Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Заболеваемость трофобластической болезнью в Иркутской области. Оценка факторов риска. Пути профилактики

На правах рукописи

ГЛАДКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.14 - онкология 14.0033- общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей на базе ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер и ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дворниченко Виктория Владимировна

Писарева Любовь Филипповна

Официальные оппоненты

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Балашова Ирина Ивановна Агаркова Любовь Аглямовна

Ведущая организация- ФГУ МНИОИ им П А Герцена, г Москва

Защита диссертации состоится «____»_2007 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 001 032 01 при ГУ

Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634009, г Томск, пер Кооперативный, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь ^

диссертационного совета

О

доктор медицинских наук / Фролова И Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре гинекологических и онкологических заболеваний трофобластическая болезнь беременности (ГБ) занимает особое место Под этим термином обобщены биологически взаимосвязанные патологические состояния трофобласта, включающие как доброкачественные формы пузырный занос (полный или частичный) и его морфологические типы - простой и пролиферирующий, так и злокачественные формы инвазивный пузырный занос (ИПЗ), трофобластическую опухоль плацентарной площадки, эпителиоидную трофобластическую опухоль и хориокарциному (ХК) (Мещерякова J1А, 2006) Последние, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), обозначены как ЗНО плаценты - код С58

Отмечается географическая неоднородность распространения данного заболевания Среди онкогинекологических новообразований частота ЗНО плаценты колеблется от 0,1 до 3,6% Показатели заболеваемости 1акже варьируют в значительных пределах - от 0,01%ооо в Африке, Америке, Европе, Англии, Канаде и других до 2,2 %ооо - во Вьетнаме При этом в восточно-азиатских странах трофобластические опухоли встречаются в 3040 раз чаще, чем в Европе, а ХК наблюдается соответственно у 42,0-70,0% больных (Cancer , 2002) По данным ВОЗ, число ежегодно регистрируемых случаев заболевания занижается не менее чем в 2 раза (Трофобластические , 1985)

Эпидемиология ТБ в России изучена недостаточно, официальной статистикой учитываются лишь ее злокачественные формы (Злокачественные , 2003 и др ), отсутствуют единые центры наблюдения за этим заболеванием Об истинной частоте заболевания судить сложно еще и потому, что регистрируются далеко не все случаи прерывания беременности, а также не весь материал, полученный при диагностических выскабливаниях по поводу маточных кровотечений, медицинских и самопроизвольных абортов, подвергается гистологическому исследованию

Ежегодно в РФ регистрируется от 120 до 125 случаев ЗНО плаценты, что составляет от 0,16 до 0,20 на 100 тыс женского населения

В Иркутской области выявляется от 40 до 50 случаев ТБ в год, из них от 2 до 6 случаев - злокачественные формы, что в среднем составляет 0,54±0,08% в структуре онкогинекологической патологии

Поэтому большое значение приобретает изучение особенностей заболеваемости ТБ в целом и ее злокачественных форм, выявление факторов, повышающих риск их образования в отдельно взятом регионе

Несмотря на то, что ТБ - сравнительно редкая патология, актуальность ее проблемы достаточно велика, так как этому заболеванию подвержены женщины преимущественно молодого детородного возраста, иногда не достигшего 20 лет Вопросы профилактики и успешного лечения гесно связаны с медико-социальными проблемами охраны материнства, внутрисемейных отношений, медицинской реабилитации

Актуальность проблемы ранней диагностики ТБ обусловлена агрессивным течением заболевания, а также мрачностью прогноза для больных, имеющих метастазы в легкие и головной мозг (летальность превышает 50% и 90% соответственно) (Новикова Л А, Григорова Т М, 1968) Следует отметить, что значительные успехи лекарственной противоопухолевой терапии и разработка методов ранней диагностики позволили достичь высокого уровня выживаемости больных ЗНО плаценты В результате этого не только существенно улучшены результаты лечения, но и имеется возможность сохранения детородной функции молодым женщинам (Мещерякова Л А , 2006) Это обстоятельство также повышает интерес к феномену данного заболевания

Несмотря на выраженную симптоматику и доступность специальных методов исследования, нередки случаи позднего распознавания их на стадии перехода в злокачественные формы В настоящее время разработана общая систематика допускаемых ошибок в клинической онкологии (Ошибки , 1993), однако данная проблема еще далека от полного ее решения и нуждается в последующем совершенствовании, внедрении в практику профилактических и лечебных мероприятий по улучшению службы в условиях конкретных медицинских учреждений

В связи с вышеизложенным становится очевидным, что проведение эпидемиологических дескриптивных, аналитических исследований по распространенности ТБ на территории Иркутской области, выявление факторов риска и разработка организационно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, являются весьма актуальными

Цель исследования:

Изучить пространственные и временные закономерности распространения трофобластической болезни Иркутской области и заболеваемость злокачественными новообразованиями плаценты в Сибири и на Дальнем Востоке Выявить факторы риска возникновения и малигнизации трофобластических опухолей и обосновать мероприятия по ранней диагностике и профилактике

Задачи исследования:

1 Изучить заболеваемость злокачественными новообразованиями плаценты в регионе Сибири и Дальнего Востока за 1989-2003 гг

2 Изучить заболеваемость трофобластической болезнью, ее доброкачественными и злокачественными формами среди различных контингентов женского населений Иркутской области за 12-летний период (1993 - 2004 гг) Оценить прогноз заболеваемости до 2010 года

3 Выявить роль ряда экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на риск развития и малигнизации трофобластической болезни

4 Оценить состояние медицинской помощи больным трофобластической болезнью в Иркутской области и обосновать мероприятия по снижению заболеваемости и смертности

Научная новизна

Впервые проведено онкоэпидемиологическое исследование, на основании которого выявлены территориальные и временные особенности распространения трофобластической болезни и ее злокачественных форм в Иркутской области Дана оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями плаценты в регионе Сибири и Дальнего Востока

Впервые на популяционном уровне изучено влияние ряда экзогенных и эндогенных факторов на показатели заболеваемости трофобластической болезнью и ее злокачественными формами женщин Иркутской области.

