Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, их связь с хеликобактерной инфекцией и тактика ведения больных

На правах рукописи

□ОЭ44554Э ИВАНОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ИХ СВЯЗЬ С ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

ге а в г 2008

Москва - 2008

003445549

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления Делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор Васильев Юрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Иваников Игорь Олегович

Ведущая организация

- МОНИКИ им М Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 15 сентября 2008 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 121.00101 при Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Воздвиженка, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ (121359, Москва, ул Маршала Тимошенко, д 21)

Автореферат разослан 15 августа 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Доктор медицинских наук

МД Ардатская

Список сокращений

АПК - аргоноплазменная коагуляция

БУТ - быстрый уреазный тест

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

HP - Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭК - электрокоагуляция

ЯБ - язвенная болезнь

ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение ЯГЭА - язва гастроэнтероанастомоза Я ДНК - язва двенадцатиперстной кишки ЯЖ - язва желудка

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в связи с частотой возникновения и «мрачностью» прогноза -были и остаются актуальной проблемой, которой занимались, и будут заниматься впредь Это важно, потому что знание проблемы позволяет оказать своевременную помощь и наметить мероприятия для предупреждения рецидивов кровотечения

Несмотря на большое количество работ по исследуемому вопросу и успехи, достигнутые в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, частота данного осложнения и летальность от него не претерпели существенных изменений, а в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа больных поступающих в стационары г. Москвы с язвенными кровотечениями (Васильев Ю В , 2002; Затевахин И.И, 2001, Чернов В H, 1999). Последние годы регистрируется около 100 случаев кровотечений на 100 000 взрослого населения Общая летальность в Москве на 1998г. составила 10,6% (В.Н. Сотников).

Рецидивы кровотечения встречаются у 9-27% пациентов (Акрамов Э К, 1990; Ell С., 1995, Lin H.J., 1990), а уровень летальности при них колеблется от 14 до 76% (Ганичкин А.М, 1976; Гринберг А А., 1996; Cochran Т.А, 1993; Ell С, 1995), причем при первом эпизоде кровотечения из гастродуоденальных язв летальность составляет в среднем 4%, а при повторном кровотечении - 33% (Guglielmi А., 2002) Эти показатели остаются высокими и не снижаются (Гринберг А А., 1996; Сотников В H, 2000; Rockall Т, 1995), что еще раз подчеркивает актуальность проблемы.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, активно развивающаяся в последние годы, заняла прочные позиции в диагностике источника кровотечения. Методы эндоскопического гемостаза, имеющиеся в арсенале эндоскописта, такие как. аргонно-плазменная коагуляция, эндоклипирование, инъекционные и термические способы, расширяют

возможности по выполнению эффективной остановки кровотечения и способны обеспечить пролонгированный защитный эффект, что позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического вмешательства

Вопросу прогнозирования рецидива язвенного кровотечения и контроля эффективности консервативного лечения уделяется особое внимание, так как с этим связано предупреждение повторного кровотечения

С целью изменения характера течения язвенной болезни, большое внимание уделяется проблеме HP-инфекции и эрадикационной терапии (Логинов А Ф , 2006)

Многие исследования показали высокую частоту персистенции Н pylon у больных с язвенным кровотечением (М.Е. van Leerdam, 2000) По данным российских авторов инфицированность составляет 90-95% (Тимошенко В.О., 2002).

Целесообразность проведения эрадикационной терапии с целью предотвращения рецидивов язвенных кровотечений показана исследователями многих стран, но эти работы в большей степени касаются ранних рецидивов кровотечения (Затевахин ИИ, 2001, Graham DY, 1993, Jaspersen D., 1995, Labenz J, 1995) Влияние эрадикационной терапии на отдаленные рецидивы остается менее изученным.

Цель исследования изучить эффективность эрадикационного лечения HP-инфекции в профилактике отдаленных рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений

Задачи исследования

1 Изучить эффективность современных подходов к терапии язвенных кровотечений и оптимизировать алгоритм консервативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями,

2. Изучить частоту персистенции HP инфекции у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями;

3 Изучить эффективность трехкомпонентной эрадикационной терапии, включающей ИПП, вильпрафен солютаб, флемоксин солютаб, у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями,

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с язвенными кровотечениями в группах с проведенной эрадикацией и без нее.

Научная новизна. На основе архивного материала Центральной клинической больницы и поликлиник Медицинского центра УД Президента РФ, проведена оценка длительного наблюдения больных перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение

Изучены результаты и установлена высокая эффективность применения трехкомпонентной схемы антихеликобактерной терапии, включающей препарат «резерва» из группы макролидов - вильпрафен солютаб, у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Проведен сравнительный анализ ведения групп больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, с проведенной эрадикационой терапией НР-инфекции и без нее, оценены результаты их лечения в отдаленном периоде

Установлена высокая эффективность эрадикационной терапии в профилактике отдаленных рецидивов кровотечения.

