Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Взаимосвязь и механизмы формирования синдрома артериальной гипертензии, дисфункции эндотелия и психоэмоциональных нарушений у женщин во время беременности

На правах рукописи

ии^иь7519

ЖИЛКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул 2006

003067519

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и Государственном учреждении здравоохранения "Кемеровская областная клиническая больница".

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Леонидовна Барбараш доктор медицинских наук Наталья Владимировна Артымук ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Галина Александровна Чумакова кандидат медицинских наук Тамара Леонидовна Дуда

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита состоится "_"_2007 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу. 656099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан "_"_2006 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Буевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (ВОЗ, 2000)

Начало эры доказательной медицины ознаменовалось разработкой четких подходов к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Большинство первых многоцентровых контролируемых исследований в кардиологии проводилось в мужской популяции (Кобалава Ж.Д, 2002; Явелов И С., 2003; Подзолкова Н.М., 2005).

Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам женского здоровья (Кобалава Ж.Д, 2002, Подзолкова Н М., 2005) На сегодняшний день тесная взаимосвязь функционирования сердечнососудистой и половой систем у женщин не вызывает сомнения (Подзолкова Н.М., 2005)

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты ССЗ у беременных женщин. В структуре экстрагенитальной патологии у таких женщин эти заболевания занимают около 80% и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (Токова 3 3, 2005). Историю течения беременности можно назвать индикатором кардио-васкулярного риска у женщины в старшей возрастной группе (Подзолкова Н.М , 2005).

АГ встречается у 4-8% беременных женщин (Шехтман М.М., 1999, Серов В.Н., 2001; Савельева Г.М., 2006) По данным других авторов, этот показатель колеблется от 15 до 20%, а в некоторых регионах России - до 29% (Супряга О.М., 1999, Кустаров В Н , 2000; Макаров О.В., 2002). Синдром АГ у беременных женщин представлен гипертонической болезнью, симптоматическими гипертензиями (почечными, эндокринными) и гестозом.

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как "болезнь адаптации" со всеми стадиями, присущими общему адаптационному синдрому (Серов В.Н., 1998; Медвинский И.Д, 2000, Мозговая Е В., 2003) На сегодняшний день в патогенезе гестоза остается еще много спорных моментов Однако все большее значение отводится /ндотелию сосудов как фактору, способному объединять основные механизмы,' обеспечивающие гомеостаз на уровне микроциркуляции (Репина М.А , 2000; Roberts J М., 2001; Зайнулина М.С. 2003; Baker P.N., 2003). Кроме того, эндотелий, являясь уникальным монослоем клеток, присутствует в основных органах-мишенях (печени, почках, центральной нервной системе, матке, плаценте), изменения которых при гестозе предопределяют исход для матери и плода (Милованов А.П, 1999; Сидорова И.С , 2003; Schjetlein R, 2003).

Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения безусловным маркером эндотелиальной дисфункции (ЭД) является оксид азота (NO), способный влиять на сосудистый тонус (Ванин А.Ф, 2000, Гомазков О.А, 2000, Трахтенберг И., 2005; Паршина С.С., 2006). Исследования, ведущиеся в этом направлении при гестозе, весьма немногочисленны и крайне противоречивы (Зозуля О.В., 1997; Супряга О.М, 1999; Зайнулина М.С, 2003; Baker P.N., 2003; Friedman S.A., 2003) Кроме того, до сих пор не определены наиболее информативные методы диагностики ЭД.

АГ относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Психологические факторы являются одним из компонентов сложного комплекса патогенетических механизмов, определяющих развитие АГ. Вместе с тем проблема

психосоматических взаимосвязей, в частости, во время беременности, далека от своего решения. Существует мнение о наличии взаимообусловленности психофизиологических и гемодинамических расстройств у беременных женщин (Ишпахтин Ю И , 2001; Столышкова И.И., 2001; Мишина И.Е., 2005)

Учитывая большую частоту гестозов у беременных женщин с эссенциальной гипертензией, а также общность между этими видами патологии и ЭД, изучение психовегетативных нарушений параллельно с клиническими проявлениями у пациенток с АГ в течение беременности может позволить прогнозировать и, следовательно, предупредить развитие гестоза (Стольникова И.И , 2006)

Вышеизложенное определяет необходимость дальнейшего углубленного изучения механизмов формирования и уточнения возможностей ранней диагностики артериальной гипертензии у беременных.

Целью настоящего исследования явилась оценка роли эндотелиальной дисфункции и психоэмоциональных нарушений в развитии синдрома артериальной гипертензии у женщин во время беременности.

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления у беременных с различными формами гестоза и физиологическим течением беременности.

2. Охарактеризовать изменения нарушений в системе метаболизма оксида азота и эндотелийзависимой вазодилатации у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности

3 Сравнить выраженность психоэмоциональных нарушений у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности

4. Выяснить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, выраженности проявлений артериальной гипертензии и психоэмоциональных нарушений у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые оценена взаимосвязь нарушений в системе метаболизма NO и эндотелийзависимой вазодилатации (ЗЭВД) в формировании синдрома АГ и психоэмоциональной дисфункции у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности.

Показано, что для всех пациенток с гестозом в сравнении с практически здоровыми женщинами во время беременности характерно как повышение среднесуточных показателей артериального давления, так и формирование патологических суточных ритмов АД по типу non-dipper, night-piker и over-dipper.

Впервые показано, что у беременных женщин изменения показателей метаболизма NO (содержания в плазме крови стабильных метаболитов) и ЭЗВД не тождественны Физиологическое течение беременности ассоциируется с повышением содержания стабильных метаболитов NO и показателей ЭЗВД; формирование гестоза - с линейным снижением ЭЗВД и U-образной динамикой изменения уровня стабильных метаболитов NO по мере прогрессирования гестоза. Данный факт указывает на вклад различных изоформ NO-синтаз в содержание стабильных метаболитов NO в плазме крови

Показано, что всем женщинам с гестозом свойственны нарушения психоэмоциональных показателей. Наличие корреляционных связей между

психоэмоциональными показателями, ЭД и параметрами суточного мониторирования артериального давления (СМАД) позволяет расценивать дисфункцию эндотелия в качестве одного из главных патогенетических механизмов формирования гестоза у женщин во время беременности.

Праюгическая значимость исследования заключается в том, что в нем показана клиническая ценность СМАД у беременных женщин со всеми проявлениями гестоза.

Так, даже при нормальных цифрах офисного и среднесуточного АД у пациенток с отеками беременной выявлены патологические суточные индексы АД, а также более высокие значения среднедневного систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), индекса времени ночной гипертензии САД, индекса площади ночной гипертензии САД и ДАД, индекса площади гипертензии ДАД за сутки, скорости утреннего подъема АД и вариабельности ДАД, по сравнению с практически здоровыми беременными женщинами.

Использование в настоящем исследовании двух способов оценки ЭД позволило выявить их различную клиническую значимость Так, снижение ЭЗВД может

выступать в качестве критерия тяжести гестоза, в то же время прогрессирование

гестоза ассоциируется как со снижением, так и с повышением содержания в плазме крови стабильных метаболитов N0

Выявление высокого уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, тревоги и депрессии, оцениваемых по Госпитальной шкале оценки депрессии и тревоги (НАОБ), а также высоких значений показателей шкал Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), может выступать в качестве дополнительных критериев наличия гестоза

Группой особенно высокого риска по данным СМАД, выявлению нарушений в системе метаболизма оксида азота и ЭЗВД являются женщины в возрасте до 25 лет с гестационной гипертензией, что указывает на несовершенство у них процессов адаптации.

Положения, вы/юсимые на защиту:

1. У всех беременных женщин выявлены изменения показателей суточного мониторирования артериального давления. Наименее благоприятный суточный профиль артериального давления определяется у беременных с гестационной гипертензией

2. Наличие гестоза ассоциируется с дисфункцией эндотелия. Показатели содержания стабильных метаболитов оксида азота и эндотелийзависимой вазодилатации изменяются при этом неодинаково. Увеличение тяжести гестоза сопровождается и-образным изменением содержания метаболитов оксида азота и линейным снижением показателей эндотелийзависимой вазодилатации, оцениваемой методом ультразвуковой доплерометрии.

3. Для женщин с гестозом характерна высокая частота выявления личностной и реактивной тревожности, тревоги и депрессии, изменения профиля СМОЛ. Психоэмоциональные нарушения при гестозе взаимосвязаны с показателями дисфункции эндотелия.

Апробация диссертации. Результаты работы были доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования", посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 17 ноября 2005 г.), конференции "Артериальная гипертония Органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы" (Томск, 19-20 апреля 2006 г), региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 25-26 апреля 2006 г.), региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии" (Кемерово, 24-25 сентября 2006 г.), на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, акушерства и гинекологии № 1 и 2 Кемеровской государственной медицинской академии, терапевтической клиники, родильного дома Областной клинической больницы г. Кемерово (Кемерово, 9 июня 2006 г.).

Внедрение. Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для студентов и последипломной подготовки врачей на кафедрах внутренних болезней (факультетской, госпитальной и поликлинической терапии, пропедевтики, кардиологии), акушерства и гинекологии № 1 и № 2, а также внедрены в практику работы отделения кардиологии и родильного дома Областной клинической больницы г. Кемерово. По результатам исследования разработаны и изданы методические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ

Структура диссертации. Работа представлена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, описания результатов собственного исследования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литерагуры, включающего 227 источников, из них 135 - отечественных, 92 -иностранных.

Работа содержит 34 таблицы и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов

В настоящей работе изложены результаты комплексного клинического обследования 121 пациентки, наблюдавшейся в родильном доме Кемеровской областной клинической больницы, и 27 пациенток (75% группы практически здоровых беременных женщин), наблюдавшихся в дневном стационаре Межвузовской поликлиники № 10 г. Кемерово, а также 6 здоровых небеременных женщин - добровольцев.

