Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты

На правах рукописи

Шулешова Алла Григорьевна

ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ - ДИАГНОСТИКА, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 ОКТ 2008

Москва - 2008

003450213

Работа выполнена на кафедре эндоскопии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

НИКИФОРОВ

Доктор медицинских наук, профессор

Петр Андреевич БРЕХОВ

Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ЧОРБИНСКАЯ

Светлана Алексеевна БАЛАЛЫКИН Алексей Степанович

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

МАКСИМОВ

Валерий Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии постдипломного образования Росздрава».

Защита состоится 17 ноября 2008 года в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ. Адрес 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента РФ (121359, г. Москва, ул Маршала Тимошенко, д. 21).

Автореферат разослан 14 октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного со: доктор медицинских наук

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

МЖ - механическая желтуха;

МЭК - механическая экстракция камней;

МЛТ - механическая литотрипсия;

НБД - назобилиарное дренирование;

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;

ТОХ - терминальный отдел холедоха;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия,

ЭП - эндоскопическое протезирование;

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС). Заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. А их несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и панкреатитом [Базилевич Ф.В., 2000; Малярчук В.И. и др., 2006].

По данным литературы, наиболее часто встречающимися опухолевидными новообразованиями БДС являются гиперпластические полипы (37-87% от общего числа доброкачественных новообразований), которые не подвергаются злокачественной трансформации. Тубу-лярные (11-54,3%) и ворсинчатые (7,3-8,7%) аденомы встречаются реже и имеют предпосылки для малигнизации. Рак БДС составляет 11,7-24,5% от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе. Доброкачественный стеноз БДС выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевыводящих путях и поджелудочной железе. В основе разных данных о частоте стеноза БДС лежат отличия методов исследования и их результатов, а также отсутствие единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [Балалыкин A.C., 2006; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Handra-Luca А., 2003].

Достаточно часто заболевания БДС сочетаются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом. ЖКБ встречается в среднем у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз как ее осложнение имеется у 5-20%. Также, несмотря на применение новых технологий, частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5-10% [Майстренко H.A., Стукалов В.В., 2000; Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002].

Дифференциальная диагностика причин дистальной обструкции би-лиарного тракта трудна из-за сходности их клинических проявлений, изменений лабораторных данных.

Внедрение в клиническую практику ЭГДС и ЭРХПГ позволило по-новому подойти к проблеме диагностики патологии БДС. ЭРХПГ позво-

ляет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 78-94,3% больных. Однако до настоящего времени сохраняются существенные разногласия в оценке рентгено-эндоскопимеских симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС [Васильев Ю.В., 1999; Галлингер Ю.И.,2007; Schölt R., 2001].

Все это является причиной неудовлетворительных результатов диагностики заболеваний БДС у больных с патологией органов гепато-панкреатодуоденальной зоны. Также не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и не-коррегированной при первичных вмешательствах патологией БДС. Одновременно с этим только половине больных раком БДС выполняются радикальные хирургические вмешательства [Савельев B.C., Балалыкин A.C., 1985; Fogel E.L., 2001].

Для лечения больных с патологией БДС применяется целый ряд хирургических операций, а также чисто эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, эндоскопическое удаление аденом, механическая литоэк-стракция, механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков). В настоящее время ЭПСТ стала операцией выбора у больных с холестазом, вызванным заболеваниями БДС. Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюляций составляет от 4 до 28% случаев. Причины «трудных канюляций» и осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы [Балалыкин A.C. и др., 1996; Галлингер Ю.И., 1982; Нечай А.И., 1999; Classen М„ 1987; Costomagna G., 2000; Khawaja F.I., 1995].

До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БДС даже при установленном диагнозе.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БДС и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и эндоскопических вмешательств, направленных на улучшение результатов лечения больных с заболеваниями БДС.

Задачи исследования:

1. Определить структуру заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны, ведущих к поражению БДС, и дать клиническую характеристику больных.

2. Изучить эндоскопическую семиотику и характер морфологических изменений у больных с доброкачественными и злокачественными поражениями БДС.

3. Провести анализ результатов ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС и оптимизировать технику данного рентгено-эндоскопического исследования с целью повышения диагностической эффективности.

4. Оценить результаты применения различных эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при заболеваниях БДС различного генеза. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профилактики.

5. Определить роль и место эндоскопических вмешательств при раке БДС.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями БДС.

7. На основании полученных данных разработать классификацию дистальных стенозов, обусловленную заболеваниями БДС.

Научная новизна. На основании широкомасштабного обследования больных с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выделен спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, где наибольший удельный вес занимают доброкачественные новообразования, рак и заболевания воспалительного характера (хронические папиллиты). Впервые представлена комплексная клинико-морфологическая и эндоскопическая характеристика больных заболеваниями БДС доброкачественного и злокачественного генеза с нарушениями желчеоттока. Установлена диагностическая эффективность ЭРХПГ и разработаны методы ее повышения: использование диагностической ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией хо-ледоха и селективной холеграфией. Разработан новый алгоритм диагностики заболеваний БДС.

Определена роль различных способов эндоскопической папиллос-финктеротомии и других транспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) в лечении заболеваний БДС, особенно в сочетании с холедохолитиазом.

Выявлены технические трудности, возникающие при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (связанные с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков) при доброкачественных и злокачественных заболеваниях сосочка,

и причины развития осложнений: острого панкреатита и кровотечений. Определен комплекс мер, направленных на профилактику (выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов) и лечение осложнений различных эндоскопических операций.

Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения поражений БДС в зависимости от сроков развития, частоты механической желтухи и определены методы коррекции рецидива заболеваний БДС.

Предложена новая классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС, с учетом основных клинико-морфологических и рентгено-эндоскопических показателей.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказали, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, являющихся как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующей патологией органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны. Предложенный диагностический алгоритм у больных с заболеваниями БДС позволяет повысить их диагностическую эффективность, уменьшить количество диагностических ошибок и определить рациональную лечебную тактику. Доказано, что применение диагностической ЭПСТ позволяет обнаружить интраам-пулярные новообразования БДС, произвести холангиопанкреатогра-фию и решить диагностические проблемы у этих пациентов.

Показано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут являться как этапом хирургического лечения в операбельных случаях, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока при неоперабельное™, становясь альтернативой оперативному вмешательству.

Доказано, что только комбинированное применение ЭПСТ и других нередко многоэтапных чреспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) позволяет устранить хо-ледохолитиаз, особенно крупные камни, и папиллостеноз и их осложнения и у большинства пациентов сделать эндоскопический способ методом выбора при этих заболеваниях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у больных с заболеваниями БДС является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчеоттока.

Разработанная классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС, позволяет дифференцированно и объективно определить рациональную лечебную тактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания БДС, приводящие к стенозу, характеризуются широким спектром нозологий доброкачественного и злокачественного генеза, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные образования, рак. Каждая из нозологий определяет различную тактику лечения.

2. Эндоскопическое исследование является приоритетным скринин-говым методом и позволяет определить визуальные признаки патологии БДС с последующим исследованием морфологического субстрата.

3. Основным методом диагностики заболеваний БДС является ЭРХПГ. Ее эффективность составляет 82%. Результаты ЭРХПГ могут быть улучшены за счет использования ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией холедоха и селективной холеграфией.

4. Эндоскопические транспапиллярные методы отмечаются высокой результативностью лечения. Подходы к выбору методов лечения большинства заболеваний БДС, вызывающих обструкцию терминального отдела холедоха (стеноз, опухоли сосочка) и холедохолитиаза, а также их осложнений (желтуха, холангит, панкреатит), определяют комбинированное применение ЭПСТ и чреспапиллярных операций (экстракция камней, литотрипсия, назобилиарное дренирование и стентирование), что и обуславливает их высокую эффективность.

5. Эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях - окончательным методом декомпрессии.

6. Частота рецидива в отдаленном периоде низкая, что определяет эндоскопические способы лечения заболеваний БДС методом выбора.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ №51, эндоскопического отделения ГКБ № 71.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, эндоскопии, гастроэнтерологии «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 11 июня 2008 года на научно-практической конференции кафедр эндоскопии, гастроэнтерологии и хирургии ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы.

Основные положения и материалы диссертации изложены на 30-й конференции гастроэнтерологов «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2000 г.), научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (Москва, 2000 г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2001 г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва,

2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2003 г.), на Девятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003 г.), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы № 1 (Волынской) «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины» (Москва, 2006 г.), на 8-м СлавяноБалтийском научном форуме «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 504 источника, из них 267 отечественных и 237 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом нашего исследования были 1591 больной с различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, проходивших обследование и лечение на кафедрах эндоскопии, хирургии и гастроэнтерологии «Учебно-научного Медицинского центра» Управления делами Президента РФ и 71 ГКБ г. Москвы за период с 1983 по

2003 годы, которым были выполнены эндоскопические вмешательства

на БДС. В исследование были отобраны 347 (21,8%) больных с заболеваниями БДС: 187 (11,7%) больных с доброкачественным стенозом (воспалительного характера) БДС, 119 (7,5%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС, 41 (2,6%) больной раком БДС.

