Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Взаимосвязь течения туберкулезного процесса и экспрессии антигенов HLA-системы 1 и 11 классов

1 о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

И

ЭКСПРЕССИИ АНТИГЕНОВ Н1.А-СИСТЕМЫ 1 и 11 КЛАССОВ

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Российском Научно-Исследовательском Институте Фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности РФ (директор - доктор медицинских наук, академик РАЭН, профессор А.А.Приймак)

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор М.В.Шестерина, доктор медицинских наук, профессор Р.П.Селицкая

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Старостенко доктор медицинских наук, профессор А.Д.Черноусов

Ведущее учреждение — Центральный Научно-Исследовательский

Институт туберкулеза РАМН

Защита состоится «» __ 1996г. в час. ^^ мин.

на заседании Специализированного Совета К 084.01.01 при Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии МЗМП РФ (103030, г.Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИФ РФ

Автореферат разослан « 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

И.П.Соловьева

.ктуальность исследования

Прогрессирующий рост заболеваемости и утяжеление структуры туберкулеза рганов дыхания, выраженная тенденция к хронизации воспалительного процесса, астое присоединение хронической неспецифической бронхолегочной патологии, в астности, гнойного характера, у больных туберкулезом (Приймак A.A., 1994; Хоменко .Г., 1994; Шестерина М.В., 1990; Свистунова A.C., 1990; Уварова O.A. и др., 1994; удзик Л.Б. и др., 1994) обуславливают необходимость тщательного изучения ммунопатогенеза заболевания с целью разработки новых методов диагностики и утей оптимальной иммунокоррекции.

Многочисленными исследованиями установлено, что восприимчивость к /беркулезной инфекции, характер и сила иммунного ответа на микобактериальные нтигены и особенности течения заболевания ассоциированы с наличием определенных ллельных вариантов антигенов HLA-комплекса и детерминированы молекулярными родуктами области HLA-DR (Авербах М.М. и др., 1985; Литвинов В.И. и др., 1986; 988; Поспелов Л.Е. и др., 1986; Федосеева C.B., 1993).

Процессы синтеза, внутриклеточного транспорта, поверхностной экспрессии и ндоцитоза молекул 1 и 11 классов HLA-системы являются необходимым условием |ункционирования клеточных элементов, участвующих в иммунных реакциях, заимодействие антигенраспознающих клеток с чужеродными антигенами индуцирует ощный антигенспецифический ответ. Чем выше уровень экспрессии антигенов HLA 1 класса, тем сильнее выраженность иммунного ответа (Наумов Ю.Н. и др., 1993; 994).

Повышение уровня экспрессии HLA-DR антигенов на поверхности Т-лимфоцитов рямо коррелирует с их пролиферативной активностью при стимуляции чужеродными чтигенами, представленными на поверхности аутологичных макрофагов (Медуницин .В. и др., 1986, 1988, 1994; Unanue E.R., 1984; Tzehoval E.et al., 1984; Zlabinger С., 985; Bontrop R. et al., 1986).

Поверхностная экспрессия антигенов HLA-системы 1 и 11 классов на мембранах ммунокомпетентных клеток является показателем их активированное™, способности пролиферации и дальнейшей дифференцировке при развитии иммунного ответа (овальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1990; Павлюк А.С и др., 1993).

Нарушения процессов синтеза и поверхностной экспрессии антигенов HLA-эмплекса являются одной из причин неполноценности защитных иммунных реакций акроорганизма при развитии хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунной этологии, лимфопролиферативных процессов (Наумов Ю.Н., 1988; Наумов Ю.Н. и р., 1990; Короткова И.Ю., 1988; Теплинская Л.Е., 1993; Kassab A.S., Raziuddin S., 390; Nocimoto M.,1991; Adorini L., 1992).

Во фтизиопульмонологии вопросы межклеточного взаимодействия и изменения <спрессии продуктов генов HLA-комплекса в процессе иммунного ответа изучены эдостаточно.

В контексте изучаемых в данной работе проблем важно отметить, что у больных ^беркулезом органов дыхания выявлено резкое угнетение антигенпредставляющей юсобности альвеолярных макрофагов легких (определяемой по количеству 1а-

экспрессирующих клеток), что свидетельствует о глубоких нарушениях защитных реакций макроорганизма на местном уровне, в частности, на стадии индукции иммунного ответа (Селицкая Р.П. и др., 1988; Селицкая Р.П., 1992; 1993).

Очевидно, что исследование антигенпредставляющей способности и степени активированности иммунокомпетентных клеток в процессе туберкулезного воспаления на системном уровне, характера их изменения в динамике патологического процесса под влиянием лечения, будет иметь важное значение в оценке иммунологической реактивности больных туберкулезом и позволит найти новые прогностические критерии течения заболевания и возможные пути оптимизации иммунокорригирующих вмешательств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить значение экспрессии антигенов ША-системы 1 и 11 классов на клеточных элементах периферической крови при туберкулезном процессе и разработать прогностические критерии течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить уровень клеточных элементов периферической крови, экспрессирующих антигены ША-системы 1 и 11 классов у больных туберкулезом.

2. Оценить показатели иммунного статуса у больных с различными формами туберкулеза органов дыхания.

