Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах

004599711

На правах рукописи

Гончарова Анна Георгиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ В ИНТЕРЕСАХ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ КОНТИНГЕНТА, РАБОТАЮЩЕГО НА ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ОБЪЕКТАХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.02.04 - медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

1 ДПР

004599711

Работа выполнена в Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем РАН, AHO Центре медико-биологических и экологических проблем РАЕН, Москва

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, член корр. РАН Ушаков Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Куликов Валерий Викторович Официальные оппоненты: V

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Щепин Владимир Олегович доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Людмила Викторовна Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»

Защита диссертации состоится « /Я, иаш 2010 г. в ГО часов на заседании диссертационного совета Д. 218.001.01. созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 115438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1 кор.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 115438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д.1 кор.1. Автореферат разослан « » |ОУ2/2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Система организации и управления качеством медицинской помощи обеспечивает высокоэффективное функционирование медицинских учреждений в современных экономических условиях, направленное на постоянное повышение качества и доступности медицинской и социальной помощи (Линден-братен А.Л. и соав., 2005, Дьяченко В.Г., 2002, 2005, Щепин О.П. и соавт. 19972008, Стародубов В.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, 2007). Повышение эффективности управления здравоохранением на разных уровнях в рамках разграничения полномочий (Федеральные законы №122-ФЗ от 22.08.2004, №132-ФЗ от 23.10.2003) является основной задачей повышения качества оказания медико-социальной помощи, обеспечивающейся, в большей степени, клинико-экспертной деятельностью (Щепин О.П. и соавт, 2007, Вялков А.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, Стародубов В.И., 2003). Вопросы управления качеством медицинского освидетельствования как приоритетной составляющей медико-гигиенического обеспечения безопасности работ на потенциально опасных объектах (объекты хранения и уничтожения химического оружия) определяются как приоритетные Федеральным законом "Об уничтожении химического оружия" от 02.05.97 № 76-ФЗ; Федеральным законом о защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, 2000 г. (ст. 12); Постановлением Правительства №1627-р от 17.11.2000 о разграничении функций различных ведомств при уничтожении химического оружия. В настоящее время, в соответствие с Конвенцией по уничтожению химического оружия (ХО), осуществляется уничтожение боевых токсичных химикатов. Среди них такие отравляющие вещества (ОВ) как иприт, люизит, иприт-люизитные смеси, зарин, зоман, Ви-икс. Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента включает анализ действующих стандартов клинико-функционального обследования, оценку диагностической чувствительности критериев донозологической и нозологической диагностики, динамику структуры заболеваемости и причин негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, методов профилактики, лечения, реабилитации военнослужащих и гражданского персонала (ГП) Вооруженных Сил РФ, проходивших службу (работавших) с боевыми отравляющими веществами, а также гигиеническое нормирование и социально-правовое сопровождение (Холстов В.И., 2008, 2009, Ро-гожников В .А., 2009, Куликов В.В., Ядчук В.Н, 2002,2006, Берзин И.А., 2009).

При изучении состояния здоровья лиц, работавших с ОВ, зафиксированы редкие случаи острых поражений, при этом не исключалась возможность хронического воздействия низких уровней (Александров Ю.В., 1986, 1991, Щелкова ГЛ., 2002, Мусийчук Ю.И., 2002, 2007, Чарова Т.А., 2006, Зыкова И.Е, 2001, 2006). Выявлены определенные трудности в объективной оценке связи заболевания с воздействием низких уровней ОВ в отдаленном периоде, поскольку клинически признаки их воздействия на организм человека спустя 10-15 лет после контакта с ОВ малоспецифичны, часто сочетаются с сенильной патологией. Поэтому актуальной является оценка динамики развития основных симпто-

мов и синдромов заболеваний (Мусийчук Ю.И., 2001, Рембовский В.Н., Янно Л .А., 2003, 2005, Зыкова И.Е., 2001, 2006).

На потенциально опасных объектах одновременно работают и военнослужащие, и ГП, медицинское обеспечение которых осуществляется медицинскими учреждениями разных министерств (Министерство Обороны и Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Отбор персонала, лечебно-профилактические мероприятия, врачебная экспертиза состояния здоровья, диагностика профзаболеваний и отдельных последствий регламентируются в соответствии с законодательством Российской Федерации различными нормативно правовыми документами, которые, к моменту начала работы над данным исследованием, не коррелировали в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ. Федеральный закон «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» 2000 г. установил правовые основы социальной защиты, а заключительное положение, изложенное в ст. 12 «О приведении существующих нормативных актов в соответствии с настоящим законом», определило одну из задач этой работы.

Таким образом, проведение работ в соответствии с Федеральной Целевой Программой «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» требовало совершенствования организации и методологии объективной экспертной оценки состояния здоровья и степени работоспособности персонала потенциально опасных объектов. Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования.

Цель исследования: Обоснование и разработка системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ, в интересах сохранения здоровья и продления профессионального долголетия.

Задачи исследования:

1. Провести оценку состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

2. Изучить структуру и особенности течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.

3. Разработать методологию и методические подходы к этапам медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

4. Обосновать выбор наиболее информативных критериев донозологиче-ской и нозологической диагностики влияния на организм ОВ и стандарты их применения.

5. Изучить эффективность внедрения разработанной системы управления качеством медицинского освидетельствования.

6. Оптимизировать информативно-правовую базу по установлению причинно-следственной связи заболевания с воздействием ОВ.

Научная новизна исследования

1. Разработаны концепция, стратегия и методические подходы к управлению качеством медицинского освидетельствования лиц, отбираемых для службы (работы) с ОВ, периодических медосмотров ГП и освидетельствования военнослужащих, проводивших службу (работавших) с ОВ, позволяющие устанавливать причинную связь заболеваний с воздействием ОВ:

• впервые определен перечень основных заболеваний, дающих основание для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания с воздействием ОВ кожно-нарывного действия (КНД) и фосфорорганических веществ (ФОВ), относящихся к ХО;

• впервые сформулированы сроки развития основных нозологии у лиц, проводивших работы с ФОВ и ОВ КНД;

• разработана и апробирована система преемственности диагностических мероприятий на всех этапах организации медицинского освидетельствования данной категории лиц для создания единой информационной базы. Эта система позволяет сократить потери трудоспособности за счет снижения общей заболеваемости в среднем на 4% в год, обеспечить профессиональное долголетие и социальную защиту военнослужащих.

2. Стандартизированы наиболее информативные критерии донозологиче-ской диагностики влияния на организм ОВ. Наиболее информативными лабораторными критериями донозологической диагностики для установления контакта с ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинами-нотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гам-маглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СДЗ, СД4, СД 8), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня ЫЫЕ-фрагментов ДНК в плазме крови. Для установления контакта с ФОВ наиболее информативны: эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетиче-ские исследования микроядер в соматических клетках. Наиболее информативными инструментальными методами являются: суточное мониторирование ЭКГ и АД, исследование вибрационной чувствительности, электромиография, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками. Установлено, что применение данного комплекса используемых методов обследования является информативным - 82% совпадений диагнозов и позволяет сократить потери трудоспособности в среднем на 4% за год.

3. Впервые представлен алгоритм эффективной организации медицинского освидетельствования военнослужащих и медицинских осмотров ГП на всех этапах работы с ФОВ и ОВ КНД. По результатам этой работы определен юридический статус Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, как Центра профпатологии с правом установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ. Преемственность между ВВК и бюро МСЭ, осуществляемая на межведомственном уровне, при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходив-

ших военную службу, является одним из важнейших принципов их социального обеспечения.

4. Созданы предпосылки для заполнения единой системы медицинского мониторинга и Всеармейского регистра военнослужащих, исполняющих обязанности военной службы с ОВ.

5. Дополнена информативно-правовая база по установлению причинно-следственной связи заболевания военнослужащих со службой с ОВ.

Практическая значимость работы

1. В результате проведенного исследования разработана, апробирована и продолжает совершенствоваться система медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ, с учетом требований Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием». Преемственность и эффективность управления качеством медицинского освидетельствования, как системы, отражены в последовательной разработке, апробации, внедрении «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»», 2002 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. №200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Действующая система определяет порядок освидетельствования военнослужащих, проходящих службу с ОВ, а также порядок установления причинной связи их заболеваний с исполнением обязанностей военной службы в формулировке: «Военная травма» Центральной военно-врачебной комиссией (Минобороны России) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в формулировке: «Военная травма». Это дает им право на ряд льгот, предусмотренных Федеральными законами «О статусе военнослужащих», «О пенсионном обеспечении граждан, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, налоговой полиции и членов их семей».

2. Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных

медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ за счет оптимизации процедуры их отбора и динамического наблюдения. Так, общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля, что связано с высоким качеством медицинского освидетельствования при определении годности к службе с ОВ. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании, что свидетельствует о своевременном выделении групп риска развития заболеваний и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

3. Оценка отдаленных результатов воздействия ОВ на организм позволила разработать алгоритм применения диагностических методов на этапах медицинского освидетельствования. Представленные в работе методы диагностики обеспечивают системный дифференцированный подход с учетом особенностей течения заболеваний (сроков развития симптомов и синдромов) и преемственность при наблюдении этой группы обследуемых. Диагностические критерии, с учетом профмаршрута, позволяют определять показания для госпитального этапа медицинского освидетельствования и последующей экспертизы годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе, а в последующем - группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходивших военную службу с ОВ. Определены наиболее рациональные схемы диагностических мероприятий при установлении причинной связи заболеваний с воздействием ОВ, позволяющее значительно повысить достоверность установления причинной связи с воздействием ОВ, что имеет важное социальное значение. Высокую информативность выбранных критериев донозологической и нозологической диагностики подтвердило более 82% совпадений диагнозов при углубленном обследовании на госпитальном этапе в Военно-Медицинской академии им. С.М.Кирова и Центрах профпатологии.

4. Создание единой системы медицинского мониторинга и Всеармейского регистра позволяет обновлять данные о военнослужащих, проходящих военную службу с ОВ и унифицирует информацию о профмаршруте, основных результатах клинико-ииструментальнмх и лабораторных исследований; проследить динамику состояния здоровья обследуемого и обеспечивает преемственность медицинского контроля независимо от времени и места прохождения службы, тем самым повышая качество экспертизы на всех этапах медицинского освидетельствования.

5. Сформирована основа нормативно-правовой базы, которая определяет системный дифференцированный подход и преемственность при медицинском освидетельствовании военнослужащих для установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ в формулировке: «Военная травма».

Внедрение результатов в практику

Разработанные экспертные подходы к оценке состояния здоровья и установлению причинных связей заболеваний с фактом работы с боевыми отравляющими веществами положены в основу «Временной инструкции «О порядке

проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»», 15 ноября 2002 г.; направленной в военные округа за №133 от 24.04.2003 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», 2003 г. №123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», 2003 г. №200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Результаты диссертационной работы Гончаровой Анны Георгиевны внедрены в практику работы штатных и нештатных военно-врачебных комиссий с 2002 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. В 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам, что влияло на качество медицинского освидетельствования. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к унификации в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ.

2. Структура, формирование и сроки развития основных клинических симптомов и синдромов у военнослужащих и гражданского персонала, проводивших работы с боевыми токсичными химическими веществами, зависят от генетического полиморфизма, типа ОВ, профессионального стажа, наличия острых интоксикаций в анамнезе.

3. Совокупность данных профмаршрута, перечня нозологических форм, дающих основание для рассмотрения вопроса о возможных последствиях воздействия ОВ на организм, клинико-лабораторных признаков в сочетании с динамикой развития основных нозологий является основанием для определения годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе и установления причинной связи заболеваний военнослужащих с воздействием ОВ.

4. Информативными критериями с высокой диагностической чувствительностью для ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ щелочной фос-фатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций, выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня ПЫЕ-фрагментов ДНК в

плазме крови, исследование ФВД с бронхолитиками, суточный мониторинг ЭКГ и АД, неврологический статус, включая вегетативное тестирование.

5. Наиболее информативными критериями диагностики для ФОВ является эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенети-ческие исследования микроядер в соматических клетках, неврологический статус в сочетании с данными вибрационной чувствительности, электронейромио-графии, суточный мониторинг ЭКГ и АД.

6. Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования обеспечивается периодичностью освидетельствования, преемственностью этапов проводимых мероприятий, системным подходом к оценке качества медицинского освидетельствования, последовательным межведомственным взаимодействием представителей различных медицинских организаций, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

7. Современная нормативно-правовая база, регламентирует преемственность между ВВК и МСЭ при установлении причины утраты трудоспособности и группы инвалидности, обеспечивая социальную защиту военнослужащим и ГГ1, проходившим службу (работавшим) с ОВ.

Апробация диссертации состоялась на межведомственной конференции кафедр военно-врачебных экспертиз Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ, ГНЦ РФ ИМБП РАН и ЦМЭП РАЕН 23 декабря 2009г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: 3-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности», Москва, октябрь 2003 г.; Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека», Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г; Втором симпозиуме «Проблема боевого стресса», Москва, 4 ноября 2003 г.; II Всемирном Конгрессе по иммунологии и аллергии, Москва, 14-17 мая 2004 г.; III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004 г.; IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г.; Конференции РГУФК «Безопасность в экстремальных ситуациях - медико-биологические аспекты», Москва, 2 декабря 2004 г.; Научно-практической Конференции «Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности» Звездный городок, 2006; V международном научно-практическом Конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация», Москва, 16-20 октября 2006 г.; 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-го всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», Суздаль, 14-15 мая 2008 г.; 6-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное

здоровье», Москва, 13-17 октября 2008 г; 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология», Санкт-Петербург, 28-29 апреля 2009 г.; XLIVI научных чтениях памяти К.Э.Циолковского, 15-17 сентября, Калуга, 2009; Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, декабрь 2009 г., 5-й юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2009», Москва, 10 декабря 2009 г.

Личный вклад автора

Материалы, использовапные в диссертации, получены в результате выполнения НИР «Эксперт» «Разработка регламентированной системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих, проводивших работы с химическим оружием» и «Эксперт 2» «Практическая отработка и совершенствование системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих и лиц гражданского персонала, проводящих работы с химическим оружием», в которых автор являлся ответственным исполнителем. Являясь ответственным исполнителем, автор лично участвовал в сборе первичного материала (80%), формировании базы данных (100%), составлении алгоритма научно-методического подхода, анализе полученных результатов (95%), обосновании, формулировке основополагающих гипотез и их апробации в процессе исследования, обобщении результатов, формулировке выводов (100%).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и приложений. Список литературы содержит 495 источников, из них 200 отечественных и 195 иностранных авторов, а также 58 ссылок на российские и международные нормативные и методические документы. Текст диссертации изложен на 350 листах машинописи, содержит 69 таблиц и 30 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на клинической базе Центра медико-биологических и экологических проблем Российской академии естественных наук, медицинских пунктов военных частей во время выполнения НИР (рис. 1). Объект исследования: 1) военнослужащие и гражданский персона МО РФ, исполняющие обязанности военной службы (работающие) на потенциально опасных объектах - 941 человек. Из них работающие с ОВ КНД 485 человек (342 мужчины, 143 женщины), работающие с ОВ ФОВ 286 человек (180 мужчин, 106 женщин). Контрольную группу составили 170 человек. 2) лица с установленным профессиональным заболеванием, полученным в результате контакта ОВ - 212 единиц наблюдения (мужчин 119, женщин 93), 3) лица, работавшие с ХО до 1993 г. - 2365 единиц наблюдения (мужчин 972, женщин 1393).

