Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР . п„, НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

• ■

На правах рукописи

ФЕЙГИН

>

ВАЛЕРИЙ ЛЬВОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ в УСЛОВИЯХ СИБИРИ „

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат ' ' ' ■

диссертации на соискание ученой степени ; " диктора медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения АМН СССР и Новосибирском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте Минздрава РСФСР.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор А.П.. .Иерусалимский

Официальные оппоненты:

Смирнов В.Б. - доктор медицинских наук, профессор

Федин А.И. - доктор медицинских наук, профессор

Карлов В.А. - доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение - Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертация состоится "_"_1992 г.

в " " часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте неврологии АМН СССР по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в ' библиотеке НИИ неврологии АМН СССР.

Автореферат разослан "_"__1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кавдцдат медицинских наук .

И.А. Сучкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

р (

г .: :.*!! Актуальность проблемы. Высокие показатели распространенности цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), значительная смертность я иввалидизация населения при нарушениях мозгового кровообращения позволяют рассматривать ЦВЗ не только как бо -льшую медицинскую, во и государственной важности социальную проблему (Е.В.ПЬгадт, 1972-1985; Н.В.Верещагия,1982-1990; Е.И. Гусев, 1983-1990; В.Е.Смирнов, 1972-1990; Л.Г.Ерохнна,1981-1989; Б.С.Вилвнокий, I98I-I989; материалы экспертов ВОЗ,1973-1988; Р.Иагиаеп, 1979; S.Hatano eit al., 1977,1989; К. Abo et al., 1980; j.p.Tool et al., 1977,1989; j.Tuomilehto et al. i986,I990).

Несмотря на наблюдаемую в последнее время в некоторых отравах (США, Япония, Канада, Финляндия, Др.) тенденции к сниавшт смертности от мозгового инсульта (ми), этот показатель уже в течение ывогнх десятилетий устойчиво занимает третье место в общей структуре смертности населения ( J.r.musnnnt, 1984; j.j.ku-rtzice, 1985), а в ряде стран (СССР, Венгрия, Болгария, Полый, ЧСФР, др.) имеет тенденцию к росту (Е.В.ПЬшдт с соавт.,1982; ВОЗ,1986). При этой, как подчеркивают G.D.Hilieis s.H.Kuiler (1973), Mr.T.KrledeTraid (1985), в настоящее вреяя не существует исчерпывающих данных, объясняющих географические различия в уровне и тенденциях изменений смертности от МИ. Вместе с теа очевидно, что научно-обоснованная борьба с ЦВЗ невозможна без точных и сопоставимых данных об их распространенности, частоте, долговременных тенденциях заболеваемости а смертности, бзэ аяг-лиза факторов, оказывающих воздействие на возникновапие " тече -ние заболевания, а также без объективной оценки з*<Г>с-• используемых организационных и лечебно-профилатагческах ¡¿ароп-риятий (Е.В.ПКшдтДЭвб; Е.В.Пкявдт, Н. В. Верещагин, Д.К.Дунев, 1987; Н.В.Верещагин,1982,1985,1989; К И.Гусев,1982,1983,1990; Г.С.Бурд,Х990; В.S.Смирнов,19Vb,1982.¡989; Э.С.Прохорова,1990; Б.С.ВиленскЕй.КГо- А. : Федаш, г 90; Ю.Я Варакин,1989; др.). Получению *>той инфошаттаЕ, составляющей предает эпЕдешюдогнчес-кого изучения ЦВЗ, на протяжении последних даух двсятиявтгЭ

являлось большое ниманле, однако часто использовались различные методы исследования а критерии диагностики, поэтому у разных авторов аяалазируеше показатели резко различались и сопоо-

тавленив их часто невозможно.

В Советской Союзе стандартизованные на международном уровне эпидемиологический исследования по программе "Регистр моз -гового инсульта" единичны н касаются лишь Европейской части СССР (Е.ВАшда, Т.А.МакЕНскЕй,1979; М.И.Роозе,1977; В.Б.Коля-нов.1981; Т.1аяметов,1980; Т.А.Варлаамова с соавт.,1987). По восточному региону страна таких материалов вообще кет. Тайга немногочисленны унифицированные эпидемиологические исследования, направленные на изучение начальных форм ЦВЗ (Е.В.Смирнов, 1986,1989; Ю.Я,Варакин,1988,1989; В.В.Шпрах с соавт.,1989;М.К. Кшшани о соавт.,1989; Т.Е.Виноградова с соавт.,1989) и проходящих яарущэшй мозгового кровообращения (В.Е.Сшрлоз,1989). Комплексных эпидемиологических жсследовазий всех основных форм ЦВЗ, выполненных на одной и той ае прздставительной популяции ва основа строго стандартных методов и критериев диагностики за дгательный (9 лет) промежуток времени, до сих пор в Советском Союзе не проводилось. Вместе с тем, сравнительное и комплексное изучение эпидемиологии различных форм ЦВЗ в отдельных клямато-географических регионах, определение долговременных тенденций заболеваемости а смертности от МИ представляется вагина, так как позволит глубже понять закономерности возникновения и развития заболевания и в масштабах страны решать проблему борьбы с ЦВЗ (Е.З.Шмидт, Н.В.Верещагин,1976,1979; Е.В.Шиидт, Н.В.Верещагин, Д.К.Лунев, Э.С.Прохороза и др.,1987; Е.И.Чазов, 1984; Т.С.Гулевская, Ю.К.Ынловидов,1987,1989; З.Е.Смирнов,1975, 1978,1986; Ю.Я.Варакин.1990; др.).

Цвль работы: изучить эпидемиологии различных форы церебро-васкулярных заболеваний в условиях Сибири и разработать подхо -ды к их профилактике в открытой популяции.

Основные задачи работы:

1. Изучить девятилетние тенденции заболеваемости, смэрт -еосте, летальности от мозгового иноульта и на оснозэ програгшы ВОЗ "Регистр мозгового инсульта" сопоставить его эпидемиологические характеристики в некоторых городах Сибири (Новосибирск, Красноярск, Тында, Анадырь).

2. Изучить распространенность и факторы риска начальных фори шреброваскулярных заболеваний среди неорганизованного

музского и женского иаселенЕЯ 25-64 лет на основе програюш ВОЗ "Мониторирование трендов сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, их опредолящгх (МОНИКА)" и кооперативной программы стран-членов СЗВ 2.6 "Профилактика сосудистых заболеваний мозга".

3. Изучить частоту гипертонических церебральных кризов а транзиторпых ишемических атак среда неорганизованного иугско-го и невского населения 25-64 лет и сопоставить их основные эпидемиологические характеристики с мозговым инсультом.

4. Изучить девятилетние тенденции эффективности оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом и динамику изменений частоты основных факторов риска в этой группе больных ; сопоставить заболеваемость, смертность и летальность от мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда.

5. Разработать систему индивидуального прогнозирования возникновения мозгового инсульта, подходы к профилактике церо-броваскулярных заболеваний и совершенствовании внсбольничной ангионеврологической помощи городскому населенна.

Научная новизна и теоретическая зиачшость работы. В работе сформулированы и обоснованы положения, совокупность которых следует квалифицировать как решение крупной народно-хозяйственной проблемы - изучение эпидемиологии и разработка подходов к профилактике цереброваскулярных заболеваний в Сзбпрн.Теоретическая значимость работы определяется развитием и углуб -лением существущих представлений о рзгионарных закономерное -тях возникновения, долговременных тенденциях развития, точения и исходов переброваскулярных заболеваний, а также комплексный и сравнительным юлшико-эгщдемиологическшл изучением всех основных ИХ фор?.! з открытой популяции.

Впервые в условиях Сибири на основе стандартных кездуна-родных программ проведен девятилетний мониторинг заболеваемости, смертности, летальности и эффективности оказания покоит больныг,i мозговым инсультом и установлены тевденцик этих показателей. Показано, что распространенность начальных фори ЦВЗ и частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) з Сибири одни из самых высоких в стране. Установлены различия и совпадения эпидемиологических характеристик мозгового инсуль-

та в различных регионах Сибири. Выделены основные факторы риска ЦВЗ в регионе и разработана система индивидуального прогнозирования возникновения мозгового инсульта.

Впервые в стране получены точные данные о заболеваемости мужского и женского городского населения гипертоническими церебральными кризами (ГЦК), граязиторными шемичесюши атаками (ТИА.) и дана комплексная клинико-эпидемиологическая характеристика все* основных форм ЦВЗ. Сопоставлены уровни заболеваемости н частоты основных факторов риска ГЦК, ТИА, МИ и острого инфаркта миокарда. Установлены тенденции заболеваемости, смерт -ности и летальности от острых сердечно-сосудистых заболеваний.

Разработана и апробирована на популяционном уровне система совершенствования организации внеболышчной ангионеврологи-ческой помощи населению крупного города. Показана целесообразность сочетания популяционной и индивидуальной стратегии профилактики цереброваскулярных заболеваний.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные о тенденциях заболеваемости, смертности, стационарной и внебольничной летальности при мозговом инсульте, о распространенности и частоте гипертонических церебральных кризов, транзиторных ишемических атак и начальных форм ЦВЗ позволяют органам здравоохранения точно рассчитывать, планировать и перераспределять необходимые силы и средства для оказания аигиояеврологической помощи населению на всех этапах: поликлиника, скорая помощь, палата интенсивной терапии, неврологическое отдаление, отделение восстановительной терапии в стационаре, реабилитационное отделение в поликлинике, санаторий, диспансерное наблюдение.

Установленные факторы риска цереброваскулярных заболеваний, а также сезонные а циркадаанные колебания заболеваемости ОНМК позволяют разработать применительно к данному региону дополнительные подходы к профилактике этих заболеваний.

В ходе работы проводилось обследование, организовывалось лечение и диспансерное наблюдение за всеми выявленными больными с ЦВЗ,- оперативно устранялись ошибки и недостатки в оказа -вия ангионеврологической помощи на всех этапах; отрабатывалась преемственность между скорой помощью, стационаром, поликлини -кой и санаторием; проводилась систематическая работа с практи-

ческами врачами по повышению их знаний в области диагностики, профилактики, лечения и реабилитации'больных с ЦВЗ (о посяв-дувдей оценкой эффективности этих мероприятий); На разработанный в процессе исследования "Способ экспресс-диагностики об-турирувдих поражений экстрацеребральных отделов сонных арте -рий" методом цветной пленочной термоиндикации получено положительное заключение Госкомнзобретений СССР (заявка М483572/ 30_I4 (104743) от 05.G7.I988 г.).'

Работа выполнена' в рамках заданий ТКНГ СССР "Разработать -критерии отбора больных артериальной гипертонией ииЕёшческой болезнью сердца для диспансеризации участковым (цеховш) врачом и кардиологом и представить предложения в Минздрав СССР для внедрения в практику"(постановление'Л 199 от 12.05.85 г.) и "Разработать и передать в Минздрав СССР для внедрений в практику методические рекомендации по комплексной многофакторной профилактике неинфекционных заболеваний в регионе" (постановление а 240 от 25.06.86 г.).

Результаты исследования Послужили основой для разработки системы выявления лиц с повышенным риском развития мозгового инсульта в практике профилактических осмотров населения, дая организации "стационаров на дому" по лечению негоспитаяизирова-няых больных с ОШК и гогя-ского консультативно-диагностического ангионеврологического центра. Проведенный в течение 9 лет комплекс целенаправленных мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с ЦВЗ позволил снизить в популяции заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте, а также частоту повторных случаев заболевания и распространенность начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга.

Внедрение результатов работы в практику.■ На основании результатов исследования были разработаны и внедрены в лечебно-профилактических учреждениях Минздрава РСФСР методические рекомендации "Отбор лиц с повышенным риском развития мозгового инсульта в практике профилактических осмотров населения" (утверждены Минздравом РСФСР 08.02.88г. № 06-М-295); информаци -онное письмо "Об организации медицинской помощи больным с начальными формами цереброваскулярных заболеваний (утверждено

Новосибирским облздравотдажом 22.02.88г. Л Л-ОБ), "Программа борьбы о цереброваскудярныии.заболеваниями в лечебно-профилактических ; учреждениях городе Новосибирска /модул« вмешательства/" (утверждена Новосибирским горздравотделоы 17.05.88 г.).

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение г.Новосибирска я Новосибирской области, г.Красноярска, г.Тында, г .Анадыря и Чукотского автономного округа. В городе Новосибирске я области внедрено: городской консультативно-диагностический ангиоиеврологичеокиЁ центр; городской отдел регистра мозгового инсульта; инструкция о показаниях и противопоказаниях я госпитализации больных о ОНМК; "отационар на дому" для лечения негоспитализированных больных с ОНМК; сис -тема организации медицинской помощи бальным с начальными фордами ЦВЗ; программа борьбы с ЦВЗ в лечебно-профилактических учреждениях; постоянно действующий семинар для врачей по профилактике, диагностике и лечению ЦВЗ.

В г.Красноярске, г.Тында, г.Анадыре и Чукотском автономном округе внедрен практический регистр мозгового инсульта. Решением Президиума Всероссийского научного общества невропатологов от 27.11.89г. М 69 рекомендовано Минздраву РСФСР рассмотреть вопрос об организации ангионеврологических центров, подобных Новосибирскому, на территории РСФСР.

Результаты работы используются в учебно-методическом процессе, лекциях и занятиях на кафедре нервных болезней Новосибирского медицинского института, клинике нервных болезней и нейрохирургии Горьковского медицинского института, кафедре невропатологии и нейрохирургии Иркутского ГВДУВа, кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

"Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга а частота острых наруиений мозгового кровообращения в Сибири сравнительно высоки, а смертность, летальность .от мозгового инсульта и структура ЦВЗ в целом существенно не отличаются от таковых в других регионах страны.

2. Заболеваемость, смертность и летальность от мозгового .инсульта в Сибири в 80-е годы после некоторого периода снижения «маг» тенденцию к стабилизации. Динамика показателей в ос-

вовном обусловлена стариимя возрастными группами населения (главным образом, среда женщин), атакжа снижением числа больных с тяжелой клиникой заболевания я кровоизлиянием в мозг (в меньшей степени - инфарктом мозга). Заболеваемость в смертность при субарахиовдальноы кровоизлиянии неимеют тенденций к изменениям.

