Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности системных проявлений ревматоидного артрита и развития глюкокортикоидной зависимости при различных вариантах сочетания HLA-детерминант

На правах рукописи

ХАСАНОВ АЗАТ ХАМИТОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И РАЗВИТИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ СОЧЕТАНИЯ НЬА ДЕТЕРМИНАНТ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА —2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском универ ситете и Институте биохимии и генетики УНЦ РАН

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Давлетшин P.A.

доктор биологических наук, профессор Хуснутдинова Э.К.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Сперанский А.И.

доктор медицинских тук, профессор Фазлыева P.M.

Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится «_

■_2002 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д208.006.03 в Башкирском государственном медицинском университете (450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2002 года

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор

Этюгаа Э.И.

РЦЧ. ¡¿0.161 -Дг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В основе патогенеза ревматоидного артрита (РА) лежит тяжелое нарушение регуляции иммунного ответа, связанное с В-клеточной и поликлоналыюй Т-клеточной активацией "суперантигепом", нарушением идиотипического равновесия, молекулярной мимикрией. Это, как полагают, обусловлено дефектами генов, кодирующих структуру иммуноглобулинов, Т-клеточных рецепторов и синтезом цигокинов, а также механизмом программированной гибели клеток [Бенепсон Е. В., Цай Е. Г., Лобанченко О. В.,1989; Лецверидзе Х.Б., Цагарели З.Г., Гогиашвили Л.Е., 1998].

Циркулирующие антитела являются ведущими серологическими маркерами аутоиммунных болезней. В целом, при системных ревматических заболеваниях аутоиммунные и иммунокомплексные патологические процессы находятся в тесной взаимосвязи, Эти процессы детерминированы генетической предрасположенностью к нарушениям иммунорегуляции, способствующие ослаблению выведения иммунных комплексов, а также сходным механизмам развития воспаления и тканевой деструкции [Мочалова О. В., Поярков А. Ю., Попов А. В.,1995; Местецкий Ж., Миллер Е.Ж., 1975; Кальнов С. Л., Кривонос А.В., Киселева Н. М. и др., 1990].

По современным представлениям развитие ревматоидного синовига и вас-кулига связано с нарушением процессов распознавания антигенов собственных тканей и формированием иммунопатологических реакций. Выраженность этих реакций во многом определяется эффективностью межклеточных взаимодействий, опосредуемых молекулой главного комплекса гистосовместимостн (НЬА) и рецептором Т-клеток, которые распознают комплекс Н1А — презентируемый антиген [А.Д. Адо, 1993; Ананьева Л.П., Алекберова З.С., Стенина В .Н.,1989].

Возможно, многообразие иммунорегуляторных функций системы НЬА обусловливает при РА нарушение регуляции иммунного ответа на генетическом уровне. Потеря организма способности распознавать чужеродный антиген и удалять его из организма приводит, как полагают, к перскстенции антигене-

з

мии и развитию аутоиммунных реакций ври ревматоидном процессе. Между тем не исключается перекрестная реакция, при которой антитела на бактериальные антигены могут взаимодействовать с антигенами HLA-B27. Доказано существование перекрестной реактивности между вирусными детерминантами и антигенами синовиощггов [Болотин Е.В., Крель A.A., Белокриницкий Д.В.Д981; Кальнов С. Л., Кривонос А. В., Киселева Н. М. и др.,1990; Janossy G., Dure Q., Poulter I.W. et al.,1981].

Известно, что антигены HLA класса I и П участвуют в рецепции гормональных сигналов, что может влиять на общие и местные метаболические процессы в организме при РА. Имеются сообщения о высокой чувствительности к стероидам у здоровых носителей HLA-DR7 [Давыдов И.В., Андрученко А.Б.,1990]. Лечение глюкокортиковдами при висцеральных ревматоидных поражениях является наиболее эффективным, но осложняется корппсостероидиой зависимостью [P.A. Давлетшин, 1985].

В связи с эти»« для клинической ревматологии наибольший интерес представляет изучение роли адлельных вариантов гена DRB1 и HLА-детерминант I класса в формировании глюкокортихокдной зависимости при высокой активности заболевали и стадии костно-хрящевой деструкции среди больных РА.

Цель. Представил, клинические варианта РА и развитие глюкокортикокдной зависимости с позиции особенностей распределения аллелей гена DRB1, HLA антигенов I класса и нарушений иммунного статуса.

Задачи:

1. Исследовать распределение HLA антигенов I класса у больных с разными формами РА, а также у лиц с глюкокортикоидной зависимостью.

2. Изучить полиморфизм аллельных вариантов гена DRB1 комплекса HLA с определением фактора риска развития ревматоидного процесса и глюкокортикоидной зависимости.

3. Провести комплексную оценку иммунной системы в зависимости от клинических вариантов РА и определить эффективность лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.

4. Определить характер иммунологических нарушений в зависимости от распределения НЬА-ангигенов I класса и аллельных вариантов гена ВИЗ 1 при РА.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение иммунопа-тогенеза клинических вариантов РА с позиции распределения антигенов I класса и аллельных вариантов гена БГШ1 комплекса НЬА. Впервые установлены иммуногенетические факторы риска формирования глюкокортикоидной зависимости при РА. Высокая рецепция к экзогенным кортикостероидам выявлена преимущественно среди больных с фенотипом НЬА-В7, НЬА-В27 и генотипом НЬА-БКВ1*04, НЬА-01Ш1*17. Это сопровождалось значительным дефицитом натуральных киллеров, повышенной активностью пула В-лимфоцитов и высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов. Установлена резистентность к приему глюкокортикоидов среди больных с НЬА-В13, НЬА-В14, НЬА-В16, НЬА-В17, НЬА-В21 иНЬА-1ЖВ1*13.

Практическая значимость. Предложенный иммуногенетический комплекс исследований используется для ранней диагностики РА и установления фактора риска его развития при разработке индивидуальных принципов профилактики прогрессирования заболевания в случае, выявления лиц с НЬА-А10, НЬА-В\\б, ША-В7, НЬА-В8, НЬА-В27, НЬЛ-ОИВ1 * 17 и НЬ А-БИВ 1*04.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Международном конгрессе клинических иммунологов «Реабилитация в медицине и иммунореабипитация», Израиль, май 2000г, Европейской конференции генетиков человека, Амстердам, 2000 г.; на XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях», Челябинск, 2000г.; Ш съезде ревматологов России, Рязань, 2001г. Межвузовской научно-методической конференции «Роль внешнесредовых и генетических факторов в формировании здоровья», г.Уфа, 2000 г.; в материалах республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии Башкирского медупиверситета, г. Уфа, 2000г.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация нажжена ш 146 листах маши-нописиэго текста, иллюстрирована 37 таблицами и 12 ригунками, состоит из введения, б глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы ш 133 наименований (75 отечественных и 58 иностранных источников).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ревматоидный артрит, как аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождается преимущественной экспрессией HLA-A10, HLA-Bvv6, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B27, а также носительством аллелей HLA-DRB1*17 и HLA-DRB1 *04 с высоким процентом системных проявлений у лиц с HLA-B27(100%).

