Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Взаимосвязь субъективного ушного шума и головокружений с психоэмоциональными нарушениями

На правах.рукописи

Резакова Надежда Валерьевна

Взаимосвязь субъективного ушного шума и головокружений с психоэмоциональными нарушениями.

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Р ар.Г ?015

Москва-2015 г.

005561565

005561565

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ.

Научные руководители:

Кунельская Наталья Леонидовна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ.

Гехт Алла Борисовна - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ.

Официальные оппоненты:

Карнеева Ольга Витальевна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Морозова Светлана Вячеславовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ.

Ведущая организация — ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России».

Защита диссертации состоится 17 сентября 2015 г. в 13.00 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУ^ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологи им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы;

Автореферат разослан « » 2015 года. / //

Ученый секретарь диссертационного совета // //

кандидат медицинских наук /у Лучшева Ю.В.

, !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В настоящее время лечение и реабилитация пациентов с

кохлеовестибулярными нарушениями (КВН) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, нейроотологии и неврологии. Ежегодно от 5 до 8 миллионов посещений оториноларинголога связано с жалобами на субъективный ушной шум (СУШ) и головокружение. При этом, более половины подобных обращений приходится на самый трудоспособный возраст - от 30 до 50 лет (Crummer R.W., 2004; Парфенов В .А., 2009).

В различных возрастных группах головокружение выявляют у 5-30% пациентов. Вероятность появления этого симптома увеличивается с возрастом, и среди людей старше 60 лет его распространенность достигает 65% (Daroff R.B., 1998; Морозова C.B., 2003). В 30-40% случаев этнология головокружения остается неясной (Вейс Г., 1997; Mehmet К., 2008). Распространенность СУШ в общей популяции составляет от 5% до 15%, при этом наличие данного симптома в 1-3% случаев вызывает достоверное снижение качества жизни пациентов (Hoffman HJ., 2004).

Нельзя не отметить, что в последнее время в клинической практике неуклонно возрастает количество пациентов с субъективно переоцененными симптомами КВН, на фоне достоверно существующих у них изменений в психоэмоциональной сфере. Не вызывает сомнений тот факт, что нарушение нормального функционирования слухового и вестибулярного анализаторов в конечном итоге приводит к разнообразным соматосенсорным расстройствам, что оказывает непосредственное влияние на образ жизни пациентов (Табеева Г.Р., Вейн A.M., 2001; Krog N.H., 2003; Парфенов В.А., Замерград М.В., 2009). Установление истинных причин КВН весьма важно, поскольку обеспечивает реальную возможность проведения этиопатогенетически обоснованного лечения и выбор адекватной лечебной тактики.

Ежегодно в мире регистрируется значительное увеличение числа лиц, страдающих расстройствами тревожно-депрессивного спектра (РТДС) (Смулевич А.Б., Андрющенко A.B.,2006). По данным Филатовой Е.Г. (2005), подобные состояния являются единственной причиной 10—20% визитов к врачам общей практики, а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20-60%.

Выбор терапии пациентов с КВН на фоне выраженной в той или иной степени психоэмоциональной патологии остаётся достаточно проблематичным в практике врача-оториноларинголога (сурдолга). До настоящего времени не разработаны доступные схемы фармакологического воздействия на психоэмоциональное состояние больных, страдающих КВН, с целью улучшения эффективности лечения, а большинство психофармакологических препаратов обладают значительным количеством побочных эффектов и плохо переносятся пациентами.

Тем временем, в лечении пациентов с психосоматическими нарушениями всё большую распространённость получает метод нейротерапии, основанный на саморегуляции физиологических и психических функций посредством биологической обратной связи (БОС). Неоспоримыми достоинствами данной методики являются безопасность, исключение воздействия на организм лекарственных средств и удобство в применении (Штарк М.Б., 1998). Среди существующих модификаций БОС-терапии в настоящее время именно электроэнцефалографическая (нейробиоуправление) является наиболее приоритетной, поскольку позволяет изменять биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к коррекции функционального состояния человека, включая его психоэмоциональную и мотивационную сферы (Ossebaard Н.С., 2000; Weiler E.W., 2002).

Таким образом, комплексное изучение патологии слухового и вестибулярного анализаторов у пациентов с нарушениями психоэмоционального статуса, а также разработка методов эффективного

4

лечения и реабилитации данного контингента больных являются актуальными и представляют несомненный научный и практический интерес.

Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящей работы, целью которой явилось: оптимизировать принципы диагностики и лечения пациентов с субъективным ушным шумом и/или головокружениями на основе оценки состояния их психоэмоционального статуса и коррекции последнего методом биологической обратной связи.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1) Провести комплексное отоневрологическое обследование (с применением комплексного аудиологического и вестибулологического исследований) пациентов с ведущими жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение, с оценкой субъективной выраженности кохлеарных и вестибулярных клинических проявлений с использованием сенсорно-аналоговых шкал.

2) Провести скрининговое обследование психоэмоционального статуса (с применением психометрических шкал) пациентов с ведущими жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение, а так же комплексное психолого-психиатрическое обследование в случае выявления невротической симптоматики.

3) Оценить характер взаимосвязи между кохлеовестибулярными нарушениями и расстройствами психоэмоциональной сферы у исследуемой группы пациентов.

4) Определить показания и оценить эффективность применения методики биологической обратной связи в лечении пациентов с субъективным ушным шумом и/или головокружением.

Научная новизна На основе результатов проведенного исследования количественно установлена частота встречаемости психоэмоциональных расстройств, обусловливающих возникновение у пациентов кохлеарных и вестибулярных

5

жалоб. Определена зависимость между несоответствием субъективной оценки пациентами симптомов кохлеовестибулопатии инструментальным методам исследования слуховой и вестибулярной функции и тяжестью сопутствующих расстройств тревожно-депрессивного спектра. Впервые проведен анализ взаимосвязи между отоневрологической патологией и конкретными невротическими нозологиями.