Практическая значимость. Внедрена в клиническую практику новая схема эрадикации, показаны высокие результаты ее применения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в профилактике повторных кровотечений в течение длительного периода наблюдения

Доказана необходимость проведения антихеликобактерной терапии у всех НР-инфицированных пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Основные положения, выносимые на защиту; 1) Успешность консервативного лечения заключается в адекватном проведении эндоскопического гемостаза, использовании внутривенных форм антисекреторных препаратов, обеспечивающих быстроту их действия, отвечающую адекватности клинической ситуации, а также верификации персистенции НР-инфекции с последующим проведением эрадикационной терапии.

2) При оценке НР-статуса больных, перенесших язвенные гастродуоденальные кровотечения, у 90,0% имеется персистенция НР-инфекции, в связи с чем, НР может рассматриваться как один из факторов риска кровотечения.

3). Эффективность эрадикационной схемы (омепразол + вильпрафен солютаб + флемоксин солютаб) составляет 91,2%, что отвечает требованиям, предъявляемым к проведению эрадикационного лечения

4). Рецидивы кровотечений фиксируются у 16,3% пациентов в течение 7 лет, если эрадикация Н.ру1оп не проводилась. Успешное эрадикационное лечение является важным фактором профилактики повторных кровотечений, снижая число рецидивов кровотечения до 0,99%

Апробация работы состоялась 02 04 2008 г. на совместном заседании кафедры гастроэнтерологии и кафедры эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на:

1) XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006г.),

2). 9-ом международном славяно-балтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2007» (Санкт-Петербург, 2007г);

3). Конференции по диагностике и лечению болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины (Москва, 2007);

4). Научно-практической конференции по рациональной фармакотерапии в гастроэнтерологии (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 95 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 202 источника, из них 90 отечественных и 112 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Проанализировано 250 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении и наблюдении в Центральной клинической больнице и городской клинической больнице №51 за период 1997 - 2007гг

Клинический материал ретроспективного исследования составляет 167 (66,8%) пациентов от общего числа изученных больных (п=250) с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, истории болезни которых были проанализированы из архивных материалов Центральной клинической больницы и поликлиник МЦ с 01.01.1997 по 31 12.2004 гг. и ГКБ №51 с 01 01 2002 по 31 12.2003 гг. Кроме того, в период 2005-2007 гг. проспективно были набраны 83 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в ГКБ №51.

Из 250 больных наличие НР-инфекции было выявлено у 187 пациентов, НР был отрицательным у 21, НР не определялся у 42 больных.

Согласно цели диссертационного исследования из 187 больных (139 (74,3%) мужчин и 48 (25,7%) женщин), у которых была выявлена персистенция НР-инфекции, были сформированы и сравнены две группы

Основная группа, п=101, в которой эрадикационное лечение проводилось, и контрольная группа (преимущественно материал ретроспективного исследования), п=86, в которой эрадикационное лечение не проводилось

В основной группе, п=101, мужчин было 70 (69,3%), женщин - 31 (30,7%), в возрасте 20-80 лет, в среднем - составил 50,27±1,91 лет. В контрольной группе, п=86, мужчин было 69 (80,2%), женщин - 17 (19,8%), в возрасте 19-82 года, в среднем - составил 52,12±1,18 года (Таблица 1).

Таблица 1. Общая характеристика сравниваемых групп по полу и возрасту.

Характеристики/Группа Основная Контрольная Всего

N=101 N=86 N=187

Пол (муж /жен) 70/31 69/17 139/48

69,3% /30,7% 80,2%/19,8% 74,3% / 25,7%

Возраст (диапазон, от-до) 20-80 19-82 19-82

Средний 50,27±1,91 52,12±1,18 51,2±1,48

По анамнестическим данным пациентов: длительное течение язвенной болезни наблюдалось у 91 (48,7%) человек, впервые выявленная язва - у 96 (51,3%). У 37 (19,8%) больных в анамнезе были язвенные гастродуоденальные кровотечения. У 17 (9,1%) больных провоцирующим кровотечение фактором явился прием нестероидных противовоспалительных препаратов У 18 (9,6%) пациентов ранее были выполнены оперативные вмешательства на желудке и луковице 12 п. к-ки (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика анамнестических данных основной и контрольной групп больных.

