Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургичекая коррекция деформации проксимального отдела бедренной кости в лечении юношеского эпифизеолиза

2 4 ФЕВ N97

уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

На правах рукописи

Пулатов Андрей Рифгатович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1997

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (директор д.м.н. С.М. Кутепов).

Научный руководитель - Доктор медицинских наук

Д.И. Глазырвн

Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор

A.C. Денисов

Доктор медицинских наук, профессор М.И. Тимофеева

Ведущая организация - Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится " 26 " февраля 1997 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 084. 09. 02 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Комунистическая, 26).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Л.П. Котельникова

Актуальность темы. Юношеский эпифизеолиз головки бедра (ЮЭГБ) является одним из наиболее тяжёлых заболеваний тазобедренного сустава. При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБ приводит к значительному нарушению функции тазобедренного сустава и развитию коксартроза. При этой патологии развивается сложная многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной köcth (ПОБК), эффективное лечение которой невозможно без адекватной хирургической коррекции.

Наиболее физиологичным для проведения корригирующей остеотомии является уровень максимальной деформации, соответствующий границе смещённого эпифиза и шейки бедра . Однако большинство ортопедов (J.R. Gage, B.Sundberg 1978, A.H.Grawford 1988, Х.З. Гафаров 1990 и др.) не рекомендуют использовать субкапитальные остеотомии в связи с высокой верояггаостью такого серьёзного осложнения, как асептический некроз головки бедра (АНГБ). Кроме того, иссечение костного клина с передне-верхней поверхности шейки бедра приводит к её значительному укорочению и, следовательно, уменьшает плечо мышечного рычага (G. Imhauser 1962, W. Schnaith 1986).

При рассмотрении различных вариантов двух и трёхплоскостных остеотомий бедра в межвертельной и подвертельной областях нужно отметить, что они не позволяют провести полную коррекцию шеечно-эпифизарной деформации ( III степени) и создают вторичную деформацию ПОБК. Это в свою очередь изменяет положение отводящей мускулатуры, нарушая биомеханику сустава (W.Kramer et. al. 1976).

Согласно данным литературы, недостаточно внимания отводится применению различных видов ротационных остеотомий (А.Н. Кречмар 1984, А.М. Соколовский 1990, N. Sugano 1992 и др.). Единичные публикации не дают целостного представления о возможности и

эффективности применения ротационных остеотомий в хирургическом лечении ЮЭГБ. Таким образом, существующие на сегодняшний день способы хирургического лечения ЮЭГБ наряду с положительными сторонами имеют недостатки, что определяет необходимость разработки и изучения новых, эффективных способов. Оперативное вмешательство при ЮЭГБ должно проводится с учетом специфических особенностей формирования деформации проксимального отдела бедренной кости. В связи с этим необходимо изучение механогенеза ЮЭГБ при помощи современных методов исследования, таких как компьютерная и магнито-резонансная томография (МР).

Оценка эффективности оперативного лечения при ЮЭГБ большинством авторов проводится преимущественно на основании клинико-рентгенологических данных, что недостаточно характеризует функциональное состояние тазобедренного сустава как одного из основных звеньев опорно-двигательной системы (ОДС). Наиболее полная функциональная оценка результатов оперативного лечения может быть получена с помощью биомеханического и электромиографического методов исследования статики и ходьбы.

Все вышеизложенное позволяет считать, что несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, проблема хирургического лечения ЮЭГБ остается актуальной.

Цель и задачи исследования. Настоящее исследование

предпринято с целью повышения эффективности лечения больных с ЮЭГБ путём применения нового способа оперативного вмешательства. Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи :

1. Изучить особенности формирования многоплоскостной деформации, возникающей при ЮЭГБ на основании данных рентгено-

логического исследования, магнито-резонансной и компьютерной томографии.

2. Обосновать новый способ реконструкции проксимального отдела бедра.

3. Изучить функциональное состояние опорно-двигательной системы у больных с ЮЭГБ с помощью биомеханического и электромиографического исследований ко оперативного лечения.

