Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Взаимосвязь состояния вегетативной нервной системы, естественной цитоксичности клеток крови, эритропоэза и клинического течения рака желудка

08-2 481

На правах рукописи

БАСС АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВЗАИМОСВЯЗЬ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ЕСТЕСТВЕННОЙ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ КЛЕТОК КРОВИ, ЭРИТРОПОЭЗА И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

14.00.14 Онкология 14.00.36. Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2008

Работа выполнена в ГУ научно исследовательском институте клинической иммунологии СО РАМН и онкологическом отделении №2 МУЗ городской клинической больнице №1 г. Новосибирска

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор

доктор медицинских н профессор

Ведущая организация:

на ий

Абрамов Валерий Васильевич Сидоров Сергей Васильевич

Чердынцева Надежда Викторовна

----------,ч

Защита диссертации заседание диссертаций научный центр СО РА

С диссертацией мола научный центр СО РА

Автореферат разослан

Ученый секретарь дис доктор медицинских н

Г российская

государственная

го библиотека i

200В___Общая характеристика работы

Актуальность темы. Рак желудка (РЖ), входит в число ведущих локализаций и в развитых странах мира занимает 2-3 место по смертности от онкологических заболеваний. Россия относится к странам с высоким уровнем заболеваемости РЖ, в структуре онкологической заболеваемости он занимает второе место у мужчин, 3-е - у женщин, и лидирует по показателям смертности.

Несмотря на определенные достижения в лечении и диагностике рака желудка в последние годы, их результаты нельзя назвать удовлетворительными. Известно, что реакция организма на злокачественный процесс и на специфическое противоопухолевое лечение в существенной степени обусловлена состоянием его гомеостатических механизмов, в регуляции которых ключевую роль играют вегетативная нервная система, кроветворная и иммунная системы. В этой связи актуален поиск параметров гомеостаза, связанных с опухолевой прогрессией, которые могли бы быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза течения заболевания и ответа на лечение.

Одной из основных адаптационных систем организма человека является вегетативная нервная система (ВНС). Накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о значительной роли ВНС в канцерогенезе (Абрамов В.В., 1998; Егоров Д.Н. и др., 2006). Показано, что высокий уровень активности симпатического отдела ВНС (СО ВНС) ассоциируется с худшими отдаленными результатами лечения больных со злокачественными новообразованиями (Егоров Д.Н. и др.,2006; Егоров Д.Н., 1997; Абрамов В.В. и др., 1998).

Одним из основных путей реализации регулирующего влияния ВНС на периферические органы и ткани является иммунная система (Абрамов В.В. и др., 1998). Установлено влияние ВНС и ее нейромедиаторов на эритропоэз и активность естественных киллерных клеток. Естественные (натуральные) киллерные (НК) клетки, выполняющие эффекторные и регуляторные функции, являются важнейшим звеном противоопухолевой защиты организма. В последние годы четко показан механизм действия НК - лимфоцитов как первой линии защиты от злокачественных новообразований, реализующийся при взаимодействии ЫК020 рецепторов со специфическими лигандами, экспрессирующимися на клетках с поврежденной ДНК, которые обладают высоким потенциалом к озлокачествлению, а также на опухолевых

з

клетках (Gasser S. & David H. Raulet, 2006). Доказана важная роль НК-клеток в регуляции процессов пролиферации, дифференцировки и элиминации измененных клеток. Есть сведения о связи между активностью НК - клеток и выживаемостью больных злокачественными новообразованиями, в том числе, при раке желудка (Takeuchi H., et al., 2001).

В качестве важного фактора, способного влиять на течение заболевания, выживаемость и эффективность противоопухолевой терапии у больных раком желудка, выступает наличие паранеопластических синдромов и, в частности, анемии, обусловленной онкологическими процессом (Степовая Е.А. и др., 2004). Существующие в литературе данные о серьезных качественных изменениях эритропоэза у больных с онкопатологией диктуют необходимость разработки патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений в эритроне.

Есть данные о преобладании симпатотоников среди больных со злокачественными заболеваниями (Гарбуков Е.Ю. 1996) и более высоком риске развития рака у людей с высоким уровнем активности СО ВНС за счет их более высокой подверженности стресс-индуцированным повреждениям и хроническим воспалительным процессам, повышающим риск малигнизации (Abo T., Kawamura Т. 2002). Исходя из вышеизложенного, можно полагать, что состояние ВНС может быть связано с клиническими особенностями злокачественного процесса.

В литературе практически нет данных о связи активности НК и эритрона с состоянием вегетативной регуляции у больных РЖ и с клинико-патологическими особенностями злокачественного процесса, не исследованы резервные возможности этих систем у больных с разной вегетативной регуляцией. Установление таких связей могло бы указать дополнительные критерии прогноза клинического течения заболевания и мишени для направленной регуляции с целью коррекции состояния больного.

Цель исследования: Охарактеризовать состояние вегетативной нервной системы, эритропоэза и цитотоксической активности натуральных киллеров у больных раком желудка. Оценить их взаимосвязь с особенностями клинического течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить функциональное состояние отделов вегетативной нервной системы (ВНС) у больных раком желудка и оценить его взаимосвязь с особенностями опухолевого процесса.

2. Оценить активность НК - клеток крови у больных раком желудка с разной активностью отделов вегетативной нервной системы.

3. Охарактеризовать состояние периферического звена эритрона у больных раком желудка с разной активностью отделов вегетативной нервной системы.

4. Изучить характер регуляторного воздействия нейромедиаторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (адреналина, норадреналина и ацетилхолина) на функциональную активность НК - клеток и периферическое звено эритрона у больных раком желудка.

5. Провести анализ взаимосвязи состояния вегетативной нервной системы, цитотоксической активности НК - клеток, периферического звена эритрона с клиническим течением и исходом заболевания.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение состояния НК, эритропоэза и функциональной активности ВНС у больных раком желудка. При этом выявлена сопряженность изменений показателей НК-активности и эритропоэза с состоянием ВНС. Более выраженное снижение активности НК, максимальное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов отмечено в группе больных РЖ с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

У больных с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС отмечается угнетение формирования КОЕ-Э по мере прогрессирования заболевания, а в группе с низким уровнем активности симпатического отдела ВНС выявлено увеличение способности клеток крови формировать КОЕ-Э.

Впервые показано, что высокий уровень активности симпатического отдела ВНС у больных раком желудка ассоциируется со снижением естественной цитотоксичности, меньшей интенсивностью эритропоэза и худшей выживаемостью. Теоретическая и практическая значимость работы.

Впервые показаны различия клинического течения рака желудка, уровня естественной цитотоксичности НК-клеток и активности периферического звена эритрона в зависимости от типа вегетативной регуляции. Показана совместная роль

ВНС, естественной цитотоксичности НК - клеток и периферического звена эритрона в патогенезе рака желудка. Выявленные изменения, зависящие от типа активности ВНС, расширяют знания о роли естественной цитотоксичности НК - клеток и периферического звена эритрона в клиническом течении рака желудка.

Полученные результаты позволяют рекомендовать метод комплексного обследования нервной, иммунной, и кроветворной систем у больных раком желудка с целью разработки дифференцированного подхода к лечению и прогнозу клинического течения данной патологии.

Обнаруженное влияние нейромедиаторов симпатического и

парасимпатического отделов ВНС на цитотоксическую активность НК и эритропоэз указывает на перспективу использования нейромодуляторов для коррекции выявленных нарушений у больных раком желудка с учётом стадии заболевания и типа активности ВНС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели активности натуральных киллерных клеток и эритропоэза зависят от стадии рака желудка. Прогрессирование рака желудка сопровождается снижением противоопухолевой цитотоксической активности НК- клеток и ухудшением параметров эритропоэза.

