Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и его лечение

12В 1VI 9 а

Министерство здравоохранения РФ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 616.718.41-001.512:616.718.43-089.849:616.71-001-5-089.84

ИБРАГИМОВ Якуб Хамзинович

ЮНОШЕСКИЙ ЭПЙФИЗЕОЛИЗ. ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

14.00.22. - Травматология к ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1992

/ > . >•'!

Работа выполнена в Казанском филиале Всесоюзного курганского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия"

Научный руководитель: доктор медицинских неук, член-корр. АНТ, профессор Х.З.Гафаров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А.Н.Горячев, кандидат медицинских наук, доцент В.С.Муругов

Ведущая организация - Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова Министерства здравоохранения РФ

Зашита диссертации состоится "" 1992г. в

часов на заседании специализированного совета К.074.12.03 Казанского ГИДУВа им.В.И.Ленина <420012, г.Казань, ул.Комлева, дом II).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (г.Казень, ул.Комлева, пом II)

Автореферат разослан " ^ 1992г.

Учёный секретарь специализированного совета, кандидат мецицинских наук,

доцент Л.М.'Гухватуггтанв

.•ooi'ü.V'CTrDi'i.',;. I J

' жлнотикг. |fleese,Tat38|

Актуальность проблемы. Юношеский эпнфпзволнз головкз бедренной кости /ЮЭГЕК/ описан в 1572 г. Амбруаз Парэ /цит„ по Цаддрикяиу З.А., 1974/, а в отечественной литератур» торм?в "ЮЭГБК" появился в 50-е годы XX столетня. Ранее же данкосз заболевание рассматривалось как варусная деформация шейка бедренной кости. Этнология и патогенез заболевания до конца не выяснены, к тому яе не все ортопеды достаточно хорошо о нем осведомлены. Вопросам диагностики и лечения больных с ЮЭГБК посвящены работы, в ochoehom, небольшой группы ортопедов /Грацианский В.П., 1958; Рейнберг, 1964; Мавдрикян Э,А., 1974; Богоявленский И.Ф., 1976; Абальмасова Е.А., 1981; Кречмар А.Н., 1982; Полозов Ю.Г., 1985; Тер-Егиазаров Г.М. и др., 1988? Гафаров Х.З. и соавт., 1990, 1991; Крюк A.C., Корень М.Н., 1991/.

Юношеский эпифнзеолиз головки бедренной кости развивается в пубертатном и препубертатном периодах на фоне неустойчивости эвдокринной системы и является одной из основных причин инвалидности среди людей молодого возраста в силу его позднего выявления и лечения /Мавдрикян Э.А., 1974; Крюк A.M., Корень М.Н., 1982; Кречмар А.Н., Талько И.И., 1983; Гафаров Х.З., 1986; 1990, 1991/. Увеличение в последние 10-15 лет числа больных с ЮЭГБК /Гафаров Х.З., 1990/ вызывает закономерный интерес к изучению данной патологии.

Распознавание ЮЭГБК на основании клинико-рентгенологичес-ких данных несложно» В то на время, врачи нередко ошибочно,, вместо ЮЭГБК, ставят диагноз - болезнь Пертеса, коксит, варус-яая деформация шейки бедра ц др.В результате большинство боль-шх после долгого п безуспешного лечения поступает в специалн-зированныа отделения с запущенным процессом и сложные оперативке методы лечения, к которым приходится прибегать в таких слу-гаях, не всегда предупреждают развитие в последующем коксартроз а.

Необходимо дальнейшее изучение механогенеза смещения эпифиза головки бедра, эта тема в литературе освещена недостаточ-ю полно. Проблема диагностики данного заболевания п эф^ектив-юго лечения подростков в зависимости пт формы патологии и сто-юни смещения эпифиза головки бедренной кости также далека от ¡воего решения. Неудовлетворительные результаты лечения, по (анным различных авторов, достигают 26%, а исходом заболевания гочти в 7СЙ случаев является деформирующий артроз /Мандрикян Э.А., .974; Кречмар А.Н., 1982; Крисюк A.A., Фишеико В.Я., 1982/.

- ¿. -

Взрослые больные с коксартрозом после перенесенного ЮЭГБК составляют 20-30$ всех (Зольных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов Д1авдрикян Э.А., и др., 1976/, Следовательно, совершенно очевидна актуальность изучения проблем генеза ЮЭГБК, его диагностики и разработки новых более эффективных методов лечения.

