Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация патогенетической терапии дисфункциональных маточных кровотечений пубертатного периода

На правах рукописи

Калашникова Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003477857

Санкт-Петербург — 2009

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Белгородского государственного университета Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор

Валентина Семеновна Орлова

Репина Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор Гуркин Юрий Александрович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « ^ »__2009 года

в_часов на заседании диссертационного совета (шифр Д 001.021.01.) при

Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О. Отга СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Татьяна Ульяновна Кузьминых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в связи с тяжелой демографической ситуацией в стране, ухудшением мужского и женского репродуктивного здоровы выросла медико-социальная значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья населения, начиная с пубертатного возраста (А.Н. Баранов, 2005; Е.В. Уварова, 2005; И.С. Долженко и соавт, 2006).

Урбанизация населения, информационные стрессы способствуют нарушению гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, что проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями у подростков. Частота дисфункциональных маточных кровотечений в структуре гинекологической заболеваемости подростков варьирует в пределах 8-30% и чаще - до 48% (Н.М. Веселова, 2006; В.Ф. Коколина, 2007; C.S. Philipp et al., 2005).

По данным E.B. Уваровой и Н.М. Веселовой (2007) женщины, перенесшие маточное кровотечение в пубертатном периоде, страдают первичным бесплодием (82%), невынашиванием беременности (8%) и лишь каждая десятая имеет ребенка.

Несмотря на распространенность дисфункциональных маточных кровотечений и их негативное значение для репродуктивного здоровья, до сих пор не выработано однозначного патогенетического подхода к лечению и тактике данной патологии у девушек. Поиск оптимальных методов и подходов к лечению данной патологии продолжается (A.M. Баринова, 2005; Н.М. Веселова, 2006; Е.В. Ионова, 2006; Н.М. Пасман и соавт., 2006; Е.В. Шульженко, 2006; И.М. Лободина, 2007; Т.А. Сивохина, 2007; Е.В. Уварова, 2007; С.М. Мардонова, 2008; JI.C. Сотникова и соавт., 2008; P.A. Саидова, 2008; А.И. Дебольская, 2009; S. Kelekci. et al., 2005; В. Friberg et al., 2006). Неспецифическая гемостатическая, антианемическая терапия и витаминотерапия решают эту проблему частично, не устраняя причины возникших нарушений. Лечение гормональными препаратами ограничено их воздействием на многие внерепродуктивные системы организма и возможным \

\

риском угнетения гипоталамо-гипофизарного звена. Поэтому усовершенствование существующих и поиск альтернативных методов лечения маточных кровотечений пубертатного периода остается актуальной проблемой практической гинекологии.

Воздействуя на центры регуляции менструальной функции электромагнитными волнами крайне высокой частоты низкой интенсивности можно добиться желаемого эффекта - нормализации выброса гипоталамусом нейросекрета. В последние годы накоплен большой фактический материал, показавший модулирующее влияние этого вида преформированного физического фактора на функцию многих систем и органов, что позволило с высокой эффективностью использовать их в самых различных отраслях медицины, включая гинекологию, акушерство, педиатрию (В.Н. Запорожан и соавт., 1991; В.И. Слугин и соавт., 2000; В.В. Бакуткин, 2005; И.И. Диамант и соавт., 2005; Г.Б. Дикке и соавт., 2005; И.Р. Коколадзе и соавт., 2006; М.М. Косова и соавт., 2007).

Цель исследования: повысить эффективность лечения дисфункциональных маточных кровотечений у девушек пубертатного возраста путем применения электромагнитных волн низкой интенсивности крайне высокой частоты. Задачи исследования'.

1. Изучить частоту и структуру нарушений менструального цикла среди девушек пубертатного периода на популяционном уровне Белгородской области за последнее десятилетие;

2. Дать интегральную оценку здоровья девушек-подростков, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями;

3. Уточнить функциональное состояние центральной нервной системы и выявить личностно-психологические особенности пациенток на фоне маточного кровотечения и после курса лечения;

4. Оценить на системном и локальном уровне состояние гормонального гомеостаза пациенток;

5. Определить сонографические характеристики внутренних гениталий у обследуемых пациенток;

6. Разработать методику лечения маточных кровотечений пубертатного периода с применением электромагнитных колебаний миллиметрового диапазона длины волны низкой интенсивности с последующей оценкой клинической эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые на уровне популяции Белгородской области, типичной по ряду параметров для Центрально-Черноземного региона страны, проведено изучение важной медицинской проблемы, касающейся репродуктивного здоровья девушек-подростков в возрасте 10-17 лет. Изучена распространенность, структура нарушений менструального цикла - основного маркёра репродуктивного здоровья. Выявлен прогрессирующий рост показателя нарушений менструальной функции подростков в течение 19992008 г.г. отдельно для групп подростков 10-14 и 15-17 лет в зависимости от проживания в крупном областном центре и районах области.