Впервые дана оценка состояния медицинской помощи и обоснованы мероприятии по ранней диагностике и профилактике ТБ

Практическая значимость

Внедрение разработанных рекомендаций в ЛПУ Иркутской области позволит уменьшить число осложненных и злокачественных форм ТБ Полученные результаты подтверждают необходимость создания специализированного центра по диагностике и лечению ТБ на базе Иркутского ООД, который будет целенаправленно проводить мероприятия по учету статистических данных, а также по первичной и вторичной профилактике, способствующие снижению уровня заболеваемости и смертности Результаты исследования по заболеваемости и факторам риска развития и малигнизации ТБ включены в лекционные курсы кафедры онкологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей и ГУЗ Иркутский ООД Результаты эпидемиологических исследований по ТБ могут лечь в основу проведения подобных исследований и на территориях повышенного риска ЗНО плаценты Сибири и Дальнего Востока

Положения, выносимые на защиту:

1 Заболеваемость ЗНО плаценты в регионе Сибири и Дальнего Востока носит неоднородный характер и имеет свои территориальные особенности

2 ТБ в Иркутской области характеризуется высоким уровнем заболеваемости городского населения, особенно г Иркутска, а также Усть-Ордынского бурятского АО

3 Риск развития ТБ и ее различных форм связан с рядом эндогенных и экзогенных факторов, таких как возраст, национальность, особенности репродуктивного поведения, эндокринно-обменные нарушения, генитальные инфекции, природный, антропогенный факторы и др

4 Для повышения эффективности ранней диагностики и снижения заболеваемости ТБ необходимо разработанные методические рекомендации включить в программу «Охрана репродуктивного здоровья женщин Иркутской области»

Апробация работы

Основные положения работы докладывались и обсуждались на ежегодной межрайонной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Иркутск, 1998), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 2002), в

стендовых докладах на IX и X Всемирных конгрессах по трофобластической болезни (Иерусалим, 1998 и Тбилиси, 2000)

Работа апробирована на заседании кафедры онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» с участием кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Иркутский ГМУ на базе ГУЗ Иркутский ООД 02 04 2007 Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (2 статьи в реферируемых журналах)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 с и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 221 наименования (119 отечественных и 102 зарубежных) Работа иллюстрирована 53 рисунками и 36 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой эпидемиологических исследований послужил банк данных о заболеваемости населения региона Сибири и Дальнего Востока злокачественными формами ТБ - ЗНО плаценты, который сформирован в лаборатории эпидемиологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН на основе медицинской документации онкологических диспансеров За рассматриваемый период (1989-2003 гг) в регионе зарегистрировано 420 случаев ЗНО плаценты Трофобластическая болезнь по Иркутской области изучена по материалам медицинской документации ГУЗ Иркутский ООД За период 1993-2004 гг в Иркутской области выявлен 491 случай ТБ, в том числе 140 случаев простого пузырного заноса, 286 пролиферирующего пузырного заноса, 28 инвазивного пузырного заноса и 37 хориокарциномы

Статистическая обработка исходных данных осуществлялась методами математической статистики, принятыми в современных эпидемиологических исследованиях и рекомендованных МЗ РФ

Анализ проводился на основе экстенсивных, интенсивных (ИП) и стандартизованных (СП) показателей, рассчитанных прямым (мировой стандарт) и косвенным методами (за стандарт взяты средние за 15 лет повозрастные показатели заболеваемости ТБ населения Иркутской области) Заболеваемость ТБ анализировалась в целом и по ее формам - простой и пролиферирующий ПЗ, ИПЗ, ХК и ЗТО - среди различных категорий населения Показатели заболеваемости ТБ и ее формами рассчитывались также на 100 тыс беременностей и родов Статистическая значимость результатов определялась по (-критерию Стьюдента и доверительным интервалам распределения Пуассона (Мерков АМ, Чаклин АВ, 1962, Шиган Е Н , 1986, Аксель Е М , Двойрин В В , 1992)

Для характеристики территориальных различий заболеваемости ТБ использовался коэффициент вариации, определялся темп прироста и

среднегодовой прирост заболеваемости (Стуконис М К, 1984) Компонентный анализ прироста заболеваемости ТБ проводился по методу Е М Аксель и В В Двойрина (1992). Динамика заболеваемости ХК в регионе Сибири и Дальнего Востока изучалась за 15-летний период (1989-2003 гг), динамика заболеваемости ТБ в Иркутской области - за 12-летний период (1993-2004 гг) с использованием уравнений линейной регрессии, рассчитаны прогностические уровни заболеваемости ТБ и ее форм до 2010 г Численность населения по годам определялась экстраполяцией данных переписи населения 1989 и 2002 гг, дополненных предварительными данными 1998 г (Демографические ,2003)

Исследование факторов индивидуального онкологического риска выполнялось по методу «случай-контроль» Проводилось сравнение двух групп населения для ТБ контроль составили 600 беременных женщин со сроком до 12 недель, не имеющих отклонений от нормального течения беременности, случай - женщины с ТБ, взятые на учет в Иркутском ООД Для выявления факторов, увеличивающих риск образования ЗТО, в качестве контроля рассматривалась группа женщин с доброкачественными формами ТБ (ПЗ), а в качестве случая - лица с выявленными ЗТО, включающими ИПЗ и ХК

Обработка материала производилась методом определения показателя соответствия %2 и относительного риска (Внхерт А М , Чаклин А В , 1990) Статистическая значимость всех проводимых в работе расчетов оценивалась на уровне не менее р<0,05

Обследование больных с ТБ, мониторинг в процессе лечения и после его окончания осуществлялись по разработанному алгоритму

Морфологическое исследование трофобластических опухолей выполнялось в соответствии с классификацией ВОЗ Пузырный занос, согласно гистологической классификации Hertig и Mansell, по степени пролиферации хориального эпителия подразделялся на простой и пролиферирующий Стадирование хориокарциномы проводилось в соответствии с МКБ-10

Определение уровня сывороточного р-ХГ с 1997 г осуществлялся с помощью тест-систем на аппарате Huma Reader, с 2000 г-на аппарате Elecsys 10-10 (до 1997 г использовались биологические пробы) УЗИ выполнялось на аппаратах GE LOGIQ-7 и RT 3200 edvansit, рентгеновские исследования - на аппарате EMTR1X-50, компьютерная томография - на аппарате Somatom ARTX (Simens)

Лечение трофобластических опухолей планировалось с учетом факторов риска злокачественной трансформации (морфологические критерии, длительность заболевания, возраст, размеры матки, положительные реакции Ашцгейм-Цондека, а с 1997 г - оценка уровня Р-ХГ и его динамики) С 2000 г учитывалась степень риска развития резистентных форм, определяемая по шкале ФИГО/ВОЗ (FIGO-staging/WHO-scoring)

Основным методом лечения больных с ТБ был химиотерапевтический в различных режимах В качестве дополнительных видов лечения применялись хирургические вмешательства и лучевая терапия

При проведении химиотерапии степень токсичности оценивалась по шкапе, рекомендованной ВОЗ и Международным противораковым союзом, на основании клинических и лабораторных параметров

Для оценки эффективности лечения и последующего мониторинга использовались следующие методы, контроль биологических проб, в дальнейшем - уровня Р-ХГ в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза, рентгенография легких

При отсутствии признаков прогрессирования больные с простым ПЗ оставались под наблюдением в течение 6 месяцев, с пролиферирующим пузырным заносом без лечения и после окончания лечения - в течение года, со злокачественными формами - в течение 3 лет после окончания лечения На весь период наблюдения больным с сохранной репродуктивной функцией рекомендовались контрацепция, ведение менограммы

Выживаемость пациенток вычислялась моментным методом Каплана-Майера Обработка базового материала выполнялась на персональных компьютерах с использованием статистического пакета прикладных программ Statistica V 5.0 for Windows и программ, разработанных в лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

В целом используемые в настоящей работе эпидемиологические и клинические методы исследования вполне адекватны решению поставленных задач

