Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные мероприятия)

На правах рукописи

КРАСНОВА Елена Евгеньевна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

УДЕТЕЙ

(патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные мероприятия)

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Чемоданов Вадим Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хавкин Анатолий Ильич

доктор медицинских наук,

профессор Бельмер Сергей Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Кузнецова Валентина Александровна

Ведущая организация - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « 19 » 2005 года в $ часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» (153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Автореферат разослан « » СЛж^ллрх, 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Несмотря на значительный прогресс в детской гастроэнтерологии, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки остаются наиболее частой патологией в детском возрасте (Баранов A.A., 2002). В их структуре преобладают хронические воспалительные заболевания: гастродуодениты, язвенная болезнь, длительное рецидивирующее течение которых приводит к значительному снижению качества жизни детей (Волков А.И., 1999; Баранов A.A., Щербаков П.Л., 2003; Запруднов A.M. с соавт., 2003). Вместе с тем, в последние годы большое внимание уделяется функциональной патологии желудка, которая нередко предваряет развитие воспаления и язвообразования (Хавкин А.И. с соавт., 2003, 2004).

Одной из важных задач детской гастроэнтерологии является дальнейшее изучение механизмов формирования и хронизации патологического процесса. Возникает необходимость разработки и внедрения мало- и неинвазивных методов исследования, которые можно использовать для оценки состояния органов пищеварения, определения наличия или завершенности воспалительного процесса, прогноза заболевания (Баранов A.A., 2002).

В результате воздействия патологических факторов различного генеза происходит снижение барьерных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки, ее повреждение, формирование каскада адаптивно-приспособигельных реакций, в которых принимают участие практически все гомеостатические системы макроорганизма. Одной из первых реагирует cucieMa крови, структурно-функциональные свойства клеток которой определяют характер иммунологических нарушений, выраженность воспаления и гемореологических расстройств. В гастроэнтерологии акцент исследований смещен в сторону изучения иммунологических аспектов хронического воспаления (Переслегина И.А. с соавт., 1997; Боженов Ю.А. с соавт., 2002; Маянская И.В. с соавт., 2003). При этом отсутствует комплексный анализ структурно-функциональных свойств лейкоцитов. Немногочисленны и работы, отражающие состояние реологии крови и микроциркуляции, их влияние на формирование различных форм гастродуоде-нальных заболеваний у детей (Краснов А.Б., 2001; Каплюк A.A. с соавт., 2004). Нет данных, обобщающих взаимосвязь нарушений микроциркуляции с изменениями свойств лейкоцитов, а такжг с метаболическими отклонениями, сопровождающими структурно-функциональные нарушения в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Важнейшим компонентом метаболических нарушений при поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки является активация перекисного окисления липидов и синтеза оксида азота, нарушающие стабильность клеточных мембран (Подопригорова В.Г., 1998; Видманова Т.А. с соавт., 2003; Парменова

з

Л.П., 2004). Клеточным мембранным системам принадлежит особая роль в сохранении гомеостатических свойств гисто-гематических барьеров, к которым относится и гемато-саливарный барьер, наименее изученный в педиатрии. В последние годы в связи с расширением представлений о его функционировании большое внимание уделяется исследованиям биохимических параметров слюны, которые изменяются при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (Ипатов Ю.И. с соавт., 1997; Комарова Л.Г. с соавт., 2003). Однако не исследована активность гемато-саливарного барьера и биохимические особенности слюны при функциональной диспепсии, а также в различные периоды воспалительного и язвенного процесса. Нет данных о возможности использования их параметров для прогноза возникновения и контроля над течением различных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение резистентности слизистых оболочек в процессе формирования хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваний сопровождается гиперколонизацией анаэробной микрофлорой, естественными метаболитами которой являются короткоцепочечные летучие жирные кислоты. Интерес к этим метаболитам в последние годы чрезвычайно возрос в связи с многообразием их физиологических и патологических функций в организме (Минушкин О.Н., 2003; Арда\ская М.Н. с соавт., 2004). Вместе с тем, данные о количественно-качественных изменениях летучих жирных кислот у детей с гастродуо-денальными заболеваниями отсутствуют.

Мы полагаем, что комплексное решение поставленных вопросов позволит дать более полное представление о возможных патогенетических механизмах формирования различных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, открывает перспективы для разработки новых диагностических подходов и эффективных мер лечения.

Цель научного исследования

Разработать и научно обосновать комплексную программу диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при функциональных и воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей на основании раскрытия особенностей иммунитета, функциональных свойств лейкоцитов, реологии крови, микроциркуляции, метаболизма, функционирования гемато-саливарного барьера и установления их роли в персистенции заболеваний.

Задачи научного исследования

1. Определить структуру, клинико-морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей школьного возраста, уточнить роль медико-биологических и социально-гигиенических факторов в фор-

мировании функциональной диспепсии, хронического гастродуоденита, язвенной болезни в современных условиях.

2. Выявить патогенетическую значимость лейкоцитарных дисфункций и особенностей иммунного реагирования при различных клинико-морфологических формах гастродуоденальных заболеваний в зависимости от периода, длительности патологического процесса, инфицирования Helicobacter pylori.

3. Дать характеристику гемореологическим и микроциркуляторным нарушениям, установить их роль в развитии и течении воспалительных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке.

4. Оценить параметры перекисного окисления липидов, оксида азота, макроэлементов, летучих жирных кислот в крови и слюне и обосновать значение активности гемато-саливарного барьера в течении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Установить взаимосвязь между изучаемыми показателями с тем, чтобы раскрыть механизмы поражения гастродуоденальной системы, выделить маркеры для диагностики различных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Научно обосновать систему организационных мероприятий по профилактике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и реабилитации детей, разработать методы коррекции выявленных нарушений и оценить эффективность их использования в комплексной терапии.

Научная новизна исследования

В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения:

- на основании комплексного клинико-инструментального обследования выявлена возрастная структура частоты формирования, клинико-функцио-нальные особенности различных форм гастродуоденальных заболеваний у детей школьного возраста;

- показана различная направленность иммунологических отклонений, влияющих на развитие воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта;

- доказана сопряженность морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушениями адгезивно-миграционной, ЦИК-элиминирующей способности лейкоцитов крови, что подтверждает значение лейкоцитарных дисфункций в механизмах возникновения хронического воспаления и язвообразования;

- раскрыты общие закономерности изменений реологических свойств клеток крови, нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики, имеющие фазовый характер, взаимосвязь с клиническими и морфофункционапьными

проявлениями гастродуоденальных заболеваний, характером лейкоцитарных дисфункций и метаболических нарушений, степенью тяжести патологического процесса;

- выявлены особенности метаболического профиля крови и слюны при функциональной диспепсии, хроническом гастродуодените, язвенной болезни, отличающиеся выраженностью активации процессов липопероксидации, состоянием антиоксидантной защиты, уровнем оксида азота, липидов, макроэлементов, молекул средней массы, летучих жирных кислот, их взаимосвязь с морфологическими и функциональными изменениями слизистой оболочки, инфицированием Helicobacter pylori, длительностью течения заболеваний;

- дополнены представления о клинико-функциональных изменениях при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки характеристикой функционального статуса гемато-саливарного барьера, участие которого в регуляции юмеостаза заключается в перераспределении метаболитов между кровью и слюной путем изменения проницаемости и активности барьера;

- впервые изучено содержание кишечных метаболитов - летучих жирных кислот в крови и слюне у детей с различными формами гастродуоденальных заболеваний и показано, что повышение их показателей в биологических средах взаимосвязано с клинико-морфологическими данными, уровнем молекул средней массы, повышением ЦИК и снижением ЦИК-элиминирующей функции лейкоцитов, что свидетельствует о патогенной и патогенетической роли избыточных концентраций летучих жирных кислот в развитии заболеваний;

- определена информативная значимость показателей функций лейкоцитов, микрогемореологических нарушений, метаболических параметров крови и слюны для верификации формы и периода гастродуоденальных заболеваний и на их основе составлена диагностическая программа;

- систематизирована и дополнена комплексная программа лечебно-реабилитационных мероприятий при функциональной диспепсии, хроническом гастродуодените, язвенной болезни у детей, включающая диетотерапию, медикаментозную коррекцию и иглорефлексотерапию;

- предложена система организационно-методических мер по профилактике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и реабилитации детей.

Практическая значимость исследования

Даны количественные значения показателей функций лейкоцитов, микроциркуляции, гемореологии, гемодинамики и метаболического спектра крови и слюны у детей с функциональной диспепсией, хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью, которые могут быть использованы для оценки тяжести патологического процесса.

Показана возможность дифференциальной диагностики воспалительных и функциональных заболеваний гастродуоденальной зоны, основанная на оценке концентраций летучих жирных кислот в слюне.

Дополнен диагностический лабораторный комплекс для верификации формы и периода заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на использовании неинвазивных и малоинвазивных методов исследования.

Показано положительное влияние предложенных методов коррекции выявленных нарушений, включающих витаминно-минеральный комплекс, биологически активные добавки и иглорефлексотерапию, которые в сочетании с традиционной терапией способствуют формированию более стойкой ремиссии заболеваний.

Научные положения, выносимые на защиту

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены комплексом экзогенных и эндогенных факторов, их развитие сопровождается тесно взаимосвязанными между собой нарушениями иммунитета, дисфункциями лейкоцитов, расстройствами реологии крови, микроциркуляции, изменениями метаболизма и активности гемато-саливарного барьера, совокупность и выраженность которых определяют форму заболевания, зависят от периода, длительности патологического процесса, инфицирования Helicobacter pylori, что отражает единство переходных состояний от функциональных до воспалительных и эрозивно-язвенных.

Предложенная диагностическая программа и комплексный характер лечебных мероприятий, включающих своевременную коррекцию выявленных нарушений, позволяет повысить эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX, X съездах педиатров России (Москва, 7001, 2005), VII, VIII, IX конгрессах педиатров России (Москва, 2002, 2003, 2004), IV съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003), I, И, III Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2002, 2003, 2004), X, XI, XII конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2003, 2004, 2005), I Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2003), международной конференции «Здоровье, обучение, воспитание детей и моло-

дежи в XXI веке» (Москва, 2004), расширенной межкафедральной научной конференции сспрулников кафедр пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии, факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии детских болезней лечебного факультета, педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, детской хирургии, клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (03.06.2005).

Публикации, внедрение результатов работы

На основании полученных данных опубликовано 46 научных работ, в том числе руководства для врачей «Инфекционные болезни у детей» (2002), «Болезни новорожденных детей» (2003), пособие для студентов и врачей «Лечебное питание при заболеваниях детей первого года жизни» (2005). Изданы информационно-методические письма «Определение летучих жирных кислот в слюне для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний гаст-родуоденальной зоны у детей» (2005), «Использование иглорефлексотерапии в комплексном лечении детей с хроническим гастродуоденитом» (2005). Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии лечебного факультета и факультета последипломного профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. В практику работы детских отделений МУЗ 1ДГКБ, поликлиник г. Иваново внедрена поэтапная организационно-методическая система наблюдения и реабилитации детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Получены патент на изобретение №2255337 от 27.06.05 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического гастродуоденита и функциональной диспепсии у детей» и положительное решение о выдаче патента по заявке №2004110742 «Способ диагностики хронического гастродуоденита и функциональной диспепсии у детей» (от 12.08.05 г.). Получены удостоверения на рационализаторские предложения №2333, №2360, №2388.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на З^Устраницах печатного текста, имеет введение, обзор литературы, шесть глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 60 таблицами, 60 рисунками, 4 схемами. Библиография содержит 564 источника, из них 425 отечественных и 139 иностранных.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексное клинико-лабораторное к инструментальное обследование проведено 462 детям в возрасте 7-15 лет. Основные группы наблюдения составили 392 ребенка с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК). Первая группа включала 84 ребенка с функциональной диспепсией (ФД), вторая - 255 больных с хроническим гастродуоденитом (ХГД), третья 53 с язвенной болезнью (ЯБ). Контрольную группу составили 70 здоровых детей того же возраста Инструментальные и лабораторные методы исследования больным проводили до и после лечения. Наблюдение за детьми в катамнезе осуществляли в детских поликлиниках по месту жительства и ка консультативных приемах в МУЗ ДГКБ №1 г. Иваново.

Проведено изучение медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза, полное клиническое обследование детей.

Распределение пациентов на группы осуществляли с учетом клинико-эндоскопических данных. Диагноз функциональной диспепсии устанавливали на основании Римских критериев II (1999) в соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (2003,2004).

Объектом гистологического исследования являлись биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка, окрашенные гематоксилин-эозином, на PAS-реакцию. Гистологический раздел диагноза основывался на критериях модифицированной Сиднейской Системы (1994). Проводили анализ морфометри-ческих показателей слизистой оболочки с помощью микроскопа "MICROS", анализатора изображения "BIOVISION" (Австрия), оценивали сосудистые изменения (состояние капилляров, наличие и выраженность микроэрозий и мик-рогеморрагий). Состояние слизеобразуютцей функции желудка определяли по выраженности PAS-реакции.

Инфицированность Helicobacter pylori (HP) выявляли уреазным тестом и при микроскопии мазков-отпечатков со слизистой оболочки антрального отдела желудка, окрашенных по Граму.

Краткосроччую внутрижелудочную рН-метрию выполняли с использованием программно-аппаратного комплекса "Гастроскан-5"(Н1111 «Исток-Система», Фрязино).

Для выявления сопутствующей патологии всем пациентам проводили ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. По показаниям для определения моторных нарушений выполняли рентгеноконтрастное исследование желудка.

Методология исследования предполагала комплексное изучение показателей иммунитета, функциональных свойств лейкоцитов, гемореологии, микроциркуляции, биохимических изменений в крови и слюне, активности гемато-саливарного барьера.

У всех наблюдаемых детей оценивали показатели лейкоцитов периферической крови и проводили расчёт интегральных лейкоцитарных индексов.

Для исследования клеточного звена иммунитета использовали реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по M.Jondal (1972) в модификации Р.В.Петрова и соавт. (1986). Субпопуляции Т-лимфоцитов определяли в теофиллиновом тесте по Shore et al. (1978). Число В-лимфоцитов оценивали по реакции розеткообразования с эритроцитами мыши по I.F.Mendes (1973). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом преципитации 4% раствором полиэтиленгликоля с последующим спектрофотометрическим исследованием осадка по M.Digeon et al. (1977).

Для изучения свойств лейкоцитов использовали способ выделения их из цельной крови (Баклушин А.Е., Чемоданов В.В., 1992) и фракционирование мононуклеаров по меюдике Н.В.Заречневой (1989).

Определение спонтанной адгезии проводили раздельно для каждого вида популяций лейкоцитов по методу M.H.Goldrosen (1979) в модификации Н.Л.Вартаняна и соавт. (1988), видоизмененному в лаборатории ИГМИ. Изучали показатели индуцированной фигогемагглютинином (ФГА), теофиллином и тималином адгезии лейкоцитов с вычислением индекса чувствительности. Функциональный резерв (ФР) адгезивной способности клеток определяли как отношение разницы между показателями индуцированной и спонтанной адгезии к значению последней, выраженное в процентах (Фадеева О.Ю., 1997).

