Автореферат и диссертация по медицине (14.03.04) на тему:Заболеваемость и оценка риска развития патологии сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами

На правах рукописи

ГОРИЧНЫИ Виктор Александрович

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ТОКСИЧНЫМИ ХИМИКАТАМИ

14.03.04 — токсикология 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ДЕК 2014

005556817

Санкт-Петербург 2014

005556817

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Иванов Максим Борисович доктор медицинских наук Язенок Аркадий Витальевич

Официальные оппоненты:

Мусийчук Юрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии

Сарманаев Салават Хамитович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель заведующего токсикологическим центром ФГБУЗ «Клиническая больница№ 123» ФМБА России

Ведущая организация: ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА России.

Защита диссертации состоится «30» 2015 г. в 40 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.11 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на официальном сайте академии

,, Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность темы исследования. По данным ВОЗ в 2011 г. воздействие отдельных химических веществ, находящихся в окружающей и производственной среде, обусловило в мировом масштабе 4,9 млн случаев смерти и 86 млн лет жизни, утраченных в результате смертности и инвалидности (8,3 и 5,7 % от общего количества соответственно) (WHO, 2011). Учитывая множественные пути воздействия химических веществ на человека, их комбинированное действие, а также широкий спектр последствий для здоровья, основное внимание международных организаций, занимающихся проблемами окружающей среды и здоровья, в настоящее время сосредоточено на химической безопасности (Рахманин Ю.А., 2012).

Минимизация риска воздействия на здоровье человека и окружающую среду химической продукции на всех стадиях ее жизненного цикла, являясь целью Стратегического подхода к международному регулированию химических веществ (SAICM), лежит в основе формирования системы рационального использования и оптимизации процессов обращения токсичных химикатов (ТХ) как на национальном, региональном, так и международном уровнях (Курляндский Б.А. и соавт., 2008).

Важным аспектом оценки неблагоприятного воздействия комплекса химических факторов является определение отдаленных последствий их воздействия на организм человека (Томашевская Л.А. и соавт., 2012; Чеботарев П.А. и соавт., 2012).

Среди промышленных предприятий, где существует опасность токсического действия химических веществ, особое место занимают объекты по хранению и уничтожению химического оружия (ОХУХО). Уничтожение химического оружия (ХО) относится к опасным производственным процессам, которые ведутся с высокотоксичными отравляющими веществами (OB) (Коваленко И.В. и соавт., 2005). Основными направлениями работ является обеспечение безопасности персонала, занятого на работах по хранению, транспортировке и уничтожению боевых OB, относящихся к ХО, на данных объектах, а также граждан, постоянно или преимущественно проживающих в зонах защитных мероприятий (Федеральный закон «Об уничтожении химического оружия», 1997; Капашин В.П., 2003, 2013; Шамаев В.А., 2004; Смирнов B.C., 2005; Сосюкин А.Е., 2005; Черных Ж.В., 2008; Mcintosh R.G, 2003).

Однако даже при безаварийной работе объектов невозможно полностью исключить влияние на здоровье персонала вредных производственных факторов. К таким факторам можно отнести: дегазирующие рецептуры, физиологические и гигиенические ограничения, связанные с применением средств индивидуальной защиты; нервно-эмоциональное напряжение от осознания смертельной опасности в случае поражения высокотоксичным веществом, продуктов деструкции OB (Прокопенко Ю.И. и соавт., 2007; Каспаров A.A. и соавт., 2008; Нагорный C.B., 2010). Сочетание этих факторов может способствовать развитию дисрегуляторных расстройств (астенических, невротических, вегетативных), которые могут рассматриваться как факторы риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Александров Ю.В., 2002).

В этой связи особую актуальность приобретают исследования, посвященные изучению токсических процессов, развивающихся зачастую по беспороговому принципу, а в ряде случаев - детерминированному. Одна из форм токсического

процесса на уровне организма — аллобиоз, типичное состояние и как следствие формы токсического процесса на уровне популяции, характеризующиеся изменением структуры и уровня заболеваемости. Вследствие высоких требований, предъявляемых к лицам, занятым на ОХУХО, контроль их состояния здоровья является крайне актуальной задачей (Холстов В.И. и соавт., 2007; Капашин В.П. и соавт., 2010; Сосюкин А.Е. и соавт., 2010). Однако до сих пор остаются недостаточно изученными вопросы формирования патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) у данного контингента лиц (Сосюкин А.Е. и соавт., 2008; Язенок A.B., 2008). Хотя такие заболевания как миокардиодистрофии, в т.ч. с нарушениями ритма и проводимости, раннее развитие (до 40 лет) атеросклероза или артериальной гипертензии (AT) II-III степени с кризовым или прогрессирующим течением, нейроциркуляторная астения, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и их осложнения дают основание для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания с воздействием OB, относящихся к ХО («Инструкция о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала ВС РФ, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию...», 2006). Перечисленные нозологические формы патологии ССС у военнослужащих среди причин досрочного увольнения из рядов ВС РФ занимают 1-е место в связи с признанием их не годными к прохождению военной службы по состоянию здоровья, и служат причиной инвалидности или смерти (Чиж И.М., 2004; Раков А.Л. и соает., 2006; Новиков В.А., 2007).

В структуре заболеваний, по которым офицеры признаются негодными к военной службе, 1-е место занимает ИБС, 2-е место — ГБ. Вследствие этого проблема ранней диагностики, своевременной профилактики и лечения патологии ССС является актуальной для медицинской службы ВС РФ.

При оценке заболеваемости убедительно показано, что уровень и структура заболеваний различных органов и систем, в т.ч. ССС, у персонала объектов значимо отличается от аналогичных показателей в сопоставимых возрастных группах военнослужащих МО РФ, войск радиационной химической и биологической защиты (РХБЗ) и населения прилегающих к объектам территорий (Язенок A.B., 2008; Сосюкин А.Е. и соавт., 2009; Синячкин Д.А., 2010; Говердовский Ю.Б., 2011). В связи с этим актуальной задачей современной профессиональной патологии, терапии и токсикологии является выявление и исследование влияния основных ФР на развитие патологии ССС у военнослужащих, занятых на работах с ТХ, относящихся к ХО.

Степень разработанности темы исследования. Предпосылкой данного научно-теоретического исследования явилась необходимость совершенствования диагностики и профилактики производственно-обусловленной патологии сердечнососудистой системы у военнослужащих, проходящих службу по контракту и занятых на различных видах работ с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию.

В данном научном исследовании продолжено изучение особенностей формирования производственно-обусловленной патологии у данной категории персонала в современных условиях химически опасных объектов на основе изучения анамнестических данных и производственно-средовых факторов. Проведен анализ основных показателей первичной и общей заболеваемости

(уровня и структуры) по классу болезней сердечно-сосудистой системы у лициз „ пер—объектов. Исследовано влияние факторов риска (вид и характер р бот работы, возраст, курение и др.). Определены некоторые биохимические

покали „ипидшто обмена (концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности и др.) и уровня глюкозы крови.

Цель исследования. Изучение влияния факторов риска в формировании патологии сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами.

Задачи исследования: „^„„„ „

1 Провести анализ основных показателей заболеваемости (уровня и структуры) сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, проходящих службу на объектах по хранению и уничтожению химического оружия. „ЭТУ1Т1(1ГНИ

2 Выявить факторы, оказывающие влияние на формирование патологии сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, занетых на работах с

токсичными химикатами. „„„„„т,,™™

3 Оценить риски развития наиболее значимых сердечно-сосудистых

заболеваний и ишемических событий у военнослужащих, проходящих службу на объектах по хранению и уничтожению химического оружия.

4 Получить модели формирования групп риска развития патологии сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, занятых на работах токсичными

ХИМИКнГуч„ая новизна. Детально исследованы показатели заболеваемости военнослужащих объектов по хранению и уничтожению химического оружия за период наблюдения с 2010 по 2012 гг. как в целом по классу, так и по отдельным группам и нозологическим формам болезней органов кровообращения.

Впервые у военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами, детально исследована зависимость показателей заболеваемости болезнями органов кровообращения от факторов риска (вид выполняемых работ с токсичными химикатами, группа и стаж работ, возраст, артериальная гипертензия, показатели

липидного и углеводного обмена).