Паль работы. Разработка биомеханически обоснованных способов и устройств для лечения ЮЭГБК с учетом различных форм заболевания и степени смещения головки бедренной кости, улучшающих анатоме-функциональные исходы.

Задачи исслелования

1. Изучение механизма смещения костных фрагментов при юношеском эпифизеолизе головки бедра.

2. Разработка новых более эффективных способов и устройств для лечения различных форм ЮЭГБК с учетом торсионной патологии бедреньой кости и степени смещения костных фрагментов.

3. Биомеханическое обоснование применения аппарата Илиза-рова для фиксации и постепенной коррекции костных фрагментов при острой форме ЮЭГБК, после различных корригирующих остеото-мкй на проксимальном отделе бедренной кости при хронических формах, а также последствиях заболевания.

4. Оценка результатов лечения ЮЭГБК.

Научная новизна

Впервые применена для изучения механогенеза ЮЭГБК магнитно-резонансная Д1Р/ томогоафжя. Углубленно изучен гормональный баланс у больных ЮЭ1БК. Создано устройство пол ох.решение о выдаче а.с. от 27.02.92. завяка * 4811503/14 / для наглядного воспроизведения биомеханического моделирования коррекция проксимального отдела бедра. Разработаны устройства для атравматич-иой коррекции проксимального отдела бедренной кости: остеокласт /авт.свад-во М 1442199/, дистракционныЙ аппарат /авт.свид-во А 1600742/, расширитель для проведения спиц /авт.свид-во I 1600744/, дистракционныЙ аппарат /поло*.решение о выдаче а.с. от 27.09.1991г. заявка * 4919545/. Изучены возможности применения новых компоновок аппарата Ияизарова для лечения ЮЭГБК. Биомеханически обосновано лечение эпифизеолиза головки бедра дистракидоннкм аппаратом с оптимизацией темпов коррекции и сос-

тавлением программы "Эпифиз" на языке Турбо-Паскаль для ЭВМ типа IBM PC/AT. Разработан и биомеханически обоснован способ лечения хронических форм ЮЭГБК /авт.свпд-во ft 1551368/.

Практическая значимость работы

Предложенная методика обследования больных, раскрытие мэ-ханогенеза смещения эпифиза головки бедра позволяют определить степень тяжести заболевания и способствуют выбору биомеханически и патогенотически обоснованных методов лечения.

Разработанные способы и устройства обеспечивают восстановление правильных анатомических соотношений в тазобедренном суставе, что улучшает биомеханику, функцию сустава и в конечном итоге позволяет развитие коксартроза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Смещение эпифиза головки бедренной кости на уровне эпифизарной пластинки и параэпифизарной зоны зависит от биомеханических предпосылок, которые постепенно или одномоментно приводят к нарушению анатомических соотношений элементов тазобедренного сустава.

2. Достоверное изучвние патогенеза смещения эппфпза обеспечивается при использовании для диагностики рентгенография, МР-томографил, а также модели глиной конечности, созданной па основе теоретической механики.

3. Использование новых биомеханически обоснованных способов и устройств для оперативного лечения подростков в зависимости от форш заболевания я степени смещения эпифиза при ЮЭ1БК с помощью аппарата Илпэарова позволяет восстановливать правильные анатомические соотношения п суставе и предупрозда-ет развитие догоноративно-диетрофичоских процессов.

Настоящая работа выполнена по основному плану НИР К2> ВКНЦ "ВТО" /Я гос.регистрации 01890082299/, Клинические п биомеханические исследования проведены в отделении патологии конечиоо-теВ у детей и в лаборатории биомеханики К5 ВКНЦ "ЭТО". МР-тоио-графия проведена в Республиканском медицинском диагностическом центре МЗ Татарстана / главный врач-допепт И. В. Юли кип/. Ссазо-тоятальио проведал сбор и анализ вклвчапяого п диссертанта материала а лично прооперировало болютиство го 69 иаЗлвдапзяг-ся больных с ГЭГБК.

