Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика патологии толстой кишки у больных после холецистэктомии

На правах рукописи

АХРИЕВА ХАВА МУСАЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИ1СА ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Лоранская И.Д.

Доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц О.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шатихин А.И. Доктор медицинских наук, профессор Кактурский Л.В.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_2004 года в_ч., на заседании

Диссертационного Совета. Д 208.071.02 Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В Я. Кицак

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) растет во всем мире, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. У 10% европейского населения встречаются камни желчного пузыря. Наиболее радикальным методом лечения до настоящего времени остается операция холецистэктомии, причем в последние годы количество холецистэктомии увеличивается. Так, например, ежегодно только в нашей стране производится 100000, а всего в мире около -2,5 миллионов операций холецистэктомии [Рылло А.Г., 1994; У скова Г.В., 1996; Шептулин А.А., 1999; Кальнова СБ., 2003; Петухов В.А., 2003].

Среди заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков наиболее частым поводом для операций холецистэктомии являются воспалительные процессы (холециститы, ЖКБ, холангиты). В настоящее время в ургентной хирургии операции холецистэктомии занимают по частоте второе место после аппендэктомий [Ермолов А.С. и соавт., 1996; Ярема И.В. и соавт., 1997; Ильченко А.А. 2004; Маршева С.А. и соавт., 2004].

Несмотря на разработку и внедрение более щадящих методов хирургического вмешательства и меньшее количество хирургических осложнений, от 5% до 40% прооперированных больных в дальнейшем в различные периоды после удаления желчного пузыря продолжают предъявлять различные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта [Алыкова Е.А., 1992; Антоненко Н.И. и соавт., 1992; Желнова Т.И. и соавт., 2002].

У 30-80% больных с заболеваниями желчевыводящей системы как до, так и после операций холецистэктомии, развиваются патологические процессы в других органах брюшной полости, в частности, в толстой кишке [Минушкин О.Н. и соавт., 1992; Савченко Ю.П., 1995; Ильченко А.А., 2004].

В настоящее время нет единого и окончательного мнения о характере функциональных и морфологических изменений в толстой кишке у больных с желчнокаменной болезнью, как при наличии желчного пузыря, так и после его удаления, а также о том, какое влияние оказывает холецистэктомия на состояние этого органа [Зуфарова X., 1992; Хомерики Н.М., 1992; Reid F.D. и соавт., 1996; Kemp J.A., 1999; Лоранская ИД, 2001; Кальнова^ГЩ^;^ 2003].

I БИБЛИОТЕКА I

I , о» m**t>JJA

Серьезную проблему, поэтому, представляет своевременная диагностика и лечение того сложного симптомокомплекса поражения толстой кишки, который отмечается у больных с патологией билиарной системы. Актуальной является проблема диагностики и лечения кишечных расстройств у больных в разные сроки после операций холецистэктомии [Milutinovic-Djuric S. и соавт., 1993; Phillips S.F., 1996; Potter G.D., 1998; O'Donnell L.J., 1999].

Изменения в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии недостаточно изучены и мало освещены в литературе, поэтому, особый интерес представляет, как в научном, так и в практическом плане, исследование клинического синдрома и морфологического субстрата патологии толстой кишки у этой группы больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является изучение клинической картины, морфологического субстрата и разработка алгоритма мероприятий для оптимизации диагностики и прогнозирования течения патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить анамнестические данные и особенности клинических проявлений патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

2. Провести сравнительную оценку диагностического значения эндоскопических, гистологических и морфометрических признаков патологии толстой кишки после холецистэктомии с целью объективизации постановки диагноза.

3. Оценить эффективность применения гистоспектрофотометрического и иммуноморфологического методов исследования колонобиоптатов в определении пролиферативной активности кишечного эпителия при данной патологии.

4. Разработать алгоритм диагностических мероприятий для верификации патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование проявлений кишечных расстройств у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, что позволило определить морфологический субстрат, лежащий в основе клинического симптомокомплекса патологии толстой кишки.

С использованием компьютерной гистоспектрофотометрии для определения содержания ДНК в ядрах эпителиальных клеток впервые изучена пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью как до, так и после операции холецистэктомии. Гистоспектрофотометрические и иммуноморфологические исследования позволили разработать диагностические критерии оценки интенсивности процессов пролиферации и степени дифференцировки колоноцитов. Принципиально новьм является иммуноморфологическое исследование маркеров пролиферации белка Ю—67, трансформирующего фактора роста-Р (ТФР-р) и фибронектина в слизистой оболочке толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью до и после операции холецистэктомии.

Впервые разработаны новые методические подходы и диагностические критерии, позволяющие прогнозировать течение патологического процесса, возможность развития дисплазии и неоплазии в толстой кишке после холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данное исследование позволяет внедрить в практику здравоохранения методику комплексной диагностики поражения толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии с помощью клинических, эндоскопических и морфологических (в т. ч., морфометрических, гистоспектрофотометрических и иммуноморфологических) методов.

На основании изучения пролиферативной активности кишечного эпителия разработаны объективные морфологические критерии оценки изменений в толстой кишке.