Впервые в регионе на популяционном уровне проведено эпидемиологическое изучение маточных кровотечений пубертатного периода в разрезе возрастного и территориального аспекта. Определено место маточных кровотечений в структуре нарушений менструальной функции подростков. Полученная научная информация позволила выявить региональные особенности репродуктивного здоровья подростков и обозначить круг проблемных вопросов.

Впервые предложен и научно обоснован новый метод патогенетического лечения маточных кровотечений у девушек пубертатного с помощью низкоинтенсивных электромагнитных колебаний миллиметрового диапазона длины волны в качестве монотерапии и прослежена в динамике клиническая эффективность лечения.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования дали возможность оценить масштабы распространенности нарушений менструального цикла в подростковом возрасте в пределах конкретной популяции населения, выявили факторы риска патологических нарушений, позволяющие пересмотреть медико-организационные подходы к данной медицинской проблеме. Результаты клинических исследований позволили расширить арсенал подходов к лечению маточных кровотечений в пубертатном периоде научно-обоснованным методом с патогенетическим механизмом терапевтического воздействия. Предлагаемый метод лечения позволяет сократить или исключить полностью неоправданно длительное гормональное лечение у девушек пубертатного возраста, которое не решает всей проблемы нейроэндокринных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность нарушений менструальной функции - основного маркёра репродуктивного здоровья на уровне популяции Белгородской области, типичной по ряду параметров для большого региона Центрального Черноземья, среди подростков 15-17 лет выше по сравнению со взрослыми женщинами в 5 раз, среди подростков 10-14 лет - в 11,7 раза, что представляет реальную угрозу снижению репродуктивного потенциала подрастающего поколения.

2. Риск развития маточного кровотечения в пубертатном периоде ассоциируется с интегральной совокупностью параметров, определяющих здоровье подростка: дисгармоничностью физического развития - акселерация в младшем и ретардация в старшем подростковом возрасте, высоким инфекционным индексом и выраженной реактивно-личностной тревожностью.

3. Клинический эффект лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде под воздействием электромагнитных волн низкой интенсивности крайне высокой частоты обусловлен их модулирующим влиянием на незрелые регулирующие механизмы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что

сопровождается повышением выработки эндогенных эстрогенов, обеспечивая тем самым гемостаз.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2007, 2008, '2009); на заседаниях областного научного общества акушеров-гинекологов; на межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии в перинатологии» и «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2007, 2008, 2009); на пленарном заседании IV съезда акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), на международной конференции молодых учёных «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008).

Методика лечения дисфункциональных маточных кровотечений пубертатного периода электромагнитными волнами миллиметрового диапазона крайне высокой частоты внедрена в повседневную клиническую практику медицинских учреждений г. Белгорода. По материалам работы подготовлено информационное письмо. Результаты исследования включены в программу подготовки студентов 5 и 6 курса медицинского факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВ на базе института медицинского последипломного образования.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, содержит 26 таблиц, 21 рисунок. Указатель литературы состоит из 210 источников (148 на русском и 62 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами программа исследования включала изучение на популяционном уровне Белгородской области: гинекологической заболеваемости подростков 10-17 лет по материалам официальной статистической отчётности за период 1999-2008 годы; по материалам мониторинга за 2007 год структуры нарушений менструального цикла у подростков 10-17 лет (п=2121) и эпидемиологии маточных кровотечений пубертатного периода (п =439).

Факторы риска дисфункциональных маточных кровотечений, изучены у 170 пациенток 10-18 лет. Из них 140 ранее получали в областных стационарах г. Белгорода традиционное лечение, они составили группу сравнения. Необходимая информация о них была получена ретроспективно.

В основную группу вошли 30 пациенток, обратившихся в 2007-2008 г.г. в консультативно-диагностическое отделение областного перинатального Центра за медицинской помощью по поводу маточного кровотечения. Они изъявили желание использовать с целью лечения в амбулаторных условиях электромагнитные волны крайне высокой частоты низкой интенсивности.

Критерии включения в основную группу согласно разработанному нами протоколу: маточное кровотечение необильное, без сгустков крови; возраст до 18 лет; информированное согласие на проведение обследования и лечение; отсутствие в анамнезе беременностей, острого воспаления, онкологических и заболеваний крови, органической патологии гениталий.

Всем пациенткам основной группы проведено клиническое обследование с целью исключения системного заболевания и органической патологии гениталий, при необходимости привлекали смежных специалистов. Особое внимание обращали на физическое развитие, которое, по данным литературы, в значительной степени определяет здоровье подростка. Морфо-функционалыюе развитие организма классифицируется как гармоничное,

дисгармоничное и резко дисгармоничное. С этой целью были использованы оценочные таблицы физического развития (шкалы регрессий по длине тела), возрастные стандарты функциональных показателей (по методике Г.Г. Беляевой и соавт., 1978) и таблицы центилыюго распределения (И.М. Воронцова, 1974). Кроме того, им проведены на базе городского Центра медико-диагностических технологий специальные методы исследования.