Изучены-109 публикаций в отечественной и 109 в зарубежной литературе по вопросам механогенеза, диагностики и лечения ЮЭГБК.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсувдены на итоговых научных сессиях КФ ВКНЦ "ВТО" /1987; 1988°, 1989? 1991/, научно-практической конференции травматологов-ортопедов /Нижнекамск, 1987/, заседаниях научного общества ортопедовви травматологов Татарстана /Казань, 1988 1989/, межобластной научно-практической конференции /Ростов-на Донуг 1989/, У Всероссийском съезде травматологов-ортопедов /Ярославль, 1990/о

Разработанные способы и устройства применяются в отдолени патологии конечностей у детей КФ ВКНЦ "ВТО". Основные положения диссертационной работы используются в программах подготовки клишческих ординаторов в КФ ВКНЦ "ВТО", врачей-курсантов в Казанском ЩЦУВе,

Методические рекомендации "Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и его лечение" разосланы в областные отделы здравоохранения и з другие учреждения»

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ, методические рекомендации, получены 4 авторских свидетельства на изобретения и 2 положительных решения Госпатента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация заложена на.136 страницах машинописного текст Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исс ледования» заключения, выводов, практических рекомендаций и ук зателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 7 таблицами. Библиография включает 109 отечественных и 109 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ШТортед >' Уетодици дрс-чварраицА.

Дяя решения поставленных задач проведено обследование и лечение 69 больных / 79 тазобедренных суставов / с ХОГРК.

У 44 подростков заболевание развивалось постепенног 25 больных его начало связывали с травмой. Из 69 больных было 48 /69,5$/ мальчиков в возрасте от 10 до 17 лет и 21 /30,5^/девочка от 10 до 15 лет. Левосторонний процесс диагностирован у 42 больных, правосторонний - у 17, двусторонний - у 10.

Использованы клинические,рентгенологические, биомеханические и биохимические методы исследования, МР-томография, а также модель нижней конечности. 68 больнш произведено 90 различных оперативных вмешательств в зависимости от формы заболевания и степени смещения эпифиза, из них лично автором диссертации - 52. Отдаленные результаты оценивали на сроках от 6 месяцев до 11 лет.

Таблица 1

. Распределение больных по срокам обращения в зависимости от формы заболевания и степени смещения эпифиза

Сроки обращения

Острая Фота ? Хроническая Форма

! 1 !

•степень]

П !

Ш

! 1 !

!степень?

П

Ш

До 1 мес До 3 мес До 6 мес До 12 мес До 2 лет Свыше 2 лет

1 2

2 1 5 2

1 1 6 3

2 3 7 2 1

3 • 9

7

8 1

1

Итого 3 ,11 11 1 15 28

Большинство больных /84$/ с острым и хроническим началом поступали в стационар на сроках от 3 месяцев до 2 лет с начала заболевания /табл. 1/.

Госпитализированы 25 /3&,2%/ подростков с острой формой ЮЭГБК, у 22 /31,9#/ из них смещение эпифиза было П и Ш степени. Хроническая форма заболевания имела место у 44 /73,8&/ подростков. Болыше жаловались на боли в тазобедренном суставе /75,5?/, в области бедра /3^/, в коленном суставе /15,1%/, в области голени /1,Ь%/, а также на хромоту /93,9?/. Относительное укорочение нижней конечности варьировало от 0,5 до 6 см, гипотрофия бедра достигала 5 см, голени - 4 см, что зависело от величины смещения эпифиза, варуснсй деформацла а

— ^ т—

также от давности заболевания. Объем движений в тазобедренном суставе был ограничен, особенно внутренняя ротация /до - 25°/. Отведение - 125° до 175°, сгибание - от 500 до 130°, разгибание же, наоборот» нередко было увеличенным до 190°-200°. При П я Ш степени смещения эпифиза отмечалась наружно-ротационная контрактура нижней конечности в тазобедренном суставе.

Рентгенологические исследования проводили ч двух взаимно перпендикулярных проекциях - фасной и аксиальной, согласно рекомендациям ряда авторов /Гафаров Х.З. и соавт., 1988/.

В 69 суставах наблюдалось смещение эпифиза головки бодра преимущественно кзади и в меньшей степени книзу, а в 10 суставах - наоборот, больше книзу и меньше кзади. Проекционное снижение высоты было уменьшенным. На фасной рентгенограмме определялись ЭДУ /у наших больных его величина колебалась от 135° до 78°/ и угол Альсберга. Мы пользовались эпифизодиафизарным углом, так как при ЮЭГБК такое измерение точнее отражает функциональное состояние, биомеханику и деформацию проксимального конца бедренной кости. Угол Альсберга образуется от пересечения линии, проведенной через основание эпифиза, с осью днафиза. Он характеризует также смещение эпифиза книзу с его внутренним поворотом. У обследованных больных угол Альсберга колебался от 62° до -15°. На аксиальной рентгенограмме угол, образуемой пересечением оси шейки бедра с осью эпифиза /ШЭУ/, дает представление о величине смещения эпифиза кзади /в норме - от 4 до 20°/. У наших больных ШЭУ варьировал от 30 до 90° /в среднем 55°/, АТ шейки бедра колебалась от 0° до 65°.