3. Провести оценку содержания р2-микроглобулина в клеточных элементах периферической крови у больных туберкулезом.

4. Провести оценку зависимости уровня лимфоидных элементов периферической крови, экспрессирующих антигены ША-системы, от характера, формы, длительности и особенностей течения туберкулезного процесса.

5. Сопоставить показатели экспрессии антигенов ША-системы с параметрами иммунного статуса больных туберкулезом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выяснены новые иммунопатогенетические механизмы, играющие роль в развитии туберкулезного процесса, заключающиеся в угнетении системы защиты макророганизма на уровне функционирования иммунокомпетентных клеток. Доказано отрицательное влияние туберкулезной инфекции на экспрессию молекулярных продуктов ША-системы 1 класса, усугубляющееся под влиянием длительно проводимой антибактериальной терапии. Выявлен волнообразный характер изменения экспрессии антигенов, сопряженных с иммунным ответом (область Н1_А-0), в динамике туберкулезного процесса и под влиянием проводимой специфической химиотерапии.

Показана тесная корреляционная связь между изменением экспрессии антигенов ША-системы и показателями иммунологической реактивности макроорганизма в динамике туберкулезного процесса: выявлен параллелизм между изменением уровня

лимфоидных элементов, экспрессирующих антигены 11 класса Н1_А-комплекса, и изменением уровня иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов на различных сроках проводимого лечения.

Проведено исследование влияния основных методов этиотропной и патогенетической терапии на изменение показателей экспрессии антигенов ША-системы и иммунологической реактивности макророганизма на различных сроках стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оценка состояния иммунологической реактивности у больных туберкулезом должна включать в себя характеристику функциональной активности иммунокомпетентных клеток, отражающую их антигенпрезентирующую и активационную способность (исследование содержания и экспрессии молекулярных продуктов ША-системы 1 и 11 классов в клеточных элементах периферической крови).

Разработаны прогностические критерии течения туберкулезного процесса и показатели неблагоприятного влияния антибактериальной терапии на функционирование клеточных элементов иммунной системы.

Критерием оценки типа течения туберкулезного процесса (преимущественно экссудативного или преимущественно продуктивного) может служить содержание р2-микроглобулина в лимфоидных элементах периферической крови. Критерием хронизации туберкулезного процесса может служить уровень р2-микроглобулина в клеточных элементах лейкоцитарной взвеси.

Показателем неблагоприятного влияния антибактериальных препаратов на функционирование клеточных элементов иммунной системы может служить уровень р2-микроглобулина в клетках лейкоцитарной взвеси и лимфоидных элементах, низкий уровень лимфоидных элементов периферической крови, экспрессирующих антигены 1 класса ША-системы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Туберкулезный процесс ведет к выраженному угнетению продукции и поверхностной экспрессии антигенов ША-системы на клеточных элементах периферической крови, при длительном воздействии микобактериальной инфекции эти нарушения являются наиболее глубокими.

2. Длительно проводимая химиотерапия усугубляет угнетение продукции и экспрессии антигенов НЬА-системы.

3. Угнетение экспрессии продуктов генов Н1А-системы сопровождается значительным нарушением иммунологической реактивности макроорганизма и замедленным восстановлением ее показателей в процессе терапии. Степень выраженности нарушений иммунологической реактивности зависит от продолжительности заболевания, особенностей течения патологического процесса.

4. Имеется корреляционная зависимость между изменением показателей

экспрессии антигенов Н1_А-системы 11 класса в динамике туберкулезного процесса и показателями иммунологической реактивности макроорганизма.

5. Определение содержания и экспрессии продуктов генов Н1_А-системы 1 и 11 классов может служить прогностическими критериями течения туберкулезного процесса и показателем неблагоприятного влияния антибактериальных препаратов на функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

ВНЕДРЕНИЕ

Исследование содержания и экспрессии продуктов генов Н1_А-системы на иммунокомпетентных клетках периферической крови у больных туберкулезом проводится в Российском НИИ Фтизиопульмонологии МЗМП РФ, Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на 4-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в г. Москве (1994г); на 11 (XII) съезде врачей-фтизиатров в г. Саратове (1994); 11 Всероссийской научно-практической конференции « ЭВМ во фтизиопульмонологии» в г. Москве (1995); Российской научно-практической конференции « Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой легочной патологии» в г. Москве (1995); включены в курс лекций для курсантов по повышению квалификации, клинических ординаторов и аспирантов РНИИФ МЗМП РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 принята в печать.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения-обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 6 страницах, содержит 28 таблиц и рисунков. Список литературы включает //<-/ литературных источников— У¥ отечественных и /0¥иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных.

В соответствии с целью и задачами было проведено комплексное обследование 200 больных активным туберкулезом органов дыхания, 21 больного бронхиальной астмой и 8 больных с сочетанной патологией: туберкулез легких и бронхиальная астма.

Больных туберкулезом и бронхиальной астмой обследовали в период их стационарного лечения в клинике Российского НИИ Фтизиопульмонологии МЗМП РФ в 1992-1995гг., что позволило оценить состояние пациентов на разных этапах течения заболевания.

Туберкулез легких был выявлен впервые у 75% исследованных больных, из контингентов диспансерного учета с хроническим характером специфического процесса наблюдалось 25% пациентов.