Поскольку ведущая роль в возникновении маточных кровотечений в пубертатном периоде принадлежит нарушениям органов центральной регуляции менструальной функции, изучена электрическая активность головного мозга методом электроэнцефалографии, которая даёт характеристику функционального состояния высших регулирующих центров головного мозга, в том числе гипоталамических структур мозга. Электроэнцефалографию проводили аппаратом «Nicolet Biomedical EEG» на момент кровотечения и спустя 2,5-3 месяца после лечения.

Учитывая данные литературы о роли психоэмоциональных переживаний в возникновении маточных кровотечений, изучен психологический статус путем определения реактивной и личностной тревожности по методике И. Спилберга в модификации IO.JL Ханина (1976).Тестирование проводили дважды: на момент обращения и спустя 3 месяца после курса лечения. Полученные результаты сравнивали с данными тестирования 92-х подростков, имеющих регулярный менструальный цикл.

Изучение гормонального статуса на системном уровне на момент кровотечения включало определение методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови гонадотропных (ФСГ, ЛГ, ЛГ/ФСГ) и яичниковых (эстрадиол) гормонов, на локальном - определение кариопикнотического индекса (КПИ), который определяли повторно на 14-й день следующего после курса лечения менструального цикла.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на сканере «ALOKA SSD -1000» (Япония) с частотой 5 МГц трансвагинальным или

трансабдоминальным датчиком (в случаях virgo) на фоне кровотечения и на

14-ый день следующего после курса лечения менструального цикла. Статистическая обработка результатов проведена вариационно-

статистическими методами в программе Statistica 6.0 фирмы StatSoft (США). Различие показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Результат считали достоверным при р<0,05.

Результаты работы и их обсуждение

Изучение на популяционном уровне гинекологической заболеваемости подростков 10-17 лет свидетельствует о прогрессивном снижении за 10 летний период (1999-2008 г.г.) уровня репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Анализ показал, что у подростков 15-17 лет в структуре гинекологической заболеваемости преобладают нарушения менструальной функции, превышая уровень заболеваемости воспалительными процессами придатков матки более чем в 2 раза. В 1999 году нарушения менструального цикла превышали показатель воспалительных процессов в 1,3 раза (2834,1±102,4 и 2119,3±79,1 на 10000 населения соответствующего возраста и пола; р<0,001), в 2008 году разрыв между ними вырос в 2,5 раза (6199,6±142,2 и 2493,0±91,9; р<0,001). Заболеваемость воспалительными процессами за этот период среди них выросла в 1,2 раза (с 2119,3±79,1 до 2493,0 ±91,9; р<0,001), в то время как показатель нарушений менструального цикла среди подростков

15-17 лет вырос в 2,2 раза (с 2834,Ш02,4 до 6199,6±142; р<0,001), среди девочек 10-14 лет - в 5,3 раза (с 500,5±18,5 до 2676,8 ±85,7; р<0,001).

В группе девочек 10-14 лет уровень нарушений цикла на всём протяжении изучаемого периода регистрировался существенно ниже, чем в возрастной группе 15-17 лет. В 1999 году разница составляла 5,7 раза (500,5±18,5 и 2834,1±102,4; р<0,001), в 2008 году - 2,3 раза (2676,8±85,7 и 6199,6±142,2; р<0,001 ). Следовательно, несмотря на более низкий показатель нарушений менструальной функции в младшей возрастной группе, темп прироста заболеваемости в группе 10-14 лет выше более чем в 2 раза.

Сравнение динамики нарушений менструальной функции подростков и взрослых женщин показывает, что в популяции взрослых показатель заболеваемости за 10-летний период вырос в 1,3 раза, составив в 2008 году 531,9±8,7 на 10000, что в 5 и 11,7 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем среди подростков 15-17 и 10-14 лет соответственно.

Изучение 2121 случая нарушений менструальной функции среди пациенток 10-17 лет показало, что 1-ое место занимает гипоменструальный синдром, на который приходится 47,5±1,1% патологии; 2-ое место поделили между собой нерегулярный цикл (21,7±0,9%) и дисфункциональные маточные кровотечения, составившие 20,7±0,9%, 3-е место - нарушения на фоне гипоталамического синдрома, (10,1 ±0,7%).

Наши данные согласуются с мнением других авторов. Е.В. Уварова (2006) указывает, что в структуре расстройств менструального цикла у подростков основное место занимают маточные кровотечения и вторичная аменорея, по данным У.Р. Хамадьянова и А.Р. Услимовой (2001) они стоят на 1-ом месте (34%), по данным Л.В. Ткаченко (2002) - на 2-ом.

Эпидемиологическое изучение 439 случаев маточных кровотечений пубертатного периода показало, что 59,9±2,3% из них приходятся на подростков 15-17 лет и 40,1±2,3% - 10-14 лет (р<0,001). Это свидетельствует о наибольшей уязвимости центральных механизмов регуляции менструального цикла именно в начале периода становления менструальной функции. В 68,8±2,2% случаев кровотечение встречалось у жительниц районных поселений.