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В процессе беременности хориальный эпителий трофобласта плодного яйца играет основную роль в формировании плаценты В то же время трофобластическая ткань может трансформироваться в опухолевую ТБ является сравнительно редкой патологией, однако поражает женщин репродуктивного возраста с наибольшей социальной активностью (15-45 лет)

В масштабе всей планеты регион Сибири и Дальнего Востока можно отнести к территориям с относительно низкой заболеваемостью ЗНО плаценты В структуре онкогинекологических заболеваний данная локализация составляет 0,43±0,02% При этом в Восточной Сибири доля ЗНО плаценты в 2 раза ниже (0,20±0,02%), а на Дальнем Востоке, наоборот, в 2 раза выше (0,98±0,06%) регионального уровня Относительно высокий удельный вес данного заболевания отмечен в республиках Алтай (3,8±0,76%), Саха (3,4±0,40°/о), Тыва (0,88±0,33%), в Камчатской (1,0±0,28%), Сахалинской (0,9±0,21%), Новосибирской (0,53±0,07%) и Иркутской (0,50±0,08%) областях

За период с 1989 по 2003 г в среднем заболеваемость по региону составила 0,17±0,02%ооо, что соответствует средней по РФ (0,15%ооо) В Западной Сибири этот показатель был ниже на 5,8% (0,16±0,02%ооо), в

Восточной Сибири - на 29,4% (0,12±0,02%ооо), на Дальнем Востоке, наоборот, на 56,2% выше (0,25±0,04%ооо) регионального уровня (р<0,05).

Имеет место территориальная неравномерность распространения данной локализации среди женского населения региона (рис. 1).

7

Рис. 1. Картограмма распространения заболеваемости злокачественными новообразованиями плаценты женского населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1989-2003 гг. (СП, на 100 тыс. женского населения):

1 - Алтайский край

2 - Республика Алтай

3 - Кемеровская обл.

4 - Новосибирская обл.

5 - Омская обл.

6 - Томская обл.

7 - Тюменская обл.

8 - Республика Бурятия

9 - Республика Тыва

10 - Республика Хакасия ! 1 - Красноярский край

12 - Иркутская обл.

13 - Читинская обл.

) 4 - Республика Саха

15 - Приморский край

16 - Хабаровский край 17- Амурская обл.

18 - Камчатская обл.

19 - Магаданская обл.

20 - Сахалинская обл.

К территориям повышенного риска развития ЗНО плаценты относятся республики Алтай и Саха, в которых заболевание во все возрастных группах встречается в 9,3 и 4,7 раза, а в возрасте 20-39 лет - в 14,7 и 6,6 раз чаще, чем в среднем по региону. Значительную часть населения этих республик составляют коренные народы со сравнительно высоким паритетом.

Также к территориям повышенного риска развития ЗНО плаценты относятся Камчатская, Сахалинская области и Республика Тыва, где по отношению к количеству беременностей и родов их встречаемость в 1,9-2,1 раз чаще, чем в среднем по региону. На фоне региона выделяется и Новосибирская область, где отмечены: высокая заболеваемость (в 2 раза выше регионального), самый молодой возраст больных (средний возраст -

27,1 года) и относительно высокий удельный вес ЗНО плаценты в структуре ЗНО женской половой сферы

В Иркутской области заболеваемость ЗНО плаценты составляет 0,19±0,05%ооо, что на 11,8% выше средней по региону и на 21,0% выше средней по РФ

ЗНО плаценты относятся к опухолям, поражающим наиболее социально активную часть женского населения По Сибири и Дальнему Востоку средний возраст женщин с ЗНО плаценты составил 38,8±1,8 года На отдельных территориях он моложе (республики Хакасия, Тыва, Алтай, Новосибирская и Тюменская области) Наибольшее число случаев заболевания ЗНО плаценты приходится на возраст 20-39 лет У женщин этого возрастного интервала опухоли встречаются в 6,2 раза чаще, чем в более молодом, и в 1,7 раза чаще, чем в более старом возрасте

В динамике по трем пятилетиям (1989-1993, 1994-1998, 1999-2003 гг) имела место тенденция снижения показателей заболеваемости ЗНО плаценты среди женского населения региона с 0,19±0,03 в первой пятилетке до 0,15±0,03%ооо - в третьей В Западной Сибири картина аналогичная, но снижение носит более явный характер - с 0,21±0,04 до 0,12±0,04%ооо В Восточной Сибири наблюдается снижение заболеваемости ЗНО плаценты с 0,21±0,06 в первой пятилетке до 0,10±0,04%ооо - в третьей На Дальнем Востоке динамика показателей отражает ее рост с 0,16±0,06 в первой пятилетке до 0,25±0,04%ооо - в третьей

Более детально заболеваемость трофобластической болезнью женского населения изучена на примере Иркутской области, территориально относящейся к Восточной Сибири

Трофобластическая болезнь С 1993 по 2004 г в Иркутской области выявлен 491 случай ТБ Показатели заболеваемости в среднем составили 2,8±0,2 на 100 тыс женского населения, 49,5±2,4 - на 100 тыс беременностей и 135,9±6,6 - на 100 тыс родов Среди горожанок ТБ встречается в 1,2 раза чаще, чем среди жительниц села

К территориям повышенного риска развития ТБ относятся Иркутский (особенно г Иркутск), Ольхонский, Нижнеудинский районы и Усть-Ордынский бурятский АО (в дальнейшем - Усть-Ордынский АО)

Средний возраст больных ТБ Иркутской области составил 30,0±0,8 года Пик заболеваемости приходится на 20-29 лет У сельского населения ТБ развивается в более старшем возрасте (в среднем на 1,7 года), чем у городского. Самый старый средний возраст (33,4±2,8 года) отмечается у больных Усть-Ордынского АО, что, вероятно, объясняется сравнительно высоким паритетом, преобладающим у бурятского населения с его повышенной деторождаемостью и более длительным репродуктивным периодом

В динамике с 1993-1998 по 1999-2004 гг отмечена тенденция роста уровня заболеваемости ТБ женского населения при темпе прироста 9,5% Проведенный компонентный анализ выявил, что общий прирост этого

показателя в 12,2% связан с увеличением риска заболеть, а 7,0% обусловлено изменениями в возрастном составе населения

Повышение заболеваемости прослеживается преимущественно у городского населения, в то время как у сельского выявлено снижение с темпом убыли в 21,2% При этом на фоне всего сельского населения в Усть-Ордынском АО отмечен рост заболеваемости с темпом прироста 12,0%

Также в динамике отмечен рост показателей заболеваемости ТБ, рассчитанных на число беременностей с 37,9±3,0%ооо в 1993-1998 гг до 63,1±4,7%ооо в 1999-2004 гг Темп прироста составил 66,3% По прогнозу, при сохранении выявленной тенденции к 2010 г. данный показатель может вырасти до 93,0±1,4%ооо (г = 0,89, р<0,001)

Пузырный занос. Наибольший удельный вес в структуре ТБ имеет пузырный занос (86,8%), поэтому статистика данного заболевания в основном сохраняет территориальные, возрастные и временные особенности, характерные для ТБ в целом '

