Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Взаимосвязь стресс-лимитирующих гормонов и проявлений хронического болевого синдрома у больных вертеброгенными дорсопатиями при их лечении рапными ваннами

На правах рукописи

Пыхтин Сергей Сергеевич

ВЗАИМОСВЯЗЬ СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ И ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ДОРСОПАТИЯМИ ПРИ ИХ ЛЕЧЕНИИ РАПНЫМИ ВАННАМИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК- 2004

Работа выполнена в Государственное учреждение Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Куликов Вячеслав Юрьевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Павленко Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хаснулин Вячеслав Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Доронин Борис Матвеевич

Ведущая организация:

Институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится « 2Я~ » апреля 2004 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117 Телефакс 8 (3832) 33-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Ученыи секретарь Диссертационного совета д.б.н.

Актуальность темы. В течение последних десятилетий одно из приоритетных направлений в здравоохранении заключается в сохранении и повышении качества жизни, одним из важнейших компонентов которого является преодоление длительной и хронической боли.

Патофизиологические и клинические исследования показали, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание или типовой патологический процесс, с характерными нарушениями в периферической и центральной нервной системе, которые приводят к глубоким психофизиологическим расстройствам и формированию резистентности к проводимой терапии (И.Р. Шмидт, 1967; Е.С. Заславский, 1969; A.M. Митрофанов, 1971;Я.Ю.'Попе-лянский, 1971).

Поэтому, исходя из множества видов структурно-дистрофических процессов в позвоночнике, протекающих с болями в нижней части спины, удобней пользоваться терминологией МКБ-10, согласно которой они относятся к вер-теброгеннымдорсопатиям(МКБ-10, 1996).

Эпидемиологические исследования показали, что от 35 до 90% взрослого населения имеют на протяжении жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Их наибольшая частота приходится на 3-6 десятилетие жизни (С.А. Кисель, 1996).

Распространённость синдромов остеохондроза позвоночника в разных выборках населения по результатам эпидемиологических исследований в нашей стране колеблется от 31,3% до 60,2% (И.Р. Шмидт, 1992; Д.С.Киселёв, B.C. Саяпин, И.Р. Шмидт с соавт., 2002; С.С. Павленко, 2003).

По данным Я.Ю. Попелянского (1989) в России трудовые потери, связанные с поясничным остеохондрозом составляют в год от 32 до 161 дня на 100 работающих, а заболеваемость с временной нетрудоспособностью - от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год. Быстрый рост трудовых и экономических потерь в течение последних 7-9 лет (более чем в 2-2,5 раза) отмечается также в Великобритании и США. В США общие расходы, связанные с болями в нижней части спины, составляют более 100, а в Великобритании около 9 млрд. долларов (W.D. Hager, 1993; G.Waddell, 1996), и, очевидно, становятся значительной проблемой и для других экономически развивающихся стран (G. De Gi-rolamo, 1991; A. Cheadle, G. Franklin с соавт., 1994; W.E.Fordyce, 1995).

Распространение и экономические потери, наносимые обществу растущим увеличением болей в нижней части спины послужили предпосылкой для проведения сравнительных исследований по изучению широкого спектра различных способов лечения этой патологии среди которых, в последние годы, обращается на такие факторы как лечебные грязи и рапа (В.Ю. Куликов,2003)

Влияя на различные звенья патофизиологического процесса, как на периферии, так и в центральной нервной системе, эти воздействия являются важным элементом в комплексной терапии вертеброгенных дорсопатий. Если механизмы такого саногенного влияния лечебных грязей в.последние годы активно изучаются (ЕАКурнявкина 1999, О.Ю. Верба 2001, В.Ю.Куликов, 2000,2001,2003), то влияние рапы в виде рапных ванн изучено явно недостаточно, что и определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Выявить взаимосвязь между интенсивностью хронического болевого синдрома и гормональными показателями у больных вертеброгенны-ми дорсопатиями до и после применения рапных ванн.

Задачи исследования:

1. Определить содержания в крови больных с вертеброгенными дорсопа-тиями АКТГ, кортизола, пролактина, иммунореактивного инсулина и С-пептида до и после курса рапных ванн.

2. Оценить взаимосвязь содержания в крови больных с вертоброгенными дорсопатиями гормонов (АКТГ, кортизол, пролактин, иммунореактивный инсулин), интенсивностью болевого синдрома и синдрома депрессии до и после курса рапных ванн.

3. Обосновать и предложить оптимальную схему применения рапных ванн у больных, страдающих длительной и хронической болью в спине, обусловленной вертеброгенными дорсопатиями.

4. Оценить клиническую эффективность применения рапных ванн в комплексном лечении больных с болевым синдромом при вертеброгенных дорсо-патиях с использованием- специализированных опросников и клинико-лабораторных методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Содержание в крови иммунореактивного инсулина и С-пептида у больных с вертеброгенными дорсопатиями до приема рапных ванн положительно коррелирует с выраженностью болевого синдрома и отрицательно с состоянием депрессии, после курса рапных ванн эта корреляция исчезает.

2..Увеличение содержания кортизола к концу курса лечения рапными ваннами больных с вертеброгенными дорсопатиями было сопряжено со снижением выраженности болевого синдрома и состояния депрессии, что свидетельствует об опосредованном, системном и адаптивном характере влияния биологически активных компонентов рапы.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что содержание в крови больных с вертеброген-ными дорсопатиями иммунореактивного инсулина и с-пептида положительно коррелирует с выраженностью боли и отрицательно с состоянием депрессии.

2. Показано, что после курса рапных ванн у больных с вертеброгенными дорсопатиями исчезает корреляция между содержанием в крови иммунореак-тивного инсулина, с-пептида и выраженностью боли и депрессией.

