Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Заболеваемость и факторы риска транзисторных ишемических атак в г. Новосибирске: популяционное эпидемиологическое исследование

На правах рукописи

<00 -/Усг/е<У\

ШИШКИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК В Г. НОВОСИБИРСКЕ: ПОПУЛЯЦИОННОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Фейгин

доктор медицинских наук, профессор В.И. Окладников доктор медицинских наук, профессор П.И. Пилипенко

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « II

» 1999 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета К.0847604 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского Государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «/У»

1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН А.А. Дзизинский

р 11(^1 Л / 0

Р\\ ¡X) 0 9 (нъъ-АК^), ~

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Рост распространенности цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), занявших в ряде экономически развитых стран одно из первых мест среди других причин смертности (J.P. Whisnant, 1984; J.F. KurtzKe, 1985), увеличение частоты случаев временной и стойкой утраты трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста, обусловленной этими заболеваниями в России (Е.В. Шмидт, 1977, 1979), делают проблему цереброваскулярной патологии особенно актуальной. Об актуальности проблемы ЦВЗ для Сибири свидетельствует тот факт, что изменившиеся за последнее десятилетие социально-экономические условия в России отразились на росте заболеваемости инсультом и другими хроническим неинфекционными заболеваниями в нашем регионе (B.J1. Фейгин, 1995; Т.Е. Виноградова, 1998; Г.И. Симонова, 1998). Кроме того, ЦВЗ занимают второе место в структуре заболеваний неврологического профиля с временной утратой трудоспособности, а среди причин инвалидности при неврологических заболеваниях - первое место (В.Я. Латышева, 1988; A.M. Прохорский, 1989).

Высокая летальность и выраженность постинсультных нарушений функции нервной системы с особой остротой ставят проблему профилактики ОНМК, тесно связанную с изучением обратимых форм ОНМК, не оставляющих неврологического дефекта. К этим формам ОНМК относится транзиторная ишемическая атака (ТИА), при которой очаговые неврологические симптомы цереброваскулярного происхождения полностью регрессируют в течение первых 24 часов заболевания. Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что число исследований, посвященных проблеме эпидемиологии ТИА на популяционном уровне, крайне незначительно (Смирнов В.Е., 1978, 1987; В.Л. Фейгин, 1991; Беленко А.И., 1990; Виноградова Т.Е., 1998; R. Zooping, 1976; J.P. Whisnant, 1984; M.S. Dennis, 1989; R.D. Brown, 1V98).

Научно-обоснованная организация борьбы с ЦВЗ невозможна без точных данных об их распространенности, частоте, долговременных тенденциях развития и исходах, без анализа факторов, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания, а также без объективной оценки эффективности используемых организационных и лечебно-профилактических

мероприятий (E.B. Шмидт, 1974,1985; E.B. Шмидт и H.B. Верещагин, 1982, 1985, 1989; H.B. Верещагин, Э.С. Прохорова, В.М. Пивоваров, 1989; Э.С. Прохорова, 1990; В.Е. Смирнов, 1975. 1982, 1989; B.C. Виленский, 1986; Ю.Я. Варакин, 1989, Е.И. Гусев, 1982, 1983; Г.З. Демченкова, 1986, 1989; T.S. Strasser, 1977; S. На-tano, 1977,1989; J. Tuomilehto, 1989).

• Необходимость получения достаточно точных и сопоставимых данных об эпидемиологии ЦВЗ, как научной основы для планирования и совершенствования организации лечебно-профилактической помощи больным ЦВЗ, привело к тому, что Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в конце 60-х годов, начале 70-х и середине 80-х годов были разработаны стандартные программы по эпидемиологическому изучению различных форм и факторов риска ЦВЗ, получившие название «Регистр мозгового инсульта»; «МОНИКА»; «СИНДИ» (Шхвацабая И.К., Метелица В.И., Бетич 3., 1977; На-tano S., 1972; World Health Statistic, 1987).

Предложение рассматривать ТИА, как одну из форм инсульта обсуждалась в литературе в начале 90-х годов (J. Whisnant, 1993), однако, с того времени стало известно только об одном популяционном исследовании, где проанализирована динамика заболеваемости и взаимосвязи заболеваемости ТИА и инсульта на протяжении нескольких десятилетий (Brown R.D., Petty G.W. et al, 1998). Вместе с тем сравнительное изучение эпидемиологии ТИА на основе строго стандартизованных методов и критериев диагностики за длительный период (10 лет) представляется важным, так как позволит глубже понять закономерности возникновения и развития заболевания. и совершенствовать организацию лечебно-профилактической помощи больным ТИА. Кроме того, в России многолетних исследований тенденций заболеваемости ТИА и популяционных исследований, направленных на определение прогностической значимости факторов риска ТИА, пока не проводилось.

Цель исследования. Изучить заболеваемость и факторы риска ТИА в популяции г. Новосибирска и разработать мероприятия по улучшению организации медицинской помощи и профилактике ТИА.

Задачи исследования.

1. Определить заболеваемость ТИА в неорганизованном популяции г. Новосибирска. Определить динамику заболеваемости за последнее десятилетие (1987-1988 и 19961997гг.) и сравнить показатели заболеваемости ТИА с показателями заболеваемости инсультом за эти периоды.

2. Изучить эндо- и экзогенные факторы, влияющие на возникновение ТИА в г. Новосибирске и выявить наиболее значимые факторы риска данного заболевания.

3. На основе полученных данных разработать подходы к улучшению организации медицинской помощи и профилактике ТИА в изучаемой популяции.

Научная новизна исследования. Впервые в стране на основе строго стандартизованных эпидемиологических методов исследования получены данные о заболеваемости ТИА в сопоставлении с заболеваемостью инсультом на одной и той же популяции, а также прослежена динамика заболеваемости ТИА за десятилетний период. Установлено, что в отличие от заболеваемости инсультом заболеваемость ТИА в популяции г. Новосибирска существенно не отличается от заболеваемости ТИА в других популяциях, в которых использовался аналогичный популяционный метод исследования (Англия, Швеция, Эстония), но ниже, чем в США (Рочестер. Миннесота).