2. Среди больных с глюкокортикоидной зависимостью установлена значительная несостоятельность CDlö-клетох и неспецифической защиты, менее значимая депрессия субпопуляций CD3, CD8, а также более высокая активность субпопуляции CD4, В-клеточного пула и гуморального иммунитета с достоверно высоким процентом носительства HLA-B7, HLA-B27, HLA-DRB1*04 hHLA-DRB1*17.

3. Установлена депрессия натуральных киллеров с фенотипом CD16 и повышенная активность клеток CD4, возрастающие при генерализации системных проявлений и росте титра ревматоидного фактора в крови преимущественно у больных с HLA-A10, HLA-B7, HLA-B27 и HLA-DRB1*04. Количественное увеличение пула B-лимфоцитов, показателей гуморального звена иммунной системы, уровня циркулирующих иммунных комплексов у больных с Ш — IV рентгенологическими стадиями определены преимущественно HLA-A10, HLA-В7, HLA-B27 hHLA-DRB1*17.

Материалы и методы.

Структура и обьем материала. Основой для анализа клинической характеристики послужили 125 больных с достоверным диагнозом РА. Среди них 45 человек с суставным и 80 человек с системным вариантом. С умеренной степенью активности наблюдались 94 человека, с максимальной степенью активности - 31 больной, с серопозигивным по ревматоидному фактору РА - 84 человека и серонегативным РА — 41 пациент; с первой рентгенологической стадией

(R-I) 38 человек, со второй рентгенологической стадией (R-П) - 35, с третьей рентгенологической стацией (R-Ш) - 48 и с четвертой рентгенологической стадией (R-IV) 4 человек. Из числа больных с системным вариантом РА выделена группа с кортшолозависимостью — 40 больных.

Контрольной группой служили 50 здоровых доноров, которые по возрастному и половому составу соответствовали ipyraie обследованных больных РА, что было необходимым для проведения аналитического исследования.

При постановке диагноза руководствовались критериями Американской коллегии ревматологов — критериями АКР (1987), в соответствии рабочей классификации РА(1979). Варианты кортизолозависимости диагностировались, используя критерии P.A. Давлетшина (1985).

Больные РА наблюдались на базе клшшк №18 и №22 города Уфа в периоде активности ревматоидного процесса.

Возраст больных РА составил от 22 до 74 лет (в среднем 52,18±5Д года). Среди обследуемых больных женщин было 120, мужчин — 5. По нашим данным, соотношение мужчин и женщин при суставной форме составило 1:21,5; при системной форме — 1:39, при системном варианте с феноменом кортизолозависимости (ФК) — 1:19. Среди всех обследованных больных РА соотношение мужчин и женщин составило 1:24.

Продолжительность приема кортикостероидных гормонов у больных РА варьировала от 3 до 18 лег. Все гормонозависимые больные принимали табле-тированкые глюкокортикоиды в дозе от 5 до 45 мг в сутки. Из числа больных с глюкокортикоидной зависимостью поддерживающую дозу преднизолона в количестве 5 мг/сутки получали 47% больных, 10 мг/сутш — 23%Д5 мг/сутки — 17%, 20 мг/сутки — 8%, более 20 мг/сутаи — 5%.

Типирование HLA полиморфизма.

Исследование аллельпого полиморфизма гена DRB1 комплекса HLA проводилось методом ДНК тииирования. Образцы ДНК выделяли из мононуклеар-ных клеток периферической крови путем фенол-хлороформной экстракции в соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания по гис-

тосовмесгамосга (1991). Гекотипированис локуса DRB1 проводили методом амплификации участков этих генов с помощью ПЦР.

HLA фенотипирование лскусов А и В определяли с помощью стандартного двухступенчатого комплемешзависимого лимфоцитотоксического теста с использованием панели аитилейкоцитарвых сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови.

У обследованных больных РА и здоровых лиц определяли частоту встречаемости анализируемых аллелей DRB1 и HLA антигенов I класса. При этом принимается в расчет число носителей того или иного признака из п лиц независимо от того, являются ли они гомозиготой или гегерозиготой по этому фенотипу. Достоверным считали различие частот встречаемости отдельных аллелей у больных и здоровых лиц при значении р<0,05. Уровень р оценивали с помощью критерия X2 с поправкой по Yates, а при малой выборке использовали точный двусторонний тест Fisher. Относительный риск (RR-risk relative) оценивали по значению показателя соотношения. Статистический анализ проводили с использованием программ "Epi - info 6" и SPSS.

Анализ полиморфизма гена DRB1 и HLA антигенов I класса проверяли m соответствие равнсвесшму распределению Харди-Вайнберга по критерию )f и G - статистики, используя компьютерную программу R х С (Rows х Columns) на основе алгоритма, отданного Роффом и Бенценсм (1989). Этот алгоритм позволяет оценил, статистическую значимость отклонений от ожидаемого частотного распределения в случае, когда число наблюдений по значительному числу классов меньше 5, и применение стандартного критерия х2 неправомочно. Генетическую диффденциацию исследуемых груш оценивали по методу Hei(Nei, 1973):

Gst = Dst/Ht, Ht = Hs + Dst,

где Ht - общее генетическое разнообразие исследуемых групп, Hs - генетическое разнообразие внутри группы, Dst - внутригрупповое генетическое разнообразие, Gst - коэффициент генной дифференциации. Чем выше значение Gst, тем выше межгрупповое различие по исследуемому признаку.

Иммунологический статус. Комплекс исследований включал также определение основных иммунологических показателей. Подсчет общего количества Т-лимфоцигов (Е-РОК), их активной субпопуляции (Еа-РОК) и В-лимфоцитов (ЕАК-РОК) определяли методом розеткообразования. Параллельно реакцией непрямой иммунофлюоресценции но методу Metha при помощи антилимфоцигар-кых моноклональных антител типировали субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22). О функциональной активности нейгрофияов судили по НСТ-тесту, проценту фагоцитирующих клеток - фагоцитарное число и фагоцитарному индексу. Содержание иммуноглобулинов класса G, M, А в сыворотке крови определяли по методу Manchini. Циркулирующие иммунокомплексы определяли путем осаждения белков в сыворотке крови полиэтиленгликолем. Статистическую обработку проводили с использованием критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Полиморфизм антигенов I класса и аллельных вариантов гена DRB1 при различных формах РА HLA-фенотипирование продуктов генов I класса показало, что фактором риска развития РА являются антигены HLA-A10, HLA-Bvv6, HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B27. HLA-типирование гена DRB1 показало высокую степень риска развития РА для носителей HLA-DRB1 *17 и HLA-DRB1 *04(р=0,0001). Суставной синдром у больных системным вариантом сопровождался преимущественным поражением проксимальных межфаланговых, пястно-фалаиговых, плюст-нофаланговых и коленных суставов преимущественно среди носителей HLA-В27, HLA-B7, HLA-Bwô, HLA-A2, HLA-A10 и HLA-B5 (р<0,01). Внесуставные изменения проявлялись наличием кожного ревматоидного васкулига, амиотро-фией мышц, миозитом, ревматоидными узелками, лимфаденопатией, полисерозитом в основном у больных с фенотипом HLA-B27 (р<0,001), I1LA-B7 (р<0,01), HLA-A10 (р0,002), HLA-A2 (р<0,002), HLA-B5 (р<0,001).