4. Провести объективную оценку эффективности предлагаемого способа на основании комплексного клинико-рентгенологического, биомеханического и электромиографического методов исследования.

Материалы н методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 40 больных детей и подростков с тяжелыми формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический, рентгенометрический, компьютерная томография, математический, статистический, методы исследования, а также биомеханический комплекс исследований включающий; определение статической опороспособности нижних конечностей, подографию, гониографию, регистрацию угловых отклонений сегментов туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях, определение опорных реакций и скорости ходьбы, электромиографическое исследование мышц спины и нижних конечностей.

Научная новизна работы. На основании комплексного биомеханического и электромиографического исследования впервые проведено изучение функциональных нарушений и компенсатора приспособительных реакций опорно-двигательной системы при ЮЭГБ до и после оперативного лечения.

з

Изучение механогенеза шеечно-эпифизарной, . варусно-ретроверзионной деформации ПОБК при ЮЭГБ по данным компьютерной и МР-томографии позволило выявить специфическую анатомическую особенность в формировании шеечно-эпифизарной деформации. В результате патологического процесса в параэпифизарной зоне эпифиз головки бедра отклоняется кзади и книзу на величину резорбции шейки бедра на этом участке с формированием локального укорочения шейки по ее задне-нижней поверхности, что необходимо учитывать при планировании оперативной коррекции.

-......Проведено теоретическое обоснование нового способа оперативного

лечения -ЮЭГБ путем математического моделирования. Дана объективная оценка эффективности изучаемого способа в лечении ЮЭГБ в соответствии с • результатами комплексного анализа клинико-рентгенологических; биомеханических и электромиографических методов исследований. ..........

Практическая ценность работы. Результаты настоящего исследования расширяют представления о характере патологического процесса при ЮЭГБ.""На основании рентгенологического и МР-томографического исследования " выявлены и проанализированы анатомические особенности шеечно-эпифизарных деформаций при тяжелых формах ЮЭГБ.

Полученные данные комплексного биомеханического исследования позволили дать' оценку функционального состояния опорно-двигательной системы при ЮЭГБ по типам компенсаторно-приспособительных реакций.

Разработан новый, эффективный способ хирургического лечения ЮЭГБ.. Обоснованы показания к применению способа хирургического

лечения ЮЭГБ в зависимости от направления и степени дислокации эпифиза головки бедра. Предлагается методика этапного

восстановительного лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Формирование шеечно-эпифизарной деформации проксимального отдела бедренной кости приводит к локальному укорочению шейки бедра сзади в результате разрушения мета^иза шейки в этой области, что необходимо учитывать при планировании оперативной коррекции.

2. В условиях анатомо-функциональных нарушений тазобедренного сустава, обусловленных характером дислокации эпифиза головки бедра, выявляются стереотипы компенсаторных реакций, которые заключаются в регуляции перемещения общего центра - массы во • фронтальной и сагиттальной плоскостях, что позволяет в совокупности с другими биомеханическими критериями качественно и количественно оценить функциональное состояние опорно-двигательной системы.

3. Новый способ хирургической коррекции шеечно-эпифизарной деформации проксимального отдела бедра при. .ЮЭГБ, позволяет восстановить _ нарушенные пространственные взаимоотношения в пораженном тазобедренном.,, суставе и компенсировать локальное укорочение шейки бедра за счет проведения П - образного сечения в межвертельной области и последующей коррекции положения проксимального фрагмента путем его вращения по оси бедра кнаружи в горизонтальной , плоскости, и по оси шейки бедра кпереди в сагиттальной плоскости. '

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на итоговой научной сессии Казанского НИИТО (1989), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов

(Владимир, 1993), 30 международном сьезде польских травматологов-ортопедов (Вроцлав 1994), итоговых научных сессиях и обществе

травматологов ортопедов Уральского НИИТО (1993, 1995). Разработанный способ хирургического лечения ЮЭГБ внедрен в практику работы Уральского НИИТО, 9 детской многопрофильной больницы (-травматологическое отдчЛение). Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии УрГМА при подготовке интернов. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5

глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Общий обьем диссертации 156 страниц машинописного текста, она содержит 70 рисунков и 11 таблиц. Использовано 68 отечественных и 90 иностранных источников литературы.