Рисунок 1. Дизайн исследования

Обследуемый контингент разделен на группы по категориям профессионального риска:

1 группа - категория наибольшего риска - многолетняя работа с ХО различных классов в том числе в лабораторных условиях или (и) в полевых условиях при выполнении работ с «открытым продуктом».

2 группа - лица, выполнявших лишь кратковременные и непродолжительные работы с ОВ (при отсутствии аварий и острых поражений).

3 группа - контрольная - лица, не участвующие в работах с ОВ.

С учетом поставленных целей и задач анализировалась медицинская документация, оценивалось состояние здоровья военнослужащих и лиц ГП, проходящих (проходивших) службу, работающих (работавших) с ОВ. При изучении условий труда и заболеваемости использовались результаты динамического исследования, данные санитарно-гигиенических характеристик, в том числе медицинскую документацию объектовых поликлиник. Клинические исследования проводились при участии специалистами НИИ ГТП, НИИ ГПЭЧ, Военно-медицинской академии им. С.П. Кирова, НИИ Гигиены и экологии человека им. Сысина. Использовались методы оценки сердечно-сосудистой, дыхательной,

пищеварительной, выделительной, нервной, эндокринной, иммунной систем, проводился онкопоиск, клинический и биохимический анализ крови, исследование гемостаза, эстеразного профиля, перспективных в токсикологии показателей генетического статуса, микроэлементного состава волос и мочи.

При обследовании каждого пациента оценивались 796 клинико-инструментальных параметров. Проанализировано 2898229 результатов клини-ко-инструментальных исследований.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003, Statistica v.5.77. Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Д'Агостино. Достоверность различий определялась параметрическими (t-критерий Стьюдента, Т-критерий Крамера-Уэлча) и непараметрическими (W-критерий Вилкоксона) критериями. При многофакторном анализе учитывалось влияние факторов: тип токсичного химиката, длительность контакта, доза, время от последнего контакта до момента обследования. Для оценки связи между изучаемыми показателями использовались методы корреляционного (Пирсона и Спирмена) и регрессионного анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Оценка состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала, проходящих службу

(работающих) с OB Проведен анализ нормативной документации, регламентирующей медицинское освидетельствование спецконтингента. К 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование проводилось согласно различным регламентационным документам, что влияло на качество медицинского освидетельствования. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к унификации в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с OB.

2. Структура и особенности течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ХО Проанализирована динамика состояния здоровья 2365 лиц, работавших в производстве зарина, зомана с начала его функционирования по 1993 г., и не имевших случаев зафиксированных острых интоксикаций этими соединениями. Из них мужчин - 41,1%, женщин - 58,9%. Из общего контингента выделены 3 группы в зависимости от степени возможного риска воздействия высокотоксичных ФОВ. В 1 и II группах количество работавших составляет 1016 (43,0%) и 1024 (43,3%) соответственно, в Ш - 325 (13,7%) человек. Для анализа распространенности хронических заболеваний в зависимости от возраста контингент был разделен по возрасту на градации с интервалом в 10 лет.

Результаты проведенного анализа структуры и распространенности хронических заболеваний (по обращаемости и результатам медосмотров) в группах риска в зависимости от возраста и стажа работы в производстве указывают на то, что лица I группы отличаются от других групп по распространенности и

возрастной динамике хронических болезней. Рост случаев заболевания с возрастом в I группе значительно выше, чем в контроле. У мужчин различия выявляются более отчетливо при стаже работы с ФОВ 10 и более лет, у женщин -уже при стаже работы 5-9 лет. Так, в группе стажированных мужчин показатель заболеваемости в возрасте до 40 лет выше, чем в других группах (в том числе и в сравнении с мужчинами со стажем работы 5-9 лет) почти в 2 раза. У женщин после 50 лет (стаж работы от 5 до 9 лет) он превышает величины в других группах примерно в 1.5 раза. В I группе, независимо от пола, развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе артериальной гипертонии, фиксируется раньше, чем у лиц II группы, примерно на 10 лет. Заболевания нервной системы и органов чувств, включающие в себя в основном функциональные и органические заболевания нервной системы, как у мужчин, так и женщин, в 1 группе встречаются до 40 лет в 2-5 раз чаще, чем во II и III группах. Различия еще более возрастают к 60 годам. При этом частота заболеваний функционального уровня (вегетативные расстройства) с возрастом убывает. Обращает внимание, что болезни вегетативной нервной системы у женщин развиваются быстрее, чем у мужчин. Следовательно, формирование заболеваний нервной системы в I группе происходит раньше. Достоверно влияние стажа работы с ФОВ более 10 лет (р<0,05). Следует отметить, что в I группе выявлены более высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые у женщин выявляются раньше (после 40 лет), чем у мужчин (после 50 лет). Заболеваемость выше у лиц со стажем 10 лет и более (р<0,05).

Проведен ретроспективный анализ динамики заболеваемости 212 работников производства, которые с 1950 по 1989 гг. перенесли острые интоксикации высокотоксичными ФОВ и к моменту обследования у них развились различные клинические проявления отдаленных последствий острой интоксикации. Общая заболеваемость у обследуемых, перенесших острую интоксикацию ФОВ постепенно увеличивалась. Так. среднегодовой показатель в 1950-59 гг. составил 17,9+3,9 случаев на 100 работающих, а в 1960-79 гг. он увеличился в 2,5-6,9 раз и в 1980-89 гг. достиг 102,8±7,5 случая.

В структуре общей заболеваемости первое место занимали болезни нервной системы. Удельный вес их в разные годы колебался в среднем от 20,3±4,6% до 36,0±1,2%. Причем, если в 60-х годах преобладали функциональные изменения центральной нервной системы, то с 1970 г. их удельный вес упал и к моменту обследования составил 17,8%. Наряду с этим, увеличился удельный вес органических заболеваний с 16,5 до 77,8%.

Второе место в структуре общей заболеваемости занимали болезни органов пищеварения. Обращало внимание постепенное увеличение удельного веса данной патологии. Так, в 1950-59 гг. болезни органов пищеварения занимали четвертое место и составляли 6,3±2,4%. Обращаемость по ним была наиболее высокой в ¡970-79 и 1980-89 гг., составляя соответственно 19,1±1,2 и 20,8±2,3 случая на 100 работающих. Язвенная болезнь, хронический гастрит, гепатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей развивались у обследованных пациентов спустя 11-19 лет после острой интоксикации.

Болезни органов кровообращения в структуре общей заболеваемости занимали третье место. Так, в 1950-59 гг. они составляли ежегодно 3,2+1,4%, в 1960-69 гг. распространенность увеличилась более чем в 3 раза, а в 1970-89 гг. стала выше 19%. Нами отмечен постепенный рост обращений по заболеваниям сердечно-сосудистой системы с 1960 г., который в 1970-79 гг. и в 1980-89 гг. достиг максимума, составляя ежегодно 23,9±1,2 и 20,5±2,5 случаев на 100 работающих. Структуру этой патологии в основном составляли ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония и вегето-сосудистая дистония (ВСД). Со временем обращаемость и удельный вес ВСД снижались. Наряду с этим, рос удельный вес и частота обращений по ИБС. Так, в 1960-89 гг. они составляли ежегодно 33,3±5,4% и 1,8±0,3 обращений, а в 1980-89 гг. соответственно 64,8±3,9% и 13,3±1,9 случаев на 100 работающих.

Удельный вес заболеваний органов дыхания в общей структуре заболеваний у обследуемых больных за указанный период наблюдения постепенно снижался. Так, в 1950-59 гг. он равнялся 37,8+1,9%, а в 1980-89 гг. - 6,9±0, %. Углубленное изучение патологии органов дыхания показало, что в годы активной трудовой деятельности причиной обращений по поводу болезней органов дыхания были острые заболевания (100%), инфекционно-воспалительного генеза. Постепенно их доля с 1960-69 гг. снижалась и к 1980-89 гг. достигла в среднем 34,8%. Доля хронических заболеваний составила 65,2%. Доминировали: эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, развитие которых связывалось, в большей степени, с возрастными изменениями.

Удельный вес злокачественных новообразований в структуре заболеваемости у обследованных больных был относительно невысок и колебался в пределах 0,9-3,3%. Обращало внимание отсутствие обращений по онкопатологии в 1950-59 гг. и медленное увеличение их числа в последующие годы. Так, в 196069 гг. обращаемость ежегодно составляла 0,8+0,2 случаев на 100 работающих, в 1970-79 гг. - 1,1 ±0,3, а в 1980-89 гг. возросла до 3,6+0,5 случаев.

При обследовании у 60,9% лиц с установленным фактом профзаболевания, полученного в результате воздействия ХО по результатам исследования генетического полиморфизма выявлены нарушения первой и второй фазы деток-си каци и.

У всех обследуемых в отдаленном периоде после контакта с ХО отмечены коморбидность и неспецифичность заболеваний. Имеется корреляция заболеваемости, стажа работ с химическим оружием, возраста (г=1,0).

Анализ состояния здоровья военнослужащих объекта уничтожения химического оружия кожно-нарывного действия (ОУХО ОВ КНД) проведен в динамике: при приеме на работу и при ежегодных освидетельствованиях состояния здоровья. Анамнез показал, что у контингента 1 группы большинство выявленных нозологических форм имелось и при приеме на работу на потенциально опасный объект, что, с одной стороны, обусловило выделение групп риска развития заболеваний, с другой стороны - подчеркнуло значимость знания предыдущего профмаршрута.

Предварительное медицинское освидетельствование в предпусковой пе-

риод выявило индивидов с аномальными полиморфными аллелями генов, отвечающих за детокеикацию ксенобиотиков. Так, среди обследованных из первой группы у 9% выявлено генетически детерминированное нарушение первой фазы детоксикации, у 56% - нарушения второй фазы, у 6% - нарушения и первой, и второй фазы детоксикации. При предварительном медицинском освидетельствовании лиц до начала работ с OB КНД не выявлено связи между основными клинико-биохимическими показателями и генетическими маркерами системы детоксикации, что и было вполне ожидаемо, так как контингент был практически здоров и ранее не контактировал с токсичными химикатами (ТХ) на производстве и в быту. Распределение частот генетических полиморфизмов CYP1A1, PONI, GSTM1, GSTT1 соответствовало показателям европеоидной популяции и результатам других авторов (Brewer J.С, 1971, Nicolaides N.C., 1997, Nebert DW„ 1997 et al.). На основании результатов клинико-генетического обследования выделены группы для последующего динамического наблюдения за состоянием здоровья, т.к. генетический полиморфизм как диагностический критерий в комплексе с клиническими данными может использоваться для прогнозирования риска развития заболеваний лиц, проводящих работы с ТХ, совершенствования методов динамического наблюдения данного контингента. выбора для них оптимальных мест работы и условий труда, проведения профилактических мероприятий.

Анализ качества медицинского освидетельствования показал:

1. общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском составила 20%, в группе с минимальным риском -45%, в контрольной группе - 74%, что связано с высоким качеством предварительного медицинского освидетельствования (см. рис. 2,3);

2. лица, имевшие отягощенный анамнез до начала работ с ХО, должны выделяться в группы риска для многолетнего динамического наблюдения по месту службы (работы) для проведения профилактических, а в ряде случаев, лечебных мероприятий

Предпусковой период ОУХО ОВ КНД Предпусковой период ОХ и

УХО ОВ ФОВ

Рисунки 2, 3. Общая заболеваемость (ОУХО ОВ КНД, ОХ и УХО ОВ ФОВ)

ОВ ФОВ ов кнд

Сердечно-сосудистые заболевания Сердечно-сосудистые заболевания

И 2003

3 2004

□ 2005

Группа 1

10

Группа 2

14

24

Контроль

12

ОВ ФОВ Заболевания нервной системы

30 20 -10 -0 Н

„.¡■■■■г. : V.*'•

Группа 1 Группа 2 Контроль

а 2003 1 3 7

02004 2 ^ 4 9

О 2005 2 4 24

ОВ КНД Заболевания нервной системы

10 -5 0 -

У/ 1

Группа 1 Группа 2 Контроль

а 2003 3 5 11

02004 8 8 14

□ 2005 14 12 12

ОВ ФОВ Эндокринные заболевания Рисунки 4-8. Показатели распространенности некоторых нозологии

3. наличие особенностей состояния здоровья до начала работ с ХО (рис 4-8) должно фиксироваться в медицинской документации, учитываться при установлении причинных связей заболеваний с условиями работы на по-

тенциально опасных объектах, возможным контактом с ХО.

Анализ состояния здоровья военнослужащих объекта хранения и уничтожения химического оружия (ОХ и УХО ОВ ФОБ) также проведен в динамике при ежегодных медицинских освидетельствованиях состояния здоровья (см. рис. 4-8). Например, в 2004 г. 66% обследованных 1 группы признаны практически здоровыми. Структура заболеваемости стажированных лиц представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы у 32%, нервной системы - у 6%, эндокринной (ожирение 1-2 ст.) - у 6% обследуемых. В 2005 г. среди тех же обследованных первой группы заболевания сердечно-сосудистой системы составили 34%, нервной системы - у 9%, эндокринной (ожирение 1-2 ст.) -у 8%, другие нозологические формы составили 7%. Среди обследованных 2 группы при первичном обследовании практически здоровыми были 52%. Удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы - 34%, нервной системы - 7%. Распространенность ожирения - 5 %. Через год число практически здоровых сократилось до 41%, удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличился до 36%.

Рассчитан циркадный индекс (ЦИ) для прогнозирования состояния сердечно-сосудистой системы у лиц с различными условиями труда и оценки возможного влияния психоэмоционального состояния. Анализ полученных нами данных показал, что средний ЦИ отличался недостоверно в группах с разными условиями труда (табл.1).

Таблица 1. Средняя величина ЦИ у обследованных с разными условиями труда

на потенциально опасных объектах

N группы/Условия труда ЦИ Бодрствование, часы Сон, Часы

1 (фш.нагрузка) 1.27±0.03 5:00-22:00 22:00-5:00

2 (сменный труд) ].3±0.06 6:00-00:00 00:00-6:00

3 (хемофобия) 1.29±0.05 7:00-22:30 22:30-7:00

4(контрольная) 1.3±0.04 7:00-22:30 22:30-7:00

Отсутствие достоверных различий между группами с разными условиями труда и хемофобией подтверждает предположение о том, что у практически здоровых людей с нормальным функциональным состоянием адаптационных механизмов, регулирующих сердечно-сосудистую систему, циркадный индекс - стабильная величина, на которую мало влияет характер производственной деятельности.

В результате проведенных исследований установлено, что при воздействии на организм работающих комплекса профессиональных факторов развитие клинически значимых симптомов происходит в течение достаточно длительного периода и имеет общие закономерности формирования. Клиническая картина у индивидуума в ранние сроки носит черты общих (не профессиональных) заболеваний и на популяционном уровне проявляется учащением неспецифической заболеваемости, увеличением временной нетрудоспособности, удлинением периода реконвалесценции и сокращением периода между обострениями хронических заболеваний.

Общие закономерности (динамика) формирования структуры доклинических (в том числе лабораторных, инструментальных критериев) и клинических симптомокомплексов, результирующихся в приведенные ниже заболевания; устойчивое проявление одного и того же симптома у индивидуума в течение длительного времени; обнаружение однонаправленных изменений лабораторных тестов у лиц со сходной профессиональной деятельностью - являются важными критериями установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ.

Факторный анализ влияния сроков развития на структуру заболеваемости позволил установить временную динамику нозологии, формирующихся в профессиональное заболевание.

Временная динамика нозологий, формирующихся в профессиональное заболевание в отдаленном периоде для ФОВ проявляется в следующем:

Время от начала контакта 1-5 года (ранние сроки). Основные:

1. Органы дыхания: Изменения отсутствуют или признаки гипертрофических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).

