Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности суточного профиля артериального давления, вегетативной регуляции сердца и метаболических систем у беременных с преэклампсией в Республике Бурятия

3158

ТУДУПОВА Баярма Баировна

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ВЕГЕТАТИВНОЙ

РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ СИСТЕМ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Флоренсов Владимир Вадимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (г. Москва)

Защита состоится « 2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета ^.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан

Юг.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шолохов Л. Ф.

/ /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Преэклампсия является одним из наиболее опасных осложнений беременности и существенно повышает риск неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода [Протопопова Н.В., 2001; Айламазян Э.К., 2002; Шалина Р.И., 2007; КоЫПагё Р.У., 2002].

Преэклампсия представляет собой синдром, который оказывает негативное воздействие практически на все органы и системы организма матери. Лежащие в ее основе механизмы патофизиологии пока до конца не изучены, однако наиболее распространенные патологические процессы, происходящие в плаценте, почках и головном мозге, сводятся к сосудистым эндоте-лиальным нарушениям и дисфункции, причем патологические изменения в основном локализуются в области плацентарной площадки [Кулаков В.И. и др., 1998; Репина М.А., 2000; МивЬатЫ М.С. е1 а1., 1996].

Частота осложнений беременности зависит от кпимато-географических условий проживания, времени года и национальности [Шиганова О.В. и др., 2006; Жовтун Л.М., 2006].

Так, у женщин-буряток установлены более низкие частоты сайтов НаеШ 16517 и Азр591 16516 и повышенная частота делеции локуса АСЕ. Полученные данные исследований свидетельствуют о вероятной взаимосвязи конкретных полиморфизмов митохондриального и ядерного геномов с частотой осложненного течения беременности [Еремина Е.Р., 1999].

Исследованиями Л.Ф. Шолохова и соавт. (2004) установлены различные варианты дисбаланса в состоянии гипофизарно-тиреоидной системы у беременных русской и бурятской национальности. Ц.Ц. Болотовой (2005) установлены особенности перестройки системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты при осложненном течении беременности у женщин-буряток.

Ведущая роль в регуляции адаптационных процессов, направленных на сохранение беременности и вынашивание плода, принадлежит вегетативной нервной системе [Сидорова И.С., 1996; Ситарская М.В., 1998]. Важно отметить физиологическое влияние, адаптационно-трофическое действие симпатической нервной системы, связанное с постоянным приспособлением обменных процессов функциональным потребностям организма.

По данным В.Н. Серова и соавт. [2006] функциональное состояние вегетативной нервной системы при преэклампсии характеризуется дисбалансом симпатической и парасимпатических отделов, симпатикотонией, либо ваготонией.

Преэклампсия представляет собой прогрессирующее осложнение беременности, отличается крайней вариабельностью проявлений и темпами их нарастания, ассоциируется с повышенным уровнем заболеваемости матери и плода.

Несмотря на продолжающиеся уже многие десятилетия научные исследования, патогенез преэклампсии до конца неизвестен, крайне недостаточно данных об особенностях метаболизма и адаптации к беременности у женщин-буряток. Поэтому оценка адаптивных реакций организма у беременных в зависимости от национальности пациенток обосновывает целесообразность поиска ранних клинических симптомов, особенностей течения преэклампсии у буряток.

Цель исследования:

Изучить особенности течения беременности, суточного профиля артериального давления, вегетативной регуляции сердца и метаболических систем у беременных буряток с преэклампсией.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности течения беременности и родов при преэклампсии у жительниц Республики Бурятия.

2. Исследовать некоторые показатели гемостаза, углеводного и белкового и липидного обмена у беременных с преэклампсией.

3. Установить особенности суточного профиля артериального давления и вегетативной регуляции сердца у беременных с преэклампсией в зависимости от национальности пациенток.

4. Выявить взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления, показателей гемостаза и липидного обмена у беременных с преэклампсией.

Научная новизна

У беременных буряток клинические симптомы преэклампсии проявляются в более ранние сроки беременности, преобладает преэклампсия тяжелой степени, требующая досрочного родоразрешения по сравнению с беременными русской национальности.

Новыми являются данные исследования показателей гемостаза при преэклампсии у беременных в зависимости от национальности.

Выявлены при преэклампсии более глубокие нарушения функции печени у беременных буряток, особенности состояния иммунной системы, по сравнению с русскими пациентками.

Впервые выявлены особенности суточного профиля артериального давления и вегетативной регуляции сердца у беременных с преэклампсией в зависимости от национальности пациенток.

