Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор лечебной тактики при остром язвенном настродуоденальном кровотечении на основании прогнозирования его динамики и исхода

На правах рукописи

ПАРХОМЕНКО ИГОРЬ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ЯЗВЕННОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЫГОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

НА ОСНОВАНИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО ДИНАМИКИ

И ИСХОДА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003058896

Работа выполнена на базе эндоскопического отделения Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа и кафедре клинических дисциплин института последипломного медицинского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университе г»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куликовский Владимир Фёдорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кошслсв Пётр Иванович доктор медицинских наук, профессор Луценко Владимир Дмитриевич

Ведущая орханизацпя: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится " мая 2007 года в /Л

часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н II Бурденко Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» но адресу 394000, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, 10

)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени И Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "Л / " ¿£¿¿/£¿¿¿'</2007 г

У ченый секретарь диссертационного совет

Глухоп А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от 27,1 до 77,2% составляют язвенные кровотечения (Сацуке-вич В Н , Сацукевич Д В , 2000, Barkun А и др , 2003, Aabakken L , 2005) Легальность при этом осложнении на протяжении последних лет не меняется и остается достаточно высокой, достигающей при рецидиве кровотечения 30-75% (Гостищев В К , Евсеев М А , 2004)

Проблеме лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) в литературе уделяется достаточно много внимания, однако остается так и не принятой единая стратегия лечения этой категории пациентов Выбор тактического направления составляет основополагающий вопрос в лечении больных с ОЯГДК (Van Lanschota J J В. и др , 2002)

В абсолютном большинстве отечественных и зарубежных клиник основным и преимущественным методом лечения ОЯГДК является эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и антихеликобактерной терапией (Кубачев КГ и др 2006, Lau J и др , 2000, Barkun А и др 2003) Успешное применение противоязвенных препаратов последних поколений ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминорецепторов, нередко упоминается в литературе как альтернатива хирургическому методу лечения Обоснованно заслужила мировое признание теория необходимости эрадикации хели-кобактерной инфекции (материалы П и III Маастрихтских конференций 2000,2005)

И все же, практикующим хирургам приходится констатировать, что, несмотря на совершенствование методик эндоскопического гемостаза и возможность гарантированного снижения желудочной секреции, случаи нестабильного гемостаза по-прежнему имеют место

Несомненно, что практический врачебный опыт и применение современных методик являются основополагающими в лечении ОЯГДК Но уже неоспорим факт, что внедрение в клиническую практику перспективных компьютерных технологий, скрининг полученных результатов, моделирование и прогнозирование особенностей лечения, возможных осложнений и исхода заболевания (в частности ОЯГДК), представляют большую научно-практическую значимость

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением путем определения оптимальной лечебной тактики на основании прогнозирования динамики и исхода заболевания

Задачи исследования

1 Провести анализ клинических особенностей больных с ОЯГДК

2 Изучить показания к переливанию крови, рассчитать необходимый обьем планируемой гемотрансфузии

3 На основании результатов клинико-анамнестического и инструментально-лабораторного обследования больных выявить факторы риска возникновения рецидива кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и риска летального исхода у больных с ОЯГДК

4 Разработать экспертную аналитическую систему, позволяющую на основании учета факторов риска прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК и представить схему принятия решения о выборе лечебной тактики соответственно прогностическому программному экспертному заключению

5 Апробировать применение разработанной тактики в основной группе больных и сравнить результаты с данными контрольной группы

Научная новизна

В представленной работе на достаточно большом материале созданной оригинальной базы данных изучены клинические особенности больных с ОЯГДК Наряду с наиболее часто прогнозируемыми основополагающими моментами, такими, как риск рецидива кровотечения и риск летального исхода, осуществлено программное прогнозирование не менее важных критериев, таких как необходимость (показапиость) гемотрансфузии и ее оптимальный объем, необходимость (показанность) экстренного оперативного вмешательства Также с помощью оригинальной компьютерной программы выявлены факторы риска в прогнозировании динамики заболевания Создана авторская аналитическая экспертная система, способная с достаточной степенью достоверности по анамнестическим сведениям о больном, результатам лабораторных и инструментальных исследований, объективным данным давать экспертные заключения о возможности рецидива кровотечения, необходимости переливания препаратов крови и экстренной операции, вероятности летального исхода

Практическая значимость

Исследованы результаты практического применения экспертной прогностической программы Практическое значение работы состоит в том, что применение разработанной методики помогает лечащим врачам принять оптимальное тактическое направление ведения больных Оптимальный выбор тактики лечения больных с ОЯГДК приводит к обоснованному уменьшению оперативной активносш, рациональному использованию донорской крови и ее компонентов, а в конечном итоге к снижению летальности Немаловажно, что при этом так же снижается риск трансфу-

миологических, и послеоперационных осложнений, уменьшаются ресурсозатраты и стоимость лечения больных

Положения, выносимые на защигу

1 Больные, поступающие в хирургические стационары в связи с ОЯГДК, в основном представлены людьми трудоспособного возраста Большинство пациентов нуждается в проведении неотложной инфузион-ной, медикаментозной терапии, экстренных активных эндоскопических мероприятиях и, по показаниям, оперативном лечении

2 На основании анализа факторов риска необходимости гемо-трансфузии можно планировать оптимальный объем гемотрансфузии, в результате чего ожидается существенное снижение количества используемой донорской крови и ее компонентов

3 Исследование факторов риска возникновения рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и летального исхода у больных с ОЯГДК оказывает значительную помощь в принятии тактических решений

4 Экспертная аналитическая система на основании учета факторов риска позволит прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК

5 Представленные теоретические положения могут быть использованы в клинической практике В связи с применением экспертных рекомендаций возможно снижение оперативной активности и летальности

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры общей хирургии ВГМА им Н Н Бурденко

Основные результаты исследования представлены на межрегиональной конференции хирургов и акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006), на заседании Белгородского областного общества хирургов (2006), на заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО Бел ГУ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных печатных работ Получено 4 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ и базы данных

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 36 таблицами и 21 рисунком Список использованной литературы содержит 255 источников Из них 150 отечественных и 105 зарубежных авторов

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанная компьютерная программа «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоде-нальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614080) применяется при лечении больных с острым язвенным гасгродуоденальным кровотечением в хирургических стационарах областной и городской № 1 клинических больниц г Белгорода Разработанные методики используются в учебном процессе на кафедре клинических дисциплин ИПМО Белгородского государственного университета

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

В работе исследована группа из 495 больных Все они поступали в ургентном порядке по поводу язвенного гастродуоденалыюго кровотечения в областную и городскую № 1 клинические больницы г Белгорода, или кровотечение возникло в стационарах тех же клиник

Контрольная группа представлена 411 пациентами с ОЯГДК, находившимися на лечении в 2000-2005 годах Сведения о каждом больном вносились в базу данных Информация об этой группе больных послужила основанием для прогнозирования

Основную группу составили 84 больных с ОЯГДК, лечившихся в этих же стационарах в 2006 году

Контрольная группа больных состояла из 293 мужчин и 118 женщин (соответственно 71 % и 29%, или 2,5 1)

Средний возраст больных составил 50 ±1 год, что указывает на подверженность исследуемому заболеванию в основном людей трудоспособного возраста (моложе 60 лет было 66% больных).

