Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация лечения нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста

На правах рукогшси

Булганина Олеся Валентиновна

Оптимизация лечения нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

005532328

Новосибирск - 2013

005532328

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Григорьева Елена Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Соколова Татьяна Михайловна

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета)

Кандидат медицинских наук Пнвень Людмила Анатольевна

(Государственная Новосибирская областная клиническая больница, заведующий гинекологическим отделением)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

заседании диссертационного совета Д 208.062.04, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Защита диссертации состоится

2013

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

К.Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Улучшение репродуктивного здоровья населения является приоритетным направлением современной медицины (Сухих Г.Т., Адамян JI.B., 2012). Здоровье девочек пубертатного возраста одна из главных составляющих репродуктивного потенциала. Частота нарушений менструальной функции как основного клинического проявления патологии пубертатного периода у пациенток неуклонно растет (Уварова Е.В., 2006; Баранов A.A. и соавт., 2010). В практическом здравоохранении нарушения менструального цикла гипоталамо-гипофизарного генеза в пубертатном периоде устанавливаются лишь при выраженных клинических проявлениях, в связи с чем профилактика и раннее лечение отсутствуют. Единичные исследования посвящены изучению роли перинатальных и постнатальных факторов риска в развитии патологии становления менструальной функции (Кудинова Е.Г., 2007; Иргашева С.У., 2008; Башмакова Н.В. и соавт., 2009; Ушакова Г.А., Елгина С.И., 2010). Выявленные факторы могут быть использованы для выделения девочек в группу риска осложненного течения пубертатного периода уже с момента рождения, что позволит начать целенаправленную раннюю его профилактику (Ушакова Г.А., Елгина С.И., 2008; Филонова Л.В., Кучумова О.Ю., 2008; Зернюк А.Д., Колмык В.А., 2011).

Таким образом, разработка мер, направленных на сохранение репродуктивного потенциала девочек, является актуальной, оптимизируя подходы к ранней диагностике, лечению и профилактике нарушений менструальной функции центрального генеза в пубертатном периоде.

Цель работы. На основании изучения факторов риска и ранней диагностики оптимизировать лечение нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и клинико-диагностические особенности нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста.

2. Изучить и определить значимость различных факторов риска, вызывающих нарушения менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста.

3. Разработать шкалу прогноза нарушений менструальной функции центрального генеза в пубертатном периоде на основании наиболее значимых факторов.

4. Разработать алгоритм поэтапного лечения нарушений менструальной

функции центрального генеза на основании патогенетического варианта заболевания (дисфункциональное маточное кровотечение, гипоменструальный синдром и аменорея).

5. Оценить результаты лечения (восстановление регулярного менструального цикла) нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста.

Научная новизна исследования. В работе выявлено, что нарушения менструальной функции у девочек в пубертатном возрасте имеют преимущественно центральный генез. Определены факторы риска нарушений менструальной функции у девочек в пубертатном возрасте. При нарушениях менструальной функции центрального генеза имеется достаточный овариальный резерв, определяемый ультразвуковым исследованием.

Разработана прогностическая шкала суммарного воздействия медицинских и социальных факторов нарушений менструальной функции центрального генеза для выделения девочек в группу риска осложненного течения пубертатного периода с целью проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Практическая значимость работы. Использование прогностической шкалы позволит выявить риск нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста и провести профилактические мероприятия.

Предложен алгоритм дифференцированного лечения менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста с учетом патогенетического варианта заболевания возраста (ДМК, гипоменструальный синдром и аменорея).

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек являются: в перинатальном периоде -осложнения беременности и родов у матери; в препубертатном периоде -острые респираторные заболевания с тяжелым течением до года, детские инфекции в возрасте до 5 лет; в пубертатном периоде - наличие хронической соматической патологии, частые простудные заболевания, высокие физические и умственные нагрузки.

2. При нарушениях менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста имеется достаточный овариальный резерв, что подтверждено ультразвуковым исследованием объема яичников и количеством

антральных фолликулов.