Приоритетными являются данные, полученные в результате комплексного исследования и оценки корреляционных связей между показателями суточного профиля артериального давления и показателями гемостаза, липидного обмена у беременных буряток, свидетельствующие о различных механизмах перестройки метаболизма в зависимости от национальности пациенток.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Изучены особенности течения беременности и родов при преэклампсии в зависимости от национальности беременной.

Изучена адаптивная роль перестройки системы гемостаза, липидного обмена в динамике беременности у пациенток в зависимости от степени тяжести преэклампсии и национальности.

Исследования суточного профиля артериального давления и вегетативной регуляции сердца являются объективными прогностическими критериями оценки адаптивных возможностей организма у беременных с преэклампсией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сроки развития, особенности клинических симптомов, тяжесть течения преэклампсии зависит от национальности беременной. Методы и сроки родоразрешения определяются тяжестью течения преэклампсии, сроком гестации и состоянием плода.

2. У беременных с преэклампсией состояние системы гемостаза, изменения показателей липидного обмена, факторов гуморального иммунитета зависят от национальности беременной.

3. Суточный профиль артериального давления, вегетативная регуляция работы сердца определяются степенью тяжести преэклампсии и национальностью беременной.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены на республиканской конференции акушеров-гинекологов (Улан-Удэ, 2007, 2008); международной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и беременность» (Улан-Удэ, 2008), научно-практической конференции молодых ученых Бурятского государственного университета (Улан-Удэ, 2009), международной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Улан-Батор, 2009).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 6 научных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 126 отечественных и 50 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами изучены течение беременности и исходы родов для матери и плода у 581 женщины, родоразрешенной в Республиканском перинатальном центре г. Улан-Удэ за период 2004-2005 гг. Для ретроспективного анализа были сформулированы следующие группы: I группа - 240 беременных буряток с преэклампсией; II группа - 341 беременная русской национальности, с преэклампсией, проживающая в Республике Бурятия.

Динамическое наблюдение за беременными с преэклампсией проводилось на базе Республиканского перинатального центра г. Улан-Удэ в период 2007-2009 гг.

Всего обследовано 213 беременных. Оценка медико-биологических и клинико-лабораторных показателей проводилась в сравниваемых группах: 1 группа - 80 беременных буряток с преэклампсией; 2 группа - 30 беременных буряток с неосложненным течением беременности; 3 группа - 73 беременные русской национальности с преэклампсией; 4 группа -30 беременных русской национальности с неосложненным течением беременности.

Наблюдение проводилось согласно протоколам наблюдения беременных, утвержденным приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г. У взятых нами под наблюдение беременных проводились исследования гематологических, биохимических, иммунологических показателей, изучение адаптивных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Для определения основных биохимических, гематологических показателей забор венозной крови проводили строго утром натощак с 8 до 9 часов. В качестве материала для исследования использовалась сыворотка крови. 6

Суточное мониторирование артериального давления проводили на аппарате СМАД «Инкарт» г. Санкт-Петербург, с общим временем монитори-рования до 24 часов, у свободно передвигающихся пациенток. Проводилась оценка следующих показателей мониторирования артериального давления: индекс времени артериальной гипертензии, суточный ритм и вариабельность артериального давления, степень ночного снижения артериального давления, вариабельность сердечного ритма.

Все результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных математических методов [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Гланц С., 1999]. Изучение материалов исследования проводилось с использованием программы статистического пакета: Statistica 6,0.

Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин, среднего квадратичного отклонения, определялись коэффициенты соответствия и коэффициент корреляции. Проведен специальный углубленный анализ с применением многомерной математической статистики, выбор наиболее значимых и информативных показателей.

Наблюдение и обследование пациенток проводилось на базе Республиканского перинатального центра г. Улан-Удэ (главный врач - к.м.н. A.B. Борголов) и лаборатории Республиканской клинической больницы (заведующий лабораторией - Д.Н. Дандарова).

Результаты и обсуждение собственных исследований

Нами проведен анализ особенностей течения беременности у 581 женщины бурятской и русской национальностей, родоразрешенных в Республиканском перинатальном центре г. Улан-Удэ, по поводу преэклампсии в период 2004-2005 гт. Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от национальности (240 женщин буряток - основная группа, 341 женщина русской национальности - группа сравнения).

Возраст пациенток колебался от 14 до 42 лет. Основное число беременных с преэклампсией были женщины активного репродуктивного возраста 18-27 лет. Средний возраст в основной группе составил 27 ± 7,5 лет, в группе сравнения - 25 ± 4,5 лет. У пациенток-буряток с увеличением возраста риск развития преэклампсии снижался, у русских пациенток составил 30,18 % (табл. 1).

Из представленных данных видно, что у женщин русской национальности достоверно более часто преэклампсия протекала в легкой форме, а среди женщин бурятской национальности встречалась более часто преэклампсия средней и тяжелой степени.