Впервые разработаны показания и оценена эффективность применения электроэнцефалографической модификации методики биологической обратной связи в комплексной терапии пациентов с субъективным ушным шумом и головокружением на фоне изменений психосоматического статуса.

Практическая значимость работы.

Разработанные методы комплексного обследования пациентов с субъективным ушным шумом и вестибулярной дисфункцией, связанных или усугублённых наличием расстройств в психоэмоциональной сфере, позволят определить оптимальный лечебный алгоритм у данного контингента больных. Сопоставление выраженности кохлеарных и вестибулярных нарушений, оцененных инструментально и субъективно, данным скриннинговой диагностики психосоматического состояния пациентов позволит на амбулаторном этапе определиться с дальнейшей тактикой их ведения, в том числе, необходимостью госпитализации больных в стационар оториноларингологического или иного профиля.

Применение нейробиоуправления в составе комплексной терапии пациентов с жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение позволит существенно повысить эффективность лечения данного контингента больных, а так же значительно снизить количество повторных обращений, о чём свидетельствуют долгосрочные положительные результаты использования данной методики. Этот метод может быть использован в стационарной и амбулаторной практике врачей оториноларингологов, сурдологов, неврологов, психиатров.

Внедрение результатов в практику

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, а так же консультативно-лечебного отделения НПЦ психоневрологии ДЗМ.

Полученные результаты используются в педагогической работе кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация диссертации.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на XII и XIII Всероссийских Конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013, 2014 гг.); Научно-практической конференции «Совершенствование оказания специализированной медицинской помощи и профилактика ЛОР-заболеваний» (Москва, 2014г.); Научно-практических конференциях ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского (Москва, 2013, 2014 гг.); на 62-ой Научно-практической конференции молодых учёных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2015г.); на ТТТ Междисциплинарном конгрессе с международным участием по заболеваниям головы и шеи «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Конвергенция технологий» (Москва, 2015г.); VII Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2015» (Москва, 2015г.); XIV ежегодной научно-практической конференции неврологов г. Москвы (Москва. 2015г.).

Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», отоларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГБУЗ

НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, а так же сотрудников ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ 26 июня 2015 года, протокол заседания № 12.

Публикации материалов исследования По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 205 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 203 источника (88 отечественных, 115 зарубежных авторов), иллюстрирована 44 таблицами и 30 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1) Наличие у пациентов жалоб на субъективный ушной шум и/или головокружение может быть обусловлено не только органической патологией со стороны слухового или вестибулярного анализаторов, но и наличием расстройств психоэмоционального спектра, как сопутствующих кохлеовестибулярной патологии (77%), так и изолированных (33,7%).

2) Применение нейробиоуправления (альфа-стимулирующий тренинг) в комплексном лечении пациентов с ведущими жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение на фоне изменений психоэмоционального статуса является наиболее эффективным методом, способствующим достоверной редукции патологической симптоматики.

Содержание работы.

Общая характеристика больных. В период с 2012 по 2015 гт. нами было проведено комплексное обследование и лечение 184 пациентов с ведущими жалобами на СУШ и/или головокружение, в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 42,6+8,6 года). Из них 114 больных (62%) первоначально по поводу вышеуказанных жалоб за медицинской помощью обратились к оториноларингологу (сурдологу) в

8

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, а 70 больных (38%) - к психиатру в НИЦ психоневрологии ДЗМ.

Среди обследованных больных было 110 женщин (60%) и 74 мужчины (40%). Длительность ведущей симптоматики варьировала от 4 месяцев до 20 лет и, в среднем, составила 4,8±2,2 года.

Методы обследования.

Всем пациентам было произведено клиническое и лабораторное обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами. В оценке ведущих жалоб особое внимание уделяли характеристикам ушного шума (локализация, характер, тональность, интенсивность, частота и/или длительность, провоцирующие факторы, степень переносимости) и головокружения (приступообразность, длительность, наличие сопутствующих вегетативных симптомов, связь возникновения головокружения с переменой положения головы и тела в пространстве). Помимо сбора анамнеза заболевания и общего анамнеза (перенесённые заболевания сердечно-сосудистой системы, позвоночника, травмы головы и шеи, инфекционные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности), в обязательном порядке фиксировали количество обращений к различным специалистам за время болезни (терапевт, ЛОР, невролог, психиатр).

Субъективную оценку пациентами проявлений КВН, равно как и оценку эффективности лечения осуществляли по 10-бальной системе с использованием сенсорно-аналоговых шкал (САШ), по которым отмечали динамику таких показателей, как интенсивность шума в ушах, степень его переносимости, выраженность головокружения, наличие и тяжесть сопутствующих вегетативных реакций. За "0" баллов по шкале принимали отсутствие симптома, 1-4 балла - легкая выраженность (симптом непостоянный и/или не резко выраженный), 5-7 баллов — умеренная выраженность (симптом постоянный), 8-10 баллов - симптом выражен максимально.

Для выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на состояние среднего и внутреннего уха, всем больным был проведен осмотр JIOP-органов по стандартной схеме (риноскопия, мезофарингоскопия, отомикроскопия и т.д.) с обязательным исследованием состояния слуховых труб. Для исключения интракраниальной патологии, всем пациентам проводили МРТ - исследование головного мозга с контрастированием, а для исключения аномалий, деструкций и травматических дефектов костных образований среднего и внутреннего уха - КТ исследование височных костей.

Для выявления наличия сопутствующей неврологической патологии пациенты проходили клинико-неврологическое обследование по стандартной методике.

