Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лабораторные критерии эффективности внутрисосудистой лазерной терапии диспластических изменений слизистой оболочки желудка

РГб. од

3 >-:''! и ' ■' На правах рукописи

САВИНА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

. лабораторные критерии ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ЛАЗЕРНОЙ терапии диспластических изменений слизистой оболочки ЖЕЛУДКА.

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук '

ТОМСК - 1995

Работа выполнена в научно—исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Научные руководители:

академик РАМН, профессор ' Б.Н.Зырянов

кандидат медицинских наук ЛА.Коломиец

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор • Г.И.Коваленко

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Гольдберг

Ведущая организация:

Научно—исследовательский институт фармакологии СО РАМН, г. Томск

Защита состоится " / " ноября 1995 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 001.34.01 в научно-исследовательском институте онкологии ТНЦ СО РАМН „ (634050, г. Томск, пер. Кооперативный 5).

С диссертацией можно ознакомтггься в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН {пер. Кооперативный 5).

Автореферат разослан " "сентября 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

нЛ-Киселсва

Рак желудка продолжает оставаться одной из ведущих лока— лзаций в структуре онкологической заболеваемости.

В Российской Федерации, заболеваемость и смертность остаются на высоком уровне. В 1989 году показатели заболеваемости достигали у мужчин 46,1, у женщин — 20,2, а смертность — 28,2 на 100 тыс-жителей (Напалков Н.П.с ссавт., 1989).

В плане поиска путей снижения заболеваемости раком одним аз наиболее перспективных направлений в настоящее время является вторичная профилактика, включающая в себя своевременное проведение и разраОот:../ эффективных методов лечения лиц групп повышенною онколоптческога рие:са. Ценность такого подхода состоит в появлении со к южно ста предупреждения развития рака на ранних этапах до клинического проявления заболевания.

По мнению ряда азтсрсв существуют заболевания и патологические процессы, которые с той или иной долей вероятности при несвоевременном лечении или при его отсутствии могут переходить в рак (Самсонов ВЛ.г 1989, Аруин Л.И. с соавт., 1993, Denk Н. et al., 1989, Sipponen P. et al., 1983, -1985).-К группам повышенного онкологического риска по данным ВОЗ (1972), Международной группы по изучению рака относятся хронические заболевания желудка, в том числе и язвенная болезнь желудка, при наличии морфологических изменений слизистой оболочки в виде умеренной и тяжелой дисйлазии эпителия (Ming Si Chun etal., 1984). Наблюдения за морфологическим* состоянием слизистой оболочки у больных с диснлазией показывают, что вероятность перехода хронических заболеваний желудка в рак определяется выраженностью диспла— сгического процесса. Малигнизация язвы без дисплазии прослеживается в 0,6—2% (Mason MiC, 1974, Nagayo Т., 1977, Yamagata S. et al., 1979). Прогрессированиб тяжелой дисплазии в рак возможно в 8,7—20% (Dekker W. et al., 1979). Сочетание рака и дисплазии находят в 81-83% (Самсопв ВА^ 1989, Аруин ЛИ. с соавт., IS33, Dekker W. et al.,1979). Наряду с этим дисплазия может подвергаться обратному развитию (Dekker W. et al., 1979). Этот фак'г достаточно важен с точки зрения поиска я разработки методов лечения, позволяющих добиться более высоких результатов в нормализации диспластических изменений слизистой оболочка желудка. .

В патогенезе морфологических изменений слизистой оболочи у больных" язвенной болезнью желудка большое значение имею нарушения функционирования основных систем гомеостаза. Ведущая роль в формировании противоопухолевой резистентносп отводится иммунной системе (Дилъман В.М., 1987), ее состояли влияет на естественное течение дисплазии (Oehlert W., 1979; Процессы перекисного окисления липидов участвуют в регуляци пролиферации и дифференцировки клеток (Бурлакова Е.Б., 197< ObeilyL.W.,1979, 1986). •

Доказана роль стресса ■ в качестве фактора, вьйывающег нарушения $ейра—эндокринной регуляции' и гомеостатическог баланса организма, а также стимулирующего канцерогене (Меерсон Ф.З., 1984).

В настоящее время, наряду г традиционными медикаментозными методами лечения язвенной болезни, рассматривается . возможность использования низкоинтенсивного лазерного излучения, благодаря его способности оказывать противовоспалительный, анальгезирующий, регенерирующий эффекты (Корочкин ИЛ с соавт,!990). Имеются публикации по влиянию, лазерного и^лучени на различные параметры, гомеостаза. Но при этом не осуществле комплексный анализ одномоментного воздействия лазерного излучения на широкий спектр патогенетических факторов язвенпс болезни с учетом степени морфологической перестройки слизистс оболочки желудка. Не оценена зависимость эффективности лазеротерапии от исходного состояния и динамики изменений в системах гомеостаза у больных язвенной болезнью желудка различной степенью дисплазии. Нерешенным остается и вопрс разработки критериев эффективности и прогноза результатов ле чения методом лазеротерапии.