Содержание работы. Во введении дано обоснование актуальности исследования, определены его цель и задачи, отражена научная новизна работы и ее практическая значимость.

В главе I "Вопросы хирургического лечения и оценки его исходов при юношеском эпифизеолизе головки бедра", приведены данные литературы по способам оперативной коррекции шеечно-эпифизарной деформации при ЮЭГБ, указаны положительные и отрицательные стороны различных методик, отмечены нерешенные проблемы хирургического лечения и оценки функциональных исходов при ЮЭГБ.

В главе II "КлинЛко-рентгенологическая характеристика исследуемой группы больных" даны общие сведения о собственных наблюдениях. В основу работы положены клинические наблюдения 40 больных с тяжелыми формами юношеского эпифизеолиза головки бедра, оперированных в Уральском НИИТО с 1985 по 1995 год. Среди 40

больных было 17 мальчиков и 23 девочки в возрасте от 10 до 18 лет (средний возраст составил 13,5 лет). Большинство больных детей (85 %) имело избыточный вес и гиперстеническую конституцию. Правостороннее поражение всретилось в 17 случаях (43 %), левостороннее в 23 (57 %).

Изучение развития заболевания у исследуемых больных позволило определить характерные особенности в течении юношеского эпифизеолиза головки бедра, влияющие на своевременность диагностики и соответствующего лечения. Заболевание характеризуется двухэтапным проявлением клинической симптоматики. Клиническая картина в начале заболевания проявляется болями в тазобедренном и коленном суставах при невыраженности других клинических и рентгенологических симптомов. Это затрудняет диагностику на ранних, благоприятных для лечения этапах. Второй этап заболевания характеризуется присоединением специфических клинических проявлений в виде ограничения сгибания и внутренней ротации в тазобедренном суставе, что свидетельствует о серьезных патологических изменениях. Учитывая характерные особенности ЮЭГБ, целесообразно выделять в группу риска подростков избыточного веса в препубертатном и пубертатном периодах.

В главе приводится дооперационная клинико-рентгенологическая характеристика исследуемой группы больных. У основной массы больных (85%) отмечалась Ш степень смещения эпифиза головки бедра ( более 50°), что соответствует тяжелой форме ЮЭГБ ( Э.А. Мандрикян 1974).

У всех сбследуемых нами больных отмечалось порочное положение

пораженной нижней конечности, которое обуславливалась в различной

1

степени фиксированной наружной ротацией нижней конечное™. Величина фиксированной наружной ротации в среднем составила 20° и зависела от направления и степени дислокации головки бедра. Наиболее

часто наблюдалось ограничение сгибания до угла 130°, внутренней ротации 15°-60° и отведения до 15°. Средние значения рентгенометрических показателей пораженного тазобедренного сустава составили: шеечно диафизарный угол 135° ± б эпи-диафизарный угол 110° ± 7 эпифизарный угол 60° ± 4 угол сектора нагрузки 80° ± 4°, артикуло-трохантерное расстояние + 14,3 ± 0,5 мм, величина суставного пространства 3 ± 0,4 ^м. При рассмотрении средних значений рентгенометрических показателей пораженного тазобедренного сустава в сравнении с показателями здорового выявлено, что наиболее показательными из приведенных выше являются эпи-диафизарный угол, эпифизарный угол и артикуло-трохантерное расстояние. Анализ результатов исследования пораженного тазобедренного сустава при помощи компьютерной и МР — томографии показал наличие специфической анатомической особенности в формировании шеечно-эпифизарной деформации: локального укорочения шейки бедра в ее задне-нижнем отделе. Послойное исследование структуры головки, шейки бедра, суставного пространства впадины, ростковой зоны ЭГБ позволило оценить активность и стадию патологического процесса, определить тактику лечения.