Комплексное отоневрологическое исследование, проводимое по методике Н.С. Благовещенской (1990), включало проверку функционального состояния V, VII, IX, ХП пар черепных нервов, выявление спонтанного и позиционного нистагма, проведение координаторных и указательных проб, исследование статического и динамического равновесия (простая и усложнённая позы Ромберга, в том числе, с поворотами головы, исследование прямой и фланговой походки), а так же выявление адиадохокинеза.

Для определения остроты слуха проводили исследование шепотной и разговорной речью, камертональное исследование с выполнением тестов Вебера, Ринне, Федериче, Желле (С 128-512). Тональную пороговую аудиометрию выполняли в обычном и расширенном диапазонах частот, с помощью аудиометра GSI-61 (США), калиброванному по стандарту FNSI-1989. Для выявления наличия феномена ускоренного нарастания громкости проводили надпороговую аудиометрию (Si-Si-тест). Шумовую аудиометрию проводили методом перекрытия порогов, который выполняли с помощью заглушения ушного шума тоном или белым шумом аудиометра, подаваемым в больное ухо. Слуховую чувствительность к ультразвуку и феномен его латерализации определяли по методу Б.М. Сагаловича (1966) при помощи

10

прибора «Эхотест-02», производитель «Гиперион» (Россия), с резонансной частотой 100 кГц. Объективную оценку состояния полостей среднего уха проводили с помощью акустической импедансометрии, включающей стандартную тимпанометрию и рефлексометрию на 4 частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц, на приборе MI-34, производитель «MAICO DIAGNOSTIC GMBH» (GERMANY). Для диагностики наличия гидропса лабиринта проводили экстратимпанальную электрокохлеографию с использованием прибора Viking Quest фирмы «Nicolet» (США). Речевую аудиометрию выполняли с помощью аудиометра GSI-61 с подключённым CD-проигрывателем и наушниками TDH-50.

Определение функционального состояния вестибулярного анализатора, помимо исследования спонтанной вестибулярной симптоматики (спонтанный нистагм, регистрация оптокинетического и позиционного нистагма, проведение координационных и указательных проб), включало проведение теста Дикса-Холпайка, компьютерной видеонистагмографии на оборудовании «Visual Eyes» Micromedical Technologies (США), а так же битермальной калоризации, с использованием воздушного калориметра «Airstar» производства Micromedical Technologies (USA), при температуре стимула 30° и 44°, времени калоризации 45 с и постоянной скорости воздушного потока в 5 л/мин.

Исследование психоэмоционального статуса больных включало проведение психодиагностических бесед, скринингового исследования с использованием стандартизированных психометрических шкал — самоопросников, по данным которых, в случае выявления невротических нарушений, пациенты в дальнейшем были консультированы психиатром и, при необходимости, психологом.

Диагностическую беседу применяли для установления связи между возникновением или прогрессированием симптомов КВН со стрессогенными факторами, а так же для определения отношения пациента к своему заболеванию и наличия мотивации к его преодолению. Для оценки глубины

11

невротических нарушений, изучения психического состояния и терапевтической динамики у больных использовали шкалу-самоопросник SCL-90 (Symptom Check List-90), в которой оценке подвергали такие значимые факторы как соматизация, тревожность, депрессивность. Для воссоздания более полной психологической характеристики личности, заключающейся в способности к распознаванию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и собственных телесных ощущений, применяли Торонтскую шкалу Алекситимии (TAS), созданную G. J. Taylor и соавт. (1985).

Во время консультации пациентов психиатром, для оценки их текущей психопатологической симптоматики были использованы шкалы Гамильтона для оценки выраженности симптомов тревоги (НАМ-А) и депрессии (НАМ-D, Hamilton M., 1960).

Все исследования проводили в динамике, до начала лечения и после соответствующих курсов терапии (минимальное количество раз - 2, максимальное - 4).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Office™ Exel (2010), Statistica v.6.0, a также WinPepi v.11.43. Для каждого исследуемого признака определяли показатель среднего арифметического вариационного ряда (М) и среднеквадратического отклонения (а). При всех подсчетах минимально достоверным считали различия р<0,05 (доверительный интервал 95%). Достоверность различий параметров между двумя независимыми выборками оценивали по критерию Манна-Уитни (U-тест), между двумя зависимыми выборками - по Т-критерию Уилкоксона, между процентными долями двух выборок - по критерию Фишера. Множественные сравнения переменных в организованных исследователем группах проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа (One Way ANOVA).

Результаты собственных исследований.

По результатам проведённого комплексного отоневрологического исследования все обследованные пациенты были разделены нами на 2 группы, в зависимости от наличия, либо отсутствия органической патологии со стороны центральных и/или периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов.

- Первую группу (I группа) составили 122 пациента (66,3%, 72 женщины и 50 мужчин, средний возраст 45,3 + 6,2 лет), у которых при наличии ведущих жалоб на СУШ и/или головокружение клинически и инструментально было подтверждено наличие органической патологии со стороны слуховой и/или вестибулярной функции.

- Вторую группу (II группа) составили 62 пациента (33,7%, 38 женщин и 24 мужчины, средний возраст 42,4+6,4 года), у которых, несмотря на наличие ведущих жалоб на СУШ и/или головокружение, отсутствовала органическая патология со стороны слухового и вестибулярного анализаторов.

По результатам психолого-психиатрического исследования в 77% случаев у пациентов I группы (п=94) и в 100% случаев у пациентов II группы (п=62) были выявлены те или иные РТДС, в случае пациентов I группы, сопутствующие отоневрологической патологии.

Результаты комплексного отоневрологического исследования.