Представляется актуальной разработка критериев объек тивного контроля за эффективностью впутрмсосудистой лазерпс терапии язвенной болезни, желудка с учетом основных параметр« гомеостаза, принимающих участие в патогенезе морфологическ! изменений слизистой оболочки.

Целыо является изучение системных эффект*

внутрисосудистого лазерного облучения крови и обоснование ис пользования лабораторных критериев для оценки эффективности

прогноза результатов лечения больных язвенной болезнью желудка с различной степенью дисплазии эпителия слизистой оболочки.

1. Изучить состояние вегетативной нервной, эндокринной, иммунной систем и процессов перекисного окисления липидое у больных хронической язвой желудка с различной степенью дисплазии эпителия слизистой оболочки.

2. Изучить влияние низконнтонсивного лазерного облучения крови на основные звенья гог-еостаза.

3. Оценить зависимость результатов лечения хронической язвы желудка методом внутрисосудистой лазеротерапии от исходного уровня и динамики изменения основных параметров гомеостаза.

4. Выявить комплекс наиболее информативных лабораторных показателей, позволяющих осуществить прогноз эффективности внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных хронической язвой желудка с различной степенью диспластических изменений слизистой оболочки желудка.

5. Разработать "решающее правило" с учетом наиболее информативных лабораторных показателей для прогноза эффективности внутрисосудистой лазеротерапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внутрисосудистое лазерное облучение крови обладает не — специфическим модулирующим действием на основные системы гомеостаза.

2. Эффективность внутрисосудистой лазерной терапии у больных хронической язвой желудка с различной степенью дисплазии зависит от состояния основных систем гомеостаза и динамики их параметров в процессе лечения.

В работе впервые проведен комплексный анализ влияния внутрисосудистого лазерпого облучения крови на состояние вегетативной нервной, эндокринной, иммунной систем и процессы перекисного окисления липидов у больных хронической язвой желудка с различной степенью дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка. Установлена взаимосвязь глубины нарушений в системах гомеостаза с тяжестью морфологической перестройки слизистой оболочки желудка.

Показано, что внутрисосудпстое лазерное облучение кров обладает неспецифическим модулирующим действием на основны системы гомеостаза. Эффективность лазеротерапии зависит о исходного состояния и динамики основных параметров гомеостаз» играющих важную роль в патогенезе морфологических нарушений больных хронической язвой желудка. Выявлены наиболее информативные параметры гомеостаза для оценки эффективност внутрисосудистой лазеротерапии. Разработано "решающее правиле для прогнозирования результатов лечения методом внутрисосудистой лазеротерапии у больных-хронической язвой желудка с различной степенью дисплазии эпителия слизистой оболочки.

Практическая значимость.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови, обладая неспецифическим модулирующим действием, нормализует функционирование - основных систем гомеостаза, повыша< антистрессорные возможности организма.

Результаты наших исследований позволяют рекомендова-метод внутрисосудистого лазерного облучения крови для лечеш больных хронической язвой желудка с различной степенью дис плазии, так как его применение позволяет осуществлять принц* одномоментной многофакторной патогенетической коррекции.

Выявлен комплекс наиболее эффективных лабораторнь показателей для оценки эффективности внутрисосудистой лазеро терапии, включающий в себя: кортизол—инсулиновый индек кортизол, индекс Кердо, Т— и Т—активные лимфоциты, диенов! конъюгаты, циркулирующие иммунные комплексы.

"Решающее правило", разработанное с учетом наиболее ин формативных лабораторных показателей гомеостаза, позволя оптимизировать назначение внутрисосудистой лазеротерапии, по высить эффективность результатов лечения и с достоверностью Т. прогнозировать положительный терапевтический эффект у болып хронической язвой желудка с различной степенью дисплазии ели застой оболочки.

Апробапия работы.

Основные положения работы докладывались и обсуждались Межреспубликанской конференции "Новые методы лучевой диаг ностики в онкологии " {Томск, 1992), Всероссийском симпозиу

лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических ¡следованиях" (Обнинск, 1993), Третьей Международной конфе — ;нции "LASER М2Р" (Lyon, France, 1993), научно—практической шференции " Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, >93, 1994), научной конференции "Актуальные вопросы фарма — злогии и фармакотерапии" (Томск, 1994), отчетной научной кон — еренции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 1994), научной шференции "Медико—биолопгческне аспекты нейрогуморальной ггуляции" (Томск, 1994)- научной конференции "Актуальные про — \.емы совреметой онкологии" (Томе;:, 1S91, 1994), научной кон — еренции "Актуальные проблемы электронного приборостроения" Новосибирск, 1994), XVI International Cancer Congress (Bombay, idia, 1994), Дальневосточном Международном симпозиуме vluJtimodaliti Treatment of Cencer" (Vladivostok, 1994).

По материалам диссертации опубликовано 15 статей. Получено вторское свидетельство. Имеется <2 акта внедрения научных раз— а€оток в практику здравоохранения.