3. При лечении нарушений менструальной функции центрального генеза в пубертатном возрасте восстановление регулярного менструального цикла достигается при дисфункциональных маточных кровотечениях в I группе исследования в 85,4 % и во II группе исследования в 85,9 % случаев; при гипоменструальном синдроме - в 79,3 % и в 66,9 % случаев соответственно; при вторичной аменорее - в 38,1 % и в 78,7 % соответственно.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, педиатрии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012), на краевой итоговой конференция врачей акушеров-гинекологов «Модернизация акушерско-гинекологической службы как механизм повышения качества оказания медицинской помощи матери и ребёнку в крае» (Барнаул, 2012), на научно-практической конференции «Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия» (Барнаул, 2011).

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в работу Алтайской краевой клинической детской больницы (г. Барнаул).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи - в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 317 источников (из них 198 отечественных и 119 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено на заседании комитета по этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 1 от 26.01.2012).

Для достижения поставленной цели и задач исследования обследовано 682 девочки пубертатного возраста (12 - 17 лет) с нарушениями менструальной

функции. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Алтайского государственного медицинского университета в III этапа. Клинической базой явилась Алтайская краевая клиническая детская больница г. Барнаула.

На I этапе проведено комплексное обследование девочек пубертатного возраста (12 - 17 лет) с нарушением менструального цикла. II этап исследования был связан с выявлением и оценкой значимости факторов риска. III этап включал оценку результатов лечения нарушений менструальной функции центрального генеза, которая проводилась через год от начала лечения и оценивалась по восстановлению регулярных менструаций.

Сформированы клинические группы: I (первая) группа исследования — 149 девочек в возрасте 12-14 лет с нарушением менструального цикла; II (вторая) группа исследования - 530 девушек в возрасте 15-17 лет с нарушением менструального цикла; I (первая) контрольная группа -100 девочек 12-14 лет с регулярным менструальным циклом; II (вторая) контрольная группа - 100 девочек 15-17 лет с регулярным менструальным циклом. Группы исследования разделены на подгруппы в зависимости от типа нарушения менструальной функции (табл. 1).

Критерии включения пациенток в группы исследования: девочки пубертатного возраста с нарушением менструальной функции центрального генеза (аменорея, гипоменструальный синдром, дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК). Критерии исключения пациенток из групп исследования: девочки пубертатного возраста с первичной аменореей на фоне хромосомных заболеваний и аномалий развития (2-е синдромом Шерешевского-Тернера и 1-е синдромом Майера-Кюстнера-Рокитанского), что составило 0,4 % от числа обратившихся. Критерии включения в контрольные группы: девочки пубертатного возраста с регулярным менструальным циклом.

Таблица 1 - Распределение нарушений менструальной функции у пациенток групп исследования (абс.), %

№ подгруппы Формы нарушений I группа исследования II группа исследования

п= 149 100% п = 530 100%

1-я ДМК 41 27,5 142 26,8

2-я Гипоменструальный синдром 87 58,4 302 57,0

3-я Вторичная аменорея 21 14,1 61 11,5

4-я Первичная аменорея - - 25 4,7

Всем девочкам проведено клиническое обследование, включавшее изучение жалоб, анамнеза; проведены наружный осмотр с определением индекса массы тела и оценкой полового развития, гинекологический осмотр. Среди данных дополнительного обследования, позволяющих оценить функциональную активность коры головного мозга и мозговую гемодинамику, осуществлялся анализ результатов электроэнцефалограмм (ЭЭГ), реэнцефалограмм (РЭГ). По показаниям проводилась магнито-резонансная томография, для исключения микроаденом гипофиза. Гормональный профиль изучался на основе иммуноферментного анализа (ИФА), был определен уровень гонадотропных, тиреоидных гормонов, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови. Всем девочкам проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и яичников и консультации смежных специалистов (невролог, эндокринолог).

Статистическая обработка. Статистический анализ данных осуществлен с использованием пакета Statistica 6.1. Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий хи-квадрат Пирсона (%2) с поправкой Йейтса. При частотах меньше 5 использовали точный критерий Фишера. Для множественного сравнения непрерывных величин в случаях нормального распределения и равенства выборочных дисперсий использовали q-критерий Ньюмена-Кейлса, для сравнения основных групп с контрольной группой использовали - q-критерий Даннета. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Результаты работы представлены в виде значений М (средняя арифметическая показателя) ± а (стандартное отклонение) и ± m (ошибка средней). Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р < 0,05.

