Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Заболевания внутренних органов при расстройствах менструального цикла в пубертатном

На правах рукописи

РГБ ОД

1 1 ОКТ 1333

Куликов Александр Матвеевич

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломною образования

Научные консультанты Доктор медицинских наук профессор В.П. Медведев Доктор медицинских наук профессор Ю.А. Гуркин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Г.Б. Федосеев Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.И. Мазуров Доктор медицинских наук профессор В.А. Яковлев

Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_1999 года

в_ часов на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 в Санкт-

Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Кирочная ул., 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан «

»

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ~ Л. А. Сайкова

ЙП 3 ^ Г? / О С/С /О

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Здоровью подростков, по требованию Всемирной ассамблеи здравоохранения и мнению ведущих специалистов нашей страны, должно уделяться первоочередное внимание (Богданова Е.А. и соавт., 1992; Вельтищев Ю.Е., 1994; Гуркин Ю.А., 1998). Самый высокий уровень заболеваемости у лиц женского пола отмечается в пубертатном периоде (Юрьев В.К., 1993). Логично предполагать, что причины формирования заболеваний у подростков следует напрямую связывать с процессами как нормального, так и нарушенного полового созревания.

В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, здоровье молодежи приобретает особую ценность. Снижение рождаемости обусловлено не только социальными причинами, но и низкими репродуктивными возможностями современных женщин (Поленова М.А., 1995; Шаронов А.В., 1995; Фролова О.Г., 1996). В основе этого лежат нарушения полового развития и менструальной функции в пубертатном периоде (Rosenfield R.L., 1993; Altchek А., 1995). Поэтому охрана репродуктивного здоровья девушек выдвигается в число наиболее приоритетных задач.

Предполагают, что соматические болезни могут иметь разрушительные последствия для репродуктивной функции (Фридман ГЛ., Эдстрем К.Г., 1985; Вельтищев Ю.Е., 1994). В Российской Федерации доля здоровых девушек за последние 20 лет снизилась с 28,3 до 6,3% (Гребешева И.И., 1998). Однако лишь в последние годы стали обращать внимание на сочетание отклонений в репродуктивном и соматическом здоровье (Авагимов P.P. и соавт., 1993; Neinstein L.S., 1990; Caufriez А., 1991). Между тем, эти сведения имеют чисто декларативный характер. Указанные исследования были выполнены гинекологами. Спорными представляются некоторые посылки в отношении нозологической принадлежности выявленных соматических расстройств и их распространенности. Необходим терапевтический анализ спектра заболеваний внутренних органов, актуальных для формирования нарушений менструального цикла (НМЦ) у подростков.

Для интерниста особый интерес имеет и другая сторона проблемы. Каким образом НМЦ и сопровождающий их гормональный дисбаланс влияют на течение заболеваний внутренних органов у подростков, не вызвано ли частое совпадение репродуктивных и соматических расстройств едиными механизмами развития? Проблема взаимоотношения пола и болезни сегодня считается актуальной и некоторые исследователи (Шардин С.А., 1994) даже предлагают выделить ее в особую область клинической медицины — инфлоген'итологию, понимая под этим науку о закономерностях взаимодействия между репродуктивной и смежными с ней функциональными системами. Вместе с тем, коллегия Минздрава 17.02.97 «О неотложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерации» констатировала «отсутствие научных работ, изучающих показатели сомати-

ческого, психического, репродуктивного здоровья в их взаимосвязи и зависимости от типов функционального реагирования ЦНС, вегетативной, нервной, сердечно-сосудистой системы у подростков».

Поиск общих точек соприкосновения соматического и репродуктивного здоровья должен основываться на признании наличия координирующих эти состояния структур. Ими могут быть ретикулярная формация и его ключевое звено — гипоталамус. Одним из механизмов, значимым для формирования овариальных дисфункций считают отягощенный перинатальный анамнез и факторы семейной дизадаптации (Гуркин Ю.А., 1998). Соматические последствия этих нарушений требуют уточнения.

У каждой девушки с НМЦ насчитывается несколько заболеваний различного профиля (Юрьев В.К., 1993). Это предполагает наличие фоновых системных сдвигов, которые пока остаются неизвестными. Координатором всех звеньев сохранения гомеостаза выступают гипоталамические структуры (Ас11сг Л. е1 а!., 1995). Вероятно, генерализованность нарушений должна проявиться в виде вегетативной дистонии с многочисленными клиническими проявлениями, включающими психоэмоциональные, вегетативные (висцеральные), эндокринные и иммунные сдвиги. В спектр этих нарушений будут вовлекаться и регулируемые гипоталамическими механизмами пубертатное созревание, и менструальная функция. Отсюда вытекает необходимость рассмотрения заболеваний внутренних органов у девушек в связи с системными расстройствами в висцеральных структурах и отклонениями в каждом из компонентов пубертатного развития (физическом, половом, психосексуальном, психосоциальном).

При таком подходе требуется разработка принципиально новых интегральных диагностических подходов к оценке здоровья и способов его коррекции. Из множественности заболеваний вытекает и проблема поли-прагмазии, так как каждый врач-специалист назначает свое лечение. Представляется важной разработка терапевтического плана, направленного на устранение не отдельных симптомов, а ключевых звеньев патогенеза, единых механизмов развития этих многочисленных заболеваний. Очевидна своевременность концепции комплексного, сбалансированного и достаточного лечения.

Цель исследования

На основе целостностного подхода к соматическому здоровью девушек выяьлть особенности заболеваний внутренних органов, связанных с нарушениями менструального цикла, для совершенствования их диагностики, лечения ь профилактики.

Задачи исследования

1. Определить роль пубертатного периода и нарушений в физическом, половом и психосексуальном развитии в формировании заболеваний внутренних органов.

2. Уточнить роль факторов, связанных с семьей (особенности течения беременности и родов, здоровья матери, семейной дизадаптации), в развитии соматических заболеваний.

3. Выявить особенности спектра и течения заболеваний внутренних органов у девушек с нарушениями менструальной функции.

4. Найти критерии дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов и соматических сдвигов при беременности раннего срока.

5. Оценить характер нарушений в системах сохранения гомеостаза при заболеваниях внутренних органов на фоне отклонений в половом развитии.

6. Определить взаимосвязь заболеваний внутренних органов и овариальной дисфункции.

7. Выяснить возможности новых для практики терапевта диагностических методов интегральной оценки соматического здоровья подростков.

8. Разработать подходы к интегральной оценке здоровья с учетом его соматического и репродуктивного компонентов.

9. Определить приемы и методы лечения подростков с заболеваниями внутренних органов, сочетающихся с нарушениями менструального цикла.

10. Показать возможность улучшения репродуктивной функции путем коррекции соматического здоровья.

Новизна работы

Впервые осуществлен комплексный подход к исследованию заболеваний внутренних органов у девушек с нарушениями менструального цикла во взаимосвязи с параметрами пубертатного созревания (половым, физическим, психосексуальным, психосоциальным), психонейроэндокринно-иммунными расстройствами гомеостаза, дисплазией соединительной ткани и системными метаболическими сдвигами. Сформулирована концепция пубертатного периода как естественной нагрузочной функциональной пробы, важного фактора развития и прогрессированля соматических заболеваний.

Выявлены типовой спектр и особенности заболеваний внутренних органов: преобладание морфофункциональных отклонений и пограничных состояний, низкий уровень тяжелых органических заболеваний, сочетан-иость, лабильность, скрытое течение, необходимость активного поиска. Показано клиническое своеобразие анемий, геморрагических диатезов, гипербилирубинемий, респираторных нарушений, абдоминального болевого синдрома, заболеваний почек, вегетативной дистонии, синдрома малой

эндогенной интоксикации, микромеркуриализма и дисллазии соединительной ткани на фоне нарушений менструального цикла. Впервые дифференцированы соматические изменения, обусловленные беременностью в ранние сроки, и заболевания внутренних органов.

Для оценки состояния соматического здоровья девушек применены новые методы диагностики: электроакупунктура, эритротест, определение веществ низкой и средней молекулярной массы.

Впервые разработана концепция интегральной оценки здоровья девушек, осно. энная на учете характера пубертатного развития, дисплазии соединительной ткани и вегетативной дистопии. Установлена взаимозависимость соматического и репродуктивного здоровья. Обоснована трактовка нарушений менструального цикла как маркера соматического здоровья.

Предложены оптимальные принципы и подходы к комплексной терапии заболеваний внутренних органов при нарушениях менструального цикла у подростков. Продемонстрирована возможность улучшения репродуктивного здоровья при нормализации соматического статуса.

Начата разработка приоритетного направления — соматических аспектов коррекции репродуктивного здоровья подростков.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснована необходимость оценки морфофункционапьного состояния висцеральных систем с учетом биологического возраста и конституционального типа. Выявлены типы отклонений в психосексуальном развитии, влияющие на соматическое здоровье. Показана возможность трактовки вегетативной дистонии как интегрального критерия здоровья подростков и их адаптированности.

Электроакупунктура, эритротест, оценка уровня веществ средней и низкой молекулярной массы, приемлемы для интегральной оценки функционального, метаболического и морфологического состояния организма. Разработаны нормативы веществ низкой и средней молекулярной массы для подростков и критерии дифференциальной диагностики метаболического профиля физиологического и патологического типа.

Установлены критерии беременности раннего срока, позволяющие терапевтам дифференцировать соматические сдвиги и первичные заболевания внутренних органов.

Выявлены ранее не описанные стигмы мезенхимальной недоста-точмостл, значимые для диагностики заболеваний внутренних органов.

Предложены соматические критерии дифференциальной диагностики болезни и синдрома Виллебранда.

Покачана значимость нарушений менструального цикла, как маркеров скрытого соматического неблагополучия. Описаны соматические критерии прогнозирования и профилактики ювенильных маточных кровотечений.

Предложены принципы лечения, основанные на взаимосвязи заболеваний внутренних органов и нарушений менструального цикла, наличии системных сдвигов гомеостаза и учете психологических особенностей подростков. Определен базовый комплекс терапевтических мероприятий при заболеваниях внутренних органов, обеспечивающий положительный эффект на менструальную функцию. Выявлена клиническая эффективность новых энтеросорбентов панасорба и гелиона в лечении эндогенной интоксикации, определены показания к их использованию.

Обоснована необходимость участия терапевта в лечении девушек с нарушениями в половом развитии. Разработана технология оказания и организации терапевтической помощи в центрах репродуктивного здоровья.

Положения, выносимые на защиту

1. Специфика заболеваний внутренних органов при расстройствах менструальной функции обусловлена нх тесной связью с особенностями физического, полового, психосексуального и психосоциального развития, наличием системных нарушений вегетативного, гормонального, иммун-

. ного гомеостаза, метаболического профиля, а также дисплазий соединительной ткани.

2. Пубертатный период следует рассматривать как естественную нагрузочную пробу, период напряжения функциональных систем. Эта нагрузка обусловлена как физиологическими, так и патологическими перестроечными процессами, психосоциальной и семейной дизадаптацией.

3. Множественность и нередко скрытое течение заболеваний требует применения интегральных методов диагностики (оценка вегетативного статуса и уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, электроакупунктура, эритротест) для характеристики метаболических, функциональных и морфологических сдвигов. Они позволяют оптимизировать тактику дальнейшего диагностического поиска и контроль за лечением.

4. Существуют единые механизмы развития и взаимоотягощающее течение заболеваний внутренних органов и нарушений менструальной функции. Овариальные расстройства могут выступать как маркеры скрытого соматического неблагополучия, а определенные соматические изменения следует рассматривать как предикторы расстройств менструального цикла.

5. Лечебное воздействие на единые дизрегуляторьые я местные механизмы развития заболеваний внутренних органов и нарушений менструальной функции приводит к улучшению как соматического, так и репродуктивного здоровья.

Реализация результатов исследовании. Результаты работы внедрены в практику: подростковых служб Республики Башкортостан, Санкт-Петербурга, Кировской области, Санкт-Петербургского городского клинико-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента», медицинской лицензионно-аккредитационной комиссии Санкт-Петербурга, Союза детских и подростковых гинекологов Санкт-Петербурга, Союза педиатров Санкт-Петербурга, больницы № 41 Курортного района Санкт-Петербурга; применяются в преподавании на кафедрах подростковой медицины и валеологии СПБ МАЛО, детской и подростковой гинекологии СПб ГПМА, в Республиканском подростковом центре (г. Уфа); включены в программу автоматизированной системы профилактических осмотров подростков «АСПОН-Д», используемой в ряде регионов страны.

Апробации работы. Материалы работы доложены на научной конференции «Физиология и патология желудочно-кишечного тракта» (Ленинград, 1985), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), научной конференции «Ртутная опасность — проблема XX века» (СПб, 1993), I Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 1996), Всемирной конференции терапевтических обществ (СПб, 1996), международном семинаре «Инновации в медицине» (СПб, 1996), Второй Всероссийской конференции по гинекологии детей и подростков (Белокуриха, 1996), научной конференции «Медико-психолого-педагогические аспекты полового воспитания подростков» (СПб, 1996), Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (Вена, 1997), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб, 1997), 1 международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (СПб, 1997), международном конгрессе «Вакцинопрофилактика, диагностические тесты и лечение астмы» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (СПб, 1997), Всероссийской научной конференции «Здоровье подростков на пороге XXI века» (СПб, 1997), научно-практической конференции «Подростковая медицина Санкт-Петербурга: состояние, проблемы, перспективы» (СПб, 1997), Российской научно-практической конференции «Молодежь России: потерянное поколение или надежда XXI века?» (СПб, 1998), семинаре ЮНИСЕФ «Вопросы валеологии» (Минск, 1998), IV международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Сочи, 1998), IV международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб., 1998), научном обществе педиатров Санкт-Петербурга (1999).