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по степени тяжести преэклампсии

Степень тяжести Основная группа (л >240) Группа сравнения (л = 341)

преэклампсии абс. % абс. %

1 степень 15В 65,8 264 77,4

р < 0,005 < 0,005

2 степень 56 23,3 48 14,1

р <0,05 <0,05

3 степень 26 10,8 29 8,5

Примечание: р - достоверность различий показателей 1 и 2 групп.

Преэклампсия на фоне экстрагенитального заболевания развилась в основной группе в 45,83 %, в группе сравнения - 56,59 %. Фоном для развития преэклампсии в основной группе чаще всего встречалось ожирение - 13,75 %, заболевания почек - 12,5 %, артериальная гипертензия - 8,33 %, сочетанная экстрагенитальная фоновая патология - 10,41 %. В группе сравнения: артериальная гипертензия - 13,48 % (р < 0,001), заболевания почек - 13,19 %, ожирение - 10,85 %, сочетанная экстрагенитальная фоновая патология - 19,06 %. Таким образом, преэклампсия на фоне ожирения и заболеваний почек у беременных буряток развивалась чаще, у русских беременных преэклампсия чаще осложняет течение артериальной гипер-тензии.

Анализ осложнений течения беременности показывает, что в основной группе угроза прерывания беременности на ранних сроках составила -24,16%, ранний токсикоз —10,41 %, прогрессирование течения экстрагени-тальной патологии - 3,3 %, патология амниона -13,3 %. В группе сравнения: угроза прерывания беременности на ранних сроках составила - 22,28 %, ранний токсикоз - 9,97 %, прогрессирование течения экстрагенитальной патологии - 5,5 %, патология амниона - 16,4 %. Причем при преэклампсии тяжелой степени у женщин русской национальности угроза прерывания беременности, ранний токсикоз встречалась достоверно чаще (р < 0,01).

Наиболее частой клинической формой преэклампсии у женщин бурятской национальности явилась гипертензия, вызванная беременностью со значительной протеинурией - 43,4 %, (р < 0,001). В группе сравнения достоверно более часто наблюдалась гипертензия без значительной протеи-нурии - 28,5 % (р < 0,001). Частота отеков и протеинурии без гипергензии

была приблизительно одинакова в обеих группах и составила 40-41 % от всех форм преэклампсии.

Присоединение преэклампсии до 28 недель в основной группе регистрировалось чаще и составило 13,3 %, в группе сравнения - 9,9 %, в сроках 28-32 недели имелась такая же тенденция - в основной группе 20 %, в группе сравнения - 15,8 %, однако указанная разница не достигла статистической достоверности. При сроках гестации 32-36 недель преэклампсия достоверно чаще наблюдалась у женщин бурятской национальности, в то время как при доношенной беременности у представительниц русской национальности: 37,1 % и 56,6 % соответственно (р < 0,0001).

Чем раньше возникали симптомы преэклампсии, тем тяжелее она протекала, что требовало досрочного родоразрешения беременных. На фоне лечения преэклампсия имела прогрессирующее течение, определяющее показания к досрочному родоразрешению в сроках 28-36 недель - 10,8 %, достоверно более часто у беременных бурятской национальности (р < 0,0001) по сравнению с женщинами русской национальности - 4,5 %. Течение преэклампсии у беременных русской национальности было менее тяжелым, преэклампсия в указанной группе регистрировалась достоверно чаще при доношенном сроке гестации - 56,6 % (р < 0,0001). Имеются достоверные различия в частоте спонтанных родов у женщин русской национальности -58,3 % (р < 0,05), а также достоверно более частое родораз-решение путем операции кесарево сечение в группе беременных бурятской национальности - 26,3 % (р < 0,05), что связано с тяжестью осложнения и возможно с более ранними сроками присоединения преэклампсии, дистрессом плода.

У буряток преэклампсия средней и тяжелой степени возникала в 1,5 раза чаще, регистрировалось раннее развитие клинических симптомов преэклампсии на фоне экстрагенитальных заболеваний. В связи с тяжелым течением преэклампсии, отсутствием эффекта от проводимой терапии досрочное родоразрешение чаще проводилось в группе пациенток-буряток.

Нами проводилось динамическое наблюдение и клинико-лабораторное обследование, анализ особенностей течения беременности и родов у 213 женщин бурятской и русской национальностей, проживающих в Республике Бурятия (1 группа - 80 беременных бурятской национальности с преэклампсией, 2 группа - 30 беременных буряток с неосложненным течением беременности, 3 группа - 73 беременные русской национальности с преэклампсией, 4 группа - 30 беременных русской национальности с неосложненным течением беременности).