У военнослужащих объектов по хранению и уничтожению химического оружия впервые определены и оценены 10-летние риски развития ишемических

СОб™работань, и предложены алгоритмы формирования групп риска развития заболеваний органов кровообращения по основным группам болезней, что позволяет оптимизировать диспансерные мероприятия в отношении данной

категории граждан. с

Теоретическая и практическая значимость. Установлено, что вид работ с •токсичными химикатами и профессиональный стаж являются независимыми дополнительными факторами риска развития заболеваний органов кровообращения у военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами. Выявленные особенности формирования патологии органов кровообращения следует учитывать при планировании и реализации лечебно-профилактических мероприятии.

Дана оценка влияния таких факторов риска, как вид работ с токсичными химикатами, группа и стаж работ, возраст, курение, наличие артериальной гипертензии и избыточной массы тела на формирование патологии сердечнососудистой системы у военнослужащих объектов по хранению и уничтожению химического оружия. Показано, что группа военнослужащих, занятых на работах

по хранению токсичных химикатов, характеризуется максимальными показателями заболеваемости по изучаемому классу болезней.

Полученные материалы могут быть использованы при принятии управленческих решений по организации целевых мероприятий по профилактике и лечению болезней органов кровообращения на объектах по хранению и уничтожению химического оружия.

Внедрение в практику разработанных предложений по оптимизации диспансерного динамического наблюдения за персоналом объектов по хранению и уничтожению химического оружия с болезнями сердечно-сосудистой системы будут способствовать раннему выявлению указанной патологии, что значительно повысит клиническую и экономическую эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Методология и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования применён метод анализа уровня и структуры заболеваемости. Было проведено амбулаторное и стационарное обследование 3144 и 199, соответственно, военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами на объектах по хранению и уничтожению химическою оружия. Проанализирована первичная и общая сердечно-сосудистая заболеваемость у данного контингента лиц. При оценке заболеваемости использована Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пеоесмотоа (МКБ-10).

Отбор наблюдаемых военнослужащих осуществлялся методом сплошной выборки. Общее количество наблюдений за анализируемый период составило 6734. Было оценено влияние факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие болезней системы кровообращения у данного персонала. Для обработки полученных данных применялись современные методы статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Группа военнослужащих, непосредственно занятых на работах по хранению токсичных химикатов, характеризовалась статистически значимым преобладанием показателей сердечно-сосудистой заболеваемости, нарушениями липидного и углеводного обменов, высоким риском формирования артериальной гипертензии и ИБС, а также максимальным 10-летним риском развития сердечнососудистых событий.

2. Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на количество заболеваний сердечно-сосудистой системы у военнослужащих объектов, являются: вид выполняемых работ, стаж работы с токсичными химикатами, возраст, индекс массы тела, табакокурение, артериальная гипертензия и ее степень. При этом у военнослужащих, занятых на работах по хранению токсичных химикатов, отмечено максимальное модифицирующее влияние данных факторов.

3. Разработанные модели формирования групп риска развития артериальной гипертензии, ИБС и атеросклероза, а также сочетанной патологии сердечнососудистой системы, основанные на анализе доступных показателей с учетом особенностей профессиональной деятельности военнослужащих, обладают высокой степенью чувствительности, специфичности и точности, что целесообразно использовать для персонификации подходов к ранней диагностике, профилактике и терапии данной патологии у персонала объектов.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Результаты работы использованы при подготовке итоговых отчетов НИР шифр «Авангард» (2013) и НИР шифр «Борьба» (2014), а также работ для федеральных государственных нужд в рамках государственного оборонного и государственного заказов: государственный контракт № ЦР/Об/2125/УЗО (2010— 2012), государственные контракты № 1-12/У/К (2012), №01731000095130000280011004-01 (2013) и №0173100009513000338-0011004-01 (2014).

Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности медицинской службы Федерального управления по безопасному хранению и уничтожению химического оружия и непосредственно на объектах. Материалы диссертации используются в учебном процессе подготовки курсантов и слушателей на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицинской академии (ВМедА) имени С.М. Кирова

Материалы диссертации доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Медицинский регистр Минобороны России: традиции и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2011), Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войскового звена ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2012), VI научно-практической конференции «Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и актуальные вопросы гигиенического обучения и воспитания населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2013), Всероссийской научной конференции с международным участием «Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова» (Санкт-Петербург, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-санитарного обеспечения плавсостава судов с ядерными энергетическими установками, судов агомно-технологического обслуживания и работников судостроительной отрасли России» (Мурманск, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-санитарного обеспечения персонала объектов морской техники, работников предприятий с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также населения территорий, обслуживаемых ФМБА России» (Санкт-Петербург, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (Сочи, 2013), Международной научно-практической конференции по военной медицине (Санкт-Петербург, 2013), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) на стратегических направлениях»

(Санкт-Петербург, 2013), Всероссийской научной конференции «Лабораторная диагностика в фундаментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2013), XII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» и V Всероссийского съезда врачей-профпатологов (Москва, 2013), 9-й Евразийской научной конференции «Донозология-2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий» (Санкт-Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), межкафедральных совещаниях Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2010-2014 гг.).

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них 6 в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Все материалы, положенные в основу диссертационной работы, собраны и проанализированы лично автором. С 2010 г. автор лично осуществлял заполнение регистрационных карт и карт динамического наблюдения, сбор информации о заболеваемости изучаемого контингента по данным медицинской документации во время проведения медицинского обследования и освидетельствования военнослужащих, занятых на работах с химическим оружием. При непосредственном участии автора осуществлялась подготовка отчетных документов по проведению обследования военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию. Автором лично проводилась стратификация военнослужащих по исследуемым группам, проведение статистической обработки и статистического анализа. Автор самостоятельно сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту, а также практические рекомендации. Вклад автора составляет более 90 %.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 162 отечественных и 84 иностранных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованного персонала

В основу диссертационной работы положены результаты комплексного обследования состояния здоровья военнослужащих, занятых на работах с ТХ, выполненного в 2010-2012 гг. Исследование проводилось ежегодно выездной группой специалистов ВМедА непосредственно на объектах хранения и уничтожения химического оружия (ОХУХО) в рамках Государственного контракта МЩР/06ЛШ5/УЗО от 16.03.2005 г. «Проведение медицинского обследования, лечения и экспертизы по установлению причинно-следственной связи заболеваний военнослужащих и персонала объектов по хранению химического оружия». Результаты медицинского обследования вносились в регистрационную карту и карту динамического наблюдения, а в последующем - в единую базу данных Всеармейского медицинского регистра МО РФ ВМедА имени С.М. Кирова

Проведено амбулаторное обследование 3144 военнослужащих мужского пола в возрасте от 21 до 53 лет, проходивших службу по контракту на ОХУХО.

Стационарно проведено обследование и освидетельствование 199 военнослужащих. Общее количество наблюдений составило 6734.

Обследованный контингент был разделен на 3 группы в зависимости от вида выполняемых работ и степени их опасности. В группу 1, условно обозначенную как «хранение», был включен персонал, имеющий возможный контакт с ТХ в связи с обслуживанием арсеналов хранения ТХ, (п=461). Группу 2 составили лица, работающие на заводах по уничтожению ТХ и имеющие постоянный контакт с ТХ, условно обозначаемую как «уничтожение» (п=2643). Группа 3 (контроль) включала военнослужащих полков охраны ОХУХО, занятых в процессе обеспечения работ с ТХ и не имеющих непосредственного контакта с ТХ (химически интактные), условно обозначаемая как «обеспечение» (п=3630).

Средний возраст военнослужащих в 1-й группе составил 34,5±0,3 лет, во 2-й - 29,0±0,1 лет, в 3-й - 29,4+0,1 лет. Средний стаж работы с ТХ 1-й группы равнялся 8,8+0,2 лет, 2-й - 4,7+0,1 лет, 3-й - 5,1±0,1 лет. При этом средний возраст и средний стаж обследуемых в 1-й группе был выше в сравнении с 2-й и 3-й (р<0,05).