Струюура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 345 страницах и состоит из введения, 12 глав, заключения и выводов. В работе представлены 81 таблица и 43 рисунка. Указатель литературы содержит 487 названий и включает 308 работ отечественных и 179 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Группу больных с НМЦ составили 3149 девушек 12 18 лет. консультированных нами в Санкт-Петербургском городском центре репродуктивного здоровья подростков «Ювента» в период с 1993 по 1998 год. Анализировали результаты врачебного осмотра, анамнестические данные и сведения из медицинских документов. В последующем 937 подростков подверглись углубленному клиническому обследованию для уточнения варианта пубертатного развития и выявления особенностей течения отдельных заболеваний внутренних органов. Длительность наблюдения за больными достигала трех лет. Для решения частных вспомогательных ьопросов обследовали и другие контингенты: контрольную группа старшеклассниц (204), беременных подростков (78), сестер больных, в том числе и близнецов (20), матерей больных (20), взрослых женщин (33), девочек препубертатного возраста (25).

Биологическое развитие. Оценку физического, полового и психосексуального развития проводили с учетом рекомендаций Г.С. Васильченко (1983), И.М.Воронцова (1984), К) А. Гуркина (1997). Привлекали пато-характерологический диагностический опросник подростков (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1994), сокращенный многофакторный опросник исследования личности (Козюля В.Г., 1994), тест Люшера и тест Айзенка, адаптированный для подростков. Психическое и социальное развитие изучали совместно с И.Ю. Магнуговой.

Вегетативный статус. Исследование вегетативного статуса проводили по методике А.Д. Соловьевой и А.Б. Данилова (1991), включающей определение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в нашей модификации (рац. предложение № 1290 от 22.06.93, СПб МАПО, «Способ оценки состояния вегетативной нервной системы у подростков»).

Электроакупунктурная диагностика. Применяли индикатор состояния биологически активных точек «Ацтн'з ВАТ-02». Исследования выполняли совместно с канд. мед. наук Л.Ф. Шабановой. По данным электропотенциала в 24 точках по Ыака1аш графически изображали профиль электрокожной проводимости для его последующей трактовки. С некоторым приближением классическое понятие «ян» можно приравнять к симпатоадреналовой, а «инь» — холинергической активности вегетативной нервной системы (Портнов Ф.Г., 1988).

Метаболический профиль организма определяли по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови, эритроцитах и моче (Малахова М.Я., 1995). Исследования выполнялись в клинической лаборатории (канд. мед. наук О.Ю. Ландина) центра «Ювента» на спектрофотометре СФ-56 ЛОМО. Для выработки контрольных показателей

ВНСММ обследованы 44 здоровые девушки 14-16 лет. За норматив принимали параметры, заключенные между Í0 и 90 центилями.

Эритротест. Метод, разработанный В.Д. Жарской (1994), позволяет судить о состоянии организма и наличии в крови тяжелых металлов по характеру мембран эритроцитов, белкам плазмы, реологическим свойствам крови в растровом режиме электронной микроскопии. Этот раздел работы выполняли совместно с реабилитационным центром «Приморский» (канд. биол. наук В.Д. Жарская).

Свертывающая система крови. Оценку гемостаза проводили в Российском центре по лечению гемофилий (канд. мед. наук Т.А. Андреева, И.А. Лавриченко). Применяли унифицированные параметры и методики. Часть исследований, в том числе определение антигена к фактору Виллебранда, выполнена в лаборатории свертывания крови (зав. профессор Л.П. Папаян) Российского НИИ гематологии и переливания крови.

Иммунный гомеостаз. О состоянии клеточного иммунитета судили по содержанию Т-лимфоцитов и Т-активных лимфоцитов. Их определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана (E-РОК) по Jondal и моно-клональными антителами. Для характеристики гуморального иммунитета определяли содержание В-лимфоцитов с эритроцитами мыши (ЕАС-РОК), иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM по Mancini. Данный раздел работы выполнен совместно с канд. мед. наук Л.Ф. Шабановой.

Состояние сердечно-сосудистой системы. Эхо кардиограф и чес кие исследования проводили на аппарате Combison 320-5 самостоятельно и совместно с А.И. Карлиным. Поликардиография включала запись ЭКГ (электрокардиограф «Cardimax» FT-3264), фоиокардиограммы («Фонокард» ФКГ-1Ф-3) и реограммы. Регистрацию и анализ основной и дифференцированной реограммы по методике Кубичека в модификации Ю.Т. Пушкаря осуществляли реоплетизмографом РПГ 2-02. Применяли разработанное нами устройство (рац. предложение № 1058 от 20.10.88, признанное ЛенГИДУВом, «Устройство согласующее»). Часть данных получена на компьютерном кардиокомплексе «Кардиометр~МТ» фирмы «Микард».

Исследования гормонального профиля выполнены в ТОО «Ратта» Российского НИИ акушерства и гинекологии. Унифицированными методиками определяли содержание гормонов, отражающих гонадотропную функцию гипофиза, функцию щитовидной железы, надпочечников и яичников.

Биохимические и клинические лабораторные исследования выполняли стандартными наборами реактивов по унифицированным методикам, а также на автоматизированных комплексах Abbot spectrum analyzer (городской диагностический центр) и Humalyzer 2000 (клиническая лаборатория подросткового диагностического центра «Ювента»). Содержание ртути в моче определяли на спектрометре РА-915 (канд. биол. наук В.Д. Жарская).

Оценка состояния внутренних органов предусматривала проведение фиброгастродуоденоскопии — 93, ректороманоскопии — 18, ультра-

звукового исследование печени и желчевыводящих путей — 78, интра-гастральной рН-метрии — 14, внутривенной урографии — 55, изотопной ренографии — 25, термографии 12, оценки оксалатного и уратного салуреза — 55. В работе использованы данные клинического обследования подростков, проведенного в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга: детских клинических больницах №№6,19, диагностических центрах, подростковом клинико-диагностическом центре репродуктивного здоровья «Ювента».

В статистической обработке результатов применяли параметрические и непараметрические методы статистического исследования (Гублер Е.В, 1978; Сидоренко Е.В., 1996). Вычисления проводили встроенным математическим аппаратом компьютерных программ Excel и Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболевания внутренних органов девушек с расстройствами менструальной функции

Лишь у 3,5 % подростков не выявлены соматические отклонения. Затронутыми оказались все висцеральные системы. Наиболее ярким спутником овариальных нарушений была вегетативная дистония с множественными клиническими проявлениями (75,3 %). Ее можно рассматривать как основной соматический фон. В числе заболеваний со значительной распространенностью оказались анемии — почти у половины обследованных, дистрофия миокарда— 32,4 %, хронический гастродуоденит — 16,1 %, аппендэктомия в анамнезе — 15,6%, дискинезия кишечника — 11,5%, острый гепатит в анамнезе — 8,4 %, пшербилирубинемия по типу синдрома Жильбера 11,2%, хронический пиелонефрит — 11,7%, кристаллурии и днсметаболические нефропатии — 20,6%, гипоталамический синдром периода полового созревания — 34,7 %, заболевания щитовидной железы — 61,6%. Преобладали варианты легкого течения хронических заболеваний, пограничные состояния, морфофункциональные отклонения. Они встречались чаще, чем в контрольной группе. В то же время серьезные органические заболевания — хронические заболевания легких (0,5 %), хронические гломерулонефриты (0,06%) и гепатиты (0,06%), язвенная болезнь (0,12 %), диффузные болезни соединительной ткани (0,03 %) отмечены реже, чем в подростковой популяции.

С учетом данных по всей выборке можно говорить о типичном спектре заболеваний внутренних органов у девушек при НМЦ.

Выраженность соматических нарушений оказалась неодинаковой при разных типах НМЦ: частота анемии составила 60,9% при ювенильных маточных кровотечениях, 45,5 % при гиперандрогениях, 24,0 % при задержке полового развития; острый абдоминальный болевой синдром был характерен

для кисты яичника и альгоменореи и не встречался при аменореях и гиперандрогениях; кристаллурии — 34,3 % при кисте яичника и 8,6 % при задержке полового развития. Гипербилирубинемии с максимальной частотой (16,2%) зафиксированы у больных с вторичной аменореей и отсутствовали при задержке полового развития. Установлены и другие различия. Таким образом, имелся и соматический портрет каждого типа НМЦ. Судя по нашим данным и сведениям из литературы, тяжелые органические соматические заболевания сочетались, прежде всего, с задержкой полового развития и первичной аменореей, а функциональные в форме вегетативной дистонии — с другими НМЦ.

Подавляющее большинство заболеваний протекало скрыто и выявлялось только при активном целенаправленном поиске. Во всех случаях у одной и той же больной находили от 2 до 10 различных нозологических форм. Столь высокая заболеваемость и ее сочетанный характер позволяли предполагать, что за ней стоят системные нарушения гомеостаза и сдвиги в темпах и характере пубертатного созревания.

Взаимосвязь соматического статуса и пубертатного развития

Вплоть до настоящего времени вопросы изучения здоровья и развития подростков решались изолированно разными специалистами. Между тем это неразрывные понятия.

По сравнению с данными контрольной группы, при НМЦ было в 2 раза больше лиц с нарушенным физическим и половым развитием, как за счет его ускорения и замедления, так и особенно дисгармоничности. Прослежено своеобразие физического и полового развития, а также гормональных фенотипов при каждом типе НМЦ.

Установлена зависимость развития внутренних органов от темпов физического и полового созревания. Так, размеры почек определялись только длиной (г=0,39; р<0,01) и массой тела (г=0,40; р<0,01) и не зависели от календарного возраста. Отмечена корреляция размеров камер сердца и массы тела (г=0,56; р<0,01). Уровень АД был максимальным у подростков макросоматического типа (125+1,7 мм рт. ст.) с бурным пубертатным развитием и минимальным (106,3±1,6 мм рт. ст.) — при микросоматическом типе. На фоне выраженного похудания у девушек с нервной анорексией АД снижалось до максимально низких значений (97,6±1,5 мм рт. ст.)

Таким образом, существуют параллели между характером физического и полового созревания, с одной стороны, и морфофункционапьными показателями висцеральных систем — с другой. Кроме того, эти данные указывают на необходимость учета достигнутых параметров пубертатного созревания, то есть биологического возраста, в оценке нормы и патологии у подростков.

Психическое и социальное рашипие варьировало в широких пределах: замедленное (инфантильное) — у 21,7 %, нормальное — у 63,3 %, ускоренное (гиперсоциальиость) — у 15,0 % обследованных. К характерологическим особенностям относились интроверсия (23,1%), низкий уровень коммуникативности (40,0%), высокий нейротизм (25,6%). У половины девушек (51,6 %) выявлены различные акцентуации характера, чаще лабильная, истероидная и психастеническая, у 8,2 % — неврастения. По мнению 85,9% подростков, они либо перенесли стресс, либо находились под его воздействием на момент обследования. Отклонения в психическом и социальном развитии могли послужить причиной психосоматических расстройств.

На завершающей стадии пубертатного периода различные сочетания полового развития, а также психологической зрелости и нарушения социальной адаптации девушек приводили к формированию нескольких типов психосексуального развития. Нам удалось выделить следующие: нормальное, ускоренное, замедленное, подавленное, дисгармоничное, с вытесняемым либидо. Каждому типу психосексуального развития соответствовал свой профиль соматических и репродуктивных отклонений. Например, различные соматические расстройства имелись у 91,7% к'ц с вытесненным типом психосексуального развития. Правильное и гармоничное психосексуальное развитие, которое не оказывало отрицательное влияние на соматическое и репродуктивное здоровье отмечено лишь у 13,5 % девушек.

Проблемы, порожденные возрастающей сексуальностью, отрицательно сказывались на состоянии соматического и репродуктивного здоровья. Так, частота вегетативной дкстоиии у девушек с сексуальной гармонией при всех типах психосексуального развития составила 26,9 % у неудовлетворенных своими сексуальными отношениями — 78,8 %. Поэтому коррекция психосексуального развития должна быть составной частью реабилитации девушек с нарушениями соматического здоровья.

Таким образом, каждой фазе пубертатного созревания соответствует определенный уровень морфофункциональной зрелости висцеральных • систем. Каждый тип отклонений в физическом, половом, психосексуальном и психическом развитиии ассоциирован со своим профилем соматических и гинекологических расстройств. Нарушения физического и полового развития сочетаются с истинными соматическими заболеваниями и вегетативной дистопией, а при нарушениях психосексуального и психосоциального развития доминируют психосоматические сдвиги в виде вегетативной дисфункции с многочисленными клиническими проявлениями.