Учитывая медицинскую и социальную значимость маточных кровотечений в подростковом возрасте, обусловленную неблагоприятным прогнозом репродуктивного потенциала пациенток в ближайшем будущем, научный интерес к проблеме не ослабевает, особенно в отношении методов лечения. В последние годы отечественными учёными разрабатываются альтернативные методы терапии. Н.М. Веселова (2007) и И.М. Лободина (2008) предложили лечение гомеопатическими средствами с целью устранения токсических проявлений хронических заболеваний и нормализации метаболизма тканей

органов путем комплексного воздействия на нервную, эндокринную и иммунную системы. Т.А. Сивохина (2008) и Л.С. Сотникова (2008) предлагают корригировать звенья гомеостаза путем воздействия на структурно-метаболический статус эритроцитов, иммунный статус и продукцию цитокинов, Л.П. Пешев и соавт. (2008) - на антиоксидантную активность. Большое внимание уделяется коррекции психосоматического статуса (Е.Б. Гайворонская, 2003; Г.Я. Каменецкая, 2005).

Однако в практической медицине наиболее широко по-прежнему применяются три вида лечения, ставшие традиционными: симптоматическое, гормональное и хирургический гемостаз. Симптоматический метод лечения любой патологии малоприемлем по своей сути, тем более что применение средств, сокращающих матку, часто неэффективен у подростков ввиду несовершенства рецепторного аппарата матки. Преимущества гормонального метода, состоящие в высокой эффективности гемостаза, а также появление низкодозированных препаратов в удобных лекарственных формах определяют в настоящее время востребованность этого метода лечения. Однако в свете современных представлений о регуляции менструальной функции, применяемые стероидные гормоны выполняют по отношению к яичнику заместительную роль. Поэтому лечение гормонами можно только отчасти отнести к патогенетическому виду лечения.

Поскольку стероидные гормоны оказывают непосредственное воздействие на эндометрий, их назначение преследует цель не столько регуляцию менструального цикла, сколько замещение недостающих или циклически неправильно выделяющихся яичником гормонов и сводится к гемостазу. Не умоляя этого достоинства, следует помнить о возможном неблагоприятном действии гормонов на гипоталамо-гипофизарные центры, суть которого заложена в самом принципе взаимоотношений центральных и периферических звеньев репродуктивной системы и состоит в угнетающем влиянии яичниковых гормонов на их активность в соответствии с механизмом обратной отрицательной связи. Наиболее часто подобный эффект может

проявляться при длительном непрерывном применении гормонов, несмотря на усовершенствование химического состава и снижение дозировок в современных гормональных препаратах.

В настоящее время принято считать, что роль гормонов в регуляции менструального цикла основана на эффекте отдачи («ребаунд- эффект»), т.е. после отмены гормонов снимается их угнетающее действие и функциональная деятельность заторможенных нейросекреторных субстанций активизируется в циклическом режиме. Однако, как показывает повседневная практика, подобный эффект достигается лишь в тех случаях, где исходно имела место циклическая активность гипоталамо-гипофизарной системы, хотя бы и не совсем полноценная. В случаях, когда исходно циклического ритма деятельности центральных механизмов не было, регулирующего эффекта от гормональной терапии получить не удается.

С учётом изложенного гормональная терапия не может быть отнесена к подлинно патогенетической терапии функциональных маточных кровотечений. Между тем воздействуя на центры регуляции менструальной функции электромагнитными волнами миллиметрового диапазона крайне высокой частоты низкой нетепловой интенсивности, которые являются естественным фактором окружающей среды, можно добиться желаемого эффекта - нормализации выброса гипоталамусом нейросекрета. В последние годы это направление информационной медицины получило широкое признание. Попадая в клетку с нарушенным биологическим ритмом функционирования, волна вызывает в ней явления резонанса, при этом воздействие на клеточном уровне носит не энергетический, а информационный характер подобно собственным внутренним информационным сигналам. Внешние сигналы в виде электромагнитных волн вызывают «перестройку» жизнедеятельности регуляторных систем и органов, способную сохранить и даже восстановить гомеостаз на клеточном уровне в изменившихся тканях. Позитивное действие указанных волн на живые ткани при ряде заболеваний основано на достижении целого комплекса

общебиологических ответных реакций, оказывающих мощное патогенетическое влияние на организм, в частности, на метаболические и иммунологические процессы.

Причиной функциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде чаще всего является срыв центральных звеньев регулирующего механизма системы гипоталамус - гипофиз - яичники, которые чрезвычайно чувствительны к различным факторам, начиная от экологического неблагополучия окружающей среды и «техногенной агрессии» до сугубо личностных переживаний психологического плана. В пубертатном возрасте на фоне гормонального взрыва подросток испытывает действие двух естественных, но неоднозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы в неадекватных условиях жизни и воспитания, в стрессовых ситуациях снижают адаптационные возможности и увеличивают риск нарушений нейросекреции гипоталамических субстанций.