Средний возраст в исследуемых группах составил 25,96 ± 5,8 лет -28,44 ± 6,7 лет.

При анализе анамнеза выявлены достоверные различия в возрасте появления менархе: для пациенток буряток характерен возраст 12-13 лет, для русских - 13-15 лет (р < 0,003).

При анализе экстрагенитальной патологии у беременных буряток преобладали заболевания мочевыделительной системы, анемия. Отмечено, что при преэклампсии средней и тяжелой степени, частота анемий увеличивалась до 66,6 %. У русских пациенток преобладали заболевания сердечнососудистой системы (р < 0,003), эндокринной системы (р < 0,01).

У беременных буряток достоверно чаще в первом триместре беременности встречалась угроза прерывания беременности, низкая плацентация СР < 0,01).

Анализ течения родов показал, что в группах беременных с преэкламп-сией частота досрочного родоразрешения составляет 36,3 % и 34,7 % по сравнению с пациентками без преэклампсии 3,3 % и 10,6 % (р < 0,001). Основными показаниями для оперативного родоразрешения были прогрессирующее течение преэклампсии, отсутствие эффекта от проводимой терапии и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность.

Исследование показателей гемостаза у беременных буряток с пре-эклампсией с первого триместра показало развитие гиперкоагуляции, проявляющееся в укорочении активированного парциального тромбопла-стинового времени, увеличении концентрации фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, снижении MHO. Во втором триместре снижалась концентрация фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, количество тромбоцитов. В третьем триместре наблюдалось укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, повышение концентрации фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов на 23,1 % укорочение протромбинового времени на 25,4 %, тромбинового времени на 15,6 %, снижение количества тромбоцитов на 10,5 %.

У беременных русской национальности с преэклампсией на протяжении всей беременности отмечалось повышение уровня фибриногена, укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, которое более выражено в третьем триместре, укорочение тромбинового и протромбинового времени в третьем триместре (30,5 и 37,5 % соответственно), снижение количества тромбоцитов на 12,3 %, рост РКМФ на 18,1 %, снижении MHO на 12,5 %.

При сравнении показателей гемостаза у беременных буряток и русских с преэклампсией выявлены достоверные различия: начиная с первого триместра беременности количество тромбоцитов у пациенток-буряток достоверно ниже, чем в группе русских беременных (р < 0,001). Макси-

мальное повышение РФМК (на 34 %) выявлено в 3 группе во II триместре (р < 0,001), MHO достоверно выше в 1 группе (р < 0,05), наиболее высокие показатели фибриногена в 3 группе {р < 0,001).

Нами изучены функциональные изменения печени у беременных с преэклампсией.

В первом триместре беременности выявлены умеренные нарушения в углеводном и пигментном обмене: сахар крови ниже у пациенток 1 группы - 3,7 ± 0,45 ммоль/л, чем у пациенток 3 группы - 4,19 ± 0,64 ммоль/л (р < 0,001); значение билирубина повышено в 3 группе и составляет 13,05 ± 4,8 мкмоль/л, по сравнению с 1 группой - 11,30 ± 3,66 мкмоль/л < 0,01).

Результаты маркеров цитолиза достоверно отличаются в первом и во втором триместрах, причем у пациенток русской национальности они выше, чем у буряток с преэклампсией (р < 0,001), а в третьем триместре наблюдается повышение уровня трансаминаз у буряток с преэклампсией, чем у русских (р < 0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Показатели ферментного обмена у беременных с преэклампсией, Е/л.

При исследовании выявлено умеренное снижение метаболической и белково-синтезирующей функций печени в 3 группе, которое характеризовалось повышением уровня креатинина в первом триместре, повышением уровня мочевины и снижением общего белка во втором триместре, по сравнению с 1 группой (р < 0,01).

Результаты анализа липидного спектра плазмы крови в первом триместре показали, что более высокие показатели общего холестерина, три-глицеридов, липопротеинов низкой плотности имели пациентки 3 группы (р< 0,001) (рис. 2).

хс тг лпнп

В1 группа Q3 группа (р < 0,001)

Рис. 2. Показатели липидного обмена в 1 триместре, ммоль/л.

Во втором триместре отмечено повышение уровня триглицеридов в 1 группе по сравнению с 3 группой, что составило 2,42 ± 0,76 ммоль/л и 1,87 ± 0,52 ммоль/л соответственно (р < 0,006).

В третьем триместре значение холестерина повышено в 3 группе -6,86 ± 1,41 ммоль/л, в 1 группе этот показатель составил 6,32 ± 1,47 ммоль/л (р < 0,02).

