Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

На правах рукописи

МИНЕЕВ Виталий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ НЕСТАБИЛЬНЫХ ФОРМ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.15. -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 :.:.•.? ш

Курган-2012

005012343

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Пулатов Андрей Рифгатович

Официальные оппоненты: Тепленький Михаил Павлович

доктор медицинских наук

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник лаборатории патологии суставов.

доктор медицинских наук, профессор Скрябин Евгений Геннадьевич

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

✓у» си

Защита диссертации состоится ^¿¿¿/^п^} г. в /2" часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГБУ «Российский научный центр

«Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» (640014, Курган,

ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» (640014, Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор _Дьячков А.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости

АТР - артикуло-трохантерное расстояние

ИБЭА - интегрированная биоэлектрическая активность

КА - коэффициенты асимметрии

КАСН СП - коэффициент асимметрии статической нагрузки в

сагиттальной плоскости

КАСН ФП - коэффициент асимметрии статической нагрузки во

фронтальной плоскости

ОДС - опорно-двигательная система

ПОБК - проксимальный отдел бедренной кости

ЩЦУ - шеечно-диафизарный угол

ЭГБК - эпифиз головки бедренной кости

ЭДУ - эпифизарно-диафизарный угол

ЮЭГБК - юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) является одним из наиболее тяжёлых заболеваний тазобедренного сустава. При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБК приводит к значительному нарушению функции тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации (А.И. Краснов, Ю.И. Поздникин, 1998;

A.M. Соколовский с соавт., 2006; А.Н. Майоров, 2007; А.Б. Богосьян, И.Ф. Ахтямов, 2008). Для определения тактики лечения используют классификации по формам проявлений (хроническая, острая на фоне хронической, острая) и по степени смещения эпифиза (М. Witbreuk, 2007). В характеристике форм заболевания также применяется критерий стабильности (R.T. Loder et al., 1993). Учитывать данный критерий необходимо, так как прогноз и исход хирургического лечения тяжелых смещений эпифиза при стабильных и нестабильных формах существенно различаются (А.Р. Пулатов, 2009). Неблагоприятное течение нестабильных форм объясняется тем, что происходит полная сепарация, на уровне ростковой зоны, сопровождающаяся одномоментным смещением эпифиза и повреждением задних эпифизарных сосудов (G.U. Ехпег, 2002). В результате возрастает риск аваскулярного некроза головки бедренной кости (АНГБК), его встречаемость при нестабильных формах ЮЭГБК составляет 60 - 80 % (S.A. Phillips et al.,2001).

Варианты оперативного лечения ЮЭГБК широко рассматриваются в современной литературе (Х.З. Гафаров, 1995; А.И. Краснов, 2002; В.И. Шевцов,

B.И. Тропин, 2006; И.Ф. Ахтямов с соавт., 2008). И если в лечении тяжёлых стабильных форм взгляды ортопедов в основном совпадают - это экстракапсулярные межвертельные остеотомии (М. Katano, 2007), то в лечении нестабильных форм такого, общепринятого, метода хирургического лечения нет.

При тяжёлых нестабильных формах, в основном, используются два подхода: одно- и двухэтапное лечение (S.L. Frick, 2007).

Сторонники двухэтапного лечения опираются на то, что в период острого соскальзывания эпифиза, когда резко ухудшается кровоснабжение эпифиза, дополнительные манипуляции могут усугубить ситуацию (K.P. Tokmakova et al., 2003). Поэтому в острый период предлагают проводить стабилизацию эпифиза в положении смещения или дожидаться спонтанного синостозирования. Вторым этапом проводится отсроченная корригирующая межвертельная остеотомия.

Одноэтапное лечение предполагает использование разных вариантов открытой репозиции головки бедра, что позволяет сократить сроки лечения и реабилитации в отличие от двухэтапной тактики.