Глава Ш "Хирургическая коррекция шеечно - эпифизарной деформации при ЮЭГБ и восстановительный период " раскрывает суть разработанного способа хирургического лечения с учетом анатомических особенностей шеечно-эпифизарр<}й деформации при ЮЭГБ.

Детальное рассмотрение особенностей механогенеза шеечно-эпифизарной деформации при ЮЭГБ обусловлено необходимостью обоснования принципиальных положений изучаемого способа хирургической коррекции. Отсутствие правильно выработанной тактики в

выполнении хирургического приема при тяжелых формах ЮЭГБ может привести не только к неполной коррекции, но и к отрицательному результату. Поэтому выработка обоснованного - дифференцированного подхода к хирургическому лечению тяжелых форм ЮЭГБ в зависимости от ряда факторов, определяющих тяжесть проявления этой патологии, определяет успех проводимого лечения.

Обобщая полученные данные ма4*нито-резонансной томографии и рентгенологического обследования, мы представляем процесс образования деформации следующим образом: в результате возникающих в параэпифизарной зоне ПОБК патологических нарушений, выявляются структурные изменения в области субэпифизарного участка шейки бедра в виде локального остеопороза с кистовидной перестройкой этой области. За счет метафизарных разрушений в задне-нижнем отделе шейки бедра под влиянием динамических нагрузок в ходьбе происходит постепенное отклонение эпифиза головки бедра. Эпифиз на этом участке отклоняется, как при дефекте шейки бедра. Смещения эпифиза не происходит по отношению к передней поверхности шейки и, таким образом, эпифиз отклоняется по дуге задне-нижним краем вокруг точки вращения, располагающейся вентрально. В ряде случаев происходит вторым этапом происходит истинное смещение эпифиза головки бедра в условиях отклонения зпифизарной площадки. Наиболее показательно .это выявляется на послойных срезах компьютерных и МР- томограмм.. Вместе с определением степени и направления дислокации ЭГБ этот.. факт необходимо учитывать при планирование" оперативного приема. В детском ортопедическом отделении УНИИТО в хирургическом лечении тяжелых форм ЮЭГБ используется модфицированный1 "Способ

змиса Кс 9612363

реконструкции проксимального отдела бедренной кости" (авт. свидетельство № 1507355 Б.С. Розенштейн). Способ осуществляют следующим образом: доступом Дега-Заградничека обнажают пораженный тазобедренный сустав. Капсулу сустава вскрывают по передней поверхности, вдоль оси йрйки бедра. Над уровнем малого вертела, параллельно оси шейки, ¡производят неполное рассечение бедренной

I ^

кости. Второе сечение производят параллельно первому под вершиной большого вертела. Третье сечение, соединяющее два первых, производят перпендикулярно оси шейки бедра. С помощью жесткого шила, введенного в шейку бедра, проксимальный фрагмент, включающий головку и шейку, ротируют кпереди по оси шейки бедра и по оси бедра на необходимый угол и фиксируют отломки металлическими винтами в положении коррекции (рис. I).

Рис.1 Схема коррекционного разворота проксимального фрагмента.

Суть данного способа оперативного лечения ЮЭГБ заключается в восстановлении центрации голоЬки во впадине за счет коррекционного разворота проксимального фрагмента по оси шейки бедра_кпереди и по оси бедра-¡фаружи в условия П-образной межвертельной остеотомии. С целью получения объективной оценки коррекционных возможностей изучаемого способа оперативного лечения ЮЭГБ было проведено математическое моделирование пространственного перемещения