Показатели заболеваемости ПЗ составили 2,5±0,2 на 100 тыс женского населения, 42,7±2,6 — на 100 тыс беременностей, 117,3±5,8%ооо - на 100 тыс родов У городских жительниц СП на 9,3% выше областного ПЗ встречается в 1,3 раза реже у сельского населения в целом, в Усть-Ордынском АО - в 1,5 раза чаще (3,8±1,4%ооо), чем в целом по области

Средний возраст женщин с ПЗ составил 29,1±0,8 года Пик заболеваемости приходится на возраст 20-29 лет В целом по области с 19931998 по 1999-2004 гг отмечается тенденция роста заболеваемости ПЗ с темпом прироста в 9,1% Прирост осуществлялся в основном за счет роста заболеваемости среди городских жительниц, в том числе г Иркутска и сельского населения Усть-Ордынского АО

Инвазивный пузырный занос Инвазивный ПЗ встречается довольно редко, его удельный вес составил 5,7% от всех случаев ТБ В среднем за исследуемые 12 лет заболеваемость ИПЗ составила 0,15±0,06%ооо в стандартизованных показателях, 2,9±0,6%ооо - на число беременностей и 8,1±1,6%ооо - на число родов Выявлен более высокий уровень этого заболевания у жительниц г Иркутска (0,27±0,15%ооо) Средний возраст больных ИПЗ в Иркутской области - 33,4±3,7 лет В целом по области заболеваемость ИПЗ выросла на 39,6%

Хориокарцинома. ХК составляет 7,5% от всех случаев ТБ В структуре ЗНО женских половых органов на ее долю в среднем приходится 0,5% На этом фоне выделяется Усть-Ордынский АО, в котором данный показатель в 3 раза выше

За исследуемый период заболеваемость ХК в стандартизованных показателях составила 0,20±0,06%ооо (что выше среднего по региону на 6,9%), 3,8±0,7 - на 100 тыс беременностей, 10,4±1,8 - на 100 тыс родов Уровни заболеваемости ХК городского населения на 15% ниже, сельского и г Иркутска - на 25 и 15% соответственно выше среднего по области В Усть-Ордынском АО уровень заболеваемости ХК (0,64±0,57%ооо) более чем в 3 раза превышает областной

Максимальные показатели заболеваемости регистрируются в возрасте 25-29 и 40-44 лет (0,60 и 0,64%ооо соответственно) В Усть-Ордынском АО самая высокая заболеваемость в возрастной группе 45-49 лет (4,3%ооо) Средний возраст больных ХК в целом по области составил 37,5±3,0 года

В динамике отмечается тенденция к снижению показателей заболеваемости ХК с темпом убыли 4,2%

Злокачественные трофобластические опухоли плаценты. В структуре заболеваемости ЗНО женских половых органов ЗТО (ИПЗ+ХК) занимают четвертое место, с удельным весом в 0,5% Из ЗТО на долю ХК приходится 57,1% Однако у сельского населения ХК встречается чаще - 64,1%, особенно у населения Усть-Ордынского АО - 80,0%

В среднем показатели заболеваемости ЗТО составили 0,34±0,09 на 100 тыс женского населения, 6,7±0,1 - на 100 тыс беременностей и 18,5±0,3 - на 100 тыс родов Самые высокие СП отмечены в Усть-Ордынском АО - в 2,3 раза и в г Иркутске - в 1,5 раза выше, чем в среднем по области К районам повышенного риска развития ЗТО наряду с Усть-Ордынским АО относятся Мамско-Чуйский и Слюдянский районы Отмечена более частая встречаемость ЗТО у женщин, проживающих в условиях лесостепной зоны

Самая высокая заболеваемость ЗТО отмечена в возрастных группах 2029 и 40-44 года С возрастом растет их доля в ТБ Средний возраст больных ЗТО - 35,7±2,4 года, что на 1,8-2,1 лет старше, чем у больных ТБ

За исследуемый период на уровне тенденции можно говорить о росте заболеваемости ЗТО в целом по области с темпом прироста 12,3% между периодами (1993-1998 и 1999-2004 гг), в основном за счет роста показателей у сельского населения (темп прироста 48,5%)

Также в динамике отмечен рост уровней заболеваемости рассчитанных на 100 тыс беременностей с 4,8±1,2 в 1993-1998 до 8,9±1,9%ооо в 19992004 гг (прирост 86,5%) (г = 0,64, р<0,05) и родов с 14,9±3,8 до 21,2±4,4%ооо (прирост 42,5%)

Таким образом, у женщин, проживающих на территории Иркутской области, отмечается тенденция роста заболеваемости ТБ В результате компонентного анализа выявлено, что прирост интенсивных показателей в основном происходил за счет увеличения риска заболеть Факторы риска

Вопрос о факторах риска, предрасполагающих к возникновению ТБ и прогнозирующих ее течение, является одним из ключевых в этиологии и патогенезе этого заболевания Нами проанализировано более 100 факторов, из которых наиболее существенные описаны ниже

Изучались факторы, увеличивающие риск образования ТБ Большое внимание уделялось также факторам, увеличивающим риск злокачественной трансформации трофобласта у больных ТБ - ЗТО В табл 1 сведены наиболее значимые в этом отношении эндогенные факторы риска в образовании ЗТО

Возраст. Является одним из основных факторов риска возникновения ТБ, а также злокачественной трансформации Данная патология связана с

беременностью, поэтому ограничена возрастным интервалом 15-55 лет Так, в исследуемой группе больных Иркутской области зарегистрирован только один случай ПЗ в возрасте 55 лет Наибольшее число случаев ТБ выявлено до 40 лет (82,5±1,7%), те в 4,7 раза больше по сравнению с возрастной группой 40 лет и старше (17,5±1,7%) (р<0,001)

Пузырный занос встречается преимущественно в молодом возрасте В возрастной группе до 30 лет, а особенно в 15-19 лет, риск образования ЗТО у больных ТБ понижен Вероятность мапигнизации с возрастом увеличивается Женщины старше 40 лет попадают в группу повышенного риска (ОР=4,2, р<0,001)

Таблица 1

Эндогенные факторы риска возникновения ЗТО на фоне ПЗ у больных трофобластической болезнью_____

Фактор риска ЗТО, % ПЗ, % ОР х2 Р

Возраст (лет) 15-19 3,2±2,1 12,5±1,6 0,21 4,39 0,05

20-29 31,3±5,7 49,3±2,3 0,47 6,78 0,01

30-39 25,3±5,3 24,4±2,1 1,05 0,01

40 и старше 40,3±6,0 13,7±1,7 4,24 26,6 0,001

Паритет (количество беременностей) Первобеременные 4,8±2,7 22,5±2,0 0,17 9,61 0,001