2. Желудочно-кишечный тракт: дискинезии желчевыводящих путей, поверхностный гастрит.

3. Нервная система: функциональные изменения.

4. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, сменяющаяся брадиаритмией. Преобладание парасимпатического тонуса, при оценке вариабельности сердечного ритма и давления. Преходящие нарушения ритма и проводимости.

5. Косвенные клинические признаки иммунного дисбаланса: частые ОРВИ, обострение хронических инфекций.

Время от начала контакта: 5-10 лет. Основные:

1. Органы дыхания: то же.

2. Желудочно-кишечный тракт: эрозивно-язвенные поражения желудка или 12-перстной кишки, безболевые, атипические формы, дисбактериоз.

3. Нервная система: полинейропатии, снижение болевой, тактильной, вибрационной, температурной чувствительности, мышечно-суставного чувства. ЦНС -нарушение координации тонких движений, начальные проявления психоорганического синдрома.

4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дис-тония, часто с асимметрией периферического сосудистого тонуса, ангиоспаз-мы.

Время от начала контакта 10 и более лет

1. Органы дыхания: распространенные атрофические изменения верхних дыхательных путей.

2. Желудочно-кишечный тракт: токсические гепатиты, некалькулезный холецистит непрерывно-рецидивирующее течение.

3. Нервная система: стойкая полинейропатия (центральная, вегетативная, периферическая), психоорганический синдром.

4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклеротиче-ский кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных сосудов сердца, сосудов

головного мозга. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Мио-кардиопатии.

5. Сопутствующие: Болезни обмена веществ: хронический тиреоидит с исходом в гипотиреоз, сахарный диабет, преимущественно 2 тип.

Временная динамика нозологии, формирующихся в профессиональное заболевание в отдаленном периоде для О В КНД проявляется в следующем:

Время от начала контакта 1-5 года (ранние сроки). Основные:

1. Органы дыхания: Изменения отсутствуют или признаки субатрофических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).

2. Хронические конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты.

3. Желудочно-кишечный тракт: поверхностный атрофический гастрит.

4. Нервная система: функциональные изменения.

5. Сопутствующие: Сердечно-сосудистая система: тахикардия.

6. Сопутствующие: Косвенные клинические признаки иммунного дисбаланса: частые ОРВИ, обострение хронических заболеваний, появившихся до начала работ с ХО.

Время от начала контакта: 5-10 лет. Основные:

1. Органы дыхания: то же.

2. Желудочно-кишечный тракт: безболевые, атипические формы поражения желудка и 12-перстной кишки, дисбактериоз.

3. Нервная система: токсическая энцефалопатия, психоорганический синдром, медленно прогрессирующий.

4. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая листания, миокардиодистрофия.

Время от начала контакта 10 и более лет. Основные:

1. Органы дыхания: распространенные атрофические изменения верхних дыхательных путей.

2. Канцерогенные заболевания органов дыхания и кожи, коллагенозы (амилои-доз).

3. Гипопластические состояния: гемобластозы (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркомы и др. лимфомы).

4. Вторичное бесплодие, генетические нарушения.

5. Дистрофические изменения слизистых глаз.

6. Сопутствующие: Токсическая энцефалопатия. Психоорганический синдром

7. Сопутствующие: Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, кардиосклероз смешанного (токсического и атеросклеротического генеза), атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, сосудов головного мозга. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Миокардиопатии.

8. Сопутствующие: Эндокринные болезни: хронический тиреоидит с исходом в гипотиреоз, сахарный диабет, преимущественно 2 тип.

С учетом вышеизложенных данных создан перечень заболеваний, наличие которых у военнослужащих позволяет с учетом совокупности отдельных симптомов и синдромов рассматривать вопрос об установлении причинной связи заболевания с воздействием с ОВ.

Устанавливать причинную связь заболеваний с воздействием ОВ следует строго индивидуально и только в тех случаях, когда их возникновение (развитие) произошло во время службы (участия в работах) с ОВ или в первые 10 лет после окончания службы (работы), а онкологических заболеваний - независимо от срока, что должно подтверждаться медицинскими документами и (или) достоверными данными медицинских исследований, а также в случаях, если регистрировались частные обострения и прогрессирующее течение хронических заболеваний в период и после службы (участия в работах) с химическим оружием.

У лиц, перенесших острое или хроническое воздействие ОВ (документально подтвержденное), вопрос о возможной причинной связи заболеваний с воздействием химического оружия может рассматриваться независимо от срока их возникновения.

3. Поиск и стандартизации информативных критериев донозологиче-ской и нозологической диагностики воздействия на организм химического оружия

Важным аспектом экспертизы состояния здоровья, повышающим качество медицинского освидетельствования, является диагностическая чувствительность используемых лабораторных тестов. Однако большинство определяемых параметров не являются специфическими, в связи с тем, что в основе однотипных изменений параметров лежат разные процессы, сходные по патофизиологическим механизмам развития (Голиков С.Н., 1986, Рембовский В.Р., 1989, 2008). Необходимо отметить, что при действии пороговых уровней ОВ, первично изменение неспецифических биохимических показателей (Трошкин Н.М., 1998, Сосюкин А.Е. и соавт., 2004, 2007).

Для оценки специфичности и диагностической чувствительности клини-ко-лабораторных и инструментальных методов проведено динамическое исследование наиболее перспективных, по литературным данным, показателей у вышеуказанного контингента. Обследуемые, выделенные в группу риска, прошли углубленное обследование на госпитальном этапе в клинике Военно-медицинской Академии, НИИ ГТП и НИИ ГГ1ЭЧ.

Анализ некоторых показателей белкового обмена у обследованных лиц, работающих с ОВ КНД, в динамике не выявил отклонений от физиологической нормы. Отмечено относительное снижение уровня общего белка и альбумина у лиц 1 группы, по сравнению со второй. Уровень мочевины и креатинина также был в пределах нормы, с относительным снижением у лиц 1 группы, по сравнению со второй.

Уровень холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триг-лицеридов в обследуемых группах достоверных различий между собой и по сравнению с контролем не имел. Наблюдалась лишь тенденция к снижению всех изучаемых показателей в 1-й и 2-й группах, независимо от индекса массы тела. Полученные данные могут косвенно свидетельствовать о некотором снижении белково- и липид - синтетической функции печени, без клинических проявлений.

При сравнении средних величин исследованных показателей обнаружено,

что повышение активности лактатдегидрогеназы у лиц первой группы сохранялось при динамическом ежегодном контрольном освидетельствовании. Например, в 2003 г. в группе военнослужащих, имевших контакт с ОВ КНД, повышение активности лактатдегидрогеназы встречалось в 70% случаев, в 2005 г. - в 71,4% случаев. У лиц второй группы повышение активности лактатдегидрогеназы встречалось значительно реже - в 42,4% случаев. Активность ами-нотрансфераз в первой группе коррелировала с активностью гамма-глутамилтрансферазы (АлАТ - г=0,5б; АсАТ - г=0,47), содержанием прямого билирубина (АлАТ - г=0,33; АсАТ - г=0,43) и триглицеридов (АлАТ - г=0,58; АсАТ - г=0,45). Активность гамма-глутамилтрансферазы коррелировала с содержанием триглицеридов (г=0.47), мочевой кислоты (г=0,48), активностью щелочной фосфатазы (г=0,55) и активностью аминотрансфераз (АлАТ - г=0,56; АсАТ - г=0,47). Отмечена корреляция показателей холестерина общего с АлАТ (г=0,36). гамма-глутамилтрансферазой (г=0,38), показателями триглицеридов (г=0,62), билирубина прямого (г=0,42), а также с возрастом обследуемых лиц (г=0,38), ИМТ (г=0,9).

Достоверных отличий средних уровней КФК и ее фракций в 1, 2 и контрольной группах выявлено не было. Однако во 2-й группе отмечалось умеренное повышение как общей КФК, так и ее ММ-фракции у 19,5 %, а в 1-й группе -у 11,8%. В обеих группах, по сравнению с контролем умерено снижено содержание кальция, магния, хлоридов.

Исследование иммунной системы военнослужащих, работающих с ОВ КНД, выявило ряд однонаправленных отклонений. У лиц 1-й группы изменения отмечено достоверное увеличение экспрессии СО 19- и С056-рецепторов и показателя РТМЛ, при одновременном снижении экспрессии СЭЗ- и СР4-рецепторов, относительно 2-й группы. При анализе клеточного звена иммунитета у лиц 2-й группы достоверных изменений количественных и функциональных показателей иммунитета не выявлено. Отмечена только недостоверная тенденция к увеличению экспрессии С056-рецепторов. В 1-й и 2-й группах среднестатистические значения иммунологических параметров не отличались от нормы, за исключением сниженного индекса фагоцитоза. Отмечено повышение распространенности этих изменений в последующие годы. Результаты оценки состояния неспецифической защиты продемонстрировали определенные межгрупповые различия. У обследованных 2-й группы состояние системы неспецифической резистентности сохранялось на уровне контроля и квалифицировалось как полностью компенсированное. В 1-й группе наблюдались изменения биохимической активности нейтрофилов, проявлявшиеся практически двукратным увеличением базального значения НСТ-теста, в то время как значения стимулированного теста возросли только в 1,3 раза. Подобный дисбаланс приводил к снижению резервной метаболической емкости до 42% от контроля.

Учитывая отсутствие объективных данных о нарушении санитарно-гигиенических параметров производственной среды, вероятен многофакторный генез этих изменений, характеризующих, в большей степени, адаптацию к условиям труда.

В результате исследования содержания некоторых микроэлементов в во-

лосах и пробах мочи работников объекта УХО ОВ КНД отмечены межгрупповые различия. Выявлено повышенное содержание Аб и РЬ в волосах группы мужчин, максимально контактирующих с ОВ КНД. У этих же лиц отмечено умеренное повышение уровня ЬШЕ-фрагментов ДНК в плазме крови, определяемое полимеразной цепной реакцией. Относительное понижение содержания микроэлементов Си, С<1, Бе, в группах, контактирующих с ОВ КНД, по сравнению с контрольными, совпадает с известными механизмами конкурентного взаимодействия микроэлементов (Савин Ю.И. и соавт., 2002, 2004; Скальный А.А. и соавт., 2005,2008). Отмечено превышение средних значений содержания тяжелых металлов Ре, Мп, Сг, №, А1 в волосах всех групп наблюдения по сравнению с «нормативными» данными, что, вероятно, обусловлено геоэкологическими особенностями территории проживания.

Учитывая эти данные, при подозрении на воздействие ОВ КНД на человека, в случае отсутствия в анамнезе документально подтвержденного факта работ с ХО и специфической клинической картины отравления, целесообразно проводить обследование с использованием следующих лабораторных тестов:

• активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатде-гидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансфера-зы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах;

• фагоцитарная активность нейтрофилов;

• определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СДЗ, СД4, СД 8).

Наиболее специфично отражают поступление ОВ КНД в организм выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт) и повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит). Высокочувствительным показателем воздействия малых доз иприта можно считать повышение уровня ЬШЕ-фрагментов ДНК в плазме крови, определяемое полимеразной цепной реакцией.

При обследовании лиц, работающих с ФОВ в динамике у обследуемых 1-й и 2-й групп отмечалась тенденция к понижению уровня сахара в крови, снижению активности псевдохолинэстеразы, повышению активности АЛТ, гипока-лиемии, не выходящие за границы физиологической нормы, что, вероятно, связано с особенностями работы в средствах индивидуальной защиты лиц 1 и 2 групп (табл. 2).

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели крови __ у обследованных, работающих с ФОВ_

№ п/п Показатель Среднее значение М±т

Группа 1 Группа 2 контроль

1. Глюкоза, ммоль/л 4,19±0,2б' 4,62±0,163 5,35±0,24

1. Креатинин, ммоль/л 78,68±2,90 82,05±1,76"' 76,19±1,15

2. Холинэстераза истинная, мкмоль/сек.х л 120,25±5,67' 120,30±3,593 105,76±4,10

3. Холинэстераза псевдо, мкмоль/сек. х л 42,59± 1,98й 47,71±1,35 47,79±1,93

4. АЛТ, моль/л 0,17±0,022 0,13±0,01 0,15±0,02

5. К+, ммоль/л 4,16±0,122 4,50±0,083 4,24±0,07

Примечание: 1 - различия между группой 1 и группой 0 достоверны (р<0,05), 2 - различия между группой ! и группой 2 достоверны (р<0,05), 3 - различия между группой 2 и группой 3 достоверны (р<0,05).

Сравнительный анализ некоторых биохимических показателей в зависимости от стажа работы с ФОВ показал, что уровень истинной и псевдохолинэ-стеразы, КФК и фракций, креатинина у стажированных военнослужащих был выше, чем у лиц, имеющих контакт с ФОВ менее 5 лет, но не превышали нормы (табл. 3). Во второй группе такая закономерность проявилась только в отношении креатинина: с увеличением стажа его содержание повышалось.

Таблица 3. Сравнение некоторых биохимических показателей крови

в группе 1 (в зависимости от стажа работы с ФОВ)

№ п/п Показатель Среднее значение М±ш

Группа 1.1 (>5 лет) Группа 1.2 (<5 лет)

2. Креатинин, моль/л 97,64±5,08 86,87±3,52

4. Холинэстераза истинная, мкмоль/сек. J1 137,63± 11,19 116,00*10,47

5. Холинэстераза псевдо, мкмоль/сек. Л 62,32±4.23 58,40+7,77

6. Холестерин, ммоль/л 5,21±0.32 4,86±0,36

7. Триглицериды, ммоль/л 0,86+0,13 0,68+0,10

12. АЛТ, ммоль/л 0,11±0,02 0,10±0,01

13. ACT, усл. ед. 24,90+3,37 21,24+2,25

14. Щелочная фосфатаза, усл. ед. 64,78+4,55 60,34±3,61

15. ЛДГ, усл. ед. 167,82± 13,83 173,12+19,51

16. КФК, усл. ед. 292,36±45,63 122,75±14,2б'

17. КФК-МВ, усл. ед. 9,54±1,59 7,94+1,23

18. КФК-ММ, усл. ед. 282,76±37,55 ' 114,53±20,85'

Примечание: 1 - различия между группой 1.1 и группой 1.2 достоверны (р<0,05).

Определение эстеразного статуса значительно расширяет возможности экологического мониторинга состояния здоровья лиц, контактирующих с ФОС (Северин Е.С., Курочкин И.Н., Зыкова И.Е,2003. Сосюкин А.Е., Мусийчук Ю.И., 2004, 2006). Наблюдается статистически достоверная разница средних уровней активности АХЭ и КЭ у лиц, контактировавших ранее и не контактировавших с ФОВ (см табл. 4), но средний уровень АХЭ и КЭ в обоих случаях находился в пределах физиологической нормы.

Таблица 4. Активность эстераз крови обследованного персонала

Группа АХЭ, форм. элем. БХЭ, плазма нтэ, форм, элем. КЭ, плазма КЭ, форм,

Контакт с ФОС x±SD 18±5 46+27 0,13+0,06 12+3 5,7+1,2

Без контакта x±SD 30±8 37±20 0,19±0,10 5,9±1,3 6,2+0,7

Достоверное различие + - - + -

Более устойчивый параметр - соотношение эстераз (Курочкин И.Н., 2002, . 2003). Наблюдается достоверная разница между обследованными контингента-ми по АХЭ/БХЭ (1); АХЭ/КЭПЛ (2); АХЭ/КЭФ.ЭЛ. (3); БХЭ/КЭПЛ. (4); НТЭ/КЭПЛ (5) и КЭПЛ /КЭф.эл. (6) (см. табл. 5).