Оценку миграционной способности лейкоцитов проводили в реакции торможения миграции с применением фитогемагглютинина (ФГА) в качестве индуктора синтеза лимфоцитами фактора, угнетающего миграцию (MIF) (Jeorge М., Vaughan I., 1962). Реакцию ставили капиллярным микрометодом с цельной кровью по А.Г.Артомовой (1973) в модификации А.А.Польнера, Т.И.Серовой (1976). По отношению длин зон миграции в опьпе и контроле, выраженному в процентах, определяли показатель миграции (ПМ). Продукцию лимфоцитами MIF оценивали косвенно по показателю торможения миграции (ПТМ), который рассчитывали по формуле: ПТМ = 100 - ПМ (%).

ЦИК-элиминирующую способность нейтрофилов определяли по показателю элиминирующей емкости этих клеток в отношении ЦИК методом Т.В.Виноградовой и соавт. (1986).

Для оценки реологических свойств эритроцитов определяли их деформируемость и агрегацию. Измерение деформируемости проводили фильтрационным методом (Reíd H.L. et al., 1976) в модификации Р.Р.Шиляева с соавт. (1991). Агрегацию определяли прямым оптическим методом в камере Горяева и вычисляли показатель агрегации (Г1А), средний размер агрегата (CPA) и процент неагрегированных эритроцитов (ПНА) (Chtin S., 1967; ICSIÍ, 1988). Поверхностную архитектонику эритроцитов исследовали с помощью фазово-контрастной микроскопии (Козинец Г.И. с соавт., 1984).

Оценку состояния терминального кровообращения проводили методом микроскопии бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы (ЩЛ-56). Выявляли и выражали в баллах изменения архитектоники микрососудистого русла, отражением которого является парциальный индекс микроциркуляции (ПИМ-1), внутрисосудистые (ПИМ-2) и периваскулярные нарушения (Г1ИМ-3). Сумма всех ПИМ составила величину индекса микроциркуляции (ИМ).

О кровотоке и газообмене на уровне микроциркуляторного русла судили по данным лазерной флоуметрии (ЛДФ), которую выполняли на допплеров-ском флоуметре - ЛАКК-01 (НПО «Лазма»), Регистрировали статистические характеристики микроциркуляции: коэффициент микроциркуляции (КМ) и параметры, отражающие его регуляцию. Оценивали амплитудно-частотные характеристики ритмов кровотока, отражающие соотношение активной и пассивной его модуляции. Для объективной оценки регуляции кровотока проводили окклюзионную пробу, регистрировали индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) и резервные возможности капиллярного кровотока (РКК).

Центральную гемодинамику оценивали методом ультразвуковой эхокар-диографии (ЭхоКГ) путём дуплексного сканирования сердца и сосудов датчиком 3,5 МГц с цветным допплеровским картированием потока на сканере 'Logiq-500' фирмы "General Electric" (США). Регистрировали ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ). минутный объём кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), фракцию укорочения переднезаднего размера левого желудочка (ФУ), скорость циркулярного укорочения мышечных волокон (СУ).

Для оценки вегетативного тонуса применяли стандартный вегетативный тест ЦИТО (СВТ ЦИТО) с использованием аппарата «Индикатор - 2МТ», включающего блок тестирования «БПТ ТЕСТ» (ПО «Ижевский радиозавод»). Метод основан на измерении электрической кожной проводимости (ЭКП) и кожной температуры (КТ) на стандартных точках акупунктуры, расположенных в области обеих кистей и стоп. Показатель КТ, определенный в каждой точке, отражает парасимпатический, а ЭКП - симпатический тонус соответствующего сегмента, которому эта точка принадлежит. Оценивали симметричность показателей слева и справа, также вычисляли среднее арифметическое показателей ЭКП и КТ, по которым определяли тонус соответственно симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в целом.

Интенсивность ПОЛ оценивали по показателям диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), которые определяли с помощью спектрофо-тометрии по Placer (1968): ДК - в ультрафиолетовой области спектра при длине волны приблизительно 253 нм (Ржевская О.Н., Коровина Н.А., 1984), МДА - по его реакции с тиобарбитуровой кислотой при максимуме поглощения 532 нм (Ко-робейникова Э.Н., 1989). Указанные параметры определяли в крови, слюне, мембранах эритроцитов и лейкоцитов.

Для оценки антиоксидантной защиты (АОЗ) определяли уровень восстановленного глутатиона (ВГ) кадмиевым методом (Балаховский С.Д., Балаховский И.С., 1953).

Холестерин и фосфолипиды крови, слюны, мембран клеток (эритроцитов, лимфоцитов, нейтрофилов) определяли методом тонкослойной хроматографии общих липидов на пластинах «Сорбтон» (Ростовцев В.Н., Резник Г.Е., 1982). Рассчитывали коэффициент отношения холестерина к фосфолипидам (ХС/ФС), который отражает состояние микровязкости клеточных мембран.

Об интенсивности синтеза оксида азота судили по содержанию стабильных продуктов окисления NO - нитрат-ионов (N03), которые исследовали потенциометрическим методом с использованием электродов: ионоселек-тивного (индикаторный) и хлорсеребряного (электрод сравнения). Уровень N03 определяли по величине электродвижущей силы с использованием калибровочной кривой (Скуг Д., Уэст Д., 1979).

Содержание L-аргинина, являющегося субстратом для синтеза оксида азота, определяли методом тонкослойной ионообменной хроматографии (Яровая Г.Н., Доценко В.Л., 1982).

Ионный состав крови и слюны (К+, Na+, Са2+, Mg2+) исследовали методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии в пламени ацетилен-воздух (Меньшиков В.В., 1977).

Молекулы средней массы (МСМ) в крови определяли спектрофотометри-чески по методу В.В.Николайчика с соавт. (1991).

Количественное определение короткоцепочечных летучих жирных кислот (ЛЖК): уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (СД и изомасляной (i-C4) в крови и слюне проводили на газовом хроматографе с пламенно-ионизационным детектором и использованием аналитических стандартов (Шимкевич Л.Л., Истратов В.Г., 1985) в модификации Э.С.Акайзина, В.В.Булыгиной (1999).

Проницаемость гемато-саливарного барьера (ГСБ) для различных метаболитов и, соответственно, его активность определяли по коэффициенту их распределения (КР) между кровью и слюной (Ипатов Ю.П. с соавт., 1997).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакетов прикладных программ EXCEL версия 7.0, STATISTICA for WINDOWS с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (Гублер Е.В., 1978,1990; Гельман В.Я., 2001). Анализ полученных данных включал расчёт средней арифметической вариационного ряда (М) и ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. При сравнении достоверности различия долей (процентов) признаков, характеризующихся альтернативным распределением, применяли критерий Фишера с фи-преобразованием. Для выяснения степени взаимосвязи между изучаемыми показателями рассчитывали коэффициенты парной корреляции (г). Диагностическая информативность количественных изменений

исследуемых параметров выявляли с помощью метода последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления возрастных особенностей клинико-морфологической картины гастродуоденальных заболеваний наблюдаемые больные были разделены на три возрастные группы: от 7 до 9 лет - младший школьный возраст, 10-12 лет - средний и 13-15 лет - старший школьный возраст. Анализ полученных данных показал, что частота изучаемой патологии закономерно увеличивается с возрастом детей, достигая максимума к подростковому периоду. Особенно наглядно это прослеживается у больных с ХГД и ЯБ, в то время как среди детей с ФД одинаково часто встречаются младшие и средние школьники и лишь немного чаще - старшие школьники.

В каждой возрастной группе удельный вес функциональных, воспалительных и деструктивных форм заболеваний различен. У младших школьников в структуре гастродуоденальных заболеваний 50,0% составляет ФД, 44,7% - ХГД и лишь 4,3% - ЯБ. В среднем школьном возрасте частота встречаемости функциональных расстройств снижается (19,1%), а ХГД и ЯБ - увеличивается почти в два раза (соответственно 73,3% и 7,6%). Среди старших школьников преобладающей формой патологии остается ХГД (64,5%), продолжается повышение уровня заболеваемости ЯБ (19,2%) и снижение ФД (16,4%).

Анализ данных медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза у наблюдаемых детей показал мультифакторность патологии Наиболее значимыми факторами риска, конкурирующими по степени влияния на возможность формирования заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, являются семейная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, особенно к гастродуоденальным, перинатальная патология и нарушения в питании ребенка. Значение перечисленных факторов риска несколько отличается у детей с функциональными, воспалительными и деструктивными формами патологии. Если при ФД небла! оприятные перинатальные факторы имеют первостепенное значение, то влияние их у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями ослабевает, уступая нарушениям питания, особенно его режима. По мере усугубления патологического процесса возрастает роль наследственной отягощенности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, в частности, гастродуоденальной зоны. У детей с ЯБ наиболее информативным является наличие этого заболевания в семье.

Среди других факторов, способствующих формированию заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отметить энтероколит, перенесенный на первом году жизни, острые кишечные инфекции и гельминтозы, стрессовые ситуации, аллергические заболевания, курение ребенка. Немаловажное значение имеет низкая медицинская активность родителей, которая выявлена в

половине случаев и проявляется в недостаточном контроле над режимом питания. недооценке состояния здоровья ребенка, приводящей к позднему обращению за медицинской помощью.

Ведущим клиническим проявлением всех форм гастродуоденальных заболеваний является болевой абдоминальный синдром, не имеющий четкой нозологической специфичности. Так, язвенноподобные боли наблюдаются у 19,1% больных с ФД, у 24,3% детей с ХГД и у 32,1% с ЯБ. Наиболее часто (соответственно 45,2%, 65,1%, 49,1%) пациентов беспокоят тупые ноющие боли умеренной интенсивности, как правило, связанные с приемом пищи.

У больных ХГД выраженность болевых ощущений нередко зависит от ин-фицированности НР, визуально-эндоскопической формы, длительности течения заболевания. Наибольшая интенсивность болей отмечается у детей с НР-ассоциированным ХГД, особенно при эрозивных формах, что коррелирует с гистологическими признаками активности хронического воспаления и уровнем кислотообразования. По мере увеличения длительности заболевания (более трех лет) боли нередко теряют свою интенсивность, но отличаются продолжительностью и торпидностью.

Диспепсические проявления встречаются у 81,0% больных с ФД в основном при дискинетическом и неспецифическом вариантах, у 94.1% больных с ХГД и у 49,1% детей с ЯБ. Характерный для гастродуоденальных заболеваний астено-невротический синдром выявляется во всех группах наблюдения, преобладая у больных с ЯБ.

Особенностью заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей является вовлечение в патологический процесс сопряженных органов. В 26,2% случаев функциональной диспепсии сопутствует дисфункция желчного пузыря. У больных с ХГД, кроме более часто встречающейся билиарной дисфункции (63,5%), нередко (34,9%) диагностируется реактивное воспаление поджелудочной железы. При ЯБ встречаются не только функциональные нарушения жел-чевыводящих путей (88,7%) и реактивный панкреатит (41,5%), но и хронические воспалительные процессы в этих органах (соответственно 5,7% и 3,8%). У детей с ФД, ХГД и ЯБ часто отмечаются и признаки толстокишечной дисфункции преимущественно в виде запоров (соответственно у 33,3%, 47,8% и 71,7%).

Полученные данные свидетельствуют об однотипности клинических симптомов при функциональных и органических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих некоторые различия в частоте возникновения, интенсивности и комбинации проявлений, усугубляющиеся по мере утяжеления формы патологии.

Морфометрия биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка показала, что у детей с ФД средние значения основных структурных параметров слизистой оболочки (толщина слизистой оболочки, высота покровного эпителия, глубина ямок, диаметр желез) соответствуют известным нормативным

показателям. Выявленное при этом сохранение слизеобразующей функции играет важную роль в системе защитного слизистого барьера желудка.

У большинства больных ХГД (72,2%) имеет место снижение морфомет-рических показателей, что сопровождается уменьшением продукции защитной слизи. У 12,2% больных отмечается повышение значений структурных параметров и довольно высокое слизеобразование в ответ на повреждение. Перечисленные морфометрические изменения сочетаются со снижением резистентности слизистой оболочки, что подтверждается инфицированием HP у 49,0% больных ХГД, а также обсеменением другими микроорганизмами (грамполо-жительные кокки и палочки, дрожжевые грибы) в 42,5% случаев.

При ЯБ снижение толщины СО и высоты покровного эпителия, наруше ние образования слизи выражены наиболее ярко и свидетельствуют о значительном снижении резистентности защитного слизистого барьера.

Анализ эндоскопических данных показал, что у больных ХГД во все возрастные периоды преобладает эритематозная форма заболевания. Частота встречаемости гиперпластического и эрозивного гастродуоденита увеличивается с возрастом детей одновременно с ростом инфицированное™ HP. Гистологически ассоциированные с хеликобактериями гастриты/'гастродуодениты являются активными, на что указываем инфильтрация слизистой оболочки "юли-морфно-ядерными лейкоцитами. У всех больных с ЯБ имеет место хроническое воспаление слизистой оболочки, ассоциированное с HP в 92,5% случаев, что служит подтверждением этиопатогенетической связи язвенной болезни и хронического гастродуоденита, которую отмечают многие авторы (Аруин Л.И. с соавт. 1993; Sipponen P. et al., 1989; Goodwin C.S.el al., 1990).

Результаты внутрижелудочной pH метрии у детей с ФД показывают, что наибольшие нарушения кислотной продукции, влияющие на выраженность болевого синдрома, имеют место при язвенноподобном варианте. Неспецифический вариант ФД сопровождается повышением кислотообразования почти у половины больных (47,4%), а дискинетический - только у 3,3% детей. Значительно реже (9,5%) имеет место гипоацидность, в основном у больных с неспецифическим вариантом ФД. Нейтрализующая функция желудка у всех больных с ФД находится в компенсированном состоянии, обеспечивая защиту слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

У детей с ХГД преобладает базальная гиперацидность высокой и средней интенсивности (56,3%), частота которой увеличивается с возрастом детей и их инфицированностью HP. Нормацидиость регистрируется у трети больных и встречается тем реже, чем старше возраст детей. Наоборот, базальная гипоацидность, отсутствующая у больных младшего и среднего школьного возраста, формируется у детей старшей возрастной группы при длительном течении заболевания (4,8±0,25 лет), а гистологические изменения слизистой оболочки при этом характеризуются слабой атрофией желез. У большинства больных ХГД

нарушена ощелачивающая функция в виде декомпенсации (45,2%) или субкомпенсации (37,0%).

Для пациентов с ЯБ наиболее характерны базальная гиперацидность высокой интенсивности (88,7%) и декомпенсация ощелачивания (84,9%), являющиеся отражением классического соотношения факторов агрессии и защиты.