Предложен алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий прогнозировать течение, проводить контроль за эффективностью лечения данной патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения толстой кишки, а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры. При этом клинические, инструментальные и гистологический методы исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз патологических изменений в толстой кишке.

2. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, по сравнению с неоперированными пациентами, обнаружено достоверное усиление атрофии и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также активности местных иммунных реакций.

3. С помощью методов компьютерной гистоспектрофотометрии (плоидометрии) и иммуноморфологии у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии выявлено повышение, преимущественно в слепом и поперечноободочном отделах толстой кишки, пролиферативной активности колоноцитов с расширением в криптах зоны их пролиферации.

4. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, включающий клинико-лабораторные, инструментальные, гистологический, морфометрический, плоидометрический и иммуноморфологический методы исследования, позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в толстой кишке.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Городской клинической больницы №33 имени профессора АА. Остроумова, Московского городского центра

патологоанатомических исследований. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации доложены на: Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2002г.), XXIX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2002 г.), научной конференции ГНЦ колопроктологии Минздрава России (г. Москва, 2002 г.), XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2003 г.), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро - 2003" (г. Санкт-Петербург, 2003г.), 5-й Международной конференции Радиоэлектроника в медицине (г. Москва, 2003 г.), XXI научно-практической конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (г. Москва, 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержащего 137 источника (из них 95 - отечественных, 42 - зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 50 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 87 больных, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГКБ №33 имени проф. А.А. Остроумова (главный врач - д.м.н., проф. СВ. Колобов). Все исследуемые больные были распределены на три группы. В первую, основную, группу вошли 60 больных, перенесших операцию холецистэктомии по поводу ЖКБ. Вторая группа, сравнения, состояла из 12 больных страдающих желчнокаменной болезнью, не оперированных. Третья группа являлась контрольной, в нее вошли 15 больных синдромом раздраженного кишечника (СРК), диагноз был установлен согласно Римским критериям II, не страдавших заболеваниями желчевыводящей системы. Возраст исследуемых пациентов составлял от 30 до 70 лет. Большинство обследованных больных были женщины - 76 человек, мужчин -11. Продолжительность ЖКБ составляла от

нескольких месяцев до 45 лет. Сроки после операции холецистэктомии варьировали от 6 месяцев до 40 лет.

У этих пациентов были исключены онкологические, обменно-эндокринные заболевания, выраженные формы атеросклероза, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.

В работе применялись следующие методы исследования:

- сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр;

- лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, копрологическое исследование, посев кала на дисбактериоз);

- инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия). При колоноскопии у всех исследуемых больных производили биопсию слизистой оболочки из слепого, поперечноободочного и сигмовидного отделов толстой кишки для морфологического исследования колонобиоптатов.

Комплексное морфологическое исследование колонобиоптатов включало в себя следующие методы: гистологический, морфометрический, компьютерная гистоспектрофотометрия (плоидометрия), иммуноморфологический.

1. Гистологический метод.

Гистологические срезы окрашивали по стандартным методикам гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили PAS -реакцию.

2. Морфометрический метод.

Используя окуляр-микрометр и окулярную сетку Автандилова (квадрат, содержащий 100 точек при увеличениях микроскопа 10x20 и 10x40) определяли и вычисляли следующие показатели и коэффициенты:

- толщину слизистой оболочки, глубину крипт,

- число интраэпителиальных лимфоцитов, приходящееся на 100 эпителиальных клеток (коэффициент ИЛ),

- объемные доли тканевых и клеточных структур слизистой оболочки толстой кишки: эпителия желез, бокаловидных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов, эозинофильных лейкоцитов, макрофагов, фибробластов.

3. Компьютерная гистоспектрофотометрия (плоидометрия).

При компьютерной плоидометрии для гистоспектрофотометрического анализа использовали гистологические препараты толщиной 4-5 мкм, окрашенные по методу Фельгена (без дополнительной до краски фона). Исследование проводили с помощью компьютерного анализатора изображений "Имаджер - ЦТ". Компьютерный анализ изображения проводили по инструкции к программе «Автан-Сан». Использовали микроскоп DM-LB ("Leika", Germany) с осветителем и светофильтром 570 нм, объективом 40x0,65 (увеличение х 400), видеокамерой JVC Focus TK-1280E и компьютером Pentium IV. Строго следовали требованиям сравнительной микроспектрофотометрии, внедренным в морфологическую практику Г.Г. Автандиловым (1973,2000,2002).

В процессе исследования с помощью компьютерной программы "Автан-Сан" были отобраны наиболее информативные показатели - площадь оптического сечения ядра клетки (в условных единицах - пикселях), интегральная оптическая яркость окраски ядер, которая отражает количество ДНК, и плоидность ядер (в единицах плоидности - «с»).

При проведении компьютерной плоидометрии средние значения полученной яркости ядер малых лимфоцитов в гистологических срезах принимают за «гистологический стандарт плоидности», который соответствует двойному набору хромосом в ядрах клеток данного гистологического среза (2 с). Указанный стандарт (диплоидный «индекс ДНК», равный 2 с) рекомендован для практического применения Комитетом по номенклатуре аналитической цитометрии (1984 г.). Половина показателя яркости ядер малых лимфоцитов равна единице плоидности ДНК (1 с), с которым сравнивают исследуемые ядра клеток.