Аналю полиморфизма HLA антигенов I класса среди 28 больных суставным вариантом РА выявил достоверное преобладание HLA-B2Î (66,6%, р<0,02), HLA-A3 (62,5%, р<0,03) и HLA-B35 (54,55%, р<0,05) (рис.4). Другие

иммуногенетнческие маркеры встречались примерно одинаково при системном и суставном вариантах РА.

Проведенное нами геногапировадае по НЬА*БКВ1 позволило установить, что у всех больных с генотипом Н1А В1Ш1*11 (в 100% случаев) был диагностирован суставный вариант и медленно-прогрессирующие течение (р<0,0001). У носителей НЬА БИВ 1*13 суставной вариант встречался в 83,3% случаев (р<0,0005).

Системный вариант выявлен преимущественно у носителей аллелей БИВ 1*15(66,6%, р<0,01), ОИВ1* 17(57,89%, р<0,02), БЫВ 1*04 (55,5%, р«0,02), »01(53,84%, р<0,03).

Анализ типирования НЬА детерминант I класса у больных РА в зависимости от активности заболевания показал достоверные различия. Так, наиболее характерными маркерами при активности иммуиовоспал отельного процесса второй степени были НЬА-В14(100%, р<0,0001), НЬА-ВЗ 5(90,91%, р<0,0002), НЬА-А10(81,25%, р<0,0005), НЬА-В13(80%, р<0,0005), НЬА-АЗ и В-17 по 75%( р<0,001), НЬА-А9(72,73%, р0,001), НЬА-В\\'6(69,23%, р<0,01), НЬА-В27 и В21 по 66,66% (р<0,05). Корреляционный анализ между умеренной степенью активности и вариантами РА по распределению НЬА антигенов I класса выявил зависимость между ними. Суставной вариант имел наибольшую корреляционную связь по НЬА-В35(г=0,47), НЬА-В21(г=0,71), НЬА-АЗ(г=0,65); системный вариант - с НЬА-А10(г=0,65), НЬА-В13(г=0,57), НЬА-В17(г=0,73), ША-В\у6(г=0,68) и НЬ А-В27(г=0,7 9), соответственно.

Особенностью распределения НЬА детерминант I класса при максимальной степени активности явилась высокая частота встречаемости НЬА-В16(100%, р<0,0001) и НЬА-А1(57,14%, р<0,05).

Причем высокая экспрессия НЬА-А1 у больных с системным вариантом ассоциировалась с наличием множественных суставных эрозий, амилоидоза почек, ревматоидных висцеритсв и кожных васкулитов (р<0,01). Между тем антиген НЬА-В16 имел высокую корреляционную связь с системным вариантом РА (г=0,86), но в то же время все больные с наличием данного фенотипа имели минимальную рентгенологическую стадию.

| РГ?В1*04

Рис.1. Распределение антигенов I класса и аллельных вариантов ЭМИ высокой частоты встречаемости у больных с системным и суставным вариантом РА

Среди обследованных больных с П степенью активности преимущественно выявлены лица с генотипом НЬА ОБШ1*С>4 (66,8%, р<0,01), НЬА ВШЗ 1*17 (63,15%, р<0,01) и НЬА ОКВ1*01 (76,92%, р<0,005). У больных с активностью ревматоидного процесса Ш степени чаще выявлены аллели НЬА Г)1<£1*15 (58,3%, р<0,02) и НЬА 1311131*17 (36,82%). Анализ корреляционной зависимости по распределению частот аллелей ИКВ1 между системным вариантом и максимальной степенью активности заболевания показал высокие значения для НЬА-ОЯВ! *15 (г=0,71), что также коррелировало с Ш стадией костно-хрящевой деструкции. Остальные 1 П-А-ОЯВ 1 аллели высокой частоты встречаемости у больных с системным вариантом РА коррелировали со второй степенью активности.

Анализ полиморфизма НЬА антигенов I класса в зависимости от стадии ко-стно-суставных деструкций показал следующее. Околосуставной остеопороз (I рентгенологическая стадия) наблюдался в основном у носителей НЬА-В16(100%,р<0,001), НЬА-А9(54,55%,р<0,04), НЬА-А11 и НЬА-В14 (по 50%, р<0,05). Изучение рентгенологических картин поражения суставов П стадии выявило, что полученные нами результаты не были статистически достоверными (р<0,5). Лишь у половины больных с НЬА-В17 в (50% диагностирована П рентгенологическая стадия. Выраженный остеопороз с множественными эрозиями (Ш рентгенологическая стадия) преобладал среди больных с НЬА-А3(75%, р<0,001), НЬА-В7(66,66%,р=0,01), НЬА-А2(57,9%,р<0,02), НЬА-\у4(54,55%,р<0,03), НЬА-В5, НЬА-В27 и НЬА-В14 (по 50%, р<0,05). Необходимо отметить, что наиболее часто встречающийся НЬА-АЗ коррелировал с суставным вариантом (г=0,51). Остальные НЬА детерминанты высокой частоты встречаемости при Ш рентгенологической стадии ассоциировались преимущественно с системным вариантом РА.

Полученные нами данные при IV рентгенологической стадии в силу мало-числешюсти исследуемой группы также как и при П рентгенологической стадии статистически не были достоверными (р>0,5). При этом следует отметить, что в 50% случаев отмечалось носигельство НЬА-А11, в 14,29% — НЬА-А1 и НЬА-В8, в 12,5% — НЬА-В5, соответственно. Гаплотип НЬА-А1В8 в наших исследованиях указывал на наиболее тяжелое течение заболевания с высокой частотой встречаемости внесуставных проявлений (кожный ревматоидный вас-кулит, амилоидоз почек, ревматоидные узелки, синдром Рейно, ревматоидные висцериты, синдром Фелти).

Анализ полиморфизма гена БИЛ комплекса НЬА показал, что у больных со второй рентгенологической стадией в основном выявлены НЬА-1ЖВ 1*13 (66,6%, р<0,01), НЬА-ОКВ1*01 (53,84%, р<0,03), НЬА ОИВ1*07 (44,4%), НЬА ПЯВ1*04 (38,8%), НЬА ОКВ1*17 (31,57%); третья стадия — соответственно, у больных с НЬА ВИВ1»15 (58,3%, р<0,02), НЬА Б11В1*04 и БКВ1*07 — по 33,3%. Множественные эрозии и костные анкилозы установлены только у больных с генотипом НЬА 01Ф1*17 (10,52%).

Распределение НЬА антигенов I класса при серопозигавном РА выявило высокую ассоциативную связь с фенотипами НЬА-А11, НЬА-В14, НЬА-В16, НЬА-В17 - по 100% (р<0,0001), НЬА-А1 (85,72%, р<0,001), НЬА-В7 (83,34%, р<0,001), НЬА-АЗ и НЬА-В5 - (по 75%, р<0,005), НЬА-А2 (73,69%, р<0,005), НЬА-В35 (72,73%, р<0,005), НЬА-В8 и НЬА-В12 (по 71,42%, р<0,01). У больных с другими НЬА-фенотипами ассоциативная связь была менее достоверной (р<0,05), а 12 пациентов с НЬА-В27 имели одинаковую предрасположенность к серопозитивному и серонегативному РА (по 50%).