Лейкоцитарная формула и интегральные гематологические показатели больных с гастродуоденальными заболеваниями отличаются от таковых у здоровых детей и имеют свои особенности при различных нозологических формах. При ФД имеют место отклонения числа эозинофилов и двух интегральных показателей (общего индекса и индекса соотношения лимфоцитов и эозинофилов), свидетельствующих об аллергической настроенности организма у ряда детей.

Для ХГД характерна высокая вариабельность показателей лейкоцитограм-мы и изменения 9 из 10 гематологических индексов. Разнонаправленность их отклонений обусловлена неоднородностью факторов, участвующих в формировании заболевания и нередко взаимосвязана с морфологическими формами поражения гас гродуоденальной слизистой. Так, в период обострения неэрозивных форм гастродуоденита более чем у половины больных имеет место относительный лимфоцитоз, который отражает активацию клеточного звена системы иммунитета. Более высокий, чем у здоровых детей, уровень моноцитов, снижение величины индексов соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) свидетельствуют об умеренной активации эффек-торного звена иммунной системы. Сочетание относительного лимфоцитоза и моноцитоза, выявленное у 23,1% больных, указывает на установление функциональной взаимосвязи между фагоцитарным и клеточным звеньями системы иммунитета. Мы полагаем, что относительный лимфоцитоз и повышение лейкоцитарного индекса (ЛИ), представляющего собой соотношение числа лимфоцитов и нейтрофилов, отражают состояние активации адаптационных реакций, способность иммунной системы адекватно отвечать на воспаление, и являются благоприятными для течения заболевания.

У больных эрозивным гастродуоденитом, который наиболее часто ассоциирован с НР, отмечается более высокий уровень нейтрофилов и низкий -лимфоцитов. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) свидетельствует об усилении процессов тканевого распада, повышении уровня эндогенной интоксикации.

У 5,5% пациентов с ХГД мы выявили сочетание абсолютного лимфоцитоза, повышения СОЭ, высоких значений индексов соотношений лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), лимфоцитов и гранулоцитов (ИЛГ), что указывает на аутоиммунный компонент воспаления, значение которого зачастую недооценивается в детском возрасте.

Относительное повышение количества нейтрофилов и снижение лимфоцитов, изменение 8 из 10 интегральных лейкоцитарных индексов, особенно дос-

товерное повышение ЛИИ и ИЛСОЭ, у больных ЯБ свидетельствуют о более глубоких нарушениях иммунологической защиты, процессе тканевого распада, нарушенном гомеосгазе с более высоким уровнем эндогенной интоксикации.

Рассматривая хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с точки зрения хронической стрессовой реакции, одним из диагностических критериев которой является характер изменений лейкоцитарной формулы, мы считаем возможным отнести ЯБ и эрозивный ХГД к эрготропной стадии, а неэрозивные формы ХГ'Д - к трофотрогшой стадии хронического стресса.

На клеточный состав крови у детей с ЯБ и ХГД оказывают влияние различные антигенные стимулы за счет альтерации слизистой, процесса воспаления и деструкции в ней, специфика функционирования иммунной системы.

При оценке иммунограммы установлено, что уровни Г- и В-лимфоцитов, ЦИК и диапазон их параметров у больных с ФД не отличаются от контрольных значений. Однако у 47,6% детей при нормальном количестве Т-хелперов отмечается тенденция к повышению Т-супрессоров, что препятствует активному ответу иммунной системы на возможное воздействие повреждающих факторов. Снижение Т-супрессорной активности у 25,0% больных часто сочетается с выраженным болевым синдромом, гиперацидностыо, клиническими проявлениями атопии, что повышает риск формирования хронического воспаления.

Отмеченная вариабельность иммунологических показателей у больных ХГД свидетельствует о патогенетической неоднородности заболевания. Так, активация гуморального иммунитета более выражена у детей при ассоциации с НР, о чем свидетельствует повышенный уровень В-лимфоцитов и увеличение ЦИК. Тенденция к повышению Т-хелперов и нормальное количество Т-супрессоров у большинства больных с эритематозным (62,1%) и гиперпластическим (53,7%) гастродуоденитом указывают на адекватную реакцию иммунной системы в ответ на повреждение слизистой оболочки. Снижение Т-супрессоров при нормальном или несколько повышенном уровне Т-хелперов в 28,6% случаев эритематозного и 35,8% - гиперпластического гастродуоденита отражают гиперергическое состояние иммунной системы и нередко сочетаются с наличием клинических проявлений атопии.

Достоверное снижение числа клеток с хелперной и повышение с супрес-сорной активностью, низкая величина ИРИ у пациентов с эрозивным ХГД, свидетельствуют о преходящем иммунодефицитном состоянии. Поскольку Т-супрессорам отводится существенная роль в активирующем регенерацию эффекте иммунной системы, возможно, что повышение супрессорной активности лимфоцитов имеет значение для последующей регенерации поврежденного эпителия и для эпителизации эрозий (Бабаева А.Г., 1985).

Для иммунного статуса больных ЯБ характерно снижение количества Т-лимфоцктов как за счет теофиллин-резистентных, так и за счет теофиллин-чувствительных клеток, повышение уровня В-клеток и ЦИК. Состав популяций и субпопуляций лимфоцитов отличается меньшей вариабельностью показате-

лей, чем при гастродуодените, но большей выраженностью нарушений. В то же время снижение числа Т-лимфоцитов и существенный дисбаланс их фракций снижают морфогенетическую функцию иммунной системы и ее способность стимулировать регенераторные процессы в поврежденной ткани (Юшков Б.Г., Климин В.Г., 2004).

Указанные изменения иммунологических параметров имеют фазовый характер и тенденцию к нормализации по мере стихания воспалительного или язвенного процесса в слизистой оболочке

Одним из свойств лейкоцитов, обеспечивающих участие их в воспалительной реакции в тканях, является адгезивная способность. У детей с ФД показатели спонтанной адгезии лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов, их чувствительности к индукторам адгезии, резервные возможности, отражающие способность организма к саногенезу, не отличаются от таковых у здоровых детей, что сочетается с отсутствием эндоскопических и гистологических признаков воспаления в слизистой оболочке и, следовательно, косвенно подтверждает невоспалительный характер заболевания.

В период обострения ХГД отмечается достоверное (р<0,001) повышение показателей спонтанной адгезии моноцитов и лимфоцитов, прямо взаимосвязанных с выраженностью воспалительной инфильтрации (соответственно г=0,63 и г=0,60), что свидетельствует об участии этих клеток крови в формировании хронического воспаления в гастродуоденальной слизистой. При этом следует отметить, что лимфоциты обладают морфогенетической функцией и стимулируют регенераторные процессы в поврежденной ткани (Юшков Б.Г., Климин В.Г., 2004). Однако длительная активация моноцитов может способствовать нарушению регенерации за счет усиления фибропластических процессов (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989).

Обострение хронического воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке сопровождается активацией нейтрофилов периферической крови, на что указывает повышение их спонтанной адгезии (р<0,001). Стимулированные нейтрофилы не только являются эффекторами каскадных реакций, обеспечивающими запуск и развитие воспаления, но и контролируют его распространение на неповрежденные участки, а в дальнейшем могут способствовать его ликвидации и даже репарации ткани (Долгушин И И с соавт., 2000; Алексеев H.A., 2002). Повышение исходной адгезии лейкоцитов сочетается со сниженной чувствительностью всех клеток к индукторам адгезии и недостаточным функциональным резервом

У пациентов с ЯБ, по сравнению с больными ХГД, отмечается тенденция к более высокому уровню спонтанной адгезии моноцитов и более низкому -лимфоцитов при существенном снижении чувствительности клеток и их резервных возможностей, что может способствовать ухудшению регенераторной способности слизистой оболочки. Показатель адгезии нейтрофилов выше (р<0,05), чем при ХГД, и коррелирует с числом нейтрофилов в периферической

крови, активностью воспалительного процесса. Хотя реакция нейтрофилов на воздействие различных стимуляторов в целом имеет ту же направленность, что и при ХГД, но функциональный резерв нейтрофилов значительно (р<0,001) ниже за счет высокого уровня исходной адгезии.

Снижение реактивности клеток к рецепторозависимым стимулам при ХГД и ЯБ, особенно выраженное у нейтрофилов, указывает на апоптическую перестройку клеток, при которой происходит ослабление экспрессии мембранных рецепторов и нарушение пострепепторных сигнал-передающих каналов (Сох G. et al., 1995; Cousin J.M, et al., 1997) Снижают чувствительность и функциональный резерв лейкоцитов воздействия латентных раздражителей, к которым относят многочисленные эндогенные флогогены, образующиеся в процессе повреждения слизистой оболочки и реализации иммунного ответа, в том числе и молекулы средней массы. Поддержанию активированного состояния лейкоцитов и истощению их резервных возможностей способствуют ЦИК, клиренс которых у наблюдаемых больных подавлен

Сочетание гиперадгезивности лейкоцитов и повышенной выработки MIF при обострении воспалительно- язвенных процессов способствует аккумуляции клеток в очаге воспаления, что подтверждается наличием корреляционных взаимосвязей между их уровнем и клеточной инфильтрацией слизистой оболочки. Таким образом, MIF, являясь полифункциональным биологическим регулятором, обеспечивающим мобилизацию клеточного и организменного защитного потенциала, обладает и функциями провоспалительного цитокина (Суслов А.П. с соавт., 2004; Mitchel R.A. et al., 2002).

Большое количество взаимосвязей между изучаемыми параметрами у больных ХГД и ЯБ свидетельствует о функциональном напряжении системы лейкоцитов в период обострения заболеваний Сильные и умеренные обратные корреляционные связи показателей кислотообразования и функций лейкоцитов у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями отражают взаимозависимость повреждающего воздействия соляной кислоты и лейкоцитов на слизистую оболочку.

Установленные корреляционные связи свидетельствуют не только о значении изучаемых свойств лейкоцитов в формировании очага хронического воспаления и язвообразовании, но и о клиническом значении их нарушений. Так, выраженность болевого синдрома у детей с ХГД и ЯБ прямо взаимосвязана со спонтанной адгезией нейтрофилов (соответственно г=0,65 и г=0,71), лимфоцитов (г=0,62 и г=0,44) и моноцитов (>=0,61 и гЮ,63), уровнем ЦИК (г=0,48 и г=0,51). Между тем, в литературе имеются лишь единичные и противоречивые данные о взаимосвязи боли и миграционно-адгезивной функции лейкоцитов (Гариб В.Ф., 2004). Скорее всего, влияние изучаемых свойств лейкоцитов на возникновение абдоминальной боли опосредовано воспалительной реакцией в слизистой оболочке. Вещества, образующиеся в месте воспаления (брадикинин, гистамин, серотонин, простагландины), либо прямо активируют болевые ре-

цепторы, либо снижают порог болевой чувствительности к другим стимулам (Хендерсон Д.М., 2001).

Учитывая достоверные различия уровней спонтанной адгезивной активности лейкоцитов при ФД и ХГД, корреляционные взаимосвязи параметров адгезии с воспалительной инфильтрацией в слизистой оболочке, клиническими проявлениями заболеваний, нами предложен способ дифференциальной диагностики этих заболеваний (патент РФ № 2255337).

Адгезивные свойства лейкоцитов у больных ХГД имеют некоторые различия в зависимости от инфицирования НР, эндоскопической формы и длительности течения заболевания. При хеликобактериозе наибольшие отличия функциональных свойств отмечены у нейтрофилов. спонтанная адгезия которых достоверно выше, чем у неинфицированных детей. При этом показатель адгезии полиморфно-ядерных лейкоцитов коррелирует с инфильтрацией слизистой оболочки нейтрофилами, что, как мы полагаем, подтверждает факт их активации хеликобактериями. По данным Л.И.Аруина с соавт. (1998), нейтрофильную инфильтрацию индуцируют и сами НР, и цитокины, вырабатываемые эпителием желудка под их влиянием.

У детей с эрозивной формой гастродуоденита отмечается наиболее высокий уровень спонтанной адгезии нейтрофилов, что сочетается с инфицированием НР (93,5%) и активностью воспаления. Хотя ФГА-индуцированная адгезия гранулоцитов при этом варианте остается самой высокой, но функциональный резерв достоверно ниже, чем при эритематозной форме и не отличается от такового при гиперпластической.

При длительном течении обострение ХГД характеризуется меньшим уровнем спонтанной адгезии лейкоцитов при большем снижении функционального резерва и чувствительности к стимуляторам адгезии, высоким уровнем ЦИК и значительным снижением ЦИК-элиминирующей способности полинуклеаров, что может рассматриваться в качестве маркера гипорезистентных состояний. У детей с пролонгированным течением заболевания продукция М1Р сохраняется на высоком уровне, что, по-видимому, способствует персистированию воспалительного процесса в слизистой оболочке. Клиническая картина при этом характеризуется рецидивирующим течением, упорными, но неинтенсивными абдоминальными болями.

В период стихания обострения ХГД и рубцевания язвенного дефекта снижаются, но не достигают уровня здоровых детей спонтанная адгезия лейкоцитов и продукция М1Р. Остается недостаточной ЦИК-элиминирующая способность лейкоцитов, поэтому содержание иммунных комплексов в крови сохраняется на более высоком уровне. Однако число корреляций между изучаемыми показателями и их сила значительно уменьшаются, что соответствует уменьшению выраженности морфологических признаков воспаления в слизистой оболочке и купированию основных проявлений заболеваний.

Повышенная способность лейкоцитов прилипать к стенкам сосудов у больных с обострением ХГД и ЯБ не только отражает нарушение их специализированных функций, но и способствует закупорке капилляров и, следовательно, ухудшает микрогемореологито в тканях (Редчиц Е.Г. и соавт., 1992, Чемоданов В.В., 1996). Контакт лейкоцита с эндотелием взаимно активирует оба типа клеток, возрастает экспрессия адгезивных белков, провоцирующих агрегацию клеток крови и нарушение микроциркуляции (Маянский ДН. с соавт., 1998). Действительно, исследование биоптатов показало, что обострение изучаемых заболеваний протекает на фоне нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке, выраженность которых усугубчяогся по мере нарастания тяжести заболевания. Помимо дистрофических явлений и воспалительной инфильтрации обнаруживаются сосудистые расстройства с клеточными агрегатами и тромбами. В периваскулярной ткани, особенно в межъямочной области, выявляются отек и кровоизлияния, местами обширные.

Оценка состояния микроциркуляции показала, что у больных ФД достоверные расстройства терминального кровотока отсутствуют. Напротив, у детей с обострением ХГД и ЯБ имеет место целый комплекс нарушений. У большинства больных отмечается перестройка архитектоники терминального русла, замедление внутрисосудистого кровотока, сопровождающееся агрегацией эритроцитов. Отмечаются и внесосудистые изменения, к которым относятся отёчность, помутнение и бледность фона, расплывчатость контуров сосудов, появление кровоизлияний.

