Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Головокружение. Клинико-стабилометрический анализ. Подходы в лечении

005014238

ИЛЛАРИОНОВА Елена Михайловна

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. КЛИНИКО-СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [;!А? 1Ш

Санкт-Петербург 2012

005014238

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС и кафедре болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Грибова Наталья Павловна

доктор медицинских наук Отвагин Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амелин Александр Витальевич доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»__ 2012 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петеобупг ул' Льва Толстого, 6/8). г : у , } ■

Автореферат разослан «_»____ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Головокружение является значимой медицинской и социальной проблемой, занимая ведущие место в структуре неврологических и оториноларинголо-гических заболеваний (Бабияк В.И., 2007; Парфенов В.А., 2011; Brandt Т., 2004). Ежегодно от 5 до 8 миллионов посещений врача связано с данной патологией. Более половины подобных обращений приходятся на самый трудоспособный возраст - от 30 до 50 лет. В различных возрастных группах головокружение выявляется у 5-30% пациентов. Вероятность появления этого симптома увеличивается с возрастом, и среди людей старше 60 лет его распространенность достигает 65%. В 30-40% случаев этиология головокружения остается невыясненной. Последнее время число обращений с головокружением возросло (Dieterich М., 2007; Guilemany J.M., 2004; Karatas М., 2011; Neuhauser Н.К., 2007).

Осложняет ситуацию тот факт, что число заболеваний, в структуре которых наблюдается головокружение, превышает несколько десятков. Разнообразие проявлений вестибулярных нарушений обусловлено уникальностью связей вестибулярной системы с другими сенсорными, двигательными, вегетативной и психической сферами, нарушения функций которых могут быть как следствием, так и причиной развития головокружения. Поэтому наряду с тщательным клиническим исследованием, составляющим основу диагностики, требуется применение объективных методов дополнительной верификации (Брандт Т., 2009; Бронштейн А., 2010; Leigh R.J., 2006).

На сегодняшний день не существует единого обоснованного подхода в диагностике головокружений. Как результат, невозможность обнаружить и количественно оценить реальные проявления изменений. Существующие вести-булометрические методы, основанные на регистрации вызванных вестибулярных реакций, ограничены плохой переносимостью из-за выраженных сенсорных и вегетативных проявлений. Чаще всего исследования касаются функции полукружных каналов, а оценка остальных составляющих системы равновесия в большинстве случаев игнорируется (Бронштейн А., 2010; Baloh R.W., 2001; Strupp М., 2004).

Современным методом, позволяющим быстро и точно оценить спектр по-стурографических показателей, отражающих функционирование системы равновесия, является компьютерная стабилометрия, получившая широкое распространение во многих странах мира (Лучихин Л.А., 2006; Скворцов Д.В., 2010). Наиболее актуальным при этом представляется изучение особенностей посту-рального дисбаланса у пациентов с головокружением различного генеза путём определения значимых соотношений клинических и стабилометрических данных, полученных на основе их комплексной оценки.

Поиск и разработка новых средств коррекции патологических реакций / при головокружении остается задачей нерешенной. Это и определяет значи- / мость и актуальность данного вопроса (Mira Е., 2008; Schorn С J., 2011). л ;->

i. 1 /

Отсутствие полного представления об объективных методах диагностики, обоснованной терапии конкретного пациента с головокружением, контроль и сравнительная оценка результатов после применения медикаментозных и физических методов лечения является важной задачей и нуждается в изучении.

Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что прогресс в решении проблемы головокружения связан с дальнейшим углублением знаний о патогенезе и клинике заболевания, разработкой дополнительных инструментальных критериев диагностики, совершенствованием комплексной терапии, включающей патогенетически обоснованные методы физической и фармакологической коррекции.

Высокая теоретическая и практическая актуальность рассматриваемой темы обусловили острую необходимость проведения целенаправленного исследования.

Цель исследования

Совершенствование качества специализированной помощи больным с головокружением на основании анализа клинических и стабилометрических данных.

Задачи исследования

1. Уточнить клиническую картину различных типов головокружения.

2. Изучить особенности неврологического и оториноларингологического статусов, с акцентом на состояние глазодвигательных и нистагменных реакций, вестибулярных проб при различных вариантах головокружения, с учетом состояния психоэмоциональной сферы.

3. Дать оценку стабилометрических параметров у больных с различными типами головокружения.

4. Оптимизировать терапию.

Научная новизна

1. Впервые проведён систематизированный анализ головокружения по принципу клинико-этиологической принадлежности с учётом состояния психоэмоциональной сферы.

2. Впервые выявлены особенности параметров стабилометрии при различных типах головокружения с выведением клинико-стабилометрического алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики.

3. Оптимизирована терапия с проведением стабилометрического мониторинга.