Структура н обт-ем

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заклю — ения, выводов и списка литературы, включающего в себя 244 ис — очника, из них 215 отечественных и 29 зарубежных. Диссертация ллюстрирована 9 рисунками и 22 таблицами. Общий объем работы 45 страниц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены результаты обследования 160 человек, возраст больных был в пределах от 24 до 59 лет. Среди них мужчин >ыло 83%, женщин — 17%. В зависимости от морфологического :остояния слизистой оболочки желудка все пациенты были разделены на следующие группы:

Первую группу составили 56 больных хронической язвой келудка с регенераторной и воспалительной гиперплазией, дне — хлазией эпителия слизистой оболочки желудка I степени.

Во вторую группу вошли 48 больных хронической язвой желудка с дисплазией эпителия П—Ш степени тяжести.

Группу сравнения для оценки зависимости параметров го-меостаза от тяжести морфологической перестройки слизистс оболочки составили 24 больных раком желудка. ' .

В контрольную группу вошли 32 практически здоровых чело

века.

В зависимости от результатов проведенного лечения больные и П групп были разделены на подгруппы:

— с хорошим эффектом лечения, характеризующимся ис чезновением клинической симптоматики, полным рубцеванием ш уменьшением на 2/3 язвенного дефекта, регрессией дисплазии III-степени до О—I.

— с плохим эффектом — в процессе лечения не отмечало положительной динамики эндоморфологических показателей.(Рис.1

I II ш IV

Рис.1. Структура групп:

I — хроническая язва желудка с дисплазией I степени;

II — хроническая язва желудка с дисплазией П —III степеи Ш—рак желудка;

IV— здоровые лица.

У больных I и П групп язва локализовалась преимущественно в теле желудка. Размеры язвы колебались от 0,3 до 1,5 см. Кроме эндоскопической харистбрйстики обострения язвенной болезни учитывались и клинические признаки — болевой и диспсптическлй симптомокомплекс.

Лечение больных хронической язвой желудка с различной Степенью диспластпческого процесса в слизистой оболочке проводилось методом вкутрисосудистон лазерной терапии (ВЛОК), которая осуществлялась с помощью гелий —неонового лазера ЛГ — 79, работающего в непрерывном режиме. Длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 6—8 мВт. Курс лечения 8 сеансов, ежедневно.

Методика разработана в отделении профилактики и ранней диагностики опухолей НИИ онкологии ТНЦ РАМН (Удут В.В. с соавт., 1989).

Оценка лабораторных показателей, отражающих состояние вегетативной нервной,, эндокринной, иммунной систем, процессов перекисного окисления липидов, а также фиброгастроскопия с гистологическим исследованием- биопсийного материала проводи — лись до и после курса ВЛОК.

Гормональный статус оценивали по уровню, стресс—-лимитирующих гормонов — кортизола и инсулина в сыворотке крови радиоиммунным методом с помощью коммерческих наборов реагентов. Оценка иммунологического статуса проводилась по содержанию Т, Т— активных, В—лимфоцитов в периферической крови методом розеткообразования, иммуноглобулинов А, М, С по Ман— чини, циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в полиэтиленгликоле (6000). Комплементарная активность — по 50% гемолизу. Кроме того определялось содержание лейкоцитов в крови и подсчитывалась формула крови. Тонус вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по показателям вегетативного индекса Кердо (ИК), который рассчитывался по формуле:

ИК=(1-Д/Р )100,

где Д — величина диастолического давления, Р — частота сердечных сокращений.

Реактивность ВНС определяли по изменению частоты сердечных сокращений при глазосердечной пробе Ашнера.

Активность процессов першшсвого окисления липидов (ПО. оценивали по уровню диеновых конъюгат (Гаврилов В.Г. с соав 1983) и шиффовых оснований (гкЛсЬег ег.а!., 1973) в сывороп крови.

Математическая обработка результатов проведена на персо нальном компьютере ШМ РС ХТ с помощью программ статиста ческой обработки данных медицинских исследований.

На первом этапе проводился однофакторный стати сшчеси анализ. Для каждой выборки вычисляли среднее значение величиг признака М и среднюю ошибку средней величины т. Достоверное различий средних значений показателей в сравниваемых групп, проверялась с помощью I— критерия Сгьюдента.

Для разработки конкретной задачи индивидуального прогпо зирования эффективности БЛОК у больных хронической язв< желудка использовался многофакторный математический анал* Была выявлена оптимальная совокупность признаков и построе] "правило принятия решения". В качестве базового алгоритма обу чения распознаваний образов был использован способ Гублера Е. (1978), в основе которого лежит метод Байеса. При определен! диагностической информативности признаков и- решения кон кроткой задачи распознавания использовалась мера Кульбака, вы числяемая по формуле:

^=(Р1-Р2)1д(Р1/Р2),

где — информативность признака, ?! — вероятность благоприятного исхода, Р2 — вероятность неблагоприятного исхода.

Решающее правило, построенное на основе алгоритма рас по знавания, есть сумма информативности всех признаков и их гра даций и может быть представлено в виде формулы:

ад = рм,

где И(х) — информативность решающего правила,

Р(х^ — сумма информативностей, входящих в набор признаке

В обучающую выборку для разработки "решающего правил было включено 104 больных; 30 больных составили контрольна выборку, которая использовалась для оценки достоверное "решающего правила".