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 22 до 90 лет, большинство составили женщины (67,7%), остальные - мужчины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями БДС по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

абс % абс % абс %

18-30 1 0,3 11 3,2 12 3,5

31-Ю 8 2,3 13 3,8 21 6Д

41-50 7 2,0 21 6,1 28 8,1

51-60 19 5,5 43 12,4 62 17,9

61-70 32 9,2 73 21,0 105 30,2

71-80 22 6,3 42 12,1 64 18,4

81-90 23 6,6 32 9,2 5 5 15,8

Всего 112 32,2 235 67,8 347 100

Как видно из таблицы, только 123 (35,5%) больных с заболеваниями БДС были моложе 60 лет, остальные же 224 (64,5%) пациента были старше этого возраста, имели сопутствующие заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем и обладали вследствие этого повышенным операционным риском.

Из общего числа 347 больных, которым выполнено эндоскопическое вмешательство по поводу заболеваний БДС, 63 (18%) пациентов к моменту поступления в стационар ранее были оперированы на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Характер перенесенных вмешательств на желчном пузыре и желчных протоков отражен в табл. 2.

Как видно из табл. 2, 45 пациентов перенесли холецистэктомию, что составило 13% от общего количества случаев. Холецистэктомия, дополненная холедохолитотомией, выполнена у 12 пациентов, что

составило лишь 3%. У 2 выполнена холецистэктомия и транс дуоденальная папиллосфинктеротомия, а у 4 - холецистэктомия и супра-дуоденальная холедохо-дуоденостомия.

Таблица 2

Распределение больных с заболеваниями БДС в зависимости от перенесенных операций (в процентах к итогу)

Операции п %

Не оперированные 284 82,0

Холецистэктомия 45 13,0

Холецистэктомия + холедохолитотомия 12 3,4

Холецистэктомия + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 2 0,6

Холецистэктомия + супрадуоденальная холедохо-дуоденостомия 4 1,0

Всего 347 100

Всем больным для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний был проведен стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Прицельно изучались данные анамнеза (наличие эпизодов желтухи, желчных колик, панкреатита), клинические проявления заболевания, изменения в клиническом анализе крови, мочи, биохимических показателях плазмы крови. Всем пациентам выполняли электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Проспективное наблюдение помимо общеклинических методов исследования включало УЗИ органов брюшной полости (исследование проводилось на УЗ-сканерах фирмы Aloka (Japan) SSD-650 и SSD-4000, полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов). Всем больным проведено эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с морфологическим прицельным изучением биоптатов (окраска гематоксилином и эозином) большого дуоденального сосочка.

ЭГДС с помощью торцевых фиброскопов была выполнена 135 (38,9%) больным до проведения ЭРХПГ, 212 (60,1%) больным осмотр состояния слизистых желудка и ДПК было проведен с использованием

дуоденоскопа одновременно с выполнением ретроградного контрастирования. Основной задачей выполнения гастродуоденоскопии у этих больных была визуальная оценка состояния БДС (его размеров, формы, рельефа слизистой оболочки, наличия опухолевидных образований на поверхности ампулы и в области устья сосочка), морфологическая верификация обнаруженных изменений, а также выявление сопутствующих заболеваний слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. ЭГДС также позволяет выявить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, эрозивные га-стродуодениты, дивертикулы и др.

Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленные при проведении ЭГДС как до, так и во время ЭРХГТГ, были обнаружены у 110 (31,7%) больных. Эти данные отражены на рис. 1.

18 16 14

I 12

и 1 А =Г 10 О

С 8

6

4

2

17Л 17Л

или

Стеноз БДС Доброкач н/о Рак БДС

■ Поверхностный гастрит ■ Гипертрофический гастрит

■ Атрофический гастрит ■ Поверхностный гастродуоденит

■ Эрозивный гастродуоденит ■ Язва 12-перстной кишки Полипы желудка Дивертикул 12-перстной кишки

Рис. 1. Выявленные заболевания верхних отделов ЖКТ у обследованных больных

Применение гастродуоденоскопии позволило установить высокую частоту сопутствующей патологии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и у больных с заболеваниями БДС. Они характеризуются достаточно большим разнообразием и в большин-

стве случаев не носят тяжелого характера. Однако у 10,9% больных с заболеваниями БДС сопутствующие заболевания слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта сопровождались эрозивно-язвенными ее поражениями, что при определенных условиях может в значительной мере отягощать течение основного заболевания и требовать в этих случаях изменения тактики лечения больных.

ЭРХПГ проводилась по общепринятой методике. Эндоскопические исследования проводились эндоскопами (JF 1Т10 и TJF10) с боковым расположением оптической системы фирмы «Olympus» (Япония). Прицельная биопсия БДС выполнялась стандартными биопсийными щипцами из прилагаемых к эндоскопам стандартных наборов эндоскопических инструментов. Катетеризация устья БДС и контрастирование протоковых систем выполнялась катетерами (PR-8Q, PR-13Q) фирмы «Olympus» (Япония). Рентгеновское исследование проводили на аппаратах фирмы «Simens» (Германия), оснащенных электронно-оптическим преобразователем. В качестве рентгено-контрастных средств использовали водорастворимые йодсодержащие препараты (верографин 60%, урографин 60%, омнипак 72%).

Методы эндоскопических вмешательств на БДС

Как способ лечения и предоперационной подготовки больным выполнялся комплекс эндоскопических операций, включающий, в соответствии с показаниями, эндоскопическую папиллосфинктеротомию в различных ее видах, эндоскопическое удаление новообразований, механическую экстракцию камней (МЭК), механическую билиарную литотрипсию (МЛТ), эндопротезирование общего желчного протока (ЭП), назобилиарное дренирование (НБД).

ЭПСТ выполняли канюляционным и смешанным способами стандартными ножами для папиллосфинктеротомии KD-19Q, KD-20Q и KD-21Q фирмы «Olympus» (Япония), а также папиллотомом с торцевым расположением режущей струны. В основном старались выполнить ЭПСТ канюляционным (типичным) способом. В тех случаях, когда ЭПСТ была невыполнима из-за возможности канюляции ампулы БДС, использовали неканюляционный и смешанный способ.

Для удаления полиповидных образований БДС размером 0,5 см и более применялась петлевая эксцизия. При малых размерах новообразования иссекались окаймляющими разрезами игольчатым папиллотомом. При размерах доброкачественных новообразований до 2-3 мм и локализации только в устье БДС без распространения на устье

Вирсунгова протока ограничивались взятием множественной «горячей» биопсии, при условии выполнения ЭПСТ и свободной селективной канюляции протоковых систем.

Эндоскопическую внутрипротоковую литотрипсию у больных первично неудалимыми конкрементами общего желчного протока выполняли под рентгено-телевизионным контролем механическими литотрипторами BML-1Q и BML-2Q фирмы «Olympus» через дуо-деноскоп модели TJF-10 этой же фирмы с шириной рабочего канала 4,7 мм. Фрагменты конкрементов после литотрипсии удаляли в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинок Dormia.

Для назобилиарного дренирования в качестве дренажной трубки использовали пластиковые катетеры с наружным диаметром 2,0-3,0 мм длиной до 200 см. Для дуоденобилиарного протезирования использовали различного диаметра эндопротезы «Olympus» Япония, «Willson-Cook» (США).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения «SPSS for Windows» версии 15.0 производства «SPSS, Inc». Для сравнения частот категорийных признаков использовался критерий Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Проверка на нормальность распределения (при необходимости) проводилась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения непрерывных показателей в группах использовался (после определения характера распределения показателя) критерий Манн-Уитни. При необходимости сравнения более 2 групп использовался критерий Крускала-Уоллеса. Корреляционный анализ выполнялся с использованием критерия Спирмена. Во всех случаях статистически значимыми считались различия между группами при уровне значимости (р), не превышавшем 0,05 (Р<0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЫ

1. Клиническая и лабораторная характеристика больных

Для решения поставленных задач работа была построена на анализе результатов эндоскопической диагностики и лечения заболеваний БДС, являющихся причиной внепеченочного холестаза.

В зависимости от характера поражения БДС и видов их эндоскопического лечения больные с заболеваниями БДС были распределены на три группы; 1 гр. составили 119 (34,3%) больных с доброкачественны-

ми образованиями БДС; 2 гр. - 41 (11,8%) больной раком БДС; 3 гр. -187 (53,9%) больных с доброкачественным стенозом БДС, данные представленные в табл. 3.

Формирование данных групп больных проводилось по принципу наличия патологии сосочка. Не были учтены другие критерии отбора (наличие выраженной сопутствующей патологии, околососочковых дивертикулов, операций на БДС в анамнезе, выполненных ранее резекций желудка по Бильрот-2 или различных билиодигистивных анастомозов и др.).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от характера поражения БДС и видов эндоскопического лечения

Виды эндоскопического лечения Всего больных Характер поражения БДС

Доброкач. поражения Рак Стеноз

абс % абс % абс % абс %

1 Удаление опухоли, без ЭПСТ 14 4 14 4 — — — —

2 ЭПСТ 49 14,1 — — 18 5,2 31 8,9

3. ЭПСТ, удаление опухоли 18 5,2 18 5,2 — — — —

4. ЭПСТ, удаление опухоли, литоэкстракция из холедоха 83 23,9 83 23,9 - — - -

5. ЭПСТ, литоэкстракция из холедоха 122 35,2 — — - - 122 35,2

6. ЭПСТ, удаление опухоли, внутрипротоковая литотрипсия, литоэкстракция из холедоха, назобилиарное дренирование 4 1,2 4 1,2 — — — -

7. ЭПСТ, внутрипротоковая механическая литотрипсия,назобилиарное дренирование 5 1,4 — — — - 5 1,4

8. ЭПСТ, назобилиарное дренирование 9 2,6 — — 7 2 2 0,6

9. ЭПСТ, эндопротезирование общего желчного протока 9 2,6 — — 9 2,6 - -

10. ЭПСТ не проводилась 34 9,8 — — 7 2 27 7,8

ИТОГО 347 100 119 34,3 41 11,8 187 53,9

Из состава больных с доброкачественным стенозом у 169 (90,4%) он протекал на фоне желчнокаменной болезни, только лишь у 18 (9,6%) пациентов доброкачественный стеноз БДС был изолированным.