1-2 19,0±5,0 27,3±2,2 0,62 1,51

3-4 19,0±5,0 17,0±1,8 1,15 0,05

5-9 34,9±6,0 25,3±2,1 1,58 2,10

10 и более 22,2±5,3 7,9±1,3 3,33 11,2 0,001

Количество предшествующих родов Не было 15,9±4,6 38,5±2,4 0,30 11,3 0,001

1 25,4±5,5 32,5±2,3 0,71 0,98

2-3 46,0±6,3 2б,3±2,1 2,88 14,52 0,001

4 и более 12,7±4,2 2,6±0,8 5,38 12,09 0,001

Количество абортов Не было 19,0±5,0 39,0±2,4 0,37 8,57 0,01

1-3 39,7±6,2 Зб,8±2,4 1,13 0,09

4-7 23,8±5,4 18,2±1,9 1,41 0,79

8 и более 19,0±5,0 6,0±1,2 3,32 8,83 0,01

Начало половой жизни (лет) До 21 84,1 ±4,6 93,3±1,2 0,38 5,07 0,05

21-22 9,5±3,7 5,3±1,1 1,88 1,10

23 и старше 6,3±3,1 1,4±0,6 4,63 4,27 0,05

Паритет Риск развития ТБ значительно повышен у первобеременных (ОР=9,9, р<0,001), возрастает при паритете выше 5 (ОР=1,2, р<0,05) и повышается при 10 и более предшествовавших беременностях (ОР=2,9, р<0,001) Пузырный занос также встречается чаще при нулевом паритете

С увеличением количества беременностей растет доля больных ЗТО среди больных ТБ при паритете 10 и более ЗТО встречаются почти в 10 раз чаще, чем у первобеременных (ОР=3,33, р<0,001)

Риск развития ТБ зависит от количества родов. ОР составляет всего 1,8 (р<0,001) у нерожавших женщин и возрастает после 4 и более предшествующих родов (ОР=3,23, р<0,05)

Если доля нерожавших женщин в группе ПЗ составляет 38,5%, то ЗТО -15,9% С увеличением количества родов риск развития злокачественной трансформации растет, достигая максимума при 4 и более предшествовавших родах (ОР=5,4, р<0,001)

В образовании ТБ большую роль играет количество предшествовавших абортов У женщин, имевших 8 и более абортов, отмечается высокий риск развития ТБ (ОР=2,8, р<0,01) в сравнении с контрольной группой, а также риск развития ЗТО (ОР=3,3, р<0,01)

Возраст начала половой жизни. В группе заболевших ТБ отмечается преобладание лиц, вступивших брак до 21 года, по сравнению с контрольной группой (ОР=6,0, р<0,001) В то же время у женщин, начавших половую жизнь после 23 лет, повышен риск развития ЗТО (ОР=4,6, р<0,05)

Гормональные нарушения. В 64,9±2,1% случаев выявлены отклонения от нормального менструального цикла у больных с ЗТО, включавшие более позднее его становление, периодичность более 30 дней, длительность 6 и более дней и его нерегулярность (ОР=2,4; р<0,01) Гормональная коррекция по поводу нарушений проводилась до возникновения ТБ у 13,7±1,5% женщин, из них при ХК - в 48,7±2,1% случаев (ОР=3,6, р<0,01)

Среди нарушений менструального цикла наиболее значимыми оказались нерегулярные месячные. Так, если в контрольной группе встречаемость женщин с подобными нарушениями составила 1,4±1,3%, то в группе заболевших ТБ - 11,6±1,4%, те в 8 раз чаще При этом ОР составил 9,5 (Х2 = 6,2, р<0,05) У женщин с ЗТО данные отклонения встречались в 2,5 раза чаще, чем у больных с ТБ (ОР=3,7; р<0,01)

Эндокринно-обменные нарушения у больных с ЗТО отмечены в 3 раза чаще, чем у больных с ПЗ (ОР=3,3, р<0,001)

Из сопутствующей патологии, выявленной со стороны гениталий у больных ТБ, на первом месте стоят фоновые заболевания шейки матки, далее гормональные нарушения и опухолевые процессы Фоновые процессы шейки матки выявлены у 138 женщин Наибольшее число их отмечено в возрасте 20-29 лет (51,0±3,2%), при ЗНО - 29,7±3,8%, при ПЗ - 20,7±2,4% Прослеживается взаимосвязь ЗНО с воспалительными процессами тела матки (ОР=5,6, р<0,001) и опухолевыми процессами (ОР=8,8, р<0,001) У 18,7±1,7% патология шейки матки сочеталась с нарушениями менструального цикла

Урогенитальные инфекции имели место у 37 пациенток (26,8±2,4%) Повышен риск образования ЗТО при наличии генитальных инфекций Так, если в группе с ПЗ такие случаи составили 36,2±2,3%, то с ЗТО - 48,5±6,1% При этом ОР оказался равным 1,7 (х2- 3,30)

Таким образом, предрасполагающими факторами развития ЗНО могут являться воспалительные процессы шейки и тела матки, генитальные инфекции, доброкачественные опухолевые процессы тела матки и придатков Групповая принадлежность по системе ABO установлена у 243 женщин (49,5±3,2%) Наиболее полно она выявлена у больных с ХК, преимущественно находившихся на стационарном лечении При рассмотрении групповой принадлежности по различным формам ТБ,

отмечено преобладание групп А(П) - 37,9±3,5% и 0(1) - 24,8±3,9% Прослеживается тенденция к озлокачествлению у пациентов с 0 (I) и В (III) группами крови Наиболее частыми сочетаниями групп крови пациентка-муж были АхО, ВхО, ВхВ, ВхАВ и АВхВ

Национальность В национальной структуре женского населения Иркутской области преобладают русские, они же составляют основную группу заболевших - 82,7±1,2% случаев, затем бурятки - 5,1±0,9%, другие национальности - 12,2±0,5% Заболеваемость в районах с преобладанием бурятского населения (Усть-Ордынский АО, Ольхонский район) в 1,3 раза выше За 12 лет в этих районах зарегистрированы 32 случая ПЗ и 7 - ЗТО Отмечен более высокий средний возраст и паритет у женщин бурятской и еврейской национальностей ЗТО встречается чаще среди этнического населения по сравнению со славянским (ОР=1,9, р<0,001)

Социальный фактор. При анализе случаев ТБ с позиций уровня образования и социально-профессиональной принадлежности наибольшая заболеваемость выявлена среди неработающих женщин, а также работников просвещения и здравоохранения В этих же группах зарегистрировано наибольшее число злокачественных форм

Антропогенный фактор. По месту жительства больные ТБ распределились следующим образом 73,7±2,0% составили городские женщины, 26,3±1,9% - сельские Заболеваемость ТБ в первом случае составила 3,0±0,3, во втором - 2,3±0,4%ооо, т е у городских жительниц она встречается в 1,3 раза чаще, чем у сельских Особенно это относится к городу Иркутску, в котором заболеваемость ТБ в 2 раза выше среднего по области и в 1,9 раза выше, чем среди городского населения в целом