Впервые в стране показано, что заболеваемость ТИА за последнее десятилетие достоверно не изменилась, но имеется некоторая тенденция к росту частоты этого заболевания. Также не изменилась доля заболеваемости ТИА в заболеваемости мозговым инсультом (около 10%).

Впервые в стране в условиях популяционного случай-контроль исследования установлена значимость отдельных факторов риска ТИА и определены прогностически значимые сочетания этих факторов, а именно: заболевания сердца, злоупотребление алкоголем, выраженные и длительные нервно-психические напряжения и начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения. Установлено, что относительный шанс развития транзиторных ишемических атак в нашей популяции при наличии какого-либо органического заболевания сердца повышается в 14 раз, при злоупотреблении алкоголем - в 12 раз, при частых и длительных нервно-психических

напряжениях - в 11 раз, при наличии начальных признаков недостаточности кровообращения мозга - в 6 раз.

Практическая значимость работы. Полученные данные о заболеваемости ТИА и ее динамике за десятилетний период, а также значимости факторов риска ТИА позволят органам здравоохранения и практическим врачам планировать организацию медицинской помощи и мероприятия по профилактике развития ТИА на популяционном и индивидуальном уровнях.

Результаты исследования имеют практическое значение для планирования и дизайна клинических испытаний препаратов, направленных на лечение и профилактику ТИА, так как позволяют рассчитывать необходимое число пациентов для включения в исследование.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в научно-исследовательской работе Института терапии СО РАМН, а также в лекциях и практических занятиях на кафедре клинической неврологии и нейрохирургии ФУВ Новосибирского медицинского института. Основные результаты работы внедрены в практику работы неврологических отделений Дорожной -клинической больницы станции Новосибирск.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость ТИА в г. Новосибирске существенно не отличается от таковой в других популяциях, где проводились аналогичные исследования.

2. Заболеваемость ТИА имеет за последнее десятилетие некоторую тенденцию к увеличению, однако рост заболеваемости ТИА не достигает статистически достоверной значимости.

3. Заболеваемость ТИА составляет примерно 10% от заболеваемости инсультом и эта пропорция за последнее десятилетие существенно не изменилась.

4. Основными факторами риска ТИА в Новосибирске являются: заболевания сердца, злоупотребление алкоголем, выраженные и длительные нервно-психические напряжения, начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения.

Апробация материалов диссертации. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института терапии СО РАМН. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции по эпидемиологии и профилактике заболеваний терапевтического профиля (Новосибирск, 1987), 3-м Конгрессе по программе ВОЗ «МОНИКА» (Лугано, Франция, 1989), 1-м Международном конгрессе по мозговому инсульту (Киото, Япония, 1989), Объединенном 3-м Международном конгрессе по инсульту и 5-й Европейской конференции по инсульту (Мюних. Германия, 1996), 8-й Европейской конференции по инсульту (Венеция, Италия, 1999), межлабораторном семинаре сотрудников Института терапии СО РАМН и кафедры клинической неврологии и нейрохирургии ФУВ Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1999).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 94 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 10 таблиц, включает библиографический список отечественной (88 публикаций) и зарубежной литературы (50 публикаций). Весь материал, представленный в диссертации собран (за исключением данных регистра мозгового инсульта за 1987-1988, 1996-1997 гг. и данных регистра ТИА за 1987-1988 гг.), обработан и проанализирован лично автором.

МЕТОДИКА И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологическое изучение частоты транзиторных ишемических атак (ТИА) проведено в 1987-1988 гг. в Октябрьском и Ленинском и в 1996-1997 гг. в Октябрьском районах г. Новосибирска на основе стандартизованного на международном уровне метода регистра. Методика и принципы работы, порядок и кратность обследования больных устанавливались в соответствии с рекомендациями ВОЗ, а также Положением и инструкцией по выполнению программы «Регистр мозгового инсульта» и «Регистр ТИА» НИИ неврологии АМН

СССР. В исследование включены данные о 211 больных первичным ТИА и 89 лицах контрольной группы, не страдавших и не имевших в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения, а также данные о 1102 больных с впервые развившимся мозговым инсультом.

Регистрации подлежали все новые случаи ТИА и мозгового инсульта, развившиеся в период наблюдения у постоянных жителей Октябрьского и Ленинского районов г. Новосибирска, которые ранее не имели ТИА или инсульт, независимо от возраста и пола заболевшего. До начала регистрации все медицинские работники районов были ознакомлены с целями и задачами предстоящего исследования, а районными и городским отделами здравоохранения были изданы соответствующие приказы, обязывающие медицинских работников информировать сотрудников отдела регистра о всех выявленных ими случаях ТИА, инсульта или подозрении на эти заболевания. Контроль за качеством исследования и организационно -методологическую поддержку осуществлял Институт терапии СО РАМН.

Для проведения исследования за отделом регистра закреплялся санитарный автотранспорт, и выделялось необходимое количество врачебного и среднего медицинского персонала. Информация о случаях ТИА, инсульта или подозрении на их возникновение ежедневно поступала в отделы регистра изучаемых районов в виде экстренных извещений от врачей скорой медицинской помощи и поликлиник. Полноту получаемой информации контролировали путем проверки данных госпитализации и отказов в госпитализации, данных о выбывших из стационаров (еженедельно), журналов ВКК и ВТЭК (ежеквартально). Кроме того, с целью максимально полного выявления всех новых случаев ТИА производился учет и обследование всех больных, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения изучаемых районов (скорая медицинская помощь, больницы, поликлиники) по поводу ТИА и инсульта, на которых в отдел регистра не было подано экстренных сообщений. Источником информации при этом являлась учетная медицинская документация указанных лечебно-профилактических учреждений.