ю

проксимального фрагмента в процессе проводимой коррекции. Математическое моделирование операции показало возможность достижения оптимальной коррекции шеечно-эпифизарной деформации при использовании оперативного приема в виде вращения проксимального фрагмента в двух плоскостях в условиях П-образной межвертельной остеотомии. Вместе с тем, использование данного оперативного приема для коррекции различных типов дислокации ЭГБ требует дифференцированного подхода в выборе угловых величин ротации проксимального фрагмента в двух плоскостях. Данное утверждение также подтверждается анализом клинико-рентгенологических результатов хирургического лечения 40 больных тяжелых форм ЮЭГБ. Величина коррекционного разворота проксимального фрагмента по оси шейки бедра зависит от направления смещения ЭГБ. Чем выраженней направление смещения книзу, тем больше угол ротации и наоборот. Так, при варианте дислокации ЭГБ кзади - книзу, в среднем требуется разворот на 50 - . градусов, книзу на 80° и кзади - кверху на 20°. Величина коррекциионного разворота по оси бедра кнаружи в горизонтальной плоскости зависит от степени смещения ЭГБ. При П степени (от 30-50° ) требуется разворот в среднем на 15-30°, а при Ш степени (от 50° и более) на 40 градусов. Соблюдение выше указанных условий - наиболее важный принцип операции, позволяющий достичь оптимальной центрации эпифиза головки бедра во впадине. Попытка коррекции деформации за счет разворота проксимального фрагмента только в одной плЬскости может привести к отрицательному результату. Правильность^ проведенной коррекции оценивается в процессе операции сразу после остеосинтеза отломков по амплитуде движений в тазобедренном суставе. Коррекция деформации считается адекватной при условии достижения на операционном столе сгибания не менее 90°, разгибания 180°, приведения 30°, отведения 30°,

наружной ротации 35° и внутренней ротации 20°. Учитывая возможность такого грозного осложнения как хондролиз, в ближайшем послеоперационном периоде с профилактической целью нами назначался комплекс пассивных и активных упражнений по разработанной схеме. Параллельно проводилось физиотерапевтическое лечение. Частичная нагрузка на оперированную конечность разрешалась в среднем через 3-4 мес. после операции, а полная - через б месяцев. Критерием в выборе сроков нагрузки являлся характер репаративного процесса, который контролировался по этапным рентгенограммам оперированного тазобедренного сустава в 1,5 и 6 месяцев после операции. В дальнейшем больные находятся на диспансерном учете и проходят профилактический осмотр один раз в год.

В IV главе приводится клинико-рентгенологическая характеристика результатов хирургического лечения больных с ЮЭГБ. Результаты применения П - образной вращающей остеотомии у больных с тяжелыми формами ЮЭГБ изучены у 40 больных в сроки до 10 лет после операции Средний срок наблюдения составил 5 лет. Оценка результатов лечения проводилась по комплексной схеме Б. ЬпЬаизег 1977. Анаша результатов лечения показал, что в 74 % случаев достигнуты хорошие ближайшие и отдаленные результаты, в 18% удовлетворительные, 8% плохие. Б большинстве случаев клиническяй^эффект от проводимого оперативного вмешательства на протяжении всех сроков наблюдения (до 10 лет после операции) характеризовался стойким положительным результатом. Восстановительный период у большинства (85%) больных после П -образной вращаюшей остеотомии бедра проходил активно, и к среднем черзз 6 месяцев после операции практически полностью восстанавливалась амплитуда движений в тазобедренном суставе.

Отсутствие восстановления полной амплитуды движений при условии достижения адекватной коррекции шеечно-эпифизарной деформации в срок до 6 месяцев предполагает наличие патологических изменений в оперированном суставе, как правило, связанных с проявлениями специфического осложнения при ЮЭГБ — хондролиза. Согласно данным J.R. Gage 1978, частота хондролиза при проведении межвертельных корригирующих остеотомий при ЮЭГБ составляет 14,5%. В нашем случае у 5 больных (12,4 % наблюдений) в послеоперационном периоде определялись признаки хондролиза. После проведения соответствующих лечебных мероприятий у четырех больных восстановился нормальный размах движений в течение года после операции.