32,5% больных имели кортикостероидную зависимость. Анализ различий в носигельстве НЬА антигенов I класса среди гормонозависимых больных РА показал, что высокие значения у_2 получены только для четырех НЬА специ-фичностей: НЬА-А11(50%), НЬА-В\у4(63,64%), НЬА-В7(75%) и НЬА-В27(66,67%) (рис. 2). Для них наиболее характерно наличие ревматоидного васкулита, высокая активность Ш степени, третья и четвертая стадия костно-хрящевой деструкции.

^ВВ

1ШШ

ОГК(+)

1ап<(-) 1

В16 НЬА

В17

В21

В27

Рис.2. Распределение НЦА антигенов I класса у гормонозависимых больных

РА

Наряду с этим больные с фенотипом НЬА-В13, НЬА-В14, НЬА-В16, НЬА-В17, НЬА-В21 и НЬА-В35 были резистентностны к кортикостероидным

гормонам. Вместе с тем носители этих антигенов по клинико-диагностическим критериям не всегда относились к группе с благоприятным течением РА.

Сравнительная характеристика по распределению аллельных вариантов генов DRB1 между обследованными больными РА, имеющими кортюолозависимосгь, показала, что в процентном соотношении у гормонозависимых больных достоверно преобладали аллели DRB1 "04(58,3%, р<0,02), DRB1*17(60%, р<0,02), DRB1*01(57,14%, р<0,02). В то же время у больных с генотипом HLA-DRB1*13 обнаружена абсолютная резистентность к приему глюкокоргакоидных гормонов и наиболее благоприятное течение заболевания.

Лечение обследованных больных проводилось НПВС различных групп, при этом проведет неоднократная смена препаратов, Более чувствительными оказались больные этой группы к производным фенилуксусной кислоты (диклофенак -36,09%; вольтарен- 28,74%; ортофен-7,69%ибетарен- 4,13%; р<0,002).

Анализ эффективности НПВС в лечении РА показал зависимость от распределения HLA антигенов I класса. Наиболее чувствительными к лечению производными фенилуксусной кислоты оказались больные с фенотипом HLA-А2, HLA-A9, HLA-A10, HLA-Bw4, HLA-Bv\6, HLA-B7, HLA-B13, HLA-B21 и HLA-B27. По всей видимости, это связано с повышенной тропностью этих препаратов и чувствительностью больных к ним. Этим эффектом, очевидно, объясняется свойство этих препаратов накапливаться в синовиальной жидкости и оказывать выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Анализ иммунограмм у больных в зависимости от клинических вариантов РА Комплексная оценка иммунной системы позволила определить дефищтг Т-клеточного иммунитета, выявляемого в тесте розеткообразования, а также суб-понулящш CD3, CD8 и значительную депрессию CD16 (р<0,001). Вместе с тем отмечался повышенный уровень Т-хелперов-индукторов и высокая степень иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Указанные тенденции прогрессировали при генерализации системных проявлений, высоком титре РФ в сыворотке крови и росте активности заболевания.

Среди больных, принимающих поддерживающую дозу глюкокортикоидов, отмечена менее значимая депрессия относительных значений Т(Е-РОК) — 56,0±0,И% (в контроле 59,04±0,15%, р<0,01), Т(Еа-РОК) — 23,6±0,08% (в контроле 27,38±0,06%, р<0,01), высокая активность Т-хелперов (р<0,001) и более выраженный дефицит С08-клеток — 19,4±0,034% (в контроле 26,92±0,04%, р<0,001) и натуральных киллеров с фенотипом СБ16 (р<0,001).

Исследование В-лимфоцигов и гуморального иммунитета выявило поли-клональную их активацию у больных РА по сравнению со здоровыми. Следует отметить, что с манифестацией системных проявлений ревматоидного процесса активность пула В-клеточной линии в крови возрастала. По мере прогрессиро-вания активности заболевания наблюдалось увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови (р<0,05) и значительное их преобладание по сравнению со здоровыми (р0,0001) (табл.1). Однако при умерешшой и максимальной степени активности относительное количество В(ЕАС-РОК), С022-клсток и уровень в крови не имели значительных отличий между собой, но были достоверно выше контроля (табл.1). Подобная динамика В-лимфоцигов и иммуноглобулинов наблюдалась у больных с серопозитивным и серонегативнкм РА. Но в тоже время отмечено достоверное преобладание уровня ЦИК и процента экспрессии НЬА-ВЯ детерминант на поверхностной мембране лимфоцитов у больных серопозитивным по сравнению с серонегативным РА (р<0,01 и р<0,05, соответственно). По мере усугубления костно-хрязцевой деструкции при РА прослеживался последовательный рост активности В-клеток и гуморального звена иммунной системы. Это подтверждает аутоиммунный характер процесса с поли-клональной активацией преимущественно пула В-лимфоцитов и Т-хелперов.

Присутствие глюкокортикоидов в физиологических условиях обеспечивает "дозированное" поступление Т- и В-лимфоцитов го центральных органов иммунной системы и регулирует их миграцию в переферические лимфоидные органы и кровь, снижает пролиферативный ответ на миггогены (Р.В. Петров, 1998).