Практическая значимость работы

Показана первостепенная роль проведения тщательного, детального сбора жалоб и анамнеза у больных с головокружением.

Отмечена необходимость клинического исследования глазодвигательных, нистагменных реакций и проведения провокационных проб у данной категории больных.

Показана важная роль выявления тревожных и депрессивных расстройств у пациентов, страдающих головокружением.

Способ диагностики головокружения, основанный на комплексном использовании клинического метода исследования и метода функциональной компьютерной стабилометрии в сочетании с нагрузочными пробами, обладает дифференциально-диагностической ценностью.

Определение выраженности головокружения на основании выявленных нами стабилометрических показателей при проведении функциональных тестов позволяет определить оптимальную тактику лечебно-реабилитационных мероприятий и сократить сроки лечения.

Комплексный подход в терапии, основанный на сочетании медикаментозных и физических методов (вестибулярная гимнастика и специальные упражнения на стабилометрической платформе, основанные на принципе биологической обратной связи) является оптимальным, способствующим более быстрому наступлению компенсаторных процессов у больных с головокружением.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в непосредственном выполнении исследований по всем разделам диссертации, проведении анализа и обобщении результатов, а также оформлении диссертации и автореферата. Проведено 328 клинических осмотров 124 пациентов с головокружением до и после лечения и 80 человек контрольной группы, заполнение 124 протоколов клинического исследования, 496 протоколов исследования психо-эмоциональной сферы, 248 вестибулярных опросников, самостоятельное проведение компьютерного стаби-лометрического исследования 328 человек, статистическая обработка результатов, подготовка к публикациям результатов, написание статей, выступление на научно-практических конференциях с результатами проведенной исследовательской работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Детальный сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, с акцентом на состояние глазодвигательных и нистагменных реакций, вестибулярных проб у больных с головокружением является необходимым и первостепенным условием первого этапа диагностики.

2. Метод компьютерной стабилометрии с использованием специализированных тестов позволяет проводить интегральную оценку состояния вестибулярной функции у больных с различными типами головокружения.

3. Использование комплексного подхода в лечении пациентов с головокружением позволяет оказывать этому контингенту больных адекватную, специализированную медицинскую помощь.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите по специальностям 14.01.11 - «нервные болезни» и 14.01.03 - «болезни уха, горла и носа» на совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС;

болезней уха, горла и носа; неврологии и нейрохирургии; психиатрии, наркологии и медицинской психологии; фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС; нормальной физиологии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, при участии врачей неврологического, оториноларингологического отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», врачей-курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России от 08 декабря 2011 года.

Основные положения и результаты исследовательской работы были доложены и обсуждались на: Юбилейной научно-практической конференции неврологов и психиатров, посвященной 25-летию кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России (Смоленск,

2010); Научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии» (Смоленск, 2011); Научно-практической конференции неврологов (Брянск,

2011); X юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011); 39-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии с международным участием (Смоленск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы», в рамках «Давиденковских чтений» (Санкт-Петербург, 2011); Международной научно-практической конференции «Современные средства повышения физической работоспособности спортсменов» (Смоленск, 2011); заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (2009, 2011); совместных заседаниях сотрудников кафедр неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 8.

Внедрение и реализация результатов работы

Разработки и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в неврологических и оториноларингологическом отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Результаты научного исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях с интернами, ординаторами и врачами факультета повышения квалификации кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС, болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит их введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, содержащего 308 источников (103 отечественных и 205 зарубежных); иллюстрирована 12 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано и пролечено 124 больных с жалобой на головокружение. Информация о больных собиралась путем рассылки информационных писем по лечебно-профилактическим учреждениям Смоленска и Смоленской области. Обследование пациентов проводилось на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедре болезней уха, горла, носа ГБОУ ВПО СГМА Мин-здравсоцразвития России, в ОГБУЗ СОКБ.

С жалобой на головокружение за период 2009 - 2011 гг. к нам обратилось 145 пациентов. В процессе проведения клинического обследования 21 пациент был исключен из наблюдения из-за выраженной соматической патологии. Из 124 человек основной группы 84 было с системным, 40 - с несистемным головокружением. У 42 больных с системных головокружением в процессе обследования было диагностировано центральное вестибулярное головокружение, у 42 пациентов - периферическое вестибулярное головокружение, у 40 пациентов с несистемным головокружением - причиной данной патологии были психогенные нарушения (25 человек), у 8 - нарушение походки и равновесия вследствие неврологических заболеваний и у 7 - липотимические состояния.

На основании клинических и параклинических методов исследования было сформировано 3 основные группы больных:

1-я - с центральным вестибулярным головокружением;

2-я - с периферическим вестибулярным головокружением;

3-я - с психогенным головокружением.