Клиническое изучение здоровья 170 пациенток выявило факторы риска становления функциональной активности системы гипоталамус - гипофиз -яичники. К ним нами отнесены признаки дисгармоничности физического развития, определяемые Н.М. Веселовой (2007) как проявления дизонтогенеза. Рост соответствовал возрастным стандартам только у 38,8±3,7% пациенток, у 61,2±3,7% (р<0,001) выявлено его несоответствие, причём у 25,3±3,4% в резко выраженной степени. Из числа пациенток, имевших отклонения роста преобладал процесс ускоренного роста тела (акселерация), отставание (ретардация) выявлена лишь в 5,8±2,3% случаев.

Аналогичные закономерности выявлены в отношении массы тела. Соответствие возрастному стандарту имели 35,3±3,6% пациенток, у 64,7±3,6% (р<0,001) выявлено несоответствие, причём у 40,6±3,8% оно имело выраженный характер. В старшем возрасте масса тела, как правило, была ниже возрастной нормы, в младшем - чаще избыточной. Девочки 10-14 лет чаще имели опережение роста и избыточную массу тела, в 15-18 лет напротив

появляются случаи задержки роста и особенно часто дефицита массы тела. Подобные закономерности были отмечены также в научных работах В.Ф. Коколиной (1998), Н.М. Веселовой (2007).

Физическое развитие определяет состояние здоровья организма. Из 170 пациенток соматически здоровыми были только 21,8±3,2%, остальные 78,2±3,2% (р<0,001) имели сопутствующую патологию. Соматически здоровые девушки чаще (26,2±4,3%) встречались среди пациенток нормального питания, реже (20,9±6,2%) в группе пониженного питания, в группе пациенток с повышенным индексом массы тела все имели сопутствующую патологию. В среднем на 1 пациентку приходится по 1,8 заболевания. 52,6±4,3% из них имели по 1 соматическому заболеванию, 30,8±4,0% - по 2 и 16,6±3,2%- по 3 заболевания.

Так называемыми «детскими инфекциями» в младенчестве, дошкольном или школьном возрасте болели 54,7±3,8% пациентки, в том числе ветряной оспой 42,9±3,8%, краснухой - 28,2±3,5%, значительно реже корью, коклюшем и скарлатиной. Практически все пациентки (98,2±1,0%) имеют указания на неоднократные в течение года эпизоды острых респираторных заболеваний в тяжелой или среднетяжелой форме. Гнойными бактериальными инфекциями в виде острой ангины в среднетяжелой форме переболели из них 43,5±3,8%. Хроническим тонзиллитом, гайморитом, ринитом или отитом страдала каждая третья пациентка - 35,9±3,7%.

Для этих инфекций характерны входные ворота - слизистая носа, рта и глотки и размножение болезнетворных микроорганизмов в очаге, расположенном топически вблизи от центров, ответственных за становление и формирование менструальной функции. Вирусы, действуя цитопатически на клетку, могут вызвать необратимые изменения в регулирующих центрах головного мозга. Продукты интоксикации при хронических формах инфекции усугубляют выработку релизинг-гормонов или гонадотропинов, провоцируя нарушения циклических процессов в яичнике.

Таким образом, регистрируется высокая заболеваемость вирусно-бактериальными инфекциями, при которых входные ворота для возбудителей и воспалительный очаг локализуются вблизи гипоталамо-гипофизарной области. Наши данные подтверждают мнение других авторов о значении инфекционных заболеваний, особенно тонзиллогенной инфекции, в развитии нарушений центральных механизмов регуляции менструальной функции в период полового созревания (М.Н. Кузнецова, 1989; Н.М. Веселова, 2005).

Анализ более раннего анамнеза - перинатального и материнского показал, что 20,0±3,1% матерей пациенток до наступления настоящей беременности страдали нарушением менструального цикла, 50,0±3,8% имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Осложнения настоящей беременности имели место у 87,6±2,5%, в том числе угроза прерывания беременности у 21,2±3,1%, гестоз у 12,9±2,6%, хроническая плацентарная недостаточность у 27,1±3,4% женщин, в 5,9±1,8% случаев сопутствовала анемия. Патологическое течение родов отмечено у 25,3±3,3% матерей, вследствие чего 18,2±3,0% девочек родились в состоянии асфиксии. Известно, что указанные осложнения беременности и родов сопровождаются гипоксией плода, следовательно, повышается риск функциональных нарушений структур головного мозга ещё до рождения.

Интегральный показатель здоровья объединяет помимо физического развития и соматического состояния ещё и психоэмоциональный статус. Значимость проблемы тревожности возрастает в подростковом возрасте, когда происходит процесс социализации подростка как личности. Оценка личностной и реактивной тревожности пациенток основной группы на фоне кровотечения, показала, что у них по сравнению с девушками-подростками, имеющими регулярный менструальный цикл, имеется предрасположенность к тревоге, которая является стабильным характерологическим свойством их личности. Удельный вес подростков, имеющих низкий уровень личностной тревожности, в основной группе был ниже (6,7±4,6% и 19,6±4,1 %; р<0,05), а высокий, напротив, - выше (53,3±9Д% и 27,2±4,6%; р<0,02). При беседе с

пациентками обнаруживались такие черты, как мнительность, беспокойство, растерянность, страх, неуверенность, закомплексованность. Показатель высокой реактивной тревожности у них был также выше, чем у подростков с нормальным менструальным циклом (76,7±7,7% и 32,6±4,9%; р<0,001). Следовательно, любая жизненная ситуация может ввести их в стрессовое состояние и усугубить естественный для них'уровень тревожности, поэтому в 90% случаев появлению маточного кровотечения предшествовала конкретная ситуация, сопровождавшаяся психоэмоциональным перенапряжением.