Расстройства микроциркуляции имеют различную выраженность в зависимости от характера поражения слизистой оболочки. При неэрозивных формах ХГД отмечается умеренное замедление кровообращения в микрососудах, снижающее скорость обменных процессов в слизистой оболочке. Однако увеличение извитости артериол, их небольшой спазм повышают приток крови к капиллярам. Одновременное появление дополнительных капилляров направлено на улучшение транскапиллярного обмена и поддержание его на таком уровне, который позволяет сохранить целостность слизистой оболочки.

Для большинства больных эрозивным ХГД и ЯБ характерны: снижение притока крови к капиллярам за счет более выраженного спазма артериол или их дилатации, активация шунтового кровотока при обеднении нутритивного в сочетании с распространенной агрегацией форменных элементов крови, более значительные нарушения в венулярном звене. Все это приводит к так называемому «механическому микроциркулгторному блоку», обусловливающему гипоксию тканей. Поскольку слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки чрезвычайно чувствительна к гипоксии, особенно в условиях сочетанно-го воздействия на нее комплекса других повреждающих факторов (соляная кислота, желчь и ферменты поджелудочной железы, воспалительные цитокины), то микроциркуляторный блок способствует формированию эрозий и язв.

Исследование транскапиллярного обмена подтверждает существенное снижение интенсивности перфузии тканей при гастродуодените и, особенно, при ЯБ в период обострения, о чем достоверно свидетельствует низкая величина коэффициента микроциркуляции у таких пациентов по сравнению со здоровыми детьми и больными ФД.

Нарушаются и механизмы регуляции микроциркуляции, что проявляется в виде сглаженности ЛДФ-граммы, свидетельствующей о небольшом колебании эритроцитов (флаксе). Чем ниже флакс у обследуемых детей, тем хуже выражены механизмы модуляции тканевого кровотока. Неудовлетворительное состояние транскапиллярного обмена при эрозивных формах ХГД сопоставимо с таковым при ЯБ (р>0,05). В то же время неэрозивные формы характеризуются лучшим состоянием перфузии тканей и большей активностью механизмов модуляций.

Анализируя амплитудно-частотные характеристики ритмов периферического кровотока, отражающие соотношение механизмов активной и пассивной его модуляции, мы пришли к выводу, что при хроническом воспалительном и язвенном процессе происходит снижение активной модуляции, на которую указывает уменьшение амплитуды медленных волн, связанных с работой вазомоторов. Это снижение происходи^ за счет уменьшения влияния миогенного компонента как при ХГД, так и при ЯБ. Одновременно возрастает роль нейроген-ной регуляции в повышении тонуса прекапиллярных резистивных микрососудов, что направлено на сохранение эффективности микрогемоциркуляции у больных ХГД. Однако при ЯБ этих мер оказывается недостаточно и эффективность микроциркуляции снижается, что, несомненно, играет роль в формировании язвенного дефекта в слизистой оболочке.

Микроциркуляторные изменения у больных ХГД и ЯБ взаимосвязаны с изменением типов сердечной гемодинамики. У детей контрольной группы наиболее часто регистрируется эукинетический (72,7%), реже - гипокинетический (16,2%) и гиперкинетический (11,1%) типы. По мнению И.К.Шхвацабая с соавт. (1981), неоднородность гемодинамических режимов у здоровых детей указывает на возможность адекватного обеспечения оптимальных уровней среднего гемодинамического давления (при равных затратах энергии) в различных условиях. У детей с ФД частота встречаемости разных типов сердечной гемодинамики сопоставима с таковой в контроле (соответственно 66,9%, 14,5% и 18,6%).

При ЯБ и эрозивном ХГД наиболее характерным типом центрального кровообращения является гипокинетический (соответственно 77,8% и 63,4%), с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятный из-за сниженной средней величины объемного кровотока. Эукинетический тип зарегистрирован соответственно у 16,6% и 26,1% больных, гиперкинетический - у 5,6% и 4,3%. При неэрозивных формах ХГД преобладает эукинетический режим (62,5%), гипокинетический регистрируется у 3! ,2%, а гиперкинетический - у 6,3% больных.

Мы полагаем, что гипокинетический режим центральной гемодинамики у больных с гастродуоденальными заболеваниями обусловлен патологическим депонированием крови в ёмкостном звене микроциркуляции, что наиболее выражено при ЯБ и эрозивном ХГД. При малом сердечном выбросе система относительно мелких сосудов перестраивается таким образом, чтобы обеспечить изменением тонического напряжения стенки лучшую проходимость крови. Этому же, по-видимому, способствует и констрикция прскапилляров. что вынужденно создает наиболее экономичный тип кровообращения.

Математический анализ взаимосвязей между параметрами микроциркуляции и свойств лейкоцитов показывает наличие прямых корреляционных связей сосудистых нарушений со спонтанной адгезией лимфоцитов, моноцитов и, особенно, нейтрофилов. Поскольку расширение венул сопровождается повышением их проницаемости за счет изменения ультраструктуры эндотелия, это способствует усилению краевого стояния лейкоцитов и последующей их миграции (Ефименко H.A., 2003). Полученные результаты совпадают с данными литературы, в которых указывается, что при любых нарушениях микроциркуляции возрастает экспрессия эндотелиальных селектинов, усиливающих адгезию лейкоцитов (Маянский Д.Н. с соавт., 1998).

Таким образом, микроциркуляторные нарушения, ослабляющие защиту слизистой оболочки, увеличивающие силу и длительность воздействия факторов агрессии, тесно взаимосвязаны с показателями, отражающими воспаление в слизистой оболочке. В целом выявленные изменения представляют собой типовые нарушения терминального кровотока при хроническом воспалении и не имеют четкой специфичности Но степень их выраженности зависит от формы патологического процесса, что подтверждает значимость нарушений микроциркуляции в развитии гастродуоденальных заболеваний.

Данные корреляционного анализа свидетельствуют, что изменения архитектоники терминального русла у больных ХГД и ЯБ взаимосвязаны с агрега-бельностью эритроцитов, определяемой как in vivo, так и in vitro, с размерами образующихся агрегатов, со снижением пластичности красных клеток крови, которые признаются важнейшими компонентами гемореологического профиля (Самсонова H.H. с соавт., 2002).

Повышение агрегабельности эритроцитов у больных с воспалительно-язвенными заболеваниями прямо взаимосвязано со средними размерами образующихся агрегатов и обратно - с процентом неагрегированных клеток. В свою очередь между средними размерами агрегатов и количеством неагрегированных эритроцитов у этих детей устанавливаются обратные взаимосвязи, в то время как в контроле и у больных ФД эти корреляции не прослеживаются. Деформируемость эритроцитов и их агрегабельность, не имеющие корреляционных связей в контроле, находятся в тесной обратной связи у больных ХГД и ЯБ. При функциональных расстройствах устанавливается слабая прямая корреляционная связь между этими реологическими характеристиками эритроцитов,

что, как мы полагаем, служит проявлением адаптивной способности организма противостоять нарушению структурного гомеостазиса движущейся крови, поскольку сами по себе эти функциональные характеристики разнонаправленно влияют на вязкость: снижение деформируемости ведет к повышению, а снижение агрегации - к понижению вязкости крови.

Снижение деформируемость эритроцитов у больных хроническим воспалительным и язвенным процессом обусловлено повышением жесткости их мембран в результате активации ПОЛ. При ХГД происходит дестабилизация организации липидного бислоя за счет умеренного повышения уровня холестерина и уменьшения - фосфолипидов. Язвенному процессу сопутствует более значительное усиление липопероксидации мембран эритроцитов, приводящее к усилению их жесткости за счет преимущественного снижения фосфолипидной фракции при одновременном снижении холестерина.

Усиление мембранодеструктивных процессов способствует нарушению кислородтранспортной функции эритроцитов, к снижению которой у больных с язвенной болезнью и эрозивным гастродуоденитом приводит также повышение внутриклеточной концентрации оксида азота, участвующего в образовании метгемоглобина (Nathan С., Xie Q., 1994).

Установлено, что активация перекисного окисления мембранных липидов имеет место и при ФД, на что указывает увеличение уровня МДА в мембранах эритроцитов по сравнению с контролем (р<0,01). При этом отмечается тенденция к повышению жесткости мембран эритроцитов за счет повышения уровня холестерина, что, как известно, приводит к ограничению подвижности углеводородных цепей фосфолипидов и увеличению вязкости липидного бислоя (Rock Е. et al , 1995). Изменение вязкости мембран у данной категории больных не вызывает достоверного снижения деформируемости эритроцитов, следовательно, отражает приспособительные процессы в клетках, направленные на сохранение структурно-функциональной организации в ответ на изменение условий среды.

Следовательно, усиление процессов ПОЛ и повышение коэффициента вязкости мембран эритроцитов при ФД не следует рассматривать лишь в контексте патологических изменений, поскольку модификацию липидного состава мембран можно отнести к числу адаптивных механизмов, реализуемых на молеку-лярно-мембранном уровне. Накопление холестерина в мембранах до определенного уровня делает их более устойчивыми к воздействию свободных радикалов (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2003).

Содержание фактора антиоксидантной защиты - восстановленного глута-тиона в эритроцитах у больных ФД не отличается от контрольного. У детей с ХГД его уровень достоверно ниже, чем у здоровых1 при неэрозивных формах отмечается умеренное снижение содержания антиоксиданта, при эрозивной -более выраженное. Наиболее низкий уровень восстановленного глутатиона в эритроцитах отмечается у больных ЯБ. Однако в 8% случаев его содержание

даже превышает норму, что, возможно, является одним из компенсаторно-приспособительных механизмов.

Результаты исследования содержания ДК и МДА в крови и слюне показывают, что интенсивность ПОЛ у здоровых детей поддерживается на определенном уровне, необходимом для циюпротекции и регенерационной способности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Развитие функциональных нарушений гастродуоденальной зоны сопровождается умеренным (р<0,05) повышением концентраций ДК и МДА в крови, в основном у детей с язвенноподобным и неспепифическим вариантами, сопровождающимися абдоминальной болью, что подтверждается наличием корреляционных взаимосвязей между выраженностью болевых ощущений и содержанием ДК (г=0,57) и МДА Сг=0,63). Рассматривая длительную абдоминальную боль в качестве стрессогенного и даже психотравмируютцего фактора, можно предположите что повышение интенсивности ПОЛ в данной ситуации является проявлением комплекса адаптационных процессов, направленных на обеспечение устойчивости клеток и организма в целом к повреждающим воздействиям.

Концентрации ДК и МДА в слюне у детей с ФД повышаются параллельно их увеличению в крови. При этом величины коэффициентов распределения (КР) обоих метаболитов не отличаются от контрольных, что указывает на отсутствие значимых отклонений в активности и проницаемости ГСБ для этих веществ. Одновременно происходит увеличение содержания восстановленного глутатиона в обоих субстратах, что имеет компенсаторный характер в ответ на интенсификацию ПОЛ.

Хроническое воспаление в гастродуоденальной слизистой оболочке сопровождается повышением интенсивности ПОЛ и снижением антиоксидантпой защиты, на что указывают увеличение уровня ДК и МДА в крови почти в 2 раза и снижение концентрации глутатиона в 1,5 раза по сравнению с контролем. Одновременно отмечается уменьшение коэффициентов распределения ДК и МДА за счет более высокого содержания их в слюне, что отражает повышенную проницаемость ГСБ, приводящую к снижению протекторных свойств слюны в отношении слизистой оболочки желудка, но, возможно, является компенсаторным механизмом но отношению к целостному организму. Одновременное повышение проницаемости в слюну восстановленного глутатиона также является компенсаторным механизмом, но уже по отношению к слизистой оболочке желудка.

Умеренные прямые корреляционные взаимосвязи уровней продуктов ПОЛ в крови и слюне с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки и средние - с нейтрофильной подтверждают роль лейкоцитов в развитии окислительного стресса при воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

Концентрация продуктов ПОЛ у больных ХГД нарастает параллельно с повышением адгезивной и миграционной активности лейкоцитов и, прежде всего нейтрофилов. Полученные результаты подтверждают предположение, что

нейтрофилы реализуют свое патогенное действие при гастродуоденальных заболеваниях не только прямым влиянием на клеточные структуры СО, но и путем инициирования ПОЛ (Коган А.Х., 1999).

Данные корреляционного анализа показывают, что чем интенсивнее ПОЛ, тем более выражены микроциркуляторньте нарушения и хуже перфузия тканей. Эти взаимосвязи свидетельствуют о взаимообусловленности перекисных процессов и микроциркуляторных расстройств и их значении в повреждении в слизистой оболочки. Действительно, при эрозивной форме ХГД выраженность ок-сидативного стресса и нарушений микроциркуляции превышает таковую при неэрозивных формах. Одновременно отмечается значительное нарушение баланса глутатиона в биологических средах, что наиболее неблагоприятно отражается на протекторных свойствах слюны. Доказано, что низкий уровень антирадикальной активности слюны может способствовать инактивации важнейших ее протеинов, факторов неспецифической защиты и местного иммунитета (Боч-карева Н.В. с соавт., 2000), что, по нашему мнению, имеет немаловажное значение в процессах образования эрозий.

Интенсивность ПОЛ у больных с НР-позитивным ХГД находится на более высоком уровне, чем с НР-негативным. По-видимому, это обусловлено выработкой хеликобактериями веществ, активирующих и привлекающих в зону поражения нейтрофильные фагоциты (Аруин Л.И., 1999; Погромов А.П. с соавт., 1999). Повышение адгезии нейтрофилов происходит одновременно с увеличением уровня МДА в их мембранах и снижением содержания глутатиона. Полученные данные показывают, что включение нейтрофилов в патологический процесс происходит путем активации в них свободнорадикальных процессов и угнетения активности антиоксидантной за-щитДри анализе индивидуальных значений изучаемых показателей установлено, что у 12,5% детей с длительным течением ХГД имеют место низкие параметры продуктов ПОЛ и антиоксиданта в крови при сниженной величине распределения метаболитов между кровью и слюной. В то же время известно, что подавление ПОЛ приводит к преобладанию процессов пролиферации над дифференцировкой клеток, что влечет за собой снижение резистентности слизистой оболочки (Успенский ВМ, 1986; Ипатов Ю.П. с соавт., 1997). Снижение уровня восстановленного глутатиона в крови и слюне, повышение величины КР указывает на утрату слюной компенсаторной функции, которую мы наблюдали у других пациентов. Клиническая картина заболевания при этом характеризуется длительным течением с частыми рецидивами, несильными, но упорными болями в животе.

При ЯБ отмечаются наиболее высокие значения коэффициента распределения ДК и МДА за счет существенного преобладания их уровня в крови при одновременно высоком содержании в слюне. Повышение КР отражает напряжение компенсаторных механизмов, которые направлены на уменьшение контакта продуктов ПОЛ со слизистой оболочкой. Однако ценой такой компенса-

ции является повышение эндогенной интоксикации организма за счет значительного увеличения продуктов ITOJI в крови. Мы убедились в этом, обнаружив тесные корреляционные взаимосвязи между показателями ДК, МДА, содержанием молекул средней массы и лейкоцитарными индексами, отражающими эндогенную интоксикацию (ЛИИ, ИЛСОЭ).