До включения в исследование женщины подписывали информированное согласие установленной формы, одобренной локальным Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии

Разделение пациенток на группы производилось в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра. Критерии включения и исключения женщин в исследуемые группы представлены в таблице 1.

В исследовании приняли участие женщины от 18 до 36 лет.

Таблица 1.

Критерии включения женщин в исследуемые группы и исключения из них

Группы женщин Включение Исключение

Отеки беременной, п=38 возраст от 18 до 36 лет; беременность 30-38 недель, отеки беременной; хронические соматические заболевания; артериальная гипертензия; протеинурия;

Гестационная гипертензия, п=36 возраст от 18 до 36 лет; беременность 30-38 недель; появление после 20 недель беременности гипертензии, разрешающейся в течение 42 дней после родов (при ретроспективном рассмотрении); хронические соматические заболевания; эссенциальная или вторичная АГ не гестационного происхождения; протеинурия, адекватная терапия АГ до включения в исследование,

Предшествующая гипертензия, п=38 возраст от 18 до 36 лет; беременность 30-38 недель; эссенциальная АГ до беременности или в течение её первых 20 недель, сохраняющаяся более 42 дней после родов (при ретроспективном рассмотрении); хронические соматические заболевания; вторичная АГ не гестационного происхождения; протеинурия; -адекватная терапия АГ до включения в исследование;

Практически здоровые беременные, п=38 возраст от 18 до 36 лет; беременность 30-38 недель; хронические соматические заболевания; наличие клинико-лабораторных проявлений гестоза;

Здоровые небеременные, п=6 возраст от 18 до 36 лет; хронические соматические заболевания; беременность.

Наибольшее количество первобеременных женщин было среди практически здоровых (32), наименьшее - в 5 раз меньше - среди женщин с предшествующей гипертензией. Первородящими явились все женщины из группы практически здоровых беременных, тогда как среди женщин с предшествующей гипертензией процент первородящих был минимальным (38,9%) У пациенток с гестационной гипертензией и отеками беременной процент первородящих составил 81,6% и 80,6%, соответственно

На момент начала исследования срок беременности обследованных женщин соответствовал 34-35 неделям. В группе женщин с предшествующей гипертензией роды были на три недели, а с гестационной - на одну неделю раньше, чем в группах практически здоровых беременных и женщин с отеками беременной (0,001<р<0,045)

АГ явилась критерием выделения групп беременных с гестационной и предшествующей гипертензиями. Женщины с АГ были окончательно распределены по фуппам лишь после ретроспективной оценки послеродового периода (в соответствии с сохранением или разрешением АГ после родов).

У женщин с предшествующей гипертензией АГ в анамнезе наблюдалась в среднем в течение 9,1±0,3 лет. Во время настоящей беременности впервые повышение АД было зарегистрировано у женщин с предшествующей гипертензией на 23 недели раньше, чем в группе с гестационной гипертензией (р=0,000).

Осложнения настоящей беременности были диагностированы во всех исследуемых группах. По наличию гестоза обследуемые женщины подразделялись на практически здоровых беременных и имеющих различные формы этого осложнения.

Преэклампсия во время настоящей беременности наблюдалась у 3 (8,3%) женщин с гестационной и 4 (11,1%) женщин с предшествующей гипертензией.

Частота фето-плацентарной недостаточности статистически значимо не различалась между группами. Задержка внутриутробного развития плода была диагностирована у 5 (13,9%) беременных женщин с гестационной гипертензией и 3 (8,3%) - с предшествующей гипертензией.

Наибольшее количество пациенток (19), у которых во время настоящей беременности отмечалась угроза прерывания, выявлено среди женщин с гестационной гипертензией, наименьшее (8) - среди практически здоровых беременных.

Инфекции половых путей реже выявлялись у практически здоровых беременных (1), чаще всего - у женщин с отеками беременной (13) По частоте острых респираторных вирусных инфекций в I триместре настоящей беременности статистически значимых различий выявлено не было.

Максимальное количество беременностей, завершившихся срочными родами, выявлено среди практически здоровых беременных (89,5), минимальное - на 40% меньше - среди женщин с предшествующей гипертензией (р=0,005). Преждевременных роды у женщин с предшествующей гипертензией были в 9,5 и 4,8 раза чаще, чем у практически здоровых беременных (р=0,005) и женщин с отеками беременной (р=0,001), соответственно. Запоздалые роды отмечены только у практически здоровых беременных и пациенток с отеками беременной в 2 (5,3%) случаях.

Родоразрешение через естественные родовые пути имело место у 94,7% практически здоровых беременных, и только у 69,4% пациенток с гестационной гипертензией (р=0,237). Вместе с тем у данной группы достоверно чаше, чем у здоровых беременных, выполнялось кесарево сечение (р=0,024) Статистически значимых различий по показаниям к кесареву сечению между группами не выявлено.

У новорожденных пациенток с АГ отмечены более низкие баллы по Апгар при рождении (5,4±0,2, р=0,000) и через 5 минут (6,5±0,1, р=0,000), чем у женщин с отеками беременной (7,3±0,4 и 7,9±0,3) и практически здоровых беременных (7,4±0,5 и 8,1±0,4). При гестационной гипертензии средний балл новорожденных по Апгар (5,24:0,3 и 6,3±0,2) был на 7,1% ниже, чем у женщин с предшествующей гипертензией (р=0,327).

Пациенткам с АГ с гипотензивной целью после проведения настоящего исследования назначались препараты антагонистов Са2+ (нормодипин, кордипин ХЬ) и метилдопы (допегит).

Методы исследования

Все женщины были обследованы в соответствии с отраслевыми стандартами обследования в акушерстве (Кулаков В.И., 1999) Степень тяжести гестоза определяли по шкале Савельевой Г.М. (рекомендована Министерством Здравоохранения Российской Федерации, 1999).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось автоматической амбулаторной системой мониторирования МнСДП-2, Россия, ООО "Петр Телегин" (г.Нижний Новгород), осуществляющей в фазу декомпрессии манжеты регистрацию АД осциллометрическим методом.

Кратность измерений в дневной период. 1 раз в 30 мин, в ночной - 1 раз в 60 мин. Программирование прибора и расшифровку полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных компьютерных программ.

Определение концентрации стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови с целью оценки функционального состояния эндотелия проводили по суммарному содержанию нитритов и нитратов в плазме крови по методике Moshage H (Moshage H, 1996) на базе биохимической лаборатории ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск (зав. лабораторией к.м.н. Суслова Т.Е.)

Оценка сосудодвнгательной функции эндотелия проводилась с помощью ультразвуковой доплерометрии - пробой с реактивной гиперемией, описанной в 1992 г. D. Celermajer и соавторами (Меркумянц А.М., 1992) и усовершенствованной в 1993 г. В.М. Хаютиным и соавторами (Хаютин В.М., 1996). Оценивался показатель чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии. Исследование осуществлялось с помощью ультразвукового аппарата ALOCA 5500 линейным датчиком 7,5-10 МГц в режиме двухмерного ультразвукового сканирования на базе Кемеровского кардиологического диспансера

Психосоциальное тестирование. Психологический статус изучался с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) (Зайцев В.П., 1981) и теста Спилбсргера-Ханнна (Марищук В А. и др., 1984). Тестирование по обеим методикам проводилось с использованием пакета компьютерных программ Научно-медицинского центра "РАДИКС". Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги была использована Госпитальная шкала оценки депрессии и тревоги (HADS) (Achte К., 1986)

Все исследования проводили в один день одновременно с СМАД Для статистической обработки материала применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального, -медиана и квартальное отклонение (Me±Q) (Ефимова M Р., 2005; Ребров О Ю., 2005). Различия считали достоверными при р<0,05 (Ефимова М.Р, 2005, Ребров О.Ю., 2005). Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ Statistica 6.0 фирмы IristallShield Software Corporation (США)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели суточного мониторнрования артериального давления у женщин с гсстозом и физиологическим течением беременности

По данным офисного измерения повышение АД до 140/90 мм рт. ст и более было зафиксировано у 85 из 148 обследованных беременных женщин, в то время как только у 72 пациенток синдром АГ был подтвержден результатом СМАД.

Эффект "белого халата" выявлен у 29 из 148 (19,59%) обследованных беременных женщин. У 16 (10,81%) из них синдром АГ был диагностирован на основании показателей СМАД, тогда как при офисных измерениях АД не превышало 130/80 мм рт. ст. Приведенные выше данные согласуются с результатами других авторов (James G.D., 1998; КобалаваЖ.Д., 2002; Гаджиев А.Н., 2004).

В таблице 2 представлены средние значения САД и ДАД в течение суток у пациенток с гестозом и физиологическим течением беременности.

Наибольшие значения САД и ДАД в течение суток регистрировались у женщин с предшествующей и гестационной гипертензиями, наименьшие - у практически здоровых беременных и пациенток с отеками беременной.

Существует убеждение, что у беременных женщин показатели "нагрузки давлением" имеют высокое прогностическое значение, так как характеризуют период времени, когда сердце работает с увеличенной нагрузкой. Кроме того, доказано, что

продолжительное повышение АД при гестации способствует развитию фето-плацентарной недостаточности и приводит к внутриутробной задержке развития плода (Репина М А , 2000; Рунихина Н.К., 2000)

Таблица 2.