2. Уровень активности симпатического отдела ВНС определяет особенности естественной цитотоксичности НК - клеток и периферического эвена эритрона у больных с разными стадиями рака желудка.

3. Более низкие показатели 2"*, 3'* летней выживаемости у больных с высокой активностью симпатического отдела ВНС ассоциированы со снижением Ж -активности и колониеобразующей способности периферического звена эритрона.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на отчётной конференции ГУ НИИ КИ СО РАМН (2003), научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), семинаре лаборатории нейроиммунологии Института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2007), отчётном заседании кафедры хирургических болезней Новосибирского государственного университета (2007).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, их обсуждения, выводов и списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 95 отечественных и 146 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе 2'0ГС онкологического отделения городской клинической больницы №1 г. Новосибирска и лаборатории нейроиммунологии (заведующий лабораторией, проф., д.м.н. В.В.Абрамов) и экспериментальной иммунотерапии (заведующий лабораторией, д.м.н. О.П. Колесникова) института клинической иммунологии СО РАМН.

В работе проведено обследование 135 больных раком желудка и 32 практически здоровых лиц контрольной группы. Диагноз устанавливался на догоспитальном этапе при помощи рентгенологического и эндоскопического методов исследования с морфологической верификацией. Окончательный диагноз выставлялся после оперативного вмешательства и гистологического исследования операционного материала с использованием международной TNM-классификации 1987 года, 4 редакции. Нейроиммунологическое обследование проводили после поступления больных во 2"° онкологическое отделение. Все исследования выполнялись до проведения специального лечения.

Определение функциональной активности вегетативной нервной системы. Исследование параметров вегетативной рефляции проводилось с использованием метода вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому (Баевский P.M., и др., 1984), основанной на анализе колебаний (вариаций) сердечного ритма. Определение функциональной активности ВНС проводили через 2-3 дня после поступления больного в клинику с помощью рт-мокардиометра РКМ-001. Для анализа отбирали 150 кардиоинтервалов, полученных в состоянии покоя, 150 - на фоне напряженной умственной работы и 150 - во время фиксированного дыхания. Расчеты выполняли с помощью компьютерной программы "Пульсар 9". Вычисляли два индекса. Первый индекс (индекс напряжения -ИН) отражает выраженность тонуса симпатического

отдела (СО) ВНС. Второй индекс отражает тонус парасимпатического отдела ВНС (индекс парасимпатических влияний - ИПВ). Оба индекса имеют условное цифровое значение и обратно пропорциональны друг другу. Когда величина ИН на 50% и более превышала ИПВ, делали вывод о преобладании симпатической регуляции над парасимпатической. Если ИПВ на 50% и более превышал величину ИН, делали вывод о преобладании парасимпатического тонуса.

Выделение моиоиуклеаров крови. Культивирование мононуклеаров крови. Для исследований использовали гепаринизированную венозную кровь. Мононуклеарные клетки крови (МНК) получали традиционным методом на градиенте плотности фиколл-верографин в модификации В.С.Кожевникова. МНК собирали из интерфазы, дважды отмывали фосфат-забуференным физиологическим раствором (рН=7,2), однократно - средой ЯРМ1 1640. Клеточную суспензию помещали в полную культуральную среду, состоявшую из среды ИРМ1 1640 с добавлением 5 мМ Нерез-буфера, 0,3 мг/мл Ь-глютамина, 100 мкг/мл гентамицина и 10% фетальной телячьей сыворотки. Культивирование клеток проводили в планшетах для иммунологических исследований при 37° С в увлажненной углекисло-воэдушной атмосфере (5% СОг). Все результаты исследований представлены как средние значения, полученные в троекратно повторяемых культурах.

Оценка активности НК-клеток. Оценка влияния нейромедиаторов на уровень цитотоксичности. НК активность оценивали по методу Натаока в модификации М.Т. Рыковой (1990). Для этого клетки - мишени метили 3Н-уридином в течение 16 часов, трижды отмывали и вносили в лунки планшетов для иммунологических исследований в количестве 104 клеток на лунку, затем вносили клетки-эффекторы в 0,1 мл. Соотношение клеток-эффекторов и клеток-мишеней 50:1. В отдельной серии экспериментов исследовали влияние на уровень НК-акгивности МНК крови нейромедиаторов (адреналин гидрохлорид, норадреналин гидротатрат, ацетилхолин хлорид в дозе 10"8 М) в течение 45 минут с последующей отмывкой. Процент цитотоксичности рассчитывался по формуле: ПЦ= (1 - опыт/контроль) х 100%, где в опыте - количество имп/мин в смеси меченных опухолевых клеток и МНК, а в контроле - количество имп/мин одних меченных опухолевых клеток. В качестве клеток-мишеней в работе использованы клетки перевиваемой линии К-562.

Оценка колониеобразующей активности мононуклеаров крови. Определение эффекта нейромедиаторов на рост колоний. Оценку способности МНК крови к образованию колоний in vitro проводили по следующей методике. 5 х 104 МНК смешивали со следующими веществами: метилцеллюлозой (конечная концентрация 0,8%), сывороткой крови AB(IV) и ФТС (15% от конечного объема реактивов), 10% кондиционированной среды от 6-дневных культур ФГА-стимулированных МНК, 0,3 мг/мл L-глютамина, 2% Hepes-буфвром, с добавлением 1% смеси антибиотиков и 5 х 10'5 М меркалтоэтанолом и разносили по 0,15 мл в лунки планшетов для иммунологических исследований, инкубировали при 37° С в увлажненной среде с содержанием 5% С02 в течение 7 и 14 дней.

Подсчёт колониеобразования проводили на инвертированном микроскопе в трбх лунках (результаты полученных данных представлены как средние) с выделением кластеров (до 30 клеток в очаге роста клеток) и колоний (свыше 30 клеток). В некоторых случаях дополнительно изучали эффект преинкубации мононуклеаров крови с нейромедиаторами адреналином и ацетилхолином в дозе 10'8М с последующим анализом эритропоэза.

Статистическая обработка полученных результатов. Стандартная обработка вариационных рядов включала подсчёт значений средних величин (М) и ошибки средней (т). В таблицах данные представлены в виде М±ш. Статистическая значимость различий средних значений вариационных рядов оценивалась с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Корреляционную зависимость между показателями оценивали с использованием метода ранговой корреляции по Спирмену. Сравнительную оценку выживаемости проводили с использованием ф-критерия (Урбах В.Ю., 1975).

Результаты исследования. Нами обследовано 135 больных раком желудка, оптированных во 2-м онкологическом отделении Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска и 32 донора (практически здоровых людей). У каждого пациента по описанной выше методике определяли степень активности симпатического отдела (СО) ВНС. В соответствии с полученными результатами все больные были разделены на 2 основные группы. Группа 1 - больные с высокой степенью активности СО ВНС - 68 человек и группа 2 - больные с низкой степенью активности СО ВНС - 67 человек.

Среди больных незначительно преобладали мужчины - 77 (57%) случаев наблюдений. Количество женщин составило 58 (43%) случаев наблюдения. I стадия выявлена у 42 больных (31,1%), II стадия у 22 больных (16,3%), III стадия - у 30 (22,2%) и IV стадия- у 41 (30,4%). Распределение больных по стадиям и полу в группах было сопоставимым.