Оценка состояния факторов гуморального иммунитета выявила снижение у буряток по сравнению с русскими (р < 0,005), содержание не претерпевало существенных сдвигов (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета при беременности, осложненной преэклампсией в третьем триместре

Показатель 1 группа 3 группа Р

Ig М 111,73 ±36,87 129,42 ±40,83 0,005

IgG 1410,12 ±307,95 1451,60 ± 344,93

ЦИК 48,26 ± 10,77 60,90 ± 12,97 0,006

При оценке содержания ЦИК сохранялись отличия в этих же группах (р < 0,006), у буряток отмечалось снижение ЦИК.

На основании полученных результатов у беременных буряток с преэклампсией выявлено низкое содержание циркулирующих иммунных комплексов и снижение концентрации иммуноглобулинов М по сравнению с беременными русской национальности с преэклампсией.

При изучении особенностей суточного профиля артериального давления было выявлено, что у женщин русской национальности показатели максимального среднего систолического артериального давления достоверно выше, чем у буряток 149,22 ± 13,95 мм рт.ст. и 144,41 ± 7,72 мм рт.ст. (р < 0,008), максимальное систолическое артериальное давление днем также оказалось выше 148,65 ± 14,33 мм рт.ст. и 144,11 ± 7,82 мм рт.ст. (р < 0,01), минимальное систолическое артериальное давление ночью у русских составляет 98,14 ± 17,73 мм рт.ст., у буряток - 104,82 ± 15,39 мм рт.ст. (р < 0,01).

Циркадный индекс систолического артериального давления выше у русских - 7,18, у буряток 5,00 (р < 0,003).

Индекс измерений артериальной гипертензии в дневное время для систолического давления у русских составил 26,20 %, у буряток - 18,78 % (р < 0,02).

При изучении показателей артериального давления в ночное время выявлено, что беременные с преэклампсией русской национальности в 48,5 % снижали артериальное давление, 12 % из этой группы являлись овер-дипперами (р < 0,003), у лиц бурятской национальности с преэклампсией только 31 % являлись диппером (р < 0,02), 3 % - овердиппером, а 22,4 % являлись найтпикерами как по систолическому, так и по диастолическому артериальному давлению, 1,5 % (р < 0,03) в группе беременных русской национальности являлись найтпикерами.

Для оценки функции сердечно-сосудистой системы нами был проведен анализ суточного мониторирования холтер ЭКГ.

При оценке спектрального показателя, который отражает вегетативный баланс, мы получили достоверные различия. Так, nHF в течение суток у буряток - 34,17 %, у русских - 28,96 % (р < 0,005), nHF в дневное время - 28,40 и 24,66 % соответственно (р < 0,03), nHF в ночное время - 42,81 и 34,09 % (р < 0,001), что свидетельствует о ваготониии в течение суток, в дневное и ночное время у буряток с преэкламспией.

При анализе статистического показателя вариабельности сердечного ритма SDNN, который отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность сердечного ритма и является интегральным показателем, характеризующим вариабельность сердечного ритма, в целом выявлены достоверные различия в дневное и ночное время (рис. 3).

На рисунке 3 показано, что интегральный показатель вариабельности сердечного ритма в дневное время у буряток достоверно выше и составляет 94,62 ± 8,83 мс по сравнению с русскими - 84,1 ± 6,88 мс (р < 0,04), а в ночное время наоборот, у русских достоверно выше, чем у буряток, что

составило 90,86 ± 10,32 мс и 79,12 ± 9,48 мс соответственно (р < 0,03) и характеризует вегетативный дисбаланс у буряток с преэклампсией.

1 группа 3 группа

□ БРМ за сутки □ ЭОМ днем (р < 0,04) ВБОШ ночью (р < 0,03)

Рис. 3. Интегральный показатель вариабельности сердечного ритма БОМ у беременных с преэклампсией.

Статистически значимые различия получены по Т-критерию показателя частоты сердечных сокращений, который достоверно меньше в группе пациенток бурятской национальности с преэклампсией, чем в группе русской национальности, что свидетельствует об увеличении парасимпатического влияния на синусовый узел (табл. 3).

Таблица 3

Показатели частоты сердечных сокращений в группах обследованных пациенток

чсс 1 группа (п = 80) 3 группа (п = 73) Р

средняя 86,68 ± 10,27 91,34 ± 10,55 0,006

минимальная 61,58 ±6,36 67,28 ± 7,10 0,004

максимальная 124,63 ± 15,69 131,12± 14,11 0,007

максимальная ночью 102,88 ± 13,19 109,42 ± 15,38 0,005

По мере прогрессирования степени тяжести преэклампсии усугубляется комплекс патологических реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, характеризующий прогрессирование энергодефицита и дезадаптации. У беременных русской национальности с легкой преэклампсией, достоверно выше систолическое артериальное давление за сутки

в целом (149,78 ± 10,02 мм рт.ст.) и в дневное время (149,07 ± 9,38 мм рт.ст.) по сравнению с бурятками с легкой преэклампсией (143,66 ± 9,86 и 143,38 ± 9,94 мм рт.ст.) (р < 0,03;р < 0,04).