результаты исследования.

Результаты исследования показали, что у больных хронической гзвой желудка наблюдаются нарушения в функционировании ве— етатшшой нервной, эндокринной, иммунной системах, а также гроцессоа перекисного окисления липидов.

При изучении состояния вегетативной нервной системы у зольных хронической язлой и раком желудка выявлено, что по мере ¡ггяжеления морфологического состояния слизистой оболочки желудка- (от воспалительного процесса до дисплазин эпителия) происходит изменение тонуса вегетативной нервной системы. У зольных с дисплазией I и II—Ш степени отмечается преобладание парасимпатического тонуса (—11,2±3,2 и — 23,6±4,0 усл.ед. соответственно). У больных раком желудка значение индекса Кердо практически не отличается от показателя в группе здоровых лиц (—9,4±5,1 усл.ед.). В группе здоровых лиц (—7,5±2,6 усл.ед.). В то же время анализ структуры тонуса ВНС у больных раком желудка выявил преобладание удельного веса симпатической нервной системы — 36,3% (в группе здоровых — 7,8%) и снижение удельного веса нормального тонуса — 27,3% (в группе здоровых 42,3%), что свидетельствует о нарушении вегетативного обеспечения у больных раком желудка.

Известно, что модифицирующее воздействие парасимпатической нервной системы связано с обеспечением трофических функций: повышением интенсивности клеточного деления, активацией синтеза белка, а симпатической — с интенсификацией ка— таболических процессов [Балицкий К.П. с соавт., 1987; Ноздрачев АД., 1983).

Различия в преобладающем влиянии отделов ВНС у больных с дисплазией и раком желудка, по всей видимости, связаны с тем, что у первых срабатывают компенсаторные механизмы защиты: усиливается парасимпатическое влияние и анаболические процессы, а у больных раком желудка происходит срыв адаптивных процессов, повышается симпатическое влияние ВНС и, как следствие, — активация катаболических процессов.

Одним из компонентов нейрогуморальной регуляции является система адаптивных гормонов: кортизол и инсулин. Важность изучения поведения стресс—лимитирующих гормонов (кортизола и инсулина) связана с участием их в процессах канцерогенеза. Выявлено, что кортизол достоверно повышается, а инсулин достоверно понижается в патогенетической цепочке от практически здоровых, лиц к больным с дисплазиёй 1 степени, дисплазией П—Ш степени и раком желудка. Исключение составляет уровень инсулина при раке желудка. Отмечается некоторое увеличение его содержания относительно групп с дисплазией эпителия, оставаясь при этом ниже уровня здоровых лиц. Кортизол — инсулиновЬш индекс достоверно повышается во всех исследуемых группах по сравнению со здоровыми лицами. Это еще раз свидетельствует-о заинтересованности реакций общего адаптационного синдрома при формировании предопухолевых и опухолевых заболеваний.

Проведенные нами исследования по состоянию иммунного статуса показали, что изменения, регистрируемые у больных с дисплазией эпителия и раком .желудка, касаются прежде всего Т — системы, основы противоопухолевого иммунитета, и 'свидетельствуют об уменьшении количества Т—общих и Т—активных лимфоцитов. Так у больных с дисплазией I степени Т — лимфоциты составляют. 53,4±2,5%, у больных с дисплазией II — III степени — 49,2+1,6 % (в группе здоровых лиц — 58,0±2,7). Т — активные лимфоциты у больных с дисплазией I степени составляют 36,3±2,6%, у больных с дисплазией II—Ш степени — 29,8±2,0%. В группе здоровых лиц — 45,0±1,6%.

Со стороны гуморального иммунитета выявлена дисгаммаг— лобулинемия (достоверное снижение уровня 1д М, повышение 1д А и тенденция к снижению 1д С).

Выявлено, что циркулирующие иммунные комплексы достоверно повышаются в патогенетической цепочке от здоровых лиц к больным с дисплазией I степени, П —Ш степени и раком желудка (56,7±2,8; 91,2±6,6; 100,4±5,2; 106,9±2,8 уел ед. соответственно).

Выявлено, что у больных предраковыми; изменениями и раком желудка происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов главным образом за счет повышения первичных

1родуктов ПОЛ — диеновых коныогат, в то время как уровень шпечных продуктов, оснований Шиффа, не претерпевает значительных изменений- У больных раком желудка наблюдается тон — 4,снция к повышению шиффовых оснований. По мере утяжеления морфологического состояния слизистой оболочки желудка происходит увеличение содержания в крови диеновых коныогат в пато — генетической цепочке от здоровых лиц (1,2±0,1 усл.ед./мл) к больным с дисплазией I степени (2,2±0,1 усл.ед./мл), дисплазией П—Ш степени к раком желудка (2,6±0,1). Различия в концентрации диеновых конъюгат у больных с начальной и тяжелой степенью дисплазии достоверны, а показатели в группах больных с дисплазией П—Ш степени и раком желудка одинаковы. Это позволяет говорить о том, что интенсивность процессов ПОЛ у больных с тяжелой дисплазией приближается к интенсивности ПОЛ у больных раком желудка, а уровень диеновых коныогат может служить отражением тяжести патологического процесса.