Преобладающее число пациентов были мужчины в возрасте от 18 до 40 лет.

Диагноз туберкулеза легких был подтвержден микробиологическими методами в 73% случаев, в 27% случаев — характерной клинико-рентгенологической картиной заболевания и комплексом лабораторных тестов.

В структуре заболевания преобладала инфильтративная форма (52%), фиброзно-кавернозная форма составила 17%, очаговая — 11%, диссеминированная — 8,5%.

При поступлении у 80% больных был выражен интоксикационный синдром и в 61,5% случаев имел место выраженный бронхо-легочный синдром.

В соответствии с поставленной задачей нами были выделены пациенты с различным характером воспалительных реакций и сформированы 2 группы больных — с преимущественно экссудативным и преимущественно продуктивным типами течения заболевания. В основу дифференцировки типов течения туберкулезного процесса положены клинико-рентгенологические и биохимические критерии (И.Г.Гурьева и др.,1979, 1987; Е.В.Старостенко, 1989; Н.В Валь, 1995).

Эффективность проводимой терапии оценивали у 112 пациентов, из которых у 97 определялась благоприятная динамика и у 15 больных отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса.

В комплексном лечении больных активным туберкулезом легких использовали базисную специфическую химиотерапию и патогенетические средства (антиоксиданты, лазерное излучение) по общепринятым методикам (И.Г.Гурьева и др., 1979,1987; Е.В.Старостенко и др., 1990; М.В.Шестерина и др., 1982, 1984, 1990).

У всех больных бронхиальной астмой / БА / диагностирован инфекционно-зависимый или смешанный вариант заболевания, без гормональной зависимости, средней или легкой степени тяжести. На момент обследования у всех пациентов отмечалась фаза обострения.

Из 8 пациентов с сочетанной патологией 4 страдали впервые выявленным активным туберкулезом легких и у 4 пациентов обострение бронхиальной астмы возникло на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легочной ткани в виде плотных очагов.

Пациентам, страдающим БА, проводили базисную медикаментозную терапию (бронходилятаторы, антигистаминные средства). Глюкокортикостероидные гормональные препараты назначали по показаниям, в основном, в виде дозированных аэрозолей, эбладающих высокой местной активностью и не оказывающих выраженного системного действия.

Результаты проведенных исследований были сопоставлены с данными 40 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 40 лет.

Методы исследования

Всем больным , помимо углубленного клинико-рентгенологического обследования, комплекса общеклинических, биохимических, инструментальных исследований, проводили оценку количества клеточных элементов периферической крови, экспрессирующих на своей поверхности антигены HLA-системы 1 и 11 классов (продукты локусов HLA-А,В,С и HLA-DR) и уровня р2-микроглобулина в клетках периферической крови с параллельным исследованием параметров иммунного статуса.

Методы иммунологического исследования

Определение содержания р2-микроглобулина в клеточных элементах периферической крови (лейкоцитарная взвесь и лимфоидные элементы) проводили методом радиоиммунологического анализа in vitro с использованием набора «PHO-p2-MHKPO-,25J» (г. Минск, Белорусь).

Исследование количества лимфоидных элементов периферической крови, экспрессирующих антигены 1 и 11 классов HLA-системы, и показателей иммунологической реактивности проводили методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ« МедБиоСпектр», г.Москва).

В работе использованы моноклональные антитела против антигенов CD человека следующих специфичностей: ИКО 1 — против мономорфных детерминант антигенов HLA-DR человека, ИКО 53 —против мономорфных детерминант Н1_А-А,В,С-антигенов, ИКО 90 — против антигена CD3 человека, ИКО 86 — против антигена CD4 человека, ИКО 31 — против антигена CD8 человека, ИКО 91 — против антигена CD22 человека.

Исследования проводили в соответствии с методическими рекомендациями НПЦ «МедБиоСпектр» (Барышников А.Ю., 1988; 1990).

Лимфоидные элементы из периферической крови / ПК / выделяли в градиенте фиколл-верографин (плотность 1,077г/см3) по Воует А.( 1968).

Учет реакции проводили через 24-48 часов после постановки. Количество светящихся клеточных элементов учитывали на люминесцентном микроскопе в пересчете на 200 клеток при фазово-контрастном освещении.

Статистическая обработка материала.

Сбор и обработка материала были проведены с использованием персонифицированной базы данных на основе Системы Управления Базами Медицинских Данных (СУБМД) «BARCLAY» и программы статистической обработки полученных результатов с расчетом средней (М+т), коэффициента Стъюдента и коэффициента корреляции. Программы для сбора и статистической обработки материала разработаны сотрудниками отдела медицинской кибернетики Российского НИИ Фтизиопульмонологии МЗМП РФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным наших исследований, средний уровень р2-микроглобулина в клеточных элементах ПК у практически здоровых лиц составлял 0,117+0,01 мг/л в клетках лейкоцитарной взвеси и 0,043±0,007 мг/л в лимфоидных элементах.

При туберкулезном процессе отмечено резкое снижение в клеточных элементах 1ейкоцитарной взвеси (которую преимущественно составляют нейтрофилы), содержания 1,-микроглобулина — его уровень почти в 2 раза ниже (0,069 ±0,009 мг/л), чем у фактически здоровых лиц (р<0,001 ).