4. Иммуноморфологический метод исследования.

Иммунопероксидазным методом с использованием 3-х моно- и поликлональных

антител исследовали молекулярно-биологические особенности слизистой оболочки толстой кишки. В качестве первичных антител использовали специфические антитела производства фирм NOVOCASTRA и DAKO (Germany) к следующим 3-м антигенам:

- к антигену пролиферирующих клеток - ядерному негистоновому белку Ki-67.

- к трансформирующему фактору роста-ß (ТФР- ß),

- к фибронектину.

Полученные с помощью различных методов данные обрабатывали статистически с использованием стандартной статистической программы STATISTICA'99 (StatSoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все наблюдаемые пациенты (87 больных) были разделены на 3 группы: 1-я являлась основной группой исследования, 2-я была определена как группа сравнения, 3-я- контрольная (см. раздел "Материал и методы исследования").

В клинической картине обследованных нами больных преобладали: болевой и диспепсический синдромы, нарушение стула. Боли (локализовались преимущественно в правом подреберье) отмечались в 1-й группе у 86,7% больных, во 2-й группе у 83,3% больных, метеоризм у 76,6% - 58,3% больных соответственно. Нарушения стула (поносы, запоры, чередование поносов и запоров) наблюдались у всех больных желчнокаменной болезнью как до, так и после холецистэктомии. Эндоскопически у 100% больных 1-й и 2-й групп установлен диагноз хронический колит. При исследовании роли микробного фактора дисбиотические нарушения выявлены у 100% исследуемых больных (Рисунок 1).

120

1-я 2-я 3-я

группа группа группа

□ Болевой синдром □ Метеоризм

■ Нарушение стула (поносы, запоры) ■ Хронический колит (эндоскопически) ■Дис биотические нарушения

Рисунок 1. Результаты клинического исследования больных

Гистологическое исследование колонобиоптатов выявило нарастание частоты патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки в ряду: больные без ЖКБ (3-я группа) - больные ЖКБ, неоперированные (2-я группа) - больные ЖКБ после операции холецистэктомии (1-я группа) (Таблица 1).

У 53,3% больных 1-й группы (больные ЖКБ после холецистэктомии) выявлен хронический атрофический колит, атрофия и склероз слизистой оболочки толстой кишки у 66,7% и 65% соответственно, а также повышенная активность местных иммунных процессов (58,3% и 66,7% соответственно). Все указанные изменения преобладали в правой половине толстой кишки. У 8,3% таких больных обнаружена дисплазйя эпителия толстой кишки, чаще (80% случаев) - в слепой и поперечноободочной кишках.

Таблица 1. Результаты (абс, %) гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки у больных

1-й, 2-й и 3-й групп наблюдений (п = 87)

Показатель 1-я группа П = 60 2-я группа П= 12 3-я группа п= 15

Хронический колит, всего 32 53,3%* 7 58,3% 7 46,7%

Из них: Активный 12 20% 3 25% 4 26,7%

Неактивный 20 33,3%* 4 33,3% 3 20%

Атрофия слизистой оболочки (независимо от наличия колита) 40 66,7%* 5 41,7% 4 26,7%

Склероз слизистой оболочки (независимо от наличия колита) 39 65%* 2 16,7% 1 6,7%

Выраженные местные иммунные реакции * % 35 ,3 8 5 8 66,7%** 7 46,7%

Дисплазия эпителиоцитов 5 8,3%* 0 0

Метаплазия (энтеролизация) 6 10% 2 16,7% 3 20%

Выраженная инфильтрация слизистой оболочки эозинофильными лейкоцитами 36 60% 4 33,3% 5 33,3%

Примечания: *) - разница достоверна (р < 0,05) между 1-й и 2-й (1-й и 3-й)

группами наблюдений.

**) - между 2-й и 3-й группами.

У больных 2-й группы (у неоперированных больных ЖКБ) хронический атрофический колит выявлялся только в 41,7% наблюдений, хронический колит без атрофии - еще в 16,7%. У таких больных (2-й группы) атрофия слизистой оболочки встретилась в 1,6 раза реже, а ее склероз - в 4 раза реже, чем в наблюдениях 1 -й группы.

Какие-либо онкологические заболевания (аденомы или рак) у всех исследованных больных ЖКБ в слепой и поперечноободочной кишках не обнаружены. Но, при исследовании сигмовидной кишки в ходе колоноскопии выявлены 3 тубулярных аденомы и 1 ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки у 4-х больных в 1-й группе наблюдений. Эти случаи составили 6,6% от числа больных в группе, у всех выявлялся хронический атрофический колит с преимущественным поражением правых отделов толстой кишки. В сигмовидной кишке в качестве фонового патологического процесса гистологически выявлялась только слабо выраженная атрофия слизистой оболочки. Эти данные позволяют расценивать аденомы сигмовидной кишки у больных желчнокаменной болезнью как случайные находки.