Таблица 5. Соотношения активностей эстераз крови обследованного персонала

Группа АХЭ/ БХЭ АХЭ/ НТЭ АХЭ/ КЭпл АХЭ/ кэфз БХЭ/ НТЭ БХЭ/ КЭпл БХЭ/ КЭф НТЭ/К Эпл НТЭ/К Эф.эл. K3J КЭф,

Контакт с ФОС X ± S D 0,29+ 0,09 220+ 120 1,27± 0,22 2,801 +0,54 520+ 460 3,52+ 1,86 7,66± 3,95 0,012+ 0,008 0,025+ 0,014 2,17± 0,33

Без контакта X + S D 1,80+ 2,26 210± 130 4,99± 1,31 4,82± 1,39 310+ 230 5,73+ 2,60 5,90+ 3,20 0,034+ 0,021 0,032+ 0,021 0,97± 0,22

Досто-верн. разли- + - + + - + + - +

В связи с тем, что «эстеразный статус» определяет индивидуальную чувствительность к токсичным ФОВ, он может использоваться для выделения групп риска из персонала, который принимают на работу с токсичными химикатами (ФОВ). Индивидуальный уровень эстераз информативен для лиц, которые ранее работали с ФОВ и принимаются на работу с ФОВ. «Эстеразный статус» важен для динамического наблюдения за состоянием здоровья работников объектов хранения и уничтожения ХО. Он позволяет дополнять группу риска; обосновывать стратегию применения профилактических мероприятий, является критерием эффективности профилактических и/или лечебных мероприятий. «Эстеразный статус» необходимо определять до и после работ в средствах индивидуальной защиты как критерий защиты от токсичных ФОС. Знание «эсте-разного статуса» необходимо при выборе тактики лечения острых и хронических отравлений ФОС, прогнозирования развития последствий острых и хронических отравлений. С учетом длительности периода восстановления «эсте-разного статуса» возможна ретроспективная оценка факта и степени воздействия ФОС на организм человека.

Следовательно, при выявлении воздействия ФОВ, при отсутствии специфической клинической картины отравления, целесообразно определять активность ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, церулоплазмина и арилэстеразы с применением в качестве субстратов индофенилацетата и фосфакола сыворотки крови, а также ацетилхолинового теста. Снижение активности ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, арилэстеразы на 20% и более к исходному значению, падение активности цекрулоплазмина до 150-200 Е/мл при одновремен-

ном уменьшении эффекта воздействия ацетилхолина на активность арилэстера-зы in vitro, с высокой степенью вероятности свидетельствуют о воздействии ФОВ (Сосюкии А,Е., Жекалов А.Н., Козяков В.П., 2004).

Выявление вышеуказанных лабораторных изменений у обследуемых, проводящих работы с ХО, без клинических проявлений обуславливает выделение их в группу риска для углубленного динамического наблюдения / обследования и проведения профилактических / лечебных мероприятий.

Оценка неспецифической резистентности организма показала, что в обеих сравниваемых группах отмечается достоверное увеличение базального уровня НСТ-теста, достигающее максимальной величины у лиц, отнесенных в 1-ю группу. При этом ответ нейтрофилов на стимулирующий сигнал практически не изменялся, В результате существенно снижался показатель резервной метаболической емкости нейтрофилов. Эти данные могут свидетельствовать об угнетении кислородзависимых процессов в нейтрофилах и высокой вероятности развития клеточных и тканевых гипоксических явлений у лиц, контактирующих с ФОВ (Сосюкин А.Е, 2004).

Цитогенетические исследования проводились в динамике. Например, в 2005 г., по сравнению с 2001 г. за пределы величины «х±2о» контрольной группы цитогенетические показатели в 1 основной группе вышли 29,41% (Р<0,05), во 2 группе лиц, работающих в отделах хранения - 14,29% (Р>0,05), на фоне отсутствия таких лиц в контрольных группах. Высокий процент совпадений наличия в генотипе обследуемых генетических полиморфизмов по системам де-токсикации первой и второй фазы с уровнями хромосомных нарушений в лимфоцитах человека и микроядер в эпителиоцитах, коррелирующие с результатами обследования лиц с установленным фактом профзаболевания (г=0,9), свидетельствуют о прогностической ценности этого молекулярно-генетического метода в отношении определения индивидуальной чувствительности к действию токсических веществ.

Таким образом, анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования при динамическом еже годном медицинском освидетельствовании военнослужащих, работающих с ХО, позволил выделить наиболее информативные методы оценки состояния здоровья, применительно к особенностям военной службы с ХО (значение диагностической чувствительности более 50%, табл. 6).

Таблица 6. Критерии донозологичсской и нозологической диагностики проф патологии военнослужащих объектов хранения и уничтожения ХО

№ Перечень проводимых обследований Нозоло- Доно-

лп гия зология

1. Особенности осмотра пациентов терапевтом - профпатологом + -

1. Особенности осмотра пациентов специалистами:

а) окулистом, с определением границ полей зрения + - -

б) неврологом + +

в) отоларингологом + -

и проведением аудиометрии + +

г) гинекологом + - -

Продолжение таблицы 6

№ пп Перечень проводимых обследований Нозология Доно-зология

д) психиатром + -

3. Осмотр другими специалистами (дерматолог, эндокринолог, пульмонолог, уролог и т.д.) + -

Инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, наличие особенностей

4. Электрокардиография + -

5. Эхокардиография + - -

6. Электрокардиографическое суточное мониторирование + +

7. Велоэргометрия + -

Инструментальная оценка состояния центральной, периферической нервной системы и гемодинамическнх нарушений

8. Ультразвуковая допплерография экстра, интра и транскраниальных сосудов с дуплексным сканированием + -

9. Эхоэнцефалоскопия + -

10. Рентгенограмма черепа - +

11. Вегетотестирование на приборе «Вегетотестер» + -+

12. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника с функциональными пробами + -

13. Рентгенограмма грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника + -

14. Электроэнцефалография + -

15. Дуплексное сканирование сосудов верхних и нижних конечностей + -

16. Тепловизиоиное исследование верхних и нижних конечностей + +

17. Исследование вибрационной чувствительности верхних конечностей аппаратным способом + +

18. Электронейромиография верхних и нижних конечностей + +

Инструментальная оценка состояния органов дыхания, наличие особенностей

19 Рентгенограмма органов грудной клетки + -

20 Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками + +

21 Бронхоскопия + - -

Инструментальная оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокринной системы

22. Фиброгастродуоденоскопия + -

23. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости + -

24. Рентгеноскопия желудка - + +

25. Радиоизотопное исследование печени + -

26. Радиоизотопное исследование почек - + -

27. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, простаты, органов малого таза и молочных желез + +

28. Ультразвуковое исследование щитовидной железы + +

29. Фиброколоноскопия + -

30. Ректосигмоидоскопия +- -

31. Ирркгоскопия -+ -

32. Биопсия печени + -

33. Биопсия слизистой желудка + -

34. Биопсия слизистой кишечника + -

Лабораторные методы исследования

35. Клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и тромбоцитов + +

Продолжение таблицы б

№ ГШ Перечень проводимых обследований Нозоло- Доно-гия зология

36. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин и фракции, АлАт, АсАТ, у-ГТ, а-амилаза, липидный спектр крови ((3-ЛП высокой и низкой плотности, холестерин, триглицериды, липиды общие), щелочная фосфотаза, тимоловая и сулемовая пробы, креатинфосфокиназа, лактат дегидрогенеза и ее изоферменты, глюкоза, протромбин, калий, натрий, кальций, холинэстераза сывороточная, мочевая кислота, миоглобин, серотонин, фибриноген. + * +

36 а Перекисное окисление липидов, определение содержания адреналина, норадреиалина, дофамина. + +

37. Холинэстераза на приборе «Гранат» Нейроэстеразы + + +

38. Другие биохимические показатели крови, а именно: остаточный азот, мочевина, креатинин, железо, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, ревматоидный фактор и т.д. - +

39. Определение маркеров вирусного гепатита: НВБ-антиген, ан-тиВГС - -

40. Анализ мочи общий - + -

41. Другие анализы мочи - -

42. Копрограмма + +

43. Анализ кала на я/глистов - -

44. Другие анализы кала - +

45 Определение в крови онкомаркеров: а) СЕА (РЭА) б) ПСА (общий) Другие онкомаркеры: СА 125, СА 15-3, СА19-9, альфафетопротеин, ХГЧ + + + + +

46. Определение гормонального состава крови + -

47. Исследование иммунологического статуса: клеточный и гуморальный иммунитет, активность фагоцитарной системы + +

48. Выявление сенсибилизации клеток крови к антигенам: а) реакция агломерации лейкоцитов (РСАЛ) б) реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) + + -

49. Исследования цитогенетических повреждений микроядерным методом в соматических клетках человека + +

58. Определение в крови геликобактера - + -

51. Исследование сахарной кривой + -

52. Определение теста толерантности к глюкозе - +

53. Общий анализ мокроты + -

54. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к АБ + -

57. Анализ кала на дисбактериоз , + +

Специальные методы обследования, наличие особенностей

58. Пупиллометрия -

59 Компьютерная томография внутренних органов: а) легких б) брюшной полости + + -

60. Маммография +- -

61 Мар.керы резорбции костной ткани: а)остеокапьцин б) паратгормон, фосфор, ДПИД + + +

62 Магнитно-резонансная томография головного мозга, ангиорежим + -

Обобщение результатов данного исследования позволили представить общую схему управления качеством медицинского освидетельствования спецконтингента рис. 9.

Рисунок 9. Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента

Анализ и работа с нормативными документами, оценка организации медицинского освидетельствования военнослужащих на различных этапах показали, что медицинское освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы (проходящих службу) с ОВ, должны проводиться в соответствии с требованиями действующих Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждаемого Правительством Российской Федерации, вышеупомянутой Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации, а также Инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к ХО, граждан, проходивших военную службу с ОВ, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием ОВ» (рис. 10).

Рисунок 10. Структура потоков данных медицинского освидетельствования вое-

нослужащих

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с ХО, должно производиться нештатными постоянно действующими гарнизонными и госпитальными военно-врачебными комиссиями по месту дислокации воинских частей, учреждений. Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с ХО, проводится перед назначением на службу с химическим оружием, а проходящих службу с ХО - 1 раз в 12 месяцев, по медицинским показаниям, а также при увольнении с военной службы.

До начала освидетельствования военнослужащего в гарнизонную или госпитальную ВВК должно представляться направление, подписанное командиром воинской части, в котором указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, месяц и год призыва (поступления по контракту) на военную службу, цель медицинского освидетельствования (годность к службе с ХО, годность к военной службе и др.), причина направления на освидетельст-

вование (в связи с предстоящим увольнением с военной службы, заключением нового контракта для прохождения военной службы и др.). К направлению прилагаются: медицинская книжка; служебная характеристика с мнением командования воинской части о способности военнослужащего исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной специальности; медицинская характеристика; справка о травме (вышеупомянутая Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия ХО) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии). Кроме того, при направлении военнослужащего на освидетельствование для определения причинной связи заболевания с воздействием химического оружия и при увольнении с военной службы в представляемой в ВВК служебной характеристике (справке) должны указываться сведения о наименовании токсичного химиката, относящегося к ХО, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с ХО, условиях службы военнослужащего (группа работ с ХО (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», вид работ и производственных помещений) за время его службы с ХО.

При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 200! г. №176). В случае если в служебной характеристике (справках, других документах) содержатся сведения закрытого характера, командир воинской части направляет их установленным порядком непосредственно в 1 Центральную военно-врачебную комиссию (ЦВВК) Министерства обороны Российской Федерации и одновременно в учреждение, куда военнослужащий направлен на освидетельствование.

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, занятые на работах с ХО, 1 раз в 3 года должны направляться на стационарное обследование, освидетельствование для определения годности к службе с ХО в госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части, а при выявлении симптомов интоксикации, изменений в состоянии здоровья, требующих дифференциального диагноза с использованием высокотехнологических лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечения главного клинического токсиколога-радиолога МО РФ - в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Срок обследования при этом не должен превышать 21 дня (этот срок определен приказом Минобороны России 2003 г. №200).

Военнослужащие перед увольнением с военной службы должны направляться на освидетельствование в гарнизонную или госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части (учреждения) для определения их категории годности к военной службе, к службе с ХО. По направлению ЦВВК в отдельных случаях военнослужащие могут быть направлены в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Освидетельствование (медицинский ос-

мотр) производится врачами-специалистами: хирургом, терапевтом, невропатологом, психиатром, окулистом, отоларингологом, стоматологом, женщин -акушером-гинекологом, и, при необходимости, врачами других специальностей. Лица, направленные на освидетельствование для определения годности к службе с ХО кожно-нарывного действия, освидетельствуются также дерматологом. В качестве наиболее информативных исследований мы рекомендуем лицам, отбираемым для службы (работы), проходящим службу (работающим) с ХО, до начала освидетельствования проводить:

• флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки (если оно не проводилось или в медицинских документах отсутствуют сведения о нем более 6 месяцев);

• анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, ретикулоци-тов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, количества гемоглобина и СОЭ;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (показатели содержания общего белка и альбуминов, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, КФК, билирубин, протромбиновый индекс - всем обследуемым; холестерин, триглицериды. глюкоза - лицам старше 40 лет);

• активность холинэстеразы цельной крови или эритроцитов (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорор-ганическими токсичными химикатами);

• ЭКГ в покое;

• ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия);

• исследование внутриглазного давления (лицам старше 40 лет);

• исследование функции внешнего дыхания;

• постановка РТМЛ с КонА и антигенами периферических нервных волокон, миелином или белком миелиновой оболочки Р-80 (в клинике Военно-медицинской академии);

• постановка РТМЛ с фосфорорганическими инсектицидными препаратами (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами) - по показаниям;

• иммунный статус - по показаниям.

По показаниям лицам, отбираемым на работу (работавшим ранее) с люизитом и смесями, его содержащими, - исследование мочи и волос на содержание мышьяка.

По медицинским показаниям могут проводиться и другие исследования. Результаты освидетельствования должны вноситься в компьютерную базу данных - Медицинский Регистр. Данная компьютерная методика структуризации результатов обследования позволяет количественно оценить показатели риска для каждой из трех групп обследуемых, обеспечить доступность и преемственность информации.

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащих госпитальными и гарнизонными ВВК выносится заключение о

годности (не годности) к работе с химическим оружием.

В отношении военнослужащих, проходящих службу с химическим оружием и признанных негодными к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО, ВВК одновременно решает вопрос о категории их годности к военной службе. При освидетельствовании военнослужащего, проходящего службу с ХО, в случае, если ему установлен диагноз какого-либо заболевания, госпитальная или гарнизонная ВВК одновременно выносит заключение о причинной связи заболевания в формулировке: «Заболевание получено в период военной службы». Заключение ВВК оформляется свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) или справкой (приложение к указанной Инструкции).

Начальник военно-медицинского учреждения, в котором проводилось освидетельствование военнослужащего, признанного гарнизонной или госпитальной ВВК не годным к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО, годным к военной службе с незначительными ограничениями, ограниченно годным к военной службе или не годным к военной службе, по окончании освидетельствования направляет свидетельство о болезни, историю болезни, медицинскую книжку и все другие имеющиеся документы в ЦВВК.

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащего гарнизонной или госпитальной ВВК ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе, негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО и о причинной связи заболевания с военной службой.