Характеристики Основная N=101 Контрольная N=86 Всего N=187

Группа

Анамнестические данные- 52 (51,5%) 39 (45,3%) 91(48,7%)

- ЯБ в анамнезе

- впервые выявленная язва 49 (48,5%) 47(54,7 %) 96 (51,3%)

- прием НПВП 7 (6,9%) 10(11,6%) 17 (9,1%)

- ЖКК в анамнезе 23 (22,8%) 14(16,3%) 37 (19,8%)

- оперативные 9 (8,9%) 9 (10,5%) 18(9,6%)

вмешательства в анамнезе

Согласно статистической обработке полученных данных, по полу, возрасту, анамнестическим данным, достоверной разницы между группами не было

Общеклиническое обследование включало: детальный анализ анамнеза, жалоб, данных физикального и лабораторного обследования пациентов Первичная, экстренная эзофагогастродуодноскопия выполнялась в течение 23 часов с момента поступления в стационар после необходимой подготовки коррекции гемодинамических последствий кровопотери и вызванных ею нарушений, а также непосредственной подготовки пациента к исследованию верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические исследования проводили фиброволоконными аппаратами фирм «Pentax» и «Olympus» После выявления источника кровотечения язвенного генеза его оценивали в соответствии с классификацией J А Forrest (1974) Лечебное эндоскопическое воздействие проводилось с использованием монополярной диатермокоагуляции, инъекционного гемостаза, аргоно-плазменной коагуляции, сочетания методов, эндоклипирования, при наличии источника кровотечения FIA, FIB, FIIA, FIIB Контрольные диагностические исследования осуществляли на 2, 7 сутки, а далее на 14, 21 до полного заживления язвы Динамические эндоскопические обследования пациентов проводили через 6 месяцев, 1, 2 года после эрадикации Helicobacter pylori. Наряду с активным диспансерным наблюдением, пациенты самостоятельно обращались в клинику в любые сроки при появлении боли, признаков желудочной диспепсии, снижении уровня гемоглобина

Для определения HP-статуса пациентов, а также для оценки эффективности лечения выполнялась биопсия слизистой антрального отдела и тела желудка с последующим проведением быстрого уреазного теста и гистологическим исследованием. Эффективность эрадикации оценивалась через 4-6 недель после окончания курса лечения

Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями заключалось в остановке кровотечения, стабилизации гемодинамических показателей, назначении противоязвенной терапии

Наряду с этим, у 54,0% HP- положительных пациентов в течение 7 дней проводилась эрадикационная терапия- у 21 - схема включала препараты, принятые в период лечения - 1997-2004 гг., согласно Маастрихт - 1, 2, а у 80 больных в период - 2005-2007 гг использовалась трехкомпонентная схема, включающая ингибитор протонной помпы (хелол, или омез, лосек, париет), в сочетании с двумя антибактериальными препаратам- вильпрафен солютаб (джозамицин) - 16-членный макролидный антибиотик, и флемоксин солютаб (ампициллин) - антибактериальный препарат группы пенициллинов (Astellas, Нидерланды)

Все полученные результаты фиксировались в специально составленных протоколах, а также базе данных - таблице Excel

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95% и статистического пакета прикладных программ SPSS версии 110

Количественные показатели были описаны в терминах среднего значения и стандартной ошибки среднего (М±ш) Достоверность различий между средними в группах оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При анализе качественных и категориальных переменных использовали критерий хи-квадрат Пирсона.

Результаты исследования

I. Эндоскопические вмешательства: диагностика, использование эндоскопических методов гемостаза для остановки кровотечений

При экстренной ЭГДС выполненной больным при поступлении в стационар был установлен источник кровотечения При анализе полученных данных было выявлено, что язвы двенадцатиперстной кишки по-прежнему занимают первое место среди источников кровотечения, составляя, по нашим данным, 70,6% (Таблица 4).

Таблица 4. Источники кровотечения при экстренной ЭГДС

Характеристик!!^' Группа Основная N=101 Контрольная N=86 Достоверность (Р) Всего N=187

Источник кровотечения: -ЯДПК 72 (71,2%) 60 (69,8%) 0,617 132 (70,6%)

-ЯЖ 22 (21,8%) 18(20,9%) 0,786 40 (21,4%)

-о.ЯЖ 0 (0,0%) 2 (2,3%) 0,212 2 (1,1%)

-Сочет ф. ЯБ 4 (4,0%) 3 (3,5%) 0,555 7 (3,7%)

- ЯГЭА 3 (3,0%) 3 (3,5%) 0,851 6 (3,2%)

Также, в ходе исследования оценивалась интенсивность кровотечения согласно классификации язвенных кровотечений J A Forrest, полученные результаты указанны в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика язвенного кровотечения по классификации Forrest

Характер-ка ягдк Группа Основная N=101 Контрольная N=86 Достоверность (Р) Всего N=187

LA 2 (2,0%) 2 (2,3%) 0,876 4(2,1%)

IB 14 (13,9%) 16 (18,6%) 0,320 30 (16,1%)

IIA 11(10,9%) 8 (9,3%) 0,796 19 (10,2%)

ПВ 28 (27,7%) 30 (34,9%) 0,262 58(31,0%)