В структуре сопутствующей патологии явных различий среди больных раком желудка не выявлено. В обеих группах примерно с одинаковой частотой встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких, почек и другие заболевания.

Все 135 пациентов были оперированы. Радикальные операции выполнены в 69,6% случаев (Таблица 1).

Таблица 1.

Общая характеристика оперативных вмешательств в общей группе и в группах

с разной активностью СО ВНС.

Группы Радикальные операции Паллиативные операции Симптоматические и диагностические операции

Общая (п=135) 94 (69,6%) 29 (21,5%) 12 (8,9%)

1 (п=68) 46 (67,6%) 14(20,6%) 8(11,8%)

2 (п=67) 48 (71,6%) " 15(22,4%) 4 (6%)

Примечание: здесь и далее: группа 1 - больные с высокой степенью активности СО ВНС; группа 2 - больные с низкой степенью активности СО ВНС.

В структуре радикальных оперативных вмешательств операцией выбора является гастрэктомия (ГЭ) с лимфодиссекцией в объеме Ог. Операция ГЭ Бг выполнена более чем в половине случаев (Таблица 2).

Таблица 2.

Структура радикальных операций в общей группе и в группах с разной

активностью СО ВНС.

Группы СРЖ ГЭ ГЭЭз КГЭ ГПДР

Общая (п=110) 18(16,4%) 61(55,5%) 5(4,5%) 24(21,8%) 2(1,8%)

1 (п=54) 7(12%) 33(61,1%) 4(7,4%) 10(18,5%) -

2 (п=56) 11(19,6%) 28(50%) 1(1,8%) 14(25%) 2(3,6%)

Примечание: СРЖ- субтотальная резекция желудка, ГЭ - гастрзетомия, КГЭ -комбинированная гастрэктомия, ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция.

Следующей по частоте выполнения операцией была субтотальная резекция желудка по Бальфуру с объемом лимфодиссекции Как показано в табл. 1 и 2, в сравниваемых группах нет существенных различий по видам оперативных вмешательств.

Анализ структуры гистологических форм рака желудка не выявил различий в группах больных с разной активностью СО ВНС.

Одним из важнейших клинико-морфологических показателей, определяющих прогноз заболевания, является локализация и тип роста опухоли. По частоте распространенности на первом месте находятся опухоли тела и пилороантрального отдела желудка. Реже встречались опухоли с поражением двух и более отделов желудка, мультицентричным типом роста и новообразования кардиального отдела.

Таблица 3.

Локализация опухоли у больных раком желудка в общей группе и в группах с разным типом активности СО ВНС.

Группы больных Пилороант-ральный отдел Тело Кардия Поражение 2"х и более отделов Мультицен-тричный рост

Все больные (п-135) 38(28,1%) 71(52,6%) 5(3,7%) 12(8,9%) 9(6,6%)

Группа 1 (п=68) 16 (23,5%) 37(54,4%) 3 (4,4%) 7 (10,3%) 5 (7,4%)

Группа 2 (п=67) 22 (32,8%) 34(50,7%) 2 (3%) 5 (7,5%) 4 (6%)

Эта же тенденция сохранялась в группах больных с разной активностью СО ВНС, и статистически значимых различий не обнаружено.

Среди всех клинико-морфологических форм превалировал экзофитный тип роста опухоли (43%). Эндофитный и смешанный тип роста выявлен примерно в 1/3 случаев - 29,6% и 27,4% соответственно. В группах больных с разной активностью СО ВНС распределение по указанным типам роста было практически одинаковым.

Таким образом, анализ локализации и клинико-морфологических форм опухоли не выявил различий между группами больных с разной активностью СО ВНС.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком желудка. Общее количество осложнений составило 33 (24,4%), среди них хирургические - 21 (15,5%) и соматические -12 (8,8%). Количество осложнений в

обеих сравниваемых группах примерно одинаково. Общая послеоперационная летальность составила 6 случаев (4,4%), статистически достоверных различий по этому показателю между группами не выявлено: он составил 4 (5,9%) и 2 (2,9%) в первой и второй группах соответственно.

У 89 оперированных нами пациентов были прослежены результаты лечения рака желудка, в частности выживаемость в течение одного, двух и трех лет. Нами выявлены худшие показатели выживаемости в группе больных с высокой активностью СО ВНС, а именно: более высокая летальность при III стадии через 2 и 3 года после проведенного лечения (р<0,05). Динамика представлена на рисунке 1.

Е2 Группа 1 В) Группа 2

Рисунок 1. Выживаемость больных раком желудка с III стадией в течение 2'* и 3"х лет в зависимости от тина активности СО ВНС. Различия между группами статистически значимы.

Таким образом, опираясь на представленные выше данные, мы можем говорить об ассоциации показателей общей выживаемости больных после специфического лечения с состоянием симпатического отдела ВНС. Это подтверждается тем, что в сравниваемых группах больных с высокой и низкой активностью СО ВНС все клинико-морфологические особенности опухолевого процесса (стадия, локализация и тип роста опухоли), а также вид противоопухолевого лечения, то есть факторы, способные влиять на исход заболевания, сопоставимы.

Сравнительная оценка натуральной кнллерной активности клеток крови у больных раком желудка и доноров. Взаимосвязь активности натуральных

киллеров и результатов лечения больных раком желудка. Нами показано, что уровень НК - активности у больных раком желудка имеет волнообразный характер, который зависит от стадии онкологического процесса. А именно, низкий уровень при дебюте заболевания, повышение при II стадии и опять снижение по мере прогрессирования заболевания (Таблица 4). Такая тенденция обнаружена в обеих группах.

При анализе активности НК в общих группах больных (независимо от стадии процесса) с высокой и низкой активностью СО ВНС не получено статистически значимых различий. Разделение по стадиям позволило выявить существенное снижение НК активности по сравнению с контролем у больных I и 1У стадии, более выраженное при высокой активности СО ВНС.

Таблица 4.

Уровень НК - активности у больных раком желудка в зависимости от степени

активности СО ВНС.

Группы больных: (п=118) НК - активность (%)

Группа 1 с I-IV стадией рака желудка (п=60) 21,2 ±2,5 *#

Г руппа 2 с I-IV стадией рака желудка (п=58) 25,6 ± 2,8

»-h I стадия рака желудка (п= 18) 8,9 ± 2,9 *#

1 II стадия рака желудка (п=10) 45,1 ± 4,9

сц III стадия рака желудка (п=12) 22,1± 3,4

С IV стадия рака желудка (п=20) 14,2± 2,5 *#

(n I стадия рака желудка (п=17) 15,8 ±3,8

(d II стадия рака желудка (п=9) 39,6 ±5,1

о, III стадия рака желудка (п=14) 19,3 ±4,8

С IV стадия рака желудка (п=18) 21,9 ±1,4

Контроль, здоровые люди (п=32) 35,5±3,1

Примечание: *, # - различия статистически значимы: * - различия с группой

контроля, # - различия между соответствующими по стадиям группами (р < 0,05).

Таким образом, установлено, что у большинства обследованных больных определяется супрессия НК - активности разной степени выраженности, зависящая от стадии заболевания и от типа активности СО ВНС.

Регуляторное влияние яейромедиаторов на НК - активность In vitro у больных раком желудка.

Поскольку известно, что функциональная активность НК изменяется под влиянием гормонов, интерлейкинов, нейропептидов, мы сочли целесообразным

исследовать влияние медиаторов ВНС (адреналин, норадреналин, ацетилхолин) на этот показатель in vitro.