МР-томограЬня проведена 16 больным с острой и хронической формой ЮЭГБК с различными степенями смещения эпифиза. На основания этих исследований нам удалось точно установить направление смещения фрагментов бедра, снижение высоты эпифиза и сдавлен» паразпифизарной зоны при прогрессировали эпнфизеолиза. Во фронтальных я горизонтальных плоскостях в различных сечениях пучены направления тяги всех тазобедренных мышц. По результатам полученных данных ИР-томографии исследована биомеханика смещения головки бедренной кости.

По результатам подсчета сил тазобедренных мышц на скиа-граммах, подученных с МР-томограмм, выявлено, что наружные ро-

таторы бедра более мощны, соответственно и крутящий момент их выратсеннее. На начальном этапе под действием Сс проксимальный конец шейки бедренной кости на уровне эпифлэарной пластинки смещается кпереди» На определенном уровне смещения шейки подключается удерживающая сила ПП мышцы. Под действием уравновешивающей силы ПП мышцы на определенном этапе останавливается смещение шейки бедра кпереди. Начаиается сдавленно остэопороз-ной шейки в ее заднем отделе с постепенном ее укорочением и увеличением ротации бедра кнаружи.

Модель нижней конечности /полож.решение Госпатента по

заявке $ 4811503/ создана для предоперационного моделирования деформаций проксимального отдела бодра при различных формах п степенях ЮЭГБК. Разница между нормой и патологией показывает необходимую величину коррекции деформаций костный системы или удлинения или уменьшения тех или других групп мышц, связочного аппарата н т.д.

Биохимические исследования крови наблюдавшихся больных проведены на содержание кальция, фосфора п- активности щелочной фос-фатазы, а также регулирующий их уровень гормонов. По нашим данным, наблюдалось увеличение содержание соматотропяна в кровл, как у мальчиков /5,72*1,74 нг/л /, так и у девочек /6,32-1,88 пг/л /, тестостерон у мальчиков на уровне нижней границы /9,57*1,47 нмоль/ил /, а тареокаяьцитоппн снижен до 0,75*0,23 пг/мл //Р <0,01/.

По уровню тироксина и трийодтиропина достоверных различий пот /Р^0,05/, но имэйтся тенденция к пх повышению, а ородноо содержание паратгормона несколько сптаено /47,28*8,18 пг/мл /. Содержание кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы и крови, по нашим данным, также остаются на среднем уровне.

На основании наших исследования, можно предполагать, что пормялышй уровень калыщя и фосфора в крови поддвраиваатся за счет деминерализации костной системы с остоопорозом юс а различной степени. Видимо этим, в частности, мояно объяснить один из ведущих клянико-рвнтпшологическах признаков БЗГОС в виде смещения эпифиза в результате размягчения эгтг.фкзаряой пластинки и параэпифиаарчой зоны.

Несмотря на то, что ЮЭГБК встречается редко, коксартроз пл

почве этого заболевания среди подростков, по данным,литературы, составляет 13,5$ /Л.П.Крисюк, В.Я.Фишенко, 1982/ и является одной их основных причин инвалидности /А.П.Бережной и соавт., 1989; Х.З.Гафаров и соавт., 1991/. Такая же картина наблюдалась и по нашим данным. По отдаленным результатам в контрольной группе из 32 суставов в 8 случаях /2Ь%/ выявлен коксартроз с ограничением отведения, сгибания, внутренней ротации и укорочением функциональной длины нижней конечности.

Лечение больных с острой и хронической формой или с последствиями ЮЭГБК является одной из труднейших задач подростковой ортопедии. Из-за малой эффективности консервативных методов лечения многие ортопеды предпочитают хирургические вмешательства /А.А.Абакаров, 1984; М.Н.Корень, 1985; А.И.Краснов, 1987; Х.З.Г) фаров и соавт.» 1989, 1990/. Наш собственный опыт полностью подтверждает обоснованность такого подхода к лечению ЮЭГБК.

Данные рентгенометрических исследований, МР-томографии, моделирования с позиций теоретической механики и наглядного воспр< изведения биомеханического моделирования деформаций проксимального отдела бедра с последующей их коррекцией дают основание сделать следующее заключение: необходимо проводить своевременно! и индивидуальное лечение в зависимости от формы заболевания и степени смещения эпифиза головки бедренной кости.