По данным Государственного комитета по охране окружающей среды Иркутской области, города Ангарск, Братск, Зима, Иркутск, Усолье-Сибирское, Черемхово и Шелехов входят в перечень городов РФ, наиболее загрязняемых отходами вредных производств В этих городах и заболеваемость ТБ (3,9±0,2%ооо) в 2,6 раза выше, чем в остальных городах Иркутской области (1,5±0,3%ооо) ОР заболеть ТБ у женщин этих городов составил 2,5 при р<0,001 При этом заболеваемость ЗТО в указанных городах составила 0,45±0,07%ооо, в то время как в остальных она была 0,15±0,09%ооо, т е в 3 раза ниже (ОР = 2,9)

Природный фактор Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию ТБ, может являться проживание в различных природных геоботанических зонах (Атлас , 1962) Самая высокая заболеваемость (4,7±0,2%ооо) отмечена в лесостепной зоне (ОР— 1,6; р<0,001). В гольцово-горнотаежной зоне она составила 2,6±0,3%ооо, а самая низкая (1,1±0,1%ооо) - в лиственничных, лесных и таежных зонах (ОР=0,40, р<0,001) Необходимо отметить при этом, что лесной микроклимат наиболее благоприятен для человека, в то время как в лесостепных и гольцовых зонах неблагоприятным фактором может быть повышенная естественная почвенная и солнечная радиация (Новиков Ю В , 1998)

Прогностические факторы Наиболее существенные прогностические факторы, повышающие риск злокачественной трансформации трофобласта у больных ТБ, представлены в табл 2

Таблица 2

Прогностические факторы риска возникновения ЗТО у больных трофобластической болезнью _____

Фактор риска ЗТО, % ПЗ, % ОР х2 Р

Латентный период (месяц) 1 и менее 6,3±3,1 44,5±2,4 0,08 31,7 0,001

1,5 7,9±3,4 18,5±1,9 0,38 3,60

2-2,5 23,8±5,4 25,7±2,1 0,90 0,03

3-4 23,8±5,4 11,5±1,6 2,40 6,18 0,05

5 и более 38,1±6,1 0,7±0,4 84,7 136,7 0,001

Длительность заболевания до начала спец лечения Менее 4 29,7±5,7 75,5±2,1 0,01 53,1 0,001

4-6 43,7±6,2 21,9±2,0 2,77 13,1 0,001

7 и более 26,6±5,б 2,6±0,8 13,7 55,5 0,001

Содержание Р-ХГ в сыворотке крови (мМЕ/мл) Норма 20,5±6,2 60,0±3,9 0,17 19,5 0,001

10-100 23,1±6,8 19,6±2,6 1,23 0,08

100-1000 41,0±8,0 17,0±2,4 3,39 10,4 0,001

Более 1000 15,4±5,8 3,4±1,2 5,16 7,6 0,01

Несоответствие размеров матки сроку беременности Норма 11,7±4,2 24,3 ±2,1 0,41 4,06 0,05

Менее нормы 21,7±5,4 28,6±2,2 0,69 0,95

Более нормы 66,7±6,1 47,1 ±2,5 2,25 7,27 0,01

Латентный период Продолжительность латентного периода составила от 1 до 30 месяцев В 78±1,8% случаев этот показатель не превышал двух месяцев Из табл 2 видно, что форма заболевания напрямую зависит от длительности латентного периода Если среди больных ПЗ латентный период до 1 месяца составил 44,5%, то среди больных с ЗТО всего 6,3%, что в 7,1 раз меньше Так, при длительности латентного периода 5 и более месяцев больные ЗТО составили 38,1%, ПЗ - 0,7% (ОР= 84,7, р<0,001)

Длительность заболевания до начала специального лечения в условиях Иркутского ООД колебалась от 1 до 12 и более месяцев Среди больных ТБ, у которых специальное лечение начато спустя 7 и более месяцев от начала заболевания, злокачественные формы встречались в 33 раза чаще по сравнению с теми, у кого этот период не превышал 4 месяцев С увеличением его длительности повышается риск малигнизации и развития резистентных к лечению форм (табл 2) При длительности 4—7 месяцев ОР существенно повышается (ОР = 2,77, р<0,001), но самый высокий риск развития ЗТО отмечен у больных, которые начали специальное лечение после 7 и более месяцев от возникновения ТБ (ОР=13,7, р<0,001)

Р-суъединица хорионического гонадотропина человеческого (Р~ХГ) в сыворотке крови является информативным диагностическим маркером

трофобластических опухолей, фактором прогноза и мониторинга Исследования показали, что у больных ПЗ в 60,0% случаев уровень ß-ХГ не превышал норму, против 20,5% у больных с ЗТО (ОР= 0,08, р<0,001) (см табл 2) Риск развития повышается по мере роста ß-ХГ и наибольшей величины он достигает при ß-ХГ > 1000 мМЕ/мл (ОР=2,4, р ^),05)

Несоответствие размеров матки сроку беременности. Среди больных ТБ, у которых размеры матки соответствовали сроку беременности, ЗТО встречались всего в 6,5% случаев, при меньших размерах - несколько чаще, а при увеличенных размерах - до 20,0% случаев Как видно из табл 2, ЗТО встречаются чаще, чем пузырный занос, при размерах матки, превышающих срок беременности (больные ЗТО - 66,7%, против 47,1% при ПЗ, ОР= 2,25)

Сумма баллов по классификации ФИ ГО/ВОЗ. Были рассмотрены четыре сочетания баллов - 0, 1; 2 и группа баллов 3-6 Чем выше оценочный балл, тем чаще в этой группе встречаются ЗТО Для баллов 7 и более эта встречаемость уже абсолютна

Все это говорит о том, что доброкачественные формы ТБ имеют низкую степень риска развития резистентных форм и не нуждаются в выборе индивидуальных схем лечения При злокачественных формах этот риск повышен

Состояние медицинской помощи больным ТБ в Иркутской области.

Современный уровень знаний о ТБ, доступность специальных методов исследования ставят на новый качественный уровень проблему ранней диагностики Залогом этого служит квалифицированный подход акушеров-гинекологов на этапе первичного обращения пациентов с их последующим направлением в специализированные учреждения для уточнения диагноза и выработки тактики ведения

Иркутский ООД с 1990 г является центром по диагностике и лечению пациентов с ТБ в Иркутской области С 1993 г ведется регистр всех форм данного заболевания Ежегодно выявляется до 50 новых случаев ТБ, в том числе от 2 до 6 случаев ХК За период с 1993 по 2004 гг зарегистрирован 491 случай ТБ, в том числе 426 пузырных заносов, 28 ИПЗ и 37 ХК В среднем заболеваемость ТБ составила 3,02, ЗТО - 0,33, ХК - 0,17%ооо

Диагностика ТБ носит комплексный характер Нередко она представляет определенные сложности, так как упускаются начальные проявления заболевания Морфологическая верификация составила 99,3%, что явилось основным методом первичной диагностики По УЗИ диагноз был поставлен в 42,8%, уровень ß-ХГ в сыворотке крови имел значение в постановке диагноза в 8,1%, рентгенологическое исследование органов грудной клетки до лечения сыграло роль в установлении наличия метастазов в 1,8%

Показателем, характеризующим своевременность выявления заболевания и определяющим прогноз его течения, является степень распространенности опухолевого процесса

Общая запущенность при ТБ составила 7,3%, при ПЗ - 8,9%, при ХК (III и IV стадии) - 27,1% (хотя все злокачественные формы ТБ можно рассматривать как запущенные)

Основными причинами ошибок, допущенных врачами первичного звена, послужили: недостаточная онкологическая настороженность, объяснение имеющихся симптомов проявлением наиболее часто встречающихся заболеваний, отсутствие ориентации на выявление причин и ранних симптомов заболевания, неудовлетворительное состояние материально-технической базы ЛИ У (56,1%); низкая санитарная культура населения и неблагоприятные социально-экономические условия (31,6%). Суммарно ошибки по вине ЛПУ составили 65,2%. (рис. 2).