177 больных (43%) доставлено в порядке оказания скорой помощи Кровотечение возникло вне стационара (дома, на работе и т д) у 359 больных (87%), в стационаре во время лечения язвенной болезни или другого заболевания у 52 (13%) Последняя группа составила наиболее тяжелый контингент пациентов

В первые 4 часа от начала заболевания поступило 34 пациента (8%), в первые сутки заболевания - 221 больной (54%)

Геморрагическое содержимое в рвотных массах отмечали 164 (82%) пациента У 134 больных (67%) рвота с примесыо крови возникла изначально, у 30 (15%) примесь крови появилась после предшествующей рвоты без крови Повторная неоднократная рвота с примесью крови отмечалась у 175 (88%) больных

Обычный стул при поступлении был только у 10 (3%) человек, черную окраску оформленного стула заметили 40 (11%) человек. Мелена (дег-

теобразный стул) отмечалась у 291 (71%) больного У 14 больных (4%) был обильный желеобразный черно-вишневого цвета стул

Заметное похудение перед эпизодом кровотечения отметили 72 человека (18%)

Язвенная наследственность зарегистрирована у 52 (13%) пациентов Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе было у 72 (18%) больных, из них у 37 (51%) кровотечение было неоднократным 163 человека (40%) в прошлом перенесли операции на органах брюшной полости не по поводу язвенной болезни В 27 наблюдениях (7%) эпизод ЯГДК произошел в послеоперационном периоде (также не по поводу язвенной болезни) или после травмы

Операции по поводу язвенной болезни в анамнезе перенес 41 пациент (10%) Из них ушивание перфоративного отверстия ДПК было у 22 (54%), желудка у 4 (10%), ваготомия (селективная проксимальная и стволовая) у 3 (7%), пилоропластика выполнена у 2 (5%) 15 больных (37%) перенесли резекцию 2/3 желудка У 5 больных (12%) в анамнезе была гастротомия с прошиванием или иссечением кровоточащей язвы

У большинства больных были сопутствующие заболевания- компенсированные у 109 (26%), декомпенсированные у 176 (43%) Среди деком-пенсированных заболеваний преобладали сердечно-сосудистые (63%) Из других декомпенсированных заболеваний отмечались уролог о-нефрологические, ревматологические, эндокринные, онкологические В связи с сопутствующими заболеваниями определенная часть больных принимала ульцерогенные препараты НПВС - 25 человек (6%), антикоагулянты - 24 (6%), кортикостероиды - 7 (2%) У 10% больных отмечались провоцирующие алиментарные факторы, прежде всего злоупотребление алкоголем - 37 (9%)

Артериальное систолическое давление в среднем составило 130+2 мм рт ст Среднее значение пульса (ритмичного) было 90±1 в минуту Аритмия диагностирована у 57 больных (14%), преобладали экстрасисто-лия - 40 (70%) и мерцательная аритмия - 13 (30%) наблюдений

Частота дыхательных движений регистрировалась от 16 до 44 в минуту

Средний показатель содержания эритроцитов крови определен как 3,1±0,1х10|2/л Гемоглобин крови в среднем составил 96±1 г/л , гематок-ри1-30±1 Лейкоциты крови были выражены в числах от 0,5 до 33,0 (X 109/л), СОЭ измерялась от 2 до 85 мм/ч

Общий белок крови определялся в пределах от 34 до 86 г/л Патологические величины биохимических показателей (креатинин 110 и более мк/моль/л и билирубин 20 и более мк/моль/л) выявлены у 205 пациентов (50%) Нарушение свертывающей системы крови (про-тромбиновый индекс 84 и менее) отмечено у 80 больных (19%)

При обязательном зондовом промывании желудка в 150 (38%) на-

блюдениях примесей крови в желудочном содержимом не выявлено, в 160 наблюдениях (41%) отмечалась «кофейная гуща», в 65 (17%) присутствовала «темная» кровь, сгустки, в 17 наблюдениях (4%) определена неизмененная «алая» кровь

Диагностическая эзофагогасгродуоденоскопия (при необходимости лечебная) произведена 180 больным (45%) в первый час после поступления, 147 (36%) в течение первых двух часов, 57 больным (14%) - в сроки от 3 до 7 часов, 22 больным (5%) через 8 часов и позже

Размеры выявленных язвенных дефектов в среднем составили 13±1 мм В 43 исследованиях (11%') определить размер язвенного дефекта при первичной эндоскопии не удалось

Язвенные дефекты - источники кровотечения желудочной локализации - диагностированы у 120 больных (29%), дуоденальной локализации - у 269 больных (65%)

Глубина язвенных дефектов была определена в 84% эндоскопических исследований У 67 больных (19%) глубину язвы определить не представилось возможным В 35 наблюдениях (9%) язвенный дефект расценен как поверхностный В 200 наблюдениях (65%) глубина была до 5 мм В 109 наблюдениях (35%) глубина язвы определена как 5 мм и более, с большой вероятностью пенетрации На момент первичной эндоскопии, по шкале Forrest ситуация диагностирована как F111 у 20 (5%), F11C у 112(28%), F11B у 140 (35%), F11A у 48 (12%), F1B у 67 (17%), F1A у 12 (3%) больных

У 65 больных (19%) отмечались явления пилоробульбарного стеноза По степени выраженности компенсированный стеноз диагностирован у 24 (37%), субкомпенсированный у 34 (52%), декомпенсированный у 9 (14%) человек Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК отмечена у 162 (39%) больных

Основная группа представлена 60 больными мужского пола (71%) и 24 (29%>) женского пола

Средний возраст составил 49±2 года Сопутствующие декомпенси-рованные заболевания отмечались у 36 (43%) больных Желудочные кровотечения в анамнезе были у 16 (19%) пациентов Средний показатель содержания эритроцитов крови определен как 3,1±0,1х1012/л Гемоглобин крови в среднем составил 93±3 г/л , гематокрит-29±1