При острой форме ЮЭГБК и П - Ш степени смещения эпифиза пр: безуспешности одномоментной репозиции и на сроках более 4-х недель с начала заболевания применяли аппарат Илизарова, который попользовали при лечении 2 суставов со П степенью смещения эпифиза и 6 суставов с Ш степенью смещения. При помощи аппарата осуществляли постепенную дистракцшо, отведение и внутреннюю ротацию. После репозиции фрагментов фиксацию их производили пучком спиц.

На сроках более трех месяцев с начала заболевания и при отсутствии синостоза между эпифизом и шейкой бедра для постепенной репозицией фрагментов применены разработанные нами устройства: остеокласт /авт.свид-во № 1442189/, дистракционный аппарат в первом варианте /авт.свид-во № 1600742/, дистракционный аппарат во втором варианте /полот., рошенио Госпатонга по заявке * 4919545/14 /. Остеокласт позволяет постепенно ропонировать костные фрагменты при тяжелых эпитизоолизах головки бедра. С целью постепенной ре полиции эшф'за после ого расшатывания нак-

ладываем дистракцяонный аппарат, с помощью которого фиксируется эпифиз головки бодра и осуществляется постепенная дистрагс-цпл, отведение и внутренняя ротация дистального фрагмента бедренной кости. Во время аппаратной коррекции бедро совершает сложное пространственное перемещение„ которое осуществляется за счет постепенного изменения геометрии дистракционного аппарата. При этом эпифиз и шейка должны находиться в постоянном контакте, а величина ежесуточного смещения шейки относительно эпифиза яе должна превышать заданной величины. При ЮЭГБК аппарат используем следующим образом.

Вскрываем капсулу тазобедренного сустава сзади и снизу над выступающим краем смещенного эпифиза. Пластину устанавливаем за выступающим краем эпифиза, в зону ростковой пластинки. За счет движений аппарата во всех плоскостях постепенно выполняем репозицию эпифиза головки бедренной кости. За это время с помощью дугообразно фиксированных спиц о опорными площадкам производим противотягу сзади кпереди и кнаружи. При этом одновременно устраняем наруяноротационную контрактуру нижней конечности, возникшую за счет сокращения мшц, поворачивающих бедро кнаружи» Поело постепенной коррекции эпифиза головки бедра последний закрыто фиксируем пучком спиц через вертельную область. Производим демонтаж аппарата. Затем вывинчиваем стержень и удаляем ого. Острил и тупым путем вдоль спицы проделываем ход и о помощью спицы постепенно вытаскиваем пластину.

Постепенная репозиция проксимального эпифиз а бодренной кости не нарушает кровоснабжения головки и предупреждает развитие дегенеративно-дистрофических процессов тазобедренного сустава» Одновременно о устранением наружноротационкой контрактуры бедра восстанавливается нормальная биомеханика нижней конечности»

С целью определения параметров изменения,геометрии аппарата, позволяющих осуществить требуемое nopwetneHHo бодра, иамя разработана программа "Эпифиз". Программа написана на языяв Турбо-Паскаль для ЭВМ типа IBM PC/AT. Вычисления проводятся п два этапа. Первый этап - до операции, второй - после.

Результаты вычислений, проиэведенных по указанной программе, сведены в таблицу, в которой, с учотом индивидуальных геометрических характеристик б".пра больного а аппарата, нпложчн-пого на конечность, указало на сколько ;.г/лти'.'нтроп необходимо ежесуточно изменять п.":'ну латорглыпй :' 'ляяальной гзт.'<-чг

низма отведения, а также длину шпильки в механизме ротации, чтобы к концу лечения аппаратом взаимное расположение эпифиза и шейки соответствовало нормальному. Используя результаты вычислений .оптимизируем теш коррекции, что позволяет закончить репозицию во всех направлениях одновременно.

При хронических формах ЮЭГБК со II - Ш степенью смещения эпифиза и при полном синостозировании его с шейкой применен разработанный нами способ чрезвертельной трапециевидной остеотомии /авт.свид-во № 1551368/. При выполнении чрезвертельной остеотомии из передно-наружной поверхности проксимального конца дистального фрагмента иссекаем клин по предварительно сделанным расчетам ШЭ7 ж ИЩУ с коррекцией на величину объемов ротационных движений х отведения в тазобедреином суставе. Оотео-томиз осуществляли в 15 случаях /в 9 - о наложением аппарата Илнзарова/. Аппарат йлязарова накладывали с целью разгрузки тазобедренного сустава^ для предупреждения рецидива заболевания, нормализации биомеханики тазобедренного сустава н исключения укорочения бедренного сегмента.

