертензивных детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы / Е.В. Беляева, Л.И. Колесникова, В.В. Долгих [и др.] // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: сб. ст. II междунар. науч.-практ. конф., 26-28 октября 2011 г. - СПб., 2011.-С. 19-21.

10. Ген-генные взаимодействия генов ренин-ангиотензиновой системы у детей с патологией почек / Е.В. Беляева, Л.И. Колесникова, В.В. Долгих [и др.] // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012: материалы науч.-практ. конф., 7-8 июня 2012г. - Барнаул, 2012. - С. 4-5.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАРМС - врожденные аномалии мочевыделительной системы

ГН - гломерулонефрит

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

МКГН - мезангиокапилярный ГН

МезПГН - мезангиопролиферативный ГН

МВС - мочевыделительная система

ПДРФ - полиморфизм длины рестрицированных фрагментов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАС - ренин-ангиотензиновая система

САД - систолическое артериальное давление

СИ — суточный индекс

СКФ -скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения артериального давления

СтО - стандартное отклонение средней величины

УП - утренний подъем артериального давления

ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз

Х-В - закон Харди-Вайнберга

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия

Подписано в печать 01.11.2013. Бумага офсетная. Формат 60х841/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 123-13. РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)