Таблица 1

Показатели гуморального иммунитета и В-лнмфоцитов у больных с разными формами РА

Группы ЕАС-РОК С1У22 Иммуноглобулины- т/л ЦИК ¡ЩАИЯ

больных % 1107л ьс |5йМ «А | ед.опт.пл. | %

Вариант

¡.Сустав- п да 0,093± 14,08± 16,494 1,97± 2,99± 97,81± 39,34±

ной 0,048 0,0003 0,052 0,05 0,01 0.01 0,4 0,05

р1:р2 <0,05 0,05 ОД 0,05 0,05 ОД О.ОЭ1

р1,рЗ 0,001 0,005 0,05 0,001 0,05 0,05 0,0001 0,001

2. Систем 12.0& 0,101± 14,25+ 18,8± 2,61+ 3,16± 104,65± 39,37±

ный 0,06 0,00047 0,037 0,05 0,01 0,012 0,39 0,04

р2:рЗ <0,001 0.1 0,01 0,001 0,025 0,025 0,0001 0,001

Активность

1. П 11,7»: 0,098± НС* 17.83± 2,25± 3,01± 99,64± 38,78+

0,052 0,0002 0,043 0,17 0,01 0,01 0,34 0,068

Р1?2 <0,1 0,05 ОД 0,05

Р1РЗ 0,001 0,05 0,01 0,001 0,01 0,05 0,0005 0,001

2.Ш 11,57+ 0,097± 14,42+ 15.72± 2,21: 3,24± 105,78± 39,68±

0,052 0,0007 0.056 0,076 0,015 0,013 0,51 0,045

р2:рЗ 0,001 0,05 0,01 0,001 0,01 0,05 0,0001 0,001

Ревматоидный фактор

1Лози- 11,67± 0,1± 14,№ 17,11+ 2^3± 3,17+ 107,541: 39,64+

тивный 0,42 0,0004 0,043 0,053 0,015 0,009 0,38 0,04

р1р2 >0,1 >0.1 0,05 ОД >0,1 0,01 0,05

Р"1-рЗ 0,001 О05 О.01 0,005 0,01 0,05 0,0001 0,001

2Нега- П,63± 0,09+ 14,18+ 18,25± 2Д2± 2,9± 99,61 38,63±

тивный 0,07 0,0004 0,04? 0,048 0,01 0,016 0,36 0,069

р2:рЗ 0,001 0,05 <0,01 0,001 0,05 ОД 0,0001 0,0025

Рентгенологическая стадия

1.1 11.0а 0,08б± 13,53± 1б,19± 1,98+ 3,04± 92,б9± 38,69±

0,069 0,0038 0,07 0,084 0,013 0,013 0,42 0,08

р1:рЗ <0,01 0,01 <0,05 0,01 ОД 0,1 0.0005 0,001

2Е 11,5± 0,096+ 13,81± 17,53+ 2,241: 3,04± 101,25± 39,45+

0,057 0,001 0,053 0,065 0,018 0,013 0,7 0,06

рП.Т>Э 0,01 0,05 <0,05 0,005 0,05 ОД 0,0005 0,001

З.Ш 12,3± 0,096+ 14,66± 18,3!± 2,45± ЗД6± 110,63± 39,58±

0,14 0,002 0,05 0,04 0,01 0,016 0,29 0,06

рШрЗ 0,005 0,05 0,01 0,001 0,05 0,05 0,0001 0,001

4. IV 12,3б± 0,109± 16,(0: 18,76+ 2,5± ЗД2± 111,66+ 41,0+

0,072 0,005 0,024 0,19 0,03 0,03 0,48 0,14

0,005 0,05 0,005 0,001 0,05 0,05 0,0001 0,0005

Глхжясоггппсоипная зависимость

1.имеется 12,2± 0,11± 15,46± 18,ГО± 2,45± 3,24± 104ДЗ± 38,53+

0,04 0,0006 0,044 0,07 0,015 0,015 0,6 0,062

р1р2 <0,05 0,05 0,05 ОД ОД ОД 0,01 0,05

р1:рЗ 0,005 0,05 0,01 0,001 0,01 0.02 0,0001 0,005

2. не 11,31 0,089± 13,3± 17,06+ Ш 3,0± 100,4± 39,87±

имеется 0.05 аооо2 0,045 0,048 0,01 0,009 0,27 0,046

р2:рЗ 0,01 0,01 <0,1 0,0025 0,05 ' 0,05 0,0001 0,001

3. Здо- 6,08а: 0,139+ 12.69+ И,53± 1,54± 2,51± 44,16± 25,0±

ровые 0,03 0,001 0,04 0,04 0,018 0,01 0,19 0,069

Примечание: р1:р2 - достоверность различий между 1 и 2 группами, р1:рЗ - достоверность различий между 1 и 3 группами, р2:рЗ - достоверность различий между 2 и 3 группами (3 группа — здоровые лица).

Низкие дозы глкжокортикоидов стимулируют антителогеиез В-лимфоцигами, а высокие дозы преимущественно оказывают акгипролифера-тивный эффект на В-клетки (P.A. Давлетшин, 1985). По нашим данным более высокий уровень B-лимфоцитов и показателей гуморального звена выявлены у больных, принимающих поддерживающую дозу глкжокортикоидов. Относительное количество В(ЕАС-РОК), СВ22-клеток, а также иммуноглобулиновый состав и уровень ЦИК были выше у больных с наличием глюкокортикоидной зависимости по сравнению с больными без кортизолозависимосги. На этом фоне количество лимфоцитов, несущих на своей мембране HLA-DR. детерминанты, оказались выше среди больных, не принимающих поддерживающую дозу глюкокортикоидов. Прием глюкокортикоидных гормонов не влиял на подавление активность гуморального и B-клеточного звена иммунной системы, но одновременно снижал антигенпрезентирующую функцию мононуклеаров.

Особенности Т-клеточного иммунитета у больных РА с HLA-детерминангами высокой частоты встречаемости Анализ полиморфизма HLA антигенов I класса среди больных РА показал высокий процент встречаемости HLA-A2, HLA-A10, HLA-B5, HLA-B7, HLA-B27 и HLA-B35. Проведение сравнительной характеристики между показателями клеточного иммунитета и характером распределения указанных HLA антигенов I класса выявило относительный дефицит Т(Е-РОК) преимущественно у носителей HLA-A10 (55,0%, р<0,01). Вместе с тем абсолютный показатель Т(Е-РОК) имел в основном дефицит у носителей HLA-B27 (0,7±0,01x10%), HLA-B7 (0,72+0,01x10%, р<0,03). На этом фоне недостаточность активных Т-лимфоцигов (Еа-РОК) преобладала у больных с фенотипом HLA-A10 (22,2±0,06%, р<0,01), HLA-B7 (22,9±0,07%, р<0,01), HLA-B27 (23Д ±0,09%, р<0,01).

Феногашрование Т-лимфоцигов выявило значительную депрессию зрелых Т-лимфоцигов (CD3) преимущественно среди больных РА с фенотипом HLA-B35 (59,610,06%), HLA-B7 (60,3*0,1%), HLA-A10 (61,4±0,09%), HLA-B27 (61,6±0,08%), в контроле 66,96±0,13%; (р<0,01), Дефицит CDS-шюток при РА преобладал среди носителей HLA-B5 (18,0+0,05%, р<0,01), HLA-A2 (18,75±0,04%,

17

1X0,01), HLA-B7 (19,07±0,02%, р<0,01), HLA-A10 (19,4+0,04%, р<0,025), в контроле 26,92±0,04%. Недостаточность естественных киллеров была приблизительно одинакова у больных РА с часто встречающимися HLA антигенами I класса. Между тем значительное преобладание уровня Т-хелперов (СГМ-клетки) выявлено среди носителей HLA детерминант I класса средней частоты встречаемости, в частости с фенотипом HLA-B5 (44,1±0,12%, р<0,005), HLA-A2 (40,18+0,09%, р<0,01), HLA-B35 (39,3±0,16%, р<0,02), в контроле 35,56±0,09%.

Распределение продуктов генов комплекса HLA у больных РА установи®, что наиболее часто встречающимися аллелями DRB1 оказались HLA-DRB1*17, HLA-DRB1*04 и HLA-DRB1*01. Проведенный анализ Т-клсточтаго иммунитета в тесте разеткообразования между этими аллельными вариантами гена DRB1 показал наиболее значимые изменения данного звена иммунной системы у больных РА с генотипом HLA-DRB1*04. В частности, более высокая степень дегрессии относительного и абсолютного уровней Т-лимфоцитов (Е-ГОК), ввдимо, обусдавлена недостаточностью активных Т-лимфоцшда (ЕаРОК) (21,4±0,05%, р<0,01). Однако при исследовании иммуноклегочдаго состава Т-лвмфоципхв с испальзжшием моноклональных ашигел были голучены несколько иные результаты. Т-хелперьйщцукторы (CD4) имели более высокий уровень в крови у больных с генотипом HLA-DRB1*01 (41,08+0,12%, р<0,01). Значительный дефицит Тч^тхрессорай'цитотсксичесик клеток (CD8; 18,б±0,06%, р<0,01) выявлен также у носителей HLA-DRB1*01. Количество NK-клеток у больных РА — носителей HLA-DRB1 высокой частоты встречаемости знэт чигельш снижено ш опюшению к группе сравнения и не имели значительных отличий между собой.