С целью коррекции выявленных гомеостатических нарушении нами было проведено лечение больных хронической язвой желудка с различной степенью ^дисплазии внутрисосудистым облучением крови гелий—неоновым лазером. Изучено влияние ВЛОК на основные параметры гомеостаза. Оценена эффективность лечения в зависимости от исходного уровня и динамики лабораторных показателей. .

Показано, что применение ВЛОК вызывает хороший-эффект в 77,8% случаев у больных хронической язвой с регенераторной и воспалительной гиперплазией, дисплазией I степени'и в 65,1% случаев у больных с дисплазией П—Ш степени. Хороший эффект выражается в полном рубцеваний или уменьшении на 2/3 язвенного дефекта и регрессии тяжелой дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка до 0—1 степени. Отмечено, что эффективность внутрисосудистой лазеротерапии зависит от глубины нарушений в системах гомеостаза, принимающих непосредственное участие в реализации стресс—адаптационного синдрома и способности этих • систем адекватно отвечать на лазерное воздействие, как на сгрес — сорный агент* повышая тем самым собственные адаптационные возможности организма.

>

day

Рис.2. Динамика изменения продуктов ПОЛ у больных хро— . нической язвой с дисплазией слизистой оболочки.

Выявлено, что наибольшему влиянию ВЛОК подвержено пе-рекисное окисление липидов (рис.2). Уже после I сеанса облучени регистрируется достоверное снижение уровня диеновых коньюга при одновременном повышении концентрации оснований Шифф. После П сеанса отмечается обратный характер реагирования продуктов ПОЛ: уровень диеновых коггьюгат достоверно возрастает, то время как концентрация оснований Щиффа становится минимальной. После Щ сеанса происходит ежедневное постепенно снижений уровня диеновых коныогат и к концу VI сеанса отмечается их минимальное содержание, после VD и VIII сеансов даль нейшего снижений не отмечено. Иным образом ведут себ основания Шиффа. После Ш сеанса отсутствует динамика изменения концентрации этого продукта. К концу курса лазерогерани не наблюдается каких либо существенных отличий концентраци оснований Шиффа по сравнению с фоновыми значениями.

Анализируя динамику продуктов ПОЛ в процессе лечени впутрисосудистым лазерным облучением крови, можно предположить, что ответ организма на воздействие лазерного излученн имеет двухфазный характер.

I фаза, а именно; снижение уровня диеновых коныогат поел I сеанса облучения, обусловлено выбросом в ответ на. стрессорпс

воздействие лазера гормонов, в первую очередь катехоламинов и глюкокортикоидов, которые обладают антиокислительной активностью, а также высвобождением запаса антиоксидантов за счет конформационных изменений в белках. Отмечаемое в то же время повышение концентрации оснований Шиффа, являющихся более инертными продуктами, по всей видимости, можно объяснить запаздыванием по времени процесса их образования. Новое возрастание концентрации диеновых коныогат после П сеанса связано с истощением запасов антиоксидантов.

П фаза обусловлена активацией энергетического метаболизма.

Лазер, как мощный донатор электронов, активирует энзимы дыхательной цепи, главным образом, митоховдриальный цитохром С, пик поглощения которого находится рядом с длиной волны гелий-г неонового лазера (Кару Т.Й., 1989). Регистрируемое после Ш сеанса облучения постепенное падение концентрации диеновых коныогат является, по—видимому, следствием повышения уровня антиоксидантов, которые восстанавливаются или вновь синтезируются в: результате активации лазерным облучением энергетического метаболизма.

Сопоставление динамики клинической . симптоматики у больных с характером ответа организма на внутрисосудистое лазерное облучение крови выявило, что клиническое улучшение (исчезновенйе болей, диспептической симптоматики} совпадает с началом П фазы, когда после ответа организма на лазерное излучение, как па стрессорный агент, запускаются неспецифические механизмы адаптации путем стимуляции энергетического метаболизма.

ВЛОК оказывает нормализующее действие на процессы ПОЛ главным образом, на уровень первичных продуктов — диеновых конъюгат. Эффективность ВЛОК находится в зависимости от ди— * намики концентрации диеновых конъюгат в сыворотке крови. Хорошая эффективность лазеротерапии связана с. нормализацией активности ПОЛ. У больных с плохим эффектом отсутствует снижение диеновых коныогат или, наоборот, отмечается их повышение (табл.1).

У

Таблица 1.

Динамика содержания диеновых конъюгат . у больных хронической язвой желудка в зависимости от эффективности БЛОК (усл.ед./мл).

эффективность I ГРУППА П ГРУППА

БЛОК ДО после до после

лечения лечения лечения лечения

хороший 2,2±0,1 1,7±0,2** 2,8±0,2 2.ШМ**

эффект

без 2,5±0,3 2,8±0,3 2,7±0,2 2,6±0,2

эффекта

Примечание: " — достоверность различия в исследуемых группах до и после лечения (р< 0,05).