В настоящее время нет единого подхода при лечении тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК (И.Ф. Ахтямов, 2008; S.L. Frick, 2007). Ряд авторов рассматривают открытую репозицию эпифиза при тяжелых нестабильных формах, как операцию, позволяющую не только исправить выраженную деформацию эпифиза, но и устранить ряд факторов, повышающих риск развития асептического некроза головки бедренной кости (R. Gans, 2003).

Актуальным направлением детской ортопедии является разработка способов, позволяющих проводить раннее хирургическое лечение пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с тяжелой нестабильной формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, за счет применения тактики раннего хирургического лечения и нового способа открытой репозиции эпифиза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности поражения тазобедренного сустава у пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, и выделить клинико-

рентгенологические признаки, позволяющие дифференцировано подходить к выбору хирургического лечения.

2. Оценить результаты хирургического лечения детей с тяжелой нестабильной формой ЮЭГБК, на основании данных клинического, рентгенологического, биомеханического и статистического методов исследования.

3. Разработать способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости позволяющий одномоментно восстановить анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе при тяжелой нестабильной форме ЮЭГБК.

4. Обосновать эффективность применения ранней тактики лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, на основании сравнительного анализа результатов лечения детей, оперированных в раннем и отсроченном периоде после смещения эпифиза.

Научная новизна исследования. Разработан и обоснован новый способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости (патент РФ № 2405489 «Способ хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» от 10.12.2010), позволяющий проводить раннее оперативное лечение пациентов с тяжёлыми нестабильными формами ЮЭГБК.

Проведен многомерный анализ изучаемых клинико-рентгенологических параметров у больных с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, определена группа показателей влияющих на результат оперативного лечения.

Предложена и подтверждена гипотеза, что при выполнении открытой репозиции эпифиза необходимо переводить тяжелую степень смещения в легкую, и остаточное ретроверзионное смещение эпифиза до 20 градусов не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения.

Впервые на основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК у пациентов, с

ранним и отсроченным оперативным лечением, определена эффективность открытой репозиции эпифиза.

Практическая значимость работы. Систематизированы клинико-рентгенологические проявления тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК, определены типичные ошибки в диагностике и лечении данной патологии у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Разработан новый способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости при тяжёлых нестабильных формах ЮЭГБК позволяющий сократить сроки лечения и реабилитации детей.

Предложена тактика хирургического лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК с учетом клинико-рентгенологических критериев стабильности ЭГБК.

Издана медицинская технология «Хирургическое лечение тяжёлых стабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» (ФС № 2010/025).

Получено разрешение к применению новой медицинской технологии «Хирургическое лечение тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК» (ФС № 2011/449).

Положения, выносимые на защиту:

При хирургическом лечении детей с тяжелыми нестабильными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости необходимо применять дифференцированный подход, который определяется клинико-рентгенологическими признаками нестабильности эпифиза.

Разработанный способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости является эффективным методом раннего хирургического лечения детей с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на первом конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Екатеринбург, 2008), на заседании Свердловского общества травматологов-

ортопедов (2010), на Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (г.Екатеринбург, 2011) и научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения» (г.Екатеринбург, 2011).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения № 2 ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России и используются в учебном процессе факультета усовершенствования врачей на базе института.

Разработанный способ «Хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» используется в практической деятельности травматологического отделения № 2 МБУ ДГКБ № 9.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, - 3 работы (2 статьи и 1 патент РФ № 2405489 «Способ хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости»).

Личный вклад автора. Автором проведен патентно-информационный поиск по вопросам хирургического лечения пациентов с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости. Лично автором изучено 96 историй болезни, из которых в исследование вошли 45 историй болезни. Автором были структурированы клинико-рентгенологические данные изучаемых пациентов в виде электронной базы данных. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных - до 85%, в обобщении и анализе материала - до 95%. Диссертант принял участие в оперативном лечении 63% пациентов в качестве оператора или ассистента, а также занимался консервативным лечением 81% изучаемых пациентов в послеоперационном периоде. Автор участвовал в подготовке патента, написании статей и двух медицинских технологий.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 169 источников (73 -отечественный источник и 96 — зарубежных), иллюстрирована 58 рисунками и 14 таблицами.

Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина (№ гос. регистрации 01200901945).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, указана новизна и практическая значимость работы в хирургическом лечении детей с тяжелыми нестабильными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

В первой главе выполнен обзор состояния проблемы на современном этапе, на основании данных зарубежной и отечественной литературы. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза заболевания. Представлены используемые классификации юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, показана важность использования в классификации критерия нестабильности эпифиза. Представлены различные виды современных операций, применяемых при лечении больных с ЮЭГБК. Отражены две тактики хирургического лечения детей с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, с анализом их достоинств и недостатков. Сформулированы основные направления разработки проблемы.

Во второй главе дана характеристика клинического материала и используемых методов исследования.

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 45 детей (48 суставов) с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, получавших

хирургическое лечение в ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» в период с 1991 по 2010 год. Срок наблюдения после операции был от 2 до 18 лет, в среднем составил 5,7±0,8 года.

Среди 45 больных было 29 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 10 до 16 лет (средний возраст составил 12,5 года). У 61% пациентов отмечался избыточный вес и гиперстеническая конституция. Правостороннее поражение встретилось в 17 случаях (38%), левостороннее в 19 (42%), двухстороннее в 9 (20 %). У 3 пациентов с двухсторонним процессом в исследование включены оба сустава.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургического лечения:

В 1 группу вошли 18 пациентов (19 суставов) с тяжелой нестабильной формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Все 16 пациентов поступили в клинику в остром периоде от 2 до 14 дней с момента острого смещения эпифиза, у них применено раннее оперативное лечение.

Во 2 группу включены 27 пациентов (29 суставов) с тяжелой нестабильной формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Больные данной группы госпитализированы в клинику спустя 3-6 месяцев с момента острого смешения эпифиза головки. Пациентам этой группы проводилось хирургическое лечение в отсроченном периоде с момента смещения эпифиза, т.е. после синостозирования эпифиза и шейки в порочном положении.

За основу клинического обследования больных была взята методика Southwick (W.O. Southwick, 1967), которая включала описание анамнеза, жалоб, клинических симптомов, характерных для больных с ЮЭГБК.

Клиническая картина у пациентов 1 группы была ярко выраженной и сопоставимой с проявлениями при переломе шейки бедренной кости.

При сопоставлении сроков от начала заболевания было определено, что при острой форме в течение 3 недель до смещения эпифиза пациентов беспокоили периодические боли, проходящие в покое, а при острой на

хронической форме они продолжались от 1 до 4 месяцев. Данный период характеризовал стабильность положения эпифиза головки бедренной кости.

Нарушение опороспособности конечности и порочное положение в тазобедренном суставе, на момент госпитализации, определялись во всех случаях.

Порочное положение конечности у больных этой группы было обусловлено смещением эпифиза и болевым синдромом. У пациентов отмечалась: наружная ротация конечности в среднем 51,3±4,4 градуса, сгибание в тазобедренном суставе 163±3,4 градуса, отведение 14±3,3 градуса.

Относительное укорочение нижней конечности в среднем составило 2,1±0,6 см.

Основными жалобами у пациентов 2 группы на момент осмотра были: хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, боли во время ходьбы и после нагрузок.

На основании анамнестических сведений у всех пациентов отмечался эпизод резкого прогрессирования заболевания: выраженные боли в области бедра, порочное положение конечности, нарушение опороспособности конечности и ограничение движений в тазобедренном суставе. Из-за выраженных болей, резкого нарушения функции нижней конечности все дети в этот период обращались за медицинской помощью по месту жительства, но по разным причинам, ни один из них не был направлен на оперативное лечение в тот момент. Всем проводилась разгрузка конечности: постельный режим у 11 пациентов, ходьба с костылями в 8 случаях, гипсовая повязка 2 больным, скелетное вытяжение 6 больным.