Совокупность параметров пубертатного созревания формирует конституциональный тип, который будет определять особенности течения заболеваний внутренних органов. У взрослого человека сформировавшийся конституциональный тип и сопутствующие ему заболевания мы воспринимаем как свершившийся факт. В периоде полового созревания развитием подростка можно управлять, корректировать его отклонения и тем самым влиять на уже имеющиеся и возможные в дальнейшем заболевания.

Системные нарушения гомеостаза

У девушек с НМЦ страдали все звенья сохранения гомеостаза (вегетативное, гормональное, иммунное, психоэмоциональное).

Для изучения вегетативного статуса анализировали кардио-интервалограмму не только в покое, но и в период проведения проб. Это позволило более полно и наглядно представить взаимодействие симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы у каждого подростка и выделить варианты вегетативного статуса, коррелирующие с состоянием внутренних органов. По сравнению с аналогичными данными в контрольной группе, при НМЦ структура вегетативного тонуса преимущественно смещалась в сторону симпатических реакций (27,6%), а вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение — парасимпатических (56,6 %).

Изменения вегетативных характеристик сочетались со сдвигами в других системах сохранения гомсостаза, отклонениями в пубертатном развитии. Наибольший удельный вес нормального вегетативного тонуса был у лиц с гипоэстрогенным фенотипом (78,1 %), то есть при наличии недостаточной гормональной насыщенности. Гмперэстрогенный фенотип выступал как наиболее реактогенный вариант пубертатного развития с одновременной самой высокой активностью симпатического (37,5 %) и парасимпатического (41,7%) звена вегетативной нервной системы и максимальной клинической выраженностью вегетативной дистонии. Отчетливый симпатоадренаповый компонент реакций вегетативной нервной системы при гиперандрогении (51,7%) скорее всего указывал на роль хронического стресса и стимуляции надпочечников в формировании такого состояния.

Параметры вегетативного статуса могут быть диагностическим и прогностическим маркером овариальных расстройств. Например, для вторичной аменореи типичны максимальные избыточные парасимпатические, а для ювенильных маточных кровотечений — симпатические сдвиги. По динамическим изменениям в виде усиления активности обоих отделов вегетативной нервной системы можно прогнозировать менархе у больных с задержкой физического и полового развития.

Результаты исследования гормонального фона выявили широкий разброс показателей. Наиболее частыми были сдвиги в системе надпочеч-никовых и половых стероидов: повышение уровней тестостерона (33,9%), кортизола (13,8%), дегидроэпиандростерона (36,3%) и тиреотропного гормона (18,6%), снижение — эстрогенов (30,9%). Впрочем, в каждом случае гормональный спектр определялся конкретной нозологической формой и характером нарушения менструальной функции.

Клинические иммунопатологические синдромы (инфекционный, аллергический, аутоиммунный) отсутствовали лишь у 12,5% девушек. Однако, отклонения хотя бы в одном из показателей иммунного гомеостаза были абсолютно у всех подростков. По состоянию клеточного иммунитета

и

выделены три типа иммунной зашиты: угнетение (14,0%), норма (65,1 %), напряжение (20,9%). Наиболее характерными изменениями гуморального иммунитета оказались снижение уровня 1цЛ (60,0%), повышение ^М (73,3 %). Как видно, прежде всего страдали бактериальный иммунитет и защита слизистых оболочек.

Особая значимость в иммунных нарушениях принадлежала дисбалансу половых стероидов и вегетативной дисфункции. При ваготонии активность клеточного иммунитета была самой низкой. Он был подавлен у 37,5 %, в то же время как среди подростков с неизмененным вегетативным тонусом — только у 2,7 %, избыточным — у 6,7 %. Высокая симпатоадреналовая активность сопровождалась активизацией клеточного иммунитета, тенденцией к напряжению антитоксического и антибактериального иммунитета за счет более высокого уровня и Мы подтвердили зависимость

клеточного иммунитета от фазы менструального цикла.

Таким образом, у девушек с нарушенным пубертатным развитием выявлены взаимообусловленные сдвиги в иммунном, вегетативном и гормональном гомеостазе. Существует дисбаланс в единой психонейро-эндокринноиммунной системе регуляции, который служит фоном и причиной как соматических, так и репродуктизных расстройств.

Методы интегральной оценки состояния здоровья подростков

Системность нарушений гомеостаза и отклонений в пубертатном развитии, наличие широкого спектра соматических заболеваний, в том числе и со скрытым течением, лабильность физиологических параметров потребовали поиска достаточно простых и в то же время информативных методов интегральной оценки состояния здоровья девушек с НМЦ.

Изучена возможность электроакупунктурной диагностики. Воспроизводимость результатов и их клиническая логичность, наличие сходных изменений в различных возрастных группах, нарастание к менархе и угасание к менопаузе активности канала ¥А (репродуктивная сфера), многочисленные корреляционные связи данных электроакупунктурной диагностики с параметрами метаболического профиля, вегетативного статуса и гемодинамики свидетельствуют о возможности использования данного метода у подростков. Выявлена предпочтительность индивидуального анализа электроакупунктурной диагностики в динамике.

Одной из областей применения данного метода у подростков оказалась оценка вегетативного статуса. Элементы Н2 (перикард) и Н5 (три обогревателя) считали аналогом комплекса гипоталамус-гипофиз с его эрготропной (активация Н5) н трофотропной (активация Н2) функцией. Критериями вегетативной дистонии оказались выраженная лабильность параметров электроакупунктурной диагностики в динамике, отчетливый дисбаланс удельной активности отдельных каналов и энергии ян-инь. Особую ценность

электроакупунктура имела для объективизации данных о наличии и характере вегетативной дистопии, особенно в тех случаях, когда в силу психологических причин подростки считали себя здоровыми.

Метаболический профиль. Выработаны ранее отсутствовавшие нормативы содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) для девушек: в плазме 3,4-12,2 ед., эритроцитах 16,5-24,8 ед., моче 6,8-19,4 ед. Они отличались от соответствующих параметров взрослых людей. Меньший уровень ВНСММ плазмы характеризовал анаболическую Направленность, а больший уровень ВНСММ эритроцитов и мочи -— более отчетливый, чем у взрослых, катаболический компонент метаболической активности.

Выделены четыре варианта метаболического профиля. 1-й тип соответствовал норме взрослых людей и отражал стабилизацию ростовых процессов, 2-й тип в зависимости от соотношений ВНСММ в плазме крови, эритроцитах и моче — либо сбалансированность биохимических процессов, либо состояние напряженного метаболизма и активизацию ростовых процессов. У девушек с НМЦ появлялись еще два, уже патологических типа. Кардинальным их признаком считали уровень ВНСММ плазмы выше нормативной, что соответствовало критериям эндогенной интоксикации.

Обнаружены связи уровней ВНСММ со многими биохимическими и функциональными показателями, а также параметрами пубертатного созревания, в том числе и с характером НМЦ. Например, имелись обратные корреляционные связи между ВНСММ плазмы и минутным объемом кровообращения (г =-0,40; р<0,05). Самый высокий уровень ВНСММ эритроцитов был при задержке полового развития — 25,4+1,1 ед., как отражение ранней стадии эндогенной интоксикации, а самое малое выделение метаболитов с мочой — 19,2±1,1 ед. при нервной анорексии. При внешнем клиническом сходстве все варианты аменорей (первичная, вторичная и задержка полового развития) имели различные типы метаболического профиля.

Состояние клеточных мембран. В основе сдвигов морфологической структуры эритроцитов лежат два основных процесса: адренергическнй дисбаланс при вегетативных дисфункциях, а также активизация перекисного окисления липидов как признак системных расстройств (Сторожок С.А., Соловьев C.B., 1992; Волков В.Т. и соавт., 1995; Утц И.А., 1996). Такие нарушения относятся к числу наиболее частых в пубертатном периоде. Поэтому для их оценки мы выбрали «эритротест», основанный на растровой электронной микроскопии эритроцитов (Жарская В.Д., 1994).

У всех обследованных имелись отклонения хотя бы в одном из параметров. Дегенерирующие формы эритроцитов (набухшие, уплощенные, эхиноциты) найдены у 35,7%, дегенеративные (тороциты, мишеневидные, овалоциты) — 28,6 %, агглютинация — 64,3 %, микроцитоз — 46,4 % обследованных. Выраженность изменений эритротеста коррелировала со степенью вегетативной дистонии, эндогенной интоксикации, дисплазии

соединительной ткани и других соматических расстройств, а также лабораторными данными: СОЭ, уровнем гемоглобина, глюкозы, билирубина, ВНСММ, циркулирующих иммунных комплексов.

В совокупности апробированные методы охватывают все аспекты возможных нарушений в организме человека. Электроакупунктурная диагностика и кардиоинтервалограмма отражают функциональную активность висцеральных систем, ВНСММ — метаболический результат этой активности, эритротест — степень повреждения клеток и морфологических нарушений на фоне имеющихся заболеваний. Несомненно, что такой подход не заменяет традиционного клинического обследования, а дополняет его. Он позволяет получить целостную картину состояния функциональных систем и оценить их физиологические и патогенетические связи.

Системные метаболические, функциональные и морфологические нарушении

Развитие эндогенной интоксикации у подростков отличалось от аналогичного состояния у взрослых клиническим своеобразием и иными взаимоотношениями ВНСММ плазмы, эритроцитов и мочи. К ее наиболее частым причинам при НМЦ относятся: избыточный и нарушенный метаболизм (гипоталамический синдром пубертатного периода, гипофункция щитовидной железы, нарушение баланса половых стероидов, голодание при нервной анорексии), заболевания печени и желчевыводящих путей (нарушение метаболизма и элиминации токсинов), почек (пиелонефрит, инфекции мочевыводящих пугей, дисметаболические нефропатии), ЖКТ (запоры, дисбактериоз, поражения слизистой), хроническая очаговая инфекция, несбалансированное питание.

По данным электроакупунктурной диагностики, эндогенная интоксикация нарастала на фоне активизации канала Н2 (вагоинсулярные влияния), каналов толстой кишки, желудка, легких. Коэффициенты коррреляции составили: сумма ВНСММ плазмы и эритроцитов — 112 (г=0,54; р<0,05); ВНСММ мочи — Н2 (г=-0,56; р<0,01). На уровень токсемии и компенсаторные возможности организма влияла полноценность эритроцитарной системы (снижение сорбционной емкости эритроцитов при наличии анемии и микроцитоза) и состояние системной гемодинамики (АД, минутный объем кровообращения), обеспечивающей адекватную клубочковую фильтрацию и выведение токсинов в почках.

Накопление ВНСММ в плазме крови, эритроцитах и их избыточное выделение с мочой у девушек с НМЦ сочеталось с изменениями практически во всех висцеральных системах. Мы определили данное состояние как синдром малой эндогенной интоксикации. Его основным клиническим проявлением считали выраженную вегетативную дисфункцию с астеническими и дизадаптационными синдромами, трофические нарушения

(дистрофия миокарда, сухость кожи, ломкость и выпадение волос), поражения кожи (юношеские угри, нейродермит, витилиго), синдром Виллебранда, морфологические изменения эритроцитов, овариальные дисфункции (ювенильные маточные кровотечения и гиперандрогения).

Определенный вклад в формирование эндогенной интоксикации вносили и неблагоприятные экологические воздействия. Одним из актуальных для современным подростков считают длительное воздействие паров ртути в быту и в учебных заведениях. В случайной выборке девушек с НМЦ избыточное выведение ртупг-с мочой в пределах 1-33 мкг/л обнаружено у 61,5 % обследованных.

Специфические для микромеркуриализма пластические и структурные нарушения мембран эритроцитов сочетались с накоплением в плазме и на оболочке эритроцитов ВНСММ. Эти сдвиги указывали на способность тяжелых металлов вызывать серьезные метаболические расстройства в организме подростков, возникавшие вследствие первичного ртутного поражения органов детоксикации. Развитие стойкого синдрома вегетативной дистонии и трофических нарушений, отклонения в физическом и половом развитии можно считать наиболее существенным результатом воздействия паров ртути на организм подростков. Их можно расценивать как соматические стигмы, указывающие на необходимость целенаправленного поиска инкорпорации ртути.

К другому системному нарушению относились дисплазии соединительной ткани. Их выраженность у девушек с нормальным менструальным циклом была в 1,5 раза меньше, чем при овариальных дисфункциях.

Найдены стигмы, не описанные в литературе с этой точки зрения: различная форма ногтей на пальцах руки, короткие ногти, асимметрия молочных желез, плохая эластичность и рыхлость кожи (поперечные складки на животе, плохое заживление рам и рубцов); стрии, не связанные с гипоталамическим периодом полового созревания; изменения кожи над рубцами (широкий, келоидный), гиперпигментация кожи над остистыми отростками грудного и поясничного отдела позвоночника. Отметим, что клиническая трактовка отмеченных симптомов практическими врачами была различной и порой парадоксальной. Анализ эритротеста показал, что в число признаков мезенхимальной неполноценности можно также включить наличие дегенеративных эритроцитов.

Дисплазию соединительной ткани считают результатом отягощенной наследственности и пренатального анамнеза. Это подтвердилось в наших исследованиях родных сестер, в том числе и близнецов, с различными условиями перинатального периода. Однако, часть признаков, которые оценивают как стигмы дизэмбриогенеза (нарушение осанки, искривление ног, грыжи, снижение мышечного тонуса) может быть проявлением как мезенхимальной неполноценности, так и родовой травмы и одновременно следствием очень быстрого роста. Явные различия в частоте некоторых признаков дисплазии соединительной ткани при разных фенотипах.