Из 187 больных у 31 (16,6%) применена ЭПСТ без дополнительных лечебных манипуляций; у 127 (67,9%) больных - ЭПСТ была дополнена эндоскопическими манипуляциями, направленными на ликвидацию сопутствующего холедохолитиаза: у 122 (65,2%) больных - механической литоэкстракцией из общего желчного протока, у 5 (2,7%) больных литоэкстракцией с предварительной с внутрипротоковой механической литотрипсией; еще у 2 (1,1%) больных с доброкачественным стенозом БДС, осложненным гнойным холангитом, ЭПСТ сочеталась с назобилиарным дренированием.

Больным с конкрементами желчного пузыря была выполнена холе-цистэктомия - лапароскопическим или традиционным доступом.

Из состава больных с доброкачественными новообразованиями БДС у большинства 87 (73,1%) наличие опухоли сосочка сочеталось с холедохолитиазом, у 32 (26,9%) больных имелась доброкачественная опухоль БДС. Эндоскопическое лечение проведено всем больным.

У 14 (11,8%) произведено эндоскопическое удаление полипа. ЭПСТ этим больным не была произведена в связи с отсутствием клинических и рентгенологических признаков непроходимости общего желчного и главного панкреатического протоков на уровне ампулы сосочка, а также сопутствующего холедохолитиаза.

У 105 (88,2%) больных в связи с осложненным течением заболевания (наличием механической желтухи и холангита), а также ввиду наличия сопутствующего холедохолитиаза эндоскопическое удаление опухоли было дополнено ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохолитиазом наряду с удалением опухоли производили ЭПСТ и литоэкстракцию из общего желчного протока; у 4 (3,4 %) больных с крупными, первично неудалимыми конкрементами общего желчного протока ЭПСТ была дополнена механической внутрипротоковой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки и назобилиарным дренированием.

Рак БДС в результате обследования был выявлен у 41 (11,8%) пациента. Во всех клинических наблюдениях рак этой локализации носил характер основного заболевания. У 18 (43,9%) больных раком БДС выполнена только ЭПСТ, у 7 (17,1%) - ЭПСТ с назобилиарным дренированием, а у 9 (21,9%) больных - ЭПСТ с эндопротезированием общего желчного протока.

Анализируя характер жалоб, нами установлено, что большинство больных предъявляют жалобы на боли в верхней половине живота, правом подреберье, изменение окраски цвета кожи, мочи (табл. 4). Слабость отмечали 80 (23%) больных.

Таблица 4

Характер жалоб у пациентов с заболеваниями БДС (п=347)

Жалобы Число больных %

Изменение цвета кожи, кала, мочи 298 85,9

Боль в эпигастрии, правом подреберье 225 64,8

Слабость 80 23,0

Лихорадка 75 21,6

Озноб 68 19,6

Кожный зуд 63 18,2

Анорексия 54 15,5

Тошнота, рвота 37 10,6

Нарушение стула 27 7,7

Отсутствие поступления желчи по дренажу 1 0,3

Жалобы на озноб, повышение температуры тела, повышенное потоотделение предъявляли 68 (19,6%) больных. Кроме перечисленных жалоб у больных имелись диспепсические расстройства, проявляющиеся: анорексией - у 54 (15,5%); тошнотой, рвотой - у 37 (10,6%), нарушениями стула - у 27 (7,7%).

У 5 (1,5%) больных имелись наружные билиарные дренажи.

Клиническая картина при заболеваниях БДС разнообразна, а в ряде случаев - нечетко выражена.

При всех нозологических формах наиболее часто встречалась механическая желтуха, что составило 298 (85,9%.) больных. У 202 (58,2%) больных она проявилась иктеричностью склер, прокрашиванием кожных покровов. При этом отмечалось изменение окраски кала и мочи. У 68 (19,6%) больных на фоне механической желтухи имелся острый гнойный холангит, что сопровождалось гипертермией и появлением ознобов.

У 16 (4,6%) пациентов при наличии желтухи имелся острый холецистит, у 12 (3,5%) пациентов - острый панкреатит. В этих случаях был

болевой синдром. Боль при желчнокаменной болезни носила как приступообразный, так и постоянный характер, с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиируя в правое плечо, правую лопатку. Боль при остром панкреатите локализовалась в верхних отделах живота, с иррадиацией в поясничную область, принимая характер опоясывающей.

Остальные симптомы - в виде желчной колики, что носило характер болевых приступов различной продолжительности и интенсивности (обусловлены развитием острой желчной гипертензией), локализующихся в правом подреберье, острого панкреатита, наружного желчного свища отмечены у 14,1 % больных.

Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 2 и более месяцев. У большинства больных длительность желтушного периода находилась в пределах от 1 недели до 1,5 месяцев.

Уровень билирубинемии у больных с заболеваниями БДС был разным (табл. 5).

Таблица 5

Уровень билирубина у больных с различным видом патологии БДС

Вид патологии Уровень билирубина плазмы (мкмоль/л) Всего

Норма <75 75-150 150-200 >200

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Стеноз БДС 35 10,1 28 8,1 78 22,4 35 10,1 11 3,2 187 53,9

Доброкач н/о БДС 14 4,0 7 2,0 77 22,2 19 5,5 2 0,6 119 34,3

Рак БДС — — 3 0,8 4 1,2 27 7,8 7 2 41 11,8

Итого 49 14,1 38 10,9 159 45,8 81 23,4 20 5,8 347 100

Наиболее часто при доброкачественных стенозах уровень билирубинемии составлял от 75 до 200 мкмоль/л, а нормальные показатели были у 35 (10,1%) больных.

Такая же закономерность отмечена у остальных групп с доброкачественными новообразованиями и раком БДС. Уровень билирубина >200 мкмоль/л имелся только у 5,8% от всех больных.

Приведенные результаты лабораторных данных и клинических проявлений заболеваний БДС убедительно свидетельствуют, что для этой

патологии наиболее характерно нарушение проходимости общего желчного протока на уровне его терминального отдела и ампулярной части с развитием механической желтухи и вторичных осложнений в виде холангита, холецистита, панкреатита, что соответствует общепризнанным данным. Лабораторные и клинические данные обязательны и играют важную роль в диагностике, но лишь в направлении исследования. Важнейшее место в верификации диагноза занимают эндоскопические методы диагностики, позволяющие выявить причину патологического процесса.

2. Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний БДС

Анализ результатов применения гастродуоденоскопии у больных с доброкачественными новообразованиями показал, что у большинства из них можно выявить характерные изменения БДС уже при его прицельном осмотре (табл. 6).

Таблица б

Характеристика визуальных изменений БДС у больных с доброкачественными новообразованиями при дуоденоскопии

Визуальные признаки Количество больных

абс %

Характерные

Папилломатоз устья 8 6,7

Одиночное опухолевидное образования 81 68,1*

Множественные опухолевидные образования 19 16,0

Нехарактерные (нетипичные)

Увеличение размеров сосочка 11 9,2

Всего 119 100

Характерные визуальные изменения БДС у больных с доброкачественными новообразованиями были выявлены у 108 больных (90,8%). Наиболее часто у больных с доброкачественными опухолями выявлялись одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм,

* р<0,01

исходящего из слизистой оболочки переходной складки устья сосочка - 81 (68,1%). У 19 (16%) больных выявлены множественные опухолевидные образования диаметром 2-3 мм, располагавшиеся в области устья сосочка (у 17 больных образований в устье сосочка было два, у 2 больных - 3). Реже (6,7%) встречались явления папилломатоза устья сосочка, внешне проявлявшегося наличием множественных гипертрофированных ворсин в устье БДС (у 8 больных).

Таким образом, частота встречаемости при гастродуоденоскопии одиночного опухолевидного образования существенно выше, чем другие диагностические визуальные признаки: множественные образования, папилломатоз устья (р<0,01).

У 11 (9,2%) больных признаков опухоли БДС при его прицельном осмотре выявлено не было. У этих больных визуальные изменения заключались лишь в диффузном увеличении БДС в размерах и его легкой деформации. Указанные изменения были обусловлены наличием внутриампулярно расположенного доброкачественного новообразования, которое было обнаружено у этих больных только после вскрытия ампулы сосочка при выполнении ЭПСТ.

Выраженность визуальных симптомов рака сосочка непосредственно зависит от формы роста опухоли (табл. 7).

Таблица 7

Выраженность визуальных изменений сосочка у больных раком БДС

Визуальные изменения сосочка Количество больных

абс %

Инфильтрация слизистой, внутрислизистые кровоизлияния 2 4,9

Диффузное увеличение сосочка 5 12,2

Бугристость поверхности, внутрислизистые кровоизлияния, диффузное увеличение сосочка 19 46,3

Обширное изъязвление области сосочка 15 36,6

Всего 41 100

В результате применения гастродуоденоскопии было выявлено, что чаще всего [19 (46,3%)] у больных раком БДС встречался экзофитный рост, что сопровождалось его диффузным увеличением, бугристостью

поверхности, наличием раковой инфильтрации слизистой с внутрис-лизистыми кровоизлияниями и контактной кровоточивостью. Ткани опухоли при пальпации катетером или биопсийными щипцами были плотные, устье сосочка и продольная складка в ряде случаев визуально не дифференцировались. У больных с язвенной формой рака БДС выявленные визуальные изменения также были весьма характерны: у всех 15 (36,6%) больных были выявлены обширные изъязвления слизистой оболочки сосочка на фоне ее ригидности и диффузной инфильтрации.