Средние значения показателей СМАД (мм рт. ст ) у беременных женщин (Ме±())

АД Практически здоровые (п=38) Отеки беременной (п=38) Гестационная гипертензия (п=36) Предшествующая гипертензия (п=36)

1 2 3 4

САДц 117,0±6,0 р 1.2=0,104 р,.3=0,000 119,0±4,5 р2-з=0,000 Р2-4=0,000 135,5±4,0 рз-4=0,051 140,0±6,5 рм=0,000

САДн 102,0±5,0 Р1-2=0,042 Р|.з=0,000 106,0±5,5 р2.з=0,000 р2.4=0,000 125,5±8,0 рз4=0,758 126,0±5,5 р,.4=0,000

САДс 115,0±5,5 р1-2=1,0 р |.з=0,000 115,0±4,0 р2-з=0,000 Р2-4=0,000 135,0±4,5 рз4=0,114 137,0±6,0 р м=0,000

ДАДц 74,0±6,0 р 1-2=0,333 Р1-з=0,000 75,0±2,0 р2-з=0,000 Р2^=0,000 84,5±8,5 рз-4=0,331 83,0±3,5 р|.4=0,000

ДАДн 57,0±3,5 р 1-2=0,041 р 1-3=0,000 61,0±5,0 р2.з=0,000 Р24=0,000 74,5±9,0 р34=0,772 74,0±5,0 Р!-4=0,000

ДАДс 71,0±5,5 Р|-2=0,311 р 1.з=0,000 72,0±2,5 р2.з=0,000 Р2-4=0,000 84,0±9,0 РЗ-4 =0,066 80,0±3,8 Р1-4—0,000

В таблице 3 представлен индекс времени (ИВ) гипертензии у обследованных беременных женщин.

Таблица 3.

ИВ гипертензии (%) у беременных женщин по данным СМАД (Ме±0)

АД Практически здоровые Отеки беременной Гестационная гипертензия Предшествующая гипертензия

1 2 3 4

САДд 2,0±0,5 Р1-2=0,336 Р1-з=0,000 4,1 ±2,2 р2.з=0,000 Р2-4=0,000 39,5±21,9 рз_4=0,226 45,8±22,3 Р1.4=0,000

САДн 0,1±0,03 Р1-2=0,051 Р1.з=0,000 2,4±0,4 р2.з=0,000 Р2-4=0,000 51,7±34,8 рз-4=0,705 54,7±32,4 р 1.4=0,000

САДс 1,4±0,7 Р1-2=0,110 Р1-з=0,000 3,6±1,2 рг.з=0,000 Р2-4=0,000 44,1±23,1 рз-4=0,529 47,7±24,9 р 1.4=0,000

ДАДд 1,3±0,5 Р1.2=0,526 р,.3=0,000 1,9±0,8 р2-з=0,000 Р2-4=0,000 40,3±33,3 рз.4=0,101 28,5±2б,7 р 1.4=0,000

ДАДн 1,1±0,1 ри=0,227 Р|.з=0,000 4,3±2,6 Р2-з=0,000 р24=0,000 51,3±39,9 рз-4=0,115 37,9±30,9 р,.4=0,000

ДАДс 1,3±0,6 р 1-2=0,330 р 1-3=0,000 2,7±1,3 р2-з=0,000 р2.4=0,000 43,7±34,3 рз-4=0,099 31,4±27,5 рм=0,000

Наибольшее время гипертензии САД в течение суток было зарегистрировано у беременных с предшествующей и гестационной гипертензиями, наименьшее - у практически здоровых беременных и пациенток с отеками беременной.

При анализе ИВ гипертензии ДАД установлено, что наибольшие показатели как в течение суток, так в ночное и дневное время регистрировались у пациенток с гестационной гипертензией. Однако, в сравнении с пациентками с предшествующей гипертензией, эти различия не являлись статистически значимыми Кроме того, у беременных женщин с гестационной гипертензией значения индекса площади (ИП) гипертензии ДАД статистически значимо превышали таковые пациенток с предшествующей гипертензией

Хроническая гипоксия плода - тяжелое осложнение беременности. Существуют данные о том, что периоды гипотонии являются одной из причин уменьшения маточно-плацен гарного кровотока (Сидельникова В.М , 1997).

Анализ различий исследуемых групп по ИВ гипотензии показал, что эпизоды гипотензии не характерны для пациенток с артериальной гипертензией в дневное время и минимальны в ночное (таблица 4).

Таблица 4.

ИВ гипотензии (%) у беременных женщин по данным СМАД (Me±Q)

АД Практически здоровые Отеки беременной Гестационная гипертензия Предшествующая гипертензия

1 2 3 4

САДд 6,2±5,1 р 1.7=0,066 4,1±4,7 р 1.4=0,000 — 0,2±0,9 Р2-4 =0,000

САДн 1,2±2,8 — - —

САДс 4,7±4,3 Pi.2=0,043 2,9±3,3 Pi.4=0,000 — 0,1±0,7 р2.4=0,000

ДАДд 22,8±29,2 Pi.2=0,075 р 1.3=0,000 12,1±21,8 Р2-3=0,016 р2-4=0,025 3,0±3,8 рз-4=0,603 3,5±5,2 р 1.4=0,000

ДАДн 11,2±14,7 Pi.?=0,007 3,5±8,8 Р 1-4=0,000 — 1,1±3,9 р2.4=0,140

ДАДс 12,3±10,9 р,.2=0,000 р,.з=0,000 5,6±5,2 р2-з=0,000 Р2-4=0,022 2,0±2,6 рз.4=0,364 2,9±4,6 р,.4=0,000

Наибольший ИВ гипотензии выявлен у практически здоровых беременных, причем он был максимальным для ДАД. Пациентки с отеками беременной по данному показателю занимали промежуточной положение.

В многочисленных исследованиях показано, что отсутствие или недостаточное снижение АД в ночное время ассоциируется с высокой частотой кардиалыюй, церебральной и почечной симптоматики (Рогоза А.Н., 2002). В настоящее время отсутствуют убедительные данные о клинической и прогностической ценности выявления патологических суточных ритмов у беременных женщин.

В настоящем исследовании у всех женщин с физиологическим течением беременности наблюдался суточный индекс (СИ) САД "dipper", более половины (57,9%) имели СИ ДАД "over-dipper", остальные - "dipper". У большего числа обследованных с отеками беременной СИ САД и ДАД был "dipper", вместе с тем, у пациенток этой группы выявлялись и патологические суточные ритмы АД. Так, СИ САД "non-dipper" выявлен у 21%, ДАД - у 11% обследованных. Кроме того, у 42% женщин с отеками беременной регистрировался СИ ДАД - "over-dipper".

Самые неблагоприятные СИ АД выявлялись у пациенток с гестационной и предшествующей гипертензиями. Так, только у 16,7% (р=0,000) и 36,1% (р=0,007) беременных, соответственно, выявлен СИ САД "dipper". Остальные пациентки данных групп имели тип суточной кривой "non-dipper" и "night-peaker".

При анализе СИ ДАД у беременных женщин с ЛГ установлено, что более Половины женщин этих групп (по 61%) имеют тип суточной кривой "dipper", по 22% - "non-dipper". Из патологических вариантов у женщин с гест анионной гилертецзией регистрировался СИ "night-peaker", а с предшествующей — "over-dipper" (p=O,Q0 1) н одинаковом проценте случаев (но 16,6%),

Таким образом, практически здоровые беременные женщины имели наиболее благоприятный СИ АД, имеете с тем, в этой группе в ночное время более, чем у половины наблюдалось чрезмерное снижение АД.

Жеишины с отеками беременной, несмотря на "нормальные" среднесуточные показатели АД, демонстрировали нарушение суточного индекса как САД, так и ДАД. Наименее благоприятными по данным показателям оказались женщины с гест<щи<знной гипертензией.

Показано, что в общей популяции как снижений СИ, так и его повышение потенциально опасны как факторы повреждения органе в-мишеней, миокард нал ышх и церебральных ''катастроф" (Рогоза А.П., 2002). Можно думать, что при беременности плод является своеобразным "органом-мишенью".

Нарушения метаболизма оксида азота и э 11 доте л и й за в н с 11 м о й вязодилатацни

при беременности

Ведущая роль в патогенезе геетоза отводится острому повреждению сосудистой системы. Учитывая тот факт, что содержание стабильных метаболитов N0 в плазме крови является лишь косвенным показателем, отражающим функцию эндотелия, » исследовании были сопоставлены значения содержания стабильных метаболитов N0 в плазме крови со значениями ЭЗВД, оцениваемой ультразвуковым методом.

Результаты оценки содержания стабильных метаболитов N0 в плазме крови представлены на рисунке I,

9 х 71 6 5

4-j'

1 I

0

с; здоройые практически cntKit беременной гестационная предшествующая ч небе ременные здоровые гилергензия гипертензия

1 *р=0,000 бсртменн"с "р=0,005 «*р<0,05 Рисунок I, Концентрация (мкмоль/л) Стойких метаболитов N0 в плазме крови.

У здоровых женщин в III триместре беременности содержание стабильных метаболитов N0 оказалось на 31,8% выше, чем у здоровых не беременных женщин той же возрастной группы. Можно думать, что повышение синтеза N0 во время беременности является адаптационным процессом (Блощипская И.А., 2003).

У пациенток с гсегозом в целом содержание стабильных метаболитов N0 а плазме крови имело тенденцию к повышению, но сравнению с практически здоровыми беременными женщинами. Так, наибольшая концентрация N0 в плазме крови определялась у женщин с гестационной пшертензией.

На рисунке 2 представлены показатели ЭЗВД у здоровых небеременных н беременных женщин, а также беременных женщин с явлениями гестоза. Установлено, что у практически здоровых беременных исходный средний диаметр плечевой артерии был достоверно выше, чем у непеременных женщин. Представленным факт согласуется с ранее выявленными различиями в содержании стабильных метаболитов N0 у здоровых беременных и небеременных женщин (, ЬнЬййку Й-. 1997; КнЫк-^епе Щ.К., 2000; Жирова П.В., 2003).