Для определения значимости факторов применялся метод Байеса в модификации E.H. Шигана (1986) с вычислением весовых индексов, прогностических, нормированных интенсивных и интегрированных показателей. В основу шкалы положены качественные интенсивные показатели здоровья девочек, благодаря которым вычислены нормированные интенсивные показатели (НИП). Для получения НИП по каждому фактору интенсивные показатели делили на нормированную величину. Учитывая, что каждый исследуемый фактор имеет свою значимость, введен дополнительный показатель - прогностический коэффициент (R), который представляет собой

произведение НИП на «вес» фактора. Значимость или «вес» определенных факторов оценивались с помощью весового индекса - отношение максимального интенсивного показателя к минимальному внутри градации данного фактора. «Вес» фактора был тем выше, чем больше превышал единицу. На основе интегрированного показателя каждому фактору присвоена степень риска. Интегрированный показатель представлял собой отношение прогностического коэффициента к весовому индексу. Аналогичным образом рассчитаны максимальные значения риска. Все остальные значения расположены в диапазоне между минимальным и максимальным показателями. Этот диапазон разделен на три градации: максимального, среднего и минимального риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в I и II группах исследования нарушению менструальной функции репрезентативно во всех подгруппах сопутствовали жалобы на головные боли, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность, перемены настроения, плаксивость, периодическое повышение температуры тела, ознобы, «растяжки» на теле, acne vulgaris, выделения из сосков, повышенное или пониженное артериальное давление. При сравнении указанных признаков с аналогичными показателями в I группе контроля жалобы «неврологического» характера отмечены лишь в 16,0% случаев, a acne vulgaris - в 8,0 %, артериальная гипотензия регистрировалась в 10,0 %. Во II группе контроля указанные жалобы «неврологического» характера встречались в 17,0 % случаев, у 9,0 % пациенток выявлены acne vulgaris и у 12,0 % - артериальная гипотензия. Таким образом, установлено статистически значимое различие частоты встречаемости вышеперечисленных симптомов среди пациенток групп исследования и групп контроля.

Оценка масса-ростового коэффициента с использованием индекса Кетле II показала, что в I группе исследования дефицит или избыток массы тела встречался в 40,0 % - 48,0 % случаев, равнозначно во всех подгруппах, в то время как в I контрольной группе - дефицит или избыток массы тела определен у 7,0 % - 9,0 % девочек, что в 5 - 6 раз реже, чем в группе исследования. Во II группе исследования с одинаковой частой выявлен дефицит массы тела у пациенток с нарушением менструальной функции в 1-й, 2-й, 3-й подгруппах -42,0 % случаев, а в контрольной группе - в 4,0 %. Избыток массы тела встречался также одинаково часто у девочек в 1-й, 2-й, 3-й подгруппах с вторичной аменореей, гипоменструальным синдромом и ДМК, в 4-й подгруппе

избыток массы тела определялся достоверно реже (в 2 раза), чем у остальных пациенток II группы исследования. Оценка масса-ростового коэффициента в изучаемых группах показала: у девочек I и II групп исследования по сравнению с группами контроля достоверно чаще встречаются ожирение и дефицит массы тела. При сравнении закономерностей, полученных в обеих контрольных группах, были получены аналогичные тенденции в изменениях масса-ростовых коэффициентов.

Анализ полового развития показал, что средний балл полового развития девочек I группы исследования, репрезентативно во всех подгруппах, составил 7,7-7,8, что достоверно меньше аналогичного показателя у девочек I контрольной группы. Снижение величины балла у девочек I группы исследования определялся за счет отставания в развитии молочных желез и подмышечного оволосения. Во II группе исследования средний балл полового развития у девочек в 4-й подгруппе с первичной аменореей составил 7,9, что достоверно ниже по сравнению со средним баллом в 1-й, 2-й, 3-й подгруппах и группы контроля, где аналогичный показатель находился в интервале 11,1 — 11,4 и 11,6 соответственно.