Особенности гуморального иВ-клеточного иммунитета у больных РА с HI .А-детерминантами высокой частоты встречаемости Анализ полиморфизма антигенов HLA I класса и аллельных вариантов гена DRB1 установил, что наиболее высокая иммуноклеточная активность исследуемого жена иммунитета выявлена среди больных РА с фенотипом HLA-A3, HLA-B5 и HLA-B35, HLA-DRB1*01. Иммуноглобулины класса G были повышены у больных РА, в фенотипе которых определялись антигены HLA-B27,

18

НЬА-АЗ,НЬА-В35, и понижены у больных с НЪА-А9. Высокие показатели иммуноглобулина М выявлены у носителей НЬА-А2, НЬА-В35, НЬА-В5. У больных с генотипом НЬА-ОЯВ1*17 и НЬА-01Ф1*04 количество и 1&М были выше контрольных величин (р<0,01). Уровень ЦИК был выше у больных с НЬА-В5, ША-В7, НЬА-АЮ и НЬА-В35, НЬА-ОКВ1*17, видимо, за счет 1&А, продуцируемые зрелыми С022-клетками.

Состояние неспепифической резистентности иммунной системы больных РД с ЩЛ-детерминакгами высокой частоты встречаемости Процент активных фагоцитов у больных был достоверно ниже группы сравнения. Наиболее низкий показатель установлен у носителей НЬА-В7 (40,2+0,3%), НЬА-ОКВ1*04{42,710,27%), в контроле 63,7б±0,1б% (р<0,004) в кошроле 63,76±0,16% (р<0,0025).

Спонтанная метаболическая недостаточность нейтрофилов выявлена преимущественно у больных с фенотипом НЬА-В7, НЬА-В5, НЬА-АЮ. Стимули-рованш>1Й же НСТ тест имел неоднозначные результаты среди больных РА с часто встречающимися НЬА детерминантами I класса. У носителей НЬА-В27 и НЬА-А9 в этом тесте выявлена более высокая метаболическая активность нейтрофилов по отношению к группе сравнения, а у больных с НЬА-В7, напротив, определялась значительная метаболическая несостоятельность гранулоцитоз.

Активность комплемента крови при РА была значительно снижена по сравнению с практически здоровыми. Самая высокая комплементарная недостаточность выявлена среди больных с фенотипом Н1А-В5 (50,6+0,11сп50), НЬА-А10 (51,2±0,1сн50), НЬА-В7 (52,1±0,1сн50), НЬА-А9 (52,25±0,16сн50), НЬА-А2 (53Д5±0,13сн50, р<0,01). Сравнительный анализ между показателями неспецифической резистентности среди больных РА с наиболее часто встречающимися аллелями гена БЯН! показал дефицит относительного уровня в крови активных фагоцитов у обследованных больных по отношению к группе сравнения. Значительный дефицит относительного показателя при этом выявлен у больных с генотипом. НТ_А-ГЖВ! "04 (42,7+0,27%), в контроле 63,76+0,16% (р<0,01).

выводы

1. При ревматоидном артрите наиболее характерными кммуногенегиче-скими маркерами являются HLA-A10, HLA-Bw6, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B27, HLA-DRB1*17 и HLA-DKBP04.

2. Среди больных с иммуногенетическими маркерами высокой частоты встречаемости ревматоидный артрит с висцеральными проявлениями имеет высокую ассоциативную связь с HLA-B27(100%), HLA-B7 (87,34%). У больных с HLA невысокой частоты встречаемости внесуставные проявления выявляются, соответственно, у лиц HLA-B16(100%), HLA-B w4(81,82%) и HLA-B12(85,72%).

3. Умеренная степень активности РА преобладает среди носителей HLA-A10(8U5%), HLA-B w6(69,23%), HLA-B27(66!6%), HLA-DRB1 *04(66,б%) и HLA-DRB1 *17(бЗД5%). Более значимым критерием предрасположенности к РА с максимальной степенью активности являются HLA-B16(100%), HLA-А1 (57,14%), HLA-DRB1 * 15(58,3%).

4. Прогрессирование костно-суставных деструкции установлено среди больных с преимущественным носигельством HLA-A10, HLA-B7, HLA-B27 и HLA-DRB1*17, что сочетается с высокой активностью В-клеточного пула иЦИК.

5. Высокая ассоциативная связь с серопозигивным по ревматоидному фактору РА выявляется среди больных с фенотипом HLA-B7(83,34%), HLA-B8(71,42%). Висцеральная форма РА сочетается преимущественно с серопозигивным ревматоидным артритом. Среди больных с фенотипом HLA-B27 с одинаковой частотой встречаются серопозигавные и серонегативные но ревматоидному фактору.

6. Суставной вариант ревматоидного артрита в основном выявляется среди больных с HLA-геногипами низкой частоты встречаемости — HLA-A3, HLA-В21, HLA-DRB1*11 и HLA-DRBP13, для которых наиболее характерна серо-позитивность по ревматоидному фактору.

7. Высокий риск формирования глюкокортикоидной зависимости определяется среди больных с HLA-B7, HLA-B27, HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*04 и HLA-DRB147, а резистентность к кортщсостероадам среди носителей HLA-В13, HLA-B14, HLA-B16, HLA-B17, HLA-B21 и HLA-DRB1 ♦ 13.

8. Дефицит Т-клегочного иммунитета, выявляемый в тесте розеткообразова-ния, а также субпопуляций CD3+, CDS+ и значительная депрессия CD16-raeroK ассоциируется с HLA-A2, HLA-A10, HLA-B5, HLA-B7, HLA-B27, HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*04. Вместе с тем повышенный уровень Т-хелперов/индукгоров и вы-

сокая степень иммунорегуляторного индекса СВ4/СВ8 выявляются преимущественно у больных с НЬА-А2, НЬА-В5, Н1А-В35, НЬА-ОБШ1*01. Указанные тенденции прогрессируют при генерализации системных проявлений, росте активности заболевания, ттра РФ в сыворопсе крови.

9. При ревматоидном процессе активность пула В-клеточной линии в крови возрастает преимущественно среди носителей НЬА-АЗ, НЬА-В5, НЬА-В35, НЬА-01Ш1»01, НЬА-ВМ31 *17.

10. По мере роста активности заболевания наблюдается увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови, отмечается достоверное преобладание уровня ЦИК и процента экспрессии НЬА-ОЯ детерминант на поверхностной мембране лимфоцитов у больных серопсхзитивным по сравнению с серонега-тавным РА, ассоциированных с НЬА-АЮ, НЬА-В5, Н1А-В7, НЬА-В35, НЬАВКВ1*04, НЬЛ-ВИВ! *17.