1Д[>рОВЫС

кеберсм синьге

геста цифнная qltfsc1 o:':t I | ипфр -с i: »кя гнпертензил

irt п-S n=7

! Диаметр артерии исходный (мм)

— ЭЗВД (%)

Рисунок 2. Показатели 'ЗЗВД у женщин различных групп.

П-12

•р'0.000 •>■-■0.005

По-видимому, увеличение при беременности диаметра артериальных сосудов и плечевой артерии, в частности, обусловлено повышением содержания в крови у зтой категории женщин уровня эстрогенов, которые, как известно, обладают самостоятельным и опосредованным влиянием на тонус сосудов (Блощинская И.А., 2003).

Через 15 сек после прекращения окклюзии у здоровых беременных проба с реактивной гиперемией приводила к достоверному увеличению Диаметра плечевой артерии по сравнению с исходным. Необходимо отметить, что процент увеличения диаметра сосуда у беременных женщин в сравнении с небеременными был на 30,9% ниже. Приведенный факт, возможно, является отражением адаптационного феномена, направленного на предотвращение возникновения избыточной ваэодилатацин, нежелательной ДЛЯ здоровых беременных женщин. Этот феномен описан как "стабилизация падения давления в артериальных сосудах" (Меркумянц A.M., 1992; Хшотин В М„ 1996).

У женщин с отеками беременной в пробе с реактивной гиперемией также происходило возрастание диаметра плечевой артерии, однако процент изменения у них был меньше почти в 1,5 раза в сравнении со здоровыми небеременными и на 10,7% в сравнении со здоровыми беременными женщинами.

¡Наиболее значимые отклонения ЭЗВД быян выявлены у беременных женщин с синлромом АГ. Так, наименее благоприятно выглядела группа пациенток с гестационной гипертензней. Исходный диаметр плечевой артерии у них оказался достоверно ниже, но сравнению со здоровыми беременными и женщинами с отеками беременной. Кроме того, при оценке ЭЗВД у 8 из 10 женщин данной группы наблюдали возникновение парадоксальной реакции плечевой артерии в отпет на реактивную гиперемию. Через 15 сек после прекращения окклюзии у них не возникало лилатании сосуда, а развивался спаян артерии. У двух других пациенток величина просвета сосудов оставалась На прежнем уровне.

Пациентки с предшествующей гипертензией также имели достоверно более низкий исходный диаметр плечевой артерии и не демонстрировали достоверного его прироста в ответ на "напряжение сдвига".

При разграничении степени тяжести гестоза и характера АГ выяснено, что у пацЩнток с предшествующей гипертензией было более низким содержание метаболитов N0 в сравнении с пациентками с геейционной гипертензией и отеками беременной, что проявилось при сравнении подгрупп с II степенью тяжести гестоза (рисунок 3),

1210 -8 ■

и -

о

ш

ш

Л'-;. ■

НИМ

Гл. .

I щ

I

• Г: .

г." ''"'

геста цио иная гипертенчия предшествующая гипертензия

I, 11, 111 - степень тяжести гсстша »о-0,000 **о-0.005 ***о<0.05

СГТСКИ берем и Е [110 и

Рисунок 3. Концентрация стабильных метаболитов N0 в плазме крови беременных женщин в зависимости от степени тяжести гестоза.

Кроме того, у пациенток с гестационной гипертензией выявлена и-об раз им закономерность, проявляющаяся в том, что при I и Ш степенях гестоза содержание стабильных метаболитов МО в плазме крови было наибольший

На рисунке 4 можио видеть, что по мере увеличения тяжести гестоза показатели ЭЗВД снижаются.

15 п _

I М

степень тяжести гестоэа 3 исходный диаметр артерии, мм ЁЭ % измен$рий Рисунок 4. Показатели ЭЗВД у беременных женщин в зависимости от степени тяжести гестоза

У пациенток с III степенью тяжести гестоза исходный диаметр плечевой артерии оказался на 25 % меньше в сравнении с женщинами с I степенью. Кроме того, оказалось, чю у шести из восьми женщин с III степенью тяжести гесгоза регистрировалась парадоксальная реакция плечевой артерии на ее окклюзию.

При сопоставлении результатов определения стабильных метаболитов N0 и показателей ЭЗВД у беременных женщин с АГ выявлены разнонаправленные сдвиги: при снижении показателей ЭЗВД происходил рост содержания стабильных метаболитов N0.

Таким образом, у беременных женщин изменения содержания стабильных метаболитов N0 и ЭЗВД не тождественны при оценке ЭД.

Подтверждением являются данные корреляционного анализа показателей ЭЗВД и метаболизма N0, с одной стороны, и показателей СМАД, с другой. Обращает на себя внимание факт, что у здоровых беременных женщин существует обратная корреляционная зависимость между содержанием метаболитов N0 и всеми анализируемыми средними значениями СМАД, причем максимальные коэффициенты корреляции выявлены для САД (таблица 5).

Таблица 5.

Корреляция между концентрацией стойких метаболитов N0 в плазме крови и

средними значениями показателей СМАД у беременных женщин

АД Практически здоровые Отеки беременной Гестационная гипертензия 11редшествующая гипертензия

САДд R=-0,745, р=0,000 R=0,006, р=0,97 R=-0,259,p=0,127 R—0,345, р=0,039

САДн R—0,736, р=0,000 R—0,32, р=0,05 R—0,29, р=0,086 R—0,338, р=0,044

САДс R—0,747, р=0,000 R—0,045: р=0,79 R—0,311, р=0,065 R—0,363, р=0,03

ДАДд R=M),55, р=0,000 R=0,074, р=0,66 R—0,114, р=0,507 R—0,09, р=0,603

ДАДн R—0,615, р=0,000 R—0,379, р=0,019 R—0,133, р=0,439 R=-0,391,p=0,019

ДАДс R=—0.615, р=0,000 R—0,008, р=0,961 R—0,092, р=0,594 R—0,166, р=0,334

У пациенток с предшествующей гипертензией также выявлена такого рода единственная корреляционная связь, однако коэффициент корреляции не превышал 0,39. У пациенток с гестационной гипертензией и отеками беременной не выявлено статистически значить« корреляционных связей Приведенный факт указывает на многофакторность природы АГ у беременных женщин

С учетом этих данных вполне закономерным выглядит выявленная прямая корреляционная зависимость между содержанием стабильных метаболитов N0 и индексом времени гипотензии, регистрируемая у здоровых беременных женщин (таблица 6).

Таблица 6.

Корреляция между концентрацией стойких метаболитов N0 в плазме крови и

ИВ гипотензии по данным СМАД беременных женщин

АД Практически здоровые Отеки беременной Гестационная гипертензия Предшествующая гипертензия

САДд R=0,617, р=0,000 R—0,143; р=0,393 - R=-0,082, р=0,636

САДн R=0,568, р=0,000 - - -

САДс R=0,617, р=0,000 R—0,143, р=0,393 - R—0,082, р=0,636

ДАДд R=0,687, р=0,000 R=-0,026, р=0,876 R=0,084; р=0,627 R—0,046, р=0,791

ДАДн R=0,686, р=0,000 R=0,452, р=0,004 - R=0,293, р=0,083

ДАДс R=0,647, р=0,000 R—0,055; р=0,741 R=0,084; р=0,627 R=0,007, р=0,969

У пациенток с отеками беременной регистрировалась лишь единичная закономерность такого рода Можно думать, что синтез N0 у здоровых беременных женщин является важным фактором, контролирующим уровень АД.

Данные, приведенные в таблице 7, свидетельствуют о том, что процент изменений диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией обратно коррелирует с основными показателями СМАД

Таблица 7.

Корреляция между показателями ЭЗВД (% изменения диаметра плечевой артерии) и

средними значениями показателей СМАД у беременных женщин

АД Практически здоровые Отеки беременной Гестационная гипертензия 11ре дшествующая гипертензия

САДд R—0,453, р=0,032 R=0,146, р=0,429 R—0,550; р=0,037 R~0,565, р=0,043

САДн R—0,284, р=0,425 R—0,32, р=0,081 R~0,549, р=0,036 R—0,472, р=0,035

САДс R=-0,554, р=0,220 R—0,045, р=0,720 R=-0,264, р=0,075 R—0,038, р=0,027

ДАДд R=-0,385, р=0,581 R=0,314; р=0,660 R—0,724, р=0,017 R—0,026, р=0,732

ДАДн R=-0,251, р=0,360 R—0,024, р=0,275 R—0,319; р=0,239 R—0,286, р=0,129

ДАДс R—0,497, р=0,039 R—0,003, р=0,926 R—0,420, р=0,040 R=4),363, р=0,039

Так, у здоровых беременных женщин более высокие значения ЭЗВД ассоциировались с более низкими показателями САД и ДАД У женщин с отеками беременной не выявлено значимых корреляционных связей. Вместе с тем у беременных женщин с АГ такого рода связи были выявлены.

Необходимо отметить, что, несмотря на некоторую схожесть синдрома АГ у беременных женщин с гестационной и предшествующей гипертензиями, в настоящем исследовании выявлен и ряд различий

Так, показатели СМАД были менее благоприятными у пациенток с гестационной гипертензией' выявлены наибольшие значения таких показателей, как средние значения ДАД, ИВ и ИП гипертензии ДАД, процент патологических суточных индексов, индекс утренних часов (ИУЧ), даже в сравнении с пациентками с предшествующей гипертензией. Кроме того, именно для этой группы беременных женщин характерна парадоксальная реакция плечевой артерии, проявляющаяся ее спазмом при проведении пробы с реактивной гиперемией (ЭЗВД) Максимальное содержание стабильных метаболитов N0 выявлялось также у женщин с гестационной гипертензией. Можно думать, что пациентки с предшествующей гипертензией более адаптированы к повышенному АД, формирующемуся задолго до беременности.