Анализ полученных электроэнцефалограмм среди девочек в группах исследования показал наличие отклонений в виде диффузных изменений корковой ритмики ирритативного характера, снижения функциональной лабильности коры, нарушения регуляторных влияний со стороны подкорково-стволовых структур. Были выявлены признаки дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса, усиление восходящих активирующих десинхронизирующих ретикуло-кортикальных влияний. Нарушения мозговой гемодинамики по гипотоническому типу выявлены у 84,6 % пациенток в I группе исследования и у 87,0 % - во II; в группах контроля подобные изменения выявлены у 12,0 % и 10,0 % девочек соответственно. Нарушения мозговой гемодинамики по гипертоническому типу выявлены только у пациенток в группах исследования: в 15,4 % случаях в I и в 13,0 % - во II группе.

При ультразвуковом исследовании, проведенном девочкам I и II групп исследования и девочкам контрольных групп, мы не обнаружили статистически значимой разницы между размерами матки у больных (группы исследования) и здоровых (контрольные группы) девочек - размеры матки соответствовали нормативным параметрам (Озерская И.А., 2007). Не было также установлено статистически значимой разницы в соотношении длины тела и шейки матки

между различными подгруппами. В пубертатном периоде с началом выработки гипоталамусом рилизинг-ФСГ начинается рост антральных фолликулов (2 -8 мм в диаметре), которые можно увидеть, измерить и подсчитать количественно при ультразвуковом исследовании. Считается, что достаточное количество антральных фолликулов напрямую зависит от количества примордиальных фолликулов и при наличии антральных фолликулов в количестве 15-25 можно сделать вывод о достаточном овариальном резерве. УЗИ яичников, проведенное у девочек групп исследования, показало, что во всех подгруппах число антральных фолликулов определено в количестве от 15 до 25 и объем яичников составил 7,5 — 7,9 см3, что свидетельствует о достаточном репродуктивном резерве. Статистически значимой разницы по данному показателю между пациентками групп исследования и контрольных не определено.

Получив результаты, свидетельствующие о достаточном овариальном резерве, нами проведено исследование гормонов в сыворотке крови (табл. 2, табл. 3).

Таблица 2 - Сравнительная характеристика уровня гормонов в сыворотке крови у девочек первых групп (исследования и контрольной)

Гормоны 1 2 3 4 Статистическая значимость различия

ДМК (п = 41) Гипоменст-руальный синдром (п = 87) Вторичная аменорея (п = 21) Контрольная группа (п= 100)

ФСГ (мМЕ/мл) 3201 ± 107,3 3157 ±65,3 2976 ± 171,4 7182 ± 108,8 ры<0,001 р2^<0,001 рм<0,001

лг (мМЕ/мл) 3630 ± 130,3 3587 ± 79,3 3670 ± 208,2 8121 ±72,1 рм<0,001 рм<0,001 Рз-4<0,001

Эсградиол (пг/мл) 31,2 ±0,8 20,0 ± 0,2 19,9 ±0,4 43,7 ± 1,1 рм<0,001 рм<0,001 р3-4<0,001

Прогестерон (нмоль/л) 27,7 ± 6,9 3,0 ± 0,03 3,0 ±0,02 29,9 ± 4,6 Р,.2<0,001 Р|-з<0,001 Рм<0,001 Р3^<0,001

Установлено, что уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в 2 раза ниже у пациенток обеих групп исследования, в сравнении с результатами в группах контроля. Исключение составили пациентки II группы исследования с ДМК - у них уровень ФСГ в сыворотке крови не отличался от такового в

группе контроля. Уровень лютеннизнрующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови у пациенток I группы исследования был в 2 раза ниже во всех подгруппах по сравнению с группой контроля. У пациенток II группы исследования, во всех подгруппах, уровень ЛГ был в 3,5-4 раза ниже по сравнению с группой контроля. Установлено, что уровень эстрадиола в I группе исследования при ДМК был достоверно выше, чем у девочек других подгрупп, но статистически значимо ниже в сравнении группой контроля. У пациенток II группы исследования уровень эстрадиола в сыворотке крови при ДМК был достоверно выше, чем у девочек других подгрупп и не отличался от содержания эстрадиола в контрольной группе.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика уровня гормонов в сыворотке крови у девочек вторых групп (исследования и контрольной)