В острую фазу туберкулезного процесса содержание р,-микроглобулина в !имфоидных элементах ПК снижено в меньшей степени, чем в нейтрофильных ранулоцитах, имеет место только тенденция к снижению уровня р,-микроглобулина, юобенно выраженная при фиброзно-кавернозном процессе (0,033+0,007 мг/л). Снижения ровня р2-микроглобулина у больных бронхиальной астмой в фазе обострения по равнению с практически здоровыми лицами, выявлено не было.

Нами установлено, что статистически значимое (р<0,01 ) снижение содержания ,-микроглобулина в лимфоидных элементах (0,022±0,004 мг/л) характерно для больных уберкулезом с преобладающим экссудативным компонентом в течении заболевания, то время как при преимущественно продуктивном типе течения инфекции это нижение выражено меньше (0,031±0,007 мг/л).

Хронизация туберкулезного процесса ведет к еще большему угнетению продукции юлекулярных продуктов HLA-системы в клетках крови, связанных с системой защиты. Содержание Р2-микроглобулина в клеточных элементах лейкоцитарной взвеси у больных рецидивирующим характером заболевания в 2 раза ниже (0,031 ±0,011 мг/л) э<0,01), чем у впервые выявленных больных (0,069±0,009 мг/л) и в 4 раза ниже оказателя у практически здоровых лиц (р<0,001).

Экспрессия антигенов 1 класса HLA-системы на лимфоидных элементах ериферической крови необходима для осуществления межклеточных взаимодействий, уровень лимфоцитов, несущих данные антигенные детерминанты, отражает их пособность к представлению как чужеродных, так и собственных антигенов.

Антигены HLA-системы 11 класса — это генетические структуры имму-окомпетентных клеток, непосредственно детерминирующие развитие и силу иммунных еакций на чужеродные антигены. Уровень клеточных элементов, экспрессирующих на ембране 1а-антигены, отражает степень напряженности иммунных реакций и ктивационный потенциал лимфоидной популяции в целом, способной к дальнейшей ролиферации и дифференцировке для формирования антиген-специфичных клонов.

В периферической крови практически здоровых людей антигены 11 класса LA-системы экспрессируются, в основном, на В-лимфоцитах и активированных -лимфоцитах.

По результатам наших исследований, уровень лимфоидных элементов эриферической крови, экспрессирующих антигены 1 класса HLA-системы, у практически доровых людей составил 32,5+1,7%. Уровень лимфоидных элементов периферической зови, экспрессирующих на поверхности антигены HLA-комплекса 11 класса, эответствовал 16,3±1,0% у практически здоровых лиц. Эти данные согласуются с энными литературы (Медуницин Н.В., Алексеев Л.П., 1987; Барышников А.Ю., 1988; Э90; Charron D.J., 1981).

В среднем у больных в острую фазу туберкулезного процесса уровень лимфоцитов, сспрессирующих антигены HLA-системы 1 класса, значительно выше (39,8+1,7%) i<0,05), чем у практически здоровых лиц, но максимальное увеличение этого

показателя было отмечено у больных с очаговой и инфильтративной формами заболевания, в то время как при фиброзно-кавернозном и диссеминированном туберекулезе существенного увеличения отого показателя выявлено не было.

Уровень лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих молекулы ША-системы 1 класса, у больных туберкулезом в фазе распада и обсеменения (35,6+3,8%), по сравнению с соответствующим показателем у больных, не имеющих деструктивных изменений в легочной ткани в фазе инфильтрации (42,5±3,1 %), снижен. Таким образом, отсутствие повышения числа клеточных элементов, экспрессирующих антигены гистосовместимости 1 класса, выявляемое в фазе инфильтрации у больных туберкулезом, может иметь неблагоприятное прогностическое значение в плане предрасположенности к развитию деструктивных процессов в легочной ткани.

Выявлено существенное различие в уровне лифоцитов, экспрессирующих антигены 1 класса ША-системы у больных с различной давностью заболевания: у пациентов с впервые выявленным туберкулезным процессом он значительно выше (40,7±2,0%) (р<0,05), чем у больных с рецидивирующим течением заболевания даже в острую фазу процесса (36,3+2,7%).

Угнетение экспрессии антигенов ША-системы 1 класса при длительной туберкулезной инфекции подтверждается и тем обстоятельством, что даже при обострении бронхиальной астмы на фоне имеющихся остаточных туберкулезных изменений у больных не происходит увеличения числа лимфоцитов, экспрессирующих данные антигенные детерминанты (34,0±4,3%), по сравнению с пациентами, страдающими впервые выявленным туберкулезом легких и бронхиальной астмой в фазе обострения (41,0±7,7%). Это говорит о подавлении функции антигенпредставления имму-нокомпетентных клеток, вызываемой микобактериями туберкулеза и, возможно, влиянием длительной антибактериальной химиотерапии.

Таким образом, снижение уровня Р2-микроглобулина в иммунокомпетентных клетках, особенно характерное для больных с хроническим течением процесса и присущее им снижение уровня лимфоидных элементов ПК, экспрессирующих антигены 1 класса Н!_А-системы, по сравнению с впервые выявленными пациентами, свидетельствует об угнетении функциональной активности иммунокомпетентных клеток под влиянием туберкулезной инфекции.