Язвы дуоденальной локализации были у 50 (60%) больных, желудочной у 34 (40%) Размеры выявленных язвенных дефектов в среднем составили 11±1 мм Глубина язвенных дефектов была до 5 мм у 73 (87%), 5 и более мм у 11 (13%) пациентов На момент первичной эндоскопии ситуация Forrest I А-В диагностирована у 15 (18%) больных Методика прогнозирования

Методика первоначально основана на модифицированной последовательной процедуре А Вальда (1960)

Схема расчета включает в себя три этапа

1) поиск отдельных факторов свершения прогнозируемого события,

2) определение объема (списка) значащих факторов, связанных с прогнозируемым событием,

3) проверка соответствия количества или суммарной оценки факторов и прогнозируемого результата

Первым этапом прогнозирования было изучение отдельных клинических признаков с целью проверки их связи с прогнозируемым событием переливанием крови, рецидивом кровотечения, экстренной операцией и летальным исходом Для этого составлялась формализованная история болезни больного, где по анамнестическим сведениям о больном, результатам лабораторных и инструментальных исследований, объективным данным осмотра, полученная информация кодировалась в цифровом виде

Для облегчения ввода данных нами составлена программа на языке Ваыс «Программа ввода информации для создания и расширения электронной базы данных больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614081), включающая условие обязательной проверки правильности ввода сведений Факторы, сведений о которых получить не удавалось, отмечались цифрой 0

На основании информации созданной базы «Электронная база данных больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением для выявления факторов риска в прогнозировании исходов кровотечения» (свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2007620102), с помощью программы «Программа поиска факторов риска в прогнозировании процесса лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614082), составлялись таблицы - гистограммы

Примеры данных о влиянии одного показателя (выявленные отеки у больного) на прогнозируемое событие приведены в таблицах 1-2

Таблица 1

Отеки - динамика кровотечения _

отеки остановилось рецидивировало всего X % рецидива

нет 285 60 345 11,1 17

есть 42 24 66 36

всего 327 84 411 20

Значимость (достоверность) показателей (факторов) определялась общепринятым статистическим непараметрическим критерием (Пирсона)

Как видно из таблицы 1, значение х2 превышает граничное (3,84) Следовательно, отеки - фактор риска рецидива кровотечения

Таблица 2

__Отеки - операция _

отеки не оперированы оперированы всего ...... , % оперированных

нет 279 66 345 0,7 19

есть 57 9 66 14

всего 336 75 411 18

Как следует из таблицы 2, уровень значения хи-квадрата низок (меньше 3,84), фактор не значим Следовательно, этот признак не влияет на оперативную активность

Аналогичные таблицы являлись основанием для поиска значащих факторов по всем показателям При этом определялось значение статистик различных критериев различия в группах больных с качественными или количественными оценками каждого фактора Уровнем доверительной вероятности отбора фактора или его градаций мы установили общепринятый - 0,95 Диагностический коэффициент (ДК) (Гублер Е В , 1990) нами рассчитывался, но, в основном, учитывалась его качественная оценка (но знаку) Все факторы, не отвечающие предъявляемым требованиям, отбрасывались

Вторым этапом следовало составление списка факторов для каждой из целей прогноза Априорно нужно ожидать, что все признаки взаимозависимы Связи эти непрямые, их не всегда возможно выявить По-эшму, предпринят ряд мер по уменьшению ошибок при сложении вероятностей Это отбор факторов по критерию использование только половинного значения ДК, использование только целой части половинного значения ДК, преимущественное использование непарамегрических (качественных) вместо параметрических оценок

Третий этап включал в себя проверку суммарной значимости отобранных признаков суммарно в обеих группах больных Для этого изучалась корреляция между суммарной оценкой признаков (по ДК) и частотой встречаемости прогнозируемого события

В результате составлена компькмерная программа, позволяющая оценить в процентном отношении риск необходимости (показанное!ь) переливания крови, риск рецидива кровотечения, риск необходимости (показанность) экстренной операции, риск летального исхода

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинству пациентов контрольной группы - 215 (52%) применен эндоскопический гемостаз В основном использовался превентивный гемостаз методикой орошения и инфильтрации язвы 5% аминокапроновой кислотой, орошения 96% этанолом В 55 наблюдениях (13%) выполнялся собственно эндоскопический гемостаз Преимущественно использовалась методика инъекционно-инфильграционного гемостаза раствором адреналина (1 10000), спирт-новокаин-адреналиновой (1 3) смесью или 5% раствором аминокапроновой кислоты У 12 больных (3%) использовались методики эндоклипирования, электро- и диатермокоагуляции или их комбинация с инъекционным и ипфильтрационным методами У 20 больных (5%) эндоскопический гемостаз применялся повторно, у двух больных (0,5%) гемостаз применялся трижды

Остановить продолжающееся кровотечение эндоскопическим путем удалось в 42 наблюдениях (10%), снижение интенсивности кровотечения отмечалось у 20 (5%) больных Безрезультатной попытка эндоге-мостаза оказалась у 21 (5%) пациентов

Повторная эзофагогастродуоденоскопия произведена 356 больным (87%) Плановое контрольное исследование выполнено в 278 наблюдениях (68%), в 28 (7%) эндоскопия выполнена в срочном порядке при сомнительной клинической картине 47 больным (11%) потребовалась экстренная повторная эндоскопия при рецидиве кровотечения в стационаре

Биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка с исследованием гастробиоптата на обсеменение пилорическим хеликобактером проведена у 99 пациентов (24%). Отрицательный результат был у 34 (34% всех лабораторных исследований), положительный у 65 (66%) человек Гистологическое исследование биоптата края язвы произведено в 60 наблюдениях (15%), из них малигнизация выявлена у 8 (13%) больных

Кровотечение остановилось до поступления в стационар или в стационаре у 322 (78%), продолжалось у 19 (5%), рецидивировало в стационаре у 65 (16%) Однократный рецидив отмечен у 53 больных (13%), двукратно кровотечение возобновлялось у 16 больных (4%), у одного (0,2%) рецидив язвенного кровотечения был трижды

Переливание крови производилось 273 больным (66%) Средний объем гемо трансфузии составил 1100±100 мл

При лечении большинства больных - 364 (89%) применялись внутривенные противоязвенные препараты В основном использовался гаст-роцепин (500 мг \ 2) - у 292 (71%) человек Лосек применялся в 25 наблюдениях (67о), квамател в 43 (10%), сандостатин в 4 (1%) Менее 7 дней внутривенные противоязвенные препараты применялись у 167 пациентов (41%), 7 дней и более у 196 (48%) Пероральпые противоязвенные препараты применялись в 329 наблюдениях (80%) Прогивохеликобактерная