Период, в течение которого пациенты из-за выраженной боли не нагружали конечность, был от 3 до 8 недель. В дальнейшем, при появлении локального синостозирования на уровне ростковой зоны уменьшалась боль, восстанавливалась опороспособность конечности.

Порочное положение пораженной нижней конечности представляло различной степени фиксированную наружную ротацию, величина которой была

в пределах от 10 до 80 градусов, в среднем 51°±3,2°. Ограничение движений в тазобедренном суставе и хромота определялись у всех пациентов.

Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных характеризовал больных первой и второй группы как пациентов с тяжелой нестабильной формой ЮЭГБК. Однако у пациентов второй группы на момент поступления в клинику выявлено синостозирование между эпифизом и шейкой бедренной кости на уровне ростковой.

Для характеристики рентгенологической картины ЮЭГБ нами использовались показатели, которые мы разделили на несколько групп:

1. Показатели характеризующие структурные изменений ПОБК.

2. Показатели проксимального отдела бедра (ШДУ, ЭДУ, линия Клейна, шеечно-эпифизарный угол, угол наклона параэпифизарной площадки, альфа угол, офсет шейки).

3. Показатели характеризующие взаимоотношения в суставе (ширина и равномерность суставной щели, угол сектора нагрузки, угол Виберга, АТР).

4. Рентгенологическая классификация хондролиза (Tillema D.A., 1971), асептического некроза головки бедренной кости (Sugano N., et.all, 2002) и артроза (Kellgren J., Moore R., 1952).

Проведенное рентгенологическое исследование позволило выявить у всех больных нарушения типичные для тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК: смещение ЭГБК кзади более 60°, переднемедиальный «шип» шейки - признак одномоментного смещения эпифиза по уровню ростковой зоны. У пациентов I группы определялось полное разобщение эпифиза и шейки по уровню ростковой зоны. У больных, госпитализированных в отсроченном периоде после смещения ЭГБК (И группа) выявлялись признаки частичного синостозирования эпифиза и шейки в порочном положении.

Девяти больным с ЮЭГБК спустя год после оперативного проведено комплексное биомеханическое обследование, включавшее: определение статической опороспособности нижних конечностей, подографию, определение

опорных реакций и скорости ходьбы, гониографию, регистрацию угловых отклонений сегментов туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях, электромиографическое исследование мышц спины и нижних конечностей (Л.И. Мякотина, 1999).

Компьютерное стабилометрическое исследование проведено 16 пациентам, через 4,5±0,6 года после операции, с целью определения функционального состояния опорно-двигательной системы (ОДС), восстановления опороспособности конечностей. Для повышения достоверности регистрируемых показателей запись теста для каждого пациента осуществлялась троекратно (консультирован зав. лаб. биомеханики к.м.н. Давыдовым О. Д.)

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0.

В процессе исследований были использованы общие методы статистики для оценки средних значений, стандартных отклонений и стандартных ошибок. Основные методы статистического анализа данных включали оценку достоверности разности средних величин с использованием критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерий Вилкоксона (для парных выборок), критический уровень значимости задавался величиной 0,05. Корреляционный анализ применялся для выявления значимых взаимосвязей между признаками и оценки отличий этих взаимосвязей в группах. Также проведен дискриминантный анализ (консультирован в.н.с. ФГБУ «НИИ ОММ» Мазуровым А.Д.).

В третьей главе приведено обоснование выбранной тактики хирургического лечения детей с тяжелыми нестабильными формами юношеского эпифизеолиза. Изложены особенности предоперационного периода у пациентов с признаками нестабильности ЭГБК, критерии выбора

оперативного лечения, техника выполнения хирургических вмешательств и комплекс послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основной задачей хирургического лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК является восстановление анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, для его нормального функционирования.

Хирургическое лечение было проведено 45 подросткам на 48 суставах. В 19 случаях выполнялась открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости, эпифизеодез винтом. В 29 случаях после синостозирования эпифиза и шейки в положении смещения применялась межвертельная передняя ротационная остеотомия бедренной кости и остеосинтез двумя винтами.