Обследование больных производилось на дому или в стационаре сразу после получения информации о больном (не

позднее первых трех дней от начала заболевания). После каждого обследования врачом регистра оставлялось развернутое заключение для лечащего врача, в котором был отражен диагноз, динамика заболевания, рекомендации по ведению, лечению и обследованию больного. При ретроспективном выявлении больных их регистрация и обследование производились тотчас после выявления. Все больные, первоначально зарегистрированные, как больные ТИА или инсультом, у которых впоследствии устанавливался другой диагноз, были исключены из обследования.

При постановке диагноза ТИА и мозгового инсульта использовались Классификация ЦВЗ для клинических и исследовательских целей (ВОЗ, 1981) и принятая в нашей стране Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга НИИ неврологии АМН СССР (Шмидт Е.В., 1985). Диагноз ТИА определен, как остро развившийся кратковременный (продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов , но не более суток) приступ очаговых неврологических расстройств цереброваскулярного происхождения без общемозговых симптомов или при слабой их выраженности. Диагноз инсульта устанавливался в том случае, если у больного развивалось нарушение неврологических функций очагового или общемозгового характера вследствие цереброваскулярного заболевания, длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти в более короткий промежуток времени (термин "общемозгового характера" относился только к больным с субарахноидальным кровоизлиянием). Эта группа больных включала в себя больных с ишемическим инсультом, кровоизлиянием в мозг и субарахноидальным кровоизлиянием.

Такие приступообразно возникающие расстройства, как обмороки, мигрень, болезнь Меньера, нарушения зрения, связанные с синкопальными состояниями, случаи изолированно возникшей диплопии в группу ТИА не включались. На каждого вошедшего в регистр ТИА больного заполнялась карта обследования, составленная на основе стандартной карты ВОЗ и адаптированная к целям настоящего исследования в Институте терапии СО РАМН.

К больным с АГ согласно рекомендациям ВОЗ отнесены лица, у которых при двукратном измерении регистрировалось АД 140/90 мм. рт. ст. и выше, а также больные с АГ в анамнезе.

принимавшие на момент ТИА гипотензивные препараты. По уровню "рабочего" АД выделялись больные с мягкой АГ: систолическое АД (САД) = 140-179 мм. рт. ст. и диастолическое АД (ДАД) = 90-104 мм. рт. ст.; с умеренной АГ: САД = 180-199 мм. рт. ст. и ДАД = Ю5-114 мм. рт. ст., с выраженной АГ: САД = 200 мм. рт. ст. и ДАД =115 мм. рт. ст. и выше. В настоящем исследовании учитывались только документированные случаи заболеваний сердца (документация на основании врачебных записей в амбулаторных картах, историях болезни, выписных справках, заключениях ВКК и ВТЭК). Злоупотребление алкоголем считалось систематическим при регулярности приема алкоголя не реже 1-го раза в неделю в дозе, вызывающей по мнению пациента значительное опьянение. Кроме того, учитывались лица употребляющие алкоголь чаще 1-го раза в неделю, но в дозах не вызывающих по мнению пациента значительного опьянения. Выделялись лица с выраженными и длительными нервно - психическими напряжениями до эпизода ТИА, при этом в качестве критерия использовали данные стандартизованного опросника для диагностики невротического синдрома, разработанного НИИ неврологии РАМН для эпидемиологического изучения сосудистых заболеваний головного мозга. Курящим признавался тот, кто выкуривает, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в день, или кто курил так в пределах 3-х последних месяцев до ТИА. Учитывалось также количество выкуриваемых сигарет в день: до 10 и свыше 10 штук в день. Предположительный диагноз НПНМК ставился на основании наличия у больного не менее двух из 5 жалоб (головная боль, головокружение, шум или звон в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности), повторяющихся не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 3 месяцев или имеющих постоянный характер. Для подтверждения диагноза НПНМК требовалось наличие у больного какого-либо сердечно-сосудистого заболевания. К лицам с избыточной массой тела (ожирение) относили тех, у кого индекс массы тела, рассчитанный по формуле КЕТЛЕ (масса в кг / рост в м"), был больше или равен 30. Синдром перемежающейся хромоты диагностировался в тех случаях, когда больной жаловался на боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и исчезающие после непродолжительного отдыха (в пределах 10 минут). Двигательная активность считалась

недостаточной в тех случаях, когда физическая нагрузка в неделю во время досуга составляла менее 10 часов (учитывается продолжительность прогулок на свежем воздухе, занятий физкультурой и спортом) при условии, что малоподвижная работа составляла 5 часов и более в день. Диагноз сахарного диабета устанавливался при наличии соответствующих медицинских документов или в случае приема обследуемым сахароснижающих препаратов и жалоб больного на повышенную жажду, полиурию, похудание.

Выделялись ТИА с локализацией очага поражения в бассейне сонных артерий и вертебробазилярном бассейне. Больные ТИА с односторонними двигательными и/или чувствительными нарушениями, афатическими нарушениями, преходящей слепотой или снижением зрения на один глаз (особенно в сочетании с пирамидными нарушениями контралатеральных конечностей), либо с комбинацией этих симптомов, были отнесены к группе больных, имеющих ТИА в бассейне сонных артерий. В том случае, если больные ТИА имели двухсторонние двигательные и/или чувствительные нарушения, либо сочетание односторонних двигательных и/или чувствительных нарушений со стволовыми симптомами (такими, как головокружение системного характера, атактическая походка, координаторные нарушения в конечностях, диплопия, нистагм, дизартрия, дисфагия, нарушения чувствительности в области лица, языка), а также двухсторонние гомонимные гемианопсии, фотопсии, преходящие скотомы (особенно на фоне кратковременных нарушений памяти и дезориентировки), или комбинацию этих симптомов, считалось, что имела место локализация ТИА в вертебробазилярном бассейне.