В качестве предполагаемых ФР, способных влиять на развитие патологии ССС у военнослужащих, занятых на работах с ТХ, анализировались: вид выполняемых работ, возраст, стаж работы с ТХ, курение, наличие артериальной гипертензии (АГ), индекс массы тела (ИМТ), биохимические показатели крови -общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицериды (ТГ), а также расчетный коэффициент атерогенности (КА) и глюкоза.

Обследованный персонал был разделен на сопоставимые группы по возрасту: 21-30, 31-40 и старше 40 лет; по стажу работы с ТХ: до 1 года, 1-5, 6-10, 11-15 и более 15 лет; по табакокурению: не курит, курит и бросил курить.

Осуществлен анализ показателей уровня и структуры первичной и общей заболеваемости болезнями системы кровообращения (IX класс болезней по МКБ-10) у военнослужащих по контракту на ОХУХО в сопоставимых группах по возрасту и стажу профессиональной деятельности.

Методы исследования

Лабораторные исследования проводились совместно со специалистами отделения лабораторной диагностики в клинике военно-полевой терапии и на ОХУХО на анализаторах Synchron CX-3-Delta, Synchron CX-5-PRO, ACL-8000 и Biosen С Line Clinic, являющихся закрытыми системами, с использованием реактивов, расходных, контрольных, калибровочных и промывающих растворов оригинальных фирм производителей для оценки биохимических показателей.

У обследуемых определяли в плазме крови ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ. Исходя из значений ОХС и ХС ЛПВП, рассчитывали величину КА. Кроме того, исследовали уровень глюкозы крови, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспаргатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), мочевой кислоты, щелочной фосфатазы, а-амилазы и определяли холинэстеразу (ХЭ) в эритроцитах методом Элмана.

Для оценки ССС военнослужащим проводилось комплексное обследование, включающее в себя широкий спектр инструментальных методов исследования, в рамках военно-врачебной экспертизы: электрокардиография (ЭКГ), нагрузочные и фармакологические пробы, велоэргометрия или тредмил-тест, ультразвуковое исследование сердца, суточное мониторирование АД и ЭКГ. По показаниям

использовались некоторые радиоизотопные методы для оценки функции и верификации патологических изменений сердца.

Методы статистического анализа полученных данных Количество наблюдений в сформированных группах обеспечивало возможность использования различных методов статистической обработки данных. Ввод, накопление, хранение и первичная сортировка данных исследования осуществлялись с использованием персонального компьютера и программного обеспечения Microsoft Office Excel и Microsoft Office Access.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica 8.0». Для всех исследуемых показателей были вычислены описательные статистики: средние значения, стандартные отклонения, стандартные ошибки, медианы и квартили по всей выборке в целом и по группам. При сравнении показателей в 2-х группах (по группе работ, наличию и отсутствию заболеваний) использовался двухвыборочный критерий Стьюдента и параллельно ранговый критерий Манна-Уитни, что было продиктовано отклонением от нормальности распределений ряда показателей. При сравнении распределений в 3-х и более группах (в частности, по виду работ) использовали однофакторный дисперсионный анализ и ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллеса. Апостериорное сравнение средних значений в группах проводилось с использованием критерия Дункана. Анализ частот проводился с использованием критериев хи-квадрат Пирсона и хи-квадрат максимального правдоподобия (М-П хи-квадрат).

Для оценки воздействия фактора «вид работ» на возникновение заболеваний ССС, использовалась методика оценки объединенных рисков Мантеля-Ханзела.

При моделировании риска развития ССЗ у военнослужащих использовался метод логистической регрессии. После предварительных оценок были получены модели, включающие только статистически значимые факторы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В результате проведенного исследования установлено, что средний уровень первичной заболеваемости военнослужащих ОХУХО по классу болезней органов кровообращения в 2010-2012 гг. составил 93,7 %о, что превышает аналогичные показатели по ВС РФ (29,9 %о) и войск РХБЗ (27,4 %о) в 3,1 и 3,4 раза соответственно. В структуре заболеваемости военнослужащих объектов преобладали АГ (37,2 %), ИБС (10,5 %) и атеросклероз (10,2 %), что в совокупности составило 57,9 % от выявленной патологии ССС (рис. 1).

недостаточность; геморрой: 9 8% 10,2%

6,6%

Рис. 1. Структура первичной заболеваемости военнослужащих объектов по нозологическим формам болезней системы кровообращения, %

Уровень первичной заболеваемости АГ у военнослужащих объектов превышал аналогичные показатели у военнослужащих ВС РФ в 1,2-2,7 раза и составил в 2010 г. - 17,0 %о, 2011 - 48,8 %о, 2012 - 33,8 %о, а ИБС в 1,5-4,2 раза, и составил в 2010 г. - 15,2 %о, 2011 - 16,0 %о> 2012 - 4,9 %о.

Уровень первичной заболеваемости в целом по IX классу болезней у военнослужащих группы 1 в 2010 г. был выше, чем у персонала 2-й и 3-й группы (р<0,05) и составил 129,5 %о, против 31,3 и 57,4 %о, соответственно. Уровень общей заболеваемости ССС у военнослужащих 1-й группы в 2010 г. был выше, чем у лиц 2-й и 3-й группы (р<0,001) и составил 438,8 %о, против 89,0 и 166,3 %о, соответственно. Группы 2 и 3 по данному показателю между собой не различались. Уровень первичной заболеваемости АГ, ИБС и атеросклерозом у 1-й группы был выше аналогичных показателей 2-й и 3-й групп (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели уровня первичной заболеваемости военнослужащих по виду работ наиболее значимыми группами болезней системы кровообращения (%о)

Группы болезней Год Кол-во наблюдений, N Заболеваемость, М±т Р

1 2 3 1 2 3 1/2 1/3 2/3

АГ 2010 139 831 1203 14,4±10,1 13,2±4,0 20,0±4,0

2011 157 814 1161 44,6±16,5 47,9±7,5 51,7±6,5

2012 165 998 1266 78,8±21,0 33,1±5,7 28,4±4,7 <0,001 <0,001

ИБС 2010 139 831 1203 57,6±19,8 8,4±3,6 15,0±3,7 <0,001 <0,001

2011 157 814 1161 31,8±14,1 12,3±3,9 16,4±4,1 <0,05 <0,05

2012 165 998 1266 12,1±8,5 6,0±2,4 3,2±1,6 <0,05

Атеросклероз 2010 139 831 1203 21,6±12,4 3,6±2,1 10,0±2,9 <0,05

2011 157 814 1161 38,2±15,3 16,0±4,4 12,1±3,2 <0,01 <0,001

2012 165 998 1266 12,1±8,5 5,0±2,2 2,4±1,4 <0,05

Уровень общей заболеваемости АГ у 1-й группы в 2010 г. был выше, чем у 2-й и 3-й группы (р<0,001) и составил - 151,1 %о, против 27,7 и 59,0 %о; ИБС -86,3 %о, против 10,8 и 16,6 %о; атеросклерозом - 57,6 %о, против 7,2 и 13,3 %о, соответственно. 2-я и 3-я группы по данным показателям заболеваемости между собой не различались. Аналогичная тенденция сохранялась и в 2011-2012 гг.

Таким образом, группа военнослужащих, непосредственно занятых хранением ТХ, характеризовалась наиболее высокими уровнями первичной и общей заболеваемости, как в целом по классу болезней ССС, так и в отношении АГ, ИБС и атеросклероза в 1,5-2,0 и 2,5-4,0 раза соответственно (р<0,05). Следовательно, вид выполняемых работ можно рассматривать как один из основных ФР развития патологии ССС у персонала ОХУХО.

В результате проведенного корреляционного анализа заболеваемости со стажем работы с ТХ и возрастом обследованных установлены сильные прямые корреляционные связи заболеваемости военнослужащих ИБС с возрастом (г=0,80) и стажем работы (г=0,71), атеросклероза - с возрастом (г=0,81) и стажем работы (г=0,70), а также АГ - с возрастом (г=0,75). Определены средней силы прямые корреляционные связи заболеваемости АГ со стажем работы (г=0,64).

При анализе уровня общей заболеваемости ССС персонала ОХУХО в сопоставимых возрастных группах (рис. 2) установлено, что в средней (31-40 лет)

возрастной подгруппе уровень заболеваемости в группе 1 был выше, чем во 2-й и 3-й (580,2 %о, против 302,8 и 399,7 %о) (р<0,01); в старшей (старше 40 лет) возрастной подгруппе, также как и в средней, уровень заболеваемости в 1-й группе был выше, чем во 2-й и 3-й (1294,7 %о, против 991,0 и 1050,7 %о) (р<0,001).