У 7 (17,1%) больных рак БДС имел инфильтративный рост: у 2 (4,9%) больных визуальные изменения сосочка заключались в диффузной раковой инфильтрации его слизистой с множественными внутрислизистыми кровоизлияниями, у 5 (12,2%) больных они ограничивались только диффузным неравномерным увеличением БДС в размерах.

Гастродуоденоскопия была выполнена 187 больных с доброкачественным стенозом БДС (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика визуальных изменений БДС у больных с доброкачественным стенозом

Визуальные изменения сосочка Количество больных

абс %

Увеличение размеров 12 6,4

Уменьшение размеров 25 13,3

Деформация сосочка 16 8,6

Нет изменений 134 71,7*

Всего 187 100

Данные табл. 8 свидетельствуют, что примерно у двух третьих обследованных больных (71,7%) визуального изменения сосочка не выявлено.

Уменьшение размеров сосочка отмечалось у 25 больных (13,3%), а его увеличение - у 12 (6,4%) больных со стенозом БДС. У 16 (8,6%) больных была изменена его форма.

* р<0,01

Таким образом, отсутствие визуальных изменений у больных со стенозом БДС встречается существенно чаще, чем изменения сосочка (р<0,01).

У больных с доброкачественными новообразованиями и раком БДС гастродуоденоскопия позволяет выявить прямые визуальные симптомы заболевания у большинства больных, а в остальных случаях на основании косвенных визуальных данных заподозрить наличие этой патологии.

Прицельная биопсия была выполнена всем 347 больным с заболеваниями БДС, морфологические изменения его ткани при первичной биопсии были выявлены у 326 (93,9%) больных, а у остальных больных гистологическое подтверждение получено после выполнения 2-3 биопсии из измененного БДС.

Полученные визуальные данные были дополнены прицельной биопсией у всех 119 больных с доброкачественными новообразованиями БДС. Результаты патологических процессов БДС у больных с доброкачественными заболеваниями представлены в табл. 9.

Таблица 9

Характеристика морфологического субстрата у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Патология БДС Количество больных

абс %

Папилломатоз 8 6,7

Гиперпластические полипы 88 74,0

Аденомы 23 19,3

ВСЕГО 119 100

Как видно из таблицы, из 8 (6,7%) больных с папилломатозом устья сосочка гистологическое подтверждение визуального диагноза было получено у всех.

Из 100 больных с одиночными и множественными опухолевидными образованиями результаты гистологического исследования были получены в 93 случаях: у 21 были выявлены аденомы различной степени дисплазии (рис. 2), у 72 - полипы БДС, у 7 пациентов оказалось недостаточно взятого материала для гистологического исследования.

Им было произведено повторное гистологическое исследование, при котором выявлено: у 2 пациентов - аденомы (рис. 2), у 5 - полипы.

Гистологическое исследование было выполнено также 11 больным с внутриампулярным расположением опухоли, взятие биопсийного материала у этих больных производилось после выполнения ЭПСТ. У всех больных микроскопически обнаружена картина доброкачественного полипа БДС.

■ 1 степени

■ 2 степени

■ 3 степени

= 23

Рис. 2. Морфологическая характеристика аденом БДС в зависимости от степени дисплазии

Гистологическое исследование БДС было предпринято у 41 больного раком этой локализации, результаты морфологической характеристики рака БДС представлены в табл. 10.

Положительные первичные результаты исследования биопсийного материала в этой группе больных были получены только у 20 (48,8%) пациентов: у 13 (65%) из них гистологически была обнаружена аденокар-цинома различной степени дифференциации (рис. 3), у 7 (35%) - скирр.

Таблица 10

Морфологическая характеристика рака БДС (первичное гистологическое

исследование)

Эпителиальные опухоли Количество больных

абс %

Скирр 7 17,1

Аденокарциномы 13 31,7

Ложноотрицательный результат 21 51,2

ВСЕГО 41 100

■ умереннодифференцированные

■ низкодифференцированные

Рис. 3. Морфологическая характеристика аденокарцином БДС в зависимости от степени дифференцировки

Ложноотрицательный результат первичного гистологического исследования был получен у 21 (51,2%) больного раком БДС, что потребовало дополнительного взятия биопсийного материала.

Из 21 больного с первичным ложноотрицательным результатом рака БДС у 2/3 из них морфологический диагноз рака был верифицирован в результате повторных биопсий опухоли, а у остальных больных (в большинстве случаев с наличием обширного изъязвления) гистологическое подтверждение рака БДС получено после выполнения 3 раза биопсии из измененного БДС. Гистологически у всех пациентов диагностирована аденокарцинома.

Таким образом, гистологическое исследование позволило выявить у 82,9% (34) больных аденокарциному и скирр - у 17,1% (7) пациентов.

В группе больных с доброкачественным стенозом БДС гистологическое изучение его стенки было предпринято у 187 больных. Его морфологические признаки в виде хронических воспалительных изменений (хронические папиллиты) были выявлены у всех больных этой группы, что представлено в табл. 11.

Наиболее часто обнаружена атрофическо-склеротическая форма (50,3%) хронического папиллита. При описании гистологической картины атрофическо-склеротической формы хронического папиллита имелась выраженная атрофия железистых и мышечных структур сосочка с развитием обширных полей склероза его стенки. Вторая по частоте - аденоматозная форма хронического папиллита

(27,8%) - характеризуется увеличением объема желез. Аденомио-матозная форма хронического папиллита с преобладанием объема желез и мышечных элементов составила 21,9%.

Таким образом, применение гастродуоденоскопии позволяет выявить прямые визуальные признаки заболевания у значительной части больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями БДС и подтвердить диагноз гистологически. Надежным способом морфологической верификации визуального диагноза у больных с раком БДС и первичными ложноотрицательными результатами гистологического исследования является направленная множественная биопсиия из опухоли.

У больных с внутриампулярным расположением доброкачественных новообразований или инфильтративной формой рака БДС значение гастродуоденоскопии заключается в выявлении косвенных визуальных признаков заболевания и показаний к биопсии сосочка, ЭРХПГ или диагностической папиллосфинктеротомии.

Таблица 11

Установленные морфологические формы папиллита

Морфологические формы папиллита Количество больных

абс %

Атрофическо-склеротическая форма 94 50,3

Аденоматозная форма 52 27,8

Аденомиоматозная форма 41 21,9

Всего 187 100

По данным Скипенко О.Г. с соавт. (2004 г.), смертность от рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны за последние 30 лет увеличилась в 10-12 раз. По данным Самойленко В.М., Трапезникова H.H. (1996 г.); Karl R.S. (1993 г.), среди рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки встречается в 10-20% случаев. Злокачественная опухоль БДС является второй по частоте встречаемости среди раковых заболеваний пе-риампулярной области. Диагностика ампулярных образований, как и достоверная гистологическая верификация, крайне затруднительны, что подтверждают наши данные.

В свете вышеописанного необходимо отметить, что ранняя и точная диагностика ампулярных образований крайне важна. Клиническая картина ампулярных опухолей не специфична и малоинформативна. Поэтому большинство опухолей диагностируются при наличии уже больших размеров, вызывающих стеноз БДС.

Однако основным в диагностике заболеваний БДС, осложненных желтухой, панкреатитом и/или билиарной гипертензией, считаем контрастирование желчевыводящей системы.

3. Результаты рентгено-эндоскопического исследования

Основной целью рентгено-эндоскопического исследования являлось контрастирование желчевыводящей путей. ЭРХПГ была выполнена 340 больным с заболеваниями БДС. Однако у 63 (18,5%) больных рентгенологических сведений о состоянии желчных протоков получено не было.

Для повышения диагностической эффективности ЭРХПГ применяли ЭПСТ с диагностической целью, инструментальную ревизию желчных протоков и селективную холеграфию.

Результаты первичного контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ представлены на рис. 4.

Как видно на рис. 4, из 119 больных с доброкачественными образованиями БДС у 66 (55,5%) пациентов было получено одновременное контрастирование общего желчного и панкреатического протоков, у 32 (26,9%) - изолированная холангиограмма, у 12 (10,1%) больных -изолированная панкреатограмма. У 9 (7,5%) больных контрастирования протоковых систем получено не было.

ЭРХПГ была применена у 34 больных раком БДС. У 7 больных ее выполнение не входило в план обследования.

При выполнении ЭРХПГ у 13 (38,2%) больных раком БДС было получено одновременное контрастирование желчного и панкреатического протоков, у 19 (55,9%) - только желчных протоков. У 2 (5,9%) больных первичного контрастирования обеих протоковых систем получено не было.

В результате выполнения ЭРХПГ характерные рентгенологические признаки рака БДС были выявлены у 33 больных. У 21 (63,6%) больного раком БДС в результате ЭРХПГ было выявлено диффузное расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, а также изъеденная или зазубренная ампутация просвета общего желчного протока на уровне его ампулярной части. У 12 (36,4%) больных

20

40

0

■ ЭРХПГ

■ ЭРХГ

■ ЭРПГ

Контрастирование не получено

Доброкач н/о

Рак п = 41

Стеноз

п= 119

п= 187

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от вида первичного

контрастирования протоковых систем при выполнении ЭРХПГ

также было выявлено диффузное расширение желчных протоков с наличием сужения терминального отдела общего желчного протока в виде «клюва» и «конуса».