Исходя из современных данных литературы, антигены 1 класса ША-системы регулируют функционирование СД8+Т-лимфоцитов, которые являются необходимым компонентом протективного иммунного ответа на микобактерии туберкулеза. В эксперименте установлено, что при заражении вирулентным штаммом МБТ линии мышей, дефектных по гену р2-микроглобулина и, соответственно, не имеющих активных клеток-супрессоров, у 70% животных гибель наступила через 6 недель после заражения с наличием в легочной ткани значительного количества МБТ и казеозного некроза. У мышей с «нормальным» аллелем гена р;-микроглобулина подобных изменений не отмечено (Р1упп »М. е1 а1., 1992).

Возможно, что одной из причин частого присоединения хронических неспецифических воспалительных процессов в бронхо-легочной системе, особенно гнойного характера, у больных туберкулезом, является глубокое угнетение на уровне генетических структур функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и лимфоидных элементов крови.

В проведенных нами исследованиях выявлено значительное (22,9+1,0%) (р <0,001) увеличение числа 1а-экспрессирующих лимфоидных элементов периферической крови при туберкулезе органов дыхания в острую фазу воспаления, характерное для всех форм заболевания, по сравнению с практически здоровыми лицами.

При впервые выявленном туберкулезном процессе имеет место значительное (22,8+1,1%) (р<0,001) увеличение экспрессии ОР-антигенов, в то время как при рецидивирующем характере заболевания отмечается только тенденция к повышению уровня 1а+ -лимфоидных элементов при сравнении с практически здоровыми лицами. Сочетание активного впервые выявленного туберкулезного процесса и бронхиальной астмы ведет к значительному увеличению экспрессии молекул Н1_А-0Н на иммунокомпетентных клетках (32,2±7,5%) (р< 0,05), у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких, напротив, уровень несущих ОЯ-антигены клеточных элементов остается низким даже при сопутствующей патологии инфекционно-аллергического генеза (16,2±5,1%).

Длительно проводимая специфическая химиотерапия приводит к еще большему угнетению продукции Р2-микроглобулина в клеточных элементах периферической крови (рис. 1): в первые 3-4 месяца химиотерапии у больных туберкулезом наблюдается стимуляция продукции р2-микроглобулина в клетках лейкоцитарной взвеси (с 0,068±0,024 исходно до 0,ЮНО,019 мг/л) и лимфоцитах (с 0,029±0,014 до 0,049±0,016 мг/л) до уровня практически здоровых лиц, но в последующие сроки лечения (после 5-6 месяцев) выявлено значительное снижение уровня данного белка в нейтрофилах (0,047+0,023 мг/л) (р < 0,005) и лимфоцитах (0,028+0,003 мг/л) (р<0,05) по сравнению с практически здоровыми лицами.

Была установлена зависимость изменения числа экспрессирующих антигенные детерминанты 1 класса ША-системы клеток и количества Р2-микроглобулина в клетках периферической крови от длительности и характера проводимого лечения.

Выявлен параллелизм в характере изменения уровня р,-микроглобулина и изменением числа лимфоидных элементов, экспрессирующих антигены 1 класса НЦ\ в период от 1 -2 до 5-6 месяцев стационарного лечения. В соответствии с нормализацией уровня Р2 -микроглобулина в клеточных элементах к 3-4 месяцам лечения и последующим резким его снижением после 5 месяцев терапии, показатель экспрессии антигенов 1 класса в эти же сроки также имел тенденцию к увеличению, а затем к снижению по сравнению с соответствующим показателем у практически здоровых лиц (рис. 2).

Длительная специфическая антибактериальная терапия свыше 7-8 месяцев приводила к постепенному снижению числа лимфоидных элементов, экспрессирующих антигены 1 класса ША-комплекса, достигая после 10-12 месяцев значений, гораздо (р<0,05) более низких (18,0+1,0%), чем у практически здоровых лиц.

Эти обстоятельства позволяют сделать вывод о том, что продолжительная химиотерапия свыше 6 месяцев приводит к подавлению не только синтеза молекулярных продуктов антигенов 1 класса ША-системы, но и их экспрессии на клеточных мембранах.

Угнетение экспрессии антигенов Н1_А-системы 1 класса в процессе проводимого лечения было более выражено при преимущественно продуктивном типе течения специфического процесса (имелась тенденция к угнетению ниже уровня практически

1. Ао лечения ; 2. 1-2 мес. лечения ; з. 3-4 мес. лечения ; 4. 5-6 мес. лечения ; n -прАКТНчески ЗАОРоьые лица.

Рис.4 Уроьень — микрогаобулина в клеточных эдементАХ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В АИНАММКЕ ПРО&ОАИМОЙ

терапии

/о

50

30

10

щъ

^Ошъ N

р2мг +

клетки

За+ - клетки

1. Ао лечения ; 2. 1-2 мес. ; з. 5-6 мес. ; 4. 7-9 мес. ; 5. 10-12 мес. 6. 12 и Более мес. ; n - практ. злоровые лица.