3. Факторы риска отдельных форм ЦВЗ вСибнри имеют веко -торые особенности к общие характеристики в распространенности и значимости, что, с одной стороны, определяет необходимость регионального подхода к профилактика ЦВЗ, о другой стороны, обосновывает возможность её интегрального проведения дня всех форм ЦВЗ. Общность факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда ж величина их проблемы в обществе позволяет считать целесообразным объединение усилий невропатологов и кардиологов в борьбе о сердвчно-сооу-днетыми заболеваниями.

4. Совершенствованием организации этапной ангионеврологи-чэской помощи населения можно в относительно короткие сроки снизить заболеваемость и смертность от мозгового инсульта (особенно в старших возрастных группах населения и преимущественно от кровоизлияния в мозг), уменьшть число повторяет случаев инсульта и улучшить функциональные исхода заболевания. Однако стратегическим направлением в борьбе с ЦВЗ являзтоя профилактика (преимущественно первичная с акцентом на снижение распространенности и выраженности в популяции артериальной гипертчногл), реализуемая на коммунальном и индивидуальном уровне.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии о планом научных исследований Института терапии СО АМН £ССР а рг шением Научного совета по неврологии ЖН СССР. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII семинаре, певропа -тологов г.Новосибирска "Актуальные вопросы'практической незро -логии" (Новосибирск,1982), Пленуме Правления Всесоюзного науч -ного общества невропатологов и психиатров "Эпидемиологически исследования в неврологии и психиатрии" (Челябинск,1982), ХЕГ семинара невропатологов г.Новосибирска ® облаотя "Сосудистая патология головного мозга" (Новосибирск,1983), 1-й конференция молодых ученых и специалистов СО АМН СССР "Теоретические вопросы профилактики, диагностикилечения наиболее распроотран<зг.■

них•заболеваний Сцбири и Дальнего Востока" (Новосибирск,1983), Всесоюзной конференции . ГРанняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых .заболеваний'! (Новосибирск, 1983), 2-ом. съезде кардиологов Литовской ССР "Эпидемиология, .диагностика, клиника, лечение и реабилитация сердечно-сосудистых заболеваний", (Kay -нас,1984), 5-м Всероссийском съезде невропатологов и психиат,-ров (Иркутск,1985), 4-й Всесоюзной конференции "Адаптация че -ловека к климато-географаческим условиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), Республиканской конференции "Эпиде -миология, клиникр-биохимаческие и социальные аспекты долгожи -тельства в Сибири"-(Новосибирск,1987), Пленуме Правления Все -российского научного общества невропатологов и психиатров (Москва, 1988), 10-й Эстонской республиканской конференции по курортологии и физиотерапии (Пярну,1988), 3-м Конгрессе со программе ЮЗ "МОНИКА." (Акрополис, Франция, 1989), 1-м Международном Конгрессе по мозговому инсульту (Киото.Япония,1989), Пленуме Правления Всесоюзного научного, общества невропатологов и Ка -учного Совета по неврологии АМН СССР,"Актуальные проблемы неврологии" (Фрунзе,1989), Итоговой сессии Института терапии СО АМН СССР (Анадырь,1990), У1 Всероссийском съезде невропатоло -гов (Иваново,1990), совместном совещании сотрудников лабораторий Института терапии СО АМН СССР, и кафедры нервных болезней Новосибирского медицинского института (Новосибирск,1990).

Кроме того, некоторые материалы исследования обсундены на совещаниях ВОЗ (Аугсбург,1986; Берлин,198?; Хельсинки,1989), рабочих совещаниях стран-участниц СЗВ по теме-2.6 (Улан-Батор, 1988; Братислава,1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 работ, в том числе 6 в зарубежных изданиях к I методические рекомендации, утвержденные Минздравом РСФСР.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 362 страницах (из них 222 страницы машинописного текста) и состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов,выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 53 таблицами и 2 рисунками. Библиография содержит 347 названий работ отечественных и 257 названий работ зарубежных авторов.

Глава I диссертации представлена литературным обзором. Здесь рассмотрены основные методологические подходы к эпидеми-

- 8 -

ологическому изучению ЦВЗ, дан анализ распространенности начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ),дис-циркуляторных энцефалопатий (ДЭ) и их факторов риска, представ -лена клинико-эпидемиологическая характеристика транзиторннх яше-мических атак (ТИА), гипертонических церебральных кризов (ЩК), инфарктов мозга (ИМ), кровоизлияний в мозг (КМ) и субарахноида -льных кровоизлияний (СК) в различных странах и популяциях, проанализированы имеющиеся литературные данные по тенденциям заболеваемости. смертности и летальности при мозговом инсульте (Ш1). Освещены вопросы факторов риска МИ и организации внебсаьничной лечебно-профилактической помощи больным с ЦВЗ.

Глава II характеризует об*°" и методику исследования.В ней приводится краткая характеристика наблюдений, В главах Ш-УП освещаются результаты собственных исследований (в конце кяадой главы дано резюме). Отдельный раздел посвящен обсуждению полученных данных. На основании результатов проведенного исследования сделаны соответствующие вывода и даны практические рекомендации.

Работа выполнена, проанализирована и обобщена автором лично.

I. ОБЪЕМ И МЕТОДИКА ИССШВДОВАНИЯ.

Эпидемиологическое изучение ЦВЗ проведено в.течение Э лет (с 08.06.81г. по 31.12.89г. включительно) ореди открытой популяции различных климато-географических регионов Сибири: г.Новосибирск (Западная Сибирь), г.Красноярск (Восточная Сибирь), г. Тында и г.Анадырь (Дальний Восток). При этом в г.Новосибирске проведено исс.. эдование всех основных форы ЦВЗ (НПНКМ, ДЭ, ТИА, ГШ, МИ), а в остальных городах - только МИ. Общая численность населения, включенного в районы исследования, составила 938 443 человек: 432768 мужчин и 505675 женщин. Выбор районов исследования определялся их представительностью для данного региона Сибири, неизученностью вопросов эпидемиологии ЦВЗ в них, а также наличием местных условий для проведения исследования (специально подготовленные кадры врачей-невропатологов, .соответствующая материально-техническая база, содействие органов здравоохранения и дтО.

Эпидемиологическое изучение МИ в Новосибирске проводилось в Октябрьском районе с 08.06.1981г. по 31.12.1989г. (в Ленинском районе - с 01.01.1985г. по 31.12.1989г.; в Кировском районе -, с 01,01.1987г. по 31.12Л989г) включительно; в Октябрьс -ком и Железнодорожном районах г.Красноярска и г.Тында- с 01. 01.1988г. по 31.12.1988г. включительно, в Анадыре и Анадырь-ском районе Чукотского автономного округа - с 01.04.1987г. йо 31.03.1988г. включительно. Эпидемиологическое изучение преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПБМК) проведено с 01. 01.1988г. по 31.12.1988г. включительно, а начальных форы ЦВЗ (НПНКМ, ДЭ) о 1987 по 1988 гг. в Октябрьском районе г.Новосибирска. Общая численность постоянных жителей в Октябрьском районе г.НЬвосибирска составила 154468 человек (70292 мужчин и 84176 женщин), в Ленинском районе г.Новосибирска - 300073 (137369 мужчин и 162704 женщины), в Кировском районе г.Новоси -бирска - I747I8 (79944 мужчин и 94774 женщины), в Октябрьском и Железнодорожном районах г.Красноярска - 205795 (93313 мужчин и I12482 женщины), в г.Тында - 66715 (32785 мужчин и 33930 женщин) , в г.Анадыре и Анадырьском районе Чукотского автономного округа - 36674 (19065 мужчин и 17609 женщин). Данные о возраст-но-половой структуре населения изучаемых районов, полученные на основе результатов Всесоюзной переписи населения СССР 1979, 1989гг. и систематически (1982г.,1984г.,1987г.) анализируемых списков избирателей в народные депутаты Верховного Совета СССР, РСФСР, местных Советов и народные судьи, использованы при расчетах заболеваемости и смертности от ОШК на 1000 жителей изучаемых районов соответствующего пола и возраста.

Методика и принципы работы, критерии регистрации, порядок и кратность обследования больных устанавливались в строгом соответствии с требованиями программы ВОЗ "Регистр мозгового инсульта", "МОШКА", "Интегральная профилактика хронических неинсекционных заболеваний (СИЕЩИ)" и рекомендациями НИИ неврологии по эпидемиологическому изучению ЦВЗ. Исследование выполнено в рамках Всесоюзной отраслевой программы С.03 на XII пятилетку, Всесоюзной программы "Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах страны", программы стран-членов СЗВ 2.6 "Профилактика сосудистых заболеваний мозга" и постановления ГКНГ СССР J 199 от 12.05.85г. "Разработать и пе-

редать s Минздрав СССР методические рекомендации по комплексной многофакторной профилактике неинфекционншс заболеваний в регионе. Контроль качества исследований по регистру Ш проводился в Хельсинки (Финляндия), по начальным формам ЦВЗ - в НИИ неврологии АМН СССР, по липидным исследованиям - в центре контроля качества в Праге (ЧСФР) и в лаборатории стандартизации биохимических исследований ВНИЦПМ АМН СССР, контроль кодирования ЖГ - в Будапеште (Венгрия) - результаты удовлетворительные ( D.Grafneter, 1986; H.Tynstal Pedoe, 1987).

Для комплексного эпидемиологического изучения всех основных форм ЦВЗ использовано два метода: одномоментное окринирую-щее обследование населения и проспективное наблюдение по типу регистра. Оценка эффективности разработанных мероприятий по профилактике ЦВЗ и совершенствованию организации ангионевроло-гической помощи населению проводилась на основе ежегодной да -намики основных клинико-эпидемиологичзских характеристик МИ (заболеваемость, смертность, летальность, структура, средний возраст заболевших, выраженность клинической симптоматики в первые 24 часа заболевания и функциональные ноходы к концу 4-й недели заболевания).

Раздел по скринирующему обследованию населения выполнен в лаборатории эпидемиологии неинфекционных заболеваний (руководитель - д.м.н. В.Б.Гафаров), лаборатории клинической био -химии (руководитель - д.м.н. Д.А.Шакалис) н лаборатории про -филактики терапевтических заболеваний (руководитель - к.м.н. Г.И.Симонова) Института терапии СО АМН СССР. Неврологический раздел выполнен совместно о врачаш-невропатологанз С.Н.Думой, Ы.А.Скок, м.н.с. Т.Е.Вияоградовой. Кардиологический раздел выполнен ст.н.с. Н.В.Серовой, м.н.с.'С.К.Малютиной, Е.Г.Маркввач; биохимический - ст.н.с. Т.А.Филимоновой.

Исследование по разделу регистра в г.Новосибирске выполнено совместно с врачами-невропатологаыя В.А.Холодовш, C.B. Шиакиным, Е.А.Кононовой, В.М.Вуйловш, в г.Красноярска - совместно с врачом-невропатологом М.В.Новохацкой, в г.Тннда -совместно с врачом-невропатологом А.И.Баленко, а г.Анадыре -совместно с врачами-невропатологами Е.И.Старевской, В.Н.Ха -ценко. Для изучения заболеваемости, смертности, детальности а факторов риска при острых кардао-царэброваскухчрных катастро-

фах произведено сопоставление данных по регистру ОНМК (собственные наблюдения) с результатами кардиологических исследований по регистру острого инфаркта миокарда (данные В.В.Тафаро-ва,1984,1989), выполненных синхронно на.одной и той же попу ляции населения в возрасте 25-64 лет (Октябрьский район г.Но-■восибирока). ■

Для изучения распространенности и факторов риска начальных форм ЦВЗ из избирательных списков Октябрьского района г. Новосибирска методом случайных чисел была сформирована репрезентативная выборка населения в возрасте 25-64 лег (всего 2400 человек: по 300 мужчин и 300 женщин в каждом десятилетии), из которой обследовано невропатологом 1677 человек (816 мужчин и 861 женщина с откликом 68,0$ и 71,8% соответственно). На каждого пациента, являвшегося на обследование, заполнялась унифицированная и адаптированная к машинной обработке карта, включающая в себя паспортные данные, стандартный опросник по выявлению ЦВЗ, сведения о курении, наследственности и результатах обследования: артериальное давление (АД), ЭКГ покоя, рост, вес, неврологический статус, уровень сывороточного холестерина (ХС). К больным с артериальной гипертензией (АГ) относились лица, у которых средняя (от двух измерений) величина систолического АД (САД) была;* 160 мм.рт.ст. и (или) диастолкческого АД (ДАД) > 95 мм.рт.ст., или лица с меньшим АД, но принимавшие в течение по крайней мере двух последних недель до обследования гипотензивные препараты. Измерение АД проводилось в положении сидя с точностью до 2 мм.рт.ст. в начале (до забора крови) и в конце обследования кардиологом, прошедшим специальную стандартизацию в ВКНЦ АМН СССР. Рост измеряли с точностью до 0,5 см, вес - до 0,1 кг. К лицам с избыточной массой тела (ИМТ) относили пациентов с индексом Катле (вес в кг/рост в м2) > 29. Курящим считался всякий, выкуривающий хотя бы одну сигарету (папиросу) в сутки. ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе "6- пек ". Оценку ЭКГ по Миннесотскоыу коду проводили два кодировщика, а при их несогласии - третий. Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливался при наличии ЭКГ признаков определенного или возможного инфаркта миокарда, безболевой формы ИБС, аритмической формы ИБС, ишемии миокарда

в сочетании с гипертрофией левого желудочка, возможной ишемии миокарда. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям считалась отягощенной при наличии xótjí бы у одного из кровных родственников обследуемого (отец, мать, братья, сестры) какого-либо из перечисленных заболеваний: МИ, инфаркт миокарда, АГ. Исследование уровня ХС сыворотки крови проводилооь на автоанализаторе "Техником А.А.П.". К лицам с гиперхолестеринзмией (ГХС) относили пациентов с уровнем сывороточного ХС натощак 260 иг%. При постановке диагноза определенного или возможного ЦВЗ использовались диагностические критерии, разработанные НИИ неврологии АМН СССР (1985): к больным ШШКМ отнесены лица,предъявлявшие жалобы на головную боль,, головокружение, шум (звон) в голове, снижение памяти и умственной работоспособности (не менее двух из перечисленных жалоб), повторяющихся не реже одного раза в неделю или имеющих постоянный характер на протяжении по крайней мере трех последних месяцев (при этом по мнению невропатолога описанные субъективные нарушения должны иметь сосудистую этиологию, а не быть обусловлены другой причиной); оели у пациента с указанными жалобами в неврологическом статусе выявлялось 3 и более микросимптомов очагового поражения головного мозга (сглаженность носогубной складки, девиация языка, асим -метрия рефлексов, ладонно-подбородочннй рефлекс Бехтерева), то он относился к больным ДЭ. В процессе скринирущёго обследования населения к МИ относились ОНМК, характеризовавшиеся длительной (более 24 часов) очаговой неврологической и (или) обще -мозговой симптоматикой, а также те случаи ОШК, при которых по истечении указанного времени определялись хотя бы яегрубш, so четкие симптомы органического поражения головного мозга (двигательные, чувствительные, речевые, подошвенный симптом Бабплско-го). Случаи ОНМК с длительностью очаговых и.(или) общеыозговых неврологических расстройств менее 24 часов, не оставяялцпо после себя четких органических симптомов поражения мозга, огносп -лись к ШЖ.