11. Активность комплемента крови при РА значительно снижается по сравнению с практически здоровыми. Комплементарная недостаточность выявляется преимущественно среди больных с фенотипом НЬА-В5, НЬА-АЮ, НЬА-В7, НЬА-А9, НЬА-А2, НЬА-БКВ! *01, НЬА-БКВ1 *04, НЬА-011В1 *17.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица с носительством НЬА-АЮ, НЬА-В\\6, НЬА-В7, НЬА-В8, НЬА-В27, НЬА-ОЬ®1*17 и НЬА-1ЖВ1 *04 являются группой риска развития РА.

2. Не рекомендуется проводить длительную глюкокортикоидную терапию больным РА с фенотипами НЬА-В7, НЬА-В27 и генотипом НЬА£ЖВ1*01, НЬА-В1£В1*04, НЬА4ЖВ1*17 в связи с повышенным риском формирования феномена кортизолозависимости.

3. Проведение кортшсостероидной терапии у больных РА с НЬА-В13, НЬА-В14, НЬА-В16, НЬА-В17, НЬА-В21 и НЬАЛЖВ1*13 не сопровождается ускоренным формированием синдрома глюкокортикоидной зависимости.

4. Больные РА с преимущественной экспрессией НЬА-АЮ, НЬА-Вдуб, НЬА-В7, НЬА-В27 обладают повышенной тропностью, хорошей переносимостью и чувствительностью к нестероидным противовоспалительным лекарственным препаратам, производным фенилуксусной хислоты.

Список опубликованных работ по теме диссертации ]. Полиморфизм гена ШВ1 комплекса НЬА в клинике ревматоидного артрита. /Соавт. Р.А. Давлетшин, Э.К. Хуснутдинова, И.М. Хидиятова. /Л/1 Между-

народный конгресс "Реабилитация в медицине и иммунореабилигация", Израиль. International Journal on Immunorehabílitation, May. 2000. №2.- Vol.2.- ¥.91.

2. Аллельный полиморфизм гена HLA-DRB1 у больных ревматоидным артритом - жителей Башкортостана. /Соавт. P.A. Давлетпшн, Э.К. Хуснутдинова, И.М. Хидиятова //IV Европейская конференция генетиков человека. Amsterdam. May. 2000. №1.- Vol.8.- Р - 685.

3. Антигенные системы HLA и ABO в клинике ревматоидного артрита. /Соавт. P.A. Давлетпшн, Г.К. Мамбеткулова, Р.Г. Галимова. //«Здравоохранение Башкортостана», 2000. №1-2. С.34-39.

4. Аллельный полиморфизм гена DRB1 главного комплекса гастосовместимости среди больных ревматоидным артритом. /Соавт. РА. Давлеппин, Э.К. Хуснутдинова, И.М. Хидиятова //«Здравоохранение Башкортостана», 2000. №5-6. С.71-73.

5. Аллельный полиморфизм гена DRB1 комплекса HLA в иммунопатогенезе ревматоидного артрита. /Соавт. P.A. Давлеппин, Г.К. ДавлетшинаУ/«Научно-пракгическая ревматология», 2001. №3 — С.ЗЗ.

6. Иммуногенетические маркеры риска формирования глюкокортикоидной зависимости при ревматоидном артрите. /Соавт. P.A. Давлетпшн, Р.Г. Галимова, А.Х. Хасанова.// Там же -С. 126.

7. Состояние клеточного иммунитета, антигенные маркеры HLA I класса и взаимоотношения циклических нуклеотидов лимфоцитов с половыми гормонами у больных женщин ревматоидным артритом с феноменом кортизолозависи-мости. /Соавт. P.A. Давлеппин, Г.К. Мамбеткулова, Г.К. Давлетшина //Тезисы докладов XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях», Челябинск, 2000. - С.27-28.

8. Влияние регулярного приема производных фенилуксусной кислоты на состояние 'гепатобилиарнай системы женщин, страдающих серопозишвным ревматоидным артритом. /Соавт. И.А. Шарипова, P.A. Давлеппин. //Республиканская конференция, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии Башкирского ме-дуниверситета «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкргатобилиарной зоны». "Уфа, май, 2000. -С.24.

9. Качественный уровень преподавания иммуногепегических аспектов в медицинском ВУЗе. /Соавт. РА.Давлеппин, Ф.С. Мусина, И.А.Шарипова. //«Роль внеш-несредовых и генетических факторов в формировании здоровья». Уфа, 2000.- С.57.

Актуальность проблемы.

В основе патогенеза ревматоидного артрита (РА) лежит тяжелое нарушение регуляции иммунного ответа, связанное с В-клеточной и поликлональной Т-клеточной активацией «суперантигеном», нарушением идиотипического равновесия, молекулярной мимикрией. Это, как полагают, обусловлено дефектами генов, кодирующих структуру иммуноглобулинов, Т-клеточных рецепторов и синтез цитокинов, а также механизм программированной гибели клеток [10,37].

Циркулирующие антитела являются ведущими серологическими маркерами аутоиммунных болезней. В целом при системных ревматических заболеваниях аутоиммунные и иммунокомплексные патологические процессы находятся в тесной взаимосвязи. Эти процессы детерминированы генетической предрасположенностью к нарушениям иммунорегуляции, способствующей ослаблению выведения иммунных комплексов, а также сходным механизмом развития воспаления и тканевой деструкции [30,41,42].

По современным представлениям развитие ревматоидного синовита и васкулита связано с нарушением процессов распознавания антигенов собственных тканей и формированием иммунопатологических реакций. Выраженность этих реакций во многом определяется эффективностью межклеточных взаимодействий, опосредуемых молекулой главного комплекса гистосовместимости (HLA) и рецептором Т-клеток, которые распознают комплекс HLA - презентируемый антиген [2,5].

Возможно, многообразие иммуноре^ляторных функций системы HLA обусловливает при РА нарушение регуляции иммунного ответа на генетическом уровне. Потеря организмом способности распознать чужеродный антиген и удалить его из организма, приводит, как полагают, к персистенции антигенемии и развитию аутоиммунных реакций при ревматоидном процессе. Между тем, не исключается перекрестная реакция, при которой антитела на бактериальные и вирусные антигены могут взаимодействовать с антигенами HLA-B27. Доказано существование перекрестной реактивности между вирусными детерминантами и антигенами синовиоцитов[7,30,102].

Известно, что антигены HLA класса А, В и DR участвуют в рецепции гормональных сигналов, что может влиять на общие и местные метаболические процессы в организме при РА. Имеются сообщения о высокой чувствительности к стероидам у здоровых носителей HLA-DR7 [22]. Лечение глюкокортикоидами при висцеральных ревматоидных поражениях является наиболее эффективным, но осложняется кортикостероидной зависимостью [21].

В связи с этим для клинической ревматологии наибольший интерес представляет изучение роли аллельных вариантов гена DRB1 и HLA-детерминант I класса (А, В-локусов) в формировании глюкокортикоидной зависимости при генерализации системных проявлений, высокой активности заболевания и стадии костно-хрящевой деструкции среди больных РА.

Цель работы. Представить клинические варианты РА и развитие глюкокортикоидной зависимости с позиции особенностей распределения аллелей гена DRB1, HLA антигенов I класса и нарушений иммунного статуса.