Из 187 больных с доброкачественным стенозом контрастирование желчного и панкреатического протоков получено у 65 (34,8%) пациентов, у 82 (43,8%) получены холангиограммы, у 16 (8,6%) - только панкреатограммы. У 24 (12,8%) больных первичного контрастирования протоковых систем получено не было. В итоге получили информацию о билиарной системе у 81,5% больных, что и составило диагностическую эффективность ЭРХПГ. У 18,5% больных ЭРХПГ оказалась неэффективной. В это число вошли больные, у которых первичное контрастирование протоковых систем не удалось, и те больные, у которых рентгенологические данные были ограничены панкреатограммой. Этим больным выполнена диагностическая ЭПСТ, инструментальная ревизия желчных протоков и селективная холегра-фия, в результате чего данные о состоянии желчных путей были получены еще у 60 (17,6%) больных. У 3 (0,9%) больных не удалось произвести диагностическую ЭПСТ за счет анатомически измененного сосочка, обусловленного опухолевым разрастанием и изъязвлением слизистой.

* р<0,01

** р>0,05 ** р<0,05

Таким образом, эффективность ЭРХПГ увеличивается на 17,6%, тем самым повышается общее число успешных ЭРХПГ до 99,1%.

По данным произведенных рентгенограмм признаки желчной гипер-тензии были выявлены у 325 больных (96,4%) из 337.

Кроме того, у 37 больных, страдающих рецидивирующим панкреатитом, эта операция использовалась для избирательной канюляции. Избирательная канюляция гепатикохоледоха заключалась в следующем: после вскрытия ампулы БДС разрезом протяженностью 2-3 мм канюляционный катетер, предварительно заполненный контрастным раствором, или корзину Дормиа в закрытом состоянии вводили в просвет внепеченочного желчного протока и приступали к контрастированию.

Для получения недостающих сведений использовали ревизию желчных путей с применением корзины Дормиа и сопровождали ее селективным контрастированием тех участков билиарной системы, которые либо не были контрастированы во время предыдущего исследования, либо полученная информация о которых была недостаточно убедительной.

Применение вышеописанных дополнительных методов существенно повышает диагностическую эффективность рентгено-эндоскопического исследования (р<0,01) у больных с доброкачественными образованиями БДС. Диагностическая эффективность у больных с раком БДС статистически не доказана (р>0,05), возможно, из-за небольшого числа наблюдений. У больных с доброкачественным стенозом применение нашего алгоритма существенно увеличивает диагностическую ценность (р<0,05) рентгено-эндоскопического исследования.

В результате выполнения исследования выявлен холедохолитиаз у 87 (73,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС и у 127 (67,9%) больных со стенозом БДС. Размер камней в холедохе составлял от 2 до 23 мм. Время эвакуации контрастного вещества из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку составило от 10 до 70 минут, из ГПП - от 5 до 20 минут.

Таким образом, дуоденоскопия и ЭРХПГ являются высокоэффективными методами диагностики заболеваний БДС. Они позволяют выявить характерные визуальные и рентгенологические признаки заболевания у большинства больных, подтвердить диагноз морфологически, а также выявить сопутствующие заболевания внепеченоч-ных билиарных протоков. Применение этих методов диагностики

у больных с заболеваниями БДС позволяет установить полный клинический диагноз и определить оптимальную тактику лечения с учетом характера основного заболевания, наличия сопутствующего холедо-холитиаза и степени нарушения пассажа содержимого протоков через ампулу БДС.

Наши данные первичного контрастирования протоковых систем при выполнении стандартной ЭРХПГ находятся в пределах средних показателей эффективности рентгено-эндоскопического исследования у больных с заболеваниями БДС по отношению к данным других исследователей [Балалыкин A.C., 2006 г.; Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002 г.]. Диагностическая эффективность стандартной ЭРХПГ в нашем исследовании повышается на 17,6% в результате использования диагностической папиллотомии, дополнительной инструментальной ревизии желчевыводящих путей и селективной холеграфии.

В нашем исследовании мы посчитали целесообразным разработать алгоритм диагностики заболеваний БДС с учетом основных эндоскопических, морфологических и рентгено-эндоскопических показателей, который представлен на рис. 5.

4. Результаты эндоскопического лечения больных с заболеваниями БДС

Эндоскопические методы лечения были применены у 119 больных с доброкачественными новообразованиями, у 87 (73,1%) из них имелся сопутствующий холедохолитиаз.

Как видно из табл. 12,у 14(11,8%) больных произведено эндоскопическое удаление полипа.

У 105 (88,2%) больных эндоскопическое удаление опухоли было дополнено выполнением ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохолитиазом механической литоэкстракцией; у 4 (3,4%) больных с крупными конкрементами - механической внутрипротоко-вой литотрипсией с последующей экстракцией отломков конкрементов и назобилиарным дренированием. У 18 (15,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БД С эндоскопическое лечение, наряду с удалением опухоли, включало в себя ЭПСТ.

ЭПСТ типичным способом выполнена у 84 (80%) больных. У 21 (20%) пациента смешанным способом (табл. 13).

Из табл. 13 видно, что чаще всего был использован типичный способ ЭПСТ (р = 0,048 < 0,05), на 1-м этапе проводится большее количество типичных ЭПСТ по сравнению со смешанным способом ЭПСТ.

>

Подозрение на доброкачественные образования БДС Подозрение на рак БДС Визуальные изменения, соответствующие хронич. воспалению БДС Отсутствие визуальных изменений БДС

1 • \ \ \

Биопсия

Морфологическое исследование

Папилломатоз, полипы, аденомы

Диагноз

Лечение

Скирр, аденокарцинома

Ложноотрицатель-ный результат

Хронический папиллит

Диагноз

Хир. лечение

Направленная множественная биопсия

ЭРХПГ

■

Полное Частичное ы Только панкреатического протока Не получено

■ ■ "

Лечение Только холедоха Диагностическая ЭПСТ

Неудачно

Удачно

Инструментальная ревизия холедоха Селективная холеграфия

-

Лечение Диагноз

Рис. 5. Диагностический алгоритм заболеваний БДС

Таблица 12

Использованные виды эндоскопического пособия у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Вид эндоскопического лечения Количество больных

абс %

Удаление опухоли 14 11,8

ЭПСТ, удаление опухоли. 18 15,1

ЭПСТ, удаление опухоли, Литоэкстракция из холедоха 83 69,7

ЭПСТ, удаление опухоли, внутрипротоковая литотрипсия с литоэкстракцией из холедоха, назобилиарное дренирование 4 3,4

Итого 119 100

Таблица 13

Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных с доброкачественными образованиями БДС

Этап Типичные ЭПСТ Смешанные ЭПСТ Всего

абс % абс % абс %

На 1-м этапе 72 68,6 14 13,3 86 81,9"

На 2-м этапе 11 10,5 5 4,8 16 15,3"

На 3-м этапе 1 0,9 2 1,9 3 2,8

Итого операций 84 80* 21 20* 105 100

Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 16 пациентов, у 3 больных возникла необходимость 3-го этапа ЭПСТ. При сравнении 1-го и 2-го этапов при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона показано, что между собой этапы по соотношению типичные ЭПСТ/ смешанные ЭПСТ статистически значимо не различаются (р=0,158, р>0,05).

*р = 0,048 <0,05

** р=0,158,р>0,05

Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в табл.14.

Таблица 14

Эффективность ЭПСТ в зависимости от количества этапов

Этап Успешные ЭПСТ Неудачные ЭПСТ Всего

абс % абс % абс %

На 1-м этапе 81 77,1 5 4,8 86 81,9

На 2-м этапе 13 12,4 3 2,9 16 15,3

На 3-м этапе 2 1,9 1 0,9 3 2,8

Итого операций 96 91,4 9 8,6 105 100

Успешная ЭПСТ произведена у 96 больных из 105. У 9 пациентов ЭПСТ оказалась неудачной. Два этапа было проведено у 13 больных. После второго этапа ЭПСТ признана неудачной только у 3 больных.

Наиболее частыми причинами неудач в нашем исследовании были: а) неадекватная длина разреза для проведения МЭК; б) осложнения 1-го этапа.

Всем больным с крупными конкрементами произведена попытка ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии. Размеры конкрементов составляли от 1,5 до 2,3 см. У 3 больных проведение МЛТ было успешным. МЛТ было дополненно механической эктракцией осколков камней, что позволило эффективно очистить желчные протоки от камней. У 1 пациента МЛТ оказалась неэффективной. В этом случае нам не удалось завести корзину лито-триптора за крупный камень общего желчного протока и соответственно разрушить его. Больной был оперирован по неотложным показаниям.

Одноэтапная МЭК оказалась эффективной у 65 больных. Дополнительные этапы выполнены у 16 пациентов. У 6 больных литоэкстрак-ция билиарного тракта оказалась неудачной (табл. 15).

Как видно из таблицы, проведение дополнительных этапов МЭК способствует повышению эффективности: после 1 этапа МЭК была эффективна в 80,3% случаев, после нескольких этапов ее эффективность возрастает до 92,6%.