3. Впервые установлено, что рапные ванны увеличивают содержание в крови кортизола, это свидетельствует об опосредованном, системном и адаптивном характере влияния биологически активных компонентов рапы.

4. Впервые, на основании изучения влияния нового лечебного фактора — рапа озера «Островное» Новосибирской области на выраженность болевого синдрома и состояние депрессии у больных вертеброгенными дорсопатиями доказывается его высокая клиническая эффективность.

Практическая значимость

Рекомендовано включение рапы озера «Островное» Новосибирской области в перечень лечебно-профилактических мероприятий для больных с вертеб-рогенными дорсопатиями в больничных и санаторно-курортных учреждениях. Рекомендовано проведение дальнейших клинических исследований по эффективности и сравнительной оценке медикаментозных и немедикаментозных методов терапии различных болевых синдромов незлокачественного происхождения. Подготовлены методические рекомендации: «Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертоброгенными дорсопатиями», Новосибирск, 2004г.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований используются на кафедре нормальной физиологии, профессиональной патологии и экологии человека, кафедре, нервных болезней НГМА в курсах по темам: «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы», «Санаторно-курортное лечение больных вибрационной болезнью», «Синдром боли и его коррекция с применением лечебных грязей и рапы».

Подготовлены и утверждены начальником управления здравоохранении Новосибирской области методические рекомендации: «Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертеброгенными дорсопатия-ми» (Новосибирск 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения диссертации доложены на 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека».- Новосибирск, 9-11 декабря 2002; на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003,

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 106 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 90 отечественных и 67 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицамии 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В течение 2003 года был проведено исследование 50 пациентов, поступающих на реабилитационное лечение в санаторий "Тогучинский"

( контрольная группа) и 36 пациентов в клинику Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (основная группа). На первом этапе работы проводилась сравнительная оценка между этими группами на основании клинических, лабораторных и психологических методов и тестов. На втором этапе оценивалась эффективность применения рапных ванн, по соответствующим опросниками, между контрольной и основной группами.

В связи с субъективным характером болевого ощущения в течение последних десятилетий в клинических исследованиях широко применяются психологические методики, учитывающие фактор субъективной самооценки боли пациентом. В своих исследованиях мы использовали следующие методы измерения как болевого ощущения, так и состояния депрессии:

• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (Е.С. Huskisson, 1983).

• Многомерная оценка боли по опроснику боли Мак-Гилла.(К. Melzack,

1987)

• Опросник оценки хронической боли Ван-Корфа для оценки степени хронической боли (Von Korffet.al. 1990)

• Опросник Бека для изучения состояния депрессии ( D.V. Nelson с со-авт., 1995).

Клинические методы включали неврологический осмотр пациента с бальной оценкой параметров, отражающих степень выраженности поражения пери-

ферической нервной системы и болевого синдрома. Кроме неврологического осмотра больным проводилась оценка ортопедических и мышечно-тонических расстройств, объективно отражающих интенсивность болевого ощущения. В работе использовались методы рентгенологического исследования и лабораторные методы. Определение содержания кортизола, иммунореактивного инсулина (ИРИ), пролактина и С-пептида проводились методом радиоиммунного анализа на базе лаборатории эндокринологии (Зав. лабораторией д.б.н., профессор В.Г.Селятицкая). Клиническое обследование пациентов и проведение тестирования проводились на базе клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН (Главный врач К.М.Н.В.Б Барский.) при участии зав. физиотерапевтическим отделением.

Методы статистического анализа

Статистическая и математическая обработка данных проводилась с помощью методов вариационной статистики. Для описания результатов исследования и оценки их статистической значимости применялись методы дисперсионного анализа. Внутригрупповая дисперсия оценивалась вычислением среднего значения совокупности данных, его стандартного отклонения и ошибки средней (M±SD± m) (С. Гланц, 1999).

При сравнении средних значений двух групп данных использовались методы непараметрической статистики с расчетом t-критерия для зависимых переменных и критерия Вилкоксона для парных сравнений. Вероятность различий между группами данных считалась достоверной при значениях Р <0,05. Связь между различными признаками в исследуемой выборке определялась с помощью корреляционного анализа величиной коэффициента корреляции Спирмена (г).Статистический анализ и обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0 в среде Windows (В.П.Боровиков, И.П.Боровиков, 1998).

1. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.1. Сравнительная оценка между основной и контрольной групп по клинико-лабораторным и специальным методам обследования

На первом этапе обследования была проведена сравнительная оценка между пациентами контрольной и основной группами по клиническим показателям,

что представлено в табл. 1

Таблица 1

Характеристика больных основной группы исследования

Число бальных

Пол:

м 13

ж 23

Возраст 49,6± 1,4 лет

Длительность болевого синдрома. 16,9±1,2 мес.

Рентгенологические признаки:

остеохондроза 8

спондилёза 3

спондилоартроза 3

комбинированное поражение позвоночника 22

Интенсивность боли по ВАШ в баллах (М±т) 59,3+1,7

Степень депрессии по шкале Бека в баллах (Mim) 13,2±1,3

У всех больных отмечались рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофического поражения двигательных сегментов позвоночника (склероз субхондральных пластинок, снижение высоты межпозвонковых дисков, краевые горизонтальной и или вертикальной направленности, спондилофиты, артроз унковертебральных сочленений, признаки локальной оссификации передней продольной связки, деформация суставных отростков). Большинство пациентов имели сочетание рентгенологических признаков основных дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. В группу сравнения были включены пациенты, прошедшие лечение на базе санатория «Тогучинский». Больным проводилась медикаментозная терапия, различные виды электролечения, массаж, лечебная физкультура (табл. 2).

Характеристика контрольной группы больных с вертеброгенными дорзалгиями;

Число больных

(п=50)

Пол:

м 27

ж 23

Возраст 43,9±1,4 лет

Длительность болевого синдрома 2Д±0,4 мес.