Пациенты всех клинических групп были сопоставимы по полу и возрасту.

При опросе пациентов учитывались: характер и частота приступов головокружения, их длительность, наличие вегетативной симптоматики, предобморочных симптомов, усиливающие, ослабляющие и провоцирующие факторы, а также наличие снижения слуха, шума, звона или заложенности в ушах. Проводился сбор анамнеза заболевания, учитывались перенесенные заболевания нервной системы, ЛОР-органов. Детализировался семейный и лекарственный анамнез, рассматривались сопутствующие заболевания.

Исследование неврологического статуса включало: исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка. Использовались пробы: Ромберга как обычная, так и усложненная, Бабинского-Вейля, Унтербергера, Вальсальвы, ортостатическая, гипервентиляционная. Проводился акцент на клиническое исследование глазодвигательных и нистаг-менных реакций. Согласно общепринятым клиническим методикам определялся спонтанный, индуцированный нистагм, а также его направление, амплитуда.

Проводились проба с прикрыванием глаза, отведение взора в девяти направлениях, исследование конвергенции, плавных следящих движений глаз, саккади-ческий тест, исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (проба Халмадьи-Кертойза), подавление вестибулоокулярного рефлекса при фиксации взора. Всем пациентам проводился позиционный тест Дикса-Холпайка с определением латентного периода, длительности, направления, исчезновения нистагма и головокружения после возвращения в исходное положение, повторения пробы.

Всем пациентам с целью выявления причин головокружения проводились: осмотр JIOP-органов с исследованием состояния слуховых труб, слизистой оболочки каждой половины носа, обоняния, а также определение состояния наружных слуховых проходов, барабанной перепонки. Исследование слуха проводилось при помощи шепотной и разговорной речи, камертонального исследования (пробы Ринне и Вебера), тональной аудиометрии (AD 27 (Diagnostic Audiometer), в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по воздушной проводимости и от 250 до 6000 Гц по костной проводимости по общепринятой методике).

Проводилось общеклиническое исследование крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, краниовертебралыюго перехода в двух проекциях, ультразвуковое исследование интракраниальных и экстракраниальных сосудов, магнитно-резонансная томография головного мозга, консультация психиатра, офтальмолога, оториноларинголога, кардиолога.

Для выявления степени и характера нарушений в психоэмоциональной сфере пациентов проводилось тестирование на наличие и выраженность депрессии, с помощью опросника Бека (Beck Depression Inventory, BDI), теста на определение личностной и ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (State-Trait Anxiety Inventory - STAI). Оценка головокружения и его влияние на качество жизни проводилась с помощью вестибулярного опросника Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire (VRBQ), первая часть которого детализировала головокружение, а вторая оценивала изменившиеся интегральные показатели качества жизни, такие как физический и эмоциональный дискомфорт.

Стабилометрическое исследование выполняли на программно-диагностическом комплексе "МБН - Стабило" (сертификат № 0146650) производства научно-производственной фирмы "МБН" (Россия). Специально разработанная программа включала использование теста Ромберга, оптокинетической стимуляции, динамического (метрономный) и статического (сенсорно-вестибулярный) тестов с поворотами и наклонами головы, тандемного теста. В нашем исследовании анализу подвергались следующие параметры: «Площадь статокинезиограммы» (S), мм2; «Скорость перемещения центра давления» (V), мм/с; спектр частот - зависимость амплитуды колебаний центра давления от частоты колебаний, получаемая по результатам математической обработки. С использованием данной методики обследовано 124 пациента до и после лечения и 80 здоровых людей (контрольная группа).

Статистическая обработка результатов исследования - проверялись гипотезы о виде распределений непрерывных признаков сопоставляемых групп с помощью теста Колмогорова-Смирнова, ввиду того, что распределение признаков отличалось от нормального, оно описывалось при помощи медианы, интер-квартильной широты, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерий знаков Уилкоксона (Wilcoxon's signed-rank test). Вычислялись доверительные интервалы (ДИ). Доверительный коэффициент, показывающий точность оценки популяционной характеристики, принимался равным 95%. Критический уровень значимости - 0,05.