Эпидемиологическое изучение ОШК осуществлено па основа стандартизованного па международной уровне .метода рсгистра.Рэ-гистращш подлежали «со новые -л повторные случая МИ, ГЦК п ТИ&, развившиеся в период наблюдения у постоянных яитазей пзучакзл:

районов (душ МИ - независимо от возраста заболевшего, для 1ШМК - у лиц в возрасте 25-64 лет), а также все случаи смерти от МИ. Для целей исследования в соответствии с критериями ВОЗ (1971) МИ определен как бистро развившиеся клинические признаки фокального или общего нарушения церебральной функции, длящиеся более 24 часов или Еедущие к смерти в более которкий промежуток времени вследствии причины цереброваскулярного происхождения. Терцин "общие нарушения церебральных функций" относился только к бальным с субарахновдальнш кровоизлиянием. При постановке диагноза ОШК использовалась разработанная НИИ неврологии АМН СССР и принятая в нашей стране классификация ЦВЗ (1985г.).Диагноз ТИА устанавливался больным при наличии очаговой неврологической симтоматики (слабость и онемение конечностей, затруднение речи, нарушение ствтнки,т.д.), возникающей без общемозговых симптомов или на фоне их слабой выраженности (случаи изолированно возникшей диплопии в группу ТИА не включались). Диагноз ГЦК устанавливался больным с АГ, у которых при внезапном повышении АД (не менее, чем на 20 мм.рт.ст. от исходного ила рабочего уровня) появлялись общемозговые симптом (головная боль, головокружение, тошнота или рвота), заставляющие обратиться к врачу за скорой медицинской помощью. Больные, первоначально зарегистрированные как больные с ГЦК, ТИА или МИ, у которых впоследствии устанавливался другой диагноз, били исключены из конечных данных соответствующего регистра. Согласно рекомендациям ВОЗ любой случай МИ, развившийся на протяжении 28 дней за -болевания, рассматривался как продолжающееся нарушение мозго -вого кровообращения. Любой инсульт, происшедший по истечении 28 дней после предыдущего, рассматривался как повторное ОШК. Окончательный диагноз, основанный на клинике и параклшшчес -ких данных, устанавливался спустя 28 дней после начала заболевания (диагноз на основе данных вскрытия использован во всех возможных случаях). Обследование больных производилось дома, в поликлинике или стационаре в следувдие сроки: сразу после получения информации о больном, в первые три дня после ОШК, на 21 день и на 28 день после ОШК (при ретроспективном выявления больных их регистрация и обследование производились тотчас после выявления).

Информация о случаях ОНМК или подозрении на его возникновение, случаях смерти от МИ ежедневно (по мере выявления) пос-

тупала в отделы регистра изучаемых районов в виде экстренных извещений от врачей скорой медицинской помощи, стационаров и поликлиник, от патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Полноту получаемой информации контролировали путем про -верки данных учета госпитализации и отказов в госпитализации, данных о выбывших из стационаров (еженедельно), ВКК и ВТЭК (I раз в квартал). Полноту получаемой информация о летальных случаях МИ контролировали еженедельной проверкой записей в городском бюро ЗАГС. При скоропостижной смерти производилось судебно-медицинское или патологоанатомическое исследование. Кроме того, с целью максимально полного выявления всех новых и пов торных случаев ОНМК производился учет и обследование всех больных, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения изучаемых районов по поводу ОШК, на которых в отдел регистра не было подано экстренных извещений. Это позволяло учитывать случаи ОН® с легко выраженной неврологической симптоматикой. Источником информации при этом являлась учетная медицинская документация этих лечебно-профилактических учреядений. В общей груше больных МИ согласно рекомендациям ВОЗ (1981) и НИИ неврологии АМН СССР (1965) выделялись больные с малым и завершенным инсультом. Под малым инсультом понимался МИ, при котором неврологический дефект функции длился более 24 часов, но менее трех недель. Завершенным инсультом считали МИ, при котором невроло-■ гический дефект функции длился свыше трех недель с начала заболевания. В случае недостаточности данных, позволяющих отнести больного ОНМК к определенной форм МИ или диагностировать причину ОНМК, устанавливался диагноз "МИ неясного характера" или "ОНМК неясного генеза".

На каждого включенного в регистр больного заполнялась карта обследования (первичного, повторного, на умерших - карта регистрации смерти), составленная на основе стандартной карты ВОЗ "Регистр мозгового инсульта", рекомендаций НИИ неврологии АМН СССР и адаптированная к целям исследования. При заполнении карты использовались анамнез и данные объективного обехтедова -ния больного, сообщения лечащего врача, членов-сеиьа, родственников, соседей, очевидцев заболевания, поликлинические карты, истории болезни, архивные медицинские документы, выписные оправ-

кн, карточки вызова врача скорой медицинской помощи, в случае смерти - протоколы вздфытий. Карта содержит 89 пунктов, дащих представление о более чем 130 анамнестических и клинических признаках. Каждый из рассматриваемых признаков делился на градации, число которых варьировало в каждом конкретном случае от I до 9. В соответствии с рекомендациями ВОЗ к молодому возрасту относились лица до 45 лет, к среднему - 45-64 лет, к пожилому - 65-74 лат, к старческому - 7S лат и старше. Клинический статус больного записывала в период максимального ухудшения (первые 24 часа заболевания). При этом в соответствия с общепринятыми критериями состояние сознания подразделяли на ясное, сошолентноз, со -порозное и коматозное, а степень двигательных нарушений оцени -вали по 5-и бальной системе (Д.К.Богородацкий с соавт.,1977).Исходы МИ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1971,1985) оценивались через 21 и 28 дней (к летальным исходам отнесены случаи смерти от МИ в первые 28 дней заболевания).

Для оценки значимости отдельных факторов риска МИ в Новосибирске была изучена по однотипной программа контрольная группа из 314 человек без выраженных сердечно-сосудистых нарушений (без ОШК и инфарктов миокарда), близкая по возрастно-половол!у составу к груше больных МИ. После определения индивидуальной информативности признаков и их ранжирования по степени знача -мости было определено влияние различных сочетаний признаков и выделены наиболее значимые факторы риска Мй. Для оценки значимости факторов риска начальных форы ЦВЗ проведено сопоставление данных о АГ, ГХС, ИМТ, ИБС, курения и отягощенной наследственности (ОН) срада выявленных в процессе скрининга больных с НШШ ж срада обследованных лиц соотвэтствущего пола и возраста баз ЦВЗ (контрольная группа).

В работе Еопользован рад статистических методов. При обработке данных вычислялся доверительный коэффициент Стьэдента,показатель соответствия Пирсона с поправкой йейгеса (Н.Бейли,1963). В качаст-Е8 наиболее удобного математического метода определения информативности признаков, как факторов рнска ЦВЗ, использован расчет поры информации по К.Шеннону (1963). Степень информативности признака (сочетаний признаков) оценивалась величиной от О до I: прн равной частоте встречаемости признака или его сочетаний у больных ЦВЗ и в контрольной группе его информативность

равна 0; чем более значил рассматриваемый признак (сочетания признаков), как фактор риска ЦВЗ, тем ближе его"информативность приближалась к I. Различия между сравниваемыми показателями по различным критериям считались достоверными при уровне значимости не менее 95$. Вычисление стандартизованных показателей про -изводили прямым методом (за стандарт принималась возрастно-по -ловая структура населения СССР в 1987г.), а для измерения сезонных колебаний заболеваемости и смертности пользовались отношением среднесуточного числа заболеваний (смертей) в каждом месяце к среднегодовому числу заболеваний (смертей), выраженному в процентах. '

После завершения исследования а экспертизы полученных ре-' зультатов весь массив данных о 9121. больных ОШК.по данным регистра, 1677 обследованных в процессе скрининга лицах и 314 лицах контрольной группы (всего 11142 человека) обработан в ВЦ.СО АМН СССР на ЭВМ ЕС-1033 с использованием специально разработанного шкета прикладных программ "Рашаэциа правила" на языке "Фортран".

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

2.1. Эпидемиология начальных форы цереброваскузярных заболеваний

Из 1677 осмотренных невропатологом пациентов в возраото 25-64 лет у 514 выявлены те или иные формы (включая возможные) ЦВЗ. Распространенность определенных случаев ЦВЗ составила 26,85$, а всех случаев (включая возможные) - 31,15$: у женщин (37,40$) достоверно выше, чем у мужчин (15,69$). Стандартизованная по возрасту распространенность определенных случаев ЦВЗ в изучаемой популяции оказалась сравнительно высокой (25,73$), причеа у женщин (36,33$) достоверно выше, чем у мужчин (14,78$).

Наибольший удельный вес среди различных форд ЦВЗ составляли НПНКМ (77,2$), далее следовали ННМК (16,5$), МИ (5,4$) п ДЭ (0,8%). Стандартизованная по возрасту распространенность определенных случаев НПНКМ среди населения 25-64 лет равнялась 21,16% (11,26$ у мужчин и 30,35$ у женщин), ГЦК - 3,07$ (2,29$ и 4,07$), ТИА - 0,50$ (0,14$ и 0,81$), МИ - 1,00$ (0,89$ а 1,10$), ДЭ - 0,20$ (0,0$ и 0,40$ соответственно). Таким образом, у аен-

Таблица I. Распространенность определенных случаев цереб-роваскулярннх заболеваний среди населения в возрасте 25т64, лет (в %).

Возраст- НПНКМ ГЦК ТИА да МИ Все ЦВЗ

ная

группа »=359 №54 п=4 №>18 п=443

25-34 12,68 1,95 0,73 0 0,49 15,85

35-44 19,91 3,66 0 0 0,46 24,03

45-54 26,78 4,18 0,25 0 0,74 31,94

55-64 28,03 3,28 1,01 1,01 2,78 36,10

25-64 21,76 3,27 0,48 0,24 1,09 26,85

стандарт. 21,16 3,07 0,50 0,20 1,00 25,73

показатель

щин статистически достоверно чаще, чем у мужчин, встречались НИШ! и ГЦК. Из табл.1 видно, что с возрастом распространенность ЦВЗ увеличивается, но, если при НПНКМ статистически достоверный рост наблюдается только до 45 лет, то для более выраженных форм нарушений мозгового кровообращения (ТИА.,ГЩ(ДЭ,МИ) характерно превалирование распространенности среди населения старше 45 лет. Аналогичные закономерности установлены и в других исследованиях {В.Е.Смирнов,1970,1978; Ю.Я.Варакин,1988,1989; М.К.Кипиани,1989). Это, очевидно, обусловлено тем, что с возрастом в связи с нарастанием атеросклеротического процесса (В.Е.Смирнов,1978,1990;Ю.Я. Варакин,1989) первоначально обратимые, функциональные нарушения мозгового кровообращения заменяются на более выраженные, стойкие формы нарушений мозгового кровообращения.

Установленные в процессе скрининга соотношения различных форм ОШК соответствуют литературным данным ОО.Я.Варакян,1988, 1989; В.Е.Смирнов,1970; З.А.Кадырова,1989; М.К.Кшшаки,1'269;1 В.В.Шпрах,1989), но общая распространенность ЦВЗ (особенно НПНКМ) й г.Новосибирске оказалась значительно вше аналогичных показателей в г.Москве, г.Фрунзе, г.Тбилиси и близка к соответствующим показателям в г.Иркутске: распространенность определенных случаев НПНКМ в Новосибирске среди мужчин 25-54 лет составила 10,ОЙ, в Иркутске среди 20-54 лет - И,97£ (Ю.Я.Варакин,В.В.Шлрах,1989), в Москве - 7,2£ (Ю.Я.Варакин,1988,1989), в Тбилиси среда 40-54 лет (М.К.Килиани,1989) - 7,4-10,1$ (в Новосибирске в это£ всз-растно-половой группе - 7,9-17,6$), во Фрунзе среда мужчин 40-55

лет (З.А.Кадырова,1989) - 31,3% (в Новосибирске в-этой возрастной груше - 59,0?). Эти данные позволяв» предположить более высокую распространенность начальных форм ЦВЗ в Сибири по сравнению с другими регионами страны. Однако для окончательного суждения необходимо более детальное сопоставление показателей по всем возрастно-половнм группам населения.

Установленная в Новосибирске более высокая распространен -ность НПНКМ у женщин (30,355?) по сравнению с мужчинами (П,2б£) соответствует результатам других иссяедовавий (Ю.Я.Варакин,1989) и, очевидно, обусловлена тем, что среди женщин функциональные расстройства нервной системы, сивдромология которых напоминает НПНКМ, встречается значительно чаще, чем у мужчин. Тем более,что, как по нашим, так и по литературным данным (Ю.Я.Варакин,1988), распространенность выраженных форм ЦВЗ (прежде всего МИ), диагностика которых основывается не на субъективных, а на объективных критериях, у мужчин и женщин существенно не различается.