Из приведенной таблицы 4 видно, что у русских с преэклампсией тяжелой степени днем и за сутки в целом максимальное систолическое артериальное давление достоверно выше, чем в группе буряток с тяжелой преэклампсией (р < 0,01). Но ночью минимальное систолическое артериальное давление и минимальное среднее диастолическое артериальное давление выше в группе буряток с тяжелой преэклампсией, чем у русских с тяжелой преэклампсией (р < 0,04; р < 0,003).

Таблица 4

Показатели суточного мониторирования артериального давления у буряток и русских с преэклампсией тяжелой степени

Показатель Пациентки с преэклампсией тяжелой степени

бурятки (л х 33) русские (л = 30) Р

САД ср. макс., мм рт.ст., сутки 145,48 ± 2.30 149,53 ± 8,41 0,01

САДд, макс, мм рт.ст. 145,15 ±2,64 149,03 ±8,91 0,01

ДАДн ср. миним., мм рт.ст. 79,21 ± 9,63 71.76 ±7,58 0,04

САДн миним., мм рт.ст. 110,06 ±9,92 97,30 ± 7,04 0,003

У русских с преэклампсией легкой степени достоверно выше процент измерений систолического артериального давления за сутки в целом (30 %) и в дневное время (23 %), по сравнению с группой буряток с преэклампсией легкой степени 21 и 11 % соответственно (р < 0,01).

При тяжелой преэклампсии по индексу измерений артериальной гипер-тензии достоверных различий не найдено.

По величине утреннего подъема артериального давления выявлены достоверные различия у беременных с тяжелой преэклампсией (рис. 4). Максимальная величина утреннего подъема артериального давления зарегистрирована у русских с преэклампсией тяжелой степени, что свидетельствует о значительном снижении артериального давления ночью, по сравнению с бурятками с тяжелой преэклампсией (р < 0,01). Скорость повышения систолического артериального давления больше у русских с тяжелой преэклампсией, по сравнению с бурятками (р < 0,007).

бурятки русские

ВУП САД (р < 0,01) ЕЗаВУП ДАД(р<0,01)

скорость УП САД (р < 0,007)

Рис. 4. Величина утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления (ВУП АД, мм рт.ст.) и скорость утреннего подъема систолического артериального давления (УП АД, мм рт.ст.) у беременных с преэклампсией тяжелой степени.

Получены статистически достоверные различия показателя частоты сердечных сокращений, которая достоверно меньше в группе пациенток бурятской национальности с преэклампсией тяжелой степени, чем в группе русских с преэклампсией тяжелой степени (табл. 5).

Таблица 5

Показатели частоты сердечных сокращений у беременных с преэклампсией тяжелой степени

чсс Пациентки с преэклампсией тяжелой степени Р

бурятки (л ■ 33) русские (л ■ 30)

средняя 81,48 ± 10,59 91,53 ±11,42 0,001

минимальная 54,78 ± 4,84 66,96 ± 3,85 0,001

максимальная 120,63 ± 15,41 133,63 ±11,97 0,001

минимальная ночью 52,60 ± 4,75 61,06 ±4,05 0,02

максимальная ночью 100,21 ± 14,32 111,06 ± 14,09 0,003

Из таблицы 6 видно, что у буряток с тяжелой преэклампсией параметры временного анализа вариабельности сердечного ритма увеличены в дневное время и за сутки в целом, что связано с усилением парасимпатического влия-

ния в это время, а русских - увеличены в ночное время, что свидетельствует о вегетативном дисбалансе у буряток с тяжелой преэклампсией.