IIC 46 (45,5%) 30 (34,9%) 0,092 76 (40,6%)

Неотложное эндоскопическое исследование, также позволило установить, что у 34 (18,2%) больных кровотечение было продолжающимся, FIA - струйным, у 4 (2,1%), FIB - капиллярным (в виде диффузного

просачивания), у 30 (16,1%); у 153 (81,8%) больных кровотечение остановилось самостоятельно, мы регистрировали наличие стигм кровотечения. FIIA - крупный тромбированный сосуд, у 19 (10,2%) больных, FIIB - фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток, у 58 (31,0%), FIIC - мелкие тромбированные сосуды в виде пятен гематина наблюдали у 76 (40,6%) больных (Таблица 5)

По результатам сравнительного анализа видно, что группы достоверных различий по источникам кровотечения и по интенсивности язвенного кровотечения по Forrest выявлено не было.

Для эндоскопической остановки и профилактики язвенных гастродуоденальных кровотечений использовались методы эндоскопического гемостаза указанные в таблице 6

Таблица 6. Методы эндоскопического гемостаза применяемые в сравниваемых группах.

Метод Группа Основная N=101 Контрольная N-86 Достоверность (Р) Всего N=187

ЭК 29 (28,7%) 24 (27,9%) 0,879 54 (28,8%)

АПК 5 (5,0%) 8 (9,3%) 0,244 13 (7,0%)

Инъекции (И) 5 (5,0%) 10(11,6%) 0,090 15 (8,0%)

И + ЭК 11(10,9%) 6 (7,0%) 0,368 17 (9,1%)

И + АПК 5 (5,0%) 5 (5,8%) 0,918 10 (5,4%)

Клипирование 0 (0,0%) 2 (2,3%) 0,218 2(1,1%)

Как видно из представленной таблицы, эндоскопический гемостаз применялся у 111 (59,4%) пациентов С целью остановки и профилактики кровотечения метод электрокоагуляции был применен у большинства 28,8% пациентов Эндоскопический гемостаз, в связи с отсутствием активного кровотечения и значимых стигм, не проводился у 76 (40,6%) больных- у 46 (45,5%) больных основной группы и 31 (36,1%) - контрольной

II. Медикаментозное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Пациентам, включенным в исследование, лечение в обеих группах осуществлялось согласно активной консервативной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Всем больным была проведена гемостатическая терапия, назначалась локальная гипотермия желудка, строгий постельный режим и голод в течение первых 2 суток

У пациентов основной группы, с целью желудочной секреции, использовался ингибитор протонной помпы (омепразол), и Н2-блокатор гистаминовых рецепторов (квамател) в течение первых 3-4 суток внутривенно' 44 (43,6%) пациента получали лосек, 40-80 мг в сутки, 16 (15,8%) - квамател 20 мг 3 раза в сутки. В последующем (на 4-5 день) больные переводились на капсульную форму ИПП в дозе 20мгх2 р/с

41 (40,6%) больной с легкой степенью кровопотери и отсутствием риска рецидива кровотечения получали ИПП (омез, хелол, париет, лосек) в капсульной форме в дозе 20 мгх2 р/сутки, до полного рубцевания язвы.

Медикаментозная терапия больных в контрольной группе, в период 1997-2004гг, включала в качестве основного препарата Ш-блокаторы гистаминовых рецепторов - зантак, либо (к 2003-2004гг ) квамател, который больным (45,5%) с высоким риском рецидива кровотечения (назначался в парентеральной форме, в течение 6-7 дней, с последующим переходом на таблетированную форму по 150 мг два раза в день (20 мгх2р/с). У больных с невысоким риском рецидива препарат использовался сразу в таблетированной форме Схема противоязвенной терапия включала помимо антисекреторного препарата - гастропротектор (де-нол), антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель) до полного рубцевания язвы После выписки из стационара пациенты проходили ежегодное наблюдение, при обострении язвенной болезни им назначалось повторное противоязвенное лечение.

Ш. Оценка НР статуса больных

Выполнение биопсии слизистой оболочки желудка проводилось при наличии условий в ходе неотложной ЭГДС. При плохой подготовке желудка, биопсия выполнялась на 2 сутки при проведении динамической ЭГДС, а также могла выполняться вне зависимости от дня пребывания в стационаре, или же выполнялось в амбулаторных условиях после выписки из клиники.