Осложнения технического характера отмечались у семи больных. В одном случае выявлен аваскулярный некроз головки бедра, связанный с нарушением техники операции (перелом шейки бедра). Результат лечения расценен как плохой. В другом, в момент формирования П-образного паза произошел . перелом большого вертела, что потребовало его дополнительной фиксации. Это осложнение не отразилось на исходе операции, достигнут хороший результат хирургического лечения. К осложнениям также следует отнести три случая недостаточной коррекции деформации в виде остаточного смещения эпифиза головки бедра в пределах 209 . В двух наблюдениях результат лечения был расценен как хороший и в одном как удовлетворительный. У одного пациента избыточная коррекция привела к формированию вальгусной шеечно -эпифизарной деформации и в последующем к прогрессированию артроза.

Изучение исходов оперативного вмешательства у больных с ЮЭГБ показало влияние ряда факторов на конечный результат лечения. К наиболее существенным из них следует отнести степень и направление смещения эпифиза головки бедра, состояние ростковой зоны ЭГБ. Так,

согласно данным рентгенометрического исследования, частота остаточного смещения ЭГБ после реконструкции ПОБК выше в группе с исходно тяжелой степенью смещения. Наличие остаточного смещения ЭГБ сказывается на результате лечения. Направление смещения ЭГБ оказывает влияние на возможность осуществления адекватной коррекции ПОБК по применяемому способу. Наиболее благоприятный тип дислокации ЭГБ кзади, наименее - книзу. Это объясняется техническими свойствами способа реконструкции ПОБК, при котором основной компонент коррекции шеечно-эпифизарной деформации осуществляется за счет поворота проксимального фрагмента кпереди по оси шейки бедра.

Данные проведенного исследования результатов применения П-образной вращающей остеотомии в лечении больных с ЮЭГБ позволяют заключить: операция показана при задне-нижнем (основном) типе смещения ЭГБ П-Ш степени и при наличии частичного или полного синостозирования ростковой зоны эпифиза головки бедра.

В главе V "Комплексная биомеханическая оценка эффективости примененного способа хирургического лечения ЮЭГБ" приводятся обобщенные данные биомеханического обследования на всех этапах наблюдения. Сравнительный анализ результатов дооперационного клинико - рентгенологического и биомеханического обследования у 40 больных с тяжелой формой ЮЭГБ выявил прямые зависимости между степенью анатомических изменений в пораженном тазобедренном суставе и выраженностью функциональных нарушений.

На _рсновании изучения системы регуляции перераспределения общего центра массы (ОЦМ) в условиях пораженного тазобедренного сустава при ЮЭГБ были определены типы функциональных нарушений оаор:;. дыгательной системы (ОДС) по степени компенсации. Комплекс компенсаторных реакций, в статике и ходьбе проявляется в виде

сгибательных установок коленных суставов и наклона плечевого пояса и таза кпереди в сагиттальной плоскости, а также противонаправленных угловых отклонений плечевого пояса и таза во фронтальной плоскости. Это позволяет плавно регулировать перемещение ОЦМ. в результате чего достигается устойчивый стереотип стояния и щадящая разгрузка больной конечности. Нарушение компенсации ОДС проявлялось в первую очередь появлением однонаправленных угловых отклонений таза и плечевого пояса в статике' и ходьбе и сопровождалось значительными ухудшением показателей статической опороспособности нижних конечностей, подографии, опорных реакций и скорости ходьбы, гониографии, электромиографического исследования мышц.

Оценка эффективности изучаемого способа хирургического лечения тяжелых форм ЮЭГБ показала, что после П-образной вращающей межвертельной остеотомии значительно улучшается ряд функциональных показателей. Наиболее характерным является увеличение статической опороспособности оперированной конечности, нормализация фазы переката через передний отдел стопы и сагиттальные колебания таза, увеличение длины шага, появление заднего толчка, возрастание амплитуды движений в суставах, улучшение функционального состояния мышц, окружающих тазобедренный сустав. Характеризуя восстановительный процесс у больных с ЮЭГБ после проведенного хирургического лечения по результатам комплексного биомеханического исследования, следует отметить общую тенденцию в виде улучшения или нормализации ряда биомеханических показателей. Восстановление функциональных нарушений ОДС имеет постепенное течение, которое можно условно подразделить на следующие периоды. Так, период наблюдения до 2 лет после операции характеризуется постепенно нарастающим улучшением биомеханических показателей, достигая своего