Рентгенологические признаки: 29

остеохондроза 4

спондилёза 3

спондилоартроза 14

комбинированное поражение позвоночника 22"

Интенсивность боли по ВАШ в баллах (М±т) 49,9±2,7

Степень депрессии по шкале Бека в баллах (М±т) 15,1±1,1

При оценке у больных основной группы неврологических симптомов, т.е. признаков, свидетельствующих о возможной заинтересованности в патологическом процессе структур периферической нервной системы (спинномозговых корешков), оказалось, что у подавляющего большинства пациентов эти признаки отсутствовали как до, так и после лечения. Между группами не было получено достоверных отличий как на основании клинических и инструментальных методов исследования, так и при использовании специализированных опросников, что дало нами основание считать обследованные группы репрезентативными. На втором этапе работы по различным критериям проводилась сравнительная оценка эффективности рапных ванн (основная группа) по сравнению с общепринятыми методами терапии, используемые на базе санатория «Тогу-чинский» (контрольная группа). При таком обследовании применялись ряд, наиболее чувствительных, распространенных, и информативных методов оценки как болевого синдрома, так и синдрома депрессии. Эти данные приводятся ниже.

Из табл. 3. следует, что при применение рапных ванн в контрольной и опытной группах интенсивность боли уменьшилась в обоих группах больных, причём в основной группе она была в начале курса лечения достоверно выше, чем в контрольной (Р<0,01). В основной группе интенсивность боли после лечения достоверно ниже, чем в контрольной (Р<0,05).

Изменение интенсивности болевого ощущения по ВАШ (100 баллов) у больных в основной и контрольной группах

Группы больных Интенсивность боли по ВАШ в баллах (М±ш)

До лечения После лечения

Основная 59,3±1,7** 17Д±1,5*

Контрольная 49,9±2,7 23,3±1,8

Примечание: уровень достоверности отличий в основной и контрольной группах *р <0,05: ** р<0,01

При сравнении уровня депрессии в начале курса лечения достоверных различий между группами не отмечалось, что и предполагалось, т.к. хроническая боль в обеих группах сопровождалась депрессивными расстройствами. Но после терапии (табл. 4) уровень депрессии у пациентов, получавших лечение рапными ваннами достоверно стал ниже, чем у пациентов контрольной группы -8,1 и 12,4 балла соответственно (Р<0,001).

Таблица 4

Изменение степени депрессии по шкале Бека у больных в основной и контрольной группах до и после лечения

Группы больных Степень депрессии в баллах (М±ш)

До лечения После лечения

Основная 13,2±1,3 Ш! 8,1±0,8*

Контрольная 15,1±1,1 12,4±0,8

Примечание: уровень достоверности отличий в основной и контрольной группах *р <0,001; пэ - не достоверны

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что рапные ванны достоверно снижая интенсивность болевых ощущений, оцениваемых по шкале ВАШ, достоверно не изменяют степень депрессии у этой категории больных. Следовательно, рапные ванны, как и общепринятые методы коррекции синдрома боли у больных остеохондрозом в первую очередь влияют на ощущение боли, и уже затем на состояние депрессии. В отличие от общепринятых методов лечения рапные ванны, исходя из полученных нами результатов, оказывают позитивное влияние не только на формирование синдрома боли, но и на выраженность депрессивных состояний у этой категории больных.

Поэтому на следующем этапе нашей работы, мы более глубоко анализировали состояние синдрома боль и депрессии, а также эффекты влияния рапных ванн лиц лишь у пациентов основной группы.

1.2. Выраженность синдрома боли и депрессии у больных основной группы до и после приема рапных ванн.

Одним из доказавших свою валидность методов эпидемиологического изучения хронической боли стал Опросник, предложенный Von Korff с соавт» в 1990 году, который позволяет на основе трёх составляющих (интенсивность, длительность и потеря трудоспособности) определить 4 иерархически построенных уровня (степени) боли.

Первый уровень означает низкий уровень ограничения трудоспособности и низкую интенсивность болевых ощущений; второй - незначительные ограничения трудоспособности при высокой интенсивности боли; третий — высокую степень нетрудоспособности с умеренными ограничениями функций и четвёртый • — высокую степень нетрудоспособности с резкими ограничениями функций. В настоящем исследовании опросник хронической боли Ван Корфа был применён для оценки и характеристики пациентов и поиска корреляции некоторых характеристик боли с исходами лечения (табл. 5).

Таблица 5

Оценка интенсивности хронической бати у больных основной группы (von Korff с соавт., 1992)

Номер п/п Критерий Средняя величина (в баллах по 10-балльной шкале) М±ш*

1. Интенсивность боли, испытываемой в настоящее время 5,47±0,42

2. Интенсивность самой сильной боли испытываемой в течение последних б месяцев 7,91±0,36

3. Средняя интенсивность боли, испытываемой в течение последних 6 месяцев 5,25±0,34

4. Оценка ограничения обычной деятельности (дней) в течение последних 6 месяцев (по 4-х балльной шкале) 1,36±0,17

5. Оценка влияния боли на повседневную деятельность в течение последних 6 месяцев 5,22±0,40

6. Оценка степени изменения способности отдыхать, общественной и семейной активности в течение последних 6 месяцев - 4,5±0,57

7. Оценка степени изменения трудоспособности в течение последних 6 месяцев (включая бытовую) 4,69±0,45

Общая оценка хронической боли

Интенсивность боли (ИБ) 62,12±3,05

Оценка физической недееспособности 48,06±4,34

Степень хронической бати (число больных)

I степень 1

II степень 9

III степень 14

IV степень 7

"Примечание: М - средняя величина, БЭ - стандартное отклонение, ш - ошибка средней

Таким образом, основная группа пациентов характеризовалась 3 степенью ХБ (14 больных), т.е. высокой степенью нетрудоспособности (недееспособности) с умеренным нарушением функций. Показательно, что после приема рапных ванн у больных основной группы достоверно исчезли симптомы нарушенной чувствительности. Исключение составляли лишь нарушения чувствительности по типу гиперальгезии и локальной болезненности, не укладывающиеся в какой-либо определённый тип топических расстройств. Указанные нарушения регистрировались у большинства пациентов до проведения терапии рапными ваннами.