Методы лечения. Всем больным с головокружением назначалось комплексное лечение: медикаментозное и немедикаментозное (применение специальных вестибулярных физических упражнений с комплексом игровых упражнений на стабилометрической платформе с использованием принципа биологической обратной связи). Медикаментозное лечение проводилось согласно основным нозологическим принадлежностям. Для купирования острого приступа использовались вестибулярные супрессанты (дименгидринат (драмина) - 0,1 г) не более 3-х дней. Для дальнейшей реабилитации - синтетические аналоги гис-тамина (агонисты гистаминовых Н1- и антагонисты НЗ-гистаминовых рецепторов - бетасерк 24 мг 2 раза в день). Основным лечением мигренозного головокружения явилось назначение противомигренозных препаратов. Использовались репозиционные маневры (Семонта, Эпли) при доброкачественном паро-ксизмальном позиционном головокружении. При болезни Меньера проводилось купирование приступа и профилактика рецидивов заболевания. Антидепрессанты использовались из группы серотонинергических (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, флуоксетин) и мелатонинергических (агомелатин, вальдоксан).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Всего в исследование было включено 124 человека, обратившихся с жалобой на головокружение. При анализе причин головокружения установлено, что среди пациентов с центральным вестибулярным головокружением (1-я группа) было 10 больных с перенесенными транзиторными ишемическими атаками в вертебрально-базилярном бассейне, 15 - с мигренозным головокружением, 13 - с хронической ишемией мозга на фоне атеросклеротической и гипертонической болезни, 2-е невриномой мостомозжечкового угла, 2-е кра-ниовертебральной аномалией Арнольда-Киари. Анализ причин периферического вестибулярного головокружения (2-я группа) показал, что основное место занимают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (27 человек), вестибулярный нейронит (10 человек) и болезнь Меньера (5 человек). Третью группу составили пациенты с психогенным головокружением (25 человек), консультированные психиатром. Было подтверждено наличие тревожных и депрессивных расстройств, позволяющих подтвердить психогенный тип головокружения. Психические нарушения были отнесены психиатром к рубрике невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств.

Среди них преобладали генерализованное тревожное и паническое расстройства. У 5 пациентов паническое расстройство сочеталось с агорафобией.

При анализе жалоб нами выявлено, что общими для всех больных были жалобы на ощущение неустойчивости, шаткости, проваливание, движение окружающих предметов. Помимо этого, головокружение сопровождалось по-бледнением или покраснением лица, общей потливостью, изменением пульса, дыхания, т.е. вегетативной симптоматикой, а также теми или иными психоэмоциональными нарушениями.

Характерными жалобами для больных с центральным вариантом головокружения были жалобы на ощущение стремительного падения в пропасть, проваливание, ощущение вращения внутри головы, качание по волнам. Помимо этого, головокружение сопровождалось вегетативной симптоматикой. У 15 пациентов наблюдались мигренозные головные боли в анамнезе. Сопутствующими симптомами у 10 больных с транзиторными ишемическими атаками в вер-тебрально-базилярном бассейне были двоение, слабость и онемение в конечностях, речевые нарушения, онемение вокруг рта, шум в ушах, неустойчивость и нарушение координации.

Для больных с периферическим вестибулярным головокружением типичными явились жалобы на вращение окружающих предметов, вращение самого больного в различных плоскостях, ощущение вращения внутри головы, ощущение подпрыгивания горизонта. Помимо этого, головокружение сопровождалось разнообразными вегетативными проявлениями. У 27 больных имелись жалобы на вращательное головокружение и тошноту, возникающие во время перехода из сидячего положения в положение лёжа, и наоборот, при поворотах в постели с боку на бок, при запрокидывании головы или её наклоне вперед. Характерным было то, что данная группа пациентов знала, что определенные движения головой вызывают приступ головокружения, старалась избегать провоцирующих положений и для этого использовала ортопедические подушки во время сна и фиксации шеи, тем самым фактически лишь способствовала затяжному течению заболевания. У 10 пациентов головокружение развилось остро, после пробуждения утром, сопровождалось выраженной тошнотой, рвотой, падением в одну сторону, любое движение головой усиливало головокружение. У 5 больных приступы вращательного головокружения сопровождались снижением слуха, чувством заложенности и шумом в ушах, а также выраженными вегетативными симптомами.

Наиболее типичными жалобами для 25 человек с психогенным головокружением были почти постоянное нарушение равновесия, чувства дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущения падения, опрокидывания. Позже присоединялись снижение мотивации и концентрации внимания, упадок сил, субъективное ощущение профессиональной непригодности и неспособности к повседневной деятельности, вегетативные нарушения (сердцебиение, тошнота, потливость, одышка, страх удушья, отсутствие аппетита, похудание), тревожность и нарушение сна.

При исследовании глазодвигательных и нистагменных реакций у больных с центральным вестибулярным головокружением в 85,7% случаев было выявлено: нарушение плавных следящих движений глаз, саккадических реакций, нарушение подавления вестибулоокулярного рефлекса, превалирующим был вертикальный нистагм как спонтанный, так и индуцированный взором. В половине случаев была диагностирована положительная проба Бабинского-Вейля. И если обычная проба Ромберга провоцировала неустойчивость и шаткость у 47,6%, то усложненная - у 92, 9% пациентов.