максимума в сроки от 2 до 4 лет, когда определяется сохранение достигнутого уровня показателей. В срок от 4 лет выявляется некоторое ухудшение достигнутых показателей, однако, их уровень остается стабильно значительно ближе к норме по сравнению с дооперационным на протяжении всего срока наблюдения. Биомеханическое исследование позволило оценить эффективность предлагаемого метода оперативного лечения с функциональных позиций. Полученные данные биомеханического исследования вместе с результатами клинико-рентгенологического изучения свидетельствуют об эффективности применяемого метода оперативного лечения ЮЭГБ и позволяют считать П-образную вращающую остеотомию одним из перспективных способов хирургического лечения этой патологии.

Таким образом, проведенное нами комплексное исследование, целью которого было оценка эффективности хирургического лечения тяжелых форм ЮЭГБ, позволяет сделать следующие выводы.

Выводы

1.При хроническом смещении эпифиза головки бедра в результате статико - динамического воздействия эпифиза на патологически измененную костную ткань шейки бедра формируется локальное укорочение по ее задней поверхности, что следует учитывать при планировании операции.

2. Разработанная в УНИИТО П-образная вращающая остеотомия

I

бедра для оперативного лечения тяжелых форм ЮЭГБ дает возможность достижения оптимальной коррекции шеечно-эпифизарной деформации ПОБК и компенсации локального укорочения шейки бедра в задне -нижнем отделе за счет перемещения проксимального фрагмента в

и>

сагиттальной и горизонтальной плоскостях, что позволяет получеть хорошие анатомо-функциональные результаты.

3. Выявлены стереотипы компенсаторных реакций, требующие повышенных энергозатрат, которые заключаются в изменении регуляции распределения общего центра массы во фронтальной и сагиттальной плоскостях при ЮЭГБ .

4. Примененные нами биомеханический и электромиографический методы исследования позволяют качественно и количественно оценить эффективность хирургического лечения больных с функциональных позиций.

5. Результат применения П-образной вращающей остеотомии бедра зависит от вида и степени шеечно-эпифизарной деформации проксимального отдела бедра. Лучшие результаты достигнуты при задне-нижнем типе дислокации эпифиза головки бедра и меньшей степени смещения. Большое влияние на результат операции оказывает исходная длительность процесса и выраженность дегенеративно - дистрофических изменений в пораженном тазобедренном суставе до хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. При хроническом эпифизеолизе головки бедра ИЛИ степени для восстановления правильных анатомических взаимоотношений в пораженном тазобедренном суставе целесообразно применять П-образную вращающую остеотомию.

2. Во избежание осложнений в виде асептического некроза головки бедра и хондролиза не следует проводить реконструктивные операции

при отсутствии локального или полного синостозирования на уровне ростковой зоны эпифиза головки бедра.

3. Адекватность проводимой коррекции следует оценивать на операционном столе по восстановлению амплитуды движений в

тазобедренном суставе. .

4. Для профилактики хондролиза больным необходимо назначать ранние пассивные движения в оперированном суставе.

Список печатных работ по теме диссертации

1.К вопросу о выборе метода лечения юношеского эпифизеолиза головки бедра // Клиника, диагностика и лечение травматолого -ортопедических больных Сб. н. тр. Иркутск, 1990.- с.101-103.( соавт. Б.С. Розенштейн, З.И. Горбунова, И.М. Кавтрева, Е.С. Гохман)

2. Комплексная оценка состояния опорно-двигательной системы после лечения юношеского эпифизеолиза головки бедра II материалы Пленума правления Всероссийского научн. мед. общества травматол. -ортоп. посвящ. 100- летию со дня рождения члена - корр.АМН СССР, заслуж деятеля науки РСФСР, проф. В.Д. Чаклина . Тез. докл., -Екатеринбург, 1992.- с.48-49. (соавт. З.И. Горбунова, И.М. Кавтрева, М.А. Колодина)

3. Способ оперативного лечения тяжелых форм юношеского эпифизеолиза головки бедра // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат. науч.-практ. конф. детских сртопедоЕ -травматологов России, Череповец , 1993. - С. 114-115.( соавт.З.Й.