например, гипоэстрогенном и гиперэстрогенном: арахнодактилии {9,6 и О %), нарушенного роста зубов (33,0 и 12,5 %), деформации грудной клетки (17,1 и 0 %) и пр. указывали на роль гормонального дисбаланса в развитии и усугублении дефектов соединительной ткани. Примечательно, что гипермобильность суставов чаще отмечали у гиперэстрогенных девушек и феминизированных мальчиков. Клинически значимой можно считать относительно слабо выраженную неполноценность соединительной ткани при гиперандрогении.

Выявить набор стигм, типичных для какого-либо определенного заболевания или состояния практически невозможно. Даже у близнецов с одинаковыми условиями внутриутробного и постанального развития стигмы обычно оказывались разными. Между тем, внимания требуют и единичные признаки дисплазии соединительной ткани. За ними могут стоять аномалии развития внутренних органов, висцероптозы, тромбоцитопатин и синдром Виллебранда, нарушения метаболического профиля и пр.

Дисплазии соединительной ткани участвуют в развитии как соматических заболеваний, так и нарушений пубертатного созревания, в том числе и расстройств менструальной функции. Анализ показал, что по мере нарастания тяжести дисплазии соединительной ткани в структуре овариальных дисфункций увеличивался удельный вес задержки полового развития (2,8 % у лиц с отсутствием стигм, 17,4% при количестве стигм более трех) и ювенильных маточных кровотечений (15,2% у лиц с отсутствием стигм, 60,4 % при количестве стигм более трех).

В роли клинического эквивалента отклонений в пубертатном развитии, психонейроэндокринноиммунных сдвигов и системных нарушений выступала вегетативная дистопия. Ее ведущими клиническими синдромами у подростков оказались: эмоционально-тревожный (94,7%), астенический (40,0%), дизадаптационный (67,9%), нарушения терморегуляции (16,3%), болевой синдром и чувствительные расстройства (54,4 %), гипертензионно-гидроцефальный (31,6%), кардиальный (53,1%), респираторный (28,9%), абдоминальный (88,9 %), эндогенная интоксикация (56,8 %), периферическая вегетативная дисфункция (84,2 %). Частота и особенно тяжесть отдельных синдромов вегетативной дистонии была более выражена у девушек с НМЦ, чем в контроле.

О степени заболевания оказалось возможным судить по сумме отдельных симптомов. При минимальном количестве жалоб структура вегетативной дистонин формировалась прежде всего за счет эмоционально-тревожного синдрома. По мере их увеличения постепенно возрастал удельный вес дизадаптационного, астенического, абдоминального и болевого синдромов, и лишь затем — кардиального, гипертензионно-гидроцефаль-ного и респираторного. Тяжелое течение вегетативной дистонии представлено абсолютно всеми синдромами.

Прослеживались два компонента, ответственные за формирование клиники вегетативной дистонии: психоэмоциональные факторы (их роль

ло

велика в развитии легкой формы заболевания) и первичных гипоталами-ческих расстройств (средняя степень и тяжелое течение).

Вегетативная лабильность - обязательный компонент пубертатного периода. Субклиническая вегетативная лабильность и легкие формы вегетативной дистонии обычно указывают на активизацию процессов полового созревания, а тяжелые или отсутствие вегетативной дистонии — на различные нарушения полового созревания. Поэтому ее практически нет при задержках физического и полового развития и она максимально выражена у макросоматиков при ускоренном развитии.

Спектр клинических проявлений вегетативной дистонии охватывает практически все возможные органы и системы. При этом не удается выделить хотя бы один из симптомов, патогномоничных именно для этого заболевания. Прослежена связь между выраженностью вегетативной дистонии и суммой имеющихся у больной соматических заболеваний. Поэтому вегетативные дистонии имеют двойственную трактовку. С клинических позиций это реальное заболевание (шифр !-'.45.3). В общебиологическом значении, вегетативная дистония — проявление системных психонейро-эндокринноиммунных расстройств, интегральный критерий степени дизадаптации, отражение суммы имеющихся заболеваний. В связи с этим, вегетативная дистония может выступать в роли интегрального маркера соматического здоровья.

Таким образом, три на первый взгляд совершенно различных состояния: эндогенные интоксикации, мезенхимальную недостаточность и вегетативную дистопию объединяет одно весьма существенное свойство — они являются системными сдвигами, на фоне которых развиваются конкретные заболевания внутренних органов, составляя соответственно метаболические, морфологические и функциональные их предпосылки. Каждый из перечисленных системных сдвигов способен выступать в роли интегральных маркеров соматического здоровья.

Представлялось необходимым выяснить причины, по которым развивались описанные сдвиги в соматическом здоровье. Важнейшими и специфичными для девушек с НМЦ оказались две группы факторов: связанные с семьей (рождение и воспитание ребенка) и обусловленные самим пубертатным периодом как естественной нагрузочной пробой.

Семейные аспекты заболеваний внутренних органов

Риск развития висцеральных поражений определялся здоровьем матери в период беременности и особенностями течения родов. Отягощенный перинатальный анамнез ответственен за врожденную неполноценность гипотапамических структур — ключевого звена в патогенезе вегетативной дистонии. У девушек с НМЦ он отмечен в 7 чаще, чем в контроле, причем неврологически здоровыми были признаны лишь 6,3 % подростков.

Для получения более убедительных данных мы провели анализ в специальной выборке путем сопоставления чдоровья сестер. У близнецов с идентичными условиями перинатального периода, воспитания в семье и социального окружения стратегические опорные пункты — характер биологического развития, фенотип, направленность реакций вегетативного статуса и гемодинамики — совпадали. Чем тяжелее у матери протекали беременность и родов, тем больше у дочери было отклонений в соматическом и репродуктивном здоровье, тем выраженнее проявилась дисплазия соединительной ткани. Вполне очевидно, что родовая травма и отягощенный перинатальный анамнез через формирующуюся гипоталами-ческую дисфункцию изменяют генетически детерминированные типы реагирования вегетативной нервной системы и кровообращения. Вегетативная дистония выявлена у 90% пар сестер.

Выявлен тесный параллелизм в состоянии вегетативной нервной системы у матерей и их дочерей. В большинстве случаев установлен одинаковый тип вегетативных реакций (65 %) и наличие вегетативной дистонии во всех парах. Эти данные позволяют считать тип вегетативного статуса одним из критериев конституции человека. Очевидно, что вегетативная дисфункция имеет семейный характер. Скорее всего наследуется не само заболевание, а характер реактивности вегетативной нервной системы.

Важным фактором, приводящим к развитию и поддерживающим вегетативную дистонию оказалась семейная дизадаптация: неполная семья (13,4 %), алкоголизм одного из родителей, сексуальные притязания отчима, нарушений взаимоотношений между матерью и дочерью, дисгармоничность семейного воспитания.

Пубертатный период как естественная нагрузочная функциональная проба

Пубертатный период является уникальной естественной мощной функциональной нагрузочной пробой. На этапе ростового скачка впервые начинают проявляться все ранее скрытые дефекты (врожденные пороки развития, перинатальная церебральная недостаточность, неполноценность соединительной ткани), что способно облегчить диагностику имеющихся заболеваний. Появляются и новые, типичные для периода полового созревания, морфофункциональные расстройства.

Формирование клинической симптоматики у подростков с ростовым скачком и мощным пубертатным развитием в первую очередь связано с вегетативной дистопией. При бурном ускоренном половом развитии и высокой гормональной насыщенности проявления вегетативной дистонии максимальны, а при отсутствии полноценного полового созревания и гормонального всплеска — минимальны или полностью отсутствуют. Выраженность вегетативных синдромов в этих группах соответственно

оказалась следующей: эмоционально-тревожный — 95 и 56 %, дизадапта-ционный — 72 и 44 %, астенический — 40 и 17%, болевой — 52 и 23 %, затяжной субфебрилитет — 36 и 0%, кардиальный - 54 и 18%, гипертензионно-гидроцефальный — 48 и 18%, респираторный •— 32 и 20 %, абдоминальный — 64 и 28 %. В то же время данная симптоматика исчезала или уменьшалась после выхода больных из пубертатного периода. Параметры вегетативной нервной системы и гемодинамики были более лабильны и напряженны у дочерей, чем их матерей.

С половым созреванием совпадали и другие клинические проявления. Так, удельный вес девушек с носовыми кровотечениями при .бурном развитии и гиперэстрогенном фенотипе составил 49,2 %, а при гипоэстрогенном — только 9,5 %. К началу периода полового созревания у здоровых девушек снижался коагуляционный потенциал крови: увеличивалось время свертывания крови и длительность кровотечения, значительно нарастала вариабельность параметров гемостаза. У 53,3 % девушек с болезнью Виллсбранда в период становления менструальной функции развивалось клиническое ухудшение. К наступлению половой зрелости у большинства подростков (91,9%) происходило клиническое и лабораторное улучшение или нормализация. Таким образом, пубертатный период создавал условия для усиления нарушений гемостаза и провоцирования кровоточивости.

На фоне ростового скачка и усиления гормональной насыщенности нарастали проявления мезенхимальной недостаточности. За несколько месяцев до появления месячных у девушек отмечалась отчетливая активизация клеточного иммунитета. Менархе предшествовал транзиторный подъем АД (с 104,5+1,6 до 115,6±2,6 мм рт.ст.) и увеличение сердечного выброса (с 4,2±0,2 до 6,1 ±0,6 л/мин). Ростовые процессы и активация яичников у подавляющего большинства девушек (62,5 %) вели к повышению вегетативного тонуса и усилению вегетативной реактивности, то есть формировалась напряженность вегетативной нервной системы. Отчетливо прослеживалось нарастание перед менархе активности иньского регуляторного канала Н2 (с 7,6+2,6 до 12,8±2,9 %), снижение янского Н5 (с 16,4±3,1 до 8,3±2,1 %).

Таким образом, именно со спецификой пубертатного созревания следует связывать особенности соматических заболеваний у подростков. В обобщенном виде причины заболеваний внутренних органов у девушек с НМЦ выглядят следующим образом:

1. Врожденная неполноценность регулирующих структур, обусловленная перинатальными факторами.

2. Факторы постнатального онтогенеза: общие для всех возрастных групп — отклонения в здоровом образе жизни, экология и пр., специфичные для пубертата — психосоциальная, прежде всего семейная дизадаптация, нарушения физического, полового и психосексуального развития, пубертатный период как естественная нагрузочная проба.

Особенности течения заболеваний внутренних органов

Анемии различной природы обнаружены почти у половины (43,9%) больных с НМЦ. Сидеропения с уровнем железа в плазме ниже 12,5 мкмоль/л выявлена у 31,5 % девушек. При этом повышение общей железо-связывающей способности сыворотки как признак дефицита железа отмечено лишь у 12,0% больных анемиями. Железодефицитные анемии были обусловлены активным использованием железа для обеспечения ростового скачка (достоверная прямая корреляционная связь сывороточного железа и длины тела г=0,56; р<0,01) и возросшей потерей железа в период становления менструального цикла. Они прослежены у девушек с нормальным метаболическим профилем, без серьезных сопутствующих заболеваний.

Распространенность скрытого дефицита железа оказалась на удивление низкой — у 8,7% больных. В то же время клинические проявления, традиционно связываемые с недостатком железа (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, ортостатические головокружения, извращенный вкус и обоняние и пр.) были одним из наиболее частых признаков у девушек с НМЦ. Они практически в равной мере встречались как при анемии, так и вегетативной дистонии, а также у больных с гипофункцией щитовидной железы и эндогенной интоксикацией.

Нередко сниженный уровень железа сочетался с неизменной общей железосвязывакнцей способностью сыворотки. Связь сывороточного железа с количеством набухших, уплощенных эритроцитов и эхиноцитов была обратной (г=-0,59; р<0,01). Неожиданным оказалось отсутствие зависимости между уровнем железа и степенью микроцитоза (г= - 0,09). 'Это доказывало наличие и иных причин, помимо дефицита железа, в генезе, малокровия. Очевидно, микроцитоз является морфологическим эквивалент'ом не только железодефицитной анемии.

В появлении анемий при хронических заболеваниях доминирующую роль приобретала гипофункция щитовидной железы (положительная связь Т3 и сывороточного железа: г=0,40; р<0,05), дисбаланс половых стероидов (гиперэстрогения у больных с анемиями в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным гемоглобином), эндогенная интоксикация (гиперсидероурия), гемолиз эритроцитов (накопление набухших и мишеневидных клеток по данным электронной микроскопии), а также, вероятно, перенесенные инфекции, заболевания печени и почек. Интересно, что частота анемий на фоне похудания на 5-15 кг у девушек с нервной анорексией (27,3 %) оказалось не выше, чем у больных с нормальной массой тела.

Анемии при хронических заболеваниях отличались умеренным или незначительным снижением гемоглобина, различной морфологической картиной эритроцитов, скудной клинической симптоматикой, хорошей переносимостью физических нагрузок даже при уровне гемоглобина не выше 80-90 г/л. Лечение только препаратами железа мало эффективно. После их отмены обычно происходило быстрое снижение гемоглобина.