Имеющиеся данные указывали на то, что болевой синдром у пациентов основной группы был соматогенного, а не нейрогенного происхождения. Поэтому клиническими критериями оценки интенсивности боли и эффективности лечения считались признаки, свидетельствующие об изменении тонуса, ригидности и напряжения мышечных групп, вовлечённых в патологический процесс (симптомы натяжения, сколиоз, способность к активным движениям в поясничном отделе позвоночника, напряжение поясничных мышц)- табл. 6.

Таблица 6

Оценка состояния больных до и после лечения по клиническим симптомам вертеброгенного болевого синдрома (по 3-х балльной шкале)

Номер п/п Название Оценка в баллах (М±ш)

До лечения -. После лечения

1. Симптом Ласега 1,97±0,11* 0,53±0,09

2. Сколиоз 1,31±0,13* 0,56±0,1

3. Ограничение объёма движений в поясничном отделе позвоночника 2,11±0,07* 0,56±0,08

4. Степень напряжения поясничных мышц 1,81±0,08* 0,5±0,08

Примечание: М - средняя величина, ш - ошибка средней; * - уровень достоверности отличий в группах р <0,001

Из таблицы следует, что у пациентов основной группы после лечения с высокой степенью достоверности (Р<0,001) уменьшилась выраженность симптома Ласега (с 1,97 до 0,53 балла), сколиоза (с 1,31 до 0,56 балла), ограничений активных движений в поясничном отделе позвоночника (с 2,11 до 0,56 балла), напряжения поясничных мышц (с 1,81 до 0,5 балла).

Важный аспект исследования состоял в оценке интенсивности болевого ощущения по различным шкалам, отражающим различные компоненты формирования болевого ощущения.

В табл. 7 представлена динамика интенсивности боли по шкале Мак-Гилла, согласно которой аффективная и сенсорная оценка болевого ощущения после проведённой терапии у пациентов основной группы снизилась с 8,8 до 2,6 баллов (Р<0,001).

Таблица 7

Оценка интенсивности боли у пациентов основной группы по краткой форме опросника Мак-Гилла до и после лечения (Mim)

Наименование шкалы Интенсивность боли (в баллах)

До лечения После лечения

Шкала Мак-Гилла 8,81±1,12 2,58±0,35*

Примечание: * - уровень достоверности отличий в группах р <0,001

По визуально-аналоговой шкале (табл. 8), определяющей общую, интегра-тивную, количественную оценку боли её интенсивность также достоверно снизилась с 59,3 до 17,2 баллов (Р<0,001).

Таблица 8

Оценка интенсивности боли у пациентов основной группы по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 100 баллов) до и после лечения (М±т)

Наименование шкалы Интенсивность боли (в баллах)

До лечения После лечения

ВАШ. 59,25±1,69 17,2±1,47*

Примечание: * - уровень достоверности отличий в группах р <0,001

Параметры, определяющие физическую дееспособность пациента, заключались в его способности двигаться и ощущать комфортность в покое и ночью, во время сна. Согласно данным табл. 9 средняя величина Индекса интенсивности боли достоверно (Р<0,001) снизилась в покое с 1,67 до 0,22 балла, при движениях с 2,97 до 1,14 балла, ночью с 1,14 до 0,06 балла.

Таблица 9

Оценка интенсивности боли до и после лечения • при различных состояниях (Mira)

Название Индекс интенсивности боли (в баллах)

До лечения После лечения

В покое 1,67±0,09 0,22±0,07*

При движении 2,97±0,08 1,14±0,06*

Ночью 1,14±0,08 0,06±0,04*

Примечание: * - уровень достоверности отличий в группах р <0,001

В связи с тем, что депрессия является обязательным атрибутом хронической боли, её величина представляет собой критерий эффективности терапии состояний с хроническим болевым синдромом. В табл. 10 представлена средняя (обобщенная) величина уровня депрессии по шкале Бека у пациентов основной группы. С высокой степенью достоверности она уменьшилась с 13,2 до 8,08 балла.

Таблица 10

Оценка степени депрессии у больных до и после лечения по шкале Бека

Группы Степень депрессии в баллах (М±т) -

до лечения после лечения 13,2±1,3 8,08±0,78*

Примечание: * - уровень достоверности отличий в группах до и после лечения р <0,01

После проведённой терапии рапными ваннами увеличилось число больных (с 13 до 20), не имеющих признаков депрессивных расстройств, не стало пациентов с признаками средней и тяжёлой степени депрессии.

Для оценки функциональных возможностей больного и динамики нарушений его жизнедеятельности был применён Опросник Роланда-Морриса "Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности". Из данных, приведённых в табл. 15, следует, что до начала лечения эти нарушения носили выраженный характер и составляли 12,97 балла. После лечения средняя величина снизилась до 4,0 баллов (Р<0,001). Общая оценка улучшения состояния пациента составила 70,93%.