Рис.2 Изменение числа лимФоианых элементов периферической кро&и, экспрессирующих антигены I и Я классов ш- системы , у больных

— ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ПРОЦЕССЕ Т£Р/3ПИ И

здоровых лиц к 5-6 месяцам лечения). Значительное снижение количества экспрессирующих антигены 1 класса клеток по сравнению с исходным происходило при применении сочетания антибактериальных и антиоксидантных средств.

Следовательно, имеется необходимость в назначении наряду с антибактериальными препаратами иммуномодулирующих средств, снимающих отрицательное влияние препаратов на функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

Увеличение числа лимфоидных элементов, экспрессирующих антигены гистосовместимости 1 класса, у больных с впервые выявленными формами туберкулеза на начальном этапе по сравнению с больными с хроническими и распространенными формами заболевания на фоне угнетения продукции р2-микроглобулина является, по-видимому, компенсаторной реакцией макроорганизма на внедрение чужеродного агента и усилением процессов антигенпредставления.

Изменение экспрессии антигенов 11 класса Н1_А-комплекса в процессе лечения имеет волнообразный характер: постепенное снижение с высоких значений к 5-6 месяцам лечения переходит в значительное снижение до уровня практически здоровых лиц после 7-9 месяцев, но в период от 10 до 12 месяцев отмечается вновь резкий подъем экспрессии йИ-антигенов (р< 0,02), который уменьшается после 12 месяцев лечения.

Нами не выявлено значимых различий в количестве лимфоидных элементов, экспрессирующих антигены 11 класса Н1_А-системы, у больных с преимущественно экссудативными и продуктивными воспалительными реакциями.

Существенное снижение экспрессии 1а -антигена на лимфоидных элементах периферической крови по сравнению с исходным имело место при применении лазерного излучения в комплексе с антибактериальными и антиоксидантными препаратами.

Угнетение экспрессии молекулярных продуктов генов Н1_А-комплекса при длительной микобактериальной инфекции и под влиянием антибактериальных препаратов приводит к выраженным нарушениям иммунологической реактивности макророганизма, угнетению клеточного иммунитета и дисбалансу иммунорегуляторных субпопуляций.

Нами определены следующие показатели иммунологической реактивности у практически здоровых лиц:

Количество Т-зрелых лимфоцитов (С03+): 58,1±2,9%

Т-хелперов (С04+): 45,8+1,8%

Т-супрессоров (С08+): 22,8±1,3%

В-лимфоцитов (С022+): 15,7+0,8%

Иммунорегуляторный индекс /ИРИ/(С04+/С08+): 1,6±0,07

Показатели иммунологической реактивности у больных туберкулезом и с сочетанной патологией представлены на рисунке 3.

60 50

30

20 I-10

%

n х

:ш.: N

т-зрелые Т-хелперы Т-супроссоры В-лимфоциты

1. 5пЕРБые выявленный туверкулЕз ; 2. ХроническоЕ ТЕчение тУБеркуАЕЗА ; з. ЬпЕРвые выявленный туверкулез и бронхиальная астма ; 4. Остдточные

посттУБеркулЕзные изменения и бронхиальная астма; ы-практ. здоровые лица.

Рис.з Показатели иммунного статуса у больных туберкулезом и при

£ сочетанной патологии

1

30

10

%

12 3 4

12 3 4

12 3 4

2.0 1.5 1.0 0.9

' Динамика ИРИ

И ч!

с Г n ч

12 3 4

12 3 4

т-зрелые

т-хелперы

т-супрессоры

£> -ЛИМфОЦИТЫ

1. 1-2 мес. ; 2. 5-6 мес. ; г.. 7-9 мес. ; 4. ю-12 мес. ; N-прлкт. злороьые

ЛИЦА.

Рис.4 Показатели иммунного статуса у больных туберкулезом вшамике

проводимой терапии

При туберкулезном процессе, как выявленном впервые, так и при его хроническом течении, отмечено значительное снижение числа Т-зрелых (39,8+1,1% и 43,2+2,7% соответственно) и Т-хелперных (35,1±1,0% и 35,2+1,8% соответственно) лимфоцитов (р<0,001), увеличение количества Т-супрессоров (24,8±0,7% и 27,6±1,4%), В-лимфоцитов. Эти нарушения характерны для всех форм заболевания с различной степенью выраженности; так, увеличение Т-супрессоров наблюдается в направлении от ограниченных до распространенных, хронических форм.

Для больных с преобладанием экссудативного компонента воспалительных реакций над продуктивным характерно более выраженное снижение числа Т-хелперных и увеличение количества В-лимфоидных элементов.

Сочетание бронхиальной астмы с впервые выявленным активным туберкулезным процессом и неактивными специфическими изменениями ведет к существенному снижению численности Т-зрелой популяции и Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов ПК, т.е. наблюдается угнетение Т-клеточного иммунного ответа.

Низкий уровень лимфоидных элементов, экспрессирующих антигены Н1_А-системы как 1, так и 11 классов, имеющий место у пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и значительных остаточных посттуберкулезных изменений в легких, свидетельствует

06 ингибирующем влиянии микобактериальной инфекции на функциональную активность иммунокомпетентных клеток, в частности, на функцию антигенпредставления. Ингибиция антигенпредставлякхдей функции (свойственной В- и, в меньшей степени, Т-лимфоцитам крови), может быть причиной сниженной пролиферативной способности Т-лимфоцитов и неполноценности иммунного ответа, что и выражается в резком угнетении общего количества Т-лимфоидных элементов у данной категории больных.