Среди пациентов I группы жалобы на наличие СУШ изначально предъявляли 99 больных (81,1%), на головокружение — 74 (60,6%). С учётом данных клинических и инструментальных методов исследования слуховой и вестибулярной функции, нами были верифицированы следующие диагнозы: кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности — у 52 больных (74,3%), на фоне посттравматической энцефалопатии - у 18 (25,7%), болезнь Меньера - у 17 (13,9%), доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - у 16 (13,1%), вестибулярный нейронит - у 4 (3,3%). В 85,2% случаев имела место

13

различная степень выраженности одно- или двусторонней, чаще нейросенсорной тугоухости, в 70,2% случаев (73 пациента) сопровождающаяся нарушением разборчивости речи. У 11 пациентов (9%) был верифицирован адгезивный средний отит (у 8 больных - односторонний, у 3 — двусторонний), а у 6 (4,9%) - односторонний хронический гнойный средний отит, мезотимпанит. У 21 пациента (17,2%) была диагностирована различной степени выраженности дисфункция слуховых труб.

При оценке пациентами выраженности клинических симптомов с помощью САШ в 60,6% случаев (п=74) нами было установлено субъективное «переоценивание» последних, по сравнению с данными, полученными в результате инструментальной диагностики слуховой и вестибулярной функций: в 48,5% случаев (п=48) - по тяжести СУШ, а в 35% (п=26) -головокружения. Так, до начала лечения 51 пациент группы (51,5%) указывал на максимальную выраженность СУШ (8-10 баллов по САШ), а 33 (33,3%) -на умеренную (5-7 баллов), тогда как по данным шумометрии, шум интенсивностью в 15-25 дБ над порогом слышимости был выявлен лишь у 13 пациентов (13,1%), а интенсивностью в 10-15 дБ над порогом слышимости - у 24 (24,3%).

По данным проведённого комплексного вестибулологического исследования, нарушения функции вестибулярного анализатора на периферическом и/или центральном уровне были выявлены нами в 52,5% случаев (п=64), тогда как жалобы на головокружение изначально превалировали в клинике 74 больных (60,6%), из которых 25 человек (33,8%) отмечали его максимальную выраженность, а 32 (43,2%) — умеренную. Нарушение равновесия и координации движений было установлено у 36 больных (29,5%), при этом подобные жалобы изначально предъявляли 52 пациента (42,6%).

Из всех (62) пациентов II группы жалобы на наличие СУШ предъявляли 37 больных (60%), на головокружение - 48 (77,4%). Несмотря на это, по данным проведённых комплексных аудиологического и

14

вестибулологического исследований, патологических изменений со стороны периферического и/или центрального отделов слухового и вестибулярного анализаторов ни в одном из случаев диагностировано не было.

При оценке пациентами выраженности симптомов КВН, субъективное "переоценивание" тяжести последних было установлено в 79% случаев (п=49), из них, в 75,7% случаев - по интенсивности СУШ, а в 60,4% -головокружения. Так, 17 пациентов группы (46%) до начала лечения отмечали максимальную выраженность СУШ (8-10 баллов), а 13 (35,1%) -умеренную (5-7 баллов), тогда как по данным шумометрии, в 89,2% случаев (п=33) интенсивность шума не превышала 5-10 дБ над порогом слышимости. Жалобы на головокружение и расстройство равновесия предъявляли 77,4% и 33,2% пациентов группы, соответственно. При этом, у 8 пациентов группы (12,9%) было выявлено наличие нарушений координации и равновесия исключительно функционального характера, у 5 пациентов (8,1%) головокружение было обусловлено сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а у 12 (19,4%) — дисфункцией вегетативной нервной системы.

Результаты психолого-психиатрического обследования.

По результатам скринингового исследования психоэмоционального статуса пациентов I группы, с использованием психометрических шкал-самоопросников, в 80,3% случаев (п=98) нами было установлено наличие сопутствующих отоневрологической патологии невротических нарушений различной степени выраженности, в 75,5% случаев (п=74) обусловливающих субъективное «переоценивание» тяжести клинических симптомов. В большинстве случаев высокие показатели тревожности, характеризующиеся субъективно переживаемой нервозностью, беспричинным страхом, ощущением напряжённости, приступами паники у большинства пациентов (54%) были связаны с вестибулярными нарушениями, у 25% - с боязнью потери слуха или прогрессирования заболевания, у 21% - с другими психоэмоциональными факторами. «Алекситимический» тип личности был диагностирован у 54 человек (44,3%), что проявлялось трудностью в

15

проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, затруднением в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей. 42 пациента (34,4%) находились в группе риска по развитию алекситимии, у 26 больных (21,3%) проявления алекситимии отсутствовали.

Отсутствие симптомов тревоги и депрессии наблюдали, преимущественно, у пациентов с патологией среднего уха и односторонней тугоухостью 1-П степеней (24 человека, 19,7%).

Проведение скрининговой оценки психоэмоционального статуса пациентов II группы показало наличие невротических нарушений различной степени тяжести в 100% случаев (п=62). В 58,1% случаев (п=36) был диагностирован «алекситимический» тип личности, 17 больных (27,4%) находились в группе риска по развитию алекситимии, у 9 больных (14,5%) проявления алекситимии отсутствовали.

В обеих группах у пациентов с ведущими жалобами на СУШ (п=136), в картине сопутствующих психосоматических нарушений преобладали депрессивные симптомы, такие как подавленность (58,8%), утрата привычных интересов, в том числе к профессиональной деятельности (31,6%), суточные колебания настроения (37,8%). В клинической картине пациентов с ведущими жалобами на головокружение (п=122) преобладали симптомы тревоги: напряжение (чувство беспокойства, неспособность расслабиться, 60,7%), страхи (37,5%), соматические вегетативные и сенсорные симптомы — 58,3% и 52,1% больных, соответственно.