Мы показали, что предобработка мононуклеаров крови адреналином в общей группе in vitro увеличивает цитотоксичность НК, полученных от больных РЖ 1П-IV стадии (41,7±8,3) в сравнении с исходным уровнем (24,0±3,87), тогда как для НК от больных I-II стадии, напротив, отмечено снижение цитотоксического показателя (12,1±6,1) по сравнению с исходным (22,89±4,23) (р < 0,05). То есть, выявлено угнетение цитотоксической активности НК катехоламинами при 1-Й стадии и стимулирующее влияние при III-IV. Ацетилхолин не оказал достоверно значимого влияния на активность НК.

Таблица 5.

Эффект нейромедиаторов на цитотоксическую активность НК in vitro у больных раком желудка с различной активностью СО ВНС в зависимости от

стадии заболевания.

Группы больных Исходный уровень(%) Эффект адреналина Эффект нор-адреналина Эффект ацетилхолина

Группа 1 с 1-1У стадией 20,1 ±4,3 (п=20) 38,5112,0 (п=20) 24,5112,8 (п=20) 0 25,9112,4 (п=20) в

Группа 2 с 1-1У стадией 22,2±3,4 (п=20) 23,819,4 (п=20) 51,7112,4 (п=20)+ 41,3113,5 (п=20)

Группа 1 с 1-И стадией 23,3±8,2 (п=10) 9,015,6 (п=10) 18,5111,9 (п=10) # 26,0112,0 (п=10)

Группа 2 с 1-П стадией 21,1±4,9 (п=Ю) 4,812,8 (п=10)* 21.116,9 (п=10) 50.2113,3 (п=10) *

Группа 1 с III-IV стадией 20,25±5,Э (п=10) 54,6113,7 (п=10)* 49,3115,4 (п=10)* 25,8115,6 (п=5)

Группа 2 с III-IV стадией 24,115,8 (п=10) 37,0112,2 (п=10) 41,3113,6 (п=10) 19,316,5 (п=10)

Примечание: *, #, в, различия статистически значимы: *- различия по эффекту

нейромедиатора с исходным уровнем; в - различия по эффекту нейромедиатора между группами с соответствующими стадиями; # - различия по эффекту нейромедиатора у больных с разными стадиями в одной и той же группе (р < 0,05).

Мы показали, что эффект нейромедиаторов на активность естественных киллерных клеток у пациентов в зависимости от степени активности СО ВНС не различался (Таблица 5). Как в первой, так и во второй группе в начальной стадии заболевания адреналин оказывал угнетающее действие, а по мере прогрессирования

опухоли повышал цитотоксичность НК-клеток. Влияние норадренапина имеет подобный характер, стоит лишь отметить отсутствие снижения активности НК на ранних стадиях. Ацетилхолин не оказал практически никакого действия на НК-акгивность больных с высокой симпатической активностью. В группе больных с низкой симпатической активностью ацетилхолин оказал НК-стимулирующее действие при I-II стадии заболевания.

Таким образом, изучение эффекта нейромедиаторов СО и ПО ВНС на НК -активность in vitro у больных раком желудка выявило различия в изменении уровня естественной цитотоксичности от исходного показателя на разных стадиях. Изменения этого параметра было различным у больных с разной активностью СО ВНС. Этот факт позволил сделать вывод о взаимосвязи типа активности СО ВНС и параметров естественной цитотоксичности НК у больных раком желудка.

Параметры красного кровяного ростка у больных раком желудка и доноров. Поскольку нормативные показатели числа эритроцитов и гемоглобина у мужчин (Ег 4 - 5.1mln/ml, Hb 132 - 164 g/1) и у женщин (Ег 3,7 - 4,7 mln/ml, Hb 115 -145 g/1) широко варьируют, для проведения сравнительного статистического анализа мы обследовали группу доноров (практически здоровых людей), в которую вошли 32 человека.

Полученные нами данные согласуются с литературными. У больных раком желудка нами выявлено снижение количества эритроцитов практически во всех подгруппах больных, по сравнению с донорами. По мере прогрессирования болезни анемия приобретает более выраженный характер. Максимальное снижение количества эритроцитов выявлено при IV стадии рака желудка.

Схожие изменения выявлены у больных с разной активностью СО ВНС (рисунок 2). В обеих группах анемия носит прогрессирующий характер по мере развития рака желудка (от I к IV стадии). В группе больных с высокой симпатической активностью выявлено более выраженное снижение содержания эритроцитов в периферической крови, чем в группе с низкой симпатической активностью, особенно очевидно это для больных с 1 и IY стадией заболевания.

Рисунок 2. Содержание эритроцитов периферической крови у больных раком желудка с разной стадией заболевания в зависимости от активности СО ВНС.

Примечание: «-> - различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

Проведенный корреляционный анализ связи содержания эритроцитов периферической крови с индексом напряжения (ИН - показателем активности СО ВНС) выявил негативную взаимосвязь этих двух параметров (г= - 0,52; р < 0,05). Выявлена позитивная корреляционная зависимость между количеством эритроцитов периферической крови и НК - активностью (г= + 0,77; р < 0,05) в группе с низкой симпатической активностью и негативная в группе с высокой симпатической активностью (г= - 0,57; р < 0,05).

Таким образом, нами впервые показано, что степень развивающейся анемии у больных раком желудка зависит от активности симпатического отдела ВНС. Регуляторное действие НК на эритроцитарный росток также различается в зависимости от преобладания активности симпатического или парасимпатического отдела ВНС.

Колониеобразующая способность мононуклеаров периферической крови у больных раком желудка in vitro с разной активностью СО ВНС. Нами выявлено увеличение способности клеток крови к образованию эритропоэтических колоний in vitro у больных раком желудка в сравнении с донорами (рисунок 3) , что свидетельствует об активации красного кровяного ростка в условиях заболевания.

Рисунок 3. Показатели эритропоэза in vitro у больных с разными стадиями рака желудка в зависимости от активности СО ВНС.

Примечание: *, 0, - различия статистически значимы: * - различия между группами 1 и 2 при I-IV стадии и при III-IV стадии, а - различия между группами больных и доноров (р < 0,05).

Изучение процесса колониеобразования эритроидных предшественников in vitro у больных раком желудка позволило выявить некоторые особенности.

Характер изменений колониеобразующей активности мононуклеарных клеток крови (КОЕ-Э) зависел от стадии рака желудка и степени активности СО ВНС. А именно, для больных с высокой активностью симпатического отдела ВНС характерным оказалось повышение эритропоэза на ранних стадиях рака желудка и снижение его на более поздних стадиях. В группе больных с низкой симпатической активностью наблюдается противоположная картина: активация процессов эритропоэза на поздних стадиях рака желудка.

Таким образом, тенденция к активации эритропоэза выявляется в обеих группах больных, но на разных стадиях, однако независимо от состояния СО ВНС, у всех больных по мере прогрессирования опухоли развивается анемия. Следует отметить, что в группе больных с низкой активностью СО ВНС выявлено более активное колониеобразование эритроцитов и меньшая глубина анемии при распространенных формах рака желудка. Следовательно, можно заключить, что высокая симпатическая активность является одним из факторов, способствующих развитию анемии в условиях прогрессирования рака желудка.

Воздействие нейромедиаторов на колониеобразование in vitro у больных раком желудка. Для определения степени влияния отделов ВНС на процесс эритропоэза у больных раком желудка был изучен эффект влияния нейромедиаторов (адреналин, ацетилхолин) на формирование КОЕ-Э in vitro.