Таблица 6

Показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма у беременных с тяжелой преэклампсией

Показатель Пациентки с преэклампсией тяжелой степени р

бурятки (л = 33) русские (л = 30)

80№ за сутки, мс 127,12 ±13,01 100,96 ±7,76 0,008

днем, мс 117,60 ±15,32 87,33 ±7,18 0,002

БОШ ночью, мс 92,87 ± 9,39 115,23 ± 11,60 0,02

БРАШ за сутки, мс 105,87 ±6,20 86,76 ± 6,74 0,01

БОАМ днем, мс 88,84 ± 5,82 71,30 ±4,99 0,008

вОАМЫночью, мс 70,64 ± 6,49 87,36 ±5.17 0,03

При оценке результатов спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у беременных с тяжелой преэклампсией выявлено достоверное различие в УЬР-компоненте в дневное время (р < 0,04) (рис. 5). УІЛ7 является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражает энергодефицитные состояния [Флейшман А.Н., 1999]. Высокий, по сравнению с нормой, уровень УІЛ7 можно трактовать как гиперадаптивное состояние, сниженный уровень УЫ7 указывает на энергодефицитное состояние. Высокий уровень УЦ7 у буряток с тяжелой преэклампсией характеризует гиперадаптивное состояние.

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

бурятки с тяжелой преэклампсией русские с тяжелой преэклампсией (P < 0,04)

DVLF днем

Рис. 5. \ZI-F компонент в дневное время у беременных с тяжелой преэклампсией (р < 0,04).

Так пНР в течение суток у буряток с тяжелой преэклампсией 36,48 %, у русских с тяжелой преэклампсией 29,30 % (р < 0,03), пИ1 в ночное время 46,36 и 33,80 % соответственно (р < 0,002), что свидетельствует о вагото-ниии в течение суток и ночное время у буряток с преэкламспией тяжелой степени.

По данным В.Н. Серова, И.И. Стольниковой (2006) функциональное состояние вегетативной нервной системы при преэклампсии характеризуется дисбалансом симпатической и парасимпатических отделов, симпатикото-нией, либо ваготонией. По нашим данным, отмечается преобладание процента высоких частот, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС на протяжении всех суток, во время бодрствования и сна у беременных бурятской национальности. По данным С.А. Клещеногова (2002) прогностически неблагоприятными при беременности являются признаки устойчивого превалирования парасимпатической активности в плане развития плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, преэклампсии.

Проведенный нами корреляционный анализ у буряток с преэклампсией показал умеренную отрицательную связь артериального давления с сосудисто-тромбоцитарным звеном гемостаза (табл. 7).

Таблица 7

Величина коэффициента корреляции между количествам тромбоцитов и некоторыми показателями суточного мониторинга артериального давления у буряток с преэклампсией

Показатели СМАД

ДАД(н) максимальное, мм рт.ст. -0,41

Среднее АД (н), мм рт.ст. -0,40

Среднее ДАД, мм рт.ст. -0,30

ДАД (д), мм рт.ст. -0,31

Среднее АД (д), мм рт.ст. -0,32

Среднее динамическое АД, мм рт.ст. -0,33

ИВН САДн -0,30

Примечание: Я - коэффициент корреляции Спирмена, р < 0,05. 1в

Иная картина выявлена при анализе коррелятивных связей у русских с преэклампсией, при которой выявлена взаимосвязь артериального давления с коагуляционным звеном гемостаза. Получен слабый положительный корреляционный коэффициент между частотой сердечных сокращений в ночное время и уровнем фибриногена (г = 0,32, р < 0,05), ДАД в ночное время и уровнем МНО (г = 0,30,р < 0,05), средним артериальным давлением в ночное время и уровнем МНО (г = 0,34, р < 0,05), ДАД в ночное время и протромбиновым временем (г = 0,31, р < 0,05), индексом измерений ДАД в ночное время и агрегацией с УИА (г = 0,34, р < 0,05), средней частотой сердечных сокращений в ночное время и фибриногеном (г = 0,34,/» < 0,05). Получен отрицательный коэффициент корреляции между ДАД в дневное время и протромбиновым временем со связью средней силы (г = -0,38, Р < 0,05).

Таким образом, у беременных с преэклампсией системное артериальное давление влияет на показатели гемостаза.

Проведенный углубленный анализ с применением многомерной математической статистики позволил выявить наиболее значимые, информативные показатели у беременных с преэклампсией.

Наиболее информативными показателями у буряток с преэклампсией являются: количество лимфоцитов (Б = 12,25); количество тромбоцитов (Р = 12,01 во II триместре; Р = 21,59 в III триместре); масса плода (Р = 12,81).

Наиболее информативными показателями у русских пациенток с преэклампсией являются АПТВ (Р = 22,65 во II триместре); САД в дневное время (Р = 30,29 в III триместре); найтпикер (Р = 8,21 в III триместре); Шсон (Р = 15,44 в III триместре).

ВЫВОДЫ

1. Особенности течения беременности и исходы родов определяются национальностью женщины. Для буряток характерно раннее развитие преэклампсии, отсутствие эффекта от лечения, преобладание ее тяжелой степени течения, требующей досрочного оперативного родоразрешения, высокая частота гипотонических кровотечений и тяжелая степень асфиксии плода.