Устранение такой анемии возможно лишь при лечении основного заболевания.

Очевидно, что смешанные формы (сочетание дефицита железа и соматогенных факторов) — основной вариант анемий у подростков. Вместе с . тем, анализ эритротеста показал, что и при нормальном уровне гемоглобина могут быть серьезные морфологические изменения эритроцитов, вероятно, снижающие качество функционирования эритроцитарной системы.

В пубертатном периоде заметно возрастает и становится максимальной частота спонтанных кровотечений, прежде всего носовых и ювенильных маточных кровотечений. За ними стоят как собственно геморрагические диатезы, прежде всего тромбоцитопатии и ' болезнь Виллебранда, так и чисто соматические причины. Наиболее типичными для болезни Виллебранда оказались снижение активности факторов VIII и Виллебранда, увеличение активированного парциального- тромбопласти-нового времени и длительности кровотечения, снижение уровня антигена, связанного с фактором Виллебранда. Достоверные различия в параметрах гемостаза при геморрагических диатезах по "сравнению с контрольной группой касались специфических тестов, которые, выполняются обычно только в специализированных гематологических центрах. Следовательно, используемые в большинстве клинических лабораторий поликлиник методы оценки гемостаза (свертываемость крови по Сухареву, проба Дьюка, протромбиновый индекс и пр.) мало пригодны для выявления причин кровоточивости у подростков.

Болезнь Виллебранда обнаружена почти у половины девушек с , ювенильными маточными кровотечениями. Выделены четыре ее фррмы, различающиеся характером течения, соматическим статусом и особенностями полового созревания, требованиями к диспансерному наблюдению и решению экспертных вопросов.

/. Классическая наследственная форма заболевания. Характерно рецидивирующее течение с раннего детства, стабильно неблагоприятные показатели коагулограммы. В пубертатном периоде усиливаются носовые кровотечения и появляются ювенильные маточные кровотечения. Больные должны постоянно находиться под наблюдением гематолога.

2. Моносимптомное течение. К пубертатному периоду клинические и лабораторные показатели существенно улучшаются. Преобладают легкие варианты течения, с редкими обострениями. По симптоматике напоминает тромбоцитопатию.

3. Синдром Виллебранда. Первые признаки заболевания проявляются в нарушенном пубертатном периоде, прежде всего в виде ювенильных маточных кровотечений и/или рецидивов носовых кровотечений. Изменения в свертывающей системе крови обычно невелики и, скорее всего, обусловлены сопутствующими соматическими заболеваниями на фоне нейроэндокринной

перестройки. Такие больные не требуют специальной гемостазиологической коррекции. Наблюдение больных у терапевта позволяет избежать ятрогений.

4. Латентное или нераспознанное течение. Выявляется случайно при обследовании братьев и сестер больного. Кровоточивость отсутствует.

Различия болезни и синдрома Виллебранда у девушек с ювенильными маточными кровотечениями выглядят следующим образом: Синдром Виллебранда: легкое течение, дебют с ювенильного маточного кровотечения или гиперполименореи, реже (25 %) с носовых кровотечений; ювенильное маточное кровотечение развивается спустя несколько месяцев или лет после менархе, отсутствие отягощенной наследственности по кровоточивости, обратимость нарушений коагулограммы, ее пограничный характер с незначительными отклонениями гемостаза; отягощенный соматический и гормональный фон, отсутствие эффекта от введения криолреципитата, положительный эффект гормонального гемостаза, нормализация коагулограммы на фоне лечения соматических заболеваний, характерный фено- и соматотип с преобладанием лиц макросоматического телосложения с гиперэстрогенным фенотипом и ускоренным половым созреванием.

Болеть Виллебранда: более тяжелое течение, появлению ювенильного маточного кровотечения предшествуют кровотечения иной локализации, начало ювенильного маточного кровотечения обычно совпадает с менархе, семейный характер заболевания; более явные сдвиги уровня фактора Виллебранда и УШ фактора, наличие антигена к фактору Виллебранда; необходимость заместительной терапии, недостаточный эффект только гормонального гемостаза при тяжелом течении заболевания, меньшая зависимость коагулограммы от результатов лечения сопутствующих соматических заболеваний, характерный фено- и соматотип с преобладанием лиц микросоматического телосложения с гипоэстрогенным фенотипом и замедленным половым созреванием.

Кровоточивость у подростков с болезнью Виллебранда и тромбо-цитопатиями имеет смешанный генез, причем пусковым фактором чаще выступают гемодинамические и эндокринные расстройства. Это диктует необходимость индивидуального подхода к выбору способа гемостаза (трансфузионное, гормональное или симптоматическое лечение).

У многих девушек с ювенильными маточными и носовыми кровотечениями показатели свертывающей системы крови находятся в пределах нормы. Геморрагический синдром таких больных обусловлен только соматическими причинами (эндокринные расстройства, вегетативная дистония, гиперкинетический тип кровообращения, мезенхимальная неполноценность). Риск носовых кровотечений максимален у подростков с сочетанием задержки развития, вегетативной дистопии и дисплазией соединительной ткани. Опасность ювенильного маточного кровотечения особенно высока у девушек с ранним и быстрым половым созреванием, высокой эстрогенной насыщенностью.

В структуре заболеваний системы кровообращения артериальные гипертензии (АГ) встречались существенно реже, чем в популяции (1,9 %), а склонность к артериальным гипотензиям, напротив, была типичной (10,2 %). Можно говорить о трех кардинальных факторах обеспечения определенного уровня АД: соматотип, гормональный фенотип и вегетативный тонус. Прослежено нарастание АД и сердечного выброса по мере усиления симпатоадреналовых влияний. Обусловленный этим механизмом подъем АД наиболее ярко проявлялся при активации функции яичников в период, предшествующий менархе.

Выявлен определенный параллелизм между АД и надпочечниковыми стероидами — кортизолом (г=0,55; р<0,01) и андростендиолом (г=0,81; р<0,01). Следует говорить об индивидуальной норме АД у каждого подростка применительно в каждому этапу полового созревания, когда активизация гемодинамики и лабильная АГ выступают как показатель определенного уровня вегетативного обеспечения того или иного вида деятельности. Следовательно, повышение АД может быть проявлением как физиологического, так и патологического процесса.

Варианты АГ, типичные для больных с НМЦ: гипоталамический синдром пубертатного периода — 25,0%, адреногенитальный синдром — 4,2%, АГ гиперреакторов — 27,1 %, остальные 43,7% соответствовали критериям пограничной артериальной гипертензии.

Пубертатные сдвиги лежали в основе гиперкинетического кардиаль-ного синдрома. Это симптомокомплекс, суть которого составляет значительное увеличение минутного объема кровообращения до 10 л/мин и формирование функциональной легочной гипертензии (акцент и расщепление II тона, а также выраженный систолический шум над легочной артерией), что может привести к ошибочной диагностике пороков сердца.

В распознавании миокардиодистрофии (15,2%) мы исходили прежде всего из ее электрокардиографических критериев, так как клинические признаки у большинства больных отсутствовали. Обычно у одного и того же подростка одновременно существовали 2-3 пусковых фактора: хроническая очаговая инфекция, гипотиреоз, вегетативная дистония, эндогенная интоксикация. Установлено, за Т-'т/апШе могут скрываться как собственно варианты развития сердца в пубертатном периоде, так и истинные метаболические расстройства в сердечной мышце.

Нарушения ритма и проводимости сердца обычно сочетались с вегетативной дистонией и исчезали после ее коррекции. В подавляющем большинстве случаев сердечные аритмии не сопровождались клиническими жалобами. Впечатляющими были нарушения в период проведения пробы Ашнера. У больных с усиленной вегетативной реактивностью появлялись экстрасистолы, замещающие ритмы, смена водителя ритма и остановка синусового узла на срок до 3 сек.

Предложены следующие критерии функциональных нарушений ритма сердца у девушек: отсутствие органических заболеваний сердца, наличие

вегетативной днетонии; усиление выраженности аритмии в покое, в горизонтальном положении и особенно ночью; уменьшение или исчезновение аритмии после физической нагрузки (усиление симпатических влияний), нормализация ритма на фоне лечения вегетативной дистопии.

Эхокардиографическими находками, чаще у девушек с признаками дисплазии соединительной ткани и задержкой полового развития, были: пролапс митрального клапана — у 25,2; аномалии папиллярных мышц — у 12,1; дополнительные хорды левого желудочка — у 8,4 % обследованных.

Обнаружен широкий спектр факторов риска хронических заболеваний бронхолегочной системы: хронический тонзиллит (74 %), аллергические дерматиты (12 %), инфицированность туберкулезной палочкой (4 %). Особо частыми были пневмонии в анамнезе — у 20 %. По данным эритротеста, микроцитоз как признак скрытых аллергических состояний имелся у трети девушек. В тоже время бронхиальная астма и хронический бронхит отмечены только у 0,5 % больных, как правило, в состоянии стойкой ремиссии. Этому могли способствовать возрастное снижение уровня IgE, формирование гипоталамической дисфункции с гиперкортнзолемией, усиление симпатоадреналовой активности перед менархе.

Бронхиальной астме сопутствовали вегетативная дистопия (53,3 %), нейродермит (26,5 %), дисплазия соединительной ткани (75,0 %). У половины больных обнаружена оксалурия и патологические сдвиги ВНСММ.

Задержка в физическом и половом развитии при хронических бронхитах и бронхиальной астме была вполне прогнозируема (гипоэстрогенный фенотип соответственно составил 22,7 и 18,8 %, а у 62,5 % больных имелся дефицит массы тела). Особо следует подчеркнуть существенный фактор ретардации соматического созревания — необходимость соблюдения строгой малокалорийной и несбалансированной диеты вследствие аллергии. Вместе с тем, высокий удельный вес лиц с ускоренными темпами развития и преждевременным менархе (гиперэстрогенный фенотип — 22,2-43,8 %) оказался неожиданным. Наиболее вероятным объяснением этого следует считать нарушения функции печени (Ломоносов A.B. и др., 1997). НМЦ были представлены тяжелыми вариантами — аменореей (26,2 %), альго-менореей (30,4 %) и ювенильными маточными кровотечениями (15,2 %).

В свою очередь, неблагоприятное воздействие на респираторную систему девушек оказывали дисбаланс половых стероидов с гиперэстро-генией, вегетативная дистония и эндогенная интоксикация. Для больных с НМЦ весьма типичными оказались функциональные респираторные нарушения на фоне гипоталамической дисфункции, весьма напоминающие легкую стадию бронхиальной астмы.

В структуре заболеваний печени и ЖКТ, актуальных для девушек с НМЦ, основной удельный вес пришелся на функциональные нарушения ЖКТ и желчевыводящих путей. Значимыми были и аспекты трофологии, причем менее значимыми оказалась проблема избыточной массы тела, чем ее дефицита.

У 95,7 % девушек при эндоскопическом исследовании находили изменения, которые трактовались как хронический гастродуоденит, катаральный проктосигмоидит, нарушения моторики ЖКТ (40,9 %). Первые признаки этих заболеваний появлялись в детстве и к пубертатному периоду обычно находились в стойкой ремиссии и сочетались с вегетативной дистонией. Эндоскопические изменения не были стабильными. Даже в отсутствие полноценного лечения отмечены переходы эрозировных форм в поверхностные, очаговых — в распространенные варианты и нормальную картину слизистой. Лабильность проявили и данные зондового исследования желудочной секреции интрагастральной рН-метрии.

Специфичен абдоминальный болевой синдром: рецидивирующие боли в нижней части живота, вызовы бригады скорой помощи и госпитализации с подозрением на острый аппендицит, в ряде случаев, неоднократные; как правило, отсутствие диспепсических проявлений и хронических заболеваний органов пищеварения в анамнезе, наличие НМЦ. У трети таких больных была выполнена аппендэктомия. Ее чаще проводили девушкам с альго-менореей, кистой яичника, ювенильными маточными кровотечениями и существенно реже — при гипоэстрогенных вариантах НМЦ. Абсолютно специфичной причиной абдоминального болевого синдрома при НМЦ можно считать гормональный дисбаланс с преобладанием ускоренного полового развития и высокой эстрогенной насыщенностью (52,8 %). Определенный вклад вносили вегетативная дисфункция, запоры (13,6 %), дисплазии соединительной ткани (22,2 %), оксалатные и уратные кристаллурии (56,3 %) и отклонения в психоэмоциональном статусе (95,2 %).

Основными заболеваниями гепатобилиарной системы оказались: дискинезии желчевыводящих путей — практически у всех подростков, гипербилирубинемии до 30-60 ммоль/л, чаще без повышения активности органоспецифических ферментов и отсутствии маркеров вирусных гепатитов — у 11,2 % обследованных; острый гепатит в анамнезе — 8,4 %. При ультразвуковом обследовании различные изменения, прежде всего в желчном пузыре, найдены у 57,1% девушек.

Почти половина больных с гипербилирубинемией имела ускоренное половое развитие. Среди НМЦ преобладала вторичная аменорея на фоне выраженного похудания. Патологические гормональные фенотипы найдены у половины подростков (51,9%), с преобладанием гиперандрогенного (22,8 %). Таким образом, гипербилирубинемия была метаболически обусловлена значительной гормональной нагрузкой на печень. Учитывая, что конъюгация является основным механизмом и превращения свободного билирубина в связанный и элиминации половых стероидов в печени, можно допустить конкурентное взаимодействие гормонов и свободного билирубина за пути метаболизма. Свой вклад в нарушения пигментного баланса вносила эндогенная интоксикация.