Нами выявлен ингибирующий эффект адреналина в группе с высокой симпатической активностью лишь при распространенных формах рака желудка (III-IV стадия). Прекультивация МНК с адреналином достоверно подавляла рост эритроидных колоний в сравнении с исходным уровнем 4,2±1,8 и 1,6±0,5 соответственно (р<0,05). В то же время, ацетилхолин не оказал столь существенного влияния на колониеобразование ни в Г", ни во 2"й группах.

Поскольку нами ранее уже было показано, что в группе больных с высоким уровнем симпатической активности выявлено снижение колониеобразующей способности МНК и меньшее содержание эритроцитов в периферической крови, подавление КОЕ-Э под влиянием адреналина представляется значимым. На основании этого, можно утверждать, что преобладание симпатической регуляции в условиях прогрессирования рака желудка является одним из факторов, способствующих развитию анемии.

Взаимосвязь параметров активности СО ВНС, НК - активности и показателей колониеобразования эритроцитов у больных раком желудка.

В таблице 6 приведены основные исследованные нами параметры в графическом виде.

Таблица 6

Комплексная сопряженность исследованных параметров у больных раком

желудка с разной активностью СО ВНС

Параметр Группа1 Группа 2

НК 11 1

Анемия ТТ Т

Эритропоэз т ТТ

Эффект катехоламинов i

Эффект ацетилхолина ~ ~т

Выживаемость 1 т

Примечание: увеличение, уменьшение, -"[- незначительное увеличение, незначительное уменьшение, ТТ- значительное увеличение, Ц- значительное уменьшение, ~ - отсутствие изменений.

Таким образом, у больных с высоким уровнем активности СО ВНС выявлены худшие показатели цитотоксической активности НК, эритропоэза, более глубокая анемия и худшая выживаемость.

Заключение

В настоящей диссертационной работе проведено комплексное исследование взаимосвязи клинического течения заболевания и отдаленных результатов лечения у больных раком желудка с особенностями состояния вегетативной нервной системы, цитотоксической активности естественных киллерных клеток и параметров системы эритропоэза организма.

Нами показано, что в группе с низкой активностью симпатического отдела ВНС показатели общей выживаемости больных достоверно превышают таковые в группе с высокой активностью СО ВНС. Установлены выраженные различия по показателям активности НК и периферического звена эритрона в группах больных РЖ с разной активностью СО ВНС, которые имеют тесную взаимосвязь с клиническими параметрами заболевания. При этом в группе с низкой активностью СО ВНС обнаружены лучшие показатели естественной цитотоксичности НК, менее выраженная анемия и более существенная активация колониеобразующей способности мононуклеарных клеток крови в направлении эритропоэза.

Это позволяет говорить о том, что различный тип вегетативной регуляции обусловливает различные параметры естественной цитотоксичности, эритропоэза, что может вносить существенный вклад в разное клиническое течение рака желудка.

Нами экспериментально (in vitro) подтверждено наличие различной регулирующей роли СО и ПСО отделов ВНС на параметры естественной цитотоксичности и периферического эвена эритрона у больных раком желудка.

В ходе исследования нами не выявлены различия между группами больных РЖ с разной активностью СО ВНС по сопутствующей патологии, морфологическим характеристикам и локализации опухоли, по характеру оперативного лечения, то есть по тем факторам, которые могли бы повлиять на показатели отдаленной выживаемости больных, Это дает возможность утверждать, что изученные нами в комплексной взаимосвязи показатели активности СО ВНС, цитотоксичности естественных киллерных клеток и состояния эршропоэтического звена

кроветворения в определенной степени влияют на результаты лечения данной патологии.

На основании полученных результатов можно заключить, что высокая активность СО ВИС, сопровождающаяся анемией, низким уровнем образования эритроидных колоний мононуклеарами крови и нарушением цитотоксической активности НК - клеток, является менее благоприятной в прогностическом плане.

На наш взгляд, принципиально важным в нашей работе является то, что выявленные различия в особенностях клинического течения рака желудка и показателей выживаемости больных тесно связаны, и, более того, по-видимому, обусловлены разным типом вегетативной регуляции организма больного.

Ответ на вопрос, почему параметры вегетативной регуляции являются очень важными для больного, кажется достаточно очевидным. Повседневно во врачебной практике больным назначаются лекарственные препараты по показаниям с учетом их основного механизма действия. Но, по сути дела, большинство фармакологических средств, обладая тем или иным регуляторным действием, опосредуют свое влияние через клеточные рецепторы или ионные каналы, фактически выступая в роли нейромедиаторов, гормонов, биологически активных веществ. А значит, воздействие на ВНС поможет обеспечить гораздо более тонкую регуляцию исследованных нами параметров. Следовательно, диагностика состояния эритропоэза, естественной цитотоксичности и активности СО ВНС может выступать в качестве дополнительных критериев прогноза клинического течения, и эти показатели могут быть полезны для клинициста при выборе тактики лечения и коррекции связанных с изучаемыми показателями состояний, ухудшающих прогноз. Это открывает перспективу для разработки подходов по фармакологической коррекции активности разных отделов ВНС, использование которых в дополнение к традиционным методам терапии рака желудка позволит улучшить результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Более низкие показатели 2-" и 3-* летней выживаемости больных раком желудка III стадии ассоциированы с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

2. У больных раком желудка выявлено снижение функциональной активности НК -клеток периферической крови по сравнению со здоровыми лицами, более выраженное у пациентов с высоким уровнем активности симпатического отдела

вне.

3. Прогрессирование рака желудка сопровождается развитием анемии, при этом в группе больных с высокой активностью симпатического отдела ВНС показано более глубокое снижение уровня эритроцитов крови, чем у пациентов с низким влиянием симпатического отдела ВНС.

4. У больных раком желудка выявлена зависимость глубины и направленности изменений показателей эритропоэза от параметров вегетативной регуляции. Прогрессирующая анемия и снижение способности клеток крови к образованию эритропоэтических колоний у пациентов с III-IV стадией процесса ассоциированы с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

5. Различный вектор влияния нейромедиаторов вегетативной нервной системы (адреналин, норадреналин и ацетилхолин) на естественную киллерную активность и колониеобразующую способность клеток крови у больных раком желудка зависит от степени активности симпатического отдела ВНС.

6. Высокий уровень активности симпатического отдела ВНС у больных раком желудка сопряжен с более выраженным нарушением параметров эритропоэза, активности натуральных киллеров и снижением показателей 2-", 3-" летней выживаемости при III стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Басс A.A. Аденокарцинома желудка: клинико-иммунологические особенности [текст]/ A.A. Басс, А.П. Лыков, В.В. Абрамов, Д.В. Морозов, В.А. Козлов/ Вопросы онкологии, 2003,Т. 49,N 1.-С. 118-120.

2. Басс A.A. Анемия и цитотоксичность клеток крови у больных раком желудка в зависимости от активности ВНС [текст]/ A.A. Басс, А.П. Лыков, В.В. Абрамов, В.А. Козлов/ Гематология и трансфузиология, 2003, N 3. - С. 26-29.

3. Басс A.A. Взаимосвязь вегетативной нервной системы, анемии и течения рака желудка [текст]/ A.A. Басс, В.В. Абрамов, В.К. Вардосанидзе, А.П. Лыков, Д.Н. Егоров, С.В. Сидоров/ Вестник НГУ. - 2006. - Т. 4. - С. 35-38.

4. Басс А.А. Влияние нейромедиаторов на цитотоксическую активность натуральных киллеров крови и гемопоэз in vitro у больных раком желудка [текст]/

A.А. Басс, А.П. Лыков, В.В. Абрамов, В.А. Козлов/ Иммунология, 2002, N 2. - С. 118120.