В случае, если по решению ЦВВК у военнослужащего необходимо уточнить диагноз заболевания и его связь с воздействием ХО он направляется на обследование и освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, о чем письменно сообщается командиру его воинской части и начальнику Военно-медицинской академии.

По окончании обследования в истории болезни свидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к ХО, и причинной связи имеющихся увечий или заболеваний. После освидетельствования военнослужащего ВВК Военно-медицинской академии все его медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК для вынесения окончательного заключения о его категории годности к военной службе и причиниой связи заболевания с военной службой.

Если гражданин проходил военную службу с химическим оружием, и после увольнения с военной службы ставит вопрос об определении категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО, на момент увольнения с военной службы (не зависимо от причины и времени увольнения) и (или) причинной связи увечья или заболевания с военной службой, в том числе с воздействием химического оружия, военный

комиссар по месту его жительства запрашивает необходимые документы в воинской части, где гражданин проходил военную службу с ХО, или в архивах и направляет их установленным порядком в ЦВВК с письменным заявлением гражданина, к которому прилагаются:

• личное (пенсионное) дело гражданина;

• медицинская книжка и другие имеющиеся медицинские документы;

• справка о травме (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия ХО) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии), выписка из приказа по воинской части по случаю воздействия на военнослужащего химического оружия, заверенная справка командира воинской части (архива) со сведениями о наименовании токсичного химиката, относящегося к ХО, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с , условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», вид работ и производственных помещений) за время его службы с ХО. При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. №176). В случае если указанные выше документы содержат закрытые сведения, командир воинской, части (архив) установленным порядком направляет их непосредственно в ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации и в лечебное учреждение, где проводится освидетельствование, о чем извещает гражданина и военного комиссара.

Если в результате изучения представленных документов будет установлено, что имеются основания для пересмотра диагноза заболевания, категории годности к военной службе, годности к службе токсичными химикатами, относящимися к ХО, на момент увольнения с военной службы, уточнения диагноза заболевания и его возможной причинной связи с воздействием химического оружия ЦВВК, с согласия гражданина, направляет его на освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии для определения категории годности к военной службе в настоящее время в учетных целях (для лиц, имеющих в соответствии с законодательством право на бесплатное медицинское обеспечение в военно-медицинских учреждениях).

В истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к ХО, и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. Результаты медицинского освидетельствования оформляются свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации). Первый и второй экземпляры свидетельст-

ва о болезни, а также все медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК. ЦВВК на своем заседании рассматривает свидетельство о болезни, другие необходимые документы и утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе в учетных целях и выносит заключение о категории годности к военной службе на момент увольнения с военной службы, при необходимости она также выносит заключение о годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО, а также выносит заключение о причинной связи заболевания с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия, в формулировке: «Военная травма».

Граждане, проходившие военную службу с ХО, для решения вопроса о возможной причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия могут направляться на обследование в специализированные лечебные учреждения, определенные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заключение специализированного лечебного учреждения и причинной связи профессионального заболевания с воздействием ХО гражданин может представить в ЦВВК с заявлением об установлении (пересмотре) у него причинной связи заболевания с военной службой в формулировке: «Военная травма».

При наличии оснований для установления (пересмотра) у этих граждан заключения ВВК о категории годности к военной службе на момент увольнения из Вооруженных Сил Российской Федерации, они с результатами их обследования в специализированных лечебных учреждениях могут быть направлены на медицинское освидетельствование в учетных целях в ВВК военно-медицинского лечебно-профилактического учреждения или ВВК военного комиссариата по месту жительства.

В случае если необходимости в определении диагноза заболевания и категории годности граждан к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к ХО, на момент увольнения с военной службы не имеется, а последствия острого или хронического воздействия химического оружия у него были диагностированы в период военной службы, ЦВВК может вынести заключение о его причинной связи с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия в формулировке: «Военная травма».

Основой предупреждения ошибок при освидетельствовании военнослужащих является:

• взаимодействие врачей-специалистов, привлекаемых к ВВВЭ внутри лечебно-профилактического учреждения, а также с командованием и медицинским составом обслуживаемых воинских частей;

• систематический и целенаправленный анализ основных показателей врачеб-но-экспертной работы;

• широкое использование различных форм подготовки и обучения врачей, постоянное изучение требований руководящих документов по ВВЭ, конкретная связь обучения с анализом недостатков в лечебно-диагностической и экспертной работе;

• повышение правовой культуры врачей, освоение ими правовых и деонтоло-гических аспектов ВВЭ, высокий уровень их профессиональной подготовки;

• должная требовательность к врачам-специалистам, допускающим ошибки в диагностике, лечении и освидетельствовании военнослужащих.

В совокупности с Приказом МЗ РФ от 28.05.2001 г. №176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»; Приказом МЗ РФ от 24.04.2003 г. №161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы»; Приказом МЗ СР РФ от 24.02.2005 г. №160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»; Приказом МЗ СР РФ от 22.08.2005 г. №535 «Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико-санитарной экспертизы...» и Руководством по гигиенической оценке условий труда «Инструкция» составила основу законодательной базы. Таким образом, система медицинского освидетельствования личного состава объектов по хранению и уничтожению химического оружия обеспечивает данный контингент Законодательной базой, нормативными правовыми актами: от признания заболевания профессиональным вследствие воздействия химического оружия до признания его страховым случаем (Фонд социального страхования РФ. Письмо от 29 апреля 2005 г. №02-18/06-3810 «О направлении обзора по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональными заболеваниями»).

Результаты данного исследования позволили обосновать алгоритм управления эффективностью качества медицинского освидетельствования спецконтингента (рис. 11).

Рисунок II. Управление эффективностью качества медицинского освидетельствования

выводы

1. Установлено, что в 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с химическим оружием.

2. Доказано, что структура, формирование и сроки развития основных клинических симптомов и синдромов у военнослужащих и гражданского персонала, проводивших работы с боевыми токсичными химическими веществами, зависят от генетического полиморфизма, типа ОВ, профессионального стажа, наличия острых интоксикаций в анамнезе.

3. У разных профессиональных групп в отдаленном периоде после контакта с ХО отмечены коморбидность и неспецифичность заболеваний. Имеется корреляция заболеваемости, стажа работ с химическим оружием, возрастом (г=1,0).

4. Установление причинно-следственных связей заболевания и воздействия боевых токсичных химических веществ требует сопоставления времени развития нозологий с результатами дополнительных клинико-лабораторных исследований. Совокупность клинико-лабораторных признаков в сочетании со сроками развития основных клинических симптомов и синдромов служит эффективным основанием для определения категории годности к военной службе и установления причинно-следственной связи состояния здоровья военнослужащих с условиями работы с химическим оружием.

5. Единая система диагностических признаков донозологии и нозологии, обусловленной комплексом факторов при работе с химическим оружием, основана на стандартизованных методических подходах. В качестве наиболее информативных критериев донозологической диагностики для ОВ КНД предложены: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ (диагностическая чувствительность (дч) от 68 до 98%), щелочной фосфатазы (дч 65%), гаммаглютамилтрансферазы (дч от 80 до 100%), сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах (дч от 64 до 85%); фагоцитарная активность нейтрофилов (дч 100%); определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СДЗ, СД4, СД 8) (дч до 96%), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт) (дч 100%), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит) (дч 100%), повышение уровня ЫЫЕ-фрагментов ДНК в плазме крови (дч 85-98%), исследование ФВД с бронхолитиками (дч от 70 до 92%), суточный мониторинг ЭКГ и АД, неврологический статус с вегетативным тестированием (дч от 85 до 98%). Наиболее информативными критериями донозологической диагностики для ФОВ является эстеразный статус (дч 95-100%), уровень трансаминаз (дч 8698%), щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках (дч 82-98%), неврологический статус с определением вибрационной чувствительности (дч до 70%), электронейромиография (дч до 65%),

суточный мониторинг ЭКГ и АД (дч 60-80%).

6. Доказано, что перспективность выбранных методических подходов верифицирована более чем 82% подтверждений диагнозов, установленных на первом и втором этапах ежегодного медицинского освидетельствования.

7. Статистически достоверно доказано, что разработанные и внедренные методологические подходы по освидетельствованию контингента улучшили качество здоровья спецконтингента, по сравнению с контрольной группой. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании.

8. Предварительное медицинское освидетельствование здоровья имеет высокое качество. Обшая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля.

9. Социальная зашита военнослужащим и ГП МО РФ, проводящим работы с химическим оружием, обеспечивается современной нормативно-правовой базой, регламентирующей преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности.

10. Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования, проходящих военную службу с ОВ, обеспечивается этапностыо, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, межведомственным взаимодействием, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья лиц, проходящих военную службу (работающих) с ОВ. Эффективность управления качеством вышеупомянутой категории военнослужащих и ГГ1 подтверждается снижением общей заболеваемости в группе лиц с максимальным профессиональным риском по сравнению с группой контроля при первичном освидетельствовании и динамическом наблюдении, низким процентом лиц, у которых заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы с ОВ в формулировке: «Военная травма» среди данного контингента, а также его профессиональное долголетие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На федеральном уровне необходимо:

• совершенствовать законодательную базу, направленную на оптимизацию управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• продолжить разработку стандартов обследования и периодического меди-

цинского освидетельствования состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• осуществлять динамическое наблюдение с преемственностью в этапном обследовании и лечении по месту службы, в гарнизонных госпиталях, Военно-медицинской академии;

• совершенствовать систему додипломной и последипломной подготовки врачей, осуществляющих медицинское освидетельствование состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.

На регионарном уровне необходимо:

• обеспечить реализацию законодательных документов, регламентирующих порядок медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• внедрить современные методы донозологической диагностики на этапе определения годности к условиям службы с химическим оружием (приеме на работу), периодического медицинского освидетельствования;

• проводить всесторонний анализ распространенности и структуры заболеваний на этапах медицинского освидетельствования;

• разрабатывать и внедрять программы профилактики, включая «школы здоровья», «школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, другие» с учетом геоэкологических и социальных особенностей расположения объектов;

• совершенствовать межведомственное взаимодействие Федеральных агентств и ведомств, осуществляющих медицинское обеспечение военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• оптимизировать информационные системы учета и анализа данных Всеармейского регистра военнослужащих и единой системы медицинского мониторинга применительно к управлению качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.

На уровне объектов необходимо:

• в ежедневной практической деятельности ориентироваться на стандарты и критерии медицинского освидетельствования и контроля за состоянием здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия, утвержденных Инструкцией о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с

воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, 2006 и Приказом МО №200 от 20.08.2003 г;

• внедрить в практику деятельности медицинских учреждений современные методы клинико-инструментального и лабораторного обследования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• расширить объем медицинской помощи в первичном звене (по месту прохождения службы, выполнения работ с химическим оружием);

• выделять группы медико-социального риска при приеме на работу, периодическом медицинском освидетельствовании для последующего углубленного обследования с позиции годности к военной службе (выполнению работ) с химическим оружием с использованием современных скрининг-тестов, методов экспресс-диагностики и молекулярно-генетических методик;

• оформлять врачебно-экспертные документы на основе единых принципов, формулируя диагнозы в соответствие с МКБ-10;

• проводить санитарно-просветительную работу с группами лиц, составляющих факторы риска по программам профилактики, включая рекомендации «школы здоровья», «школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, других».

Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования граждан, работающих на объектах хранения и уничтожения химического оружия в социально-бытовом и финансово-экономическом аспектах позволяет сохранить здоровье высококвалифицированной трудоспособной части населения, продлить профессиональное долголетие, сократить финансовые затраты на всех этапах медицинского обеспечения, предоставить социальную защиту данному контингенту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончарова А.Г. Влияние длительного нахождения в искусственных гиперкап-ническнх средах на функцию внешнего дыхания и газообмен / Брагин Л.Х., Гончарова Д.Г., Воронков Ю.И. //Авиакосмическая н экологическая медицина. -2000. - Т. 34, № 2. - С. 36-38.

2. Гончарова А.Г. Опыт отбора испытателей для участия в длительных модельных исследованиях / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Доброквашина И.И., Пожарская Л. Г Л Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2000. - Т. 34, № 4. - С. 60-62.

3. Гончарова А.Г. Функциональные возможности организма при различных соотношениях углекислого газа и кислорода / Гончарова А.Г., Брагин Л.Х. // Физиология человека. -2001. -Т. 27, №1. - С. 155-158.

4. Гончарова А.Г. Влияние длительной изоляции в гермообъекте на состояние репродуктивной системы у мужчин / Смирнов O.A., Евдокимов В.В., Гончарова А.Г., Ера-

сова В.И., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В.// Сборник статей «Модельный эксперимент с длительной изоляцией: проблемы и достижения». - Москва, 2001. - С. 388-392.

5. Гончарова А.Г. Здоровье, профессиональное долголетие и гипокинезия / Тизул А.Я., Воронков Ю.И., Гончарова А.Г. // Материалы 3-го Международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности». Москва, 21-25 октября 2002 г.- С. 122-123.

6. Гончарова А.Г. Свободнорадикалъные показатели состояния здоровья лиц, контактировавших с особо опасными химическими веществами / Хрипач Л.В., Ревазова Ю.А., Зыкова И. Е.. Гончарова А.Г. // Сборник трудов научно-практической конференции «Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами», посвященной 40- летию НИИГПЭЧ, Санкт-Петербург, 2002. - С. 370.

7. Гончарова А.Г. Медико-генетические исследования лиц, имевших контакт с особо опасными химическими веществами / Ревазова Ю.А., Зыкова И.Е., Софронов В.В., Гончарова А.Г., Юрченко В.В., Ингель Ф.И., Батурина Г.А., Кривцова Е.К., Сидорова И.Е., Балаянц Т.Р., Юрцева H.A. // Там же. - С. 370-371.

8. Гончарова А.Г. О системе установления причинно-следственных связей при заболеваниях военнослужащих и гражданского персонала, проводивших работы с токсичными химикатами / Зыкова И.Е., Куликов В.В., Ковальский О.Н., Гончарова А.Г., Козяков В.П., Гончаров Н.И., Янно Л.В. // Там же. - С. 361-363.

9. Гончарова А.Г. К вопросу о проблеме отдаленных последствий и причинно-следственных связей заболеваний с воздействием экотоксикантов / Зыкова И.Е., Гончарова А.Г., Гончаров Н.И.//Там же. - С. 116-119.

Ю.Гончарова А.Г. Об индивидуальной чувствительности человека к действию токсикантов окружающей среды / Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Балаянц Т.Э., Софронов

B.В., Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Международный экологический форум «Окружающая среда и здоровье человека». - Санкт-Петербург. 29 июня - 2 июля 2003 г. -

C. 45-47.

П.Гончарова А.Г. Некоторые общие вопросы в установлении причинно-следственных связей заболеваний с фактом работы с токсичными химикатами / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Материалы XXXVIII научных чтений памяти К.Э. Циолковского.- Калуга, 16-18 сентября 2003. - С.94-95.

12.Временная инструкция «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»./ Министерство Здравоохранения РФ - Министерство Обороны РФ, Москва 2002. - 21 с. / Под общей редакцией И.Е. Зыковой, В.В. Куликова. Авторский коллектив: Гончарова А.Г., Александров Ю.В., Янно Л.В., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н., Козяков В.П.

13.Гончарова А.Г. Оценка содержания белков теплового шока и их значение, применительно к проблемам боевого стресса и воздействию особо опасных химических веществ на организм человека / Северин Е.С., Зыкова И.Е., Гончарова А.Г. // Сборник

докладов второго симпозиума «Проблема боевого стресса», Москва, 4 ноября 2003 г., с 24-26

М.Клинико-генетическое обследование военнослужащих, проводящих работы с токсичными химикатами / Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Сафронов В.В., Гончарова А.Г., Зыкова U.E. И Гигиена и санитария, 2003. С. 14-17.