Результаты оценки основных диагностических критериев электроэнцефалограмм — регулярности, зонального распределения, модуляции, индекса, частоты и амплитуды волны ведущего альфа-ритма при исходном обследовании пациенток основной группы на фоне маточного кровотечения показало, что большинство полученных паттернов свидетельствовало о наличии диффузных общемозговых неспецифических изменений регуляторного плана. Выявленные изменения касались, главным образом, срединных структур мозга и носили функциональный характер по классификации Е.А. Жирмунской (1991) легкой или средней степени выраженности. В ответ на провоцирующую пробу с гипервентиляцией, которая способствует сдвигу метаболических процессов в организме в сторону гипокалнии, т.е. в сторону ацидоза, вызывая активацию стволовых образований мозга и провоцируя появление патологических изменений, у 73,3±8,1% пациенток выявлены нарушения риуляторного характера таламо-кортикальных взаимоотношений.

Таким образом, большинство пациенток, страдающих маточным кровотечением, начиная с перинатального периода, имеют отягощенный преморбидный фон, как основу для развития нарушений гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, проявляющихся менструальной дисфункцией вследствие недостаточной либо нециклической выработки нейросекрета.

Данное предположение косвенно подтверждается нашими результатами изучения гормонального гомеостаза на системном и локальном уровне

пациенток основной группы на фоне маточного кровотечения. Концентрация эстрадиола в крови чаще имела тенденцию скорее к шпоэстрогении: у 83,3 ±6,8% пациенток она находилась на нижней границе нормы либо ближе к ней. Эти данные подтверждались результатами кольпоцитологических исследований. Кариопикнотический индекс в среднем по группе соответствовал средней фолликулиновой фазе - 43,2±5,1% с колебаниями от 35,0 до 52,2%, значит, в отдельных случаях абсолютные значения его были на уровне ранней фолликулиновой фазы.

В свою очередь результаты гормонального обследования подтверждались картиной ультразвукового исследования органов малого таза. В яичниках не было больших персистирующих фолликулов, преобладала картина так называемых «множественных» фолликулов, характерная для ановуляторных циклов периода становления менструальной функции. Средняя толщина эндометрия составляла 6,1 ±0,9 мм. Клиническая картина маточного кровотечения в умеренном объёме без сгустков крови логически завершала выдвинутое предположение о преимущественно гилоэстрогенном характере кровотечений в пубертатном периоде.

Следует отметить, что в подгруппе пациенток повышенного питания (п=4), указанные выше параметры гормонального и ультразвукового обследования, а также клиническая картина маточного кровотечения свидетельствовали о нормоэстрогении, что обусловлено, вероятно, дополнительной выработкой эстрогенов в адипоцитах жировой ткани.

Итак, результаты проведенного нами исследования показывают наличие у подростков, страдающих маточным кровотечением, сочетанных факторов риска и предпосылок, способных вызвать срыв центральных звеньев механизма регуляции менструальной функции. Проведение курса лечения электромагнитными волнами преследовало целью коррекцию регуляторных нарушений в центральных звеньях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, поэтому электрод аппарата, излучающего электромагнитные волны, располагали в затылочной области головы в

проекции гипофиза. Полный гемостатический эффект получен у всех пациенток: после 4-ой процедуры у 53,3±9,1% пациенток, после 5-ой - у 40,0±8,9% и после 6-ой - у 6,7±4,5%.

Основу терапевтического действия данного метода лечения, по нашему мнению, составляет модулирующее влияние природных электромагнитных волн на срединные структуры головного мозга, что нормализуют их функцию. Это влечёт за собой адекватное изменение функции яичника с увеличением выработки эндогенного эстрадиола и активизацией процессов регенерации в эндометрии аналогично тому, как это происходит при введении гормонов из вне.

Подобную точку зрения позволяют высказать статистически достоверные результаты повторного обследования пациенток после остановки кровотечения. Кариопикнотический индекс увеличился с 43,2±5,1% до 55,2±2,8% (р<0,05), что косвенно доказывает повышение эстрогенной насыщенности организма, отразившееся на увеличении толщины эндометрия с б,1±0,9 до 8,8±0,9 мм (р<0,05), подтверждённом результатами повторного сонографического обследования.