Однако у 15,1% детей с ЯБ не происходит активации ПОЛ или даже отмечается снижение его интенсивности на фоне недостаточной антирадикальной защиты. Низкий уровень ПОЛ не является благоприятным, поскольку нарушается процесс очищения очага деструкции и репарации ткани, что отражается на сроках рубцевания язвы. Причина такого снижения активности ПОЛ может заключаться в истощении субстратов окисления липоидной природы, которое преимущественно наступает у детей с дли тельным течением язвенной болезни, сопровождающимся чаешми рецидивами.

Оценка уровня липидных фракций показала, что у здоровых детей содержание фосфолипидов в крови превышает таковое в слюне почти в 1,5 раза, холестерина - в два раза, а высокий КР холестерина указывает на ограничение проницаемости его в слюну. При ФД происходит недостоверное повышение уровня холестерина в крови и в слюне таким образом, что распределение его в этих субстратгх сохраняется аналогичным контролю Умеренный рост холестерина у детей этой группы можно рассматривать как адаптацию к воздействию неблагоприятных факторов, поскольку увеличение его, как более устойчивой к окислению фракции, направлено на ограничение действия ПОЛ (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2003; Титов В.Н., 2005). Количество фосфолипидов ни в крови, ни в слюне у больных ФД не отличается от контроля, что подтверждает ограничивающее действие антиоксидантной защиты в условиях умеренного повышения ПОЛ.

Обострение ХГД сопровождается повышением уровня холестерина в крови в 1,4 раза по сравнению с контролем, а в слюне - в 1,5 раза. Некоторое уменьшение величины КР свидетельствует о снижении активности ГСБ и повышении проницаемости его для холестерина. Поскольку показатели холестерина у больных тесно взаимосвязаны с активностью ПОЛ, снижением концентрации глутатиона, повышением вязкости мембран эритроцитов и лимфоцитов, можно считать, что его уровень в крови косвенно свидетельствует о повреждении мембран клеток.

Содержание холестерина у пациентов с Helicobacter pylori-позитивным га-стродуоденитом было выше, чем у детей с Helicobacter pylori -негативным. Причиной атерогенного действия хеликобактерий является праймирование ими нейтрофилов с активацией в них перекисных процессов. Возможно, нейтрофи-лы синтезируют некоторые белки, обладающие способностью связывать холестерин, зысвобождающийся при разрушении мембранных структур в очаге воспаления (Мишланов В.Ю. с соавт., 2004). Проатерогенный потенциал этих клеток определяется их многочисленностью и способностью к быстрой моби-

лизации из сосудистого русла в поврежденный участок. Так или иначе, но тесные корреляционные взаимосвязи показателей холестерина крови и спонтанной адгезии нейтрофилов у больных гастродуоденитом подтверждают это предположение.

При ЯБ содержание холестерина в крови выше, чем у здоровых, но ниже, чем у больных ХГД. Содержание же его в слюне наиболее высокое по сравнению с таковыми у детей других групп наблюдения. Величина KP, близкая к единице (1,08±0,19), указывает на то, что высокая избирательность ГСБ в отношении холестерина, характерная для детей других групп, утрачена, и он пассивно поступает в слюну. В то же время есть сведения, что холестерин обладает способностью стимулировать кислотообразование, что крайне нежелательно для этих больных (Ипатов Ю.П. с соавт., 1997).

Уровень фосфолипидов в крови и слюне у больных ЯБ наименьший по сравнению с таковыми у детей других групп. Величина KP, равная 1,0±0,05, свидетельствует о пассивном их транспорте из крови в слюну. У 15,1% больных одновременно отмечается и снижение содержания холестерина, что могло возникнуть в результате истощения субстратов ПОЛ при длительном течении заболевания. К снижению концентраций холестерина и фосфолипидов, кроме того, могло привести нарушение всасывания жиров вследствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, развивающейся преимущественно у детей с длительным язвенным анамнезом. Дефицит полиненасыщенных жирных кислот, которые являются основными составляющими мембранных фосфолипидов, мог возникнуть и в результате нарушения в питании при снижении потребления растительных жиров.

С оксидативным стрессом тесно взаимосвязан синтез оксида азота, который играет немаловажную роль в жизнедеятельности органов и систем, участвуя в регуляции кровоснабжения и мышечного тонуса, антимикробной защите, развитии воспалительной реакции (Виноградов H.A., 1997).

При ФД показатели NO^ в крови и слюне имеют тенденцию к более высокому уровню. Повышение его в крови сочетается с нарушением двигательной функции желудка, проявлением чего являются болевой и диспепсический синдромы. По-видимому, более высокий, чем в норме, уровень NO усиливает релаксацию желудка, приводит к нарушению эвакуации, растяжению стенки желудка, раздражению болевых рецепторов и, следовательно, возникновению боли. Однако у 14,3% больных установлен низкий уровень оксида азота в крови, что, наоборот, могло нарушать адаптивную релаксацию желудка и вызывать спазмы его стенки. Мы не установили значимых коррелятивных связей между уровнем кислотной и бикарбонатной продукции у пациентов с ФД. Это наводит на мысль, что при данной патологии роль оксида азота ограничивается участием в двигательных нарушениях желудка.

Достоверно более высокое содержание NO-i и субстрата NO-синтазных реакций - L.-аргинина в крови у детей с ХГД, коррелирующее с активностью

ПОЛ, отражает участие оксида в развитии воспаления в гастродуоденальной слизистой. Но высокая вариабельность индивидуальных показателей МО, является подтверждением неоднозначности механизмов такого участия. Так, наибольшая величина Ы03 в крови установлена при эрозивном гастродуодените, в то время как при нсэрозивных формах отмечается менее значимое повышение.

Скорее всего, умеренная активация синтеза оксида азота направлена на зашиту гастродуоденальной слизистой оболочки, поскольку N0 способствует усилению ее кровоснабжения, тем самым уменьшая обратную диффузию ионов водорода, улучшая слизеобразование и синтез бикарбонатов, то есть оказывая цитопротективное действие (Журавлева И.А с соавт., 1997) Однако при выраженной активности ПОЛ и высоком уровне супероксида последний взаимодей ствует с N0 с образованием токсичного пероксинитрита (ОЫОО"), запускающего процесс апоптоза клеток (Запорожан В.Н с соавт., 2004). Образующиеся при распаде пероксинитрита ОН-радикалы, обладая мембранодеструктивным действием. повреждают слизистую оболочку вплоть до образования эрозий.

Характерно, что более 90% эрозивных гастродуоденитов были ассоциированы с НР. Эти данные подтверждают имеющиеся сведения о том, что НР не юлько участвуют в активации ПОЛ. но и способствуют синтезу оксида азота (Ьата^ие О. е1 <\1., 1998; 1.1' С.О. е1 а!., 2000), защищаясь ог действия токсических продуктов при помощи ферментов, разрушающих пероксинитрш в своем окружении (Ки\уаЬага Н. « а!., 2000). Повышение продукции N0 при инфицировании хеликобактериями происходит через активацию индуцибельной N0-синт^зы под воздействием липополисахаридов и цитокинов бактерии (ЙЬгшапу В.Ь. е1 а!., 1998). При НР-негативном гастродуодените повышение синтеза оксида азота могло быть обусловлено экспрессией индуцибельной ЫО-синтазы активированными лейкоцитами - резидентами воспаления в период обострения болезни. Кроме того, повышенный синтез N0 мог быть стимулирован и гипок-сическими расстройствами, возникающими в поврежденной ткани в результате хронического воспаления, на что указывает взаимосвязь его уровня со снижением перфузионных процессов (г=-0,37).

У больных ЯБ отмечается наиболее высокий уровень оксида азота. Более интенсивное увеличение его содержания в крови (в 2,3 раза по сравнению с контролем), чем в слюне (в 1,4 раза), отражает напряжение механизмов, которые направлены на уменьшение контакта N0 со слизистой оболочкой желудка. Однако результатом несостоятельности компенсаторной функции ГСБ является сохранение высокого уровня оксида азота в крови при одновременно высокой агрессивности слюны.

Показатели оксида азота в обоих биологических субстратах у детей с ЯБ тесно коррелируют с параметрами, отражающими активацию ПОЛ и снижение антирадлкальной защиты. Установлены прямые взаимосвязи с уровнем лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки, ЛИИ и ИЛСОЭ, адгезивной активностью нейтрофилов. Корреляционные связи являются важным свидетель-

ством роли воспалительных процессов гастродуоденальной слизистой в формировании ЯБ.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие у детей этой группы тесную зависимость повышенного уровня оксида азота со снижением тканевой перфузии. Снижение перфузии ведет к гипоксии ткани, в ответ на которую происходит усиление синтеза N0 как за счет активации уже имеющегося фермента, так, возможно, и за счет увеличения продукции NO-синтазы de novo. Поскольку при исследовании микроциркуляции установлено спазмированное состояние артериол, то, возможно, что содержание эндотелиальной NO-синтазы в слизистой оболочке желудка падает, как это, например, происходит в условиях гипоксии в сосудах легких и мозга (Малышев И.Ю. с соавт., 2000). Однако здесь, по-видимому, следует согласиться с С.А.Поленовым (1998), который в обзоре, посвященном оксиду азота, отметил трудности анализа конкретных механизмов образования и действия NO ввиду сложных взаимоотношений его со множеством других регуляторных механизмов.

Между показателем тканевой перфузии и уровнем L-аргинина в крови устанавливаются обратные корреляционные взаимосвязи. Возможно, что длительное снижение локальной тканевой перфузии при хроническом воспалительном или эрозивно-язвенном процессе, приводящее к гипоксии ткани (в данном случае слизистой оболочки), активирует более древний механизм продукции оксида азота из нитратов и нитритов (нитрит-редуктазный путь). В этих условиях L-аргинин не расходуется на образование оксида азота, и его уровень существенно повышается.

В период стихания обострения воспалительно-язвенных заболеваний наблюдается положительная динамика изучаемых показателей у большинства детей. Но содержание их по достижении клинической ремиссии не достигает уровня здоровых детей. С одной стороны, это отражает персистенцию воспаление, с другой - продолжающийся процесс репарации тканей, который происходит при более высоком, чем в норме, уровне ПОЛ и синтезе оксида азота (Успенский В.М., 1986; Аруин Л.И. с соавт., 1987).

В целом изученные метаболические изменения являются отражением типового патологического процесса в организме, характерного для большинства воспалительных и невоспалительных заболеваний. В выявленных биохимических сдвигах прослеживаются общие неспецифические закономерности повреждения клеточных мембран. В то же время, несмотря на однонаправленный характер изменений, степень их выраженности зависит от тяжести патологического процесса.

Дезорганизация липидного слоя клеточных мембран, являющегося субстратом ПОЛ, закономерно приводит к нарушению способности клеток регулировать ионный гомеостаз. В свою очередь изменение количественного соотношения различных макроэлементов не только отражает наличие патологического процесса, но и влияет на функционирование органов и систем.

Уровень Са2+ в крови и слюне при всех формах гастродуоденальных заболеваний превышает контрольные значения Но выраженность этого превышения различна: минимальная при ФД и максимальная при ЯБ. При этом величина КР, наоборот, снижается и является минимальной у детей с ЯБ.

Корреляционные сопоставления уровней Са2+ в биологических субстратах с активностью ПОЛ, снижением уровня глутатиона и фосфолипидов подтверждают значение дестабилизации клеточных мембран в развитии кальциевого дисбаланса. Однако известно, что в нарушении содержания Са2+ при гастродуо-денальной патологии принимают участие также дисфункция кальцийрегули-рующей и вегетативной нервной системы (Чернин В.В. с соавт., 2003; Паточин Н.Н., Москалев Ю.И., 1985).

Повышение уровня Са2+ у наблюдаемых детей коррелирует с величиной рН тела желудка, что свидетельствует о значении кальциевого механизма в регуляции кислотообразования как при воспалительных (г=-0,72) и деструктивных (г=--0,86), так и при функциональных формах гастродуоденальных заболеваний (г=-0,31). С повышенным содержанием Са2+ могут быть связаны и двигательные нарушения желудка, особенно дискоординация моторики сфинктеров.

Возрастание в среде Са2+ способствует снижению текучести мембран клеток, в первую очередь эритроцитов, что приводит к нарушению функциональных свойств красных кровяных клеток и чревато микроциркуляторными нарушениями (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2004). Прямые корреляционные взаимосвязи уровня Са2+ в крови с адгезией лейкоцитов указывают на участие кальциевых механизмов в формировании воспалительного инфильтрата. Известно, что одними из адгезионных рецепторов являются селектины, функция которых зависит от содержания Са2+ в крови (Маянский Д.Н. и соавт., 1998).

Уровень Mg2+ при ХГД и ЯБ в крови и в слюне достоверно выше, чем в контроле. Прямая его взаимосвязь с адгезивной активностью лейкоцитов может быть обусловлена М§2+-зависимым механизмом активации интегринов - одних из адгезионных рецепторов лейкоцитов (Алексеев Н.А., 2004).

Натриевый баланс при обострении ХГД и ЯБ характеризуется одинаковым повышением электролита з крови и, особенно, в слюне, снижением КР более чем в два раза по сравнению с контролем. Низкая величина КР свидетельствует о повышении проницаемости ГСБ для Иа+.

Одновременно с повышением концентраций двухвалентных ионов и отмечается снижение уровня К+, умеренное в крови и более выраженное в слюне. Некоторое увеличение КР отражает повышение активности ГСБ по отношению к этому электролиту и снижение проницаемости его в слюну, что способствует снижению протекторных свойств слюны и моторным нарушениям верхних отделов пищеварительного тракта (Трифонов В.Д. с соавт., 2003).

Биохимический спектр слюны свидетельствует о нарушении барьерных свойств ГСБ, которые усугубляются по мере утяжеления патологического про-

цесса, что доказывает значение функционирования ГСБ в возникновении и течении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

В результате обменных нарушений, отражающих системное повреждение клеточных мембран, у детей с воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в различных биологических субстратах накапливаются токсические соединения, в том числе МСМ. Уровень МСМ в крови при ХГД и ЯБ коррелирует с выраженностью перекисно-антиоксидантного дисбаланса, содержанием ЦИК и повышается по мере утяжеления патологического процесса. У больных с ФД содержание этих метаболитов не отличается от контрольного, что свидетельствует о компенсированном состоянии выявленных ранее метаболических отклонений.

Одной из мишеней воздействия эндогенных токсических соединений является микробиота пищеварительного тракта, что проявляется количественными и качественными нарушениями ее состава (Петухов В.А. с соавт., 2004). Избыточный бактериальный рост в толстой кишке и снижение барьерных свойств слизистых оболочек, характерное для воспалительных гастродуоденальных заболеваний, способствуют транслокации микроорганизмов в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта и всасыванию в кровь их метаболитов.