15.«Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждено постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123.

!6.Гончарова А.Г. Факторный анализ заболеваний лиц, проводивших работы с токсичными химикатами / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Материалы XXXIX научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2004. С. 107-108.

17.Гончарова А.Г. Изучение здоровья человека применительно к профессиональной деятельности / Гончарова А.Г. // Материалы 111 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004 г. - С. 81-83.

18.Гончарова А.Г. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц, работающих с токсичными химикатами / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Воронков Ю.И., Гончаров Н.И. // Материалы IV Международного научно-практического конгресса «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г. - С. 89-92.

19.Гончарова А.Г. Роль циркадного индекса в прогнозе состояния здоровья // Сборник статей «Безопасность в экстремальных ситуациях - медико-биологические аспекты», Москва, 2 декабря 2004 г., РГУФК. - С. 32-33.

20.Гончарова А.Г. Качественные характеристики сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е.. Гончаров Н.И..// Материалы XL научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга. 2005. - С. 90-91.

21. Гончарова А.Г. Военно-врачебная экспертиза в связи с работами по уничтожению химического оружия / Зыкова U.E., Куликов В.В., Гончарова А.Г., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н. // Военно-медицинский журнал. - 2006, JY» 3 - С. 19-22.

22.Инструкция о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих. обязательных медицинских осмотров гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию. Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральное агентство по промышленности, ГВМУ МО РФ, Москва, 2006 г. - 15с./ Под ред. Зыковой И.Е., Куликова В.В., Сосюкина А.Е. Авторский коллектив: Гончарова А.Г., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н., Жекалов А.Н., Недоборский К.В., Петленко C.B., Язенко A.B., Козяков В.П., Александров Ю.В., Чарова Т.А., Янно Л.В., Берзин И.А., Василенко O.A., Лось С.П., Стулов С.Е.

23.Гончарова А.Г. Возможности прогнозирования рисков развития заболеваний на основании некоторых типологических классификаций / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г.. Тизул А.Я., Брагин Л.Х // В сб. «Типологические аспекты здоровья и успешно-

сти профессиональной деятельности» Звездный городок. РГНИИ ЦПК им. Гагарина,

2006. - С. 34-38.

24.Гончарова А.Г. Некоторые особенности состояния здоровья лиц при высокой степени тяжести труда / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Тизул А.Я., Тихонова Г.А., Доб-роквашина Е.И.// Материалы ХШ конференции «Космическая биология и авиакосмическая медицина» 13-16 июня 2006 г. - С.-128-129.

25.Гончарова А.Г. Прогнозирование состояния гемодинамики по циркадному индексу / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Брагин Л.Х., Зыкова И.Е., Тизул А.Я. // Там же. - С. 142-143.

26.Гончарова А.Г. Совершенствование периодического медицинского обследования лиц экстремальных профессий с учетом факторов риска / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И. // Материалы XL1 научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2006. - С. 92-94.

27.Гончарова А.Г. Особенности лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний у лиц экстремальных профессий / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Тизул А.Я., Гончаров Н.И., Брагин Л.Х. // Материалы V международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация», Москва, 16-20 октября 2006 г. - С. 148-149.

28.Гончарова А.Г. Электрическая альтернация зубца R электрокардиограммы во время барокамерного теста / Гончарова А.Г., Савина Н.В., Носовский A.M., Брагин Л.Х., Самарин Г.И., Северин А.Е. // Технологии живых систем. - Т.4, №3,

2007. - С. 43-48.

29.Гончарова А.Г. О значение актиграфии в экспертной оценке результатов суточного моннторирования ЭКГ н АД. /Гончарова А.Г., Воронков Ю.И., Гончаров Н.И., Тизул А.Я., Брагин Л.Х. //Авиакосмическая и экологическая медицина -2007, №6/1.-С. 23-26.

30.Гончарова А.Г. Длнтелыюе влияние на организм человека токсичной мнкро-примесн - паров аммиака /Гончарова А.Г., Севернн А.Е., Брагин Л.Х. // Военно-медицинский журнал. - 2007. -.Т. CCCXXVIII, № 1. - С. 73.

31.Гончарова А.Г. Способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у практически здоровых людей / Гончарова А.Г., Савина Н.В., Брагин Л.Х., Носовский A.M., Северин А.Е.) // Сборник статей XII международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - Москва, 2007. - С.377-379.

32.Гончарова А.Г. Влияние конституционального фактора на электрическую альтернацию зубца R / Гончарова А.Г., Савина Н.В., Брагин Л.Х., Носовский A.M., Северин А.Е., Старшинов Ю.П. // Там же.- С. 375-377.

33. Гончарова А.Г. Оценка влияния малых доз аммиака на организм человека / Гончарова А.Г., Брагин Л. X. // Военно-медицинский журнал. - 2007. -T.CCCXXV111, №3. - С. 38-41.

34. Гончарова А.Г. Роль актиграфии в экспертной оценке результатов мониторирования ЭКГ и АД. / Гончаров Н.И., Гончарова А.Г., // Функциональная диагностика. -2008, №2 (специальный выпуск) - С.92.

35.Гончарова А.Г. Динамическая оценка суммарного сердечно-сосудистого и эндокринного рисков у лиц с разными условиями труда / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И. // Материалы XLI11 научных чтений памяти К.Э. Циолковского.'- Калуга, 2008. - С. 139-140.

36. Гончарова А.Г. Исследование функциональных резервов кардиореспираторной системы как объективный показатель совершенства систем жизнеобеспечения / Гончарова А.Г., Брагин JI.X., Воронков Ю.И. // Материалы Международной конференции «Системы жизнеобеспечения как средство освоения человеком дальнего космоса». -Москва, 2008.-С. 18-19.

37.Гончарова А.Г. Полифункционалыюе мониторирование в экспертизе состояния здоровья лиц экстремальных профессий / Гончарова А.Г., Воронков Ю.И., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И. , Тизул А. ЯЛ Материалы 6-го Международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье». - Москва, 13-17 октября 2008г. - С. 148-149

38.Гоичарова А.Г. Аэроионизация как метод коррекции функционального состояния организма в условиях герметического объекта / Брагин J1.X., Гончарова А.Г., Воронков Ю.И., Брагин Д.Л., Северин А.Е. // Технологии живых систем. -

2008. - Т.5, №4. - С. 35-38.

39.Гончарова А.Г. О некоторых временных аспектах изменений сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий Гончарова А.Г., Брагин Л.Х., Гончаров Н.И., Зыкова И.Е. / // Материалы XIV международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - Москва, 2009. - С. 147-148.

40.Гончарова А.Г. Перспективные полифункциоиальиые исследования сердечнососудистой системы у лиц экстремальных профессий /Гончаров Н.И., Гончарова XX.И Вестник аритмологни, Приложение А.-2009. - С. 110.

41.Гончарова А.Г. Непальпируемые образования щитовидной железы у лиц, подвергающихся воздействию экстремальных факторов / Гончарова А.Г., Воронков Ю.И. И Материалы XL1V научных чтений памяти К.Э. Циолковского,- Калуга, 2009 - С. 135.

42.Гончарова А.Г. О некоторых особенностях питания при воздействии профессиональных вредностей // Материалы XI Всероссийского Конгресса диетологов и нут-рициологов «Питание и здоровье». - Москва, 30 ноября-2 декабря. - 2009 г. - С. 4748.

43. Гончарова А.Г. Анализ функционального состояния иммунной системы лиц, работающих с токсичными химикатами // Материалы VIII Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 25-27 ноября. - 2009 г. - С. 127-128.

44. Гончарова А.Г. Управление качеством медицинского освидетельствования граждан, работающих с химическим оружием / Гончарова А.Г., Куликов В.В., Ядчук В.Н., Ковальский О.Н. // Вестник Росздравнадзора, Приложение. -2010. № - Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество»,

2009.-С. 20-23.

45. Роль коморбидности в повышении качества медицинского освидетельствования военнослужащих, исполнявших обязанности военной службы с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию при определении их кате-

горни годности к военной службе и годности к службе по военно-учетной специальности // Воеиио-медицннскин журнал, 2010, Т. 331, №1. - С. 55-56

46. Гончарова А.Г. Медицинские регистры как информационные звенья управления качеством медицинского освидетельствования лиц экстремальных профессий // Вестник Росздравнадзора.- 2010, №1. - С. 27-29.

47.Гончарова А.Г. О некоторых аспектах управления качеством медицинского освидетельствования лиц в условиях воздействия особо вредных химических факторов и отдаленных последствии их воздействия // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010, №2. - С. 30-33.

48. Гончарова А.Г. Циркадныи индекс как предиктор соматических заболеваний /Гончарова А.Г., Браги и Л.Х., Гончаров H.H. //Технологии живых систем, 2010, №2. - С. 53-55.

Формат 29,7x42/4. Бум. Множительная. Тираж 100 экз. Издательско-полиграфический центр ФГУП ВНИИЖГ - ООО Фирма «РЕИНФОР». 125438, Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, к.1 Тел/факс (495)-956-7182 E-mail: info@reinfor.ru www.reinfor.ru

Актуальность проблемы.13 >

Научная новизна исследования.16

Практическая значимость работы.18

Апробация диссертации.21

Личный вклад автора.23

Связь темы диссертации с плановыми исследованиями.23

Положения, выносимые на защиту.24

1. Обзор литературы.27

1.1. Оценка состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала, проходящих службу (работающих) на потенциально опасных объектах. Анализ нормативных документов, регламентирующих систему и порядок проведения медицинского освидетельствования.27

1.2. Анализ литературных данных по заболеваемости и особенностям диагностики последствий воздействия ХО.45

1.2.1. Анализ и оценка медицинского обследования лиц, подвергшихся воздействию фосфорорганических отравляющих веществ.50

1.2.2. Осложнения и последствия поражений ФОВ.55

1.2.3 Анализ и оценка медицинского обследования лиц, подвергшихся воздействию ОВ кожно-нарывного действия.58

1.2.4. Осложнения и последствия поражений кожно-нарывными ОВ.61

1.2.5. Анализ и оценка медицинского обследования лиц, подвергшихся воздействию ОВ удушающего действия.65

1.2.6. Осложнения и последствия поражений ОВ удушающего действия.66

1.2.7. Оценка информативности показателей, используемых для диагностики отдаленных последствий воздействия отравляющих веществ на организм человека.66

2. Материалы и методы исследований.82

2.1. Объем и организация исследований.82

2.2. Основные методы исследований.89

2.2.1. Определение личностной и реактивной тревожности.89

2.2.2. Исследование вегетативной нервной системы.89

2.2.3. Определение содержания биогенных аминов в плазме крови.90

2.2.4. Определение уровня белков теплового шока в плазме крови.90

2.2.5. Клиническое исследование крови.91

2.2.6. Биохимические исследования крови.91

2.2.7. Оценка состояния процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной системы.92

2.2.8. Методы исследования иммунной системы.92

2.2.9. Методы исследования неспецифической резистентности.95

2.2.10. Определение параметров фагоцитарной реакции нейтрофилов крови.96

2.2.11. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.97

2.2.12. Цитогенетические исследования.98

2.2.13. Анализ волос и проб мочи на содержание микроэлементов.100

2.2.14. Организация исследований на госпитальном этапе.100

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.101

3. Результаты исследования и их обсуждение.102

3.1. Ретроспективный анализ состояния здоровья лиц, проводивших работы с ХО.102

3.1.1. Клиническая характеристика и динамика развития патологии у лиц, перенесших острые интоксикации ФОВ.117

3.2. Состояние здоровья лиц, работающих на объектах хранения и уничтожения ОВ кожно-нарывного действия на различных этапах медицинского освидетельствования.127

3.2.1. Результаты освидетельствования состояния здоровья лиц, работающих на объектах хранения и уничтожения ОВ кожно-нарывного действия.127

3.2.2. Результаты психофизиологического обследования.138

3.2.3. Результаты лабораторных исследований.141

3.2.3.1 Общеклиническое исследование крови.141

3.2.3.2 Исследование содержания биогенных аминов в плазме крови.142

3.2.3.3. Биохимические исследования крови.143

3.2.3.4. Исследование состояния иммунной системы.147

3.2.3.5. Определение уровня белков теплового шока.152

3.2.3.6. О содержании некоторых микроэлементов (тяжелых металлов и мышьяка) в организме обследованных.154

3.3. Состояние здоровья военнослужащих и лиц гражданского персонала, работающих на объекте хранения фосфорорганических отравляющих веществ на различных этапах медицинского освидетельствования.155

3.2.1 Анализ заболеваемости.155

3.2.2 Результаты динамического психофизиологического исследования.160

3.2.3 Результаты клинико-инструментальных исследований.161

3.2.4 Результаты лабораторных исследований.164

3.2.4.1 Общеклинические исследования крови.164

3.2.4.2 Биохимические показатели крови.169

3.2.4.3 Исследование состояния клеточного иммунитета.174

3.2.4.4 Исследование состояния гуморального иммунитета.184

3.2.4.5. Определение уровня белков теплового шока в плазме крови.193

3.3. Результаты стационарного обследования и лечения военнослужащих и персонала объектов хранения ХО.195

3.4. О диагностически значимых критериях для установления причинных связей выявленных отклонений в состоянии здоровья персонала потенциально опасных объектов на различных этапах медицинского освидетельствования.216

4. Концептуальные подходы к оптимизации системы управления качеством медицинского освидетельствования персонала потенциально опасных объектов.234

Заключение.265

Выводы.288

Практические рекомендации 294

Список работ, опубликованных по теме диссертации.299

Список литературы 302

Приложения 351

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

CD3, CD4, CD8, CD19, CD25 CD56 CD95 - субпопуляции лимфоцитов;

Ig - иммуноглобулины;

NK - натуральные киллеры.