Следовательно, в отличие от экзогенно вводимых с целью гемостаза гормонов, основной мишенью для которых является эндометрий и только частично на них реагируют гипофиз и гипоталамус ввиду меньшего в этих образованиях числа рецепторов к эстрогенам, электромагнитные волны первоначально, что более физиологично, действуют на центральные регулирующие структуры. В этом проявляется их действительно патогенетическое воздействие. Исполняя роль внешнего информационного сигнала, под их влиянием, очевидно, происходит «перестройка» в деятельности регуляторных систем головного мозга, что подтверждается позитивными изменениями электроэнцефалограмм в виде снижения удельного веса гиперсинхронных и десинхронных паттернов. Более того, повторная оценка психоэмоционального статуса выявила снижение удельного веса пациенток с высоким уровнем реактивной тревожности с 16,1 ±1,1% до 50,0±9,1% (р<0,05),

хотя это осталось выше по сравнению с подростками, имеющими регулярный менструальный цикл (50,0±9,1% и 32,6±4,9%; р>0,05).

После проведенного физиотерапевтического лечения рецидив кровотечения в течение года был отмечен у 5 пациенток, эффективность однократного курса лечения составила 83,3±6,7%. Проведение повторного курса было успешным в 3-х случаях и редуцированный клинический эффект лечения повысился до 93,3±4,5%.

Изучение эффективности лечения маточных кровотечений у девушек группы сравнения и пациенток основной группы показало, что предлагаемый метод лечения электромагнитными волнами сопоставим с традиционными методами.

Благоприятные отдаленные результаты проведенного лечения с использованием электромагнитных волн, прослеженные в общей сложности на протяжении 417 человеко-месяцев, а также преимущества данного метода, обусловленные его физиологичностью, неинвазивностью, простотой применения, доступностью позволяют рекомендовать его к применению в амбулаторных условиях не только в городской, но и в сельской местности.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гинекологической заболеваемости подростков на популяциошюм уровне Белгородской области первое место занимают нарушения менструальной функции, показатель которых за 10 лет вырос в 2,2 раза среди девушек 15-17 лег (с 2834,1±102,4 в 1999 году до 6199,6±142, в 2008 году на 100000 подростков; р<0,001) и в 5,3 раза среди девочек 10-14 лет (соответственно с 500,5±18,5 до 2676,8 ±85,7; р<0,001). Темп прироста нарушений менструальной функции среди подростков 10-14 лет в 2,4 раза выше по сравнению с подростками 15-17 лет и в 4,1 раза выше по сравнению с взрослыми женщинами.

2. Каждый пятый случай нарушения менструальной функции в подростковом возрасте обусловлен маточным кровотечением (20,7±0,9%), при

этом 59,9±2,3% из них приходится на возраст подростков 15-17 лет и 40,1 ±2,3% -на возраст 10-14 лет (р<0,001).

3. Риск маточного кровотечения в пубертатном возрасте ассоциируется с дисгармоничностью развития подростков по росту у 61,2±3,7%, по массе - у 64,7±3,6%, в том числе в резко выраженной форме у 25,3±3,4%, и 40,б±3,8% соответственно; в 78,8±3,1% случаев -' с острыми и хроническими инфекциями вирусно-бактериального генеза с общими входными воротами в области слизистой носа, рта и глотки, топически близко расположенной от гипоталамуса и гипофиза.

4. У 73,3±8,1% подростков, страдающих маточными кровотечениями, в ответ на провоцирующую пробу с гипервентиляцией выявлены нарушения регуляторного характера таламо-кортикальных взаимоотношений, свидетельствующие о дисфункции срединных структур головного мозга; в психологическом статусе преобладает по сравнению с подростками, имеющими регулярный менструальный цикл, уровень высокой личностной (53,3±9,1% и 27,2±4,6% соответственно; р<0,02) и реактивной тревожности (76,7±7,7% и 32,6±4,9% соответственно; р<0,001).

5. Гормональный статус пациенток с маточными кровотечениями характеризуется тенденцией к гипоэстрогении, что подтверждается уровнем ближе к нижней границе нормы гонадотропных гормонов, эстрадиола и кариопикнотического индекса, уровень которого на фоне кровотечения составлял 43,2±5,1% с колебаниями в пределах 35,0-52,2%, что соответствует средней или ранней фолликулиновой фазе менструального цикла.

6. Ультразвуковая картина органов малого таза при маточных кровотечениях пубертатного периода соответствует возрастным нормам. Толщина эндометрия 6,1±0,9 мм, коррелирующая с кариопикиотическим индексом, а также фолликулярный аппарат яичников с преобладанием антральных фолликулов диаметром не более 7 мм, подтверждают преобладание в пубертатном периоде маточных кровотечений, протекающих по типу гипоэстрогении.

7. Увеличение после проведенного курса лечения кариопикнотического индекса (с 43,2±5,1% до 55,2±2,8%; р<0,05) и толщина эндометрия (с б,1±0,9 до 8,8±0,9 мм; р<0,05) свидетельствует о повышении эстрогенной насыщенности организма вследствие «перестройки» в деятельности регуляторных систем головного мозга, что подтверждается позитивными изменениями электроэнцефалограмм в виде снижения удельного веса гиперсинхронных и десинхронных паттернов и снижением удельного веса пациенток с высоким уровнем реактивной тревожности с 76,7±7,7% до 50,0±9,1% (р<0,05). Следовательно, механизм влияния электромагнитных волн крайне высокой частоты, воздействующих первоначально на срединные структуры головного мозга, является по своей сути патогенетическим.