1600 1400 1200 ® 1000

1 800 §

Е- 600 400 200

о---

21-30 лет 31-40 лет старше 40 лет

Возрас-тые группы

И 1 группа в 2 группа 0 3 группа

Примечания: * - различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в возрастной группе 31^0 лет (р<0,01); ** - различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в возрастной группе старше 40 лет (р<0,001).

Рис. 2. Уровень общей заболеваемости у военнослужащих болезнями системы кровообращения по виду работ в зависимости от возраста, %о

Уровень первичной заболеваемости АГ военнослужащих объектов на протяжении периода наблюдений в младшей возрастной подгруппе в 1-й группе был выше, чем во 2-й и 3-й (32,5 %о, против 10,9 и 10,2 %о) (р<0,01). В средней возрастной подгруппе уровни заболеваемости военнослужащих ИБС и атеросклерозом также были выше в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й (32,9 %о, против 12,7 и 12,2 %о и 32,9 %о, против 17,8 и 8,7 %о, соответственно) (р<0,05). Уровни общей заболеваемости АГ и ИБС в средней возрастной подгруппе были выше в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й (205,8 %о, против 123,4 и 136,4 %о и 82,3 %о, против 28,0 и 45,2 %о, соответственно) (р<0,001).

Таким образом, установлен факт достоверного превышения первичной заболеваемости АГ у военнослужащих в группе 1 по сравнению с группами 2 и 3 в возрасте 21-30 лет, что может свидетельствовать о раннем дебюте АГ у лиц, занятых хранением ТХ. Кроме того, в 1-й группе в отличие от 2-й и 3-й отмечено более раннее формирование ИБС и атеросклероза в возрасте 31-40 лет. Эти факты могут свидетельствовать о возможном влиянии на состояние здоровья данной категории персонала иных (других) неблагоприятных факторов ОХУХО.

При анализе зависимости стажа работы с ТХ с показателями общей заболеваемости персонала объектов в целом по классу болезней ССС по виду работ в сопоставимых стажевых группах установлено, что с увеличением стажа работы персонала объектов отмечался рост ССЗ (рис. 3).

1800 -г 1600 1400 1200 1000 800 -600 400 -200 -О

ДО 1 года

1-5 лет 6-10 лет 11-15 лет более 15 лет

Стажевые группы

в 1 группа

■ 2 группа

в 3 группа

Примечания: * - различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в стажевои группе 6-10 лет (р<0,05); ** - различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в стажевои группе 11-15 лет (р<0,01); *** " различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в стажевой группе более 15 лет (р<0,001).

Рис. 3. Уровень общей заболеваемости у военнослужащих болезнями системы кровообращения по виду работ в зависимости от стажа работы, %о

Уровень общей заболеваемости ССС был выше в группе 1 по отношению к группам 2 и 3 у лиц со стажем работы 6-10 лет (408,0 %о, против 227,8 %о и 306,7 %о) (р<0,05), 11-15 лет (872,7 %«, против 668,9 %о и 559,7 %«) (р<0,01) и более 15 лет (1596,5 %о, против 902,4 %о и 1057,3 %о) (р<0,001).

Связь стажевой нагрузки с ростом заболеваемости в группе № 1, возможно, обусловлена более тяжелыми и вредными условиями труда у данной категории сотрудников по сравнению с другим персоналом ОХУХО. Нельзя исключить и влияния менее тщательного отбора по состоянию здоровья лиц на работу, которая сопряжена с хранением ТХ. В то же время более низкий уровень заболеваемости у лип непосредственно занятых уничтожением ТХ, при достижении стажа 5 и более лет может означать наличие более жесткой системы контроля за безопасностью данной категории рабочих и более тщательным мониторингом состояния их здоровья, а у лиц, непосредственно занятых в процессе обеспечения данных работ, минимальным воздействием (или полным отсутствием) комплекса вредных факторов химического производства.

При оценке первичной заболеваемости военнослужащих в стажевои подгруппе 1-5 лет уровень патологии АГ в 1-й группе был выше, чем во 2-й и 3-й (58 1 %о против 19,7 и 23,3 %о) (р<0,01). В подгруппе со стажем работы 11-15 лет уровень'заболеваемости ИБС был выше в 1-й группе в сравнении с 3-й и составил 63 6 относительно 11,4 %о, соответственно (р<0,01). Показатели уровня заболеваемости атеросклерозом в стажевой подгруппе 6-10 лет были также выше в 1-й группе чем во 2-й и 3-й (23,0 %о, относительно 5,9 и 8,1 %о) (р<0,05).

Таким образом, в возрастных группах 31-40 и старше 40 лет, а также стажевых группах 6-10, 11-15 и более 15 лет персонал, участвующий в процессе хранения ТХ, страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями достоверно чаще

лиц, занятых в процессе уничтожения ТХ, и сотрудников, обеспечивающих эти работы. Кроме того, у данных сотрудников АГ формируется статистически значимо раньше в возрасте 21-30 лет и стаже работы с ТХ 1-5 лет. ИБС и атеросклероз у данной категории военнослужащих развивается в возрасте 31-40 лет и стаже более 5 лет.

Следовательно, стаж работы по хранению ТХ более 5 лет и возраст военнослужащих старше 30 лет можно рассматривать как независимые ФР развития ИБС и атеросклероза. Одновременно установлена высокая вероятность дебюта АГ в молодом возрасте (21-30 лет) и при стаже 1-5 лет.

Установлено, что уровень общей заболеваемости ССС был выше в группе 1 в сравнении с группами 2 и 3 как в когорте «некурящие» - 534,0, 130,5 и 238,8 %о, соответственно, так и в когорте «курящие» - 662,6, 194,0 и 234,9 %&, соответственно (р<0,001). Кроме того, установлено, что заболеваемость была выше у курящих сотрудников в сравнении с некурящими на 24,1 % в 1-й группе и на 48,7 % - во 2-й.

Показано, что уровень общей заболеваемости ССС в группе военнослужащих, участвующих в процессе хранения ТХ, как некурящих, так и курящих и бросивших курить, статистически значимо больше, чем у лиц, занятых в процессе уничтожения ТХ и сотрудников, обеспечивающих данные работы, т.е. доказано влияние курения табака на уровень общей заболеваемости военнослужащих объектов болезнями системы кровообращения по виду работ в сопоставимых группах.

Установлено, что уровень общей заболеваемости ССС персонала объектов в 1руппе лиц с мягкой степенью АГ составил 601,3 %«, с умеренной - 728,4 %о, с тяжелой - 526,3 %о, что было в 3,0; 3,7 и 2,7 раза, соответственно, выше (р<0,001) по сравнению с группой лиц с отсутствием АГ (197,9 %о). Таким образом, показан рост сочетанной патологии ССС военнослужащих в зависимости от увеличения степени тяжести АГ, достигая максимальных значений в подгруппе сотрудников с умеренной АГ. Также показан рост сочетанной патологии ССС военнослужащих в зависимости от увеличения степени ИМТ, достигая максимальных значений в подгруппе сотрудников с ожирением.

Таким образом, доказано, что наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на заболеваемость ССС у военнослужащих ОХУХО, являются: вид выполняемых работ, стаж работы с ТХ, возраст, табакокурение, АГ и ожирение. Персонал, непосредственно занятый хранением ТХ, страдает патологией органов кровообращения (в целом по классу, наиболее значимым группам болезней и отдельным нозоформам) достоверно чаше, чем у лиц, участвующих в процессе уничтожения ТХ, и сотрудников, обеспечивающих данные виды работ.

Следовательно, вид работ, стаж работы с ТХ, возраст, табакокурение, наличие АГ и избыточное питание следует рассматривать как факторы риска развития патологии ССС у данной категории персонала объектов.