Для расчета показателей заболеваемости относили число впервые выявленных случаев ТИА в каждой возрастно-половой группе к количеству населения соответствующего пола и возраста в изучаемом районе и выражали ее в пересчете на 100 ООО жителей в год. Для расчета возрастно-половой структуры заболеваемости использовали данные Всесоюзной переписи населения 1989 года по Октябрьскому и Ленинскому районам г. Новосибирска. Вычисляли средний показатель заболеваемости в каждом из 2-х периодов исследования 1987 - 1988 и 1996 - 1997 гг. В целях сравнения заболеваемости ТИА и заболеваемости инсультом были использованы данные по регистру инсульта в

Октябрьском районе г. Новосибирска в 1987-1988 и 1996-1997 гг. (собранные совместно с B.JI. Фейгиным, Г.М. Циркиным, В.А. Холодовым, Е.А. Кононовой и Т.Е. Виноградовой). Стандартизация заболеваемости ТИА по полу и возрасту проведена с использованием прямого метода, где в качестве стандарта взята европейская структура населения и структура белого населения США в 1980 г. Доверительный интервал (ДИ) для показателей заболеваемости рассчитывался по формуле: верхний уровень ДИ = л х ; нижний уровень ДИ =

где л - это показатель заболеваемости, п - число жителей, среди которых зарегистрирована данная заболеваемость, е - экспонента.

Статистическая обработка материала диссертации проводилась автором совместно с программистом Е.В. Веревкиным. В работе использованы методы описательного и аналитического статистического анализа. Сравнение показателей проводилось с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Различия показателей заболеваемости рассчитывались путем сравнения 95% доверительного интервала (ДИ). Для продолженных показателей рассчитывали стандартное отклонение. Достоверность различий продолженных показателей рассчитывали по критерию /-Стыодента, дискретных - по кси-квадрат. Для оценки факторов риска ТИА использовался унивариантный и мультивариантный пошаговый логистический регрессионный анализ. Различия между сравниваемыми факторами риска и моделями прогнозирования развития ТИА (использовался Wald критерий и Max/mum Likelihood Ratio) считались статистически достоверными при уровне значимости Р < 0,05. Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За 2 периода исследования в 1987 - 1988 и 1996 - 1997 гг. среди населения Октябрьского и Ленинского районов г. Новосибирска было зарегистрировано в общей сложности 211 первичных случаев транзиторных ишемических атак (ТИА) : 93 (44%) у мужчин и 118 (56%) у женщин. В том числе по годам исследования в 1987 - 1988 гг. всего 122 случая ТИА, 58 (47,5%) у мужчин и 64 (52, 5%) у женщин; в 1996 - 1997 гг. всего 89 случаев

ТИА, 35 (39,3%) у мужчин и 54 (60,7%) у женщин. Только 5% больных ТИА было госпитализировано в остром периоде заболевания.

Заболеваемость населения транзиторпымп шнемическими атаками

Средний возраст больных ТИА у женщин (66,54) оказался почти на 4 года выше, чем у мужчин (62,29). Нам не удалось зарегистрировать ни одного случая ТИА у мужчин моложе 39 лег и у женщин моложе 40 лет. Максимальный зарегистрированный возраст развития ТИА у мужчин и женщин существенно не отличался (88-89 лет). Средний возраст больных ТИА в Новосибирске оказался значительно ниже, чем в Европейских странах и США, очевидно, за счет более низкой средней продолжительности жизни в России по сравнению с этими странами.

Нестандартизованная по возрасту и полу заболеваемость ТИА населения Октябрьского и Ленинского районов г. Новосибирска (Таблица 1) составила в 1987-1988 гг. 16 (17 у мужчин и 15 у женщин) на 100000 жителей в год, в 1996 - 1997гг. 29 (25 у мужчин и 32 у женщин) на 100000 жителей в год. Стандартизованные по возрасту и полу показатели заболеваемости ТИА в Новосибирске оказались близки к результатам аналогичных исследований в Швеции (33-38/100000), Англии (36/100000) и Эстонии (37/100000), но ниже, чем в США (68/100000). Стандартизованные по возрасту и полу (к белому населению США, 1980) показатели заболеваемости ТИА в Новосибирске в 1987-1988 гг. (18/100000, 95% ДИ 8-38) были близки к таковым в Хисаяма, Япония, в 19611982 гг. (22/100000). Заболеваемость ТИА у мужчин и женщин с возрастом увеличивалась значительно, особенно в возрастной группе 45-64 лет, где ее увеличение в 1987 - 1988 гг. у мужчин произошло в 31 раз, у женщин в 16 раз, а в 1996 -1997 гг. у мужчин - в 34, а у женщин - в 47 раз. В последующих возрастных группах заболеваемость увеличивалась в среднем в 2 раза, по сравнению с предыдущей группой, как у мужчин, так и у женщин в каждом из 2-х периодов исследования. В 1987 - 1988 гг. в возрастной группе старше 75 лет по сравнению с предыдущей группой было отмечено снижение заболеваемости ТИА у мужчин в 3,7 раза, у женщин в 1,5 раза.

Стандартизованная по возрасту (к европейской популяции) заболеваемость ТИА в 1987-1988 гг. составила 17/100000 (95% ДИ 6-51) у мужчин и 16/100000 (95% ДИ 6-45) у женщин, а в 1996-1997 гг. - 25/100000 (95% ДИ 5-132) у мужчин и 29/100000 (95% ДИ 7123) у женщин. Статистически достоверной разницы в заболеваемости ТИА у мужчин и женщин выявлено не было (Р>0,05). Обращает на себя внимание рост заболеваемости ТИА (почти в 1,8 раза) в 1996-1997 гг. (29/100000; 95% ДИ 9-87) по сравнению с 1987-1988 гг. (16/100000; 95% ДИ 8-33), однако статистически достоверной разницы заболеваемости ТИА за этот период не выявлено.