Сравнительный анализ распространенности факторов риска среди больных НПНКМ и среди контрольной группы лиц без ЦВЗ (табл.2) позволил установить, что АГ,ИБС,ГХС,ШТ и ОН среди больных встречаются достоверно чаще, а курение - достоверно реже, чем в контроле. Это соответствует литературным данным (Е.В.Шмидт,1972; В. Е.Смирнов,1978; В.В.Шпрах,1985; А.И.Федин,1985; М,С.Амоаший,1986; Ю.Я.Варакин,1990; В.Е.Смирнов, Л.Г.Ерохина,1990; др.). Соответст-

Таблица 2. Распространенность и информативность факторов

риска^сред| ^ больных НПНКМ и в контрольной группе

Факторы риска Больные НПНКМ п=397 Контр л^ппа БД Р Информативность

АГ 35,51+2,09 28,37+1,32 1,3 <0,01 0,154

ГХС 32,44+2,05 25,09+1,27 1.3 <0,001 0,168

ИБС 11,90+0,46 8,22+0,28 1,4 <0,001 0,043

Курение 11,13+0,38 31.66+1,37 0,4 <0,001 0,440

ИМТ 39,35+2,13 24,83+1,27 1,6 <0,001 0,150

ОН 62,96+2,11 53,81+1,46 1,2 <0,001 0,150

венно относительный риск .развития НПНКМ при АГ (даже при мятной её форме) повышался в 1,3 раза, при ШТ - в 1,6 раза, при ИБС -

в 1,4 раза, при ГХС - в 1,3 раза, при ОН - в 1,2 раза. Шесте о тем установлено, что наиболее информативными факторами риска НПШМ в Изучаемой популяции являются курение, ГХС и АГ(дая муж-тан - курение,ГХС,ОН и АГ, для женщин - АГ,ГХС и ИМТ), а значимость всех из рассмотренных факторов риска у мужчин существен -но выше, чем у женщин. Эти данные указывают на сходство основных факторов риока НПНКМ и ОШК и, следовательно, возможность профилактики различных форм ЦВЗ через воздействие на одни и те же факторы, риска (что согласуется с выводами Ю.Я.Варакина, Г.В. Горностаевой, Л.С.Манвелова,1990), а с учетом имеющейся неравномерности распространенности НПНКМ и их факторов риска по территории СССР (В.В.Константинов,1989) они определяют необходимость регионального подхода к планированию и проведению мероприятий по црофилактике и организации медицинской помощи больным НПНКМ.

2.2. Эпидемиология преходящих нарушений мозгового кровообращения.

С установленной более высокой распространенностью в Сибири НПНКМ коррелировали данные о частоте в изучаемой популяции ПНМК. Заболеваемость населения Октябрьского района г.Новосибирска в возрасте 25-64 лет ПНМК составила 4,41 случая на . 1000 жителей в год, в том числе ГЦК - 4,13, ТИА - 0,28 случая (табл.3)

Таблица 3. Заболеваемость ПНМК мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет (число случаев на 1000 жителей в год).

Возраст- пш оба ТИА оба Все ПНЖ

ная муж- жен- муж- жен- муж- жен- оба

группа чины щины пола чины щины пола чины щины пола

. п=48 п=243 п=291 п=5 п=15 п=20 п=53 п=258 п=ЗП

25 - 34 0,20 0,09 0,14 0 0 0 0,20 0,09 0,14

35 - 44 0,66 1,43 1,08 0 0 0 0,66 1,43 1,08

45 - 54 2,18 7,90 5,36 0,44 0,58 0,52 2,61 8,48 5,87

55-64 4,72 20,1 13,9 0,38 1,27 0,91 5,10 21,4 14,8

25-64 1,53 6,21 4,13 С. 16 0,38 0,28 1,69 6,59 4,41

стандарт, Л,50 6,92' 4,41 0,24 0,46 0,36 1,74 7,39 4,76

показатель

Такое соотношение различных форм ПНМК становится понятным, ес-

ли учесть, что распространенность АГ, составляпцей.патогенетическую основу ГЦК, среда населения в возрасте 25-64 лет значительно превосходит распространенность атеросклероза, составляющего патогенетическую основу большинства ТИА (Г.А.Акимов,1974; Ю.Ю.Берлин, 1974; М.Х.Самибаев,1987; И.К.Кузьмин,1989). Заболеваемость женщин ПШК была достоверно выше заболеваемости мужчин, но если при ГЦК это соотношение составляло 4:1, то при ТИА - 2:1. Сведения о росте заболеваемости ПНМК с возрастом согласуются с литературными. Установленная в Новосибирске заболеваемость ТИА оказалась несколько ниже, чем в Оксфорде, Стокгольме, Рочестере, где она составляла в среднем 0,4 случая на 1000 жителей в год (J.2\xurtzice J.985; x.L.Mettlngar et al., I9S4); существенно ниже, чем в Москве "(В.Е. Смирнов, В.Г.Олейник,1989), где среди мужчин в возрасте 40-59 лет она составляла 0,8 случая на 1000 жителей в год (в Новосибирске в этой Еозрастной группе мужчин - 0,37), и близка к Японии (s.ue-аа, 1987), где среда населения в возрасте, старше 40 лет она составляла 0,56 случая на 1000 жителей в год (в Новосибирске среди лиц 45-64 лет этот показатель также равнялся 0,56). Частота же ГЦК среда мужчин г.Новосибирска в возрасте 40-59 лет (5,7 случая на 1000 жителей в год) оказалась несколько выше, чем в аналогичной популяции г.Москвы - 4,0 случая (В.Е.Смирнов, В.Г.Олейник,1989). Вместе с тем, распространенность среди больных ПНМК таких факторов риска как АГ (99,4$), ИБС (53,7$), перемежающейся хромоты (4,2$), ранее перенесенные ПНМК (76,2$), равно как н локализация очагоз поражения при ТИА (правое полушарие - 39,1$, левое - 34,8$, ствол мозга - 26,1$) в г.Новосибирске и г.Москве существенно не различались. Частота различных общемозговых, вегетативных или очаговых симптомов ПНМК в Новосибирске была близка к описанной в литературе (Г.А.Акимов,1974; И.К.Кузьмин,1989; В.Г.Олейник,1990).

Обнаруженное более частое наличие у больных ГЦК по сравнению с больными ТИА таких факторов риска как мягкая АГ, ЩК в анамнезе, заболевания сердца (ЗС), но более редкое - НПНКМ, умеренно выраженной АГ, курения, МИ и ТИА в анамнезе отражает некоторые особенности этиопатогенегкческих механизмов развитш. этих двух форм ШМК. Важно при этом подчеркнуть установленное ведущее значение в развитии ШМК АГ (особенно глягкой её формы), а также высокую распространенность среди больных ЗС, НПНКМ п ОН. Эти данные согласуются с литературными (Е.В.Пкидт,1984; Н.В.Верещагин,1987; Е.Д.Берестенко,1989; В.Е.Скпрнов.1990;l5.ailesgra,I978;u.i.cyiraa,

1984; J.TuoaUento, 1984; J.StaaZei-,1987) и их необходимо учитывать ври планировании мероприятий по профилактике ГЦК и ТИА,

2.3. Эпидемиология мозгового инсульта.

За 9 лет исследования среди постоянных жителей изучаемых районов г.Новосибирска, г.Красноярска, г.Тында, г.Анадыря выявлено 8810 новых случаев МИ (включая повторные у одних и тех не больных), в том числе: в Октябрьском районе г.Новосибирска 3818 случаев (1981г.-469, 1982г.-486, 1983г.-418, 1984г.-424, 1985г.-409, 1986г.-423, 1987г.-384, 1988г.-413, 1989г.-392), в Кировской районе г.Новосибирска 1124 случая (1987г.-305, 1988г.-448, 1989г.-371), в Ленинском районе г.Новосибирска 3336 случаев (1985г.-559, 1985г.-711, 1987г.-717, 1988г.-702, 1989г.-647), в г.Красноярске - 465, в г.Тында - 39, в г.Анадыре - 28 случаев. Мужчины составили 39,1$-заболевших, женвдны - 60,9$. Средний возраст больных МИ за все годы исследования в г.Новосибирске составил 66,5 лет и бая достоверно вше, чем в г.Красноярске (65,0 лет; р<0,05), г.Тында (60,9 лет; р< 0,001), г .Анадыре (50,7 лет; р< 0,001).

Из .всех случаев МИ в г.Новосибирске 797 имели клинику малого инсульта (9,6%). В г.Новосибирске за все годи исследования среди больных Ш доля больных инфарктом мозга (ИМ) составила 86,5$, кровоизлиянием в мозг (КУ) - 10,8$, субарахноидальным кровоизлиянием (CK) - 1,756. в г.Красноярске - 71,1$; 10,0$; 2,8%, в г.Тында - 76,955; 15,4?; 5,1$, в г.Анадыре - 53,6$; 26,8$;14,3$ соответственно. Диагноз типа МИ верифицировал на секции, автографически или исследованием ликвора в целом у 2778 больных(31,5$), Госпитализировано в остром периоде МИ 51,6$ больных (в Ково-сибирске-52,5$, в Красяоярске-35,7$, в Тынде-71,2$, в Анадыре -96,4%). Лшбальная пункция произведена 1553 больным (17,6$), церебральная ангиография - 55 (0,6$), электроэнцефалография - 118 (1,3$), эхоэнцефалоскопия - 440 (5,0$), реознцефалографяя - 65 (0,7?), электрокардиография - 5713 (64,8$). Невропатологом осмотрено 95,8$ больных, терапевтом - 98,5$.

Среди больных МИ летальность в первые 28 дней заболевания составила 32,3$ (в Новосибирске-32,0$, в Красноярске-37,7$, в Тывде-33,3$, в Анадыре-32,1$). Аутопсия произведена з 411 олуча-

ях смерти от МИ (в Новосибирске^! I,&%, в Краеноярске-29,3%, в Тынде-69,2$, в Анадыре-77,8$).

2.3.1. Заболеваемость, смертность, летальность от мозгового инсульта и тенденции этих показателей за девятилетний период.

Среднегодовая заболеваемость населения г.Новосибирска МИ составила 2,45 случая на 1000 жителей в год (2,06 среди мужчин и 2,77 среди женщин), в том числе Ш - 2,12 (1,79 и 2,39), КМ -0,26 (0,22 и 0,30), СК - 0,04 (0,04 и 0,05 соответственно), а смертность от МИ - 0,78 случая на 1000 жителей в год (0,61 среди мужчин и 0,93 среди женщин), в той числе от ИМ - 0,54 (0,40 и 0,65), от КМ - 0,22 (0,18 и 0,25) и от СК - 0,01 (0,01 н 0,01 соответственно).В среднем заболеваемость и смертность от Ш в каждом последующем десятилетни была в 2-5 раз выше, чей в предыдущем (табл.4). Хотя общий показатель частоты МИ у мужчин был ниже, чем у женщин, в отдельных возрастных группах населения (особенно у лиц до 60 лет) наблюдались обратные соотношения. ус-

Таблица 4. Среднегодовая заболеваемость и смертность населения г.Новосибирска от мозгового инсульта за 1981-1989гг. (число случаев на 1000 жителей в год)

Возраст- Заболеваемость Смертность

ная

группа мужчины женщины оба пола мужчины женщины оба пата

20 - 29 0,03 0,04 0,04 0,01 0 0,01

30 - 39 0,30 0,18 0,24 0,08 0,02 0,04

40 - 49 1,50 1,28 1,38 0,27 0,16 0,21

50 - 59 5,29 4,05 4,61 1,00 0,90 0,84

60-69 10,11 9,00 9,40 2,70 2,41 2,52

70 и 20,82 19,25 19,69 0,91 1,32 I.M

Все население 2,00 2,77 2,45 0,61 0,93 0,78

стандарт, показатель 2,11 3,17 2,66 0,62 1,09 0,87

тановленная в Новосибирске среднегодовая заболеваемость населения МИ существенно не отличается от аналогичных показателей в

Москве (Е.В.Шидт,Т.А.Макинский,1979), США ( J.F.Kurtsk<};[985), Дании (P.3.S(írensenI982), Финляндии (P.Puska, 1981), но выше,чем в Швеции ÍP.Hornsen, 1972), Израиле (R.Melaaed, 1973), Франции (M.Giroud, 1989), Нидерландах (в.Hernán, 1980), Польше ( S. Nóvale, 1979), Ставрополье (В.Б.Колянов,1982), Узбекской ССР (Т.Халме-тов,1980) и ниже, чем в Японии (к.хаошига, 1977; H.Tanaka, 1981), а среднегодовая смертность от МИ и структура МИ в Новосибирске близки со сравниваемыми центрами. Установленные различия в летальности больных ИМ (25,3%), КМ (82,2$) и СК (17,0?) обусловлены неодинаковой тяжестью патоморфологических изменений при этих типах МИ и согласуются с литературными данными (Е.В.1&шдт,1975, 1979; О.О.Aiinkugbe,1977).

Анализ тенденций заболеваемости, смертности и летальности от МИ в Новосибирске за девятилетний период (1981-1989гг.) показал (табл.5), что заболеваемость и смертность от МИ в 1981-1985гг.

Таблица 5. Тенденции стандартизованной по возрасту заболеваемости и смертности от различных типов мозгового инсульта среди населения Октябрьского района г.Новосибирска за 1981-1989гг. (число случаев на 1000 жителей в год).