Таким образом, высокая частота хронического колита, особенно с атрофией слизистой оболочки, появление очагов дисплазии, преобладание поражения правых отделов толстой кишки достоверно отличали наблюдения 1-й и 2-й групп (больных ЖКБ) от больных 3-й группы (без ЖКБ).

Для уточнения гистологической картины слизистой оболочки толстой кишки, выраженности ее структурных изменений был использован морфометрический метод исследования колонобиоптатов. Данное исследование позволило объективно подтвердить нарастание процессов атрофии и выраженности местных иммунных реакций слизистой оболочки толстой кишки у больных 1-й группы по сравнению с обеими другими (Таблица 2).

У больных ЖКБ, по сравнению с 3-й группой наблюдений (без ЖКБ) достоверно уменьшаются объемная доля эпителиоцитов (37,8±4,34% и 48,4±5,3% соответственно) и бокаловидных клеток (7,4±1,55% и 17,2±2,85% соответственно), а также имеется тенденция к активации местных иммунных реакций. При этом другие средние морфометрические показатели слизистой оболочки толстой кишки

практически не меняются. У больных ЖКБ после операций холецистэктомии выявляется достоверно более выраженная атрофия слизистой оболочки (ее толщина уменьшается в 1,3 раза, глубина крипт - в 1,5 раза, по сравнению с неоперированными больными. Кроме того, в 1,6 раз снижается число бокаловидных клеток, приходящихся на 100 эпителиоцитов, что указывает на нарушения дифференцировки стволовых клеток эпителия толстой кишки.

Таблица 2. Результаты морфометрического исследования биоптатов слизистой

оболочки толстой кишки в 1-й, 2-й и 3-й группах наблюдений (М ± т, п = 87)

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

п=60 п= 12 п= 15

Толщина слизистой оболочки (мкм) 308,4 406,0 413,9

+ 16,12%* + 17,30% +21,38%

Глубина крипт (мкм) 227,2 338,0 332,5

+ 15,23%* +20,15% +24,48%

Число бокаловидных клеток (на 100 26,8 44,2 46,6

эпителиоцитов) + 4,22%* +4,56% + 3,33%

Число межэпителиальных лимфоцитов (на 63,9 36,6 23,6

1000 эпителиоцитов) + 9,45%* + 10,58% + 8,64%

Объемная доля: 26,7 37,8 48,4

- эпителиальных клеток +2,56%* +4,34%** + 5,3%

- бокаловидных клеток 7,5 7,4 17,2

+ 1,02% + 1,55%** + 2,85%

- лимфоцитов 13,5 7,0 6,6

+ 1,71%* + 1,68% +0,83%

- плазматических клеток 11,9 3,6 2,8

+ 1,04%* + 0,80% +0,33%

- нейтрофильных лейкоцитов 0,8 0,6 0,6

+0,15% +0,11% +0,05%

- эозинофильных лейкоцитов 5,7 3,2 3,0

+2,54% + 1,06% + 1,04%

- фибробластов 0,9 0,5 0,5

+0,51%* +0,12% +0,05%

Примечания: *) - разница достоверна (р < 0,05) между 1-й и 2-й (1-й и 3-й)

группами наблюдений. **) - между 2-й и 3-й группами.

Увеличение числа фибробластов (0,9+0,51%) слизистой оболочки у больных 1-й группы по сравнению с 2-й и 3-й (0,5+0,12% и 0,5+0,05% соответственно)

документирует нарастание процессов склероза у этой группы наблюдений.

Все показатели местного иммунитета (число МЭЛ (63,9±9,45%), лимфоцитов (13,5±1,71%) и плазматических клеток (11,9±1,04%) в слизистой оболочке) достоверно повышаются у больных ЖКБ после операций холецистэктомии.

Число нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов значительно варьирует в разных наблюдениях всех трех групп наблюдений, поэтому достоверной разницы в их содержании в слизистой оболочке не обнаруживается.

Таким образом, морфометрическое исследование выявило достоверное и значительное усиление выраженности атрофического процесса, склероза и напряжения местных иммунных реакций слизистой оболочки толстой кишки в следующем ряду наблюдений: больные без ЖКБ (3-я группа) - больные ЖКБ, не оперированные (2-я группа) - больные ЖКБ после операции холецистэктомии (1-я группа). Данные морфометрии объективно подтверждают наличие морфологических особенностей, выявленных при гистологическом исследовании колонобиоптатов.

Следующим этапом нашей работы было изучение пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки толстой кишки с помощью гистоспектрофотометрического метода исследования гистологических срезов. В наблюдениях 2-й группы сравнения (неоперированные больные ЖКБ) средние показатели плоидности ядер эпителиоцитов в разных отделах толстой кишки варьировали от 2,0±0,06 с в слепой кишке до 3,0±0,09 с в поперечноободочной кишке. У этой группы больных плоидность ядер эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки варьировала от 2 до 4 с. Содержание паратетраплоидных клеток в среднем было равно 5%, но в части случаев в поперечноободочной кишке достигало 10%. Основная масса паратриплоидных и паратетраплоидных клеток располагались в дне и нижней половине крипт, а в их верхней половине и на поверхности слизистой оболочки преобладали парадиплоидные.