Выбор способа хирургического лечения проводился с учетом клинических (неопороспособность конечности) и рентгенологических (полное разобщение эпифиза и шейки по ростковой зоне) признаков нестабильности эпифиза.

Отсутствие синостозирования между эпифизом и шейкой, является показанием для открытой репозиции эпифиза. Если в острый период не проведено устранение смещения эпифиза и синостозирование с шейкой произошло в порочном положении, то показана межвертельная передняя ротационная остеотомия.

При выполнении открытой репозиции ЭГБК использовался укороченный передненаружный доступ Смит-Петерсена между ш. sartorius и tensor fasciae latae, без остеотомии большого вертела. Капсула сустава рассекалась Т или Z-образно.

При патологической перестройке задних отделов шейки и отклонении эпифизарной площадки более 30° кзади (форма «острая на фоне хронической») производилась экономная, поднадкостничная резекция передневерхнего отдела шейки.

Репозицию эпифиза проводили за счет тракции конечности по оси бедра, отведения, сгибания бедра до 90-100 градусов и внутренней ротации в тазобедренном суставе.

При удовлетворительном положении эпифиза производился остеосинтез одним винтом, проведенным с передней поверхности шейки через ростковую зону в центр эпифиза. При проведении винта избегали его расположения в задневерхнем секторе головки бедренной кости, так как в этой области располагаются основные питающие сосуды из бассейна задней огибающей артерии бедра.

Для предупреждения импинжмента между головкой винта и краем вертлужной впадины, при проведении винта, отступали от ростковой зоны латерально по оси шейки не менее чем 1,5 см. и головку винта частично погружали в кортикальный слой шейки.

Внешняя иммобилизация не использовалась.

При выполнении передней ротационной остеотомии бедренной кости использовали укороченный передненаружный доступ Смит-Петерсена между m. sartorius и tensor fasciae latae без остеотомии большого вертела. Капсула сустава вскрывалась по передней поверхности L-образно: вдоль оси шейки бедра, ближе к верхнему краю шейки и книзу вдоль оси диафиза. Поднадкостнично выделялась шейка и межвертельная область бедренной кости, проводилась П-образная остеотомия.

При выполнении остеотомии выдерживалось расстояние не менее 1 см между линией остеотомии и наружной поверхностью большого вертела, для предупреждения перелома последнего.

Разворот проксимального фрагмента бедренной кости проводили при помощи жесткого шила, или резьбового стержня введенного в шейку бедренной кости в косом направлении. Сначала проксимальный фрагмент ротировался по оси шейки кпереди, затем по оси бедра кнаружи. Для отклонения кнаружи проксимальный фрагмент смещался кзади на ширину кортикального слоя и его передний край упирался в губчатую кость межвертельной области бедренной кости.

Фиксация фрагментов в положении коррекции проводилась 2 винтами диаметром 6,5 мм, с резьбой по всей длине винта. Введение винтов было с наружной поверхности большого вертела по оси шейки.

Внешняя иммобилизация не использовалась.

Задачами послеоперационного лечения являлись: купирование болевого синдрома, профилактика развития (лечение существующих) сосудистых нарушений в конечности, восстановление объема движений в суставах, подготовка больного к ходьбе и обучение правильной походке.

Дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде не применялась ни у одного пациента. Постельный режим назначался на 2-7 дней, в зависимости от выраженности болевого синдрома, после чего больным разрешалось ходить при помощи костылей без нагрузки на конечность.

В выборе сроков полной нагрузки на конечность использовался принцип "ранних движений, поздней нагрузки" и, в соответствии с этим, частичная нагрузка разрешалась через 3-4 мес. после операции, а полная - через 4-6 месяцев. Критериями в выборе сроков нагрузки являлись: наличие зон синостозирования эпифиза и шейки по ростковой зоне и степень консолидации на месте межвертельной остеотомии, отсутствие признаков аваскулярного некроза головки бедренной кости, равномерная, не суженая суставная щель (признаки хондролиза), которые оценивались по рентгенограммам оперированного тазобедренного сустава в 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции.