Восстановление показателей иммунного статуса происходит медленно (рис.4). Тенденция к нормализации численности Т-зрелой популяции и значительное увеличение числа Т-хелперных лимфоцитов до уровня практически здоровых лиц отмечается только после 10-12 месяцев лечения. Уровень Т-супрессоров и ИРИ подвержены колебаниям: постепенное нарастание к 5-6 месяцам лечения, снижение в период от

7 до 9 месяцев, но после 10 месяцев вновь отмечается резкий подъем количества Т-супрессорных лимфоцитов. Уровень В-лимфоцитов восстанавливается до нормы к 7-9 месяцам стационарного лечения.

Наиболее выраженное стимулирующее влияние на уровень иммунокомпетентных клеток крови оказывает лазерная терапия в сочетании с антибактериальными препаратами: отмечается увеличение количества как Т-хелперов, так и Т-супрессоров.

Проведенный корреляционный анализ между количеством лимфоцитов, экспрессирующих антигены Н1^А-системы и числом иммунокомпетентных клеточных элементов, выявил положительную корреляцию между изменением числа 1а+ -клеточных элементов и количеством иммунорегуляторных клеток на различных сроках лечения. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Коэффициент корреляции (Я) между количеством лимфоцитов ПК, экспрессирующих антигены НЬА-системы 11 класса, и показателями иммунологической реактивности в динамике проводимой терапии

Сроки терапии ( мес ) Коэффициент корреляции с количеством:

Т-зрелых Т-хелперов Т-супрессоров В-лимфоцитов

5 - 6 7 - 9 10 - 12 0,439 0,711 0,823 0,443 0,672 0,865 0,477 0,763 0,864 0,562 0,768 0,886

В острую фазу туберкулезного процесса (до 5-6 месяцев) наблюдалось значительное увеличение количества В-лимфоцитов (г = 0,562) и Т-супрессоров (г = 0,477).

Коэффициент корреляции между уровнем 1а+-лимфоцитов и уровнем Т-зрелых и Т-хелперных лимфоцитов составил, соответственно, 0,439 и 0,443, что косвенно свидетельствует о появлении среди этих клеток активированных Т-лимфоцитов.

В период 7-9 месяцев терапии уровень 1а+-лимфоидных элементов снизился до уровня практически здоровых лиц параллельно со снижением числа Т-супрессоров и В-лимфоцитов. В этот период имеет место более тесная корреляционная связь между количеством лимфоидных элементов ПК, экспрессирующих антигены 11 класса HLA-системы, и количеством Т-супрессоров (г =0,763) и В-лимфоцитов (г = 0,768).

Следовательно, можно предположить, что в этот период снижается анти-генпредставляющая функция В-лимфоцитов и уровень активированных Т-супрессоров. Уровень активированных Т-зрелых и Т-хелперных лимфоидных элементов сохраняется низким.

В период 10-12 месяцев терапии наблюдалась тенденция к увеличению численности Т-зрелой популяции лимфоцитов до уровня нормы, происходило восстановление уровня Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов до уровня практически здоровых лиц и значительное увеличение (р<0,01 ) числа Т -супрессорных лимфоцитов. Уровень В -лимфоцитов в этот период не отличался от нормальных значений. Учитывая значительное увеличение в наблюдаемый период экспрессии HLA-DR-антигенов, можно сделать вывод, что у больных туберкулезом с этого периода произошло увеличение активированных Т-зрелых лимфоцитов (г = 0,823), в частности, Т-хелперов (г = 0,865) и Т-супрессоров (г = 0,864).

Возможно, что вторая волна резкого увеличения 1а+-лимфоидных элементов у больных туберкулезом имеет компенсаторное значение в связи с имеющимся при микобактериальной инфекции общим угнетением антигенпрезентирующих свойств альвеолярных макрофагов и других клеточных элементов, осуществляющих защитные функции.

ВЫВОДЫ:

1. При туберкулезном процессе имеются выраженные изменения продукции и экспрессии антигенов ША-системы 1 и 11 классов на иммунокомпетентных клетках периферической крови.

2. У больных туберкулезом содержание [?2-микроглобулина существенно снижено (в 2 раза) в клетках лейкоцитарной взвеси (0,069±0,009 мг/л) по сравнению с практически здоровыми лицами (0,117±0,01 мг/л). Это снижение наиболее выражено у больных с хроническим течением туберкулезного процесса (0,031+0,011 мг/л, в 2 раза по сравнению с впервые выявленными больными — 0,069+0,009 мг/л, и в 4 раза по сравнению с практически здоровыми лицами).

3. Лимфоидные элементы наиболее устойчивы к влиянию микобактериальной инфекции. Наибольшее снижение содержания Р2-микроглобулина в лимфоцитах периферической крови выявлено при преимущественно экссудативном типе течения туберкулезного процесса (0,022±0,004 мг/л) (в 2 раза по сравнению с показателем у практически здоровых лиц — 0,043+0,007 мг/л).