Таблица 15

Результаты механической экстракции камней у больных с доброкачественными новообразованиями БДС

Результат Этапы Всего

1 этап 2 этапа 3 этапа 4 этапа

абс % абс % абс % абс % абс %

Эффективно 65 80,3 8 9,9 1 1,2 1 1,2 75 92,6

Не эффективно 3 3,7 2 2,5 1 и - - 6 7,4

Итого 68 84,0 10 12,4 2 2,4 1 1,2 81 100

Высокий процент эффективных МЭК мы считаем связанным с применяемой нами тактикой использования усиленных корзин, а при их отсутствии - литотрипторных корзин для МЭК, что позволяет обеспечить переход к операции МЛТ в случае блокирования корзины с камнем в ТОХ и невозможности ее извлечения. Основными причинами неудач были: крупные камни, невозможность захвата камней, трудности с заведением корзинки за камень. У 4 больных проведено успешное назобилиарное дренирование с целью временной декомпрессии желчных путей. По сравнению с данными других исследователей эффективность МЭК в нашем исследовании была несколько выше [Затевахин И.И. и соавт., 1997].

Эндоскопическое вмешательство было применено у 34 больных раком БДС (табл. 16). Оно было направлено на стойкую нормализацию

Таблица 16

Использованные виды эндоскопического пособия у больных раком БДС

Вид эндоскопического лечения Количество больных

абс %

Удаление опухоли — —

ЭПСТ 18 52,9

ЭПСТ, назобилиарное дренирование 7 20,6

ЭПСТ, эндопротезирование общего желчного протока 9 26,5

Итого 34 100

пассажа желчи через ампулярную часть общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и ликвидации осложнений (механической желтухи, холангита). У 7 пациентов раком БДС были выполнены хирургические операции без предварительного эндоскопического вмешательства.

34 больным с целью разрешения желтухи и холангита была выполнена ЭПСТ.

У 7 больных раком БДС с выраженной механической желтухой и гнойным холангитом эндоскопическая папиллосфинктеротомия была дополнена назобшшарным дренированием. У 9 больных с этой патологией с целью длительной декомпрессии желчных путей после эндоскопической папиллосфинктеротомии была предпринята попытка эндопротезирования общего желчного протока.

У 15 (44,1%) пациентов ЭПСТ была выполнена с использованием канюляционного способа, у 19 (55,9%) больных - по смешанной методике.

Из табл. 17 видно, что на 1-м этапе используются в равной степени оба метода ЭПСТ на 2-м этапе чаще всего был использован смешанный способ ЭПСТ. Согласно анализу больных раком БДС группы статистически не различались (ни по критерию хи-квадрат Пирсона (р=0,392), ни по точному критерию Фишера (р=0,324).

Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 9 пациентов, у 1 больного возникла необходимость 3-го этапа ЭПСТ.

Таблица 17

Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных раком БДС

Этап Типичные ЭПСТ Смешанные ЭПСТ Всего

абс % абс % абс %

На 1-м этапе 12 35,3 12 35,3 24 70,6

На 2-м этапе 3 8,8 6 17,7 9 26,5

На 3-м этапе — — 1 2,9 1 2,9

Итого операций 15 44,Г 19 55,9* 34 100

*р=0,392

Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в таблице 18.

Таблица 18

Успехи и неудачи ЭПСТ в зависимости от количества этапов у больных раком БДС

Этап Успешные ЭПСТ Неудачные ЭПСТ Всего

абс % абс % абс %

На 1 -м этапе 21 61,8 3 8,8 24 70,6

На 2-м этапе 6 17,6 2 5,9 8 23,5

На 3-м этапе 2 5,9 — — 2 5,9

Итого операций 29 85,3 5 14,7 34 100

Успешная ЭПСТ произведена у 29 больных из 34 (табл. 18). У 5 пациентов ЭПСТ оказалась неудачной. Из 5 больных с неудачной ЭПСТ после 1 -го этапа у 3 больных провести 2-й этап не удалось из-за развившихся осложнений после неудачного первого этапа ЭПСТ.

Два этапа было проведено у 8 больных. После второго этапа ЭПСТ признана неудачной у 2 больных. Еще у 1 больного предпринималась попытка 3-го этапа, но она оказалась неэффективной.

У 13 (38,2%) больных раком БДС с операбельной стадией заболевания ЭПСТ, ликвидировав механическую желтуху и гнойный холангит, носила характер подготовки больных к хирургическому лечению.

Из 16 (47,1%) больных с неоперабельной стадией рака БДС у 5 ЭПСТ была дополнена назобилиарным дренированием. Еще у 2 больных установить назобилиарный дренаж не получилось, т.к. не удалось провести проводник через зону обструкции.

У 9 больных было применено эндопротезирование общего желчного протока. У 3 больных попытки эндоскопического протезирования оказались безуспешными и были обусловлены невозможностью проведения проводника проксимальнее сужения.

Итак, у 5 (14,7%) больных раком БДС эндоскопическое лечение было признано неэффективным.

Таким образом, эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных

Таблица 19

Использованные виды эндоскопического пособия у больных с доброкачественным стенозом БДС

Вид эндоскопического лечения Количество больных

абс %

ЭПСТ 31 19,4

ЭПСТ, назобилиарное дренирование 2 1,3

ЭПСТ, литоэкстракция из общего желчного протока 122 76,2

ЭПСТ, внутрипротоковая механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование 5 3,1

Итого 160 100

случаях рака БДС, в неоперабельных случаях - окончательным методом декомпрессии.

Эндоскопические методы лечения были применены также у 160 больных с доброкачественным стенозом БДС. У 33 (32,1%) больных доброкачественный стеноз был изолированным, у 127 (67,9%) больных протекал на фоне холедохолитиаза.

Как показано в табл. 19, основным этапом лечения этих пациентов была ЭПСТ. У больных с сопутствующим холедохолитиазом ЭПСТ дополняли экстракцией конкрементов и, при необходимости, внутри-протоковой механической литотрипсией.

ЭПСТ была выполнена 160 больным с доброкачественным стенозом БДС. У 97 (60,7%) больных с доброкачественным стенозом БДС при выполнении ЭПСТ был использован канюляционный способ, у 63 (39,3%) пациентов - смешанный, включающий в себя неканюляцион-ное предрассечение ампулы сосочка и продление разреза ампулы ка-нюляционной методикой (табл. 20).

Из таблицы видно, что чаще всего был использован канюляционный способ ЭПСТ. Повторные эндоскопические вмешательства потребовались у 31 пациента, у 8 больных возникла необходимость 3-го этапа ЭПСТ.

Группы статистически значимо различаются, р=0,001<0,05. На 1-м этапе относительно увеличено количество типичных ЭПСТ по срав-

Таблица 20

Характеристика техники эндоскопических вмешательств у больных раком БДС

Этап Типичные ЭПСТ Смешанные ЭПСТ Всего

абс % абс % абс %

На 1 -м этапе 83 51,9 38 23,7 121 75,6

На 2-м этапе 11 6,9 20 12,5 31 19,4**

На 3-м этапе 3 1,9 5 3,1 8 5"

Итого операций 97 60,7* 63 39,3* 160 100

нению со смешанными, на 2-м и 3-м этапах - количество типичных ЭПСТ уменьшено, а смешанных увеличено (р=0,001).

Нами была проанализирована частота успехов и неудач ЭПСТ в зависимости от количества этапов, полученные данные представлены в табл.21.

Успешная ЭПСТ произведена у 154 больных из 160. У 6 пациентов - оказалась неудачной. Согласно анализу, при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера эффективность ЭПСТ в зависимости от этапа не изменялась (р>0,05 в обоих случаях).

Таблица 21

Успехи и неудачи ЭПСТ в зависимости от количества этапов у больных с доброкачественным стенозом БДС

Этап Успешные ЭПСТ Неудачные ЭПСТ Всего

абс % абс % абс %

На 1-м этапе 118 73,7 3 1,9 121 75,6***

На 2-м этапе 29 18,1 2 1,3 31 19,4***

На 3-м этапе 7 4,4 1 0,6 8 5

Итого операций 154 96,2 6 3,8 160 100

*р=0,001 <0,05 ** р=0,001 *** р>0,05

Попытки механической экстракции камней предприняты у 127 пациентов с холедохолитиазом (табл. 22), у 5 больных с крупными камнями проводилась MJIT.

Таблица 22

Результаты механической экстракции камней у больных с доброкачественным стенозом БДС

Результат Этапы Всего

1 этап 2 этапа 3 этапа 4 этапа

абс % абс % абс % абс % абс %

Эффективно 91 71,6 24 18,9 3 2,4 3 2,4 121 95,3

Не эффективно 3 2,4 2 1,6 1 0,7 — — 6 4,7

Итого 94 74* 26 20,5* 4 3,1 3 2,4 127 100

У 4 из 5 больных проведение МЛТ было успешным, у 1 пациента нам не удалось завести корзину литотриптора за крупный камень.

МЭК также проводилась в несколько этапов. Одноэтапная МЭК оказалась эффективной у 91 больного. Дополнительные этапы выполнены у 33 пациентов. У 6 - литоэкстракция оказалась неудачной При сравнении 1-го и 2-го этапов при помощи непараметрического критерия хи-квадрат Пирсона и точного критерия Фишера - р>0,05 выявлено, что по эффективности этапы механической экстракции камней у больных с доброкачественными стенозами БДС не различались.

Как видно из таблицы, проведение дополнительных этапов МЭК способствует повышению эффективности: после 1-го этапа МЭК была эффективна в 71,7% случаев, после нескольких этапов ее эффективность возрастает до 95,3%. Высокий процент эффективных МЭК мы считаем связанным с применяемой нами тактикой использования усиленных корзин, а при их отсутствии - литотрипторных корзин для МЭК, что позволяет обеспечить переход к операции МЛТ в случае блокирования корзины с камнем в ТОХ и невозможности ее извлечения.