Горбунова, ГШ. КавтреЕа, А.П. Лопатин)

4. Функциональное состояние спорно-дзигатсдыю;! системы у oo;.i>K»j>:. с юногпгскич зггафизеолкзом головки бедра до к после

оперативного лечения // Травматология и ортопедия России. - 1993. - №2.-С.38-41. (соавт. Л.И. Мякотина, З.И. Горбунова)

5. Оперативное лечение юношеского эпифизеолиза головки бедра у детей и подростков // Информационный листок / Екатеринбургский филиал КНЦ "ВТО"..- Екатеринбург, 1993.- 4с. .( соавт. Б.С. Розенштейн, З.И. Горбунова, И.М. Кавтрева) ^

6. Механогенез многоплоскостной шеечно-эпифизарной деформации проксимального отдела бедра при юношеском эпифизеолизе головки бедра // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии/НаучныетрудыНИЦТ " ВТО ".- Казань, 1993. -Т.Х.-С.13-15.

7. Адаптационные механизмы опорно-двигательной системы при юношеском эпифизеолизе головки бедра // II Всероссийская конференция по биомеханике. Памяти Бернштейна 22-25 ноября 1994 г.: Тезисы докладов,- Нижний Новгород, 1994,- Том. 1. - С.102-103. (соавт. Л.И. Мякотина, З.И. Горбунова) —

8. Хирургическая коррекция деформаций проксимального отдела бедра в лечении юношеского эпифизеолиза головки бедра // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей: материалы Всероссийской научн-практической конференции детских ортопедов - травматологов в г. Владимире 25-23 июня 1994 г. - Санкт- Петербург, 1994. - С. 163-164. (соавт. З.И. Горбунова)

9. A new method of surgical treatment ofjuvenile slipped femoral head // hirurgia narzadow ruchu i ortopedia polska / Organ polskiego towarzystwa ortopedycznego i trawmatologiczego: Chirurgia organoruin motus et orthopaedia polonica: Acta societatis orthopaedicea polonicae.- 1994 -Suplement 4, Тот LIX. - P. 163-165. (соавт. З.И. Горбунова)

10.Хирургическая коррекция шеечно-эпифизарной деформации при юношеском эпифизеолизе головки бедра // Актуальные вопросы детской

хирургии: Сборник статей /МЗ РФ, РАМН Иркутский научный центр, Иркутский гос. ин-т усовершенствования врачей.- Выпуск 1.- Иркутск: Изд-во "Лисна", 1994.- С.23-24. (соавт. З.И. Горбунова)

11.Значение биомеханических параметров в изучении юношеского эпифизеолиза головки бедра // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -Иркутск, 1994. - Вып. 1-2,- С. 100-102. (соавт. Л.И. Мякотина, З.И. Горбунова)

12.Биомеханические критерии компенсаторных механизмов при юношеском эпифизеолизе головки белра И Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов -травматологов, 1995/ МЗ и МП РФ, Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический inстшут им. Г.А. Турнера.- Санкт-Петербург, 1995. - С.194-195. (соавт. Л.И. Мякотина, З.И. Горбунова)

13.Эффективность биомеханических исследований в реабилитации детей с юношеским эпифизеолизом головки бедра // Ш Всероссийская конференция по биомеханике. 100 лет со дня рождения H.A. Берштейна: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1-4 октября 1996 г. - Нижний Нов ород, '996. - Том II. - С. 121-122. (соавт. Л.И. Мякотина, З.И. Горбунова)

Подписано в печ. Qf Формат 60 х 84 1/16.

Бумага оФСеыВА Объем (,0 Тир. <00, Зак. №?4' Lk;iiepuuoypr, К. 6j, пр. Ленина, ¿1. Тшшлаборатория УрГ