Анализ полученных результатов в отношении влияния лазерного излучения на систему' иммунитета показало, что БЛОК обладает иммуномодулирующим действием.

—О—Т—лимфоциты —О—Т*—лимфоциты

Рис.3. Динамика изменения Т— и Т—активных лимфоцитов у больных хронической язвой с дисплазией слизистой

060Л0ЧКИ. ■

Изменение Т—клеточного звена иммунной системы на ла — - зерное излучение также имеет двухфазный характер: увеличение содержания Т и Т— активных лимфоцитов после I сеанса при их относительном падении после П сеанса и ростом после Ш сеанса (рис. 3). В конце курса лечения наблюдался рост количества исследуемых клеток по сравнению с фоновыми значениями.

Так как Т—лимфоциты играют основную роль в реализации иммунного ответа, закономерно, что лечебный эффект лазерной терапии в большей степени обусловлен характером реагирования Т—звена клеточного иммунитета. Причем эффективность ВЛОК зависит от исходного состояния и способности реагирования " Т — звена иммунитета. В группе больных с дисплазией П—Ш степени с хорошим эффектом до начала лечения выявлены более высокие значения Т—лимфоцитов по сравнению с группами без эффекта. ВЛОК способствует повышению уровня Т—клеток как у больных с хорошим эффектом, »так и у больных без эффекта. Но в то время как при хорошем эффекте отмечается нормализация данного показателя, в группе без эффекта наблюдается повышение его уровня лишь до значений, регистрируемых в группе с хорошим эффектом до начала лече!шя (рис.4). Что касается Т—активных лимфоцитов, то анализ полученных данных выявил разнонаправленный характер изменения содержания их у больных с различным эффектом. У больных с хорошим эффектом отмечается тенденция к повышению, а у лиц без эффекта снижение Т—активных лимфоцитов.

эффекта эффект

Идо лечения О после лечегшя

Рис.4. Динамика Т—лимфоцитов у больных с дисплазией П —III степени с хорошим эффектом лазеротерапии.

1Ь

Влияние БЛОК на гуморальный иммунитет мало выражено. Большому влиянию БЛОК подвержены циркулирующие иммунные комплексы. Выявлена зависимость клинического эффекта от ди— намики изменения их концентрации в процессе лечения. В группах с хорошим эффектом отмечено достоверное снижение циркулирующих иммунных комплексов с 95,0±4,7 до 70,1±2,9 усл-ед. у больных с дисплазией I степени и с 105,7±9,5 до 69,2±11,7 усл.ед. у больных с дисплазией П—Ш степени. В группе здоровых лиц — 56,7±2,8 усл-ед. В группах без эффекта не выявлено значительной динамики изменения содержания циркулирующих иммунных комплексов. Таким образом, снижение ЦИК в крови после курса БЛОК способствует хорошему эффекту. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови отражает степень деток— сикационных систем организма, их снижение может способствовать противовоспалительному эффекту лазеротерапии.

- Первичным звеном реагирования на БЛОК,, как на «рессорный раздражитель, являются и стресс — лимитирующие гормоны. Отмечено, что у 77% больных с дисплазией I степени желудка с хорошим эффектом после БЛОК, исходный уровень кортизола был высоким ц составлял 563±68 нмоль/л, а у 25% — низким (261±63 нмоль/л). После курса БЛОК у лиц с исходно низким уровнем гормона" отмечается его повышение с 261 ±63 до 554±30 нмоль/^ (р< 0,05), а у лиц е неценно высоким — тенденция к снижению с 563±68 до 426±29 нмоль/л. У больных с дисплазией И—Ш степени уровень кортизола был значительно выше, чем у больных с дисплазией I степени и после лазеротерапии при хорошем эффекте лечения отмечалась его нормализация [достоверное снижение с 596±37 до 480±25 нмоль/л). У больных в процессе лечения которых не было достигнуто эффекта от проведенной лазеротерапии, либо не выявлено динамики изменения содержания кортизола в крови, либо' отмечено его повышение.

Полученные данные о влиянии БЛОК на состояние стресс — реализующего звена, позволяют предположить, что лечебный эффект лазеротерапии основан на модуляции, а в конечном итоге и нормализации неспецифических механизмов адаптации, главным образом, кортизолового звена.

Проведена оценка структуры тонуса ВНС у больных хронической язвой желудка с различной степенью морфологической перестройки слизистой оболочки в исходном состоянии и после воздействия ВЛОК. Выявлено, что у лиц с хорошим эффектом в обеих исследуемых группах структура тонуса ВНС была практически одинакова и характеризовалась пизким процентом лиц с нормальным тонусом — 6,3%, (в группе здоровых лиц — 42,3%) с одновременным сдвигом в парасимпатическую область больше 85%. После курса ВЛОК в обеих группах увеличивался процент лиц с состоянием эйтонии. Причем в группе больных с легкой степенью дисплазии структура тонуса ВНС нормализуется. В группе с тяжелой дисплазией процент лиц с нормальным тонусом увеличивается почти в 3 раза (с 6,3% до 18,7%).