терапия (по различным схемам) проводилась 184 пациентам (45%) Инъекционные антибиотики назначались 175 больным (43%)

Без хирургического вмешательства по поводу острого язвенного гастродуоденального кровотечения умер 31 из 337 больных (9%)

Оперированы по поводу ОЯГДК 69 (17%) больных, 5 (1,2%) по другим причинам 6 человек (1,5%) категорически отказались от операции 48 операций (12%) выполнены в экстренном порядке, 14 (3,5%) в срочном, 12 (3%) в плановом При проведении 3 операций (4%) для уточнения локализации язвы потребовалась интраоперационная эндоскопия

Основной операцией, произведенной по поводу язвенного кровотечения, была резекция 2/3 желудка - 56 (75,6%)

В послеоперационном периоде осложнения хирургического плана (несостоятельность швов кулыи ДПК, сгенозирующий анастомозит и др ) отмечались у 17 больных (23%)

Осложнения терапевтического плана (острый инфаркт миокарда, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность и др ) в послеоперационном периоде диагностировались у 11 больных (15%) Выздоровели 366 больных (89%), умерли 45 (11%) Причины смертельных исходов представлены в таблице 3

Таблица 3

Причины смертельных исходов__

причина смертельного исхода больных %

смерть от кровотечения без операции 12 27

смерть на операционном столе 2 4

смерть при сочетании причин 26 58

смерть доказательно не от кровотечения 5 11

всего 45 100

Исходя из данных таблицы 3, причиной смерти было или непосредственно кровотечение (89%), или тяжелая патология, развившаяся вследствие геморрагии

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ НА ОСНОВАНИИ ПРОГНОЗА

Одним из подходов, способствующих определению преимущества в выборе тактики лечения больных с ОЯГДК, является сравнение результатов лечения в зависимости от влияния набора факторов риска у больного на исход лечения Основной массив факторов риска у больных выявляется на этапе поступления больного в лечебное учреждение

Сразу после поступления больного с клиникой кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в стационар, ему производятся необходимые клинические, инструментальные и лабораторные исследования (рис 1)

Рис 1 Тактика лечения больного с ОЯГДК

После получения максимально возможной объективной информации, включая данные эндоскопии, производится оценка прогноза заболевания у конкретного больного с ОЯГДК согласно таблице 4 Таблица содержит 204 градации значащих факторов по целям прогноза (приведена в сокращении)

Таблица 4

Комплексная оценка факторов риска лечения

и прогноза исхода у больных с ОЯГДК__

№ Фактор Градация гемо-трансфузия рецидив летальный исход экстренная операция

1 возраст 45 и старше - + + -

2 " 57 и моложе - - - +

3 " 60 и старше + - — -

4 больной доставлен из того же стационара + + + -

5 " или по скорой помощи - — - +

6 " из хирургических отделений - - + -

Продолжение табл 4

№ Фактор Градация гемо-трансфузия рецидив летальный исход экстренная операция

7 часы до поступления 3 часа и менее - - + -

8 " 2 часа и менее + - - -

9 сутки до поступления 5 и менее - + - -

10 " все, кроме 7 + - - -

11 боль в животе (-) + - - -

12 уменьшилась + - - -

13 слабость (+) + - - -

14 м выраженная + + + +

15 обморок (+) + - - -

16 рвота (+) - - - +

17 повторная - + + -

18 кровью + - - -

19 " сразу с кровью, не после рвоты без крови + - - -

198 релапаро-томия (+) - + + -

199 послеоперационные осложнения терапевтические (пневмония, нфаркт миокарда, ТЭЛА) - - + -

200 динамика АД ухудшилось - - - +

201 динамика пульса ухудшился - - - +

202 динамика эритроцитов (-), ухудшились - - + -

203 динамика гемоглобина (-)> ухудшился - - + -

204 динамика гематокрита (-), ухудшился - - + -

Окончание табл 4

№ Фактор Градация гемо-трансфузия рецидив ле галь-ный исход экстренная операция

206 более 40 - + - -

207 необходимость гемотрансфузии и операция более 28 - - - +

208 н более 45 - - - +

209 необходимость гемотрансфузии и летальный исход более 32 - - + -

210 " более 41 - - + -

Интерпретировать полученные данные можно вручную Для этого выписываются градации факторов риска, соответствующие знакам «+» или «++» в столбце интересующей цели прогноза Затем полученное количество факторов оценивается согласно представленным ниже схемам и принимается решение о выборе лечения

Риск необходимости (показанность) гемотрансфузии 21 фактор и менее - 26%, от 22 до 26 - 67%, 27-56 факторов - 94%

Риск рецидива кровотечения 28 факторов и менее 4%, 29 и более

-74%

Риск летального исхода факторов 29 и менее факторов - 1%, 30 -17%, от 31 до 41 - 55%, 42 и более - 89%

Риск необходимости (показанность) экстренной операции 22 и менее фактора 4%, от 23 до 31 - 37%, 32 и более - 78%

Переливать кровь рекомендуется согласно рассчитанной формуле простой регрессии V = (118х-1851)/1000, где х - количество факторов риска необходимости гемотрансфузии в пределах 0-56, V - объем планируемой гемотрансфузии в литрах Коэффициент регрессии г=0,87

По представленному алгоритму нами разработана компьютерная программа в среде (^ВаБЮ «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614080) Для облегчения расчета объема планируемой гемотрансфузии так же применяется компьютерная программа

Главным опорным пунктом решения является риск необходимости (показанность) экстренной операции Если она недостаточна (менее 50%), то предпочтение следует отдавать медикаментозной (консервативной) терапии

Медикаментозная терапия

Схема медикаментозной терапии, рекомендуемая нами, заключаются в следующем Еще до проведения экстренной ЭГДС, подтверждения диагноза язвенного гастродуоденального кровотечения и проведения при необходимости эндоскопического гемостаза, сразу же, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики на фоне проведения (так же при необходимости) интенсивной трансфузионной терапии, больному назначается семидневная схема лечения язвенной болезни В остром периоде используются внутривенный ингибитор протонной помпы и два антихеликобактерных препарата Наиболее распространенным в России (если не единственным) внутривенным ИПП является омепразол Омепразол (лосек) вводится внутривенно 80 мг болюсно и затем инфузионно 8 мг в час в течение 72 часов или по 40 мг 3 раза в день с последующим переводом на пероральные препараты Из антихеликобактерных препаратов первоначально назначается кларитромицин по 500 мг х 2 раза и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день Мы не рекомендуем назначать больным с ЯГДК строжайший голод Во всяком случае, запрещение употребления «нейтральных» жидкостей не только не имеет никакого лечебного эффекта, но наносит дополнительный вред больному Можно по возможности применять зондовое эн-теральное питание используя назо-дуоденальный зонд (в том числе авторскую разработку, которая описана ниже)