Наличие РТДС среди пациентов I и II групп, по заключению психиатра, было подтверждено в 77% (п=94) и 100% (п=62) случаев, соответственно. Достоверных различий по нозологическим формам РТДС между группами установлено не было. Среди выявленной патологии, тревожные расстройства были верифицированы у 36 больных (38,2%) I группы и 28 (45,2%) - П группы, из них - смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностировали в 25,5% и 29% случаев, соответственно, паническое — в

16

12,7% и 16,1%, соответственно. Наличие соматоформных расстройств было установлено в 44,7% и 40,3% случаев, соответственно, из них -соматизированное расстройство диагностировали в 20,2% и 19,4% случаев, соответственно, ипохондрическое - в 24,5% и 21%, соответственно. У 16 пациентов (17,1%) I группы и 9 (14,5%) II группы имело место органическое расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

Соответствие диагностированной отоневрологической патологии сопутствующим РТДС пациентов I группы, представлено в Таблице 1.

Таблица 1. Соотношение органической патологией со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов выявленным РТДС у пациентов I группы (п=94).

РТДС ЛОР- ^^^^^^ патология Паническое р-во(п=12) Смешанное трев.-депрес. р-во(п=24) Соматизированное р-во (п-19) Ипохондрическое р-во (п=23) Органическое р-во личности (п=16)

п % п % п % п % п %

КВН на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности 2 16,7 14 583 8 42,1 8 34,8 9 56,3

КВН на фоне постгравматической энцефалопатии 8,3 3 12.5 3 15.8 7 30,4 2 12,5

Болезнь Меньера - - 3 12,5 2 10,5 8 34,8 2 12,5

Вестибулярный нейронит 2 16,7 1 4,2 - - - - - -

ДППГ 5 41.7 3 12.5 2 10.5 - - 3 18.7

Хронический адгезивный средний ОТИТ 2 16,7 - - 1 5,3 2 8,7 - -

Дисфункция слуховых труб 2 16.7 - - 3 15.8 6 26.1 4 25

Хронический гнойный средний отит, мезотимпанит - - - - 1 5.3 - - 2 12.5

Исходя из полученных данных, у пациентов с КВН на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности наиболее часто выявляли сопутствующие смешанное тревожно-депрессивное и органическое расстройства личности (58,3% и 56,3% случаев, соответственно), с КВН на фоне посттравматической энцефалопатии и болезнью Меньера — ипохондрическое расстройство (30,4% и 34,8%, соответственно), с вестибулярным нейронитом и ДППГ - паническое (16,7% и 41,7%, соответственно).

В обеих группах пациентов максимальную выраженность ушного шума, по данным САШ, отмечали пациенты с органическим,

ипохондрическим и тревожно-депрессивным расстройствами (8+0,8, 8,3+1,2 и 9+1 баллов, соответственно), а головокружения - пациенты с органическим и паническим расстройствами (8,7+1,2, 8+1 баллов, соответственно). В остальных нозологических группах РТДС выраженность симптомов была умеренной (в пределах 5-7 баллов по САШ).

Результаты лечения пациентов по стандартным схемам.

Всем обследованным больным было проведено консервативное лечение с учётом этиологии и патогенетических факторов, выявленных в ходе обследования. При выявлении у пациентов органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов (122 человека, 66,3%) проводили терапию, направленную на коррекцию КВН (вазоактивные, нейрометаболические, дегидратационные препараты, дезагреганты, спазмолитики, вестибулосупрессоры, витамины), при необходимости выполняли катетеризации или продувание слуховых труб по методу Политцера, меатотимпанальные блокады, вестибулярную реабилитацию и физиотерапевтическое лечение, позиционные маневры по Ер1еу. 94 пациентам (60,3%) с сочетанной патологией (КВН и РТДС) проводили комплексную терапию, включавшую медикаментозную коррекцию КВН и психофармакотерапию (антидепрессанты группы СИОЗС, транквилизаторы, преимущественно бензодиазепиновой группы), а 62 пациентам (39,7%) без подтверждённой отоневрологической патологии - только психофармакотерапию. Группы и дозировки психотропных препаратов, назначаемых пациентам обеих групп, были аналогичны.

Оценку эффективности проведённого консервативного лечения пациентов осуществляли по окончанию курса терапии, на основании результатов контрольных исследований слуховой и вестибулярной функции, а так же по данным САШ и результатам повторного психометрического тестирования. Клиническими респондерами считали пациентов, у которых по окончанию терапии выраженность кохлеарных и/или вестибулярных симптомов не превышала 4 баллов по САШ (лёгкая интенсивность).

18

На основании данного критерия, несмотря на отсутствие достоверных различий в динамике слуховой и вестибулярной функций (по данным инструментальных методов исследования), общее количество клинических респондеров в I группе пациентов без сопутствующих РТДС составило 93% (п=26), по сравнению с 19,2% (п=18) - среди пациентов с сочетанной отоневрологической и невротической патологией. Использование психофармакотерапии в комплексном лечении пациентов с сочетанной патологией (94 человека, 77,1%) способствовало достоверному регрессированию невротической симптоматики в 33% случаев (п=31).

Общее количество клинических респондеров, по данным САШ, во II группе составило 22,6% (п=14), а достоверное регрессирование невротической симптоматики было отмечено у 22 больных группы (35,5%), что проявлялось в снижении общей тревожности, беспокойства, внутреннего напряжения, сопутствующих соматических и вегетативных симптомов, повышении уверенности в себе, нормализации сна, повышении общей активности и выравнивании фона настроения.