Год ис-следо -вания ИМ Заболеваемость КМ СК Всего ИМ Смертность КМ СК Всего

1981 3,41 0,35 0,06 3,91 0,89 0,30 0,01 1,26

1982 3,Г7 0,47 0,12 3,77 0,86 0,36 0,01 1,23

1983 2,59 0,33 0,07 2,99 0,85 0,26 0,01 1,12

1984 2,56 0,42 0,06 3,05 0,68 0,35 0,01 1,05

1985 2,16 0,42 0,05 2,67 0,58 0,39 0,01 1,02

1986 2,37 0,22 0,08 2,70 0,49 0,17 0,02 0,71

1987 2,19 0,17 0,05 2,42 0,69 0,14 0,02 0,86

1988 2,53 0,14 0,01 2,68 0,63 0,11 0 0,74

1989 2,12 0,12 0,01 2,27 0,49 0,10 0 0,60

Динамика абс.изм. -42 -26 -6 -77 -24 -21 -2 -50

% среднегодовых изм-ий -4,2 -7,3 -9,3 -4,7 -5,0 -7,4 -11,1 -5,8

доотов. изм.(Р)<0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

имели отчетливую тенденцию к снижению, а с 1986г. по 1989г. -к стабилизации показателей. Летальность за анализируемый период также снизилась (с 32,4$ до 26,0$; р<0,05), но исключительно за счет соответствующей динамики у женщин {с 36,0$ до 26,4$; р<0,05). Процент среднегодового снижения заболеваемости составил 4,7, а смертности - 5,8. Причем, снижение частоты МИ наблюдалось почти исключительно среди лиц пожилого и старческого возраста (у женщин в большей мере, чем у мужчин, и при КМ более заметно, чем при КМ), в то время как у лиц молодого возраста отмечен даже некоторый (статистически недостоверный) рост заболеваемости и смертности от МИ (особенно от ИМ). Аналогичные тенденции отмечены и в других исследованиях ( s.Hatano, 1989; Т. Kobayaahl, 1977; Y.Koraachi, 1984; М.Kotila J988; T.Shinanoto, 1989; K.Ueda, 1981). Что касается CK, то наши данные подтверждают существую -щую точку зрения о стабилизации показателей заболеваемости и смертности при нем в последние десятилетия (в.нетаап, 1980; г. Joenaen, 1984; S.-Faicarinen, 1967). Больные молодого возраста составили 3,9$ всех больных МИ в Новосибирске, среднего возраста -38,2$, пожилого возраста - 29,9$, старческого возраста - 28,0$. Более раннее (в среднем на 5 лет) развитие МИ у мужчин (63,57 лет) по сравнению с женщинами (68,38 лет) подтверждает мнение некоторых авторов (В.Е.Смирнов,1975,1983) о большей выраженности церебрального атеросклероза в молодом возрасте у мужчин,чем у женщин. Среднегодовая заболеваемость населения г.Новосибирска малым инсультом (0,24 случая на 1000 жителей в год: у мужчин -0,21, у женщин - 0,26) соответствует литературным данным (D.O. ИеЪогз, 1982).

Однонаправленность изменений показателей заболеваемости и смертности населения от МИ по годам исследования позволяет предположить наличие корреляционной связи между ними. Основная причина наблюдаемого с 1981г. по 1985г. снижения частоты МИ, по-видимому, связана с улучшением лечения больных ЦВЗ с АГ (прежде всего ОШК), которое стало осуществляться с первого года исследования (некоторый рост частоты случаев МИ во второй год исследования связан с улучшением выявления больных). Об этом, в частности, может свидетельствовать наблюдаемое с 1981г. по 1989г. снижение частоты в популяции повторных случаев МИ (о 34,3$ До 29,6$; р< 0,05) и случаев КМ (с 0,35 до 0,12 на 1000 жителей в

год; р<0,01), а тайке достоверное увеличение за этот период ореда больных МИ лиц с мягкой АГ (с 44,4? до 61,0$, при стабиль-нон показателе общей распространенности АГ) и уменьшение частота ВШ в анамнезе больных МИ (с 40,1% до 26,5%; р<0,001).Очевидно, проводимые меры вторичной профилактики МИ у больных с уже развившаяся ОНМК имеют ограниченные возможности в снижении частоты МИ в популяции, поэтому с 1985г. эти показатели стабиди-зировались. Возможно, отмеченное в 1989г. снижение заболеваемости в смертности от МИ явилось отдаленным результатом начатой ре-аяизоваваться в Октябрьском районе г.Новосибирска с 1985г. программы многофакторной профилактики основных терапевтических заболеваний, одной из основных составляющей которой является борьба о АГ. Косвенно это подтверждает установленное наш в изучаемой популяции снижение распространенности НПНКМ в возрастной группе 40-59 лет в 1988 г. по сравнению с 1985г. (с 16,6$ у мужчин и 46,у женщин до 13,и 29,8$ соответственно; р< 0,05-0,001), а также отсутствие достоверных изменений в заболеваемости и смертности от МИ в двух других районах г.Новосибирска, в которых активных профилактических мероприятий нами не проводилось. Вместе с тем, наши данные о динамике за 1981-1989хт. выраженности клинической симптоматики у больных МИ позволяют сделать вывод о том, что отмеченное снижение смертности и летальности при МИ связано также с достоверным уменьшением числа больных с тяжелой клиникой заболевания: число больных о олегией в первые 24 часа заболевания сократилось за исследуемый период в 2,5 раза (с 40,0/3 до 16,05?; р< 0,001), а с комой - в 2 раза (с 18,7$ до 10,9%; р< 0,01). На уменьшение числа больных МИ с тяжелой клиникой заболевания в последнее десятилетие и связанное с этим уменьшение смертности от МИ указывают И другие авторы ( У.КояасЫ, Н.Гапака «а.,1984). Анализируя возможное влияние других факторов на снижение заболеваемости и смертности от МИ (средний возраст заболевших и умерших, полнота и своевременность госпитализации, своевременность обращения за медицинской помощью, профиль госпитализированных больных), нужно заметить, что отсутствие достоверной динамики этих показателей за 1981-1989хт. в изучаемой попу-дяцее не позволяет связать с нами наблвздаеше изменения в частоте НИ.

2.3.2. Факторы риска мозгового инсульта и тенденции их распространенности среди больных мозговым инсультом за девятилетний период.

Среди 8279 больных МИ в г.Новосибирске самыми частшяа факторами риска бшга: АГ - 76,2$ (в том число мягкая форма АГ 39,4$), гиподинамия (Г) - 72,0$ а заболевания сердца (ЗС) - 68,4$. Распространенность других анализируемых факторов риска была представлена следующим образом: ШНКМ - 47,6$, ПШК - 29,5$, МИ в анш-нззз - 24,3$, отягощенная наследственность (ОН) - 32,9$, перемежающаяся хромота (ПХ) - 5,8$, сахарный диабет £СД) - 11,8$„ ку -ранке - 22,6$, злоупотребление алкоголем (ЗА) - 10,5$, повила» ~ ная метеочувствательпость (Ш) - 40,1$. Частота АГ,НПНКН,ПЕЖ, ЗС,СД,Г и Ш у женщин была достоверно вше, чем у мунчав (р 0,01-0,001), а курения и ЗА - наоборот, у цузчаа внсе, у хенщин (частота МИ в анамнезе и ОН у мужчин я яеадпя сущесглэн-но не различалась). Среди больных МИ имело хотя бы ода аз аво-лизаруемнх факторов риска 98,9$ пациентов, два - 95,4$, ара -87,9$, четыре - 76,6$, пять - 62,6$, шесть - 46,7$, семь - 31,0$, восемь - 17,0$, девять - 7,2$, десять - 2,6$, более десяти -0,7$.

На осково мультивариантного анализа установлено, что из рассмотренных факторов риска МИ в Новосибирска наиболее информативными являются АГ (0,400), ПХ (0,609), ОН (0,450), ЗС (0,203), ЗА (0,224) я ШИК (0,120), но значимость АГ,0Н,СД,а<МЛ а курзння наибольшая у мукчия, а ПНМК.ЗС и Г - у женщин. Интервал вреаэнн от появления (вкяшгешш) АГ до развития МИ состазлня в сродней 10,9 лет (у мужчин он был достоверно короче, чем у жениия, на 3,6 года), при этом только 26,3$ больных с АГ регулярно принимали гипотензивные средства и лишь в 44,5$ случаев это лечение било адекватным. Аналогичный интервал времени при 30 составил 8,3 лет (у мужчин достоверно короче, чем у яекщан, на 2,7 года),яра ПХ - 3,7 лег, при СД - 7,1 лет (без достоверной разница у иуячзш и женщин).

По профессиональной трудовой принадлежности до МИ больнив распределялись следувдш образом: рабочие - 15,1$, служащие -7,6$, пенсионеры по старости - 65,2$, инвалиды - 0,3$, дошго-эяйкв - 2,0;?. Имели начальное образование или были нограмот.чч-ми 62,9$ больных МИ, неполное среднее образование имело 11,4$ больных, среднее образование - 16,9$, неполное высшее - 0,5$,

высшее - 3,0%. Подавляющее число больных МИ (91,8$) проживало в Новосибирске более 10 лет, 4,3% - менее 10 лет, но ранее проживали в том же регионе и лишь 1,5% являлись пришлыми жителями.

У 63,4$ больных развитие МИ произошло на фоне атеросклероза в сочетании с АГ, у 21,4$ - на фоне атеросклероза без АГ, у 12,0$ - на фоне гипертонической болезни, у 1,1$ - на фоне рев -матизма, у 0,9% - на фоне прочих заболеваний (церебральный вас-кулит, аневризмы внутричерепных сосудов, др.).

Изучение динамики распространенности »акторов риска среди больных МИ Октябрьского района г.Новосибирска показало, что за 9 лет (1Э81-1989гг.) статистически достоверно увеличилась распространенность АГ (исключительно за счет мягкой формы АГ), СД, НПНКМ и эпизодического употребления алкоголя, но существенно уменьшилось число лиц, ранее перенесших МИ и ПНМК (преимущественно ГЦК), имеющих 30,ПХ и злоупотребляющих курением (выкуривающих более 20 сигарет в день). Эти данные, как и установленные тенденции заболеваемости, смертности и летальности от МИ, могут свидетельствовать об эффективности проводимых в Октябрьском районе г.Новосибирска с 1981г. мероприятий по вторичной, а с 1985г. - первичной профилактике ЦВЗ. Сопоставление полученных данных о распространенности и информативности факторов риска МИ в Новосибирске с результатами аналогичных исследований в других центрах (Е.В.Шмидт,1975; Н.В.Верещагин,1979; В.Е.Смирнов, 1978; Г.В.Горностаева,1982; Ю.С.Тунян,1980; Р.Х.Цушшнг,1978;Е. М.Бурцев,1975; Е.Д,Даввденкова,1979; я.в.Хгшпе! ,1971; ¿.Р-ШИз -пап"ЬД974;2• ТиоаНеЪгоД989; др.) свидетельствует, с одной стороны, о близости основных факторов риска МИ в различных климато -географических'зонах, с другой - об определенных региональных различиях в величине их значимости (К.С.Мисюк,1979,1980,1982).

2.3.3. Сравнительный и комплексный анализ заболеваемости, смертности, легальности и факторов риска мозгового инсульта в Новосибирске, Красноярске, Тынде, Анадыре.

Сопоставление заболеваемости и смертности при МИ в Новосибирске, Красноярске, Тынде и Анадыре за 1987-1988г. показывает (табл.6), что если сравнивать нестандартизованные по возрасту показатели, то максимальные уровни заболеваемости и смертности

Таблица 6. Стандартизованная по возрасту заболеваемость, смертность населения г.Новосибирска, г.Краоно-ярска, г.Тында, г.Анадыря от мозгового иноудь-. та различного характера (число случаев на 1000. жителей в год)

Изучаемая популяция (город) ИМ Заболеваемость КМ СК Всего Смертность ИМ КМ . СК Всего

Новосибирск 2,53 0,14 0,01 2,68 0,63 0,11 0 0,74

Красноярск 1,52 0,31 0,08 3,19 0,59 0,25 0,03 1,23

Тында 3,79 0,40 0,03 4,25 1,06 0,40 0' 1,48

Анадырь 1,87 2,15 0,12 4,15 0,21 2,11 0,04 2,37

Сибирь 2,31 0,24 0,05 2,85 0,59 0,20 0,02 0,97

будут в Новосибирске (2,51 и 0,85 случаев на 1000 жителей в год соответственно) и Красноярске (2,26 и 0,70), а минимальные.- в Тынде (0,59 и 0,20) и Анадыре (0,76 и 0,20 соответственно), если не с учетом существенных различий возрастной структуры изучаемых популяций сравнить стандартизованные по возрасту показатели, то соотношения будут иными. Стандартизованная по возрасту заболеваемость и смертность от МИ оказывается максимальной в регионах Дальнего Востока, приравненных к условиям Крайнего Севера (г. Тында и г.Анадырь), средней по уровня - в регионе Восточной Сибири (г.Красноярск), и самой низкой из сравниваемых центров - в регионе Западной Сибири (г.Новосибирск), т.е. имеет место отчетливое нарастание частоты случаев МИ в восточном направленна.Причем, в этом направлении увеличивается частота всех форм МИ, но наиболее заметно - КМ: если в Новосибирске соотношение ишемнчес-кого инсульта к геморрагическому инсульту составляло 8:1, то в Красноярске - 6:1, в Тынде -4:1, в Анадыре - 1:1. При этом в направлении запад-восток среди больных геморрагическим инсуль -том существенно нарастает процент лиц молодого и среднего возраста, но распространенность АГ среди всех больных МИ даже несколько уменьшается. Эти данные позволяют предположить, что в Восточном регионе страны относительно чаще, чем в Западном, встречаются лица с артериальными или артерио-венозными аневризмами. Для окончательного ответа на этот вопрос нужны углубленные, хорошо верифицированные исследования. Однако, полученные данные о значительных географических различиях в смертности от МИ в Сиби-

ри согласуются с литературными по другим регионам мира (ВОЗ, 1978; Я.о,догЬап1,1965;А.Неутагх, 1976;Э.АМ.о, 1981;3.1»1пв, 1988; г.Такаьавы, 1967), а хорошо известные исследования японских ученых (Э.нагапо, 1980; 1989;Х.коиасМ, 1984) также свидетельствуют о существенно большем удельном весе больных КМ на востоке (в Японии) по сравнению с Европейскими странами и США.

Сопоставление заболеваемости и смертности в отдельных возрастных группах населения сравниваемых городов Сибири показало, что у лиц молодого и среднего возраста (до 60 лет) эти показатели существенно не отличаются, но у лиц пожилого и старческого возраста (особенно старше 70 лет) они достоверно выше в Тынде и Анадыре, чем в Красноярске и Новосибирске. Во всех анализируе -мых городах заболеваемость и смертность от МИ с возрастом повышалась значительно, но в Тынде и Анадыре кратность этого увеличения была выше, чем в Красноярске и Новосибирске. Суммарная заболеваемость МИ в Сибири составила 1,99 случая на 1000 жителей в год: 1,91 случая у мужчин и 2,06 случая у женщин (стандартизованный по возрасту показатель - 2,85: 2,70 у мужчин и 2,99 у женщин), а смертность от МИ - 0,66 случая на 1000 жителей в год: 0,68 случая у мужчин и 0,63 случая у женщин (стандартизованный по возрасту показатель - 0,97: 1,00 у мужчин и 0,95 у женщин).