В последующем, (в гом числе и после выписки), больному рекомендуется прием омеза (омепразола) 20 мг по 1 капсуле, эзомепразола (нексиума), или фамотидина (кваматела) 40 мг, либо ранитидина (зан-так и др синонимы) по 1 таблетке в день (300 мг) в течение 10-14 недель Мы наблюдали успешное применение, как варианта схемы эра-дикационной терапии комбинации омепразол 40 мг с мелаксеном (ме-латонин) Змг Через каждые 10 дней (в большинстве наблюдений после перевода больного в терапевтический стационар), до полного заживления язвы, проводятся контрольные эндоскопии В дальнейшем, больной выписывается под наблюдение врача-гастроэнтеролога

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз у больных с ОЯГДК

Основываясь на данных литературных источников и результатах собственных исследований, утверждаем, что эндоскопическое вмешательство является важнейшим лечебно-диагностическим мероприятием, дающим возможность если не избежать операции, то отсрочить ее и получить время для компенсации нарушенных физиологических отклонений, возникших вследствие кровопотери Перед нами (при эпи-

зоде ОЯГДК) стояли задами установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ, диагностика источника кровотечения, оценка интенсивности кровотечения и устойчивости гемостаза, проведение эндоскопической гемостатической терапии

В наших наблюдениях для эндогемостаза (в том числе и превентивного) использовались методики орошения язвенного дефекта раствором 5% аминокапроновой кислоты, 76% этанола, инъекционный и инфильтрационный эндогемостаз раствором адреналина 1 10000, 33% этанолом, 33% спирт-новокаиновой смесью, раствором 5% аминокапроновой кислоты, электро- и диатермокоагуляция Видимый сосуд по возможности клипировался Мы не рекомендуем удалять фиксированный сгусток в язве На наш взгляд целесообразнее провести превентивные манипуляции указанными выше методами с последующим динамическим эндоскопическим контролем Прошел апробирование ар-гоно-плазменный коагулятор, но опыта работы с ним у нас еще недостаточно

Нами отмечались множественные наблюдения экстренной ЭГДС плановым послеоперационным больным различного профиля, у которых в раннем послеоперационном периоде появлялись клинические признаки язвенной болезни желудка и ДПК При этом выявлялись эро-зивно-язвеиные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко осложненные кровотечением Мы рекомендуем всем пациентам, у которых имеются жалобы гастроэнтерологического характера, или, тем более, язвенный анамнез, проводить плановую эндоскопию и превентивный курс противоязвенной терапии до операции и в послеоперационном периоде

Нами разработано устройство (рис 2) для остановки дуоденальных язвенных кровотечений «Гемостатический энтеральный зонд» (получено уведомление ФГУ ФИПС о положительном результате формальной экспертизы, заявка № 2006113872/14(015077) от 25 06 06) Принцип действия устройства аналогично зонду Сенгстаккена-Блекмора основан на баллонной компрессии кровоточащей язвы луковицы ДПК и применяется в случаях неэффективности традиционных эндоскопических способов остановки кровотечения у больных с имеющимися противопоказаниями к оперативному лечению

щ

Петггадпя установки

Дренажные отсерстия

Трубка для

экгерального

питания

Рис 2 Гемостатический энтеральный зонд.

Достоинством устройсша, кроме гемостатического воздействия, является возможность проведения раннего энтерального питания и контроля за гемостазом.

Экстренная операция выполнена 48 (65%), срочная 14 (19%), плановая - 12 (16%) больным

Гастротомия с прошиванием или иссечением язвы произведена в 14 наблюдениях (19%) 9 больных из них умерли (64%), что составило наивысшую легальность среди прооперированных Это быпи и субъективно, и объективно наиболее тяжелые больные

Резекция желудка в различных модификациях произведена 56 пациентам (76% всех операций) Умерли 8 из них (14%) Наменьшая летальность определялась при выполнении резекции желудка по методике Бильрот-1 Релапаротомия (в основном по поводу рецидивного кровотечения из прошитой язвы или другого эрозивно-язвенного дефекта) выполнялась в 5 наблюдениях 3 больныч умерли Пилоропластика производилась в 6 наблюдениях (8% всех операций)

Плановая операция больным с ОЯГДК проводилась после коррекции гомеостаза и нарушений, связанных с кровопотерей Показаниями к плановой операции являлись частое рецидивирование язвенной болезни с кровотечением, замедленное заживление язвы, цитологическое или гис-тото1ическое подозрение на малигнизацию, рубцовый стеноз пилориче-ского отдела желудка или луковицы ДПК Все плановые операции выполнялись не ранее 2-4 недель после остновки кровотечения. Больным выполнялась резекция желудка различного объема

Хирургическое лечение

Послеоперационная летальность составила 20% Несомненно, что послеоперационный исход определяется не столько примененной методикой оперативного вмешательства и квалифицированностью хирурга, сколько, и в большей степени, состоянием больного, сопутствующими заболеваниями, объемом кровопотери, оправданностью и своевременностью операции

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ МЕТОДИК

Для оценки практического значения разработанных методик мы рекомендовали их к использованию в хирургических стационарах областной и городской №1 клинических больницах г Белгорода Больные контрольной группы лечились в 2000-2005 гг по старым схемам, предлагаемым для лечения язвенных кровотечений

Больные основной группы лечились в 2006 году по методикам, рекомендуемым на основании нашего исследования Тактика ведения больных определялась в подавляющем большинстве (93%) на основании экспертных прогностических заключений В 6 наблюдениях (7%) тактика определялась коллегиально

Эндоскопический гемостаз (в т ч и превентивный) использован в 42 наблюдениях (50%)

Гемостатический энтеральный зонд применен в 5 клинических ситуациях У всех больных отмечалась тяжелая сопутствующая патология хроническая почечная (3 пациента), сердечная и полиорганная недостаточность Один больной с массивным кровотечением из пенет-рирующей язвы луковицы ДГ1К на фоне рубцовой деформации был прооперирован по жизненным показаниям в связи с продолжающимся кровотечением и скончался В 4 наблюдениях кровотечение было остановлено без оперативного вмешательства

Оперативному вмешательству подверглись 10 (12%) больных Выполнено 9 экстренных и одна срочная операция Из них резекций желудка - 7, гастротомия с прошиванием язвы - 2, иссечение язвы с дуоденопла-стикой - 1 Умерли в послеоперационном периоде 2 пациента