По данным электроакупункгурной диагностики, изменения активности печени, чаще по типу ее гиперфункции имелись у 75 % больных. Такие изме-

нения могли быть обусловлены первичной активизацией этого органа, необходимой для обеспечения адекватных процессов роста и развития репродуктивной системы.

Различные клинические формы заболеваний почек оказались у 79 % больных. Изменения в большинстве случаев выявлялись при целенаправленном поиске с помощью ультразвуковой, рентгенологической и радиоизотопной диагностики и не имели специфической клиники. Преобладали дискине-зия мочевыводящих путей (54,9 %), кристаллурии (42,2 %), воспалительные заболевания (34,2 %). Характерными были аномалии развития почек (8,8 %) И нефронтоз (9,9 %). В то же время гломерулонефриты оказались редкостью.

Установлены три основные группы причин заболеваний почек:

1. Системные расстройства — нарушения полового созревания, вегетативная дистопия, гормональный дисбаланс, мезенхимальная неполноценность, подростковый гиперметаболизм, недостаточный питьевой режим.

2. Наследственно-конституциональные — отягощенный перинатальный < анамнез, в том числе, с нефропатией беременности.

3. Местные — овариальная дисфункция, воспалительные процессы половой сферы, оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Клинически имелись три варианта течения пиелонефрита в периоде полового созревания: анамнестические в стадии стойкой ремиссии — у большинства, периодически рецидивирующие на фоне переохлаждения или без видимых причин — у отдельных больных; обострения, обусловленные началом половой жизни — специфичный для пубертатного периода вариант. Существенно, что у живущих половой жизнью, особенно принимающих контрацептивы, жалобы на боли и дизурию более стабильны.

Дизурические расстройства у девушек лишь частично можно связать с урологическими заболеваниями — уретритами и циститами. Их частота у девушек с НМД при отсутствии заболеваний мочевыводящих путей составила 13,2%. Весьма нередко они свидетельствуют о реактивном процессе в мочевыводящих путях на фоне овариальных нарушений, особенно кистах яичника и альгоменореи. Болезненное мочеиспускание и расстройства стула типичны для менструального периода у ряда гиперэстрогенных девушек.

Кристаллурии с выделением оксалатов и уратов выше пограничного уровня были преимущественно у девушек с аменореей и ювенилышми маточными кровотечениями, бессимптомные кристаллурии — с другими НМЦ. Степень салуреза колебалась от высоких значений до нормы в разных порциях мочи. Наиболее вероятны генерализованные механизмы кристаллурии: гормональный дисбаланс, эндогенная интоксикация с избыточным выведением через почки ВНСММ, системные нарушения метаболизма. Дисметаболические нефропатии сочетались с хроническими гастродуоде-нитами (55,9 %), дискинезией кишечника (11,8 %), выраженной вегетативной дистонией (60 %), гипофункцией щитовидной железы (66,7 %), аллергиями (48 %), нейродермитом (20,8 %). Выделение ВНСММ с мочой было в 2 раза

Я)

выше, чем в контроле. В структуре типов полового созревания преобладали ускоренные варианты — 45,2 %.

Врожденные аномалии почек практически отсутствовали при гипер-андрогении, при альгоменорее и опсоменорее они обнаруживались преимущественно в виде удвоения почек и их ротации, а при аменорее и ювениль-ных маточных кровотечениях выявлены наиболее серьезные поражения, вплоть до аплазии почки.

Тяжелые НМЦ и полового развития соответствовали более серьезным поражениям почек. Сочетанные поражения этого органа (аномалии развития, дисметаболическая нефропатия, пиелонефрит) были более значимы для состояния репродуктивной функции в данный момент жизни подростка. Нарушения уродинамики при дискинезиях мочевыводящих путей приобретают актуальность в связи с высоким риском инфицирования при начале половой жизни и беременности.

Можно с большой долей уверенности говорить о предопределенности хронических заболеваний почек у девушек, родившихся от матерей с нефропатией беременности. Этот контингент требует наиболее активного предупреждения обострений и развития пиелонефрита в периоде полового созревания. Поэтому мы рекомендуем обязательное обследование почек в практике подростковой гинекологии.

Разработаны критерии дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов и соматических сдвигов при беременности в ранние сроки. У 83,1 % подростков беременность сопровождалась серьезными соматическими сдвигами: интоксикацией (62,5 %), обострением хронических заболеваний ЖКТ, дизурическими расстройствами и мочевым синдромом (16,7%), повышением нагрузки на сердечно-сосудистую систему с развитием дистрофии миокарда (46,8 %), гиперкинетического типа кровообращения (40,6 %), нарастанием вегетативной дистонии. С точки зрения терапевта, ранний токсикоз у подростков эквивалентен обострению хронического гастродуоденита и нарастанию вегетативной дистонии. Именно появление подобных признаков побуждает подростка обратиться к врачу, причем нередко первым их них оказывается интернист.

Отсутствие у терапевта настороженности по поводу возможной беременности может вести к ошибочной диагностике истинно соматических заболеваний, таких как вегетативная дистония, заболевания ЖКТ, обострение хронического пиелонефрита. Возможную беременность следует исключать у всех девушек с соматическими жалобами.

Врач, не владеющий методами акушерской диагностики, может заподозрить наличие беременности раннего срока по недавнему появлению повышенного аппетита, болей в молочных железах, абдоминальному болевому синдрому, беспричинному лейкоцитозу и, в большинстве случаев, по задержке месячных.

Взаимосвязь соматического и репродуктивного здоровья девушек

Наиболее ярко взаимосвязь заболеваний внутренних органов и НМЦ прослеживалась по результатам электроакупунктурной диагностики. Выявлены тесные связи половой сферы (каналов почек и мочевого пузыря) с центральными регулирующими иньскими (парасимпатическими) структурами (РЗ-Н2, г=0,37; р<0,05) и внутренними органами, максимально выраженные с печенью (РЗ-Р2, г~0,52; р<0,01) и легкими (РЗ-Н1, ^0,32; р<0,05). Эти данные полностью совпали с клиническими наблюдениями. Влияние главных янских (симпатоадреналовых) структур (Н5) опосредованно реализовалось через каналы тонкой (Н4) и толстой кишки (Н6). Янский канал мочевого пузыря и иньский почек выступали не как антагонисты, а синергисты. Они стимулировали печень и подавляли активность янских каналов, прежде всего абдоминальных. В этих условиях симпатические влияния в пищеварительной системе ослабевали и доминировала парасимпатическая регуляция, отвечающая за анаболические ростовые процессы и становление менструальной функции.

Перед менархе происходило нарастании активности канала легких (с 6,8+0,9 до 10,3+1,8%) и канала печени (с 9,8±2,7 до 14,3±2,6%), что доказывает роль этих висцеральных систем в обеспечении полового развития. Гипофункция каналов почек и мочевого пузыря сочеталась с низкой активностью канала легких и печени и суммарной высокой янской активностью. Клинически это соответствовало прекращению месячных на фоне эмоционального стресса.

Напряжение каналов почек и мочевого пузыря (гиперэстрогенные варианты ювенильных маточных кровотечений и альгоменореи) подавляло активность желчного пузыря, желудка, тонкой и толстой кишки (Р5, Р6, Н4, Н6). На фоне снижения янских (симпатических) и усиления парасимпатических влияний в полых органах брюшной полости возникали абдоминальный болевой синдром, диспепсические расстройства, повышенная нагрузка на печень (метаболизм половых стероидов).

Полученные данные указывают направления терапевтических мероприятий для устранения НМЦ: воздействие на центральные регулирующие механизмы (три обогревателя/перикард), печень и желчевыводящие пути, ЖКТ, респираторный аппарат. В традиционной медицине это соответствует коррекции гипоталамической дисфункции и вегетативной дистонии, нормализации функции печени и лечению дискинезии желчевыводящих Путей, восстановлению адекватной для менструальной функции массы тела, санации хронической очаговой инфекции в носоглотке.

Взаимосвязь между соматической сферой и половым развитием осуществляется на трех уровнях. Интегральный — через морфо-функниональное соответствие внутренних органов сложившемуся варианту полового развития. Центральный — через гипоталамические механизмы

4

4

путем регуляции висцеральных систем и репродуктивной сферы по механизмам прямой и обратной связи. Местный — по типу «внутренний орган яичник».

Объединяют заболевания внутренних органов и НМЦ единые причины и механизмы их формирования — нарушенное течение пубертатного периода, вегетативная дисфункция и дисплазии соединительной ткани. У 85 % девушек в качестве пускового фактора отклонений в биологическом развитии, соматическом и репродуктивном здоровье прослеживается роль неблагоприятного течения беременности и родов матери. В детстве и препубертатном периоде эти нарушения чаще всего компенсированы и клинически проявляют себя слабо. Далее подросток вступает в период полового созревания, который действует как яркий дестабилизирующий фактор гипоталамической дефектности и усиления врожденной неполноценности соединительной ткани. Формирующиеся или усиливающиеся на этом фоне заболевания внутренних органов (анемии, геморрагические диатезы, расстройства функции печени и ЖКТ, заболевания почек) и НМЦ отягощают течение друг друга.

С позиций терапевта НМЦ у девушек следует рассматривать как легко выявляемый маркер системных нарушений. Подростки с овариальными дисфункциями нуждаются в тщательном соматическом обследовании, даже если они считают себя полностью здоровыми.

Учет особенностей НМЦ и пубертатного развития дает возможность осуществить выделение конституциональных типов подростков для профилактики и прогнозирования соматических заболеваний. Напротив, данные о характере заболеваний внутренних органов и пубертатного созревания позволили предложить подходы к профилактике и прогнозированию одного из наиболее тяжелых вариантов овариальной дисфункции — ювенильного маточного кровотечения. Например, при болезни Виллебранда его высокий риск имеют лица с сочетанием следующих признаков: отягощенный перинатальный анамнез, упорные носовые кровотечения с детства, выраженная дисплазия соединительной ткани, задержка физического и полового развития. Такие девушки, их .родители и подростковые гинекологи должны быть заблаговременно информированы о высокой вероятности осложнения менархе маточным кровотечением.

Анализ взаимосвязи соматического здоровья и менструальной функции позволяет утверждать, что понятие репродуктивное здоровье шире, чем понятия половое развитие и гинекологическое здоровье. Оно включает гармоничность и сбалансированность полового, физического, психосексуального, психосоциального развития, соматического и психического здоровья.

Изложенные принципы оценки здоровья предполагают медицинское обеспечение подростка как целостного организма, а не совокупности отдельных органов и систем, нарушения в каждом из которых должны лечить соответствующие врачи-специалисты.

Лечение соматических заболевании у девушек с НМЦ

Нарушения здоровья у данной категории больных, как правило, развивались уже с Детского возраста и резко усугублялись в пубертатном периоде с формированием системных и множественных расстройств. Поэтому целесообразна система мер, рассчитанная на поэтапное лечение с определением последовательности применения различных препаратов и их совместимости.

Принципы лечения: коррекция отклонений в пубертатном развитии, воздействие на единые для заболеваний внутренних органов и НМЦ механизмы патогенеза, индивидуализированные комплексы, выбор методов и способов, приемлемых и удобных для подростка; управление процессом лечения со стороны терапевта как лечащего врача на основе интегральной оценки здоровья для повышения его эффективности и с целью профилактики полипрагмазии.

Базовый комплекс был направлен на устранение отклонений в пубертатном развитии и связанного с ними типового-спектра заболеваний: вегетативную дистопию, нарушения функции печени, эндогенную интоксикацию. Он включал ноотропы, гепатопротекторы, психотерапию, нормализацию образа жизни и микросоциального окружения, фитотерапию (удобные для применения седатишые и желчегонные лиофилизкрованиые сборы фирмы Наттерманн), энтеросорбцию, иглорефлексотерапию, циклическую витаминотерапию (прием в 1 -й фазе менструального цикла витаминов Вь Вб, Е, фолиевой кислоты, во 2-й — аскорбиновой и глутаминовой- кислоты), санацию очагов хронической инфекции, ЛФК. Индивидуализированный — учитывал клиническую специфику каждого больногоГ

Коррекция иммунного статуса. В большинстве случаев имелась положительная динамика после комплексного лечения, включавшего и иммуномодулирующий препарат женьшеня панаксел. В первую очередь это проявилось в нормализации содержания у 84,6 % больньЬс."

Метаболические эффекты препаратов железа и ноотропша. После 2^-недельного приема препаратов железа в суточной дозе 105 мг произошло нарастание параметров ВНСММ плазмы и эритроцитов, что можно было расценивать как активизацию метаболизма. Коррекция анемии оказалась минимальной у девушек с исходно высоким уровнем ВНСММ в плазме крови, это свидетельствуют о нецелесообразности назначения таких средств при эндогенной интоксикации.

Отмечена способность ноотропила снижать высокие и повышать низкие параметры ВПСММ плазмы и эритроцитов и восстанавливать оптимальные соотношения между ними.