С целью уменьшения травматизации мягких тканей, сосудов н нервов при проведешш спиц с упорами, нами разработан расширитель для проведения спиц /авт.свид-во № 1600744/. Устройство успешно применено при наложении различных аппаратов больным с ЮЭГБК.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения ЮЭГБК в зависимости от формы заболевания и степени смещения эпифиза общеприятными и вновь разработанными методами /табл. 2,3,4,5/. Проанализированы 69 клинических наблюдений /оперировано 79 суставов/.

Для оценки лечения использована схема Э.А.Мандрикяна /1974/ с дополнениями /М.Н.Корень, 1985/.

Хорошие результаты получены при лечении больных с острой формой заболевания путем одномоментной репозийии эпифиза в 5 случаях нз 7, наложением дистракционного аппарата и аппарата Илнзарова - в 12 случаях. Удовлетворительными исходы оказались у 8 больных, неудовлетворительными - у 2. Улучшение результатов лечения прн применении аппарата Илизарова связано с возможностью предупреждения нарушения кровоснабжения эпифиза головки бедра в результате постепенной и оптимальной репозиции последнего. Осложнения в виде частичного араскулярного некроза головки бед-

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств в зависимости от степени смещения эпифиза при острой форме ЮЭГБК

Оперативные вмешательства

• Степени смещения ! Всего 1-. суставов

X

п

_Ш_{_

Закрытая репозиция Скелетное вытяжение Наложение аппарата Илизарова Дистракционный аппарат

5

3 2

4

2 2 6 3

7 5

8 7

Итого:

14

13

27

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств в зависимости от степени смещения эпифиза при хронической форые ЮЭГБК

Оперативные вмешательства

, Степени смещения 1 Всего

1—-- суставов

1 1 П Ш I_

Остеоклазия в сочетании о дистракционнш аппаратом

Чрезвертельная остеотомия

Чрезвертельная остеотомия о наложением аппарата Илизарова

Межвертельная, подвертэльная остеотомии

Элифизеодез аллотрансплан-татаьш

Фиксация спицами

3 1

3 5

4

5

9 9 10

7 &

9

12

15 3

Итого: "3 12 37 52

- 1С -

Таблица 4

Исходы лечения основной группы больных ЮЭГБК / приводится количество суставов /

1 Результаты лечения_I Всего

Название операций (хорошие!удовлет- 'плохие 1 сУставов

! 1воритель-! ! _I_*ные 1_!_

Закрытая репозиция 5 2 7

Фиксация спицами 3 3

Наложение аппарата Идиза-рова 5 3 8

Дистракцвршшй аппарат 4 2 1 7

Остеоклазия в сочетании с дистракционным аппаратом 3 3 1 7

Чрезвертельная остеотомия 3 3 6

Чрезвертельная остеотомия с наложением аппарата Назарова .7 2 9

Итого: » 30 15 2 47 Таблица 5

Исходы лечения контрольной группы / приводится количество суставов /

I Результаты лечения 1 Всего Название операций !хорошиеЦдовлет- Плохие! °УстаВ0В

1 1воритель-! !

_I_'га* » * _

Скелетное вытяжение 1 3 1 5 Эмфизеодез аллотрансплан-

т&тамж 11 4 15 Мажвертельная, подвертель-

ная остеотомия 9 3 12

Итого: 1 23 8 32

ра и хондролиза тазобедромного сустава у 2 больных возникли на начальном этапа аппаратного лечения вследствие неотработанности методики и неадекватности дозы дистракции.

Фасцикулярннй остоосинтез был использован при 1 степени смещения эпифиза в 3 случаях с хорошим результатом.

Внесуставные оперативные вмешательства проведены подросткам с хроническими формами ЮЭГБК. Хорошие результаты получены после чрезвертельной остеотомии в сочетании с аппаратом Илиза-рова в 7 случаях из 9, а без применения аппарата Плизарова в 3 случаях из 6.

Хорошие результаты лоченяя при использовании чрезвертельной трапециевидной остеотомии связаны с точностью центрацик эпифиза с последующей нормализацией биомоханики тазобедренного сустава. Применение дистракционного аппарата в сочетании о вна-суставными оперативными вмешательствами повклает эффективность лечения за счет разгрузки тазобедренного сустава, профилактика осложнений.

Неудовлетворителышо результаты отмечены у больных контрольной группы с хроническими формами ЮЭГБК при П ~ Ш степени смещения эпифиза /у 4 из 15 подростков/ после остеосинтеза, проведенного без предварительной репозиции а цеятрации головки бодра. Нарушенная биомеханика тазобедренного сустава приводила к раннему коксартрозу с болевым синдромом, ограничением движений и укорочением длины нижней конечности.