В обеих группах наибольшее количество клинических респондеров было установлено среди пациентов с паническим расстройством, как сопутствующим КВН, так и изолированным (58,3%) и 60% случаев, соответственно), а по данным психометрических шкал - с тревожно-депрессивным расстройством (33,3% и 55,6%, соответственно) и паническим, в случае пациентов I группы (66,7%). В остальных группах РТДС по окончанию лечения клинические симптомы по-прежнему сохраняли постоянный характер и умеренную выраженность (р>0,05).

На основании полученных от проведённого лечения результатов в схему дальнейшего лечения 124 пациентов (67,4%) обеих групп, у которых проведённая консервативная терапия (в том числе, психофармакотерапия) не принесла достоверного клинического эффекта, была включена методика БОС-терапии в виде альфа-стимулирующего тренинга. В исследование были

включены 76 больных I группы с сочетанной патологией (80,8%, далее «А группа») и 48 пациентов II группы (77,4%, далее «Б группа»).

Результаты лечения пациентов с применением методики нейробиоуправления.

В ходе процедур БОС-терапии применяли релаксационный тренинг, направленный на повышение уровня мощности альфа-ритма головного мозга (нейробиоуправление) с частотой занятий от 3 до 5 раз в неделю. Длительность одной тренировки составляла от 30 до 45 минут. Общий курс обучения состоял из 10 занятий (в среднем, 3-4 недели).

Полный курс терапии (10 сеансов альфа-стимулирующего тренинга) завершили 110 пациентов (88,7%), из них, 69 больных А группы (90,8%) и 41 (85,4%) - Б группы.

Сеансы аппаратного биоуправления осуществляли с помощью зрительного и звукового сигналов обратной связи, с использованием 3-х групп датчиков и двух мониторов. Запись ЭЭГ у пациентов осуществляли в биполярных отведениях Р4-02. Оценке подвергали не абсолютные цифры ритмов ЭЭГ, а направление и относительную скорость их изменений в процентах. Пациента считали нейрофизиологическим респондером, если во время последнего сеанса было зарегистрировано среднее значение интенсивности альфа-ритма, превышающее на 20% и более значение последнего, полученное на первом сеансе. На основании данного критерия, в обеих группах пациентов курс нейробиоуправления оказался наиболее эффективным среди пациентов с тревожными (п=35) и соматизированньми (п=20) расстройствами (р<0,05).

Общее количество клинических респондеров в А группе составило 84,1% (п=58). При этом, достоверное регрессирование симптомов КВН (р<0,05) было отмечено у пациентов всех верифицированных групп РТДС, кроме больных с сопутствующим органическим расстройством личности (Таблица 2).

Таблица 2. Динамика клинических симптомов (в баллах по САШ) после проведённого курса БОС-терапии у пациентов А группы (п=69;*р<0,05)._

Группы расстройств Симптомы СУШ Головокружение

1 сеанс БОС 10 сеанс БОС 1 сеанс БОС 10 сеанс БОС

Паническое р-во (п=9) 3,5+0,4 1,2+0,3* 7,5+1,7 3+0,4*

Смешанное тревожно-депрессивное р-во (п=15) 8+1,3 3,5+0,5* 6+1,2 3+0,8*

Соматизированное р-во (п=13) 7,2+1,5 3+0,2* 3,5+0,6 1,5±0,7*

Ипохондрическое р-во (п=20) 8+0,9 4+1* 6,3+1,5 3,5+1,1*

Органическое р-во личности (п=12) 7+1,1 5,2+0,8 7,5+2,1 5,8+1,7

Общее количество клинических респондеров в Б группе по окончанию курса нейробиоуправления составило 82,9% (п=34, Таблица 3). Таблица 3. Динамика клинических симптомов (в баллах по САШ) после

Группы расстройств Симптомы СУШ Головокружение

1 сеанс БОС 10 сеанс БОС* 1 сеанс БОС 10 сеанс БОС*

Паническое р-во (п-б) 511,2 1,5+0,6 6,5+2 3+1,1

Смешанное тревожно-депрессивное р-во (п=11) 8,5+1.7 3±0,9 7+1,2 3±0,6

Соматизированное р-во (п=7) 6.5+1,8 2+0.5 6,5+0,9 2.5+0,4

Ипохондрическое р-во (п=10) 8+1.3 3,7+1,4 6.5+0.8 3,5+1,1

Органическое р-во личности (п=7) 7+1.4 4+1.3 7+1,3 3,5+1,3

Общий показатель снижения тревожной симптоматики у пациентов А группы составил 56,1+5,4%, у пациентов Б группы - 65,3+7,4%, а депрессивной - 48,6+7,3% и 28,6+5,3%, соответственно (р<0,05, Таблица 4).

Таблица 4. Динамика выраженности невротической симптоматики у пациентов А и Б групп, после проведённого курса БОС-терапии (п=110; *р<0.05).___

Психометрические шкалы А группа (п=69) Б группа (п=41)

До лечения (1-й сок БОС! После лечения (10-й сеанс БОС) До лечения сеанс БОС> После лечения (10-й сеанс БОС)

НАМ-А (N<8) 20.4±1.6 8+2,5* 20.5+3 Л 7,6+1,9*

НАМ-О (N<7) 14,2+2,9 7,5+1,3* 14+2,2 7,8+3,1*

ТАв (N<62) 69.4+6.3 61 ±4,9 64.4±4.8 60+5.3

всь- 90 Соматизация (N<0.44+0.03) 1,7+0.3 0,6±0,2* 1,4±0,5 0,5+0,2*

Тревожность (N<0,47+0,03) 1.3+0.2 0,7+0,15* 1.3+0.4 0.4+0.2*

Депрессивность (N<0,62+0,04) 1,5±0,3 0,6+0,2* 1,2±0,3 0,6+0,2*

Общий индекс тяжести симптомов (N<21.39+2.02) 33,4+4,3 24.3+2,1 34,5+4,2 24,7+2.1*

Совпадение клинической и нейрофизиологической эффективности БОС-терапии составило 60,8% и 58,5% случаев, соответственно (Таблица 5).