Сравнительная характеристика двух групп больных представлена в таблице 5

В таблице 5 представлены только основные, наиболее значимые показатели Как видно из таблицы, количество больных с сопутствующими декомпенсированными заболеваниями, «отягощенным язвенным анамнезом», характеристиками язвенного дефекта осталось практически

Таблица 5

Сравнительная характеристика больных контрольной и основной г] эупп

Характеристики групп Контрольная Основная Всего р*

больных 411 84 495 -

пол - (м) 293 (71%) 60 (71%) 353 (71%) -

возраст 50±1 49+2 50±1 -

декомпенсированные заболевания 176 (43%) 36 (43%) 212 (%) -

кровотечение в анамнезе 72 (%) 16(19%) 88 (18%) -

размер язвенного дефекта (мм) 13±1 11+1 12±1 -

Forrest IА-В при первичной ЭГДС 79(19%) 15 (18%) 94 (19%) -

эритроциты (х1012/л) 3,1 ±0,1 3,1±0,1 3,1+0,1 -

гемоглобин (г/л) 96+1 93±3 96±1 -

эндогемостаз 215 (52%) 42 (50%) 257 (52%) -

рецидив или продолжение кровотечения 84 (%) 8 (10%) 92 (19%) +

оперированы 74 (%) 10 (12%) 84 (%) -

п/о легальность 15 (20%) 2 (20%) 17 (20%) -

гемотрансфузии получали 273 (66%) 53 (63%) 326 (%) -

средний объем гемотрансфузии 1,1±0,1 0,7±0,1 1,1±0,1 +

общая летальность 45(11%) 2 (2%) 47 (10%) +

• Р>0,05 - (-), Р<0,05 - (+)

одинаковым Однако, нельзя не отметить, что рациональная (на наш взгляд) тактика лечения с максимальным использованием возможностей эндоскопических меюдов остановки и профилактики рецидивов язвенного кровотечения, эффективностью медикаментозной терапии, привела к тому, что существенно (в два раза) снизилась частота возобновления (рецидивов) кровотечения Примененные методики позволили снизить необходимость проведения оперативных вмешательств с 18% до 12% и использования донорской крови и ее компонентов (со снижением риска ге-мотрансфуэионных осложнений)

Еще раз подчеркиваем что разработанное нами прогностическое моделирование тактики лечения больных с ОЯГДК носит рекомендательный характер

выводы

1 Острое язвенное гастродуоденалыюе кровотечение, в связи с сохраняющейся достаточно высокой (до 14%) легальностью и подверженностью ему в основном трудоспособного населения, остается серьезным и проблематичным заболеванием Основными причинами смертельных исходов остаются активное продолжающееся и рецидивное кровотечение, особенно на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, и постгеморрагические изменения органов и систем организма

2 На основании анализа факторов риска необходимости гемо-грансфузии стало возможным планирование оптимального ее объема (или даже полный отказ от ее проведения), в результате чего снизились количество используемой донорской крови и ее компонентов, а также риск гемотрансмиссивных осложнений

3 Знание факторов риска рецидива кровотечения, риска необходимости экстренной операции и риска летального исхода оказывает значительную помощь в прогнозировании раннего рецидива ОЯГДК, позволяет избежать ненужной операции и предпринять все необходимые лечебные мероприятия даже при мнимом благополучном состоянии больного

4 Экспертная аналитическая система на основании учета факторов риска позволила прогнозировать динамику процесса лечения и его исход > больных с ОЯГДК

5 Представленные теоретические положения адаптированы для использования в клинической практике Применение экспертных прогностических рекомендаций позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных с ОЯГДК Частота рецидивов кровотечения в стационаре уменьшилась с 20% до 10% Оперативная активность в остром периоде кровотечения снизилась с 18% до 12% Средний объем гемо-трансфузии уменьшен с 1,1±0,1 до 0,7±0,1 литра Общая летальность снизилась с 11% до 2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больной, поступивший в стационар по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требует неотложного комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследования Обязательным мероприятием является зондовое промывание желудка

Эндоскопическое вмешательство является важнейшим лечебно-диагностическим мероприятием, дающим возможность если не избежать операции, то отсрочить ее и получить время для компенсации нарушенных физиологических отклонений, возникших вследствие кровопотери Значимую роль должны играть превентивные эндоскопические манипу-

ляции, направленные на предотвращение рецидива язвенного кровотечения Эндоскопический гемостаз проводится всеми из применяемых в данном лечебном учреждении методов Лучше использовать комбинированные методики При необходимости эндоскопическое исследование выполняется на фоне проведения мощной инфузионной и гемотрансфу-зионной терапии (в отделении ОРИТ или даже в операционной)

Медикаментозное лечение (и в первую очередь противоязвенная терапия) должно начинаться с момента поступления Применяемые схемы лечения и медикаментозные средства основываются на рекомендательных положениях Соглашения «Маастрихт-3» (2005)

После проведения экстренных исследований и лечебных мероприятий (или на фоне их проведения) решение о выборе дальнейшей тактики лечения принимается с учетом выводов предлагаемой нами компьютерной профаммы «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением»

Выбор тактики лечения основывается на риске рецидива кровотечения, риске необходимости (показанности) операции и риске летального исхода В случае показанности экстренной операции и высоком риске оперативного лечения отказ от операции должен основываться на решении врачебного консилиума Если показанность экстренной операции недостаточна (менее 50%), то предпочтение следует отдавать медикаментозной (консервативной)терапии

Выбор метода оперативного лечения должен основываться на риске самой операции, патологических изменениях в брюшной полости и опыте хирурга При наиболее высоком риске операции предпочтительнее операции типа иссечения язвы При выборе в пользу резекции желудка предпочтительной должна являться методика Бильрот-1 Если есть противопоказания к применению резекции желудка по Бильрот-1, то принимается решение о выполнении резекции желудка по методу Бильрот-П (по Гофмейстеру-Финстереру)

Несомненно, что оперативная тактика должна быть направлена на применение оптимальных и, по возможности, малотравматичных и орга-носберегающих оперативных вмешательств

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Куликовский В Ф Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений в условиях областной санитарной авиации / В Ф Куликовский, И.Е Пархоменко, И П Парфенов // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии материалы межрегион

конф , посвящ 180-летию гор клин больницы им К В. Федяевского -Воронеж, 2006 - С 447-451