Из 208 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, у которых выявляли персистенцию НР-инфекции, у 187 больных НР был положительным, у 21-отрицательным Таким образом, частотаперсистенции НР инфекции, у больных с язвенными кровотечениями по нашим данным составила 90,0%, что является значительным показателем и свидетельствует о высокой персистенции НР-инфекции у больных с язвенными кровотечениями В основной группе пациентов (п=101) диагностика НР-инфекции проводилась с применением комбинирования методов (БУТ + морфологическое исследование)

Так, при анализе степени обсеменения слизистой оболочки желудка в окрашенных препаратах по Гимза и по показателям БУТ были получены следующие результаты (Таблица 7)

Таблица 7. Степень обсеменения Н.ру1оп слизистой оболочки желудка в основной группе до проведения эрадикационной терапии (N=101)

Степень ^——"" —Метод ---- исследования Быстрый уреазный тест Морфологическое исследование

Низкая степень (+) 29(28,7%) 27 (26,7%)

Средняя степень (++) 48 (47,5%) 53 (52,5%)

Высокая степень (+++) 24(23,8%) 21 (20,8%)

В контрольной группе больных (п=8б) по результатам определения НР-инфекции с помощью морфологического метода было выявлено, что низкая степень обсеменения слизистой оболочки желудка была зарегистрирована у

24 (27,9%) больных, средняя степень - у 42 (48,8%) больных, высокая степень-у 20 (23,3%).

IV. Эрадикационное лечение

Из 187 НР-положительных больных, эрадикационное лечение проводилось у 101 пациента, схемы и результаты эрадикации представлены в таблице 8

Таблица 8. Эрадикационное лечение, проводимое у НР-положительных пациентов, п=101

Количество пациентов N=101 Период проведения год Схема эрадикации Успешность (по данным морфологического исследования)

N=21 1997-2004 Принятые в данный период времени. (Маастрихт-1,2) 20 (95,2%)

N=80 2005-2006 Хелол (омез, лосек, париет) 20мгх2р/д Вильпрафен солютаб 500мгх2р/д Флемоксин солютаб 1гх2р/д 73 (91,3%)

Комплексное обследование и лечение больных, включало

консультации, проведение динамических ЭГДС с целью контроля состояния слизистой желудочно-кишечного тракта, выполнения биопсии в случае выявления эрозивно-язвенных повреждений, оценки результатов лечения в течение всего периода наблюдения клинической эффективности эрадикационной терапии.

При выявлении эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, пациентам назначалось противоязвенное лечение, а при наличии НР - повторное эрадикационное лечение - 2й линии

Осложнений язвенной болезни у 100 (99,0%) пациентов после проведенной эрадикации НР зарегистрировано не было, оперативных вмешательств - не потребовалось

Таким образом, эффективность эрадикации с использованием в схеме терапии вильпрафена солютаб составила 91,3%, неэффективность эрадикации составила 8,7%, при этом у всех больных зарегистрировано уменьшение

степени обсеменения НР слизистой желудка. Учитывая высокую резистентность НР к кларитромицину (19% по Москве), в скором времени, вероятнее всего, потребуется применение других эрадикационных схем с целью преодоления резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам, использование данной схемы является актуальной и важной, а полученные результаты показывают возможность замены кларитомицина другим препаратом из группы макролидов - вильпрафеном солютаб с хорошим эффектом

Таким образом, исходя из результатов исследования, нами оптимизирован и рекомендован к применению представленный на схеме 1 алгоритм консервативного ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Диагностика кровотечения

1

Стабилизация дыхания и гемодинамики

Cjjla,FIlb^ CQlc,FцГ^>

Эндоскопия

1_t

Эндоскопическое лечебное пособие

Блокада желудочной секреции - ИПП, блокаторы Н2-гистамниовых рецепторов, внутривенно (per os)

+

Динамическое наблюдение за рубцеванием язвы

Схема 1. Алгоритм консервативного ведения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

VI. Отдаленные результаты наблюдения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

С целью оценки влияния эрадикационного лечения на возникновение рецидивов кровотечения в отдаленном периоде нами были проанализированы и сравнены исследуемые группы больных

Наблюдение за возникновением рецидивов кровотечения осуществлялось от 1 года до 7 лет. В среднем, период наблюдения в основной группе составил 2,91±0,19 лет, а в контрольной - 3,53±0,16 года (достоверно группы не различались)

За время наблюдения в группе пациентов, которым эрадикация проводилась (п=101), рецидив кровотечения возник у 1 (0,99%) пациента, через год от перенесенного кровотечения Причиной рецидива кровотечения у пациента из основной группы было назначение больших доз гепарина и НПВП.

В группе пациентов, где эрадикация не проводилась(п=86), рецидивы кровотечения возникли у 14 (16,3%) пациентов через год рецидив кровотечения был у одного пациента, через 2 года у 5, через 3 года у 2 -х, 4 года у 2 человек, 5 лет и более у 4-х (Таблица 9).

Таблица 9. Частота рецидивов кровотечения по годам возникновения в контрольной группе пациентов (п=86).