Результаты исследования содержания метаболитов кишечной анаэробной микрофлоры - летучих жирных кислот в крови и слюне у детей с обострением воспалительно-деструктивного процесса показывают значительное (в сотни или десятки раз) повышение уровня уксусной (С2), пропионовой (Сз), масляной кислот (С4) в слюне и уксусной (С2) - в крови по сравнению со здоровыми детьми. Концентрации других ЛЖК и в слюне, и в крови при воспалительном или язвенном процессе также имеют явную тенденцию к более высокому уровню. Повышение их в слюне является результатом снижения активности гемато-саливарного барьера. Другой возможной причиной этого является колонизация слизистой оболочки полости рта анаэробной микрофлорой, что в целом отражает снижение резистентности эпителия слизистых желудочно-кишечного тракта. Между тем, известно, что избыточное количество ЛЖК оказывает токсическое влияние на органы и системы (Минушкин О.Н. с соавт., 1999).

Значительное увеличение концентраций С2, Сз и С4, образующихся в результате ферментации углеводов, отражает усиление сахаролитического брожения в кишечнике. Высокий уровень изомасляной кислоты (¡С4), синтезирующейся в кишечнике в результате метаболизма белков животного и растительного происхождения, можно рассматривать в качестве маркера повышения системной микробной протеолитической активности.

При функциональной диспепсии также наблюдается достоверное увеличение концентраций С2 и С3 в слюне и С2 в крови, хотя уровни их ниже (р<0,05), чем при органической диспепсии.

Корреляционный анализ между содержанием летучих жирных кислот в биологических субстратах и клиническими проявлениями органических и

функциональных заболеваний показывает отчетливую прямую взаимосвязь выраженности болевого и диспепсического синдромов с большинством изучаемых показателей (г=0,47-0,83), что доказывает клиническую значимость высоких концентраций исследуемых ЛЖК при данных заболеваниях. В период стихания обострения заболеваний содержание летучих жирных кислот и в крови, и в слюне достоверно снижается, но не достигает контрольного уровня, указывая на сохраняющиеся дисбиотические изменения.

Существенная разница концентраций ЛЖК в слюне при функциональных и воспалительных гастродуоденальных заболеваниях, высокая информативная значимость показателей С2, С3 и С4, быстрота выполнения и неинвазивность метода позволяет использовать его для дифференциальной диагностики гастродуоденальных заболеваний На основании полученных данных предложено определение ЛЖК в слюне с целью предварительной верификации заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 12 08.2005. по заявке №2004110742) и разработан алгоритм дифференциальной диагностики ФД и ХГД. Данное исследование, наряду с другими неинвазивными методами (УЧИ органов панкреато-гепато-билиарной системы, дыхательный тест для определения инфицированное™ Н.ру1оп, общий анализ крови, копрограмма) рекомендуется проводить зеем детям при первичном обращении по поводу рецидивирующих абдоминальных болей и желудочной диспепсии. По результатам исследования производится целенаправленный отбор пациентов для углубленного обследования с применением инвазив-ных методов.

Оценка информативной значимости показателей свойств лейкоцитов, мик-рогемореологии и метаболического профиля крови и слюны позволила подтвердить, что целый ряд малоинвазивных или неинвазивных методов исследования несут довольно высокую информацию о развившемся патологическом процессе. Результаты ранжирования изучаемых параметров позволили выявить дополнительные лабораторные и функциональные маркеры для диагностики формы, периода заболевания и оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и явились основой для составления программы исследований на различных этапах наблюдения. Показатели, оцененные до начала терапии, являются исходными, необходимыми для сравнения в динамике заболевания. По окончании курса терапии повторно выполняется разработанный комплекс исследований, по результатам которого косвенно, но, не прибегая к «большим инвазивным методам», можно судить о наличии или отсутствии положительных морфологических и функциональных сдвигов в гастродуо-денальной слизистой оболочке, поскольку изучаемые показатели коррелируют с ними.

Выполнение предложенного комплекса возможно не только в общесоматическом стационаре, но и в условиях городской детской поликлиники в рамках стационар замещающих технологий, поскольку в диагностическую программу

(рос национальная"!

библиотека {

с Петербург I

09 »0 мт •

включены наиболее информативные и простые в техническом отношении исследования.

Учитывая значимость выявленных нарушений, предложены и апробированы медикаментозные и немедикаментозные методы их коррекции, которые рекомендуется использовать в комплексной терапии гастродуоденальных заболеваний.

Назначение витаминно-минерального комплекса «Дуовит» способствует уменьшению гиперадгезивности лейкоцитов, нормализации микровязкости их мембран, улучшению ЦИК-элиминирующей функции нейтрофилов. Одновременно снижается продукция МШ, что способствует уменьшению притока лейкоцитов в слизистую оболочку. Аналогичный эффект наблюдается при назначении пищевой добавки, содержащей витамины и микроэлементы, «Нагипол-3» в течение 30 дней.

Принимая во внимание возможное пребиотическое действие пищевых волокон, мы оценили эффективность применения пищевой добавки «Нутрикон-плюс Е», клиническим показанием к назначению которой было наличие толстокишечной дисфункции. Назначали препарат детям с неэрозивными формами ХГД по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение одного месяца. Клиническая эффективность выражалась в улучшении аппетита, состояния кожных покровов и нормализации стула. Установлено положительное влияние препарата на ряд метаболических параметров, указывающих на его антиоксидантные свойства: снижение содержания ДК, МДА, холестерина и повышение фосфолипидов в крови, нормализацию коэффициента микровязкости мембран клеток крови. Одновременно наблюдалась нормализация четырех показателей ЛЖК (Сз, С4 в крови и С2, С4 в слюне). Следовательно, пищевая добавка «Нутрикон-плюс Е», нормализуя функцию кишечника, способствует выведению токсических продуктов обмена, к которым относятся избыточные концентрации ЛЖК. Учитывая пребиотическое действие пищевой добавки, ее назначение является одним из эффективных путей решения проблемы дисбиозов, развивающихся после эрадикационной терапии.

С целью усиления адаптационных возможностей организма, устранения вегетативных расстройств в лечебный комплекс 15 больным с ФД, 10 - с ХГД и 10- с ЯБ был включен курс корпоральной и аурикулярной иглорефлексотерапии (ИРТ), состоящий из 10 сеансов. Оценивали влияние ИРТ на клиническую симптоматику заболеваний, показатели вегетативного теста ЦИТО и гемато-саливарного барьера. Группы сравнения составили больные, получавшие только традиционное медикаментозное лечение.

Предварительно проведенный вегетативный тест, на основании которого составляли акупунктурный рецепт, показал, что у всех детей с патологией желудка и ДПК имеют место нарушения вегетативной регуляции различных органов, в том числе - желудочно-кишечного тракта. Отмечается выраженная асимметрия показателей ЭКП и КТ на точках правой и левой сторон. Эти на-

рушения усугубляются по мере утяжеления формы гастродуоденалъного заболевания. После курса ИРТ отмечается нормализация и достижение симметрии большинства показателей вегетативного теста Отмечено, что ИРТ способствует более быстрому купированию клинических проявлений, устранению дисфункций сопряженных органов пищеварения. Выявлено положительное влияние рефлексотерапии и на метаболические параметры крови и слюны у больных ХГД и ЯБ, выражающееся в нормализации уровня ДК, МДА и макроэлементов. Одновременная нормализация коэффициентов их распределения указывает на гармоничное восстановление активности ГСБ.

Последующее наблюдение за больными показывает, что дифференцированное включение в комплексную терапию заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта методов коррекции выявленных нарушений способствует оптимизации лечения, выражающейся в более быстром купировании клинических симптомов и достижении стойкой ремиссии заболевания.

Таким образом, проведенные исследования позволили дать более полное представление о развитии гастродуоденальных заболеваний, установить, что в формировании их различных форм принимают участие единые механизмы, включающие иммунологические отклонения, дисфункции лейкоцитов, расстройства микропиркуляции и реологии крови, изменения метаболизма. Особая роль принадлежит гемато-саливарному барьеру, изменение функционирования которого не только свидетельствует об его участии в гомеостатических процессах, но и отражает снижение барьерных свойств и резистентности слизистых оболочек. Однонаправленность большинства выявленных изменений, которые усугубляются по мере прогрессирования тяжести заболеваний, позволяет говорить об этапности развития различных форм гастродуоденальных заболеваний, как едином процессе перехода от функциональных состояний до воспалительных и эрозивно-язвенных. Организационные и лечебные мероприятия, разработанные на основании полученных данных, позволяют повысить эффективность профилактических мер и реабилитации детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей школьного возраста ведущее место занимает хронический гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori в 49% случаев, нередко сочетающийся с поражением сопряженных органов и характеризующийся учащением эрозивных форм с возрастом детей; второе место занимает функциональная диспепсия, чаще встречается ее неспецифический вариант, реже - дискинетический и язвенноподобный; на третьем месте находится язвенная болезнь, развивающаяся преимущественно в 13-15-лет, ассоциированная с Helicobacter pylori у большинства больных. В формировании гастродуоденальных заболеваний ведущую

роль играют наследственная предрасположенность, инфицирование Helicobacter pylori, перинатальная патология, стрессовые ситуации, нарушения качества и режима питания.

2. Развитие заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта сопровождается разнонаправленными изменениями показателей иммунитета: при неэрозивных формах гастродуоденита отмечается умеренный лимфоцитоз в общем анализе крови, увеличение иммунорегуляторного индекса за счет повышения уровня Т-хелперов при нормальном - Т-супрессоров, что отражает реакцию системного иммунитета, направленную на ликвидацию патологического процесса; при эрозивной форме гастродуоденита отмечается снижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения доли Т-хелперов и увеличения Т-супрессоров, свидетельствующее о преходящем иммунодефицитном состоянии; при язвенной болезни дефицит Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение иммунорегуляторного индекса отражают нарушение морфогенетической функции иммунной системы. Характер иммунологических сдвигов у половины больных с функциональной диспепсией является адаптивным, а сочетание эозинофилии в общем анализе крови, снижения Т-супрессоров, гиперацидности и язвеннопо-добного болевого синдрома повышает риск формирования хронического воспаления.

3. Обострение хронического гастродуоденита и язвенной болезни характеризуется изменениями свойств циркулирующих лейкоцитов: повышением спонтанной и ФГА-индуцированной адгезии нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, миграционных свойств, снижением функционального резерва, ЦИК-элиминирующей способности. Вариабельность изменений зависит от формы, периода и длительности заболевания, активности воспаления, инфицирования Helicobacter pylori, что свидетельствует о значении лейкоцитарных дисфункций в персистенции хронического воспаления. Нормальный уровень адгезивно-миграционных и ЦИК-элиминирующих свойств лейкоцитов при функциональной диспепсии, сочетающийся с отсутствием эндоскопических и гистологических признаков воспаления в слизистой оболочке, косвенно подтверждает невоспалительный характер патологии.

4. Формирование хронического гастродуоденита и язвенной болезни характеризуется однонаправленными, но более глубокими при эрозивно-язвенных поражениях нарушениями деформируемости и агрегации эритроцитов, расстройствами микроциркуляции, приводящими к замедлению терминального кровотока, которые сопровождаются нарушениями регуляторных механизмов, снижением эффективности микроциркуляции. Количество и сила корреляционных связей между показателями реологических свойств эритроцитов, адгезивно-миграционной активности лейкоцитов и инфильтративными изменениями в слизистой оболочке свидетельствуют о напряженности воспалительной реакции.

5. Органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются метаболическими изменениями в крови, свидетельствующими об изменении проницаемости клеточных мембран- повышение уровня диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, нитрат-ионов, холестерина, снижение - восстановленного глутатиона, фосфолипидов, макроэлемент ный дисбаланс, выраженность которых определяет тяжесть патологического процесса У больных с язвенной болезнью отмечаются наиболее глубокие сдвиги метаболического спектра крови, коррелирующие с другими параметрами, отражающими повышение факторов агрессии (повышенное кислотообразование, избыточная адгезия нейтрофилов, Helicobacter pylori, снижение перфузии тканей) и снижение факторов защиты (декомпенсация ощелачивания, нарушение элиминацич ЦИК и микроциркуляции); у детей с функциональной диспепсией происходят минимальные биохимические изменения, обеспечивающие адаптацию организма в ответ на неблагоприятные воздействия.

6. При функциональных и воспалительно-деструктивных гастродуоде-нальных заболеваниях отмечается повышение концентраций в крови и слюне метаболитов анаэробной кишечной микрофлоры - летучих жирных кислот, что отражает развитие дисбиоза в желудочно-кишечном тракте; уровень и спектр их изменений зависят от формы заболевания и являются одними из дифференцирующих критериев между ними- при органических заболеваниях значительно повышаются концентрации уксусной, пропионовой, масляной кислот, особенно в слюне, при функциональной диспепсии достоверно повышается содержание уксусной и пропионовой кислот в слюне, уксусной - в крови, но на более низком уровне, чем при воспалительной патологии.

7. Увеличение содержания летучих жирных кислот в крови и слюне происходит параллельно активации перекисного окисления липидов, нарастанию продукции оксида азота, молекул средней массы, циркуляции иммунных комплексов, что позволяет считать высокие концентрации летучих жирных кислот в крови и слюне одним из маркеров уровня эндогенной интоксикации организма.

8. Композиционные изменения метаболических параметров крови и слюны при гастродуодените и язвенной болезни отражают ослабление барьерной функции гемато-саливарного барьера и снижение протекторных свойств слюны в результате избыточного накопления диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, оксида азота, холестерина, Са2+ и Na+, летучих жирных кислот. Активность гемато-саливарного барьера для большинства метаболитов при функциональной диспепсии не отличается от таковой у здоровых детей.

9. Параметры, характеризующие лейкоцитарные дисфункции, расстройства микроциркуляции и реологических свойств клеток крови, метаболические нарушения в крови и слюне тесно взаимосвязаны друг с другом, с кислотообразующей и нейтрализующей функциями желудка, гистологическими признаками воспаления в слизистой оболочке и клиническими проявлениями заболеваний,

имеют высокую информативную значимость для верификации формы и периода гастродуоденального заболевания, что позволяет использовать их для диагностики и контроля над эффективностью проводимой терапии.

10. Дифференцированное включение в комплекс терапевтических мер ви-таминно-минерального комплекса «Дуовит», биологически активных добавок направленного действия «Нагипол-3», «Нутрикон-плюс Е», иглорефлексотера-пии способствует коррекции выявленных нарушений, повышая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении детей по поводу рецидивирующих болевого и/или диспепсического синдромов для предварительной верификации воспалительных и функциональных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить комплекс неинвазивных исследований, включающий, наряду с общепринятыми методами, такими как УЗИ органов брюшной полости, дыхательный уреазный тест и копрограмма, определение концентраций летучих жирных кислот в слюне с последующим целенаправленным отбором пациентов для проведения ЭГДС.

2. В комплексной оценке состояния больного с гастродуоденальными заболеваниями в качестве дополнительных информативных маркеров, отличающихся неинвазивностью или малой инвазивностью, рекомендуется использовать показатели адгезии, миграции и ЦИК-элиминирующей способности лейкоцитов, ЦИК, деформируемости и агрегации эритроцитов, микроциркуляции, перекисного окисления липидов, оксида азота, макроэлементов слюны. Предложенный комплекс рекомендуется применять на различных этапах медицинского обслуживания для верификации формы, периода заболевания и оценки динамики патологического процесса.