2 Мелаксен как антихеликобактерный препарат / С Н Рыбникова, Н И Жернакова, Л И Постникова, Д Н Чертов, И Е Пархоменко и др //Российский журнал гастроэнтерологии, гепаюлогии, колопроктологии - 2006 - Т 16, № 5 - С 34

3 Методические рекомендации врачу-эндоскописту в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений /В Ф Куликовский, Н В Олейник, И Е Пархоменко, А И Фадеев - Белгород Изд-во БелГУ, 2006 - 14 с

4 Пархоменко И Е Роль прогнозирования динамики язвенного га-стродуоденального кровотечения в выборе лечебной тактики / ИЕ Пархоменко, В Ф Куликовский // Фундаментальные исследования - 2007 -№ 1 - С 83-84

5 Пархоменко И Е Факторы риска в прогнозировании летального исхода у больных с язвенным гасгродуоденальным кровотечением /И Е архоменко, В Ф Куликовский // Успехи современного естествознания -2007 -№ 1 - С 87-88

АВТОРСКИЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ РАЗРАБОТКИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Программа прогнозирования процесса лечения и его исходов у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением свидетельство об офиц регистрации прогр для ЭВМ / И Е Пархоменко, В Ф Куликовский -№2006614080

2 Программа ввода информации для создания и расширения электронной базы данных больных с язвенным гасгродуоденальным кровотечением свидетельство об офиц регистрации прогр для ЭВМ / И Е Пархоменко, В Ф Куликовский. - № 2006614081

3 Программа поиска факторов риска в прогнозировании процесса лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением свидетельство об офиц регистрации прогр для ЭВМ / И Е Пархоменко, ВФ Куликовский -№2006614082

4 Электронная база данных больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением для выявления факторов риска в прогнозировании исходов кровотечения свидетельство об офиц регистрации прогр для ЭВМ/ИЕ Пархоменко, В Ф Куликовский -№2007620102

Издательская лицензия JIP № 070251

Сдано в набор 21 03 2006 Подписано в печать 22 03 2006

Формаг 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Ризография Уся печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ 80

ООО «Везелица» г Белгород, ул Садовая, 92 тел 26-07-22

Актуальность проблемы

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖК) являются осложнением более чем 100 заболеваний различной этиологии. Среди кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от 27,1 до 77,2 процентов составляют кровотечения язвенной этиологии (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 2000; Barkun А. и др., 2003; Rollhauser С, Aabakken L., 2005). Язвенной болезнью желудка и ДПК страдает до 10% населения. Из них у 16-23% болезнь осложняется кровотечением. Частота рецидивов кровотечения достигает 12-35% при дуоденальной и более чем у 40% больных при желудочной язве (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004; Щеголев A.A., Титков Б.Е., 2004). Кровотечение из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимает первое место в структуре летальности при язвенной болезни (Асташов В.Л., Калинин A.B., 2002). Летальность при этом осложнении на протяжении последних лет не меняется и остаётся достаточно высокой, достигающей-при рецидиве кровотечения 30-75% (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004).

Проблеме лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) в литературе уделяется много внимания, однако остается так и не принятой единая стратегия лечения этой категории пациентов. Далеко не всегда при эпизодах язвенного кровотечения соблюдается индивидуальный, дифференцированный подход к больному и причине (источнику) кровотечения. Важнейшими проблемами остаются массивные и рецидивные кровотечения, особенно у больных, страдающих суб- и декомпенсированными заболеваниями, а также у людей преклонного возраста. По-прежнему остаётся довольно высоким уровень послеоперационных осложнений. Сохраняются разногласия в отношении показаний, оптимальных сроков и объёма оперативного вмешательства, в тактике переливания препаратов крови, во взаимодействии хирургической и эндоскопической службы. То есть, до настоящего времени существует проблема своевременного обоснованного выбора между выжидательной хирургической тактикой, основывающейся на диагностических и активных лечебных неоперативных мероприятиях, и активной хирургической тактикой, подразумевающей оперативное вмешательство в ближайшее время от поступления пациента. Выбор одного из этих двух тактических решений является основополагающим вопросом в лечении больных с язвенным кровотечением (Van Lanschota J. и др., 2002).

В абсолютном большинстве отечественных и зарубежных клиник преимущественным методом лечения ОЯГДК является эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и антихе-ликобактерной терапией (Мидленко В.И. и др. 2005; Barkun А. и др. 2003). Успешное применение противоязвенных препаратов последних поколений: ингибиторов протонного «насоса», блокаторов Н2-гистаминорецепторов, синтетических аналогов соматостатина нередко упоминается в литературе как альтернатива хирургическому методу лечения. Получила мировое признание теория необходимости эрадикации хеликобактерной инфекции (материалы II и 1П Маастрихтских конференций Европейской группы по изучению пилорическо-го хеликобактера, 2000; 2005). Убедительный прогресс фармакотерапии, внедрение видеоинформационной, цифровой эндоскопии с возможностью «коллегиальной» эндоскопической диагностики и гемостаза позволяют надеяться на совершенствование диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в решении проблемы язвенных кровотечений. И всё же практикующим хирургам приходится констатировать, что, несмотря на совершенствование методик эндоскопического гемостаза и возможность гарантированного снижения желудочной секреции, случаи нестабильного гемостаза по-прежнему имеют место. Для успешного лечения этой группы больных необходимо постоянное детализированное изучение особенностей клинического течения этого тяжёлого патологического состояния, сравнительная оценка современных методов диагностики, фармакологических, эндоскопических и хирургических методов лечения.

Несомненно, что практический врачебный опыт и применение современных методик являются основополагающими в лечении ОЯГДК. Однако современную медицину уже невозможно представить без компьютера. Внедрение в клиническую практику перспективных компьютерных технологий, скрининг полученных результатов, моделирование и прогнозирование особенностей лечения, возможных осложнений и исхода заболевания (в частности ОЯГДК), имеют большое научно-практическое значение.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с острым язвенным гаст-родуоденальным кровотечением путём определения оптимальной лечебной тактики на основании прогнозирования динамики и исхода заболевания.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических особенностей больных с ОЯГДК.

2. Изучить показания к переливанию крови, рассчитать необходимый объем планируемой гемотрансфузии.

3. На основании результатов клинико-анамнестического и инструментально-лабораторного обследования больных выявить факторы риска возникновения рецидива кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и риска летального исхода у больных с ОЯГДК:

4. Разработать экспертную аналитическую систему, позволяющую на основании учёта факторов риска прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК и представить алгоритм принятия решения о выборе лечебной тактики соответственно прогностическому программному экспертному заключению.

5. Апробировать применение разработанной тактики в основной группе больных и сравнить полученные результаты с данными контрольной группы.