Рецидивы после стационарного лечения, через Число пациентов с рецидивами Суммарная частота возникновения рецидива

- 1 год 1 (1,2%) 1,2%

- 2 года 5 (5,8%) 7,0%

- 3 года 2 (2,3%) 9,3%

- 4 года 2 (2,3%) 11,6%

- 5 лет 1 (1,2%) 12,8%

- 6 лет 1 (1,2%) 14,0%

- 7 лет 2 (2,3%) 16,3%

Всего 14 (16,3%) 16,3%

Рассматривая характеристику источников кровотечения у больных с рецидивами кровотечения, размер язвенных дефектов варьировал от 0,3 до 1,2см, в среднем 0,7см. Глубина составляла от 1,0мм до 2,5мм. Язвенные дефекты локализовались в теле желудка- по передней стенке у 2 больных, в антральном отделе носили множественный характер: по задней стенке, большой кривизне, в области угла желудка у 3 больных, в луковице двенадцатиперстной кишки, по передней стенке у 4 больных, по малой кривизне у 2 больных и по задней стенке у 3-х

Таким образом, по результатам нашего исследования, рецидив кровотечения возник у 16,3% пациентов из 86 больных с ЯГДК, которым не проводилась антихеликобактерная терапия, и только у 1,0 % пациентов из 101 больного из группы, в которой эрадикация проводилась

Средний период наблюдения в обеих группах отличается незначительно, однако, если учитывать и этот момент, то рассматривая частоту повторных кровотечений за равный период наблюдения - 3 года, видно, что в группе, где эрадикация проводилась, был 1 рецидив кровотечения, тогда как в группе больных, которым эрадикацию не проводили - было 8 (9,3%) случаев.

Анализируя причины рецидивов в контрольной группе, было выявлено, что все 14 больных длительно страдали HP-ассоциированной язвенной болезнью, а у 4 (28,6%) кроме этого четко прослеживался в анамнезе прием НПВП по поводу ишемической болезни сердца в 2 случаях, а в 2-х -заболеваний суставов.

Таким образом, следует отметить, что рецидивы кровотечения чаще происходят у больных, не получавших полноценного лечения, включающего эрадикацию, кроме того, одним из провоцирующих кровотечение факторов является использование препаратов с ульцерогенным эффектом действия

В работе также был проведен анализ отдаленных результатов лечения (за 7-летний период) в отношении возникновения рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью проводили с помощью метода Kaplan-Meier

Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о том, что эффективность эрадикационной терапии НР высока и вероятность развития рецидива кровотечения после проведенной эрадикации НР-инфекции минимальна

Немаловажным является вопрос о количестве оперативных вмешательств у пациентов с проведенной эрадикацией и без таковой в отдаленном периоде.

Оперативных вмешательств, а также летальных исходов по поводу ЖКК за период наблюдения в группе пациентов, где эрадикация проводилась не зарегистрировано

Оперативные вмешательства по случаю рецидива кровотечения в группе, где эрадикация не проводилась, выполнялись в 9 (10,5%) случаях, в т.ч. у 1 пациента имело место сочетанное осложнение - рецидив кровотечения и перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Смерть по причине рецидива кровотечения вследствие геморрагического шока была в 1 (1,2%) случае через 7 лет наблюдения.

Таким образом, представленные материалы свидетельствуют о том, что мероприятия, направленные на уменьшение указанной неблагоприятной тенденции, важны, оправданы и должны быть главным приоритетом научных исследований. Одним из таких направлений, практическая значимость которого подтверждена нашими данными, является эрадикационное лечение, которое изменяет характер течения гастродуоденальных язв, уменьшает и со временем сводит на нет активность воспаления слизистой, заметно удлиняет период ремиссии и, в конечном итоге, является достоверной профилактикой рецидивов кровотечения, сводя количество оперативных вмешательств к минимуму.

Выводы

1 В алгоритм консервативного ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с эндоскопическим гемостазом и антисекреторной терапией ИНН в обязательном порядке

необходимо включать определение НР-статуса больных и всем НР-позитивным больным - проводить эрадикационную терапию

2. У 90,0% больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями имеется персистенция НР-инфекции

3 Учитывая высокую резистентность НР к кларитромицину (19% по Москве), в схему эрадикационного лечение был введен вильпрафен солютаб, при этом эффективность лечения составила 91,2%, что является адекватным.

4. Успешно проведенная эрадикация НР позволяет в отдаленном периоде

- сократить число повторных кровотечений до 1,0% (16,3% при отсутствии эрадикации),

избежать оперативного вмешательства (10,5% при отсутствии эрадикации),

- избежать летальных исходов, связанных с кровотечением (1,2% при отсутствии эрадикации).