В ходе анализа результатов выяснилось, что у пациентов с периферическим вестибулярным головокружением превалирующим был горизонтально-ротаторный характер нистагма; выявлялись положительная проба Халмадьи-Кертойза, а именно нарушение вестибулоокулярного рефлекса (85,7%), вызванное гипоактивностью лабиринта, а также положительная проба Дикса-Холпайка (64,3%), типичная для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. И если обычная проба Ромберга провоцировала неустойчивость и шаткость у 50%, то усложненная - у 100% пациентов.

Нарушений глазодвигательных реакций, так же как и очаговой неврологической симптоматики, оториноларингологической патологии в группе пациентов с психогенным головокружением не зарегистрировано.

Исследования слуха шепотной и разговорной речью показали, что, несмотря на отсутствие активных жалоб на снижение слуха, у больных с периферическим вестибулярным головокружением (2-я группа) восприятие речи снижено. Имело место двустороннее снижение слуха (6 человек), с преобладанием снижения слуха на левое ухо (2,4 (95% ДИ 1,9-2,9) м). Исследование слуха разговорной речью также показало снижение слуха. Нормальное восприятие шепотной и разговорной речи выявлено у большинства больных с центральным вестибулярным и психогенным головокружением. Камертональное исследование показало сокращение времени восприятия камертонов у больных с периферическим вестибулярным головокружением. Длительность восприятия камертона С 128 через воздух при норме 60 с составила 28 (95% ДИ 23-33) с, через кость при норме 30 с - 16 (95% ДИ 14-18) с. Восприятие камертона С 2048 при норме 40 с в среднем оказалось 17 (95% ДИ 14-21) с. В пробе Вебера на латера-лизацию звука в лучше слышащее ухо указали 10 человек, в хуже слышащее ухо латерализации не отмечено. Анализ аудиограмм у пациентов с центральным и периферическим вестибулярным головокружением показал, что у пациентов с периферическим вестибулярным головокружением слух на левое ухо был ниже 25 дБ у 6 человек, при этом костно-воздушный интервал превышал 20 дБ, а у 3 человек с центральным вестибулярным головокружением было отмечено снижение слуха по сенсоневральному типу на оба уха, у остальных пациентов 1-я группы слух был нормальный. Кроме этого, во 2-й группе у пациентов с периферическим головокружением у 10 человек было обнаружено двухстороннее снижение слуха как в спектре низких, так и высоких частот ниже 35 дБ, что может свидетельствовать в пользу пресбиакузиса. При этом ами-ногликозидная интоксикация была выявлена по анамнезу у 10 больных.

При оценке результатов тестирования с помощью шкалы Ч.Д. Спилберге-ра, Ю.Л. Ханина получено, что ситуативная тревожность в 1-й группе - 38 (95% ДИ 33-41), во 2-й - 44 (95% ДИ 39-48), в 3-й группе - 54 (95% ДИ 50-57), статистически значимые различия между 1 и 3-й, 2 и 3-й группами; личностная тревожность в 1-й группе - 36 (95% ДИ 31-42), во 2-й - 48 (95% ДИ 43-50), в 3-й -55 (95% ДИ 51-58), статистически значимые различия между всеми группами. При оценке результатов тестирования с помощью опросника Бека: 1-я группа -18 (95% ДИ 15-23), 2-я - 22 (95% ДИ 19-26), 3-я - 42 (95% ДИ 36-49), статистически значимые различия между 1 и 3-й, 2 и 3-й группами. Таким образом, наиболее склонными к тревожно-депрессивным расстройствам оказались пациенты с психогенным головокружением. С помощью вестибулярного опросника VRBQ удалось установить статистически значимые различия показателей качества жизни у больных как с центральным, так и с периферическим головокружением. Так, медиана показателя дефицита качества жизни у больных с центральным вестибулярным головокружением составила 39 (95% ДИ 27-44), а у больных с периферическим типом - 60 (95% ДИ 45-75). Таким образом, качество жизни у больных с периферическим вестибулярным головокружением оказалось ниже по сравнению с больными, страдающими центральным вестибулярным головокружением. Как показало наше исследование, изменение интегральных показателей качества жизни коснулось как физического, так и эмоционального дискомфорта, причем в равной степени. У пациентов с психогенным головокружением качество жизни оказалось резко снижено: 84 (95% ДИ 78-89). Эмоциональный дискомфорт оказался превалирующим у данной категории больных на 75%.