Гормоны 1 2 3 4 5 Статистическая значимость различия

ДМК (п= 142) Гипоменст-руальный синдром (п = 302) Вторичная аменорея (п = 61) Первичная аменорея (п = 25) Контрольная группа (п= 100)

ФСГ (мМЕ/мл) 7489 ± 57,3 3225 ± 141,5 3106,7 ±44,7 3035 ±154,5 7265 ± 49,2 рм<0,001 Ргч<0,001 Рз^<0,001 р2.5<0,001 Рз-5<0,001 Р4.!<0,001

ЛГ (мМЕ/мл) 3741 ± 103,1 3691,6 ±70,1 3831,1 ± 105,4 3751 ±94,3 14906 ± 150,8 рм<0,001 р2.5<0,001 Рз-5<0,001 Р4-5<0,001

Эстрадиол (пг/мл) 57,8 ± 0,9 20,3 ±0,04 19,9 ±0,4 20,2 ± 0,4 55,9 ± 1,14 рм<0,001 Р;м<0,001 Рз_!<0,001

Прогестерон (нмоль/л) 47,3 ±1,6 4,0 ±0,01 3,0 ± 0,08 3,0 ± 0,03 68,6 ±4,6 Р,.5<0,001 р2-5<0,001 Рз_5<0,001 Р4_5<0,001 Р!.2<0,001 р,.з<0,001 рм<0,001

Уровень прогестерона у пациенток I группы исследования при ДМК имел достоверно более высокие значения, чем у девочек других подгрупп и не отличался от содержания прогестерона в контрольной группе. Во II группе исследования уровень прогестерона у девочек с ДМК был статистически значимо выше, чем у девочек других подгрупп, но статистически значимо ниже в сравнении с группой контроля. Исследование гормонального фона предполагало определение уровня пролактина в сыворотке крови у всех

обследованных девочек. Было выявлено, что у пациенток I группы исследования персистирующая галакторея не обнаружена ни в одном случае, в то время как среди пациенток II группы исследования она обнаружена в 10,0 % случаев. Полученные нами результаты показали, что у девочек без персистирующей галактореи уровень пролактина не зависит от возраста, а также от наличия какого-либо нарушения менструальной функции. Сопоставление величин, отражающих среднее содержание пролактина при персистирующей галакторее у девочек с различными нарушениями менструальной функции, не выявило статистически значимой разницы. При наличии персистирующей галактореи уровень пролактина в сыворотке крови пациенток II группы исследования в 3 раза выше по сравнению с девочками II контрольной группы и ровесницами без персистирующей галактореи. Всем обследованным пациенткам проведена консультация эндокринолога. При этом, ни в одном случае не была выявлена патология щитовидной железы, а исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) показало отсутствие статистически значимой разницы его содержания в сыворотке крови девочек 1и II контрольных групп (1,56 мкМЕ/мл ± 0,03 мкМЕ/мл и 1,6 мкМЕ/мл ± 0,06 мкМЕ/мл соответственно) и I и II групп исследования (1,56 мкМЕ/мл ± 0,02 мкМЕ/мл и 1,6 мкМЕ/мл ± 0,02 мкМЕ/мл

соответственно). Та же закономерность выявлена при исследовании тиреоидного гормона в сыворотке крови у девочек I и II контрольных групп (15,4 пМ/л ± 0,2 пМ/л и 15,0 пМ/л ±0,3 пМ/л соответственно) и I и II групп исследования (14,7 пМ/л ± 0,35 пМ/л и 15,5 пМ/л ± 0,1 пМ/л соответственно).

Второй этап данного исследования включал выявление и оценку значимости факторов риска, так как основной мерой профилактики нарушений менструальной функции центрального генеза является защита гипоталамо-гипофизарной системы от повреждающих факторов. Для выявления наличия и оценки степени влияния повреждающих факторов на формирование нарушений менструальной функции центрального генеза использовались результаты научных исследований с применением методологии Байеса в модификации E.H. Шигана (Кудинова Е.Г., 2007; Данилова И.М., 2008; Елгина С.И., 2009), которые дополнены лично автором при разработке прогностической шкалы.