Общее количество клинических респондеров в обеих группах превышало общее количество нейрофизиологических респондеров.

Таблица 5. Сопряжённость клинической и нейрофизиологической эффективности БОС-терапии у пациентов А и Б групп (п=110)._

Нейрофизиология А группа (п=69) Итого

Клиника (САШ) Респондеры Нонреспондеры

Респондеры 42(60.8%) 16(23,2%) 58(84,1%)

Нонреспондеры 5(7,2%) 6(8,7%) И (15,9%)

Итого 47(68,1%) 22 (31,9%) 69(100%)

Б группа (п=41)

Респондеры 24 (58.5%) 10 (24,4%) 34 (82,9%)

Нонреспондеры 3 (7,3%) 4 (9,7%) 7(17,1%)

Итого 27 (65,8%) 14 (34,2%) 41 (100%)

Результаты обследования пациентов через 6 месяцев после проведённого курса лечения.

Через 6 месяцев после проведённого курса нейробиоуправления нами было проведено повторное обследование 76,8% пациентов А группы (п=53) и 78% пациентов Б группы (п=32).

Суммарно, у всех пациентов А группы, выраженность клинических симптомов за указанный период времени оставалась в пределах лёгкой или непостоянной интенсивности (3+1,3 балла - при оценке СУШ, и 2,5+1,1 балла - головокружения). У пациентов Б группы средний балл при оценке выраженности СУШ составлял 2+0,6, а головокружения - 2,5+1,1 балла.

Так же, у большинства пациентов обеих групп суммарные показатели тревожности, депрессивности, соматизации и алекситимии не превышали нормальных значений (49 пациентов А группы, 92,5%, и 27 пациентов Б группы, 84,4%, р<0,05). А достигнутые ранее уровни мощности альфа-ритма сохранялись на прежнем уровне в 79,2% и 81,3% случаев, соответственно.

ВЫВОДЫ:

1) Среди пациентов с ведущими жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение наличие органической патологии со стороны центральных или периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов, обусловливающей патологическую симптоматику, имеет место в 66,3% случаев, из них субъективное «переоценивание» тяжести симптомов - в 60,6% случаев.

2) У пациентов с ведущими жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение наличие расстройств тревожно-депрессивного спектра имеет место в 84,7% случаев (соматоформные и тревожные расстройства - в 43% и 41% случаев, соответственно, органическое расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга — в 16%), которые в 67,4% случаев обусловливают отсутствие клинического эффекта от целенаправленной консервативной терапии, а в 33,7% случаев являются основной причиной возникновения симптомов кохлеовестибулопатии; при этом, у пациентов с жалобами на субъективный ушной шум преобладают депрессивные симптомы (87,2% случаев), обусловленные наличием ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, а у пациентов с головокружением — тревожные (78,2% случаев), как в сфере психики, так и соматической направленности, обусловленные наличием панических и органических расстройств личности.

3) Кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности наиболее часто сопровождается смешанными тревожно-депрессивными и органическими расстройствами личности (58,3% и 56,3% случаев, соответственно), болезнь Меньера - ипохондрическим расстройством (34,8% случаев), вестибулярный нейронит и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — паническими расстройствами (16,7% и 41,7% случаев, соответственно).

4) Применение нейробиоуправления (альфа-стимулирующий тренинг) в составе комплексной терапии пациентов, резистентных к стандартной фармакотерапии, в том числе психофармакотерапии, позволяет добиться достоверной и длительной (на протяжении 6 месяцев) редукции клинической симптоматики в 83,6% случаев, что подтверждено данными сенсорно-аналоговых и психометрических шкал, а так же электрофизиологическими параметрами; при этом наиболее эффективно применение данной методики в лечении пациентов с тревожными и соматоформными расстройствами, как сопутствующими органической патологии со стороны слухового и вестибулярного анализаторов, так и изолированно протекающими, а совпадение клинической и нейрофизиологической эффективности имеет место в 60,8% и 58,5% случаев, соответственно.

Практические рекомендации:

1) При проведении комплексного обследования пациентов с ведущими жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение, необходимо сопоставлять выраженность слуховых и вестибулярных нарушений, оцененную инструментально и субъективно (с помощью сенсорно-аналоговых шкал), что позволит определиться с дальнейшей тактикой ведения больных.

2) Для установления степени влияния кохлеарных и вестибулярных симптомов на психоэмоциональный статус больных, до начала лечения необходимо проведение скринингового психометрического тестирования последних с использованием шкал-самоопросников (SCL-90 и TAS), с помощью которых на амбулаторном этапе возможно оценить факторы риска развития психосоматических заболеваний, а так же определить уровень выраженности невротических симптомов.

3) В случае отсутствия у пациентов с жалобами на субъективный ушной шум и/или головокружение органической патологии со стороны центральных или периферических отделов слухового и вестибулярного

24

анализаторов, либо выявления сопутствующих отоневрологической патологии психоэмоциональных нарушений, обусловливающих неэффективность стандартной фармакотерапии, необходимо дальнейшее консультирование пациентов психологом и психиатром для окончательной верификации невротической патологии, а так же определения лечебной тактики.

4) При выявлении у пациентов смешанного тревожно-депрессивного, органического расстройств личности или соматоформных расстройств, как сопутствующих органической патологии со стороны слухового или вестибулярного анализаторов, так и изолированных, в схему лечения, помимо психофармакотерапии, необходимо включать методики нейробиоуправления, а в случае выявления панических расстройств - можно ограничиться медикаментозной коррекцией последних, с использованием психотропных препаратов и психотерапии.