Таблица 11

Оценка болей в спине и нарушений жизнедеятельности по опроснику Роланда-Морриса в баллах (М±т)

До лечения: После лечения

12,97±0,51 4,0±0,35*

Оценка улучшения состояния пациента (%) - 70,93±1,93

Примечание: * - уровень достоверности отличий в группах р <0,001

Таким образом, применение в комплексом лечении больных вертеброген-ными дорсопатиями рапных ванн, достоверно снижает выраженность синдрома боли и ослабляет состояние депрессии, причем клиническая эффективность влияния рапных ванн достоверно выше, чем при лечении этой категории больных общепринятыми методами. Показательно, что эффективность рапных ванн проявляется не только при применении различных видов опросников, но и при

использовании классических методов объективизации эффективности лечебных мероприятий в такой группы пациентов в целом.

На следующем этапе исследования, с целью выявления механизмов положительного влияния рапных ванн на состояние здоровье пациентов с вертебро-генными дорсопатиями, было оценено содержание ряда основных гормонов и показателей иммунитета в крови, которые участвуют в регуляции как синдрома боли, так и состояния депрессии.

1.3.0собенности гормональной регуляции у больных с вертеброгенными дорсопатиями до и после приема рапных ванн

При оценке состояния пациентов, принявших участие в исследовании, оказалось, что после приема рапных ванн в крови у обследованных пациентов достоверно возрастает содержание кортизола (Р<0,001) существует тенденция к снижению уровня пролактина и АКТГ в сыворотке крови.

Таблица 12

Состояние некоторых показателей гормонального статуса у больных

с вертеброгенными дорсопатиями до и после лечения рапными ваннами (М±т)

Показатели До лечения После лечения ■ Уровень достоверности различий между группами (Г)

Кортизод, Нмоль/л 282,5±17,0 399,9+14,3 Р<0,001

Прол актин, Мл.еа/л 226,1 ±31,6 217,4±35,2 ш*'

АКТГ, Пкмоль/л 3,4±1,1 3,0±1,1 N8

С-пептид, Пмоль/л 1,6+0,2 1,9+0,2 N8

ИРИ, МЕ/мл 28,6±6,2. 38,5+7,5

♦Примечание: ги - уровень различий не достоверен

При расчете коэффициентов корреляции между показателями гормонального статуса и показателями, характеризующими выраженность хронического болевого синдрома ( по опроснику Ван.Корфа) была выявлена слабая, но достоверно отрицательная корреляция между кортизолом крови и длительностью болевого синдрома (г=-0,16) и положительная корреляция (г=+0,28) между уровнем хронической боли ( по Ван Корфу) См.табл. 13.

Коэффициенты корреляции показателей гормонального статуса. с некоторыми характеристиками больных основной группы

Показатели Возраст Пол Длительность болевого синдрома Уровень ХБ по опроснику Ван Корфа

Кортизол 0,03 0,13 -0,16 0,28

Пролактин , -0,11 0,21 -0,21 0,15

АКТГ -0,12 0,21 0,01 -0,15

С-пептид 0,08 -0,37 0,05 -0,18

ИРИ 0,07 -0,25 0,08 -0,05

Для более точной оценки корреляции указанных показателей с компонентами ХБ определялась корреляция содержания гормональных маркёров с уровнем депрессии и интенсивностью болевого ощущения. Оказалось, что при некоторой тенденции снижения кортизола и АКТГ при уменьшении депрессивных расстройств (табл. 14), более отчётливые и достоверные связи, как с депрессией, так и с интенсивностью боли наблюдаются у иммунореактивного инсулина и с-пептида.

Действительно, как видно из табл. 14, до лечения рапными ваннами определяется достоверная (Р< 0,001) отрицательная связь между уровнем депрессии (по шкале Бека) и содержанием в крови С-пептида и ИРИ. В первом случае величина корреляции уровня депрессии с С-пептида до лечения была равна -0,53, то после приема рапных ванн она уменьшилась до -0,31. Такова же динамика корреляционных отношения была и между уровнем депрессии и содержанием в крови ИРИ. Если до лечения коэффициент корреляции был равен -0,5, то после лечения он уменьшился до -0,42 (при Р<0,001). Таким образом, из полученных данных следует, что уменьшение степени депрессии при приеме рапных ванн во многом определяется содержанием в крови ИРИ и с-пептиды, роль которых в функционировании антинонецептивной системы достаточно хорошо известны.

Таблица 14

Коэффициенты корреляции показателей гормонального статуса с уровнем депрессии по

шкале Бека до и после лечения рапными ваннами

Показатели До лечения После лечения

Кортизол 0,07 -0,2

Пролактин 0,28 0,34

АКТГ 0,15 -0,35

С-пептид -0,53* -0,31

ИРИ -0,5* -0,42

Примечание: * уровень достоверности (Р) < 0,05

На следующем этапе работы мы исследовали выраженность хронического болевого синдрома (оцениваемого по опросникам Мак-Гилла и шкале ВАШ) с изученными показателями гормонального статуса у больных с вертоброгенной дорсопатией. Проведение такой сравнительной оценки необходимо для выявления наиболее чувствительных и информативных тестов выявления синдрома боли, используя которые можно более глубоко проанализировать механизмы и структуру болевого синдрома, с одной стороны, и выявить точки приложения рапных ванн с другой. Как видно из полученных данных оценка интенсивности боли по шкале ВАШ является более предпочтительной при оценке синдрома боли, что наглядно проявляется и по данным корреляционного анализа. Действительно, как хорошо видно из данных, представленных в табл. 15 интенсивность боли, оцениваемая по шкале ВАШ, в отличие от данных опросника Мак-Гилла, достоверно (Р<0,05) коррелирует с содержанием в крови с-пептида (г=0,49) и содержанием ИРИ (Я=0,55).

Таблица 15

Коэффициенты корреляции показателей гормонального статуса. с интенсивностью боли до и после лечения рапными ваннами.