Неполное

обследова- Скрытое

ние 9,1% / течение / 3,2% Позднее ^направление 37,2%

..

: Л

Длительное з^НА &

обслсдова-

пне 18,9% Позднее обращение 31,6%

Рис. 2. Основные причины запущенности трофобластической болезни

Большинство доброкачественных форм после удаления опухолевых масс из полости матки не требовали дополнительного лечения, и основная задача состояла в активном наблюдении и профилактике злокачественной трансформации. Из 426 случаев пузырного заноса специальное лечение получили 142 женщины (33,3%). Основным видом лечения был химиотерапевтический метод, составивший 96,4%, Летальный исход имел место у 2 больных с пролиферирующим ПЗ, выживаемость при этом составила 99,7%. Рецидивы были выявлены у 3 женщин, отказавшихся от рекомендованного наблюден и я.

Отличительной особенностью ЗТО является их высокая чувствительность к лекарственной терапии. Основная задача в этом случае состоит в лечении опухолей и профилактике развития резистентных форм. Благодаря внедрению новых эффективных лекарственных препаратов стало возможным снизить количество оперативных вмешательств и сохранить репродуктивную функцию многим молодым женщинам. Использование усовершенствованных схем химиотерапии дало возможность добиться более быстрой регрессии опухолей, сократить сроки лечения.

Лечение 6ojii.iu.ix с ХК планировалось с учетом стадии заболевания, риска развития резистентности, возраста, общего состояния, клинических проявлений. По результатам лечения 32,4% больных с ХК получили

лекарственную терапию, 51,4% - комплексное, 2,7% - оперативное, 13,5% — симптоматическое лечение Умерло 6 больных с ХК, 5-летняя выживаемость составила 84,9%

Из 491 больной с ТБ полная ремиссия достигнута у 480 (97,8%) У 54 женщин (11,3%) в последующем наступили беременности, в 55,6% закончившиеся родами, в 44,4% - абортами Повторный ПЗ развился у 8, рецидив ХК - у 4 больных

После завершения лечения пациенткам, перенесшим ПЗ, рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 1-го года, при ИПЗ и ХК - в течение 3-х лет В этот период проводится социальная, гормональная реабилитация, осуществляется мониторинг по установленным стандартам Планирование беременности рекомендуется не ранее, чем через 1 год после завершения лечения Не соблюдены сроки диспансеризации 22,9% больных с ПЗ, из них у 0,9% в последующем возникли рецидивы, потребовавшие назначения специального лечения,

В результате накопленного опыта разработан алгоритм тактики ведения больных с ТБ, включающий методы диагностики, лечения и мониторинга доброкачественных и злокачественных форм (рис 3)

Рис 3 Алгоритм тактики ведения больных с ТБ

Согласно выработанной тактике, нами берутся под наблюдение пациентки со всеми формами ТБ Больных с ПЗ, которым лечение не требовалось, относили в группу фоновых заболеваний Больных, которые нуждались в проведении специального лечения в связи с наличием неблагоприятных факторов, включали в 0 стадию с низкой степенью риска развития резистентности

Одним из путей профилактики малигнизации трофобластических опухолей является необходимость наблюдения и лечение больных с ТБ в специализированной клинике для своевременной диагностики неблагоприятного течения заболевания

ТБ с одной стороны является одним из видов репродуктивных потерь, с другой - потенциально злокачественной патологией, в ряде случаев приводящей к утрате репродуктивного органа и даже к летальному исходу Проблемы профилактики и организации помощи больным с ТБ являются не только медицинскими, но и социальными Разработанные методические рекомендации по снижению уровня заболеваемости и запущенности ТБ необходимо включить в программу «Охрана репродуктивного здоровья женщин»

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость ЗНО плаценты женского населения Сибири и Дальнего Востока за период 1989-2003 гг составила 0,17±0,02%ооо, что на 13,3% выше, чем в РФ Выявлена значительная территориальная неоднородность ее распространения К территориям повышенного риска относятся республики Алтай, Тыва и Саха, где ЗНО плаценты встречаются в 2-9,3 раза чаще, чем в среднем по региону В Иркутской области уровень заболеваемости этой патологией на 11,8% выше регионального

2 В Иркутской области за период 1993-2004 гг заболеваемость ТБ составила 2,8±0,2 на 100 тыс населения, 49,0±0,02 и 136,0±0,07 - на 100 тыс беременностей и родов, ЗТО - 0,34±0,09, 6,7±1,0 и 18,5±2,6%ооо соответственно Средний возраст больных ТБ - 30,0±0,8 года, ЗТО - на 5,7 года старше Заболеваемость ТБ городского населения в 1,3 раза, а ХК в 1,5 раза выше сельского Исключение составил Усть-Ордынский АО, где заболеваемость в 2 раза выше среднего по региону

3 Заболеваемость ТБ в Иркутской области растет (темп прироста 9,5%) В показателях на 100 тыс беременностей темп прироста ТБ составил 66,3%, ЗТО - 86,5% При условии сохранения выявленной тенденции прогнозируется рост заболеваемости к 2010 г на 35,7 и 42,3% соответственно

4 ТБ развивается в результате комплексного воздействия эндогенных и экзогенных факторов К эндогенным факторам относятся возраст 20-29 и 40-44 года, национальность (ОР=1,92, р<0,005), репродуктивное поведение, в том числе высокий паритет (ОР=2,9, р<0,001), эндокринно-обменные нарушения (ОР=3,33, р<0,001), генитальные инфекции и др К экзогенным факторам относятся - проживание в городах с неблагоприятным

антропогенным влиянием (ОР=2,5, р<0,001) и в гольцово-горнотаежной и лесостепной геоботанических зонах (ОР=1,65, р<0,001)

5 Прогностически неблагоприятными факторами малигнизации ТО являются возраст старше 40 лет (ОР=4,24, р<0,01), высокий уровень Р-ХГ (ОР=2,4; р<0,05), несоответствие размеров матки сроку гестации (ОР=2,25, р<0,01), длительность латентного периода свыше 3 месяцев (ОР=2,4, р<0,05), длительность течения заболевания до начала специального лечения свыше 4 месяцев (ОР=2,7, р<0,001)

6 Медицинская помощь больным ТБ в Иркутской области характеризуется высокой запущенностью, которая в 65,2% связана с неполным и длительным обследованием, отсутствием онкологической настороженности, неудовлетворительным состоянием материально-технической базы