Сравнительный анализ показателей биохимических исследований крови у военнослужащих объектов в зависимости от вида выполняемых работ показал, что на протяжении всего периода наблюдений показатели средних значений ОХС, ХС ЛПНП и глюкозы крови военнослужащих были выше в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й (р<0,001), а показатели ТГ, ХС ЛПОНП и КА - по сравнению со 2-й (р<0,05) и активности ХЭ эритроцитов по сравнению с 3-й (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели биохимических исследований крови у военнослужащих в зависимости от вида выполняемых работ, М ± ш

Показатель Гиуппы по виду работ Р

№1(п=119) №2(п=714) №3(п=958) 1/2 1/3 2/3

ОХС 5,53 ±0,11 5,06 ±0,04 4,95 ± 0,04 <0,001 <0,001

ТГ 1,48 ±0,11 1,25 ± 0,03 1,33 ± 0,03 <0,05

ХС ЛПВП 1,21 ±0,03 1,23 ± 0,01 1,15 ±0,01 <0,05 <0,05

ХС ЛПНП 3,64 ±0,10 3,27 ± 0,03 3,19 ±0,03 <0,001 <0,001

ХС ЛПОНП 0,68 ± 0,05 0,58 ± 0,02 0,61 ± 0,01 <0,05

КА 3,82 ±0,14 3,34 ± 0,05 3,59 ± 0,05 <0,001

Глюкоза 5,26 ±0,14 4,86 ±0,04 4,84 ±0,03 <0,001 <0,001

ХЭ истинная 169,1 ±4,5 166,1 ± 1,7 158,8 ± 1,5 <0,05

При проведении сравнительной характеристики липидного обмена у обследуемого контингента установлено, что частота встречаемости оптимального уровня ХС ЛПНП в 1-й группе составила 32,8 %, что было в 1,3-1,4 раза меньше по сравнению со 2-й (45,0 %) и 3-й (41,6 %) группами (р<0,05), а высокий уровень ХС ЛПНП составил 44,5 %, против 28,5 и 34,1 %, соответственно (р<0,05). Наибольшая распространенность (92,0 %) нормального уровня ТГ оказалась в 3-й группе - почти на 5,0 % больше, чем в 1-й (р<0,05), где, в свою очередь, чаще определялось высокое содержание ТГ - на 12,6 % в сравнении с 3-й группой (р<0,05). Установлено, что у военнослужащих 31-40 лет из 1-й группы только у 6,1 % регистрировался нормальный уровень ХС ЛПВП, что было в 2,5-3,2 раза ниже (р<0,05) по сравнению с лицами аналогичного возраста из двух других групп.

Таким образом, в 1-й группе в сравнении с двумя другими наблюдается статистически значимая низкая частота встречаемости нормальных уровней ХС ЛПНП, ТГ и антиатерогенного ХС ЛПВП, а также большая распространенность высоких значений данных фракций липопротеидов, что может свидетельствовать о нарушении липидного обмена у военнослужащих, непосредственно занятых на

работах по хранению ТХ.

По результатам исследования 10-летнего риска развития сердечнососудистых событий у военнослужащих ОХУХО в зависимости от вида выполняемых работ по шкале PROCAM (Framingham) III пересмотра (NCEP ATP III, 2001) установлено, что суммарный 10-летний риск развития ишемических событий по видам работ распределился следующим образом: в 2010 г. - в 1-й группе - 5 %, во 2-й и 3-й - по 1 %; в 2011 г. - в 1-й группе - 4 %, во 2-й и 3-й - по 1 %, в 2012 г. - в группе № 1 - 10 %, во 2-й - 2 %, в 3-й - 3 %. При этом достоверно значимые отличия изучаемых показателей группы № 1 от других групп были установлены во всех годах наблюдения. Риск развития ишемических событий в 1-й группе был в 3,5-5,0 раза выше по сравнению со 2-й и 3-й (р<0,01).

При оценке распространенности уровней суммарного 10-летнего риска развития ишемических событий по виду выполняемых работ (рис. 4) выявлено, что частота встречаемости военнослужащих с высоким риском в группе 1 составляла 39,1 % и превышала аналогичные показатели в группе 2 (13,5 %) и 3 (17,5 %) (р<0,01), что следует учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий и медицинском освидетельствовании данной категории персонала.

1 фуппа 2 группа 3 груша

Группы по виду работ в низкий риск а средний риск □ высокий риск

Примечания: * - различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в подгруппе с низким риском (р<0,05); ** - различия в группе 1 с группами 2 и 3 достоверны в подгруппе с высоким риском (р<0,01).

Рис. 4. Распространенность уровней 10-летнего риска ишемических событий у военнослужащих по виду выполняемых работ, %

В результате вычисления объединенных рисков (ОР) Мантеля-Ханзела, т.е. рисков развития патологии по наиболее значимым группам болезней, связанных с видом работ, стратифицированных по стажу и году наблюдения, а также с учетом возраста, установлено, что риск развития АГ достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (ОР=1,81; ДИ 1,32-2,48; р<0,001) и 3-й (ОР=1,54; ДИ 1,16-2,05; р<0,001), также как и риск развития ИБС (ОР=1,94; ДИ 1,20-3,13; р<0,01) и (ОР=2,15; ДИ 1,42-3,24; р<0,001). Таким образом, шансы заболеть АГ и ИБС у военнослужащих, непосредственно занятых в процессе хранения ТХ, в 1,5 и 1,9 раза выше, чем у военнослужащих, занятых на других видах работ.

В результате проведенного анализа методом логистической регрессии были получены 3 модели оценки риска развития патологии ССС: АГ, ИБС и атеросклероза, а также сочетанной патологии.

Исследовалось влияние 11 факторов, оказывающих статистически значимое влияние на риск развития ССЗ: XI - возраст обследованных, лет; Х2 - стаж работы с ТХ, лет; ХЗ - вид работ (ХЗа - индикатор сравнения «хранение-обеспечение» (1-3), ХЗб - индикатор сравнения «уничтожение-обеспечение» (2-3)); Х4 -курение (Х4а - индикатор сравнения «курит - не курит» (1-3), Х4б - индикатор сравнения «бросил-не курит» (2-3)); Х5 - ИМТ, юг/м2; Х6 - концентрация глюкозы крови, ммоль/л; Х7 - концентрация ХС ЛИНИ крови, ммоль/л; Х8 - концентрация ХС ЛПВП крови, ммоль/л; Х9 - концентрация ТГ крови, ммоль/л; Х10 - уровень АДс, мм рт. ст.; XI1 - уровень АДд, мм рт. ст.

Степень влияния факторов на риск развития патологии ССС рассчитывалась по формуле: У = 1/(1+Ехр(-ХВ)).

При формировании группы риска по развитию АГ у персонала объектов получена формула 1:

ХВ =- 14,15 + 0,18X1 + 0,06X2 + 0,28Х4м + 0,23X5 + 0,17X6 + 0,17X7 + 0,10X9 (1)

При формировании группы риска по развитию ИБС и атеросклероза — формула 2:

ХВ = - 13,86 + 0,17X1 + 0,08X2 + 0,46X3 а + 0,15X5 + 0,03X10 (2)

При формировании группы риска по развитию сочетанной патологии ССС -формула 3:

ХВ = - 14,53 + 0,18X1 + 0,07X2 + 0,27ХЗа - 0,19X36 + 0,26Х4м + 0,23X5 + + 0,12X6 + 0,14X7 + 0,12X9 (3)

Если У > 0,5 (50 %), то обследуемый относится к группе риска по развитию патологии, в противном случае его следует отнести к здоровым.

Таким образом, для формирования АГ статистически значимыми факторами риска являются: возраст, стаж работы с ТХ, курение, ИМТ, уровень глюкозы крови, ХС ЛПНП и ТГ; для ИБС и атеросклероза - возраст, стаж работы с ТХ, вид работ, ИМТ и АДс; а для сочетанной патологии ССС - возраст, стаж работы с ТХ, вид работ, курение, ИМТ, уровень глюкозы крови, ХС ЛПНП и ТГ.

Все полученные модели характеризуются высокой чувствительностью, специфичностью и точностью (табл. 3), что свидетельствует о возможности их использования для оценки риска развития патологии ССС у военнослужащих, занятых на работах с ТХ.