У больных 1-й группы (после операции холецистэктомии) обнаружена тенденция к росту пролиферативной активности колоноцитов всех отделов толстой кишки, но особенно выраженная в слепой и сигмовидной кишках. Средние показатели плоидности составили 2,5±0,08 с для слепой, 3,0±0,11 с для

поперечноободочной и 3,0±0,09 для сигмовидной кишок (Рисунок 2). Эти цифры, однако, указывают только на тенденцию, но из-за выраженного разброса данных, достоверно не отличаются от показателей группы сравнения.

1-я группа 2-я группа

п = 25 п = 12

□ Слепая ■ Поперечноободочная ■ Сигмовидная

Р<0,05 между 1-й и 2-й группами,

»25 »12 !

□ Слепая ■ Поперечноободочная ■ Сигмовидная

Р<0,05 между 1-й и 2-й группами.

Рисунок 2. Результаты компьютерной гистоспектрофотометрии (плоидометрии) слизистой оболочки толстой кишки

Наличие устойчивой тенденции подтверждается тем, что число паратетраплоидных эпителиоцитов у таких больных возрастало в 3 раза для поперечноободочной кишки, достигая, в среднем, 15% и в 2 раза - для слепой кишки (10% против 5% в группе сравнения).

Также, как и в группе сравнения, наибольшие показатели плоидности выявлялись, главным образом, в эпителиоцитах дна и нижней половины крипт, достигая 3,5 с, но было обнаружено и важное отличие. В ряде наблюдений с выраженной атрофией слизистой оболочки зона с преобладанием паратриплоидных и паратетраплоидных эпителиоцитов распространялась на всю глубину крипты, достигая поверхности слизистой. При этом в поверхностных участках слизистой оболочки до 5-10% нарастало число колоноцитов с содержанием ДНК менее 2 с. В группе сравнения такие клетки были единичными. Полученные данные косвенно указывают на глубокие нарушения процессов пролиферации и апоптоза эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки у больных ЖКБ после операции холецистэктомии. По-видимому, следствием этих нарушений является усугубление атрофии слизистой оболочки толстой кишки у таких больных, что было выявлено нами при гистологическом исследовании биоптатов.

В целом, показатели плоидности ядер эпителиоцитов толстой кишки у больных 1-й и 2-й групп, независимо от тяжести атрофических изменений слизистой или наличия признаков хронического колита, соответствовали данным, характерным для регенераторных изменений эпителиальных клеток разных органов, которые по данным Г.Г. Автандилова не превышают 3,5 с.

Кроме того, нами для сравнения полученных результатов плоидометрии были отдельно изучены биоптаты случайно обнаруженных при колоноскопии полипов сигмовидной кишки (три тубулярные аденомы с очагами умеренно выраженной дисплазии и одна ворсинчатая опухоль) у четырех пациентов 1-й исследуемой группы больных, а также был исследован биоптат аденокарциномы (умеренно-дифференцированной) сигмовидной кишки у больной, не страдавшей ЖКБ.

Результаты исследования выявили, что средний показатель плоидности ядер эпителиальных клеток в тубулярных аденомах сигмовидной кишки с очагами умеренно выраженной дисплазии достоверно (р < 0,05) выше нормы и составляет 4,3±0,10 с. В участках с минимально выраженными диспластическими изменениями эпителия плоидность эпителиоцитов колебалась, в среднем, около показателя 3,5 с. и варьировала от 2 до 6 с, но преобладали (50%) паратри- и парадиплоидные клетки (5% клеток - 6 с, 15% - 5 с и 30% - 4 с). В участках дисплазии до 5% клеток содержали набор ДНК, равный 7 с.

Полученные данные соответствуют результатам исследования Г.Г. Автандилова (2002), получившего показатели плоидности для аденом толстой кишки, до 3,6 с, а для очагов дисплазии - от 4,9 до 6,5 с.

В ворсинчатой опухоли средняя плоидность ядер эпителиальных клеток составила 3,8+0,16 с и варьировала от 2 до 5 с (5% - 5 с, 15% - 4 с), что было несколько меньше (хотя статистически не достоверно), чем в изученных тубулярных аденомах.

В аденокарциноме сигмовидной кишки, которая была обнаружена в малегнизированном полипе, на фоне тубулярной аденомы, среднее значение плоидности ядер опухолевых клеток составило 5,3+0,14 с. Выявлялись опухолевые клетки с содержанием наборов ДНК от 2 до 8 с, причем преобладали (50%) паратетра- и парапентаплоидные клетки (по 3% - 8 и 7 с, 10% - 6 с, 20% - 5 с, 30% -4 с). Помимо полиплоидии только для аденокарциномы было обнаружено отклонение распределения в гистограмме показателей плоидности ядер клеток от гистограммы с нормальным распределением, что свидетельствует о появлении нескольких клонов опухолевых клеток. При этом средние показатели плоидности были, хотя и характерными для аденокарцином, но относительно невысокими. По данным Г.Г. Автандилова (2002) в аденокарциномах толстой кишки они могут достигать 10-12 с.