Различиям структуры МИ в сравниваемых регионах Сибири соответствовали установленные различия в степени тяжести зшшичес -ких проявлений МИ и в меньшей степени - функциональных исходов и летальности. Наибольший удельный вес больных с плегией или коматозным состоянием сознания в первые 24 часа МИ наблюдался в Тынде, наименьший - в Новосибирске. Показатель летальности в первые 28 дней МИ составил в Новосибирске 28,1$, в Красноярске -37,7$,' в Тынде - 33,3$, в Анадыре - 32,3%. .

Среди общего числа выявленных в 1987-1988гг. больных МИ в « Сибири распространенность АГ была 73,6+1,4$ (в том числе мягкой АГ - 38,6$, умеренной АГ - 21,6%, выраженной АГ - 13,4$), НПНКМ-46,7+1,6%, ПНЫК - 25,0+1,4% (в том числе ТИА - 3,5%), ЗС - 61,5+ 1,6% (в том числе инфаркта миокарда в анамнезе - 9,7%), ПХ- 1,9+ 0,4%, ОН - 37,3%, СД - 9,9+1,0$ (в том числе в легкой форме -4,7%, в умеренной форме - 4,6%, в тяжелой форме - 0,6%), МИ в анамнезе - 21,7+1,3$, курения - 21,1+1,3$ (в том числе до 10 сигарет в день - 12,7%, до 20 сигарет в день - 7,4$, свыше 20 си- 30 -

гарет в день - 1,1$), употребление алкоголя вообще (включая эпизодическое употребление) - 80,7+1,3$, гиподинамии - 66,2+ 1,5$, Ш - 48,4+1,6$. Наряду с отсутствием существенных различий между больными изучаемых популяций в локализации МИ (в Сибири в целом левое полушарие мозга поражалось в 42,7$ случаев, правое - в 30,8$, ствол мозга - в 19,4$), следует отметить выявленные особенности в распространенности среди них некоторых факторов риска, а также в циркадианной и сезонной ритмике заболеваемости. Так например, АГ.ШНКМ.ШМК и ОН наиболее часто встречались среди больных г.Новосибирска, инфаркт миокарда и курение - среди больных г.Красноярска, ЗА - среди больных г. Красноярска и г.Анадыря, гиподинамия и ПМ - среди больных г. Тында (распространенность ЗС,ПХ,СД и МИ в анамнезе больных между сравниваемыми городами существенно не различалась).При этом по направлению с запада на восток среди больных МИ достоверно уменьшалось число лиц с одновременным сочетанием нескольких факторов риска. Частично это может быть объяснено определенным отбором людей, переезжающих в восточные регионы страны и их оттоком из них при появлении каких-либо хронических заболеваний,что в свою очередь обусловливает исходно меньшую распространенность в популяций этих регионов факторов риска МИ. Однако эти давные нуждаются в уточнении. Что касается циркадианных ритмов заболеваемости, то в Сибири в целом выявлена наклонность к некоторому увеличению заболеваемости МИ в зимне-весенний период (в Новосибирске преимущественно в весенний период, в Красноярске - в весенний и осенний период, в Тынде - в зимний и весенний период, в Анадыре - в весенний и осенний период), а наибольшее число случаев МИ в Новосибирске приходилось на 9-15 часов и 18-21 час, в Красноярске - на 9-12 часов и 18-21 час, в Тынде и Анадыре -на 9-12 часов.

2.3.4. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больны« мозговым инсультом и динамика этих показателей за девятилетний период.

Из всех выявленных 8278 больных МИ в Новосибирске 42,2$ обратились за медицинской помощью в первый час заболевания, 12,0$-в первые 1-3 часа, 6,9$ - в первые 3-6 часов, 14,0$ - в первые 6-24 часа, 9,9$ - в первые 1-3 суток, 6,0$ - в период свыше 3-х

суток (без достоверной разницы между мужчинами и женщинами).

Первоначально обратились за медицинской помощью к участковому врачу 27,8$? больных МИ, к врачу скорой помощи - 68,7$, непосредственно к врачу стационара - 2,4%(включая случая МИ,происшедшие в больнице). При этом характер МИ в значительной мере определял профиль лечебно-профилактического учреждения, в которое больной обращался за помощью. При ИМ к участковому врачу <эб-ращались 30,1$ больных, к врачу скорой помощи - 65,2%, при КМ и СК, протекающих в большинстве случаев с выраженной общемозговой симптоматикой, большая часть больных первоначально обращались в скорую медицинскую помощь (84,4$ и 69,6$) а меньшая - к участковому врачу (10,9$ и 19,6$ соответственно; р<0,01-0,001).

В динамике за 1981-1989гг. достоверно уменьшилось число больных МИ, у которых при первом врачебном осмотре не устанавливался диагноз ОБМК (соответственно годам исследования в процентах к общему числу осмотренных бальных): 10,0-6,2-1,7-0,5-0-0,5-1,6-1,9-0,5 (р<0,001). В целом за 1981-1989гг. в 1,1$ случаев диагноз МИ не был правильно установлен ни врачом скорой помощи, ни врачом больницы или поликлиники, а был установлен в процессе выполнения настоящего исследования (включая сличал МИ, впервые установленные при патологоанатомическом исследовании).

Среднегодовой уровень госпитализации больных МИ в Новосибирске составил 52,5$, при этом в первый час от момента осмотра врачом было госпитализировано 47,3$ больных, в интервале 1-3 часа - 12,2$, 3-6 часов - 7,2$, 6-24 часа - 14,6$, 1-3 суток-П,2$, свыше 3-х суток - 7,5$. Средний возраст госпитализированных больных (60,7 лет) был существенно ниже среднего возраста яегоспига-лизированных бальных (72,7 лет; р<0,001), что отражало устано -вившуюся практику преимущественной госпитализации лиц молодого возраста.

Анализ летальности больных с различным типом МИ в стационаре и"на дому показал, что при любом характере нарушения мозгового кровообращения летальность на дому достоверно выше, чем в стационаре (при ИМ - 38,5$ и 15,9$, при КМ - 90,2$ и 75,5$, при СК -41,2$ а 14,2$; р< 0,05-0,001). При этом исход МИ у лиц молодого возраста оказался существенно более лучшим, чем в старших возрастных группах: если среди больных в возрасте до 45 лет МИ в 18,9$ случаев оканчивался значительным улучшением (малый инсульт), то

уже у больных в возрасте 45-64, 65-74 лет - в 12,1% и 8,3$ случаев соответственно, а у больных старше 75 лет - только в 6,2% случаев (р*0,001). Если у госпитализированных больных МИ значительное улучшение неврологических функций к 28 дню заболевания достигалось в 11,8% случаев, то у негоспитализированных -только в 6,5% случаев (р< 0,001), а соотношение больных с улучшением, стабилизацией, ухудшением неврологических функций или умерших в стационаре и на дому было: 61,1% и 39,7% (р< 0,001), 4,4% и 7,0% (р>0,05), 0,7% и 1,7% (р>0,05), 21,8% и 44,8% (р< ¿0,001) соответственно.

Изучение динамики полноты л своевременности госпитализации больных ИИ, своевременности их обращения за медицинской помощью, профиля госпитализированных больных по возрасту, полу и типу МИ, структуры обращаемости больных (поликлиника, скорая помощь, стационар) за 1981-1989гг. установило отсутствие статистически значимых изменений этих показателей.

Установленннй нами и рядом других исследователей (В.Е.Смирнов, Э.С.Прохорова, В.С.Рябова,1982; З.С.Прохорова,1990; А.И.Фе-диа,Х990; др.) большой объем первичной медицинской помощи, ока -зываекый больнш МИ участковыми врачами, высокая частота диаг -костических ошибок, поздняя обращаемость и недостаточно ранняя а полная госпитализация больных диктуют необходимость дальнейшего совершенствования системы оказания им медицинской помощи я повышения санитарной грамотности населения.

2.4. Эпидемиология острых кардио-цереброваскулярннх заболеваний.

До сводным данным эпидемиологических исследований по программе регистра среди населения Октябрьского района г.Новосибирска в возрасте 25-64 лет ежегодно возникает 10,55 случаев острых сердечно-сосудистых заболеваний (ОССЗ) на 1000 кителей, из которых на доля МИ приходится 24,6% (2,6 случая), на доля ТИА - 2,7$ (0,28 случая), на долю ГЦК - 39,1$ (4,13 случая) на долю острого инфаркта миокарда (ОИМ) - 33,6$ (3,50 случая). Заболеваемость ОССЗ среди мужчин (9,82) и женщин (10,97) существенно не различается (р>0,05), но с возрастом увеличивается значительно. Статистически достоверный рост заболеваемости населения ОИМ начинается

Таблица 7. Тенденции заболеваемости, смертности и летальности от мозгового инсульта (МИ) и острого инфаркта миокарда (ОйМ) среди населения Октябрьского района г.Новосибирска в возрасте 25-64 лет за 1981-1986 годы

Год иссле- Количество Заболеваемость на 1000 Смертность на 1000 жи- Летальность в дования . случаев жителей в год телей в год первые 28 дней

МИ ОИМ Всего МИ ОИМ Всего МИ от Всего МИ ОИМ

1981 188 215 403 2,64 3,47 6,11 0,49 1,03 1,52 18,6$ 29,8$

1982 229 205 434 3,33 3,24 6,57 0,77 1,06 1,83 23,1$ 32,7$

1983 182 224 406 2,71 3,54 6,25 0,73 0,95 1,68 26,9$ 36,8$

1984 177 202 379 2,79 3,23 6,02 0,66 1,11 1,77 23,7$ 34,1$

1985 146 234 380 2,17 3,48 5,65 0,71 1,04 1,75 32»29, Э/о

1986 176 189 365 2,62 2,81 5,43 0,43 0,94 1,37 14,8$ 33,3$

1981-1986 1098 1269 2367 2,71 3,29 6,00 0,63 1,02 1,65 23,3$ 32,8$

Процент среднегодовых изменений показателей за 1981-86гг -0,1 -3,2 -1.9 -2,0 -1,5 -1,6 -3,4 +1,8

Достоверность изменений (Р) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

в среднем на 10 лет раньше (с 35-44 лет), чем ОНМК (с 45-54 лет).

Суммарная смертность от ОССЗ (МИ и ОИМ) среди населения в возрасте 25-64 лет оказалась сравнительно высокой: 1,66 случая на 1000 жителей в год с превалированием этого показателя у женщин над мужчинами (2,04 и 1,34 соответственно; р<0,01). В каждом последующем десятилетии смертность от ОССЗ была в 3-4 раза выше, чем в предыдущем, и с возрастом у женщин увеличивалась более заметно, чем у мужчин. Статистически достоверный рост смертности при МИ отмечен с возрастной группы 55-64 лет (по сравнению с предыдущей возрастной группой), при ОИМ - с 45-54 лет (р< 0,01).

Среднегодовая суммарная заболеваемость МИ и ОИМ за период 1981-1986гг. составила 6,00 случая на 1000 жителей в год. Среднегодовая заболеваемость и смертность при ОИМ (3,29 и 1,02) оказалась существенно выше, чем при МИ (2,71 и 0,63 соответственно; р<0,С5). Также и среднегодовая летальность при ОИМ (32,8$) была достоверно вше, чем при МИ (23,3$) (р<0,001).

Как видно из табл.7, за шестилетний период исследования (138I-1986гг.) суммарная заболеваемость и смертность от МИ и ОИМ достоверно не изменилась, хотя я имела некоторую тенденцию к сни-ненига (в среднем на 1,9$ и 1,6$ в год соответственно). Леталь -ность в первые 28 дней заболевания при ОИМ в период с 1981г. по 1986г. имела некоторую тенденцию к росту (с 29,В$ до 33,3$; р< 0,С5), в то время как летальность больных МИ за тот же период существенно не изменилась (18,6$ и 14,8$ соответственно;?>0,05).

Установленная среди больных ОНМК (МИ вместе с ПНМК) и ОИМ сравнительно высокая частота ряда общепризнанных факторов риска (среди больных ОНМК распространенность АГ составила 92,7$, ЭС -55,5$, ОН - 59,5$, а среди больных ОШ - 55,7$; 61,4$; 37,1$ соответственно) может свидетельствовать о близости этиопат-огенети-ческмх механизмов этих заболеваний. Вместе с тем, попарное сопоставление факторов риска в ряде случаев показало их различную значимость при отдельных формах ОНМК (МИ,ТИА,ГЦК) и ОШ. Показано, что среди больных ОНМК достоверно чаще, чем у больных ОШ, встречалась АГ (92,7$ и 55,7$; р< 0,001), наинфарктные формы ЭС-(50,4$ и 38,7$; р< 0,001), МИ в анамнезе (17,6$ и 10,3$; р<0,01), СД (13,ОЙ и 9,3$; р< С,05) и ОН (59,5$ и 37,1$; р<0,001), но существенно pese - инфаркт миокарда в анамнезе (5,1$ и 22,7$; р< 0,001), ПХ (3,2$ и 7,2$; р<С,01), курение (16,2$ и 48,5$; р<

0,001) и ЗА (5,7$ и 17,5$ соответственно; р< 0,001). Распространенность неинфарктных форм ЗС и СД среди больных МИ или ТИА достоверно не отличалась от аналогичных показателей среди больных OEM, но среди больных ГЦК эти показатели были вше, чем среди больных ОШ. У больных МИ и ТИА достоверно чаще, чем У больных ОШ, наблюдался инсульт в анамнезе, а между больными ГЦК х ОШ существенных различий по этому фактору риска не выявлено.

2.5. Подходы к профилактике цереброваскулярных заболеваний и совершенствованию организации внебольничной ангионеврологической помощи населению крупного го -рода.