Одновременно в изучаемой популяции был отмечен существенный, но статистически недостоверный рост заболеваемости инсультом (почти в 1,3 раза) с 200/100000 (95% ДИ 174-230) в 1987-1988 гг. до 255/100000 (95% ДИ 226-288) в 1996-1997 гг. (Таблица 2). Стандартизованная по возрасту заболеваемость инсультом за этот период статистически достоверно увеличилась у мужчин (1987-1988 гг. - 159/100000, 95% ДИ 136-186; 1996-1997 гг. - 239/100000, 95% ДИ 211-271), но не у женщин (1987-1988 гг. - 217/100000, 95% ДИ 190-248; 1996-1997 гг. - 249/100000, 95% ДИ 220-282). Эти показатели заболеваемости инсультом в Новосибирске оказались одними из самых высоких в мире. При этом, если в большинстве экономически развитых стран мира в последние годы наблюдается тенденция к снижению или стабилизации показателей заболеваемости населения инсультом, то в Новосибирске - тенденция к росту этих показателей. Данные о возрастно-половой структуре и динамике заболеваемости ТИА в Новосибирске существенно не отличаются от таковых в других странах (Швеция, Англия, Эстония, США). Рост общей заболеваемости ТИА и соответствующий ему рост заболеваемости инсультом в 19871997 гг. в Новосибирске может быть следствием глубоких социальных и экономических изменений, наблюдаемых в России на протяжении последнего десятилетия, о чем свидетельствует также рост заболеваемости и смертности в Сибири от других хронических неинфекционных заболеваний (Симонова Г.И., 1998). Социально-экономический кризис помимо состояния хронического стресса вызвал резкое ухудшение медицинского обслуживания населения и снабжения его медикаментами.

Таблица I

Возрастпо-половая структура заболеваемости ТИА в г. Новосибирске в 1987-88п. и 1996-971т. (показатели дамы в расчете на 100000 жителей в год)

<45 45-64 65-74 75 + Всего

СПВП

-t. +

Периоды Мужчины ' Женщины Всего

исследо- No. Число Забо- 95% No. Число Забо- 95% ДИ No. Число Забо- 95%

вания жите- левае- ди жите-лей левае- жите-лей левае- ДИ

лей мость мость мость

1987-88 4 255504 2 0-5 7 276666 2 1-8 II 532170 2 1-5

1996-97 2 102716 2 0-14 1 108776 1 0-7 3 211492 1 0-5

1987-88 33 67312 49 4-534 35 87488 40 5-325 68 154800 44 9-212

1996-97 19 27892 68 2-2784 18 38156 47 2-1128 37 66048 56 5-624

1987-88 19 15016 126 1-19883 11 28949 38 1-1452 30 43965 68 4-1310

1996-97 9 7264 124 0-ОО 21 15086 139 1-21636 30 22350 134 2-8474

1987-88 2 5852 34 0-ОО 11 19627 56 1-46664 13 25479 51 1-2475

1996-97 5 2200 227 0-со 14 8042 174 0-да 19 10242 185 0-84735

1987-88 58 343684 17 6-49 64 412730 15 6-41 122 756414 16 8-33

1996-97 35 140072 25 5-131 54 170060 32 7-142 89 310132 29 9-87

1987-88 17 6-51 16 6-45

1996-97 25 5-132 29 7-123

1987-88 17 8-34

1996-97 27 9-79

1987-88 20 6-66 17 6-47

1996-97 31 5-200 32 7-147

1987-88 18 8-38

,1996-97 31 10-100

СПВП+ - стандартизованный по возрасту показатель к Европейской популяции; СПВПП! - стандартизованный по возрасту и молу показатель к Европейской популяции; СПВЩ - стандартизованный по возрасту показатель к белому населению США; СПВПП+ -стандартизованный по возрасту и полу показатель к белому населению США

Таблиц;! 2.

Возрасгно-половая структура заболеваемости пнсулыом в г. Новосибирске в 1987-88гг. и 1996-97п. (показатели даны в расчете на 100000 жителей в год)

Возрас Периоды Мужчины Женщины Всего

т-ные исследо- Ко. Число Забо- 95% ДИ Ыо Число Забо- 95% ЛИ N0. Число Забо- 95°,, ДИ

группы вания жителе левае- жителе левае- жителе левае-

и мость и мость ¡1 мость

<45 1987-88 8 255504 16 10-26 10 276666 18 11-29 18 532170 17 11-27

1996-97 19 102716 18 11-29 13 108776 12 7-21 32 211492 15 9-25

45-64 1987-88 35 67312 394 357-435 59 87488 309 276-345 124 154800 376 340-416

1996-97 137 27892 491 449-491 120 38156 315 282-352 257 66048 389 352-430

65-74 1987-88 25 15016 688 638-741 57 28949 756 704-812 82 43965 734 683-789

1996-97 113 7264 1556 1481-1635 169 15086 1120 1056-1188 282 22350 1262 1 194-1334

75 + 1987-88 21 5852 1909 1825-1997 75 19627 1865 1782-1952 96 25479 1875 1792-1962

1996-97 60 2200 2727 2627-2831 169 8042 2102 2014-2194 229 10242 2236 2145-2331

Всего 1987-88 109 343684 156 133-182 201 412730 236 208-268 310 756414 200 174-230

1996-97 231 140072 229 201-261 471 170060 277 246-312 792 310132 255 226-288

С'ПВП 1987-88 159 136-186 217 190-248

1996-97 239 211-271 249 220-282

СПВП 1987-88 195 169-224

111 1996-97 239 211-271

с'пви 1987-88 203 177-233 254 225-287

+ 1996-97 310 277-347 292 260-327

СПВП 1987-88 233 205-265

н + 1996-97 291 259-326

СПВП! - стандартизованный но возрасту показатель к Европейской популяции; СПВПП1' - стандартизованный по возрасту п полу показатель к Европейской популяции; СПВП{ - стандартизованный по возрасту показатель к белому населению США; СПВПП+ -стандартизованный по возрасту и полу показатель к белому населению США

Сравнительное изучение заболеваемости ТИА и заболеваемости инсультом показало, что отношение стандартизованных по возрасту показателей заболеваемости ТИА у мужчин к показателям у женщин было равно 1,1 (17/15 на 100000) в 1987 - 1988 гг. и 0,9 (25/52 на 100000) в 1996 - 1997 гг., а для случаев инсульта это отношение было равно соответственно 0,7 (159/277 на 100000) и 1,0 (239/249 на 100000). Из 211 зарегистрированных случаев ТИА 7% развивались у лиц моложе 45 лет (14 больных), 50% у лиц возрастной группы от 45 - 64 лет (105 больных), 28,5% у лиц возрастной группы от 65 - 74 лет (60 больных), 15% у лиц старше 75 лет (32 больных). Соответствующие показатели для инсульта были следующими: 4%, 34%, 33% и 29% (50, 381, 364, 325 больных при 1102 зарегистрированных случаях инсульта).