У больных без эффекта до лечения отмечается больший процент лиц с нормальным тонусом, чем у пациентов с хорошим эффектом. - ^

После курса ВЛОК у 75% больных с дисплазией I степени и у 17,3% больных с дисплазией П —Ш степени наблюдается сдвиг в симпатическую, область.

Таким образом, ВЛОК оказывает влияние на тонус ВНС, вы — зывая его нормализацию у больных с выраженным преобладанием парасимпатического влияния, тем самым способствуя хорошему эффекту лечения. У лиц же с исходно нормальным тонусом, ВЛОК вызывает сдвиг тонуса в симпатическую область и обусловливает . плохой эффект лечения.

Выявленная, нами зависимость, параметров вегетативной нервной, иммунной, эндокринной систем и перекисного окисления липидов от тяжести морфологических изменений слизистой оболочки желудка, а эффективности лазеротерапии, в свою очередь — от исходного уровня и динамики изменения тех же параметров гомеостаза, позволяет нам использовать эти показатели для построения прогноза результатов лечения больных предраковыми заболеваниями методом ВЛОК.

Разработано "решающее правило" для прогноза эффективности ВЛОК (табл.2).

Таблица 2

Решающее правило для прогноза

эффективности внутрисосудистой лазеротерапии

Признак Верхний Нижний ' Диагностический

предел предел коэффициент

1 2 3 4

Инсултн— 76 95 + 8,4

кортизоловыи 96 133 -4,8

индекс 134 210 -86,0

(отн.ед.) 211 362 -36,4

Кортизол 93 278 + 2,8

(нмоль/л) 279 465 -7,0

466 558 +6,0

559 930 -3,0

61 72 -3,5

Индекс 0 -19 -3,7

КЕРДО -20 -40 + 11,7

(отн.ед.) -41 -60 -7,9

Т—активные Ю 18 . -1,4

лимфоциты 19 22 +4,4

(%) 23 43 -3,0

44 48 +3,0

Т—общие 34,0 38,7 +6,0

лимфоциты 38 56,4 -6,0

(%) » 56,5 60,9 + 13,0 .

61,0 72,0 -3,5 •

Диеновые 1,3 1,5 +8,6

коньюгаги 1,6 3,1 -3,0

(отн.ед/л) 3,2 3,7 + 3,5

3,8 4,4 -30,0

Циркулирующие 66 73 + 7,4

иммунные 74 115 -7,0

комплексы 116 129 -5,0

(усл-ед.) 130 143 +6,0

144 150 -1,0

Решающее правило представляет собой таблицу, в которой каждой градации признака соответствует свой коэффициент — мера информативности. Коэффициенты могут быть разных знаков, что отражает приближение решения к одной из альтернативных' версий. Положительная сумма диагностических баллов определяет хороший исход лечения, отрицательная — плохой. Принцип принятия решения на основании таблицы "решающего .правила" состоит в следующем: сумма коэффициентов сравнивается с выбранным уровнем ошибок, который устанавливается на основании дополнительной таблицы 3. Если достигнут один .из порогов, для которого ¿умма баллов 13 и более, то выносится решение о благоприятном исходе с вероятностью ошибки 0,05. Если уровень порога менее 13 баллов — состояние неопределенное.

Таблица 3

Таблица баллов и вероятностей прогнозируемого ' _результата лечения_

Сумма баллов Вероятность ошибки классифи-

кации

меньше 6 состояние неопределенное

от 6 до 9 вероятность 0,2

от 10 до 12 вероятность 0,1

от 13 до 19 вероятность 0,05

больше 20 вероятность 0,01

Из 21 исследуемого показателя наиболее информативными оказались 7: инсулин—кортизоловый индекс, кортизол, индекс Кердо, Т и Т—активные лимфоциты, диеновые конъюгаты, циркулирующие иммунные комплексы. При скользящем экзамене достоверность распознавания эффективности лазеротерапии у больных хронической язвой желудка составила 81%, при использований на контрольной выборке — 77%.

Таким образом, знание исходных показателей, построение и использование "правила принятая решения" с учетом основных параметров гомеостаза позволяет индивидуализировать назначение лазеротерапий с целью повышения эффективности результатов лечения.

Разработанные критерии эффективности лазеротерапии по сути являются показаниями к назначению ВЛОК, как патогенетической терапии и позволяют расширить возможности вторичной профилактики рака Желудка.

выводы

1. У больных с диспластическими изменениями желудка наблюдается сдвиг вегетативной нервной системы в парасимпатическую область, повышение уровня кортазола и циркулирующих иммунных комплексов, активация процессов перекисного окисления липидов, снижение содержания Т и Т—активных лимфоцитов.

2. Выявлена взаимосвязь гомеостатических нарушений с тяжестью дисплазии слизистой оболочки желудка.

3. Терапевтическая эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных хронической язвой с диспла— зией I степени составляет 77,8%, у больных с дисплазией П—Щ степени — 65,1% и зависит от исходного состояния систем го— меостаза.