Показатели Интенсивность боли по. шкале Мак-Гилла Интенсивность боли по ВАШ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Кортизол 0,02 -0,36 0,04 0,2

Пролактин -0,03 0,08 -0,36 0,15

АКТГ -0,01 -0,15 -0,17 0,21

С-пептид 0,23 -0,05 0,49* 0,12

ИРИ 0,3 -0,26 0,55* 0,09

Примечание: "уровень достоверности (Р) < 0,05

Для более детальной оценки характера и механизмов взаимоотношений между изученными показателями гормональной регуляции нами, с использованием методов регрессионного анализа, были проведены расчеты, которые показали, что до и после приема рапных ванн достаточно показательно изменяется структура этих отношений.' Причем, структура взаимоотношений между большинством изученных показателей носит, как правил, нелинейный характер. Такое изменение структуры межсистемных взаимоотношений является ещё одним из объективных показателей, объясняющих механизмы влияния рапных ванн на активноть антиноцецептивной системы, регулирующей ощущение синдрома боли и депрессии у вертеброгенными дорсопатиями. Это видно из рис. 1 и 2.

Как видно из данных (рис. 1 и 2) до приема рапных ванн корреляция между изучаемыми показателями практически отсутствовала, даже наблюдалась отрицательная зависимость, что не является типичным для взаимоотношений между АКТГ и кортизолом. После приема рапных ванн наблюдается экспоненциальная положительная зависимость между этими показателями, что соответствует характеру взаимоотношений между этими системами регуляции в условиях нормы. Следовательно, можно считать, что в механизмах положительного клинического эффекта рапных ванн лежит их способность оптимизации нарушенных межсистемных отношений, т.е. адаптогенные свойства.

Таким образом, после проведения курса лечения рапными ваннами у пациентов с вертеброгенными дорсалгиями достоверно уменьшилась выраженность рефлекторных мышечно-тонических реакций, достоверно снизилась интенсивность болевого ощущения, его аффективных и сенсорных компонентов, уменьшилось число пациентов, имеющих признаки депрессивных нарушений, возросли их функциональные возможности и общая оценка улучшения их состояния.

При оценке показателей гормонального статуса у больных основной группы оказалось, что содержание кортизола увеличивается после курса рапных ванн, влияя на активность антиноцецептивной системы организма, что проявляется в снижении болевого синдрома и выраженности депрессии. Согласно результатам исследования применение рапных ванн, по сравнению с традиционными средствами лечения вертеброгенных дорсалгий, позволяет достоверно снизить интенсивность болевого ощущения и уменьшить выраженность депрессивных расстройств, сопровождающих синдром хронической боли.

Предполагается, что механизм действия рапных ванн связан с воздействием их биотической составляющей на патофизиологическую основу хронического болевого синдрома - патологическую алгическую систему (ПАС), разрушая её на периферическом (уменьшение концентрации алгогенных веществ в периферических тканях и снижение сенситизации ноцицепторов), спинальном (снижение возбудимости рецепторных мембран, как в периферических нейронах, так и нейронах дорзальных рогов спинного мозга) и супраспинальном (снижение возбудимости эмоциогенных структур подкорковых образований и коры головного мозга, уменьшение возбудимости в различных структурах центральной нервной системы) уровнях.

ВЫВОДЫ

1. Применение рапных ванн сопровождается увеличением содержания кортизола в крови больных вертеброгенными дорсопатиями, что свидетельствует о системном и адаптивном характере, влияния биологически активных компонентов рапы.

2. Содержание в крови иммунореактивного инсулина и С-пептида у больных с вертеброгенными дорсопатиями до приема рапных ванн, положительно коррелирует с выраженностью болевого синдрома и отрицательно с состоянием депрессии

3. У больных с вертеброгенными дорсопатиями после курса рапных ванн, на фоне повышения в крови кортизола, снижения синдрома боли и депрессии,

не выявлена корреляция между изучаемыми состояниями и содержанием им-мунореактивного инсулина, С-пептида.

4. Клиническая эффективность применения рапных ванн, по предложенной схеме, у больных с вертеброгенными дорсопатиями проявляется в достоверном снижении интенсивности болевых ощущений, снижении выраженности депрессии, повышении функциональных возможностей и качества жизни:

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павленко С.С., Пыхтин С.С., Левина Л.В., Богданкевич Н.В., Дурасов А.В., Куликов В.Ю. Эффективность применения рапных ванн в комплексной терапии болевого синдрома, у больных вертеброгенными дорсопатиями. //Региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации.населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября * 2003. - С. 133-136.

2. Левина Л.В., Богданкевич Н.В., Пыхтин С.С., Курнявкина Е.А., Верба О.Ю., Куликов В.Ю. Перспективы применения рапных ванн в комплексном лечении больных с заболеваниями внутренних органов и кожи. //Региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003.-С. 137-140.

3. Куликов В.Ю., Пыхтин С.С., Левина Л.В., Селятидкая В.Г.. Павленко С.С. К механизму влияния рапных ванн у больных, страдающих хроническими и длительными болями в нижней части спины. //Региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003.-С. 141-143.

4. Куликов В.Ю., Потеряева Е.Л., Верба О.Ю., Курнявкина Е.А., Курняв-кин В.Н., Рыбалко М.Ю., Пыхтин С.С. Гавриленко Л.Г., Селятицкая В.Г., Ши-шаева Л.П., Пальцев А.И. Фундаментальные и прикладные аспекты экологической реабилитации населения регионов Сибири. // Материалы 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека».- Новосибирск, 9-11 декабря 2002-С. 220-221.

5. Куликов В.Ю., Михайлова Л.П., Верба О.Ю., Игнатович Н.В., Ахро-менко Е.С., Лузгана Н.Г., Пыхтин С.С, Курнявкина Е.А., Курнявкин В.Н., Га-личин Е.Л., Золотавина ГА Перспективы применения метода биоиндикации в оценке биотропных свойств курортных факторов. //Региональная научно-

практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003. -С. 187-190.