3. Для коррекции метаболических нарушений, изменений функциональной активности лейкоцитов показано дифференцированное применение витаминно-минерального комплекса «Дуовит» детям старше 10 лет в течение 20 дней, пищевых добавок «Нагипол-3», «Нутрикон-плюс Е» в течение одного-двух месяцев.

4. С целью оптимизации активности гемато-саливарного барьера, нормализации вегетативного дисбаланса показано применение иглорефлексотерапии в виде корпоральной и аурикулярной акупунктуры по 10 сеансов на курс лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональная активность лейкоцитов периферической крови у детей с гастродуоденальной патологией // Сборник научных работ, посвященных 30-летию детской клинической больницы №3 и 25-летию кафедры детской хирургии Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль, 2000. -С. 151-153 (Соавт. Выборнова Н.В., Гордеева E.H., Чемоданов В.В.).

2. Оценка качества жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Всероссийская конференция с международным участием «Исследование качества жизни в медицине»: Матер, конф., Санкт-Петербург, 4-6 июня 2000г. - СПб., 2000. - С. 71-72 (Соавт. Выборнова Н.В., Гордеева E.H., Филиппова Л.Н.).

3. Иммунологические аспекты гастродуоденальной патологии у детей // Детское здравоохранение России: стратегия развития: Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 149 (Соавт. Гордеева E.H., Выборнова Н.В., Чемоданов В.В.).

4. Инфекционные болезни у детей: Руководство для врачей. - Иваново, 2002. - 486 с. (Соавт. Чемоданов В.В., Караваев В.Е., Шиляев P.P. и др.).

5. Коррекция микроциркуляторных нарушений при эрозивно-язвенных заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы VII конгресса педиатров России, Москва, 12-14 февраля 2002 г. - М., 2002. - С. 147-148 (Соавт. Краснов А.Б., Рывкин А.И., Хо-дунова A.M., Смирнова O.A., Прусова K.M., Панфилова A.B.).

6. Активность лейкоцитов у детей с функциональной диспепсией желудка и хроническим гастродуоденитом // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского конгресса, Москва, 16-19 октября 2002 г. - М„ 2002. - С. 14-15 (Соавт. Гордеева E.H., Чемоданов В.В.).

7. Качество жизни у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 18-21 февраля 2003г. // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, приложение №1. - С. 86 (Соавт. Гордеева E.H., Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю., Москвина Л.П., Копылова Л.А.).

8. Особенности электролитного состава слюны у детей с хроническим гастродуоденитом: Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 18-21 февраля 2003г. // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, приложение №1. - С. 111 (Соавт. Егорова Е.Ю., Чемоданов В.В., Гордеева E.H., Мельникова У.Л.).

9. Факторы риска развития хронического гастродуоденита: Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 18-21 февраля 2003г. // Вопросы современной педиатрии. -

2003. - Т.2, приложение №1. С.178 (Соавт. Гордеева E.H., Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю., Блохина М.В., Москвина Л.П.).

10. Особенности терапии деструктивных поражений гастродуоденальной зоны в подростковом возрасте // Русский медицинский журнал. — 2003. Т.11, №3 (175). - С. 95-96 (Соавт. Рывкин А.И., Ходунова A.M., Краснов А.Б. и др.).

11. Морфологическая характеристика воспалительных и деструктивных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей // Русский медицинский журнал,-2003. - Т.11, №3 (175). - С. 105-106 (Соавт. Краснов А.Б., Ходунова A.M., Рывкин А.И).

12. Структурно-функциональная характеристика лейкоцитов при хроническом гастродуодените и функциональном расстройстве желудка // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11, №3 (175). - С. 112-113 (Соавт. Чемоданов

B.В., Гордеева E.H.).

13. Морфологические особенности поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003.

- Т.8, №1-2. - С. 68-70 (Соавт. Чемоданов В.В., Краснов А.Б., Рывкин А.И. и ДР-)-

14. Адгезивная и миграционная способность лимфоцитов у детей с хроническим гастродуоденитом и функциональной диспепсией // Всероссийский конгресс «Медицина детям»: Тез. докл. // Ремедиум Приволжье. - 2003. - С.96 (Соавт. Чемоданов В.В., Гордеева E.H., Егорова Е.Ю.).

15. Неинвазивный метод диагностики функциональной желудочной диспепсии у детей // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса, Москва, 15-17 октября 2003 г. - М., 2003. - С. 29-30. (Соавт. Егорова Е.Ю., Чемоданов В.В., Григорян Э.А. и др.).

16. Технология подбора индивидуальных программ лечения хронического гастродуоденита у подростков // Организация медицинской помощи детям подросткового возраста: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Иваново, 2003. - С. 21-23 (Соавт. Чемоданов В.В., Москвина Л.П., Гордеева E.H., Егорова Е.Ю., Копылова Л.А).

17. Клиническая характеристика хронических гастродуоденитов у подростков // Организация медицинской помощи детям подросткового возраста: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Иваново, 2003. -

C. 23-26 (Соавт. Чемоданов В.В., Гордеева E.H., Егорова Е.Ю.и др.).

18. Гастродуоденальная патология у детей - особенности современного течения и тактики лечения // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003.

- Т.8, приложение. - С.98-99. (Соавт. Ходунова A.M., Краснов А.Б., Глазова Т.Г.).

19. Оценка активности гемато-саливарного барьера по показателям пере-кисного окисления липидов при хронических гастродуоденальных заболевани-

ях // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8, приложение. -С. 100-101. (Соавт. Егорова Е.Ю., Чемоданов В.В., Томилова И.К. и др.).

20. Некоторые аспекты изучения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8, приложение. - С. 129-131. (Соавт. Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю., Клыкова E.H. и др.).

21. Показатели макроэлементов в плазме и слюне и функциональное состояние гемато-саливарного барьера при хроническом гастродуодените // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. - СПб., 2003 - С.179-180. (Соавт. Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю., Акайзин Э.С. и др.).

22. Особенности заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с артериальной гипертонией // Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003 г. -Иваново, 2003. - С. 44 (Соавт. Чемоданов В.В., Горнаков И.С., Егорова Е.Ю., Соколова C.B., Буланкина Е.В., Копылова Л.А.).

23. Болезни новорожденных детей: Руководство для врачей. - Иваново, 2003. - 158 с. (Соавт. Чемоданов В.В., Философова М.С., Буланкина Е.В. и др.).

24. Сочетанная патология верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. -С.162-163. (Соавт. Егорова Е.Ю., Ситнова Е.В., Филиппова Л.Н., Трейер Н.С.).

25. Значение показателей перекисного гомеостаза в диагностике хронической гастродуоденальной патологии у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С.156-157. (Соавт. Егорова Е.Ю., Чемоданов В.В., Томилова И.К.).

26. Адгезивная активность лейкоцитов при хронических гастродуоденитах у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. -С.160-161. (Соавт. Клыкова E.H., Чемоданов В.В.).

27. Перекисное окисление липидов при воспалительных и функциональных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей: Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 10-12 февраля 2004г. // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З, приложение №1. - С. 139. (Соавт. Егорова Е.Ю., Чемоданов В.В., Томилова И.К., Григорян Э.А., Сураилова О.В., Мельникова У.Л.).

28. Функциональное питание в реабилитации детей с хроническим гастро-дуоденитом // Материалы международной конференции «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке». - М., 2004. - С. 112-114 (Соавт. Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю.).

29. Патология верхних отделов пищеварительного тракта у детей школьного возраста по данным стационара // Материалы международной конференции «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке». - М., 2004. -

С. 115-117 (Соавт. Чемоданов В.В., Копылова JI.A., Краснов А.Б., Вавилов В.Ю.).

30. Особенности лейкоцитарной формулы и интегральных гематологических показателей при хронических гастродуоденитах у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России, Москва, 17-19 марта 2004 г. - М., 2004. - С. 207-208 (Соавт. Чемоданов В.В, Гордеева E.H., Иоркина Н.В , Воронина М В.).

31. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России, Москва, 17-19 марта 2004 г. - М., 2004. - С. 93-94 (Соавт. Чемоданов В.В, Философова М.С., Шниткова Е.В. и др.).

32. Применение ингибиторов протонной помпы при гастродуоденальной патологии у детей // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т. 2, №3. - С. 85-86 (Соавт. Ходунова A.M., Рывкин А.И., Прусова K.M. и др.).

33. Оценка регуляции сердечного ритма у детей с хроническим гастродуоденитом // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса, Москва, 26-28 октября 2004г. - М„ 2004. - С. 129 (Соавт. Соколова С.В., Чемоданов В.В., Шубина Н.Ю., Шмелев С.И.).

34. Адгезивно-миграционная функция лейкоцитов периферической крови у детей с хроническим гастродуоденитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №6. - С.84-88.

35. Особенности гемато-саливарного барьера по показателям оксида азота у детей с гастродуоденальной патологией: Материалы X съезда педиатров России, Москва, 8-10 февраля 2005 г. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. -Т.4, приложение №1. - С. 264 (Соавт. Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю., Томилова И.К., Кадыкова Е.Л.).

36. Опыт применения ингибиторов протонной помпы у детей с функциональной диспепсией: Материалы X съезда педиатров России, Москва, 8-10 февраля 2005 г. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4, приложение №1.

- С. 264-265 (Соавт. Москвина Л.П., Муравьева Е.С., Клыкова E.H.).

37. Способ диагностики воспалительных и невоспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей // Бюллетень: Изобретения, полезные модели.

- 2005. - №1. ~ С. 469 (Соавт. Клыкова E.H., Чемоданов В.В.).

38. Микроциркуляторные нарушения в механизме морфо-функциональных изменений гастродуоденальной зоны у детей // Успехи современного естествознания. - 2005. - №2. - С. 13-16 (Соавт. Ходунова A.M., Рывкин А.И., Краснов А.Б., Пахрова O.A.).

39. Диагностическое значение определения уровней летучих жирных кислот в крови и слюне у детей с гастродуоденальными заболеваниями // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XII конгресса

детских гастроэнтерологов России, Москва, 14-16 марта 2005 г. - М., 2005. - С. 99-100 (Соавт. Чемоданов В.В., Акайзин Э.С., Егорова Е.Ю.).

40. Диагностика и коррекция изменений гемато-саливарного барьера при гастродуоденальных заболеваниях у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2005. - Т. 10, №1-2. - С. 50-54 (Соавт. Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю.).

41. Использование оценки функций лейкоцитов для диагностики хронического воспаления при гастродуодените у детей Н Вопросы современной педиатрии. - 2005. - №2. - С. 35-40 (Соавт. Чемоданов В.В., Клыкова E.H.)

42. Функциональное состояние гемато-саливарного барьера у детей с гаст-родуоденальными заболеваниями // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №3. - С. 80-84 (Соавт. Чемоданов В.В., Егорова Е.Ю.).

43. Лечебное питание при заболеваниях детей первого года жизни: Пособие для студентов и врачей / Под. ред. проф. В.В.Чемоданова. - Иваново, 2005. -82 с.

44. Определение летучих жирных кислот в слюне для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей: Информационное письмо для врачей-педиатров, гастроэнтерологов, врачей общей практики. - Иваново, 2005. - 8 с. (Соавт. Чемоданов В.В., Акайзин Э.С., Егорова Е.Ю.).

45. Использование иглорефлексотерапии в комплексном лечении детей с хроническим гастродуоденитом: Информационное письмо для врачей-педиатров, гастроэнтерологов, рефлексотерапевтов, врачей общей практики. -Иваново, 2005. - 8 с. (Соавт. Егорова Е.Ю., Чемоданов В.В., Картамышев И.П.).

46. Особенности содержания летучих жирных кислот в крови и слюне у детей с гастродуоденальными заболеваниями // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №8. - С. 38-40 (Соавт. Чемоданов В.В., Акайзин Э.С., Егорова Е.Ю.).

*169 47

РНБ Русский фонд

2006-4 11567

КРАСНОВА Елена Евгеньевна

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ (патогенетические механизмы, диагностика, прогноз, лечебно-реабилитационные

мероприятия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 14.09.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 2,75. Усл. печ. л. 2,6. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Актуальность научного исследования

Несмотря на значительный прогресс в детской гастроэнтерологии, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, остаются наиболее частой патологией в детском возрасте [31, 111]. В их структуре преобладают хронические воспалительные заболевания: гастродуодениты, язвенная болезнь, длительное рецидивирующее течение которых приводит к значительному снижению качества жизни детей [32, 83, 133]. Вместе с тем в последние годы большое внимание уделяется функциональной патологии желудка, которая нередко предваряет развитие воспаления и язвообразования [372, 373, 375].

Одной из важных задач в детской гастроэнтерологии является дальнейшее изучение механизмов формирования и хронизации патологического процесса. Возникает необходимость разработки и внедрения мало- и неинва-зивных методов исследования, которые можно использовать для оценки состояния органов пищеварения, определения наличия или завершенности воспалительного процесса, прогноза заболевания [30].

В результате воздействия патологических факторов различного генеза происходит снижение барьерных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки, ее повреждение, формирование каскада адаптивно-приспособительных реакций, в которых принимают участие практически все гомеостатические системы макроорганизма. Одной из первых реагирует система крови, структурно-функциональные свойства клеток которой определяют характер иммунологических нарушений, выраженность воспаления и ге-мореологических расстройств. В гастроэнтерологии акцент исследований смещен в сторону изучения иммунологических аспектов хронического воспаления [47, 223, 266, 286]. При этом отсутствует комплексный анализ структурно-функциональных свойств лейкоцитов. Немногочисленны и работы, отражающие состояние реологии крови и микроциркуляции, их влияние на формирование различных форм гастродуоденальных заболеваний у детей [149, 188, 308]. Нет данных, обобщающих взаимосвязь нарушений микроциркуляции с изменениями свойств лейкоцитов, а также с метаболическими отклонениями, сопровождающими структурно-функциональные нарушения в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Важнейшим компонентом метаболических нарушений при поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки является активация перекисного окисления липидов и синтеза оксида азота, нарушающая стабильность клеточных мембран [85, 263, 284, 386]. Клеточным мембранным системам принадлежит особая роль в сохранении гомеостатических свойств гисто-гематических барьеров, к которым относится и гемато-саливарный барьер, наименее изученный в педиатрии. В последние годы в связи с расширением представлений о его функционировании большое внимание уделяется исследованиям биохимических параметров слюны, которые изменяются при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки [146, 170, 171]. Однако не исследована активность гемато-саливарного барьера и биохимические особенности слюны при функциональной диспепсии, а также в различные периоды воспалительного и язвенного процесса. Нет данных о возможности использования их параметров для диагностики и контроля над течением различных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение резистентности слизистых оболочек в процессе формирования хронических воспалительных гастродуоденальных заболеваний, сопровождается гиперколонизацией анаэробной микрофлорой, естественными метаболитами которой являются короткоцепочечные летучие жирные кислоты. Интерес к этим метаболитам в последние годы чрезвычайно возрос в связи с многообразием их физиологических и патологических функций в организме [18, 230]. Вместе с тем данные о количественно-качественных изменениях летучих жирных кислот у детей с гастродуоденальными заболеваниями отсутствуют.