5. Басс А.А. Цитотоксическая активность клеток крови у больных раком желудка с различной активностью нервной системы [текст]/ А.А. Басс, В.В. Абрамов, А.П. Лыков, И.Д. Ложкин, Д.Н. Егоров, В.К. Вардосанидзе, В.А. Козлов/ Иммунология, 2000, N6.-С. 43-46.

6. Басс А.А. Вегетативный статус и функциональная активность иммунокомпетентных клеток у больных раком желудка [текст]/ А.А. Басс, И.Д. Ложкин, А.П. Лыков, В.В. Абрамов/ VIII научно-практическая конференция врачей, Новосибирск, 1998. - С.32.

7. Басс А.А. Причина нерезектабельности в зависимости от тонуса ВНС у больных раком желудка [текст]/ А.А. Басс, В.В. Абрамов, В.К. Вардосанидзе, И.Г. Соловьева, Д.Н. Егоров, И.Д. Ложкин/ VIII научно-практическая конференция врачей Новосибирск, 1998- С.31.

8. Bass А.А. Natural killer cells activity, hemopoesis and the type of vegetative nervous system activity in patient with gastric cancer [текст]/ A.A., Bass, A.P. Lykov, I.D. Lozhkin, V.V. Abramov, V.A. Kozlov/ European Cytokine Network, 1998 - v.9, n.3. - p. 508.

9. Басс A.A. Влияние нервной системы на цитотоксическую активность клеток крови у больных раком желудка [текст]/ А.А. Басс, А.П. Лыков, В.В. Абрамов/ Аллергология и иммунология, 2000 - T.l, N 2,- С. 170 (473).

10. Басс А.А. Некоторые особенности Ж активности и гемопоэза у больных раком желудка в зависимости от тонуса ВНС [текст]/ А.А. Басс, В.В. Абрамов, А.П. Лыков,

B.К. Вардосанидзе/ Современное лечение рака пищевода, желудка и панкреато-билиарной зоны. Тезисы докладов к конференции онкологов 19-20 июня 2001 г., Новосибирск. - С. 42.

11. Bass А.А. Stomach adenocarcinoma - clinical and immunological peculiarities/ [текст]/ А.А. Bass, A.P. Lykov, D.V. Morozov/ Scandinavian Society for Immunology. 33rd Annual Meeting and 18th Summer School, April 2002, Bergen, Norway. P. 28.

Список сокращений:

ВНС - вегетативная нервная система

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ГЭ - гастрэкгомия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КГЭ - комбинированная гастрэкгомия

КОЕ - колониеобразующая единица

КОЕ-Э - колониеобразующая единица эритроцитов

МНК - мононуклеарные клетки крови

НА - норадреналин

НК - натуральные киллерные клетки

ПО ВНС • парасимпатический отдел вегетативной нервной системы РЖ- рак желудка

СО ВНС - симпатический отдел вегетативной нервной системы

»-4722

20U/

ВЗАИМОСВЯЗЬ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ЕСТЕСТВЕННОЙ ЦИТОТОКСИЧНОСГИ КЛЕТОК КРОВИ, ЭРИ ТРОПОЭЗА И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Автореферат

Подписано в печать 29.04.2008 Формат 60х.84'/1й Тираж 100 экз.

Гарнитура Times New Roman Суг Усл. печ. Л. 1,25

Отпечатано в ИПК Новосибирскою государственного университета экономики и управления 630099, г. Новосибирск, ул. Каменская, 56

2007503325

Актуальность темы.

Несмотря на определенные достижения в лечении и диагностике рака желудка за последнее время, их результаты нельзя назвать удовлетворительными. По данным Национального института рака США за 2006 год заболеваемость раком желудка среди жителей Северной Америки составляет 22,3 на 100 ООО населения. Причем этот показатель среди мужчин почти на треть больше чем у женщин, 13,4 и 8,8 случаев на 100 000 населения соответственно. Смертность, по данным того же источника, 11,4 на 100 000. Смертность у мужчин составляет 6,7 и 4,7 у женщин на 100 000. Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 млн. человек (Мирабишвили В.М., 2001). В подавляющем большинстве стран заболеваемость раком желудка мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широких пределах.

Так, по данным последнего издания МАИР, «Рак на 5 континентах» (т.7) максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7), а минимальный - у белых женщин США (3,1). В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого (Чиссов В.В., Старинский В.И., 2000). Ежегодно в России учитывается 48,8 тыс. новых случаев рака желудка, что составляет более .11 % от всех злокачественных опухолей. 45,0, тыс. больных умирают от рака желудка. Индекс достоверности учета составляет 0,92. Необходимо отметить, что наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка* характерен для мужчин в возрасте 70 лет и старше (307,2 случаев на 100 000 населения), что в 68,2 раза больше, чем у 30 летних, у женщин отмечена та же тенденция, но на меньших в 2 раза показателях (Мирабишвили В.М., 2001).

По уровню заболеваемости раком желудка Россия занимает 2-е место в мире после Японии.

По данным годового отчета онкологической службы г. Новосибирска за 2006 год заболеваемость раком желудка составляет 30,8 на 100 000 населения, что сопоставимо с аналогичным показателем по России — 31,4. Больные с I-II стадией составляют 30,4%, с Ш - 31,2 % , и с IV- 38,4%. Смертность от рака желудка по г. Новосибирску составляет 24,7, по России — 28,3 на 100 000 населения. Запущенность - 38%, летальность на 1-м году с момента установления диагноза до 55,5%.

По сути дела, за последние 2 десятилетия в терапии рака желудка, исключая хирургическую тактику, не произошло никаких кардинальных изменений. Недостаточная результативность лечения данной патологии диктует не только усовершенствование традиционных методов лечения, но и более глубокое изучение этиологии и патогенеза рака желудка, поиск новых путей решения проблемы.

Одним из важных направлений в изучении патогенеза злокачественных опухолей является исследование взаимодействия иммунной системы и злокачественной опухоли, в том числе при раке желудка. Активно изучается состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных онкозаболеваниями (Теплоухова И.М. и др.,1991; Кшивец О.М.,1992; Takeuchi Н., 2001, 2003; Wald О., 2006).

Открытие в 70-х годах прошлого столетия феномена естественной клеточной цитотоксичности позволило предположить существование особого класса иммунокомпетентных клеток, получивших название натуральных или естественных киллеров — НК-клеток (Манских В.Н.,2006). Согласно данным литературы, важнейшим звеном противоопухолевой защиты организма является спонтанная клеточная цитотоксичность. В реализации данного феномена, помимо моноцитов/макрофагов, Тлимфоцитов важная роль отводится натуральным киллерным (НК) клеткам. Данные клетки и, в частности НК, принимают активное участие в процессах цитолиза вирусинфицированных клеток организма, бактерий и внутриклеточных паразитов, обладают иммунорегуляторной активностью и влияют на гемопоэз (Ломакин М.С., 1990; Семененя И.Н., 1991; Чекнев С.Б., 1993, 1995; Манских В.Н.,2006; Пинегин Б. В., Дамбаева С. В.,2007). С другой стороны, сами опухолевые клетки способны угнетать активность НК через продукцию ими ряда биоактивных веществ (простагландин Е2, трансформирующий ростовой фактор (ТРФ)-|3) (Lotzova Е., 1987; Pardali К., Moustakas А., 2007). В последние годы четко показан механизм действия НК - лимфоцитов, как первой линии защиты от злокачественных новообразований, реализующийся при взаимодействии NKG2D рецепторов со специфическими лигандами, экспрессирующимися на клетках с поврежденной ДНК, которые обладают высоким потенциалом к озлокачествлению, а также на опухолевых клетках (Gasser S. & David Н. Raulet, 2006). Доказана важная роль НК-клеток в регуляции процессов пролиферации, дифференцировки и элиминации измененных клеток. Есть сведения о связи между активностью НК - клеток и выживаемостью больных злокачественными новообразованиями, в том числе, при раке желудка (Takeuchi Н., еа., 2001).