На основании анамнеза и объективного обследования, проведенного у девочек пубертатного возраста и опроса их матерей, изучено 30 предполагаемых повреждающих факторов. При их анализе выделены 16 наиболее значимых медицинских и социальных факторов риска,

способствующих формированию нарушений менструальной функции у девочек пубертатного возраста, под влиянием которых еще до зачатия, а затем в перинатальном, неонатальном, раннем детском, препубертатном и пубертатном периодах могло произойти «повреждение» и/или нарушение в функционировании гипоталамического отдела центральной нервной системы (ЦНС) (табл. 4).

Таблица 4 - Шкала суммарного воздействия повреждающих факторов

Факторы Бальная значимость фактора

Основная группа Контрольная группа

Минимальная степень риска

Недоношенные 1 1

Бесплодие в анамнезе матери 1 1

СЗРП 1 1

ппцнс 1 -

Алкогольно-зависимые родители 1 2

Низкий социально-экономический статус 2 1

Нарушение становления менструального цикла у 2 1

матери

Нарушения режима питания 2 -

Ранний половой дебют 2 5

Средняя степень риска

Повышенные физические и/или умственные 3 2

нагрузки

Осложнения родов у матери 4 2

ОРЗ с тяжелым течением до 1 года 4 1

Детские инфекции до 5 лет 4 2

Частые простудные заболевания 4 1

Максимальная степень риска

Осложнения беременности у матери 4 2

Наличие хронической соматической патологии 5 5

Учитывая, что изучаемые факторы не были зависимы от возраста обследованных девочек, сравнение проведено по двум группам (группа исследования - с нарушением менструального цикла и контрольная - с регулярным менструальным циклом). Установлено, что наиболее значимыми повреждающими факторами, обуславливающими нарушения менструальной функции центрального генеза у девочек, являются: осложнения беременности и родов у матери, острые респираторные заболевания (ОРЗ) с тяжелым течением до года, детские инфекции в возрасте до 5 лет, частые простудные заболевания, наличие хронической соматической патологии, высокие

физические и умственные нагрузки. На основе проведенного анализа создана прогностическая шкала суммарного воздействия медицинских и социальных факторов, способствующих формированию нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек в пубертатном возрасте. Ретроспективный анализ показал, что пациентки группы исследования относились к максимальной степени риска по предложенной шкале (28 и более баллов). В то время как у девочек контрольной группы сумма факторов была в 2 и более раза (достоверно) ниже минимальной, т.е. составила менее 14 баллов. К группе диспансерного наблюдения отнесены девочки с регулярным менструальным циклом и суммой баллов от 14 до 28, которым должны проводиться профилактические мероприятия (коррекция или устранение воздействия повреждающих факторов, наблюдение гинеколога, педиатра с привлечением смежных специалистов).

Определив роль центрального воздействия на развитие нарушений менструальной функции в пубертатном возрасте, лечение проводили дифференцированно, в зависимости от типа нарушений с применением единого комплекса, воздействующего на центральную нервную систему. Терапия ДМК, гипоменструального синдрома и аменореи проводилась по разработанному нами алгоритму (рис. 1, рис. 2).

I этап лечения

Лечебно-охранительный режим:

- устранение

этиологических факторов,

- нормализация режима сна и бодрствования,

- нормализация питания,

- снижение физических и умственных нагрузок.

Негормональная гемостатическая терапия:

- утеротонические препараты,

- препараты, повышающие копграктильную активность миометрия,

- фитотерапия,

- преформированные физические факторы.

Ж

Отсутствие эффекта в течение 3-х дней

Ж

Гормональная гемостатическая терапия:

— монофазные низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы 21 день.

Нормализация функции гипотал амо-гипофизарно й системы (при участии невролога):

- витаминотерапия

По показаниям, в зависимости от неврологического синдрома:

- седативные препараты,

- ноотропные препараты, —сосудистые препараты,

- их комбинирование,

- преформированные физические факторы.