Лечение эндогенной интоксикации. В комплексе терапевтических мероприятий у девушек с НМЦ применены современнее энтеросорбенты панасорб (пищевая добавка, получаемая из клеток женьшеня) и гелион (растительно-солевой гель, созданный на основе растительной целлюлозы с добавлением минералов, органических кислот и воды).

Они оказались эффективным средством коррекции эндогенной интоксикации (84,6-89,9 %) и вегетативной дистонии (84,8 %). Гелион после 13 курсов, включавших прием 20 -25 г целлюлозы (рН 8 8,5) в, виде 10% геля или пастьг-глобули благотворно влиял на ЖКТ, отмечалось устранение запоров (у 86,8 %), болей в животе, уменьшение выраженности угревой сыпи и сальности кожи. У части больных исчезли трофические расстройства, улучшились процессы реполяризации миокарда. Почти 15% девушек указали на положительную динамику менструальной функции.

Бесспорным было влияние энтеросорбентов на нарушенный баланс ВНСММ. Отмечено исчезновение катаболического и ксенобиотического компонентов метаболического профиля. Например, ВНСММ плазмы снижались с 12,04+1,29 до 8,34+0,74 ед.

В лечении девушек с НМЦ существуют трудности, обусловленные их психологическими и социальными особенностями. Подростки считают себя вполне здоровыми и нередко уклоняются от лечения. Больным быстро надоедают различные диагностические исследования и процедуры, ожидание очереди на прием. Комплексное лечение требует длительного времени, поэтому необходим контроль за приемом лекарственных средств, а их применение должно быть удобным для подростка.

Оптимальной организация лечения оказалась в условиях загородной специализированной больницы, где в сжатые сроки можно использовать широкий арсенал восстановительного лечения и наиболее эффективно реализовать разработанную нами программу лечения с учетом социальных и психологических особенностей подростков. Данная концепция была подтверждена в 1996-98 гг. опытом лечения в терапевтическом отделении больницы № 41, расположенной в курортной зоне Карельского перешейка.

Основные положительные эффекты комплексного лечения: уменьшение вегетативной дистонии, нормализация метаболического профиля, коррекция иммунного статуса, прежде всего исчезновение анемии,

улучшение функционального состояния печени и желчевыводящих путей, исчезновение абдоминального болевого синдрома и запоров, уменьшение выраженности гиперандрогении.

Устранение соматических расстройств сочеталось с улучшением репродуктивного здоровья.

Для коррекции выявленных заболеваний внутренних органов и системных сдвигов у подростков необходимы широкомасштабные, хотя и минимальные с точки зрения сложности и стоимости, диагностические и лечебные затраты. Если такие мероприятия не будут проведены, то после окончания действия пубертатной нагрузочной пробы патологические изменения вновь окажутся скрытыми. Они проявятся только в зрелом возрасте, но уже в виде серьезных органических заболеваний, и тогда их лечение ляжет тяжелым бременем на медицинские и социальные службы.

выводы

1. Соматический статус девушек с расстройствами менструальной функции формируют компенсированные хронические соматические заболевания преимущественно в стадии ремиссии, морфофункциональные отклонения и пограничные состояния, встречающиеся существенно чаще, чем в популяции. Для них типичны сочетанность, нередко скрытое течение. Анемии, геморрагические диатезы, абдоминальный болевой синдром, гипербилирубинемия, респираторные расстройстве, заболевания почек имеют яркие особенности. Визитной карточкой соматических расстройств у подростков с нарушениями менструального цикла можно считать вегетативную дистонию с многочисленными клиническими проявлениями.

2. Особенности заболеваний внутренних органов у девушек с нарушениями Менструального цикла обусловлены отклонениями в физическом, половом, психосексуальном и психосоциальном созревании и возникающими системными расстройствами: вегетативными, гормональными, иммунными, эндогенной интоксикацией и психосоциальной дизадаптацией.

3. Беременность у подростков уже в ранние сроки сопровождается соматическими масками, что приводит к ошибочной диагностике заболеваний внутренних органов. Беременность необходимо заподозрить по недавнему появлению повышенного аппетита, болей в молочных железах, абдоминальному болевому синдрому, беспричинному лейкоцитозу и, в боль' шинстве случаев, по задержке месячных.

4. Пубертатные сдвиги выступают как естественная нагрузочная проба, усугубляющая скрытые дефекты здоровья и приводящая к появлению новых заболеваний.

5. Для распознавания скрытого течения заболеваний внутренних органов и интегральной оценки соматических сдвигов уместны кардиоинтервало-графия, электроакупунктурная диагностика, оценка уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, растровая электронная микроскопия эритроцитов. В совокупности они характеризуют функциональный, метаболический и морфологический компоненты висцеральных нарушений.

6. Специфичными этиологическими факторами заболеваний внутренних органов в пубертатном периоде выступают семейная дизадаптация, нарастающие сексуальные проблемы. Важнейшей предпосылкой соматических расстройств служит врожденная неполноценность гипоталамичес-ких регулирующих структур и мезенхимальная недостаточность, обусловленные неблагоприятным перинатальным анамнезом, а также отклонения в здоровье матери.

7. Характер пубертатного созревания (физическое, половое, психосексуальное и психосоциальное развитие), состояние соединительной ткани и степень вегетативной дистонии служат надежным интегральным показателем соматического здоровья.

8. Гипоталамическая дисфункция к диснлазня соединительной ткани выступают в роли общих причин развития как соматических, так и репродуктивных нарушений. На уровне межорганного взаимодействия наиболее тесными выглядят связи яичников с печенью, почками, желудочно-кишечным трактом и респираторной системой. Расстройства менструального цикла следует рассматривать как признак соматического неблагополучия.

9. Наличие типичного для нарушений менструального цикла спектра соматических заболеваний позволяет рекомендовать в качестве базисной терапии коррекцию вегетативной дистонии, метаболического статуса и функции печени. Основная проблема заключается в выборе оптимальных режимов лечения для исключения полипрагмазии и воспитания в больном активного участника лечения.

10. Коррекция соматического статуса сопровождается улучшением или полным восстановлением репродуктивного здоровья.

Практические рекомендации

1. Заболевания внутренних органов (вегетативная дистония, заболевания ЖКТ, печени, почек, анемии) у девушек с овариальными дисфункциями нередко протекают скрыто, поэтому их следует активно выявлять. Легко обнаруживаемые расстройства менструального цикла выступают как маркеры соматического неблагополучия.

2. В обследовании подростков целесообразно применять методы интегральной оценки соматического здоровья. Электроакупунктурная диагностика в первую очередь полезна для поиска вегетативной дистонии и прослеживания ее динамики на фоне лечения. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы не только отражает типичный для подростков синдром малой эндогенной интоксикации, но и указывает на характер пубертатных метаболических процессов. Эритротест можно использовать как морфологический маркер системных нарушений: (стресс, вегетативная дистония, анемии, эндогенные интоксикации, гипербилирубннемии, дисплазии соединительной ткани).

3. За астеническим синдромом и трофическими нарушениями у подростков может скрываться синдром малой эндогенной интоксикации. В лечении эндогенной интоксикации, дискинезии кишечника, гиперандрогении хорошим клиническим эффектом обладают энтеросорбенты панасорб и гелион. Лечение анемий на фоне эндогенной интоксикации препаратами железа неэффективно.

4. Впервые появляющийся геморрагический синдром у подростков часто обусловлен вторичными нарушениями гемостаза. Для его устранения требуется лечение основного заболевания — вегетативной дистонии и гормональных нарушений.

5. Необходимо разграничивать наследственную и приобретенную формы болезни Виллебранда для правильной организации лечения геморрагического синдрома, в том числе говенильных маточных кровотечений, его профилактики, решения экспертных вопросов, предупреждения ятрогений.

6. На основании данных соматического статуса девушек с болезнью Виллебранда (задержка физического и полового созревания, упорные носовые кровотечения с детства, выраженная дисплазия соединительной ткани) можно прогнозировать осложнение менархе ювенильным маточным кровотечением.

7. Вегетативную дистонию у подростков можно рассматривать как интегральный критерий их адаптированности и соматического здоровья. В лечении вегетативной дистонии обязательны два направления: коррекция отклонений в пубертатном созревании и семейная нацеленность: реабилитация всех членов семьи, устранение семейной дисгармонии.

8. Стигмы дизэмбриогенеза следует рассматривать не как косметический дефект, а маркер скрытых нарушений во внутренних органах. Подростков с дисплазиями соединительной ткани необходимо целенаправленно обследовать для исключения у них аномалий развития внутренних органов, висцероптозов, нарушений свертывающей системы крови.

9. В диагностике вероятных заболеваний внутренних органов следует учитывать ростовой скачок, приближающееся менархе, гормональную насыщенностью половыми стероидами и характер менструальной функции. При абдоминальном болевом синдроме и дизурии обязательна консультация подросткового гинеколога. В программу гинекологического обследования девушек целесообразно ввести ультразвуковое обследование мочевыводящих путей.

10. Терапевту при обследовании девушек необходимо всегда помнить о возможности у них беременности. Соматические сдвиги в ранние сроки беременности можно легко принять за первичные заболевания внутренних органов. Предложенные нами критерии доступны для терапевта.

11. Лечение должно базироваться на признании необходимости одновременной коррекции отклонений в физическом, половом, психосексуальном и психосоциальном развитии и сопутствующих системных сдвигов. Основные лечебные мероприятия должны быть максимально приближены к подростку и удобны для него. Такое лечение может быть оптимально организовано в условиях загородной подростковой больницы.

12. В лечении, направленном на восстановление менструальной функции, обязательно участие терапевта. Это обусловлено едиными механизмами развития соматических и репродуктивных нарушений и их взаимоотягощением. Коррекция заболеваний внутренних органов способна ускорить нормализацию менструальной функции. В первую очередь необходимо устранить вегетативную дистонию, эндогенную интоксикацию, улучшить функции печени и трофологический статус.

'•К

13. Лечение анемий у подростков с нарушениями менструальной функции должно базироваться на признании их смешанного генеза. Для устранения малокровия назначение препаратов железа рекомендуется сочетать с устранением эндогенной интоксикации и хронических соматических заболеваний.

14. Иммуномодулятор природного происхождения панаксел оказывает благоприятное воздействие при нарушениях гуморального иммунитета и хронической очаговой инфекции (хронический тонзиллит).

15. Энтеросорбенты панасорб и гелион эффективны в лечении эндогенной интоксикации, дискинезии кишечника и микромеркуриализма.

16. Пубертатная психонейроэндокринноиммунная дизадаптация существенно облегчает выявление скрытых заболеваний и формирование новых нарушений в соматическом здоровье. Необходимы максимальные по объему, но минимальные по сложности усилия для их устранения. Это позволит предупредить переход начальных стадий заболеваний и пограничных отклонений в серьезные нозологические формы во взрослом периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика артериальной гипертензии у подростков-учащихся СПТУ: Метод. рекомендации.-М.: МЗ РСФСР, 1987.-34 с. (соавт. Б.Б. Бондаренко, И.М. Воронцов, A.B. Краснова и др.)

2. Артериальные гипертензии у подростков / Учебное пособие.-Л.: ГИДУН, 1988.-32 с. (соавт. В.П. Медведев)

3. Нейроциркуляторная дистония у подростков / Учебное пособие.- Л.: ГИДУВ. 1989,23 с. (соавт. В.П. Медведев)

4. Нерешенные вопросы артериальных гипертензий в пубертатном периоде.-М., 19908 с.-Деп. в НПО Союзмединформ, Д-20110. (соавт. В.П. Медведев)

5. Особенности дискинезии желчевыволящих путей у подростков.-М., 1990.-16 с.-Деп. во ВНИИМИ, Д-19602. (соавт. В.П. Медведев)

6. Клинические варианты дискинезии желчевыволящих путей у подростков // Матер. IV Всесоюз. съезда гастроэнтерологов.-М.-Л., 1990.-С. 89-91. (соавт. В.П. Медведев)

7. Функциональные расстройства ЖКТ при НЦД у подростков // Матер. IV Всесоюзн. съезда гастроэнтерологов.-М.-Л., 1990.-С. 657-658. (соавт. В.П. Медведев)

8. Особенности профилактики артериальных гипертензии пубертатного периода // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний.-М., 1990.-С. 126. (соавт. В.П. Медведев)

9. Закономерности становления артериальных гипертензии в пубертате // Тез. IV Всесоюз. конф. «Физиология развития человека»-М., I990.-C. 189.

(соавт. В.П. Медведев, В.В. Репрынцева)

10. Вопросы подростковой кардиологии / Учебное пособие.-Л.: ГИДУВ, 1990.-72 с. (соавт. В.П. Медведев, Л.А. Чернова, С.М. Анисимова и др.)

11. Показатели физического и полового развития учащихся школ, загрязненных ртутью // Современные проблемы детской и подростковой гинекологии.-СПб., 1993.-С. 135— 136. (соавт. В.П. Медведев, Л.А. Чернова, В.В. Сергеева)

гч

12. Опыт совместной работы гинеколога, эндокринолог и терапевта в подростковом репродуктивном центре // Актуальные проблемы охраны здоровья девушек-подростков: Te:t. докл.-Харьков. 199Л.-С. 15-17.