В четвертой главе проведен сравнительный межгрупповой анализ результатов хирургического лечения у 45 пациентов в интраоперационном, послеоперационном периоде и на этапе последующего, диспансерного наблюдения. Группы пациентов были сформированы в зависимости от тактики хирургического лечения.

В первую группу включены 18 пациентов (19 прооперированных суставов) с тактикой раннего хирургического лечения, у которых проведена открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости по разработанному способу.

Во II группу вошли 27 пациентов (29 суставов), которым в отсроченном периоде, после синостозирования эпифиза и шейки бедра в порочном положении выполнялась межвертельная передняя ротационная остеотомия.

Обе группы были сопоставимы по возрасту в момент оперативного лечения, который колебался от 11 до 16 лет, в среднем составлял 13,2±1,3 года и срокам наблюдения после хирургического лечения - от 2 до 18 лет, в среднем 5,7±0,8 года.

При сравнительном анализе результатов выявлены различия между группами в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде, которые обусловлены видом и травматичностью проведенного оперативного лечения. Так, интраоперационная кровопотеря при межвертельной ротационной остеотомии была больше, чем при открытой репозиции и у 60% пациентов 2 группы потребовалось переливание компонентов крови, тогда как в первой группе гемотрансфузия была показана только 15% больных.

Болевой синдром в послеоперационном периоде купировался быстрее у подростков после одноэтапного лечения, что соответствовало средним срокам активизации больных: 3±0,4 дня при одноэтапном лечении и 7±1,6 дней при двухэтапном.

Оценка динамики восстановления амплитуды движений в оперированном суставе показал, что у пациентов I группы, в срок 6 месяцев, происходило восстановление всех видов движений, за исключением внутренней ротации. В группе с двухэтапным лечением прирост амплитуды движений в тазобедренном суставе наблюдался на протяжении первых 2 лет, однако он не достиг значений здорового сустава.

Сравнительный анализ рентгенологических показателей проксимального отдела бедра после операции выявил, что обе оперативные методики позволяли устранить варусный компонент смещения эпифиза.

При анализе ретроверзионного компонента смещения эпифиза выявлено, что у всех пациентов после оперативного лечения сохранялось легкое (до 20°) остаточное смещение эпифиза кзади. При открытой репозиции эпифиза по

предложенному способу, перевод тяжелого смещения эпифиза в легкое является обязательным условием, для сохранения задних эпифизарных сосудов.

Артикуло-трохантерное расстояние у всех пациентов, в обеих группах, после операции имело положительное значение на пораженной стороне, а отношение АТР (здоровый сустав)/АТР (пораженный сустав) приблизилось к норме: в I группе составил 1,2±0,1, во второй 2,7±0,4.

При оценке центрации головки относительно оси шейки бедренной кости выявлено, что наиболее важным является восстановление шеечного офсета в горизонтальной плоскости, это гарантирует увеличение амплитуды ротационных движений в тазобедренном суставе и является мерой профилактики развития раннего коксартроза.

Отдаленные результаты лечения пациентов, представленные в таблице 2, оценивались с помощью клинико-рентгенологической шкалы Ireland и 100-бальной клинико-функциональной шкалы IOWA (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты хирургического лечения пациентов обеих групп, в срок от 2 до 18 лет, в среднем 5,7±0,8 года, после операции (п=45)

Метод лечения Ireland (%) IOWA баллы

Хороший Удовлетворительный Плохой

Открытая репозиция эпифиза (I группа) (п=18) 78 11 11 93,5±2,6

Межвертельная ротационная остеотомия (II группа) (п=27) 63 22 16 85,8±3,0

У пациентов первой группы удельный вес хороших результатов на 15% больше, чем во второй. При оценке отдаленных результатов с помощью шкалы IOWA в первой группе получен средний балл 93,5±2,6, а во второй 85,8±3,1 балла, отличие показателя между группами достоверно (р=0,04).