Вместе с тем, механизмы, лежащие в основе супрессии цитотоксической активности НК клеток крови у больных раком желудка, изучены недостаточно.

Важным в течении заболевания, прогнозе, выживаемости и эффективности послеоперационной терапии у больных раком желудка является наличие паранеопластических синдромов и, в частности, анемии.

Имеющиеся в литературе данные о природе анемии, механизмах ее развития при онкологической патологии свидетельствуют о чрезвычайной важности этого паранеопластического процесса. Поскольку одной из основ жизнедеятельности организма является адекватная оксигенация, невозможно представить себе эффективное лечение той или иной патологии, не уделив достаточного внимания анемии. Существующие в литературе данные о качественных изменениях эритропоэза у больных с онкопатологией диктуют необходимость разработки патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений в эритроне.

Общепризнанными факторами прогноза при раке желудка (РЖ) являются глубина инвазии опухоли, лимфогенное и гематогенное метастазирование, стадия заболевания, морфологическое строение опухоли и радикальность оперативного лечения (Егоров Д.Н. и др., 2006). Функциональное состояние организма и взаимодействие его адаптационных систем с опухолевым процессом изучены в меньшей степени, чем , основные характеристики новообразования. Тем не менее, в последние годы появились исследования, посвященные этой теме. Одной из основных адаптационных систем организма человека является" вегетативная нервная система (ВНС). Накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о значительной роли ВНС в канцерогенезе (Абрамов В.В., 1998; Егоров Д.Н. и др., 2006). Показано, что высокий уровень активности симпатического отдела ВНС (СО ВНС) ассоциируется с худшими отдаленными результатами лечения злокачественных новообразований (Егоров Д.Н. и др.,2006; Егоров Д.Н., 1997; Абрамов В.В. и др., 1998). Описано преобладание тонуса симпатического отдела ВНС и снижение вариабельности сердечного ритма у больных раком молочной железы (Гарбуков Е.Ю., Слонимская Е.М., 1996, 1999).' Одним из основных путей реализации регулирующего влияния ВНС на периферические органы и ткани является иммунная система (Абрамов В.В. и др.,1998).

Установлено влияние ВНС и ее нейромедиаторов на эритропоэз и активность ЕКК. Вместе с тем, считается совершенно неизученным вопрос о совместной роли ВНС, эритропоэза и НК в патогенезе опухолей, в частности рака желудка. Изучение взаимодействий в этой области у больных злокачественными опухолями открывает новые возможности в прогнозировании течения заболевания, разработке дифференциального подхода к терапии и, в конечном итоге, улучшении результатов лечения рака желудка.

В связи с этим, цель работы: Охарактеризовать состояние вегетативной нервной системы, эритропоэза и цитотоксической активности натуральных киллеров у больных раком желудка. Оценить их взаимосвязь с особенностями клинического течения заболевания.

В процессе исследования решались следующие задачи:

1. Определить функциональное состояние отделов вегетативной нервной системы (ВНС) у больных раком желудка и оценить его взаимосвязь с особенностями опухолевого процесса.

2. Оценить активность НК - клеток крови у больных раком желудка с разной активностью отделов вегетативной нервной системы.

3. Охарактеризовать состояние периферического звена эритрона у больных раком желудка с разной активностью отделов вегетативной нервной системы.

4. Изучить характер регуляторного воздействия нейромедиаторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (адреналина, норадреналина и ацетилхолина) на функциональную активность НК - клеток и периферическое звено эритрона у больных раком желудка.

5. Провести анализ взаимосвязи состояния вегетативной нервной системы, цитотоксической активности НК - клеток, периферического звена эритрона с клиническим течением и исходом заболевания.

Основные результаты исследования и их новизна.

Впервые проведено комплексное изучение состояния НК, эритропоэза и функциональной активности ВНС у больных раком желудка. При этом выявлена сопряженность изменений показателей НК-активности и эритропоэза с состоянием ВНС. Более выраженное снижение активности НК, максимальное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов отмечено в группе больных РЖ с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

Получены новые данные о подавлении активности НК нейромедиаторами (адреналин, норадреналин) на ранних стадиях злокачественного процесса и повышение ее при местно-распространенных и распространенных формах рака желудка.

Впервые показано максимальное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в группе больных с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС, особенно при IV стадии заболевания. У больных с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС отмечается угнетение КОЕ-Э по мере прогрессирования заболевания, а в группе с низким уровнем активности симпатического отдела ВНС выявлены изменения противоположной направленности.

Проведённый нами анализ изменений в иммунной и кроветворной системах у больных раком желудка в зависимости от типа дифференцировки аденокарциномы, выявил некоторые различия у больных с разной активностью СО ВНС.

Впервые показано, что высокий уровень активности симпатического отдела ВНС у больных раком желудка ассоциируется со снижением естественной цитотоксичности, меньшей интенсивностью эритропоэза и худшей выживаемостью. Научная значимость работы.

Впервые проведено комплексное изучение состояния НК, эритропоэза и функциональной активности ВНС у больных раком желудка. При этом выявлена сопряженность изменений показателей НК-активности и эритропоэза с состоянием ВНС. Более выраженное снижение активности НК, максимальное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов отмечено в группе больных РЖ с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

У больных с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС отмечается угнетение КОЕ-Э * по мере прогрессирования заболевания, а в группе с низким уровнем активности симпатического отдела ВНС выявлено увеличение КОЕ-Э.

Впервые показано, что высокий уровень активности симпатического отдела ВНС у больных раком желудка ассоциируется со снижением естественной цитотоксичности, меньшей интенсивностью эритропоэза и худшей выживаемостью. Практическая значимость работы.

Впервые показаны различия клинического течения рака желудка, уровня естественной цитотоксичности НК-клеток и активности периферического звена эритрона в зависимости от типа вегетативной регуляции. Показана совместная роль ВНС, естественной цитотоксичности НК - клеток и периферического звена эритрона в патогенезе рака желудка. Выявленные изменения, зависящие от типа активности ВНС, расширяют знания о роли естественной цитотоксичности НК - клеток и периферического звена эритрона в клиническом течении рака желудка.

Полученные результаты позволяют рекомендовать метод комплексного обследования нервной, иммунной, и кроветворной систем у больных раком желудка с целью разработки дифференцированного подхода к лечению и. прогнозу клинического течения данной патологии.

Обнаруженное влияние нейромедиаторов симпатического и парасимпатического отделов ВНС на цитотоксическую активность НК и эритропоэз, указывают на перспективу использования нейромодуляторов для коррекции выявленных нарушений у больных раком желудка с учётом стадии онкозаболевания и типа активности ВНС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели активности натуральных киллерных клеток и эритропоэза зависят от стадии рака желудка. Прогрессирование рака желудка сопровождается снижением противоопухолевой цитотоксической активности НК- клеток и ухудшением параметров эритропоэза.

2. Уровень активности симпатического отдела ВНС определяет особенности естественной цитотоксичности НК — клеток и периферического звена эритрона у больных с разными стадиями рака желудка.