TNF-A - фактор некроза опухолей;

АД - артериальное давление;

АЛТ - аланинаминотрансфераза;

ACT - аспартатаминотрансфераза;

АЭ - ацетилхолинэстераза;

БД - база данных;

БТХВ — боевое токсичное химическое вещество;

ВВК - военно-врачебная комиссия;

ВНС - вегетативная нервная система;

ВПМГ - военно-полевой многопрофильный госпиталь;

ВПНГ - военно-полевой неврологический госпиталь;

ВМедА — Военно-Медицинская Академия;

ВСД - вегето-сосудистая дистония;

ВСП - вегетативно-сенсорная полиневропатия;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДПНП — демиелинизирующая полиневропатия;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЗЗМ - зона защитных мероприятий;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИМТ - индекс массы тела;

КФК - креатинфосфокиназа;

ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра;

МО - Министерство обороны;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия; ОВ - отравляющие вещества;

ОВ КНД — отравляющие вещества кожно-нарывного действия; ОЛАС - отдел ликвидации аварийных ситуаций;

ОХО и РБ - отдел химического обслуживания и ремонта боеприпасов;

ОУХО - объекты хранения и уничтожения химического оружия;

ПДК - предельно-допустимая концентрация;

ПДД - предельно допустимая доза;

ПДУ - предельно допустимый уровень;

ПНП - полиневропатия;

ПОЛ - перикисное окисление липидов;

РК - регистрационная карта;

РСАЛ - реакция специфической агломерации лейкоцитов;

РТМЛ - реакция торможения миграции лимфоцитов;

СИЗ — средства индивидуальной защиты;

СУБД - система управления базой данных;

СХО - специальный химический объект;

ТГ - триглицериды;

ТХ - токсичные химикаты;

УЗДГ, ТКДГ - ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов головного мозга; УЗИ - ультразвуковое исследование; УХО - уничтожение химического оружия; ФИО - фамилия, имя, отчество;

ФОВ - фосфорорганические отравляющие вещества; ХО — химическое оружие; ХЭ - холинэстераза;

ЦВВК - центральная военно-врачебная комиссия; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардиография; ЭЭГ - электроэнцефалография

Введение

Актуальность проблемы

Система организации и управления качеством медицинской помощи обеспечивает высокоэффективное функционирование медицинских учреждений в современных экономических условиях, направленное на постоянное повышение качества и доступности медицинской и социальной помощи [Линденбратен А.Л. и соав., 2005, Дьяченко В.Г., 2002, 2005, Щепин О.П. и соавт. 1997-2008, Стародубов В.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, 2007]. Повышение эффективности управления здравоохранением на разных уровнях в рамках разграничения полномочий [Федеральные законы №122-ФЗ от 22.08.2004, №132-Ф3, №95-ФЗ] является основной задачей повышения качества оказания медико-социальной помощи, обеспечивающейся, в большей степени, клинико-экспертной деятельностью [Щепин О.П. и соавт, 2007, Вялков А.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, Стародубов В.И., 2003]. Вопросы управления качеством медицинского освидетельствования как приоритетной составляющей медико-гигиенического обеспечения безопасности работ на потенциально опасных объектах (объекты хранения и уничтожения химического оружия) определяются как приоритетные Федеральным законом "Об уничтожении химического оружия" от 02.05.97 № 76-ФЗ; Федеральным законом о социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, №136-Ф3 от 07.11.2000 г. с изменениями от 25 июля 2002 г. №116 -ФЗ; Постановлением Правительства №1627-р от 17.11.2000 о разграничении функций различных ведомств при уничтожении химического оружия. В настоящее время, в соответствие с Конвенцией по уничтожению химического оружия (ХО), осуществляется уничтожение боевых токсичных химикатов. Среди них такие отравляющие вещества (ОВ) как иприт, люизит, иприт-люизитные смеси, зарин, зоман, Ви-икс.

Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента включает анализ действующих стандартов клинико-функционального обследования, оценку диагностической чувствительности критериев донозологической и нозологической диагностики, динамику структуры заболеваемости и причин негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, методов профилактики, лечения, реабилитации военнослужащих и гражданского персонала (ГП) Вооруженных Сил РФ, проходивших службу (работавших) с боевыми отравляющими веществами, а также гигиеническое нормирование и социально-правовое сопровождение [Холстов В.И., 2008, 2009, Рогожников В.А., 2009, Куликов В.В., Ядчук В.Н, 2002, 2006, Берзин И.А., 2009].

При изучении состояния здоровья лиц, работавших с ОВ, зафиксированы редкие случаи острых поражений, при этом не исключалась возможность хронического воздействия их низких уровней [Александров Ю.В., 1986, 1991, Цепкова Г.А., 2002, Мусийчук Ю.И., 2002, 2007, Чарова Т.А., 2006, Зыкова И.Е., 2001, 2006]. Выявлены определенные трудности в объективной оценке связи заболевания с воздействием низких уровней ОВ в отдаленном периоде, поскольку клинически признаки их воздействия на организм человека спустя 10-15 лет после контакта с ОВ малоспецифичны, часто сочетаются с сениль-ной патологией. Поэтому актуальной является оценка динамики развития основных симптомов и синдромов заболеваний [Мусийчук Ю.И., 2001, Рем-бовский В.Н., Янно Л.А., 2003, 2005].

На потенциально опасных объектах одновременно работают и военнослужащие, и ГП, медицинское обеспечение которых осуществляется медицинскими учреждениями разных министерств (Министерство Обороны и Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Отбор персонала, лечебно-профилактические мероприятия, врачебная экспертиза состояния здоровья, диагностика профзаболеваний и отдельных последствий регламентируются в соответствии с законодательством Российской Федерации различными нормативно правовыми документами, которые, к моменту начала работы над данным исследованием, не коррелировали в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ. Федеральный закон «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» №136-Ф3 от 07.11.2000 г. установил правовые основы социальной защиты, а заключительное положение, изложенное в ст. 12 «О приведении существующих нормативных актов в соответствии с настоящим законом», определило одну из задач этой работы.

Таким образом, проведение работ в соответствии с Федеральной Целевой Программой «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» требовало совершенствования организации и методологии объективной экспертной оценки состояния здоровья и степени работоспособности персонала потенциально опасных объектов. Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования.

Цель исследования: Обоснование и разработка системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ, в интересах сохранения здоровья и продления профессионального долголетия.

Задачи исследования:

1. Провести оценку состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

2. Изучить структуру и особенности течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.

3. Разработать методологию и методические подходы к этапам медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.

4. Обосновать выбор наиболее информативных критериев донозологи-ческой и нозологической диагностики влияния на организм ОВ и стандарты их применения.

5. Изучить эффективность внедрения разработанной системы управления качеством медицинского освидетельствования.

6. Оптимизировать информативно-правовую базу по установлению причинно-следственной связи заболевания с воздействием ОВ.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые, на основании этапного комплексного динамического клинико-функционального исследования

1. разработаны концепция, стратегия и методические подходы к управлению качеством медицинского освидетельствования лиц, отбираемых для службы (работы) с ОВ, периодических медосмотров ГП и освидетельствования военнослужащих, проводивших службу (работавших) с ОВ, позволяющие устанавливать причинную связь их заболеваний с воздействием ОВ:

• впервые определен перечень основных заболеваний, дающих основание для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания с воздействием ОВ кожно-нарывного действия (КНД) и фосфорорганических веществ (ФОВ), относящихся к ХО;

• впервые сформулированы сроки развития основных нозологий у лиц, проводивших работы с ФОВ и ОВ КНД;

• разработана и апробирована система преемственности диагностических мероприятий на всех этапах организации медицинского освидетельствования данной категории лиц для создания единой информационной базы. Эта система позволяет сократить потери трудоспособности за счет снижения общей заболеваемости в среднем на 4% за год, обеспечить профессиональное долголетие и социальную защиту военнослужащих.

2. Стандартизированы наиболее информативные критерии донозологи-ческой диагностики влияния на организм ОВ. Наиболее информативными лабораторными критериями донозологической диагностики для установления контакта с ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СДЗ, СД4, СД 8), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня ЬШЕ-фрагментов ДНК в плазме крови. Для установления контакта с ФОВ наиболее информативны: эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках.

Наиболее информативными инструментальными методами являются: суточное мониторирование ЭКГ и АД, исследование вибрационной чувствительности, электромиография, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками. Установлено, что применение данного комплекса используемых методов обследования является информативным - 82% совпадений диагнозов и позволяет сократить потери трудоспособности в среднем на 4% за год.

3. Впервые представлен алгоритм эффективной организации медицинского освидетельствования военнослужащих и медицинских осмотров ГП на всех этапах работы с ФОВ и ОВ КНД. По результатам этой работы определен юридический статус Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, как Центра профпатологии с правом установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ. Преемственность между ВВК и бюро МСЭ, осуществляемая на межведомственном уровне, при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходивших военную службу, является одним из важнейших принципов их социального обеспечения.

4. Созданы предпосылки для заполнения единой системы медицинского мониторинга и Всеармейского регистра военнослужащих, исполняющих обязанности военной службы с ОВ.

5. Дополнена информативно-правовая база по установлению причинно-следственной связи заболевания военнослужащих со службой с ОВ.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования разработана, апробирована и продолжает совершенствоваться система медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ, с учетом требований Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» .

Преемственность и эффективность управления качеством медицинского освидетельствования, как системы, отражены в последовательной разработке, апробации, внедрении «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»», 2002 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. №200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Действующая система определяет порядок освидетельствования военнослужащих, проходящих службу с ОВ, а также порядок установления причинной связи их заболеваний с исполнением обязанностей военной службы в формулировке: «Военная травма» Центральной военно-врачебной комиссией (Минобороны России) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в формулировке: «Военная травма». Это дает им право на ряд льгот, предусмотренных Федеральными законами «О статусе военнослужащих», «О пенсионном обеспечении граждан, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, налоговой полиции и членов их семей».

2. Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ за счет оптимизации процедуры их отбора и динамического наблюдения. Так, общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля, что связано с высоким качеством медицинского освидетельствования при определении годности к службе с ОВ. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании, что свидетельствует о своевременном выделении групп риска развития заболеваний и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

3. Оценка отдаленных результатов воздействия ОВ на организм позволила разработать алгоритм применения диагностических методов на этапах медицинского освидетельствования. Представленные в работе методы диагностики обеспечивают системный дифференцированный подход с учетом особенностей течения заболеваний (сроков развития симптомов и синдромов) и преемственность при наблюдении этой группы обследуемых. Диагностические критерии, с учетом профмаршрута, позволяют определять показания для госпитального этапа медицинского освидетельствования и последующей экспертизы годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе, а в последующем - группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходивших военную службу с ОВ. Определены наиболее рациональные схемы диагностических мероприятий при установлении причинной связи заболеваний с воздействием ОВ, позволяющее значительно повысить достоверность установления причинной связи с воздействием ОВ, что имеет важное социальное значение. Высокую информативность выбранных критериев донозологической и нозологической диагностики подтвердило более 82% совпадений диагнозов при углубленном обследовании на госпитальном этапе в Военно-Медицинской академии им. С.М.Кирова и Центрах профпатологии.

4. Создание единой системы медицинского мониторинга и Всеармейского регистра позволяет вносить данных военнослужащих, проходящих военную службу с ОВ и унифицирует информацию о профмаршруте, основных результатах клинико-инструментальных и лабораторных исследований, позволяя проследить динамику состояния здоровья обследуемого, обеспечивая преемственность медицинского контроля независимо от времени и места прохождения службы, тем самым повышая качество экспертизы на всех этапах медицинского освидетельствования.

5. Сформирована основа нормативно-правовой базы, которая определяет системный дифференцированный подход и преемственность при медицинском освидетельствовании военнослужащих для установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ в формулировке: «Военная травма».

Внедрение результатов в практику

Разработанные экспертные подходы к оценке состояния здоровья и установлению причинных связей заболеваний с фактом работы с боевыми отравляющими веществами положены в основу «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»», утвержденной 15 ноября 2002 г. начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, согласованной Генеральным директором Российского агентства по боеприпасам и начальником Федерального управления «Медбиоэкстрем» при Министерстве здравоохранения Российской Федерации; направленной в военные округа за №133 от 24.04.2003 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. №200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Результаты диссертационной работы Гончаровой Анны Георгиевны внедрены в практику работы штатных и нештатных военно-врачебных комиссий с 2002 г.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: 3-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности»; Москва, октябрь 2003 г.; Международном экологическом формуме «Окружающая среда и здоровье человека». - Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г; Втором симпозиуме «Проблема боевого стресса», Москва, 4 ноября 2003 г.; II Всемирном Конгрессе по иммунологии и аллергии, Москва, 14-17 мая 2004 г.; III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004 г.; IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г.; Конференции РГУФК «Безопасность в экстремальных ситуациях — медико-биологические аспекты», Москва, 2 декабря 2004 г.; Научно-практической Конференции «Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности» Звездный городок, 2006, РГНИИ ЦПК им. Гагарина; XIII конференции «Космическая биология и авиакосмическая медицина» Москва, 13-16 июня 2006 г.; V международном научно-практическом Конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация», Москва, 16-20 октября 2006 г.;9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-го всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», г. Суздаль, 14-15 мая 2008 г.; 6-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье», Москва, 13-17 октября 2008г; 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» Санкт-Петербург, 28-29 апреля 2009 г.; Х1ЛУ1 научных чтениях памяти К.Э. Циолковского, 15-17 сентября, Калуга, 2009; Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, декабрь 2009 г„ 5-й юбилейной научно-практической конференции «Медицина и качество», Москва, 10 декабря 2009. «

Диссертационная работа обсуждена на расширенном межкафедральном совещании кафедр военно-медицинских экспертиз, военной токсикологии и медицинской защиты, терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации, ЦВВК ГВКГ им. H.H. Бурденко, ГНЦ РФ - Института медико-биологических проблем РАН в декабре 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, из них 14 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 350 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа содержит 69 таблиц и 30 рисунков.

выводы

1. Установлено, что в 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с химическим оружием.

2. Доказано, что структура, формирование и сроки развития основных клинических симптомов и синдромов у военнослужащих и гражданского персонала, проводивших работы с боевыми токсичными химическими веществами, зависят от генетического полиморфизма, типа ОВ, профессионального стажа, наличия острых интоксикаций в анамнезе.

3. У разных профессиональных групп в отдаленном периоде после контакта с ХО отмечены коморбидность и неспецифичность заболеваний. Имеется корреляция заболеваемости, стажа работ с химическим оружием, возрастом (г=1,0).

4. Установление причинно-следственных связей заболевания и воздействия боевых токсичных химических веществ требует сопоставления времени развития нозологий с результатами дополнительных клинико-лабораторных исследований. Совокупность клинико-лабораторных признаков в сочетании со сроками развития основных клинических симптомов и синдромов служит эффективным основанием для определения категории годности к военной службе и установления причинно-следственной связи состояния здоровья военнослужащих с условиями работы с химическим оружием.

5. Единая система диагностических признаков донозологии и нозологии, обусловленной комплексом факторов при работе с химическим оружием, основана на стандартизованных методических подходах. В качестве наиболее информативных критериев донозологической диагностики для ОВ

КНД предложены: активность аспартатаминотрансферазы, аланинами-нотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ (диагностическая чувствительность (дч) от 68 до 98%), щелочной фосфатазы (дч 65%), гаммаглюта-милтрансферазы (дч от 80 до 100%), сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах (дч от 64 до 85%); фагоцитарная активность нейтрофилов (дч 100%); определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций (СДЗ, СД4, СД 8) (дч до 96%), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт) (дч 100%), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит) (дч 100%), повышение уровня ЬШЕ-фрагментов ДНК в плазме крови (дч 85-98%), исследование ФВД с бронхолитиками (дч от 70 до 92%), суточный мониторинг ЭКГ и АД, неврологический статус с вегетативным тестированием (дч от 85 до 98%). Наиболее информативными критериями донозологической диагностики для ФОВ является эстеразный статус (дч 95-100%), уровень трансаминаз (дч 86-98%), щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках (дч 8298%), неврологический статус с определением вибрационной чувствительности (дч до 70%), электронейромиография (дч до 65%), суточный мониторинг ЭКГ и АД (дч 60-80%).

6. Доказано, что перспективность выбранных методических подходов верифицирована более чем 82% подтверждений диагнозов, установленных на первом и втором этапах ежегодного медицинского освидетельствования.

7. Статистически достоверно доказано, что разработанные и внедренные методологические подходы по освидетельствованию контингента улучшили качество здоровья спецконтингента, по сравнению с контрольной группой. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании.

8. Предварительное медицинское освидетельствование здоровья имеет высокое качество. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля.

9. Социальная защита военнослужащим и ГП МО РФ, проводящим работы с химическим оружием, обеспечивается современной нормативно-правовой базой, регламентирующей преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности.

10. Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования, проходящих военную службу с ОВ, обеспечивается этапностью, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, межведомственным взаимодействием, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья лиц, проходящих военную службу (работающих) с ОВ. Эффективность управления качеством вышеупомянутой категории военнослужащих и ГП подтверждается снижением общей заболеваемости в группе лиц с максимальным профессиональным риском по сравнению с группой контроля при первичном освидетельствовании и динамическом наблюдении, низким процентом лиц, у которых заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы с ОВ в формулировке: «Военная травма» среди данного контингента, а также его профессиональное долголетие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах на федеральном уровне необходимо:

• совершенствовать законодательную базу, направленную на оптимизацию управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• продолжить разработку стандартов обследования и периодического медицинского освидетельствования состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• осуществлять динамическое наблюдение с преемственностью в этапном обследовании и лечении по месту службы, в гарнизонных госпиталях, Военно-медицинской академии;

• совершенствовать систему додипломной и последипломной подготовки врачей, осуществляющих медицинское освидетельствование состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.

На регионарном уровне необходимо:

• обеспечить реализацию законодательных документов, регламентирующих порядок медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• внедрить современные методы донозологической диагностики на этапе определения годности к условиям службы с химическим оружием (приеме на работу), периодического медицинского освидетельствования;

• проводить всесторонний анализ распространенности и структуры заболеваний на этапах медицинского освидетельствования; разрабатывать и внедрять программы профилактики, включая «школы здоровья», «школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, другие» с учетом геоэкологических и социальных особенностей расположения объектов; совершенствовать межведомственное взаимодействие Федеральных агентств и ведомств, осуществляющих медицинское обеспечение военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия; оптимизировать информационные системы учета и анализа данных Всеармейского регистра военнослужащих и единой системы медицинского мониторинга применительно к управлению качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия. уровне объектов необходимо: в ежедневной практической деятельности ориентироваться на стандарты и критерии медицинского освидетельствования и контроля за состоянием здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия, утвержденных Инструкцией о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, 2006 и Приказом МО №200 от 20.08.2003 г; внедрить в практику деятельности медицинских учреждений современные методы клинико-инструментального и лабораторного обследования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;

• расширить объем медицинской помощи в первичном звене (по месту прохождения службы, выполнения работ с химическим оружием);

• выделять группы медико-социального риска при приеме на работу, периодическом медицинском освидетельствовании для последующего углубленного обследования с позиции годности к военной службе (выполнению работ) с химическим оружием с использованием современных скрининг-тестов, методов экспресс-диагностики и молекулярно-генетических методик;

• оформлять врачебно-экспертные документы на основе единых принципов, формулируя диагнозы в соответствие с МКБ-10;

• проводить санитарно-просветительную работу с группами лиц, составляющих факторы риска по программам профилактики, включая рекомендации «школы здоровья», «школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, других».

Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования граждан, работающих на объектах хранения и уничтожения химического оружия в социально-бытовом и финансово-экономическом аспектах позволяет сохранить здоровье высококвалифицированной трудоспособной части населения, продлить профессиональное долголетие, сократить финансовые затраты на всех этапах медицинского обеспечения, предоставить социальную защиту данному контингенту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончарова А.Г. Влияние длительного нахождения в искусственных ги-перкапнических средах на функцию внешнего дыхания и газообмен / Брагин JI.X., Гончарова А.Г., Воронков Ю.И. //Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2000. - Т. 34, № 2. - С. 36-38.

2. Гончарова А.Г. Опыт отбора испытателей для участия в длительных модельных исследованиях / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Доброква-шина И.И., Пожарская Л.Г.// Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2000. - Т. 34, № 4. - С. 60-62.

3. Гончарова А.Г. Функциональные возможности организма при различных соотношениях углекислого газа и кислорода / Гончарова А.Г., Брагин Л.Х. // Физиология человека. - 2001. - Т. 27, №1. - С. 155-158.

4. Гончарова А.Г. Влияние длительной изоляции в гермообъекте на состояние репродуктивной системы у мужчин / Смирнов O.A., Евдокимов В.В., Гончарова А.Г., Ерасова В.И., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В.// Сборник статей «Модельный эксперимент с длительной изоляцией: проблемы и достижения». -Москва, 2001. - С. 388-392.

5. Гончарова А.Г. Здоровье, профессиональное долголетие и гипокинезия / Тизул А.Я., Воронков Ю.И., Гончарова А.Г. // Материалы 3-го Международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности». Москва, 21-25 октября 2002 г.- С. 122-123.

6. Гончарова А.Г. Свободнорадикальные показатели состояния здоровья лиц, контактировавших с особо опасными химическими веществами / Хрипач Л.В., Ревазова Ю.А., Зыкова И.Е., Гончарова А.Г. // Сборник трудов научно-практической конференции «Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами», посвященной 40- летию НИИГПЭЧ, Санкт-Петербург, 2002. - С. 370.

7. Гончарова А.Г. Медико-генетические исследования лиц, имевших контакт с особо опасными химическими веществами / Ревазова Ю.А., Зыкова И.Е., Софронов В.В., Гончарова А.Г., Юрченко В.В., Ингель Ф.И., Батурина Г.А., Кривцова Е.К., Сидорова И.Е., Балаянц Т.Р., Юрцева H.A. // Там же. - С. 370371.

8. Гончарова А.Г. О системе установления причинно-следственных связей при заболеваниях военнослужащих и гражданского персонала, проводивших работы с токсичными химикатами / Зыкова И.Е., Куликов В.В., Ковальский О.Н., Гончарова А.Г., Козяков В.П., Гончаров Н.И., Янно JI.B. // Там же. - С. 361-363.

9. Гончарова А.Г. К вопросу о проблеме отдаленных последствий и причинно-следственных связей заболеваний с воздействием экотоксикантов / Зыкова И.Е., Гончарова А.Г., Гончаров H.H. // Там же. - С. 116-119.

1 О.Гончарова А.Г. Об индивидуальной чувствительности человека к действию токсикантов окружающей среды / Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Балаянц Т.Э., Софронов В.В., Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Международный экологический форум «Окружающая среда и здоровье человека». - Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г. - С. 45-47.

П.Гончарова А.Г. Некоторые общие вопросы в установлении причинно-следственных связей заболеваний с фактом работы с токсичными химикатами / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Материалы XXXVIII научных чтений памяти К.Э. Циолковского.- Калуга, 16-18 сентября 2003. - С.94-95.

12.Временная инструкция «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала вооруженных сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»./ Министерство Здравоохранения РФ - Министерство Обороны РФ, Москва 2002. - 21 с. / Под общей редакцией И.Е. Зыковой, В.В. Куликова. Авторский коллектив: Гончарова А.Г., Александров Ю.В., Янно Л.В., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н., Козяков В.П.

13.Гончарова А.Г. Оценка содержания белков теплового шока и их значение, применительно к проблемам боевого стресса и воздействию особо опасных химических веществ на организм человека / Северин Е.С., Зыкова И.Е., Гончарова А.Г. // Сборник докладов второго симпозиума «Проблема боевого стресса», Москва, 4 ноября 2003 г., с 24-26

14.Клинико-генетическое обследование военнослужащих, проводящих работы с токсичными химикатами / Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Сафронов В.В., Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Гигиена и санитария, 2003. С. 14-17.

15.«Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждено постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123.

16.Гончарова А.Г. Факторный анализ заболеваний лиц, проводивших работы с токсичными химикатами / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е. // Материалы XXXIX научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2004. С. 107-108.

17-Гончарова А.Г. Изучение здоровья человека применительно к профессиональной деятельности / Гончарова А.Г. // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004 г. - С. 81-83.

18.Гончарова А.Г. Особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у лиц, работающих с токсичными химикатами / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Воронков Ю.И., Гончаров Н.И. // Материалы IV Международного научно-практического конгресса «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г. - С. 89-92.

19.Гончарова А.Г. Роль циркадного индекса в прогнозе состояния здоровья // Сборник статей «Безопасность в экстремальных ситуациях - медико-биологические аспекты», Москва, 2 декабря 2004 г., РГУФК. - С. 32-33.

20.Гончарова А.Г. Качественные характеристики сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И.// Материалы XL научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2005.-С. 90-91.

21. Гончарова А.Г. Военно-врачебная экспертиза в связи с работами по уничтожению химического оружия / Зыкова И.Е., Куликов В.В., Гончарова А.Г., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н. // Военно-медицинский журнал. - 2006, № 3 - С. 19-22.

22.Инструкция о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию. Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральное агентство по промышленности, ГВМУ МО РФ, Москва, 2006 г. - 15с./ Под ред. Зыковой И.Е., Куликова В.В., Сосюкина А.Е. Авторский коллектив: Гончарова А.Г., Ковальский О.Н., Ядчук В.Н., Жекалов А.Н., Недоборский К.В., Петленко C.B., Язенко A.B., Козяков В.П., Александров Ю.В., Чарова Т.А., Янно JI.B., Берзин И.А., Василенко O.A., Лось С.П., Стулов С.Е.

23.Гончарова А.Г. Возможности прогнозирования рисков развития заболеваний на основании некоторых типологических классификаций / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Тизул А.Я., Брагин Л.Х // В сб. «Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности» Звездный городок. РГНИИ ЦПК им. Гагарина, 2006. - С. 34-38.

24.Гончарова А.Г. Некоторые особенности состояния здоровья лиц при высокой степени тяжести труда / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Тизул А.Я., Тихонова Г.А., Доброквашина Е.И.// Материалы XIII конференции «Космическая биология и авиакосмическая медицина» 13-16 июня 2006 г. - С.-128-129.

25.Гончарова А.Г. Прогнозирование состояния гемодинамики по циркадному индексу / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Брагин Л.Х., Зыкова И.Е., Тизул А .Я. // Там же. - С. 142-143.

26.Гончарова А.Г. Совершенствование периодического медицинского обследования лиц экстремальных профессий с учетом факторов риска / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И. // Материалы XLI научных чтений памяти К.Э. Циолковского, Калуга, 2006. - С. 92-94.

27.Гончарова А.Г. Особенности лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний у лиц экстремальных профессий / Воронков Ю.И., Гончарова А.Г., Тизул А.Я., Гончаров Н.И., Брагин Л.Х. // Материалы V международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация», Москва, 16-20 октября 2006 г. - С. 148-149.

28.Гончарова А.Г. Электрическая альтернация зубца R электрокардиограммы во время барокамерного теста / Гончарова А.Г., Савина Н.В., Носовский A.M., Брагин JI.X., Самарин Г.И., Северин А.Е. // Технологии живых систем. - Т.4, №3, 2007. - С. 43-48.

29.Гончарова А.Г. О значение актиграфии в экспертной оценке результатов суточного мониторирования ЭКГ и АД. /Гончарова А.Г., Воронков Ю.И., Гончаров H.H., Тизул А.Я., Брагин JI.X. //Авиакосмическая и экологическая медицина - 2007, №6/1. - С. 23-26.

30.Гончарова А.Г. Длительное влияние на организм человека токсичной микропримеси - паров аммиака /Гончарова А.Г., Северин А.Е., Брагин JI.X. // Военно-медицинский журнал. - 2007. -.Т. CCCXXVIII, № 1. - С. 73.

31.Гончарова А.Г. Способ оценки функционального состояния сердечнососудистой системы у практически здоровых людей / Гончарова А.Г., Савина Н.В., Брагин Л.Х., Носовский A.M., Северин А.Е.) // Сборник статей XII международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - Москва, 2007. - С.377-379.

32.Гончарова А.Г. Влияние конституционального фактора на электрическую альтернацию зубца R / Гончарова А.Г., Савина Н.В., Брагин Л.Х., Носовский A.M., Северин А.Е., Старшинов Ю.П. // Там же.- С. 375-377.

33. Гончарова А.Г. Оценка влияния малых доз аммиака на организм человека / Гончарова А.Г., Брагин Л. X. // Военно-медицинский журнал. -2007. - Т.СССХХУШ, №3. - С. 38-41.

34. Гончарова А.Г. Роль актиграфии в экспертной оценке результатов монито-рирования ЭКГ и АД. / Гончаров Н.И., Гончарова А.Г., // Функциональная диагностика. -2008, №2 (специальный выпуск) - С.92.

35.Гончарова А.Г. Динамическая оценка суммарного сердечно-сосудистого и эндокринного рисков у лиц с разными условиями труда / Гончарова А.Г., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И. // Материалы XLIII научных чтений памяти К.Э. Циолковского. - Калуга, 2008. - С. 139-140.

36. Гончарова А.Г. Исследование функциональных резервов кардиореспира-торной системы как объективный показатель совершенства систем жизнеобеспечения / Гончарова А.Г., Брагин Л.Х., Воронков Ю.И. // Материалы Международной конференции «Системы жизнеобеспечения как средство освоения человеком дальнего космоса». -Москва, 2008. - С. 18-19.

37.Гончарова А.Г. Полифункциональное мониторирование в экспертизе состояния здоровья лиц экстремальных профессий / Гончарова А.Г., Воронков Ю.И., Зыкова И.Е., Гончаров Н.И. , Тизул А .Я.// Материалы 6-го Международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье». - Москва, 13-17 октября 2008г. - С. 148-149

38.Гончарова А.Г. Аэроионизация как метод коррекции функционального состояния организма в условиях герметического объекта / Брагин Л.Х., Гончарова А.Г., Воронков Ю.И., Брагин Д.Л., Северин А.Е. // Технологии живых систем. -2008. - Т.5, №4. - С. 35-38.

39.Гончарова А.Г. О некоторых временных аспектах изменений сердечнососудистой системы у лиц экстремальных профессий Гончарова А.Г., Брагин Л.Х., Гончаров Н.И., Зыкова И.Е. / // Материалы XIV международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - Москва, 2009. -С. 147-148.

40.Гончарова А.Г. Перспективные полифункциональные исследования сердечно-сосудистой системы у лиц экстремальных профессий /Гончаров Н.И., Гончарова А.Г.// Вестник аритмологии, Приложение А. -2009.-С. 110.

41.Гончарова А.Г. Непальпируемые образования щитовидной железы у лиц, подвергающихся воздействию экстремальных факторов / Гончарова А.Г., Воронков Ю.И. // Материалы XLIV научных чтений памяти К.Э. Циолковского,- Калуга, 2009 - С. 135.

42.Гончарова А.Г. О некоторых особенностях питания при воздействии профессиональных вредностей // Материалы XI Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - Москва, 30 ноября-2 декабря. - 2009 г. - С. 47-48.

43. Гончарова А.Г. Анализ функционального состояния иммунной системы лиц, работающих с токсичными химикатами // Материалы VIII Всероссий

300 ского Конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 25-27 ноября. - 2009 г. -С. 127-128.

44. Гончарова А.Г. Управление качеством медицинского освидетельствования граждан, работающих с химическим оружием / Гончарова А.Г., Куликов В.В., Ядчук В.Н., Ковальский О.Н. // Вестник Росздравнадзора, Приложение. -2010. № - Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество», 2009. - С. 20-23.

45. Роль коморбидности в повышении качества медицинского освидетельствования военнослужащих, исполнявших обязанности военной службы с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию при определении их категории годности к военной службе и годности к службе по военно-учетной специальности // Военно-медицинский журнал, 2010, Т. 331, №1. - С. 55-56

46. Гончарова А.Г. Медицинские регистры как информационные звенья управления качеством медицинского освидетельствования лиц экстремальных профессий // Вестник Росздравнадзора.- 2010, №1. - С. 27-29.

47.Гончарова А.Г. О некоторых аспектах управления качеством медицинского освидетельствования лиц в условиях воздействия особо вредных химических факторов и отдаленных последствий их воздействия // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2010, №2. - С. 30-33.

48. Гончарова А.Г. Циркадный индекс как предиктор соматических заболеваний /Гончарова А.Г., Брагин JI.X., Гончаров Н.И. // Технологии живых систем, 2010, №2. - С. 53-55.