Следует отметить многоликость показателя, отражающего уровень стабильных метаболитов N0 в крови Можно думать, что он отражает суммарное содержание метаболитов N0, продуцируемых несколькими изоформами NO-синтаз (NOS) Так, с одной стороны, снижение показателей ЭЗВД у беременных женщин с АГ в сравнении с женщинами с отеками беременной и нормальными значениями АД, а также со здоровыми беременными указывает на снижение вазодилатирующих эффектов эндотелия при АГ. С другой стороны, повышение содержания метаболитов N0 у пациентов с высокой тяжестью гестоза свидетельствует о вероятном участии индуцибельной NO-синтазы (¡NOS) в развитии данного патологического синдрома

В настоящее время в экспериментальных исследованиях широко обсуждается взаимосвязь нарушений в системах NO-синтаз Наиболее распространено мнение, что в основе эндотелиальной дисфункции лежит подавление выработки именно эндотелиальной NO-синтазы (eNOS) за счет продукции большого количества N0 при участии ¡NOS, которая оказывает максимальное повреждающее действие на

эндотелий (Wang Y, 2004). Причиной же повышения активности iNOS может являться активное образование провоспалительных медиаторов, характерное для гестоза (Аккер J1.B., 2000; Медвинский И.Д., 2002).

Вместе с тем наряду с этой гипотезой обсуждается еще ряд факторов, способствующих развитию и прогрессированию эндотелиапьной дисфункции при сердечно-сосудистых синдромах. Это не только уменьшение продукции NO, но и снижение эффективности действия синтезируемого эндотелием NO на гладкие мышцы сосудов за счет ограничения его биодоступности и высокой скорости инактивации (Манухина ЕБ., 2000, Трахтенберг И., 2005). Можно думать, что выявленная у беременных U-образная зависимость изменений уровня метаболитов NO по мере утяжеления гестоза, указывает на вклад различных изоформ NO-синтазы в продукцию оцениваемого показателя. Так, у пациенток с I степенью гестоза высокий уровень NO создается, возможно, эндотелиальным компонентом. Косвенным подтверждением может служить полученная корреляционная зависимость между содержанием NO и показателями ЭЗВД у здоровых беременных женщин (у женщин с I степенью гестоза коэффициент корреляции оказался недостоверным: R=0,21, р=0,34). По мере прогрессирования гестоза, очевидно, меняется вклад различных изоформ NOS в продукцию оцениваемого показателя, при этом превалирует активность индуцибелыюй NOS. Именно этот факт может явиться причиной прогрессирования эндотелиальной дисфункции по мере увеличения тяжести гестоза. В настоящем исследовании это проявилось тем, что у пациенток с III степенью гестоза выявлены наиболее низкие показатели ЭЗВД на фоне высокого содержания стабильных метаболитов NO. Наиболее ярко эта закономерность проявилась у пациенток с гестационной гипертензией.

Психоэмоциональные нарушения при беременности

В конце XX века был выдвинут ряд гипотез, объясняющих вероятность психофизиологического механизма развития гестоза (Волков А.Е., 2002), получены убедительные данные о том, что существует параллелизм изменений психоэмоционального реагирования, показателей маточной гемодинамики и состояния плода у беременных женщин с гестозом различной степени тяжести.

Вместе с тем известно, что даже физиологически протекающая беременность имеет свои психоэмоциональные корреляты (Волков А.Е., 2002; Тювина H.A., 2003; Мишина И.Е, 2005).

Анализ показателей, выявленных шкалами СМОЛ, продемонстрировал различия в усредненном профиле личности обследуемых групп женщин (таблица 8).

У пациенток с гестозом в сравнении с практически здоровыми беременными женщинами выявлено статистически достоверное превышение значений таких шкал СМОЛ, как депрессия, истерия, импульсивность, тревожность и гипомания.

Усредненный профиль личности, выявленный в настоящем исследовании у практически здоровых беременных, соответствует варианту возрастной молодежной нормы (Собчик Л Н., 2000). У женщин с отеками беременной, по сравнению с практически здоровыми беременными, выявлялось статистически значимое повышение показателей по шкалам 2, 4, 7 СМОЛ, свидетельствующее о наличии защитного механизма по типу отрицания проблем (анозогнозия). Женщины с гестационной гипертензией демонстрировали статистически значимое увеличение показателей но шкалам импульсивности и депрессии. Таким образом, гестоз

ассоциировался с нарушением психоэмоциональных показателей. Наименее благоприятный профиль имел место у пациенток с гестационной гипертензией

Таблица 8.

Результаты исследования по шкалам СМОЛ у беременных женщин (баллы, Ме±(?)

Шкала Практически здоровые (п=38) Отеки беременной (п=38) Гестационная гипертензия (п=36) Предшествующая гипертензия (п=36)

1 2 3 4

Ь 37,0±8,5 Р1-2=0,000 Р1-з=0,000 46,0±8,5 Р2-3=1,0 Р2-4=1,0 46,0±4,5 РЗ-4=1,0 46,0±4,0 рм=0,000

Р 52,0±9 Р1-2=1,0 Р1_з=0,005 52,0±9 р2-з=0,005 р->-4=0,000 46,0±9,0 РЗ-4~ 1,0 46,0±3,0 рм=0,000

К 44,0±5,5 Р1-2=0,000 Р1-з=1,0 51,0±3,5 р2-з=0,000 Р2-4=0,000 44,0±5,5 рз_4=0,361 45,0±3,5 р м=0,3 5 7

1 ипохондрия 45,0±5,0 Р1-2= 1,0 Р 1-з= 1,0 45,0±8,5 Р2-3=1,0 Р2Ч=1,0 45,0±10,0 Рз-4—1,0 45,0±6,0 рм=1,0

2 депрессия 40,0±5,0 р, -2=0,000 р 1-3=0,000 47,0± 11,5 р2-з-0,002 р2-4=0,025 53,0±4,0 Рз_4=0,000 42,0±6,5 р 1-4=0,141

3 истерия 40,0±3,0 Р1_2=0,003 р 1-3=0,000 43,0±5,5 Р2-3=1,0 Р2-4=1,0 43,0±4,0 43,0±4,5 Р1-»=0,001

4 импульсивность 46,0±10,5 р 1-2=0,041 р 1-3=0,000 51,0±10,5 р2-з=0,000 Рз-»=0,842 63,0±5,0 Рз-4=0,000 51,5±11,0 р 1-4=0,031

6 ригидность 4б,0±5,0 р,-2=0,000 Р.-з=1,0 41,0±2,5 р2-з=0,000 Р2-4=1,0 46,0±2,5 рз_4=0,000 41,0±2,5 рм=0,000

7 тревожность 35,0±6,5 р 1-2=0,000 р,-з=0,000 48,0±11,0 Р2-з=0,043 р2-4=0,000 44,0±4,0 р3-4=0,000 39,0±6,5 Р1^1=0,010

8 индивидуа-листичность 45,0±5,0 Р1-2=1,0 Р|-з=1.0 45,0±10,5 Р2-3=1,0 Р2-4=1,0 45,0±5,5 рз-(=1,0 45,0±7,5 Рм=1,0

9 гипомания 50,0±8,0 р,-2=0,000 Р1-з=0,066 59,0±5,5 Р2_з=0,000 р2-4=0,022 53,0±5,5 Рз-4=0,034 56,0±5,5 рм=0,000

Далее были оценены различия в показателях, характеризующих личностную и реактивную тревожность, среди обследованных групп беременных по тесту Спилбергера-Ханина. Повышенная реактивная тревожность (РТ) регистрировалась у 50,7% женщин, высокая - у 35,8%, а низкая - у 13,5%, достоверно не отличаясь между группами в целом.

Повышение показателей личностной тревожности (ЛТ) выявлено у 100% беременных, из них у 65,5% она достигала высоких значений. У практически здоровых беременных женщин значения ЛТ были достоверно ниже, чем у женщин с гестозом (р=0,003). Беременные женщины с синдромом АГ отличались от женщин с нормальным АД более высокими значениями ЛТ (р=0,001). Представленные данные созвучны с результатами, полученными по шкалам СМОЛ. Факты повышения тревожности при осложненном течении беременности продемонстрированы и рядом

других авторов (Кулавский В.А., 2002, Кашапова Р.Т., 2003; Короткова II А., 2003; Мишина И Е., 2005).

По шкале НАЭЗ симптомы тревоги выявлены у 64,9% обследованных беременных женщин, а депрессии - у 35,8%, достоверно чаще - у женщин с гестационной гипертензией (р=0,000). Среди практически здоровых беременных женщин и пациенток с предшествующей гипертензией симптомов тревоги выявлено не было У женщин с гестационной гипертензией и отеками беременной средние значения соответствовали субклинически выраженной тревоге (8-10 баллов), однако у женщин с отеками показатели были достоверно ниже, чем с гестационной гипертензией (р=0,000) При анализе показателей депрессии клинически выраженные симптомы были отмечены у женщин с гестационной гипертензией и отдельных пациенток с отеками беременной

В целом беременные женщины с гестозом отличались от практически здоровых беременных женщин более высокими значениями депрессии, истерии, тревожности, импульсивности и анозогнозии (шкалы СМОЛ), а также РТ, ЛТ по тесту Спилбергера-Ханина и депрессии по шкале НАОБ. Наименее благоприятные психоэмоциональные параметры выявлялись у женщин с гестационной гипертензией.