3. Более низкие показатели 2~к, 3"х летней выживаемости у больных с высокой активностью симпатического отдела ВНС ассоциированы со снижением НК - активности и колониеобразующей способности < периферического звена эритрона.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на отчётной конференции ГУ НИИ КИ СО РАМН (2003), научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), семинаре лаборатории нейроиммунологии Института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2007), отчётном заседании кафедры хирургических болезней Новосибирского государственного университета (2007).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов; результатов исследования, их обсуждения, выводов и списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 95 отечественных и 146 зарубежных источников.

выводы

1. Более низкие показатели 2-х и 3-х летней выживаемости больных раком желудка III стадии ассоциированы с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

2. У больных раком желудка выявлено снижение функциональной активности НК - клеток периферической крови по сравнению со здоровыми лицами, более выраженное у пациентов с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

3. Прогрессирование рака желудка сопровождается развитием анемии, при этом в группе больных с высокой активностью симпатического отдела ВНС показано более глубокое снижение уровня эритроцитов крови, чем у пациентов с низким влиянием симпатического отдела ВНС.

4. У больных раком желудка выявлена зависимость глубины и направленности изменений показателей эритропоэза от параметров вегетативной регуляции. Прогрессирующая анемия и снижение^ способности клеток крови к образованию эритропоэтических колоний у пациентов с III-IV стадией процесса ассоциированы с высоким уровнем активности симпатического отдела ВНС.

5. Различный вектор влияния нейромедиаторов вегетативной нервной системы (адреналин, норадреналин и ацетилхолин) на естественную киллерную активность и колониеобразующую способность клеток крови у больных раком желудка зависит от степени активности симпатического отдела ВНС.

6. Высокий уровень активности симпатического отдела ВНС у больных раком желудка сопряжен с более выраженным нарушением параметров эритропоэза, активности натуральных киллеров и снижением показателей 2-х, 3-х летней выживаемости при III стадии.

Заключение

Благодаря многочисленным исследованиям функционирования иммунной системы у больных с онкологической патологией, выявлены существенные количественные и качественные изменения в системе иммунитета и гемопоэза:

В- настоящей диссертационной работе проведено комплексное исследование взаимосвязи клинического течения заболевания и отдаленных результатов лечения у больных раком желудка с особенностями состояния вегетативной нервной системы, цитотоксической активности естественных киллерных клеток и параметров системы эритропоэза организма.

Установлено, что у большинства обследованных больных определяется супрессия- НК - активности: разной выраженности, зависящая? от стадии заболевания. Уровень супрессии НК - клеток, на разных стадиях онкопроцесса'неодинаков, нами выявлено повышение НК - активности при II стадии заболевания и минимальная цитотоксичность НК при IV стадии. Возрастание естественной цитотоксичности НК у больных со II стадией рака желудка показано нами впервые. Также, нами выявлено; что степень депрессии НК - активности зависит от типа активности СО ВНС. А именно, у лиц с высокой' активностью/ симпатического отдела ВНС отмечено более выраженное снижение НК - активности клеток крови. Изучение эффекта нейромедиаторов СО и НО ВНС на НК - активность in vitro у больных раком желудка выявило различия; в изменении уровня естественной5 цитотоксичности, которое зависело от степени активности СО ВНС. Этот/ факт нами; показан; впервые и; позволил сделать вывод об ингибирующем влиянии симпатотонйи на естественную цитотоксичность НК у больных раком желудка, что в конечном итоге находит свое отражение в худших результатах лечения у этих больных:

Нами впервые показано, что анемия у больных раком желудка развивается не линейно от I стадии до IV стадии заболевания, а имеет период нормализации количества эритроцитов на II и III стадии болезни. Хотя, такая закономерность в красном ростке выявляется в обеих группах, обнаруженные изменения зависят от активности симпатического отдела ВНС.

Нами изучен процесс колониеобразования эритроидных предшественников in vitro у больных раком желудка. Показано увеличение количества КОЕ-Э у больных раком желудка в общей группе больных, в сравнение с донорами. Рост КОЕ-Э зависел от стадии рака желудка и степени активности СО ВНС. А именно, для больных с высокой симпатической активностью, характерным оказалось преобладание эритропоэза на ранних стадиях рака желудка и снижение его на более поздних стадиях. Такое быстрое истощение эритропоэза в условиях симпатотонии и дальнейшей . экспансии опухоли приводит к хронической тканевой гипоксии и, как следствие этого, снижению общей резистентности и худшим результатам лечения. В группе больных с низкой симпатической активностью наблюдается обратная картина: активация процессов эритропоэза на поздних стадиях рака желудка.

Для определения степени влияния отделов ВНС на процесс колониеобразования эритроцитов у больных раком желудка в рамках данной работы был изучен эффект влияния нейромедиаторов на КОЕ-Э in vitro. Нами обнаружены различия в росте КОЕ-Э после прекультивации МНК крови адреналином на разных стадиях онкологического процесса в зависимости от степени активности СО ВНС.

Нами показано, что выявленные различия по показателям НК и периферического звена эритрона имеют тесную взаимосвязь с клинической стороной заболевания. Так, в группе с низкой активностью СО ВНС выживаемость и средняя продолжительность жизни достоверно больше чем в группе с высокой активностью СО ВНС. При этом в группе с низкой активностью СО ВНС обнаружены лучшие показатели естественной цитотоксичности НК, меньшая глубина анемии и большая- активность колониеобразования эритроцитов.

Таким образом, экспериментально (in vitro) подтверждено наличие различной регулирующей роли СО и ПСО отделов ВНС на параметры естественной цитотоксичности и периферического звена эритрона у больных раком желудка. Поскольку оба указанных параметра влияют на клиническое течение рака желудка, можно утверждать о наличии ассоциации факторов, таких как эритропоэз, естественная цитотоксичность и активность СО ВНС, параметры которых влияют на результаты лечении данной патологии.

На основании полученных результатов можно заключить, что высокая активность СО ВНС, сопровождающаяся анемией, низким уровнем образования эритроидных колоний мононуклеарами крови и нарушением цитотоксической активности НК — клеток, является менее благоприятной в прогностическом плане.

На наш взгляд, принципиально важным в нашей работе является то, что выявленные различия в особенностях клинического течения рака желудка и показателей выживаемости больных тесно связаны, и, более того, по-видимому, обусловлены разным типом вегетативной регуляции организма больного.

Ответ на вопрос, почему параметры вегетативной регуляции являются очень важными для больного, кажется достаточно очевидным. Повседневно во врачебной практике больным назначаются лекарственные препараты по1 показаниям с, учетом их основного механизма действия. Но, по сути дела, большинство фармакологических средств, обладая тем или иным регуляторным действием, опосредуют свое влияние через клеточные рецепторы или ионные каналы, фактически выступая в роли нейромедиаторов, гормонов, биологически активных веществ. А значит, воздействие на ВНС поможет обеспечить гораздо более тонкую регуляцию исследованных нами параметров. Следовательно, диагностика состояния эритропоэза, естественной цитотоксичности и активности СО ВНС может выступать в качестве дополнительных критериев прогноза клинического течения, и эти показатели могут быть полезны для клинициста при выборе тактики лечения и коррекции, связанных с изучаемыми показателями состояний, ухудшающих прогноз. Это открывает перспективу для разработки подходов по фармакологической коррекции активности разных отделов ВНС, использование которых в дополнение к традиционным методам терапии рака желудка позволит улучшить результаты хирургического лечения.