В комплексной системе борьбы с ЦВЗ вопросы их профилактики являются центральными и отражают стратегическое направленна развития нашего здравоохранения. Профилактика ЦВЗ может быть решена в наибольшей степени эффективно, earn она проводится на только на коммунальном уровне (массовая первичная и вторичная профилактика), но и с учетом влияния конкретных эндо- а экзогенных факторов, гено-фенотипических особенностей организма, т.е. с учетом индивидуального риска развития заболевания. Последнее приобретает тем большую актуальность, что в условиях массовых профилактических осмотров населения важной задачей является разделение обследуемых (включая практически здоровых лиц) на ледой с высоким и низким риском развития МИ, т.е. научно-обоснованное формирование групп диспансерного наблюдения.

Выявленные в процессе настоящего исследования эпидемиологические особенности ЦВЗ в различных регионах Сибири определяют необходимость дифференцированного подхода к проведению мероприятий по их профилактике. При планировании и организации профилактики НПНШ в изучаемой популяции важно учитывать их боль -шуга по сравнению с Европейским регионом распространенность (особенно среди женщин), а также большую распространенность в популяции лиц с ШТ и курением (ВОЗ,1988). Кроме того, мероприятия по вторичной профилактике ОПМК в Сибири должны учитывать уста-ноалешше сезонные и циркадианные особенности возникновения ОН®, неравномерность ах частоты, структуры в различных ротонах и группах населения, а также фактическую распространенность и значимость факторов риска среди данной группы больных. Резуль-

Рисунок I. Схема отбора лад с повышенным риском развития мозгового инсульта.

! Областной диагностический центр

--- Неврологические отделения больниц Нейрохирургические отделения больниц

Стационарные реабилитационные отделения Поликлинические реабилитационные отделения

- Реабилитационное неврологическое отделение пригородного _санатория_

Общество "Знание", центры здоровья

I Банк данных ангионеврологаческих больных и лиц с факторами риска Вычислительный центр : 1

таты исследования позволяют заключить, что при планировании и проведении мероприятий lio профилактике ЦВЗ в Сибири особое внимание должно уделяться лицам с АГ,ЗС,0Н,ИМТ,ГХС и курением, а также больным с признаками недостаточности мозгового кровообращения. Разработанный нами для целей индивидуального прогнозирования МИ диагностический алгоритм определения информативности вариантов сочетания некоторых факторов риска (АГ,ЭС,ОН,ПНМК,ПХ, СД,ЗА, атеросклероз, гиподинамия) позволяет о точностью до 86% определять вероятность возникновения в будущем у обследуемого МИ и на этом основании формировать группы диспансерного наблюдения (соответствующие методические рекомендации составлено ñ соавторстве с А.П.Иерусалимским,Л.Б.Альпериным,М.А.Коростывевр-ким,Е.Г.Беревкиным и утверждены Минздравом РСФСР 08.02.88г. }í 06-М-295). Этому же способствует разработанный способ экспресс-диагностики обтурирущих поражений экстрацеребральных отделов сонных артерий, основанный на определении асимметрии температур в лобно-супраорбитальной области обследуемого методом цветной пленочной термоиндакацш! (положительное решение Госкошззобрете-ний СССР по заявке на изобретение J& 4483572/30-14 (104743) от 05.07.1988г.; соавторы-A.П.Иерусалимский, Г.И.Окладников, Г.М. Жаркова), а также реализованный на популяционном уровне (Октябрьский район г.Новосибирска) комплекс мероприятий по коммунальной профилактике ЦВЗ -через существующие учреждения практического здравоохранения (активная санитарно-просветительная работа среди населояш, систематическое повышение квалификации участковых врачей в области диагностики, профилактики и лечения АГ н ЦВЗ, др.). Принципиальная схема отбора лиц с повышенным риской развития МИ в практике профилактических осмотров населения представлена на рис.1.

Разработанные и апробированные мероприятия по совершенствованию внебольничной ангионеврологической помощи населению гфуп-ного города (на примере г.Новосибирска) включали в себя организации городского консультативно-диагностического ангионеврало -гического центра (рис.2), "стационара на дому" по лечению негос-питализированных больных ОНМК, системы медицинской помощи больным с начальными формами ЦВЗ, а также внедрение в лачебно-профя-лакткческих учреждениях города специальной программы борьбы о ЦВЗ (утверждены Новосибирским облздравотделом 22.02.88г. Л Л-05

и Новосибирским горздравотделом 17.05.88г.). При этом результаты исследования, подтверждая безусловную целесообразность максимально ранней и полной госпитализации бальных ОШК, указывают на возможность существенного улучшения функциональных исходов заболевания и снижения внебольничной летальности от МИ при организации лечения негоспитализированных больных по централизованному варианту "стационара на дому". Конечно,данная форма организации медицинской помощи не может являться альтернативой стационарным отделениям для больных ОНМК, но при реально существующем уровне госпитализации этих больных она является оптимальной для организации им внебольничного лечения. Опыт нашей работы показывает, что организация амбулаторных консультативно-диагностических ангионеврологических центров как интегрирующего звена в системе внебольничной ангионеврологичес-кой помощи городскому населению позволяет приблизить специализированную медицинскую помощь к населению, имеет достаточно высокую эффективность (в том числе экономическую, т.к. позволяет сконцентрировать и максимально полно использовать дорогое диагностическое оборудование) и может осуществляться за счет внутренних резервов местных органов здравоохранения и учреждений вузовской (академической) науки.

Достигнутые на популяционном уровне в сравнительно короткие сроки результаты по существенному снижению заболеваемости, смертности и летальности от мозгового инсульта свидетельствуют оо эффективности разработанных подходов к профилактике ЦВЗ и совершенствованию организации внебольничной ангионеврологичес-кой помощи городскому населению.

вывода

J. Распространенность начальных форм цереброваскуляряых заболеваний и частота острых нарушений мозгового кровообращения в Сибири одни из самых высоких в стране. Среднегодовая заболеваемость и смертность от мозгового инсульта в Западной Сибири (г.Новосибирск) составляет 2,45 и 0,78 случая на 1000 жителей в год, в Восточной Сибири (г.Красноярск) - 2,26 и 0,85, на Дальнем Востоке (г.Тында и г.Анадырь) - 0,59 и 0,20; 0,76 и 0,20 соответственно (стандартизованные по возрасту к населению

СССР эти показатели были: 2,66 и 0,87; 3,19 и 1,23; 4,25 и 1,48; 4,15 и 2,37 соответственно; различия в отдельных регионах обусловлены старшими возрастными группами населения). Среди населения в возрасте 25-64 лет распространенность определенных случаев начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга составляет 21,16$, гипертонических церебральных кризов - 3,07$, транзиторных; ишемических атак - 0,50$, дисцир-куляторных энцефалопатий - 0,20$, мозговых инсультов - 1,00$, а частота новых случаев преходящих нарушений мозгового кровообращения - 4,41 случая на 1000 жителей в год, в том'числе гипертонических церебральных кризов - 4,13, транзиторных ишемических атак - 0,28 случая соответственно.

2. В районе длительного мониторирования установлены тенденции к снижению заболеваемости л:смертности населения мозговым инсультом с 1981г. по 1905г. и стабилизация - с 1986г. по 1989г. Динамика показателей отделяется в основном частотой ■ случаев мозгового инсульта у женщин (главным образом - кровоизлияний в мозг) и обусловлена старшими возрастными группами населения (старше 50 лет). Заболеваемость и смертность от суба-рахноздального кровоизлияния за девятилетний период существенно не изменялась. Установлены тенденции к снижению числа больных мозговым инсультом с тяжелой клиникой заболевания, числа повторных случаев инсульта и летальности при нем (главным об ~ разом, среди женщин).

3. Соотношение различных типов мозгового инсульта в исследуемых регионах Сибири отличается значительно и в направлении запад-восток имеет место нарастание геморрагических форд нарушений мозгового кровообращения. В районе длительного мониторирования установлена тенденция к увеличению удельного веса инфаркта мозга в общей группе больных мозговым инсультом. Во всех изученных популяциях заболеваемость и смертность от мозгового инсульта с возрастом увеличивалась значительно, но более заметно в восточных районах Сибири.

4. Суммарная заболеваемость и смертность населения г.Новосибирска в возрасте 25-64 лет от острых сердечно-сосудистых заболеваний составляет 1С,5 и 1,7 случая на 1000 жителей в год,

в том числе от острых нарушений мозгового кровообращения - 7,0 и 0,6, от острого инфаркта миокарда - 3,5 и 1,1 случая соответ-

ветственно. В указанной возрастной груша населения заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте и остром инфаркте миокарда имеют тенденцию к стабилизации, но уровень этих показателей при остром инфаркте миокарда выше, чем при мозговом инсульте. В структуре острых нарушений мозгового кровообращения гипертонические церебральные-кризы составляют 58,9$, мозговой инсульт - 37,0$, транзиторные ишемичзские атаки - 4,0$. Частота транзиторных ишемических атак и мозгового инсульта у мужчин и женщин не различается, но частота гипертонических церебральных кризов у женщин выше, чем у мужчин. Статистически достоверный рост заболеваемости и смертности населения от острых нарушений мозгового кровообращения начинается в среднем на 10 лет позднее, чем при остром инфаркте миокарда.

5. Наряду о общностью основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний существуют определенные различия как в их значимости при отдельных формах заболеваний, так и в их.распространенности среди больных отдельных регионов Сибири. В изучаемой популяции наиболее информативными факторами риска начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение, а мозгового инсульта - артериальная гипертензия, заболевания сердца, отягощенная наследственность и перемежающаяся хромота.

6. Совершенствованием системы профилактики, диагностики и организации этапной внебольничной медицинской помощи населению при ЦВЗ можно в течение относительно короткого времени на попу-ляционном уровне снизить распространенность начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга, а также заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте (преимущественно

в старших возрастных грушах населения и при кровоизлиянии в мозг).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОЬЕВДАЦЙИ

I. При планировании и осуществлении лечебно-профмакгячес-ких мероприятий в отношении отдельных форм вдреброваскулярных заболеваний в Сибири исходить из общности ж факторов риска, а также выявленных региональных особенностей заболеваемости и тенденций развития цереброзаскулярных заболеваний, обратив особое внимание на необходимость снижения распространенности в понуля-

ции артериальной гипертензии, заболеваний сердца, начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга, гиперхолес-теринемии, избыточной массы тела, курения, перемежающейся хромоты и медико-генетическое консультирование населения.

2. Сезонную профилактику острых нарушений мозгового кровообращения в Сибири проводить в зимне-весенний период, а оказание экстренной медицинской помощи этой группе больных планировать преимущественно в утренние (9-12) и вечерние (18-21)ча-сы. Борьбу с цереброваскулярными заболеваниями осуществлять на коммунальном и индивидуальном уровне, объединив для этого усилия терапевтов, невропатологов и кардиологов.

3. Организовать в крупных городах за счет внутренних резервов органов практического здравоохранения и вузовской (академической) науки амбулаторные консультативно-диагностические ангиовеврологяческие центры, возложив на них научно-методические функции, функции контроля и координации за организацией диагностики, профилактики, внебольничного лечения и реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями, а также кон-сультативно-дкагностическае функции.

4. Обеспечить максимально полную а раннюю госпитализацию больных с острым нарушением мозгового кровообращения в специализированные стационарные отделения, а лечение негоспитализи-розанных больных осуществлять по централизованному варианту "стационара на дому", исходя из расчета I врачебно-фельдаерс-кая бригада на 100-120 больных с мозговым инсультом в год.

СПИСОК РАБОТ, ОГОТШИКОВАЖИХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сосудистые заболевания мозга: диагностика, лечение и реабилитация (методические рекомендация). - Новосибирск,1981.-24 С. - (Соавт.: А.П.Иерусалимский,Б.М.Доронин).

2. Организация регистра мозгового инсульта в г.Новосибирске //Тез.докл. Пленума правления Всесоюз. науч.общества нев-ропатол. и психиатров: Эпидемиологические исследования в нев -рологии и психиатрии, 7-9 декабря 1982г..Челябинск. - М.,1982.-Т.2. - С.109-111.

Метод регистра мозгового инсульта в изучении церебро-васкулярных заболеваний в условиях крупного города Западной

Сибири /Дез.докл. I конф. молодых ученых СО АМН СССР,- Новосибирск, 1983.-С .154-155. ■ .

4. О значении регистра мозгового инсульта для практического здравоохранения //Сое.медицина.-1983.I2.-C.80-83.-(Соавт.: В.П.Нушкарев).

5. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больным с острыми кардио-цереброваскулярными катастрофами // Тез. докя.Всесоюз.конф., 8-10 июня 1383г..Новосибирск.- Новосибирск, 1983.-4.2.-C.I42-I43,-(соавт.: А.П.Иерусашалский, В.В.Гафаров,

B.И.Светлов).

6. Популяционное изучение острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта в Новосибирске //Кардиология.-1984.Т.24, lili.- С.49-54,- (Соавт.: В.В.Гафаров,В.И.Светлов, Л.И. Изергина).

7. К'эпидемиологии острых сердечно-сосудистых катастроф) в •г.Новосибирске /Дез.докл. 2-го съезда кардиологов Лит.ССР, 2425 мая 1984г.«Каунас. - Каунас, 1984.- С.399-400.- (Соавт.: ».II. Никитин,В.В.Гафаров.А.П.Иерусалшский,В.И.Светлов). .

8. Климатологический аспект эпидемиологии острых нарушений мозгового кровообращения (обзор) //¿урн. невропатологии и психиатрии.- 1984.- № 9.- C.I406-I4I2.

• 9. Эпидемиология мозгового инсульта в условиях крупного города Западной Сибири по данным регистра (заболеваемость к. смертность) /Дурн. невропатологии и психиатрии.- 1985,- № 1.-'с.20-26-~ (Соавт.: А.П.Иерусалимский).

10. Опыт эпидемиологического изучения мозгового инсульта

в Новосибирске по данным регистра /Дез.докл. 5-го Всеросс.съезда невропатол. и психиатров,4-6 сентября 1985г..г.Иркутск.- М., 1985.- T.I.- С.27-29,- (Соавт.: А.П.Иерусалимский).