Таким образом, у больных ЖКБ после операции холецистэктомии усугубляется нарушение процессов пролиферативной активности и апоптоза эпителиальных клеток толстой кишки. Выявленные патологические процессы могут лежать в основе нарастания атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки у таких больных. Показатели плоидности ядер эпителиоцитов, однако, не превышают нормальных значений, что, наряду со статистическими данными, указывает на отсутствие повышения риска неопластических процессов толстой кишки у данного контингента больных, за исключением, правых отделов толстой кишки и поперечноободочной кишки, где пролиферативная активность эпителиоцитов имеет тенденцию к росту.

Для более достоверного подтверждения данных компьютерной плоидометрии, а также для верификации и объективизации морфологического диагноза нами был применен иммуноморфологический метод исследования колонобиоптатов.

Иммуноморфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки во 2-й группе наблюдений с использованием антител к антигену Ю-67 подтвердило, что стволовые и пролиферирующие клетки популяции колоноцитов локализованы в дне и глубине крипт. Их обилие (50% от числа всех клеток дна крипт) указывает на высокую пролиферативную активность популяции колоноцитов при наличии гистологических признаков атрофии слизистой оболочки или хронического колита у больных 2-й группы наблюдений.

У больных ЖКБ после операции холецистэктомии (1-я группа) по сравнению с неоперированными больными ЖКБ (2-я группа) значительно (примерно на 1/3) возрастает пролиферативная активность колоноцитов, причем, преимущественно, в слепой и поперечноободочной кишках. Граница зоны пролиферации колоноцитов смещается от уровня нижней трети (2-я группа) до середины или, даже, верхней трети крипт. Гистологически это сопровождается усилением атрофических и склеротических изменений.

Для аденом с очагами умеренной дисплазии и аденокарциномы сигмовидной кишки характерно значительное повышение пролиферативной активности эпителиальных клеток.

Большое число (до 30%) пролиферирующих лимфоцитов Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой толстой кишки в обеих исследованных группах подтверждает выявленную морфометрическую напряженность реакций местного (регионарного) иммунитета.

Проведенное исследование с антителами к ТФР-р позволило выявить повышение его содержания в колоноцитах, клетках стромы и экстрацеллюлярном матриксе при нарастании процессов атрофии и склероза слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, его продукция была выше в наблюдениях 1-й группы. Наименьшее его количество определялось в очагах дисплазии тубулярных аденом и аденокарциноме. Фибронектин в виде тонкофибриллярного материала был выявлен преимущественно в экстрацеллюлярном матриксе. Лишь в апикальной части отдельных колоноцитов реакция с антителами к фибронектину была положительной в цитоплазме и цитоплазматической мембране. Также, как и фибронектин накапливался в большом количестве при атрофии и склерозе слизистой оболочки толстой кишки, главным образом, в наблюдениях 1-й группы.

Проведенные исследования показали, что в слизистой оболочке толстой кишки у больных ЖКБ и перенесших операцию холецистэктомии обнаруживается стандартный комплекс морфологических изменении.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют разработать алгоритм диагностических исследований и уточнить характер патологических изменений в толстой кишке у больных ЖКБ после холецистэктомии (Рисунок 3). Комплексная клиническая, лабораторно-инструментальная и морфологическая оценка состояния органа необходима для правильной постановки диагноза, прогнозирования течения патологического процесса и исключения развития неоплазии.

Рисунок 3. Алгоритм диагностических исследований патологических изменений в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после

холецистэктомии

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

I

ПАТОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ кишки 1

КОЛОНОСКОПИЯ (биопсия из разных отделов толстой кишки) 1

ГИСТОЛОГИЯ

МОРФОМЕТРИЯ

ПЛОИДОМЕТРИЯ

ИММУНОМОРФОЛОГИЯ

ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ТОЛСТОЙ КИШКЕ

20

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения толстой кишки (в 86,7% наблюдений - болевой синдром, в 91,7% - нарушения стула), а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры (в 100% наблюдений).

2. Клинические, инструментальные и гистологические методы исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз патологических изменений в толстой кишке. Эндоскопически у всех больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии диагностирован хронический колит. Гистологическое исследование колонобиоптатов выявило у 66,7% больных хронический атрофический колит, а также очаги дисплазии эпителия (в 8,3% наблюдений), с преобладанием поражения слепой и поперечноободочной кишок.

3. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, по сравнению с неоперированными, обнаружено достоверное усиление атрофии (1,3 раза) и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также напряженности местных иммунных реакций.

4. Изучение пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки толстой кишки с помощью методов гистоспектрофотометрии (компьютерной плоидометрии) и иммуноморфологии (выявление экспрессии маркера пролиферации, ядерного белка Ki-67) у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии выявило ее повышение в разных отделах толстой кишки, преимущественно в поперечноободочном, а также расширение в криптах зоны пролиферации колоноцитов.

5. Иммуноморфологическое исследование обнаружило повышенное содержание в слизистой оболочки толстой кишки трансформирующего фактора роста- и фибронектина, что подтвердило усиление атрофических и склеротических изменений слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

6. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, должен включать следующие методы: клинико-лабораторные, эндоскопические (колонобиопсия), гистологический, морфометрический, гистоспектрофотометрический (компьютерная плоидометрия) и

иммуноморфологический. Такой комплекс методов позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в толстой кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больных желчнокаменной болезнью, перенесших операции холецистэктомии, кишечных расстройств, с целью своевременного обнаружения патологии толстой кишки необходимо комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и морфологические методы.