Таблица 3

Показатели информативности математических моделей формирования групп риска развития сердечно-сосудистой патологии у военнослужащих объектов

Модели риска развития Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

АГ 85,4 81,7 81,9

ИБС и атеросклероз 82,4 81,2 81,3

Сочетанная патология ССС 84,9 82,7 82,8

Полученные результаты, характеризующие изменения в состоянии здоровья военнослужащих, непосредственно занятых хранением ТХ, согласуются с данными научных исследований других авторов. Так, в частности, установлено выраженное генотоксическое воздействие именно на группу сотрудников, непосредственно занятых хранением ТХ, в виде значимого преобладания уровня хромосомных аберраций в этой группе в сравнении с военнослужащими полков охраны и контрольной группой (Харченко Т.В. и соавт., 2011), выявлен комбинированный иммунодефицит Т- и B-клеточного типа (лейкопения, снижение количества CD4+, CD8+ и С020+-лимфоцитов, повышение содержания IgA и циркулирующих иммунных комплексов) (Голубков A.B., 2011), более низкие значения показателей качества жизни по сравнению с остальной популяцией РФ, выявлена связь между недостаточностью иммунной системы и снижением показателей качества жизни (Петленко C.B. и соавт., 2010; Халимов Ю.Ш. и соавт., 2014).

Проведено стационарное обследование, освидетельствование и лечение 199 военнослужащих ОХУХО в клинике военно-полевой терапии ВМедА в 2010— 2012 гг. Критериями отбора для стационарного обследования и лечения в клинике военно-полевой терапии ВМедА военнослужащих ОХУХО явились впервые выявленные заболевания или их прогрессирование, которые могут быть связаны с воздействием ТХ и ФР ОХУХО.

Патология ССС у военнослужащих объектов, прошедших стационарное обследование, была представлена преимущественно следующими нозологическими формами: АГ, атеросклероз аорты и других локализаций, атеросклеротический кардиосклероз. Была исследована частота встречаемости сочетания таких нозологических форм как ГБ, атеросклероз, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, дисциркуляторная энцефалопатия и вегетосенсорная полинейропатия. Анализ динамики частоты встречаемости сочетанной патологии показал, что у лиц, занятых на работах с ТХ с увеличением стажа работы уменьшается частота встречаемости изолированных форм и увеличивается вероятность возникновения сочетанных форм, причем у лиц со стажем работы более 10 лет сочетанная нозология имеет место в 48,6 % случаев, а комбинация ГБ, атеросклероза, дисциркуляторной энцефалопатии, эрозивно-язвенного поражения ЖКТ и вегетосенсорной полинейропатии встречается в 6 % случаев.

При исследовании биохимических показателей крови у военнослужащих основной группы ОХУХО в зависимости от стажа работ с ТХ выявлены выше нормальных значений содержание АЛТ и ХЭ, а у лиц со стажем работы с ТХ более 10 лет, кроме того повышен уровень холестерина и р-глобулинов, а также уровень сывороточной ХЭ, приближается к верхней границе нормы уровень ТГ. При сравнительной характеристике военнослужащих основной группы по стажу работ с контрольной, у лиц 1-й группы со стажем работы с ТХ более 10 лет значимо выше такие биохимические показатели как уровень холестерина, ТГ и р-глобулинов (биохимических маркеров атеросклероза), ГГТП и ХЭ эритроцитов, с учетом наличия повышенного уровня АЛТ и ложной ХЭ.

У лиц, занятых на работах с ТХ, с увеличением стажа работы с ТХ растет удельный вес встречаемости повышения целого ряда биохимических показателей, основные из которых ОХС, ТГ, р-глобулины, мочевая кислота, ГТТП, АЛТ, что, по-видимому, связано с развитием атеросклероза, поражением печени и активацией процессов оксидантного стресса.

При оценке нагрузочной пробы у военнослужащих основной группы в зависимости от стажа работы с ТХ было выявлено следующее: у лиц со стажем работы менее 5 лет в 100 % случаев результат был отрицательным, в группе со стажем работы от 5 до 10 лет в 3,1 % случаев проба была не завершена, и, наконец, у обследованных со стажем более 10 лет отрицательная проба отмечалась лишь в 71,9 % случаев, незавершенная - 16,2 % и положительный результат наблюдался у 11,9 % респондентов, что свидетельствует об информативности нагрузочных проб у данного контингента лиц.

По результатам эхокардиографии все средние значения показателей находились в пределах нормы, единственное значимое различие отмечалось в отношении частоты встречаемости признаков атеросклероза аорты, которая у лиц 1-й группы была значимо выше, чем во 2-й группе (50,6 и 42,9 %, соответственно). У военнослужащих 1-й группы со стажем работы с ТХ от 5 до 10 лет наиболее часто встречались изменения следующих показателей: увеличение размеров правого желудочка (10,64 %), увеличение толщины межжелудочковой перегородки (17,02 %), снижение отношений трансмигрального к трансаортальному кровотоку (14,89 %). В группе со стажем работы с ТХ более 10 лет у 32,69 % респондентов определялось превышение нормы толщины межжелудочковой перегородки и у 19,05 % повышенные значения индекса массы миокарда левого желудочка, а также

снижение отношения трансмитрального к трансаортальному кровотоку менее 1 у

29,92 % военнослужащих.

Полученные данные свидетельствуют о формировании морфологических изменений миокарда у лиц, занятых на работах с ТХ, с увеличением стажа работ и высокой информативности эхокардиографии в обследовании ССС у данного

контингента лиц. „ „пг

Таким образом, особенностями формирования и течения заболевании ССС является раннее развитие АГ, атеросклероза, снижение толерантности к физической нагрузке и сочетанность данной патологии с заболеваниями нервной

системы и ЖКТ. „,„„„

Полученые результаты стационарного обследования военнослужащих, занятых на работах с ТХ, согласуются с данными научных исследовании которые выявили ранние нарушения перфузии миокарда по данным однофотоннои эмиссионной компьютерной томографии (Романов Г.Г., 2012) и изменения биологического возраста (Парцерняк A.C., 2011) у данного контингента лиц. ^

Таким образом, особенностями формирования и течения заболевании ССС является раннее развитие АГ, ИБС и атеросклероза, снижение толерантности к физической нагрузке и сочетанность данной патологии с заболеваниями нервной системы и желудочно-кишечного тракта, т.е. имеет место полиморфность поражений различных систем организма у лиц, занятых на раоотах с ТХ. Кроме того можно говорить о модифицирующем влиянии вида выполняемых работ, стажа работы с ТХ, возраста, индекса массы тела, табакокурения, артериальной гипертензии и ее степени на развитие патологии ССС у военнослужащих, занятых на работах с ТХ, что следует учитывать при формировании групп риска и организации профилактических и лечебных мероприятий у данной категории лиц.

Выявленные особенности формирования и течения заболевании ССС у персонала ОХУХО определяют необходимость систематического и комплексного стационарного обследования с применением широкого спектра современных лабораторных и инструментальных методов, а также диспансерного динамического наблюдения за данной категорией лиц.

ВЫВОДЫ

1 Уровень первичной заболеваемости военнослужащих объектов по классу болезней органов кровообращения в 2010-2012 гг. превышал аналогичные показатели по ВС РФ и войскам РХБЗ в 3,1 и 3,4 раза соответственно. В структуре заболеваемости преобладали артериальные гипертензии, ИБС и атеросклероз.

2 Группа военнослужащих, непосредственно занятых хранением токсичных химикатов, характеризовалась максимальным уровнем первичной и общей заболеваемости, как в целом по классу болезней органов кровообращения, так и в отношении артериальной гипертензии, ИБС и атеросклероза, в сравнении с группами военнослужащих, занятых уничтожением токсичных химикатов, и обеспечивающими данные работы, превышая показатели в 1,5-2,0 и 2,5^,и раза соответственно.

3 Установлено, что вид выполняемых работ (хранение токсичных химикатов), стаж работы с токсичными химикатами более 5 лет, возраст старше 30 лет индекс массы тела более 24,9 кг/м2, табакокурение, артериальная гипертензия и ее степень, являются основными факторами, оказывающими

статистически значимое влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости у лиц, занятых на работах с токсичными химикатами.

4. Стаж работы с токсичными химикатами более 5 лет и возраст персонала старше 30 лет необходимо рассматривать как независимые дополнительные факторы риска развития ИБС и атеросклероза, а стаж 1-5 лет и возраст 21-30 лет -дебюта артериальной гипертензии у персонала, непосредственно занятого хранением токсичных химикатов.