7 В результате проведенного исследования предложен алгоритм тактики ведения больных ТБ и обоснован комплекс мероприятий, направленных на профилактику, организацию раннего выявления и лечения ТБ с целью снижения запущенности и смертности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения эпидемиологической ситуации по заболеваемости ТБ в Иркутской области включить разработанные мероприятия в программу «Охрана репродуктивного здоровья женщин»

На уровне женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов необходимо формировать группы повышенного риска развития ТБ

- В группы риска развития доброкачественных форм включать женщин до 40 лет, с поздним становлением менструальной функции, с ранним началом половой жизни, первобеременных, после 2 и более родов, часто прерывающих беременность, с нарушениями менструальной функции, перенесших ранее ТБ, после досрочного прерывания беременности

- В группы риска развития злокачественных форм включать женщин старше 40 лет, с началом половой жизни позже 23 лет, с высоким паритетом (8 и более беременностей, 4 и более родов), длительно применяющих оральные контрацептивы, гормональную коррекцию, стимуляцию овуляции, с воспалительными и фоновыми процессами гениталий, с наличием генитальных инфекций, после родов А также проживающих в городах с антропогенной нагрузкой

- Проводить диспансеризацию беременных женщин, включающую раннее взятие на учет и своевременное комплексное обследование, а также после завершения беременности При неблагоприятном течении послеабортного (послеродового) периода необходимо проводить обследование по стандартам ТБ

На уровне гинекологических стационаров:

- Обязательно регистрировать все случаи прерывания беременности

- Весь материал, полученный при оперативных вмешательствах, выскабливаниях по поводу прерывания беременности, дисфункциональных маточных кровотечений, обязательно должен быть исследован морфологически

- Женщины с установленным диагнозом ТБ и при подозрении на нее должны быть своевременно направлены в специализированное учреждение

- Алгоритмы диагностики и тактики ведения больных ТБ следует внедрять и использовать в женских консультациях, гинекологических стационарах и фельдшерско-акушерских пунктах для активного выявления ТБ

- Врачи всех специальностей должны владеть знаниями об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях ТБ, для этого с целью повышения квалификации медицинского персонала необходимо включить в циклы лекций для студентов медицинских вузов, и слушателей ФУСов материалы об эпидемиологических особенностях ТБ и факторах риска возникновения доброкачественных и злокачественных форм

- Необходимо усилить информационно-просветительную деятельность, направленную на формирование установки на сохранение репродуктивного здоровья, своевременное и регулярное гинекологическое обследование

Для снижения заболеваемости ЗНО плаценты и профилактики развития резистентности обязательным является выполнение следующих требований:

- Уточнение диагноза и лечение больных с ТБ должно проводиться только в специализированных клиниках, располагающих всеми современными возможностями диагностики, опытом успешного лечения и мониторинга

- Для создания базы данных и уточнения эпидемиологии ТБ должны регистрироваться все случаи, а не только ее злокачественные формы

- Женщины с подтвержденным диагнозом ТБ должны состоять на диспансерном учете в течение установленных сроков не только в специализированном учреждении, но и по месту жительства с осуществлением преемственности между ними

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гладкова О В Случай успешного лечения метастатического варианта хориокарциномы / О В Гладкова // Актуальные вопросы онкологии — Иркутск, 1998- Вып 1 -С 57-58

2 Гладкова О В Анализ заболеваемости хориокарциномой по Иркутской области за период 1993-1998 гг / OB Гладкова II Актуальные вопросы онкологии - Иркутск, 1999 - Вып 2 - С 32-37

3 Гладкова О В Редкий случай диффузной хориокарциномы (Клиническое наблюдение) / О В Гладкова, М Э Курьянова // Актуальные вопросы онкологии -Иркутск, 1999-Вып 2 -С 141-145

4 Гладкова О В Анализ ошибок в диагностике и лечении трофобластической болезни / О В Гладкова // Актуальные вопросы онкологии - Иркутск, 2002 - Вып 3 - С 53-56

5 Гладкова О В Роль ультразвуковой томографии в оценке эффективности органосохраняющей тактики ведения больных с трофобластической болезнью / О В Гладкова, И В Синева //Актуальные вопросы онкологии - Иркутск, 2002 - Вып 3 - С 56-58

6 Гладкова О В Трофобластическая болезнь в аспекте медико-социальной проблемы невынашивания беременности / О В Гладкова // Актуальные вопросы онкологии Материалы межрегион науч -практ конф , 4-6 сент 2002 г - Иркутск, 2002 - С 27-29

7 Гладкова О В Роль урогенитальных инфекций в этиологии трофобластической болезни / О В Гладкова // Актуальные вопросы онкологии Материалы межрегион науч -практ конф , 25-29 августа 2003 г - Иркутск, 2003 - С 135-137

8 Гладкова О В Артерио-венозные мальформации тела матки как ультразвуковой маркер опухолей трофобласта / О В Гладкова, И В Синева // Актуальные вопросы онкологии Материалы межрегион науч -практ семинара, 11-14 окт 2004 г - Иркутск, 2004 - С 21-24

9 Гладкова О В Эпидемиология трофобластической болезни в Иркутской области / О В Гладкова, Л Ф Писарева, А П Бояркина, В В Дворниченко // Материалы межрегион науч -практич конф , 24-26 августа 2005 г - Иркутск, 2005 - С 157-158

10 Писарева ЛФ Эпидемиологические особенности злокачественных новообразований плаценты у женского населения региона Сибири и Дальнего Востока / Л Ф Писарева, В В Дворниченко, О В Гладкова, А П Бояркина, Л В Хышиктуев // Дальневосточный медицинский журнал -Хабаровск, 2005 -№ 1 -С 55-59

11 Гладкова О В К вопросу о факторах риска злокачественной трансформации трофобластической опухоли у женщин Иркутской области / О В Гладкова, Л Ф Писарева, В В Дворниченко, А П Бояркина //Сибирский онкологический журнал -2006 -№ 4-С 27-32

12Gladkova OV Diagnostics and treatment of trophoblastic disease in Irkutsk region / О V Gladkova // IX World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases Abstracts - Jerusalem, 1998-P 14

13 Gladkova OV The dinamics of choriocarcinoma's incidence in Eastern Siberia / О V Gladkova // X World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases Abstracts - Tbilisi, 2000 - P 28

14 Gladkova О V Epidemiological features of gestational trophoblastic disease in Irkutsk region / О V Gladkova, L F Pisareva, A P Boyarkina // XIII World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases Abstracts - Hong Kong, 2005-P 28

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗНО - злокачественные новообразования ЗТО - злокачественные трофобластические опухоли ИП - интенсивный показатель ИПЗ - инвазивный пузырный занос ОР - относительный риск ПЗ - пузырный занос СП - стандартизованный показатель ТБ - трофобластическая болезнь (беременности) УЗИ - ультразвуковое исследование ХК - хориокарцинома

Р-ХГ - р-субъединица хорионического гонадотропина человеческого г - коэффициент корреляции

Тираж 100 Заказ 559 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40