Выявлено большое количество корреляционных связей между показателями психоэмоциональной дисфункции и СМАД. Среди практически здоровых беременных женщин количество корреляционных связей между параметрами СМОЛ и СМАД было минимальным Вместе с тем даже среди пациенток с физиологическим течением беременности выявлена прямая корреляционная связь между значениями шкалы 6 (ригидности) и ИП гипертензии САД в течение дня, ночи и суток в целом (0,322<К<0,451, 0,004<р<0,03). Кроме того отмечено, что такие значимые показатели СМАД, как ИУЧ САД, прямо коррелировали со значениями но шкалам СМОЛ 4 (11=0,411, р=0,01), 7(11=0,567, р=0,000) и 8 (К=0,628, р=0,000), а скорость утреннего подъема (СУП) ДАД - с параметрами шкал 7 (11=0,376, р=0,002), 8 (11=0,426, р=0,008) и9(Я=0,451,р=0,005)

Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с физиологическим течением беременности имеется большое количество корреляционных связей между характеристиками гипотензии по результатам СМАД и шкалами СМОЛ. Так, установлено, что ИВ и ИП гипотензии САД в ночные часы прямо коррелируют со значениями 1, 2, 3 и 7 шкал СМОЛ (0,325<Я<0,404,0,012<р<0,046).

Выявлены прямые корреляционные зависимости между определяемой тестом Спилбергера-Ханина реактивной тревожностью, с одной стороны, и значениями САД ночыо (11=0,326, р=0,046), ИВ гипертензии САД днем (11=0,612, р=0,000) и за сутки (11=0,457, р=0,004), ИВ гипертензии ДАД за сутки в целом (11=0,505, р=0,004) по результатам СМАД, с другой. Помимо этого отмечено, чго показатели тревоги, определенные по шкале НАББ, прямо коррелируют со значениями САД во все временные интервалы (0,341<Я<0,411, 0,01<р<0,036), ДАД ночью (11=0,479, р=0,002) и в течение суток (Я=0,368, р=0,023), ИВ гипертензии САД днем (11=0,476, р=0,003) и за сутки (11=0,477, р=0,002), ИВ гипертензии ДАД в ночные часы (11=0,354, р=0,029) и за сутки (11=0,354, р=0,029), а показатели депрессии - со значениями ИВ гипертензии САД (11=0,437, р=0,006) и ДАД (Я=0,455, р=0,009) днем.

Наибольшее количество корреляционных связей между психоэмоциональными характеристиками и показателями СМАД выявлено у женщин с гестационной гипертензией Так, выявлялась прямая корреляционная связь показателей по 1, 2, 3 и 7 шкалам СМОЛ с вариабельностью САД (0,337<Я<0,473, 0,004<р<0,045), а по 4, 7 и

8 шкалам - с вариабельностью ДАД (О,391<1£<0,417, 0,011<р<0,018) в ночные часы Вместе с тем отмечена той же направленности корреляционная связь показателей по 4 (11=0,434, р=0,008) и 6 (11=0,336, р=0,045) шкалам с СУП ДАД. Показатели 8 шкалы положительно коррелировали со значениями ДАД ночью (11=0,434, р=0,008) и в течение суток (11=0,461, р=0,005), ИВ и ИП гипертензии ДАД во все временные интервалы (0,356<Я<0,512, 0,001<р<0,033).

Показатели реактивной и личностной тревожности, определяемые по тесту Спилбергера-Ханина, положительно коррелировали со значениями ДАД в дневные часы (11=0,432, р=0,007 и 11=0,336, р=0,024, соответственно). Показатели тревоги по шкале НАББ также коррелировали со значениями ДАД днем (11=0,404, р=0,012), а параметры депрессии - с временем утреннего подъема (ВУП) САД (¡1=0,367, р=0,028) и вариабельностью ДАД ночью (11=0,35, р=0,036). Именно группа пациенток с гестационной гипертензией отличалась как наименее благоприятными показателями ДАД по СМАД, так и наибольшим количеством положительных корреляционных связей между СМАД и психоэмоциональными нарушениями.

Корреляционных связей между показателями по шкалам СМОЛ и СМАД у беременных женщин с отеками беременной отмечено не было, тогда как при использовании теста Спилбергера-Ханина и шкалы НА08 отмечалось большое количество положительных корреляционных связей с показателями СМАД (таблицы 9, 10). .

Таблица 9.

Корреляция показателей по шкалам теста Спилбергера-Ханина, НАОБ и показателей

САД по данным СМАД у беременных женщин с отеками беременной

Показатели САД ИВ гипертензии САД день, сутки Вариабельность САД день ИУЧ САД

РТ (тест Спилбергера-Ханина) 11=0,962 р=0,000 11=0,916 р=0,000 Я=0,624 р=0,000 Я=0,52 р=0,001

ЛТ (тест Спилбергера-Ханина) 11=0,665 р=0,002 11=0,644 р=0,000 К=0,363 р=0,025 К=0,474 р=0,003

Тревожность (шкалы НАОБ ¡1=0,805 р=0,000 11=0,78 р=0,000 11=0,524 р=0,001 11=0,564 р=0,000

Депрессия (шкалы НАОв Я=0,801 р=0,000 Я=0,695 р=0,000 11=0,648 р=0,000 а=0,518р=0,001

Приведенные данные свидетельствуют о взаимосвязи гемодинамических, по данным СМАД, и психоэмоциональных характеристик у беременных женщин

Таблица 10.

Корреляции показателей по шкалам теста Спилбергера-Ханина, НАОЗ и показателей

ДАД по данным СМАД у беременных женщин с отеками беременной

Показатели ДАД ИВ гипертензии ДАД день, сутки ИУЧ ДАД

РТ (тест Спилбергера-Ханина) 11=0,599 р=0,000 11=0,719 р=0,000 11=0,732 р=0,000

ЛТ (тест Спилбергера-Ханина) 11=0,567 р=0,000 11=0,272 р=0,098 ¡1=0,314 р=0,055

Тревожность (шкалы НАОБ 11=0,599 р=0,000 11=0,511 р=0,001 Я=0,481 р=0,002

Депрессия (шкалы НАРБ 1?=0,335 р=0,04 К=0,616 р=0,000 И=0,663 р=0,000

По-видимому формирование психоэмоциональной дисфункции идет параллельно изменениям СМАД, что предполагает единство этих процессов.

N0 проявляет антистрессорные свойства как на периферическом, так и на центральном уровне. Нарушение способности к адекватной вазодилататорной реакции в ответ на стресс связывают с предрасположенностью к развитию АГ (Манухина Е.Б., 2000). В связи с этим впоследующем в настоящей работе производилась оценка взаимосвязи показателей, характеризующих функцию эндотелия, и психоэмоциональных параметров.

При оценке у обследованных женщин корреляционной зависимости между показателями шкал СМОЛ, с одной стороны, и содержанием стабильных метаболитов N0 в плазме крови, с другой, отмечено, что у практически здоровых беременных женщин таковой корреляционной зависимости нет. Кроме того, не обнаружены статистически значимые корреляционные связи между показателями ЭЗВД и психоэмоциональными характеристиками

У пациенток с отеками беременной выявлена обратная корреляционная зависимость между показателями шкал 2 (депрессии/пессимистичности) и 7 (тревожности) СМОЛ, с одной стороны, и содержанием метаболитов N0 в плазме крови, с другой (Я=—0,362, р=0,025 и Я=-0,427, р=0,007). Кроме того, у беременных женщин данной группы выявлена и обратная корреляционная зависимость между показателями ЭЗВД (% изменения диаметра плечевой аргерии) и параметрами шкал 2 и 7 (Я=-0,456, р=0,024 и К=-0,390, р=0,042, соответственно)

Наибольшее количество положительных корреляционных связей выявлено у пациенток с предшествующей гипертензией. У данной категории лиц повышение концентрации метаболитов N0 в плазме крови ассоциировалось с такими характеристиками, как импульсивность (шкала 4) и анозогнозия (шкала 9) (11=0,476, р=0,003 и 11=0,423, р=0,01) СМОЛ, а также с повышением тревожности (шкала 7) (11=0,704, р=0,000). Вместе с гем выяснено, что повышение депрессии и тревожности коррелировало со снижением показателей ЭЗВД (¡1—0,398, р=0,036 и К =-0,471, р=0,036, соответственно).

У пациенток с гестационной гипертензией не выявлены значимые корреляционные связи между показателями психоэмоционального профиля и метаболизма N0 за исключением параметров 1 шкалы (11=0,463, р=0,004). Вместе с тем отмечено, что у пациенток этой группы показатели ЭЗВД (% изменения диаметра плечевой артерии) обратно коррелировали со значениями таких шкал СМОЛ, как депрессия и тревожность (Я=-0,420, р=0,045 и И =-0,530, р=0,048, соответственно).

При анализе корреляционных связей между концентрацией метаболитов N0 с показателями теста Спилбергера-Ханина и НАОБ выявлены единичные зависимости у женщин с АГ. Так, у пациенток с гестационной гипертензией отмечалась прямая корреляционная зависимость между концентрацией метаболитов N0 и параметрами тревоги (11=0,383, р=0,021) и депрессии (11=0,542, р=0,002) НАББ, а также реактивной тревожности (11=0,383, р=0,024) по тесту Спилбергера-Ханина Вместе с тем у женщин с предшествующей гипертензией выявлялась прямая корреляционная зависимость только между концентрацией метаболитов N0 со параметрами реактивной (11=0,654, р=0,000) и личностной тревожности (11=0,455, р=0,026) по тесту Спилбергера-Ханина.

Выявлены однонаправленные связи между степенью нарушения психоэмоциональных характеристик (2 и 7 шкалы СМОЛ) и ЭЗВД, и разнонаправленные связи между содержанием стабильных метаболитов N0 и

психофизиологическими составляющими. Данный факт согласуется с ранее приведенными результатами, позволяющими предположить вклад различных изоформ NOS в суммарное содержание метаболитов N0, определяемое в крови

Исследования в области молекулярной биологии позволили установить, что нейрональный подтип NOS локализуется в области мозга, связанной со стрессом и депрессией (McLeon Т.М., 2001). Принимая во внимание тот факт, что N0, являясь уникальным биологическим мессенджером, способен модулировать секрецию "стрессорных" гормонов лимбико-гипоталамо-гипофизарно-надночечниковой оси и влиять на пластичность центральных синапсов, можно думать, что N0 - участник стрессорных реакций (Lopez-Figueroa M.0, 1998, Boyer Р, 2000; Esch T., 2002) -является и непосредственным участником нейроэндокринного континуума "от тревожности - к депрессии и стрессорным болезням".