5. Установлено, что риски развития артериальной гипертензии и ИБС у военнослужащих, непосредственно занятых в процессе хранения токсичных химикатов, в 1,5 и 1,9 раза соответственно выше, чем у военнослужащих, занятых на других видах работ.

6. Суммарный 10-летний риск развития ишемических событий в группе военнослужащих, непосредственно занятых хранением токсичных химикатов, был в 3,5-5,0 раз выше в сравнении с группой военнослужащих, занятых уничтожением токсичных химикатов, и группой обеспечения данных работ. При этом частота встречаемости лиц с высоким риском была достоверно большей в этой группе, что свидетельствует о том, что данная категория лиц, характеризуется максимальным риском развития сердечно-сосудистых событий.

7. Разработаны 3 модели формирования групп риска развития патологии сердечно-сосудистой системы у военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами. Установлено, что для формирования артериальной гипертензии факторами риска являются: возраст, стаж работы с токсичными химикатами, курение, индекс массы тела, уровень глюкозы крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов; для ИБС и атеросклероза: возраст, стаж работы с токсичными химикатами, вид работ, индекс массы тела и систолическое артериальное давление; для сочетанной патологии сердечнососудистой системы: возраст, стаж работы с токсичными химикатами, вид работ, курение, индекс массы тела, уровень глюкозы крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Полученные модели характеризуются высокими показателями чувствительности, специфичности и точности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинским работникам, осуществляющим диспансерное динамическое наблюдение за военнослужащими, занятыми на работах с токсичными химикатами, для раннего выявления сердечно-сосудистой патологии и разработки программ оздоровления необходимо учитывать факторы риска - вид выполняемых работ, стаж работы с токсичными химикатами, возраст, табакокурение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, уровень глюкозы крови, общего холестерина сыворотки, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

2. Военнослужащих, непосредственно занятых хранением токсичных химикатов, необходимо выделять в отдельную группу риска с целью своевременного выявления нарушений в состоянии здоровья, а также проведения профилактики и диспансерного динамического наблюдения.

3. Полученные в работе математические модели оценки риска развития артериальной гипертензии, ИБС и атеросклероза, а также их сочетанных проявлений, у военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами, следует использовать в период проведения углубленного медицинского обследования для выявления лиц из групп риска.

4. В стандарт стационарного обследования военнослужащих, занятых на работах с токсичными химикатами, целесообразно включить обязательное выполнение велоэргометрии или тредмил-теста, эхокардиографии, а также суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ (по показаниям).

5. Необходимо осуществлять регулярный многолетний пожизненный медицинский контроль в рамках диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, занятыми на работах с токсичными химикатами, в том числе и после прекращения их профессиональной деятельности на объектах хранения и уничтожения химического оружия, с целью объективной оценки отдаленных изменений в состоянии их здоровья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах, определенные Перечнем ВАК

1. Синячкин, Д.А. Анализ заболеваемости персонала, занятого на работах по хранению и уничтожению высокотоксичных химикатов [Электронный ресурс] / ДА. Синячкин, Ю.Б. Говердовский, Г.Г. Загородников, В.М. Резник, В.А. Санжаревский, В.А. Горичный // Биомедицинский журнал «Medline.ru». -2011. - Т. 12. - С. 1127-1133. Режим доступа: http://www.medline.ru/public/art/ /toml2/art91.htmI.

2. Горичный, В.А. Анализ первичной заболеваемости по классу болезней сердечно-сосудистой системы у лиц персонала объектов уничтожения химического оружия [Электронный ресурс] / В.А. Горичный, A.B. Язенок, Г.Г. Загородников, С.П. Лось, С.Н. Филь, С.Б. Комнатный, A.B. Фомичев,

A.C. Парцерняк, В.А. Чеиурнов // Биомедицинский журнал «Medline.ru». - 2013. -Т. 14. - С. 52-64. Режим доступа: http://www.medline.ru/public/art/toml4/ /art5.html.

3. Загородников, Г.Г. Оценка адаптационных возможностей организма военнослужащих в процессе обучения и профессиональной деятельности с токсичными химикатами на химически опасных объектах [Электронный ресурс] / Г.Г. Загородников, А.Г. Загородников, В.А. Горичный // Биомедицинский журнал «Medline.ru». - 2013. - Т. 14. - С. 275-283. Режим доступа: http://www.medline.ru/public/art/toml4/art26.htmI.

4. Загородников, А.Г. Взаимосвязь соматотипов и функционального состояния организма военнослужащих в процессе адаптации к условиям обучения в ВУЗе и профессиональной деятельности / А.Г. Загородников,

B.И. Попов, Г.Г. Загородников, В.А. Горичный // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. -СПб., 2013. - Т. 44, № 4. - С. 175-178.

5. Халимов, Ю.Ш. Сердечно-сосудистая заболеваемость персонала химически опасных объектов / Ю.Ш. Халимов, A.B. Язенок, М.Б. Иванов,

C.П. Лось, Г.Г. Загородников, ВА. Горичный // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. -СПб., 2013. - Т. 44, № 4. - С. 195-199.

6. Загородников, А.Г. Оценка адаптационных резервов сердечнососудистой системы у военнослужащих разных соматотипических групп / А.Г. Загородников, В.И. Попов, Г.Г. Загородников, ВА. Горичный // Фундаментальные исследования. - Пенза, 2013. - Т. 2, № 12. - С. 209-213.

Прочие научные публикацш

7. Резник, В.М. Характеристика основных показателей состояния здоровья военнослужащих, занятых на работах с высокотоксичными химикатами на объекте по уничтожению химического оружия / В.М. Резник, В.А. Санжаревский, В.А. Горичный, Д.А. Синячкин // Медицинский регистр Минобороны России: Традиции и перспективы развития: мат. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. - СПб.:

ВМедА, 2011.-С. 19-20.

8. Резник, В.М. Предложения по оптимизации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, занятыми на работах с высокотоксическими химикатами на объектах по уничтожению химического оружия / В.М. Резник, В.А. Санжаревский, В.А. Горичный, С.Б. Комнатный // Медицинский регистр Минобороны России: Традиции и перспективы развития: мат. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 20.

9. Zagorodnikov, G. Results of psychophysiological examination of contract servicemen engaged in work with high-toxic chemicals / G. Zagorodnikov, V. Gorichnyi, V. Reznik, V. Sanzharevskyi, A. Sechin // Military health care in regional military, climatic, epidemiological environment: Scientific abstracts of International conference. -

SPb: People & Health, 2012. - P. 39.

10. Горичный, В.А. Оценка уровня заболеваемости и особенности патологии системы кровообращения у военнослужащих по контракту объектов хранения и уничтожения химического оружия / В.А. Горичный, A.B. Язенок, М.Б. Иванов, В.А. Чепурнов, С.Л. Ветошкин, С.Н. Филь // Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия: мат. 6-й науч.-практ. конф.-М.: ФУ БХУХО,2012.-С. 131-133.

11. Горичный, В.А. Структура заболеваемости военнослужащих по контракту объектов хранения и уничтожения химического оружия болезнями системы кровообращения / В.А. Горичный, A.B. Язенок, М.Б. Иванов, В.А. Чепурнов, СЛ. Ветошкин, С.Н. Филь // Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия: мат. 6-й науч.-практ. конф. - М.: ФУ БХУХО, 2012. - С. 133-136.

12. Горичный, В.А. Оценка риска коронарных событий у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия / В.А. Горичный, В.А. Чепурнов, A.B. Язенок, С.П. Лось, С.Л. Ветошкин, С.Н. Филь // Состояние и актуальные вопросы гигиенического обучения и воспитания населения и военнослужащих: мат. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 148-149.

13. Горичный, В.А. Характеристика персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия по рискам коронарных событий / В.А. Горичный, В .А. Чепурнов, A.B. Язенок, С.П. Лось, С.Б. Комнатный, И.Е. Кузьменко II Состояние и актуальные вопросы гигиенического обучения и воспитания населения и военнослужащих: мат. Всерос. науч.-практ. конф - СПб.: ВМедА,2013 - С.149-150.