4. В острую фазу туберкулезного процесса выявлено увеличение числа лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих антигены Н1_А-системы 1 класса (39,8+1,7%) по сравнению с практически здоровыми лицами (32,5+1,7%). Это увеличение более выражено у впервые выявленных больных (40,7+2,0%), чем у пациентов с рецидивирующим течением процесса (36,3+2,7%).

При наличии деструктивных изменений в легочной ткани выявлено снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих антигены Н1-А-системы 1 класса (35,6+3,8%), по сравнению с показателем у больных без деструкции (42,5+3,1 %).

5. Экспрессия антигенов 11 класса НЬА-комплекса на лимфоцитах периферической крови значительно увеличена как у впервые выявленных больных туберкулезом (22,8+1,1%), так и больных с хроническим характером специфического процесса (21,5+4,2%) по сравнению с практически здоровыми лицами (16,3±1,0%).

6. Антибактериальная терапия приводит к снижению содержания и экспрессии молекулярных продуктов Н1_А-системы 1 класса, особенно выраженному после 6-12 месяцев лечения. Выявлено постепенное снижение количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих антигены 11 класса, под влиянием антибактериальных препаратов до 10 месяцев терапии, с последующим существенным его увеличением до 12 месяцев терапии.

7. Имеется корреляционная зависимость между изменением числа Т-зрелых, Т-хелперных , Т-супрессорных и В-лимфоидных элементов и изменением количества 1а-положительных лимфоидных клеток периферической крови на различных сроках терапии.

Наиболее тесная корреляционная связь установлена между количеством Т-супрессоров (г= 0,864), Т-хелперов (г = 0,865), Т-лимфоцитов (г= 0,823) и числом 1а+ — лимфоидных элементов в период от 10 до 12 месяцев стационарного лечения.

8. Определение содержания и экспрессии продуктов генов Н1_А-системы 1 и 11 классов может служить прогностическими критериями течения туберкулезного процесса и показателем неблагоприятного влияния антибактериальных препаратов на функционирование клеточных элементов иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При проведении оценки состояния иммунологической реактивности больны туберкулезом необходимо проводить исследование содержания р2-микроглобулина клеточных элементах периферической крови и определять число лимфоидных элементе периферической крови, экспрессирующих антигены Н1_А-системы, до начал: антибактериальной терапии:

1) уровень Р2-микроглобулина в клетках лейкоцитарной взвеси от 0,040 мг/л I ниже может быть использован как критерий хронизации туберкулезного процесса;

2) уровень р2-микроглобулина в лимфоидных элементах периферической кров! от 0,025 мг/л и ниже — как критерий преимущественно экссудативного типа течени туберкулезного процесса;

3) уровень Р2-микроглобулина в лимфоцитах периферической крови от 0,038 мг л до 0,025 мг/л как критерий преимущественно продуктивного типа течения туберкулеза

2. Показателями неблагоприятного влияния антибактериальных препаратов н; функционирование иммунокомпетентных клеток могут быть:

1) снижение содержания Р2 -микроглобулина в клетках лейкоцитарной взвеа ниже 0,070 мг/л при норме 0,117 мг/л;

2) снижение содержания р2-микроглобулина в лимфоцитах периферическо! крови ниже 0,030 мг/л при норме 0,043 мг/л;

3) снижение числа лимфоидных элементов периферической крови, экспрессирующи антигены ША-системы 1 класса, ниже нормальных значений (< 32,5%).

1ИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ:

1. Система оценки механизмов иммунной защиты и индивидуальная *иунокорригирующая терапия (в соавторстве с М.В.Шестериной, Р.П. Селицкой, Т.Грачевой и др.) //Методические рекомендации — М., 1991.

2. Оценка уровня изменений в механизмах иммунной защиты при туберкулезе ких. (в соавторстве с М.В.Шестериной, Р.П.Селицкой, М.П.Грачевой). // 11 (Х11) зздврачей-фтизиатров: Сб. резюме —Саратов, 1994,—С. 116-117

3. Влияние лазертерапии на иммунитет у больных бронхиальной астмой и ¡еркулезом легких (в соавторстве с М.В.Шестериной, Р.П.Селицкой, Л.П.Путилиной) Пробл. туберк.-1994.-N5.-С.23-26

4. Функциональная активность генетического аппарата при легочных заболеваниях соавторстве с Р.П.Селицкой, С.Ч.Гончиковой).// 4 Национальный конгресс по пезням органов дыхания: Сб.резюме — Москва.-1994.-Ы 293

5. Применение ПЭВМ для изучения функциональной активности генетических эуктур Н1_А-системы при туберкулезе (в соавторстве с А.В.Гординой). // ЭВМ во изиопульмонологии: Материалы 11 Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 1995.-С.34

6. Экспрессия молекулярных продуктов генов Н1_А-системы при туберкулезе гких. // Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой точной патологии: Материалы Российской научно-практической конференции. — ¡сква, 1995 .— С.

7. Изменение содержания и экспрессии молекулярных продуктов Н1-А-системы юльных туберкулезом в процессе терапии. // Молекулярные основы патогенеза и агностики туберкулеза и другой легочной патологии: Материалы Российской научно-актической конференции.-Москва, 1995. — С.