Отношение стандартизованных по полу и возрасту показателей заболеваемости инсульта к ТИА составило 11,7 в 1987 - 1988 гг. и 8,9 в 1996 - 1997 гг. (17/195 на 100000 и 27/239 на 100000 соответственно), в среднем около 10% за 2 периода исследования. Не было отмечено статистически значимых различий в среднем возрасте у больных ТИА и инсультом: средний возраст больных ТИА в 1996 - 1997 гг. был 62,3 г. у мужчин и 66,5 лет у женщин, а средний возраст у мужчин и женщин, больных инсультом был 63,1 и 66,3 г. соответственно. Доля ТИА в общей заболеваемости инсультом в Новосибирске - (около 10%) оказалась несколько ниже,- чем в странах со сравнительно низкой заболеваемостью инсультом (США, Швеция и Англия), но сопоставима с таковым показателем в Японии и Эстонии, где также как и в Новосибирске наблюдается высокая заболеваемость инсультом. Тот факт, что в отличие от заболеваемости инсультом в Новосибирске заболеваемость ТИА в нашей популяции существенно не отличается от заболеваемости ТИА в других странах, может свидетельствовать об общности этиопатогенетических механизмов ТИА в различных популяциях вне зависимости от влияния внешних и генетических факторов.

Наибольшая частота ТИА в изучаемой популяции отмечена в мае (5,16/100000). Анализ сезонной заболеваемости ТИА показал, что максимум заболеваемости приходится на весенний и осенний (10,0/100000 и 9,61/100000, соответственно), а минимум заболеваемости на летний (3,87/100000) и зимний периоды (5,16/100000). В выявленных сезонных колебаниях

заболеваемости ТИА в Новосибирске, очевидно, играет роль определенные метеорологические факторы и изменение питания населения в эти периоды года. Эти данные соответствуют таковым на Дальнем Востоке (А.И. Беленко, 1990).

Анализ ТИА по локализации очага поражения позволил установить, что наиболее часто ТИА происходят в каротидном бассейне (83,1%), значительно реже случаи ТИА развивались в вертебробазилярном бассейне (10,1%), в 6,7% случаев имела место множественная локализация очагов поражения. Существенных различий в локализации очага поражения в зависимости от пола не обнаружено. Эти данные находятся в полном соответствии с литературными данными (Смирнов В.Е., 1978, 1987; В.Л. Фейгин, 1991; Беленко А.И., 1990; R. Zooping, 1976; J.P. Whisnant, 1984; M.S. Dennis, 1989; R.D. Brown, 1998).

Факторы риска транзиторных ишемических атак

Установлено, что наиболее часто встречающимися факторами риска ТИА в Новосибирске являются выраженные и длительные нервно-психические напряжения (85,4%), повышенная метеочувствительность (79,8%), заболевания сердца (77,5%), недостаточная двигательная активность (70,8%), . злоупотребление алкоголем у 69,7%, стенокардия напряжения и покоя (60,7%), артериальная гипертензия (65,2%), мягкая АГ (56,2%), давность повышения АД от 6 до 10 лет (56,2%), курение -С49,4% больных,), НПНМК (43,8%). Атеросклеротический кардиосклероз встретился у 18% больных, избыточная масса тела - у 11,2%, отягощенная наследственность - у 7,9%, острый инфаркт миокарда в анамнезе встретился у 3,4% больных, перемежающаяся хромота - у 3,4%, сахарный диабет - у 3,3%.

Соотношение факторов риска в основной и контрольной группах было следующим: артериальная гипертензия в основной группе встречалась в 1,6 раза чаще, чем в контрольной, заболевания сердца в 2,5 раза, НПНМК в 2,4, стенокардия в 3 -раза чаще, злоупотребление алкоголем в 2 раза, курение в 3 раза чаще, длительные и выраженные нервно-психические напряжения в 2,7, а повышенная метеочувствительность в 2,4 раза чаще, перемежающаяся хромота была чаще у больных ТИА в 3 раза, избыточная масса тела в 10 раз, а гиподинамия в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Отягощенная наследственность и

сахарный диабет встречались у больных ТИА чаще в 1,4 раза. Острый инфаркт миокарда отсутствовал в анамнезе у лиц контрольной группы, в основной группе он был зарегистрирован у 3-х больных.

Подгрупповой унивариантный анализ частотного распределения факторов риска показывает, что превалирующей среди больных ТИА была мягкая форма АГ (56,2%), которая часто встречалась и в контрольной группе (33,7%). Реже встречалась умеренная АГ (9% - в основной и 6,7% в контрольной группах), и не было ни одного случая выраженной АГ в обеих группах. По длительности повышения АД среди больных ТИА основную группу составляли лица с длительностью заболевания от 6 до 10 лет (56,2%), а среди лиц контрольной группы этот показатель был равен 23,6%. Среди больных ТИА 4,5% страдали повышением АД длительностью более 10 лет, а в контрольной группе больных с такой длительностью заболевания не оказались. Основную долю больных со стенокардией составили больные без сопутствующего нарушения ритма сердца (57,3%), которое было зарегистрировано только у 3,4% больных. В контрольной группе больных с нарушением ритма сердца и стенокардией не было.

Распространенность атеросклеротического кардиосклероза составила 18% в группе больных ТИА и 11,2% в контрольной группе. Очень распространенными факторами риска среди * больных ТИА были заболевания сердца (77,5%), повышенная метеочувствительность (79,8%) и выраженные и длительные нервно-психические напряжения (85,4%), распространенность этих факторов в контрольной группе была также высокой : 31,5%, 32,6%, 31,5% соответственно. Обращает на себя внимание значительное преобладание лиц с ИМТ (индекс Кетле > 30)в группе больных по сравнению с контрольной группой (11,2% и 1,1% соответственно).