14. Василюк, В.Б. Исследование функциональной активности эндотелиоцитов у лиц, работающих с высокотоксичными химикатами фосфорорганической природы / В.Б. Василюк, A.B. Фомичев, О.В. Ветряков, В.А. Горичный // Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова: мат. круглого стола Всерос. науч. конф. с межд. участием. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 11-12.

15. Горичный, В.А. Сравнительная оценка уровня заболеваемости сердечнососудистой системы атерогенной этиологии у лиц го персонала, занятого на работах с высокотоксичными веществами / В.А. Горичный, A.B. Язенок, A.C. Парцерняк,

В.А. Санжаревский, В.А. Чепурнов // Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова: мат. круглого стола Всерос. науч. конф. с межд. участием. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 17-19.

16. Горичный, В.А. Структура заболеваемости сердечно-сосудистой системы у лиц из числа персонала, занятого на работах с высокотоксичными веществами / В.А. Горичный, A.B. Язенок, A.C. Парцерняк, В.А. Санжаревский, В.А. Чепурнов // Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова: мат. круглого стола Всерос. науч. конф. с межд. участием - СПб: ВМедА,2013- С. 19-21.

17. Загородников, Г.Г. Оценка первичной и общей заболеваемости военнослужащих, проходящих службу в особых условиях / Г.Г. Загородников,

A.Г. Загородников, В.А. Горичный // Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова: мат. круглого стола Всерос. науч. конф. с межд. участием. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 21-23.

18. Санжаревский, В.А. Оценка риска развития атеросклеротической болезни сердца у лиц, занятых на работах с высокотоксичными веществами /

B.А. Санжаревский, В.А. Горичный, В.М. Резник // Мат. круглого стола Всерос. науч. конф. с межд. участием «Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика H.H. Аничкова». - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 26-28.

19. Горичный, В.А. Роль курения табака в развитии заболеваний сердечнососудистой системы атерогенной природы у лиц из персонала, занятого на работах с высокотоксичными веществами / В.А. Горичный, A.B. Язенок, A.C. Парцерняк, В.А. Санжаревский, В.А. Чепурнов // Актуальные проблемы медико-санитарного обеспечения плавсостава судов с ядерными энергетическими установками, судов атомно-технологического обслуживания и работников судостроительной отрасли России: мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Мурманск, 2013. - С.37-39.

20. Горичный, В.А. Влияние возраста и стажа работы на развитие атерогенной патологии сердечно-сосудистой системы у лиц из персонала, занятого на работах с токсичными химикатами / В.А. Горичный, A.B. Язенок, В.А. Чепурнов, Д.Ю. Лазаренко // Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний: мат. Всерос. начн.-практ. конф. -Сочи,2013.-С. 33-35.

21. Горичный, В.А. Психофизиологические особенности организма у лиц из числа персонала, обеспечивающего процесс профессиональной деятельности на химически опасных объектах / В.А. Горичный, Г.Г. Загородников, A.B. Язенок, В.А. Санжаревский, В.М. Резник // Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний: мат. Всерос. начн.-практ. конф. - Сочи, 2013. - С. 72-73.

22. Загородников, Г.Г. Психофизиологическое сопровождение профессиональной деятельности военнослужащих на начальном этапе адаптации к условиям работы с токсичными химикатами на химически опасных объектах / Г.Г. Загородников, А.Г. Загородников, В.А. Горичный // Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний: мат. Всерос. начн.-практ. конф. - Сочи, 2013. - С. 193-194.

23. Gorichnyi, V. The state of lipid and carbohydrate metabolism in the personnel employed in work with high-toxic organophosphorous chemicals / V. Gorichnyi, A. Jazenok, D. Lazarenko // Abstracts of ICMM International Conference on Military Medicine. - SPb: People & Health, 2013. - P. 131-132.

24. Zagorodnikov, G. The level and morbidity patterns of respiratory diseases among military personnel involved in work with highly toxic substances / G. Zagorodnikov, V. Sanzharevsky, V. Gorichnyi, V. Reznik, A. Sechin // Abstracts of ICMM International Conference on Military Medicine. - SPb: People & Health, 2013. -P. 141-142.

25. Jazenok, A. Prevalence of arterial hypertension in the personnel employed in work with high-toxic organophosphorous chemicals / A. Jazenok, V. Gorichnyi, D. Lazarenko // Abstracts of ICMM International Conference on Military Medicine. - SPb: People & Health, 2013. - P. 219.

26. Горичный, B.A. Влияние возраста и стажа работы с химикатами на десятилетний риск развития ишемической болезни сердца у лиц персонала, занятого на работах с высокотоксичными веществами / В.А. Горичный, A.B. Язенок,

A.C. Парцерняк, В.А. Санжаревский, В.А. Чепурнов // Актуальные проблемы медико-санитарного обеспечения персонала объектов морской техники, работников предприятий с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также населения территорий, обслуживаемых ФМБА России: мат. второй Все рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2013. - С. 57-60.

27. Загородников, Г.Г. Предложения по совершенствованию диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, проходящими военную службу на объектах хранения и уничтожения химического оружия / Г.Г. Загородников,

B.А. Горичный, В .А. Санжаревский, В.М. Резник, С.К. Грищенков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) на стратегических направлениях: мат. Всеарм. науч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 30-31.

28. Горичный, В.А. Воздействие комплекса неблагоприятных факторов труда на изменение некоторых показателей крови у персонала химически опасных предприятий / В.А. Горичный, В.А. Чепурнов, A.B. Язенок, Д.Ю. Лазаренко // Лабораторная диагностика в фундаментальной и клинической медицине: мат. Всерос. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 19-20.

29. Загородников, Г.Г. Уровень и структура заболеваемости военнослужащих, занятых на работах с высокотоксичными химикатами, болезнями органов кровообращения / Г.Г. Загородников, В.А. Санжаревский, В.А. Горичный,

B.М. Резник, A.A. Сечин // Мат. XII Всерос. Конгресса с межд. участием «Профессия и здоровье» и V Всерос. съезда врачей-профпатологов. - М., 2013. - С. 196-197.

30. Горичный, В.А. Табакокурение как фактор риска формирования сердечнососудистой патологии у лиц из персонала, занятого на работах с токсичными химикатами / В.А. Горичный, A.B. Язенок, В.А. Чепурнов, Д.Ю. Лазаренко // Донозология-2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наномагериалов и нанотехнологий: мат. 9-й Евразийской науч. конф. - СПб., 2013. -

C. 85-87.

31. Горичный, В.А. Распространенность ишемической болезни сердца у персонала, занятого на работах с высокотоксичными химикатами / В.А. Горичный, В.А. Чепурнов, A.B. Язенок, Д.Ю. Лазаренко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: мат. XI Всерос. конф.-СПб., 2014.-С. 89.

32. Фомичев, A.B. Сочетание воспалительных изменений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с особенностями моторно-эвакуаторной функции желудка и кардиальной патологии у персонала химически опасных объектов / A.B. Фомичев, В.Б. Василюк, В.А. Горичный, О.В. Ветряков,

B.Ю. Голофеевский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: мат. XI Всерос. конф. - СПб., 2014. -

C. 169-170.

33. Фомичев, A.B. Вазомоторная дисфункция эндотелия как один из факторов формирования патологии микроциркуляторного русла у лиц, работающих с высокотокситшыми химикатами фосфорорганической природы / A.B. Фомичев, В.Б. Василюк, О.В. Ветряков, В.Ю. Голофеевский, В.А. Горичный // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: мат. XI Всерос. конф. - СПб., 2014. - С. 170.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД (АДс, АДд) - артериальное давление (систолическое, диастолическое) АЛТ - аланинаминотрансфераза

ВМедА - Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

ГБ — гипертоническая болезнь

l'l'1'П - гамма-глутамилтранспептидаза

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра OB - отравляющие вещества ОХС - общий холестерин

ОХУХО - объекты хранения и уничтожения химического оружия

ОР - относительный (объединенный) риск

РХБЗ - радиационная химическая и биологическая защита

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - тригаицериды

ТХ - токсичные химикаты

ФР - факторы риска

ХО - химическое оружие

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХЭ - холинэстераза

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать2бЛ1Д4, Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 979

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.