2. Изменение показателей гемостаза при преэклампсии у беременных русской национальности свидетельствует о выраженной гиперкоагуляции (Р = 22,65), у буряток - о преобладании изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене (Р = 27,18).

3. Для преэклампсии характерна дислипидемия. У беременных бурятской национальности в третьем триместре происходят изменение липид-ного обмена, характеризующиеся повьпиением содержания триглицеридов, холестерина и липопротеинов низкой плотности по сравнению с бурятками с неосложненным течением беременности.

4. У буряток с преэклампсией имеется напряжение иммунной системы, выражающееся в снижении количества Т-лимфоцитов, ЦИК и увеличении Т-хелперов, концентрации снижении концентрации

5. Суточный профиль артериального давления у беременных бурятской национальности при преэклампсии характеризуется отсутствием снижения давления в ночные часы, парадоксальным повышением среднединамиче-ского артериального давления в ночные часы (Р = 27,18), у беременных русской национальности отмечены достоверно более высокие цифры максимального систолического и диастолического артериального давления в дневные часы (Р = 30,29).

6. Вегетативная регуляция работы сердца при преэклампсии у беременных бурятской национальности характеризуется дисбалансом тонуса парасимпатической и симпатической иннервации, преобладанием ваготонии как в дневные, так и в ночные часы, нарастающей по мере прогрессирования степени тяжести преэклампсии.

7. Высокий уровень УЬР компонента в дневное время у буряток с преэклампсией тяжелой степени свидетельствует о напряжении адаптационных процессов.

8. Оценка корреляционных связей между показателями суточного профиля артериального давления и показателями гемостаза, липидного обмена у беременных с преэклампсией, свидетельствует о различных механизмах перестройки метаболизма в зависимости от национальности пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп риска по развитию преэклампсии учитывать национальную принадлежность. У беременных бурятской национальности проводить раннюю профилактику преэклампсии с 12 недель беременности.

2. Беременным бурятской национальности необходим динамический контроль за показателями сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, а русским - коагуляционным гемостазом.

3. При оценке степени тяжести преэклампсии целесообразно оценивать степень функциональных изменений печени, уровень дислипидемии, иммунологический статус.

4. (Гуточное мониторирование артериального давления у беременных с преэклампсией позволяет провести подбор гипотензивной терапии, оценить ее эффективность и определить дальнейшую тактику ведения беременности.

5. Оценка вариабельности сердечного ритма позволяет оценить адаптационные возможности организма при преэклампсии. Определение наличия преобладания активности парасимпатического отдела ВНС является дополнительным критерием тяжести преэклампсии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров А. В., Фаткуллина И. Б., Тудупова Б. Б. Функциональные показатели печени у родильниц, перенесших гестоз // Вестник Бурятского госуниверситета. - 2008. - Вып. 12. Медицина, фармация. - С. 71-73.

2. Течение преэклампсии у коренных жительниц Республики Бурятия / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Туцупова [и др.] // Неотложные состояния в акушерско-гинекологичекой практике : материалы международной науч.-практ. конф., 3 апр. 2009 г. - Улан-Батор, 2009. - С. 18-21.

3. Алексеева JI. Л., Мангатаева М. Р., Тудупова Б. Б. Суточное мониторирование артериального давления как метод оценки состояния гемодинамики при беременности с артериальной гипертензией у коренных жительниц Республики Бурятия // Вестник Бурятского госуниверситета. - 2009. - Вып. 11,- Медицина, фармация. - С. 133-139.

4. Фаткуллина И. Б., Тудупова Б. Б. Особенности состояния системы гемостаза у беременных с преэклампсией // Вестник Бурятского госуниверситета. - 2009. - Вып. 11. Медицина, фармация. - С. 139-143.

5. Результаты суточного мониторинга артериального давления в дифференциальной диагностике артериальной гипертензии при беременности у женщин республики Бурятия / И. Б. Фаткуллина, Б. Б. Тудупова [и др.] // Научное обозрение. - 2009. - № 6. - С. 31-38.

6. Особенности липидного обмена у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией / И. Б. Фаткуллина, Э. В. Раднаева, Б. Б. Тудупова [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2010. -№ 1.-С. 19-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансфераэа

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДд - диастолическое артериальное давление дневное

ДАДн - диастолическое артериальное давление ночное

ИВН - индекс времени нагрузки

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МНО - международное нормализованное отношение

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД - систолическое артериальное давление

САДд - систолическое артериальное давление дневное

САДн - систолическое артериальное давление ночное

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

Подписано в печать 10.03.2010. Бумага офсетная. Формат 60x847,0. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 157-10._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58(S>gmall.com)

200Э193857

2009193857