Унивариантный (парный) анализ с использованием логистической регрессии показал, что наиболее значимыми факторами риска ТИА являются АГ (относительный шанс [ОШ] = 2,8; 95% ДИ = 1,5-5,4; Р=0,0012), мягкий уровень АГ (ОШ = 2,8; 95% ДИ = 1,5-5,4; Р=0,0012), длительность АГ от 6 до 10 лет (ОШ ■= 4,1; 95% ДИ 2,1-8,0; Р< 0,0001), НПНМК(ОШ = 10,8; 95% ДИ = •'3,1-37,7; Р< 0,0001), ИМТ (ОШ = 11,1; 95% ДИ = 1,3-87,7; Р=0,02), .выраженные и длительные нервно-психические напряжения (ОШ

- 12,7; 95% ДИ - 6,1-26,7; Р< 0.0001) недостаточная двигательная активность (ОШ = 3,8; 95% ДИ=2,1-7,1; Р<0,0001) повышенная метеочувствительность (ОШ = 8,2; 95% ДИ 4,1-16,1 Р< 0,0001) вся группа ЗС (ОШ = 7,5; 95% ДИ = 3,8-14,7; Р< 0,0001) употребление алкоголя 1 раз в неделю в дозе, вызывающей значительное опьянение (ОШ = 8,9; 95% ДИ = 4.0-20,1; Р< 0,0001), курение до 10 сигарет в день (ОШ = 5.4; 95% ДИ = 1,0-27,9; Р=0,04), курение более 10 сигарет в день (ОШ = 11,4; 95% ДИ = 4,5-29.0; Р< 0,0001). Значимость таких факторов, как умеренный уровень АГ, длительность АГ до 5 лет и более 10 лет, стенокардия напряжения и покоя, ОИМ, атеросклеротический кардиосклероз оказалась статистически несущественной (Р>0,05).

В отличие от унивариантного анализа, мультивариантный анализ позволяет оценить значимость не отдельных факторов риска, а их сочетаний, т.е. ту ситуацию, которая чаще всего имеет место в реальной жизни. Поскольку значимость всех ЗС, рассматриваемых совместно, оказалась существенной, а значимость отдельных ЗС несущественной, в мультивариантном анализе оценивался показатель ЗС любой формы. В результате проведенного пошагового регрессионного мультивариантного анализа нами была построена модель прогнозирования возникновения ТИА по сочетанию наиболее значимых факторов риска. Важно при этом подчеркнуть, что эти факторы риска являются независимо значимыми, т.е. значимость каждого из них не зависит от величины значимости всех остальных, а величина степени значимости каждого из этих факторов стандартизованная ко всем остальным рассмотрена в модели факторов риска ТИА.

Таблица 3.

Прогностически значимое сочетание факторов риска ТИА по данным мультнварнантного анализа (конечна» модель)

ФАКТОРЫ РИСКА ОШ 9 5" ДИ Р

Заболевания сердца 1 4,0 5,0- 38,9 < 0,0001

Употребление алкоголя 1 раз в неделю, в дозе вызывающей значительное опьянение . 12,1 4,0- 36.4 < 0,0001

Выраженные и длительные нервно-психические напряжения 1 1.4 4.4- 29,8 < 0,000 1

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения 6,4 2.2 18,4 0,0005

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска ТИА в нашей популяции (Таблица 3) являются: заболевания сердца, употребление алкоголя 1 раз в неделю в дозе, вызывающей значительное опьянение, выраженные и длительные нервно-психические напряжения, НПНМК. Эти данные соответствуют результатам недавно опубликованного и пока единственного популяционного исследования факторов риска ТИА в США (Н. N/shino, 1999). Относительный шанс развития транзиторных ишемических атак в нашей популяции при наличии какого-либо органического заболевания сердца повышается в 14 раз, при злоупотреблении алкоголем - в 12 раз, при частых и длительных нервно-психических напряжениях - в 11 раз, при наличии начальных признаков недостаточности кровообращения мозга -в 6 раз.

Высокозначимыми в плане прогноза развития ТИА оказались заболевания сердца, роль которых в патогенезе ЦВЗ общепризнанна (Шмидт Е.В., Смирнов В.Е. и др. 1972; Арабаджян В.А., 1982; Чазов Е.И., Боголепов В.М., 1972; Wolf Р.А. et al 1978; Corbalan R. et al, 1994; Gafarov V. V. et al 1993; Ueda R., 1987). Наши данные о прогностической роли злоупотребления алкоголем на развитие ТИА находятся в соответствии с литературными данными. Имеются данные, что тяжелое злоупотребление алкоголем увеличивает, а умеренное снижает риск окклюзирующих поражений церебральных сосудов (Klatsky A.L., Armstrong М.А. et al, 1989). В настоящем исследовании мы не учитывали количество и вид потребляемого алкоголя, поскольку получение такой информации от больного и родственников может быть искаженным (в медицинской документации такой информации, как правило, не содержалось). Однако косвенно можно считать, что именно значительное употребление алкоголя связано с повышенным риском ТИА, поскольку мы установили, что употребление алкоголя только в дозе, вызывающей значительное опьянение, оказалось статистически и независимо значимым фактором риска ТИА. Установленная нами высокая прогностическая значимость частых и длительных нервно-психических напряжений может быть объяснена с позиции связи нервно-психических факторов с заболеваниями сердца и колебаниями АД. В частности, доказано, что такие характеристики как высокий уровень тревожности и

социальный стресс являются факторами, способствующими развитию атеросклероза и ИБС (И.В. Гагулин, В.В. Гафаров, 1993). Ряд авторов подтверждает взаимосвязь между высоким уровнем личностной тревожности и последующими случаями сердечно-сосудистых заболеваний (Haines А.P., Jmeson J. et al, 1987). Хотя при определении нервно-психического напряжения мы старались использовать критерии НИИ неврологии РАМН, следует отметить, что специфичность использованного нами опросника может быть ограничена (в силу технических трудностей мы не могли использовать специфические международные опросники для оценки уровня тревожности и личностных изменений). Установленная нами связь развития ТИА с НПНМК согласуется с данными НИИ неврологии РАМН о высоком риске развития инсульта у больных с НПНМК (В.Е. Смирнов, Ю.Я. Варакин, 1988; 1990). Очевидно, в патогенезе ТИА играют роль те же факторы, что и в патогенезе НПНМК. Об этом в частности может свидетельствовать близость установленных нами факторов риска ТИА с факторами риска НПНМК (Ю.Я. Варакин с соавт., 1990).