11 этап лечения

- монофазные низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы 3 месяца.

Рис. 1. Алгоритм лечения ДМК

I этап лечения

Лечебно-охранительный режим:

- устранение этиологических факторов,

- нормализация режима сна и бодрствования,

- нормализация питания,

- снижение физических и умственных нагрузок.

Нормализация функции гипоталамо-гипофизарной системы (при участии невролога):

- витаминотерапия.

По показаниям, в зависимости от неврологического синдрома:

- седативные препараты,

- ноотропные препараты,

- сосудистые препараты,

- их комбинирование

- преформированные физические факторы.

отрицательная

II этап лечения

Оценка эстрогенной насыщенности: - проба с гестагенами (дидрогестерон 20 мг в сутки, максимально 6 дней)

- циклическая гормональная терапия 3 месяца

положительная

- монофазные низкодозированные комбинированные оральные

контрацептивы 3 месяца

Рис. 2. Алгоритм лечения гипоменструального синдрома и аменореи

Третий этап нашего исследования включал оценку результатов лечения нарушений менструальной функции центрального генеза, которая проводилась через год от начала лечения и оценивалась по восстановлению регулярных менструаций. В динамике наблюдения было установлено, что независимо от возраста, наибольший эффект получен в подгруппах с ДМК, где регулярные менструации восстановлены в 85,4 % - 85,9 % случаев. При гипоменструальном синдроме эффективность использованной программы комплексного лечения у пациенток в I группе исследования составила 79,3 % случаев, во II группе исследования - 66,9 %. При вторичной аменорее положительные результаты достигнуты только в 38,1 % в I группе исследования, тогда как во II - эффективность составила 78,7% случаев. Положительные результаты лечения первичной аменореи, которая имела место только у девочек в возрасте 15-17 лет, не превысили 8,0 %, в то время как при вторичной аменореи у девочек той же возрастной группы регулярные менструальные циклы установились в 78,7 % случаев.

Таким образом, оценка исходов лечения нарушений менструального цикла центрального генеза у пациенток показала, что чем раньше начиналось лечение в пубертатном возрасте, тем оно было эффективнее.

Рекомендуемая нами прогностическая шкала позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия с целью предупреждения нарушений становления менструальной функции.

ВЫВОДЫ

1. У девочек I и II групп исследования с нарушениями менструального цикла центральный генез установлен в 99,6 % случаев. Структура нарушений менструального цикла центрального генеза в группах исследования представлена: ДМК в I группе в 27,5 % случаев, во II группе - в 26,8 % случаев; гипоменструальный синдром - в 58,4 % и 57,0 % соответственно; вторичная аменорея — в 14,1 % и 11,5 % соответственно. Первичная аменорея составила 4,7 % во II группе исследования.

2. У девочек пубертатного возраста с нарушением менструальной функции центрального генеза установлено отставание полового развития: у пациенток I группы исследования средний балл полового развития составил 7,8 при 10,4 у девочек I контрольной группы (р < 0,001); у пациенток II группы исследования средний балл полового развития достоверно ниже при первичной аменореи - 7,9, по сравнению со средним баллом у пациенток с ДМК, гипоменструальным синдромом, вторичной аменореей (11,1 - 11,4) и аналогичным показателем во II контрольной группе 11,6 (р < 0,001).

3. Факторами риска нарушений менструальной функции центрального генеза у девочек пубертатного возраста являются: осложнения беременности и родов у матери; острые респираторные заболевания с тяжелым течением до года, детские инфекции в возрасте до 5 лет, частые простудные заболевания, наличие хронической соматической патологии, повышенные физические и умственные нагрузки.

4. Разработанная прогностическая шкала позволяет рассчитывать вероятность развития нарушений менструальной функции центрального генеза (суммарный балл прогностической шкалы до 14 - минимальный, от 14 до 28 -средний, выше 28 - максимальный), дает возможность своевременно (на этапе раннего детского возраста) формировать группы риска и проводить профилактические мероприятия, определяет необходимость проведения дополнительных диагностических мероприятий (электроэнцефалограмма, реэнцефалограмма, гормонограмма, привлечение специалистов узкого профиля), позволяющих своевременно назначать соответствующую терапию.