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о важной роли ЭД в развитии и прогрессировании гестоза. Представленные результаты не позволяют утверждать роль причинно-следственных связей Однако можно думать, что формирующаяся во время гестоза ЭД или ее усугубление у пациенток с гестозом на фоне существующей ранее АГ, образуя порочный круг, ответственны за формирование синдрома АГ и, возможно, психоэмоциональных расстройств у беременных женщин. Сопоставление в настоящей работе двух методов оценки функции эндотелия позволяет считать, что параметры ЭЗВД могут выступать в качестве дополнительного метода оценки тяжести гестоза Полученные в настоящем исследовании данные должны лечь в основу формирования новых подходов к лечению и профилактике гестоза, основанных на понимании гестоза как болезни эндотелия.

Выводы:

1. При суточном мониторировании артериального давления у всех беременных женщин выявляются изменения среднесуточных показателей артериального давления и суточных индексов.

2. Пациентки с отеками беременной в III триместре беременности отличаются от практически здоровых беременных женщин наличием патологических суточных индексов АД, а также более высокими значениями среднедневного САД и ДАД, индекса времени ночной гипертензии САД, индекса площади ночной гипертензии САД и ДАД, индекса площади гипертензии ДАД за сутки, скорости утреннего подъема АД, вариабельности ДАД. Наименее благоприятно меняются показатели суточного мониторирования АД при гестационной гипертензии. У данных женщин выявлены большие значения индексов времени и площади ДАД, индекса утренних часов и процент выявления патологических суточных индексов даже в сравнении с беременными женщинами с предшествующей гипертензией.

3. При физиологическом течении беременности в III триместре содержание стабильных метаболитов NO в плазме крови на 31,8% выше (р=0,011), а диаметр плечевой артерии - на 25% (р=0,006) больше в сравнении со здоровыми небеременными женщинами той же возрастной группы.

4 У женщин с гестозом в целом содержание стабильных метаболитов N0 в плазме крови на 7% выше по сравнению с практически здоровыми беременными женщинами (р=0,027). По мере прогрессирования гестоза развиваются линейное снижение показателей ЭЗВД и U-образная зависимость, проявляющаяся в том, что наименьшее количество метаболитов N0 определено при II степени тяжести гестоза,

наибольшее - на треть больше - при III и I степенях. Наименее благоприятные показатели метаболизма N0 и ЭЗВД выявлены у пациенток с гестационной гипергензией.

5. Женщины с гестозом отличаются от практически здоровых беременных женщин более высокими значениями шкал СМОЛ (депрессии, истерии, тревожности, импульсивности, анозогнозии), большей выявляемостью и выраженностью симптомов тревоги и депрессии, определяемых по шкале HADS; наименее благоприятный профиль имеет место у пациенток с гестационной гипертензией.

6. У женщин с физиологическим течением беременности имеется большое количество корреляционных связей между характеристиками гипотензии по результатам СМАД, с одной стороны, и результатами психофизиологического тестирования по шкалам СМОЛ, выраженностью личностной и реактивной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, с другой. У беременных женщин с гестозом установлены статистически значимые связи между значениями шкал СМОЛ, реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, тревоги и депрессии по шкале HADS, с одной стороны, и показателями СМАД, ЭЗВД, значениями уровня стабильных метаболитов N0, с другой," что свидетельствует о важной роли психоэмоциональной и эндотелиальной дисфункции в формировании гестоза.

Практические рекомендации:

1. В женской консультации и/или отделении патологии беременности у всех беременных женщин группы риска развития гестоза в III триместре целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления с определением не только его средних значений, но и суточных индексов. Выявление патологических суточных индексов non-dipper, night-piker и over-dipper при нормальных средних величинах артериального давления можно расценивать как признак гестоза.

2 Степень снижения показателя эндотелийзависимой вазодилатации, определяемого методом ультразвуковой доплерометрии, вплоть до наличия парадоксальной вазоконстрикции (т.е. развития спазма сосуда через 15 сек после прекращения окклюзии), определяемого процентом изменения диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, может выступать в качестве дополнительного критерия тяжести гестоза

3. Наиболее простыми и информативными методами выявления психоэмоциональных нарушений у беременных женщин являются тест Спилбергера-Ханина и шкала HADS. Выявление в женской консультации и/или отделении патологии беременности врачом акушером-гинекологом и/или терапевтом показателей высокой тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (>30 баллов), депрессии и/или тревоги по шкале HADS (>7 баллов) может расцениваться как дополнительный критерий гестоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Жилкова О В , Гришкевич Е.В., Барбараш О.Л Суточное мониторирование артериального давления у беременных женщин. // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№ 4. - С. 54-57.

2 Жилкова О.В., Барбараш О Д., Артымук Н В. Показатели суточного мониторирования артериального давления у женщин с осложненным и неосложненным течением беременности. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005. -№ 5 (43)-С.34-38

3. Жилкова О.В., Гришкевич Е.В, Барбараш О.Л. Тревожно-депрессивные расстройства и артериальная гипертензия во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - Т. 21, № 1, Приложение. - С 43-44.

4. Жилкова О.В. Психоэмоциональный фактор и артериальная гипертензия беременных. Н Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвыпуск № 3. — С.51.

5. Жилкова О.В., Барбараш О.Л , Артымук Н.В. Психоэмоциональные нарушения у беременных с артериальной гипертензией. // Материалы VIII Российского форума "Мать и дитя", Москва, 2006, С 88.

6 Жилкова О.В., Барбараш О Л. Нарушения метаболизма оксида азота и эндотелийзависимой вазодилатации при беременности, осложненной артериальной гипертензией. // Материалы Региональной научно-практической конференции с Международным участием "Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии". - 2006 - С.35-36.

7. Жилкова О.В, Барбараш О.Л., Артымук Н.В, Гришкевич Е.В. Артериальное давление и беременность Особенности метода суточного мониторирования артериального давления у беременных женщин. Методические рекомендации. -Кемерово. - 2006. - 30 с

8. Барбараш О.Л., Жилкова О В, Смакотина С.А. Оценка функции эндотелия в клинике внутренних болезней Методические рекомендации. - Кемерово. - 2006 -35 с.

Список используемых сокращений:

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВУП - величина утреннего подъема

ДАД —диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

ИУЧ — индекс утренних часов

ЛТ - личностная тревожность

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУП - скорость утреннего подъёма

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

eNOS - эндотелиальная NO-синтаза

HADS - Госпитальная шкала оценки депрессии и тревожности ¡NOS - индуцибельная NO-синтаза N0 - оксид азота NOS - NO-синтаза

Артериальная гнпертензня (АГ), согласно определению экспертов Всероссийского научного общества по изучению артериальной гнлертензин, является величайшей в истории человечества неинфекцнонной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (20],

Начало эры доказательной медицины ознаменовалось разработкой четких подходов в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Большинство первых многоцентровых контролируемых исследований в кардиологии проводилось в мужской популяции с учетом относительно более ранней заболеваемости н смертности этой категории населения [51, 87, 135]. Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам женского здоровья [51, 87, 214]. На сегодняшний день тесная взаимосвязь функционирования сердечнососудистой и половой систем у женщин не вызывает сомнения [87].

Для женшнн репродуктивного возраста характерен более низкий уровень систолического и диастолнческого артериального давления (АД) по сравнению с мужчинами [87]. До наступления менопаузы АГ а женской популяции встречается гораздо реже, чем у мужчин, что объясняется разнонаправленными аффектами тестостерона и эстрогенов на тонус гладкой мускулатуры сосудов [87].

Особым этапом у женщин репродуктивного возраста является беременность, характеризующаяся значительными гормональными и гемоднкамнческнми изменениями [113]- Одним из наиболее частых осложнений беременности являются гестозы - нарушения функций почек и сердечно-сосудистой системы, приводящие к резкому повышению АД н развитию отечного синдрома [97],

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как "болезнь адаптации" со всеми стадиями, присущими общему адаптационному синдрому [ 105* 117,129,144]

На сегодняшний день в патогенезе пгстоза остается еще много спорных моментов Однако все большее значение отводится эндотелию сосудов как фактору, способному объединять основные механизмы, обеспечивающие гомеостаз на уровне микроциркуляцин (36, 107, 134, 192, 212, 225}. Кроме того, эндотелий, являясь уникальным монослоем клеток, присутствует в основных органах-мишенях (нечеки, почках, центральной нервной системе, матке, плаценте), изменения которых при гестоэе предопределяют исход для матери и плода |73,107, 108, 153],

Среди многочисленных факторов эидотелиальиого происхождения безусловным маркером эндотслиальной дисфункции (ЭД) является оксид азота (N0), способный влиять на сосудистый тонус [П, 25, 84, 122]. Исследования, ведущиеся в этом направлении при гестозе, весьма немногочисленный крайне противоречивы [40, И 8, 164, 192]. Кроме того, до сих пор не определены наиболее информативные методы диагностики ЭД.

АГ относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Психологические факторы являются одним из компонентов сложного комплекса патогенетических механизмов, определяющих развитие АГ. Вместе с тем проблема психосоматических взаимосвязей, в частности во время беременности, далека от своего решения. Существует мнение о наличии взаимообусловленности психофизиологических и гсмодииамнческнх расстройству беременных женщин [45,75,116].