По результатам стабилометрического исследования, при сравнении 1-й и 2-й групп больных с группой здоровых, пациенты с центральным вестибулярным головокружением имели большие статистически значимые девиации ста-билометрических показателей во всех тестах, максимально выраженные в тан-демном, а именно увеличение скорости отклонения центра давления (с открытыми глазами - 35 (95% ДИ 30-37), с закрытыми глазами - 60 (95% ДИ 50-65)), площади статокинезиограммы (с открытыми глазами - 200 (95% ДИ 190-220), с закрытыми глазами - 500 (95% ДИ 450-535)). У больных с периферическим вестибулярным головокружением при сравнении с нормой выявлено статистически значимое увеличение стабилометрических показателей во всех тестах в условиях исключения визуального контроля, максимально выраженные в тандем-ном тесте: скорость отклонения центра давления (с открытыми глазами - 25 (95% ДИ 23-27), с закрытыми глазами - 40 (95% ДИ 35-45)) и площадь статокинезиограммы (с открытыми глазами - 150 (95% ДИ 140-160), с закрытыми глазами - 570 (95% ДИ 540-590)). Это свидетельствует о том, что контроль равновесия у этой категории больных производится в значительной степени зрительно. При анализе спектра частот выявлено, что больных с центральным вестибулярным головокружением он смещен в область высоких частот. Анализ изменений показателей частотно-амплитудного спектра у пациентов с периферическим вестибулярным головокружением показал смещение энергии спектра в область низких частот.

Нами были выявлены статистически значимые различия площади стато-кинезиограммы (в тестах Ромберга, статическом и динамическом) пациентов с психогенным головокружением при сравнении с группой здоровых, но только при открытых глазах (тест Ромберга: 56 (95% ДИ 51-60), статический: 65 (95% ДИ 61-70), динамический тест: 90 (95% ДИ 85-96)), с закрытыми глазами (тест Ромберга: 65 (95% ДИ 60-70), статический: 103 (95% ДИ 91-110), метрономный тест: 145 (95% ДИ 140-155)) показатели достоверно не отличались, что свидетельствует о том, что для поддержания вертикального положения больные с психогенным головокружением в меньшей степени ориентировались на зрение, чем на проприоцептивную и вестибулярную импульсацию. В достаточно сложном тандемном тесте результаты стабилометрии у больных с психогенным головокружением (с открытыми глазами площадь - 105 (95% ДИ 95-115), скорость - 18 (95% ДИ 16-21), с закрытыми глазами - 175 (95% ДИ 170-180) и 24 (95% ДИ 22-25) соответственно) и у здоровых (с открытыми глазами площадь -90 (95% ДИ 85-95), скорость - 17 (95% ДИ 15-19), с закрытыми глазами -170 (95% ДИ 165-175) и 22 (95% ДИ 20-25) соответственно) статистически значимо не отличались. Анализ спектра частот не показал выраженного отличия от группы контроля. Важным стабилометрическим критерием у этой категории больных явилось то, что чем сложнее сохранять равновесие, тем лучше это удавалось больным. Таким образом, у больных с психогенным головокружением имеются функциональные изменения, характеризующиеся незначительным снижением стабильности в основной стойке, снижением порога визуальной, но не проприоцептивной и вестибулярной чувствительности. Это можно использовать при проведении объективного диагностического скрининга больных с головокружением.

Пациентам всех групп проводилась комплексная терапия, включающая медикаментозные и немедикаментозные способы коррекции дисфункции как вестибулярной, так и психоэмоциональной. При этом максимально быстро эффект наступал у больных с периферическим вестибулярным головокружением (больные с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением), а у больных с центральной дисфункцией длительность компенсации в большинстве случаев превышала два месяца и не была полной. У больных с психогенным головокружением проводимая комплексная терапия с использованием антидепрессантов и специальных упражнений, подкрепленных стаби-лометрией с биологической обратной связью положительно и полно позволила облегчить состояние данной категории пациентов. Выявлено статистически значимое уменьшение выраженности ситуативной тревожности (в первой группе до 28 (95% ДИ'26-32), во второй - 28 (95% ДИ 24-33), в третьей - 30 (95% ДИ 25-36)), уменьшение личностной тревожности носило не столь выраженный характер и не оказалось статистически значимой в 1-й и 2-й группах (30 (95% ДИ 27-34) и 38 (95% ДИ 34-43) соответственно), в 3-й группе значимо до 35 (95% ДИ 30-41). Статистически значимыми оказались снижение уровня депрессии (до 11 (95% ДИ 9-14), 15 (95% ДИ 13-18) и 18 (95% ДИ 13-24)) соответственно) и улучшение качества жизни пациентов всех клинических групп

(снижение дефицита качества жизни до: 22 (95% ДИ 19-26), 30 (95% ДИ 25-36), 40 (95% ДИ 25-55) соответственно).

Способом объективной верификации вестибулярной патологии является контроль основных стабилометрических параметров пациентов с головокружением.