ВЫВОДЫ

1.. В отличие от заболеваемости инсультом в Новосибирске заболеваемость транзиторными ишемическими атаками в нашей популяции существенно не отличается от заболеваемости * транзиторными ишемическими атаками в других популяциях. Среднегодовая частота транзиторных ишемических атак в Новосибирске в 1987-1988 годах оказалась равной 16 случаев на 100000 жителей в год (95% доверительный интервал 8-33), а в 1996-1997 годах - 29 случаев на 100000 жителей в год (95% доверительный интервал 9-87), что составляет в среднем 10% от заболеваемости населения инсультом за эти годы.

2. Заболеваемость транзиторными ишемическими атаками с возрастом увеличивается значительно, как у мужчин, так и у женщин. Статистически достоверной разницы стандартизованной по возрасту заболеваемости транзиторными ишемическими атаками у мужчин и женщин нет (в 1987-1988 гг.: 17 случаев на 100000 жителей в год у мужчин и 16 случаев на 100000 жителей в год у женщин; в 1996-1997 гг. - 25 и 29 случаев на 100000 жителей в год соответственно).

3. За последнее десятилетие в популяции г. Новосибирска имеет место некоторая (статистически недостоверная) тенденция к увеличению частоты транзиторных ишемических атак. Стандартизованная по возрасту и полу к Европейскому населению заболеваемость ТИА составила в 1987-1988 гг. - 17 случаев на 100000 жителей в год (95% доверительный интервал 834), в 1996-1997 гг. - 27 случаев на 100000 жителей в год (95% доверительный интервал 9-79).

4 . Наиболее значимыми и независимыми факторами риска транзиторных ишемических атак в Новосибирске являются: заболевания сердца, злоупотребление алкоголем, выраженные и длительные нервно-психические напряжения, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Относительный шанс развития транзитор-ных ишемических атак в нашей популяции при наличии какого-либо органического заболевания сердца повышается в 14 раз, при злоупотреблении алкоголем - в 12 раз, при частых и длительных нервно-психических напряжениях - в 11 раз, при наличии начальных признаков недостаточности крово-обращения мозга - в 6 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом значимости ТИА для развития ишемического инсульта и установленного нами низкого процента

.госпитализации этих больных (только 5%) целесообразно активизировать образовательную работу среди участковых терапевтов, врачей скорой медицинской помощи, направленную на повышение их информированности о критериях диагноза ТИА и более активной тактике ведения этих больных, включая своевременное направление на нейроимиджинговое обследование (КТ головы, УЗ дуплексное сканирование сонных артерий), а в показанных случаях на консультацию к сосудистому хирургу.

2. Основываясь на выявленных неблагоприятных тенденциях к увеличению частоты ТИА в г. Новосибирске, необходимо обратить внимание на более активную (популяционную и индивидуальную) профилактику факторов риска ТИА, а именно: заболеваний сердца, злоупотребления алкоголем, выраженных и длительных нервно-психических напряжений, начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фейгин В.Л., Кононова Е.А., Шишкин С.В. Клинико-эппдемиологическое изучение транзиторных ишемических атак // Тезисы докладов Республиканской конференции по эпидемиологии и профилактике заболеваний терапевтического профиля, ноябрь 1987г., Новосибирск. -Новосибирск, 1987-Ч.1.-С. 98.

2. Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А., Шишкин С.В., Будылдин В.Е. Заболеваемость, смертность, летальность от мозгового инсульта п тенденции этих показателей в крупном промышленном центре Западной Сибири по данным регистра (1981-1989гг.).//Бюллетень СО РАМН - Новосибирск, 1993-№3-С.55.

3. Фейгин B.JL, Холодов В.А., Кононова Е.А., Шишкин С.В., Вуйлов В.М. Некоторые вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.//Тезисы докладов 2-й научно-практическом конференции, посвященной 45-летию победы в Великой Отечественной войне: Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний, 7 июня 1990г. -Новосибирск, 1990. С. 136-138.

4. Фейгин В.Л., Холодов В.А., Захаров Ю.В., Шишкин С.В., Кононова Е.А., Вуйлов В.М., Дума С.Н., Скок М.А. Опыт совершенствования внебольничной неврологической помощи населению крупного города.//Тезисы докладов VI Всероссийского съезда невропатологов, 10-12 октября 1990г., Иваново-T.I.-Москва, 1990. С. 14-17.

5. Т.Е. Vinogradova, Y.P. Nikitin,. A.V. Tarasov, U.V. Zacharov, E.G. Verevkin, S.V. Shishkin, G.E Tsirkin, V.E. Budyldin, E.V. Shubnikov. Stroke end its risk factors in urban population of the West Siberian - , Prospective study.//Abstracts Joint 3 rd World Stroke Congress end 8th European Stroke Conference, Munich, Germany, September 1-4, 1996.

6. V.L. Feigin, S.V. Shishkin. A population based study of the incidence of Transient Ischemic Attack in Novosibirsk, Russia (1987-1988).//Abstracts, 8-th European Stroke Conference, Venice, Italy, April 7-10, 1999.

7. Feigin V., Kholodov V., Shishkin S., Kononova E.,Vuilov V. Stroke morbidity, mortality and risk factors in Novosibirsk according to rigister data (1981,1988). / Siberian Monica Program/ // Abstracts №12, 3-d Monica Congress, Acropolis, France, №9 September 15-16, 1989.

Соискатель Шишкин С.В.

Зак. 77. Тир. 100. Печ. л. 1,5. Бумага офсетная №1.

Типография СО РАМН, 630117, Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9, 1999 г.