При анализе осложнений в послеоперационном периоде выявлено: В группе пациентов после открытой репозиции эпифиза частота АНГБК составила 3 случая из 18 пациентов. Хондролиза у этих пациентов не было.

После проведения межвертельной ротационной остеотомии осложнения в виде хондролиза и АНГБК выявлены в 4 из 27 случаев, из них: хондролиз у 1 пациента, АНГБК у 3 пациентов.

Анализ биомеханических данных выявил, что привычное стояние у всех больных характеризовалось нарушением опороспособности пораженной конечности. Удобное привычное стояние больных с ЮЭГБ сопровождалось уменьшением нагрузки на больную конечность и задние отделы стоп, это подтверждалось снижением коэффициентов асимметрии статической нагрузки как во фронтальной (КАСН ФП), так и в сагиттальной плоскости (КАСН СП). Однако степень отклонения этих показателей от нормы была выше у пациентов второй группы: КАСН ФП у пациентов первой группы восстановился до 93% от нормы, во второй группе лишь до 77%, КАСН СП в первой группе соответствует 83% от нормы, во второй 73%.

В срок 1 год после проведенного хирургического лечения восстановление скорости ходьбы до 83% от нормальных показателей отмечено у пациентов после открытой репозиции эпифиза, во второй группе этот показатель приблизился к 65%.

Также отмечено более полное восстановление, у пациентов первой группы, таких показателей как длинна шага, продолжительность двойного шага и задний толчок, угловые перемещения тазового и плечевого пояса в акте ходьбы и КА при оценке ИБЭА мышц нижних конечностей.

Данные результаты показывают, что через 1 год после операции наиболее полное восстановление опорно-двигательной системы происходит у пациентов I группы.

Стабилометрическое исследование проведено у 16 пациентов в срок 4,5±0,6 года после операции. Выявлено, что функциональное состояние ОДС в условиях привычного стояния у пациентов первой и второй группы достоверно не различается, постуральная система хорошо справляется с задачей поддержания оптимально устойчивого равновесия.

Для объективизации полученных данных был проведен статистический и дискриминантный анализ 89 клинико-рентгенологических параметров у 45 пациентов обеих групп.

Изучено влияние угла остаточного заднего смещения эпифиза на результат лечения. Согласно выдвинутой гипотезе при открытой репозиции эпифиза по предложенному способу перевод тяжелой степени смещения эпифиза в легкую (до 20° остаточного заднего смещения) являлся обязательным условием для сохранения задних эпифизарных сосудов.

При статистическом анализе не выявлено зависимости между величиной остаточного смещения (от 0 до 20 градусов) и отдаленным результатом хирургического лечения.

Однако удалось определить совокупность из четырех признаков (проведение скелетного вытяжения перед операцией, ЭДУ до операции, шеечный офсет по переднезадней проекции после операции, срок наблюдения после операции) совместное использование которых позволяет прогнозировать исход лечения, с эффективностью распознавания 75%.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что на исход хирургического лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК влияют: тактика ведения пациентов до операции, направление смещения эпифиза (варусный компонент смещения эпифиза до лечения и степень коррекции его во время операции). Выявленная зависимость исхода лечения от времени наблюдения после операции объясняется развивающимся в отдаленном периоде коксартрозом.

Объективные исследования подтвердили, что клинико-рентгенологические результаты у детей после применения предложенной тактики хирургического лечения характеризуются стойким положительным эффектом на протяжении всего срока наблюдений, а частота осложнений в обеих группах пациентов сопоставимы. Различия сравниваемых методик заключаются в сокращении периода реабилитации при применении открытой репозиции ЭГБК. Таким

образом, оптимальной тактикой при нестабильных формах ЮЭГБК на наш

взгляд является раннее хирургическое лечение.

ВЫВОДЫ

1. Выбор способа хирургического лечения при тяжелых нестабильных формах юношеского эпифизеолиза должен проводиться с учетом клинико-рентгенологических признаков нестабильности эпифиза головки бедренной кости.