11. Изучение некоторых статистических показателей острой сердечно-сосудистой патологии в открытой популяции /Дер.архив.-1985.- Л II.- С.84-88.- (Соавт.: В.В.Гафаров,О.М.Савина,В.И.Све~ тлов).

12. Сравнительный анализ факторов риска острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта //Бш. СО АМН СССР.- 1986.- В 5,-

C.105-108,- (Соавт.: В.В.Гафаров).

13. Факторы риска мозгового инсульта в Западной Сибири // Тез.докл. 1У Всесоюз.конф.,2-3 ишя 1986г..Новосибирск,- Новосибирск, 1986.- С.53,- (Соавт.: М.А.Коростышйвский.Е.Г.Веревкин).

i. 44 _

14. Эпидемиологическая характеристика малого иноульта в Новосибирске /Дури, невропатологии и психиатрии.- 1986.- № 8,-C.II49-II52.

15. Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения в г.Тында по данным региотра /Дез.докл. Республ.конф. по эпидемиологии и профилактике заболеваний терапевтического профиля, ноябрь 1987..Новосибирск.- Новосибирск,1987,- 4.2 и 3.-С.64.- (Соавт.: А.И.Беленко).

16. Популяционноа изучение малого инсульта в Новосибирске: частота, факторы риска, некоторые вопросы оказания медицинской помощи /Дам же.-Ч.1.-С.98-99.-(Соавт.:С.В.Шишкин,В.А.Холодов).

17. Лечение и профилактика цереброваскулярных заболеваний

в условиях пригородного санатория "Речкувовокий" /Дам же.-4,1.-С. 88-89.-(Соавт. :А.П. Иерусалимский, Ю.В.Захаров, Т.П. Бутовская, др. )•,

18. Влияние климато-погодных факторов на возникновение а течение цереброваскулярных заболеваний в условиях резко копти-, нентального климата Западной Сибири /Дач же.- 4.1.- С.99-100.-(Соавт.: В.А.Холодов).

19. Клинико-эпидемиологическое изучение транзиторных иие-мических атак /Дам же.- 4.1.- С.98.- (Соавт.: Е.А.Кононова,С. В.Шишкин).

20. Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта в Красноярске по данным регистра /Дам же.-Ч.2 и 3.-С.63.-(Соавт.: М.В.Новохацкая,Л.И.Кононова,В.А.Опалева-Стеганцева и др.).

21. Гериатрические аспекты заболеваемости й смертности при мозговом инсульте /Дез.доюг. Сибирской конф."Эпидемиология,кяи-нико-биохшические и социальные аспекты долгожительства в Сибири", 23 января 1987г.«Новосибирск.- Новосибирск,1987,- С.21-22.

22. К вопросу о частоте и значимости некоторых факторов риска мозгового инсульта в старших возрастных группах населения /Дам же,- С.22-24,- (Соавт.:М.А.Коростышевский|Е.Г.Веревкин).

23. Опыт прогнозирования и факторы риска мозгового инсульта в Новосибирске /Аурн. невропатологии и психиатрии.- 1988,-й I.- С.44-48.- (Соавт.: А.П.Иерусалимский.Л.Б.Альперин.М.А, Коростышевский.Е.Г.Веревкин).

24. Отбор лиц с повышенным риском развития мозгового инсульта в практике профилактических осмотров населения //Методические рекомендации Минздрава РСФСР,- Новосибирск,1988,- 13 С,-

(Соавт.: А.П.Иерусалшский,Д.Б.Альлерин(1^А.Коросткшевский,Е. Г.Веревкин).

25. Некоторые методические и методологические подходы к реабилитации больных с цереброваскуляряыми заболеваниями в условиях пригородного санатория "Речкуновский" /Дез.докл. X Эстонской Реопубл.науч.конф.- Пярну,1988,- С.46-47.- (Соавт.:А. П.Иерусалимский .Ю.В.Захаров).

26. Табличный способ отбора лиц с повышенным риском развития мозгового инсульта //Рукопись депонир. НПО "Согазмединформ" 16.11.88,- В 16570.- (Соавт.: А.П.Иерусалимский.М.А.Коростншев-ский.Л.Б.Альперин.Е.Г.Веревкин).

27. Гериатрические аспекты эпидемиологии мозгового инсульта (по данным популяционного исследования) //Тез. и рефераты докл. У Веесоюз. съезда геронтологов и гериатров, 22-25 ноября 1988г.,Тбилиси.- Киев,1988.- 4.2.- С.662.

28. Опыт совершенствования амбулаторно-полкклинической помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями в Иовосибирс -ке //Тез.докл. Всесоюз.научно-цракт.конф., 1-2 декабря 1988г., Саратов.- М. ,КГЗ,- С.153-154.- (Соавт.: А.П.Иерусалимский.Н.Т. Павлова).

29. Программа борьбы с цереброваскулярными заболеваниями

в лечебно-профилактических учреждениях города Новосибирска (модуль вмешательства).- Новосибирск,1988.- 24 С.

30. Организация медицинской помощи больным с начальными форыами цереброваскулярных заболеваний //Инфорыациониое письмо.- Новосибирск,1988.- 7 С.- (Соавт.: С.С.Павленко).

31. Мозговой инсульт у больных острым инфарктом миокарда /Длин.медицина.- 1989.- Л 8.- С.86-89.- (Соавт.:Д.И.Беленький).

32.« Лазеротерапия и электрофорез кавинтона в комплексном санаторном лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями /Дез.докл.научно-практ,конф. "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц".- Барнаул,1989.- С,115.- (Соавт.:Ю.Б.Захаров,А.А.Бабина,С.Б.Руяткин) .

33. Клинико-эпидемиологическое изучение мозгового инсульта в Чукотском автономном округе /Дез.докл. межтерриториальной научно-практ.конф. "Медико-климатвческие аспекты здоровья на Дальнем Востоке".- Владивосток,1989.- С.37-38.-(Соавт.:Ю.В.Булгаков]

34. Многофакторная профилактика цервброваскулярных заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири /Дез.докя.Всесоюз.симп'. "Многофакторная профилактика ишемичес-кой болезни сердца". - Томск,1989. - 4.2. - С.283-284.- (Соавт.: Т.Е.Виноградова,Н.В.Серова,В.В.Гафаров.Т.Г.Клименкова).

35. Некоторые вопросы совершенствования организации ангно-неврологической помощи городскому населению /Дез.докл.Пленума Правления Всесоюз.науч. общества невропатод. и Научного Совета по неврологии АМН СССР, 12-14 сентября 1989г.- Фрунзе,1989.- С. 31-34. - (Соавт.: Ю.Я.Варамш,А.П.Иерусалимский).

36. Опыт организации стационара на дому для лечения негос-цитаяизированннх больных с острыми нарушениями мозгового крово-обрацения /Дам С.197-199,- (Соавт.: А.П.Иеруеалимский).

37. Вопросы эпидемиологии острых нарушений мозгового кровообращения з г.Тьшда /Дез.докл. научно-практ.конф., 24-26 мая 1990г.,Тында.-Красноярск,1990,-С.11-12. - (Соавт.: А.И.Беленко, Е.В.Саяпин).

38. Диспансеризация больных гипертонической болезнью а цре-дупревденпе неотложных состояний в практике врача-терапевта // Тез.докл. У1 Всеросс. съезда терапевтов,22-24 ноября 1989г..Горький.- Гсрышй,1989,- С.89-90.- (Соавт.: Ю.П.Никитин,Г.И.Симонова ,А.Л.Молоков).

39. Половой диморфизм факторов риска мозгового инсульта // Рук.депонир. НПО "Союзмединформ" 22.03.90.- Л 19400.- (Соавт.: М.А.Коросткшевский,Е.Г.Веревкин).

40. Организация регистра мозгового инсульта в Чукотском автономном округе /Дез.докл. итоговой сессии Института терапий СО АМН СССР, апрель 1990г.-Анадырь,1990.-С.61-62.- (Соавт.:В.Н. Хаг.екко).

41. Клинико-эпидемиологическая характеристика гипертонических церебральных кризов /Дез.докл. выездного заседания Президиумов Правлений Всеросс. обществ терапевтов, кардиологов, невропатологов и научно-практ.конф. "Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга",28-29 июня 1990г.- Пермь,1990. -С.16-17.- (Соавт.: Е.А.Кононова,С.В.Шишкин,В.А.Холодов).

42. Опыт работы стационара на дому дая лечения негоспита-лизированных больньэс с острым нарушением мозгового кровообра -щения /Дам же.- С.336-337.- (Соавт.: В.А.Холодов,А.П.Иеруса -

лимский,В.В.Николаев),

43. Гипертоническая болезнь у больных мозговым инсультом по данным эпидемиологического исследования /Дам же.- C.I66.-(Соавт.: М. В.Новохацкая,В.А.Опалева-Стегандева,Л.И.Кононова, Э.Г.Карпович).

44. Артериальная гипертензия при начальных формах цереброваскулярных заболеваний (по данным рдномоментного эпидемиологического исследования) /Дам же.- С.165-166.- {Соавт.:Т.Е. Виноградова,Н.В.Серова,В.В.Гафаров.Е.Г .Маркович).

45. Частота и факторы риска церебральных гипертонических кризов в центральном регионе Байкало-Амурской железной дороги /Дам же.- С.18-19.- (Соавт.: А.И.Беленко.Е.В.Саяпин).

46. Некоторые вопросы оказания медицинской помощи больным о острым нарушением мозгового кровообращения /Дез.докл. второй научно-цракг.конф. врачей "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний", 7 июня 1990г.- Новосибирск,1990.- С. 136-138.- (Соавт.: В.АДолодов,Е.А.Кононова,С.В.Шившин,В.М.Вуй-лов).

47. Организация и опыт работы ангионевродогического отделения стационара на дому /Дам же,- С.19-20.- (Соавт.: О.М.Савина,В.В.Николаев .В.А.Холодов) .

48. Особенности распространенности и клинического течения инфаркта миокарда и мозгового инсульта у ладей старческого возраста в г.Новосибирске /Дез.докл. выездного Пленума проблемной комиссии "Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней".-Иркутск,1990.-С.7Х-72.-(Соавт.:З.Г.Бондарева,И.Н.Никольская,3. А.Отева).

49. Эпидемиологические основы профилактики сосудистых заболеваний головного мозга в открытой популяции одного из районов г.Новосибирска /Дез.докл.Всесоюз.научной конф. "Актуаль -лые вопросы профилактики неинфекционных заболеваний", 27-28 сентября 1990г..Москва,- Москва,1990.- С.213,- (Соавт.: В.В.Гафа-ров.Т.Е.Виноградова,Н.В.Серова и др.).

50. Исследование "Сибирская МОНИКА" - итоги и перспективы /Дам же.- С.185.-(Соавт.:Н.В.Серова,Ю.П.Нйкитий,В.В.Гафаров,др,

51. Опыт совершенствования ьксбольничной ангионеврологичес-кой помощи населению крупного города /Дез.докл. У1 licepcc .съе: да невропатологов, 10-12 октября IS90r.,Иваново.- Москва,I.4"' .-Т.7 <*V7-I8.- 'Соавт.: 13.А.ho Ю. Захаров.1,.'.З.Шишкин и др

52. Geograpftlcal variation, in tne raajor factors of coronary heart disen.se in men and women aged 35-64 years //World Healtft Statistics.- 1988.- Vol.41, Я 3/4.- P.115-140.- (Coauth. ji.Hlki-tln, U.Serova, V.Gafarov et al.;.

53. The ?forld Health Organization MONICA Project I Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease)t A.Kayor International Collaboration. "HO MONICA Project Principal Investigators //J.cxm.Epidemiol.- 1988.- Vol.41 »If 2.- Р.105-П4.- (Coauth.«Г.Р. Nlkltln, V.Gafarov, M.Serora et al.J.

54. Stroke risk factors in West Siberia (according to data

of epidemiological study; //Abstracts The 1st International Stroke Congress, October 15-19, 1989, Kyoto, Japan. - PS-09-01.- (Coauthor A.Zerusallraskil).

55. Stroke morbidity and mortality trends in Hovoeibirsk according to register data (1981-1988) //Abstracts The 1st International Stroke Congress, October 1i-1S, 1989, Kyoto, Japan.- P3-01-02.

5b. Siberian MONICA - peculiarities and perspectives //Abstracts U 2, Thirt MOI.'ICA Congress, Acropolis, Prance (nice septea-■ber 15-16, 1989;.- (Coauthor: i.Klkltin, U.Serova, V.Gafarov et al.}.

57. Stroke raorbiaity, mortality and risk Xactora in Hovooi-birsk according to register data (1981-1988; /Siberian KOMIСA Programs/ //Abstracts К 12, Third J.'OIUCA Congress, Acropolis, Prance (nice September 15-16, 1989;. - (Coauthor: V.Xhoiodov, 3. Shishkin, E.Kononova, V.Vuilov).

58. Распространенность и структура цереброваскулярных;заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования /Дурная невропатологии и психиатрии. - 1990. - № II.- C.7-I0. - (Соавт.: Ю.Я.Варакин, М.К.Кипиа-ни, Н.З.Молла-Заде, др.).

УСЛОВНЫЕ 0Б03НАЧЕНШ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

НПНКМ- начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

дэ - дисциркуляторная энцефалопатия

гцк - гипертонический церебральный криз

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ми - мозговой инсульт

ошк - острое нарушение мозгового кровообращения

пак - преходящее нарушение мозгового кровообращения

Я1 - инфаркт мозга

Ю1 - 1фовоизлияние в мозг

ск - субарахноидальное кровоизлияние

ОССЗ - острые сердечно-сосудистые заболевания

оим - острый инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЭКГ - электрокардиограмма

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление -

АГ - артериальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь

ХС - общий холестерин

ГХС - гиперхолестеринемия

ИМТ - избыточная масса тела

он - отягощенная наследственность

ЗС - заболевания сердца

г - гиподинамия

пх - перемежающаяся хромота

сд ' - сахарный диабет

ЗА - злоупотребление алкоголем

пм - повышенная метеочувствителыюсть

Зак.429.ТирЛ50 экз.Печ.л.З. Формат 60x84/16.Бумага писчая.

тип.со Амнеесср.г.новосибирск.шi г.