Учитывая большую частоту гсстозоа у беременных женщин с эссенциальной гипертонией, а также общность между этими видами патологии такого звена патогенеза, как ЭД изучение пенховегетативных нарушений параллельно с клиническими проявлениями у пациенток с АГ в течение беременности может позволить прогнозировать и, следовательно, предупредить развитие гсстоза [115].

Таким образом, беременность можно назвать индикатором кардно-васкулярного риска у женщины в старшей возрастной группе, В связи с тем, что в молодом возрасте основной проблемой профилактики ССЗ является сложность оценки индивидуального прогноза, данные акушерско-гинекологического анамнеза, возможно, помогут начинать профилактические мероприятия на раннем этапе [87], Вышеизложенное определяет необходимость дальнейшего углубленного изучения механизмов формирования и уточнения возможностей ранней диагностики артериальной гипертензни у беременных.

Цель исследовании: оценка роли э н доте л и ал ь н ой дисфункции и психоэмоциональных нарушений в развитии синдрома артериальной гипертензни у женщин во время беременности,

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ показателей суточного мониторнровання артериального давления у беременных с различными формами гестоза и физиологическим течением беременности,

2. Охарактеризовать изменения нарушений в системе метаболизма оксида азота и зндотелнйзависимой вазодилатацнн у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности.

3. Сравнить выраженность психоэмоциональных нарушений у женшин с геетозом и физиологическим течением беременности.

4. Выяснить взаимосвязь эндотелнальной дисфункции, выраженности прояачений артериальной гипертензни и психоэмоциональных нарушений у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые оценена взаимосвязь нарушений в системе метаболизма N0 и эндотелийзависнмон ьазоднлатацин (ЭЗВД) в формировании синдрома АГ и психоэмоциональной дисфункции у женщин с гестозом и физиологическим течением беременности.

Показано, что для всех пациенток с гсстозом в сравнении с практически здоровыми женщинами во время беременности характерно как повышение среднесуточных показателей артериального давления, так и формирование патологических суточных ритмов АД по типу поп-Фррег, ш^Ъ с-ргкег н оъ'ег-сКррет.

Впервые показано, что у беременных женщин изменения показателей метаболизма N0 (содержания в плазме крови стабильных метаболитов) и ЭЗВД не тождественны. Физиологическое течение беременности ассоциируется с повышением содержания стабильных метаболитов N0 и показателей ЭЗВД; формирование гестоза - с линейным снижением ЭЗВД и Ц-образной динамикой изменения уровня стабильных метаболитов N0 по мере прогрессировав ия гестоза. Данный факт указывает на вклад различных изоформ КО-синтаз в содержание стабильных метаболитов N0 в плазме крови.

Показано, что всем женщинам с гестозом свойственны нарушения психоэмоциональных показателей- Наличие корреляционных связей между психоэмоциональными показателями. ЭД и параметрами суточного мониторнровання артериального давления (СМАД) позволяет расценивать дисфункцию энлотслия в качестве одного из главных патогенетических механизмов формирования гестоза у женщин во время беременности,

Практическая значимость исследования заключается в том, что в нем показана клиническая ценность СМАД у беременных женщин со всеми проявлениями гестоза.

Так, даже при нормальных цифрах офисного и среднесуточного АД у пациенток с отеками беременной выявлены патологические суточные индексы АД, а также более высокие значения среднедневного систолического АД (САД), диастшмческого АД (ДАД), индекса времени ночной гнпертензин САД, индекса площади ночной гнпертензнн САД и ДАД, индекса площади гипертензнн ДАД за сутки, скорости утреннего подъема АЛ н вариабельности ДАД, по сравнению с практически здоровыми беременными женщинами.

Использование в настоящем исследовании двух способов оценки ЭД позволило выявить их различную клиническую значимость. Так, снижение ЭЗВД может выступать в качестве критерия тяжести гестоза, в то же время прогрессированис гестоза ассоциируется как со снижением, так и с повышением содержания в плазме крови стабильных метаболитов N0.

Выявление высокого уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханнна, тревоги и депрессии, оцениваемых по Госпитальной шкале оценки депрессии и тревоги (НАДО), а также высоких значений показателей шкал Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), может выступать в качестве дополнительных критериев наличии гестоза.

Группой особенно высокого риска по данным СМАД, выявлению нарушений в системе метаболизма оксида азота и ЭЗВД являются женщины о возрасте до 25 лет с гестацнопной гнпертенэней, что указывает на несовершенство у них процессов адаптации.

Положения, выносимые на защиту: У всех беременных женщин выявлены изменения показателей суточного моннторироваиия артериального давления. Наименее благоприятный суточный профиль артериального давления определяется у беременных с гестацноннои гнпертензией.

2. Наличие гестоза ассоциируется с дисфункцией эндотелия. Показатели содержания стабильных метаболитов оксида азота и эндотел ийзааиснмой вазодилагации изменяются при этом неодинаково. Увеличение тяжести гестоза сопровождается и*образным изменением содержания метаболитов оксида азота и линейным снижением показателей эндотел независимой вазоднлатацин, оцениваемой методом ультразвуковой доплерометрии.

3, Для женщин с гестозом характерна высокая частота выявления личностной и реактивной тревожности, тревоги и депрессии, изменения профиля СМОЛ. Психоэмоциональные нарушения при гестозе взаимосвязаны с показателями дисфункции эндотелия,

Л проба мин лнссертанин Результаты работы были доложены н обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической н экспериментальной медицины, медицинской науки и образования", посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 17 ноября 2005 г.), конференции "Артериальная гипертония: Органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы" (Томск, 19~20 апреля 2006 г,), региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 25-26 апреля 2006 г,), региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии" (Кемерово, 24-25 сентября 2006 г.), на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, акушерства и гинекологии № \ и 2 Кемеровской государственной медицинской академии, терапевтической клиники, родильного дома Областной клинической больницы г. Кемерово (Кемерово, 9 июня 2006 г.).

119 ВЫВОДЫ:

1. При суточном моннторнрованнн артериального давления у всех беременных женщин выявляются изменения среднесуточных показателей артериального давления и суточных индексов.

2. Пациентки с отеками беременной в III триместре беременности отличаются от практически здоровых беременных женщин наличием патологических суточных индексов АД а также более высокимн значениями среднедневного САД и ДАД индекса времени ночной гипертензни САД индекса плошали ночной гипертензни САД и ДАД индекса площади гипертензни ДАД за сутки, скорости утреннего подъема АД вариабельности ДАД Наименее благоприятно меняются показатели суточного моинторнрования АД при гестащюнной гипертензни. У данных женщин выявлены большие значения индексов времени и площади ДАД, индекса утренних часов и процент выявления патологических суточных индексов даже в сравнении с беременными женщинами с предшествующей гнпертензией.

3. При физиологическом течении беременности в III триместре содержание стабильных метаболитов N0 в плазме крови на 31,8% выше (р=0,01 IX а диаметр плечевой артерии - на 25% (р=0,00б) больше в сравнении со здоровыми нсберсменнымн женщинами той же возрастной группы.

4. У женщин с гестозом в целом содержание стабильных метаболитов N0 в плазме крони на 7% выше по сравнению с практически здоровыми беременными женщинами (р=0,027). По мере прогрессировалия гестоза развиваются линейное снижение показателей ЭЗВД и U-образная зависимость, проявляющаяся в том, что наименьшее количество метаболитов N0 определено при П степени тяжести гестоза, наибольшее - на треть больше - при 111 и I степенях. Наименее благоприятные показатели метаболизма NO и ЭЗВД выявлены у пациенток с гсстационной гипсртенэнсй.

5. Женщины с гестозом отличаются от практически здоровых беременных женщин более высокими значениями шкал СМОЛ (депрессии, истерии, тревожности, импульсивности, анозогнозни), большей выяазяемостью и выраженностью симптомов тревоги и депрессии, определяемых по шкале HADS; наименее благоприятный профиль имеет место у пациенток с гестационной гнпертензней.

6. У женщин с физиологическим течением беременности имеется большое количество корреляционных связей между характеристиками ги потенции по результатам СМАД, с одной стороны, и результатами психофизиологического тестирования по шкалам СМОЛ, выраженностью личностной и реактивной тревожности по тосту Спнлбергера-Ханниа, с другой. У беременных женщин с гестоэом установлены статистически значимые связи между значениями шкал СМОЛ, реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Хан н и а, тревоги и депрессии по шкале HADS, с одной стороны, и показателями СМАД, ЭЗВД, значениями уровня стабильных метаболитов NO, с другой, что свидетельствует о важной роли психоэмоциональной и зндотелнальиой дисфункции в формировании ге егоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В женской консультации и/или отделении патологии беременности у всех беременных женщин группы риска развития гестоза в Ш триместре целесообразно проведение суточного мониторировапия артериального давления с определением не только его средних значений, но н суточных индексов. Выявление патологических суточных индексов non-dipper, night-piker и over-dipper при нормальных средних величинах артериального давления можно расценивать как признак гестоза.

2- Степень снижения показателя эндотелийзависимой вазодилатации, определяемого методом ультразвуковой доплсрометрии, вплоть до наличия парадоксальной ваэоконстрикции (т.е. развития спазма сосуда через 15 сек после прекращения окклюзии), определяемого процентом изменения диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, может выступать в качестве дополнительного критерия тяжести гестоза,

3. Наиболее простыми и информативными методами выявления психоэмоциональных нарушений у беременных женщин являются тест Спилбсрпера-Ханина и шкала НАДО». Выявление в женской консультации и/или отделении патологии беременности врачом акушером-гинекологом и/или терапевтом показателей высокой тревожности по тесту Спнлбергера-Ханина (>30 баллов), депрессии и/или тревоги по шкале НА05 (>7 баллов) может расцениваться как дополнительный критерий гестоза.