(соавт. Ю.А. Гуркин, П.Н. Кротин, В.Г1. Медведев н др.)

13. Актуарные вопросы артериальных гипертензий п пубертатном периоде II Избранные вопросы внутренней патологии подростков: Сб. научи, тр. ПМИ. - СПб.. 1993.-С. 3643. (соавт. В.П. Медведев)

14. Здоровье подростков, подвергшихся воздействию ртути // Ртутная опасность — проблема XX века.-СПб., 1993.-С. 69-73.

(соавт. А.И. Карлнн. В.П. Медведев. Л.А. Чернова и др.)

15. Физическое развитие и здоровье школьников, подвергшихся хроническому воздействию ртути // Тез. докл. I Национального конгресса по профилактической медицины-СПб.. 1994.-К» 307. (соавт. А.И. Карлнн. В.П. Медведев, Л.А. Чернова)

16. Проблемы вегетативной дистонии у девушек в аспекте семейной медицины // Тез. докл. II Национального конгресса по профилактической медицине.-СПб., 1995,-С. 92-93. (соавт. В.П. Медведев, В.В. Сергеева, Л.А. Чернова)

17. Особенности заболеваний почек у девушек с нарушениями менструально-овариальной функции // Тр. III Санкт-Петербургского ежегодного нефрологичсского ссминара,-СПб.. 1995.-С. 298-299.

18. Особенности артериальных гипертензий у подростков // Современные аспекты артериальных гипертензий.-Л.. 199S.-C. 177.

(соавт. Л.А. Чернова, В.В.Сергесва. Г.В. Вахрушсва)

19. Соматическое здоровье у юных беременных женщин // Подростки: сексуальная культура и репродуктивное здоровье: Гез. III международной научно-практич. коиф. по планированию семьи.-Хабаровск, 1995.-С. 63-64. (соавт. H.H. Кротин)

20. Психосексуальное развитие и сексуальное поведение девушек с завершенным физическим и половым развитием // Медико-исихолого-недаго! ическис аспекты полового воспитания подростков.-С11б.. 1996.-С. 18.

(соавт. И.Ю. Магнугова, П.Н. Кротин. H.A. Безверхняя)

21. Параллели соматического, полового и психосексуального развития девушек // Медико-психолого-педагогическис аспекты полового воспитания подростков.-СПб.. 1996.-С. 21-22. (соавт. И.Ю. Магнутова)

22. Соматическое здоровье у юных беременных женщин // Медико-пснхолого-педагогические аспекты полового воспитания подростков.-С11б.. 1996.-С. 31-32. (соавт. П.Н.Кротин)

23. Оценка развития подростка : Методические рекомеидаиии.-СПб.: МАПО. 1996.-32 с. (соавт. В.П. Медведев, Л.А. Чернова)

24. Факторы риска кровотечений у подростков /I Актуальные вопросы службы крови и грансфузиологии: Тез. докл. Российской конф.-СПб., 1995.-С. 211-213.

(соавт. И.А. Лавричснко)

25. Комплексная оценка причин ювепилъных маточных кровотечений при болезни Виллебранда // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. Российской конф.-СПб., 1995.-С. 154-155. (соавт. И.А.Лавриченко. И.Н. Гоготадзе, Т.А. Андреева и др.)

26. Ртуть и здоровье подростков // Ртугь. Комплексная система безопасности: Матер, научи. конф.-СПб., 1996.-С. 23-26. (соавт. А.И. Карлик. В.П. Медведев, Л.А. Чернова)

27. Комплексный подход к реабилитации девушек с нарушениями менструальной функции// Межд. журнал нммунореабилитации.-1996.-№ 2.-С. 315.(соавт. Л.Ф. Шабанова)

28. Взаимосвязь заболеваний почек и нарушений полового развития у девушек // 1 Конгресс педиатров-нефрологов России.-СПб., 1996.- С. 82.

29. Беременность и соматическое здоровье у юных женшии // Вторая Всероссийская конф. по гинекологии лете» и подростков: Тез. локл.-Ьелокурнха, 1946.-С. 32-33.

' (соавт. П.Н. Кротин)

30. Вегетативные эффекты трансцеребралыюн гальванизации у девушек с нарушениями менструальной функции нейтрального генеза // Вторая Всероссийская конф. по пшехологии детей и подростков: Тез. докп.-Белокуриха, 1996.-С. 107-108.

(соавг. Н.Ю. Соломкина)

31. Состояние сердечно-сосудистой системы у девушек с отклонениями в половом развитии // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Матер, конф,-СПб., 1996.-С. 84-85. (соавт. Л.Ф. Шабанова)

32. Конституциональные варианты ЭКГ у подростков // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Матер. конф.-СПб., 1996.-С. 88.

(соавт. В.П. Медведев, Л.В. Егорова, А.И. Карлин)

33. Заболевания желудочно-кишечного тракта у девушек с нарушениями полового развития // Российский жури, гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктолагии.-1996.-Т.6, № 4.-С. 343-344.

34. Состояние свертывающей системы крови и соматический статус при ювенильных маточных кровотечениях // Гематология н трансфузиология.-1996.-№ 5.-С. 35. (соавт. И.А. Лавриченко, Л.А Чернова, Т.Д. Андреева)

35. Menstrual disorders related to somatic impairements in adolescertse // 7th European congress on pediatric and adolescent gynecology.- Vienna. 1997.-P.131.

36. Подходы к интегральной оценке здоровья подростков // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф.-СПб.: BMA, 1997.-С. 151. (соавт. Л.Ф. Шабанова, О.Ю. Ландина)

37. Особенности нарушений рсполяризации миокарда у девушек-подростков И Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф- СПб.: BMA, 1997.-С. 185. (соавт. Л.В. Егорова, В.П. Медведев)

38. Охрана здоровья подростков — актуальная проблема государства // Бюлл. академии ювенологии.-1997.-№ 1.-С. 50-53. (соавг. В.П. Медведев)

39. Возможности элекгроакуиунктурной диагностики в опенке состояния здоровья девушек-подростков // I Мсжд. конгресс «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине»: Тез. докл.~СПб..1997.-С. 169-170. (соавт. Л.Ф. Шабанова)

40. Динамика АД и артериальные гипертензин у девушек с отставанием в половом развитии // Артериальная гипертензия.-l 997.-Т. 1 (прил.).-С. 42-43.

(соавт. В.П. Медведев, Л.В. Егорова, Л.А. Чернова, А.И. Карлин)

41. Воздействие ртути на здоровье девушек-нодростков // Мат. IV Национального конгр. по профилактической медицине и валсологии.-С116., 1997.-С. 89.

(соавт. Л.Ф. Шабанова, В.Д. Жарская)

42. Оценка эффективности реабилитации при соматических заболеваниях у подростков // Межд. журнал иммунореабилитапии.-1997.-№ 4.-С. 53.

(соавт. Л.Ф. Шабанова, О.Ю. Ландина)

43. Медико-социальное обоснование профилактических обследований подростков в очагах экологического риска: Методические рекомендации.-СПб., 1997.-34 с. (соавт. В.П. Медведев, А.И. Карлин, Л.А. Чернова и др.)

44. Ртутная интоксикация — причина предастматических состояний Н Межд. журнал иммунореабилитации.-1997.-№ 7.-С. 92.

(соавт. Л.Ф. Шабанова, В.Д. Жарская, И.В. Дворко)

45. Pubertal peculiarities of von Willebranddisease I I Thromb. Hemost-1997, suppl- P. 781. (соавт. T. Andreeva, I. Lavrichenko, L. Papayan)

46. Состояние органов дыхания у девушек с нарушениями менструальной функции // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии .-СПб., 1997.-С. 10-11. (соавт. Л.Ф. Шабанова)

47. Роль семейного врача в охране здоровья подростков. 1. Задачи и проблемы // Российский семейный врач.-1997.-№ 1.-С. 33-38. (соавт. В.И. Медведев)

48. Опыт работы терапевта в центре репродуктивного здоровья подростков // Здоровье подростков на пороге XXI века: Тез. Всероссийской конф.-СПб., 1997.-С. 8.

(соавт. П.Н. Кротин)

49. Влияние темпов полового развития на электрическую активность сердца девушек // Здоровье подростков на пороге XXI века: Тез. Всероссийской конф.-СПб., 1997.-С. 15-16. (соавт. Л.В. Егорова)

50. Психосексуальное развитие и сексуальное поведение лот/шек с различными темпами полового созревания Н Здоровье подростков па пороге XXI века: Тез. Всероссийской конф.-СПб., I997.-C. 42-43. (соавт. П.Н. Кротин, И.Ю. Магнутова)

51. Концепция восстановительного лечения и реабилитации подростков в загородной больнице//Трудымеждунар. семинара «Инновации в здравоохраненин».-СПб., 1997-С. 50-51.(соавт. А.В. Зуев, В.П. Медведев, В.А.Четвериков)

52. Квалификационные требования к врачу, оказывающему медицинскую помощь подросткам И Труды междунар. семинара «Инновации в здравоохранении» .-СПб,

1997.-С. 110-111. (соавт. В.П. Медведев, В.А. Четвериков)

53. Состояние печени у девушек с расстройствами менструальной функции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни и колопроктологии.-1997.-№ 5.-С.195-196.

54. Комплексный подход к формированию взглядов на репродуктивное здоровье девушек // Молодежь России: потерянное поколение или надежда XXI века? -СПб.. 1998, ч. II,—С. 11-14. (соавт. В.П. Медведев, ТО.А. Гуркин)

55. Роль семейного врача в охране здоровья подростков. II. Оценка физического и полового развития // Российский семейный врач.-! 998.-№ 1 .-С. 22-28.

(соавт. В.П. Медведев, Л.А. Чернова)

56. Принципы подростковой медицины // Эколого-социальные вопросы зашиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век: Матер. IV межд. коигр-СПб., 1998.-С. 46-48. (соавт. В.П. Медведев)

57. Соматический профиль девушек-подростков с нарушениями менструальной функции // Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век: Матер. IV межд. конгр.-СПб„ 1998.-С. 202-203.

(соавт. В.П. Медведев)

58. Соотношение психосексуального развития девочки-подростка и способов решения конфликта в подсистеме мать-дочь // Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век: Матер. IV межд. конгр.-СПб., 1998-С. 332-324. (соавт. И.Ю. Магнутова)

59. Роль семейного врача в охране здоровья подростков. III. Психосексуальное развитие и его оценка // Российский семейный врач.-1998.-№ 2.-С.26-32. (соавт. В.П. Медведев)

60. Особенности течения ртутной интоксикации у девушек и их реабилитация // Intern. У imrmmorehabilitation.-1998,-N 8.-P. 83-83. (соавт. В.Д. Жарская, Л.Ф. Шабанова) i

61. Современный взгляд на репродуктивное здоровье девушек // Актуальные вопросы г детской и подростковой гинекологии: Матер. III Всероссийской научно-практ. конф.- i СПб., 1998.-С. 10-14. (соавт. В.П. Медведев)

62. Предварительные данные клинического применения препарата "Гелион" при терапии пациентов различных возрастных групп II Актуальные вопросы детской и подростковое гинекологии: Матер. III Всероссийской научно-практ. конф.-СПб., (

1998.-С. 82-84. (соазт. О.Д. Бариаулов, С.Ю. Коненков, М.Ю. Малков) '

-г

63. Анемии V девушек с нарушениями менструальной функции И Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии: Матер. Ill Всероссийской научно-практ. коиф-СПГ)., 1998.-С. 84-85.

64. Эндогенные интоксикации и репродуктивное здоровье девушек // Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии: Матер. III Всероссийской научно-практ. коиф.-СПб., 1998.-С. 94-95. (соавт. П.Н. Кротии, A.B. Сачков, О.Ю. Ландииа)

65. Somalie causes of menstrual disorders in adolescent girls И World congr. of pediatric and adolescent gynecology-Helsinki, I998.-P. W12.19. (соавт. P. Krotin)

66. Роль семейного врача в охране здоровья подростков. IV. Особенности соматического обследования подростка // Российский семейный врач.-1998.-№ З.-С. 21-29.

(соавт. В.П. Медведев)

67. Болезни системы крови II Руководство по подростковой медицине.-СПб.: Специальная литература, 1999.-С. 413-435. (соавт. В.П. Медведев)

68. Роль подросткового терапевта в охране репродуктивного здоровья девушек // Руководство по подростковой мсдицинс.-СПб.: Специальная литература, 1999.-С. 600-607.

69. Анатмо-физиологические особенности подростков П Руководство по подростковой медицине,- СПб.: Специальная литература. 1999.-С. 5-31. (соавт. В.П. Медведев)

70. Основы организации лечебно-профилактической помощи подросткам И Руководство по подростковой медицине.- СПб.: Специальная литература, 1999.-С. 704-724. (соант. В.П. Медведев, В.А. Четвериков)

71. Somatic aspects of juvenile pregnancy // ExConsilio.-l 998,-Vol. 2, N 2.-P. 129-135. (Yu. Gurkin, V.P. Medvedev)

72. Роль семейного врача в охране здоровья подростков. V. Особенности профилактики артериальной гипертензии // Росс, семейный врач-1999.-N°l.-C. 20-25,

, (соавт. В.П. Медведев)

Тип. СПбМАПО. Зак.4 W Тир. 100 экз.