4. Положительный клинический эффект лазеротерапии связан с модифицирующим действием на -неспецифические механизмы адаптации.-Оно проявляется в нормализации показателей гормонов стресс—лимитирующей системы, процессов перекисного окисления липидов, тонуса вегетативной нервной системы и функционирования иммунной системы. Отсутствие положительной динамики реагирования систем гомео стаза у больных с плохим эффектом обусловлено глубоким дисбалансом этих систем, •

5. Комплекс наиболее информативных лабораторных показателей, позволяющих ¿рогаозировать эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных хронической язвой желудка с различной степенью диспластического процесса в слизистой оболочке желудка, включает: инсулин—кортизоловый индекс, кортизол, индекс Кердо, Т— и Т—активные лимфоциты, диеновые конъюгаты, циркулирующие иммунные комплексы.

6. Разработанное "правила принятия решения" позволяет с достоверностью 77% прогнозировать результат лечения и решать вопрос о показаниях к назначению БЛОК у больных хронической язвой желуд ка с дисплазией эпителия слизистой оболочки.

Список работ« опублшсованных по теме диссертации.

1. Возможности лазерного излучения в коррекции предрака желудка // Актуальные вопросы совершенствования онкологического компонента диспансеризации. —Томск, 1990.—С.60—61 (соавт. А.Б. Карпов, С-А-Наумов, В.Е.Прокопьев).

2. Комплексная оценка нормы по данным показателей нервного, эндокринологического и иммунного статуса // Бюллетень Сиб.отд. АМН. —1991.—N2. -С.8-12 (соавт. В.В.Удут, СА.Наумов, 'Е.С.Смолянинов и др.).

3. Радиоиммунологические методы исследования в оценке . гормональнометаболического статуса при канцерогенезе // Новые методы лучевой диагностики.— Томск, 1992. — С.63 — 64. (соавт. АА.Коломиец, Т.Е.Суслова).

4. Изменение Е—розеткообразующей способности Т—лимфоцитов у больных с предраковой патологией желудка при проведении метаболической коррекции // Экоген. Томск, 1993. —Вып. 3. — С. 17 (соавт. Т.Е.Суслова, ЛА-Коломиец, А-Б.Карггов).

5. Коррекция иммуно—метаболических нарушений с использованием излучения гелий —неонового лазера // Экоген.—Томск, 1993. — Вып.3. — С.14 (соавт. А~Б.Карпов, Т.Е.Суслова, Т.В.Исакова и

АР-)- .

6. Лазерное излучение в коррекции иммуно—метаболических нарушений у больных с предраком желудка // Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях. -Обнинск, 1993. -С.46— 48. (соавт. А.Б.Карпов, Т.Е.Суслова, ЛА.Коломиец й др.).

7. Возможности низкоэнергетического лазерного излучения в лечении предраковых состояний и изменений желудка // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. —Томск. 1993. — С.78 (соавт. А.Б.Карпов, ЛАЛСоломнец, В.В.Удут и др.).

8. Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения крови на стресс—лимитирующее звено гормональной системы у больных предраком желудка // Медико—биологические аспекты нейро —

гуморальной регуляции. —Томск, 1994. — Вып.З. — С.53—55 (соавт. ЛА.Коломиец, Н.В.Музафарова ).

9. Излучение гелий—неонового лазера в лечении предопухо — левой патологии желудка // Актуальные вопросы фармакологии и фармакотерапии. —Томск, 1994. —С.127—128 (соавт. А.Б.Карпов, Т.Е: Суслова, О.В.Панкова и др.)! _

10. Прогноз эффективности лазеротерапии у больных язвенной болезнью желудка // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. —Томск, 1994. —С. 100 (соавт. АА.Коломиец).

11. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в коррекции гомеостатического баланса у больных предраком желудка // Актуальные проблемы электронного приборостроения АПЭП—94.

— НовосибЕфск, 1994. — Т.6./ Лазеры и их применение в биологии и медицине. Медицинская электроника. — С.29—31. (соавт. А.Б.Карпов, Т.Е. Суслова, ЛА.Коломиец и др.).

12. Лазеротерапия и неспецифические механизмы адаптации у больных предраком желудка // Актуальные проблемы современной онкологии. -Томск, 1994. — Вып.11. -С.124-126 (соавт. ЛА.Коломиец, Т.Е.Суслова, А.Б.Карпов).

13. Low energy radiation in correction of gastric precancer. Medical and biological effects // J. de Physique IV. —1994.

— P.215 —217 ( A-B.Karpov, V.V.Udut, V.E.Prokopjev et. al.).

14. Immunologic and biochemical effects of intravascular laser blood treatment in patiebbs with gastric precancer // J. de Physique IV. -1994. —P.231—235 ( LAJColomiyets, T.Ye. Suslova, E.V.Saprykina).

15. Influence of low—energy laser radiation on lipid peroxide oxidation in patients with gastric precancer // XVI International cancer congress. -Bombey, 1994. (L-A-Kolomiyets). Poster N PSG13-17.

Изобретения.

1. A.C. N 1823174. Способ диагностики местнораспростра— ненного рака желудка. -Заявка N 4708914. —Приоритет изобретения 21.06.89. (соавт. Б-В.Удут, СА-Наумов, В.И.Тихонов и др.).