У больных с центральным вестибулярным головокружением нами выявлено статистически значимое изменение площади статокинезиограммы с 200 (95% ДИ 190-220) мм2 до 180 (95% ДИ 175-186) мм2 с открытыми глазами и с 500 (95% ДИ 450-535) мм2 до 420 (95% ДИ 405-429) мм2 с закрытыми глазами. Механизм данной динамики более вероятно связан с улучшением регулирующего влияния на вестибулярные структуры со стороны сенсорного контроля.

У пациентов с периферическим вестибулярным головокружением наблюдалась положительная динамика: уменьшение площади статокинезиограммы статистически значимо с 150 (95% ДИ 140-160) мм2 с открытыми глазами до 130 (95% ДИ 125-136) мм2 и с 570 (95% ДИ 540-590) мм2 до 470 (95% ДИ 455485) мм2 с закрытыми глазами и скорости отклонения ЦД с 25 (95% ДИ 23-27) мм/с до 20 (95% ДИ 19-22) мм/с и с 40 (95% ДИ 35-45) мм/с до 32 (95% ДИ 2934) мм/с соответственно. Причем длительность восстановления варьировала. У пациентов с ДППГ она составляла минимальный отрезок времени, что нельзя сказать про больных с болезнью Меньера, у которых улучшение носило не столь выраженный и быстрый характер. У больных с вестибулярным невритом время восстановления составляло от двух недель до двух месяцев.

У пациентов с психогенным головокружением при повторном стабило-метрическом исследовании выявлено уменьшение площади статокинезиограммы статистически значимо в тандемном тесте с открытыми глазами со 105 (95% ДИ 95-115) мм2 до 91 (95% ДИ 88-94), динамика остальных стабилометрических данных была без статистической значимости.

Имеющиеся различия между исследуемыми группами в динамике стабилометрических показателей до и после проводимых курсов терапии позволяют подтвердить как различные патофизиологические основы различных типов головокружения, так и оптимизировать лечение. Лучше всего поддаются коррекции больные с периферическим поражением вестибулярного анализатора, а также больные с психогенным головокружением. Что касается патологии центральной части вестибулярного анализатора, то она поддается коррекции намного сложнее, требуется на это более продолжительное время, а восстановление в большинстве случаев не бывает полным.

Таким образом, выбор схем терапевтического воздействия следует производить с учетом патогенеза отдельных клинических синдромов. Можно высказать уверенность в том, что дальнейшее продвижение в указанном направлении окажется стратегически правильным для получения оптимальных лечебных эффектов.

Выводы

1. Для больных с центральным вестибулярным головокружением характерными клиническими особенностями являются: нарушение плавных следящих движений глаз, саккадических реакций, нарушение подавления вестибулооку-лярного рефлекса, превалирующий вертикальный нистагм как спонтанный, так и индуцированный взором, положительная проба Бабинского-Вейля, усложненная проба Ромберга. Для больных с периферическим вестибулярным головокружением характерны: горизонтально-ротаторный характер нистагма, положительная проба Халмадьи-Кертойза, усложненная проба Ромберга, положительная проба Дикса-Холпайка, типичная для доброкачественного пароксиз-мального позиционного головокружения. Для больных с психогенным головокружением характерны: отсутствие нарушений глазодвигательных и нистаг-менных реакций, отрицательные провокационные пробы, кроме гипервентиляционной.

2. Для всех больных с головокружением характерны тревожно-депрессивные нарушения со снижением качества жизни. Минимально выраженные изменения наблюдаются у больных с центральным вестибулярным головокружением, более выраженные - с периферическим вестибулярным головокружением, максимально выраженные, статистически значимые - для пациентов с психогенным головокружением.

3. Разработанный нами диагностический набор стабилометрических тестов (Ромберга, оптокинетический, статический (сенсорно-вестибулярный), динамический (метрономный) и тандемный) позволяет верифицировать тип головокружения и сократить время исследования.

4. Стабилометрические параметры: скорость отклонения центра давления, площадь статокинезиограммы, частотно-амплитудный спектр являются диагностически важными критериями при установлении типа головокружения.

5. Для больных с центральным вестибулярным головокружением характерно увеличение скорости отклонения центра давления, площади статокинезиограммы, смещение энергии спектра в область высоких частот. Для больных с периферическим вестибулярным головокружением характерно увеличение площади статокинезиограммы в условиях исключения визуального контроля, смещение энергии спектра в область низких частот. Дтя больных с психогенным головокружением типичным является увеличение площади статокинезиограммы с открытыми глазами, но только в тесте Ромберга, статическом и динамическом.

6. Сочетание медикаментозной терапии с вестибулярной гимнастикой и специальными упражнениями на стабилометрической платформе, основанные на принципе биологической обратной связи, позволяет функционально совершенствовать внутреннюю модель всей статокинетической системы, что обеспечивает клинический эффект больных с головокружением любого типа. Максимально длительный темп компенсации характерен для больных с центральным вестибулярным головокружением.