Практические рекомендации

1 Всех больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо исследовать на наличие НР инфекции и при положительном результате проводить эрадикационное лечение

2 В том случае, если антихеликобактерная терапия не проводилась в ранние сроки (после эндоскопического гемостаза), ее необходимо и целесообразно провести на любом этапе лечения и/или наблюдения за пациентом

3 В качестве антихеликобактерного лечения возможно применение тройной схемы, состоящей из омепразола, вильпрафена солютаб, флемоксина солютаб

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1 Минушкин О Н, Иванова Е.В , Зверков И В. Влияние эрадикации НР-инфекции на рецидивы кровотечений язвенной этиологии // Материалы XII Российской гастроэнтерологической Недели Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-М.: 2006 №5 том XVI-

приложение №28 -с.ЗО.

2 Минушкин О Н, Иванова Е В. Профилактика повторных язвенных кровотечений // Материалы XIV российского национального Конгресса «Человек и лекарство» - М.: 2007. - с. 56.

3 Минушкин О Н., Иванова Е В Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // В кн. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины (Материалы научно-практической конференции ГМУ УД Президента РФ) - М • 2007. - с 24-31

4 Иванова ЕВ., Володин Д.В., Минушкин ОН Роль антихеликобактерной терапии в профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений // Материалы XIII Российской гастроэнтерологической Недели Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -М.. 2006 T.XVII, № 5. - приложение №30 - с. 24

5. Минушкин О Н, Иванова Е.В Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта язвенной этиологии, влияние эрадикации Н pylori на частоту рецидивов кровотечения в отдаленном периоде // Эффективная фармакотерапия М 2008 -№1 -с. 6-8

6 Минушкин О Н, Иванова Е.В. Влияние эрадикации Н pylori на рецидивы язвенных кровотечений // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М.. 2008 - №4. - с.12-16

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД1М 00510 от 01 12 99 г Подписано к печати 25 07 2008 г Формат 60x90 1/16 Услпечл 1,25 Тираж 80 экз Заказ 413 Тел 939-3890 Тел/Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им МВ Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

Актуальность исследования. Язвенные гастродуоденальные кровотечения - весьма актуальная проблема, которая заслуживает внимания из-за частоты возникновения жизнеугрожающих для больных состояний. Знание проблемы является необходимым условием для правильного и быстрого оказания помощи пациентам, требующее объединения сил специалистов терапевтического и хирургического профилей в проведении целого ряда диагностических и лечебных мероприятий.

Несмотря на большое количество работ по исследуемому вопросу и успехи, достигнутые в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, частота данного осложнения и летальность от него не претерпели существенных изменений, а в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа больных поступающих в стационары г. Москвы с язвенными кровотечениями (18, 33, 80). Последние годы регистрируется около 100 случаев язвенных кровотечений на 100 000 взрослого населения. Общая летальность в Москве на 1998г. составила 10,6% (по данным В.Н. Сотникова). Уровень летальности при рецидиве кровотечения колеблется от 14 до 76% (20, 29, 109, 117), составляя в среднем 30-40%, что существенно выше общих показателей летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (6, 108, 75). Причем при первом эпизоде кровотечения из гастродуоденальных язв летальность составляет 4%, а при повторном кровотечении в среднем - 33% (128). Эти показатели остаются высокими и не снижаются (29, 68, 173), что ещё раз подчеркивает важность обсуждаемой темы, и необходимость рассмотрения существующих подходов в лечении больных.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, активно развивающаяся в последние годы, заняла прочные позиции в диагностике источника кровотечения. Методы эндоскопического гемостаза, имеющиеся в арсенале эндоскописта, такие как: электрокоагуляция, инъекционные способы, аргонно-плазменная коагуляция, эндоклипирование, расширяют возможности по выполнению эффективной остановки кровотечения и способны обеспечить пролонгированный защитный эффект, что совместно с современными антисекреторными препаратами, позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического вмешательства.

Вопросу прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения и контроля эффективности консервативного лечения уделяется особое внимание, так как с прогнозом рецидива связано решение важных вопросов тактики ведения пациента.

Несмотря на использование и широкое применение современных антисекреторных препаратов, количество ранних и отдаленных рецидивов кровотечения остается высоким (Д. А. Тогузова, 1997). Рецидивы кровотечения встречаются у 9-27% пациентов (1, 117, 151). Учитывая, что кровотечения склонны к неоднократным рецидивам, крайне актуальной является необходимость рассмотрения и изучения вопроса их профилактики.

Большое внимание во всем мире уделяется проблеме HP-инфекции и эрадикационной терапии (45).

Многие исследования показали наличие H.pylori практически у каждого пациента с язвенным кровотечением (155). В исследованиях российских авторов инфицированность составляет 90-95% (71).

Целесообразность проведения эрадикационной терапии с целью предотвращения рецидивов язвенных • кровотечений изложена исследователями многих стран, эти работы в большей степени касаются рецидивов кровотечения в ближайшем периоде после лечения (33, 125, 134, 143). Единичные работы зарубежных исследователей касаются наблюдения отдаленных (до 8 лет) результатов антихеликобактерной терапии (125, 156).