6. Павленко С.С., Пыхтин С.С., Куликов В.Ю., Торгашев М.Н. Сравнительные результаты применения опросника хронической боли в популяцион-ном и клиническом исследованиях больных с болями в спине. //Региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003.-С. 193-196.

7. Куликов В.Ю., Павленко С.С., Селятицкая В.Г., Курнявкин В.Н., Пыхтин С.С, Курнявкина Е.А., Верба О.Ю., Лузгана Н.Г., Левина Л.В., Богданке-вич Н.В. Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертеброгенными дорсопатиями: Учебно-методическое пособие. / Под ред. Пыхтина С.С.- Новосибирск: Сибмедиздат, 2004.- 20 с.

Соискатель:

Пыхтин С.С.

Подписано в печать 22.03.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 68-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83\ E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

¿-7 92 3

В течение последних десятилетий одно из приоритетных направлений в здравоохранении заключается в сохранении и повышении качества жизни, одним из важнейших компонентов которого является преодоление длительной и хронической боли.

Патофизиологические и клинические исследования показали, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание или типовой патологический процесс, с характерными нарушениями в периферической и центральной нервной системе, которые приводят к определённым психофизиологическим расстройствам и формированию резистентности к проводимой терапии ( И.Р. Шмидт, 1967; Е.С. Заславский, 1969; A.M. Митрофанов, 1971; Я.Ю. Попелянский, 1971).

Поэтому, исходя из множества видов дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, протекающих с болями в нижней части спины, удобней пользоваться терминологией МКБ-10, согласно которой они относятся к вер-теброгенным дорсопатиям (МКБ-10, 1996).

Эпидемиологические исследования показали, что от 35 до 90% взрослого населения имеют на протяжении жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Их наибольшая частота приходится на 3-6 десятилетие жизни (С.А. Кисель, 1996).

В США жалобы на боли в спине - вторая по частоте причина, по которой пациенты обращаются к врачу (N.Lemrow с соавт., 1990). Ежегодная заболеваемость болями в нижней части спины составляет в США 5% взрослого населения (J.W. Frymoyer, W.L. Cats-Baril, 1991). Согласно результатам телефонного опроса 1254 взрослых американцев, около 56% из них отмечают боли в спине в течение года, а у 3% населения боли в нижней части спины продолжаются не менее ЗГдня в год (R.A. Sternbach, 1986).

В Дании (F.Biering-Sorensen, 1983; S. Andersen, J. Worm-Pedersen, 1987) распространение болей в нижней части спины составляет 62%, а заболеваемость в течение года - 6% населения.

По данным эпидемиологического исследования, проведённого в 8 районах Британии (D. Bowsher, М Rigge, с соавт., 1991; К.Walsh с соавт., 1992), распространение болей в спине в течение жизни составило среди населения 55%, в течение года - 32%. Распространённость синдромов остеохондроза позвоночника в разных выборках населения по результатам эпидемиологических исследований в нашей стране колеблется от 31,3% до 60,2% (И.Р. Шмидт, 1992; Д.С.Киселёв, B.C. Саяпин, И.Р. Шмидт с соавт., 2002; С.С. Павленко, 2003).

Боли в спине относятся к ведущим причинам снижения физической и трудовой деятельности, поэтому многие исследования отражают их негативное влияние на производство и трудовые потери. Так, в течение 1988 - 1989 гг. в Великобритании по причине болей в спине было потеряно 53,6 млн. рабочих дней (12,5% от всех трудовых потерь, связанных с заболеваниями), а экономические потери составили около 2 млрд. фунтов стерлингов. (A.Frank, 1993). По данным Я.Ю. Попелянского (1989) в России трудовые потери, связанные с поясничным остеохондрозом составляют в год от 32 до 161 дня на 100 работающих, а заболеваемость с временной нетрудоспособностью - от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год. Исследование частоты болей в спине на одном из индустриальных предприятий России показало, что 48,2% из 800 опрошенных рабочих имели на протяжении жизни жалобы на боли в спине (Н.В.Торопцова, 1991). По данным В.Я. Латышевой, И.П. Антонова с соавт. (1988) вер-теброгенные поражения периферической нервной системы составляют около 60% всех дней временной нетрудоспособности неврологических больных.

В течение 70-х годов число рабочих, потерявших трудоспособность, по данным Американской социальной службы страхования нетрудоспособности, увеличилось вдвое, число лиц получающих страховку возросло с 2,7 до 4,7 млн., а стоимость страховых программ увеличилась в пять раз (J. Wiesmann, R. Deyo,1993). В интервале 1957-1975 гг. среднее число страховых выплат по заболеваниям обусловленным патологией межпозвонкового диска (по формулировке диагноза) увеличилось на 2680% (W.E.Fordyce, 1995). Быстрый рост трудовых и экономических потерь в течение последних 7-9 лет (более чем в 22,5 раза) отмечается в Великобритании и США. В США общие расходы, связанные с болями в нижней части спины, составляют более 100, а в Великобритании около 9 млрд. долларов (W.D. Hager, 1993; G.Waddell, 1996), и, очевидно, становятся значительной проблемой и для других экономически развивающихся стран (G. De Girolamo, 1991; A. Cheadle, G. Franklin с соавт., 1994; W.E.Fordyce, 1995).