7. Надежным критерием эффективности лечения, не требующим сложности расчетов, является приближение измененных стабилометрических параметров к норме у больных с головокружением.

Практические рекомендации

1. Обязательным при дифференциальной диагностике головокружения является проведение тщательного клинического исследования с изучением глазодвигательных и нистагменных реакций, вестибулярных проб, изучение психоэмоциональной сферы, а также проведение стабилометрического исследования.

2. Адекватная программа проведения стабилометрии при головокружении должна включать не только классические тесты (Ромберга, оптокинетический, статический), но и специальные (динамический с поворотами и наклонами головы, тандемный), позволяющие в условиях определенной провокации обнаружить те или иные патологические изменения вестибулярной системы.

3. При лечении пациентов с головокружением наряду с медикаментозными методами необходимо использовать комплекс специальных вестибулярных физических упражнений и упражнения на стабилометрической платформе, основанные на принципе биологической обратной связи.

4. Создание кабинетов «Головокружения» позволит обеспечить более рациональный подход в диагностике и терапии, сократить сроки амбулаторного лечения пациентов и уменьшить стоимость медицинских расходов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Илларионова, Е.М. Клинико-психологический анализ головокружений / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Вестник смоленской медицинской академии. - 2010. -№3. - С. 84-87.

2. Илларионова, Е.М. Диагностика головокружений в практике врача / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Вестник смоленской медицинской академии. - 20Ю.-№3.-С. 88-91.

3. Илларионова, Е.М. Современные аспекты клиники и диагностики головокружений / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Вестник смоленской медицинской академии. Специальный выпуск. - 2011.- С. 16-17.

4. Илларионова, Е.М. Центральное и периферическое головокружение. Клинико-стабилометрический анализ. Подходы в лечении / Н.П. Грибова, Е.М. Илларионова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии». - Смоленск, 2011. - С. 45-50.

5. Илларионова, Е.М. Особенности диагностики вестибулярной функции здоровых лиц / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова И Российская оториноларингология. -2011. — №5. - С. 67-70 (рекомендован ВАК).

6. Илларионова, Е.М. Современные аспекты диагностики головокружений / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Российская оториноларингология. -2011. - №5. -С. 70-73 (рекомендован ВАК).

7. Илларионова, Е.М. Клинико-стабилометрический анализ и лечение системного головокружения / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова //

Российская оториноларингология. - 2011. - №6. - С. 48-52 (рекомендован ВАК).

8. Илларионова, Е.М. Связь качества жизни больных с системным головокружением с наличием тревожности и депрессии / Е.М. Илларионова, И.В. От-вагин, Н.П. Грибова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2011. - №8. - С. 60-62 (рекомендован ВАК).

9. Илларионова, Е.М. Состояние психо-эмоциональной сферы у больных с различными вариантами головокружений, подходы в лечении / Н.П. Грибова, Е.М. Илларионова // Психические расстройства в общей медицине. - 2011. -№3-4. - С. 43-45 (рекомендован ВАК).

10. Илларионова, Е.М. Клинико-психологический анализ системного (вестибулярного) и несистемного (психогенного) головокружения, оптимизация терапии / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Неврология, нейропси-хиатрия и психосоматика. - 2011. - №4. - С. 41-45 (рекомендован ВАК).

11. Объективный метод дифференциальной диагностики системного и несистемного (психогенного) головокружения» / Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова, И.В. Отвг.гин, Д.В. Скворцов // Вестник оториноларингологии. - 2012. - №1. - С. 20-23 (рекомендован ВАК).

12. Илларионова, Е.М. Современные аспекты клиники и диагностики головокружения при хронической ишемии мозга / Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова, И.В. Отвагин // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. - 2011. - Том III (специальный выпуск). - С. 44-47.

13. Илларионова, Е.М. Особенности стабилометрической диагностики и коррекции функциональных головокружений (кинетозов) у спортсменов / Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова, В.Н. Костюченков, М.Д. Чернышева // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. - №9. _ С. 24-29 (рекомендован ВАК).

14. Илларионова, Е.М. Диагностика и способы лечения центрального вестибулярного головокружения / Н.П. Грибова, Е.М. Илларионова // Давиденков-ские чтения: Тезисы. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 129-130.

15. Илларионова, Е.М. Современный метод коррекции работоспособности спортсменов с функциональным головокружением / Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова, И.В. Отвагин, В.Н. Костюченков // Материалы международной научно-практической конференции «Современные средства повышения физической работоспособности спортсменов». - Смоленск, 2011. - С.18-23.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 22.02.2012 г. Заказ № 864/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70