2. Для уточнения гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки и верификации диагноза целесообразно проведение морфометрического исследования колонобиоптатов.

3. Изучение пролиферативной активности кишечного эпителия с помощью гистоспектрофотометрии рекомендуется проводить для оценки течения патологического процесса, исключения дисплазии и малигнизации в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию.

4. Для обеспечения достоверного диагностического результата необходимо применение иммуноморфологического метода изучения маркеров пролиферации в слизистой оболочке толстой кишки у больных после холецистэктомии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Изучение морфологического субстрата синдрома раздраженного кишечника // Материалы ХХ1Х-ой научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. Журнал экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002 - №1 - С. 142. (Соавт.: Лоранская И.Д., Автандилов Г.Г., Белозерова О.В.).

2. Морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки у больных после холецистэктомии // Материалы Восьмой Российской гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии,

гепатологии, колопроктологии. - 2002 - №5 - С.56. (Соавт.: Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В.).

3. Плоидометрия в диагностике заболеваний толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью и перенесших операцию холецистэктомии // Материалы ХХХ-ой научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. Журнал экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003 - №1 - С.155. (Соавт.: Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В., Гуреева К.А.).

4. Алгоритм морфологического исследования пролиферативной активности колоноцитов у больных после холецистэктомии. // Материалы Восьмой Российской гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003 - №5 - С. 131. (Ахриева Х.М.).

5. Иммуноморфологические исследования пролиферативной активности колоноцитов у больных после холецистэктомии. // Журнал гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003 - №2-3 - С.97 (Соавт.: Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В.).

6. Плоидометрия в диагностике заболеваний кишечника. // Журнал колопроктология. - 2003 - №2(4) - С.9-12. (Соавт.: Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В.).

7. Иммуноморфологические исследования биоптатов толстой кишки у больных после холецистэктомии. // Материалы научных исследовании РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» - М.: 2003 - №5 - С.41-43. (Соавт.: Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В.).

8. Компьютерная плоидометрия колоноцитов при заболеваниях толстой кишки. // Материалы 5-й Международной конференции "Радиоэлектроника в медицине" - Москва, 2003 - С.81-83. (Соавт.: Лоранская И.Д., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В.).

9. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки у больных после холецистэктомии. // Вестник последипломного медицинского образования - 2004 - №2 - С.74-78. (Соавт.: Лоранская И.Д., Зайратьянц О.В.).

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»20 8 Ц

Число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) растет во всем мире, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. У 10% европейского населения встречаются камни желчного пузыря. Наиболее радикальным методом лечения до настоящего времени остается операция холецистэктомии, причем в последние годы количество холецистэктомий увеличивается. Так, например, ежегодно только в нашей стране производится 100000, а всего в мире около - 2,5 миллионов операций холецистэктомии /42, 67, 74, 83, 90/.

Среди заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков наиболее частым поводом для операций холецистэктомий являются воспалительные процессы (холециститы, ЖКБ, холангиты). В настоящее время в ургентной хирургии операции холецистэктомии занимают по частоте второе место после аппендэктомий /31, 40, 55, 95/.

Несмотря на разработку и внедрение более щадящих методов хирургического вмешательства и меньшее количество хирургических осложнений, от 5% до 40% прооперированных больных в дальнейшем в различные периоды после удаления желчного пузыря продолжают предъявлять различные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта /12, 13, 32/. 1

У 30-80% больных с заболеваниями желчевыводящей системы как до, так и после операций холецистэктомии, развиваются патологические процессы в других органах брюшной полости, в частности, в толстой кишке /41,57,77/.

В настоящее время нет единого и окончательного мнения о характере функциональных и морфологических изменений в толстой кишке у больных с желчнокаменной болезнью, как при наличии желчного пузыря, так и после его удаления, а также о том, какое влияние оказывает холецистэктомия на состояние этого органа /36, 42, 49, 67, 87, 114, 129/.

Серьезную проблему, поэтому, представляет своевременная диагностика и лечение того сложного симптомокомплекса поражения толстой кишки, который отмечается у больных с патологией билиарной системы. Актуальной является проблема диагностики и лечения кишечных расстройств у больных в разные сроки после операций холецистэктомии /117, 122, 124, 127/.

Изменения в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии недостаточно изучены и мало освещены в литературе, поэтому, особый интерес представляет, как в научном, так и в практическом плане, исследование клинического синдрома и морфологического субстрата патологии толстой кишки у этой группы больных.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение клинической картины, морфологического субстрата и разработка алгоритма мероприятий для оптимизации диагностики и прогнозирования течения патологии толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить анамнестические данные и особенности клинических проявлений патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

2. Провести сравнительную оценку диагностического значения эндоскопических, гистологических и морфометрических признаков патологии толстой кишки после холецистэктомии с целью объективизации постановки диагноза.