Распространение и экономические потери, наносимые обществу растущим увеличением болей в нижней части спины послужили предпосылкой для проведения сравнительных исследований по изучению широкого спектра различных способов лечения этой патологии среди которых, в последние годы, обращается на такие факторы как лечебные грязи и рапа (В.Ю. Куликов,2003)

Влияя на различные звенья патофизиологического процесса, как на периферии, так и в центральной нервной системе, эти воздействия являются важным элементом в комплексной терапии вертеброгенных дорсопатий. Если механизмы такого саногенного влиянии лечебных грязей в последние годы активно изучаются (Е.А.Курнявкина 1999, О.Ю. Верба 2001, В.Ю.Куликов, 2000,2001,2003), то влияние рапы в виде рапных ванн изучено явно недостаточно, что и определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы; Выявить взаимосвязь между интенсивностью хронического болевого синдрома и гормональными показателями у больных вертеброгенны-ми дорсопатиями до и после применения рапных ванн.

Задачи исследования;

1. Определить содержания в крови больных с вертеброгенными дорсопатиями АКТГ, кортизола, пролактина, иммунореактивного инсулина и С-пептида до и после курса рапных ванн.

2. Оценить взаимосвязь содержания в крови больных с вертоброгенными дорсопатиями гормонов (АКТГ, кортизол, пролактин, иммунореактивный инсулин), интенсивностью болевого синдрома и синдрома депрессии до и после курса рапных ванн.

3. Обосновать и предложить оптимальную схему применения рапных ванн у больных, страдающих длительной и хронической болью в спине, обусловленной вертеброгенными дорсопатиями.

4. Оценить клиническую эффективность применения рапных ванн в комплексном лечении больных с болевым синдромом при вертеброгенных дорсопа-тиях с использованием специализированных опросников и клинико-лабораторных методов.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что содержание в крови больных с вертеброгенными дорсопатиями иммунореактивного инсулина и с-пептида положительно коррелирует с выраженностью боли и отрицательно с состоянием депрессии.

2. Показано, что после курса рапных ванн у больных с вертеброгенными дорсопатиями исчезает корреляция между содержанием в крови иммунореактивного инсулина, с-пептида и выраженностью боли и депрессией.

3. Впервые установлено, что рапные ванны увеличивают содержание в крови кортизола, это свидетельствует об опосредованном, системном и адаптивном характере влияния биологически активных компонентов рапы.

4. Впервые, на основании изучения влияния нового лечебного фактора - рапа озера «Островное» Новосибирской области на выраженность болевого синдрома и состояние депрессии у больных вертеброгенными дорсопатиями доказывается его высокая клиническая эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Содержание в крови иммунореактивного инсулина и С-пептида у больных с вертеброгенными дорсопатиями до приема рапных ванн положительно коррелирует с выраженностью болевого синдрома и отрицательно с состоянием депрессии, после курса рапных ванн эта корреляция исчезает.

2. Увеличение содержания кортизола к концу курса лечения рапными ваннами больных с вертеброгенными дорсопатиями было сопряжено со снижением выраженности болевого синдрома и состояния депрессии, что свидетельствует об опосредованном, системном и адаптивном характере влияния биологически активных компонентов рапы.

Практическая значимость Рекомендовано включение рапы озера «Островное» Новосибирской области в перечень лечебно-профилактических мероприятий для больных с вертеброгенными дорсопатиями в больничных и санаторно-курортных учреждениях. Рекомендовано проведение дальнейших клинических исследований по эффективности и сравнительной оценке медикаментозных и немедикаментозных методов терапии различных болевых синдромов незлокачественного происхождения. Подготовлены методические рекомендации: «Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертоброгенными дорсопатиями», Новосибирск, 2004г.

Внедрение результатов исследований

Результаты исследований используются на кафедре нормальной физиологии, профессиональной патологии и экологии человека, кафедре нервных болезней НГМА в курсах по темам: «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы», «Санаторно-курортное лечение больных вибрационной болезнью», «Синдром боли и его коррекция с применением лечебных грязей и рапы».

Подготовлены и утверждены начальником управления здравоохраненим Новосибирской области методические рекомендации: «Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертеброгенными дорсопатия-ми» (Новосибирск 2004).

Апробация результатов исследования и публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения диссертации доложены на 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека».-Новосибирск, 9-11 декабря 2002; на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003, Структура и объем диссертации

Содержание диссертации изложено на 106 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 90 отечественных и 67 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.

Результаты работы предлагается использовать:

1.В лечебно-профилактических учреждениях для оказания эффективной медицинской помощи больным с вертеброгенными дорсопатиями, сопровождающимися длительным и хроническим болевым синдромом. Эта помощь может быть оказана в больничных и санаторно-курортных учреждениях, не располагающих собственной бальнеологической базой, так как концентрат «Сухая рапа» получается путем удаления свободной воды без термического воздействия и в нём сохраняются все химические ингредиенты, находящиеся в естественных условиях.

2.Для научно-исследовательской работы в клинических исследованиях по изучению эффективности применения медикаментозных и немедикаментозных методов терапии болевых синдромов.

3.В образовательных медицинских учреждениях для постдипломного усовершенствования врачей - неврологов, реабилитологов и физиотерапевтов.

Способ применения:

Используется 1% раствор рапы (1 кг. Сухой рапы на 100 л. воды) Температура воды: 26-38 градусов (в зависимости от общего состояния здоровья). Индифферентные ванны (35-37о)- улучшают тканевой обмен, ферментативные и трофические процессы, регулируют функции ЦНС, снижают АД, снижают мышечный тонус. Теплые ванны (37-39°) - увеличивают интенсивность обмена веществ, усиливают функции органов выделения, повышается АД. Время процедуры - 15 минут

Курс: 10-15 ванн ежедневно или через деньВ вечернее время ванны следует принимать за 1,5-2 часа до сна.

Уменьшение болевого синдрома отмечается с 3-5 процедуры. Помимо этого отмечается выраженный седативный эффект и стабилизация АД.

Противопоказания:

- общие для физиопроцедур (онкология, сердечная недостаточность II-III ст., острые воспалительные заболевания системные заболевания и др.)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