8. Эффективность лечения маточных кровотечений в период становления менструальной функции электромагнитными волнами низкой интенсивности крайне высокой частоты составляет 83,3±6,8%, редуцированный эффект - 93,3±4,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девушки-подростки, имеющие отклонения физического развития (по росту и массе тела) от возрастных стандартов составляют группу риска по развитию дисфункциональных маточных кровотечений, в связи с чем требуют диспансерного наблюдения со стороны детского и подросткового гинеколога;

2. При клиническом обследовании пациенток с маточными кровотечениями в пубертатном периоде следует обращать внимание на психологический статус. При выявлении признаков повышенной тревожности, важно устранить её причину и мотивацию;

3. Метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде электромагнитными волнами миллиметрового диапазона крайне высокой частоты является физиологическим, безопасным и эффективным.

4. Лечение проводится аппаратом "Явь-1". Излучаемая мощность электромагнитных волн 7,1 мм (42,19 ГГц). Лечебную процедуру проводят в

положении лежа. Электрод располагают в затылочной области головы в проекции гипофиза. Продолжительность первой процедуры составляет 15 минут, при хорошей переносимости последующие процедуры продлевается до 30 минут. Курс лечения довести до 10 процедур, несмотря на остановку кровотечения, для закрепления лечебного эффекта. Метод предпочтительнее применять при первом эпизоде кровотечения, умеренного по характеру.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калашникова, И.В. Факторы риска ювенильных маточных кровотечений /И.В. Калашникова, О.М. Литвак, В.В. Ивницкая, А. Агаркова //Материалы IV научно - практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Белгород, 2006 - С.35-37.

2. Орлова, B.C. Соматические факторы риска маточных кровотечений пубертатного периода /B.C. Орлова, И.В. Калашникова, И.В. Будник, О.М. Литвак, В.В. Ивницкая //Материалы I Межрегиональной конференции «Современные технологии в перинатологии».- Белгород, 2007.- С.291- 293.

3. Орлова, B.C. Маточные кровотечения пубертатного периода и соматическое неблагополучие девушек - подростков /B.C. Орлова, И.В. Калашникова, О.М. Литвак, В.В. Ивницкая //Материалы Российского Форума «Мать и дитя»,- Казань, 2007,- С.273-275.

4. Калашникова, И.В. Распространенность расстройств менструации у девочек-подростков Белгородской области /И.В. Калашникова, Г.М. Курганская //Материалы V итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых: «Актуальные вопросы современной клинической медицины».- Белгород, 2007.-С.118-120.

5. Калашникова, И.В. Роль соматического статуса в нарушении менструального цикла у девушек-подростков /И.В. Калашникова, О.М. Литвак //Вестник РГМУ.-2007. -Т.55,№2- С.345-346.

6. Орлова, B.C. Влияние социально-гигиенических факторов на формирование соматического и репродуктивного здоровья девушек подросткового возраста /B.C. Орлова, И.В. Калашникова, О.П. Сафонова, Н.Б. Фомина

//И Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи».- М.-2008.- С.22-23.

7. Калашникова, И.В. Состояние психо-эмоциональнош фона у девушек, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями /И.В. Калашникова //П Международная конференция молодых учёных «Современные вопросы акушерства и гинекологии» //Вестник РГМУ.- 2008,-№3 (62).- С.95-96.

8. Орлова, B.C. Частота характеристик нарушений менструальной функции у девушек подростков /B.C. Орлова, И.В. Калашникова //ГУ съезд акушеров-гинекологов России.- М., 2008.- С.443.

9. Орлова, B.C. Эпидемиология нарушений менструальной функции у девушек - подростков /B.C. Орлова, И.В. Калашникова //IV съезд акушеров-гинекологов России.- М., 2008.- С.441.

10. Калашникова, И.В. Образ жизни, как фактор формирования соматического

и репродуктивного здоровья девушек подросткового возраста [Текст] /И.В. Калашникова //Материалы VI научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых: «Актуальные вопросы современной клинической медицины»,- Белгород, 2008.- С. 52-54.

11. Калашникова, HJB. Клиническая эффективность лечения дисфункциональных маточных кровотечений электромагнитными волнами миллиметрового диапазона крайне высокой частоты /И.В. Калашникова //Материалы П межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов: «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии»,- Белгород, 2009.- С. 102-105.

12. Орлова, B.C. «Эпидемиология нарушений менструальной функции девушек-подростков на популяционном уровне на примере Белгородской области» /B.C. Орлова, И.В. Калашникова, О.В. Моцная //Журнал акушерства и женских болезней,- 2009. - T.LVIII.- выпуск 3.-С.67-74.

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО "ЭлекСис" Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д. 10. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.