3. Оценить эффективность применения гистоспектрофотометрического и иммуноморфологического методов исследования колонобиоптатов в определении пролиферативной активности кишечного эпителия при данной патологии.

4. Разработать алгоритм диагностических мероприятий для верификации патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование проявлений кишечных расстройств у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, что позволило определить морфологический субстрат, лежащий в основе клинического симптомокомплекса патологии толстой кишки.

С использованием компьютерной гистоспектрофотометрии для определения содержания ДНК в ядрах эпителиальных клеток впервые изучена пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью как до, так и после операции холецистэктомии. Гистоспектрофотометрические и иммуноморфологические исследования позволили разработать диагностические критерии оценки интенсивности процессов пролиферации и степени дифференцировки колоноцитов. Принципиально новым является иммуноморфологическое исследование маркеров пролиферации белка Ki-67, трансформирующего фактора роста-Р (ТФР-(3) и фибронектина в слизистой оболочке толстой кишки у больных ЖКБ до и после операции холецистэктомии.

Впервые разработаны новые методические подходы и диагностические критерии, позволяющие прогнозировать течение патологического процесса, возможность развития дисплазии и неоплазии в толстой кишке после холецистэктомии.

Практическая значимость.

Данное исследование позволяет внедрить в практику здравоохранения методику комплексной диагностики поражения толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии с помощью клинических, эндоскопических и морфологических, (в т. ч., морфометрических, гистоспектрофотометрических и иммуноморфологических) методов.

На основании изучения пролиферативной активности кишечного эпителия разработаны объективные морфологические критерии оценки изменений в толстой кишке.

Предложен алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий прогнозировать течение, проводить контроль за эффективностью лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения толстой кишки, а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры. При этом клинические, инструментальные и гистологический методы исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз патологических изменений в толстой кишке.

2. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, по сравнению с неоперированными пациентами, обнаружено достоверное усиление атрофии и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также активности местных иммунных реакций.

3. С помощью методов компьютерной гистоспектрофотометрии (плоидометрии) и иммуноморфологии у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии выявлено повышение, преимущественно в слепом и поперечноободочном отделах толстой кишки, пролиферативной активности колоноцитов с расширением в криптах зоны их пролиферации.

4. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, включающий клинико-лабораторные, инструментальные, гистологический, морфометрический, плоидометрический и иммуноморфологический методы исследования, позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в толстой кишке.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Городской клинической больницы №33 имени профессора А.А.Остроумова, Московского городского центра патологоанатомических исследований. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены на: Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2002г.), XXIX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2002 г.), научной конференции ГНЦ колопроктологии Минздрава России (г. Москва, 2002 г.), XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2003 г.), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро - 2003" (г. Санкт-Петербург, 2003г.), 5-й Международной конференции Радиоэлектроника в медицине (г. Москва, 2003 г.), XXI научно-практической конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (г. Москва, 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 9 работ.

11

156 ВЫВОДЫ.

1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения толстой кишки (в 86,7% наблюдений - болевой синдром, в 91,7% -нарушения стула), а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры (в 100% наблюдений).

2. Клинические, инструментальные и гистологические методы исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз патологических изменений в толстой кишке. Эндоскопически у всех больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии диагностирован хронический колит. Гистологическое исследование колонобиоптатов выявило у 66,7%) больных хронический атрофический колит, а также очаги дисплазии эпителия (в 8,3%о наблюдений), с преобладанием поражения слепой и поперечноободочной кишок.

3. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, по сравнению с неоперированными, обнаружено достоверное усиление атрофии (1,3 раза) и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также активности местных иммунной реакций.

4. Изучение пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки толстой кишки с помощью методов гистоспектрофотометрии (компьютерной плоидометрии) и иммуноморфологии (выявление экспрессии маркера пролиферации, ядерного белка Ki-67) у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии выявило ее повышение в разных отделах толстой кишки, преимущественно в поперечноободочном, а также расширение в криптах зоны пролиферации колоноцитов.

5. Иммуноморфологическое исследование обнаружило повышенное содержание в слизистой оболочки толстой кишки трансформирующего фактора роста-Р и фибронектина, что подтвердило усиление атрофических и склеротических изменений слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

6. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, должен включать следующие методы: клинико-лабораторные, гистологический (колонобиопсия), морфометрический, гистоспектрофотометрческий (компьютерная плоидометрия) и иммуноморфологический. Такой комплекс методов позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в толстой кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии у больных желчнокаменной болезнью, перенесших операции холецистэктомии, кишечных расстройств, с целью своевременного обнаружения патологии толстой кишки необходимо комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и морфологические методы.

2. Для уточнения гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки и верификации диагноза целесообразно проведение морфологического исследования колонобиоптатов.

3. Изучение пролиферативной активности кишечного эпителия с помощью гистоспектрофотометрии следует проводить для оценки течения патологического процесса, исключения дисплазии и малигнизации в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию.

4. Для обеспечения достоверного диагностического результата необходимо применение иммуноморфологического метода изучения маркеров пролиферации в слизистой оболочке толстой кишки у больных после холецистэктомии.

159