5) Курс альфа-стимулирующего тренинга должен включать не менее 10 сеансов, с частотой занятий не менее 3 раз в неделю. По окончанию курса нейробиоуправления пациентам следует рекомендовать продолжать ежедневные самостоятельные релаксационные тренировки (в положении сидя с закрытыми глазами, по 15-20 минут, 1-2 раза в день, с воспроизведением, по возможности, ощущений, возникающих во время занятий с врачом) до достижения стойкой ремиссии, как со стороны кохлеовестибулярной, так и невротической симптоматики.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эффективность применения методики биологической обратной связи в лечении пациентов с кохлеовестйбулярными нарушениями / Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Резакова Н.В.// Вестник оториноларингологии (приложение). -№5.-2013. - С.76 - 78.

2. Диагностика вестибулярной мигрени у пациентов с кохлеовестибулопатией неясной этиологии / Кунельская Н.Л.,Тардов М.В.,

25

Байбакова Е.В., Чугунова М.А.,Заоева З.О., Кудеева Я.Ю., Резакова Н.В.// Вестник оториноларингологии (приложение). -№5. - 2013. - С.79 - 80.

3. Применение технологии биоуправления в современной оториноларингологии / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова A.A., Резакова Н.В. // Медицинский Совет. -№3. — 2014. — С.70-72.

4. Эффективность применения метода биологической обратной связи в клинической практике / Кунельская Н.Л., Резакова Н.В., Гудкова A.A., Гехт А.Б.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - №8.-2014.- С. 46-50.

5. Нейробиоуправление в комплексной терапии субъективного ушного шума и головокружений / Кунельская H.JL, Гехт А.Б., Гудкова A.A., Бирюкова Е.В., Резакова Н.В. // Вестник Оториноларингологии. -№5. — 2014. — С.37-40.

6. Нейробиоуправление в комплексной терапии субъективного ушного шума и головокружений / Кунельская H.JL, Гехт А.Б., Резакова Н.В.// Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России. -Санкт-Петербург.-2014.- С. 172-173.

7. Влияние вестибулярной физической реабилитации на процессы центральной компенсации у пациентов с хроническими нарушениями равновесия периферического генеза / Кунельская H.JL, Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Янюшкина Е.С., Резакова Н.В. // Материалы Ш Петербургского форума оториноларингологов России. - Санкт-Петербург.-2014,- С. 169-170.

8. Нейрофизиологические аспекты применения биоуправления в терапии кохлеовестибулярных нарушений у пациентов с психоэмоциональными расстройствами / Кунельская H.JL, Гехт А.Б., Резакова Н.В., Байбакова Е.В., Чугунова М.А. // Материалы XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»,- Москва,- 2014.- С. 34-35.

26

9. Основные подходы к диагностике и лечению головокружения / Кунельская H.JL, Янюшкина Е.С., Резакова Н.В., Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Гусева A.JL, Довлатова Е.А. // Материалы XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».- Москва.- 2014,- С. 40-41.

10. Результаты применения биологической обратной связи в терапии парестезий верхних дыхательных путей и кохлеовестибулярных расстройств / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Резакова Н.В., Казакова А.А: // Сборник материалов Межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференция с международным участием «Проблемы медицины в современных условиях».- Казань,- 2014.- С. 48-51.

11. Биологическая обратная связь в терапии кохлеовестибулярных расстройств / Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Байбакова Е.В., Чунова М.А., Янюшкина Е.С., Резакова Н.В., КудееваЯ.Ю. // Сборник материалов международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия».- Москва. - 2014.- С. 43-51.

12. Токсическое паражение внутреннего уха под воздействием цисплатина. Экспериментальное исследование / Кудеева Я.Ю., Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Резакова Н.В.// Российская оториноларингология. -№2. — 2015.- С. 43-47.

13. Лечение субъективного ушного шума и головокружений у пациентов на фоне нарушений психоэмоционального статуса / Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Резакова Н.В., Гудкова A.A., Бирюкова Е.В. // Материалы IV Петербургского международного форума оториноларингологов России, в Приложении к журналу «Российская оториноларингология».- Санкт-Петербург. -2015.- С. 196-197.

14. Нейробиоуправление в терапии пациентов с ведущими жалобами на головокружение и субъективный ушной шум, резистентных к фармакотерапии / Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Резакова Н.В., Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Кудеева Я.Ю. // Материалы ХШ научно-практической

27

конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - Москва,- 2015.- С. 41-42.

15. Вестибулярная реабилитация- полноценный и эффективный метод лечения периферических вестибулярных поражений / Кунельская H.JL, Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Янюшкина Е.С., Кудеева Я.Ю., Резакова Н.В. // Материалы ХШ научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - Москва.- 2015,- С.50-51.

16. БОС-терапия у пациентов с субъективным ушным шумом и головокружениями / Кунельская H.JL, Гехт А.Б., Резакова Н.В., Байбакова Е.В., Чугунова М.А.,Кудеева Я.Ю. // Материалы XIII Российского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва. -2015.- С. 77-78.

17. Биологическая обратная связь в терапии кохлеовестибулярных расстройств / Резакова Н.В., Кунельская H.JL, Гехт А.Б., Байбакова Е.В., Чугунова М.А., Кудеева Я.Ю.// Материалы Ш Междисциплинарного конгресса с международным участием по заболеваниям головы и шеи «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Конвергенция технологий». - Москва.- 2015.- С. 55-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БОС — биологическая обратная связь

КВН - кохлеовестибулярные нарушения

РТДС — расстройство тревожно-депрессивного спектра

САШ - сенсорно-аналоговая шкала

СУШ - субъективный ушной шум

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 07.07.2015 г.

Усл.п.л. — 1,5 Заказ № 27545 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495)542-7389 www.chenez.ru