2. Применяемая тактика лечения тяжелых форм юношеского эпифизеолиза с учетом клинико-рентгенологических проявлений нестабильности позволила получить положительные результаты при раннем хирургическом лечении в 89% случаев, а при отсроченном в 85%.

3. Разработанный способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости позволяет одномоментно восстановить анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе и показан к применению в раннем хирургическом лечении пациентов с тяжелыми нестабильными формами юношеского эпифизеолиза.

4. Открытая репозиция ЭГБК выполненная в раннем периоде после острого смещения эпифиза не повышает риск развития АНГБК и хондролиза, частота этих осложнений при раннем и отсроченном лечении сопоставима и составила 16% и 14%.

5. Сравнительный анализ данных клинического, рентгенологического, биомеханического и статистического методов исследования показал, что хорошие отдаленные результаты на 15% лучше у детей после открытой репозиции эпифиза. Раннее хирургическое лечения позволило сократить срок лечения в среднем на 3,4±0,7 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости показана пациентам с ЮЭГБК при тяжелой степени смещения и клинико-рентгенологических признаках нестабильности эпифиза.

2. Пациентам с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК не рекомендуется проводить попытки закрытой репозиции эпифиза, скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию конечности, в связи с неэффективностью консервативного лечения и риском развития осложнений в виде АНГБК и хондролиза.

3. При проведении открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости, для сохранения задних эпифизарных сосудов, целесообразно переводить тяжелую степень смещения эпифиза в легкую, оставляя до 20° ретроверзионного смещения.

4. В случае наличия синостозирования эпифиза и шейки бедренной кости в порочном положении, методом выбора является межвертельная передняя ротационная остеотомия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пулатов А.Р., Озерова Е.А., Минеев В.В. Хирургическое лечение детей с шеечно-эпифизарными деформациями и дефектами проксимального отдела бедра // Первый Конгресс педиатров Урала «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ», г.Екатеринбург, 22-23 мая 2008 года: материалы Конгресса / под редакцией проф.О.П.Ковтун. - Екатеринбург: Изд.ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008. -С.97-98.

2. Пулатов А.Р., Минеев В.В. Наша тактика хирургического лечения тяжелой нестабильной формы юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П.Демичева. - Т.38 (LXII). -Астрахань, 2009. - С.81-82.

3. Минеев В.В., Пулатов А.Р. Открытая репозиция эпифиза в лечении тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 2010. - С.240-241.

4. Пулатов А.Р., Минеев В.В. Хирургическая тактика в лечении юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости / А.Р.Пулатов, В.В.Минеев // Гений ортопедии. - 2010. - № 3. - С.79-83.

5. Минеев В.В., Пулатов А.Р. Хирургическое лечение тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 14-17 февраля 2011 г. - М., 2011.-С.577.

6. Хирургическое лечение тяжёлых стабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости / сост.: А.Р.Пулатов, В.В.Минеев: медицинская технлогия ФС № 2010/025 от 11.03.2011. - Екатеринбург, 2011. -21 с.

7. Минеев В.В., Пулатов А.Р. Открытая репозиция эпифиза в лечении тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием, г.Екатеринбург, 21-22 сентября 2011 года. - С.174-175.

8. Пулатов А.Р., Минеев В.В. Результаты хирургического лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости / А.Р.Пулатов, В.В.Минеев // Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2011. - №1-2. - С.97-102.

9. Пулатов А.Р., Минеев В.В. Ранняя диагностика в лечении юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости / А.Р.Пулатов, В.В.Минеев // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 4 (37). -С.бЗ-65.

Патент на изобретение Пат. 2405489 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости / Пулатов А.Р., Минеев В.В.; заявитель и патентообладатель Уральский НИИТО. -№ 2009126351/14; опубл. 10.12.2010, Бюл. № 34. - 1 с.

Подписано в печать 21.12.2011. Формат 60x90. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 115 экз. Заказ 4104 Отпечатано в «Копирус», Екатеринбург, пер. Банковский 8, тел. (343) 371-60-06, www.copyrus.net