* р>0,05

У 5 больных проведено успешное назобилиарное дренирование с целью временной декомпрессии желчных путей.

В целом применение эндоскопических методов лечения оказало положительное влияние на течение заболевания и его осложнений у 293 (93,6%) больных с заболеваниями БДС. Одновременно с этим у 202 (94,4%) больных эндоскопические методы лечения позволили успешно разрешить и сопутствующий холедохолитиаз. Осложнения отмечены у 9,3% больных в виде кровотечения и острого панкреатита и не носили тяжелого характера.

На основании результатов проведенного обследования и лечения мы посчитали целесообразным предложить классификацию дистальных стенозов, обусловленных патологией БДС.

Все стенозы мы разделили на группы:

по этиологии - воспалительные, травматические; стенозы, вызванные доброкачественными новообразованиями; стенозы, возникшие в результате рака БДС;

по характеру сопутствующих заболеваний - с наличием ЖКБ и без нее, с наличием эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и без них;

по клиническому течению - латентное течение, с наличием клинических симптомов;

в зависимости от проведенных ранее хирургических операций -

рецидивные: ранние (развившиеся в течение 1 года после операции) и поздние (развившиеся через 1 год и более после операции);

по наличию осложнений - в виде механической желтухи, холан-гита, панкреатита.

Разработанная классификация, на наш взгляд, определяет характеристики стеноза, что позволяет прогнозировать результат лечения.

5. Изученные отдаленные результаты у больных с доброкачественными заболеваниями БДС

Отдаленные результаты эндоскопического лечения заболеваний БДС были прослежены у 143 больных в сроках от 2 до 10 лет.

Удовлетворительные результаты в отдаленном периоде были получены у 123 больных: у 51 больного с доброкачественными образованиями БДС, у 72 - с доброкачественным стенозом БДС. У 85 из 123 больных имелось эндоскопическое устранение камней. В зависимости от отдаленных результатов лечения всех пациентов мы распределили на три группы.

Выздоровевшие

■ 1 -3 года ■ 5-7 лет

■ 3-5 лет ■ 7-10 лет

Рис. 6. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (1-я группа)

I

В первую группу вошли 88 (71,5%) пациентов (рис. 6), у которых отсутствовали признаки заболеваний органов брюшной полости. Во вторую группу включены 27 (22%) больных (рис. 7), которые предъявляли жалобы на диспептические расстройства (отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, нарушения стула) и (или) боли в животе. Третью группу составили 8 (6,5%) больных (рис. 8) с патологией гепа- [ топанкреатодуоденальной зоны, доказанной клинически и с помощью объективных методов исследования. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения представлены на рис. 6,7,8.

Как видно на рис. 6, отдаленные результаты эндоскопического лечения больных показывают, что подавляющее их большинство избавляется от основного заболевания, и наступает выздоровление

Больные, страдающие диспетическими явлениями или болями в животе

■ 1-3 года ■ 5-7 лет

■ 3-5 лет ■ 7-10 лет

Рис.7. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (2 группа)

с О

Больные, страдающие приступами, протекающими как желчная колика

■ 1-3 года ■ 5-7 лет

■ 3-5 лет ■ 7-10 лет

Рис. 8. Отдаленные результаты эндоскопического лечения у больных с заболеваниями БДС по срокам наблюдения (3-я группа)

в первые три года наблюдения. При этом важно отметить, что число выздоровевших с годами возрастает. В первые три года - 7) ,5%, к пятому году - 80,0%, после семи лет - 84,8%. Это связано с уменьшением группы больных с неблагоприятными результатами.

У больных с диспептическими расстройствами или болями в животе без приступов причинами дискомфорта является наличие хронического панкреатита, хронического гепатита, хронического гастродуоденита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Вместе с тем, количество больных, страдающих диспептическими явлениями или болями в животе без приступов, со временем уменьшается с 22 до 13% (рис. 7).

Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 6,5 до 2,2%, причем после трех лет наблюдения выраженных колебаний в этих группах не отмечается.

Результаты исследования показывают, что подавляющее большинство больных с заболеваниями БДС после эндоскопического лечения избавляются от основного заболевания и выздоравливают. Число выздоровевших пациентов со временем несколько возрастает с 71,5 до 84,8%.

Частота возникновения механической желтухи в отдаленном послеоперационном периоде составила 4,9% (у 6 больных), причинами которой явились в 5 случаях - рецидивный холедохоли-тиаз, в 1 случае - рестеноз сфинктера. Кроме механической желтухи в первые три года в I случае был рецидив папилломатоза устья

сосочка, еще в 1 случае - холангит. Всем больным, у которых были выявлены неудовлетворительные результаты, выполнено повторное эндоскопическое вмешательство.

Таким образом, к пяти годам после эндоскопического лечения заболеваний БДС можно говорить о 98,9% хороших отдаленных результатах, которые практически остаются и при дальнейшем наблюдении.

Полученные в ходе работы результаты показывают, что совершенствование эндоскопических методов диагностики и малоинвазив-ных внутрипросветных вмешательств при заболеваниях БДС позволяют существенно улучшить результаты лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ:

1. Среди пациентов с заболеваниями БДС наибольший удельный вес составили больные с папиллитами (53,9%), на втором месте -больные доброкачественными новообразованиями БДС (34,3%), на третьем месте больные с раком БДС (11,8%). У 61,7% больных имелись конкременты желчного пузыря и протоков. Основным клиническим симптомом являлась желтуха (88,9%). 18% пациентов были ранее оперированы на органах панкреатобилиарной зоны.

2. Эндоскопическое исследование позволяет определить визуальные признаки поражения БДС, проявляющиеся в изменении ткани сосочка: папилломатоз устья сосочка, одиночные или множественные опухолевидные образования, диффузное увеличение сосочка с бугристой поверхностью и внутрислизистыми кровоизлияниями, обширное изъязвление сосочка, увеличение или уменьшение размеров сосочка, деформация сосочка.

3. Морфологическая верификация установила, что у половины больных (53,9%) имеются папиллиты различной формы (атрофическо-склеротическая, аденоматозная, аденомиоматоз-ная; у 1/3 (34,3%) больных с заболеваниями БДС имеются новообразования доброкачественного характера (папилломатоз, гиперпластические полипы, аденомы с различной степенью дис-плазии); у 11,8% - рак БДС (скирр, аденокарциномы различной степени дифференциации.

4. Диагностическая эффективность ЭРХПГ составила 81,5%. Уровень эффективности повышается при использовании диагностической папиллотомии, инструментальной ревизии жел-чевыводящих путей, селективной холеграфии и достигает 99,1%.

5. ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС проводится в следующих случаях: 1). При злокачественных поражениях - для определения распространенности процесса и билиарной гипертензии. 2). При доброкачественных процессах - для установления морфо-функциональных взаимоотношений, сопутствующего холедохоли-тиаза (выявление признаков вне- и внутрипеченочной гипертензии, степени дилатации протоков, уровня стеноза и его расположения, расширения протоковой системы поджелудочной железы, наличия конкрементов в протоках).

6. Результативность эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при доброкачественных и злокачественных заболеваниях БДС составляет 96,3%- Неудачи эндоскопического лечения стенозов БДС связаны с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков. Осложнения, по нашим данным, составляют 9,8% (неэффективная или технически сложная ЭПСТ, невозможность захвата камней, трудность заведения корзинки за камень). Для их предупреждения необходимо: выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов.

7. Эффективность чреспапиллярных операций при холедохолитиазе составляет 95,3%; ее определяют комбинированное применение ЭПСТ, МЭК, МЛТ, НД; тщательное соблюдение технических принципов операции; многоэтапность лечения.

8. В случаях операбельности рака БДС эндоскопическое лечение является эффективным средством предоперационной подготовки больных, при неоперабельности - окончательным методом декомпрессии. Результативность эндопротезирования при раке БДС определяется степенью распространенности бластоматозного поражения периампулярной зоны. Эндопротезирование при раке БДС оказалось возможным в 77,7% случаев.

9. Анализ отдаленных результатов эндоскопических вмешательств у больных с заболеваниями БДС показал высокую эффективность лечения, которая составляет 98,7%, что делает эндоскопические методы лечения заболеваний БДС методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подозрение на наличие дистального стеноза, обусловленного заболеваниями БДС, требует выполнения дуоденоскопии с осмотром БДС. При выявлении патологических изменений выполняется биопсия ткани сосочка с последующей ЭРХПГ.

2. Неудачи первичного контрастирования протоков при выполнении ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС диктуют необходимость выполнения диагностической папиллосфинктеротомии, обеспечивающей вскрытие ампулы сосочка и диагностику внутриампуляр-ных или инфильтративных новообразований БДС.

3. В случаях хронического рецидивирующего панкреатита с целью профилактики его обострения необходимо использовать избирательную канюляцию. Для получения недостающих сведений использовать ревизию желчных путей с помощью корзинки Дор-миа и селективную холеграфию.

4. ЭПСТ при заболеваниях БДС, сопровождающихся обструкцией желчных протоков, должна проводиться с диагностической и лечебной целями. Показаниями для проведения диагностической ЭПСТ являются неудачи первичного контрастирования билиарной протоковой системы при ЭРХПГ и в случаях невозможности приобрести субстрат для биопсии (при внутриампулярных опухолях). Лечебная ЭПСТ проводится во всех случаях при доброкачественных заболеваниях БДС для восстановления проходимости протоков, при злокачественных поражениях - когда радикальную операцию провести невозможно.