Научная новизна

В представленной работе на достаточно большом материале созданной оригинальной базы данных изучены клинические особенности больных с ОЯГДК. С помощью оригинальной компьютерной программы выявлены факторы риска осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. Наряду с наиболее часто прогнозируемыми основополагающими моментами, такими, как риск рецидива кровотечения и риск летального исхода, осуществлено программное прогнозирование не менее важных критериев, таких как необходимость (показанность) гемотрансфузии и её оптимальный объём, необходимость (показанность) экстренного оперативного вмешательства. Создана авторская аналитическая экспертная система, позволяющая с достаточной степенью достоверности по анамнестическим сведениям о больном, результатам лабораторных и инструментальных исследований, объективным данным давать экспертные заключения о возможности рецидива кровотечения, необходимости переливания препаратов крови и экстренной операции, вероятности летального исхода.

Практическая значимость

Исследованы результаты практического применения экспертной прогностической программы. Практическое значение работы состоит в том, что применение разработанной методики помогает лечащим врачам принять оптимальную тактику ведения больных. Оптимальный выбор тактики лечения больных с ОЯГДК приводит к обоснованному уменьшению оперативной активности, рациональному использованию донорской крови и её компонентов, а в конечном итоге к снижению летальности. Немаловажно, что при этом так же снижается риск трансфузиологических и послеоперационных осложнений, уменьшаются ресурсозатраты и стоимость лечения больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные, поступающие в хирургические стационары в связи с ОЯГДК, в основном являются людьми трудоспособного возраста. Большинство пациентов нуждается в проведении неотложной инфузионной, медикаментозной терапии, экстренных активных эндоскопических мероприятиях и, по показаниям, оперативном лечении.

2. На основании изученных клинических признаков можно планировать оптимальный объем гемотрансфузии, в результате чего ожидается существенное снижение количества расходуемой донорской крови и её компонентов.

3. Исследование факторов риска возникновения рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, риска необходимости экстренного оперативного вмешательства и летального исхода у больных с ОЯГДК оказывает значительную помощь в принятии тактических решений.

4. Экспертная аналитическая система на основании учёта факторов риска позволит прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК.

5. Представленные теоретические положения могут быть использованы в клинической практике. В связи с применением экспертных рекомендаций возможно улучшение результатов лечения больных с ОЯГДК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры общей хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные результаты исследования представлены на межрегиональной конференции хирургов и акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006), на заседании Белгородского областного общества хирургов (2006), на заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО Бел ГУ.

Внедрение в практику результатов исследования Разработанная компьютерная программа: «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614080) применяется при лечении больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением в хирургических стационарах областной и городской № 1 клинических больниц г. Белгорода. Разработанные методики используются в учебном процессе на кафедре клинических дисциплин ИПМО Белгородского государственного университета.

выводы

1. Острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, в связи с сохраняющейся достаточно высокой (до 14%) летальностью и подверженностью ему в основном трудоспособного населения, остаётся серьёзным и проблематичным заболеванием. Основными причинами смертельных исходов остаются активное продолжающееся и рецидивное кровотечение, особенно на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний, и постгеморрагические изменения в организме.

2. На основании изученных клинических признаков стало возможным планирование оптимального объема гемотрансфузии (или даже полный отказ от её проведения), в результате чего снизились количество расходуемой донорской крови и её компонентов, а также риск гемотрансфузионных осложнений.

3. Знание факторов риска рецидива кровотечения, риска необходимости экстренной операции и риска летального исхода оказывает значительную помощь в прогнозировании раннего рецидива ОЯГДК, позволяет избежать ненужной операции и предпринять все необходимые лечебные мероприятия даже при мнимом благополучном состоянии больного.

4. Экспертная аналитическая система на основании учёта факторов риска позволила прогнозировать динамику процесса лечения и его исход у больных с ОЯГДК.

5. Представленные теоретические положения адаптированы для использования в клинической практике. Применение экспертных прогностических рекомендаций позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных с ОЯГДК. Частота рецидивов кровотечения в стационаре уменьшилась с 20% до 10%. Оперативная активность в остром периоде кровотечения снизилась с 18% до 12%. Средний объем переливаемой крови и её компонентов уменьшен с 1,1 ±0,1 до 0,7±0,1 литра. Общая летальность снизилась с 11% до 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больной, поступивший в стационар по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требует неотложного комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследования. Обязательным мероприятием является зондовое промывание желудка. Эндоскопическое вмешательство является важнейшим лечебно-диагностическим мероприятием, дающим возможность если не избежать операции, то отсрочить её и получить время для компенсации нарушенных физиологических отклонений, возникших вследствие кровопотери. Значимую роль должны играть превентивные эндоскопические манипуляции, направленные на предотвращение рецидива язвенного кровотечения. Эндоскопический гемостаз проводится оптимальным методом из применяемых в данном лечебном учреждении технологий. Лучше использовать комбинированные методики. При необходимости эндоскопическое исследование выполняется на фоне проведения мощной ин-фузионной и гемотрансфузионной терапии (в отделении ОРИТ или даже в операционной).

Медикаментозное лечение (и в первую очередь противоязвенная терапия) должно начинаться с момента поступления. Применяемые схемы лечения и медикаментозные средства (в основном антисекреторные и антихеликобак-терные препараты) основываются на рекомендательных положениях Соглашения Маастрихт-3 (2005).

После проведения экстренных исследований и лечебных мероприятий (или на фоне их проведения) решение о выборе дальнейшей тактики лечения принимается с учетом выводов предлагаемой нами компьютерной программы: «Программа прогнозирования процесса лечения и его исхода у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением».

Выбор тактики лечения основывается на риске рецидива кровотечения, риске необходимости (показанности) операции и риске летального исхода. В случае показанности экстренной операции и высоком риске оперативного лечения отказ от операции должен основываться на решении врачебного консилиума. Если показаний к экстренной операции недостаточно (менее 50%), то предпочтение следует отдавать медикаментозной (консервативной) терапии.

Выбор метода оперативного лечения должен основываться на риске самой операции, опыте и квалификации хирурга. При наиболее высоком риске операции предпочтительнее операции типа иссечения язвы. При выборе в пользу резекции желудка предпочтительной должна являться методика Биль-рот-1. Если есть противопоказания к применению резекции желудка по Биль-рот-1, то принимается решение о выполнении резекции желудка по методу Бильрот-П (по Гофмейстеру-Финстереру).

Несомненно, что оперативная тактика должна быть направлена на применение оптимальных и, по возможности, малотравматичных и органосбере-гающих оперативных вмешательств.