При межвертельной в подвертольпой остеотомии неудовлетворительные результаты выявлены в 3 случаях из 10, что было связано с неустраненной или недостаточно устраненной децентрацпой эпифиза с последующим нарупением биомеханики сустава, развитяец коксартрозо п аваскуляряого некроза головки бедра, Вяосуставпнэ остеотомии использованы без предварительного биомеханического моделирования тазобедренного сустава, а для разгрузки его пэ применены дистракциоинне аппараты. Поэтому бьин неточности в центрации головки бедра. Признаки деформирующего артроза выявлены у 8 /25$/ подростков, рецидив заболевания - у 3 /9,435/.

В заключена» следует отметить, что на основании проведанных клинкко-рентгенологкчсскях п биомеханических иссл«допаиаЗ были рачработали более эффективные устройства я способы лччпивя больных с, ГгЛТК в запгситдосги от форлн а вболя в яюш я стопога

смещения эпифиза.

Сравнительный анализ лечения ЮЭГБК традиционными и вновь разработанными методами, что последние позволили уменьшить число осложнений и получить положительные результаты у 95,7$ подростков /хорошие - 63,8$6 удовлетворительные - 31,9$/. Результаты лечения обработаны параметрическими критериями Стъюдента / Р<0,01/.

ВЫВОДЫ

1. Теория об основополагающей причине в развития ЮЭГБК нарушения гормонального баланса нашла подтверждение в наших исследованиях; отмечено увеличение в крови соматотропина, тироксина и трийодтиронина, уменьшение содержания тиреокальцито-нинас паратгормона и тестостерона / у мальчиков /.

2. Лечение больных с ЮЭГБК должно проводится как можно раньше с начала заболевания и строго индивидуально в зависимости от формы /острой или хронической/ и степени смещения эпифиза головки бедренной кости. Последняя зависит от угла эпифизар-ной пластинки, ШЭУ и срезывающих сил тазобедренных мышц.

3. Предложенная модель нижней конечности позволяет воспроизводить деформацию проксимального отдела бедра при различных степенях смещения эпифиза, а примененная нами МР-томография показывает направление тяги тазобедренных мышц, что, вместе взятое, обеспечивает оптимальную коррекцию проксимального отдела бедренной кости во время операции.

4. При 1 степени смещения эпифиза лечебный эффект может быть достигнут чрескожным фасцикулярным остеосинтезом, а при острой форме ЮЭГБК со П - Ш степенью смещения, после безуспешной одномоментной репозиции, на сроках до 3-х месяцев с начала заболевания целесообразно прменять аппарат Илнзарова.

5о Разработанные нами остеокласт и дистракционные аппараты рекомендуем применять по истечянию 3-х месяцев с начала заболевания и при отсутствии синостоза между эпифизом и шейкой бедра.

о. Расчет положения эпифиза, геометрические характеристика зоны контакта эпифиза и шейки бедра и дистракционного аппарата по разработанной нами программе с использованием ЭВМ способствуй оптимизации темпов коррекции при постепенном отведе-

нии и ротации конечности.

7. При хронических формах ЮЭГБК со П - Ш степенью смещения эпифиза и при полном синостозировании его с шейкой бедра целесообразно применять разработанный наш способ чрезвертель-ной трапециевидной остеотомии с последующей дополнительной коррекцией аппаратом Илизарова.

8. Применение предложенного наш расширителя предупреждает травматизацию мягких тканей при проведении спиц с упорной площадкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закрытую одномоментную репозицию ЮЭГБК целесообразно применять на сроках до 20 дней с момента острого смещения эпифиза.

2. Предупреждение прогрессирования заболевания и ускорение синостоза эпифиза головки бедра при 1 степени смещения ЮЭГБК мсиет быть достигнуто при использовании малотравматичного чрвс-коаного фасцикулярного остеосинтеза.

3. При острых формах ЮЭГБК П - Ш степени смещения с целью прэдупродденяя аваскулярного некроза головкя бедра для репозиции эпифиза целесообразно использовать компрессионно-дистракци-онныв аппараты.

4. При хроиичоском эпифизволизв головки бедренной кости П - Ш степени слвдуот производить выесуставную трапоцяевидную остеотомию о последующей разгрузкой н коррекцией аппаратом Илизарова.