Мы полагаем, что комплексное решение поставленных вопросов позволит дать более полное представление о возможных патогенетических механизмах формирования различных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, открывает перспективы для разработки новых диагностических подходов и эффективных мер лечения.

Цель научного исследования

Разработать и научно обосновать комплексную программу диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при функциональных и воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей на основании раскрытия особенностей иммунитета, функциональных свойств лейкоцитов, реологии крови, микроциркуляции, метаболизма, функционирования гемато-саливарного барьера и установления их роли в персистенции заболеваний.

Задачи научного исследования

1. Определить структуру, клинико-морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей школьного возраста, уточнить роль медико-биологических и социально-гигиенических факторов в формировании функциональной диспепсии, хронического гастродуоденита, язвенной болезни в современных условиях.

2. Выявить патогенетическую значимость лейкоцитарных дисфункций и особенностей иммунного реагирования при различных клинико-морфологических формах гастродуоденальных заболеваний в зависимости от периода, длительности патологического процесса, инфицирования Helicobacter pylori.

3. Дать характеристику гемореологическим и микроциркуляторным нарушениям, установить их роль в развитии и течении воспалительных и эро-зивно-язвенных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке.

4. Оценить параметры перекисного окисления липидов, оксида азота, макроэлементов, летучих жирных кислот в крови и слюне и обосновать значение активности гемато-саливарного барьера в течении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Установить взаимосвязь между изучаемыми показателями с тем, чтобы раскрыть механизмы поражения гастродуоденальной системы, выделить маркеры для диагностики различных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Научно обосновать систему организационных мероприятий по профилактике и реабилитации заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, разработать методы коррекции выявленных нарушений и оценить эффективность их использования в комплексной терапии.

Научная новизна исследования

В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения:

- на основании комплексного клинико-инструментального обследования выявлена возрастная структура частоты формирования, клинико-фун-кциональные особенности различных форм гастродуоденальных заболеваний у детей;

- показана различная направленность иммунологических отклонений, влияющих на развитие воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта;

- доказана сопряженность морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушениями адгезивно-миграционной, ЦИК-элиминирующей способности лейкоцитов крови, что подтверждает значение лейкоцитарных дисфункций в механизмах возникновения хронического воспаления и язвообразования;

- раскрыты общие закономерности изменений реологических свойств клеток крови, нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики, имеющие фазовый характер, взаимосвязь с клиническими и морфофункцио-нальными проявлениями гастродуоденальных заболеваний, характером лейкоцитарных дисфункций и метаболических нарушений, степенью тяжести патологического процесса;

- выявлены особенности метаболического профиля крови и слюны при функциональной диспепсии, хроническом гастродуодените, язвенной болезни, отличающиеся выраженностью активации процессов липопероксидации, состоянием антиоксидантной защиты, уровнем оксида азота, липидов, макроэлементов, молекул средней массы, летучих жирных кислот, их взаимосвязь с морфологическими и функциональными изменениями в слизистой оболочке, инфицированием Helicobacter pylori, длительностью течения заболеваний;

- дополнены представления о клинико-функциональных изменениях при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки характеристикой функционального статуса гемато-саливарного барьера, участие которого в регуляции гомеостаза заключается в перераспределении метаболитов между кровью и слюной путем изменения проницаемости и активности барьера;

- впервые изучено содержание кишечных метаболитов - летучих жирных кислот в крови и слюне у детей с различными формами гастродуоденальных заболеваний и показано, что повышение их показателей в биологических средах взаимосвязано с клинико-морфологическими данными, уровнем молекул средней массы, повышением ЦИК и снижением ЦИК-элиминирующей функции лейкоцитов, что свидетельствует о патогенной и патогенетической роли избыточных концентраций летучих жирных кислот в развитии заболеваний;

- определена информативная значимость показателей функций лейкоцитов, микрогемореологических нарушений, метаболических параметров крови и слюны для верификации формы и периода гастродуоденальных заболеваний и на их основе составлена диагностическая программа; систематизирована и дополнена комплексная программа лечебно-реабилитационных мероприятий при функциональной диспепсии, хроническом гастродуодените, язвенной болезни у детей, включающая диетотерапию, медикаментозную коррекцию и иглорефлексотерапию;

- предложена система организационно-методических мер по профилактике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и реабилитации детей.

Практическая значимость исследования

Даны количественные значения показателей функций лейкоцитов, микроциркуляции, гемореологии, гемодинамики и метаболического спектра крови и слюны у детей с функциональной диспепсией, хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью, которые могут быть использованы для оценки тяжести патологического процесса.

Показана возможность дифференциальной диагностики воспалительных и функциональных заболеваний гастродуоденальной зоны, основанная на оценке концентраций летучих жирных кислот в слюне.

Дополнен диагностический лабораторный комплекс для верификации формы и периода заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на использовании неинвазивных и малоинвазивных методов исследования.

Показано положительное влияние предложенных методов коррекции выявленных нарушений, включающих витаминно-минеральный комплекс, биологически активные добавки и иглорефлексотерапию, которые в сочетании с традиционной терапией способствуют формированию более стойкой ремиссии заболеваний.

Научные положения, выносимые на защиту

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены комплексом экзогенных и эндогенных факторов, их развитие сопровождается тесно взаимосвязанными между собой нарушениями иммунитета, дисфункциями лейкоцитов, расстройствами реологии крови, микроциркуляции, изменениями метаболизма и активности гемато-саливарного барьера, совокупность и выраженность которых определяют форму заболевания, зависят от периода, длительности патологического процесса, инфицирования Helicobacter pylori, что отражает единство переходных состояний от функциональных до воспалительных и эрозивно-язвенных.

Предложенная диагностическая программа и комплексный характер лечебных мероприятий, включающих своевременную коррекцию выявленных нарушений, позволяет повысить эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Результаты работы доложены на IX, X съездах педиатров России (Москва, 2001, 2005), VII, VIII, IX конгрессах педиатров России (Москва, 2002, 2003, 2004), IV съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003), I, II, III Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2002, 2003, 2004), X, XI, XII конгрессах детских гастроэнтерологов России, «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2003, 2004, 2005), I Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (Нижний Новгород, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2003), международной конференции «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии, факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии, детских болезней лечебного факультета, педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, детской хирургии, клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (03.06.2005).

Публикации, внедрение результатов работы

На основании полученных данных опубликовано 46 научных работ, в том числе руководства для врачей «Инфекционные болезни у детей» (2002), «Болезни новорожденных детей» (2003), пособие для студентов и врачей «Лечебное питание при заболеваниях детей первого года жизни» (2005). Изданы информационно-методические письма «Определение летучих жирных кислот в слюне для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей» (2005), «Использование иглореф-лексотерапии в комплексном лечении детей с хроническим гастродуодени-том» (2005). Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии лечебного и педиатрического факультетов, ФД1ШО Ивановской медицинской академии. В практику работы детских отделений МУЗ ДГКБ №1, поликлиник г. Иваново внедрена поэтапная организационно-методическая система наблюдения и реабилитации детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Получен патент на изобретение №2255337 от 27.06.05 г. «Способ дифференциальной диагностики хронического гастродуоденита и функциональной диспепсии у детей», положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2004110742 «Способ диагностики хронического гастродуоденита и функциональной диспепсии у детей» от 12.08.05 г. Получены удостоверения на рационализаторские предложения №2333, №2360, №2388.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей школьного возраста ведущее место занимает хронический гастродуоде-нит, ассоциированный с Helicobacter pylori в 49% случаев, нередко сочетающийся с поражением сопряженных органов и характеризующийся учащением эрозивных форм с возрастом детей; второе место занимает функциональная диспепсия, чаще встречается ее неспецифический вариант, реже - дискине-тический и язвенноподобный; на третьем месте находится язвенная болезнь, развивающаяся преимущественно в 13-15 лет, ассоциированная с Helicobacter pylori у большинства больных. Формирование функциональных и воспалительно-деструктивных гастродуоденальных заболеваний происходит под воздействием одинаковых экзогенных и эндогенных факторов, ведущими из которых являются наследственная предрасположенность, инфицирование Helicobacter pylori, перинатальная патология, стрессовые ситуации, нарушения качества и режима питания.

2. Развитие заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается разнонаправленными изменениями показателей иммунитета: при неэрозивных формах гастродуоденита отмечается умеренный лимфоцитоз в общем анализе крови, увеличение иммунорегуляторного индекса за счет повышения уровня Т-хелперов при нормальном - Т-супрессоров, что отражает реакцию системного иммунитета, направленную на ликвидацию патологического процесса; при эрозивной форме отмечается снижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения доли Т-хелперов и увеличения Т-супрессоров, свидетельствующее о преходящем иммунодефицитном состоянии; при язвенной болезни дефицит Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение иммунорегуляторного индекса отражают нарушение морфогенетической функции иммунной системы. Характер иммунологических сдвигов у половины больных с ФД является адаптивным, а сочетание эозинофилии в общем анализе крови, снижения Т-супрессоров, гиперацидности и язвенноподобного болевого синдрома повышает риск формирования хронического воспаления.

3. Обострение хронического гастродуоденита и язвенной болезни сопровождается изменением свойств циркулирующих лейкоцитов: повышением спонтанной и ФГА-индуцированной адгезии нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, миграционных свойств, снижением функционального резерва, ЦИК-элиминирующей способности; вариабельность изменений зависит от эндоскопической формы, активности воспаления, наличия Helicobacter pylori, периода и длительности заболевания, что свидетельствует о значении лейкоцитарных дисфункций в персистенции воспаления. Нормальный уровень адгезивно-миграционных и ЦИК-элиминирующих свойств лейкоцитов при функциональной диспепсии, сочетающийся с отсутствием эндоскопических и гистологических признаков воспаления в слизистой оболочке, косвенно подтверждает невоспалительный характер патологии.

4. Формирование хронического гастродуоденита и язвенной болезни характеризуется однонаправленными, но более глубокими при эрозивно-язвенных поражениях нарушениями деформируемости и агрегации эритроцитов, расстройствами микроциркуляции, приводящими к замедлению терминального кровотока, которые сопровождаются нарушениями регулятор-ных механизмов, снижением эффективности микроциркуляции. Количество и сила корреляционных связей между показателями реологических свойств эритроцитов, адгезивно-миграционной активности лейкоцитов и инфильтра-тивными изменениями в слизистой оболочке свидетельствуют о напряженности воспалительной реакции.

5. Органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются метаболическими изменениями в крови, свидетельствующими об изменении проницаемости клеточных мембран: повышение уровня диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, нитрат-ионов, холестерина, снижение - восстановленного глутатиона, фосфолипидов, макроэлементный дисбаланс, выраженность которых определяет тяжесть патологического процесса. У больных ЯБ отмечаются наиболее глубокие сдвиги метаболического спектра крови, коррелирующие с другими параметрами, отражающими повышение факторов агрессии (повышенное кислотообразование, избыточная адгезия нейтрофилов, Helicobacter pylori, снижение перфузии тканей) и снижение факторов защиты (декомпенсация ощелачивания, нарушение элиминации ЦИК и микроциркуляции); у детей с функциональной диспепсией происходят минимальные биохимические изменения, обеспечивающие адаптацию организма в ответ на неблагоприятные воздействия.

6. При функциональных и воспалительно-деструктивных гастродуоденальных заболеваниях отмечается повышение концентраций в крови и слюне метаболитов анаэробной кишечной микрофлоры - летучих жирных кислот, что отражает развитие дисбиоза в желудочно-кишечном тракте; уровень и спектр изменений летучих жирных кислот зависят от формы заболевания и являются одними из дифференцирующих критериев между ними: при органических заболеваниях значительно повышаются концентрации уксусной, пропионовой, масляной кислот, особенно в слюне, при функциональной диспепсии достоверно повышается содержание уксусной и пропионовой кислот в слюне, уксусной - в крови, но на более низком уровне, чем при воспалительной патологии.

7. Увеличение содержания летучих жирных кислот в крови и слюне происходит параллельно активации перекисного окисления липидов, нарастанию продукции оксида азота, молекул средней массы, циркуляции иммунных комплексов, что позволяет считать высокие концентрации летучих жирных кислот в крови и слюне одним из, маркеров уровня эндогенной интоксикации организма.

8. Композиционные изменения метаболических параметров крови и слюны при гастродуодените и язвенной болезни отражают ослабление барьерной функции гемато-саливарного барьера и снижение протекторных свойств слюны в результате избыточного накопления диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, оксида азота, холестерина, Са2+ и Иа+, летучих жирных кислот. Активность гемато-саливарного барьера для большинства метаболитов при функциональной диспепсии не отличается от таковой у здоровых детей.

9. Параметры, характеризующие лейкоцитарные дисфункции, расстройства микроциркуляции и реологических свойств клеток крови, метаболические нарушения в крови и слюне тесно взаимосвязаны друг с другом, с кислотообразующей и нейтрализующей функциями желудка, гистологическими признаками воспаления в слизистой оболочке и клиническими проявлениями заболеваний, имеют высокую информативную значимость для верификации формы и периода гастродуоденального заболевания, что позволяет использовать их для диагностики и контроля над эффективностью проводимой терапии.

10. Дифференцированное включение в комплекс терапевтических мер витаминно-минерального комплекса «Дуовит», биологически активных добавок направленного действия «Нагипол-3», «Нутрикон-плюс Е», иглореф-лексотерапии способствует коррекции выявленных нарушений, повышая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении детей по поводу рецидивирующих болевого и/или диспепсического синдромов для предварительной верификации воспалительных и функциональных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить комплекс неинвазивных исследований, включающий, наряду с общепринятыми методами, такими как УЗИ органов брюшной полости, дыхательный уреазный тест, копрограмма, оценку концентраций летучих жирных кислот в слюне с последующим целенаправленным отбором пациентов для проведения ЭГДС.

2. В комплексной оценке состояния больного с гастродуоденальными заболеваниями в качестве дополнительных информативных маркеров, отличающихся неинвазивностью или малой инвазивностью, рекомендуется использовать показатели лейкоцитарных дисфункций, микроциркуляции и реологии крови, метаболические параметры крови и слюны. Предложенный комплекс следует применять на различных этапах медицинского обслуживания для диагностики формы, периода заболевания и оценки динамики патологического процесса.

3. Для коррекции метаболических нарушений, изменений функциональной активности лейкоцитов показано дифференцированное применение витаминно-минерального комплекса «Дуовит» детям старше 10 лет в течение 20 дней, пищевых добавок «Нагипол-3», «Нутрикон-плюс Е» в течение одно-го-двух месяцев.

4. С целью оптимизации активности гемато-саливарного барьера, нормализации вегетативного дисбаланса показано применение иглорефлексоте-рапии в виде корпоральной и аурикулярной акупунктуры по 10 сеансов на курс лечения.