5. Чреспапиллярный подход, как первый этап лечения, показан у больных с заболеваниями БДС и холедохолитиазом, особенно с осложненным течением (механическая желтуха, холангит, панкреатит).

6. Для повышения эффективности чреспапиллярных эндоскопических вмешательств при стенозирующих заболеваниях БДС и хо-ледохолиазе необходимо шире применять атипичные и смешанные способы ЭПСТ, назобилиарное дренирование, механическую били-арную литотрипсию при крупных камнях.

7. При невозможности удаления крупных конкрементов после ЭПСТ или из-за несоответствия размеров конкремента и диаметра части билиарного протока или образованного устья санация холедоха может быть выполнена после механической литотрипсии.

8. С целью профилактики вклинения конкремента или его фрагментов в устье холедоха в случаях невозможности санации холедоха после ЭПСТ и МЛТ необходимо назобилиарное дренирование.

9. Эндоскопическое лечение рака БДС направлено на восстановление проходимости ампулярной части общего желчного и главного панкреатического протоков и ликвидацию осложнений (панкреатит, желтуха, холангит).

10. В связи с тем, что заболевания БДС сопровождаются эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки и могут осложняться кровотечениями, требуется профилактика или соответствующие лечебные мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соколов J1.K., Шулешова А.Г., Шугуров В.А., Блохин А Ф. «Эндоскопическое лечение аденом и полиповидных раков желудочно-кишечного тракта» // В кн • «Клинические аспекты фармакотерапии и презентации нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазин» - Труды научной конференции. - Смоленск-Москва 14-16 мая 1992 г. - С. 100-102.

2. Соколов Л.К., Шулешова А.Г., Шугуров В.А. «Высокоэнергетические лазеры в лечении полиповидных образований желудочно-кишечного тракта» // В кн.: «Разработка и применение лазеров в медицине». - Труды научной конференции. - Ростов Великий, 25-29 мая 1992 г. - С. 15-16.

3. Соколов Л.К., Шулешова А Г., Шугуров В.А. «Применение высокоэнергетических лазеров в лечении полиповидных образований желудка». // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1994. - Т. 3, № 1. -С.75-78

4. Garkovoy D.V., Shugurov VA., Sokolov LK. «Physical Methods Treatment of Upper Digestive Hemorrhage Through Endoscope» // 10-lit Congress international society for laser surgery medicine, 7-th international YAG Laser Simposium - Nov. 12-17. - 1993. - Bangkok, Thailand. - P. 120.

5. Шугуров В.А., Шулешова А Г., Малое Ю.Я., Старостенко A.B. «Физические методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях» // Материалы Первой Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г. - С.-Петербург - С 53.

6. Шулешова А.Г., Шугуров В А. «Лазерная фотодеструкция в лечении полипов желудка» // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели, 7-13 декабря, 1996 г. - Москва - С. 284

7. Шугуров В.А., Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Осин ВЛ. «Эндоскопическое лечение полиповидных образований желудочно-кишечного тракта». Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ. Москва, 1998 г. - С. 92.

8. Шугуров В.А., Никифоров П.А., Сухинина Т.М., Шулешова А.Г., Блохин А.Ф , Малое Ю.Я, Осин ВЛ. «Значение некоторых эндоскопических методов гемостаза в комплексном лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». // В материалах научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины - М. - 2000 - С. 102-103.

9. Шулешова А.Г., Климов П.В. «Эндоскопическое лечение холедохолитиаза и его осложнений». // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединеной больницы с поликлиникой. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ - 2001 г. - С. 147.

10. Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Прокопович А.И., Старостенко A.B., Шумов И.В. «Эндоскопические методы в лечении заболеваний панкреато-билиарной зоны». // В кн: Актуальные вопросы медицинского обеспечения

сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России. - Санкт-Петербург. - 2001 г. - С. 339.

11. Шулешова А.Г., Климов П В., Никифоров ПА. «Эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований большого соска двенадцатиперстной кишки». // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ. В кн. «Актуальные вопросы клинической медицины». - Москва - 2001 г. -С 144.

12. Шулешова А Г., Климов П.В., Никифоров П.А. «Эндоскопические чреспапил-лярные методы в комплексном лечении больных острым гнойным холанги-том». // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ. В кн. «Актуальные вопросы клинической медицины». - Москва - 2001 - С. 163.

13. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В. «Эндоскопическое лечение доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки». // В кн. «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» Труды 30-й конференции. - Смоленск-Москва -С 468.

14. Масловский Л.В., Сергеев A.B., Шулешова А.Г., Шапошникова О.Ф. «Является ли хронический алкогольный панкреатит фактором риска желчнокаменной болезни''» // Клин, вестник «Кремлевская медицина». - Москва -№1.-2002 г.-С. 25-26.

15. Шулешова А Г., Климов П.В. «Эндоскопическая диагностика и лечение рака большого дуоденального соска». // Клин, вестник «Кремлевская медицина». - Москва. - №1. - 2002 г. - С. 43^16.

16. Шулешова А.Г.,Добрусин В.В., Старостенко A.B., Прокопович А.И. «Эндоскопические методы в лечении холедохолитиаза и его осложнений». // «Актуальные вопросы клинической медицины». Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - Москва. - 2002 г. - С 135

17 Шулешова А.Г., Добрусин В.В., Старостенко A.B., Прокопович А.И Эндоскопические методы лечения доброкачественных новообразований зоны большого дуоденального сосочка. // «Актуальные вопросы клинической медицины». Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - Москва -2002 г.-С. 181-182.

18. Шугуров В.А. Никифоров П.А., Шулешова А.Г., Базарова М А., Осин ВЛ. Оптимизация методов эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из проксимальных отделов пищеварительного тракта. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. «Санкт-Петербург - Га-стро-2003 г.» - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - № 2-3. - С. 195.

19. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Климов П.В., Старостенко A.B., Иванова Е.В. Эндоскопические транспапиллярные методы у больных с парапапил-лярными дивертикулами. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного

форума. «Санкт-Петербург - Гастро-2003 г » — Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-№2-3 -С. 195.

20. Шулешова А Г., Шугуров В.А., Климов П.В , Старостенко А.В., ИвановаЕ .В. Эндоскопический методы в лечении больных раком головки поджелудочной железы и раком большого соска двенадцатиперстной кишки. // Материалы 5-го Славяно-балтийского научного форума. «Санкт-Петербург - Га-стро-2003 г » - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - № 2-3 - С. 196

21. Шулешова А.Г , Климов П.В., Старостенко А В., Шугуров В.А , ИвановаЕ В. Эндоскопические чреспапиллярные методы в лечении острого гнойного хо-лангита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии - №5. - 2003 г. - Приложение №21. Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20-23 октября 2003 г - Москва - С. 109.

22 Шулешова А.Г., Климов П.В., Старостенко А.В , Никифоров П.А , Иванова Е.В. Эндоскопические способы лечения пациентов с доброкачественным стенозом большого соска двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - №5. - 2003г. - Приложение №21 Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20-23 октября 2003 г. - Москва - С. 109.

23. Шугуров В А , Никифоров П.А., Шулешова А Г., Базарова М.А. Значение эндоскопических методов гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. - Москва - 2003 - С 87

24. Шулешова А.Г., Климов П.В , Шугуров В.А. Эндоскопические способы лечения пациентов с острым гнойным холангитом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ. - Москва - 2003 - С 89-90

25. Шулешова А Г , Никифоров П.А., Климов П В Эндоскопические подходы в лечении доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Избранные вопросы клинической медицины. Т. 1. - М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ - 2003. - С. 133-135.

26. Шулешова А.Г., Сафронов А М., Климов П.В. Рентгено-эндоскопические способы диагностики и лечения доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы №1. - Москва - 2006 г. -С. 174-178

27. Шулешова А.Г., Никифоров ПА. Результаты применения эндоскопических методов в лечении острого гнойного холангига. // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Га-стро-2006». - №1-2. - 2006 - С. 612.

28. Шулешова А.Г., Никифоров П.А Эффективность эндоскопического лечения доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки. //

Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - С. 613.

29. Шулешова А Г., Никифоров П А., Минушкин 0.Н Возможности эндоскопической диагностики рака большого дуоденального соска. // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Материалы 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006».. - С. 614.

30. Шулешова А.Г., Сафронов A.M., Климов П.В. Современное состояние эндоскопической диагностики и лечения рака большого дуоденального сосочка. // Актуальные вопросы клинической медицины - М. - 2006. - Т. 1. - С 319.

31. Шулешова А.Г., Никифоров П.А., Минушкин О.Н. Диагностическая и лечебная эндоскопия доброкачественных стенозов большого соска двенадцатиперстной кишки. // Клинический вестник «Кремлевская медицина». - Москва. - 2006.

32. Шулешова А.Г. Диагностика и эффективность диагностических вмешательств при доброкачественных новообразованиях большого дуоденального сосочка. // Кремлевская медицина. Кремлевский вестник. - №2 - С. 38-40

33. Шулешова А.Г., Брехов Е.И., Никифоров П.А., Минушкин О.Н. Эндоскопическое исследование в диагностике рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. - 2007 - №12. - С. 15-18

Заказ № 035. Объем 3 п л. Тираж 200 экз. Отпечатано в ООО «Триада, лтд» . Москва, ул. Клары Цеткин, д. 33, тел.. (495) 617-11-98 www tnadaltd.ru