5. Для профилактики асептического некроза головка бедра а дистрофических проявлений в тазобедренном суставе, а такав рецидива варусной деформации шейки бедра в результате ретракции мышц необходима разгрузка сустава с помощью аппарата Илизарова з точение но менее 6-8 недель посла оперативного вмешательства.

Список опубликованных работ по тол диссертации:

1. Определение торсян бедренных костей.//Ортопедия, травматология. - 19БЗ.-Й 4. - С.48-50, /Соавт.Х.З.Гафаров, Р.ФвЮсу-пов, И.Ф.Ахтяшэ/.

2."Остеокласт". A.c. № 1442199 //Открытия. Изобретения. -Д 45. - 1988. /Соавт. Х.З.Гафаров, П.С.Авдреев/.

3. Биомеханическое обоснование хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.//Вопросы биомеханики в травматологии и ортопедии. - Казань. - 1989. - С.71-74.

4. Оперативное лечение заболеваний тазобедренного сустава у детей с применением аппарата Илизарова.//Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей. - Л., 1989.

- С.34-35./Соаьт. Х.З.Гафаров, И.Ф.Ахтямов, А.П.Скворцов, Р.Ф.Юсупов/.

5. Хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.//Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. -J1., 1989. - С. 107-114./Соавт. Х.З.Гафаров/.

6. Лечение хронической формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.//Ортопедия,травматология. - 1990. - № 5. С.53-54./Соавт. Х.З.Гафаров/.

7. Лечение подростков с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.//Казанский медицинский журнал. - 1990.4.

- С.285-289./Соавт. Х.З.Гафаров/.

8. Современные аспекты лечения заболеваний тазобедренного сустава у подростков с применением аппарата Илизарова./Д Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. Ленинград-Ярославль.

- 1990. - С.56-58./Соавт.Х.З.Гафаров, И.Ф.Ахтямов, А.П.Скворцов/

9. Способ лечения эпифизеолиза головки бедренной кости. A.c. * 1551368 //Открытия. Изобретения. -Л 11. - 1990,/Соавт. Х.З.Гафаров/.

10. "Дистракционный аппарат". A.c. I* 1600742 //Открытия. Изобретения. -Ä 39. - 1990,/Соавт. Х.З.Гафаров/.

11. Юношеский эпдфнзеолиз головки бедренной кости и его лечение.//Клиника, диагностика и лечение травматолого-ортопе-дическхх больных. - Иркутск. - 1990, - С.97-101./Соавт. Х.З.Гафаров/.

12.Расширитель для проведения спицы. A.c. № 1600744 //Открытия, Изобретения. 39. - 1990.

13. "Компрессионно-дистракционный аппарат". A.c. № 1623638 //Открытия. Изобретения. -J* 4. - 1991.

14. Обоснование лечения .различных форм юношеского эпифи-аеоднза головки бедренной кости //Лечение повреждений и заболевши! опорно-двигательного аппарата методом Илизарова.

- Казань. - 1991. - С.7-11./Соавт. Х.З.Гафаров/.

15. Лечение гношаского эпифизеолиза головки бедренной

кости.//Современные методы диагностики и лечения в медицине. - Казань. - 1991. - С.96-97./Соавт. Х.З.Гафаров/.

16. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и его лечение.//Методические рекоиендации. - Казань. - 1991./Соавт. Х.З.Гафаров/.

17. Механогенез юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.//Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илиэа-рову. - Казань. - 1991. - С.46-51.

18. Биомеханическое обоснование лечения эпифизеолиза головки бедра дистракционным аппаратом.//Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову. - Казань. - 1991. - С.123--124./Соавт. М.В.Малеев/.

19. Обоснование новых способов лечения заболеваний тазобедренного сустава у детей.//Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову. - Казань. - 1991. - С.6-9./Соавт. Х.З.Гафаров, И.Ф.Ахтямов, А.П.Скворцов, Р.Ф.Юсупов, Н.С.Андреев/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Остеокласт. A.c. № 1442199./Соавт. Х.З.Гафаров, П.С.Андреев/.

2. Способ лечения эпифизеолиза головки бедренной кости. A.c. № 1551368./Соавт. Х.З.Гафаров/.

3. Дистракционный аппарат. A.c. J4 16007442./Соавт. Х.З.Гафаров/.

4. Расширитель для проведения спиц. A.c. й 1600744.

5. Модель нижней конечности. A.c. № 1728878.

6. Дистракционный аппарат. Положительное решение о выдаче

а.с. от 27.09.1991 г. заявка^ 4919545/14, приоритет от 18.03.91.