Задачи:

1. Исследовать распределение HLA антигенов . класса и установить фактор риска развития ревматоидного процесса у больных с разными клиническими формами РА, а также у лиц с глюкокортикоидной зависимостью.

2. Изучить полиморфизм аллельных вариантов гена DRB1 комплекса HLA с определением фактора риска развития ревматоидного процесса и глюкокортикоидной зависимости.

3. Провести комплексную оценкч иммунной системы в зависимости от клинических вариантов РА и определить эффективность лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.

4. Определить характер иммунологических нарушений в зависимости от распределения HLA-антигенов I класса и аллельных вариантов гена DRB1 при ревматоидном артрите.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение иммунопатогенеза клинических вариантов РА с позиции распределения антигенов I класса и аллельных вариантов гена DRB1 комплекса HLA. Впервые установлены иммуногенетические факторы риска формирования глюкокортикоидной зависимости при РА. Высокая рецепция к экзогенным кортикостероидам выявлена преимущественно среди больных с фенотипом HLA-B7, HLA-B27 и генотипом HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*17. Это сопровождалось значительным дефицитом натуральных киллеров, повышенной активностью пула В-лимфоцитов и высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов. Установлена резистентность к приему глюкокортикоидов среди больных с HLA-B13, HLA-B14, HLA-B16, HLA-B17, HLA-B21 и HLA-DRB1 *13.

Научно-практическая значимость.

Предложенный иммуногенетический комплекс исследований будет использован для ранней диагностики РА и установления фактора риска его развития с целью разработки индивидуальных принципов профилактики прогрессирования заболевания при выявлении лиц с HLA-A10, HLA-Bw6, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B27, HLA-DRB1*17 и HLA-DRB1 *04.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Международном конгрессе клинических иммунологов «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация», Израиль, май 2000г; Европейском обществе генетиков человека., Амстердам, 2000г.; на XIV Российской научной конференции «Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях», Челябинск, 2000г.; на III сьезде ревматологов России, Рязань, 2001 г; Межвузовской научно-методической конференции «Роль внешнесредовых и генетических факторов в формировании здоровья», г. Уфа, 2000 г.; в материалах республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии Башкирского медуниверситета, г.Уфа, 2000 г.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 133 наименований.

выводы

1. При ревматоидном артрите наиболее характерными иммуногенетическими маркерами являются HLA-A10, HLA-Bw6, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B27, HLA-DRB 1*17 и HLA-DRB 1*04.

2. Среди больных с иммуногенетическими маркерами высокой частоты встречаемости ревматоидный артрит с висцеральными проявлениями имел высокую ассоциативную связь с HLA-B27(100%), HLA-B7 (87,34%); у больных с HLA невысокой частоты встречаемости внесуставные проявления выявляются, соответственно, у лиц HLA-B16(100%), HLA-Bw4(81,82%) и HLA-В 12(85,72%).

3. Умеренная степень активности РА преобладала среди носителей HL А-А 10(81,25%), HLA-Bw6(69,23%), HLA-B27(66,6%), HLA-DRB 1 *04(66,6%) и HLA-DRB 1*17(63,15%). Более значимым критерием предрасположенности к РА с максимальной степенью активности являлись HLA-B16(100%), HLA-А1 (57,14%), HLA-DRB 1 * 15(58,3%).

4. Прогрессирование костно-суставных деструкций установлено среди больных с преимущественным носительством HLA-A10, HLA-B7, HLA-B27 и HLA-DRB1*17, что сочетается с вы< кой активностью В-клеточного пула и ЦИК.

5. Высокая ассоциативная связь с серопозитивным по ревматоидному фактору РА выявлена среди больных с фенотипом HLA-B7(83,34%), HLA-В8(71,42%). Висцеральная форма РА сочетается преимущественно с серопозитивным ревматоидным артритом, а больные с фенотипом HLA-B27 с одинаковой частотой были серопозитивны и серонегативны по ревматоидному фактору.

6. Суставной вариант ревматоидного артрита преимущественно выявляется среди больных с HLA-генотипами низкой частоты встречаемости HLA-A3, HLA-B21, HLA-DRB1*11 и HLA-DRB1*13, для которых наиболее характерна серопозитивность по ревматоидному фактору.

7. Высокий риск формирования глюкокортикоидной зависимости выявлен среди больных с HLA-B7, HLA-B27, HLA-DRB 1*01, HLA-DRB1*04 и HLA-DRB1 * 17, а резистентность к кортикостероидам среди носителей HLA-B13, HLA-B14, HLA-B16, HLA-B17, HLA-B21 и HLA-DRB1*13.

8. Дефицит Т-клеточного иммунитета, выявляемый в тесте розеткообразования, а также субпопуляций CD3+, CD8+ и значительная депрессия С016-клеток, ассоциировались с HLA-A2, HLA-A10, HLA В5, HLA-В7, HLA-B27, HLA-DRB 1*01, HLA-DRB1*04. Вместе с тем, повышенный уровень Т-хелперов/индукторов и высокая степень иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 выявлены преимущественно у больных с HLA-A2, HLA-B5, HLA-B35, HLA-DRB1*01. Указанные тенденции прогрессировали при генерализации системных проявлений, росте активности заболевания, гитра РФ в сыворотке крови.

9. При ревматоидном процессе активность пула В-клеточной линии в крови возрастает преимущественно среди носителей HLA-A3, HLA-B5, HLA-В35, HLA-DRB 1*01, HLA-DRB 1*17.

10. По мере роста активности заболевания наблюдалось увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Отмечено достоверное преобладание уровня ЦИК и процента экспрессии HLA-DR детерминант на поверхностной мембране лимфоцитов у больных серопозитивным по сравнению с серонегативным РА, ассоциированные с HLA-A10, HLA-B5, HLA-B7, HLA-В35, HLADRB1 *04, HLA-DRB1 *17.

11. Активность комплемента крови при РА была значительно снижена по сравнению с практически здоровыми. Комплементарная недостаточность выявлена преимущественно среди больных с фенотипом HLA-B5, HLA А10, HLA-B7, HLA-A9, HLA-A2, HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1 * 17.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица с носительством HLA-A10, HLA-Bw6, HLA-B7, HLA-B8, HLA-В27, HLA-DRB1M7 и HLA-DRB1*04 являются группой риска развития РА.

2. Не рекомендуется проводить длительную глюкокортикоидную терапию больным РА с фенотипом HLA-B7, HLA-B27 и генотипом HLA-DRB1*01, HLA-DRB1 *04, HLA-DRB1*17 в связи с повышенным риском формирования феномена кортизолозависимости.

3. Проведение кортикостероидной терапии у больных РА с HLA-B13, HLA-B14, HLA-B16, HLA-B17, HLA-B21 и HLA-DRB1 * 13 не сопровождается ускоренным формированием синдрома глюкокортикоидной зависимости.

4. Больные РА с преимущественной экспрессией HLA-A10, HLA-Bw6, HLA-B7, HLA-B27 обладают повышенной тропностью, хорошей переносимостью и чувствительностью к нестероидным противовоспалительным лекарственным препаратам, производным фенилуксусной кислоты.