Учитывая это, в исследовании поставлена цель:

Изучить эффективность эрадикационного лечения HP-инфекции в профилактике отдаленных рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений.

В связи с этим в исследовании были поставлены следующие задачи:

1. изучить эффективность современных подходов к терапии язвенных кровотечений и оптимизировать алгоритм консервативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями;

2. изучить уровень персистенции HP инфекции у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями;

3. изучить эффективность трехкомпонентной эрадикационной схемы, включающей ИПП, вильпрафен солютаб, флемоксин солютаб у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями;

4. провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с язвенными кровотечениями в группах с проведенной эрадикацией и без нее.

Научная новизна. На основе архивного материала Центральной клинической больницы и ведомственных поликлиник Медицинского центра УД Президента РФ, впервые проведена оценка длительного наблюдения больных перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение.

Изучены результаты и установлена высокая эффективность применения трехкомпонентной схемы антихеликобактерной терапии, включающей препарат «резерва» из группы макролидов - вильпрафен солютаб, у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Проведен сравнительный анализ ведения групп больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, с проведенной эрадикационой терапией HP-инфекции и без нее, оценены результаты их лечения в отдаленном периоде.

Установлена высокая эффективность эрадикационной терапии в профилактике отдаленных рецидивов кровотечения.

Практическая значимость. Внедрена в клиническую практику новая схема эрадикации; показаны высокие результаты ее применения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в профилактике повторных кровотечений в течение длительного периода наблюдения.

Доказана необходимость проведения антихеликобактерной терапии у всех HP-инфицированных пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1). Успешность консервативного лечения заключается в адекватном проведении эндоскопического гемостаза, использовании внутривенных форм антисекреторных препаратов, обеспечивающих быстроту их действия, отвечающую адекватности клинической ситуации, а также верификации персистенции HP-инфекции с последующим проведением эрадикационной терапии.

2). При оценке HP-статуса больных, перенесших язвенные гастродуоденальные кровотечения, у 90,0% имеется персистенция НР-инфекции, в связи с чем, HP может рассматриваться как один из факторов риска кровотечения.

3). Эффективность эрадикационной схемы (омепразол + вильпрафен солютаб + флемоксин солютаб) составляет 91,3%, что отвечает требованиям, предъявляемым к проведению эрадикационного лечения.

4). Рецидивы кровотечений фиксируются у 16,3% пациентов в течение 7 лет, если эрадикация H.pylori не проводилась. Успешное эрадикационное лечение является важным фактором профилактики повторных кровотечений, снижая число рецидивов кровотечения до 0,99%.

Представленная работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, с использованием архива ЦКБ, поликлиник Медицинского центра и ГКБ№51 1997-2004, а также на базе эндоскопического, хирургического и гастроэнтерологического отделений ГКБ №51.

Апробация работы состоялась 02.04.2008 г. на совместном заседании кафедры гастроэнтерологии и кафедры эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1). XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006г.);

2). 9-ом международном славяно-балтийском научно-медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2007» (Санкт-Петербург, 2007г.);

3). Конференции по диагностике и лечению болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины (Москва, 2007);

4). Научно-практической конференции по рациональной фармакотерапии в гастроэнтерологии (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора. литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 95 страницах печатного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 202 источника, из них 90 отечественных и 112 иностранных авторов.

Выводы

1. В алгоритм консервативного ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, наряду с эндоскопическим гемостазом и антисекреторной терапией ИПП в обязательном порядке необходимо включать определение HP-статуса больных и всем НР-позитивным больным - проводить эрадикационную терапию.

2. У 90,0% больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями имеется персистенция НР-инфекции.

3. Учитывая высокую резистентность HP к кларитромицину (19% по Москве), в схему эрадикационного лечение был введен вильпрафен солютаб, при этом эффективность лечения составила 91,3%, что является адекватным.

4. Успешно проведенная эрадикация HP позволяет в отдаленном периоде:

- сократить число повторных кровотечений до 1,0% (16,3% при отсутствии эрадикации); избежать оперативного вмешательства (10,5% при отсутствии эрадикации);

- избежать летальных исходов, связанных с кровотечением (1,2% при отсутствии эрадикации).

Практические рекомендации

1. Всех больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо исследовать на наличие HP инфекции и при положительном результате проводить эрадикационное лечение.

2. В том случае, если антихеликобактерная терапия не проводилась в ранние сроки (после эндоскопического гемостаза), ее необходимо и целесообразно провести на любом этапе лечения и/или наблюдения за пациентом.

3. В качестве антихеликобактерного лечения возможно применение тройной схемы, состоящей из омепразола, вильпрафена солютаб, флемоксина солютаб.