5. Использование предложенного алгоритма поэтапной терапии при нарушениях менструальной функции центрального генеза у девочек

пубертатного возраста способствует восстановлению регулярных менструальных циклов: при ДМК у пациенток I группы исследования в 85,4 % случаев, во II - в 85,9 % случаев (р > 0,05); при гипоменструальном синдроме -79,3 % и 66,9 % случаев соответственно (р < 0,03); при вторичной аменорее -38,1 % и 78,7 % соответственно (р < 0,001); при первичной аменорее во II группе исследования в 8,0 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении профилактических осмотров с целью доклинической диагностики нарушений менструальной функции центрального генеза и своевременного формирования групп риска рекомендуется использование разработанной прогностической шкалы.

2. При выявлении суммарного балла влияния факторов риска более 14 рекомендуется начинать профилактические мероприятия (междисциплинарная оценка состояния здоровья с участием невролога, эндокринолога с разработкой программы диспансеризации; устранение факторов риска - коррекция массы тела с разработкой индивидуальных схем питания, санация хронических очагов инфекции, устранение умственных и физических перегрузок).

3. При выявлении симптомов, характерных для центрального генеза нарушений (нарушение полового развития, ожирение или дефицит массы тела, артериальная гипертензия или гипотония, наличие стрий и других симптомов гипоталамической дисфункции), рекомендуется проведение дополнительных диагностических мероприятий, включая электроэнцефалограмму, реэнцефалограмму, гормонограмму, консультацию смежных специалистов (невролога, эндокринолога и др.).

4. При выборе тактики лечения пациенток с нарушением менструальной функции центрального генеза в пубертатном возрасте рекомендуется использование разработанных алгоритмов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Булганина О.В. Клинические показатели при нарушениях менструальной функции гипоталамического генеза у подростков / О.В. Булганина, Е.Е. Григорьева // Доктор. РУ «Гинекология. Эндокринология». - 2012. - № 1 (69). - С. 55-60.

2. Булганина О.В. Основные факторы риска нарушений менструальной функции гипоталамического генеза у девочек-подростков / О.В. Булганина, Е.Е. Григорьева // Вестник Российского университета дружбы народов.

Серия: Медицина. - 2012. - № 5. - С. 377-383.

3. Булганина О.В. Определение основных причин расстройств менструаций гипоталамического генеза в пубертатном периоде / О.В. Булганина, Е.Е. Григорьева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. - № 2 (43). - С. 21-27.

4. Булганина О.В. Зависимость осложнений исходов родов от нарушения становления менструальной функции рожениц / О.В. Булганина // Мать и дитя : материалы XI Всероссийского научного форума. - Москва, 2010. -С. 33-34.

5. Булганина О.В. Гиперпролактинемия как причина нарушения менструальной функции у девочек-подростков / О.В. Булганина // Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия : материалы научно-практической Всероссийской конференции с международным участием. - Барнаул, 2011. - С. 45-47.

6. Булганина О.В. Репродуктивное здоровье девочек-подростков Алтайского края / О.В. Булганина // Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия : материалы научно-практической Всероссийской конференции с международным участием. - Барнаул, 2011. - С. 47-49.

7. Булганина О.В. Прогнозирование нарушений менструальной функции гипоталамического генеза у подростков с целью их профилактики / О.В. Булганина, Е.Е. Григорьева // Проблемы репродукции: материалы VI международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2012. -

С. 116-117.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дмк

ИФА ЛГ НИП ОРЗ

РЭГ СЗРП

ттг

УЗИ ФСГ

ээг

ППЦНС

Дисфункциональное маточное кровотечение Иммуноферментный анализ Лютеинизируюший гормон Нормированный интенсивный показатель Острое респираторное заболевание

Перинатальное поражение центральной нервной системы

Реэнцефалограмма

Синдром задержки развития плода

Тиреотропный гормон

Ультразвуковое исследование

Фолликулостимулирующий гормон

Электроэнцефалограмма

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630073, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 839 подписано в печать 20.08.13 г.